Hitna stanja u vaskularnoj

kirurgiji

Vinko Bubi
KB Merkur 3.11.2011.
Aneurizme aorte
Svako lokalizirano simetrino ili asimetrino
proirenje lumena
arterije 50% vee od njezina
normalnoga promjera

7 puta ea abdominalna
Infrarenalna 3cm, suprarenalna 3,5cm, torakalna
4,5cm
Prevalencija AAA>4cm je 1-5% mukaraca
starijih od 60 godina i 2-3% ena starijih od 65
godina.
Rizik: bijela rasa, >60g.,muki spol, KOPB,
puenje, hipertenzija, naslijee
Upalni oblik aneurizmi aorte najei je u
AAA i TAAA, zadebljana stijenka +
adheriranje na okolne organe (duodenum,
mokraovod, crijeva, v.cava inferior).
Aneurizmatski tromb turbulencija i
kavitacija krvne struje unutar aneurizme
generira tromb vidljiv UZV i CT-om.
tit od rupture, ogoljeni dijelovi izloeni
sistolikim udarcima.
Rupturirana aneurizma aorte (RAA) nagli
poetak estoke i stalne boli (agonalna bol
po jaini) i to u lijevoj lumbalnoj regiji, a
probada u torakalnu kraljenicu (TAA).
Hemoragini ok prevladava klinikom
slikom sa krvnim podljevima u slabinama,
palpatornom masom u trbuhu/femoralno.
Torakoabdominalne aneurizme
(TAAA)
Tip I aorta je proirena samo u
prsnom kou i na mjestu oita
Tip II torakalna aorta je proirena od
potkljune arterije do ilijakalnih arterija
TIP III proirenje distalne torakalne
aorte te dijelove abdominalne
Tip IV aneurizma se protee od oita
do ilijakalnih arterija.
4 Tipa TAAA po Crawfordu
 Etiologija / patogeneza
Uzroci:
Degeneracija Upala
Degenerativne promjene

Trauma (ijatrogeno, anastomoze)

Degradacija bakt. infekcijom

Naslijee Autoimuni odgovor

Arteritis->upalno razaranje

Cistina nekroza medije

Marphan, Ehlers-Danlosov, Smrt stanica

Behcet
Infekcija pupanog katetera u
djece
Simptomi torakalne aneurizme
(&TAAA)
Retrosternalna bol ili ojeaj teine
Podraajni suhi kaalj (kompresija bronha)
Hemoptiza (pritisak i podraaj plunoga
parenhima)
Promuklost (distenzija n. recurrens)
Disfagija (kompresija na jednjak)
Osjeaj lupanja ili pulziranja u vratu
Hladnoa i slabost lijeve ruke (okluzija a.
Subclaviae) sa gubitkom pulzacija lijeve ruke i
manjim tlakom lijeve u odnosnu na desnu ruku
Bolovi u predjelu torakalne kraljenice
Simptomi abdominalne aneurizme
(&TAAA)
Retroperitonealna bol
lumbago zbog nagrienosti lumbosakralnih
kraljeaka
Bolnost aneurizme na izravnu palpaciju
Akutna ili kronina okluzija jedne ili obje ilijane
arterije
teina u trbuhu zbog dislokacije ventralno
Munina ili ulkus nakon kompresije duodenuma
Kompresija uretera -> hidronephros
Kompresija ilijane vene i v. cava inferior ->edem
Priraslice aneurizme i crijeva -> subileus
Dijagnostika
Poetne pretrage: nativni RTG i UZV
Kontrastni CT, MR,MRA (usporedba,
cijena/vrijeme)
Aortografija -> prikaz
Adamkiewitzeve interkostalne
Color flow duplex (CFD) za procjenu
AAA i renalnog krvotoka.
Rizik rupture
ovisi o
promjeru AAA

<5cm <10%
Rizik rupture
5-7cm 39%
7-10cm 46%
>7cm 65%

6cm 10%
Godinji rizik
6,5cm 20%
rupture 7,5cm 30%
Indikacije / kontraindikacije
Vitalna Apsolutna Relativna Kontraindikacija
indikacija indikacija indikacija

