FIZIOTERAPIJA U KLINIČKOJ
MEDICINI II
BOL
BOL…
SUBJEKTIVAN, INDIVIDUALAN osjećaj koji naša osjetila mogu
otkriti. Potrebno ju je cijeniti zbog toga što je to mehanizam
koji nam omogućuje:
izbjegavanje opasnih situacija,
sprečavanje daljnjih oštećenja i
poticanje procesa izlječenja.
Međunarodno udruženje za studiju boli (IASP) uvelo je 1979.
godine najšire primjenjivanu definiciju boli:
" Bol je neugodan emocionalni i osjetni doživljaj povezan sa
stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva.”
Prevalencija boli
1/4 populacije pati od akutne boli
1/5 populacije pati od kronične boli
40% bolesnika s kroničnom boli ne prima adekvatnu terapiju
BOL je među najčešćim razlozima dolaska liječniku
obiteljske medicine
prevalencija boli < 60 godina = 125 / 1000
prevalencija boli > 60 godina = 250 / 1000
KLASIFIJACIJA BOLI
KRONOLOŠKA
PATOFIZIOLOŠKA
ETIOLOŠKA
KRONOLOŠKA
AKUTNA BOL KRONIČNA BOL
Normalan odgovor na unutarnju ili Duljeg trajanja (> od 3-6 mjeseci)
vanjsku ozljedu ili zdravstveno
Više uzroka (somatski, psihološki,
stanje
socijalni), često nepoznat
Kratkog trajanja (< od 3 mj.)
Posljedica prethodne ozljede,
Ozljede, upale dugotrajna upala, metabolički
poremećaji, upalno-degenerativni
Liječenjem uzroka bol nestaje
proces, autoimune bolesti
Dugotrajno ne utječe na kvalitetu
Postaje bolest sama za sebe
života
Liječe se simptomi
Može se jasno locirati
Minimalni ili nikakav odgovor na klas.
Dobar odgovor na klasične med.
med. tretmane
tretmane
KRONIČNA BOL
NEMALIGNA MALIGNA
Mišićno-koštana Uzrokovana tumorom
Križobolje i spinalna bol Tretmanom tumora
Bol mekih tkiva Općim lošim stanjem
Migrene, tenzijske
glavobolje
Trauma i postoperativna
bol
PATOFIZIOLOŠKA PODJENA
Nocioceptivna Neuropatska Funkcionalna bol
Vicseralna Trauma Poremećena
obrada osjeta
Kutana boli
Upala, infekcija
Somatska bol Difuzna bol u
različitim regijama
tijela
Toksini, (fibromijalgija)
Upalna metaboličke
(neuroplastična bolesti
bol)
Tumori i primarne
neurološke
bolesti
• Upala –artritis • Križobolja s • Postherpetička
• Trauma –mišić, radikulopatijom neuralgija
kost, tetiva • Karcinomska bol • Trigeminalna
• Postop. bol neuralgija
• OA • Polineuropatija
• Fantomska bol
• Bol u MS-u
• Postinzultna bol
UKLJUČUJE STRUKTURE
❖ PERIFERNI
NOCIOCEPTORI
• Aktivirani bolnim podražajem
❖ LEĐNA MOŽDINA
• Prima signale boli
❖ UZLAZNI PUT
• Provodi signale prema mozgu
❖ SILAZNI PUT
• Provodi modulirajuće signale
prema periferiji
KLINIČKE KARAKTERISTIKE NCP I NPB
NCB NPB
KARAKTERISTIKA Tupa, mukla Oštra, probadajuća, sijevajuća
SENZORNI odsutan Pojačan osjet
POREMEĆAJ - hiperalgezija
Promijenjen osjet
- parestezija, dizestezija
Oslabljen osjet
- Hipoalgegija
AUTONOMNA neuobičajena 1/3 do ½ bolesnika
DISFUNKCIJA Promjena boje, temperature,
otekline / edem
MOTORNI Moguća smanjena Prisutan ako je motorni dio živca
POREMEĆAJ mišićna snaga (bol) zahvaćen, uz moguću promjenu
tonusa
EGZACERBACIJE Rijetke, mehanički Česte i nepredvidive
inducirane
Mjerenje boli
▪nužan preduvjet učinkovite analgezije, objektivna
procjena jakosti boli i njezine prirode
▪Ljestvice (skale) za kvantifikaciju boli
-VAS- vizualna analogna skala
-NRS- numerička
-VRS- verbalna
-skala izraza lica
▪Upitnici o boli
▪Dnevnici boli
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LIJEČENJE BOLI U FIZ.MED.
