INTERNA MEDICINA

UVOD
Klinička medicina je dio medicine koji primjenom kliničkih metoda rješava zdravstvene
prombleme pojedinaca. Kline (grč)-postelja -misli se na bolesničku postelju. U središtu
interesa je bolestan pojedinac-bolesnik

INTERNA MEDICINA
Dio je kliničke medicine koja obuhvaća niz tzv “konzervativnih”struka koje kao osnovu
liječenja primijenjuju nekirurške-pretežno farmakoterapijske metode liječenja.

U ovu skupinu osim interne u užem smislu spadaju još i infektologija, neurologija i
dermatovenerologija.

Sama interna dijeli se danas u više subspecijalnosti:definirane prema pretežnom interesu za

bolesti određenog organskog sustava.

Subspecijalnosti
 Endokrinologija i metabolizam
 Gastroenterologija
 Hematologija
 Imunologija
 Kardiologija
 Nefrologija
 Pulmologija
 Klinčka farmakologija
 Onkologija

Umijeće i znanost
Medicina se danas temelji na znanosti ,no ona je još uvijek i umijeće,temelji se i na
iskustvu,rasuđivanju i intuiciji

Često je prisutan “princip nesigurnosti” u kojem je potrebno donositi odluke i djelovati

Razvoj medicine
 Doba mistike
 Doba autoriteta
 Doba medicine temeljene na dokazima

Klinička metoda
Osnovni smisao kliničkog djelovanja jest rješavanje zdravstvenog problema pojedinog
bolesnika

U kliničkom procesu susreću se dva elementa:znanje-baza podataka-nalazi se u knjigama i

proces kliničkog odlučivanja i odabira najdjelotvornijeg rješenja za pojedinog pacijenta

0
 INTERNA MEDICINA

Faze kliničkog odlučivanja

 Susret bolesnika s liječnikom
a) Ijatrotropni simptomi-(simptomi ,tegobe,smetnje)
b) Slučajni klinički nalaz
c) Slučajni laboratorijski nalaz
 Dijagnostički postupak
a) Prikupljanje podataka
1. Anamneza (simptomi)
2. Klinički pregled (znakovi)
3. Laboratorijske i ostale pretrage
b) Odluka o dijagnozi
 Terapijski postupak
a) Odluka o terapiji-uspoređivanje postavljene dijagnoze sa znanjem o terapiji
b) Provođenje terapije
c) Vrednovanje terapijskog efekta-odluka o nastavku/promjeni ili prekidu terapije
 Kraj -eliminacija problema koji je pokrenuo klinički proces-potpuno ili djelomično
izliječenje ili neuspjeh

Etička načela i klinička medicina

Problemi:
 Medicina se dehumanizirala
 Uvelike je postala tehnička struka-tehnokratizirala se
 Bolesnik nije zaštićen od agresivnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka
 S bolesnikom se ne postupa individualno
 Često nije informiran o svojoj bolesti niti ga se pita za pristanak za neki postupak
 Nitko bolesnika ne priprema za nepovoljan tijek bolesti
 Nerijetko se dopušta da trpi bol i pati

Deklaracija o pravima bolesnika-europsko vijeće 1976.g.

 Bolesnikovo je pravo da odluči hoće li poći u bolnicu ili ne
 Bolesnik ima pravo na svoj integritet i dignitet
 Pravo je bolesnika da zna točnu istinu o svom zdravstvenom stanju,isto kao što
bolesnik ima pravo znati o medicinskim postupcima koji ga očekuju
 Bolesnik ima pravo na individualni postupak u liječenju i njegovanju.On prihvaća ili
odbija ,nakon obrazloženja,svoje sudjelovanje u kliničkom ispitivanju
 Bolesnik ne smije patiti,on ne smije trpjeti bol

Medicinska-liječnička-tajna
 Hipokratova zakletva
 Ethos medicine mora se sačuvati
 Čuvanje medicinske tajne čuvamo biološku i društvenu cjelovitost pacijenta-
ČOVJEKA
 Danas-termin podijeljena tajna-obvezuje sve osobe iz medicinskih i administrativnih
krugova na čuvanje tajn i pod krivičnom odgovornošću

1
 INTERNA MEDICINA

ZNAKOVI I SIMPTOMI BOLESTI

ANAMNEZA
Anamneza-od grčke riječi anamnesis-sjećanje: dobivanje podataka u subjektivnim smetnjama
bolesnika, kao i o njegovim nasljednim i okolišnim osobitostima.

Dijelovi anamneze
 Glavne tegobe zbog kojih bolesnik dolazi
 Obiteljska anamneza
 Osobna anamneza-dječje bolesti,dosadašnje bolesti,alergije
 Sadašnje smetnje zbog kojih bolesnik dolazi
 Funkcije-apetit,stolica,mokrenje,menstruacije,porodi,ab
 Navike
 Socijalna i epidemiološka anamneza
Pustiti bolesnika da opisuje svojim riječima,maksimalno izbjegavati navođenje bolesnika u
smjeru u kojem mi želimo da idu njegovi odgovori

Pravila dobrog uzimanja anamneze

1) Prikupiti osnovne podatke o pacijentu prije početka pregleda
2) Osigurati ugodnu okolinu za razgovor
3) Stvoriti povoljan odnos uzajamnog povjerenja i uvažavanja
4) Više razgovarati a manje ispitivati
5) Kod postavljanja pitanja postavljati efikasna,ciljana pitanja
6) Praviti bilješke,a ne ispunjavati obrasce

FIZIKALNI PREGLED
 Inspekcija
 Perkusija
 Palpacija
 Auskultacija

Temeljni znakovi upale:

 Dolor-bol
 Color-boja-crvenilo
 Tumor-otok

VAŽNI SIMPTOMI I ZNAKOVI

Bol
 Somatska -koža,mišići zglobovi
a) Često evidentan nociceptivni podražaj
b) Obično dobro lokalizirana
c) Popušta nakon primjene analgetika

2
 INTERNA MEDICINA

 Visceralna -unutarnja
a) Najčešće je aktivira upala
b) Slabo lokalizirana i obično odražena
c) Povezana s difuznom nelagodom-mučnina,nadutost
 Neuropatska -bez jasnog nociceptivnog podražaja
a) Bez jasnog podražaja
b) Povezana s lezijom živca-npr oštećenje osjeta
c) Neobična,sijevajuča,djelomično popušta na analgetike

Bol prema lokalizaciji

 Prsni koš
o Potencijalno ozbiljna stanja
 Ishemija miokarda
 Akutni infarkt miokarda
 Plućna ambolija
 Disekcija aorte
 Medijastinalni emfizem
 Akutni perikarditis
 Pleuritis
o Manje ozbiljni slučajevi
 Kostokondralna bol
 Bol od stijenke prsnog koša
 Ezofagealna
 Emocionalni poremećaji
 Abdominalna bol
o Visceralna bol
 Upala sluznice
 Visceralni spazam ili distenzija
 Vaskularni poremećaj
 Distenzija ili upala visceralnih površina-jetre,bubrega,slezene
 Upala peritoneuma, gušteraće, infarkt crijeva, perforacija visceralnih
organa
 Poremećaj abdominalne stijenke-hernija, trauma

Zaduha
 Bolesti srca
 Opstrukcijske bolesti dišnih putova
 Difuzne bolesti plućnog parenhima
 Plućna embolija
 Bolesti stijenke prsnog koša

Kašalj
 Suh ili produktivan
 Etiološki-upala

3
 INTERNA MEDICINA

 Mehanički podražaj
 Kemijski podražaj
 Toplinski podražaj

Cijanoza
CIJANOZA

CENTRALNA PERIFERNA

 Oštećenja plućne funkcije  Pri normalnom zasićenju arterijske

krvi s o2 uz povišenu ekstrakciju o2 iz
 Anatomski vaskularni shunt-desno
kapilarne krviprouzročenu
lijevi
smanmjenom lokalnom cirkulacijom
 Smanjenje koncentracije o2 u krvi-vazokonstrikcijom
udahnutom zraku
 Abnormalni hemoglobin-hemoglobin
sa slabim afinitetom za kisik

Edem
EDEM

LOKALIZIRANI GENERALIZIRANI

Pojedini organ ili vaskularni bazen Srčane bolesti, ciroza jetre, bubrežne bolesti,
hipotireoza, steroidi itd

KARDIOVASKULARNE BOLESTI
FIZIKALNI PREGLED SRCA
 Pregled pulsa frekvencija i oblik pulsa
 Jugularne pulzacije
 Palpacija prekordija
 Auskultacija-srca, krvnih žila, pluća

AUSKUTACIJSKI FENOMENI
Srčani šumovi
 Sistolički-ejekcijski-aortalna stenoza, pulmonalna stenoza, hipertrofična opstruktivna
kardiomiopatija
 Holosistolički-mitralna regurgitacija, trikuspidalna regurgitacija, VSD
 Telesistolički /kasnosistolički/-prolaps mitralne ili trikuspidne valvule

4
 INTERNA MEDICINA

Dijastolički šumovi
 Rani dijastolički-regurgitacija aortne valvule,regurgitacija pulmonalne valvule
 Srednje-do kasnodijastolički-mitralna ili trikuspidalna stenoza
 Kontinuirani-otvoren ductus arteriosus
 Koronarna AV fistula

