TROMBOZA VENSKOG SINUSA

dr. Aida Sinanović

Mentor : doc.dr. Selma Šabanagić - Hajrić
 Kraniovertebralni venski sistem :

- kranijalne vene
- kičmene vene

 Kranijalne vene : vene mozga, sinusi tvrde moždane ovojnice,

diploične i emisarne vene

 Kičmene vene : vanjski i unutrašnji vertebralni splet,

bazovertebalne vene

 Vene mozga : tanke, lako kolabiraju, nemaju zaliske, ulijevaju

se u čvršće strukture – sinuse tvrde moždane ovojnice
 Ležeći položaj – unutrašnja jugularna vena

 Stojeći položaj – vertebralni venski spletovi

 Arterija, noseći toplu krv iz tjelesne sredine, premošćuje sinus ispunjen

hladnijom krvi koja se vraća iz kapilara na periferiji tijela, stvarajući tako
izmjenu topline kako bi se očuvala enegija ili ohladila arterijska krv.
 Duralni venski sinusi – endotelom
obloženi prostori između periostalnog i
meningealnog sloja dure mater.

 Nastaju tamo gdje se duralni septum

pričvršćuje za slobodni rub falx cerebri i
uz tvorbe na bazi lubanje.

 Velike vene mozga sa površine mozga

prazne se u ove sinuse i većina krvi iz
mozga na kraju se kroz njih drenira u v.
jugularis internu
Sinus sagittalis superior

 Počinje u području kriste gali, odkud se pruža duž

brazde, sulcus sagittalis superior do sabirnog mjesta –
confluens sinuum, koji je čvorno mjesto gornje skupine
sinusa i proširenje sinus sagittalis superior

 U njega se ulijeva sinus rectus, sinus occipitalis, te

parni sinus transversus

Sinus sagittalis inferior

 Manji od sinus sagittalis superior, smješten u

slobodnom rubu duplikature tvrde moždane ovojnice –
falx cerebri, a završava u sinus rectus koji se proteže
duž spoja falxa cerebri sa tentorium cerebelli.
Sinus occipitalis

 Nalazi se na mjestu pripoja falxa cerebelli te povezuje confluens

sinuum sa plexus venosus vertebralis interna

Sinus transversus i sinus sigmoideus

 odvode krv iz konfluens sinuuma u unutrašnju jugularnu venu

Plexus basilaris

 Čini ga venski splet smješten na klivusu zatiljne kosti, između

listova tvrde moždane ovojnice

 Povezuje sinus petrosus inferior desne i lijeve strane; sprijeda je povezan

i sa kavernoznim sinusom, kao i sa sinus petrosus superior, a straga sa
sinus marginalisom koji je smješten duž ruba otvora foramen magnum
 Sinus petrosus superior teče od posteriornog kraja
vena koje čine sinus cavernosus do sinusa
transversusa na mjestu gdje se ovi sinusi savijaju
inferiorno kako bi stvorili sinuse sigmoideuse.

 Sinus petrosus inferior također počinje na

posteriornom kraju donjeg dijela sinusa cavernosusa.
Donji petrozni sinusi dreniraju vene lateralnih
kavernoznih sinusa direktno u početak v. jugularis
interne.
Sinus cavernosus

 Čvorno mjesto donje skupine sinusa tvrde moždane

ovojnice

 Paran sinus smješten na bočnim stranama trupa

sfenoidalne kosti, a čini ga venski splet veoma tanke
stijenke

 Jedino anatomsko mjesto u tijelu u kojem arterija putuje

potpuno kroz vensku strukturu

 Ruptura – arteriovenska fistula (karotidno – kavernozna)

Emisarne vene /vv.emissariae/

 Prolaze kroz posebne otvore u kranijumu i uspostavljaju vezu

između sinusa tvrde moždane ovojnice unutar lobanje sa
venama izvan nje

Diploične vene /vv.diploicae/

 Smještene su u spongiozi kostiju krova lobanje

 Komuniciraju sa meningealnim venama, sinusima tvrde

moždane ovojnice, te sa venama perikranijuma

 Diploična vena u zatiljnoj kosti je i najveća, a povezuje

v.occipitalis, sinus transversus, te okcipitalnu emisarnu venu
Tromboza venskih sinusa

