Kvitica br.

59

DIJABETESNO STOPALO

Skup degenerativnih promjena koje kod dijabetičara istovremeno zahvataju

kožu, meka tkiva i kosti stopala predstavlja dijabetesno stopalo i nastaje kao
posledica dijabetesne mikroangiopatije. Ova biološki znatno manje kvalitetna
tkiva su izuzetno sklona sekundarnoj infekciji koja može nastati i posle najmanje
traume (tijesna obuća). S druge strane, zbog istovremene dijabetesne
polineuropatije, ovakvi bolesnici ne osjećaju bol u stopalu pa se često kasno
obraćaju hirurgu.
Kliničku sliku karakterišu lokalni znaci zapaljenja:
- bol
- otok
- temperatura
- crvenilo
- slabija pokretljivost
Najupečatljivija je gnojna sekrecija, često kroz veoma male otvore na koži, što daje
lažnu sliku o ekstenzivnosti procesa. Običnom palpacijom (fluktuacija) uočiće se da
je proces zahvatio mnogo veći region.
Dijabetesno stopalo može nastati i kod prohodnih magistralnih arterija, ali su
promjene opsežnije i prognoza lošija ako i na njima postoje promjene (moraju se
verifikovati i liječiti – rekonstruktivna vaskularna procedura). Od toga najviše zavisi
dijagnostički postupak i liječenje.
Liječenje:
- strogo mirovanje sa eleviranim ekstremitetom,
- kontrola i normalizacija glikemije,
- primjena antibiotika širokog spektra,
- opsežna ekscizija gnojno-nekrotičnog tkiva, posebno tetiva, jer je proces uvijek
opsežniji nego što izgleda,
- svakodnevno previjanje.
Od dijabetesnog stopala, koje je manifestacija dijabetesne mikroangiopatije (sa ili
bez hemodinamski značajnih promjena na magistralnim arterijama), treba
razlikovati mallum pedis perforans . Ovo je manifestacija dijabetesne
neuropatije, i po toku je benignog karaktera.
To je duboka, bezbolna, inficirana ulceracija. Dolazi do nekroze dubokih tkiva zbog
abnormalnog metabolizma glukoze, a njenom stvaranju pogoduje i povećana
sklonost ka povredama i nastanku ulceracije zbog preegzistirajuće dijabetesne
senzorne neuropatije, a arterijski protok može biti kompromitovan i pratećom
aterosklerozom, sa kojom je dijabetes obično udružen. Brzo se širi i može da dovede
do ugrožavajuće septikemije.
Njoj su posebno podložni nervi za dorzalne fleksore stopala. Zbog toga
predominiraju plantarni fleksori pa se bolesnik pri hodu oslanja na glavice
metatarzalnih kostiju, na kojima nastaje osteomijelitis. Potom se stvara fistula koja
se otvara na tabanu i daje mallum pedis perforans.
Ovakvi bolesnici nikada nemaju hemodinamski značajne promene na magistralnim
arterijama.
Ukoliko konzervativno lečenje (antibiotici i previjanje) ne pomogne, i ukoliko
postoje koštane promjene, indikovana je takozvana „ekonomična“ resekcija
glavice metatarzalne kosti uz očuvanje prsta.
Kvitica br. 61

HIRURŠKO LIJEČENJE OBOLJENJA ARTERIJA I

AMPUTACIJA

HIRURŠKO LIJEČENJE

Liječenje vaskularnih oboljenja može biti medikamentozno, hirurško i primjenom

minimalno invazivnih postupaka (PTA- perkutana transluminalna angioplastika,
obično sa plasiranjem stenta ili stent grafta).

Hirurško liječenje se postiže rekonstruktivnim i palijativnim (simpatektomija,

amputacija) postupcima.
U standardne rekonstruktivne tehnike vaskularne hirurgije ubrajamo:
- ligature,
- suture zida arterije (šav),
- termino-terminalne anastomoze,
- trombendarteriektomije (TEA) ili dezopstrukcije,
- resekcije sa interpozicijom grafta,
- klasične i ekstraanatomske „by pass“ operacije
- reimplantacije arterija u magistralni sud ili vještački graft

Ligature se stavljaju samo na male krvne sudove. Podvezuju se obavezno oba kraja
presječene arterije.
Suture zida arterije kod uboda ili manje posjekotine se rade pojedinačnim
šavovima, a kod dužih povreda i produžnim šavom. Ubodni otvor se može zatvoriti i
„Z“ šavom.
T-T anstomoze se primjenjuju kod potpunog prekida arterije. Ivice se moraju
osvježiti, a presječeni krajevi mobilisati (maksimalno do 1,5 cm), kako anastomoza
ne bi bila pod tenzijom.
Dezopstrukcija ili trombendarteriektomija (TEA) podrazumijeva direktni pristup
začepljenom dijelu arterije sa uklanjanjem tromba i oboljelih slojeva arterije (plak,
intima i dio medije).
Resekcija sa interpozicijom grafta se primjenjuje naročito kod operacija
aneurizme aorte i perifernih arterija, kada se oboljeli dio arterije potpuno ili
djelimično odstrani. Kontinuitet se postiže interpozicijom autovenskog grefona,
odnosno implantacijom vještačkih proteza.
»By pass« tehnika podrazumijeva spajanje proksimalnog i distalnog dijela arterije
umetanjem venskog grefona ili proteza, uz zaobilaženje okludiranog segmenta.
Ekstranatomski »by pass« (EXBY) je operativna metoda nastala kao „operacija iz
nužde“, kada se iz različitih razloga ne može primijeniti klasična »by pass« tehnika.
Najčešće se primenjuje femoro-femoralni ukršteni by pass, gdje je jedna a. femoralis
donorski sud za suprotnu nogu. Slično tome, i a.axilaris može 'biti donorski krvni
sud za ipsi/ili kontralateralnu femoralnu arteriju. Kombinacijom ove dvije metode
dobijen je aksilobifemoralni »by pass« (AXFF). tj. mogućnost da jedna arterija
ruke, istovremeno ishranjuje i obije noge. S obzirom da se kod ove tehnike graftovi
rade ispod kože, bez otvaranja grudne ili trbušne duplje, ne postoji velika operativna
trauma, pa su morbiditet i mortalitet veoma mali.
Reimplantacija arterije u magistralni krvni sud ili implentirani graft je način kojim
se mogu očuvati vitalne arterije (tr.coeliacus, a.mesenterica superior i inferior,
a.carotis, a.subclavia i dr.). Ova tehnika se redovno primjenjuje kod velikih
operativnih zahvata (zamjena abdominalne ili torakoabdominalne aorte sintetskim
grefonom) gdje se sve vitalne arterije usađuju u novu protezu.

Pri rekonstrukciji krvnih sudova mora se voditi računa o:

- kvalitetu dotoka (inflow)
- kvalitetu pražnjenja (outflow)
- bazičnim hemodinamskim principima
- izboru grafta i šavnog materijala
- operativnoj tehnici itd.

Vaskularne proteze/graftovi

Standardne operacije u vaskularnoj hirurgiji se ne mogu zamisliti bez primjene

vaskularnih proteza, koje moraju da zadovolje sledeće kriterijume:
 biološka biokompatibilnost
  sposobnost inkorporacije u okolna tkiva
 trajnost
 elastičnost i savitljivost
 otpornost na kompresiju, rastezanje i angulaciju
 tehnički laku primjenu
 otpornost na infekciju itd.

Vrste:

- Autoarterijski graft- najbolje osobine ali se rijetko upoterbljavaju jer ima

samo nekoliko arterija koje mogu poslužiti kao donori (a.lienalis,
a.hypogastrica) - biološki
- Autovenski graft (v.saphena, basilica, cephalica)- široka primjena u
koronarnoj i vaskularnoj hirurgiji - biološki
- Homoarterijski (kadaverični) graft – velika otpornost na infekciju pa se
koriste za rekonstrukciju aorte sa prethodno inficiranim sintetskim graftom
- Bovin graft – mnogobrojne komplikacije, mala primjena - biosintetički
- Kolageni CBS graft – implantacija cjevaste mrežice u potkožno tkivo
ovce, kad se nataloži vezivno tkivo, ukloni se, steriliše i koristi kao
vaskularna proteza - biosintetički
- Dakronska proteza – Dakron najbolji materijal za sintetske proteze.
Nedostatak – velika osjetljivost na infekciju i neadekvatno stvaranje
neointime - sintetički
- Politetrafluoretilen proteza – od Teflona – velika primjena u hirugiji aorte
i perifernih arterija, šantova za dijalizu i u rekonstrukciji velikih vena-
sintetički
- Kompozitni graftovi – u nedostatku kvalitetne vene odgovarajuće dužine –
prethodne dvije anastomoze se nastavljaju venskim grefonom i pravi se
distalna anastomoza