PRETRAGE U KARDIOLOGIJI
 EKG
 UZV srca
 Rtg srca i pluća
 Scintigrafija srca
 MR
 Invazivne pretrage-koronarografija, ventrikulografija

BOLESTI SRČANIH ZALISTAKA

Mitralna stenoza
 Etiologija-najčešće reumatska
 Anamneza- četvrto desetljeće života,dispnea,plućni edem
 Klinički
 EKG-najčešće FA proširenje LA
 UZV-
 Liječenje-?-liječenje zatajenja srca,regulacija frekvencije,antikoagulantna th?
 Operativno kad je MVA manji od 1,7 cm2

Mitralna insuficijencija
 Etiologija-reumatska bolest,prolaps mitralnog zalistka,ishemijska bolest srca,dilatacija
lijeve klijetke,kalcifikacija mitralnog prstena,endokarditis
 Klinički:zaduha,holosist šum
 UZV proširem LA-doplerom regurgitacijski mlaz
 Liječenje:kao i zatajenje srca
 Kirurško liječenje-popravak ili zamjena valvule

AORTALNA STENOZA
 Etiologija-kongenitalna,reumatska,degenerativna
 Simptomi-zaduha,sinkopa
 Fizikalni pregled:slabe arterijske pulzacije ,sistolički šum
 EKG:HLK
 UZV srca stupanj stenoze
 Liječenje:izbjegavanje fizičkog opterećenje,liječenje zatajenja srca ali izbjegavanje
lijekova koji smanjuju zaopterećenje-afterload
 Operacija

5
 INTERNA MEDICINA

AORTALNA REGURGITACIJA
 Etiologija-reumatska,endokarsitis,aortalna disekcija,dilatacija aorte
 Klinički:zaduha,svjesnost svojih otkucaja,zatajenje srca
 dijastolički šum
 UZV srca-
 Liječenje-standardno liječenje zatajenja srca,vazodilatatori,operacija-nakon pojave
simptoma ili nakon što LVS postane veći od 55mm

TRIKUSPIDNA STENOZA I REGURGITACIJA

 Stenoza-etiološki reumatska
 Klinički-popuštanje desnog srca
 Liječenje operativno
 Insufucijencija
 Funkcionalna
 Klinički zatajenje desnog srca
 Th diuretici ili op zahvat

KARDIOMIOPATIJE I MIOKARDITIS
 Kardiomiopatija-dilatativna,restriktivna,hipertrofična
 Klinički?
 NYHA kalsifikacija zatajenja srca:
o Skupina I bolesnici bez limitiranih fizičkih aktivnosti
o Skupina II blaga limitacija fizičkih opterećenja-smetnje se počinju javljati kod
ranije uobičajenih fizičkih aktivnosti
o Skupina III znatna redukcija fizičkih aktivnosti-smenje pri minimalnim
opterećenjima
o Skupina IV simptomi u mirovanju.
 Terapija?
 Kod odluke o terapiji treba uzeti u obzir nekoliko važnih činjenica-ocijeniti ozbiljnost
simptoma,pokušati otkriti uzrok zatajenju srca,procijeniti postojenje dodatne bolesti
koja može pogoršavati postojeće srčano stanje,postaviti prognozu,upoznati oboljelog i
nekog iz obitelji sa ozbiljnošću bolesti i načinu liječenja,redovito pratiti bolesnika i
pravovremeno reagirati na promjene stanja.
 Liječenje se sastoji od higijensko –dijetetskih mjera i medikamentozne terapije,do
ugradnje posebnih vrsta elektrostimulatora te transplantacije srca.
 Uobičajene mjere koje bolesnik sam može i trebao bi poduzeti su:restrikcija unosa soli
u hrani,restrikcija unosa tekućine.obično do 1 litre dnevno,prestanak pušenja i unosa
alkohola u organizam,redukcija tjelesne težine kod pretilih,zavisno od stanja redovito
upražnjavanje određenih aerobnih vježbi,redovito mjerenje tjelesne težine-najlakši
način da se otkrije zastoj tekućine u organizmu.
 Od lijekova upotrebljavaju se uz pažljivo titriranje,diuretici,ace inhibitori,beta
blokatori,spironolakton i digitalis.

6
 INTERNA MEDICINA

PERIKARDITIS
 Akutni i kronični
 Akutni-idiopatski,virusni,bakterijski,tuberkulozni metastaze neoplazme,radioterapija
tumora,zatajenje bubrega,itd
 Fizikalni pregled
 UZV
 Terapija:ASK ,antireumatici i specifična

TAMPONADA SRCA
 Klinika
 UZV
 Liječenje perikardna punkcija

KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS
 Klinika
 Liječenje-operativno

HIPERTENZIJA
 Arterijska hipertenzija se definira kao bolest kod koje je vrijednost krvnog tlaka u
mirovanju kroz tri mjerenja viša od 140/90 mmHg.
 Većinom-u više od 95% slučajeva -radi se o esencijalnoj-odnosno primarnoj
hipertenziji,odnosno o hipertenziji za koju nije nađen organski uzrok.
 U oko 5% slučajeva radi se o hipertenziji koja je posljedica neke druge bolesti.a češće
se susreće kod mladih ljudi.
 Hipertenzija je kronična bolest,moguće ju je trajno i definitivno izliječiti samo u
nekim slučajevima primarne hipertenzije-kad se ukloni uzok.
 Simptomi povišenog krvnog tlaka su minimalni ili ih nema sve do pojave posljedičnih
oštećenja-najčešće na krvožilnom sustavu ili bubrezima.
 Zato se bolest i naziva-tihim ubojicom

Podjela arterijske hipertenzije

Sistolički(mmHg) Dijastolički (mmHg)

Optimalan tlak <129 <80

Normalan tlak 120-129 80-84

Visoko normalan 130-139 85-89

1.stupanj hipertenzije-blaga 140-159 90-99

2.stupanj hipertenzije-umjerena 160-179 100-109

3.stupanj hipertenzije-ozbiljna 180 110

7
 INTERNA MEDICINA

Izolirana sistolička hipertenzija ³140 ³90

Liječenje hipertenzije
 Kao i kod svake druge bolesti ,nema dobre terapije ako nema dobre suradnje i
međusobnog povjerenja između pacijenta i liječnika.Terapiji se pristupa
individulano,zavisno od pridruženih bolesti i ukupnog kardiovaskularnog rizika.
 Cilj liječenja je postići vrijednosti tlaka ispod 140/90 mmHg osim kod bolesnika s
dijabetesom gdje je cilj postići vrijednosti krvnog tlaka ispod 130/85 mmHg.
 Liječenje obuhvaća promjenu načina života i lijekove.

KORONARNA BOLEST SRCA

 Kardiovaskularne bolesti još uvijek su u svijetu,a i kod nas na prvom mjestu uzroka
smrti.Oko 50% bolesnika umire zbog kardiovaskularnih bolesti.Među njima
najznačajnije mjesto čini koronarna /ishemijska/ bolest srca od koje umire 17%
populacije.

Akutni koronarni sindrom i kronična koronarnu bolest

 Akutni koronarni sindrom
o Akutni infarkt srca STEMI infarkt-infarkt posebnih elektrokardiografskih
karakteristika koji iza sebe ima prestanak dotoka krvi cijelom debljinom
stijenke srčanog mišiča, i
o NSTEMI infarkt srca-prepoznatljivih elektrokardiografskih karkateristika s
najšeće oštećenjem srčanog mišića u jednom njegovom
o Nestabilna angina pectoris,stanje koje počesto prethodi infarktu,u kojem se
pravodobnom intervencijom kod značajnog dijela bolesnika razvoj infarkta
može spriječiti.Često u narodu nazivano-predifarktno stanje.
 Kronična koronarna bolest
o Stabilna angina pectoris-bolest kod koje postoji suženje protoka krvi kroz
krvne žile i manifestira se gotovo uvijek u jednakim predvidljivim uvjetima-
najčešće tijekom fizičkog napora.

Faktori rizika kv bolesti

NEPROMIJENJIVI PROMIJENJIVI

 Genetsko nasljeđe  Pušenje

 Dob  Hiperlipemija
 Spol  Dijabetes

8
 INTERNA MEDICINA

 Hipertenzija
 Fizička neaktivnost

Glavne manifestacije koronarne bolesti

 Kronična stabilna angina pektoris
 Nestabilna angina pektoris
 Vazospastična angina pektoris
 Nijema ishemija
 Infarkt miokarda
 Zastojna srčana insuficijencija (zsi)
 Iznenadna srčana smrt

Dijagnostika i tretman

 Koje su indikacije za zahvat?

