Neurofacilitacijska Terapija

Gordana Grozdek Čovčić
Gordana Grozdek Čovčić i Zdravko Maček: NEUROFACILITACIJSKA TERAPIJA

Zdravko Maček
Neurofacilitacijska
terapija
Mlinarska cesta 38
Cijena: 95,00 kn
HR - 10000 Zagreb
PP 901
tel: +385 (0) 1 5495 800
fax: +385 (0) 1 5495 900 Zdravstveno veleučilište
e-mail: ZdravstvenoVeleuciliste zvu.hr
ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTE, ZAGREB
Gordana Grozdek Čovčić i Zdravko Maček:

NEUROFACILITACIJSKA TERAPIJA
Izdavač
ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTE
Mlinarska cesta 38, 10000 Zagreb
http://www.zvu.hr
Za izdavača
Prof. dr. sc. Mladen Havelka
Biblioteka
“Udžbenici i priručnici Zdravstvenog veleučilišta”
Svezak 32.
Urednik biblioteke
Prof. dr. sc. Predrag Keros
Lektorica
Ana Munjić, prof.
Recenzenti
Prof.dr.sc. Predrag Keros
Prof.dr.sc. Silvio Bašić
Mr.sc. Ivan Blajić
Ilustracije
Tomislav Matacun
Zlatko Zlatunić
Copyright ∂ 2011. Zdravstveno veleučilište Zagreb
Sva prava pridržana.

Nijedan dio ove knjige ne smije se reproducirati ni prenositi
ni u kakvom obliku niti ikakvim sredstvima, elektroničkim ili
mehaničkim, fotokopiranjem, snimanjem ili umnažanjem u bilo kojem
informatičkom sustavu za pohranjivanje i korištenje bez prethodne suglasnosti
vlasnika prava.
CIP zapis dostupan u računalnom katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice

u Zagrebu pod brojem 751738.
ISBN 978-953-6239-26-9
Grafičko oblikovanje i tisak „Printera Grupa“, 2011.

Gordana Grozdek Čovčić
Zdravko Maček
NEUROFACILITACIJSKA
TERAPIJA
ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTE, ZAGREB

ZAGREB, 2011.
Sadržaj
Uvod ..................................................................................................................9
I. Neurofacilitacijska terapija..........................................................................13
1. Temeljna obilježja neurofacilitacijske terapije......................................17
1.1. Znanstveni temelji neurofacilitacijske terapije............................17
1.2. Holistički pristup...........................................................................19
1.3. Edukativno obilježje neurofacilitacijskog koncepta.....................20
1.4. Timski pristup...............................................................................22
1.5. Cjelodnevni tretman.....................................................................23
II. Neurofiziologija pokreta.............................................................................25

1. Organizacija središnjega živčanog sustava...........................................27
2. Funkcija proprioceptora i ostalih receptora..........................................29
2.1. Funkcija mišićnog vretena............................................................30
2.2. Funkcija Golgijeva tetivnog aparata.............................................33
3. Senzorički putovi pokreta......................................................................33
4. Motorička kontrola pokreta...................................................................36
4.1. Kralješnična moždina...................................................................36
4.2. Mozgovno deblo............................................................................37
4.3. Bazalni gangliji.............................................................................38
4.4. Mali mozak....................................................................................39
4.5. Motorički korteks..........................................................................40
5. Učinak silaznih puteva na kralješničnu moždinu..................................42
6. Sinapse i njihova funkcija.......................................................................44
7. Učenje motorike.....................................................................................47
III. Neuroplastičnost središnjega živčanog sustava......................................49

1. Integracija funkcija živčanoga sustava..................................................51
2. Regeneracija i oporavak u središnjem živčanom sustavu................... 54
IV. Normalan pokret........................................................................................55