Endovaskularne procedure

Sve više se koriste u liječenju stenozantno-okluzivnih i aneurizmatskih

oboljenja.
Postupak se sastoji u uvođenju vodiča (žica) balon katetera, stentova i/ili stent
graftova. Vodiči su čvrsti i otporni su na savijanje, pravog ili savijenog vrha koji
je jasno uočljiv na fluoroskopiji. Balon kateteri na svom vrhu imaju balon koji
se pod visokim pritiskom dilatira i utiskuje u intimalni sloj, čime se remodeluje
lumen krvnog suda i koriguje stenoza kompresijom aterosklerotskog plaka
istiskivanjem gasova i tečnog sadržaja iz njega, zatim njegovim istezanjem ili
čak frakturom.
Za održavanje integriteta lumena oboljelog krvnog suda koriste se stentovi -
žičani tubularni graftovi napravljeni od specijalnih otpornih legura, zbog čega su
čvrsti a ipak fleksibilni, jednostavni za manipulaciju, biokompatibilni i vidljivi
na fluoroskopiji.
Prema načinu implantacije postoje samooslobadajući (selfexpanding) i
stentovi koji se oslobađaju uz pomoć balona (baloon expandabile).
Stent graftovi su kombinacija stentova i sintetskih graftova, gdje stent sačinjen
od legure služi za fiksaciju za lumen i kao skelet, dok polietarska tkanina, koja
oblaže ovu armaturu, služi da izoluje (ekskludira) aneurizmatsko proširenje u
koje se ovi stent grafovi plasiraju.
Indikacije za izvođenje endovaskularnih procesa se utvrđuju multidisciplinarno
(vaskularni hirurg, interventni radiolog i angiolog).
Izvode se u digitalnim rendgen angiosalama sa pulsnom skopijom, u kojima
postoje adekvatni uslovi za anestezioški monitoring, kao i za otvorene hirurške
pristupe (endovaskularna sala).
Svaka od ovih procedura započinje perkutanim ili direktnim (uz pomoć hirurške
incizije) punktiranjem arterije, zatim se u nju plasira uvodnik (sheath) kroz
koji se plasira vodič (žica), koja se pod kontrolom fluoroskopije dovodi do
mjesta lezije i plasira distalno od nje.
Za ovaj pristup se najčešće koriste femoralna ili brahijalna arterija, čijim se
retrogradnim punktiranjem vodič može dovesti do svih arterijskih stabala.
U zavisnosti od tipa lezije (stenoza, okluzija ili aneurizma) i njenih dimenzija,
slijedi plasiranje balon katetera i balon angioplastika, implantacija stenta ili
implantacija stent grafta.
- Implantacija stent grafta - liječenje aneurizme torakalne abdominalne aorte
- Balon angioplastika i implantacija stenta - stenozantno okluzivne bolesti:
 kritična ishemija donjih ekstremiteta (usled stenozatno okluzivnih promjena
na ilijačnim, femoralnim, poplitealnoj i kruralnim arterijama)
 cerebrovaskularna bolest zbog stenoze karotidnih arterija
 subclavian steel sydnrome (usled stenoze ili okluzije potključne arterije)
 abdominalna angina (usled stenoze gornje mezenterične arterije)
 renovaskularna hipertenzija
 bubrežna insuficijencija (usled stenozantnih promjena na renalnim
arterijama različite etiologije).

Prednosti :
- skraćuje hospitalizaciju
- zahtijeva regionalnu ili lokalnu anesteziju
- smanjuje gubitke krvi i potrebe za transfuzionom terapijom
Mane:
- visoka cijena
- postoje anomalije i varijacije krvnih sudova koje onemogućavaju
izvođenje endovaskularne hirurgije (nezgodne lokalizacije lezija,
osjetljivost na jonski kontrast), ali se hibridnim procedurama
(kombinacija endovaskularne i klasične vaskularne hirurgije) prevazilaze
neki od ovih limita.

AMPUTACIJA

Amputacija predstavlja operativno odstranjenje pojedinih djelova organa ili

ekstremiteta.
Amputacije ekstremiteta u nivou zglobova su egzartikulacije.
Amputacija ekstremiteta je konačni i nužni oblik liječenja koji se primjenjuje
kada su iscrpljene sve druge mogućnosti liječenja.

 Ona se najčešće izvodi zbog:

- inoperabilnih okluzivnih bolesti arterija ekstremiteta (gangrena)
- mutilantnih povreda ekstremiteta.
Rijeđi razlog za amputaciju su maligni tumori i teške inoperabilne urođene
koštane anomalije ekstremiteta.
 Značajno je da nivo amputacije bude što niži, kako bi invaliditet bio manji.
Invalidnost je mnogo manja a kvalitet života bolji ako se uradi potkoljena nego
natkoljena amputacija.
Kod inoperabilne arterijske bolesti poseban problem predstavlja određivanje
amputacione visine.
U vezi sa tim moraju biti ispunjena tri uslova:
- odgovarajuća prokrvljenost amputacionog patrljka
- ispunjavanje statičko-mehaničkih preduslova za stavljanje proteze i hod sa njom
- odsustvo infekcije i nekroze u predjelu planiranog amputacionog reza.

U procjeni visine amputacije najznačajnije podatke daju: angiografija, Dopler

ultrasonografija, transkutana oksimetrija i intradermalna primjena radiofarmaka.
Fizikalni pregled koji se zasniva na palpabilnosti pulseva, temperaturi i boji kože
je manje pouzdana metoda.

Kada je riječ o perifernim okluzivnim arterijskim bolestima, najčešće se

primjenjuju transmetatarzalna, potkoljena i natkoljena amputacija.
Jedan od problema bolesnika nakon amputacije je »fantomski bol«.
On predstavlja iluzorno fantomsko doživljavanje odstranjenog dijela tijela.
Najčešće je privremen. Smatra se da je posledica nadražaja distalnih djelova
presječenih živaca pa je zato visoko presijecanje istih tokom amputacije najbolja
prevencija.
Terapija podrazumeva fizkalni tretman, primjenu sedativa, a složene
neurohirurške procedure kojima se na različitim nivoima presijecaju nervni putevi
koji prenose impulse sa periferije se zbog svoje mutilantnosti rijetko primenjuju.

Drugi problem je opasnost od kontrakture proksimalnog zgloba pa je

neophodna što ranija rehabilitacija i protetika.
Kvitica br.2

MEDIKAMENTNO LIJEČENJE ARTERIJSKIH OBOLJENJA

U vaskularnoj hirurgiji se koriste sledeći medikamenti: vazodilatatori,

hemoreološka sredstva, antiagregacioni i antikoagulacioni ljekovi i
fibrinolitici.

Vazodilatatori se mogu primjenjivati intraarterijski, intravenski i peroralno.

Intraarterijsko davanje ljekova je najefikasnije, ali i najneugodnije za
bolesnika. Najveći nedostatak intravenske i peroralne primjene je potreba za
mnogo većim dozama, jer lijek ne odlazi samo u ciljane organe.
Loša osobina vazodilatatora je u tome što se njihovi korisni efekti gube
metabolisanjem lijeka, tako da oni nisu prava alternativa rekonstruktivnim
postupcima.
Ovu grupu lekova čine: acetilholin, neftidrufuril, ksantinol nikotinat
(Complamin), dihidrokornin metansulfat (Redergin), cinarizin (Stugeron),
novokain, prostaglandini i dr.

Na isti način se u liječenju perifernih okluzivnih vaskularnih bolesti danas

primjenjuje i kiseonik pod povećanim pritiskom (hiperbarični kiseonik). Pored
djelotvornog učinka kod klostridijalnih infekcija (gasna gangrena), povoljan je i
u tretmanu svih Gram negativnih infekcija, ukoliko su magistralni arterijski
krvni sudovi prohodni.
Na primjer, nakon učinjene rekonstruktivne vaskularne procedure i odstranjenja
gangrenozno izmenjenog dijela tela (nekrektomija), hiperbarični tretman će
ubrzati proces zarastanja.

Hemoreološka sredstva povećavaju protok krvi smanjenjem njene

viskoznosti. Najznačajniji su: dekstran i pentoksifilin.
Dekstran (Rheodex) djeluje antiagregaciono, smanjuje viskoznost plazme i
povećava deformibilnost eritrocita. Danas se primjenjuje isključivo intravenski.
Pentoxyfilin (Trental) je vjerovatno najčešće primjenjivano hemoreološko
sredstvo. Može se primenjivati u vidu intravenskih infuzija (l do 3 amp. deset
dana) i peroralno (3 x 300 mg).

Antiagregacioni ljekovi djeluju u osnovi preventivno (aspirin, ibuprofen

dipiridamol i dr.).

Antikoagulanti lekovi. Bez ovih ljekova se ne bi mogla zamisliti

vaskularna hirurgija. Pored toga što su neophodni tokom vaskularnih operacija,
oni se koriste i u liječenju venskih oboljenja.
Postoje dvije glavne vrste ovih lekova:
1. Heparin - pored antikoagulantnog dejstva pokazuje i antiinflamatorno. Male
doze povećavaju, a velike smanjuju agregaciju trombocita. On djeluje
sprečavanjem sinteze desetog faktora koagulacije.
Jedna od najpovoljnijih osobina heparina je postojanje specifičnog antidota. To je
protamin sulfat kojim se brzo i efikasno poništava efekat heparina (1 ml
protamin sulfata poništava efekat 1000 ij heparina). Zahvaljujući tome
hemoragijske komplikacije nakon primene heparina su veoma retke.
On se danas primjenjuje u terapiji duboke venske tromboze, plućnog
embolizma u vidu intravenskih infuzija 10 do 15 dana. Takođe je neophodan i
tokom gotovo svih operacija na srcu i krvnim sudovima.
2. Peroralni antikoagulansi djeluju na sintezu vitamin K zavisnih faktora
koagulacije u jetri (protrombin, faktori VII, IX, X).
Glavne indikacije za njihovu primjenu su duboka venska tromboza i mehaničke
srčane valvule. U prvom slučaju primjenjuju se 6 meseci, a u drugom doživotno.
Doze zavise od protrombinskog vremena (PT) koje se mora određivati jednom
nedeljno ili dvonedeljno.

Fibrinolitici. Cilj primjene ovih lekova je liza tromba, što se efikasnije

postiže u venskom nego u arterijskom sistemu.
Terapija je efikasna i bezopasna samo ako se primijeni na samom početku bolesti
(prvih 48 sati). U upotrebi su: streptokinaza, urokinaza, i tkivni aktivator
plazminogena.
 OBOLJENJA VENA

Anatomija

Venski sistem čine površne, duboke i komunikantne vene.