-Ruptura -promjer vei -asimptomatska -umirui

-Zadrana od 5cm za aneurizma i bolesnik
ruptura A/vei od 6cm pridruene -bolesnik s
za T bolesti nepopravljivim
-simptomatska
aneurizma -raslojavanje -aAAA <5cm ili neurolokim
stijenke ili aTAA <6cm deficitom
tromba -bolesnik sa
-rast >0,5cm u sepsom koji ne
6mj reagira na
-lokalizirano lijeenje
izboenje -anatomski
stijenke nemogu
pristup AA
Lijeenje
Otvorena rekonstrukcija vaskularni
hvataljkama se prekine krvotok kroz
aneurizmu - > izljutenje tromba ->
distalno umetanje dakronskog ili
teflonskog transplantata
aortoBIilijakalno/bifemoralno
MIDAS (minimalno invazivna direktna
kirurgija aorte)
Hand-assisted MIDAS upotreba laparoskopa
->postavljanje prstena -> rukom se postavi
transplantant do femoralnih arterija
EVAR (endovaskularna kirurgija aneurizmi aorte)
-pogodan u bolesnika s veim operacijskim rizikom
i u onih zbog prethodnih operacija kojima bi to bilo
oteano
-manje komplikacija kirurkog otvaranja trbune
upljine /disekcije retroperitoneja
-stavljanje endoproteze od dakrona ili
politetrafluoeretilena presvuenjim samoireim
nitinolskim stentovima + radioopacificirajui biljezi
za dijaskopsku (rentgensku) orjentaciju.
-proteze imaju 2 dijela aortni dio i zjelini nastavak
-komplikacije:nedostatno prijanjanje u stijenke, a
kasnije: ruptura aneurizme.
Prognoza
Doivotni follow-up CT/UZV
Svako desetljee umanjuje preivljavanje
1,5 x i enski spol
Petogodinje preivljavanje je 75%, a
desetogodinje 40% bolesnika.
RH uzroci smrtnosti srana bolest
(45%), malignomi, modani udar (20%),
pluna bolest, ruptura druge aneurizme...
LIJEITI HIPERTENZIJU!!!
Akutna ishemija
Akutna ishemija je stanje naglog prekida dotoka
krvi u neki organi ili tkivo, a nastaje uslijed nagle
opstrukcije arterije. Ubraja se u hitna stanja u
vaskularnoj kirurgiji.
Visoka stopa smrtnosti kod akutne iskhemije
iznosi oko 25%, a pri akutnoj mezenterijskoj
okluziji do 90%.
Najei uzroci akutne ishemije jesu arterijska
embolizacija, sekundarna arterijska tromboza i
trauma, a rjei jesu disekcija aorte, sindrom
miinih odjeljaka (kompartment sindrom) te
flegmazija.
Tromboza
-prethodne vaskularne rekonstrukcije
-aterosklerotsko suenje arterije
-stanja niskoga protoka
-hiperkoagulabilnost krvi
-arteritis
Disekcija aorte
-kompresija lanim lumenom
-tromboza arterijskog ogranka
Trauma
-ijatrogena
-penetrantna
-tupa
Embolija
-srce (IM, fibrilacija, patoloki
promijenjeni zalisci, umjetni zalistak,
paradokna embolija, miksom)
-arterio-arterijska embolija
proksimalna aneurizma,
aterosklerotski plak, strano tijelo
-opstrukcija venskog odtoka
(kompartment sindrom, flegmazija)
Arterijska embolija oznaava akutno
zaepljenje arterije embolusom, koji je najee
tromb, a rjee komadi tkiva ili neko drugo strano
tijelo. Prema izvoru embolusa razlikujemo kardio-
arterijske i arterijsko-arterijske embolizacije.
Kardio-arterijske embolizacije jesu one kod kojih
embolus potie iz bolesnog srca. Paradokslana embolija
je naziv kada tromb iz venskog sustava kroz otvoreni
foramen ovale prijee u lijevi atrij i dovede do periferne
embolizacije. Embolusi iz srca najee zavravaju u
donjim ekstermitetima (60-70%), a rjee zavravaju
arterijama visceralnih organa.
Arterijsko-arterijske embolizacije jesu one kod kojih
embolus potjee iz arterija. Embolusi mogu biti trombi
(sekundarna tromboza ili iz aneurizmatskih vrea) ili
dijelovi ateroma (tako nastaju mikroembolije).
Akutna arterijska tromboza nastaje zbog ateroskleroze->stenoza-
>usporeni protok.
Sistemski niski protok, hiperkoagulabilna stanja, sistemska primjena
heparina (tromboza uz trombocitopeniju
Lokalni embolija, akutna sekundarna tromboza, flegmazija cerulea
dolens
Ozljede arterije mogu biti uzrok akutne ishemije uslijed
potaknute tromboze, disrupcije ili embolizacije. Ozljede mogu biti
tupe i penetrantne, a esto su ozljede arterije popratna pojava
fraktura.
Disekcija aorte uzrokuje ishemiju tako to dolazi do kompresije
lumena arterije od strane hematoma koji se formira unutar
stijenke arterije. Disekcija najee zahvaa aortu, a moe se iriti
na njene ogrange to moe izazvati ishemiju viseralnih organa i
ekstermiteta (ovisno o irenju disekcije).
Kompartment sindrom ili sindrom miinih odjeljaka nastaje
uslijed kompresije na arterije unutar fascijalnih prostora zbog
povienja tlaka tih fascijalnih prostora (traumatski edem ili edem
nakon revaskularizacije isheminog tkiva). Ova ishemija moe
dovesti do nekroze pa je potrebno sprijeiti razvoj ovog sindroma
(uzduna fasciotomija).
Flegmazija je rijedak uzrok akutne
ishemije. Akutna masivna okluzija
dubokih vena nogu (najee
iliofemoralni dio) nae se u bolesnika
koji su skloni trombozi (maligne
bolesti, sepsa, disproteinemija,
trudnoa, dugotrajno mirovanje i sl.).
Mehanizam ishemije najee
proizlazi iz edema koji komprimira
arterijsku cirkulaciju.
Patofiziologija
Utjecaj ishemije na tkiva je razliit, a ovisi o prokrvljenosti i
metabolikim potrebama tog tkiva. Naelno gledano,
patofizioloka zbivanja izazvana ishemijom zajednika su svim
vrstama tkiva.

