FIZIOTERAPIJSKE VJEŠTINE 2

FACILITACIJA

-Olakšavanje (vođenje) izvođenja pokreta Sastoji se od terapeutskog vođenja aktivnosti i preuzimanja

potrebne količine težine segmenta pacijentova tijela prilikom izvođenja određene aktivnosti

-Važno je uzeti u obzir bazu oslonca, utjecaj gravitacije

INHIBICIJA

-Gušenje, kočenje, zaustavljanje pokreta

-Povezana s neželjenim aktivnostima: spazam, asocirane reakcije, kompenzacije.

-Th: adekvatna facilitacija, izbor posturalnog položaja, specifična mobilizacija neuromišićnog tkiva

STIMULACIJA

-Postupci kojima je cilj poticati aktivnost određenog mišića ili mišićne skupine

- Vizualno, verbalno

SPAZAM

-Povećani otpor mišića na pasivni pokret tj. na istezanje

-Posljedica je oštećenja piramidnih ali i kortikoretikulospinalnih puteva

-Po prestanku istezanja istezani se dio tijela vraća u početni položaj

-Življi MTR

-Smanjenje aktivnosti i participacije

- Grč. „spasmos”…..grč

RIGIDITET

- Povećani otpor u mišićima u svim smjerovima pokreta, i po prestanku istezanja dio ruke ili noge zaostaje u
pasivno dovedenom položaju.

- Znak je oštećenja ekstrapiramidnih puteva

FLAKCIDNOST

-Sniženi tonus mišića do atonije-mlohavost

-Oštećenje donjeg motoneurona – perifernih živaca;

-Miopatije (neuromuskulatorni poremećaji)

AGNOZIJA

-Nemogućnost prepoznavanja određene vrste podražaja uz očuvan osjet

-Vidne, taktilne, slušne, njušne, okusne

- Posljedica oštećenja sekundarnih osjetnih mozgovnih područja

VID

-Hemianopsija- ispadanje polovice vidnog polja

- Kvadrantna hemianopsija

- Skotomi- ispadanje užih lokaliziranih dijelova vidnog polja

-Nistagmus –nevoljno ritmično titranje-trzanje (micanje) očiju, može biti urođeno, stečeno (alkohol, droge,
antiepileptika, ozljede mozga…), fiziološko ako je posljedica nadražaja vestibularnog aparata (vrtuljak,
topla/hladna voda u vanjskom zvukovodu).

PROSOPAGNOZIJA

- Neprepozanvanje poznatih lica

-Grčki: prosopon=lice i agnosia=ne prepoznavati

- Prepoznaje lice kao lice, ali ne i osobu

-Vide mnoštvo pojedinačnih dijelova ( nos, uho)

TAKTILNE INFORMACIJE-DODIR

-Somatska osjetila: mehanoreceptori, termoreceptori, bol

-Autotopagnozija gubitak lokalizacije ili imenovanja dijelova vlastita tijela ( oštećenje tjemenog režnja)

-Anosognozija- poricanje postojanja oduzetosti kao i drugih deficita( kognitivnih...)

-Agnozija za prste (nemogućnost prepoznavanja predmeta dodirom)

NEGLEKT ILI ZANEMARIVANJE

-Zanemarivanje podražaja s jedne strane prostora

-Češće oštećenja desne hemisfere ( tjemeni režanj)

-Oštećenje usmjeravanja pažnje na prostor oko nas

APRAKSIJA

- Poremećaj izvođenja naučenih voljnih i svrhovitih pokreta unatoč normalnoj osjetu, motirici i razumjevanju
elemenata i ciljeva željene aktivnosti

-Ideomotorna planira i zna što bi trebao napraviti ali ne može izvesti zbog poremećaja pojedinih kretnji( brijanje
u krivom smjeru, pranje zubiju prstima)

- Ideacijska nema ideju ili koncept čina (britva pasta)

ATAKSIJA

-Poremećaj koordinacije ruku i sinergije nogu

- Poremećaj ravnoteže ili poremećaj posturalne kontrole

-Dismetrija (nemogućnost procjene dosega pokreta prouzročena oštećenjem malog mozga)

-Dissinergija-noge

-Disdiadohokineza (nemogućnost izvođenja brzih, naizmjeničnih pokreta zbog gubitka spoznaje o položaju
dijelova tijela zbog oštećenja malog mozga)

-Tremor (drhtavica)

-Hipotonija (smanjen tonus mišića)

-Disartrija-poremećaj formiranja slova i glasova

-Nistagmus (titranje očiju)

PUSHER SINDROM

-PUSHER SYNDROME - Klinički poremećaj koji prati oštećenje lijeve ili desne polovine velikog mozga, kod
kojeg se pacijent aktivno gura zdravom stranom tijela prema suprotnoj (paretičnoj), izazivajući gubitak
posturalnog balansa.
- Pacijenti s pusher syndromom pokazuju gubitak ravnoteže, ali ga ne prepoznaju i to manifestiraju svojim
aktivnim guranjem zdravom stranom tijela prema paretičnoj.

PUSHER SY

(1) Osvijestiti ometenu percepciju uspravnog položaja tijela

(2) Vidno istražiti okolinu i zatim položaj tijela u okolini

(3) Osigurati da pacijent vidi (gleda) dali se drži uspravno

(4) Naučiti potrebne pokrete kojima se postiže uspravno držanje

(5) Zadržati uspravno držanje dok se provode određene aktivnosti

VEGETATIVNO STANJE

1. PERZISTENTNO VEGETATIVNO STANJE (PVS):

PERIOD DO GODINE DANA OD TRENUTKA NASTAJANJA ( kod trauma),DO 3 MJ KOD

NETRAUMATSKIH ( reanimacija, droga..)

2. PERMANENTNO VEGETATIVNO STANJE:

NAKON GODINU DANA OD TRENUTKA NASTAJANJA TRAUME, ILI 3 MJESECA KOD

NETRAUAMATSKIH OŠTEĆENJA MOZGA.

VEGETATIVNO STANJE

-BUDNOST ALI NE I SVJESNOST

-OTVORENE OČI

- IZMJENA BUDNOSTI I SPAVANJA

-ODSUTNOST KOGNITIVNIH FUNKCIJA

- POVREMENO PRAĆENJE OČIMA

-ODSUTNA ILI TEK MINIMALNA SPONTANA MOTORIČKA AKTIVNOST

AKTIVNOST/PARTICIPACIJA

-međunarodna klasifikacija funkcioniranja, onesposobljenosti i zdravlja (2010.)-MFK/MKB

FUNKCIJA/STRUKTURA
-MKF

OSNOVE BOBATH KONCEPTA

BOBATH KONCEPT

-Karel Bobath specijalist neurolog i psihijatar

-Berta Bobath učiteljica gimnastike, fizioterapeut

-1943 tretman poznatog slikara (Berta radila testove, zabilježavala i pratila ga)

-Do 50-tih više ortopedski pristup, suspenzije, masaže, pasivno i aktivno pokretanje, ortoze, korištenje zdrave
strane, kompenzacije ( hijerarhijski model kontrole)

-Bobath:tretman fokusiran na zahvaćenu stranu, intervencije fokusirane na normaliziranju tonusa i facilitaciji

automatskih i voljnih pokreta kroz specifični handling ( sistem model )

BOBATH KONCEPT-LEZIJA CNS-A

-Lezija piramidnog sustava-gubitak inhibicijske kontrole

-Složeni oblici neuroloških ispada: motorike, poremećaji senzorike, kognitivni poremećaji, poremećaji govora,
vida, sluha, pamćenja..

-Bobath- glavni problem abnormalna koordinacija uzoraka pokreta, abnormalni tonus, dok su snaga i aktivnosti
pojedinih mišića od sekundarne važnosti

TEMELJI BOBATH KONCEPTA

-Neurofiziologija

-Neuroplastičnost

-Primjena i analiza normalnog pokreta

-Tradicija i iskustvo Bobath terapeuta

OPĆE KARAKTERISTIKE PROCJENE/TRETMANA

-Individualni problemski orjentirani pregled i tretman pacijenta ( tretman je ujedno i pregled i obrnuto)

-Holistički pristup

-Pacijent aktivni subjekt tretmana

-Edukativni karakter tretmana ( ponovno učenje izgubljenih funkcija CNS-a)

-Funkcionalne aktivnosti ( CNS bolje prepoznaje funkciju od stereotipnog ponavljanja pokreta/vježbe)

-Cjelodnevni tretman

-Timski rad

OSNOVNI POJMOVI

-Stimulacija normalnog pokreta- cilj poticati aktivnost pojedinog mišića ili skupine (pritisak određenog
intenziteta i smjera; verbalno ili vizualno)

- Facilitacija- olakšavanje pokreta – terapeutsko vođenje aktivnosti i preuzimanje određene količine težine
segmenta

-Inhibicija ili gušenje povezana s neželjenim aktivnostima kao što je spastičnost, asocirane reakcije,
kompenzacije ( specifična mobilizacija, facilitacijom normalnog pokreta, izbor posturalnog seta)

-Alignment znači da svi djelovi zglobova u momentu držanja i pokretanja moraju biti u točno
određenom položaju jedan prema drugomu.

-Alignment ključnih točaka znači njihov utjecaj jedne na drugu kod držanja i pokretanja

FUNKCIONALNI STATUS PACIJENTA

-Procjena tonusa

-Procjena reakcija balansa

-Pokretljivost ekstremiteta

-Aktivnosti dnevnoga života

-Procjena asociranih reakcija

-Kompenzacijske aktivnosti
OSNOVNA PITANJA

-Što pacijent može ?

-Kako to čini?

-Zašto to tako čini?

KLJUČNE TOČKE

Ključne točke su određena kontrolna područja iz kojih se tonus držanja, a time i selektivni pokret najlakše i
najefikasnije može modificirati, adaptirati i promijeniti;

-na tim područjima tijela pronalazimo gusto smještene nespecifične receptore.

-Ključne točke služe facilitaciji selektivnog pokreta

1. -centralna ključna točka ( prsni koš)

2. -proksimalne ključne točke ( zdjelica, ramena , glava )
3. -periferne ključne točke ( glava, šake, stopala )

CKT – CENTRALNA KLJUČNA TOČKA

-Između kralježaka th6- th9

-Između ksifoidne kosti, torakalnog dijela kralježnice i rebara trodimenzionalno u dubini

-Sljedeći zglobovi tu pripadaju:Kosto-verebralni zglobovi,Sterno-kostalni, intravertebralni

-Balans, posturalna kontrola, stabilna referenca za pokrete ekstremiteta

PROKSIMALNE KLJUČNE TOČNE

1. Zdjelica
-Oba kuka, donji dio lumbalne kralježnice
-translacija sila koje djeluju na bazu oslonca i od dolje prema gore kroz tijelo, stabilnost i mobilnost
( mobilna stabilnost)

2. Rameni obruč
-Gleno-humeralni zglob, skapula, klavikula, djelovi sternuma, torakalni dio kralježnice i dijelovi rebara
-Mobilna stabilnost za funkciju ruke i šake, funkcionalni dio balansa

DISTALNE KLJUČNE TOČKE

1.Šake
-Uključujući ručni zglob do spoja radijusa i ulne
-Jedinstvene funkcije, istraživanje, gestikulacija, manipulacija, balans

2.Stopala
-Uključujući i skočne zglobove
-Prijenos sila između tijela i okoline

3.Glava
-Glavu možemo ubrojiti u proksimalna ili distalna ključna područja , ali je na neki način “produžena
ruka” centralne ključne točke
-Ona je centar eksteroceptora: oči, uši, nos, osjet okusa i velika gustoća receptora za dodir i pritisak
kože ( proksimalna)
-Ako gledamo udaljenost od CKT distalno ključno područje

Utjecaj tonusa držanja kroz odnos proksimalnih ključnih točaka (ramena/ zdjelica) prema CKT

-Ukoliko su oba ramena ispred CKT, prevladavajuća neuromuskularna aktivnost je fleksorna .

-Ukoliko su oba ramena iza CKT , prevladavajuća neuromuskularna aktivnost je ekstenzorna

-Isti odnos vrijedi i za zdjelicu

KLJUČNE TOČKE
 Sve ključne točke su važne
 Promatramo koja ključna točka najviše «upada u oči» tj. koja je u najlošijem položaju

##
 Koljena i laktovi nisu ključne točke već su primarni pokretači- prime mover (pokret
se inicira u laktu i koljenima)

-Handling jedne ključne točke utječe na ostale

-Kontrola ključnih točaka i njihova suradnja/ uigranost je veoma važna za balans, selektivni pokret i
adaptaciju na okruženje i zadatak, te funkciju

ZRCALNA TERAPIJA

-Dinamički vizualni biofeedback trening

- Vidna iluzija normalne strukture i funkcije u stvarnosti paretičnog ekstremiteta ili amputiranog
ekstremiteta

POVIJEST ZRCALNE TERAPIJE

-1995. Viliyanur S. Ramachadran i sur. liječenje fantomske boli

-Unazad 20-k godina istraživanja s moždanim udarom, traumatskim oštećenjem mozga (plegije,
pareze)

KLINIČKA SLIKA
 Primarna i sekundarna oštećenja mozga pareza /plegija  smanjenje kortikalne
prezentacije

 Senzorni deficit  Ograničenje stimulacijskih rehabilitacijskih intervencija  Ograničenje

kortikalne aktivacije

POTRAGA ZA EFIKASNIM TRETMANOM

tretman:
- visokog intenziteta, specifični zadatku orjentiranu, cilju orjentirani
-C.I.M.T,
-Biofeedback trening
-mentalne vježbe
-zrcalna terapija

EKONOMSKA STRANA PRIČE

-Cijena individualne medicinske gimnastike, robotika, aparati za statičke i dinamičke biofeedback
treninge, radna terapija, CIMT, elektroterapija, balneoterapija, logopedske vježbe, psihološka
procjena – kognitivna i bihevioralna terapija
-Cijena ogledala i edukacija pacijenta

ZRCALNA TERAPIJA

 Stimulacija vidnih puteva (dominantniji u prezentaciji dijelova tijela u korteksu od

proprioceptivnih- taktilnih puteva)

-Funkcionalna MRI – kortikalna reorganizacija nakon zrcalne terapije (6 )

- zrcalni neuroni (čine do 20% neurona mozga!? – corpus callosum)
-određena područja mozga ( svjesnost o vlastitom tijelu, prostorna pažnja, neglekt - gornji temporalni
gyrus)
CILJEVI TRETMANA

1. -poboljšanje motoričke funkcije u ASŽ

2. -smanjenje boli (fantomska bol, CRPS)
3. -smanjenje neglekta
4. -smanjenje senzoričkog oštećenja

INDIKACIJE ZA ZRCALNU TERAPIJU

 motorička disfunkcija: pareza/plegija ekstremiteta
 neglekt (zanemarivanje suprotne strane tijela)
 tonus
 osjet
 Bol (fantomska bol, neuropatska bol u ruci, artritis palca, bol kod CVI-a)
KONTRAINDIKACIJE ZA ZRCALNU TERAPIJU
1. Umjereno teška i teška mentalna retardacija
2. Teže kognitivne smetnje
 3. Socijalno neprihvatljivo agresivno ponašanje
4. Slabovidne i slijepe osobe
EVALUACIJA ZRCALNE TERAPIJE
-FIM index
-Fugl- Meyer test (motorika i senzorika ruke)
-Barthel indeks
-MMT
-video snimke

