GERB DIJAGNOSTIKA I LEENJE

Predrag Dugali
KBC Zemun

GERB - definicija
GERB ( gastroezofagealna refluksna bolest )
predstavlja itav niz klinikih poremeaja koji nastaju kao posledica refluksa eludanog sadraja u proksimalne partije GIT-a GERD ( gastroesophageal reflux disease )
eng.

DISPEPSIJA
GRUPA SIMPTOMA
Nelagodnost u trbuhu Bol iza grudne kosti Goruica Munina Povraanje Nadimanje Rani oseaj sitosti Podrigivanje Gubitak apetita

DISPESIJA
GERB

PEPTIKI ULKUS

OBOLJENJA UI I PANKREASA

GERB - epidemiologija
Jedna od najeih bolesti GIT-a 20-40 % zdrave populacije Oko 7% ima goruicu svakodnevno, > 15% populacije ima goruicu najmanje 1x nedeljno, a 40% 1x meseno 1% refluksni ezofagitis

GERB - podela
NERB ERB

( ne-erozivna refluksna bolest ) ( erozivna refluksna bolest )

Atipini oblik
Pulmoloka oboljenja Ne-kardijalni bol u grudima Laringitis refluksni Dentalne erozije

GERB - patofiziologija
REFLUKS ( gastroezofagealni )
Goruica ( pyrosis ) Disfagija Odinofagija
Refluktati : eludana kiselina, u ( bilijarni refluks )

REGURGITACIJA
-

pojava eludanog ili sadraja jednjaka u ustima bez napora ezofagitisa

Water brush refleksna hipersalivacija kod peptikog

GERB - patofiziologija
Antirefluksni mehanizam
DES Miii dijafragme Hisov ugao

GERB - patofiziologija
GES ( gornji ezofagealni sfinkter )
krikofaringealni mii donji faringealni konstriktor

DES ( donji ezofagealni sfinkter )

snopovi glatkih miia jednjaka ekscitacijski (acetil-holin, supstanca P ) i inhibitorni neurotransmiteri ( VIP, NO ) spoljanji DES ( poprena muskulatura dijafragme )

GERB - patofiziologija
REFLUKS nastaje kada nestane
gradijent pritiska izmeu DES-a i eluca

Smanjen tonus DES-a Povean pritisak u elucu

GERB - patofiziologija
Smanjen tonus DES-a
Trajna hipotenzija
Primarna Sekundarna ( sklerodermija, miopatije, trudnoa, puenje, lekovi, ezofagitis i dr. ) Prolazna relaksacija ( vazovagalni refleks )

Povien intragastrini pritisak

eludani volumen ( stenoza pilorusa, posle obroka ) eludani pritisak ( trudnoa, ascites, gojaznost ) eludani sadraj blizu EG spoja ( Hi-He, leanje )

GERB - simptomi
Goruica Disfagija, odinofagija Regurgitacija Water brush Nespecifini GI simptomi
( nelagodnost u trbuhu, meteorizam, munina, oseaj teine )

Netipini simptomi
( kaalj, astma, bol u grudima, laringofaringitis, dentalne erozije, promuklost )

GERB klinika slika

VELIKA DISKREPANCA inteziteta simptoma

koliine regurgitiranog kiselog eludanog sadraja

patoanatomskog supstrata na jednjaku

GERB klinika slika

FUNKCIONALNA DISPESIJA dispepsija bez organskog uzroka koja traje najmanje 3 meseca ( NERB ) GERB sa organskom podlogom ( ERB )
Ezofagitis Komplikacije ( krvarenja, stenoza ) Barret-ov jednjak Karcinom jednjaka

GERB klinika slika

NERB ERB

( ne-erozivna refluksna bolest ) ( erozivna refluksna bolest )

Atipini oblik
Pulmoloka oboljenja Ne-kardijalni bol u grudima Laringitis refluksni Dentalne erozije

GERB dijagnostika refluksnog ezofagitisa ( ERB )

EZOFAGODUODENOSKOPIJA Rtg jednjaka i eluca PH-metrija i manometrija Bernstein-ov test

GERB dijagnostika
1)

Potvrda oteenja sluznice Potvrda i kvantifikovanje refluksa Definisanje patofiziologije

2)

3)

GERB dijagnostika ERB-a

1) Potvrda oteenja sluznice
-

EGD

( biopsija, hromoendoskopija, NBI,

magnifying endoscopy,konfokalna laserska endomikroskopija, autofluoresentna endoskopija i dr. )

Bernstein-ov test
( infuzija 0,1N HCl u jednjak )

RTG jednjaka i eluca

( strikture, stenoze, fibrozni prstenovi, Hi-He )

HROMOENDOSKOPIJA

NBI ENDOSKOPIJA
Savremena optika endoskopska vizuelizaciona metoda koja koristei specijalne filtere na standardnim video endoskopima dovodi do suavanja svetlosnog spektra za crvenu, zelenu i plavu boju, intezivirajui ovu poslednju, a sve sa ciljem boljeg i detaljnijeg prikaza krvnih sudova i drugih elemenata na povrini mukoze

N - narrow B - band I - imaging

(uzan ) (opseg frekvencija; traka) (prikaz)

ENDOSKOPIJA
PODELA RELUKSNOG EZOFAGITISA
Savary-Millerova klasifikacija Los Angeles klasifikacija

