NEUROMUSKULARNE BOLESTI

Neurologija

Doc. dr.sc. Antonija Krstačić

 Kronična oboljenja koja se odlikuju
progresivnom slabošću i atrofijom nekih
skupina mišića.
 Mišićne distrofije ( Primarne miopatije)
nastaju zbog primarnog oboljenja samog
mišića
 Mišićne atrofije (sekundarne mišićne
atrofije) nastaju zbog lezije donjeg
motornog neurona.
NEUROMUSKULARNE BOLESTI obuhvaćaju

 Bolesti mišića
 Bolesti perifernih živaca
 Bolesti neuromišićne spojnice
 Bolest motornog neurona
 Kako odrediti uzrok akutne mišićne slabosti

Akutna mišićna slabost posljedica je oštećenja strukture ili

funkcije motorne jedinice-osnovne jedinice perifernog živčanog
sustava.
Kako odrediti uzrok akutne mišićne slabosti

 Motornu jedinicu čine:

 Motorni neuron (kranijskih živaca u moždanom deblu
ili motoneuroni u prednjem rogu kralješnične
moždine)
 Periferni živac- akson
 Neuromuskularna spojnica
 Mišić
 The motor unit

Neurone Axon
NMJ
M

Diseases of neuromuscular
Diseases of Peripheral transmission
motor neurones neuropathies

Primary muscle
disease: myopathies
Mišići

 Primarna bolest mišića: mišićne distrofije(Duchenne i

Becker), miotonije
 U sklopu sistemskih bolesti:
 Rabdomiolize –traumatske, kongenitalne inducirane
lijekovima
 Upalne polimiozitis,dermatomizitis
 endokrine (štitnjače, nadbubrežna žlijezda)
 Miopatija koja se javlja u JIL.
MIOPATIJA?

 Je li bolet mišića stečena ili urođena?

 Je li miopatija posljedica poremećaja rada ionskih kanala?
 Je li i na koji način promijenjena struktura mišića?
 Postoji li poremećaj metabolizma mišića?
 Postoji li intolerancija napora?
 Nalazimo li pokazatelje poremećaja drugih organskih sustava?
 Je li novonastala ili je prisutna od rođenja?
 Uzima li bolesnik neke lijekove?
 Ima li bolesnik neku sustavnu bolet koja može poremetiti rad
mišića?
 Mišićne distrofije su progresivna skupina degenerativnih bolesti
koje se mogu javiti u različitoj životnoj dobi
 U osnovi bolesti leži genetska mutacija
 Učestalost 1 oboljeli na 10 000 osoba
 Češće se javlja kod muške nego u ženske djece
 DEFINICIJA

•
Hereditarne, neinflamatorne, progresivne miopatije

Karakteristike:
•
Slabljenje simetričnih grupa skeletnih i srčanog mišića
•
Skeletni deformiteti
•
Postepeno povećanje onesposobljenja

10
 Progresivna mišićna distrofija

Pseudohipertrofični tip (Duchenne):

 Rani početak (prve 3 god. života)
 Pseudohipertrofija mišića lista i podlaktice
 Progresivna, simetrična slabost mišića
zdjeličnog, kasnije i ramenog pojasa : gegav hod,
teško se penje i silazi niz stepenice, teško ustaje iz ležećeg
položaja, “penje se uz sebe”, hod onemogućen nakon 10
god., deformiteti kostiju sa kontrakturama
 Recesivno nasljedno oboljenje vezano za spol
(obolijevaju muška djeca, majke prenosioci)
DMD
 Tipovi
1. Autosomno recesivna, dječji tip, mišićna distrofija slična Duchenne ili Becker mišićnoj distrofiji

2. Benigna [Becker] mišićna distrofija

3. Benigna skapuloperonealna mišićna distrofija sa ranim kontrakturama [Emery-Dreifuss]

4. Kongenitalan mišićna distrofija

5. Kongenitalna mišićna distrofija sa specifičnim morfološkim abnormalnostima mišićnog vlakna

6. Distalna mišićna distrofija

7. Facioscapulohumeralna mišićna distrofija

8. Udno-pojasna mišićna distrofija

9. Okularna mišićna distrofija

10. Okulofaringealna mišićna distrofija

11. Skapuloperonealna mišićna distrofija

12. Teška [Duchenne] mišićna distrofija

13
 ETIOLOGIJA
•
Abnormalnost u genetskom kodu za specifični mišićni
protein
•
Mutacija nasljeđena od roditelja:
o
X-vezano recesivno
o
Autosomno dominantno
o
Autosomno recesivno
•
Spontana “de novo” mutacija

