Kinezioloki fakultet Sveuilite u Zagrebu

Kineziterapija osoba s amputacijama

Branimir Andrui Studeni, 2010.

Uvod
Amputacija je odstranjivanje dijela tijela. Traumatskom amputacijom se definira otrgnue uda ili dijela uda pri ranjavanju (projektilom, eksplozivom, hladnim orujem, ili pak ugrizom ivotinje, odnosno u prometnoj ili bilo kojoj drugoj nesrei), ali moe biti i posljedica neke bolesti kao to je dijabetes. Pri kirurkoj amputaciji lijenik odstranjuje neizljeiv ili nepopravljivo oteen ud ili dio uda kako bi zatitio ostatak organizma, a time i ivot. Kirurka amputacija moe biti neminovna i nakon lijenike pogreke. Razvitak medicine i protetike omoguio je u posljednjih nekoliko desetljea dotad nezamisliv stupanj rehabilitacije pacijenata koji su pretrpjeli kirurku amputaciju. Tijekom medicinskog tretmana lijenik e pokuati spasiti nogu ili ruku, meutim to esto nije mogue. Zbogo toga e lijenik navesti i ovu mogunost, ne da vas zastrai nego da vas pripremi za jednu od mogunosti koja se moe dogoditi. Ukoliko terapija ne bude djelovala, dolazi vrijeme za spaavanje ivota, ne nuno ekstremiteta. Amputacija je radikalan zahvat koji omoguava uklanjanje onoga to ozbiljno ugroava zdravlje pacijenta . U veini sluajeva dobro uraena amputacija sa protetikom opsrkbom omoguava puno vii nivo aktivnosti i znatno manje bola . Stoga, ma koliko udno zvualo, amputacija moe unaprijediti kvalitet ivota posebno u sluajevima diabetesa ili nekih drugih kroninih stanja praenih bolom i ogranienou pokreta.

Povijest amputiranja udova

Nalazi koji upuuju na prapovijesnu amputaciju podlaktice sa akom otkriveni su u neolitikom grobu izmeu mjesta Buthiers i Boulancourt, otprilike 70 km juno od Pariza. Pacijent je najvjerojatnije imao poveu drutvenu vanost jer mu je grob bio znatno vei od susjednih, a uz kostur su pronaeni kremeni vrak koplja, otrica sjekirice te uz noge kostur mlade domae ivotinje. Jedino to je kosturu nedostajalo bila je podlaktica sa akom. Vjerojatno je bio ratnik ili lovac, pa mu je ruka ozlijeena u borbi ili lovu te je bilo nuno donijeti odluku o amputaciji. Rana je zarasla, a pacijent je nastavio ivjeti vie mjeseci, a moda i vie godina poslije operacije. Bolovao je od osteoartritisa, a prilozi u grobu govore da je pokopan kao ugledan lan zajednice.

Precizan, odluan rez i poznavanje anatomije mogli su imati lovci, ali za anesteziju i sterilizaciju to su morali biti lijenici. Rez je bio vrlo ist, znalaki izveden, a na kostima nije bilo nikakvih znakova sepse, to znai da je rana tretirana u razmjerno istim uvjetima, a budui da nije bilo znakova nehotinih okrznua kosti, zakljuuje se da je ruka amputirana pod anestezijom.

Buquet-Marcon tvrdi da je za to posluila halucinogena biljka datura, a rana je drana sterilnom oblozima s kaduljom. Prije 6900 godina izvedena je vrlo precizna amputacija lijeve podlaktice starijemu mukarcu, koji je oito bio vrlo vaan u svojoj zajednici. Ne samo da su prapovijesni kirurzi napravili rez kremenom otricom na anatomski najispravnijem mjestu, nego su, ini se, na operaciji primijenili anesteziju i dezinficirali ranu.

Danas se amputacije rade po vrlo strogim i utemeljenim pravilima, a njena uspjenost je vrlo visoka s obzirom na broj infekcija nakon operacije. Amputacijska kirurgija danas je koncipirana tako da mora odgovarati zahtjevima protetike; mogunosti koje pacijentu prua protetika diktiraju nain na koji e se izvesti amputacija. Operacije se izvravaju u bolnicama po vrlo visokim standardima i uvjetima.