Faza ishemije. Osnovni dogaaj u ishemiji jeste prelazak

s aerobnog na anaerobni metabolizam tj. metabolizam u
kojemu se energija u obliku ATP-a dobiva procesom
anaerobne glikolize.
Dolazi do promjena u grai i funkciji stanica te ako se ne
uspostavi krvotok dolazi do smrti stanice uslijed ega
nastaje nekrotini materijal, oslobaaju se kalij, kalcij i
natrij
zbog anaerobnog metabolizma u tom se podruju
nakuplja laktat to uzrokuje snienje pH (porast
vodikovih iona).
Faza reperfuzije. Ponovna uspostava
krvotoka ima dva uinka: obnova stanine
energije i odstranjenje nagomilanih
toksinih metabolikih produkata.
dotok krvi moe dovesti i do reperfuzijskog
oteenja kao i do jaih metabolikih promjena
u organizmu.
Reperfuzijsko oteenje posljedica je razvoja
upalnog procesa na nekrotini materijal pri
emu se iz aktiviranih neutrofila lue slobodni
radikali koji dodatno dovode do oteenja
metabolike promjene u organizmu nastaju
zbog povlaenja raznih tvari u sistemnu
cirkulaciju nakon reperfuzije, pa se tako mogu
razviti hiperkalijemija i metabolika acidoza.
Klinika slika
Akutna ishemija udova
Bol
Bljedilo koe
Paraliza i gubitak osjeta
Kliniki znakovi ovise o razini i stupnju
opstrukcije te o stanju kolateralnoga krvotoka
Akutna visceralna ishemija najee je posljedica
akutne okluzije arterije mezenterike superior ->
jaka, iznendana i intenzivna bol u trbuhu koji je
palpatorno mekan (defans se javi dosta kasno -> i
povraanje i dijareja -> crijevna gangrena.
Sumnju na ovo stanje treba pobuditi akutna bol u
trbuhu u ljudi starije dobi s fibrilacijom atrija, a
imaju leukocitozu i crijevne simptome.
Dijagnostika
Anamnestiki podaci: trajanje i razvoj
simptoma, prijanje klaudikacije, prisutnost drugih
bolesti, prijanji zahvati i sl.
Fizikalni pregled: inspekcija (bljedoa, lividne
mrlje, trofike promjene), palpacija (pulsacije,
hladnoa udova), asukultacija (umovi na mjestu
stenoze) i dr.
Laboratorijski nalazi: procjena stupnja
dehidratacije bolesnika, procjena bubrene i
kardijalne funkcije, odreivanje acidobaznog
statusa, vrijednosti elektrolita, pH vrijednosti krvi,
procjena stupnja oteenja miia, koagulacijski
parametri (zbog antikoag. th)
EKG je bitan zbog uoavanja aritmija (npr.
fibrilacija atrija).
Ultrazvukom se treba pregledati srce
(ako se sumnja na njega kao na izvor
embolusa), trbuh (aneurizma abdominalne
aorte), a doplerskim pregledom pregledaju
se magistralne arterije.
Arteriografija je presudna u dijagnostici!
Ovako je mogue razlikovati emboliju od
tromboze. Kod embolije nalazimo prekid
cirkulacije kao znak kupole, a kod
tromboze nalazimo prekid koji je udruen
s degenrativnim promjenama stijenke te s
razvijenim kolateralama.
 Znakovi Embolija Tromboza