LIJEKOVI
KRIOTH. / TERMOTH.
ELEKTROANALGEZIJA (TENS)
OSTALI FIZIKALNI ČIMBENICI
KINEZITERAPIJA
ORTOZE
EDUKACIJA
Terapijske smjernice
3. STUPANJ – teška bol (VAS 8-10)
jaki opioidi +/- neopioidi +/- adjuvantni analgetici
(morfin, oksikodon, hidromorfon, fentanil)
2. STUPANJ – umjerena bol (VAS 4-7)
slabi opioidi+/- neopioidi +/- adjuvantni analgetici
(tramadol, kodein, dihidrokodein)
1. STUPANJ – blaga bol (VAS 1-3)
neopioidi +/- adjuvantni analgetici
(paracetamol, metamisol, NSAR)
WHO ljestvica boli
WHO normativne smjernice o liječenju boli. Izvješće ispitivanja Delphi za određivanje potrebe za smjernicama i identifikacije broja i tema
smjernica koje treba razviti WHO. Izvješće pripremila Prof Neeta Kumar, WHO Geneva, 2007
LIJEČENJE BOLI
Farmakoterapija – najvažniji je dio liječenja
-najbolji lijek
-ispravna doza
-pravilan vremenski razmak
-pravovremenost
Nefarmakološki pristup
Invazivne metode
Liječenje boli
4 važna koncepta u zbrinjavanju boli
1. Liječiti bolesnike - ne simptom
2. Uzeti u obzir individualnu varijabilnost
3. Izbor analgetika
- farmakologija propisanih lijekova - redovita primjena
- prikladni put primjene – korisne kombinacije lijekova
- pažljivo praćenje i zbrinjavanje nuspojava
4. Nefarmakološke tehnike
Farmakoterapija
*Neopioidni analgetici (neopioidi):
• paracetamol, metamizol
• nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID-i)
• derivati salicilne kiseline: aspirin
• neselektivni COX-inhibitori: diklofenak, ibuprofen, naproksen, ketoprofen
• selektivni COX II-inhibitori (koksibi): celekoksib, etorikoksib
*Opioidni analgetici (opioidi):
• slabi: tramadol, kodein
• jaki: morfin, fentanil
*Adjuvantni analgetici:
• Antidepresivi, lokani anestetici, kortikosteroidi
• Antiepileptici, bisfosfonati...
NSAR / NSAID
Procjena je da se u svijetu propiše više od 100 milijuna
pakiranja godišnje
Oko 50 različitih pripravaka
Upotreba je NSAR u porastu zbog:
sve veće dostupnosti bez recepta
širenja mogućnosti primjene
populacije koja stari
CENTRALNO PERIFERNO
- BLOKADA - BLOKADA
PROSTANGLANDINA I PROSTANGLANDINA NA
COX U CNS-u MJESTU OZLJEDE
- BLOKADA PRIJENOSA
OSJETA BOLI PREMA - INHIBICIJA OSJETLJIVOSTI
GORNJIM DIJELOVIMA NOCICEPTORA
CNS-a.
NSAID – koje su razlike među njima?
Gotovo svaki danas poznati NSAID ima ISTO ili slično
analgetsko, antiedematozno i protuupalno
DJELOVANJE
Ali oni imaju RAZLIČITE NEŽELJENE UČINKE na:
1. gastrointestinalni trakt (GIT nuspojave)
2. kardiovaskularni sustav (KV nuspojave)
Neselektivni NSAIL
(mehanizam djelovanja)
Arahidonska
kiselina
Neselektivni NSAIL
• neselektivni inhibiraju COX-1 i
NSAIL
COX-2 enzime, što
• ASK
doprinosi njihovim
terapijskim učincima,
ali i nuspojavama.