Površne vene su uglavnom smještene u potkožnom tkivu, duboke su najčešće
udvojene i prate istoimene arterije, a komunikantne vene služe za povezivanje
površnih i dubokih vena.
Venski zalisci sprečavaju retrogradno kretanje krvi, odnosno dozvoljavaju samo
kretanje iz površnog ka dubokom venskom sistemu (ka srcu). Najčešće su
bikuspidalni i najviše ih ima u venama malog i srednjeg kalibra (v. cava superior i
inferior ih nemaju) i na mjestima gdje je veća vjerovatnoća za retrogradno
kretanje krvi.
Histološka građa- adventicija, medija, intima.
Inervacija iz simpatičkih ganglija, a vaskularizacija preko vasa vasorum
direktno iz krvi.
Vene donjeg ekstremiteta:
- v.saphena magna- prelazi u v.femoralis
- v.saphena parva- prelazi u poplitealnu venu a ona u femoralnu
- komunikantne – u visini stopala, potkoljenice i natkoljenice (za
insuficijenciju najvažnije vene potkoljenice)
- duboke – spajaju se i grade poplitealnu venu
Vene gornjeg ekstremiteta:
- v.cephalica i v.basilica (međusobno povezane kubitalnom venom u visini
lakta)
- duboke – grade v.basilicu, koja gradi v.axillaris, a ona v.subclaviu koja
se spaja sa v.jugularis internom i gradi truncus brachiocephalicus
(v.inominata). Desna i lijeva brahiocefalična vena grade v.cavu superior

Fiziologija

Protok krvi u venama regulišu:

 - Srce- preko svoje potisne i usisavajuće sile
- Sile Zemljine teže – suprotstavlja se toku krvi u venskom sistemu
- Ekstravenska mišićna pumpa- osnovni mehanizam priliva venske krvi u
srce. Za vrijeme mišićne kontrakcije pritisak u dubokim venama raste i
veći je nego pritisak u površnim venama, i tada se protok krvi odvija ka
srcu, a ne prema površnom venskom sistemu jer to ne dozvoljavaju
valvule. Posle relaksacije, pritisak u površnim venama se povećava i to
omogućava kretanje krvi iz površnih u duboke preko komunikantnih vena.
- Abdominalna i torakalna pumpa (dijafragma)
- Intravenski faktori – zalisci, konzistencija zida, regulacija tonusa
muskulature. Vene su elastične, rastegljive i kolapsibilne i imaju
sposobnost zadržavanja velike količine krvi bez bitnije promjene
pritiska.

OBOLJENJA VENA - DIJAGNOSTIKA

Dijagnostika venskih poremećaja je otežana zbog specifičnih hemodinamskih

uslova u venskom krvotoku.

 Pažljivo uzeta ananmeza predstavlja suštinski dio ispitivanja venskih

oboljenja.

Varikozne vene su kod djece veoma rijetke (uglavnom kongenitalne anomalije),

kao i duboka venska tromboza.

Glavne tegobe:
- bol
- otok
- proširene vene
- venske ulceracije
- krvarenje iz variksa i drugo
 - mogu biti i polimorfne (svrab, osećaj zamora i napetosti u nogama,
grčevi, parestezije i drugo)

Zbog diferencijalne dijagnoze treba ustanoviti i eventualna druga ili prateća

oboljenja (oboljenja jetre, hematološke bolesti, oboljenja lokomotornog
aparata, i drugo).

Nasledni faktor je vrlo značajan u nastajanju pojedinih venskih oboljenja.

Potpomažući faktori - profesija, gojaznost, hormonalna terapija i dr.

 Inspekcijom se mogu otkriti tri abnormalnosti kao posledica venske

insuficijencije:
- proširene vene - velike izvijugane vene (varikozne vene) ili fine
intradermalne venule. Variksi na unutarnjoj strani natkoljenice su obično
u vezi sa velikom safenskom venom, dok su oni ispod koljena posledica
insuficijencije velike safenske vene, male safenske vene ili
komunikantnih vena te lokalizacije. Mogu biti vrlo izražene bez većih
funkcionalnih smetnji.
- promjene na koži - ekcem, pigmentacije, zadebljana i očvrsla koža i
potkožno tkivo (lipodermatosklerosis) ili vlažni ekcem i otvorene
ulceracije. Ove promjene se nalaze uglavnom na unutrašnjoj strani
potkoljenice, i uvijek su znak teške insuficijencije.
- otok - lokalizovan ili difuzan - predstavlja znak poremećaja venskog
protoka.

 Palpacijom vrhovima prstiju se može otkriti veličina i napetost venskog

suda. Vene se, ponekad, ne mogu vidjeti ali se zato palpacijom mogu osjetiti,
naročito kod debljih nogu.
Kod venske tromboze na potkoljenici palpacijom se otkriva povišena kožna
temperatura. Takode se pipaju i trombozirane površne vene koje su čvrste i
osjetljive.
Otok kod venske opstrukcije je mek i lako ostaju otisci posle pritiska vrhom
prsta.
Naglašena osjetljivost u mišićima potkoljenice kod duboke venske tromboze
je fizikalni znak pozitivan kod više od 50% bolesnika.

 Auskultacija je rezervisana za rijetke arteriovenske fistule koje su

uglavnom kongenitalne. Variksi na netipičnim mestima pobuđuju sumnju na ovo
oboljenje.
Grub sistolni šum koji se održava uprkos proksimalne kompresije potvrduje
dijagnozu.
Funkcionalna ispitivanja

 Trendelenburgova proba se koristi za ispitivanje insuficijencije

površnog venskog sistema.
Ona se izvodi na sledeći način: bolesnik se postavi u ležeći položaj, ispitivana
noga se elevira i isprazne površinske vene, potom se u predjelu fossae ovalis
načini kompresija prstom ili elastičnom poveskom. Zatim se bolesnik prevodi u
uspravan položaj. Kompresija se prekida posle nekoliko sekundi i posmatra
punjenje površnog venskog sistema. Ako se vena saphena magna i njene grane
pune brzo retrogradnim tokom krvi (odozgo naniže), to ukazuje na
insuficijenciju zalistaka na safeno-femoralnom spoju. Ukoliko se vena puni
sporo (odozdo naviše) to znači da nema insuficijencije zalistaka na ušću vene
saphenae u femoralnu venu.

 Perthesova proba se izvodi na sledeći način: bolesnik je u stojećem

stavu. Elastična poveska se postavlja neposredno ispod koljena ili na granici
srednje i gornje trećine potkoljenice. Time se sprečava refluks krvi iz
proksimalnog dela vene saphene magnae. Zatim bolesnik hoda u mjestu ili učini
nekoliko čučnjeva čime aktivira mišićnu pumpu. Ako se postojeći varikoziteti
još više proširuju, proba je pozitivna, tj. postoje znaci insuficijencije
komunikantnih vena. Kod normalne funkcije komunikantnih i dubokih vena
potkožni varikoziteti se prazne.
Ovom probom se može dokazati, ne samo insuficijencija komunikantnih
vena, već se može odrediti i njihova lokalizacija što ima veliki praktični
značaj za operativno liječenje.

 Lowenbergova proba se izvodi radi ispitivanja prolaznosti dubokog

venskog sistema. Iznad očekivanog mjesta opstrukcije dubokih vena postavlja
se poveska od aparata za mjerenje krvnog pritiska ili neka druga manžetna koja
je povezana sa manometrom. Kompresija pod pritiskom od 80—160 mm Hg
okludira sve površne vene i arterijsku cirkulaciju. Arterijama dopremljena krv se
mora vratiti samo putem dubokog venskog sistema. Ako su duboke vene u
potpunosti ili značajno začepljene javlja se jak bol ispod postavljene kompresije
usled nakupljanja i staze krvi. Test se može ponovi nekoliko puta i ukoliko se
bol javlja uvijek pri istim vrijednostima kompresivnog pritiska nema sumnje
da su duboke vene okludirane. Ukoliko se bol javlja pri pritiscima ispod ili
iznad pomenutih vrijednosti geneza bola je reumatska, neuralgična ili arterijska
itd.

 Homansova proba je jednostavna i često se primjenjuje u ambulantnoj

praksi. Ako bolesnik u ležećem položaju na leđima sa maksimalnom
dorzifleksijom stopala oseća jak bol u potkoleničnim mišićima proba se smatra
pozitivnom i obično je znak tromboze i opstrukcije solealnih vena.

Dopunske metode ispitivanja

 Mjerenje venskog pritiska direktnim postpukom je značajna metoda u

procjeni insuficijencije odredenih djelova venskog sistema (pada u zaborav).
Direktnim mjerenjem venskog pritiska mogu se dobiti dosta precizni podaci o
hemodinamskim uslovima venske cirkulacije i stepenu patofizioloških
poremećaja kod različitih patoloških stanja venskog sistema.
(U mirovanju venski pritisak na nogama iznosi 90-95 cm H20. Za vrijeme
dejstva mišićne pumpe pri hodu pritisak pada na oko 60% početne vrijednosti,
ukoliko su očuvani zalisci u dubokim i komunikantnim venama. Po prestanku
dejstva mišićne pumpe venski pritisak se za oko 25 sekundi vraća na početnu
vrijednost. Venski pritisak se podiže za vrijeme kašlja i Valsalva probe. Razna
patološka stanja venskog sistema različito mijenjaju vrijednost venskog pritiska
za vrijeme opterećenja.)

 Pletizmografijom se mjere promjene u zapremini ekstremiteta. Služi za

procjenu prolaznosti dubokih vena. Pletizmografski aparat je opremljen dvijema
manžetnama od kojih jedna služi za komprimovanje ekstremiteta, a druga za
merenje promjena volumena (promjene pritiska lumena vena dovode do
promjena u zapremini vena).

 Ultrazvukom se može mjeriti protok krvi kroz površne, duboke i

komunikantne vene.
Pri ispitivanju površinskih vena koristi se poveska, a ultrazvučna sonda se
postavlja tačno iznad vene.
Za ispitivanje dubokih vena najpre se otkrije arterija, a zatim pored nje
medijalno i vena.
Protočni šum kroz venu je karakterističan i sinhron sa respiracijama.
Ultrazvučni signal se pojačava pri forsiranom ekspirijumu, a gubi pri forsiranom
inspirijumu.
Kod potpune opstrukcije dubokih vena zbog trombotičkog procesa ne osjeća se
uticaj disanja i forsiranih respiratornih pokreta na izlazni signal.
Doppler ultrazvučnim aparatom se jednostavno mogu otkriti i insuficijentne
komunikantne vene.