14
 PATOGENEZA
Kolagen tip
IV i VI

Slika 5. Distrofin-udruženi proteinski kompleks: distrofin, sarkoglikani (α, β, γ, δ),

sarkospan, distroglikani (α, β), α-distrobrevin, sintrofin.
The Lancet Neurology
Volume 2 • Number 5 • May 2003
15 Copyright © 2003 Elsevier
ABNORMALNOST LOKALNA DISRUPCIJA
DISTROFIN- STANIČNE MEMBRANE I
UDRUŽENOG NARUŠAVANJE
KOMPLEKSA INTEGRITETA

IZMJENJENA AKTIVNOST
KANALA ZA KALCIJ;
POVEĆAN ULAZAK KALCIJA U
STANICU
AKTIVACIJA
PROTEAZA

NARUŠENA
HOMEOSTAZA

APOPTOZA I
NEKROZA

Slika 6. Shematski prikaz patogeneze deficijencije distrofin-udruženog kompleksa. Smrt

mišićnih stanica i zamjena fibroznim i masnim tkivom. (Steihardt et al.)
16
 kk

ZDRAVI MIŠIĆ DISTROFIČNI MIŠIĆ

Slika 7. Mikroskopski prikaz zdravog i promijenjenog mišića u Duchenne mišićnoj distrofiji.

Sl. No. Mikroskopski nalaz biopsije mišića.

• Normalno su mišićne stanice jednake veličine, gusto
raspoređene sa nešto masnih između njih.
• DMD oštećeni mišić ima nejednake stanice, zamjenjene
ožiljnim i masnim tkivom. 17
 KLINIČKA SLIKA
•
Slabost mišića
•
Kašnjenje u razvoju motoričkih funkcija
•
Kasno prohodavanje

•
Teškoće korištenja jedne ili više mišićnih skupina (ovisno o tipu distrofije)
•
Pseudohipertrofija

•
Hipotonija
•
Kontrakture zglobova
•
Skolioza kralješnice
•
Kardiomiopatija
•
Mentalna retardacija ( samo u nekim tipovima MD)

18
Slika 9. Pseudohipertrofija listova; hod na vrhovima prstiju, kompenzatorna lumbarna lordoza.

19
Slika 10. Karakterističan Gowerov znak.
20
 Dijagnostika
•
Anamneza (osobna, obiteljska)
•
Fizikalni pregled
•
Laboratorijske analize
•
Elektromiografija (ddg. neurogena miopatija)
•
Biopsija m.vastus lateralis

21
 Fizikalna terapija i vježbanje pomažu spriječiti mišiće da se
trajno ne stegnu oko zglobova. Katkada je potreban kirurški
zahvat da se oslobodi stisnute, bolne mišiće.
 Kao sredstvo za privremeno olakšanje mišićne napetosti ispituje
se kortikosteroidni lijek, prednison.
 U ispitivanju je i gensko liječenje koje bi osposobilo mišiće da
stvaraju distrofin.
 Obiteljima s članovima koji imaju Duchenneovu ili Beckerovu
mišićnu distrofiju savjetuje se da potraže genetičara za pomoć u
procjeni rizika prelaska obilježja mišićne distrofije na njihovu
djecu.
Miotone distrofije

