Edukacija osoblja za rad u JIL-u

Brzi razvoj tehnologije kao i upotreba sloenih aparata za praenje stanja

svijesti, hemodinamike, respiracije i metabolizma
upotreba novih lijekova i terapijskih postupaka
Invazivni i neinvazivni dijagnostiki postupci
Zahtjevaju dobru edukaciju zaposlenog osoblja u JIL-u
Subspecijalizacija iz intenzivne medicine traje 2 g posle zavrenog
medicinskog fakulteta i bazine specijalizacije
Medicinske sestre nakon zavrene srednje kole i zdravstvenog fakulteta
tokom diplomske i postdiplomske edukacije moraju ovladati specifinim
vjetinama
Etika naela u JIL
Medicinska etika prouava etiku teoriju i praksu u medicini i profesionalnu
etiku u zdravstvu (ljekari, medicinske sestre)
Osnovna naela meddicinske etike su:
1. Naelo potivanje anatomije bolesnika (potivanje stava i odluke)
2. Naelo nekodljivosti ( Hipokratov imperativ ne nanoenja tete i bola
bolesniku)
3. Naelo dobroinstva (med. osoblje mora raditi za dobrobit bolesnika)
4. Naelo pravednosti (tretiranje svih bolesnika jednako)
Prava bolesnika u JILu
Po Deklaraciji o pravima bolesnika Amsterdamska povelja iz 1994.g. Svi
bolesnici moraju imati:
Potpunu njegu bez obzira na vrstu bolesti
Isti tretman
Svi moraju biti obavjeteni o svim dijagnostikim i terapijskim
procedurama
Smanjenje trokova lijeenje ne bi trebalo da utie na kvalitet
lijeenja
Zbog greki u lijeenju godinje u SADu umire do 98000 ljudi

Pristanak bolesnika na lijeenje podrazumjeva:

informacije o zdravstvenom stanju
planirani dijagnostiki i terapijski postupci
oekivani rezultati lijeenja
 duina lijeenja
trajanje oporavka
mogue komplikacije i oiljci
ogranienje aktivnosti
Medicinsko etiki problemi
Lijeenje se provodi sve dok postoje objektivni pokazatelji modane
aktivnosti
Razlikovati pojmove intenzivna njega i intenzivno lijeen
intenzivno lijeenje je lijeenje teko oboljelih svim moguim lijekovima i
tehnikim pomagalima koji mogu dovesti do izljeenja
intenzivna njega je nega i nuna medikamentozna pomo bolesniku koji
nema izgleda za izljeenje, bez primjene sofisticiranih pomagala
Preporuka za oivljavanje
Jedino osoba koja se lijei ima pravo odbiti lijeenje
Hronini bolesnici u terminalnoj fazi bolesti imaju pravo odbiti CPR u
sluaju zastoja srca ili prestanka disanja
Odluku o reanimaciji mogu potpisati i roditelji, djeca ili pravni zasatupnici
Ako ovih dokumenata nema ljekar uvijek mora zapoeti CPR
Od reanimacije se moe odustaiti u sluaju: obilnih intrakranijalnih
krvarenja sa prodorom krvi u komore, teke povrede glave sa
nagnjeenjem mozga, karcinomi u terminalnoj fazi bolesti, kliniki mrtvi
bolesnici sa ireverzibilnim oteenjem mozga
PRIJEM BOLESNIKA U JIL
Prijem u JIL zahtjevaju vitalno ugroeni bolesnici
Vitalno ugroeni bolesnici su u takvom fiziolokom stanju da male
promjene u radu vitalnih organa uzrokuju poremeaj cjelog organizma i
smrt
Rezerve organizma su na minimumu pa se ivot odrava iskljuivo
primjenom INTENZIVNE terapije uz stalno praenje svih vitalnih
parametara
Teki bolesnici ije je stanje potencijalno reverzibilno, koji uz intenzivnu
terapiju imaju dobru ansu za preivljavanje
Bolesnici poslije velikih i sloenih operativnih zahvata