Uzroci i posljedice amputacija

Amputacije mogu biti uzrokovane boleu, nesreom ili nekim uroenim nedostatkom. Prometne nesree kao i nesree u industrijskim postrojenjima su najei uzronici amputacija u mirnodobskom razdoblju (kod nas u Hrvatskoj postoje brojna minska polja koja esto uzimaju rtve). Amputacije kod bolesti spadaju u planirani tretman u cilju spaavanja ivota. Najee bolesti koje uzrokuju amputacije ekstremiteta su eerna bolest i birgova bolest. Obje dovode do poremeaja cirkulacije u perifernim dijelovima ekstremiteta zbog ega dolazi do odumiranja tkiva i konano gangrene koja ugroava ivot. Nakon takvog razvoja dogaaja jedino to je mogue je amputacija uda da bi se spasio ivot osobe. Uroeni poremeaji predstavljaju nedostatak uda ili dijela uda. Ove osobe se u veini sluajeva uspjeno mogu sluiti protezom, a u nekim sluajevima je potrebna naknadna kirurka korekcija uda kako bi bio podeen za protezu. Nekada se ljudi raaju bez odreenih udova to su najee sluajevi konzumacije pojedinih lijekova u trudnoi.

Mogunosti koje danas nude medicina i tehnika omoguuju brzo uspravljanje i kretanje. Materijali koji su dostupni, tehnika rjeenja koja postoje na raspolaganju, moderne rehabilitacijske metode i nadasve znanje, nude obnovu kretanja bez potekoa, bolova i znaajnih ogranienja. Cijeli tim strunjaka oko osobe s amputacijom eli na brz i uinkovit nain pokrenuti aktivni pokret te prilagoditi kretanje ivotnim potrebama. Uz pomo strunih osoba pacijenta se eli pripremiti za takav nain ivota, jer se esto dogaa da nakon operacije zbog loeg tretmana i bez pravih savjeta osoba pada u depresiju i nerijetko uzma sebi ivot. Vano je da se shvati da je amputacija, da tako kaemo, periferni hendikep i da su osobe s amputacijom, izuzev injenice da im nedostaje neki ud, po svim ostalim karakteristikama (fizikim, intelektualnim, emocionalnim, seksualnim...) potpuno isti kao i svi drugi ljudi. esto se osobe nakon takvoga gubitka osjeaju manje vrijedno i povlae se u sebe, a to esto dovodi i do samoubojstava. Zbog tih i slinih razloga potrebno je s osobom razgovarati i uvjeriti je da nije manje vrijedan od drugih samo zato to nema udove.

Statistiki gledano nakon amputacije jednu godinu preivi 65% osoba s amputiranim ekstremitetom, dvije godine njih 52%, tri godine 37%, pet godina 27% i 10 godina 15% osoba s amputiranim ekstremitetom. esto tome je uzrok to to osobe padaju u depresiju i ne ele nita poduzeti da poprave svoje stanje.

Rehabilitacija nakon amputacije

Kada je operacija zavrena, nakon jednog do etiri sata u zavisnosti od opeg stanja pacijent biva prebaen u sobu gdje poinje oporavak. Nakon buenja esto se osjeti amputirana noga kao da je jo uvijek tu (esto stariji pacijenti znaju upozoriti posjetioca koji sjednu na krevat pored njega da sjede na njihovoj nozi). Ovaj fenomen je poznat kao fantomski ud. Neki ljudi se ustruavaju govoriti o tome, jer se boje da e biti pogreno shvaeni, meutim to stanje je sasvim normalno. Zavoji oko bataljka se mijenjaju nakon 48 sati, dren se uklanja, a potom se rana svakodnevno previja dok ne pone zarastati. Natkoljenine amputacije bre zarastaju zbog toga jer se rana nalazi na mjestu gdje su vei krvni sudovi i jaa cirkulacija pa je zbog toga lake zarastanje. Nakon 4-5 dana lijekovi portiv bolova se poinju uzimati oralno. Nakon 7-10 dana veina pacijenata se otputa kui, ukoliko ne postoji drugi razlog zbog kojeg bi trebali biti u bolnici. Rehabilitacija osobe s amputacijom je sloen postupak i zahtjeva dosta vremena, truda i upornosti sa obje strane. Nakon to rana zaraste pacijent dobije elastini zavoj ili elastino navlaku koja slui da se smanji otok, olaka cirkulacija krvi i da se bataljak pravilno oblikuje kako bi bio spreman za protezu. Ova se navlaka skida nekoliko puta u toku dana da se uspostavi normalna cirkulacija. Bez obzira na gips ili zavoje vjebe su neophodne da bi se sprijeile kontrakcije miia to kasnije moe izazvati probleme kod proteze.