POČETAK I TRAJANJE ZRCALNE TERAPIJE

 Po završetku akutnog liječenja
 1- 4 mjeseci nakon TOM
 4-8 tjedana (trajanje)
 5 dana u tjednu
 30 min ( 2x15 min)

UVJETI POTREBNI ZA PROVOĐENJE ZRCALNE TERAPIJE

A) Motivirani pacijent
B) Prozračna prostorija sa dovoljno svjetla,stol, stolica
C) Ogledalo ( ravno, koje ne povećava i ne izobličuje)
D) Fizioterapeut/radni terapeut
E) Eliminacija distraktora pažnje
UVJETI VEZANI UZ ZRCALO
-Veličina 40x30 cm (za ruku)
-Različiti oblici (kutija, ogledalo na stalku...)
PREDUVIJETI VEZANI UZ PACIJENTA
-motoričke sposobnosti pacijenta-pareza I-IV stupnja čak i flakcidna pareza, amputacija jednog
ekstremiteta
-kognitivne sposobnosti (pažnja, koncentracija)
-vid (hemianopsija, vizuospacijalni neglekt)
-kontrola trupa
-kardiopulmonalna stabilnost pacijenta
-nezahvaćeni ekstemitet normalne funkcije

PRIPREMA PACIJENTA
-Objasniti postupak
-mogući negativni efekti (emocionalne reakcije, nestabilnost, mučnina)
-Pozicionirati pacijenta za stolom s ogledalom,
-Skinuti nakit, sat s obje ruke
- Povući rukav do lakta?
-Pozicionirati paretičnu / plegičnu ruku- spec. Mobilizacija

ZRCALNA TERAPIJA
-Promatranje šake i prstiju u ogledalu
-Jednostavni pokreti sa zadržavanjem nekoliko sekundi
-Složeniji pokreti prstima
- funkcionalno pokretanje-korištenje različitih predmeta
-Pokretanje ekstremiteta u “kutiji”( pasivno, aktivno potpomognuto, aktivno)
-senzorički inputi različitim stimulusima

CONSTRAINT-INDUCED MOVEMENT THERAPY

 CONSTRAINT = PRINUDA
 INDUCED = POTAKNUT
 MOVEMENT = POKRET
 THERAPY = LIJEČENJE

-Istraživnja Tauba (1977.) na majmunima.

 Funkcija paretične ruke se može bitno poboljšati ukoliko se inhibira aktivnost zdrave ruke
(Knap, 1963.)

 Primjenom imobilizacije zdrave ruke-šake, uz pojačani rad s paretičnom rukom-šakom,

dovodi do poboljšanja neuromotornog stanja u brojnim neurološkim i ortopedskim bolestima
(Catania, 1998)
 Jedan od prvih načina primjene ove terapije je bio kod ljudi s moždanim udarom i
traumatskom
 ozljedom mozga tijekom šetnje u trajanju od dva tjedna.
 Poboljšanje funkcije je održano i dvije godine od početka terapije
 Osobe s kroničnom hemiparezom imaju sposobnost učenja funkcionalnih motoričkih vještina
i njihovo liječenje ne završava nakon akutnog liječenja.

 Intenzivan tretman baziran na ponavljanju dovodi do “promjene plastičnosti “ mozga koje su

povezane s učenjem i upotrebljavanjem paretične ruke.
 Značajna reorganizacija motornog korteksa i funkcionalni oporavak u majmuna koji su nosili
“jaknu za imobilizaciju” zdrave ruke, uz istovremeno uključivanje u repetitivno vježbanje
(Nudo, Science, 1996).

 Prva iskustva s ljudima nakon moždanog udara (MU) i traumatske ozljede istražili su Wolf
(1989) i Taub (1993) i to 4-9 mjeseci nakon MU ili nakon godinu dana od MU.

 Uključeni su bili svi oni koji su imali minimalnu pokretljivost u zapešču, palcu i
najmanje još dva prsta za bar 10st.

 Program je trajao 2 tjedna, najmanje 6 sati dnevno, uz vježbe uz kontrolu terapeuta, a

pacijenti su potpisali “ugovor” da će zdravu ruku imati inhibiranu (mitela, rukavica)
najmanje 90% vremena hodanja i da će voditi dnevnik rada

 Hodanje na traci uz pomoć traka za spriječavanje pada i pomoć/nadzor terapeuta u

pacijenata s traumatskom ozljedom mozga (TOM) i ozljedom leđne moždine U (Sullivan
2002.).
 Preporuka: najmanje 3x tjedno; kroz najmanje 4 tjedna; trajanje hodanja najmanje 20 minuta;
brzina hodanja 1,5 do 2 milje na sat.
 Evaluacija: Missoury Assisted Gait Scale za identifikaciju malih ali značajnih promjena u
hodanju pacijenata s težom TOM-a.

 Radi se o specifičnom vježbanju – učenju motoričkih vještina u kojem pacijent aktivno

sudjeluje, i koje traje duže od uobičajenih vježbi.

 Ovo vježbanje mora biti izazov i treba uvesti pacijenta u višu razinu motoričkog izvođenja
nego što je pacijent koristio uobičajeno do tada.

 Vježba treba biti usmjerena prema praktičnom cilju npr. pijenje soka iz čaše ili hodanje...te u
vježbu treba uključiti frekvenciju, jakost i trajanje same vježbe.
Velik dio pacijenata odustane od terapije (25-30%).
  Pacijenti moraju primiti “operant conditioning program” tj moraju prolaziti kroz specifične
metode motivacije uz selekciju dnevnih aktivnosti koje će pacijent moći ostvariti, tako da
pacijent vidi uspjeh i da nije prepušten sam sebi. Vođenje je bitno.

 Jedan od problema je i to da fizioterapeut ili radni terapeut mora biti 6 i više sati uz pacijenta,
najmanje kroz dva tjedna i voditi pacijenta kroz razne terapije i aktivnosti koje su sve
fokusirane na paraliziranu ruku.
 Pacijenti koji nemaju nikakve kretnje u prstima ili ruci nisu kandidati za tu terapiju.

 Ako pacijent ima i najmanje pokrete u prstima ili šaci on je kandidat za tu terapiju čija se
efikasnost može poboljšati uz pomoć FES-e, i drugim metodama.

 Rukavica za imobilizaciju zdrave ruke se mora improvizirati u samoj bolnici s ciljem da

pacijent nemože iskoristiti prste i palac zdrave ruke.

 “Rukavica” se skida tijekom noći a tijekom dana malo npr. prilikom nužde i sl. a maksimalno
sat vremena.

 Sama terapija se sastoji od vježbi istezanja, snage, koordinacije, primjene ruke i prstiju od
najjednostavnijih do kompleksnih aktivnosti-funkcija – kroz normalni pokret

FIZIOTERAPIJA U NEUROLOGIJI
- FIZIOTERAPIJSKI PROCES U NEUROLOŠKOJ REHABILITACIJI
* FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA pacijenta počinje:
1. anamnezom, tj. spoznajama zašto osoba 1.traži pomoć fizioterapeuta, opisivanjem uzroka poblema
i utjecaja problema na svakodnevni život pacijenta.
2. Statusom: Inspekcijom, palpacijom, perkusijom i mjerenjem, procjenjuje se funkcionalni status
pacijenta. Zajedno sa članovima tima postavlja ciljeve rehabilitacije, i izrađuje plan i program
fizioterapije (“S.M.A.R.T.”).
* FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA – primjena tretmana preko pokreta i ostalih fizioterapijskih
postupaka (elektroterapija, svjetlosna terapija, termoterapija, balneoterapija, hidroterapija,
magnetoterapija, laser, UZV, biofeedback, robotika: vrt. realnost, lokomat...) koje su određene
temeljem procjene. Koristeći biomehaničke zakonitosti, neurofiziološke mehanizme, razne koncepte i
tehnike manuelne terapije , fizioterapeut može poboljšati pokretljivost u zglobovima (voljnu i pasivnu),
regulirati mišićni tonus, utjecati na funkcioniranje kardiovaskularnog i respiratornog sustava i naučiti
osobu kako da se koristi tijelom na najbolji način.
* EVALUACIJA TERAPIJSKIH UČINAKA – na početku, tijekom i na kraju tretmana (edukacije), a s
ciljem postavljanja novih ciljeva, provođenja novih intervencija kao i vrednovanja pojedinog
fizioterapijskog postupka. Fizioterapeut uz ostale članove tima sudjeluje u povećanju razine
funkcionalnog oporavka bolesnika , smanjuje komplikacije i doprinosi skraćenju boravka bolesnika u
bolnici.
ANAMNEZA
- Razlog traženja pomoći od fizioterapeuta (npr. bol – obilježja simptoma, od kada traju, kuda idali se
šire...) –prepoznati strukturalne i funkcionalne promjene (impairment tj. oštečenje kao i ograničenje
aktivnosti i smanjenje participacije.
-Koji je uzrok problema?
- Dali i kako navedeni problem(i) utječe(u) na svakodnevne aktivnosti i participaciju, profesionalne
aktivnosti kao i sportsko – rekreativne aktivnosti.
-Koji hobi pacijenta ima?
- Kulturološka i sociološka okolina u kojoj pacijent živi i radi.
-Profesija pacijenta
-Završeno školovanje
-Prisustvo prirođenih i/ili stečenih bolesti i implantata (pacemaker, alenteza, IM, CVI...
-Prisustvo faktora rizika za pojedine bolesti (povišeni krvni tlak, šečerna bolest, povišena razina
masnoća u krvi, nikotinizam, droge, alkohol, izloženost visokim/niskim temperaturama...) ➢ Obiteljska
anamneza
-Socijalna (ne)stabilnost
-Dali je već bio liječen zbog navedenih smetnji i kako (fizioterapija, medikamentozna terapija...?
STATUS
-Inspekcija (promatranje) pacijenta i njegovo držanje u mirovanju i kretanju u ležećem, sjedećem i
stojećem položaju – dali i kako mijenja položaje; dali koristi pomagala, da li su prisutne asocirane
reakcije, kompenzacije...
-Palpacija (informacije dobivene dodirom) pacijenta: osjet boli i reakcija na bol, osjet temperature,
osjet dodira, osjet vibracije (fine i grube); Napetost(tonus) mišića (povišena, snižena, normalna);
Palpacija pulsa nad radijalnom, karotidnom, femoralnom ili arterijom dorsalis pedis (tibialis posterior);
Palpacija pomičnosti grudnog koša-ritma disanja; Palpacija oteklina-tumora ( tvrdi, meki, ograničeni
(neograničeni) od okoline, pomični ili ne u odnosu na kožu ili podlogu, bolni ili bezbolni na palpaciju;
edemi; Palpacija i reakcije pacijenta na pokretanje.
- Pokret- pasivni-aktivni, dali ga izvodi u potpunosti i dali pritom postoji otpor...
- Perkusija (lupkanje prstima) -grudnog koša; abdomena, sinusa...
-Auskultacija – (slušanje) disanja, kašljanja, verbalnog izražavanja, vaskularnih šumova...)
C I LJ E V I
-Ciljevi pacijenta
-Ciljevi obitelji
-Ciljevi zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika koji sudjeluju u rehabilitaciji
-Ciljevi uže (prebivalište) i šire (županija, država) društvene zajednice.
-Ciljevi moraju biti:
-Specific (specifični)
-Measurable (mjerljivi)
-Achieveable (ostvariv)
-Reasonable (razumni)
-Time limited (vremenski ograničeni)
PROCJENA – FIZIOTERAPIJSKI KARTON
-Rezultate fizioterapijske procjene fizioterapeuti su dužni unijeti i voditi u fizioterapijskom kartonu.
-Za specifične neurorehabilitacijske pacijente potrebni su i specifični obrasci za procjenu.
-Oprema fizioterapeuta za provođenje procjene: radni stol, računalo ili penkalu (olovku), sat –
štopericu, metar, goniometar, dinamometar, dvije stolice, strunjaču ili krevet za tretman, traku za
zatvaranje očiju...
-Prostor gdje se uzima procjena pacijenta trebao bi biti: dovoljno prostran, čist, miran ili uz tihu
relaksirajuću glazbu, primjereno zagrijan i osvijetljen umjetnim ili još bolje prirodnim svjetlom.
-Dostupnost različitih evaluacijskih testova za praćenje specifičnih odstupanja u funkcionalnom
statusu pacijenta.
- Pacijent ili pratnji prije procjene treba prethodno objasniti i pokazati zašto i kako se provode pojedina
mjerenja. Evaluacija zahtijeva od pacijenta određenu sposobnost mentalne koncentracije, fizičku
aktivnost, odmorenost kako bi realna odstupanja bila što manja tj. evaluacija što točnija.
-Evaluacija za pacijenta mora biti sigurna (zaštitne trake, ograde...).
EVALUACIJSKI TESTOVI

-Pouzdanost tj. testom se omogućuje pračenje nekog (glavnog) svojstva-simptoma, a ne više njih,
koje će i nakon više mjerenja rezultirati istim ishodom. (dali će određeni postupak (vježba), mjereno u
nekom vremenu (jedan mjesec) imati uvijek isti ishod npr. puls), neovisno tko mjeri praćeno svojstvo –
puls.

-Osjetljivost (prijemljivost) na promjene: ako mjerenje nije osijetljivo – precizno, tada je mala korist
od evaluacije. Bitno je da mjerenje detektira promjene tijekom vremena koje su važne za pacijenta, a
ne samo minimalni ili maksimalni učinak (rezultat).
-Valjanost- mjerenje je valjano ako se njime uspješno (pouzdano i osjetljivo) procjenjuje obilježje koje
je u mjerenju značajno.
-Zlatni standard mjerenja konačnog ishoda,rijetko postoje.

NEKI EVALUACIJSKI TESTOVI U NEUROLOŠKOJ REHABILITACIJI

* Procjena povišenog tonusa mišića:
-Ashworth scale (Modificirani Ashworth)
-Osweatyeva skala
-Tonus/spazam skala
*Procjena intenziteta boli:
-Opća skala boli (numerička, vizualno – analogna)
*Procjena insuficijencije aktivnosti i participacije osoba s neuromotornim oštečenjem:
-Brunstromova skala moždanog udara
- Fugl Meyerova procjena motoričke aktivnosti i osjetljivosti ruke i noge
-Manualni mišični test
-Ustani i idi test
- Mjerenje funkcionalne neovisnosti test (F.I.M. indeks)
-Barthelov indeks
-Katzov indeks (6 ASŽ)
-Mini mental scale

NEKI EVALUACIJSKI TESTOVI U NEUROLOŠKOJ REHABILITACIJI

*Procjena insuficijencije aktivnosti i participacije osoba s neuromotornim oštečenjem:
-Test hvata dinamometrom
- Goniometrija
-SF 36 (Medical Outcomes Study Short-Form 36) i SIP mjerenje općeg zdravlja (Sicknes Impact
Profile)
-Procjena dostignuća mobilnosti (Performance Oriented Assesment of Mobility I –POMA I (Tinetti)
-Skala motoričke procjene
- Procjena koordinacije (Coordination Assesment Form)
-Bergova skala ravnoteže (Berg Balance Scale)
-Glasgovska skala kome (Glasgow Coma Scale - GCS)
-Procjena težine osoba s para i tetraparezom/plegijom – ASIA score A,B,C,D,E.
-Stupanj integracije u zajednici (Comunity Integration Questionaire)
- Rancho scale
-Glasgovska ljestvica ishoda (Glasgoc Outcome Scale – GOS)
- Elektrofiziološka i biomehanička mjerenja (EMG; Elektrokineziološka analiza; Schoberova mjera –
indeks sagitalne gibljvosti slabinske kralješnice...