Kritino oboljeli bolesnici imaju SISTEMSKI poremeaj cjelog organizma koji je

nastao:
generalizovano bilo da je u pitanju politrauma, ok, sepsa, intoksikacija
 Bilo da je nastao oboljenjem jednog vitalnog organa, insuficijencija srca,
bubrega, jetre, plua
Indikacije za prijem bolesnikau JIL
ivotno ugroeni bolesnici bez obzira na etiologiju
Svi bolesnici koji zahtjevaju mehaniku ventilaciju
Bolesnici u stanju oka
Bolesnici u stanju akutne kome
Bolesnici koji su uspjeno reanimirani
Bolesnici poslije velikih operacija i transplantacija
Bolesnici sa akutnim respiratornim zatajenjem (ARDS, PE)
Bolesnici sa akutnim zatajenjem kardiovaskularnog sistema (AIM, teke
aritmije, hipertenzivna kriza)
Bolesnici sa akutnom neurolokom boleu (CVI, kome, meningitis,
encefalitis)
Bolesnici sa akutnim zatajenjem bubrega i jetre
Bolesnici sa akutnim gastrointestinalnim oboljenjima (krvarenje i
pankreatitis)
Bolesnici sa tekim metabolikim poremeajima
Bolesnici sa tekim intoksikacijama i opekotinama
Bolesnice u stanje eklampsije i preeklampsije
Teke povrede i politraume

