GLAVOBOLJE

Doc.prim.dr.sc. Davor Sporiš, prof.v.š.

Zavod za neurologiju
KB Dubrava
GLAVOBOLJA

• najčešće bolno stanje

• mali broj ljudi zbog glavobolje traži lječničku pomoć jer

većina smatra da ju može sama liječiti, osim ako zbog svog
intenziteta i učestalosti glavobolja ne postane
nepodnošljiva

• tada od simptoma glavobolja postaje bolest

 GLAVOBOLJA

 jednogodišnja prevalencija 90%

 zaživotna prevalencija 99%

• prema epidemiološkom istraživanju 99% žena i

93% muškaraca imalo je najmanje jednom u
životu glavobolju

Prevalencija - broj (proporcija) oboljelih u definiranoj populaciji i vremenu – mjera proširenosti bolesti
Incidencija - broj novooboljelih u definiranoj populaciji i vremenu
Glavobolja je izazvana podražajem bolnih
struktura u neuro i viscerokranijumu

• moždani parenhim nije osjetljiv na bolne podražaje

• moždani živci s osjetnim vlaknima za bol
• arterije Willisova kruga
• meningealne arterije
• velike vene u mozgu i duri mater
• vanjski dijelovi karotidnih arterija
• mišići mekog oglavka i vrata, koža, cervikalni živci i korijeni
• sluznica paranazalnih i oralnih šupljina i zubi

• Poremećaji u descendentnom nocicepcijskom sustavu u SŽS

dovode do čestih glavobolja kojima nije definiran morfološki
supstrat – PRIMARNE ILI FUNKCIONALNE GLAVOBOLJE
 GLAVOBOLJE

• 2013.g. – International Classification of

Headache Disorders,
3rd Edition - beta version (ICHD-3 beta version)

- PRIMARNE

- SEKUNDARNE

- KRANIJALNE NEURALGIJE, OSTALI BOLOVI LICA

I
OSTALE GLAVOBOLJE
Cephalalgia, 2013.
 B sekundarne povezane sa
GLAVOBOLJE 5. traumom glave i/ili vrata
6. kranijalnim ili cervikalnim vaskularnim
A primarne poremećajima
1. migrena 7. nevaskularnim intrakranijalnim
2. tenzijska glavobolja poremećajima
3. trigemin autonomne glavobolje 8. supstancama ili njihovim sustezanjem
3.1 “cluster” glavobolja
9. infekcijama
3.2 paroksizmalna hemikranija
10. poremećajima homeostaze
3.3 kratkotrajne unilateralne neuralgiformne
11. poremećajima kraniuma, vrata, oka,
atake glavobolje (SUNCT)
uha, nosa, sinusa, usta, zuba i ostalih
3.4 hemicrania continua
struktura
4. ostale primarne glavobolje
12. psihijatrijskim poremećajima
4.1 kod kašlja
4.2 kod fizičke aktivnosti
C bolne kranijale neuropatije, ostali
4.3 povezana sa seksualnom aktivnosti
bolovi lica i ostale glavobolje
4.4 poput „udara groma”
13. Bolne kranijalne neuropatije i ostali bolovi lica
4.5 glavobolja stimulirana hladnoćom
14. Ostale glavobolje
4.6 glavobolja zbog vanjskog pritiska
4.7 primarna probadajuća glavobolja
4.8 numularna glavobolja
4.9 glavobolja spavanja
4.10 nova dnevna perzistentna glavobolja
Cehalalgia, 2013.
GLAVOBOLJE

PRIMARNE - opis

SEKUNDARNE – uzrokovane drugim bolestima

NEURALGIJE – karakter boli

 Migrena

PREVALENCIJA
 u žena 15-20% (zaživotna -25%)
 u muškaraca 4- 7%
Ž : M = 3 : 1
 najviša 25 - 55 g
 inverzna socioekonomskom statusu (SES) SAD –
prihodi + stupanj edukacije
 Patogeneza migrene

• neuronska hiperekscitabilnost u
descendentnom nociceptivnom putu u
SŽS potaknutom hipersenzitivnošću u
trigemino-vaskularnom kompleksu

• perivaskularna neurogena upala

uzrokovana je oslobađanjem
neuropeptida (supstancija P, kalcitonin
genski povezani peptid,vazoaktivni
intestinalni polipeptid, neurokinin)
senzitizira kranijalne nociceptore