Jedan je od problema i pojava predrasuda i stereotipa kako je bolesnik prestar za rehabilitaciju i protezu. Te su predrasude nuno danas prevladane u gerontolokoj i gerijatrijskoj djelatnosti, jer kronoloka dob sama po sebi nije nikakav limit kako bi se provela reintegracija putem gerontoloke rehabilitacije za svakodnevne ivotne aktivnosti nakon kirurkog zahvata i u dubokoj starosti. Stoga je potrebno da osobe s amputacijom shvate da i za njih ima spasa i da e se moi integrirati u ivot drugih osoba. Dnevno se odravaju ekspertize interdisciplinarnoga rehabilitacijskog tima kojoj se individualno odreuje rehabilitacijski program i otpusna timska indikacija s evaluacijom rezultata rehabilitacije i reintegracije svakog pojedinog bolesnika. Osnovni rehabilitacijski tim ine lijenik, rehabilitacijska sestra, fizioterapeut, radni terapeut za starije, socijalni radnik, psiholog, protetiar i vokacijski savjetnik. to se tie rehabilitacije u Hrvatskoj uvjeti i nisu ba dobri. Jedan od glavnih problema je ne provedba Pravilnika o bolnikoj rehabilitaciji, to dovodi do nepotrebnog upuivanja operiranih starijih pacijenata u toplice umjesto na bolniku protetiku rehabilitaciju nakon etiri do est tjedana. Na taj nain proe est mjeseci ili godina dana kako bolesnici ekaju ugradnju proteze i protetiku rehabilitaciju. Poznato je kako s vremenom opada motivacija za ponovnom reintegracijom u svakodnevni ivot te je stoga osobito vano da lijenici obiteljske medicine to prije odnosno nakon etiri do est tjedana upute pacijenta u ustanovu za rehabilitaciju i ortopedska pomagala, osobito starije bolesnike s invaliditetom. Problem je takoer u tome to nedostaje dravna rehabilitacijska institucija koja bi povezala rad svih institucija koje se bave rehabilitacijom i protetikom. Dakle, nema dobre koordinacije, nedostatno je znanje za prepisivanje proteza, postoji nekompetentnost za odobravanje protetike te prepisivanje bez kriterija uz neprovedbu Pravilnika o pomagalima. Dakle, vidimo kako postoji nedovoljna organiziranost.