Poetak bolesti Naglo (minute) Postupno (sati)

Ishemija Potpuna Inkompletna

Ishodite embolusa Da Ne

Pretohodne klaudikacije Ne Da

Postojanje kolaterala Ne Da

Zahvaen gornji ud esto (25%) Rijetko

Zahvaenost vie lokacija Katkada (15%) Ne

Angiografija Znak kupole bez kolaterala Degenerativne promjene,

razvijene kolaterale
Lijeenje
Kirurko lijeenje. Revaskualrizacija se postie
embolektomijom, trombendarterektomijom,
premotavanjem i perkutanim intrvencijama.
Embolektomija je indicirana za uklanjanje dokazanog
embolusa. Obino se radi postupak s Fogartyjevim
kateterom u lokalnoj ili opoj anesteziji. Optimalno je
operirati unutar 4-8 sati od embolije.
Nekada se moe embolektomija izvesti i nakon nekoliko
dana (kasna embolektomija) ali su rezultati loiji i praeni
tekim opim metabolikim komplikacijama.
Indikacije za hitnu embolektomiju su apsolutne (trajanje
manje od 8 sati, niski operacijski rizik, dobar operacijski
pristup) i relativne (embolije podlaktica i potkoljenica).

Konraindikacije jesu: ishemija dua od 8 sati , teko ope

stanje i nejasna etiologija.
TEA-a ili premotenje
(bypass) slue za lijeenje
artrijske tromboze kao uzroka
akutne ishemije.
Amputacije ostaju kao krajnje
rjeenje ako se ne uspostavi
revaskualrizacija i ako gangrena
napreduje.
Komplikacije akutne ishemije
Perforacija arterije od strane kirurga
Retromboza na mjestu operacijskog zahvata zbog
neotklonjene patoloke promjene na stijenci
arterije, postojanja zaostalog tromba i
neodgovarajueg antikoagulantnog lijeenja.
Lokalne komplikacije zbog same
revaskularizacije: naglo otjecanje udova (sindrom
miinih odjeljaka), rabdomioliza (nekroza
skeletnih miia)
Sistemske: metabolike komplikacije,
hepatointestinalna i pulmonalna insuficijencija
plua...
Najea sistemska komplikacija je
insuficijencija plua jer u plua dolazi
najvei dio acidozne krvi koja iz podruja
ishemije ulazi u sistemsku cirkulaciju - >
DIK, a toksini medijatori mogu uzazvati
ARDS
Oteenja probavnog sustava se oituju
kao stres-gastritis, ishemijski kolitis,
mezenterika ishemija, pankreatitis,
akalkulozni kolecistitis. Endotoksin iz G-
flore crijeva utjee na viestruko oteenje
organa oslobaanjem TNF-a
Najee komplikacije su amputacije 25%,
fasciotomija 5-25%, renalna insuficijencija
20% te potreba za reintervencijom 10-
15%.