• serotonin se oslobađa iz trombocita i

pojačava osjetljivost receptora za bol u
velikim krvnim žilama i nc. trigemini
 Migrena
• 1.1 Migrena bez aure
• 1.2 Migrena sa aurom
• 1.2.1 Migrena sa tipičnom aurom
• 1.2.2 Migrena sa aurom
moždanog stabla
• 1.2.3 Hemiplegična migrena
• 1.2.3.1 Familijarna hemiplegična migrena
• 1.2.3.2 Sporadična hemiplegična migrena
• 1.2.4 Retinalna migrena
• 1.3 Kronična migrena
• 1.4 Komplikacije
migrene
• 1.4.1 Migrenski status
• 1.4.2 Perzistentna aura bez
infarkta
• 1.4.3 Migrenski infarkt
• 1.4.4 Migrenskom aurom
provociran epileptički napad
• 1.5 Vjerojatna migrena
• 1.6 Epizodični sindromi
koji mogu biti udruženi
sa migrenom
• 1.6.1 Rekurentni gastrointestinalni
poremećaji
• 1.6.2 Benigni paroksizmalni vertigo
• 1.6.3 Benigni paroksizmalni tortikolis
Cephalalgia, 2013.
 Migrena bez aure
 A najmanje 5 ataka koje zadovoljavaju kriterije B-D

 B glavobolja trajanja 4 - 72h (netretirana)

 C glavobolja ima barem 2 navedene karakteristike

1. unilateralna
2. pulzirajuća
3. umjeren do jaki intenzitet
4. pogoršanje uobičajenom fizičkom aktivnošću

 D uz glavobolju barem 1 navedena karakteristika

1. mučnina i/ili povraćanje
2. foto i fonofobija

 E nije uzrokovana drugim poremećajem

Cephalalgia, 2013
 Migrena s aurom
 A najmanje 2 atake koje zadovoljavaju kriterije B-D

 B aura koju čini najmanje 1 od navedenog, ali ne i motorička slabost

1. potpuno reverzibilni vizualni simptomi uključujući poz. i/ili neg.
2. potpuno reverzibilni senzorni simptomi uključujući poz. i/ili neg.
3. potpuno reverzibilna disfazija

 C najmanje 2 od navedenih karakteristika

1. homonimni vizualni i/ili unilateralni senzorni simptomi
2. barem 1 simptom aure koji se razvija > 5min i/ili različiti simptomi aure koji
se javljaju u slijedu > 5min
3. trajanje svakog simptoma > 5min ali < 60min

 D glavobolja zadovoljava kriterija za MBA, a započinje za aure ili je slijedi

unutar 60min

 E nije uzrokovana drugim poremećajem

Cephalalgia, 2013
 Diferencijalna dijagnoza migrene:
• Cerebralna aneurizma !!!!!!

• Disekcijski sindromi

• Intrakranijska hemoragija

• Herpes simplex encefalitis

• Virusni meningitis

• Temporalni arteritis
• Sindrom Tolosa-Hunt
• Ekspanzivne tvorbe...
Ostale primarne glavobolje:
•Tenzijska glavobolja
•Kronična paroksizmalna hemikranija
• „Cluster” glavobolja
 Dijagnostička obrada migrene:
• Migrena je klinička dijagnoza !!!!!

• Obrada se radi sa ciljem isključenja:

strukturalnih,
metaboličkih → oponašaju migrenu
i ostalih uzroka

neuroradiološka obrada, EEG, CDFI KA i VA

KKS, Fe, UIBC, TIBC, GUK, hormoni štitnjače

kontraindikacija za ordiniranje terapije

screening na kardivaskularne bolesti

 Dijagnostička obrada migrene:
• NEURORADIOLOŠKE METODE (MR, MRA, CT)
NEPOTREBNE →

anamneza rekurentnih migrenoznih glavobolja + uredan neurološki status

INDICIRANE →

• Prva ili „najgora glavobolja do sada”

• Promijenjen karakter dosadašnjih migrenoznih glavobolja
• Prisutstvo neurološkog deficita
• Nastup migrene nakon 50-e godine života
• Novonastala glavobolja kod imunokompromitiranih bolesnika (npr. maligna bolest
ili HIV poz.)
• Glavobolja uz febrilitet
• Migrena i epilepsija
• Svakodnevna, perzistirajuća glavobolja
• Pogoršanja frekvencije i intenziteta postojeće glavobolje
• Posteriorna lokalizacija glavobolja (posebice u djece)
Terapija migrene