NEUROFIZIOLOŠKI TEMELJI U NEUROLOŠKOJ FIZIOTERAPIJI

-Pristup osobama s oštečenjem SŽS u prvoj polovini 20. stoljeća

-Jednostavan – njega + prehrana kao kompenzacija za neuromotorno smanjenje aktivnosti kao npr. u
osoba s hemiplegijom.
*Rezultat navedenog stava:
-povećana narušenost ravnoteže u pokretu i posturi
-kontrakture u ekstremitetima zahvaćene strane
-povećanje tonusa na zahvaćenoj strani – spazam-rigiditet

* Novi pristup u 40-m i 50-m godinama 20.stoljeća (Bobath koncept od 1948.), s ciljem:
- poboljšanje kvalitete u normalnom pokretu i posturi

-Napredak u neurofiziologiji je baza za novi pristup u rehabilitaciji

-razvoj različitih koncepcija u fizioterapiji (Bobath, Kabath, Knoth, Rood, Vojta...)

 Do 70-e godine 20-g stoljeća prisutan stav da se središnji živčani sustav nakon oštečenja ne
oporavlja (neuroanatom i histolog, dobitnika Nobelove nagrade Ramona y Cajala (1852-
1934.), koji je tvrdio da regeneracije mozga odrasle osobe nema ili je jako ograničena ako je
uopće ima ).

 Kinezioterapija kod osoba sa oštećenjem SŽS je bila usmjerena prema uspostavi

kompenzatornih aktivnosti, a svaki se oporavak smatrao posljedicom smanjenja edema i šoka
(prvih mjesec dana nakon nastanka oštećenja npr. nakon moždanog udara)

- RAMON Y CAJAL, rođen 1852. U Petilla de Aragon, a umro u Madridu 1934. godine. Diplomirao
medicinu 1873. godine u Saragosi.
- 1880. prve znanstvene rasprave: histološke studije o upali i o nervnim završecima u mišiću.
-1884. izabran za profesora anatomije na univerzitetu u Valenciji.
-1892. pozvan za profesora anatomije u Madrid, umirovljen 1922.
-Utvrdio da ne postoji kontinuiranost već samo kontingencija živčanog sustava tj. ipak su živčane
stanice međusobno odjeljene.

-1906. za istraživanje mozga dobiva Nobelovu nagradu (s Camilo Golgijem) za rad: “Structure
and Connections of Neurons”.
-Literarna (nekoliko zbirki novela i eseja), a i politička djelatnost
- Učenici i sljedbenici: brat Pedro Ramon y Cajal; Hortega; Tello; a iz svijeta: S.Poljak.
-Degeneration and regeneration of the Nervous System, 2 sv., London, 1928

-U 70-m godinama 20-g stoljeća razvoj neurofiziologije – nove spoznaje o organizaciji i funkciji SŽS-a.

-Neuroplastičnost – Prvi koji je dokazao da postoji mogućnost plastičnosti mozga u odraslih

štakora bio je Raisman (1973).

-Poznato je kliničko opažanje da je oporavak pojedinca to bolji što se oštećenje mozga dogodi u
mlađoj životnoj dobi te se navodi čak i važnost tjedana i dana kada se događa oštečenje mozga
nakon poroda. Navedeni princip, ranija povreda, bolji ishod naziva se Kennardov princip.

- Jedna od teorija koja objašnjava funkcionalni oporavak mozga je kortikalna reorganizacija koja se
događa nakon oštečenja mozga, a na reorganizaciju mozga nakon traume utječe i vježbanje.

-Prisustvo neuroplastičnosti je osnova za razvoj neurorehabilitacije i omogućavanje uspostave

normalnog motoričkog ishoda u obliku normalne posture i normalnog pokreta.

-Za inicijaciju i kontrolu pokreta odgovorni su centri u SŽS koji djeluju na hijerarhijskoj i paralelnoj
osnovi.

-Hijerarhijska osnova: spinalna mozgovina; mozgovno deblo; subkortikalno područje; kora mozga.

-Paralelna osnova: preko receptora osoba prima normalne senzomotorne informacije od okoline
(prostor, živi i neživi svijet – fizioterapeuta i na taj se način stimuliraju različite hijerarhijske strukture).
-Periferni živčani sustav pomaže kortikalnu kontrolu i bitan je dio paralelne organizacije funkcioniranja
SŽS te se koristi u tretmanu osoba s oštećenjem SŽS-a.
-Funkciju devastiranog dijela mozga može preuzeti neoštećeni dio koji u zdravom (neoštećenom)
mozgu inače nije aktivan.

-Nakon oštećenja SŽS-a hijerarhijska je kontrola smanjena-promijenjena, te su potrebne informacije s

periferije koje će kroz plastičnost mozga omogućiti normalni funkcionalni pokret.

- Poznata je i teorija funkcionalnog otkrivanja, do oštečenja skrivenih («zamaskiranih») puteva na

kontralateralnoj (zdravoj) strani mozga.

-Regenerativna i kolateralna reinervacije.

-regeneracijska sposobnost u SŽS (gyrus dentatus, bulbus olfactorius).

NEUROPLASTIČNOST

HIJERARHIJSKA ORGANIZACIJA I KONTROLA POKRETA

-Organizacija i funkcija SŽS kao integrativnog organa se sastoji u međusobnoj povezanosti vrlo
kompleksnih sklopova i sustava.

-U kontroli pokreta SŽS ima hijerarhijsku i paralelnu organizaciju.

* Hijerarhijska organizacija kontrole pokreta podrazumijeva centre u:

 Leđnoj (spinalnoj) mozgovini

  Mozgovnom deblu
 Velikom mozgu (motorni korteks, bazalni gangliji)
 Malom mozgu
* Leđna mozgovina, sastoji se iz descendentnih (silaznih) i ascendentnih (uzlaznih) puteva na koje i
utječe.

Odgovorna je za pokrete utemeljene na spinalnim refleksima ali i na pokrete (aktivnosti) koje

proizvode viši nivoi SŽS.

 Za izvođenje voljnih pokreta leđnu mozgovinu aktiviraju viši centri, a za izvođenje

automatskih pokreta i posturalnu prilagodbu koja prati voljne pokrete važne su informacije iz
mozgovnog debla.

 U leđnoj se mozgovini odvija integracija spinalne refleksne aktivnostri tj. funkcija

interneurona koji povezuju obje strane mozga i različite nivoe leđne mozgovine.

 Prolaz aktivnosti kroz leđnu mozgovinu putem interneurona osnova je za asocirane reakcije
koje su pojačane kod prekida descendentnih puteva i oslobađanja spinalnih refleksa od
kontrole viših centara.

HIJERARHIJSKA ORGANIZACIJA I KONTROLA POKRETA

-Funkcija motoričkih jezgara u mozgovnom deblu je posturalna prilagodba za vrijeme

izvođenja pokreta kao i izvođenje automatskih i poluautomatskih pokreta.

 Vestibularne jezgre u mozgovnom deblu svojom aktivnošću održavaju tijelo u uspravnom

stavu stimulirajući donje motoneurone za antigravitacijske ekstenzorne mišiće
(paravertebralne, vrat; stabilno stajanje).

 Crvene jezgre u mezencefalonu koji je dio mozgovnog debla početak su rubrospinalnog

trakta koji imaju značajnu ulogu u koordinaciji pokreta na suprotnoj strani tijela.

 Tektospinalni put polazi od jezgara u gornjim kolikulima i reguliraju refleksne posturalne

kretnje i tonus u fleksornim mišićima i facilitiraju antigravitacijske i ekstenzorne mišiće. Ovi
putovi stimuliraju mišiće vrata i utječu na promjene položaja glave.
 Retikulospinalni put utječe preko donjih motoneurona na izvođenje aktivnosti i pokrete u
trupu i proksimalnim dijelovima ekstremiteta (rameni obruč i zdjelica).

 Motorni korteks odgovoran za izvođenje voljnih i preciznih pokreta (motosenzorni i

senzomotorni korteks)

 Motosenzorni korteks: čini ga područje precentralnog girusa i primarnog motoričkog

područjakontrolira aktivnost više mišića kod izvođenja voljne aktivnosti.

 Informacije se šire kortikospinalnim putem (prednjim i lateralnim) i završavaju na tijelima alfa

motoneurona. Reguliraju aktivnost mišiča u proksimalnim dijelovima ruku i nogu kao i mišiče
koji reguliraju posturalnu prilagodbu.

 Senzomotorni korteks: čini ga područje postcentralne vijuge, a ima značajnu ulogu u kontroli
motoričke aktivnosti jer senzorni “feedback” regulira aktivnost motoričke kore koja šalje
informacije efektorima (mišićima) za izvođenje pokreta.

 Cerebellum modificira aktivnost motoričkog korteksa velikog mozga i izvodi korekciju i

koordinaciju pokreta te možemo reći da mali mozak regulira i završava mišićnu aktivnost.
Ukoliko su u neke osobe prisutni nekoordinirani i nagli pokreti oni su rezultat oštećenja veza
između malog mozga i kore velikog mozga (precentralni girus).

1. Bazalni gangliji (ekstrapiramidne jezgre: nucleus caudatus + putamen + globus palidum

striatum nucleus lentiformis corpus striatum

2. Bazalni su gangliji povezani s motornim korteksom, i imaju važnu ulogu u kontroli finih
pokreta i planiranju programa za izvođenje pokreta. Oni primaju impulse iz moždane kore,
procesuiraju ih i šalju u premotorni korteks i sudjeluju u kontroli posturalne prilagodbe.
 3. Bazalni gangliji imaju glavnu ulogu u reguliranju izvođenja automatskih i poluautomatskih
pokreta kao i u regulaciji mišičnog tonusa.

 Bazalni su gangliji povezani sa svim centrima cerebralnog korteksa.

-Voljne pokrete produciraju viši centri motoričkog i premotoričkog korteksa,a na aktivnost ovih centara
utječu impulsi iz perifernog ulaznog puta koji čine dio paralelne orgnizacije funkcioniranja SŽS-a.

PARALELNA ORGANIZACIJA U KONTROLA POKRETA

1.SENZORNA POZADINA

- Somatosenzorni sustav
- Anterolateralni put (bol, T/H)
-Sustav dorzalnih kolumni (dodir, pritisak, kinestezije)
- Medijalni lemniskus (lagani dodir, taktilna diskriminacija, vibracija, duboki položajni senzibilitet
- Osijeti iz lica-n. trigeminus
-Vestibularni sustav
-Semicirkularni kanalići s ampulama, utriculus i saculus
-Vidni sustav
-Retina (štapići i čunjići), vidni živac, potiljačni režanj velikog mozga

2. MOTORNA KONTROLA

-Descendentni putevi
-Ventromedijalni put
-Dorzolateralni put
-Moždano deblo
-Subkortikalna područja
- Bazalni gangliji
- Talamus
-Cerebellum
-Cortex
-Motosenzorni
-Senzomotorni
-Svaki je pokret iniciran senzornim informacijama koje dolaze iz naše okoline i preko receptora i
perifernog živčanog sustava i dolaze u SŽS gdje se obrađuju.

- Centri koji primaju ascendentne senzorne informacije su smješteni u leđnoj mozgovini, mozgovnom
deblu, subkortikalnim jezgrama ili u samom korteksu.

-U kojem će centru ascendentne informacije završiti ovisi dali se radi o automatskom ili
voljnom pokretu.
-Prispjele obrađene informacije se iz viših (kortikalnih) centara descendentnim putevima vraćaju do
efektornih mišića koji izvode pokret.

* ASCENDENTNI SUSTAV ČINE

- Somatosenzorni put (anterolateralni put koji je odgovoran za prenošenje osijeta boli,

temperature i dodira)
- Medijalni lemniscus
- Sustav dorzalnih kolumni (prijenos proprioceptornih informacija i mehanoreceptori).
- Mozgovni živci koji prenose senzacije iz lica (kože, mišiča, zglobova, i vezivnih struktura).
- Informacije o dodiru i pritisku prenose mehanoreceptori, receptori kože,
- Informacije o boli potječu od slobodnih živčanih završetaka (nociceptora).
- Informacije o temperaturi započinju od termoreceptora.
- Informacije o pokretu (položaj, pokret i stanje tijela ili dijela tijela) registriraju proprioreceptori
u koži, mišićima-mišićno vreteno, zglobovima, zglobnim čahurama, ligamentima i tetivama
Golgijev tetivni aparat

* VESTIBULARNI SUSTAV, odgovoran je za osjet ravnoteže, a uključuje vestibularni aparat i

vestibularni živac s vestibularnim jezgrama.

*VIZUALNI SUSTAV, započinje u mrežnici, preko vidnog živca, lateralnog lemniscusa, dio preko
gornjih kolikula do vidnog primarnog, sekundarnog i tercijarnog korteksa.

-Senzorne informacije od receptora završavaju u leđnoj mozgovini, moždanom deblu i preko njih u
subkortikalnim jezgrama ili u korteksu velikog i malog mozga.

- Informacije prispjele u veliki mozak se obrađuju i iz područja motornog korteksa se iniciraju impulsi
koji kroz descendentne puteve čine svjesnu kontrolu pokreta.
-Subkortikalne jezgre zajedno s malim mozgom kontroliraju sekvence i vrijeme aktiviranja svih mišiča
uključenih u izvođenje koordiniranih pokreta te su odgovorne za izvođenje finih pokreta i vještina.
-Osnova za izvođenje bilo kojeg pokreta je dobra postura (stabilnost) i balans

-Tonus......Reakcije balansa......Posturalna prilagodba ........Baza za sve pokrete

-Tonus (mišično vreteno+Golgijev tetivni aparat)...mali refleksni luk; osnovni refleks istezanja bez
kojeg nema osnovne napetosti mišiča.
*Descendentne motoričke puteve čine:

1. Piramidni put (kortikospinalni put), koji ako se ošteti zajedno sa retikulospinalnim putem
rezultira pojavom spazma tj. nevoljno povišenog tonusa mišića (na istezanje). Spazam u
kliničkom smislu definira “fenomen đepnog nožića”.

2. Extrapiramidni put ako se oštete subkortikalne jezgre, doći će do promjene tonusa mišića u
vidu pojave rigora (“plastični hipertonus”), nezadovoljavajuće motorne kontrole a kod pokušaja
izvođenja pokreta može se osijetiti fenomen “zupčanika” ali i hipokineza (do akineze –
potpune ukočenosti osobe).