 Značajna anginozne tegobe unatoč optimalnoj medikamentoznoj terpiji –angina
pektoris klasificirana kao CCS III i IV/ o tome smo pisali u jednom od prethodnih
brojeva/;
 Jasno evidentiran visoki rizik nakon učinjenih neinvazicnih testova;
 Nakon uspješne reanimacije zbog iznenadnog srčanog zastoja;
 Neki oblici ventrikulskih aritmija
 Akutni infarkt srca-STEMI tijekom prvih 12 sati nakon početka boli-primarna
koronarna intervencija
 Nestabilna angina pectoris ako se medikamentozno nije uspjela stabilizirati, u
protivnom se pretraga indicira nakon neivazivnih testova

Terapija infarkta
 Danas se uspješno primijenjuje dva oblika terapije:
o Fibrinoliticima-intravenska terapija kojom se postupno otapa stvoreni
ugrušak,nakon koje se preporuča učiniti koronarografija-kontrastno snimanje
krvnih žila srca,nakon čega se odlučuje o potrebitosti daljnjeg konzervativnog
ili operativnogt tretmana;
o Ukoliko je moguće bolesnika transportirati u centar gdje se provodi primarna
koronarna intervencija,a da se ne gubi više od 90 minuta od primarnog
kontakta do angio sale-tada se preferira taj pristup.

9
 INTERNA MEDICINA

 Primarna koronarna intervencija znači koronarografiju,dilataciju(proširenje )sužene

krvne žile i potom umetanje umetnice.
 Ovakav pristup znači kraće liječenje u bolnici,uspješniju rehabilitaciju i manje
komplikacije u kasnijem tijeku.

Prevencija kardiovaskularnih bolesti

 Djelovanje na faktore rizika

Europske smjernice - ciljne vrijednosti

0 Pušenje

3 3 km dnevno hodanja ili 30 min umjerene tjelesne aktivnosti

5 Obroka voća i povrća dnevno

140 Sistolički arteriski tlak 130

5 Ukupni kolesterol <5mmol/l 4,5 a bolje 4

3 LDL kolesterol <3 mmol/l 2,5 a bolje 2

0 Pretilost i dijabetes

PODJELA ARITMIJA
 Frekvencija: tahi – bradi
 Širina QRS: uski – široki
 Izvorište: supravent. – ventrikulske
 Mehanizam aritmije:
o Poremećaj stvaranja impulsa
o Normalni automatizam
o Patološki automatozam
o Trigerirana aktivnost
o Poremećaj provođenja impulsa
o Blokovi
o Kruženje
 Kliničko značenje:
o Kozmetske
o Simptomatsk
o Hemodinamski značajne
o Prognostički važne

10
 INTERNA MEDICINA

PODJELA BRADIARITMIJA
 PODRUČJE SINUSNOG ČVORA
o Sinus bradikardija
o SA blok II i III stupnja
o Bolest sinusnog čvora: SA blok, sinus bradikardija, tahi-bradi
o (PAUZE BEZ P VALOVA)

 PODRUČJE AV ČVORA
o AV blok I, II tip I i II, III stupnja
o Nodalno uskakanje
o (PAUZE UZ P VALOVE)

 PODRUČJE VENTRIKLA
o Blok desne ili lijeve grane
o Fascikularni blokovi
o Kombinacije (bifasc. blok, bifasc. blok uz PQ prolongaciju)

PRISTUP ARITMIJI
 Sumnja na aritmiju (simptomi)
 Dijagnoza aritmije (pretrage)
 Etiologija aritmije (pretrage)
 Kliničko značenje aritmije (kozmetske….)
 Terapija aritmije
 Evaluacija terapije

SIMPTOMI ARITMIJE
 Palpitacije
 Umor
 Omaglice
 Konfuzija
 Sinkopa
 Bol u prsima
 Embolija

11
 INTERNA MEDICINA

 Nagla smrt

DIJAGNOZA ARITMIJE
 12 - kanalni ekg
 24-72 satni holter (voditi dnevnik)
 Loop rekorder (vanjski, implantabilni)
 Masaža sinus karotikusa
 Tilt-up test
 Ergometrija
 Elektrofiziološka studija

ETIOLOGIJA ARITMIJE

 BOLESTI SRCA:
o Ishemijska
o Kardiomiopatije
o Upalne bolesti srca
o Dekompenzacija
o Prirođene anomalije
o (poremećaj kanala – Brugada, QT sindromi)
 BOLESTI DRUGIH ORGANA:
o Autonomni živčani sustav
o Bolesti pluća
o Endokrine bolesti (štitnjača)
 OPĆI UZROCI:
o Elektroliti i acidobazni poremećaj
o Nuspojave lijekova (proaritmija)
 IDIOPATSKI
o (rastezanje miofibrila (preload, afterload), ishemija, elektroliti, simpatikus itd)

KLINIČKO ZNAČENJE ARITMIJE (kozmetske, simptomatske itd )

 Uzv srca
 Koronarografija (ergometrija)
 Biopsija miokarda
 Kasni potencijali
 Mr, itd
o Strukturna bolest srca
o Bez strukturne bolesti srca

TERAPIJA ARITMIJE
 TAHIARITMIJE:
o Bez specifične terapiji

12
 INTERNA MEDICINA

o Liječenje osnovne bolesti (štitnjača, elektroliti, ishemija, KOBP)

o Podražaj parasimpatikusa
o Lijekovi
o Elektroterapija (overdrive, kardioverzija, defibrilacija, AICD)
o Radiofrekventna ablacija
o Kirurgija (RF, krioablacija, simpatektomija, aneurizmektomija)
 BRADIARITMIJE:
o Bez specifične terapije
o Atropin

Elektrostimulacija (transkutana, endovenska- privremena, trajna)

o Orciprenalin, isoprenalin (monitor)

CILJ TERAPIJE
 Ukloniti aritmiju
 Reducirati učestalost aritmije ( > 80% ves, > 90% parovi)
 Teži oblik konvertirati u lakši (kratke vt u parove i ves)
 Hemodinamski nestabilne aritmije u stabilne
 Dugotrajne aritmije u kratkotrajne
 Bržu frekvenciju aritmije u sporiju
 Spriječiti naglu smrt

ANTIARITMICI
Vaughan-Williams
I. Blokatori Na kanala
 Kinidin, disopiramid,prokainamid, ajmalin
 Lidokain, meksiletin, fenitoin
 Propafenon, flekainid
II. Beta blokatori
III. Blokatori K kanala (amiodaron, sotalol, ibutilid, dofetilid, azimilid)
IV. Blokatori Ca kanala (verapamil, diltiazem)
Digitalis, atropin, adenozin, ivabradin, magnezij, orciprenalin

KONGESTIVNO ZATAJENJE SRCA

Definicija
 Srčano zatajenje definira se kao disfunkcija srca , koja se manifestira kao
nemogućnost održanja kardijalnog outputa adekvatnim da ispuni metaboličke
potrebe,u mirovanju i u naporu uz normalno punjenje lijevog ventrikla

Simptomi srčanog zatajenja

Plućna kongestija • Dispnea u naporu
• Ortopnea

13
 INTERNA MEDICINA

• Paroksizmalna noćna dispnea

Sistemska venska kongestija • Periferni edemi

• Ascites
• Abdominalni bolovi i mučnina

Niski kardijalni output • Zamor

• Smanjenje tolerancije napora
• Promjena u mentalnom statusu
• Bubrežna disfunkcija

Uzroci zatajenja srca

 Koronarna bolest srca
 Idiopatska miokardiopatija
 Valvularna bolest srca
 Hipertenzija
 Infekcijski miokarditis
 Toksini
 Kardiomiopatija uzrokovana tahikardijom
 Endokrine bolesti(dijabetes,hipertireoza)
 Infiltrativne bolesti(sarkoidoza,amiloidoza, hemokromatoza)
 Kolagene vaskularne bolesti
 Mišićna distrofija
 Peripartalna kardiomiopatija
 Prehrambeni deficit
New York Heart Association Classification system

Class I Bez simptoma u uobičajenim aktivnostima

Class II Blago limitirane fizičke aktivnosti

Class III Značajna redukcija fizičkih aktivnosti-simptomi i u smanjenim aktivnostima

Class IV Simptomi u minimalnim aktivnostima i u miru

Prevalencija
 Prevalencija i incidencija zatajenja srca su u stalnom porastu
 Petogodišnja smrtnost >50%
 Zatajenje srca jedan je od najčešćih razloga hospitalizacije bolesnika >65 godina

14
 INTERNA MEDICINA

 Otkrivanje i tretman reverzibilnih uzroka je odlučujuće u sudbini bolesnika

Dijagnostički testovi
 EKG
o Uredan EKG upućuje na pažljivu reevaluaciju postavljene dijagnoze-
prediktivna vrijednost normalnog EKG-a u isključenju disfunkcije LV-a je
>90%
 UZV SRCA
o Temeljna pretraga u dijagnostici zatajenja srca
o Daje informaciju o morfologiji srca,hemodinamici,valvularnim i drugim
srčanim greškama
o Daje procjenu sistoličke i dijastoličke funkcije srca
UREDAN NALAZ ISKLJUČUJE ZATAJENJE SRCA

Opće mjere i savjeti

 Edukacija bolesnika i obitelji
 Objasniti zatajenje srca -što je to,prognozu i liječenje
 Simptomi-kakvi su i kako ih prepoznati
 Koja je terapija potrebna i potrebu suradnje bolesnika i liječnika
 Važnost vaganja bolesnika
 Potreba odmora i dopuštene aktivnosti

Lijekovi
 ACE inhibitori
 Beta blokatori
 Diuretici petlje
 Tiazidi
 Spironolakton
 Diuretici koji štede Kalij
 Blokatori angiotenzinskih receptora
 Digitalis
 Vazodilatatori
 Elektrostimulacija
 Kardiokirurški tretman