 MD1 i MD2 su bolesti u kojih je vodeći simtom miotonija uz

ranije navedene značajke miopatije
 Multisistemska priroda bolesti
 Fenotipska značajka- maskulina distribucija rasta kose u
čeonom dijelu, ptoza kapaka te miopatski izraz lica (MD1)
 Osim zahvaćanja srčanog mišića i središnjeg živčanog sustava u
oboljelih od MD1 i MD2 trebamo učiniti i opširnu dijagnostičku
obradu zbog čestog zahvaćanja niza organskih sustava
 Myotonia (myo – grčki  mišić, tonus – latinski tenzija) označava
abnormalni klinički i neurofiziološki fenomen karakteriziran
otežanom relaksacijom (opuštanjem) ili produljenom
kontrakcijom (stezanjem) poprečno-prugastih mišića.
 Klinički se očituje tako da bolesnik nakon voljne kontrakcije
mišića ima teškoća u njihovoj relaksaciji.
 Oboljeli najčešće opisuju ukočenost pri započinjanju nekog
naglog pokreta. Karakteristično je da se ukočenost može
smanjiti nakon ponavljanja istog pokreta što se u ovih bolesnika
naziva fenomen zagrijavanja «warm up phenomenon».
 Miotoni poremećaji
 Bolest Način nasljedjivanja
 Miotona distrofija tip 1 AD
(M. Steinert)
 Miotona distrofija tip 2 AD (ZNF9)
(MD2, PROMM, PROMD)
 Kongenitalna miotonija
a. Thomsenova bolest AD
b. Beckerova bolest AR
 Kongenitalna paramiotonija AD
 Periodične paralize AD
 Hondrodistrofična miotonija AR
(Schwartz-Jampelov sindrom)
• Miotonija kod hipotireoze (Hoffmanov sindrom)
• Neuromiotonija
• Miotonija izazvana lijekovima
• Miotonija udružena sa malignim oboljenjima
Miotone distrofije
Miotona distrofija (Steinert):
 Rijetka, heredodegenerativna bolest odraslih
 Miotoni fenomeni (šake, jezik)
 Atrofija mišića lica, vrata, m. peroneusa
 Katarakta, disfunkcija spolnih žlijezda
Kongenitalna miotonija (Thomsen)
 Rijetka, heredofamilijarna, od rođenja,
 rigidnost i teškoće opuštanja voljne
muskulature
 POVIJEST MD1

 1888.godine Dana ukazuje na MD kao multisistemsko oboljenje

 1909.godine Steinert daje detaljan opis MD

 1916. godine Rohrer ukazuje na MD kao nasljedno oboljenje

 1918. godine Fleischer navodi autozomno dominantni tip

nasljedjivanja MD

 1992.godine Brook i sur.dokazuju da MD1 nastaje kao

posljedica ekspanzije CTG tripleta na 3’ nekodirajućem dijelu i
RNA, gena za serin-treonin-protein kinazu (MDPK) na
hromozomu 19q13.3.
Distrofička miotonija (DM) je najčešći oblik mišićne distrofije odraslih.

Dijagnoza DM je jednostavna, i u većini slučajeva moguća samo na

osnovu kliničke slike.

Godine 1992. lociran je gen za DMPK

myotonic dystrophy protein kinase na q kraku hromozoma 19, koji je
odgovoran za nastanak klasične Štajnertove bolesti, danas poznate
kao DM tip 1 (DM1).

Godine 2001. lociran je gen za ZHF9 (contains 7 zinc finger domains and is believed to
function as an RNA-binding protein. A CCTG expansion in intron 1 of the ZNF9 gene results in myotonic dystrophy
type 2)
protein na q kraku hromozoma 9, odgovoran za razvoj klinički
mnogo blaže forme bolesti, prvobitno nazvane proksimalna mišićna
miopatija ili PROMM, danas poznate kao DM tip 2 (DM2).
EMG
 Najčešći poremećaji kod MD1
 Glatki mišići usporena pasaža Endokrini sustav atrofija testisa,
jednjaka i crijeva, insulinska rezistencija,
poremećaj faktora rasta
disfunkcija analnog i drugih hipofiznih funkcija
 Oči katarakta,
sfinktera i uterusa
 Srce poremećaj srčanog
degeneracija
provodjenja, srčani retine, okularna
blok, poremećaj ritma, hipotonija, ptoza,
kardiomiopatija slabost
 Pluća aspiracijska ekstraokularnih
pneumonija
hipoventilacija mišića
 Periferni živci oštećenje pretežito  Skeletni sustav frontalna
motornih vlakana hiperostoza,
 Mozak oligofrenija kod povećana
kongenitalne forme, pneumatizacija
sinusa,
blaga ili umjereno anomalije
izražena mentalna selarne regije
retardacija kod  Koža prijevremena alopecija,
adultne forme,
kalcificirajući epiteliomi
hipersomnija
DIJAGNOSTIKA

 Genska analiza na MD1 i MD2

 EMNG
 UZV srca i Holter EKG
 Elektroforeza i imunoelektroforeza proteina seruma
 HbA1c, OGTT i koncentraciju inzulina u serumu
 UZV trbuha
 MR mozga
 Okulistički pregled i biomikroskopski pregled leća
 Psihologijsko testiranje
 Audiovestibulogram
 EEG
 Proširenu ednokrinološku obradu
TERAPIJA