- Rezultat oštečenja ekscitacijskog puta je hipotonija, a rezultat oštečenja inhibicijskog puta je

hipertonija...abnormalni tonus...abnormalni pokret (spazam i/ili rigor)

-Za optimalni pokret potrebna je besprijekorna struktura i funkcija ulaznih informacija od

receptora koji primaju informacije iz okoline, do silaznih struktura i funkcije efektora (mišića) koji
izvode pokret nakon što su prispjele informacije obrađene u centrima SŽS-a.

PERIFERNA KONTROLA POKRETA

-Podrazumijeva kontrolu s periferije koju druga osoba (fizioterapeut) putem receptora šalje u SŽS.

- Tako stvorene i poslane informacije imaju za cilj uspostavljanje normalnog funkcionalnog pokreta,
zahvaljujući fleksibilnosti i dinamičnosti SŽS-a čiji funkcionalni sustavi i organizacija živčanih
elemenata i sklopova se nalaze u stalnoj interakciji kako u hijerarhijskoj tako i u paralelnoj
organizaciji.

-Drugo važno obilježje živčanog sustava je njegova plastičnost tj. adaptivno svojstvo mozga da
modificira vlastite strukturalne organizacije i funkcije.
** Nakon oštećenja mozga javljaju se tri fenomena koja obilježavaju neuroplastičnost:

-Denervacijska supersenzitivnost
- Nicanje (kolateralno ili regenerativno)
-Otkrivanje latentnih sinapsi

* Denervacijska senzitivnost

-Devijacijski tip - presinaptički gubitak mehanizama za inhibiciju neurotransmiterske supstance.

-Nedevijacijski tip – postsinaptička pojava gdje se uslijed sniženog mišičnog praga podražljivosti
receptora javlja pojačana senzitivnost receptora.

- Nicanje (pupanje) – pojava kolateralnih dendrita i uspostavljanje novih sinapsi (reaktivna

sinaptogeneza) koje sprečavaju odumiranje stanica i uspostavljaju nove funkcionalne puteve.

-Otkrivanje latentnih sinapsi što omogućava iskorištavanje već postojećih sinapsi koje do tada nisu
bile korištene, a što omogućava respecijalizaciju kortikalnih područja nakon lezije.

-Neuroplastičnost omogućava reorganizaciju funkcije , adaptaciju na promjene te dopušta utjecaj

ulazne informacije na SŽS i nakon lezije.

-Stoga se može zaključiti da se preko periferije može utjecati na SŽS tj. da terapeut vodeći i
facilitirajući pokret može preuzeti kontrolu nad pokretom putem informacija koje ascendentnim
putevima dolaze do SŽS.

-Informacije (impulsi) iz periferije aktiviraju leđnu mozgovinu putem koje se šire prema višim centrima
(moždano deblo, subkortikalne jezgre, korteks).

-Povećanje ili smanjenje aktivnosti sinaptičkih puteva nakon lezije ovisi o vrsti i količini informacija
koje se primaju putem receptora.
-Tim načinom periferni ascendentni put utječe na korteks i kortikalnu kontrolu i bitan je dio ne samo u
paralelnoj organizaciji već i u kinezioterapijskom tretmanu osoba s oštećenjem SŽS.

-Upravo to omogućuje perifernu facilitaciju normalnog pokreta i funkcije, primjenom različitih

vrsta rehabilitacijskih tehnika kao što su Bobath, Vojta, PNF.

ULOGA PERIFERNE KONTROLE

 Zdravi živčani sustav je kroz hijerarhijsku i paralelnu organizaciju odgovoran za inicijaciju i

kontrolu pokreta.

 Obrasce aktivnosti za izvođenje određenog pokreta sadrži motorni korteks velikog mozga.
Oni se uspoređuju sa senzornim informacijama iz proprioceptora u području malog mozga.

 Programi pokreta na razini leđne mozgovine inicirani su i modificirani inputima iz viših

centara SŽS, ali i inputima iz periferije. Preko receptora pacijent prima normalne multilateralne
senzomotorne informacije, a one aktiviraju spinalnu moždinu u suradnji s moždanim deblom i
motosenzornim korteksom.

 U kinezioterapiji osoba s oštećenjem SŽS , periferna kontrola putem senzomotornih

informacija koje terapeut daje SŽS, omogućuje pacijentu primanje većine motoričkih
informacija potrebnih za normalnu motoričku aktivnost i potiče pacijenta na aktivnu suradnju s
terapeutom. Na ovaj način (preko periferne kontrole) terapeut djelomice ili u potpunosti
preuzima ulogu suprasegmentalne kontrole pokreta od SŽS

 Kroz facilitaciju normalnih pokreta moguće je prevenirati pojavu spastičnih obrazaca pokreta
u akunoj fazi oštećenja SŽS-a (J.I.L.)

 -Razvoj spastičnosti posljedica je gubitka presinaptičke inhibicije, a hiperrefleksija i

abnormalni obrasci pokreta javljaju se kao rezultat takvog oslobađanja gama motoričkog
sustava od inhibicijske kontrole koja dolazi iz SŽS-a.

-Inhibicija je aktivna na svakoj razini SŽS, s time da postoji razlika u kompleksnosti (GABA – A i B).
-Terapeut preko aferentnih inputa tijekom stadija spinalnog šoka koji prati oštećenje SŽS, može
prevenirati pojavu spastičnosti, dakle aferentni input s periferije ima ulogu u kontroli spastičnosti i u
facilitaciji normalnog funkcionalnog pokreta.

FACILITACIJA NORMALNOG POKRETA

 Facilitacija normalnog pokreta je terapijski postupak kojim terapeut potiče pacijenta na

izvođenje aktivnih normalnih pokreta, pružajući pacijentu što više normalnih osijetilnih
informacija.
 Facilitacija se provodi preko terapeutova doticaja s ključnim točkama, a preko njih je moguće
najlakše olakšati izvođenje pokreta, a istovremeno terapeutu omogućava kontrolu nad
pokretom.
 Za normalnu facilitaciju neophodan je normalni tonus, a osnovu tretmana čini inhibicija
spastične muskulature i nepravilnih spastičnih oblika pokreta.
 Kod facilitacije normalnog pokreta, potrebno je, osim normalnog tonusa osigurati i dobru
posturalnu prilagodbu, koja je osnova za razvoj normalnog pokreta.
 Normalna automatska posturalna prilagodba olakšava izvođenje pokreta , dok loši posturalni
odnosi blokiraju njegovo normalno izvođenje i dovode do kompenzacijskih oblika pokreta.
 Facilitacija normalnog pokreta mora biti usmjerena prema prema razvoju normalnih reakcija
uspravljanja i ravnoteže.
 Facilitacija hodanja kao normalnog funkcionalnog obrasca pokreta nije moguća bez prethodne
facilitacije uspravljanja što znači, da u facilitaciji postoji određeni redoslijed od jednostavnijih
pokreta prema složenijim, jer jednostavniji automatski pokreti omogućuju složenije automatske ili voljne
pokreta.
 Tretman neurofacilitacijske terapije se temelji na holističkom pristupu i djelovanju na cijelu motoriku tj.
tretman se individualno prilagođava pacijentovu oštećenju i preostalim mogućnostima i
omogućava djelovanje na cjelokupnu motoriku, a ne samo na pojedini mišić, pokret ili aktivnost.
 Zanemarivanje činjenice o međusobnoj povezanosti pokreta dovodi do kompenzacijskih pokreta
prilikom izvođenja određenih pokreta ili aktivnosti.
 Izvođenjem normalnih oblika pokreta i automatskih posturalnih prilagodbi, te normalnih
reakcija uspravljanja i ravnoteže nastoji se djelovati na plastičnu adaptaciju mozga

NORMALNI POKRET

-Razumijevanje normalnog pokreta je uvijek bila osnova Bobath Concepta, ali ne i jedini cilj Bobath terapeuta.
-Normalni pokret ili aktivnost se može smatrati kao vještina stečena kroz nasljeđe i učenje, sa svrhom
ostvarivanja najučinkovitijeg i najekonomičnijeg pokreta ili izvršavanja postavljenog zadatka, a na način i koji je
specifičan za svaku osobu (Edward 2002).

-U novije vrijeme Bobath Concept više zastupa učinkovitost pokreta kao individualni maksimalni potencijal
nego normalni pokret (Raine 2007.)

##-Obilježja koja su povezana s visokom kvalitetom uspješnog izvođenja pokreta su:

1. maksimalna sigurnost pacijenta (i terapeuta) kod ostvarivanja cilja;
2. minimalna potrošnja energije,
3. minimalni utrošak vremena za izvođenje i ostvarivanje nekog pokreta ili aktivnosti (Schmidt i Wrisberg
2000.)

 Bobath koncept podupire navedeni stav za “normalne” (zdrave) ljude ali i za razumijevanje naših
pacijenata s neurološkom disfunkcijom i kako kod njih ostvariti najbolji (najdjelotvorniji) način
pokretanja uz najmanje napora

 Ključni stav za ostvarivanje različitih funkcionalnih pokreta je dobra posturalna kontrola i to je

krucijalno stanovište Bobath koncepta.

 Iniciranje i razvoj pokreta rezultat su interakcije percepcijskog (integracija senzornih informacija kao
npr. šema tijela) akcijskog (silazne motorne informacije za mišiće) i kognitivnog sustava (uključujući
pažnju, motivaciju i emocionalni status motorne kontrole).

## Mayston je 1999. godine identificirao 5 aspekata koji su međusobno povezani u izvođenju pokreta
kod neuroloških pacijenata:

1. Motorni – posturalne i prema cilju usmjerene aktivnosti

2. Senzorni – selektivna pažnja SŽS na odgovarajuće stimuluse
3. Kognitivni – motivacija, prosudba, planiranje i rješavanje problema
4. Percepcijski - prostorni i vidni uključujući i “figure ground”
5. Biomehanički – biomehanički aspekti kontrole kao i komplementarni neuralni aspekti kontrole.
-Narušavanje ili prekid navedenih integrativnih procesa pokretanja rezultira kod pacijenta korištenjem i
razvojem kompenzatornih strategija, a time i omogučivanja u pravilu funkcioniranja na bilo kakav način.

KOMPENZATORNE STRATEGIJE

 Bobath koncept je prepoznao da se promjene u živčanom sistemu mogu organizirati - dogoditi ili ne,
stvarajući prilagodljivo ili neprilagodljivo senzomotorno ponašanje-reagiranje (Raine, 2007.).
 Ako se uspostave kompenzatorne aktivnosti-strategije, one mogu biti prepreka (blok) za mogućnost
oporavka (Cirstea i Levin, 2007).
 Motoričko iskustvo je jedan od najpotentnijih modulatora kortikalne strukture i funkcije (Nudo,
2007.)
 Ograničenje ili odsustvo pokreta je najgore iskustvo za pacijenta jer tako naš živčani sustav postaje
prikraćen za informacije.
 Ideja da svi pokreti moraju biti savršeni nije uvijek moguće rješenje.
 Kompenzatorne pak strategije mogu biti minimalne (umanjene) dopuštajući pacijentima da shvate
svoj potencijal za učinkoviti dugotrajni motorni oporavak
 To zahtijeva pažljivu procjenu svake osobe unutar okoline u kojoj se osoba nalazi, utemeljenu na
neurološkom deficitu koju ta osoba ima.
 Osnovni cilj svakog terapeuta treba biti istražiti potencijale pacijenta vodeći računa o mogućnostima
plastičnosti mozga (Liepert, 2000; Nudo, 2003.).
 Neuroplastičnost ukazuje na mogućnosti neuromišičnog sustava da se prilagodi i reorganizira sam
sebe, kao odgovor koji je potreban za promjene kako ostvariti neki zadatak mjenjajući sebe ili okolinu.
 Gospođa Bobath je 1990. godine, proučavajući normalan pokret naglasila da kvalitetan pokret
mora biti usmjeren prema cilju uz minimiziranje kompenzatornih strategija koje mogu dovoditi
do stereotipičnih, napornih i neprilagodljivih strategija pokretanja (M. Lynch i V. Grisogono,
1991.Kapinske Toplice).

-Istraživači su analizirali slijedeće parametre s ciljem istraživanja strategija kojima se služe pacijenti u fazi
oporavka nakon preboljelog moždanog udara u odnosu na zdrave ljude:

 Brzina pokreta
 -Različitost pokreta
 -Segmentiranje (analiza - selektivnost) pokreta
 -Prostorna i vremenska koordinacija
-U usporedbi sa zdravim osobama, vidljivo je da postoji velika razlika u navedenim parametrima, u grupi teško
oštećenih nego u grupi srednje teško oštećenih ili blago oštećenih osoba.
- Svakako da razvoj kompenzatornih aktivnosti nije jednak kod onih koji pokret moraju započeti učiti i
uspostavljati “od početka – nule” nego kod onih čije je oštećenje blaže i pokret prisutan i sličan onima u
zdravih (normalnih) ljudi.

-Pozitivna je korelacija između pokretljivosti trupa i ograničenja pokretljivosti ruke, gdje se značajne
kompenzatorne strategije događaju u trupu s porastom motornog deficita u ruci (Cirstea, 2003.)
-Važnost težine moždanog udara i specifični trening-vježbanje su ključni faktori u oporavku ruke u akutnoj fazi
rehabilitacije (Winstein, 2004.)

MOTORNA KONTROLA I MOTORIČKO UČENJE

- Motorna kontrola se definira kao mogućnost reguliranja ili upravljanja mehanizmima koji su neophodni za
pokret, pri čemu je motoričko učenje opisano kao skup procesa povezanih s vježbanjem ili iskustvom koji
dovode do relativno trajnih promjena neurona i sposobnosti stvaranja (uspostavljanja/ponavljanja) vještih
aktivnosti (Shumway-Cook i Woollacott, 2007.).

-Principi motoričkog učenja uključuju:

1. Aktivnu participaciju – sudjelovanje pacijenta

2. Značajne (svrsishodne) ciljeve
3. Šansu (mogućnost) za vježbanje u okruženju sličnom realnom životu za učinkovito prevladavanje problema
(B. Bobath).
-Uvođenje prema cilju usmjerenih aktivnosti koje su zanimljive i motivirajuće za pacijenta i koje direktno djeluju
na limbički sustav – veze i intenzivno utječu na stjecanje – uspostavljanje pokreta

MOTORIČKO UČENJE

 Važnost ulaznih informacija u kontroli pokreta

 Percepcija je utemeljena na informacijama koje primamo u SŽS od različitih receptora iz kože,

zglobova, mišičnog vretena, Golđijevog tetivnog aparata, vestibularnog sustava, vidnog sustava,
slušnog sustava, njušnog sustava i osjeti okusa.
  Pomoću tako prispjelih informacija mi doživljavamo vanjski svijet, održavamo budnost, dobivmo sliku
vlastita tijela i reguliramo naše pokrete (Kandel, 2000.).

Sve ove informacije doprinose razvoju naše unutarnje reprezentacije posture tijela, odnosno na
šemu posture tijela.