15
 INTERNA MEDICINA

ENDOKRINOLOGIJA I BOLESTI METABOLIZMA

POREMEĆAJI ADENOHIPOFIZE I HIPOTALAMUSA
 Prednji režanj hipofize i hipotalamus usklađuju složene regupacijske funkcije brojnih
drugih žlijezda-
 Proizvodi 6 glavnih hormona:
o Prolaktin PRL
o Hormon rasta GH
o Kortikotropin ACTH
o Luteinizirajući hormon LH
o Hormon stimulacije folikula FSH
o Tireotropin TSH

Tumori hipofize:
Adenomi hipofize:benigni monoklonalni tumori koji nastaju od jedne od 5 vrsta stanica
adenohipofize i mogu uzrokovati kliničke simptome zbog hiperprodukcije pituitarnih
hormona ili zbog kompresije na okolne strukture.
 PRL-amenoreja,galaktoreja,hipogonadizam kod muškaraca
 GH-akromegalija
 Klinička slika
o Opći simptomi: Glavobolja, gubitak vida zbog pritiska na hijazmu optici,
diplopija, ptoza, oslabljen osjet na licu
 DG:procjena hormonskog statusa
 MR
 Terapija: kirurška
o Kod hiperprolaktinemije:dopaminski agonisti za kontrolu simptomatske
galaktoreje

Poremećaji neurohipofize
 Dva hormona:
o Antidiuretski hormon-vasopresin
o Oksitocin
Diabetes insipidus:

Nastaje kao posljedica poremećaja stvaranja ADH -kod manjka ADH bubrezi luče veliku
količinu razrijeđenog urina

 Klinička slika:
o Poliurija, pilidipsija
o Znaci dehidracije
 Dijagnoza: test uskraćivanja tekućine: nastaje hipertonična dehidracija-raste
osmolalnost plazme zbog hipernatremije

16
 INTERNA MEDICINA

 Liječenje:dezmopresin –supkutano ili nosnim raspršivačem

Sindrom neprimjerenog lučenja vazopresina SIADH

 Klinička slika:
o Hiponatremija koja nastaje postupno može biti asimptomatska,ili kod naglog
nastanka sipmtomi otrovanja vodom-glavobolja,mučnina ,povračanje,,koma i
konvulzije
 Liječenje:infuzija hipertonične otopine NaCl,-kronično fludrokortizon

Bolesti štitnjače
Prvenstveno zbog autoimunih procesa:koji potiču hiperprodukciju hormona štitnjače-
tireotoksikoza ili razaranje žlijezde-hipotireoza

Hipotireoza
 Primarna-zatajenje štitnjače
 Sekundarna:posljedica bolesti hipofize ili hipotalamusa
 Prolazna-kod tireoiditisa
 Klinička slika:letargija,suha kosa,nepodnošenje hladnoće.gubitak kose,otežana
koncentracija,gubitak pamćenja,porast TT

Uzroci hipotireoze:
Primarni:
 Autoimuna hipotireoza-hashimoto tireoiditis
 Jatrogeni:liječenje J131,subtotalna ili totalna tireoidektomija,zračenje
 Lijekovi-suvišak joda
Tranzitorni:
 Kronični nijemi tireoiditis
 Subakutni tireoiditis
Sekundarni:
 Hipopituitarizam
 Bolesti hipotalamusa

Liječenje
Levotiroksin 50-100 mcg-uz dizanje doze svakih 6 tjedana do normalizacije nalaza TSH

Tireotoksikoza
 Etiologija:
o Pojačano lučenje hormona—primarna hipertireoza-Gravesova bolest,toksični
adenom,toksična multinodozna struma
 Klinčka slika:
o Nervoza,palpitacije,amocionalna labilnost,pospanost,znojenje,tremor,gubitak
tjelesne težine,tahikardija,ukočenost pogleda s proširenim fisurama
 Dijagnoza:TSH i T4
 Liječenje:tireosupresivnim lijekovima il iradioaktivni jodom

17
 INTERNA MEDICINA

Bolesti nadbubrežne žlijezde

 Tri vrste steroida-kora nadbubrežne žlijezde:
o Glukokortikoidi
o Mineralokortikoidi
o Adrenalni androgeni
 Hiperfunkcija
o Cushingov sindrom:
 Etiologija:prekomjerna prizvodnja kortizola-obično zbogprekomjernog
lučenja ACTH-može nastati i iatrogeno zbog davanje glukokortikoida u
terapijske svrhe
 Klinčka slika:
 Centralna pretilost, hipertenzija, osteoporoza, psihološki
poremećaju, akne, amenoreja diabetes mellitus, strije, facies
lunata, virilizacija, hipokaliemija, metabolička alkaloza
 Dijagnoza:dokazivanje povišen vrijesnosti kortizola i nemogućnost
izazivanja normalne sekrecije kotizola deksametazonskom supresijom
 Liječenje:kod adenoma ili karcinoma nadbubrežne žlijezde-kirurško
o Aldosteronizam
 Etiologija: Posljedica prekomjernog lučenja adrenalnog
mineralokortikosteroida aldosterona
 Primarni –adenom ili obostana hiperplazija žlijezde
 Sekundarni-uzrok inzvan žlijezde
 Klinička slika:glavobolje i blaga dijastolička hipertenzija
 Hipokalijemija uz slabost mišića i umor
 Hipenatrijemija, metabolička alkaloza
 Dijagnoza:-hipertenzija s tvrdokornom hipokalijemijom u bolesnika
bez edema kod bolesnika koji ne uzimaju diuretike koji izlučuju K
 Lab:razina serumskog aldosterona i renina u plazmi
 CT nadbubrežnih žlijezda
 Liječenje:kirurška intervencija kod adenoma ili ograničen unos Na i
spironolactom kod hiperplazije
 Hipofunkcija
o Addisonova bolest:
 Etiologija nastaje kad 90% tkiva nadbubrežne žlijezde uništeno-kirurški
ili nekom bolešću (najčešće infektivnom)
 Klinička slika: umor, slabost gubitak teka, mučnina povračanje,
mršavljenje, bolovi u trbuhu, pigmentacija kože, žudnja za solju,
hipotenzija i hipokalijemija
 Dijagnoza: kortizolski test
 Terapija:hidrokortizon u dozi 20-30 mg/dan i to 2/3 u jutro i 1/3
popodne
o Dijabetes mellitus

18
 INTERNA MEDICINA

 Etiologija:šećerna bolest-skupina metaboličkih poremećaja kojima je

zajednički fenotip-hiperglikemija
 Klasificira se u
 DM tip 1-manjak inzulina i sklonost ketozi
 DM tip 2-heterogena skupina poremećaja s različitim stupnjem
inzulinske rezistencije, oštećenjem lučenja inzulina, te
pojačanom glukoneogenezom u jetri
 Klinička slika:poliurija,polidipsija,polifagija,slabost,usporeno cijeljenje
rana,zamućenje vida
 Dijagnoza:mjerenjem glikemije u plazmi natašte i nakon OGTT-a
 Komlikacije:
 Očne:neproliferativna i proliferativna dijabetička retinopatija
 Neuropatija
 Angiopatija
 Kardiovaskularne bolesti
 Gastropareza
 Cistopatija,erektilna disfunkcija
 Liječenje:
 Inzulin:
o Brzodjelujući –unutar pola sata,maksimun između 0,5
do 3 sata
o Srednjodjelujući –početak 2-4 sata,maksimum 6-10 sati
o Dugodjelujući-početak 6-10 sati,najjači učinak 10-16 sat
 Oralni hipoglikemici
 Tip 1- inzulin
 Tip 2-dijeta + tjelovježba, dijeta + tjelovježba + peroralni
hipoglikemici, sa ili bez inzulina

Upute za dijabetičare u redovitoj medicinskoj skrbi:

 Samomjerenje vrijednosti glikemije
 Određivanje HbA1C-2-4x godišnje
 Edukacija o liječenju dijabetesa-godišnje
 Edukacija o prehrani-godišnje
 Pregled očnog dna-godišnje
 Pregled stopala-1-2x godišnje,bolesnik svakodnevno
 Pregled mokraće na mikroalbuminuriju-jednom godišnje
 Lipidogram-jednom godišnje
 Cijepljenje protiv gripe
 ASK uvesti u terapiju-rizik koronarne bolesti

19
 INTERNA MEDICINA

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA-OSNOVE
 A-B-C Airway Breathing Chest compression

 Prema smjernicama 2010.g.