1. Normalan posturalni tonus....................................................................59
2. Inhibicijska kontrola pokreta.................................................................60
3. Recipročna inervacija.............................................................................61
5
4. Senzomotorički feedback i feedforward................................................61
5. Normalne automatske posturalne reakcije..........................................62
6. Posturalna prilagodba tijela..................................................................65
7. Normalni položaji i pokreti tijela...........................................................66
7.1. Ležeći položaj na leđima..............................................................67
7.2. Prijelaz iz ležećeg položaja na leđima u bočni položaj................68
7.3. Bočni položaj.................................................................................69
7.4. Potrbušni položaj..........................................................................70
7.5. Uspravljanje iz ležećega u sjedeći položaj...................................71
7.6. Sjedeći položaj..............................................................................73
7.7. Uspravljanje iz sjedećega u stojeći položaj..................................73
7.8. Stojeći položaj...............................................................................75
7.9. Hod................................................................................................75
7.10. Aktivnosti gornjih udova...............................................................79
V. Procjena bolesnika......................................................................................81
1. Ciljevi i problemi procjene neurološkog bolesnika...............................83
2. Osnovni parametri pregleda neurološkog bolesnika............................85
3. Mogućnosti mjerenja i testiranja u neurološkoj fizioterapiji.................89
4. Fizioterapijska procjena prema ICF-u...................................................95
5. Funkcionalna procjena neurološkog bolesnika....................................96
VI. Tretman bolesnika......................................................................................99

1. Opća načela tretmana..........................................................................101
2. Ciljevi fizioterapijskog tretmana..........................................................103
3. Razine funkcioniranja neurološkog bolesnika....................................104
4. Mobilizacija neuromišićnoga tkiva i zglobova......................................105
5. Facilitacija držanja, ravnoteže, pokreta i funkcionalnih aktivnosti.....107
6. Pozicioniranje bolesnika......................................................................109
6.1. Posturalna prilagodba u ležećem položaju................................111
6.2. Posturalna prilagodba u ležećem položaju na
oštećenom boku..........................................................................112
6.3. Posturalna prilagodba u ležećem položaju
na neoštećenom boku.................................................................114
6.4. Posturalna prilagodba u ležećem položaju na trbuhu ..............114
6.5. Posturalna prilagodba u sjedećem položaju..............................115
6.6. Transfer bolesnika iz kreveta u kolica i obratno........................116
6
7. Aktivnosti bolesnika u ležećem položaju.............................................117
7.1. Mobilizacija ramena i lopatice....................................................117
7.2. Aktivnosti okretanja na bok........................................................118
7.3. Selektivna aktivnost zdjelice i selektivna ekstenzija kukova.... 119
7.4. Selektivna pokretljivost donjih udova........................................ 119
7.5. Aktivnosti hemiplegične ruke.....................................................120
7.6. Uspravljanje iz ležećega u sjedeći položaj.................................120
8. Aktivnosti bolesnika u sjedenju...........................................................121
8.1. Selektivna aktivnost zdjelice.........................................................122
8.2. Prijenos težine trupa u stranu u sjedenju.....................................123
8.3. Ekstenzija trupa.............................................................................123
8.4. Mobilizacija i facilitacija pokreta stopala......................................123
8.5. Aktivnosti ruke i šake....................................................................124
8.6. Uspravljanje iz sjedećega u stojeći stav........................................125
9. Aktivnosti u stajanju.............................................................................125
9.1. Selektivnost zdjelice......................................................................127
9.2. Facilitacija prijenosa tjelesne mase na oštećenu nogu................127
9.3. Selektivna aktivnost oštećene noge..............................................127
9.4. Prijenos težine na oštećenu nogu u iskoraku...............................128
9.5. Aktivnosti oštećene ruke...............................................................128
VII. HOD...........................................................................................................129
1. Problemi hoda neurološkog bolesnika................................................132
2. Opća načela facilitacije hoda...............................................................133
3. Uspinjanje i silazak stubama...............................................................134
VIII. AKTIVNOSTI DNEVNOG ŽIVOTA..............................................................135