Kod prijema bolesnika u JIL moramo

Uzeti anamnezu, zapisati dijagnozu i vrstu operacije
Procjeniti trenutano stanje, neuroloki status, hemodinamske vrijednosti
Provjeriti parametre mehanike ventilacije
Procjeniti bubrene i metabolike funkcije, unos i gubitak tenosti i
elektrolita
Odrediti laboratorijske vrijednosti hematoloke i biohemijske
Zapisati dosad koritene lijekove
Anamneza
Kod prijema u JIL znaajni su svi podaci o pcijentu
Stanje prije dolaska u bolnicu, ranije bolestio, tetne navike,poremeaj
koagulacije, alrgije, uzimanje lijekova
 Porodina anamneza, hereditarne bolesti
Opisati dijagnostike postupke
Opisati laboratorijske postupke
Opisati postupke lijeenja (hirurki, konzervativni)
Planiranu terapiju
Fizikalni pregled
Treba da obuhvati cjelo tjelo i sve organe
Inspekcija obuhvata glavu, vrat, grudni ko, trbuh, udove, spolovilo, kou,
zjenice, postojanje rana i krvnih podliva
Palpacija bolnih mjesta, pulsa, slezene i jetre
Auskultacija disanja (duina udaha i izdaha), karakter i brzina sranih
tonova,ritam sranog rada, srani umovi
Kod respiratornog sistema ispitujemo prohodnost, izgled i funkciju disanja,
RTG,ABS
Kod kardiovaskularnog sistema pratimo vitalne parametre TA, f, EKG,
saturacija
Urogenitalni sistem praenje diureze, izgleda i boje urina, specifina tein i
sedimenta
Praenje osnovnih laboratorijskih i radiolokih pretraga
Nadzor bolesnik obuhvata
provjeru linih podataka,
dijagnoze bolesti
duinu boravka u JIL-u
kliniko stanje, komplikacije i potekoe pri lijeenju
stanje svijesti, neuroloki status
pregled radiolokih i laboratorijskih analiza,
dnevni izvjetaj ljekara i medicinskih sestara o stanju bolesnika
Svakodnevna provjera lijekova, infuzija
Zamjena infuzijskih sistema, intranila, tubusa, kanila i katetera
Nadzor kardiovaskularne funkcije:
Kontrola krvnog pritiska
Kontrola EKG-a
Kontrola intravenskih kanila i katetera
Kontrola sistema za hemodinamski nadzor
Nadzor respiratorne funkcije:
Kontrola volumena i frekvencije disanja
Kontrola parametara respiratora i dubine tubusa
Kontrola RTG snimaka i ABS-a
Kontrola drenova i koliine sadraja u drenovima
Nadzor bubrene funkcije
Satna diureza
Koliina urina u 24 sata
Nivo elektrolita, ureje i kreatinina (trend pad/poveanje9
Specifina teina i sediment urina
Gubitak tenosti, nivo proteina i unos kalorija
Nadzor gastrointestinalne funkcije
Unos hrane na usta ili sondu, sadraj sonde
Kod parenteralne prehrane ritam hranjenja i koliina kalorija
Povraanje, prolivi
Jetreni funkcionalni testovi (bilirubin, amilaze, AST, ALT, LDH)
RTG i UZ pretrage
Nadzor hematolokog i endokrinog sistema
KKS, koagulogram
Kontrola lijekova koji utiu na koagulaciju
Nivo potrebnih hormona u krvi
Provjera infekcije
Kontrola temperature
Broja leukocita
Diferencijalna krvna slika
Hemo i urinokultura, antibiogrami, brisevi
Vrsta antibiotika, doze i trajanje lijeenja
Ocjena stanja bolesnika
Na osnovu procjene teine oboljenja odreuje se stepen hitnosti, vrsta
intervencije i prognoza
Najee koriteni sistemi bodovanja su:
GCS koristi se kod povreda CNS-a
 odreuje stepen svjesti kod prijema i 6 sati nakon povrede
Ocjenjuje otvaranje oiju, verbalni i motoriki odgovor
Najmanji broj bodova je 3 duboka koma, najvei broj bodova je 15
normalno stanje svijesti
Na osnovu njega moemo predvidjeti ishod bolesti
APACHE je najvie koriteni sistem bodovanja u JIL-u
Slui za procjenu teko oboljelih u JIL-u
Bodovane su 34 varijable i to od 0 do4 boda (4 boda znae najvee
odstupanje od normale) u prvih 24 sata od prijema u JIL
Pojednostavljene verzije su
APACHE II bazira se na evaluaciji fiziolokog stanja i hronine bolesti,
dobro kolerira sa rizikom smrti. Koristi 24 varijable koje odstupaju od
normale u prvih 24 sata
Sabiraju se akutni fizioloki bodovi(A) + bodovi za ivotnu dob (B)+bodovi
hronine bolesti (35 i vie bodova loa prognoza)
APACHE III
Prevencija i nadzor bolnikih infekcija
Svake godine 5-10% bolesnika u toku hospitalizacije dobije bolniku infekcijuzbog
upotrebe invazivnih terapijskih i dijagnostikih postupaka i zloupotrebe
antibiotika
Ovaj broj moemo smanjiti:
Edukacijom osoblja (provodi je sestra zaduena za nadzor bolnikih
infekcija, edukacija mora biti kontinuirana i obuhvatiti sve lanove tima,
preporuke moraju biti napisane i istaknute na vidnom mjestu
Preporuke o nainu postupanja kod njege i lijeenja bolesnika
(obuhvataju preporuke o dezinfekciji, sterilizaciji, izolaciji i odlaganju
otpada)
Praenje potronje i racionalna primjena antibiotika :
obuhvata smanjenje upotrebe antibiotika
preporuka za upotrebu,
dati preporuku o primjeni antibiotika u hirurkoj profilaksi, odrediti vrstu
antibiotika i duinu terapije
u ciljanoj terapiji koristiti antibiotike uskog spektra
Optimalno je zapoeti terapiju antibioticima 24 sata nakon pojave
simptoma
Voditi rauna o dozi i nainu primjene
Voditi rauna o duini terapije
 Terapiju zapoeti antibioticima irokog spektra
Antibiotici uskog spektra nakon antibiograma