 C-A-B

20
INTERNA MEDICINA

21
INTERNA MEDICINA

22
 INTERNA MEDICINA

BUBREŽNE BOLESTI
 Pristup bubrežnom bolesniku
 Raspoznavanje određenih sindroma na osnovi nalaza kao što su:
o Azotemija,
o Proteinurija,
o Hipertenzija,
o Edemi,
o Patološki nalaz u urinu,
o Poremećaji elektrolita,
o Nenormalni volumeni mokraće,
o Infekcije

Bolesti bubrega
 Akutno zatajenje bubrega
 Kronično zatajenje ubrega
 Nefrotički sindrom
 Asimptomatski patološki nalaz nalaz u mokraći
 Infekcije urotrakta
 Defekti bubrežnih tubula
 Hipertenzija
 Nefrolitijaza
 Opstrukcija urotrakta

Akutno zatajenje bubrega

 Definicija: akutno zatajenje ubrega definiramo kao mjerljivo povečanje koncentracije
kreatinina u serumu(obično relativni porast od 50%,a javlja se u 5-7% hospitaliziranih
bolesnika
o Može ga se očekivati kod pretraga s radiokontrastom,većih kirurških zahvata.
o Nema djelotvorne farmakoterapije za sprečavanje
o Najvažnije je održavati optimalnu perfuziju bubrega i intravaskularni volumen

Diferencijalna dijagnoza
 Klinčki:
o Prerenalno- najčešće među hospitaliziranim bolesnicima-posljedica iscrpljenja
volumena
o Intrinzičko renalno- najčešće zbog akutne tubularne nekroze, Tubularni
nefritis-reakcije na lijekove
o Postrenalno- opstrukcija urotrakta

Karakteristični nalazi i dijagnostička obrada

Svi-azotemija- povišena ureja i kreatinin

 Prerenalna azotemija:ortostatska hipotenzija, tahikardija, niski JVT, periferni edemi,

plućni edem uz srčanu dekompenzaciju
o Omjer urea:kreatinin >20:1

23
 INTERNA MEDICINA

o Snižen Na
o Urin-hijalini cilindri, granulirani cilindri, bez staničnih cilindara
o UZV bubrega obično normalan
 Intrinzička bubrežna bolest:
o Uz glomerulonefritis-hipertenzija i edemi
o Sediment urina:eritrocitni, leukocitni i stanični cilindri –visokospecifični
o Kod intersticijske bolesti bubrega- obično bez hipertenzije i proteinurije
 Postrenalno akutno zatajenje:
o Obično u boljem općem stanju,
o Tmeljna pretraga UZV mokraćnih putova

Liječenje
 Etiološki specifična potporna skrb- npr. nadoknada tekućine
 Kod vaskulitisa: kortikosteroidi, plazmafereza i izmjena plazme
 Opstrukcija-Folyev kateter, ureteralni stentovi, nefrostomske sonde
 Dijaliza: hipervolemija otporna na diuretike, hiperkalemija, encefalopatija, perkarditis,
pleuritis

Kronično zatajenje bubrega

 Dugotrajno ireverzibilno oštećenje bubrežne funkcije
 Uzroci:
o Dijabetična nefropatija
o Hipertenzivna nefroskleroza
o Glomerulonefritis
o Renovaskularna bolest(ishemija)
o Policistična bolest bubrega
o Refluksna nefropatija i druge kongenitalne bubrežne bolesti
o Intersticijski nefritis
o Nefropatija u sklopu HIV-a
o Zatajenje transplantiranog grafta

Liječenje
 Agresivno liječenje hipertenzije /ACE inhibitori i blokatori AT receptora,diuretici
 Restrikcija soli
 Restrikcija unosa proteina
 Rekombinantni humani erotropoetin
 Restrikcija fosfora u hrani-CaCo3
 Dijaliza:
o Hemodijaliza
o Peritonejska dijaliza
 Transplantacija bubrega

Kontraindikacije za transplantaciju
 Aktivni glomerulonefritis
 Aktivna bakterijska ili druga infekcija
 Aktivna ili skorašnja maligna bolest
 Infekcija HIV-om

24
 INTERNA MEDICINA

 Hepatitis B ,C
 Teški stadiji drugih postojećih bolesti

Bolesti glomerula
 Akutni glomerulonefritis
o Razvije se unutar nekoliko dana,
o Azotemija, hipertnezija, edemi, hematiruja, proteinurija, oligurija
 Uzroci:
o Zarazne bolesti- poststreptnokokni
o Nestreptokokni- bakterijski,virusni, parazitski- malarija toksoplazmoza
o Multisistemske bolesti- SLE, vaskulitis
o Primarne glomerularne bolesti- mezangiokapilarni glomerulonefritis,
mezangijski proliferativni glomerulonefritis

Nefrotički sindrom
 Albuminurija, hipoalbuminemija, periferni edemi, hiperlipidemija,

UZROCI NF

Sistemski-(25%) Bolesti glomerula (75%)

Dijabetes Membranska bolest 40%

Nefropatija u sklopu HIV-a Bolest minimalnih promjena (15%)

Lijekovi Fokalna glomeruloskleroza (15%)

Infekcije Membranoproliferativni GN (7%)

Maligniteti Mezangioproliferativni GN (5%)

Asimptomatski patološki nalazi u mokraći

 Nalaz nenefrotičke proteinurije i/ili hematurije bez popratnih edema, smanjene GF ili
hipertenzije
 Najčešći uzroci
o Primarna bolest glomerula
o U sklopu sistemskih bolest
o Udružena s i nfekcijom

Bolesti bubrežnih tubula

 Tubulointesticijske bolesti –raznovrsna skupina akutnih i kroničnih, nasljednih i
stečenih poremećaja koji zahvaćaju bubrežne tubule i potporne strukture
 Osnovni uzroci
o Otrovi-analgetska nefropatija, olovna nefropatija, ostali nefrotoksini
(antibiotici i slično)
o Metabolički otrovi- mokračna kiselina, hiperkalcemija, hipokalijemija
o Neoplazme.limfomi

25
 INTERNA MEDICINA

o Imunološke bolesti
o Vaskularni poremećaji
o Nasljednje bolesti

Infekcije mokračnog sustava

 Domicilne i nosokomijalne (izazvane kateterom)
 Domicilne češće kod žena- večinom seksualno aktivne mlade žene
 Etiološki najčešće Esherichia colli-80%
 Klinički
o Cistitis
o Akutni pijelonefritis
o Uretritis
 Dijagnoza
o Urinokultura-uvijek kad se sumnja na infekciju gornjeg dijela urotrakta
o Analiza urina
 Liječenje
o Antibiotska terapija
o Kod muškaraca urološka obrada

Renovaskularna bolest
 Ishemička lezija bubrega
 Ovisna o opsegu,sijelu,jačini i duljini trajanja vaskularnog poremećaja
 Manifestira se od bolnog infarkta do akutnog zatajenja bubrega
 Može uzrokovati hiperreninemičnu hipertenziju
 Akutna okluzija renalne arterije: tromboza ili embolija -th kirurška ili antikoagulantna
 Tromboza renalne vene -trudnoća, kontraceptivi, trauma -trombolitici, antikoagulanti
 Stenoza bubrežnih arterija:glavni uzrok renovaskularne hipertenzije-nastaje zbog
ateroskleroze -obično muškarci stariji od 60 god
 Dg. angiografijom
 Th: stent, kirurški zahvat

26
 INTERNA MEDICINA

GASTROENTEROLOGIJA
 Dio interne medicine koji se bavi bolestima probavnog sustava

Peptički ulkus i srodne bolesti

 Najčešće u duodenalnom bulbusu, želucu, a može se naći i u jednjaku, piloriučkom
kanalu, distalnom segmentu duodenuma, jejunumu
 Nastaje kad agresivni faktori -želučana kiselina i pepsin nadvladaju
 Obrambene čimbenike: želučanu sluz, bikarbonate, prostaglandine, te uslijed infekcije
s Helicobacter pylori -(luči ureazu)
 Uzroci i faktori rizika:
o Infekcija s Helcobacter pylori -bakterija koja naseljava antralnu sluznicu u
gotovo 100% bolesnika s duodenalnim vrijedom i 80% s želučanim vrijedom
-H.pylori nalazi se i u zdravoj populaciji
o Uzimanje NSAR
o Pušenje, hiperkalcemija, stres, kava itd
 Klinička slika:
o Žareća bol u epigastriju 90 min do 3 sata nakon obroka, obično noću, uz
olakšanje nakon uzimanja hrane -duodenalni ulkus
o Žareća bol u epigastriju i nakon obroka, i neovisno o uzimanju obroka, averzija
na hranu -želučani ulkus
 Komplikacije: krvarenje, opstrukcije, penetracija koja može izazavati akutnu upalu
gušteraće, perforacija
 Dijagnoza:
o Ezofagoduodenoskopija ili rtg pasaža
o Kod želuca coprez-maligna bolest ili maligna alteracija!
o Testovi na ureazu-invazivni-kod endoskopije i neinvazivni-serologija ili ureaza
izdisajni test
 Liječenje:
o Farmakoterapija: cilj suzbiti bol i pospiješiti cijeljenje, sprečavanje
komplikacija -prekinutu NSAR, prekinuti pušenje, iskorijeniti Helicobacter uz
antagoniste H2 receptora -do tri tjedna
o Kirurško liječenje:
 U slučaju komplikacija ili rijetko kad ulkus ne reagira na terapiju.
 Vagotomija +antrektomija (Billroth I /gastroduodenostoma/ ili Billroth
II /gastrojejunostoma/)
 Vagotomija + piloroplastika
 Vagotomija- (proksimalna želučana) parijetalnih stanica

Gastropatije
 Erozivne gastropatije:hemoragički gastritis,višestruke želučane erozije-najčešće
posljedica uzimanja ASK ili drugih NSAR,stresa,
 Klinčki mogu prijeći i bez simptoma ili se očitovati nelagodom u
epigastriju,mučninom,hematemezom ili melenom