1. Osobna higijena....................................................................................138
2. Odijevanje i svlačenje...........................................................................139
3. Hranjenje..............................................................................................140
IX. BOBATH KONCEPT....................................................................................143
X. PREGLED POJMOVA...................................................................................149
XI. LITERATURA.............................................................................................167
7
Uvod
Neurofacilitacijska terapija je medicinsko područje i podrazumijeva
iznimno kvalitetnu naobrazbu cijelog tima terapeuta koji se bave bole-
snicima s neurološkim problemima. Fizioterapeut, radni terapeut, lo-
goped, medicinska sestra, psiholog, liječnik i ostali članovi tima zajed-
no s bolesnikom i njegovom obitelji sudjeluju u ponovnom uključivanju
u funkcioniranje svakodnevnog života, od njege, samozbrinjavanja, nor-
malnih motoričkih funkcija pa sve do radnog osposobljenja te omogu-
ćavanja rekreativnih i sportskih dostignuća.
Fizioterapeut i radni terapeut vrlo usko surađuju u programu neuro-
facilitacijske terapije koja objedinjuje znanje i vještine facilitacijskih teh-
nika u području neurološke fizioterapije. Stečeno znanje, naučene vje-
štine, ali i stajališta bitni su u njegovu radu i pristupu bolesniku/klijentu.
Cjelokupno obrazovanje fizioterapeuta u neurologiji podrazumije-
va nužnu specijalizaciju uz trajno usavršavanje u području neurologi-
je, što će mu odrediti način rada, kvalitetu u pristupu i djelovanju pre-
ma bolesniku/klijentu.
Danas, kad je znanost dosegla svoj vrhunac promjena u svjetlu novih
istraživanja i informacija, a u posljednjih četrdesetak godina doživjela
i mnoge promjene, kako u teorijskim postavkama tako i u tehnikama i
metodama primijenjenim za osobe s neurološkim oštećenjima i bole-
stima, postavila je pred medicinske djelatnike velike zahtjeve, kako u
vlastitom obrazovanju tako i u problemskom pristupu prema bolesni-
ku, ali i njegovom cjelokupnom okruženju.
U prvoj polovini prošlog stoljeća bilo je vrlo malo specijalizacija u ne-
urološkoj fizioterapiji, a također je i pristup bolesniku bio prilično jedno-
stran, uglavnom koncipiran na razvoju motoričkih kompenzacija.
9
Četrdesetih i pedesetih godina dvadesetog stoljeća fizioterapeuti,
ali i neki drugi stručnjaci započeli su s razvojem drukčijeg, novijeg pri-
stupa neurološke fizioterapije. U sljedećih su nekoliko godina te meto-
de proširene kroz tečajeve i predavanja, a kasnije i publikacije. Većini
je zajednički cilj bio podizanje kvalitete u normalnom pokretu i postu-
ri osobe (Grozdek, 1997.).
U to vrijeme neurofiziologija postaje osnova za noviji pristup reha-
bilitacije u neurologiji. Formiraju se različite koncepcije u fizioterapi-
ji (Bobath, 1943., 1969.; Brunnström, 1956., 1970.; T. Fay, 1948., 1954.;
Kabath i Knott 1954.; Rood, 1954.; Petö, Vojta, 1954.), koje se temelje
na empirijskom i kliničkom iskustvu. Većina autora navodi reference iz
područja neurofiziologije kao teorijske temelje za klinički rad i u svo-
jim koncepcijama koristi periferni ulazni put, facilitaciju ili modifikaci-
ju motoričkog izlaza (Edwards, 2001.). No, na koji način facilitirati peri-
feriju i motorički izlaz problem je koji se, očito, dulji niz godina provla-
čio kroz razne fizioterapijske koncepcije.
Fizioterapeut specijalist u neurologiji bi tijekom svojega specijalistič-
kog obrazovanja trebao biti upoznat s različitim tehnikama tretmana i
pregleda kako bi mogao odabrati optimalni pristup bolesniku. Jednako
bi tako trebao imati uvid u komparativne učinke različitih pristupa. Pri-
mjenjivost pojedinih koncepata u radu s bolesnikom koji ima specifično
oštećenje ili bolest danas sve više poprima ujednačenost u stajalištima
fizioterapeuta u državama Europe, s nekim manjim različitostima ovi-
sno o državi – kolijevci u kojoj se neki koncept razvijao. Tako se primje-
rice Bobath koncept u Engleskoj tradicionalno više zadržao od ostalih
koncepata dok se primjena Vojtinog koncepta može uočiti više u Nje-
mačkoj i Češkoj. Petöov se koncept uglavnom pronalazi u Mađarskoj.
No danas, kada postoji međunarodna specijalizacija u području svih
bitnih koncepata i tehnika, može se uočiti podjela primjenjivosti ovih i
ostalih koncepata na specifična problemska područja u gotovo svim ra-
zvijenim zemljama Europe.
Kod odraslih se osoba s oštećenjem središnjega živčanog sustava
uglavnom primjenjuje Bobath koncept za odrasle, i to kod osoba s oz-
ljedom i oštećenjem mozga, dok se kod osoba s ozljedama kralježnice
mogu primijeniti i Vojtin i PNF tretman za odrasle, a ti koncepti se ko-
riste i kod osoba s perifernim oštećenjima. Osobe oboljele od multiple
skleroze i Parkinsona ili neke neuromišićne bolesti mogu biti tretirane
ovisno o njihovoj specifičnoj problematici i reakciji na pojedine neuro-
facilitacijske tehnike. Mogu se primjenjivati različiti koncepti, ali i kom-
binacija koja će biti nužna za različite faze same bolesti.
10
U ovoj je knjizi naglasak na neurološkoj fizioterapiji osoba odrasle
dobi. Stoga će biti prikazana neurofacilitacijska terapija temeljena na
Bobath konceptu, primjenjiva za odrasle osobe s oštećenjima i bolesti-
ma središnjega i perifernoga živčanog sustava (IBITA, 2007.).
11
I.
NEUROFACILITACIJSKA
TERAPIJA
Neurofacilitacijska terapija temeljena na Bobath konceptu koncep-
tualni je model procjene problema vezanih za stanje mišićnog tonusa,
ravnoteže, pokretanja i funkcioniranja osobe te rješavanje problema na
razini optimalnoga psihomotoričkog funkcioniranja (IBITA, 2007.). To je
dinamički proces koji teži ostvarenju normalnije interakcije između bo-
lesnika, terapeuta i okoline. Pod pojmom okoline podrazumijevaju se
priroda, naselja, prostori stanovanja, mjesta rekreacije, radni prosto-
ri i sva ostala arhitektura s kojom osoba dolazi u kontakt, u kojoj živi i
djeluje (Grozdek, Maček, 1995.).
Obitelj i prijatelji zajedno s užom i širom društvenom zajednicom čine
okolinu koja ima svoja socijalna i kulturna obilježja. Uspješnost funkci-
oniranja osobe uvelike ovisi o sposobnosti prilagodbe psihosocijalnim i
kulturnim obilježjima okoline u kojoj žive. U neurofizioterapiji terapeuta
se može promatrati kao moderatora između bolesnika, njegove ones-
posobljenosti, njegovih potreba i mogućnosti te okoline s kojom bole-
snik dolazi ili će doći u interakciju (Maček, Matovina, 1998.).
Terapeut je i sam dio okoline bolesnika, ali on, za razliku od ostalih
utjecaja okoline, nastoji na bolesnika djelovati analitički, planski, pro-
mišljeno i usmjereno prema cilju. U neurofacilitacijskoj terapiji postoji
stalna bio-feedback veza terapeuta i bolesnika. Ona se ostvaruje tako
da terapeut i bolesnik predstavljaju dva psihomotorička sustava koji u
međusobnom kontaktu jedan drugome stalno primaju i šalju informa-
cije. Terapeut ima ulogu sustava koji analizira i modulira primljene in-
formacije te primjereno stimulira bolesnika, a bolesnik ima ulogu su-
stava koji od terapeuta odaslane informacije mora primjereno prihvati-
ti, te povratno poslati odgovarajući motorički odgovor terapeutu (Groz-
dek, Maček, 1995.; Maček, Matovina, 1998.).
15
Problemi osobe vezani za oštećenja središnjega živčanog sustava su