AKUTNA:

NESPECIFIČNA: ibuprofen, diklofenak,

paracetamol, ASK ...
prije uzimanja
NSAIL ili triptana

SPECIFIČNA: sumatriptan, zolmitriptan, ↓

rizatriptan... metoklopramid oralno

Uspješna: bez boli nakon 2h, djelotvorna u 2 od 3 atake,

bez ponovne boli unutar 24h

EFNS guideline on the drug treatment of migraine,

European Journal of Neurology 2009.
 Mehanizam djelovanja triptana

• specifični agonisti 5-hidroksitriptamin 1B/1D (5-HT1B i 5-HT1D)

receptora (podtipovi serotoninskih receptora)
• 5-HT1B – meningealne krvne žile – konstrikcija
• 5-HT1D – presinaptički inhibitorni autoreceptori – n. caudalis n.
trigemini – inhibiraju aseptični perivaskularni upalni odgovor izazvan
stimulacijom trigeminalnog ganglija – inhibicija otpuštanja
neuropeptida
• 5-HT1F – odgovoran za prenošenje bolnih informacija iz neurokranija
u n. caudalis n. trigemini
 Primjena triptana u liječenju migrenskih napadaja NE
podiže rizik moždanog udara, kardiovaskularnih
događaja ili smrti
(istraživanjem je obuhvaćeno 64.000 bolesnika i 77.000
kontrolnih ispitanika)

Nuspojave triptana
• rijetke
• osjećaj bola ili stezanja u grudima ili vratu, tahikardija (nisu posljedica
koronarne vazokonstrikcije), otežano disanje, edem kapaka ili lica, osip i
promjene oštrine vida
• u nekih osoba mogu dovesti do koronarne vazokonstrikcije, kratkog
trajanja
• prije prve primjene triptana provjeriti nazočnost čimbenika rizika za
krvožilne bolesti
 Koadministracija
• istovremena upotreba triptana i ergotamina nije dopuštena
zbog povišenog rizika generaliziranog vazospazma

• triptani su kontraindicirani u bazilarnoj migreni, nekontroliranoj

hipertenziji, ishemijskoj kardiomiopatiji i Prinzmetalovoj angini

• triptani se ne smiju prepisivati pacijentima koji uzimaju MAO-A

inhibitore (depresija, komorbiditet)

• ne savjetuje se istovremena upotreba triptana sa selektivnim

inhibitorima preuzimanja serotonina (SSRI)
 Terapija migrene

 PROFILAKSA:
 narušena kvalieteta života
 ≥ 2 atake mjesečno
 Neučinkovita terapija ataka
 Česte i dugotrajne aure

 BETA BLOKATORI – propranolol, metoprolol

 ANTIEPILEPTICI – topiramat, valproat
 BLOKATORI Ca KANALA
 TRICIKLIČKI ANTIDEPRESIVI - amitriptilin
EFNS guideline on the drug treatment of migraine,
European Journal of Neurology 2009.
 Terapija migrene
PROFILAKSA:

•Erenumab je humano monoklonsko protutijelo koje se veže za receptor

peptida povezanog s kalcitoninskim genom (engl. calcitonin gene-related
peptide, CGRP).
•CGRP receptor smješten je na mjestima koja su relevantna za patofiziologiju
migrene, kao što je trigeminalni ganglij.
•Erenumab se potentno i specifično natječe s vezanjem CGRP-a i inhibira
njegovu funkciju na CGRP receptoru
•CGRP je neuropeptid koji modulira nociceptivnu signalizaciju i vazodilatator
koji je povezan s patofiziologijom migrene.
 Tenzijska glavobolja
• 2.1 Rijetka epizodična glavobolja
tenzijskog tipa
• 2.1.1 Rijetka epizodična glavobolja tenzijskog
tipa udružena sa perikranijalnom osjetljivošću
• 2.1.2 Rijetka epizodična glavobolja tenzijskog
tipa bez perikranijalne osjetljivosti
• 2.2 Česta epizodična glavobolja
tenzionog tipa
• 2.2.1 Česta epizodična glavobolja tenzijskog
tipa udružena sa perikranijalnom
osjetljivošću
• 2.2.2 Česta epizodična glavobolja tenzijskog
tipa bez perikranijalne osjetljivosti
• 2.3 Kronična glavobolja
tenzijskog tipa
• 2.3.1 Kronična glavobolja tenzijskog tipa
udružena sa perikranijalnom osjetljivošću
• 2.3.2 Kronična glavobolja tenzijskog tipa
bez perikranijalne osjetljivosti
• 2.4 Vjerojatna glavobolja
tenzijskog tipa
• 2.4.1 Vjerojatna rijetka epizodična glavobolja
tenzijskog tipa
•
2.4.2 Vjerojatna česta epizodična glavobolja
tenzijskog tipa
• 2.4.3 Vjerojatna kronična glavobolja
tenzijskog tipa
Cephalalgia, 2013.
Patogeneza tenzijske glavobolje
“hatband distribution of pain”