 Flebografija predstavlja rendgenološko kontrastno prikazivanje venskih

krvnih sudova. Ona spada u najegzaktnije dijagnostičke postupke za venski
sistem. Prednost je u tome što ona daje potpun uvid u stanje cjelokupne venske
mreže (površna, duboka, komunikantne vene).
 Indikacija za flebografiju su promene na dubokom venskom sistemu:
tromboze, posttrombotski sindrom, poremećaj funkcije zalistaka, venske
aneurizme i artiovenske fistule.
Izvođenje flebografije se ne preporučuje na početku trudnoće, kod zapaljenjskih
promjena na venama, kao i kod naglašene osjetljivosti na kontrastno sredstvo.

Flebografija je invazivna metoda koja može imati opšte i lokalne

komplikacije.

Opšte komplikacije najčešće su vezane za kontrastno sredstvo pa nisu specifične

za flebografiju kao metodu (gađenje, povraćanje, glavobolja, urtikarija, edem
glotisa, bronhospazam). Vazdušna i plućna embolija su rijetke komplikacije kao
i srčana aritmija.
Od lokalnih komplikacija najčešće je umjereni bol (reakcija tkiva na
kontrastno sredstvo), posflebografski tromboflebitis, hemijski celulitis
(ekstravazacija kontrasta u okolno tkivo) koji može da progredira do ulceracije,
nekroze pa i gangrene.

- Osalna flebografija je indikovana kad je femoralna vena okludirana. Najčešće

mjesto za ascedentnu flebografiju je kalkaneus ili maleolus, tuberkulum tibije,
femoralni kondil i ramus pubicum.
Vertebralni venski pleksus i vena azigos mogu se vizuelizovati iniciranjem
kontrasta u processus spinosus vertebrae ili u zadnji kraj rebara. Vene ruku se
mogu prikazati iniciranjem kontrasta u donji kraj radijusa, olekranon ili u
akromion.
- Safenografija podrazumijeva ubrizgavanje kontrasta direktno u venu safenu
magnu ili safenu parvu. Indikacija za ovo snimanje je upotreba pomenutih vena
u rekonstrukciji arterija kako bi se provjerilo njihovo stanje prije ekstirpacije.
- Descedentna flebografija- ubrizgavanje kontrasta direktno u venu femoralis,
snimanje u stojećem položaju, uglavnom za ispitivanje funkcije ušća vene
saphene magne.

 Scintigrafija – otkrivanje venskih tromboza (samo kad su svježe).

Ubrizgava se obilježen fibrinogen i detektuje se mjesto i intenzitet njegovog
nakupljanja u trombe.

 Termografija i termometrija – Termografski se mogu mjeriti promjene

temperature kože do kojih dovode razni patološki poremećaji u venskoj
cirkulaciji. Termometrija je metoda kojom se mjere lokalne temperaturne
razlike kože (npr.kod lokalnih tromboflebitisa, venske okluzije i sl.).
Kvitica br. 31

POVRŠINSKI TROMBOFLEBITIS

Tromboflebitis je kombinacija tromboze i flebitisa u površinskom venskom

sistemu bilo kojeg dijela tijela.
U pojedinim slučajevima tromboza je primarna, a flebitis sekundarni, dok je kod
drugih redosljed razvoja bolesti obrnut.

Etiologija tromboflebitisa je najčešće trauma u vidu kompresije na venski zid

koja dovodi do oštećenja endotela i do formiranja tromba.

- Tromboflebitis je znatno učestaliji kod varikoznih vena, jer im je zid

znatno vulnerabilniji, a protok krvi kroz proširene i izvijugane vene
znatno sporiji.

- Takođe, u toku trudnoće učestaliji je površinski tromboflebitis. On

rijetko progredira u duboki venski sistem.

- Trauma može izazvati i direktno oštećenje endotela venskog zida,

naročito za vrijeme venepunkcije i kateterizacije.
 - Hipertonični infuzioni rastvori i hemijska sredstva (kontrastna
sredstva, citostatici i dr.) direktnim dejstvom na venski endotel pogoduju
razvoju tromboflebitisa.

- Smanjeni i usporeni protok krvi kroz vene značajno pogoduje razvoju

tromboze. Tromb može da se inficira, ako je infekcija ušla preko kožne
punkcije i tako dovede do septikemije.
Najčešći je postinjekcioni i postinfuzioni flebitis.

- Zapaljenje površinskih vena može nastati i kao posledica oboljenja

susjednih arterija (Birgerova bolest) kao i kod malignih tumora
(karcinomi bubrega, površinski tromboflebitis zida grudnog koša kod
karcinoma dojke - Mondorova bolest).

- Površinski tromboflebitis na rukama može nastati i kao posledica velikih

fizičkih napora (tromboflebitis „par force“).

Klinička slika

Bolesnik se žali na osjetljivu masu ispod kože. Okolno tkivo je otečeno, a koža
je hiperemična i topla.
Masa odgovara liniji vene koja je zbog prisustva tromba lako proširena.
Bol i lokalna osjetljivost se vrlo brzo razvijaju, za nekoliko sati.
Proces se može širiti i zahvatiti cio tok vene.

Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom, što je olakšano zbog postojanja

proširenih, varikoznih vena.

U cilju diferencijacije neohodno je sem kliničkog pregleda uraditi i sve analize

krvi da bi se otkrile eventualne hematološke bolesti koje su čest uzrok
površinske venske tromboze.
Isto tako je neophodno da se traga za eventualnim malignim procesima na
organima trbuha i male karlice koji su često udruženi sa površinskim
tromboflebitisom donjih ekstremiteta.
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze i limfadenitis, erizipelas, duboka
venska tromboza.

Liječenje
Tromboflebitis varikoznih vena

Najefikasnija terapija je primjena elastične kompresivne bandaže uz

istovremenu dozvoljenu šetnju. Sjedenje i ležanje pogoduje širenju zapaljenja.
Ukoliko su bolovi izraženi ordiniraju se analgetici ne samo zbog kupiranja
bolova, već i da bi bolesnik mogao da šeta.
Antibiotici nisu neophodni.
Ako se tromb širi, može se ordinirati heparin.
Ukoliko postoji veća trombotična masa sa venskim konglomeratima, treba je
ukloniti venepunkcijom u lokalnoj anesteziji.

Infuzioni tromboflebitis

Većina ovih tromboflebitisa se povlači brzo ako se infuzija prekine.

Elastična bandaža se postavlja iznad oboljelog dijela uz blage analgetike.
Lokalna aplikacija heparinske masti može biti od koristi jer ublažuje tegobe i
sprečava propagaciju procesa.

Za infuziju treba koristiti vene većeg kalibra, a kod dugotrajne infuzije koristiti
intravenozne katetere koji se plasiraju u velike vene. Poželjno je i da se mjesto
infuzije mijenja svakih 24-48 sati.

Infektivni supurativni tromboflebitis

Inficirani intravenozni tromb treba odmah evakuisati.

Ako je trombna masa purulentna neophodno je ekstirpirati cio zahvaćeni
venski segment zajedno sa trombom.
Septikemija se može spriječiti i podvezivanjem vene proksimalno od tromba.
Kvitica br. 33

TROMBOZA DUBOKIH VENA, VARISKI DONJIH

EKSTREMITETA

TROMBOZA DUBOKIH VENA

Tromb je polučvrsta masa zaživotno stvorena od sastojaka krvi koja nastaje u

krvnoj struji, u srcu ili u arterijama odnosno venama. Svojim prisustvom može
da dovede do lokalnog ili regionalnog prekida protoka krvi, kao i do
distalne embolizacije.

Tromboza dubokih vena (TDV) se može komplikovati akutno plućnim

embolizmom i hronično posttrombotskim zastojem i venskim ulceracijama.

Nastaje i kod oko 65-70% povreda kuka ili koljena, kod 50-100% povreda
kičmene moždine, kod 55% elektivne hirurgije kuka, kod 40-50% povrijeđenih
sa prelomom kostiju donjih ekstremiteta, kod 30% opšte hirurških ili torakalnih
hirurških bolesnika i tako dalje.
Faktori rizika nastanka tromboze dubokih vena i plućne embolije su brojni:

- životna dob
- profesija (statičko, pasivno opterećenje, stajanje)
- tip i dužina hirurške operacije
- tip primijenjene anestezije
- opšta trauma
- imobilizacija, mirovanje, oduzetost ekstremiteta
- trudnoća i purperijum
- ranija tromboza dubokih vena i varikoziteti
- lokalna trauma
- srčana oboljenja (dekompenzacija, infarkt)
- hemodilucija
- primjena hormonalnih kontraceptiva
- malignitet
- gojaznost
- primjena koncentrovanih i fleboiritirajućih ljekova intravenskim putem
- arterijska ishemija, vaskulitis, Birgerova bolest
- kongenitalna venska oboljenja i poremećaji
- primjena hemostatičkih agenasa
- klimatski i sezonski uticaji.

Svi faktori se klasifikuju u tri grupe:

- faktori visokog rizika
- faktori umjerenog rizika
- faktori niskog rizika za nastanak TVD

Osnovni uzroci TVD (Virhovljeva trijada):

- lezije endotela
- zastoj u protoku krvi kroz vene
- hiperkoagulabilnost (povišena viskoznost krvi)

Stvoreni tromb raste, dovodi do okluzije lumena, a može se komplikovati i

tromboembolijom.

Klinička slika

Kod većine bolesnika je asimptomatska ili sa diskretnim simptomima i znacima

(55-75%).
Treba razlikovati TDV donjih ekstremiteta i to distalne (popliteo-kruralna) i
proksimalne (femoro-ilijakalna sa mogućom propagacijom u v. cavu)
lokalizacije.
Tromboza vena gornjih ekstremiteta i ramena (v. brachialis, v. axilaris, v.
subclavia) se rijetko javlja predstavlja svega 1-2% svih venskih tromboza.