složeni, individualno ovise o primarnom oštećenju, ali i o psihofizičkim
sposobnostima bolesnikove prilagodbe posljedicama oštećenja središ-
njega živčanog sustava. Bolesnikovi se problemi mogu podijeliti u ne-
koliko funkcionalnih skupina:
• problemi vezani za motoričko funkcioniranje
• problemi kognitivnog funkcioniranja
• ugroženost vitalnih funkcija
• poremećaji senzoričkih funkcija
• neuropsihološki poremećaji
• problemi govora
• sekundarne komplikacije.
Funkcije različitih područja i centara središnjega živčanog sustava
povezane su mnogobrojnim vezama. Ispad jednog područja uzrokuje
probleme onih dijelova živčanog sustava s kojim je primarno oštećenje
funkcionalno povezano (Edwards, 2001.; Peath Rohlfs, 1999.).
Klinička je slika odraslog bolesnika s oštećenjem središnjega živ-
čanog sustava stoga vrlo složena. Složenost i intenzitet klinički mani-
festiranih problema bolesnika odraz su primarnog oštećenja i sekun-
darnih promjena unutar središnjega živčanog sustava, ali i sposobno-
sti prilagodbe organizma novonastaloj situaciji (Kidd & al., 1992.; Ko-
lić, Grozdek, 1998.).
Individualne različitosti i složenost problema vidljivih nakon ošte-
ćenja središnjega živčanog sustava postavljaju pred fizioterapeuta vrlo
specifične zahtjeve u procjeni i tretmanu bolesnika.
Cilj funkcionalne procjene oštećenja i onesposobljenosti bolesnika
je postavljanje funkcionalno diferencirane fizioterapeutske dijagnoze
koja će omogućiti problemski orijentiran tretman usmjeren prema od-
govarajućim funkcionalnim ciljevima. Funkcija se definira kao ciljana
aktivnost u kojoj se osoba na promjenljiv i učinkovit način odnosi pre-
ma vlastitoj okolini (IBITA, 2007.).
Neurofacilitacijska je terapija proces koji u procjeni i tretmanu bole-
snika s oštećenjem središnjega živčanog sustava od terapeuta zahtijeva:
• vizualno, taktilno i proprioceptivno promatranje i osjećanje bolesnika
• razumijevanje uočenih problema bolesnika
• analizu problema, kao i uzroka koji do njih dovode
• uvažavanje bolesnikovih potreba, stajališta i želja u tretmanu
16
I. NEUROFACILITACIJSKA TERAPIJA
• terapeutske vještine i kreativnost u rješavanju problema