Upotreba antibiotika u JIL-u

1. Profilaktiki za spreavanje infekcije(kratkotrajno i jednostavno)
2. Terapijski s ciljem lijeenja infekcije
3. Preemptivna terapija s ciljem lijeenja kod bolesnika kod kojih sigurno
oekujemo infekciju (perforacija prije pojave peritonitisa)
Najei uzroci neuspjeha antibiotske terapije su:
1. Terapijski nepristupano mjesto
2. Interreakcija lijekova
3. Imunodeficijencija i razvoj rezistencije i superinfekcija
4. Pogrena dijagnoza
Osiguranje dinih puteva
Osiguranje dinog puta i adekvatna ventilacija su osnova lijeenja ivotno
ugroenog bolesnika
Opstrukciju disajnog puta mogu izazvati: zapadanje jezika, mekog nepca i
glotisa, strano tjelo, sekret, povraani sadraj, krv, laringo i bronho spazam
Razlikujemo opstrukciju gornjeg (do ravanja traheje) i donjeg dinog puta
Opstrukciju dinog puta moemo utvrditi gledanjem i sluanjem pacijenta
Tokom opstrukcije moemo uti inspiratorni i ekspiratorni stridor, zviduke,
hroptanje, um
ODRAVANJE DINOG PUTA
Za odravanje dinog puta slue nam maske i tubusi
Maske slue za neinvazivnu ventilaciju vitalno ugroenih, sediranih i
anesteziranih bolesnika
U JIL-u maske slue za potporu ventilacije kod bolesnika koji diu spontano
Ventilacija na masku zahtjeva spretnost jer se lako gubi volumen zraka
posebno kod bolesnika bez zuba, duga brada i brkovi, deformacije lica
Opasnosti su: napuhavanje eluca, aspiracija eluanog sadraja i
oteenje ronjaa
Maske su plastine, tvrde ili prozirne rade se u 3 veliine: male srednje i
velike
Nazo i orofaringealni tubusi
 Postavljaju se kroz nosnu ili usnu upljinu pomou laringoskopa, poloaj se
provjerava auskultacijom
Osiguravaju prolazak vazduha i spreavaju zapadanje jezika
Baloniem se fiksiraju u traheji, on spreava slijevanje sadraja i
nazofarinksa i aspiraciju eluanog sadraja
Pritisak u baloniu treba biti izmeu 17 i 23 mmHg
Orotrahealna intubacija je indicirana u hitnim sluajevima, mada se
nazofaringealni tubus lake podnosi
Tubusi mogu biti gumeni ili plastini, veliina tubusa se odreuje prema
dobi bolesnika
Kod zaepljenje tubusa ili pucanja balonia mora se uraditi zamjena
tubusa i to na sediranom bolesniku
Kod vaenja tubusa bolesnik se postavi u polusjedei poloaj
Pripreme se aspirator, maska sa kiseonikom, kortikosteroidi,
bronhodolatoatori, set za intubaciju
Nadzor nad bolesnikom 24 sata posle intubacije
Komplikacije endotrahealne intubacije:
Neeljena ekstubacija ili dislokacija tubusa
Opstrukcija tubusa sekretom
Mehaniko oteenje tkiva
Ulceracija sluznice traheje i trahealna stenoza
Oteenje glasnica
Subglotiki edem

Traheotomija
je najei hirurki zahvat u JIL-u, njene indikacije su
Produena mehanika ventilacija (due od 14 dana)
Oteano odvajanje od respiratora
Osiguravanje disajnog puta kod nekontaktibilnih bolesnika
ienje i zamjena kanile moraju se raditi u aseptikim uslovima
Prednosti traheotomije:
Bolja higijena disajnog puta
Lake odvajanje od respiratora i krai boravak u JIL-u
Nedostaci traheotomije:
 Skup postupak
Oteano gutanje i redukcija kalja
Komplikacije traheotomije
Neposredne u prva 24 sata:
krvarenje, traheolaringealano oteenje, hemodinamska nestabilnost
Rane u prvih 7 dana:
krvarenje, infekcija rane, atelektaze, opstrukcija kanile sekretom
Kasne nakon 7 dana:
traheomalacija, stenoza traheje, traheoezofagealna fistula, disfunkcija
gutanja i govora