Simptomi i znaci oboljenja su posledica opstrukcije, periflebitisa ili

tromboembolizacije. Ispoljavaju se kao:

- Osjećaj „mravinjanja“
- Bol
- Otok (edem potkoljenice i stopala se često javlja tokom popliteo-
kruralne, a otok cijele noge kod femoro-ilijakalne TVD; nalaz
iznenadnog, unilateralnog otoka je signifikantan i prvi je indikator TDV
kod 70% bolesnika.)
- Slaba plavo-crvena prebojenost kože distalno od mjesta trombotske
okluzije
- Induracija mišića
- Ponekad se TDV može inicijalno manifestovati povišenom
temperaturom, pa čak manifestnim plućnim embolizmom bez nalaza
bilo kakvih simptoma i znakova TDV.
- Palpatorna osetljivost potkoljenice se može naći kod akutnog venskog
zastoja izazvanog TDV, ali i kod brojnih traumatskih i drugih patoloških
stanja.
- Homansov znak (bolna osjetljivost u listu pri dorzalnoj fleksiji stopala)
je prisutan ne samo kod TDV, nego i kod mnogih neuroloških i
reumatoloških oboljenja kao i povreda pa se ne može smatrati strogo
specifičnim znakom.

Phlegmasia alba dolens predstavlja posebno teško stanje proksimalne, ilijako

femoralne flebotromboze. Karakteriše se jakim bolom, bledilom i otokom cele
noge. Bledilo je izazvano blokadom kapilarnog protoka u koži dejstvom
ekstenzivnog zastojnog edema.

Phlegmasia cerulea dolens se karakteriše obimniom cijanotičnom

prebojenošću, bolom i otokom cijele noge. To stanje je posledica ekstenzivne
venske tromboze spoljašnje i zajedničke illjačne vene, što kompletno blokira
vensku drenažu iz donjih ekstremiteta pri čemu može postojati spazam i
arterijskih krvnih sudova.

Kompletna opstrukcija venske drenaže može dovesti do akutne ishemije (usled

kompresije na arterije) i nekroze tkiva, pa se može javiti i venska gangrena.
Tromboza aksilarne i subklavijalne vene (Pedžet-Šreterov sindrom) - Ovo
stanje je obično posledica pretjeranog fizičkog opterećenja ili deformiteta
gornje aperture toraksa („effort“ thrombosis) i češća je kod muškaraca životne
dobi 35-45 godina. U anamnezi postoje različiti simptomi (uznemirenost,
osjećaj nadutosti, jaki bolovi) koji se javljaju obično u desnoj ruci tokom 24 h
posle pretjeranog ili neuobičajenog fizičkog opterećenja ruke. Cijela ruka
postupno natiče, postaje cijanotična i bolna. Šaka i prsti mogu biti hladni sa
otežanim bolnim pokretima. Otok je najispoljeniji na dorzumu šake.
Promjene mogu biti oštro demarkirane u zavisnosti od nivoa trombotske
okluzije. Glavne potkožne vene (v, cephalica, v. basilica) su u početku
proširene, a kasnije se razvija distenzija i ostalih vena i venula koje se ne prazne
ni pri elevaciji ruke.

Trombotske okluzije gornje šuplje vene su rijetka patološka stanja koja su

obično udružena sa brzo rastućim intratorakalnim tumorima (karcinomi bronha,
štitaste žlezde i sl.) ili aneurizmom torakalne aorte.

Tromboza vena i venskih sinusa potkoljenih mišića (Calf vein thrombosis)

predstavlja najslabije ispoljenu formu tromboze dubokih vena. Ovaj pojam
označava trombozu muskularnih venskih sinusa i mišićnih vena, pritoka
magistralnih dubokih vena.
Stanje se može komplikovati širenjem trombotskog procesa u duboke vene.
Oboljenje najčešće protiče asimptomatski ili sa diskretnim i nespecifičnim
simptomima (osećaj težine i zategnutosti u nogama, bol u mišićima
potkoljenice) koji se obično javljaju posle dugotrajnog statičkog opterećenja ili
na drugi način afektirane Virhovljeve trijade.
Tromboza mišićnih venskih sinusa se teško otkriva. Trombozirani venski sinusi
i mišićne vene obično se rekanališu uz razvoj kolateralne venske mreže, što ima
za posledicu asimptomatski tok i očuvanost funkcije komunikantnih vena. Kod
oko 20% bolesnika moguć je nastanak posttrombotskih sekvela.

Diferencijalna dijagnoza

Brojna patološka stanja mogu imitirati TDV ili manifestovati trombozom

dubokih vena (hematomi potkoljenice, aneurizme poplitealne arterije, limfni
edem nogu, celulitis potkoljenice, patološke frakture femura, osteosarkomi,
hemangiomi i dr.).
Neočekivana tromboza dubokih vena kao i migrirajući tromboflebitis mogu
ponekad biti prvi simptomi maligne bolesti, arterijske aneurizme, Birgerove
bolesti i sl. U nejasnim kliničkim nalazima neophodna su flebografska ili druga
dijagnostička ispitivanja.
Dijagnoza

- neinvazivnim (pletizmografija, Doppler ultrazvučne metode,

termografija, termometrija)
- invazivnim postupcima (primjena radioaktivnih izotopa, direktno
mjerenje venskog pritiska, flebografija)

Dijagnoza tromboze dubokih vena gornjih ekstremiteta:

- Započinje pažljivim uzimanjem anamneze, tj. traganjem za mogućim

uzročnicima ovog stanja (ekstremni pokreti, opterećenje, postojanje
maligne bolesti, venska kateterizacija, znaci sindroma gornje aperture
grudnog koša itd.).
- Od značaja je detaljan fizikalni nalaz uz izvođenje Adsonovog testa
(gubitak radijalnog pulsa pri elevaciji ruke za 180 stepeni).
- Obavezan je Rtg prikaz cervikalne kičme (prekobrojno vratno rebro,
poprečni nastavci).
- Pored rutinskih laboratorijskih analiza potrebno je uraditi koagulacione
faktore, antitrombin III, protein C i testove fibrinolize.
- Pletizmografija i dupleks sken ultrazvuk su metode visoke
senzitivnosti i specifičnosti.
- Metoda izbora je flebografija kojom se otkriva defekt u punjenju
kontrasta.

Profilaksa

- primarna
- sekundarna

Primarna profilaksa predstavlja sprovođenje mjera i postupaka kojima se

prevenira nastanak TDV i plućne embolije.

Sekundarna profilaksa predstavlja primjenu postupaka kojima se kod

bolesnika sa ispoljenom TDV preveniraju dalje komplikacije (prvenstveno
plućna embolija). Sekundarna profilaksa se sprovodi samo kod bolesnika kod
kojih je primarna profilaksa kontraindikovana ili nedostupna.

Agensi profilakse:
- medikamentozni (anteagregansi, antikoagulansi itd.)
 - fizički (elastična bandaža, graduisana kompresija, itd.)
- kombinovani (medikamentozni i fizički)

Profilaktičke mjere:

- opšte
- posebne

Opšte tromboprofilaktičke mjere TDV se sastoje u sprovođenju sledećih

postupaka:

- adekvatan bilans tečnosti

- profilaksa šoka (korekcija hipovolemije i hemokoncentracije)
- pravilna pozicija nepokretnih bolesnika (blaga elevacija do 10 stepeni,
Trendelenburgov položaj)
- rano aktiviranje bolesnika ili barem izvodenje pokreta u krevetu.

Posebne profilaktičke mere se sastoje u primjeni različitih postupaka koji

deluju na Virhovljevu trijadu:

- Redukcija venske staze se postiže različitim postupcima:

- ranim aktiviranjem bolesnika i apsolutnom zabranom pasivnog stajanja,
tj. ranim aktiviranjem venske pumpe
- elevacijom donjih ekstremiteta za oko 15 cm iznad nivoa desne
pretkomore
- elastičnim bandaža čarapama ili zavojima koji se plasiraju od prstiju na
stopalima do prepone
- intermitentnom pneumatskom kompresijom
- mehaničkim pokretima i stimulisanjem pokreta stopala za vrijeme
hirurške intervencije ili u postoperativnom toku galvanskom ili drugom
stimulacijom potkoljenih mišića.

Ovim postupcima se prazne venski depoi i ubrzava protok kroz duboke vene
čime se djeluje na sve komponente Virhovljeve trijade pri čemu ne postoji rizik
od hemoragije. Stoga se ove mjere preporučuju kod bolesnika u kojih postoji
visok rizik za nastanak TDV i pojavu krvarenja.

- Redukcija koagulabilnosti krvi se postiže primjenom heparina,

niskomolekularnih heparina i peroralnih antikoagulansa.
 - Povećanje osetljivosti ugruška na fibrolizu se najčešće postiže
primjenom dekstrana.

Liječenje (sekundarna prevencija) TDV

- Sprovođenje različitih mjera kojima se kod bolesnika sa razvijenom TDV

liječi tromboza, pa se na taj način prevenira plućna embolija i rekurentna TDV.

Liječenje se započinje sprovođenjem opštih mjera:

- mirovanje bolesnika u krevetu

- elevacija nogu iznad nivoa desne pretkomore
- laka fleksija koljena za oko 15 stepeni
- supresija kašlja
- regulisanje stolice

Metode lečenja TDV:

- uklanjanje tromba (tromboliza, trombektomija)

- izolovanje („zaključavanje“) tromba
- sprečavanje rasta tromba (antikoagulantna terapija).

 Tromboliza je terapijski postupak rastvaranja tromba pomoću nekog

enzima koji aktivira plazmin.

Trombolitičko dejstvo ima više proteolitičkih enzima, a u široj kliničkoj

primjeni su sledeći agensi: streptokinaza, urokinaza i rTPA(tkivni aktivator
plazminogena). Ova sredstva mogu dovesti do kompletne lize tromba i potpune
restitucije funkcije venskih zalistaka.

Koagulumi su najpodložniji dejstvu trombolitika ukoliko su svježi, tj. gdje nije

odmakla fiksacija tromba za venski endotel.
Klinički, trombi stari do 24h su idealno podložni potpunoj trombolizi, a
optimalni period za primjenu trombolitika iznosi do tri dana.

Kontraindikacije za primjenu fibrinolitika su sva stanja ili oboljenja koja mogu

dovesti do krvarenja (peptičke ulceracije, maligni tumori, nedavne arterijske
punkcije itd.) ili alergijskih komplikacija.