 Meksiletin, prokainamid,
 fenitoin ili karbamazepin
 Dehidroepiandrosteron (DHEAS), steroid koji se još
nalazi u fazi kliničkog ispitivanja
 Mnogo se nade polagalo u supstitucijsku terapiju
kreatin monohidratom, koja, pokazalo se, nema
značajnije djelovanje na mišićnu snagu
 Specijalistička terapija
 Fizikalna terapija
STEČENE MIOPATIJE
 U upalne miopatije svrstavaju se:

1. miozitis inkluzijskih tijela,

2. dermatomiozitis,
3. poliomiozitis i
4. sindrom preklapanja s mješovitim simptomima
POLIMIOZITIS

 Kronična upala poprečno prugastih skeletnih mišića koja obično

podrazumijeva i tipičan simetirčan obrazac zahvaćanja mišićnih
skupina
 U slučaju dermatomiozitisa pojavu tipičnih kožnih promjena
 Histološko obilježje je negnojna upala skeletnih mišića
 Upalne miopatije se liječe protuupalnom/imunosupresivnom terapijom
 Mišićna slabost i propadanje (tipično bez boli) relativno su česti znakovi
kroničnih bolesti
DIJAGNOZA

 Anamneza, klinička slika, klinički pregled, laboratorij

(koncentracija mišićnih enzima, akutni upalni reaktanti,
autoantitijela) EMNG pregled, histološka potvrda biopsijom
mišića
PM i DM

 Poliomiozitis i dermatomiozitis se uz afekciju mišića i kože mogu

očitovati zahvaćenošću zglobova, pluća, srca, probavnog
sustava.
 Febrilitet, opća slabost, gubitak tjelesne težine, česti kod
oboljelih od miozitisa.
 Slabost mišića je znatno češća od mišićne boli
 Zahvaćenost mišića je simetrična
 Proksimalne mišićne skupine su tipično zahvaćene
 Zahvaćenost mišića zdjeličnog obruča očituje se otežanim
ustajanjem, otežanim hodanje uzbrdo ili nizbrdo ili uz stepenice
 Kod zahvaćenih mišića ramenog obruča nemogućnost odizanja
ruku iznad glave
 Zahvaćanje muskulature ždrijela dovodi do promuklosti,
regurgitacije hrane i tekućine, uz moguć razvoj pneumonije
DM i PM

 Zahvaćanje mišića ždrijela loš je prognostički znak

 Kožne promjene u DM variraju od lokaliziranih makuloznih
promjena do teških promjena sa slikom vezikulobulozne
eritrodermije i ulceracija
 Kožni simptomi mogu prethoditi mišićnim simptomima
 Klasični znakovi DM su Gottronove papule i pojavljuju se u oko
60-80% bolesnika i heliotropni eritem koji se javlja u oko 50%
bolesnika
 „Mehaničarska ruka” niz promjena na koži ruku- hiperkeratoza,
ljuskanje, fisure i pukotine kože na prstima ruku
 Kalcifikacije mekih tkiva (kalcinoza) najčešće se javlja u
kroničnom, aktivnom i loše kontroliranom DM (lakat, koljeno,
bedro, gluteus)
 Artralgije su česte u bolesnika s miozitisom osobito u ranom
stadiju bolesti
Gottronove papule
Heliotropni eritem
 Osip tipično zahvaća očne kapke, gdje je heliotropna
diskoloracija (rozoljubičasta, na slici desno) praćena
periorbitalnim edemom)
DM I PM

 Dispneja i kašalj
 Pluća su najčeše zahvaćen nemišićni organ u PM i DM
 Zahvaćenost srca se rijetko klinički očituje, najčešće je riječ o
smetnjama provođenja ili aritmijama, srčano popuštanje ,
perikardijalni izljev, AV blok 3 stupnja
 Mišići ždrijela i grkljana – nazalni govor, disfagija, aspiracija
 Muskulatura crijeva - žgaravica, gastroezofagealni refluks, sa
pseudoopstrukcijom, malapsorpcijom s proljevima, gubitak TT,
paralitički ileus, distenzija, bolovi u trbuhu
TERAPIJA PM/DM