COX-2
COX-1
(induciran
(konstitutivni)
i)
PROSTANGLANDINI
Inhibicija Inhibicija
nepoželjna poželjna
HOMEOSTATSKA UPALA
FUNKCIJA
- GIT
- Bubrezi
- Funkcija trombocita
- Diferencijacija
makrofaga
COX-2 selektivni inhibitori (koksibi)
Arahidonska
kiselina
KOKSIBI
COX-1 COX-2
(konstitutivni) (inducirani)
Inhibicija
Inhibicija
poželjna
nepoželjna
HOMEOSTATSKA
FUNKCIJA UPALA
- GIT
- Bubrezi
- Funkcija trombocita
- Diferencijacija
makrofaga
DOZIRANJE
UČINAK OVISAN O DOZI
ANALGETSKI UČINAK – već u prvoj dozi – INDIVIDUALNI
ODGOVOR
PROTUUPALNI UČINAK – duže vremena – redovno uzimanje
za postizanje stabilne koncentracije u krvi
DJELOVANJE pokazuje STROPNI UČINAK – iznad određene
granice ne povećava se učinkovitost već rizik od nuspojava
ISTODOBNO različiti NSAID-i NE POVEĆAVAJU UČINAK,
povećavaju rizik od nuspojava
KOMBINACIJA S DRUGIM ANALGETICIMA
INDIKACIJE
ANALGETSKO PROTUUPALNO
- Glavobolja - Upalne reumatske
- Migrena bolesti
- Zubobolja - Upalna faza OA
- Dismenoreja - Akutna ataka gihta
- Kolike (žučne, bubrežne)
- MIŠIĆNO-KOŠTANA BOL ANTIPIRETSKO
(OA, izvanzglobni - Febrilitet različite
reumatizam, križobolja, etiologije
trauma)
Djelotvornost topičkih NSAID-a
Djelotvornost prihvaćena s vosokom čvrstoćom u svim
preporkumama / smjernicama za liječenje: ACR, EULAR,
ORSI, NICE:
kralješnica, rame, lakat, šaka, kuk, koljeno, stopalo
sportske ozljede
ACR – American College of Rheumatology
EULAR - European League Against Rheumatism
OARSI – Osteoarthritis Research Society International
NICE- National Institute for Health and Care Excellence
Topički NSAID
DJELOTVORNOST ovisi o:
mogućnosti penetracije kroz kožu i postizanja
djelotvorne koncentracije u ciljnim tkivima
aktivni lijek (djelotvornost, veličina molekule)
topički nosač (hidrofilne i lipofilne karakteristike)
pojačivači penetracije
svojstva kože
Međunarodne smjernice preporučuju usporedno
liječenje topikalnim NSID-ima i/ili
paracetamolom umjesto peroralnim NSAD-ima
Međunarodne Algoritam terapije za
smjernice za liječenje osteoartritisa
liječenje OA u Opioidi
koljenima i prstima
Uvid u smjernice liječenja22-25 Peroralni
preporučuju • Peroralni NSAR-ovi
paracetamol
upotrebu • Topikalni
NSAR-ovi
paracetamola i/ili
• Peroralni
topikalnih paracetamol
nesteroidnih
antireumatika kao
početno liječenje. Informacije Dijeta Rekreacija
Cilj topičke terapije
• je da lijek prodire kroz kožu i stigne do mjesta
boli / upale
• bez sustavnog učinka na ostatak organizma,
odnosno s minimalnim prisustvom u sistemskoj
cirkulaciji
GELOVI
• polučvrsti preparati namijenjeni za primjenu na
kožu ili sluznice
• sastoje se od tekućine koja je gelirana
pogodnim gelirajućim sredstvom
• lako se nanose, izuzetno brzo se upijaju,
ravnomjerno raspoređuju na koži izazivajući
ugodan osjećaj hlađenja
ANTIINFLAMATORINI, ANALGETSKI I
ANTIEDEMATOZNI učinak na mjestu
primjene
- prednosti u odnosu na oralnu terapiju
Indikacije
REUMA TRAUMA
• bolovi u zglobovima • kontuzije
• bolovi u mišićima • uganuća
• bolovi u tetivama • istegnuća mišića
• ukočenost vrata • edem
• bolna stanja kralježnice
NEZAOBILAZNI dio liječničke torbe
liječnika sportske medicine
IONTOFOREZA
je postupak unošenja lijekova u ionskom stanju u
organizam kroz nepovrijeđenu kožu ili sluznicu
galvanskom strujom
Proizvođač mora dati informaciju da li je lijek anion ili
kation.