Protektika-proteze i druga ortopedska pomagala

Da bi se u potpunosti integrirali u ivotu potrebno je nakon rehabilitacije koristiti odreena pomagala kao to su proteze, kolica, ortoze i druga. Pacijent mora biti svjestan da bez tih prilagodbi njegova rehabilitacija nee uspjeti u onoj mjeri koja je optimalna za njegov daljnji ivot. Koritenjem ovih pomagala moi e raditi dosta toga to bez te prilagodbe ne bi mogao, pa i jednoga dana trati. Govorei o protezama vano je napomenuti da bez obzira na sofisticiranost dannjih proteza ipak najveu ulogu igra pravilno uzimanje mjere za leite i poravnanje proteza tako da maksimalno odgovara konkretnoj osobi. Privremena proteza se najee koristi od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci nakon amputacije. Poeljno je da bude to ranije kako bi se uinkovitije borilo protiv otoka. Privremena proteza se koristi nekoliko mjeseci dok bataljak ne postane stabilan dovoljno da bi se uzela mjera za stalnu protezu. Leite privremene proteze se pravi od plastine mase i sa stopalom je povezano aluminijskom cijevi koja je dizajnirana tako da je mogue mijenjati nagib leita i stopala ukoliku bude potrebno. Trajna proteza radi se po obliku pacijentove noge tako da mu bude najudobnije u njoj .Veina potkoljeninih proteza se sastoje od tri glavna dijela: leita, stopala i dijela koji ga povezuje. Najea vrsta leita koje se koristi je ptb leite gdje sva teina poiva na prednjem dijelu neposredno ispod koljenog zgloba. Ovo leite u potpunosti zatvara bataljak i obino sadre mekani uloak unutra radi udobnosti mada vei dio osoba s amputacijom vie voli tvrdo leite jer je manje vrue u njemu. Da bi proteza bila stabilna postoji nekoliko naina na koji se moe uvrstiti danas su najei elastina navlaka koja izvana uvruje protezu i specijalna silikonska navlaka koja na svom kraju ima klin koji se zakai za leite. Leite se izrauje od plastike a u zavisnosti kako je izvedeno povezivanje leita i stopala razlikujemo endoskeletne i egzoskeletne proteze. Endoskeletne proteze imaju prednost u tome to se naknadno mogu podeavati a pacijenti mogu obje vrste jednako nositi.

Pacijent, kako bi koristio ispravno protezu mora znati i pravilno je odravati. Kada se koristi obino stopalo baz pokretljivih dijelova onda se odravanje proteze svodi na ienje - kod sloenijih stopala potrebno je povremeno podmazivati pomine dijelove svakako prema uputama prizvoaa. Visina pete na cipeli treba da je uvijek ista jer od nje zavisi poravnanje proteze. Takoer bi trebalo izbjegavati hodati bez cipele na protezi. Veina proteza je otporna na vodu ali nisu nepropusne stoga ako se smoi stopalo, treba skinuti cipelu kako bi se moglo osuiti. Uz sve to potrebna je i stalna njega bataljka. Bataljak se mora svakodnevno prati kako bi se sprijeile iritacije koe i mogue infekcije. Blagi sapun i topla voda su najbolji za tu svrhu. Takoer, unutranjost leita se mora odravati istom po potrebi se moe oistiti blagim deterdentom, jasno bez potapanja u vodu. arape se moraju paljivo navlaiti na bataljak da se ne bi napravili nabori koji bi kasnije mogli nauljati bataljak. Moraju se svakodnevno mijenjati i prati a svako smanjenje volumena bataljka se nadoknauje dodavanjem jo jedne arape. U sluaju kada postoji problem sa postizanjem prave kombinacije arapa potrebno se javiti protetiaru kako bi ovaj provjerio leite u prvoj godini nakon amputacije potrebna su esta prilagoavanja leita.