 Šema posture tijela djelomice je i genetički determinirana, a djelomice je i stečena kroz iskustvo
motoričkog učenja.
 Zbog navedenog je šema posture tijela prilagodljiva, ranjiva, i ovisi o trenutačno postojećim
informacijama koje prima.

*Šema posture tjela se sastoji od:

 Alignmenta pojedinih segmenata tijela jednog prema drugom i odnos sa okolinom.

 Pokret segmenta tijela u odnosu na bazu oslonca.
 Orijentacija tijela u odnosu na silu težu (vertikalu)

 -Integracija vidnih, slušnih i somatosenzornih informacija je složena i ovisi o intaktnosti senzomotorne

mreže. Kod neuroloških bolesnika nerijetko postoji preveliko senzorno opterečenje pojedinim
informacijama ovisno o vrsti pojedinih oštećenja, a što omogućuje pogreške u percepciji pojedinih
osjeta , o funkcionalnoj aktivnosti i okolini.

 -Neurološki pacijenti koriste preostale dostupne osjete (osjetne puteve) koji tada utječu na pacijentovu
šemu tjelesne posture. To je tipično vidljivo kod pacijenata sa smanjenjem somatosenzornih
informacija čije mjesto tada s velikim pouzdanjem zauzimaju vidne i vestibularne informacije.

 -Kod učenja novih motoričkih vještina vid može imati u početku važniju ulogu u posturalnoj
kontroli od somatosenzornih informacija, do trena kada naučena vještina ne postane više
automatizirana, a kada uloga somatosenzornih informacija postaje važnija.

 -Sistemska kontrola posture i pokretanja

 Pacijenti s neurološkim oštećenjem u pravilu imaju oštećenu kontrolu posture i voljnih
pokreta, što dovodi do problema u organiziranju prema cilju usmjerenog pokreta-aktivnosti, a kao
posljedica nezadovoljavajuće posturalne kontrole.

 -Čovjek je u osnovi nestabilan zbog svog stojećeg stava na dvije noge, a da bi imao slobodne ruke za
aktivnosti .

 -Održavanje stabilnosti zahtijeva precizno usklađivanje složenih informacija za zadržavanje određene

posturalne stabilnosti u okviru različitih postura koje su neophodne za funkcioniranje u svakodnevnim
aktivnostima.

 -Posturalni odgovor se odvija (događa) kao predviđanje nekog pokreta-aktivnosti tijekom njegova
izvođenja kao i njegovo neočekivano narušavanje (promjene) pokreta-aktivnosti i te reakcije često
nazivamo “feed forward” i “feed back” kontrola

 “Feed forward” posturalni odgovor također se naziva i “anticipatory postural adjustments” –

upozoravajuće (“pripremno”) posturalno namještanje (prilagodba) (APAs).

 APAs se može dijeliti na pripremni i prateći APAs koji se događaju prije i tijekom odvijanja pokreta
(Schepens i Drew, 2004.)

 Pripremni APAs (pAPAs) događa se prije voljnog pokreta ekstremiteta, održavajući posturalnu
stabilnost adaptacijom na bilo koju destabilizirajuću silu (Horak, 2006.).

 Složena kontrola APAs u mišičima trupa koja se događa tijekom pokretanja ruku naglašava bitnost
razumijevanja ovog procesa za učinkoviti tretman neuroloških pacijenata (Lee,2007.)

 Voljne aktivnosti uključuju motoričko planiranje u višim centrima, uključujući i mali mozak, bazalne
ganglije, i koru velikog mozga i “feed forward” mehanizam za adaptaciju motornog i senzornog sustava
na bazi prethodnih iskustava.

 Iako aktivnosti posturalne kontrole i balansa mogu biti pod utjecajem kore velikog mozga, one su
regulirane sistemima u moždanom deblu.

 Automatski odgovor na neočekivanu promjenu aktivnosti (motoričkog ponašanja) se odvija na temelju

postojećih vidnih, vestibularnih i somatosenzornih informacija.
  Stvaranje (poticanje) odgovarajuće mišične aktivnosti koje će stvoriti brze strategije posturalne
kontrole uključuju medijalni silazni sustav, uključujući vestibulospinalni i pontini retikulospinalni
sustav.

 Oni utječu na aksijalnu i proksimalnu muskulaturu i uključeni su u održavanje uspravnog držanja, i

integriraju pokrete proksimalnih dijelova ekstremiteta u odnosu na trup.

 Lateralni silazni sustav uključuje kortikospinalni i rubrospinalni sustav i odgovoran je za stvaranje

(poticanje) mišične aktivnosti u distalnim mišićima i stoga pomažu posturalnu kontrolu kroz stvaranje
selektivne pokretljivosti (Ruhland i Le van Kan, 2003.).
 Traženje učinkovitih pokreta
 Posturalna kontrola je temelj učinkovitih pokreta za koje su potrebne slijedeće komponente:
-Strategije (reakcije) balansa
-Obrazac (uzorak) pokretanja
-Brzina i točnost
-Snaga i izdržljivost

-Razumijevanje kako navedene komponente utječu međusobno (jedna na drugu), važno je zbog razumijevanja
složenosti kontrole pokreta za kliničko razumijevanje pokreta

POSTURALNA KONTROLA

 Različitost kretanja ljudi je povezana s posturalnom kontrolom koja je odgovorna za adaptilno

funkcionalno ponašanje. Malo je podataka o važnosti posturalne kontrole za učinkovito pokretanje

 Posturalna kontrola uključuje mogućnost orijentacije i stabilizacije tijela unutar sile teže, koristeći
odgovarajuće mehanizme balansa.

 Oporavak balansa je najvažnija komponenta za ostvarenje neovisnosti u ASŽ-a (LundyEkman,

2002.).
 Mogućnost zadržavanja tijela (centra gravitacije) unutar specifičnih granica je diktirana (propisana)
učinkovitošču reakcija balansa svake osobe.

 Analiza posturalnog alignmenta je važan element procjene posture i kretanja, a Bobath terapeuti
procjenjuju posturu i pokretanje kroz alignment ključnih točki jednih prema drugoj i njihovu
povezanost s bazom oslonca.
  Ključne točke se definiraju kao područja tijela iz kojih pokret može biti najbolje kontroliran (Edward,
1996.).
 Ključne se točke dijele na: proksimalne, distalne i centralne ključne točke.

POSTURALNA KONTROLA

1. -Distalne ključne točke čine: šake i stopala.

2. -Proksimalne ključne točke čine: rameni obruč, zdjelica i glava.

3. -Centralnu ključnu točku čine: središnji dio grudnog koša.

 Navedene su regije međusobno dinamički povezane jedna s drugom kroz aktivnu kontrolu mišiča
tijela i trodimenzionalno orijentiranje.

 Bitno je razumijeti da su navedene ključne točke povezane u funkcionalnu cjelinu npr. zdjelica
povezuje sve interakcije između kuka i slabinske kralješnice i uključuje zglobove i mišiće.

 Alignment ključnih točaka kod bilo koje posture (ležanja, sjedenja, stajanja, hodanja...) se
opisuje kao “posturalni set”, te govorimo o npr. ležećem posturalnom setu...

 To znači identificiranje aktivne povezanosti između pojedinih segmenata tijela kod različitih postura
(držanja – pozicija) i omogućavanje terapeutu stvaranje hipoteze kako se pacijent pokreće i kako se
može pokušati pokretati.

 Posturalni set odražava (predstavlja) zapravo “zaustavljeni pokret”.

 Postura pacijenta se može procijeniti u mirovanju kao i tijekom pokretanja tj. u dinamičkim situacijama
u pravilu s ciljem analize funkcionalne aktivnosti.

 Postoje “core postural setovi” (“središnji”/”centralni”/ “jezgrovni”/”bitni”/”središnji”) koji su dio

funkcionalnih pokreta, koji uključuju polijeganje u supinacijskom i pronacijskom položaju, ležanje u
bočnom položaju, sjedenje, ustajanje iz sjedećeg položaja i stajanje

 Kontrola odgovarajuće razine neuromišične aktivnosti je povezana s posturom i funkcionalnim ciljem i

zahtijeva živčani sustav koji će primjereno situaciji prilagoditi posturalni tonus. To je povezano
 naravno i sa utjecajem sile teže kao i bazom oslonca, kao i kontinuiranim adaptiranjem uz uvažavanje
promjena u okolini u pravilu kao protusila djelovanju sile teže.

 Silazni spinalni putevi prilagođuju i omogućuju normalni posturalni mišični tonus kroz funkciju i utjecaj
živčanih puteva leđne mozgovine. To dopušta mišičima manje ili više odgovarajuću napetost ali i
popustljivost (“complient”) omogućujući i odgovarajući alignment za stabilnost i odgovarajući alignment
za pokretljivost.

 Spoznaje o važnosti oslonca su moguće samo ako se baza oslonca ne shvati samo kao
biomehanička već i kao proprioceptivna interakcija između tijela i povezanosti tijela s okolinom.

 Baza oslonca je referentna točka za pokretanje iz jedne pozicije u drugu.

REAKCIJE BALANSA

-Reakcije balansa
1. ekvilibrijske reakcije,
2. reakcije uspravljanja,
3. zaštitne reakcije

 omogućuju brzo organiziranje pokreta u okviru posturalne kontrole . One su obrazac automatskih
pokreta ili adaptacija mišića koje su rezultat “feed forward” i “feed back “ mehanizama, koje su pod
utjecajem (rezultat) učenja, iskustva i senzornih ulaznih informacija.

 Pripremne posturalne prilagodbe (pAPAs = preparatory postural adjustments) su pripremne

reakcije balansa koje pripremaju tijelo za pokret prije samog pokreta, dok se prateći “APAs”
(“anticipatory postural adjustments” ) događa tijekom pokreta.

 Reaktivne strategije balansa dopuštaju tijelu odgovor na neočekivane promjene položaja.

 APAs priprema tijelo za očekivane promjene pokreta-položaja i zbog toga je važan u zadržavanju
posturalne orijentacije tijekom neke funkcionalne aktivnosti. One se događaju u mišićima tek nešto prije
ili tijekom nekog žarišnog (fokalnog) pokreta u pravilu za stabiliziranje tijela ili segmenta tijela za
vrijeme izvršavanja pokreta (Schepens i Drew , 2004.).
STRATEGIJE (REAKCIJE) BALANSA

 Unaprijed programirani obrasci mišične aktivnosti, u sinergiji s APAs omogućuju učinkoviti posturalni
alignment i središnju stabilnost (core stability) koja je potrebna zbog potencijalno destabilizirajućih sila
tijekom izvođenja očekivanog (planiranog) pokreta.

 APAs omogućuje stabilnost pojedinih dijelova tijela za omogućavanje mobilnosti drugi dijelova
tijela tijekom nekog funkcionalnog pokreta. Npr. poznato je da odgovarajuće jačanje središnjih mišiča
tijela (core muscle recruitment), može poboljšati mogućnosti aktivnosti mišiča u ekstremitetima

- Oštećenje (prekid) posturalne kontrole može uzrokovati kašnjenje APAs , poremećaj vremenskog
slijeda aktivnosti mišiča i smanjenje amplitude posturalnih odgovora

- Oštećenje živčanog sustava prati i posljedični prekid posturalne aktivnosti, a reakcije balansa postaju
nezadovoljavajuće zbog pomanjkanja odgovarajućih “feed forward” mehanizama

REAKCIJE BALANSA
-Ključni element rehabilitacijske intervencije je osigurati obrazac mišićne aktivnosti, koja rezultira stvaranjem APAs kao
npr. poboljšanje središnje stabilnosti (core stability) se odgovarajuće jača tijekom reedukacije uspješnih funkcionalnih
aktivnosti.

-Posturalne reakcije uključuju:

1. Reakciju gležnja i kuka,
2. Reakcije hodanja
3. Stisak (hvat) sa šakom
4. Zaštitna ekstenzija ruku
-Strategije gležnja i kuka se koriste u pravilu za zadržavanje fiksne (čvrste) baze oslonca, pri čemu se ostali dovode u
promjenu baze oslonca.

OBRAZAC POKRETA

 Sva pokretanja se događaju u obrascima pokreta koji su koordinirani i prate određeni slijed poštujući
pritom zadatak kao i okolinu u kojoj se pokret (zadatak) odvija.
  Većina mišića ima hvatište i polazište na kostima omogućavajući pokrete kombinacijom fleksije,
ekstenzije i rotacije. Rotacija je osobito važna kod razmatranja i planiranja interakcije između različitih
dijelova tijela, a koji su svi povezani sa središnjom uzdužnom linijom.

 Obrazac pokreta se dovodi u vezu s početkom pokreta, vremenskim slijedom izvođenja pokreta uz
prisutnu u podlozi posturalnu stabilnost i može se opisati kao optimalno počinjanje mišićne
aktivnosti za izvođenje nekog motoričkog zadatka.

 Gospođa Bobath je obrazac pokreta definirala kao vremenski usklađen slijed selektivnih
pokreta za specifični funkciju npr. hodanje… (1990.).

-Vremenski slijed izvođenja pokreta, pravovremeno započinjanje pokreta, i fleksibilnost (glatkoća) izvođenja
pokreta trebaju biti uzeti u obzir kod reedukacije odgovarajućeg obrasca pokreta.

OBRAZAC POKRETA
 Svi mišiči trebaju raditi iz stabilne faze, dopuštajući izvođenje selektivnog pokreta koji je primjeren
za funkciju (zadatak) i ne smije kod toga destabilizirati tijelo.

 Postizanje funkcionalnog raspona pokreta, izvedeno unatoč neprimjerenoj posturalnoj stabilnost je

posebno važno kod izvođenja hvatanja (ispružanja) ruku, primanja predmeta prstima šaka i kod
hodanja. To je česti kompromis (ustupak) kod pacijenata s neurološkim disfunkcijama.

 Snaga za primjereno jačanje mišića koji sudjeluju u nekom funkcionalnom obrascu pokreta je ključni
aspekt motorne kontrole i motoričkog učenja. Ona se prepoznaje i kao mogućnost mišića da stvori
odgovarajuću mišićnu silu na jedan zglob, koja će biti dovoljno velika da izazove pokret i u drugim
zglobovima Dakle, izvođenje selektivnog pokreta u nekom obrascu pokreta ovisi o stabilnosti u
susjednim zglobovima.

 Istraživanje obrazaca pokreta kod elitnih atletičara je pokazala da oni nisu isti, stereotipni, već da
su individualni i različiti (David, 2003.). Studija je pokazala da diskretne individualne razlike odnosno
“potpis “ obrazaca pokreta postoji i kod osoba sa velikom restrikcijom u izvođenju neke aktivnosti. To
sugerira da osnova stjecanja vještina ne bi trebala biti povezana prema “normalnim obrascima
pokretanja”, već prema specifičnim zahtjevima motorne kontrole koja dopušta koordinaciju pokreta
  Pacijenti koji koriste suboptimalne pokrete za uspješno ostvarivanje cilja mogu izvršiti zadatak
u kraćem vremenu, a prisutnost kompenzatornih aktivnosti je povezano s dugotrajnim problemima
kao što su bol, neudobnost i kontrakture

 Pacijenti s neurološkom disfunkcijom često imaju prisutne pretjerane aktivnosti antagonističkih mišića,
dovodeći do ko-kontrakcija, slabog oporavka motornih neurona i biokemijskih promjena u mišićima što
sveukupno utječe na stvaranje selektivnih pokreta kod odgovarajućeg obrasca pokreta.