Terapijska potpora kiseonikom

Koristi se u stanjima privremene hipoksije
Procjena za upotrebu postavlja se na osnovu nalaza o2 saturacije
Terapija kiseonikom mora biti stalana, povremena dovodi do pada PO2
Ako je PCO2 uredan potpora se vri preko nazalnog katetera ili obine
maske, protok 2-4 l/min
Kod porasta PCO2 koristimo nepovratnu masku sa visokim protokom 2-
12l/min
Komplikacije: respiratorni arest, nelagoda koju osjea bolesnik, suhe
sluznice, apsorptivne atelektaze, trovanje O2
Ventilacija
Fiziologija disanja
Spontano disanje je fizioloki proces koji se sastoji ciklinog mjenjanja
protoka vazduha, volumena i pritiska (pleuralnog, intratorakalnog i
alveolarnog)
Prije poetka inspirijuma u pleuri vlada p od -5cmH2O zahvaljujui kome
na kraju ekspirija u pluima ostaje odreeni volumen vazduha to je FRC
Na kraju ekspirija ne postoji protok gasova
p u disajnim putevima do alveole je jednak atmosferskom
Ekspirijum je pasivan proces zahvaljujui elastinosti plua i grudnog koa,
plua se oslobaaju eksiratornog V
p u alveolama je blago pozitivan
Mehanika disanja
inspirijum je aktivan proces u kome uestvuje disajna muskulatura, koji
svojim radom savladava elastini otpor grudnog koa i plua
 dijafragma i interkostalni miii poveavaju zapreminu grudnog koa i
plua stvarajui negativan p od -10cm H2O u pleuri i -2 cm H2O u
alveolama
zrak ulazi u plua i poveava zapreminu za vrijednost disajnog ili
respiratornog volumena(Vt)
nervni i humoralni mehanizmi reguliu veliinu inspiratornog i
ekspiratornog volumena
uz normalnu perfuziju i difuziju vri se normalna razmjena

Patofiziologija ventilacije
Respiracija je preuzimanje O2 iz atmosfere i eliminacija CO2
Hemostaza O2 i CO2 postie obezbjeuju senzori i efektori
Razaranje ove veze uzrokuje plunu insuficijenciju
Postoje 2 vrste plune insuficijencije
Hiperkapnijska Pa CO2 > 6.4 kPa, udruena je sa slabou respiratorne pumpe,
potrebe organizma su vee od mogunosti razmjene (sepsa, miina relaksacija)
Hipoksijska Pa O2< 7.5 kPa , nastaje zbog oteenja u alveolama, udruena sa
poremeajem ventilaciono-perfuzionih odnosa i stvaranjem desno-lijevog anta
(pneumonija)
Indikacije za ventilatornu potporu
Zavise od uzroka respiratorne insuficijencije, starosti i fizikog stanja
bolesnika, rezultata gasnih analiza krvi
Bolesnici koji zahtjevaju mehaniku potporu mogu imati normalna ili
oboljela plua
Indikacije kod normalnih plua su: depresija respiratornog centra Pa O2< 7
kPa, povien intrakranijalni p sa GCS < 8, visoke lezije kimene modine
iznad nivoa C4, paralitike bolesti , trauma grudnog koa
Indikacije kod bolesti plua su: ARDS, edem plua, egzarcerbacija hroninih
plunih bolesti sa pogoranjem klinike slike i gasnih analiza
Velike operacije koje zahtjevaju miinu relaksaciju
Opstrukcija disajnog puta
Indikacije za upotrebu mehanike ventilacije
Apnea ili prestanak disanja
Akutna respiratorna insuficijencija
Prijetea respiratorna insuficijencija
hipoksemina respiratorna insuficijencija sa poveanim disajnim radom
 ARI je najea indikaciuja za primjenu mehanike ventilacije jer nedostaje
respiratorna aktivnost za uinkovitu oksigenaciju ili uklanjanje CO2
Bolesnik ne moe sam odrati ppO2, CO2 i pH arterijske krvi
ARI moe biti
1. Hipoksemina zbog poremeaja difuzije i hipoventilacije alveola poremeaj
ventilaciono perfuznih odnosa desno-lijevi ant
2. Hiperkapnijska zbog poremeaja ventilacije i nemogunosti da se odri
pCO2