 GLUKOKORTIKOIDI SU POBOLJŠALI ISHODE LIJEČENJA I

PROGNOZU BOLESNIKA
 Prednizon 0.75-1mg/kg/dan tijekom 4-12 tjedana ( između
ostalih nuspojava treba misliti ina steroidnu miopatiju koja se
može pojaviti dif dg- egzacerbacija miozitisa)
 IMUNOSUPRESIVI
1. METOTREKSAT
2. AZATIOPRIN
3. CIKLOSPORIN (kod zahvaćenih pluća)
4. CIKLOFOSFAMID (ograničena primjena- toksičnost)
5. ANTIMALARICI – HIDROKSIKLOROKIN
TERAPIJA DM/PM

 Intravenski imunoglobulini (dobar učinak u liječenju bolesnika s

DM ako su uvedeni rano u tijeku bolesti ali i u terapiji održavanja
u 4-8 tjednim razmacima)Ukupna doza je 2g/kg iv podijeljena u
nekoliko uzastopnih dnevnih doza.
 Biološka terapija (različita iskustva u svijetu- antagonisti TNF
alfa, antagonista IL-1Ra anakinre, ekulizumab, rituksimab)
 Simptomatske mjere (analgetici, nesteroidni antireumatici,
liječenje srčanog popuštanja, infekcije, serozitisa)
Inclusion Body myositis( miozitis s inkluzijskim
tjelešcima) IBM
 Sporadični oblik miozitisa inkluzijskih tijela je upalna miopatija s
mikroskopskim vidljivim inkluzijskim tijelima kod koje dolazi do
progresije slabosti i atrofije mišića s razvojem disfagije tijekom
bolesti.
 Nedokazane etiologije i patogeneze
 Nema učinkovite terapije
 Češća je kod M>Ž
 Češće se javlja >50g
 Osim sporadičnog postoji i nasljedni oblik bolesti kod kojeg se
ne javlja upalna komponenta
 Dif dg. Bolest motoričkog neurona, poliomiozitis
Bolest neuromuskularne
spojnice
 MIJASTENIJA GRAVIS
 LAMBERT EATONOV MIJASTENIČNI SINDROM
 NEUROMIOTONIJA
 Autoimune bolesti neuromuskularne sinapse najčešće
za posljedicu imaju mišićnu slabost, a mogu biti
posljedica stvaranja antigena na presinaptičke ili
postsinaptičke antigene.
Normal
 Neuromuskularna spojnica
 Myasthenia gravis
 Eaton- Lambert syndrom – paraneoplastički sindrom
presinaptički poremećaj.
 Boltulizam- botulin toksin blokira oslobađanje ACh.
Anaerobna bakterija se nalazi u zemlji, hrani
kontaminiranom zemljom.
 1-3 dana nakon ingestije-mučnina, povraćanje,
dvoslike, nejasni govor, otežano gutanje te razvoj
mišićne slabosti i uključujući respiratorne mišiće
 Nema osjetnih simptoma.
 Miastenija gravis (MG) je autoimuna bolest
uzrokovana autoimunim protutijelima na
postsinaptičke antigene neuromuskularne spojnice,
najčešće na dio nikotinskog acetilkolinskog receptora
(NachR), a uzrokuje mišićnu slabost koja je načešće
varijabilne jakosti.


 85% bolesnika MG su pozitivna protutijela na NAchR.

U ostalih 15% bolesnika s generaliziranim oblikom
MG njih 40-50% ima pozitivna protutijela na mišićnu
specifičnu kinazu (MuSK, engl. muscle specific
kinase).
 Oko 15% bolesnika s MG ima timom i često imaju
protutijela na dodatne antigene poprečnoprugastih
mišića, kao što su titin ili rajonidin.
 U 60 % bolesnika s MG se nalazi hiperplazija timusa,
što je posebice izraženo u mladih žena.
Patofiziologija

 Pojačana zamorljivost mijasteničnih mišića temelji se na patološkoj

promjeni neuromuskularnog prijenosa, posljedica koje je da Ach ne
izaziva dostatnu depolarizaciju na završnoj muskularnoj ploči.
 Uzrok je vjerojatno blokiranje postsinaptičke membrane završne
motoričke ploče antitijelima, koja se mogu dokazati u 80%
bolesnika.
 Smatra se da je za stvaranje antitijela odgovoran timus. U otprilike
80% slučajeva oboljelih od mijastenije, mogu se u timusu naći limfni
folikuli, a da timus nije povećan. U tim zametnim centrima nalaze se
elementi nužni za stvaranje antitijela.
 U otprilike 10% bolesnika nalazi se i tumor timusa (timom), od
kojih je trećina maligne naravi.
 Myasthenia Gravis
 CT chest
 Thymoma 10-15% of MG
 (of thymomas, 50% have MG)