 Antikoagulansi (heparin, peroralni antikoagulansi) su sredstva koja se

najčešće koriste u sekundarnoj prevenciji TDV i PE.
Heparin ublažava simptome TDV (otok, bol) i smanjuje zapaljenjsku reakciju,
a prevenira propagaciju koaguluma što pospješuje procese rekanalizacije i
sprečava plućnu emboliju.

Medutim, heparin nije trombolitik, pa ne može spriječiti pojavu hroničnog

venskog zastoja (insuficijencije) odnosno posttrombotskog sindroma, niti može
prevenirati hroničnu plućnu hipertenziju, pogotovo kod bolesnika s
proksimalnim, masivnim TDV i rekurentnim venskim tromboembolijama.

Heparin se primenjuje intravenski (kontinuirana ili intermitentna infuzija) ili

subkutano, pri čemu je neophodno praćenje vrednosti PTT.
Osnovne komplikacije heparinske terapije su krvarenje (koje se kupira
protamin sulfatom), trombocitopenija, osteoporoza i drugo.

Prilagođeni subkutani niskomolekularni heparini posebno su pogodni za

dugoročno lečenje TDV kod trudnica sa odmaklom trudnoćom, bolesnika koji
putuju u udaljena područja gdje nema mogućnosti za praćenje antikoagulansnih
parametara i kod bolesnika sa visokim rizikom od krvarenja.

Peroralni antikoagulansi (derivati kumarina i inandiona) se odraslim

bolesnicima obično daju 15-20 mg uz kontrolu protrombinskog vremena (PT)
svakih 7 dana.
Terapijske vrednosti PT treba da iznose 2-3,5 INR.

Dužina preventivnog lečenja peroralnim antikoagulansima zavisi od lokalnog

nalaza i individualnog antikoagulantnog odgovara i minimalno se sprovodi
tokom 4-6 meseci.

Postoje brojni agensi i patološka stanja koji mogu potencirati (alopurinol,

anabolici, cefalosporini, neomicin, hloramfenikol, hlorpropamid, klofibrat,
indometacin, salicilati, slabost jetre itd), ili inhibirati (barbiturati, hlortalidon,
cimetidin, diazepam, holestiramin, haloperidol, heparin, rifampicin, diabetes
melitus, hiperlipemija, primjena hormonskih kontraceptiva) dejstvo peroralnih
antikoagulanasa.

Komplikacije tokom primjene peroralnih antikoagulanasa su krvarenje i

reakcije preosetljivosti.

Primjena ovih ljekova je kontraindikovana u trudnoći zbog dokazanog

embriopatskog dejstva.
  Hirurško otklanjanje tromba (trombektomija) ima prednost u odnosu
na ostale terapijske metode kod stanja u kojima raspored venskih valvula
dozvoljava potpunu ekstrakciju tromba (akutna tromboza v. iliacae externe i
v. femoralis, akutni tromboflebitis v. saphenae magne sa zahvatanjem ušća v.
saphenae magne i propagacijom tromba u femoralnu venu).

Trombektomija u ovim stanjima daje najbolje je rezultate ako su trombi stari

do 24 h, a moguća je i kod je tromboze stare do tri dana.
Pokušaj trombektomije starih, adherisanih tromba uvek je praćen visokim
rizikom od pojave retromboze i masivne plućne embolije.

Phlegmasia cerulea dolens ili venska gangrena predstavljaju apsolutnu

indikaciju za hirurško lečenje radi spašavanja ekstremiteta ili spašavanja života
bolesnika.

Trombektomija se ne preporučuje kod bolesnika sa malignim oboljenjima,

obliterantnom aterosklerozom, u stanjima imobilizacije i kod stanja gde je
kontraindikovana primena heparina.

 Mehanička zaštita od pulmonalne tromboembolije počela je

podvezivanjem i nabiranjem donje šuplje vene u opštoj anesteziji. Sada
postoje kava filteri koji se mogu postaviti u venu cavu iz perifernih vena, bilo
operativnim ili perkutanim pristupom. Najčešće se koristi Greenfieldov filter.

Indikacije za postavljanje kava filtera su brojne:

- stanja gdje je kontraindikovana ili neuspješna primena antikoagulanasa
- komplikacije i poremećaji tokom antikoagulantne terapije
- profilaksa ili liječenje pulmonalnog embolizma
- posebni i rijetki poremećaji (pulmonalna hipertenzija, neuspješna
primjena mehaničkih metoda, septička tromboembolija, troboza v.
subclaviae).

VARIKSI DONJIH EKSTREMITETA/

PROŠIRENE VENE
Proširene vene predstavljaju sakularnu i tortuoznu dilataciju površinskih
vena.
Ovom definicijom nisu obuhvaćene proširene male, intradermalne i subkutane
vene poznate pod nazivom venektazije niti sekundarno dilatirane vene posle
preležanog tromboflebitisa kao i arterio-venske fistule.
U našoj nacionalnoj patologiji oko 4% stanovništva boluje od ovog patološkog
stanja, odnos muškarac:žena je 1:5.

Etiologija varikoznih vena još je uvijek nedovoljno definisana.

Smatra se da su varikozne vene posledica descendentne valvularne
inkompetencije.
Sadržaj kolagena je znatno niži u varikoznim venama nego u normalnim uz
znatno više mišićne mase. Ovo se objašnjava poremećajem u metabolizmu
kolagena.

Glavni razlog nastanka primarnih varikoziteta je vjerovatno urođena

strukturalna slabost venskog zida potpomognuta hemodinamskim faktorima.
Potpomažući faktori su starost, pol, rasa i zanimanje.

Sekundarne varikse izazivaju postrombotsko oštećenje, tumori karlice,

trudnoća, urođene anomalije i kongenitalna valvularna agenezija, urođene i
stečene arteriovenske fistule.

Klinička slika

Najčešće tegobe zbog varikoznih vena su estetske prirode, utoliko više jer je
oboljenje mnogo češće u žena (glavni razlozi zahtjevima za liječenje varikoznih
vena).
Kod muškaraca, masivno proširene vene izazivaju diskretne tegobe dok kod
žena i blago dilatirane vene izazivaju „neukrotive bolove“.
Kod žena se tegobe mogu pojačavati u vezi sa menstrualnim ciklusima, što se
dovodi u vezu sa hormonalnim uticajem.

Većina bolesnika ima bolove različitog intenziteta. Lokalizacija bola je obično

iznad mjesta proširenih vena, a ponekad i duž cijele noge. Najčešće se bol
opisuje kao tupi, često kao zamor noge koji se pojačava dužim stajanjem u
mjestu. Ako se tegobe smanjuju nošenjem elastičnih čarapa, porijeklo bola je
gotovo sigurno vensko. Noćni grčevi, naročito posle napornog dana, česta su
pojava u bolesnika sa varikoznim venama.
Pojava otoka oko skočnog zgloba nije standardni simptom varikoznih vena.
Obično je blag i naglašeniji u večernjim časovima. Ukoliko je otok izraženiji i
trajniji treba razmišljati o eventualnoj opstrukciji dubokih vena ili poremećaju
limfotoka.

Površni tromboflebitis proširenih vena je znatno češći nego u osoba bez

varikoziteta. Inflamirane vene su obično osjetljive, temperatura može biti
povišena, bolesnik se loše osjeća.
Proširene vene su vulnerabilnije i zbog toga se lako mogu povrijediti i izazvati
krvarenje. Krvarenje može nastati i sponatno u potkožnom tkivu koje se
manifestuje pojavom plavičastih zona i petehija.
Ekcem, pigmentacija kože, lipodermatoskleroza i ulceracije su znaci koji
karakterišu terminalnu fazu varikozne bolesti.

Dijagnostika

Bolesnika treba pregledati u stojećem položaju od prepona do prstiju.

Inspekcijom ustanoviti:
- varikozitete u slivu vene safene magne ili parve
- kapilarne nevuse
- intradermalne venule ili angiomatozne malformacije
- otok i njegovu distribuciju
- prisustvo većih variksa iznad mjesta komunikantnih vena
- prisustvo akutne ili hronične lipodermatoskleroze, ekcem, pigmentacije i
ulceracije
- prisustvo urodenih anomalija (arteriovenske fistule)
- varikozitete u preponi, pubičnoj regiji i na prednjem trbušnom zidu.

Palpacija
Pojedine vena se mogu lakše opipati nego vidjeti.
Trombozirana vena se oseća kao vrpca, a uz to je i osjetljiva.
Defekat u dubokoj fasciji sugeriše insuficijentnu venu.

Auskultacijom se može otkriti šum, ukoliko postoje arteriovenske fistule.

Funkcionalni testovi su obavezan vid pregleda.

Liječenje
Liječenje varikoznih vena je u suštini palijativno. Liječenjem se postižu
značajni kozmetski rezultati, bolesnik se oslobađa tegoba i sprečava se
razvoj komplikacija.

Metode liječenja se mogu podijeliti na:

- konzervativne mjere
- operativni tretman
- injekcionu terapiju

Najbolji i najracionalniji metod konzervativnog liječenja je nošenje elastičnih

kompresivnih zavoja i čarapa.
Spoljašnja kompresija ima sledeće efekte:
- potpomaže funkciju venskog sistema nogu pritiskom na proširene vene
- prevenira otok i nakupljanje intersticijalne tečnosti
- olakšava rad mišićne pumpe
- smanjuje vensku stazu i hipertenziju u površnim venama
- sprečava širenje varikozno izmijenjenih vena i razvoj trofičnih promjena
mekih tkiva potkoljenice
- potpomaže i limfni tok

Elastični zavoj treba postaviti ujutro u posetlji u ležećem položaju, dok još
nema otoka na nozi ili je on neznatan. Za vrijeme postavljanja zavoja noga je u
elevaciji. Zavijanje počinje od prstiju stopala.
Pritisak u proksimalnim djelovima potkoljenice treba da je nešto slabiji nego u
distalnim. Najčešće se poveska postavlja do visine kolena, a po potrebi se može
zaviti cijela noga do prepone.