 Rijedak oblik cerebrovaskularnih bolesti, čini <1%

svih moždanih udara, javlja se u bilo kojoj dobi

 Karakteriše je stvaranje tromba unutar vena i

duralnih sinusa mozga

 Dolazi do nakupljanja krvi u venskom sistemu

mozga, te spriječavaju da krv napusti mozak
 Etiologija

inflamatorni neinflamatorni

infekcije trombofilija
trauma
dehidracija
anemija
maligna oboljenja
autoimuna oboljenja

 u 20-25% slučajeva uzročnik ostaje nepoznat

Klinička slika

 Zavisi od lokalizacije tromboze, brzine/vremena nastanka, etiologije i kolateralne cirkulacije

 Može uzrokovati simptome u rasponu od glavobolje, do iznenadne potpune paralize tijela

 Najčešči simptomi : glavobolje, zamagljen vid, mučnina, povraćanje, slabost, smanjena budnost,
nesvjestica, napadi, koma.. )

 Više od 90 % ljudi sa trombozom duralnog sinusa žali se na jake glavobolje

 50% ljudi ima tipične simptome moždanog udara

 Oko 40% duralnih sinusnih tromboza uzrokuje napade

 Može doći do gubitka pamćenja ili prestanka govora (ovisno o lokalizaciji sinusa).
Dijagnoza : Neuroimidžing : CT, MRI, MR venografija, DSA
CT sa kontrastom (tromboza sinus sagg. sup. )

CT – tromboza desnog transverzalnog sinusa

MR venografija – tromboza desnog transverzalnog ¸i MRI – tromboza lijevog transverzalnog DSA

sigmoidnog sinusa sinusa
DSA – tromboza gornjeg sagitalnog sinusa, sinus rectusa,
transverzalnog i sigmoidnog sinusa
Liječenje

 Hirurški tretman : Kad duralna sinusna tromboza uzrokuje krvarenje unutar mozga,
operativni tretman može biti potreban za uklanjanje krvi – dekompresivna
hemikraniektomija

 Medicinski tretman : dugotrajno liječenje razrjeđivačima krvi (heparin), da bi se spriječilo

povećanje krvnog ugruška unutar zahvaćenog sinusa i da se spriječi stvaranje novih
Tromboza kavernoznog sinusa

 Rijedak, po život opasan poremećaj

 Etiologija

septički

aseptički
 Najčešći infektivni uzroci su : St aureus (70%),
Streptococcus spp ,
gljivične infekcije (aspergiloza),
paraziti (toksoplazmoza, malarija),
virusi (herpes simplex, CMV, hepatitis i HIV).

 Imunosupresija, kao što je nekontrolisani dijabetes, upotreba steroida, maligni proces ili
hemoterapija, predstavlja ne samo rizik za razvoj tromboze kavernoznih sinusa, nego i
za razvoj komplikacija

 Trombofilija je značajan faktor rizika za trombozu kavernoznih sinusa

Dijagnoza

 Zlatni standard : neuroimidžing (MRI, CT)

 Krvni nalazi (CRP, WBC, SE, D dimer, testovi na trombofiliju)

 Lumbalna punkcija
Terapija

 Antimikrobna /Vankomicin, Cefalosporini III generacije, Metronidazol/

 Kortikosteroidi

 Antitrombolitička : DA ili NE

 Ne preporučuju se hirurške intervencije

 Stopa smrtnosti manja od 20% u područjima sa pristupom antibioticima

PRIKAZ SLUČAJA

- Pacijent K.S. rođen 1973 god, Sarajevo

- Po zanimanju metalo strugar, nezaposlen

- Neoženjen, živi sa sestrom

- Alergičan na Metronidazol

- Ranjavan u toku rata /amputacija lijeve ruke do iznad lakta, zaostali geleri u nozi/

- Th : Salofalk 3x2 radi ulceroznog kolitisa i kapi za glaucom (Azopt i Travatan)

- Prije 15 dana uzimao terapiju radi prisustva amebe u stolici (Humatin 10 dana)
- Pacijent primljen radi glavobolje koja je prisutna unazad 7 dana iza uha sa propagacijom prema čelu,
uzimao analgetike ali bez pomoći.