 >age 30, males

 Thymus hyperplasia 60-80%

 younger age, females

 Anti-Ach Rec Ab +95-100% of the time

w/thymoma
 Učestalost

 Žene dva puta češće obolijevaju nego muškarci

 Mijastenija se javlja u 1:30 000 stanovnika
 U većine se bolesnika znakovi bolesti pojavljuju između 20. i 40.
godine života
 U novorođenčadi mijasteničnih majki u 10-20% slučajeva razvija se
mijastenični sindrom
Simptomatika i tijek bolesti

 U inicijalnom stadiju pojavljuje se jednostrana ili obostrana ptoza

kapaka
 Očni simptomi se nalaze u više od 90% oboljelih, a u 70% njih
postoje kao inicijalni simptom
 U 20% bolesnika bolest zahvaća samo vanjske očne mišiće i podizače
kapaka
 Daljnjim tijekom bolest zahvaća kranijske mišiće
 Bolest se širi na mišiće trupa i udova tako da se slabost prvo
pojavljuje u proksimalnim, a kasnije u distalnim mišićima
 Kada bude zahvaćena i interkostalana muskulatura, pojavljuje se
opasnost od zakazivanja disanja
 U krajnjem stadiju bolesti trajnija slabost zahvaća gotovo svu voljno
inerviranu muskulaturu i više se ne povlači
 Tipično za tijek bolesti jest zahvaćanje novih skupina mišića
 Daljnja je značajka izmjenjivanje faza pogoršanja s pojedinačnim
remisijama
Dijagnoza

 U većine bolesnika dijagnoza se može ustanoviti kliničkim

testovima na zamaranje.
 Drugo, pomoćno sredstvo u postavljanju dijagnoze je primjena
stimulacijske EMG-e, odnosno testa neuromišićne sinapse
(dekrementi odgovor pri repetitivnoj stimulaciji perifernog živca)
 Farmakološki dijagnostički testovi ( prostigminski i tenzilonski
test)
 Dokazivanje antitijela protiv acetilkolinskih receptora
 CT prsišta
FARMAKOLOŠKO TESTIRANJE

PRIJE NAKON

Source Undetermined

57
 Liječenje

 Inhibitori kolinesteraze (piridostigmin)

 Kortikosteroidi (metilprednizolon)
 Imunosupresijski lijekovi (azathioprin)
 Timektomija
 Plazmafereza
 Humani imunoglobulin
 MIJASTENIČKA KRIZA

 Izazvana je slabošću dišne muskulature

 Danas se uspješno liječi
 Uzroci- infekcije, nedovoljno kontrolirana bolest, razni lijekovi
kao ( antipsihotici, antibiotici, beta blokatori, antiepileptici)

 TH: neinvazivna ventilcija, imunoglobulini, plazmafereza i

kortikosteroidi
Lambert-Eaton mijastenički sindrom (LEMS)

 LEMS je poremećej neuromuskularne sveze u kojem se javljaju

protutijela na P7Q tip voltažnog kalcijskog kanala
 Dolazi do defektnog presinaptičkog otpuštanja acetilkolina
 Oko 60% oboljelih od LEMS-a imaju pridruženi karcinom pluća
malih stanica
 U oko 70% neurološki simptomi se javljaju prije postavljanja
dijagnoze tumora
 U simptomatskom liječenju LEMS dobar učinak je
pokazao 3,4-diaminopiridin u dozi 4x10 mg, može biti
kombiniran s piridostigminom, a dobar učinak je
pokazala i primjena IVIG.
 U liječenju LEMS je najvažnije liječiti moguću malignu
bolest u podlozi paraneoplastičkog sindroma što u
konačnici dovodi i do zadovoljavajuće redukcije
simptoma LEMS.
bolesti motornog neurona
Progresivne mišićne atrofije
Sinonim: “bolesti motornog neurona”:
 Progresivna spinalna mišićna atrofija odraslih
(Aran-Duchenova) - počinje atrofijom malih
mišića šaka, fibrilacijama, sporo se širi ...
 Progresivna spinalna mišićna atrofija djece
(Werdnig-Hoffmanova) – počinje od zdjeličnog
pojasa i natkoljenica i širi se u ekstremitete
 Amiotrofička lateralna skleroza – kombinacija
lezije gornjeg i donjeg mot. neurona, zahvaća
spinalne i/ili bulbarne mišiće)
Kako odrediti uzrok akutne mišićne slabosti