27
 INTERNA MEDICINA

 Liječenje:
o Farmakoterapija: prekinuti inkriminirani lijek, antacidi, inhibitori H2 receptora
 Kronični gastritis: utvrđuje se histološkim pregledom sluznice
o Napredovanje bolesti dovodi do razaranja žlijezda i nastanka atrofičnog
gastritisa pa sve do želučane atrofije
o Gastritis tip A:gastritis želičanog korpusa,obično asimptomatski-,čest u starijih
ljudi
o Gastritis tip B zahvaća antrum i posljedica je infekcije H.pylori
 Posebni oblici gastropatija_alkoholna gastropatija-submukozne hemoragije,Chronova
bolest,sarkoidozna,infekcije-tbc,sifilis,glijvice,virusi,parazit

Zollinger-Ellisonov sindrom (Gatrinom)

 Na gastrinom treba pomisliti u slučaju težeg oblika ulkusne bolesti, kad ulkus ne
reagira na terapiju, kad se ulkus nalazi na neuobičajenom mjestu, ili kad je udružen s
proljevom
 Tumori se najčešće nalaze u gušterači ili duodenumu, mogu biti višestruki, sporog su
rasta
 U više od 60% bolesnika su maligni -u 25% udruženi s multiplom endokrinom
neoplazijom (gastrinom, hiperparatireoidizam, tumor hipofize)
 Dijagnoza:
o Izrazito povečana sekrecija želučane kiseline u bazalbnim uvjetima, izrazito
povečanje na IV gastrin
o Endoskopski široki nabori sluznice
 Liječenje: Omeprazol kod bolesnika koji nisu kandidati za kirurški tretman,
vagotomija, kod metastaza, kemoterapija, inače kirurško

Upalne bolesti crijeva

 Kronične upalne bolesti nejasne etiologije: najčešće u dobnim skupina od 15 do 30 i
od 60 do 80 godina
 Patogeneza:aktivacija imunoločkog sustava potaknuta nepozatim inicijalnim agensom
 Ulcerozni kolitis
o Patologija Upala sluznice debelog crijeva-gotovo uvije zahvaća sluznicu
rektuma te se širi prema proksimalnije bez prekida
o Klinička slika:krvavi proljevi,sluz,vručica,bolovi u trbuhu,nagon na stolicu
praćenim crijevnim grčevima-tenezmi,gubitak tjelesne težine
o Komplikacije:toksični megakolon,perforacija kolona,rizik nastajanja
karcinoma
 Chronova bolesti:
o Može zahvatiti bilo koji dio GI trakta, najčešće terminalni ileumi/ili kolom,
transmuralna upala uz zadebljanje stijenki crijeva, linearne ulceracije,
-kaldrmasti izgled sluznice -upala ne zahvaća čitavu sluznicu -širi se
isprekidano
o Klinička slika: vručica, bolovi u trbugu proljev -često bez krvi, gubitak tjelesne
težine, anorektalne fistule, ponekad slika akutne upale crvuljka
o Tri temeljna oblika: 1-upalni, 2-opastruktivni -strikture, 3-fistulirajući

28
 INTERNA MEDICINA

o Komplikacije: opstrukcija crijeva, rijeđe toksični megakolon, fistule-

intestinalne, enterovezikalne, enterovaginalne, enterokutane, apscesi
o Dijagnoza: sigmoidoskopija -kolonoskopija
o Liječenje:
 Potporne mjere: antidijaroici kod blagih oblika -kod težih IV
nadoknada tekućine, transfuzija, parenteralna prehrana,
 Farmakoterapija: Sulfasalazin i aminosalicilati
 Kod Chronove bolesti i kortikosteroidi
 Imunosupresivi
 Kirurško liječenje:
 UK-kolektomija
 CB:-resekcija u slučaju fiksirane opstrukcije

Bolesti debelog crijeva

 Sindrom iritabilnog crijeva
 Poremećaj probavnog sustava koji se očituje bolovima u trbuhu i promjenom
pražnjenja crijeva
 Tri klinička oblika:
o Apastički kolon
o Izmjenična pojava opsipacija i proljeva
o Kronični bezbolni proljev
 Patofiziologija: poremećen motilitet debelog crijeva u mirovanju kao i kao odgovor na
stres, povećana osjetljivost na rastezanje crijeva, često se javlja tijekom depresivnih
stanja
 Sindrom iritabilnog crijeva
o Klinička slika: obično se javlja prije 30-te godine života, češća u žena, glavni
simptomi bol u trbuhu i nepravilno pražnjenje crijeva, distenzija trbuha,
olakšanje simptoma nakon pražnjenja, učestale bolne defekacije
o Dijagnoza: per exclusionem
o Liječenje: psihološka potpora, izbjegavanje stresa, higijensko-dijetetske mjere,
prehrana bogata vlaknima, antikolinergici-diciklomin Hcl, hiosciamin,
 Divertikuloza debelog crijeva
o Vrećasta izbočenja sluznice na mjestima prolaska nutritivnih arterija-vjerojatno
nastaju zbog povišenja intraluminarnog tlaka te prehrane siromašne vlaknima,
najšečće u sigmoidnom kolonu
o Klinička slika:
 Asimptomatska bolest
 Simptomatska bolesti ponavljajući bolovi u predjelu lijevog donjeg
abdomena koji popuštaju nakon pražnjenja stolice, izmjena proljeva i
opstipacije-dg: irigografija
 Divertikulitis: bolovi vrućica, promjena pražnjenja crijeva, bolna
osjetljivost na palpaciju, leukocitoza -dg:CT uz kontrast
 Krvarenje: obično bez znakova divertikulitisa a sijelo je u uzlaznom
kolonu
o Liječenje: suzbijanje bolova, kod divertikulitisa -antibiotici, evetualno kirurško
s odstranjenjem promijenjenog segmenta kolona

29
 INTERNA MEDICINA

Vaskularne bolesti tankog i debelog crijeva

 Mehanizmi mezenteričke ishemije
o Okluzivni -embolija/FA, bolest srčanih zalistaka/, arterijski tromb, ciroza,
oralni kontraceptivi, vaskulitisi
o Neokluzivni: hipotenzija, srčano zatajenje, aritmije,
 Akutna mezenterička ishemija:
o Periumbilikalna bol koja nije razmjerna s palpatornom osjetljivošću na
palpaciju, mučnina, povraćanje, nadutost, krvarenje iz GI trakta,rtg abdomena
ukazuje na distenziju crijeva, pokazuje razinu tekućine i zraka
o Znakovi nadražaja perotoneuma ukazuju na infarkt cerijeva -što upućuje na
kirurški tretman
 Kronična mezenterična insuficijencija: abdominalna angina -javlja se 15 do 30 minuta
nakon jela u obliku abdominalnih grčeva i traje nekoliko sati
o Dg: angiografija
o Th: kirurška -premosnica

Žučni kamenci, kolecistitis i kolangitis

Žučni kamenci
 Epidemiologija: predisponirajući fakrot genetoka, gojaznost, ženski spol, gubitask
tjelesne težine, hiperlipidemija, trudnoća, ciroza
 2 tipa kamenaca:
o Kolesterolski -sadržavaju više od 50% kolesterola
o Pigmentni -kalcijev bilirubinat i manje od 20% kolesterola
 Simptomi i znakovi:
o Asimptomatska bolest, simptomi nastaju kad kamenci izazovu opstrukciju ili
upalu-tada žučne kolikeiznenadna pojava 30-90 minuta nakon jela i traju
nekoliko sati, pod DRL-om sa širenjem u desnu lopaticu
 Dg: UZV,ERCP
 Liječenje:
o Indikacija za kolecistektomiju:
o Simptomatska kolelitijaza,bolesnici koji su već imali komplikaciju,kalicficirani
ili porcelanski žučnjak,žučni kamneci veći od 3 cm,

Akutni i kronični kolecistitis

Akutni kolecistitis
 Akutna upala žučnjaka kao posljedica opstrukcije žučovoda kamencem
 Kalkulozni u 90% slučajeva,akalkulozni u 10%(staza žiči zbog
gladovanja,prekomjernog uzimanja hrane,vaskulitisa,karcinoma žučnjaka,infekcija
 Klinički znaci:napadaji bilijarnih kolika koji se sve više pojačavaju, mučnina,
povračanje, vrućica, Murphyjev znak: pozitivan kad kod udaha tijekom palpacije pod
DRL-om bol pojača ili bolesnik prestane uzimati zrak
 Liječenje: ništa na usta, nazogastrična sonda, IV tekućina, analgezija, antibiotici,
 Kirurški tretman -što je prije mogućenakon stabilizacije bolesnika
 Kod nastanka komplikacija-hitna kirurška intervencija

30
 INTERNA MEDICINA

Kronični kolecistitis
 Kronična upala žučnjaka -gotovo uvijek povezana s postojanjem litijaze, može biti
godinama asimptomatska.ili prijeći u akutizaciju
 DG: UZV
 TH: kirurška