MIŠIČNA SNAGA I IZDRŽLJIVOST

 -Potreba za specifičnim treningom snage kao djelom poboljšanja učinkovitog pokreta je vidljiva
kod Bobath terapeuta kao ključni element ponovnog uspostavljanja funkcionalnog pokreta .

 Sada je prepoznato da je slabost mišića važni faktor koji ograničava oporavak (izvođenje)
motornog pokreta, a koji su posljedica oštećenja mozga.

 -Bolje razumijevanje neuroplastičnosti je dovela do veće svjesnosti o neizbježnosti sekundarne

slabosti mišića koja se događa u mišićima nakon oštećenja živčanog sustava.

 Promjene u procesu jačanja mišića koje prate osobe s oštećenjem mozga neizbježno utječu na
selektivnu funkciju mišića i plastičnost koja se događa veoma brzo. Za primjereno izvođenje
funkcionalne aktivnosti mišići moraju biti u mogućnosti generirati dovoljnu silu i napetost (tenziju)
mišića za prevladavanje otpora koju ta aktivnost zahtijeva, kao i primjerenu tenziju i specifičnu dužinu
mišića kako bi bilo moguće izvesti selektivni funkcionalni pokret.

 Funkcionalne aktivnosti mogu biti jednostavne kao npr. ustajanje iz sjedećeg položaja, ili niz
submaksimalnih aktivnosti tijekom nekog vremena, kao npr. šetnja, hodanje po stepenicama ili
trčanje. Za navedene aktivnosti potrebna je mišićna snaga, a za zadnje navedene aktivnosti je
potrebno oboje : i snaga i izdržljivost

 Iako su opći principi mišićnog treninga sada široko prihvaćeni uz prihvaćanje individualnih odgovora
da za svakog čovjeka treba vježbe individualno planirati, nekakvo “opće” prepisivanje treninga nije
moguće čak i za ljude koji nemaju neurološkog oštećenja

 U pravilu za jačanje mišića tijekom rehabilitacijskog programa, treba ih opteretiti do pojave umora.
Mišići čija je normalna funkcija stabilizacija dijelova tijela kao npr. m. multifidus, m. transversus
 abdominis, m. soleus, m. serratus anterior trebaju primjerene jačine da bi se mogla postići aktivna
stabilizacija dijelova tijela za vrijeme treninga snage.

 Na taj će se način sačuvati odgovarajući odnos između snage i tenzije, a što je ključni odnos za
očuvanje učinkovitog alignmenta i pokreta

 Korištenje ekscentričnog mišičnog rada može dovesti do poboljšanja i koncentrične i ekscentrične

snage i doprinijeti većem generiranju tenzije unutar mišića.

 Povećenjem broja ponavljanja povećavamo izdržljivost. Mišićna snaga može biti poboljšana
povećanjem brzine i eksplozivnosti kod izvođenja neke aktivnosti.

 -Kod slabosti mišića gdje ne postoji primjerena mogućnost generiranja snage za izvođenje nekog
motoričkog zadatka postoje tri mogućnosti za poboljšanje mišićne snage:
1. Potpomognute vježbe uz pomoć druge osobe.
2. Samostalne vježbe jačanja mišića
3.- vježbe uz davanje otpora (druge osobe ili pomagala.)

Postepeno povećanje opterećenja tijekom treninga je izvor aferentnih informacija koje pomažu jačanju
odgovarajuće mišićne aktivnosti unutar funkcionalnih raspona.
-Opterećenje može biti dano od:
1. Direktno od terapeuta ili njegovatelja.
2. Od terapeuta koji koristi okolinu ili učinak gravitacije.
3. Korištenjem pacijentove vlastite tjelesne težine (Raine 2007)

 Ponavljanje vježbi za poboljšanje izdržljivosti, promjene brzine vježbanja, postepeno povećanje

opterećenje vježbi kao i pridodavanje stresa može doprinijeti da mišići odgovaraju adekvatno kod
izvođenja nekog zadatka, a što je potrebno brižljivo monitorirati (pratiti i evaluirati).

 Vježbe za poboljšanje snage kao vježbe za poboljšanje izdržljivosti mogu biti dio vježbi koje
pacijent može provoditi kod kuće kao dio “kućnog programa vježbanja”.

 Svakako treba navesti da do neuralnog oporavka dovodi i mentalni trening tijekom kojeg se samo
intenzivno misli na to da se vježba i kako se vježba, a da se pritom same vježbe ne izvode (Yue i Cole,
1992.)
BRZINA I TOČNOST

 Mogućnost primjerene adaptacije brzine i točnosti izvođenja pokreta je direktno povezano s

kvalitetom i selektivnošću pokreta u funkcionalnom obrascu pokreta kod ostvarivanja odgovarajućeg
motoričkog zadatka,.

 Poznato je da su pokreti kod hemiparetičnih pacijenata znatno podijeljeni (segmentrani), rastavljeni,

usporeni, karakterizirani velikim razlikama u izvođenju i promjenom (odstupanjem) smjera izvođenja
pokreta od glavne linije kretanja (Archambault, 1999.).

 Brzina je direktno povezana s motoričkim zadatkom kojeg osoba izvodi kao npr. drugačija se
brzina zahtijeva kada pacijent mora uhvatiti predmet koji pada od brzine koja je potrebna kod hvatanja i
dizanja čaše napunjene vodom (sokom...).

 Porast brzine hodanja utječe na koordinaciju između ekstremiteta kod osoba s hemiparezom tijekom
hodanja (Kwakkel i Wagenaar, 2002.). Porastom brzine izvođenja pokreta generirat će se više
rotacija u susjednim dijelovim tijela što zahtijeva veću stabilnost, a što je povezano s
povišenjem posturalnog mišićnog tonusa.

 Povišenje brzine pokreta će poboljšati fleksibilnost i adaptaciju mišiča koja je često problematična za
pacijente s problematičnim tonusom.
 Mali je mozak povezan s kontrolom brzine pokreta (Halsband i Lange, 2006.) i ima veću ulogu
u koordinaciji i kontroli pokreta .
 Promjena brzine izvođenja neke aktivnosti može biti korisna adaptacija unutar terapije, koja
može biti korištena kao jedan aspekt progresije prema asistiranom, adaptibilnijem, fleksibilnom pokretu.
BOBATH KONCEPT ODRASLICENTRALNA OŠTEĆENJA

- Utemeljitelji i razvoj Bobath koncepta

-Karel Bobath, rođen u Berlinu, Njemačka, 1906. godine, diplomirao medicinu 1936.

 Berta Ottilie Busse, rođena u Berlinu 1907., na početku je radila kao gimnastičarka, gdje je stekla
razumijevanje za normalni pokret, i uspostavu relaksacije kroz vježbanje.

 Oboje su napustili Berlin 1938. godine, neposredno prije Drugog svjetskog rata.

 U Londonu je Berta radila kao fizioterapeut, diplomirala je 1950. godine u Chartered Society of
Physitherapy.

 Dr Bobath je nastavio karijeru kao pedijatar, a kasnije se bavio djecom s dječjom cerebralnom
paralizom.
 Do 1950. godine konvencionalna je neurološka rehabilitacija bila pod velikim utjecajem ortopeda koji
su zagovarali masažu, utjecaj topline, aktivne i pasivne pokrete (trakcije, rad u suspenziji, korištenje
utega...), primjena longeta, ortoza, pomagala za hodanje (štapovi i štake za hodanje).
 Pacijenti s moždanim udarom imaju specifičan spastičan uzorak (fleksija gornjeg ekstremiteta i
ekstenzijom donjeg ekstremiteta- Bobath 1970.g.).

 Hemiparetična ruka je bila uglavnom nefunkcionalni “privjesak” a noga je služila samo kao potporanj
tijekom hodanja.

 1943. godine gospođa Bobath je bila zamoljena da tretira jednog poznatog slikara (portretist), koji je
prebolio moždani udar i nije bio zadovoljan konvencionalnim tretmanom.

 Ona je svoju pažnju usmjerila prema zahvaćenoj strani, temeljeći svoj tretman na spoznajama koje je
imala o ljudskom pokretu i relaksaciji

 Uvidjela je da nakon specifičnog vođenja pokreta dolazi do promjene tonusa mišića i da postoji
potencijal za oporavak pokreta i funkcionalnu upotrebu hemiparetične strane.

 Tako skupljena prva iskustva je nastavila razvijati i tako skupljena zapažanja i tehnike je kasnije
obznanila kao principe u tretmanu hemiparetičnih osoba koji su bili odvojeni od dotada uobičajene
liječničke preskripcije.

 Njezin je suprug paralelno izučavao i objašnjavao neurofiziološke osnove za racionalno objašnjenje

kliničkog uspjeha

 Karel i Berta Bobath su zajedno osnovali Bobath koncept, novi pristup koji se nastavio razvijati i koji je
unio nove smjernice u neurološkoj rehabilitaciji.

 Koncept su opisali kao hipotetičan u osnovi, utemeljen na kliničkom opažanju, koje je potvrđeno i
ojačano tada najnovijim istraživanjima.

 1970. godine svoja je neurofiziološka objašnjenja temeljio na eksperimentalnim istraživanjima

animalnih modela.
 Dokazi su ukazivali na hijerarhijski model s utjecajem proksimalnih centara u mozgu na silazne
puteve i centre u leđnoj moždini.
 Složenost središnjeg živčanog sustava je definirana veličinom i brojem veza kao i intenzitetom
električne aktivnosti koja prolazi tim putevima.

 Smatralo se da je pokret rezultat stimulacije refleksa u leđnoj moždini s uzorkom primitivnih refleksa
koji se vide kod rođenja i koji se redefiniraju tijekom dozrijevanja mozga kroz inhibiciju nižih centara iz
viših centara.

 Oštećenje piramidnog trakta rezultira gubitkom inhibicijske kontrole i stoga posljedičnom

kontralateralnom hemplegijom - parezom).

 Inhibicija koju je zamijetila gospođa Bobath je važna u adaptaciji motornog ponašanja i njezina rana
klinička intervencija je pokazala da je moguće utjecati na tonus mišića kroz aferentne informacije
(Bobath 1970. i 1978.).

 To je dovelo do razvoja refleksnih inhibicijskih položaja (reflex inhibiting postures”) i kasnije manje
statičkih refleksnih inhibicijskih obrazaca pokretanja (“reflex inhibiting patterns”), koji se koriste za
smanjenje spazma koristeći komponente rotacijskih pokreta dijeleći uobičajeni obrazac pokretanja
(Bobath 1990.).

 Iako se smatralo da se mozak nemože regenerirati-oporaviti, gospođa Bobath je pronašla promjene u

kliničkoj praksi koje su ukazivale na postojanje modifikacije živčanog sustava.

 Gospođa Bobath je opisala 1990. da je glavni problem kod pacijenata bio abnormalna koordinacija
obrazaca pokreta kombinirana sa abnormalnim tonusom i snagom mišića, a aktivnost pojedinih mišića
je bila od sekundarne važnosti (Bobath 1990.).

 Procjena i tretman – liječenje motornih obrazaca je bila shvaćena kao ključna za funkcionalni
oporavak

 Refleksno inhibirajući položaji (držanja) su napušteni zbog većeg utjecaja na pokretanje i funkciju,
preuzimanjem aktivne uloge pacijenta u tretmanu.

 Najbolja inhibicija tonusa je viđena kod pacijenta kao pacijentova vlastita aktivnost.
  Naglasak u tretmanu je bio na normaliziranju tonusa i olakšavanju (facilitaciji) automatskih i voljnih
pokreta kroz specifično vođenje (handling).

 Gospođa Bobath je osijetila da je bitno da tretman nesmije biti unaprijed predviđen i prepisan jednako
za sve pacijente, već da širok broj različitih tehnika treba biti adaptiran i fleksibilan prema individualnim
promjenama i zahtijevima pacijenta.

 Gospođa Bobath je zastupala stav o 24-m holističkom pristupu koji uključuje cijelog pacijenta, njegovo
osjetno, percepcijsko i adaptivno ponašanje kao i njegove motorne probleme (Bobath 1990.).

 Premda je priprema pacijenta važna, gospođa Bobath je naglašavala da tretman mora biti direktno
uključen i prenesen u funkciju.

 Bobath koncept nije isključiv ali treba biti u mogućnosti da bude primjenjniv za sve pacijente s
poremećajima motorne kontrole, bez obzira koliko su teški njihovi kognitivni ili fizikalni deficiti

 1984. godine bračni par Bobath su utemeljili Međunarodnu udrugu za Bobath instruktore
(International Bobath Instructors Training Association (IBITA), koja je organizacija koja zadržava
standarde učenja i razvoja Bobath koncepta širom svijeta.

 Gospođa Bobath je tvrdila da svaki terapeut radi različito, ovisno o njihovom iskustvu i osobnosti, ali
svi mogu graditi tretman na istom konceptu.

 Dr Bobath je tvrdio da je Bobath koncept nezavršen, i da se nada da će kontinuirano rasti i razvijati se

u godinama koje dolaze.

 Vezano uz porast saznanja u području neuroznanosti i razvojem kliničke prakse postoje mogućnosti
razvoja kako teoretskih osnova razvoja Bobath koncepta tako i kliničke aplikacije

*Nove teorije na kojima se temelji Bobath koncept

 Nove kliničke tehnike i oprema unazad 15-k godina su izvori koji terapeutima osiguravaju
(omogućuju) pribavljanje sve više dokaza (razumijevanja) o neuroznanosti, biomehanici, o motoričkom
učenju.
 Sve navedeno pomaže terapeutima u njihovoj kliničkoj intervenciji i maksimalno poboljšava konačni
funkcionalni ishod pacijenata.
 Suvremeni Bobath koncept ima “problem solving” pristup, a za procjenu i tretman osoba s
poremećajima funkcije, pokreta i posturalne kontrole uzrokovane oštećenjem SŽS i može biti
primjenjen na osobama svih dobi i svih stupnjeva fizikalnog (motoričkog) ili funkcionalnog
onesposobljenja (invalidnosti).

 Sve se više pažnja posvećuje ne samo bitnim neuromotornim nalazima već i sve više kako osoba
funkcionira u okolini (okruženju) u kojem se nalazi i živi.

 Mogućnost osobe da se adaptira i da uči iz novih izazova omogućuje im promjene motoričkog

ponašanja koje im je osnova, na kojoj pacijenti stječu potencijal za oporavak nakon ozljede mozga

 Teorije motornog učenja osiguravaju principe koji vode i podižu fiziološke modifikacije koje pomažu
pročišćavanju i usavršavanju pokreta , mjenjajući funkcionalno izvođenje pokreta s vremenom.

 U pravilu, za poboljšanje motoričkog učenja i oporavka kod pacijanata s neurološkom disfunkcijom

neophodno je razumijevanje, kako lezija gornjih motoneurona utječe na osobu i njihovu motornu
kontrolu.