- Navodi da je ranije imao prehladu uz povišenu TT do 39 C, uzimao Paracetamol. Dan ranije se javio u
HMP, povratio u nekoliko navrata ali bez poboljšanja.

- Na KUM-u pregledan od strane interniste i neurologa, učinjen hitni CT glave koji ukaže na okcipitalno
lijevo te u području falksa cerebri i lako parasagitalno lijevo vidljive hiperdenzne aree koje dif dg mogu
odgovarati znacima SAH-a.

- Neurohirirg
- Neurološki status : Svjestan, orijentisan, komunikativan, samostalno pokretan. Rime okuli
jednako široke, bulbusi normoponirani, konjugovano pokretni u svim pravcima, nema ny niti
dvoslika, na licu bez jasne asimetrije, jezik medioponiran, govor uredan, vrat slobodan. Ge:
lijeva ruka stanje nakon amputacije, desnu uredno odiže i održava u ag položaju, DE: obje noge
samostalno odiže i održava u a.g. pooložaju uz simetrične MTR, patološki refleksi se ne
izazivaju, probe koordinacije uredno izvodi ( desnom rukom).

- Lab nalazi : Le 8,18; Er 4,52; HGB 132; HCT 39,1; Tr 250; Na 140; K 2,9; Ca 1,78; Cl 113; GUK
5,9; urea 4,6; kreatinin 64; bilirubin 4,9; AST 16; ALT 22; CK 373; LDH 160; CRP 6,6; INR 1,05;
a-PTT 24,1; fibrinogen 3,6, Na 143; K 3,9; Cl 103; Ca 2,25; CRP 6,3; GUK 8,1; urea 5,5;
kreatinin 95; AST 18; ALT 21. Urin : lako zamućen, proteini 0,5; Le 3-4; Er 6-8; nešto bakterija.

- Clexan 2x60 mg sc
- Koprokultura – uredna, test na trombofiliju: uredan

- Uključena antibiotska th : Duoclav 3x1,2 g iv. (infektolog)

- Pregled ORL : Cefriaxon 1,5 mg 2x1, CT PNS i CT mozga sa kontrastom

- RTG pulmo : uredan.

- Kontrolni CT : bez promjena

- Pacijent naveo alergiju na ubod pčele, metronidazol i još neke alergije za koje nije bio siguran

- Dermatološko ispitivanje

- Subjektivno : glavobolja, bez neuroloških ispada

- Nalaz dermatologa : Scratch test na lijek: kontrastno sredstvo EMRAD 300mg 1/ml: NEGATIVAN.

- Nakon povratka pacijenta sa alergološkog testiranja - urtikarija na koži prednjeg zida toraksa i
abdomena.

- Anesteziolog i kardiolog – saglasnost za opću anesteziju

- CD krvnih sudova vrata : CDS krvnih sudova vrata ukazuje na incipijentne degenerativne promjene bez
bitnije reperkusije na hemodinamski spektar.
- CT nalaz PNS ukazuje na rubne lako policiklične hiperdenzne zone u desnom maksilarnom
sinusu, širine do 11 mm. Diskretna hiperplazija mukoze u sfenoidalnom sinusu, u pojedinim
etmoidalnim celulama, te uz donji zid desnog frontalnog sinusa, sve po tipu hroničnih upalnih
promjena. Manje retencione ciste u lijevom maksilarnom sinusu.

- CT neurocranium-a sa kontrastom : CT mozga bez evidentnih patomorfoloških promjena. Kod

venskih struktura vizualizira se uredna patentnost supernog sagitalnog sinusa. Uredna
patentnost u području inferiornog sagitalnog sinusa sinus rektus, te u području desnog
tranverzalnog sinusa,lijevi transverzni sinus sa znacima tromboze sa vidljivom početnom
rekanalizaijom.Tromboza se prati i u području sigmoidnog sinusa ali i kaudalnije sve do nivoa
jugularnog foramena. Napominju se znaci početne rekanalizacije.
- Dg : Thrombosis sinus transversus et sinus sigmoideus lateris sinistri

- Pacijent se otpušta kući uz preporuku za nastavak sljedeće terapije: Clexane

60 mg 1x1 s.c.
HVALA NA PAŽNJI