• Novija istraživanja ne potvrđuju da samo

produljena kontrakcija mišića doprinosi nastanku
tenzijske glavobolje, već je vjerojatnije da
bolesnici s tenzijskom glavoboljom imaju i
poremećenu senzitizaciju na nebolne podražaje
(povećana osjetljivost perikranijske muskulature)
• Pretpostavlja se da ovakvu povećanu osjetljivost
uzrokuju promjene u lučenju endogenih opioida
i 5-HT
• Za razliku od migrene:
- periferni 5-HT nije ↑, već često ↓
 Tenzijska glavobolja
 A najmanje
- 10 ataka <1d/ mj (<12 d/ g) → RIJETKA
- 10 ataka glavobolje 1-14 dana u mjesecu, tokom >3 mjeseca → ČESTA
koje zadovoljavaju kriterije B – D

 B trajanje glavobolje 30min do 7dana

 C glavobolja ima barem 2 navedene karakteristike

1. bilateralna
2. nepulzirajuća
3. blaga do umjerena
4. bez pogoršanja na uobičajenu fizičku aktivnost

 D obje navedene karakteristike

1. bez mučnine ili povraćanja
2. ne više od jednog od: foto ili fonofobija

 E nije uzrokovana drugim poremećajem Cephalalgia, 2013.

Diferencijalna dijagnoza tenzijske glavobolje:
• Depresija • OSTALE PRIMARNE GLAVOBOLJE
- migrena
• Sinusitis
• Apsces mozga - „cluster” glavobolja
• Encefalitis
• Meningitis
• Upala srednjeg uha

• Infarkt mozga
• SAH
• Subduralni hematom
• Art. hipertenzija

• Glaukom
• Temporalni arteritis
• Sindrom temporomandibularnog zgloba
• Ekspanzivne tvorbe
• Ovisnost o kofeinu i analgeticima
• Anemija
Dijagnostička obrada tenzijske glavobolje

• Laboratorijski testovi
opravdani → anamneza i fizikalni pregled
↓
sugeriraju drugu dijagnozu

• Neuroradiološke metode (MR/CT)

 promjenjen obrazac glavobolje
 nije sigurno da li je primarna glavobolja
 abnormalni neurološki status
 Tenzijska glavobolja

• TERAPIJA

 uzeti analgetik što ranije!!

 uzeti analgetik u adekvatnoj dozi!!

 akutna terapija se smije uzimati 3-4x tjedno

ibuprofen, ketoprofen, paracetamol, ASK, diklofenak

 profilaksa – antidepresivi (amitriptilin)

 nefarmakološka th – relaksacija, biofeedback, akupunktura,

psihoterapija...
EFNS guideline on the drug treatment of tension-type headache,
European Journal of Neurology 2010.
 Cluster glavobolja

• kratkotrajni, jednostrani, izuzetno bolni napadaji

glavobolje u području oka i čela

• pridruženi istostrani autonomni simptomi

• cluster periodi – tjedni, mjeseci

• češća u muškaraca
• konzumacija alkohola i nikotina

• provocirajući faktori: alkohol, nikotin, nitroglicerin, u

manjoj mjeri alergeni, hormonske promjene, stres...
 Patogeneza “cluster” glavobolje

• kompresija simpatičkih vlakana u

perikavernoznom području zbog
dilatacije kavernoznih karotidnih
arterija zbog recidivirajućih upala u
kavernoznom sinusu
• ova teorija objašnjava i pojavu
autonomnih simpatičkih simptoma