Samo tako i nakon pravilne aplikacija može se postići
pravilan učinak.
SONOFOREZA
Postupak unošenja lijekova u organizam pomoću
terapijskog ultrazvuka
Lijek kao kontaktno sredstvo
Hiperemija, akustično strujanje i bolja propusnost
membrane poboljšava apsorpciju lijeka
TOPIKALNI PRIPRAVCI
AKUTNA i KRONIČNA BOL
Max. djelotvorna koncentracija na mjestu
primjene
MANJE nuspojava
Djeca, mladež, radno aktivna populacija, starije
osobe, sportaši
Kombinacija tramadola i
paracetamola
INDIKACIJA: Simptomatsko liječenje umjerene do teške boli
3. STUPANJ – teška bol (VAS 8-10)
jaki opioidi +/- neopioidi +/- adjuvantni
analgetici
(morfin, oksikodon, hidromorfon, fentanil)
2. STUPANJ – umjerena bol (VAS 4-7)
slabi opioidi+/- neopioidi +/- adjuvantni
analgetici
(tramadol, kodein, dihidrokodein)
1. STUPANJ – blaga bol (VAS 1-3)
neopioidi +/- adjuvantni analgetici
(paracetamol, metamisol, NSAR) WHO ladder
Nije potrebno
Stariji bolesnici2
prilagoditi dozu
KV bolesnici4 Ne utječe na vrijeme
agregacije trombocita
Kombinacija Bolesnici s povećanim GI
Ne uzrokuje erozije i
rizikom4
krvarenje u GI traktu
T/P Bolesnici s bubrežnom
insuficijencijom*4 Ne utječe na rad bubrega
prikladno Ista učinkovitost, manje
Bolesnici s jakom boli 1,2 nuspojava
rješenje boli
Bolesnici s reumatskim Može se kombinirati s
bolestima1,3 NSAR-ima (učinkovito
ublažavanje boli)
Zbog čega je tramadol/paracetamol dobar izbor
u terapiji boli?
Pogodna za BRZ i
RAZLIČITE DUGOTRAJAN
TIPOVE analgetski učinak1
bolesnika2-4
TRAMADOL/
PARACETAMOL
Nizak rizik od
Dobra OVISNOSTI*
PODNOŠLJIVOST 6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TRAMADOL/
PARACETAMOL
Kombinacija tramadol/paracetamol ima manje
nuspojava od samog tramadola
30
T/P T
Kod 8-4-4
20
8 x manje
VRTOGLAVICA
10 4 x manje
POVRAĆANJA
4 x manje SEDACIJE
0
VERTIGO VOMITING DROWSINESS
MEDIKAMENTNOZNO LIJEČENJE BOLI
POJAM ANALGETSKOG LIFTA (od 2005.)
U liječenju jake boli može se preskočiti 2. stepenica i
ordinirati jaki analgetik
MULTIMODALNA TERAPIJA BOLI
Istovremena primjena lijekova različitog mehanizma
djelovanja
Manje doze lijekova, manje nuspojava
PREPORUKA UZIMANJA LIJEKOVA NA SAT (oralno,
parenteralno, rektalno, lokalno, transdermalno)
Osigurati lijek kod PROBIJAJUĆE BOLI
ZAKLJUČAK
Hvala na pažnji !