Upala gušteraće
Akutna upala gušteraće
 Edematozni pankreatitis do nekrotizirajući pankreatitis
 Etiologija: kolelitijaza i alkohol
 Klinički
o Blaga bol u trbuhu do slike šoka
o Stalna bol u srednjem dijelu epigastrija sa širenjem u leđa, pojačava se u
ležanju na leđima, mučnina, povračanje
 Fizikalni nalaz: subfebriliteti, tahikardija, eritematozni kožni čvorići zbog nekroze
potkožnog masnog tkiva, lijevostrani pleuralni izljev, osjetljivost na palpaciju,
oslabljena crijevja peristaltika, Cullenov znak -plavkasto obojenje u
periumibilikalnom području nastalo zbog krvarenja u trbušnu šupljinu
 Dijagnostika:
o Laboratorij: serumske amilaze
o Rtg: nativna slika abdomena -ileus-parcijalni ili generalizirani
o UZV: moguće otkriti uzrok
o CT: edematozna gušteraća
 Liječenje:
o U većini slučajeva poboljšanje kroz 3-7 dana
o Konzervatina trapija:anlgetici-meperidin
o IV nadoknada tekućine
o Zabrana hranjenja na usta
o Antibiotici ukoliko je dokazana infekcija ili profilaktički kod akutne
nekrotizirajuće upale gušteraće
o Ponekad papilotomija
 Komplikacije:
o Važno je utvrditi koji bolesnici imaju povećan rizik nepovoljnog ishoda
bolesti:
o Ključni pokazatelji teškog oblika: zatajenje organa, kardiovaskularno, plućno
–PO2 < 60 mmhg, bubrežno -oligurija, nekroza gušterače, hemokoncentracija,
c-reaktivni protein > 150 mg/L
o Lokalne: Nekroza gušterače
 A-Pseudocista gušteraće
 B-Apsces gušteraće
 C-pankreasni ascites
o Sistemske: ŠOK, krvarenje, opstrukcija glavnog žučnog kanala, ileus, infarkt
ili ruptura slezene, DIK, ARDS, akutno zatajenje bubrega

31
 INTERNA MEDICINA

Kronična upala gušterače

 Javlja se ili kao ponavljanje napada akutne upale ili kao kronično otećenje s bolovima
i malapsorpcijom
 Etiološki: kronični alkoholizam, moguća i hipertrigliceridemija, hiperkalcijemija,
hemokromatoza, cistična fibroza
 Dg: UZV i CT
 TH: ublažiti bol i kontrolirati malapsorpciju -prehrana siromašna mastima i nadoknada
enzima gušteraće

Bolesti jetre
Akutni hepatitis
 Virusni hepatitis
o Klinčki se očituje malaksalošću, mučninom, povračanjem, proljevom, tamnom
mokraćom, žuticom, hepatomegalijom, povišene vrijednosti AST, ALT

HAV HBV HCV

Inkubacija 14-45 30-180 15-160

Put prijenosa Fekalnooralni +++ - -

Perkutani Rijetko +++ +++

Spolni ? +++ +++

Perinatalni - +++ Rijetko

Težina bolesti Blaga Umjerena Blaga

Kronična infekcija Ne 1-10% 80-90%

Vironoštvo Ne Da Da

Hepatocelularni CA Ne Da Da

o Terapija: fizička aktivnost do podnošljivosti, visokokalorična prehlrana,

izbjegavanje lijekova koji semetaboliziraju putem jetre, transplantacija jetre

Akutno zatajenje jetre

 Opsežna nekroza jetre s poremećajem svijesti a javlja se unutar 8 sati od početka
bolesti
 Uzroci: infekcije, lijekovi, toksini, ishemija, šok
 Klinčka slika: delirij, stupor, koma, edem mozga, tahiaritmija, tahipnea, izrazita
žutica, koagulopatija, krvarenje, zatajenje bubrega, poremećaj acidobazne ravnoteže,
hipoglikemija, akutni pankreatitis, kardiorespiratorna insuficijencija

32
 INTERNA MEDICINA

 Liječenje: JIL,intubacija, nadoknada tekućine i elektrolita,hipertona glukoza, manitol

IV, antagonisti H2 receptora

Ciroza i alkoholna bolest jetre

Ciroza
 Kronična bolest jetre karakterizirana poremećajem lobularne i vaskularne građe te
regeneracijskim čvorovima hepatocita
 Uzrok: alkoholna bolest, hepatitis B, C, D, primarna ili sekundarna bilijarna ciroza,
hemokromatoza, kronična srčana dekompenzacija
 Simptomi: anoreksija, mučnina, povračanje, umor, slabost, žutica, teleangiektazije,
palmarni edem, ginekomastija, hepatosplenomegalija, ascite, GI krvarenje, jetrena
encefalopatija
 DG: laboratorijske pretrage seruma, serologija na viruse, UZV pregled abdomena, CT,
biopsija jetre
 Liječenje: apstinencija alkohola, visokokalorična prehrana, multivitaminski pripravci,
tiamin i folna kiselina

Primarna bilijarna ciroza

 Progresivni, negnojni, destruktivni intrahepatički kolangitis
 Obično žene srednje dobi
 Asimptomatski porast alkalne fosfataze, ili svrbež, progresivna žutica, ciroza i
zatajenje jetre
 DG: antimitohondrijalna antitijela AMA, biopsija jetre,
 Liječenje: kolestiramin 4 g PO uz jelo, fototerapija UV svjetlom, plazmafereza

Portalna hipertenzija
 Porast tlaka u veni porte nastao zbog anatomske ili funkcijske opstreukcije krvotoka u
portalnom venskom sustavu.
 Posljedica -pojačana kolateralna cirkulacija između visokotlačnog portalnog venskog
sustava i niskotlačnog sistemskog venskog sustava: donji dio jednjaka, gornji segment
želuca, rektum, trbušna sijenka, parijetalni peritoneumpovećani protok limfe, povećani
volumen plazme, ascites, splenomegalija, hiperspleniza, portosistemski spojevi
 =>Pojava varikoziteta jednjaka, želuca sa svim komplikacijama -do krvarenja

HEMATOLOGIJA
Poremećaji eritrocita
 Anemije:koncentracija hemoglobina u krvi <140 g/L za muškarce ili 120 g/L za žene
 Posljedica je:
o Neadekvatnog stvaranja eritrocita –neadekvatna eritropoeza zbog defekta
sazrijevanja E /premali ili preveliki E/ili hipoproliferativna-normalno veliki ali
nedovoljan broj E

33
 INTERNA MEDICINA

o Povećane razgradnje eritrocita

Hipoproliferativne anemije: normocitne i normokromne

 Najčešće anemije u kliničkoj praksi
 Oštećenje koštane srži
o Infiltracija,aplazija
o Manjak željeza
 Smanjena stimulacija koštane srži
o Inflamacije
o Metaboličkih defekata
o Bubrežne bolesti

Mikro-ili makrocitne anemije

 Poremećaji sazrijevanja -defekt sazrijevanja hemoglobina ili jezgre
 Defekti citoplazme
o Manjak željeza
o Talasemija
o Sideroblastična anemija
 Defekti nukleusa
o Manjak folata
o Manjak vitamina b12
o Toksičnost lijekovima

Hemoliza/hemoragija
 Akutni gubitak krvi
 Intravaskularna hemoliza
 Metabolički defekti
 Abnormalnost membrane
 Hemoglobinopatije
 Fragmentacijska hemoliza

Liječenje najčešćih anemija

 Brzi nastanak anemije zbog krvarenja i smanjenje htc na <25%nakon nadoknade
volumena indikacija je za transfuziju
 Specifično liječenje:
o Manjak željeza-peroralno željezo
o Manjak B 12-parenteralno vit B 12 100 micrograma dnevno kroz 7 dana i
potom 1000 micrograma im jednom mjesečno
o Manjak folne kiseline-folna kis p os
o Anemija kroničnih bolesti terapija osnovne bolesti-bubrežna insuficijencija-
erittopoetin 50-150 j /kg 3x tjedno sc

Policitemija
 Povećanje broja eritrocita iznad normalnog raspona u cirkulaciji
o Relativn eritrocitoza-gubitak plazme-dehidracija,opekline
o Apsolutna eritrocitoza -polycitemia vera -s posljedičnom hiperviskoznošću
terapija -venepunkcije

34
 INTERNA MEDICINA

Poremećaji bijele loze

Leukocitoza
 Najčešća neutrofilija -uzroci:
o Tjelovježbe
o Stresa
o Infekcije
o Opeklina
o Tkivne nekroze
o Kronične upalne bolesti
o Ljekovi-kortikosteroidi
o Metabolički
o Maligne neoplazme

Leukopenija
 Smanjeno stvaranje ili povećano razaranje neutrofila
 Uzroci:
o Lijekovi -citostatici, antibiotici, tiazidi
o Virusne infekcije
o Neke bakterijske infekcije -tbc, sepsa, malarija
o Leukemija, mijelodisplazija, aplastična anemija, hipersplenizam

Krvarenje i tromboze
 Trombocitopenija-broj trombocita < 100 000
 Uzroci:
o Defekt stvaranja -lijekovi iradijacija, zatajenje srži -aplastična anemija,
infiltracija srži karcinom, leukemija, fibroza
o Sekvestracija zbog splenomegalije
o Pojačano razaranje –lijekovi -inducirana npr. heparinom
 -Autoimuno razaranje antitijelima -idiopatsko- ITP ili povezano sa SLE, limfomom ili
HIV-om