Kod bolesnika kod kojih postoje zapaljenjske promjene na koži i potkožnom

tkivu (ulkusi, tromboflebitis, alergijske reakcije) treba biti oprezan sa
postavljanjem zavoja. U takvim slučajevima ne treba odustati od nošenja
elastičnog zavoja, već se treba zaštititi od eventualne neželjene reakcije na način
što će se na kožu staviti gaza, laneno ili pamučno platno, a zatim se preko toga
postavlja elastični zavoj.

Pun terapijski efekat kompresivnog zavoja može se postići samo ako se on

postavio pravilno, nosi neprekidno (u toku cijelog dana) i vremenski
dovoljno dugo.

Elastične čarape obezbjeđuju dobru lokalnu kompresiju, ali vremenog gube

elasticitet zbog skidanja i oblačenja. Sa labavljenjem čarapa, naročito u donjem
dijelu, može nastati takozvani paradoksalni efekat, jer se proksimalno postiže
veća kompresija nego u distalnom dijelu što potpomaže razvoj edema.
U okviru konzervativnog liječenja gotovo svih vidova venske insuficijencije
odgovarajući položaj tijela ima značajnu ulogu. Najpogodniji je položaj na
ledima sa uzdignutom nogom iznad nivoa srca.
Ovu metodu treba primjenjivati u toku dana dva-tri puta u trajanju od 30
minuta. Za vrijeme lijčenja ne treba skidati elastični zavoj ili čarape.

Operativno liječenje varikoznih vena se smatra metodom izbora. Ove operacije

imaju nizak i morbiditet i mortalitet.

Primarni cilj hirurškog lečenja je:

- restauracija normalne venske fiziologije
- uklanjanje simptoma oboljenja
- sprečavanje terminalnih oštećenja kože i potkožnog tkiva zbog venske
staze

Indikacije za operaciju su:

- znaci staze (pigmentacija, dermatitis, induracija ili ulkus)
- veliki varikoziteti
- površni tromboflebitis u progresiji
- krvarenje iz erodiranih variksa
- preventivno liječenje u mladih bolesnika.

Kontraindikacije su:
- arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta
- trudnoća
- kontraceptivna terapija
- limfedem
- hematološka oboljenja

U hirurškom liječenju varikoznih vena najčešće se primjenjuju sledeće

operacije:

- Podvezivanje velike safenske vene neposredno ispod njenog uliva u

femoralnu venu
- „Striping“ vene safene magne
- Podvezivanje vene safene parve neposredno ispod ušća u poplitealnu
venu
- „Striping“ vene safene parve
- Ligiranje ili disekcija komunikantnih vena
- Ekstripacija varikoziteta, ligiranje i ekstripacija proširenih grana
- Operacija na rekurentnim varikoznim venama
Postoperativne komplikacije:

- Najčešća je krvarenje koje se može javiti još u toku operativnog zahvata

imajući u vidu vulnerabilnost venskog zida.
- Za vrijeme »stripinga« vene safene magne i parve moguća je i lezija
limfnih stabala, što se manifestuje postoperativnim limfedemom.
- Povrede nerava (nervus saphenus prati istoimenu venu, dok malu
safensku venu prati potkožni nerv) se manifestuju utrnulošću odredenih
zona posle operacije.
- Duboka venska tromboza
- Embolija
- Infekcija operativne rane

Injekciona terapija – skleroterapija

Cilj skleroterapije je da izazove sterilnu inflamaciju unutrašnje površine zida

vene odnosno njenu obliteraciju.
Efekat skleroterapije najviše i zavisi od intenziteta inflamatorne reakcije.

Indikacije (ograničene):

- Skleroziranje venskih grana ako su glavna stabla kompetentna

- Starije osobe koje nerado prihvataju operativno liječenje
- Intradermalna venska proširenja (spajder nevusi, teleangiektazije)
- Izolovani variksi
- Recidivantne proširene vene (posle hirurškog zahvata)

Kontraindikacije:

- Kontraceptivne pilule
- Trudnoća
- Alergija na sklerozantno sredstvo
- Proširene vena stopala zbog mogućnosti injiciranja sredstva u arterije
- Kod osoba sa jako debelim masnim nogama
- Akutnog celulitis
- Tretiranje safeno-femoralnog ili safeno-poplitealnog ušća nije
preporučljivo zato što je česta komplikacija tromboza dubokih vena

Komplikacije (rijetke):

- Malaksalost i vrtoglavica kao posledica vazo-vaginalne reakcije

 - Alergijska i anafilaktička toksična reakcija u vidu drhtavice, bolova u
krstima i hematurije
(Ove reakcije su prevashodno posledica veće količine sklerozantnog sredstva
ukoliko se ono upotrijebi odjednom.)
- Nekroza kože i ulceracije koje vrlo sporo zarastaju nastaju ukoliko je
sredstvo injicirano paravenski u okolna tkiva.
- Duboka venska tromboza i plućna embolija su vrlo rijetke komplikacije
(oko 1%)

Prednosti ove metode su u njenoj jednostavnosti, ambulantnom liječenju,

mogućnosti bolesnika da za vrijeme liječenja obavlja svoje poslove kao i u
estetskom efektu.

Liječenje varikozne bolesti je dosta složeno. Nijedan način liječenja posmatran

izolovano ne dovodi do potpunog izliječenja. Operativni vid liječenja daje
najbolje i najtrajnije rezultate, ali se s njim gotovo redovno kombinuju i drugi
metodi liječenja (elastični zavoji, medikamenti i dr.).

Rezultati liječenja varikozne bolesti zavise od brojnih faktora:

- karaktera i rasprostranjenosti patoloških promjena na venskom sistemu
- stadijuma oboljenja
- vrste i obima primijenjene terapije
- spremnosti bolesnika da u potpunosti ispoštuje predloženi režim liječenja
i dr.

Kod proširenih vena, indikovana je fizička aktivnost, što nije slučaj sa dubokom
venskom trombozom, gdje je kontraindikovana (L.).

Varikozne vene u trudnoći

Učestalost varikozne bolesti u trudnoći je povećana (oko 20%).

Uzroci su dvojaki:
- mehanički
- hormonski.

Za vrijeme trudnoće dva udružena mehanička faktora dovode do povećanog

pritiska u venama nogu, enormnog povećanja venskog protoka u karličnim
venama i povećanja uterusa koji pritiska na vene karlice.
Estrogen relaksira glatku muskulaturu, naročito muskulaturu venskog zida.
Povećana koncentracija ovog hormona u trudnoći maksimalno relaksira glatku
muskulaturu što dovodi do upadljivog proširenja vena.

Varikozne vene se mogu javiti u bilo kojoj regiji nogu gdje su prije trudnoće
vene bile samo diskretno proširene. Za vrijeme trudnoće, naročito kod
ponovljenih trudnoća ove vene se enormno prošire, izvijugaju, postaju bolne
naročito u prvim mesecima trudnoće.

Medutim, pojava proširenih vena na vulvi i labijama, kao posledica proširenja

vulvarne i pudendalne vene karakteristična je samo za trudnice, naročito u prvoj
polovini trudnoće. Ove vene nekad ne dostižu takve razmjere da preti opasnost
od krvarenja ili tromboze. Posle porođaja one se u većine žena spontano povuku
tako da ih za vrijeme trudnoće ne treba liječiti.

Liječenje varikozne bolesti u tudnoći nema posebne specifičnosti, primjenjuju

se iste metode kao i kod varikoznih vena van trudnoće.
Za vrijeme trudnoće ne treba primjenjivati operativni vid liječenja i
skleroterapiju bez velike nužde.
Konzervativne mjere kao što su elastična bandaža i elevacija nogu u ležećem
položaju su metod izbora u liječenju varikozne bolesti i za vrijeme trudnoće.
Proširene vulvarne i labijalne vene ukoliko se spontano ne povuku posle
porođaja, treba lečiti operativno.

Recidivantne varikozne vene

Postoji razlika između rezidualnih i recidivantnih proširenih vena.

Rezidualne dilatirane vene se pojavljuju van operativne zone. Za vrijeme

operacije one nisu bile insuficijentne te nisu bile otkrivene niti su zahtijevale
operativno liječenje. Kao primjer se može navesti insuficijencija ušća vene
safene parve koja se ispoljava posle odstranjenja vene safene magne.

Recidivantne vene su one koje postaju varikozne posle operacije, najčešće u

zoni operativnog zahvata. Ovo je najčešće posledica operativne tehnike.
Medutim, one se ne javljaju samo posle operativnog načina liječenja. Znatno su
učestalije ukoliko se u liječenju varikozne bolesti koristi samo sklerozantna
terapija, jer se ovom metodom ne mogu u potpunosti okludirati svi površni
varikoziteti kao ni insuficijentne komunikantne grane.
U dijagnostici recidivantnih vena najznačajnije mjesto ima dobro uradena
flebograflja. Operativni zahvat kod recidivantnih vena se ne razlikuje mnogo u
odnosu na operacije kod primarnih varikoziteta.

POSTROMBOTSKI SINDROM

Postflebotrombotski (posttrombotski) sindrom predstavlja hroničnu

komplikaciju TDV, tj. stanje hroničnog venskog zastoja.

Nakon rekanalizacije, dio trombne mase zaostaje fiksiran uz zid vene. To za

posledicu ima zadebljanje venskog zida koji postaje neelastičan, dok su
valvule insuficijentne, čak skvrčene i lacerirane.
U takvim uslovima venska pumpa je sve manje efikasna, pa, usled patološkog
refluksa, nastupa progresivna dilatacija i varikozno proširenje najprije
dubokih, a potom i komunikantnih (perforantnih) vena.
Zbog toga nastaje zastoj krvi u površinskim venama (sekundarni variksi),
kao i intersticijsko nakupljanje fibrinskih i drugih makromolekula što dovodi do
edema.
Ekstravazacija eritrocita i drugih celularnih elemenata dovodi do njihovog
propadanja, što se manifestuje hiperpigmentacijama.
U takvim uslovima vene se ponašaju kao rigidne cijevi, zbog čega je
onemogućena normalna venska drenaža, a venska hipertenzija napreduje.
Takvo stanje se naziva progresivni posttrombotski venski zastoj.