 Bolesti motornog neurona- uzrokovane

su degenerativnim procesom /ALS/,
upalnom bolesti ili su posljedica
aksonalne degeneracije
 Charcotova bolest: francuski neurolog među prvima
je opširnije opisao bolesti i izdvojio je ALS od drugih
mišićnih atrofija.
 Lou Gehrigova bolest dobila ime po Američkom igraču
bejzbola oboljelom od ove bolesti. Lu Gerig je na
vrhuncu svoje slave obolio i umro od ove bolesti 1941.
 Stiven Hoking (Stephen Hawking) koji se smatra
najistaknutijim astrofizičarem današnjice boluje od
bolesti motornog neurona od 1960.
ALS, Bolest motornog neurona (BMN), Lou Gehrigova
bolest, Charcotova bolest

 Amiotrofička lateralna skleroza karakterizirana je degeneracijom

motoneurona i nakupljanjem proteina
 Najčešća sustavna motorička bolest SŽS-a koja zahvaća gornji i
donji motoneuron
 Učestalost 1.8 na 100.000 svjetskog stanovništva
ALS

 Pripada skupini neuroloških bolesti, središnjeg živčanog sustava

i primarno zahvaća i gornje i donje motorne neurone.
 Jedna je od najčešćih bolesti prouzrokovanih degeneracijom
motornih neurona
 Može se javiti sporadično ili kao nasljedna obiteljska bolest
 Osobe muškog spola češće oboljevaju 1.5-2:1 u odnosu na
ženski spol

 Većina oboljelih je između 50 i 75 godina starosti

 Incidencija raste s povećanjem dobi starosti oko 75-80 god.

 Srednja životna dob pojave sporadičnih ALS je 65 godina,

prosječna dob obiteljskih oblika ALS je u rasponu 46-55 godina

 Prosječno preživljavanje je tri do pet godina, mada se navode

slučajevi mnogo kraćeg ili mnogo dužeg preživljavanja
 Razlikujemo:

Češći, sporadični i rjeđi obiteljski oblik bolesti

U 20% obiteljskih slučajeva ALS-a javlja se mutacija gena lociranog

na 21. kromosomu. (SOD1 gen koji stvara Cu/Zn superoksid
dismutazu). Smatra se da smanjena koncentracija mutiranog
enzima ne može štiti stanicu od štetnih slobodnih radikala.

Ekscitotoksičnost glutamata se također navodi kao čimbenik koji

uzrokuje degeneraciju motoneurona
 Bolest se češće javlja nakon pedesete godine života
ali nerijetko se bolest može javiti i ranije.
 Prosječno trajanje bolesti od prvih simptoma do
kliničke slike koja svojom težinom zadovoljava kriterije
za sigurnu dijagnozu ALS je 13-18 mjeseci.
 Progresija simptoma i znakova oštećenja gornjih i/ili
donjih motornih neurona jedna je od najvažnijih
značajki bolesti.
 ALS je progresivna bolest i svaki izostanak pogoršanja
i progresije kliničke slike dovodi u pitanje dijagnozu
ALS.
 Sama progresija bolesti može biti vrlo spora, posebice
kada su oboljeli mlađi muškarci i kada bolest počinje
motoričkim deficitom na rukama.
 Progresivni gubitak mišićne mase i snage, fascikulacijama,
spasticitetom, hiperrefleksijom i ekstenzornim plantarnim
odgovorom.
 ALS

 Prisutnost znakova (pozitivni kriteriji)

1. Klinički i EMG znakovi oštećenja donjih motornih

neurona (DMN)
2. Znakovi oštećenja gornjih motornih neurona (GMN)
3. Progresija simptoma i znakova
 Odsutnost sljedećih simptoma:
 Osjetni simptomi
 Poremećaji kontrole sfinktera
 Poremećaji vida
 Autonomna disfunkcija
 Znakovi poremećaja bazalnih ganglija
 Demencija tipa Alzheimer
 Simptomi koji podržavaju dijagnozu ALS