Savary Millerova klasifikacija

Savary Millerova klasifikacija

Savary Millerova klasifikacija

GERB dijagnostika
2) Potvrda i kvantifikovanje refluksa
Svakodnevno voenje dnevnika simptoma
ReQuest protokol ( REflux QUESTionnaire )

Terapijski protokol sa PPI lekovima nedelju dana ( omeprasol a 40 mg, lansoprasol a 30 mg ) PH-metrija i manometrija

GERB dijagnostika 3) Definisanje patofiziologije

- ispitivanje motiliteta jednjaka - odluka o hirurkom leenju ( antirefluksna hirurgija )

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse

CILJEVI:
Umanjenje GE refluksa Stvaranje nekodljivog refluksata Omoguavanje klirensa jednjaka Zatita sluznice jednjaka

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse Kada slati bolesnika gastroenterologu?
Uestale tegobe ( >2x nedeljno ) Ozbiljne tegobe Tegobe ne prolaze uprkos terapiji ( posle 8 nedelja ) Alarmantni simptomi Neuobiajeni simptomi ( astma, promuklost, erozije zubi, tucanje, kaalj ) Stariji bolesnici (>50 god.,po prvi put simptomi )

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse

POSTUPCI:
Redukcija telesne teine Spavanje na visokom uzglavlju Higijensko-dijeteski reim Redukcija faktora koji poveavaju intragastrini pritisak Pravovremeno otkrivanje alarmantnih simptoma

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse

ALARMANTNI SIMPTOMI
ODINOFAGIJA (ezofagitis ) DISFAGIJA ( benigna/maligna stenoza ) GUBITAK NA TT REKURENTNO POVRAANJE OKULTNO / MANIFESTNO KRVARENJE PALPABILNA ADENOPATIJA

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse

OPTI PRINCIPI ( blai bolesnici )

Promena stila ivota Higijensko-dijeteski reim Obustaviti lekove koji deluju na DES U sluaju nekomplikovanog lakeg oblika GERB-a lekar opte prakse moe davati PPI lekove 2 meseca pre daljnje dijagnostike

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse

LEKOVI supresija kiseline ( neutraliui

lekovi ) Antacidi ( teni za kratkotrajnu kontrolu blagog GERB-a ) H-2 antagonisti ( ranitidin, cimetidin, famotidin ) - PPI ( omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol) Sukrafalt ( bilijarni refluks )

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse OSTALI LEKOVI
Prokinetici ( Cisaprid, Motillium )
Kod funkcionalne dispepsije Kod mlaih bolesnika bez alarmantnih simptoma i Helicobacter negativnih

Triciklini antidepresivi
Kod funkcionalne dispesije Dovode do slabljenje percepcije visceralnog bola na nivou mozga

Holestiramin ( bilijarni refluks )

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse

Helicobacter pylori i GERB

Protokoli eradikacije za mlae bolesnike sa dispepsijom bez alarmantnih simptoma Neke studije pokazale da se kod bolesnika na dugatrajnoj terapiji sa PPI lekovima pogorava stanje nakon eradikacije H. Pylori ( ea atrofija eluca i Ca eluca )

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse

Barrett-ov jednjak i GERB

Metaplazija ploasto-slojevitog epitela jednjaka u cilindrian Komplikacija tekog ezofagitisa Rizik za AdenoCa jednjaka Rizik od razvoja Ca u korelaciji sa duinom zahvaenog segmenta (> 3cm ) METAPLAZIJA DISPLAZIJA KARCINOM

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse Barrett-ov jednjak i GERB
Endoskopski pregledi 1x u 2 god, a onda svake 2-3 god ( segment > 3cm ) Ukoliko se detektuje displazija neophodna ezofagektomija Barrettovog segmenta Jedna endoskopija u starijih od 50 god. sa perzistentnim simptomima GERB-a

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse
OSTALE MOGUNOSTI LEENJA ( tei bolesnici )

ENDOSKOPIJA
Photodynamic therapy (PDT ) Argon plasma coagulation ( APC ) Endoscopic mucosal resection ( EMR ) Ablativne metode
Radiofrequency ablation Cryotherapy

HIRURGIJA
Nillsenova fundoplikacija ( laparoskopska )

Argon plazma koagulacija ( APC )

Nillsenova fundoplikacija

LEENJE pristup i smernice za

lekare opte prakse

ALGORITAM LEENJA
Posle postavljanja dijagnoze: 8 nedelja IPP Ako ne doe do povlaenja simptoma i izleenja oteene sluznice: novi ciklus IPP (vee doze, ili u vie dnevnih doza) Ako ne doe do zadovoljavajueg poboljanja: uvesti prokinetike ili hirurka intervencija (85-95% uspenost medikamentozne terapije; 5-15%
su kandidati za hirurku intervenciju)

UMESTO ZAKLJUKA GERB

SA EZOFAGITISOM ( ERB )
GENVALSKI GERB VODI ( GUT 1999 ) - Terapiju odravanja refluksnog ezofagitisa svesti na najmanje doze PPI koje kontroliu simptome bolesti bez potrebe za kontrolnim endoskopijama Kada se otklone simptomi bolesti primeniti terapiju po potrebi ( 5 ili manje uzastopnih dana )

BEZ EZOFAGITISA ( NERB )