Lokalni metabolički poremećaji izazivaju oštećenje kapilarne dinamike,

razmjene gasova i ishrane tkiva (dermatofleboskleroza), što se u terminalnoj fazi
manifestuje ulceroznim promjenama.
Klinička slika posttrombotskog sindroma se manifestuje:

- progresivnim bolom
- otokom
- venskim klaudikacajama
- hiperprigmetancijama
- trofičkim promjenama kože i potkožnog tkiva

Tegobe se pogoršavaju u uslovima dugotrajnog statičkog opterećenja. Usled

progresivnog zastoja sve više se iscrpljuje limfni sistem, što vodi njegovom
oštećenju (sekundarni limfni zastoj).

Dijagnoza se lako utvrđuje na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda i

funkcionalnih testova.

Dupleks skenom se može precizno odrediti insuficijencija valvula dubokih

vena i inkompetencija perforantnih (komunikantnih) vena.

Samo u posebnim stanjima a potrebna su flebografska ili druga dijagnostička

istraživanja.

Liječenje posttrombotskog sindroma se sastoji u efikasnom zaustavljanju

patološkog refluksa krvi kroz inkompetentne perforatne (komunikantne)
vene.

To se i postiže različitim postupcima:

- Direktnim subfascijalnim pristupom i podvezivanjem perforantnih vena

- Subfascijalnom discizijom „na slijepo“ svih komunikantnih vena

posebnim felbotomom

- Subfascijalnim plasiranjem endoskopa i ligiranjem inkompetentnih

perforantnih vena

- Valvularna insuficijencija segmenata dubokih vena se može korigovati

različitim valvuloplastikama ili interpozicijom (transpozicijom)
zdravih autovenskih transplantata sa kompetentnim valvulama.
 - Potpuno začepljenje pojedinih djelova dubokih vena se može nadoknaditi
by pass operacijama (femorofemoralni, femoro-poplitealni) pomoću
autovenskih (v. safena magna) ili posebnih sintetskih graftova.

- Kod bolesnika sa postrombotskim venskim zastojem od koristi je

primjena elastičnih čarapa ili zavoja uvijek kada je bolesnik u
uspravnom stavu.

- Pored toga, savjetuje se aktiviranje venske pumpe (plivanje, vožnja

bicikla i druge vježbe) kao i povremeni dnevni odmor sa lako
uzdignutim nogama. Pasivno stajanje pogoduje venskom zastoju i
dovodi do pogoršanja kliničkog nalaza.

- Primjena lekova (venotonici, regulatori lokalnog protoka i drugi) ne

može bitno popraviti poremećenu vensku dinamiku.

VENSKI ULKUS

To je lokalni defekt kože i potkožnog tkiva izazvan hroničnim venskim

zastojem.

Ovi ulkusi se podijeliti na:

- venski ulkus
- posttrombotski ulkus

Kod venskog ulkusa duboke vene su neznatno oštećene. Osnovni uzrok venskih
ulkusa je insuficijencija komunikantnih vena. Insuficijentne komunikantne
vene mogu, ali ne moraju, biti udružene sa primarnim varikozitetima. Manje od
1/3 ulkusa potkolenici pripada venskim ulkusima, dok je većina ovih ulceracija,
u stvari, posttrombotski ulkus.

Etiologija

Medu brojnim faktorima koji utiču na pojavu ulkusa najvažniji su:

- venska hipertenzija
- retrogradni protok krvi
Kad nastane oštećenje komunikantnih vena povećani venski pritisak iz
dubokih vena koji je naročito izražen za vrijeme mišićne kontrakcije prenosi se
u venule kože. One se šire, pojavljuje se otok, induracija potkožnog tkiva i na
kraju ulceracija kao krajnji stadijum insuficijencije.
Smanjenje razlike arteriovenskog pritiska u kapilarima dovodi do hipoksije tkiva
što pomaže razvoj venske ulceracije.

Efekat venske hipertenzije je postepen i progresivan. Proces može da traje

godinama. Ulceracija se može pojaviti kao posledica valvularne insuficijencije
safenskih vena.

Ulkusi se obično javljaju u stadijumu dekompenzacije venskog protoka što

uslovljava promjene u mekim tkivima u vidu hiperpigmentacije kože i
induracije potkožnog masnog tkiva.
Neposredni uzroci nastajanja ulkusa na ovakvom terenu su razni dermatitisi,
traume i drugo.

Dijagnoza venskog ulkusa se utvrđuje na osnovu anamneze, fizikalnog nalaza

i dopunskih dijagnostičkih postupaka.

Venski ulkus je obično lokalizovan na unutrašnjoj strani donje trećine

potkoljenice. Površina ulkusa je fibrozna ili prekrivena svežim
granulacijama koje na dodir jako krvare, a okolna koža je zadebljala,
pigmentovana i indurirana zajedno sa potkožnim masnim tkivom.

Diferencijalno dijagnostički ulkusna lezija može imati i arterijsku etiologiju,

a može biti posledica malignih i drugih bolesti (karcinom kože, reumatoidni,
neuropatski, TBC, sifilitični, dekubitalni, osteomijelitični vaskulitis ulkus, ulkus
udružen sa krvnim diskrazijama na limfoedematoznoi nozi, kao posledica A—V
fistula, tropskih i infektivnih bolesti).

Liječenje venskog ulkusa podrazumijeva:

- liječenje lokalne ulkusne lezije

- otklanjanje svih etioloških faktora poremećaja venske cirkulacije koji
su izazvali njegovo nastajanje, čime se sprečava pojava recidiva.

Uspješnost liječenja zavisi od težine lokalnih promjena kao i od uzroka

njegovog nastajanja.

Za lokalno liječenje venskih ulkusa se koriste:

 - antiseptična sredstva
- antibiotici
- proteolitične materije koje „čiste“ površinu ulkusa razgradnjom
nekrotičnih masa (dejstvo enzima)

Operativno liječenje je diktirano etiološkim faktorom.

PLUĆNA EMBOLIJA (PE)

Plućna embolija predstavlja akutnu komplikaciju tromboze dubokih vena sa

mogućim letalnim ishodom.
Ona češće nastaje iz ilijakofemoralnih (52%), nego iz kruralnih (22%) vena.

Autopsijske analize pokazuju da je PE uzrok smrti kod oko 25% svih smrtnih
ishoda.

Od pulmonalne embolije većina bolesnika umire naglo ili u toku dva sata prije
nego što terapijsko sredstvo može da postigne efekat. Prevencija TDV i PE
predstavlja ključ za smanjenje smrtnosti od venske tromboembolije.

Djelimično ili potpuno otkidanje trombne mase izaziva tromboembolizaciju.

Embolusi mogu biti i druge prirode (kapljice masti, tumorske ćelije, paraziti,
amnionska tečnost).

Etiologija plućne embolije je identična etiologiji TDV (Virhovljeva trijada).

Postoji niz patoloških stanja koja predisponiraju nastanak PE:

- Trauma (posebno prelomi karlice i dugih kostiju DE)
- Hirurške intervencije (u trbuhu, karlici, proteze kuka i koljena, operacije
na DE i kičmenom stubu)
 - Porođaj
- Dugotrajna nepokretnost
- Hronična miokardiopatija
- Maligne bolesti
- Životna dob preko 60 godina

Klinička slika plućne embolije zavisi od:

- veličine embolusa
- trajanja embolizacije
- ranijih kardiorespiratornih oboljenja (adaptabilnosti na nagle
kardiorespiratorne poremećaje)

Osnovni simptomi :

- iznenadna dispneja i tahipneja (90% bolesnika)

- sinkopa ili kolaps (70% bolesnika)
- bol u grudnom košu (20-50% bolesnika)

Dijagnoza

Nije uvijek jednostavna, samo jedna trećina plućnih embolija se otkrije

zaživotno.

Kod većine bolesnika postoji:

- Sinusna tahikardija
- Galopski ritam
- Promjene pulsa
- Pad krvnog pritiska
- Smanjena diureza
- Periferna vazokonstrikcija
- Porast centralnog venskog pritiska
- Cijanoza

- EKG promjene - S1Q3T3 (izražen S talas u I odvodu, dubok Q i

negativan T talas u III odvodu i negativan T u desnim prekordijalnim
odvodima V1-V4, a moguće ja naći desni djelimični ili potpuni parcijalni
 blok) – uglavnom kod masivne plućne embolije, jer su blage obično u
početku bez EKG simptoma.
- Rtg znaci uglvnom kod opsežnijih PE - klinasta (trouglasta) infarktna
sjenka u plućima, linearna atelektaza, blag ili umjeren pleuralni izliv.
- Scintigrafija pluća - defekti infarktnih regija
- Pulmonalna arteriografija i druga ispitivanja se ponekad rade.

Liječenje se sastoji u sprovođenju:

- Neposrednih
- Specifičnih
- Naknadnih mjera

Neposredno liječenje:

- oksigenacija (100% kiseonik na masku ili endotrahealni tubus)

- korekcija acidoze (i.v. infuzija natrijum bikarbonata)
- postavljanje bolesnika u položaj supinacije
- spoljašnja srčana masaža kod „cardiac arresta“
- primjena heparina (bolus od 15.000 j).

Kontraindikovana je primjena vazodilatatora i morfina.

Specifične mjere liječenja

Sprovode se kad se scintigrafijom ili pulmonalnom arteriografijom utvrdi tačna

dijagnoza i opsežnost PE.

Uklanjanje tromboembolusa se može postići:

- hirurškim putem (pulmonalna embolektomija)

- medikamentoznim (trombolitičkim ljekovima - streptokinaza, urokinaza,
rTPA)

Naknadne mjere liječenja

- Primjena peroralnih antikoagulanasa (6-8 meseci) uz kontrolu

protrombinskog vremena.
Kod bolesnika u kojih postoje mogući hronični izvori embolusa, potrebno je
duže liječenje peroralnim antikoagulansima i sprovođenje drugih mjera
profilakse ponovne embolije (plasiranje v. cava filtera, itd).