Amputacija i sport
Svaka osoba s invaliditetom eli postii potpunu socijalizaciju u drutvo, izjednaiti se sa ostalima, pa i pretei ih u raznim vjetinama. Sport je jedan od naina na koji osobe s amputacijom ili openito s invaliditetom mogu aktivirati i potencirati svoje talente i mogunosti te se na taj nain to uspjenije ukljuiti u svakodnevni ivot. Uz utjecaj na opi tjelesni razvoj i ponovno usvajanje duevno-tjelesnih sposobnosti, sport razvija zabavu, zajednitvo, hrabri, oduevljava, pomae u sjecanju samouvjerenosti u osobne sposobnosti. Izmeu velikoga izbora, bitno je izvriti izbor najkorisnijeg sporta za osobu s invaliditetom, pazei na stanje lokomotornog sustava, funkcionalnih sposobnosti sranoilnog sustava, kapacitet plua, stanje osjetila. Uz nabrojene unutranje imbenike, vano je brinuti i o vanjskim faktorima, poput pravilne ishrane, intenzitetu napora, spolu, dobi, duini trajanja sportskog napora. Invalidski sport danas je toliko razvijen da postoje i paralimpijske igre osoba s invaliditetom. Postoji vie sportova u kojima se osobe s amputacijama i drugim invaliditetima natjeu, a ovo su samo neki: atletika, odbojka, koarka, pikado, stolni tenis, plivanje i dr. Pa tako sportai se natjeu u ljetnim, ali isto tako i u zimskim sportovima. Meu njima imamo i svjetskih i europskih, ali i olimpijskih pobjednika. Ana Sren, Mihovil panja, Darko Kralj, Antonija Balek i dr. Naalost u hrvatskoj jo nije zaivila svijest o potrebama osoba s invaliditetom, pa tako oni ostaju uskraeni u mnogo toga, kao i u sportu. Rijetke su dvorane u hrvatskoj koje su prilagoene za rekreacijski sport osoba s invaliditetom. Jo alosnije je to to veina ustanova kojima bi oni trebali imati pristup nije adekvatno pripremljena za njih. To nije isprika za sportske centre, ali dok se ne poradi na osnovnim uvjetima osoba s invaliditetom i oni nee nita poduzimati. Kako sve zakazuje u naoj lijepoj zemlji tako je to i sluaj sa edukacijom osoba s invaliditetom i njihovim animiranjem u sport. Dok se to sve ne rijei oni e i dalje biti uskraeni za mnogo stvari koje bi mogli raditi u ivotu, ali iz razno raznih razloga to ne rade. Tako isto elja za sportom moe se vidjeti kod sprintera iz Juno-afrike Republike Oskar Pistorius, koji je zaludio svijet i koji se eli natjecati sa obinim atletiarima na natjecanjima.

10

Kineziterapija osoba s amputacijama

Mnogi e pomisliti kako osobe s amputacijom nekoga uda nemaju ta vjebati kad ionako nemaju uda. U sklopu rehabilitacije pacijent radi i kineziterapijske vjebe uda koji je djelomino ostranjen kako bi lake podnio protezu koju e trebati nositi. Isto tako ne treba zanemariti niti vjebe za ostale djelove tijela, funkcije koje je do tada radio odstanjeni ud morati e preuzeti drugi dio tijela. Kod osoba sa odstanjenim donjim udom, odnosno nogom naravno da treba poraditi na stabilnosti zdjelice i miia trupa to zbog ravnotee, to zbog snage koja e mu poslije trebati. Najvei je problem s kojim se susreu kineziterapeuti taj to je takve osobe teko nagovoriti na vjebanje. Stoga je potrebna sva pomo kolega koji su na neki nain upleteni u to. Od psihologa, fiziterapeuta i lijenikog tima. Toj osobi je potrebna sva mogua potpora i od lanova obitelji koji su neizbjean faktor u njegovom oporavku. A nakon toga kada osoba dobije protezu i pone vjebati s njom tada tek poinje pravi posao kineziterapeuta, jer ta je kineziterapija nego lijeenje pokretom.

11

Zakljuak
ivjeti sa amputacijom teak je ivot, ali ne i beznadan. U zemljama gdje rehabilitacija, ali i reintegracija na visokom stupnju osobe sa amputacijama ive kao i svaki normalni ovjek. Ako se pogleda to normalni ne znai nuno normalni, jer i meu njima imao onih koji na neki nain nisu normalni. ivot sa amptacijom zahtjeva mnogo truda i volje osobe kojoj se to dogodilo, ali nakon toga uz znanost koja je toliko napredovala i te osobe postanu sasvim obini ljudi. Uz proteze i druga pomagala osobe s invaliditetom mogu se baviti sportom, raditi u vrtu, raditi na poslu. Na kraju krajeva tek tada shvate da mogu gotovo sve. Samo za mali dio njihovog oporavka zasluna je i kineziterapija, ali bez nje to sve ne bi bilo mogue.

12

Literatura
1) http://amputirac.blogger.ba/ 2) http://www.belupo.hr/Default.aspx?sid=5234 3) http://www.plivamed.net/?section=home&cat=p&id=13756&show=1 4) http://sites.google.com/site/amputirci/ 5) http://www.magicus.info/hr/magicus/tekst.php?id=12299 6) http://www.jutarnji.hr/amputacija/716355/