• novija shvaćanja smatraju da je bol

centralnog podrijetla jer PET dokazuje
pojačanu aktivaciju hipotalamusa za
vrijeme clustera, što objašnjava
periodičnost u nastanku glavobolje
 Cluster glavobolja
 A. Najmanje 5 napadaja koji zadovoljavaju B-D

 B. Jaka unilateralna, orbitalna, supraorbitalna i/ili temporalna bol 15-180 minuta

 C. Glavobolja je povezane jednim ili oba:

1. barem jedno od navedenog
 Ipsilateralna konjuktivalna injekcija i lakrimacija
 Ipsilateralna nazalna kongestija i/ili rinoreja
 Ipsilateralno znojenje lica
 Ipsilateralno crvenilo lica
 Osjećaj punoće u uhu
 Ipsilateralni edem vjeđe
 Ipsilateralna mioza i/ili ptoza
2. Nemir ili agitiranost

 D. Frekvencija napadaja : od 1 SDD do 8/ dan

 E. Nije povezana s drugim poremećajima
 Diferencijalna dijagnoza „cluster”
glavobolje

• Sy Tolosa-Hunt • Herpes zoster

• Trigeminalna neuralgija • Postherpetička neuralgija
• Sinusitis
• Anizokorija
• Tromboza bazilarne • Migrena
arterije • Perzistentna idiopatska
• Sindrom kavernoznog bolnost lica
sinusa
• Intrakranijalna • Tumor hipofize
hemoragija
• Gliomi moždanog debla
• SAH
Cluster glavobolja

TERAPIJA

U akutnom napadu - kisik 7l/min kroz 15 min

- sumatriptan s.c.

Profilaksa - blokator Ca kanala (verapamil min. 240 mg /dan)

- kortikosteroidi (metilprednison min 100 mg/dan)
- litij
- antiepileptici (topiramat)

EFNS guideline on the drug treatment of cluster headache and other TAC,
European Journal of Neurology 2006
Dnevnik glavobolje

• Datum napadaja
• Pridruženi simptomi (aura, mučnina, povraćanje, foto, fonofobija)
• Lokalizacija boli
• Intenzitet i tip boli (slaba, umjerena, jaka, pulsirajuća, tupa, stezajuća)
• Trajanje boli
• Što je moglo uzrokovati bol (umor, glad,menstruacija, san, hrana,
promjena vremena?)

• Da li je uzet neki lijek?

GLAVOBOLJE

• ANAMNEZA

• STATUS - neurološki
- somatski

• DIJAGNOSTIČKA OBRADA
GLAVOBOLJE
ANAMNEZA - pitanja
 od kada imate glavobolju?
 koliko često se javlja?
 koliko traje glavobolja?
 vrijeme od nastanka do vrhunca glavobolje?
 vrijeme nastajanja (god.doba, doba dana, menstr.ciklus)
 da li se promjenila unatrag 6 mjeseci?
 opis glavobolje (lokalizacija, intenzitet, karakter)
 pridruženi simptomi (mučnina, povraćanje, smetnje vida,
iscjedak iz nosa, ptoza...)
 provocirajući faktori
SAH

Iznenadna glavobolja
(fizička aktivnost)

Intenzivna, kontinuirana, “kao nikad do sad”

+ mučnina i povraćanje, poz. meningealni znakovi,

fokalni neurološki deficit, poremećaj svijesti

80% ruptura aneurizme, 15% AV malformacija

15% neg.angiografija Neurology, 2013.
SAH

• DIJAGNOZA

 CT MOZGA
 MR MOZGA (FLAIR) - osjetljiviji
 LUMBALNA PUNKCIJA - u slučaju neg. CT
- prisustvo E u likvoru
 ANGIOGRAFIJA – MSCTA, DSA
 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA GLAVOBOLJE

intracerebralno krvarenje (hipertenzija)

subduralni hematom (trauma)

temporalni arteritis (bolesnik >50g, smetnje vida!)

tromboza venskih sinusa (trudnoća, oralni kontraceptivi)

intrakranijske neoplazme

infekcije CNS-a
 GLAVOBOLJE

• “RED FLAGS”
 iznenadna
 pogoršavajuća
 izazvana kašljem, naporom
 fokalni neurološki ispad
 edem papile
 uz sistemske bolesti
 tijekom trudnoće ili po porodu
 nova glavobolja u bolesnika s AIDS, ca, Lyme b., >50g
Hvala na pažnji!