 Razumijevanje važnosti unutrašnjih i vanjskih sila koje utječu na tijelo odnosno na razumijevanje
neuralne kontrole pokretanja.

 Bernstein je tvrdio da je koordinacija pokreta proces upravljanja viškom stupnjeva slobode organizma
koji se kreće, prepoznavajući važnost stabilnosti i kontrole u pokretu. On je opisao kako mišići mogu
raditi u sinergiji, pomažući riješiti problem pokretanja, kao npr. u posturalnoj kontroli ili pokretu.

 ljudsko motoričko ponašanje je utemeljeno na kontinuiranoj interakciji između pojedinca, zadatka

(aktivnosti) kojeg izvršava i okoline u kojoj se zadatak (aktivnost) izvodi (Shumway-Cook i Woollacott;
B.Bobath).

 BOBATH KONCEPT ODRASLI NEUROPLASTIČNOST

 Plastičnost živčanog sustava
 Plastičnost mišičnog sustava
  Sposobnost živčanog sustava da se mijenja je vidljiva kod djece tijekom razvoja živčanog sustava, ali
i kod odraslih tijekom učenja novih vještina, usvajanje – upamćivanje novih informacija, odgovor na
oštećenja mozga tijekom života.
 Modifikacija živčanih funkcija u odraslih osoba se događa zbog pažljivo reguliranih promjena u snazi
postojećih (održanih) sinapsi.

 Kroz učenje pojedinih aktivnosti dolazi i do promjena na pojedinim sinapsama kroz koje sinaptička
aktivnost može biti olakšana – facilitirana (ojačana) ili umanjena (oslabljena).

 Ove kratkotrajne promjene u učinkovitosti sinaptičke transmisije su uzrokovane modifikacijom

postojećih sinaptičkih proteina koja može trajati svega nekoliko minuta. Da bi kod učenja motoričkih
aktivnosti došlo do ovih kratkotrajnih promjena potrebno ih je pojačati da bi došlo do značajnih
staničnih i molekularnih promjena

 *Promjene traju danima, tjednima, mjesecima pa i godinama ukazujući kako je motorno učenje i
izvođenje motoričkih aktivosti spor, dugotrajan proces, koji zahtijeva sintezu novih proteina i promjene
u expresiji gena koji direktno mijenjaju sinaptičku aktivnost kao i stvaranje novih axonskih nastavaka i
dendrita.

 Navedene strukturalne promjene mogu ili dugotrajno ojačati funkciju sinapsi ili mogu oslabiti funkciju
sinapsi s dugotrajnim smanjenjem aktivnosti sinapsi.

 Neke sinapse i neuralni krugovi se ojačavaju, dok se druge sinapse “pročiste” i omogućuju djelomično
izvođenje motornih vještina i njihovo postepeno izvođenje iz dana u dan.

 Vremenska i prostorna kompenzacija – olakšavanje presinaptičke i postsinaptičke inhibicije.

 Ako postoje dvije ili više vrsta stimulacije i ako se one i pojačaju, može doći do asocijativnog učenja.
Takva vrsta učenja može dovesti do dvostrukog motoričkog ponašanja istovremeno kao npr.
istovremena ekstenzija kuka i potkoljenice u fazi oslonca noge tijekom hodanja

BOBATH KONCEPT ODRASLI NEUROPLASTIČNOST nakon oštećenja SŽS

  Svaka stečena ozljeda mozga će posljedično rezultirati smrću neurona, prekidom njihovih aksonalnih
projekcija i potencijalnu kaskadu degeneracije neurona koji su “komunicirali” a navedene se promjene
nazivaju dijashiza.

 Učinak (posljedica) oštećenja neurona ovisi o mjestu (mjestima) i o veličini ozljeda. ❖

Neuroplastičnost karakteriziraju tri “fenomena” (obilježja):

1.Denervacijska preosjetljivost-smanjenje inhibicijskih impulsa iz mozga uz porast oslobađanja

neurotransmitera koji uzrokuju pojačano reagiranje na uobičajene stimulacije. Postsinaptički ciljni neuroni
postaju hipersenzitivni na transmitere povečavajući broj receptorskih mjesta.

3. Kolateralno pupanje-se događa u stanicama oko mjesta oštećenja, gdje kolateralni dendriti stvaraju
veze sa onim sinapsama koje propadaju zbog nekroze tijela njihovih neurona.

3. “Odmaskiravanje” skrivenih (latentnih) sinapsi – događa se kada prethodno nefunkcionalni neuroni

postaju funkcionalni i počinju ostvarivati nove veze – konekcije

BOBATH KONCEPT ODRASLI KORTIKALNA PLASTIČNOST

 Struktura korteksa se mijenja pod utjecajem senzornih informacija , iskustva i učenja ali i kao odgovor
na ozljedu mozga. Reorganizacija je vidljiva u područjima vidnog korteksa koji je asocijativnim vlaknima
povezan s dijelovima mozga odgovornim za percepciju taktilnog osjeta, u slijepih osoba koji čitaju
Brailleovo pismo.

 Promjene strukture korteksa se događaju i kod lezija perifernih živaca, uslijed čega dolazi do
smanjenja i “amputacija dijelova mozga za prezentaciju dijelova tijela gdje postoji oštećenje perifernih
živaca, ali i povećana prezentacija u okolnom korteksu iz informacija iz susjednih zona stimulacije.

 Dijelovi se mozga (sinapse) stalno preoblikuju ovisno o našem ponašanju, ovisno o ponavljanju
aktivnosti kao i ritmu ponavljanja, odnosno “različitosti” ponavljanja.
 “Stimulate it or lose it” “Use it or lose it”.

BOBATH KONCEPT ODRASLIMIŠIČNA PLASTIČNOST

 Poprečnoprugasti su mišići jedno od najplastičnijih tkiva u ljudskom tijelu.

  Što se sve može na mišiću mijenjati?
 Arhitektura mišića, genska ekspresija mišića, distribucija pojedinih miofibrila, broj i distribucija α
motoneurona i neuromotornih spojnica, broj sarkomera, lanci lakog i teškog meromiozina, dužina
miofibrila, distribucija mitohondrija, dužina tetiva, gustoća (broj) kapilara i masa mišića se mogu
mijenjati na adekvatnu stimulaciju.

 Mišići mogu biti više ili manje kondicionirani (uvježbani) a što ovisi o zahtijevima (aktivnostima) kojima
su izloženi, a to utjeće na snagu mišića, brzinu izvođenja neke aktivnosti i izdržljivost.

 Istraživanja pokazuju da sa porastom zahtijeva prema mišićima može doći do promjene mišićnih
vlakana iz brzih u spore, kao i do promjene u veličini i broju mitohondrija kao i porastu gustoće (mreže)
kapilara, a što u konačnici može rezultirati hipertrofijom mišića.

 Smanjenjem zahtijeva ili neupotrebom mišića dolazi do slabljenja i smanjenja sinteze proteina. Atrofija
je znatno brža u sporo oksidirajućim, posturalnim i biaksijalnim mišićima uz promjenu sporih u
brzokontrahirajuće mišiće i redukciju kapilarne mreže.

 Inaktivnost i položaji u kojima su mišići skraćeni rezultiraju porastom vezivnog tkiva, povećanju
ukočenost i porastu otpora na pasivno istezanje.

 Imobilizacija mišića u položaju kada su mišići skraćeni dovodi do gubitka sarkomera, a preostale
sarkomere tada povećavaju svoju dužinu uz istovremeni maksimalni porast tenzije mišića u ovako
skraćenom položaju mišića (Grossman i suradnici 1982.).

 Neurološka oštećenja u ranoj fazi pokazuju nemogućnost ostvarivanja voljnih zahtijeva i ostavljaju
mišiće u položaju neaktivne i nepokretne. Mišići mogu primiti previše ili premalo stimulacije kroz alfa
motoneuron i njegovu motornu ploču što će dovesti do kompleksne kombinacije kondicioniranih i
nekondicioniranih mišića.

 Kada su hipertonični mišići imobilizirani u položaju kada su skraćeni, to čini veliku šansu za razvoj
kontraktura, dolazi do atrofije mišića, gubitka sarkomera, paralize aktinskih i miozinskih miofibrila kao i
njihovih poprečnih mostova koji se oslobađaju iz kontakta s aktivnim mjestima na aktinskoj niti, a dolazi
i do nakupljanja vezivnog tkiva

BOBATH KONCEPT ODRASLI MOTORIČKO UČENJE

  Mirovanje (inaktivnost) mišića u položajima u kojima su mišići skraćeni rezultira porastom vezivnog
tkiva, porastom ukočenosti kao i povećanjem otpora na pasivno istezanje (Williams & Goldspink
1973.).

 Imobilizirani mišići u skraćenom položaju gube sarkomere, ali ako se mišić maksimalno istegne u
skraćenom položaju neće doći do gubitka sarkomera. .

 Kod neuroloških oštećenja u ranoj fazi oštećenja SŽS, kada nema (nije moguć) voljnog pokreta, mišići
su inaktivni, a dijelovi tijela nepokretni.

 Smanjenje dužine mišića, porast mišične napetosti (ukočenosti) rezultira u konačnici lošim
funkcionalnim ishodom (Ada, 2000.).

 Promjene u mišićima nisu prisutne samo u hemiparetičnoj strani već i na tzv-j zdravoj strani, gdje je
također prisutna slabost mišića u usporedbi sa zdravim ljudima (Andrews and Bohanon, 2000.).

 Plastičnost je opisana kao potencijal kojim je obdaren svatko od nas kao posebna osoba (Kendal,
2000.).

 Plastičnost je sposobnost SŽS da se njime upravlja, da ga se može restrukturirati, a što je ključ za

uspješnu terapiju

SINDROM GORNJEG MOTONEURONA

1. Pozitivni simptomi, pokazuju povećanje motorne aktivnosti (spastičnost, klonus, asocirane reakcije)
Barnes, 2001.)

2. Negativni simptomi – pokazuju smanjenje motorne aktivnosti (slabost, nespretnost, umor). Negativni
simptomi više onesposobljavaju pacijenta nego pozitivni simptomi.

 Hipertoničnost je kombinacija gubitka inhibicije (neuralno oštećenje – gornjeg motoneurona),

plastične reorganizacije i mehaničkih promjena (mišića).
  Spastičnost je neuralna komponenta hipertoničnosti i ovisi o brzini istezanja mišića i što je brzina
veća, veći je i otpor mišića koji se osijeti, a takav je mišić kraći, što dodatno otežava pokretljivost, a
tako skraćeni mišić dovodi do daljnje hipertoničnosti i adaptacije na skraćenje.

 SPASTIČNOST je poremećaj senzomotorne kontrole koji je posljedica oštećenja gornjih

motoneurona, a koji se prezentira kao povremena ili stalna nevoljna aktivnost mišića (Pandyan, 2007.).

 ASOCIRANE REAKCIJE su također pozitivan znak, koji može dovesti adaptivnog mišičnog sraćenja.
To su posturalne reakcije u mišićima kod kojih je umanjena voljna kontrola i karakterizira ih povišenje
tonusa mišića. One su abnormalne, nevoljne, stereotipne kretnje zahvaćene strane a uzrokovane su na
različite načine.

SHIZOFRENIJA

*Liječenje:

Socijalno liječenje (započinje liječenjem u Geel-u u Belgji-liječenje duševnih bolesti u obiteljim a građana koji
tu žive i to je sačuvano do danas).- cilj resocijalizacija.

Sindrom hospitalizacije – pogoršava autizam shizofrenih pacijenata, liječenje u kući bolesnika a samo noć
provode u bolnici.

-Cilj: sprečavanje prekidanja socijalnih kontakata bolesnika s okolinom i njegovo aktiviranje. Tu spada i radna
terapija, prekvalifikacija, angažman socijalnih radnika...

-Psihoterapija shizofrenije: Prvotno je vladalo mišljenje da je to nemoguće zbog nemogućnosti ostvarivanja

emocionalnog transfera.

- Liječenje traje dugo, nema provjerenih rezultata o uspješnosti na većim grupama. Nada se polaže na
grupno psihoterapijsko liječenje.

- Somatsko liječenje shizofrenije (transplantacija endokrinih žlijezda, resekcija velikog dijela

jejunuma, venesekcija, , uklanjanje septičkih žarišta..
- Liječenje prolongiranim snom (od 1922., barbiturati, različiti psihofarmaci.).
- Liječenje inzulinom (liječenje hipoglikemičkim šokovima od 1933. godine).

- Liječenje shizofrenije konvulzijama, (Kardiazolski šok)danas se koristi u liječenju depresija a

znatno manje kod shizofrenije.
- Elektrošok, Hormonsko liječenje (tiroksin – bez uspjeha), Medikamentozno liječenje (hipnotici,
sedativi). Umjetnost u shizofreniji (oskudnost emocionalnog izražaja na platnu).
-
SINDROM GORNJEG MOTONEURONA

 ASOCIRANE REAKCIJE –
To su fazičke kontrakcije mišića koje su u osnovi posljedica pomanjkanja posturalne kontrole i
ometaju oporavak funkcije kao i sposobnost izvođenja uspješnih i učinkovitih pokreta.

 Nesposobnost mišića da generiraju zadovoljavajući tonus nasuprot sili teži, u pravilu se identificira
kao abnormalna koordinacija u izvođenju pokreta, nezadovoljavajući balans, oštećenje i nedostattna
senzorika, abnormalni tonus i čine glavne simptome osoba s hemiplegijom.

MEMBRANSKI/AKCIJSKI POTENCIJAL

1. Unutar stanice se nalaze uglavnom višak negativnih iona (aniona), a jednak se broj pozitivnih iona
(kationa) nalazi s vanjske strane stanične membrane, a što rezultira stvaranjem MEMBRANSKOG
POTENCIJALA.

Potencijal na membrani se formira:

1.Aktivnim transportom iona kroz staničnu membranu, a što stvara staničnu neravnotežu i

2.Difuzijom iona kroz membranu uslijed koncentracijskog gradijenta, a što također stvara ionsku neravnotežu.

Membranski potencijal uslijed aktivnog transporta: “Na pumpa” izbacuje pozitivne ione Na iz
unutrašnjosti stanice zbog čega unutrašnjost stanice postaje elektronegativna i takva se pumpa naziva
elektrogenička pumpa.

U isto vrijeme kada se Na ispumpava iz stanice u nju se upumpava Kalij, ali se 2-5 puta više Na
ispumpava nego što se K upumpava, a što rezultira elektronegativnošću unutrašnjosti stanice, koji je
kod živćane stanice - 85 mV=potencijal stanične membrane u mirovanju.

Promjena membranskog potencijala se naziva akcijski potencijal koji traje 1 ms, a tu promjenu
mogu izazvati: električno podraživanje membrane, primjena kemikalija, mehaničko oštećenje
membrane, hladnoća, toplina ili bilo koji drugi činilac koji mogu promijeniti propusnost
membrane.