I. Fascikulacija u jednoj ili više regija

II. Neurogene promjene u EMG

III. Uredne brzine provođenja osjetnih i motornih

vlakana
IV. Odsustvo bloka provođenja
Krv i serum

Hematološka i biokemijska obrada (uključujući vitamin

B12, folnu kiselinu, elektroforezu i imunoelektroforezu
proteina seruma, TSH, FT4, FT3, PTH, elektroliti: Na, K,
Cl, Ca, P
Urin

 Kalcij, olovo u 24-satnom urinu, živa, mangan

Likvor

 Stanice, citologija, proteini, glukoza, laktat,

elektroforeza, serologija na neurotropne viruse i B
burgdorferi
Neurofiziološka dijagnostika

 Elektromiografija
 Elektroneurografija
Radiološka dijagnostika

 MR (mozak/vratni dio kralježnice, prsni i slabinski dio

kralježnice)
 Rtg srca i pluća
TERAPIJA

 RILUZOL
Smanjuje oslobađanje glutamata
Produžava život oboljelih za nekoliko mjeseci
Važne su i potporne mjere kao što su mehanička ventilacija,
nazogastrična sonda za hranjenje i multidisciplinarna skrb.

Terapija IGF-1, antioksidansima i cilijarnim neurotropnim faktorom rasta

nije se pokazala učinkovitom
Litij se spominje kao potencijalni lijek
Istražuje se liječenje sporadičnih oblika ALS-a matičnim stanicama koštane
srži koje bi usporile tijek bolesti
 Multidisciplinarni pristup je iznimno važan za oboljelog od
ALS i za sve osobe uključene u skrb oboljelog od ALS.
 S obzirom da u Hrvatskoj ne postoje specijalizirane klinike za
ALS važno je ohrabriti i uputiti bolesnika da u lokalnoj zajednici i
mjestu stanovanja potraži pomoć različitih stručnjaka, kojima
treba omogućiti trajnu izobrazbu o ALS.
 Stručne osobe koje mogu pomoći oboljelom od ALS su:
fizioterapeut, dijetetičar, psiholog, radni terapeut, duhovnik,
logoped, medicinska sestra sa iskustvom i izobrazbom o
palijativnoj skrbi, socijalni radnik i drugi stručnjaci (stručne
osobe za masažu, aromaterapiju i sl).
 S obzirom na upite bolesnika ovdje je važno napomenuti da do
sada nema dokaza o učinkovitosti sljedećih preparata:
• Vitamina
• Testosterona
• Koenzima Q10
• Ekstsrakta ginko bilobe
• Ciklosporina
• Intravenske primjene imunoglobulina
• Interferona
• Kopaksona
• Minociklina
• VEGF
• Transplantacije matičnih stanica


 Za ALS još uvijek nemamo u širokoj primjeni dostupan

biokemijski ili neki drugi biljeg bolesti. Dijagnoza ALS se još
uvijek postavlja isključivo temeljem progresivne kliničke slike i
isključivanjem drugih bolesti koje mogu uzrokovati slične ili iste
simptome.
 Ovdje skrećemo pozornost na neke od tih bolesti pri čemu su
neke lječive ili izlječive (npr. manjak vitamina B12) i to je razlog
što s dijagnozom ALS ne treba žuriti.
Diferencijalna dijagnoza ALS:
 Moždano deblo i kralježnična moždina: hereditarna spastička
parapareza, virusne bolesti (mijelitis, rombencefalitis), manjak vitamina
B12, kompresivna mijelopatija, mijelopatija drugog uzroka

 Stanice prednjih rogova: spinalna mišićna atrofija, Kennedy sy,

deficit heksozaminidaze A, polio, postpolio sindrom
 Bolesti korjenova, pleksusa, živaca: multifokalna motorna
neuropatija, manjak vitamina B12
 Mozak: Parkinsonova bolest, Huntingtonova bolest, infarkt mozga,
prionska bolest, multisistemska atrofija, spinocerebelarna ataksija
 Neuromuskularna spojnica: miastenija gravis
 Mišić: inclusion body miozitis, okulofaringealna mišićna distrofija,
miotona distrofija, metaboličke miopatije, kongenitalne miopatije
 Sustavne bolesti: hipertireoza, hipoparatiroidizam, benigne
fascikulacije