Maine za disanje ventilatori

To su maine koje djelomino ili u potpunosti zamjenjuju normalnu
ventilaciju plua
Prema nainu na koji vre ventilaciju mogu biti:
a. Ventilatori negativnog pritiska , primjenom p stvaraju subatmosferski p u
pluima, to omoguava ulazak zraka u plua(elina plua)
b. Ventilatori pozitivnog pritiska , poveavaju p u pluima i tako omoguavaju
ulazak zraka
Osnovne 3 varijable svakog respirataora, koje se stalno kontroliu i po potrebi
mjenjaju su: INSPIRATORNI VOLUMEN, PRITISAK I PROTOK
Vezu izmeu bolesnika i ventilatora ine : inspiratorni, ekspiratorni i vezni dio
Y nastavak, oni omoguavaju dovod i odvod gasova a ine ih:
1. Inspiratorna valvula, kontrolie protok i pritisak u fazi inspirijuma (u toku
ins eksp valvula je zatvorena)
2. Ekspiratorna valvula koja je kontrolisana + p na kraju ekspirijuma (PEEP)
3. Krug ventilatora koji omoguava protok flow izmeu bolesnika i
ventilatora. Zbog elastinosti kruga i kompresije gasova dio volumena
zaostaje i to je mrtvi volumen
Mehanika ventilacija u JIL-u
Omoguava razmjenu gasova uz:
Trajno praenje patofizioloke dinamike bolesti
Stalnu prilagodbu modalitetu disanja
Stalno umanjenje tetnih posljedica mehanike ventilacije
Mehanika ventilacijatreba da:
Sauva ravnoteu izmeu ponude (DO2) i potronje kiseonika (VO2)
 Eliminie nepotrebni rad pri disanju
Podjela mehanike ventilacije
1. Prema vrsti pritiska:
Ventilatori sa p stvaraju u toku ins p oko plua (elina plua)
Ventilatori sa +p stvaraju + p na dine puteve u toku inspirijuma
2. Prema invazivnosti:
Invazivna ventilacija podrazumjeva upotrebu umjetnog dinog puta tubus
ili kanila
Neinvazivna ventilacija podrazumjeva mainsku potporu preko maske
3. Prema koliini respiratorne potpore
Djelomina kombinacija spontanog i mainskog disanja
Potpuna ventilator obezbjeuje svu energiju za ventilaciju
Aparati za vjetaku ventilaciju
Ima ih 50 vrsta, veinom su kompjuterski, po nainu pokretanja mogu biti
Volumni - u aparat se ubacuje mjeavina gasova do pstizanja zadanog
volumena
Tlani - u aparat se ubacuje mjeavina gasova do postizanja zadanog
pritiska
Na ekranu aparata pokazuju se: vrni p, plato p, njihova razlika, srednji p,
protok gasova.
(kad se dosegne vrni p znai da je isporuen zadani volumen, on se
rasporeuje u pojedine djelove plua vrni p pada na nivo plato p i to je
pravi p disanja)
Djelovi respiratora
Ventilator, balon, flow metar, izvor gasova, ovlaiva, inspiratorni i
ekspiratorni krak, ventili, bakterijski filteri, alarmi
Balon
svi djelovi koji su u dodiru sa pacijentom moraju se redovito istiti,
dezinfikovati ili mjenjati
Na aparatu prije upotrebe treba odrediti: starost i teinu
pacijenta, vrstu ventilacije, smjesu gasova, disajni volumen,
frekvenciju disanja, , odnos inspirijum ekspirijum
Patofizioloki efekti mehanike ventilacije
Vri se pod pozitivnim pritiskom, dijafragma je neaktivna, abdominalni
sadraj potiskuje dijafragmu prema grudnom kou i <FRC, alveole
kolabiraju, komplijansa se smanjuje u zonama na kojim bolesnik lei i
ventilacija se premjeta u gornje zone
 Naruava se odnos V/Q (ventilacija/perfuzija)
poveava se alveolarni mrtvi prostor
Poveava se vensko mjeanje
Porast transtorakalnog pritiska moe dovesti do baro traume, oteenja
plua i atelektaza
Smanjuje venski priliv, smanjuje Min V srca
Oblici mehanike ventilacije kontrolisana ventilacija CMV
Podrazumjeva kompletno obavljanje ventilacije
Zahtjeva sedaciju i relaksaciju
Vazduh u inspirijumu ulazi u plua pod pozitivnim pritiskom
fiO2 je 0.5-0.6 (frakcija O2 u udahnutom zraku je 50-60%)
Respiratorni volumen je 7-8ml/kg
P max (max inspiratorni p )je 25-30 cm H2O
Frekvencija disanja 12/min, odnos I:E je 2:1
Vazduh u pluima se zadrava postizanjem zadatog volumena, pritiska,
protoka i vremena
PEEP poveava FRC, poboljava razmjenu i spreava kolaps alveola, koristi
se kad fiO2 od 0.5 ne postie zadovoljavajuu oksigenaciju
IPPV intermitentni +p ventilacije (PEEP=0)
CPPV kontinuirani p ventilacije (PEEP>0)