Depolarizacija je posljedica pojačane propusnosti membrane za Na ione koji ulaze u stanicu i time
umanje ili neutraliziraju elektronegativnost unutrašnjosti membrane, a nakon toga slijedi ponovno
izbacivanje iona Na u vanstanični prostor što rezultira ponovnim uspostavljanjem elektronegativnosti
unutrašnjosti stanične membrane i navedeni se proces zove repolarizacija
IONSKI KANALI

 Ionski su kanali tvorbe bjelančevina u staničnoj membrani koje se protežu iz vanjske u unutrašnju
stranu membrane.

 Kao i ostale bjelančevine mogu mijenjati prostorni razmještaj svojih aminokiselinskih lanaca
(konformaciju – tercijarnu strukturu), tako da ioni kroz navedene kanale mogu prolaziti (otvoren kanal)
ili ne prolaze (zatvoren kanal).

 Druga im je osobina veća ili manja odabirljivost (prolaznost za samo neke ione).

Ionski se kanali djele u dvije skupine ovisno o podražaju koji ih otvara:

1. Ionske kanale koje otvaraju kemijski podražaji tj. neurotransmiteri, hormoni i ti kanali sadrže vezna
mjesta – receptore, za pojedine transmitore ili hormone i nazivaju se o receptoru ovisni kanali.

2. .Polaritet ovisni ili voltažni kanali – otvaraju se zbog promjena polariteta u svojoj okolici. Nazivaju
se prema ionu koji najbolje prolazi kroz njih, pa govorimo o natrijevim (Na+), kalcijevim (Ca++),
kalijevim (K+) ili kloridnim (Cl-) kanalima, postoje i o ATP ovisni K+ kanali ali i kanali regulirani kalcijem.

Kroz voltažne kanale ioni prolaze bez utroška energije, a pokreće ih neravnoteža koncentracije i naboja, tzv.
elektrokemijski gradijent. U stanju mirovanja koncentracija Na+ iona desetak je puta veća izvan stanice
negoli unutar nje, a kod kalijevih iona situacija je obratna.

Danas je poznato 5 vrsta natrijevih kanala.

Tetradotoksin (riba ježovka u Japanu se poslastica naziva fugu, 100 mrtvih godišnje) i saksitoksin, otvara
sve Na kanale i time prekida (blokira) prenošenje živčanih impulsa.

NEUROTRANSMITERI

1. NEUROTRANSMITERI su kemijske tvari koje izlučuju živci na svojim okrajinama. Za razliku od

hormona, neurotransmitori se izlučuju na sinapsi tj. mjestu dodira dva živaca ili živca i drugih stanica.
Da bi druga stanica “čula “ poruku neurotransmitera, ta stanica mora posjedovati osjetilo za
neurotransmiter, a to omogućuju posebne tvorbe koje nazivamo: receptori.
  Živčane su stanice ekscitabilne (podražljive) i imaju sposobnost vrlo brzog prenošenja podražaja na
razmjerno velike udaljenosti. Tu podražljivost im omogućuju osebujne tvorbe u njihovoj staničnoj
membrani : ionski kanali.

 Sinapsa je “mjesto razgovora”, neurotransmiteri su “riječi” što ih izgovaraju neuroni, receptori su

“slušni organi” za te riječi, a ionski kanali prenose dalje značenje dijela ili cijeline tog razgovora.

 Lijekovi koji se vežu na receptor postsinaptičke membrane i imaju učinak sličan ili identičan
neurotransmiterima - takve lijekove nazivamo agonistima. Lijekovi koji se vežu na postsinaptičke
receptore i sprečavaju vezivanje receptora sa neurotransmiterom nazivaju se antagonisti

SINAPSA

 Ekscitatorna sinapsa kada je aktivirana uzrokuje povišenje membranskog potencijala membrane

postsinaptičke stanice koji dosiže prag okidanja i generira akcijski potencijal.

 Ovdje kombinacija neurotransmitera i receptora služi za ulazak veće količine Na iona i izlazak manje
količine K iona iz postsinaptičke stanice što dalje utječe na laganu depolarizaciju same stanice

 Ova promjena potencijala naziva se ekscitacijski postsinaptički potencijal koji dovodi membranu
blizu razine okidanja impulsa i njegova je funkcija omogućavanje prenošenja živčanog impulsa.

 Inhibotorna sinapsa: kombinacija neurotransmitora i receptora na postsinaptičkoj membrani također

mijenja propusnost (povečavajući je) membrane ali samo za Kalijeve i Kloridne ione koji izlaze iz
stanice što dovodi do smanjenja membranskog potencijala (nema promjene za propusnost za ione Na).

 Ta povećana negativnost tj. hiperpolarizacija se naziva inhibicijski postsinaptički potencijal

 Aktivacija postsinaptičke stanice: Jedna ekscitacijska sinapsa nije dovoljna da promijeni

membranski potencijal sa razine mirovanja do razine okidanja.
  Svaki pojedinačni postsinaptički potencijal mijenja membranski potencijal za samo 0,5 mV dok je za
razinu okidanja tj. do prenošenja živčanog impulsa potrebna promjena od 25 mV.

 Upravo zbog toga je potrebno da odjednom reagira više simultanih sinapsi na jednom neuronu kako
bi se dostigao prag okidanja i informacija prenijela dalje.

 Grupiranje više impulsa različitih sinapsi naziva se sumacija impulsa.

 Tijekom depolarizacije neurona cijela stanica postaje lagano depolarizirana, a ne samo segment kroz
koji se impuls prenosi. Ti segmenti depolarizacije putuju uzduž stanice-aksona (akcijski potencijal)

 Presinaptička inhibicija: Kao što je navedeno, aktivacija inhibitorne sinapse hiperpolarizira

postsinaptičku stanicu, smanjujući učinak svih ekscitirajućih impulsa za tu stanicu.

 Druga vrsta inhibicije naziva se presinaptička inhibicija, a označava smanjenje samo određenih
ekscitirajućih impulsa.

 Presinaptička inhibicija djeluje tako da pogađa prijenos na pojedinoj ekscitatornoj sinapsi.

 Strukture koje sudjeluju u presinaptičkoj inhibiciji obuhvaćaju sinaptičku vezu između kraja
inhibicijskog vlakna aksona i sinaptičkog završetka ekscitatornog neurona.

 Kada je aktivirana, ova sinapsa smanjuje količinu neurotransmitera kojeg otpušta ekscitacijskii
neuron, tako da će se veličina ekscitacijskog postsinaptičkog potencijala izrazito smanjiti i neće doći do
akcijskog potencijala.

NEUROTRANSMITERI

-Danas je poznato više od pedeset neurotransmitera koji su kemijski različitog sastava i pripadaju različitim
skupinama:
ACETILKOLIN

 Acetilkolin je prvi dokazani neurotransmiter.

 Neki su njegovi učinci zapaženi već 1907. godine, kada je Dixon uočio sličnost između učinka
stimulacije vagusa i farmakoloških učinaka alkaloida muskarina, i na temelju toga je zaključio da se na
krajevima živaca vjerojatno izlučuje neka tvar slična muskarinu.

 Da se doista radi o neurotransmiteru acetilkolinu tj. tvari koja podražuje kolinergičke živce otkrio je
Otto Loewi 1921. godine, u pokusu na žabama, a zbog čega je l936. godine dobio i Nobelovu nagradu,
a 1938. godine odbija novce od Nobelove nagrade prebaciti u nacističke banke zbog čega je te godine
emigrirao u Ameriku.

 Jedan od acetilkolinskih receptora je nikotinski receptor čija kemijska struktura je otkrivena 1983.
godine.

 Acetilkolin je važan neurotransmiter u mozgu, a dominantan je neurotransmitor u perifernom

živčanom sustavu.

 SINTEZA acetilkolina: kolin + acetilkoenzim A uz enzim acetil transferaza.

RAZGRADNJA acetilkolina: uz pomoć enzima acetilkolinesteraza koji je jedan od najdjelotvornijih enzima i
jedna molekula acetilkolinesteraze je u stanju razgraditi 25000 molekula acetilkolina.

Acetilkolinski receptori na postsinaptičkoj membrani su :

1. Nikotinski (dvije podvrste tj. nikotinski receptori u ganglijima i na neuromuskularnoj spojnici, a svaki
od njih ima nekoliko podskupina.
2. Muskarinski (5 vrsta)

REFLEKS ISTEZANJA

 Mišično vreteno (registrira promjene u dužini mišića) a Golgijev tetivni aparat (registrira promjene u
napetosti mišića)

- Ako se mišić naglo istegne (izduži) , mišično se vreteno podraži i odašilje nervne impulse kroz
senzoričko živčano vlakno u leđnu moždinu. Ovose vlakno prekapča na jedan motoneuron u prednjem
rogu sive tvari leđne mozgovine i motoneuron sada prenosi impulse natrag do mišića, efektora u kojem
izaziva mišićnu kontrakciju.
- Mišićna se kontrakcija opire prvotnom istezanju mišića. Prema tome, ovaj refleks djeluje kao
mehanizam povratne sprege između receptora i efektora i time sprečava nagle promjene u dužini
mišića.

- Navedeno omogućava čovjeku da održava svoje udove i druge dijelove tijela u željenom položaju
usprkos iznenadnih vanjskih sila koje teže da pojedine dijelove pomaknu iz tog položaja.

Refleks uklanjanja: Ovo je zaštitni refleks koji uzrokuje da se bilo koji dio tijela ukloni od nekog predmeta koji
nanosi bol. Npr. ako položimo ruku na oštar nož, bolni se signali prenose u sivu tvar leđne mozgovine i pošto
sinapse obave prikladan izbor informacija, upravljaju se signali u određene motoneurone koji uzrokuju
kontrakciju bicepsa, čime se ruka odmiče (odiže) od oštrog predmeta koji je izazvao bol.

-Dakle refleks uklanjanja je složeniji o refleksa istezanja

GOLGIJEV TETIVNI ORGAN

 Registrira promjenu u napetosti mišića, smješten je u tetivama mišića i povezan je sa 15 miofibrila koji
kada se kontrahiraju izazivaju povećenje napetosti u tetivama mišića kojima pripadaju.
  Od GTO polaze debele brzoprovodne živčane niti A-alfa (tip I b vlakna) koja informacije prenose u
područje leđne mozgovine i kroz spinocerebelarne ascendentne putove u mali mozak. Vjeruje se da
lokalni signali podražuju jedan jedini inhibicijski interneuron koji inhibira alfa motoneurone prednjeg
roga leđne mozgovine i time inhibira mišičnu aktivnost (kontrakciju) pojedinih mišića i time ne djeluje na
druge mišiće.

 Ovaj re refleks inhibicijski i suprotan je refleksu mišičnog vretena, a reakcija stimuliranog GTO
rezultira relaksacijom cijelog mišića što se naziva i reakcija izduživanja.

 Navedena reakcija mišića je zaštitni mehanizam koji sprečava kidanje mišića ili otrgnuće tetiva.

ORTOZE, CIPELE I POMAGALA ZA HODANJE

 ORTOZE: Čine dio pomagala za jačanje i poboljšanje funkcije tijela ili dijelova tijela, a apliciraju se na
vanjski dio tijela.

 Kada se spomene riječ ortoza, to nas obično asocira na naramice, proteze, udlage, peronealni aparat
i korzet.

 Ortoze mogu imobilizirati dio tijela ili zgloba, ograničiti pokretljivost u nekom smjeru, kontrolirati
pokretljivost, olakšati pokret, umanjiti sile opterećenja.

 U slučaju slabosti ili paralize mišića, imobilizacija zgloba ortozom ili cijelog ekstremiteta osigurava
potporu noge u fazi oslonca tijekom hodanja i stajanja.

 U prisustvu asimetrično jakih ili slabih mišića ortoze mogu prevenirati pojavu i razvoj deformiteta
odnosno kontraktura.

 U slučaju upale ili traume nekog segmenta mišično-koštanog sustava, ortoze mogu umanjiti bol i
pospješiti cijeljenje.
  Pomoću ortoza se mogu opterećenja iz bolesnog dijela tijela “prenijeti” na zdravi dio tijela i tako
rasteretiti bolesni dio koji se trenutačno nesmije opterećivati, čime se mogu umanjiti bolovi ili olakšati
cijeljenje.

-Osnovni je princip kod preporučivanja ortoza poboljšanje funkcije.

 Indikacije za ortozu su uglavnom jasne ali kontraindikacije su nije tako jasno definirane.

 Primjenu ortoze treba prekinuti ako uzrokuje ili pojačava bol tijekom nošenja, ako umanjuje funkciju,
ako pogoršava držanje i hodanje, pogoršava emocionalni status pacijenta, ili ako se isti i/ili bolji rezultat
može postići fizioterapijom ili relativno malim kirurškim zahvatom

 U slučaju razvoja i pojave alergije na materijal ortoze, pogoršanja periferne cirkulacije, razvoja
dekubitusa, pojavu trnjenja i oštećenja perifernih živaca, potrebno je hitno promijeniti ili prilagoditi
ortozu.

 S obzirom da se ortoze vide treba voditi računa i o izgledu ortoze kao i udobnosti pacijenta prilikom
nošenja ortoze.

 Materijali za ortoze: stariji= metal, guma, koža, pamuk. Noviji: plastika, sintetski materijali. Prije
upotrebe je potrebno provijeriti snagu, trajnost, fleksibilnost, težinu materijala.

 Dizajn: jednostavan, neupadan, udoban.

 Metal se koristi zbog čvrstoće i trajnosti a uz njega se koriste različite trake i jastučići koji se rade
uglavnom od kože. Od metala se najčešće koriste aluminij i čelik koji su ujedno otporni na koroziju.
 Ortoze od plastike su lakše i mogu se kvalitetnije aplicirati i formirati prema tijelu.

- Udobnost s može poboljšati uz pomoć različitih “pjenastih” mekanijih materijala za oblaganje

plastičnih ortoza.

- Neke se plastične ortoze mogu preoblikovati ako stvaraju pritisak na dio tijela , tako da se prethodno
zagriju. Dijelovi plastičnih ortoza, osobito zglobovi imaju metalni dio jer su plastični dijelovi nije toliko
čvrsti.
Danas se koriste dvije vrste plastičnih materijala za ortoze:

“Termoseting” i “Termoplastic” .

1. Termoseting ; se sastoji od formaldehidnih vlakana, epoksi smola i poliestera koji se koriste u

vidu laminatnih ploča. Na višim se temperaturama učvršćuju-skrućuju.

2. Termoplastični materijali se kod zagrijavanja omekšavaju te se tada mogu oblikovati, a na

nižim se temperaturama stvrdnu-ukrute (Ortoplast, Plastazote se mogu modelirati na
temperaturi tek nešto višoj od tjelesne. Polietilen, polipropilen, kopolimeri, ortholene, vinil
polimer se oblikuju kod 150st. Farenhaita i zato za ortoze treba imati odljev od gipsa. Ti su
materijali snažni, izdržljivi, dugotrajni.

-Cipele,.

-AFO – peronelna ortoza

-Standardna KAFO

-KO –Knee orthosis

-Hip-Knee-Ankle-Foot Orthosis

-Fracture orthosis

-Lousiana State Universiti reciprocating gait orthosis

-Štapovi

-Štake

-hodalice