Poremećaji zgrušavanja krvi

Kongenitalni poremećaji
 Hemofilija A -spolno vezan recesivan manjak faktora VIII u plazmi
 Hemofilija B -spolno vezana recesivna bolest zbog manjka faktora IX
 Von Willebrandova bolest -najčešći nasljedni poremećaj koagulacije, obično
autosomno dominantan, primarni poremećaj je smanjena sinteza ili kemijski
promijenjen antigen sroda faktoru VIII što dovodi do poremećaja funkcije trombocita

Stečeni poremećaji
 Manjak vitamina K
 Jetrene bolesti-manjak svih faktora zgrušavanja osim VIII
 DIK-manjak fibrinogena

35
 INTERNA MEDICINA

Liječenje
 Zavisno od uzroka -ako lijekovi prekid terapije
 Ako heparin -varfarin ili fibrinolitici -u liječenju tromboze
 ITP -kronični -kortikosteroidi
 Kronični DIK:kontrola kronične bolesti, trombociti, SSP, heparin
 Hemofilija A-supstitucija faktora VIII-
 Hemofilija B SSP ili koncentrat faktora IX
 Jetrene bolesti SSP

Tromboze
 Uzroci:
o Venska staza
o Vaskulitis
o Mijeloproliferativni poremećaji
o Oralni konraceptivi
o Lupus antikoagulant -atnitijela na fosfolipide trombocita

Liječenje
 Antikoagulacijski lijekovi:
o Heparin
o Varfarin –Marivarin -održavati PV na vrijednosti između 2 i 3 INR-a
o Fibrinolitici -alteplaza, streptokinaza -posreduju lizu ugrušaka
o Antiagregacijski lijekovi:acetilsalicilna kiselina

36
 INTERNA MEDICINA

RESPIRATORNE BOLESTI

Glavni uzroci nenormalne ventilacijske funkcije

 Restrikcija
o Smanjen totalni plućni kapacitet
 Opstrukcija
o Smanjena brzina ekspiratornog protoka FEV1/FEV
o Rezidualni volumen-povećan

Česte respiratorne bolesti po dijagnostičkim kriterijima

 Opstruktivne
o Astma
o KOBP
o Bronhiektazije
o Cistična fibroza
o Bronhiolitis
 Restriktivne -parenhimske
o Sarkoidoza
o Idiopatska plućna fibroza
o Pneumokonioza
o Intersticijska bolest pluća izazvana zračenjem ili lijekovima
 Restriktivne ekstraparenhimske
o Živčanomišićne
o Paraliza ošita, miastenija gravis, mišićne distrofije, Guillain -Barreov sindrom
o Zid prsnog koša: kifoskolioza, pretilost, ankilozni spondilitis

Dijagnostički postupci
Neinvazivni i invazivni
 Neinvazivni:
o Radiografija:rtg pluća,CT pluća,MRI pluća
o Kožni testovi
o Pregled sputuma
o Testovi plućne funkcije
o Scintigrafija pluća
 Invazivni:
o Brohoskopija
o Torakoskopija
o Perkutana aspiracija pluća
o B ronhoalveolarna lavaža
o Torakocenteza i biopsija pleure

37
 INTERNA MEDICINA

o Plućna angiografija
o Medijastinoskopija

Astma
 Definicija: pojačana osjetljivost donjih dišnih putova na višestruke podražaje:
povremena i s reverzibilnom opstrukcijom-
 Epidemiologija i etiologija: preosjetljivost donjih dišnih putova na specifične i
nespecifične podražaje
 Alergijska atma: pogoršanje astme u doticaju s poznatim alergenima
 Intrinzična astma: javlja se bronhospazam nakon infekcije gornjih dišnih putova
 Patogeneza: nespecifična hiperiritabilnost traheobronhalnog stabla
 Klinička slika:
o Tahipnea, tahikardija, korištenje pomoćne respiratorne muskulature, cijanoza
o D.D.: srčana dekompenzacija, kronični bronhitis, edem larinksa, plućna
embolija
 Klasifikacija astme:
o Povremena astma
 Simptomi manje od jednom tjedno
 Kratkotrajna pogoršanja
 Noćni simptomi ne više od dva puta mjesečno
o Blaga trajna astma
 Simptomi više od jedanput tjednom ali manje od jedanput dnevno
 Pogoršanja mogu utjecati na fizičku aktivnost i spavanje
o Umjereno trajna astma
 Simptomi svakodnevni
 Pogoršanja utječu na fizičku aktivnost i spavanje
 Noćni simptomi više od jedanput tjedno
 Svakodnevna primjena inhalacijskog beta2-agonista kratkog djelovanja
o Teška trajna astma
 Svakodnevni simptomi
 Učestala pogoršanja
 Učestali noćni simptomi,ograničena fizička aktivnost
 Liječenje
o Izbjegavanje antigena
o Kronični oblik može biti djelomično ireverzibilan
o Antiastmatici:
 Inhalacijski glukokortikoidi: Tafen, Symbicort, Flixotide, Seretide,
Alvesco
 Antileukotrienski modifikatori -Singular
 Inhalacijski beta 2 agonisti dugog djelovanja: Serevent
 Inhalacijski beta2 agonisti kratkog djelovanja: Ventolin

Plućne bolesti izazvane okolišom

 Pristup bolesniku?
 Pitanja o radnom mjestu, specifični zagađivač, ventilacija, zaštitna sredstva, slične
bolesti u okolini

38
 INTERNA MEDICINA

Profesionalna izloženost i plućne bolesti

 Anorganske prašine:
o Azbestoza -plućna fibroza, rak dišnog sustava
o Silikoza -akutna slika -brza fatalna plućna fibroza ili kronična -fibroza gornjih
plućnih režnjeva.
o Pneumokonioza -kod radnika s ugljenom -noduli u gornjim dišnim putovima
-znaci kroničnog bronhitisa i opstruktivne plućne bolesti

Kronični bronhitis, emfizem i akutno ili kronično zatajenje disanja

 KOBP -poremećaj koji napreduje i kad se makne doprinoseći faktor –starenje -gubitak
elastičnog tkiva
 Anamneza -obično pušači, dispnea u naporu -produktivni kašalj
 Fizikalni nalaz: znaci hiperinflacije, krepitacije
 Rtg nalaz -hiperinflacija, emfizem, plućna hipertenzija
 Testovi plućne funkcije -FEV smanjen
 Liječenje
o Prestanak pušenja
o Brobhodilatatori
o Glukokortikoidi
o Kisik
o Transplantacija pluća

Akutna respiratorna insuficijencija

 Dijagnoza se postavlja temeljen vrijednosti plinova u arterijskoj krvi -pad pO2 i porast
pCO2
 Pronaći precipitirajuće faktore -naročito ev popuštanje lijeve klijetke -tada diuretik
 Bronhodilatatori
 Glukokortikoidi
 Kisik
 Strojna ventilacija -maska ili endotrahelana intubacija

Pneumonija i plućni pasces

 Infekcija alveola, distalnih dišnih putova iplućnog intersticija
 Lobarna -čitav plućni režanj
 Bronhopneumonija -nehomogena konsolidacija i jednom ili nekoliko režnjeva
 Intersticijska -upala intersticija
 Milijarna pneumonija -diskretne lezije nastale hematogenim širenjem
 Klinička slika:
o Vručica, kašalj, pleuralna bol, tresavica, dispnea
o Fizikalni pregled: tahipnea, perkutorna muklina, krepitacije, pleuralno trenje
 Liječenje:
o Temeljna odrednica -bolesnikovo stanje
o Ambulantno -antibiotik
o Bolnički odjel -JIL
 Komplikacije:
o Pleuralni izljev

39
 INTERNA MEDICINA

o Plućni apsces-dugotrajna antibiotska terapija-obično uspješna

Plućna tromboembolija
 Opstrukcija plućnog krvotoka prema distalnim dijelovima pluća
 Pojavljuje se iznenada
 Klinički tahikardija i tahipnea
 Povišeni d-dimeri u lab
 CT angiografija
 Liječenje:
o Heparin u infuziji ili niskomolekurani heparin sc
o Fibrinolitička terapija kod masivne šlućne embolije
o Varfarin peroralno najmanje tri mjeseca uz kontrolu PV-a

Bolesti poplućnice
 Pleuritis -upala pleure u sklopu pneumonije, tuberkuloze, infarkta pluća, neoplazme
 Pleuralni izljev -obično uz pleuritis, ali ne mora biti posljedica pleuritisa -kod upale
eksudat -sličan plazmi, a neupalni trasudat -ultrafiltrat plazme -nastaje kod zatajenja
lijeve klijetke, plućne embolije, ciroza
 Organske prašine
o Pamučne prašine -bisinoza- tipično stezanje u prsnom košu prvog dana radnog
tjedna s razvojem do ireverzibilne bronhoopstrukcije
o Prašina žitarica- slično kao pušači
o Farmerska pluća- izloženost plijesnima -akutni oblik -hipersenzitivni
pneumonitis, kronični oblik -intersticijska fibroza.

40