• planiranje i analizu terapeutskih postupaka
• stalnu procjenu tretmana.
1. Temeljna obilježja neurofacilitacijske terapije

Koncept neurofacilitacijske terapije primjenjuje se u fizioterapiji pa-
cijenata s različitim oštećenjima središnjega i perifernoga živčanog su-
stava. Primjenjuje se uglavnom kod odraslih osoba kod kojih je norma-
lan motorički razvoj i sazrijevanje živčanog sustava bio završen prije na-
stalog oštećenja.
Prema vrsti primarnog oštećenja neurofacilitacijska se terapija
uspješno primjenjuje u tretmanu stanja osobe:
• nakon moždanog udara ili cerebrovaskularnog inzulta
• s multiplom sklerozom
• s kraniocerebralnim povredama
• s Parkinsonovom bolešću
• s povredama kralješnične moždine
• s ostalim oštećenjima i bolestima živčanog sustava.
Budući da se primjenjuje u rehabilitaciji širokog spektra neurološ-
kih bolesti i povreda živčanog sustava, koncept neurofacilitacijske te-
rapije zahtijeva od terapeuta stalno usavršavanje te specijalizaciju za
odgovarajući tretman pojedinih oštećenja. Za primjenu neurofacilita-
cijske terapije, osim teorijskog znanja i razumijevanja normalnog i pa-
tološkog funkcioniranja živčanog sustava, terapeut mora izgrađivati i
vlastite vještine mobilizacije, inhibicije, stimulacije i facilitacije neuro-
mišićnog sustava.
1.1. Znanstveni temelji neurofacilitacijske terapije

Neurofacilitacijska je terapija utemeljena na znanstvenim temeljima
i njezin je razvoj omogućen stalnom nadogradnjom novih znanstvenih
otkrića u procesima procjene i tretmana pacijenata. Paralelno s imple-
mentacijom znanosti u tretman, neurofacilitacijska se terapija razvija
i na dosadašnjim iskustvima terapeuta koji neurofacilitacijsku terapi-
ju primjenjuju i usavršavaju, kao i na iskustvima i postignutim rezulta-
tima u radu s bolesnicima.
Znanstvenu osnovu neurofacilitacijske terapije u širem smislu
predstavljaju sva ona područja znanosti koja se odnose na normalno
17
i patološko funkcioniranje i razvoj čovjeka (anatomija, fiziologija, bio-

mehanika, patologija, neurologija itd.) te područja znanosti koja prou-
čavaju interakciju osobe i njegove okoline (psihologija, sociologija itd.).
Neurofacilitacijska terapija svoju znanstvenu osnovu neposredno
pronalazi na temeljima neurofiziologije i kineziologije. Organizacija, po-
vezanost i funkcija centara živčanog sustava, putevi kontrole pokreta
unutar živčanog sustava, putevi prijenosa informacija iz okoline u živ-
čani sustav i senzorička integracija osnovne su pretpostavke razumi-
jevanja neurofacilitacijske terapije i njezine primjene u kliničkoj praksi
(Edwards, 1996.; Kidd, Lawes, Musa, 1992.; Mildner, 2003.).
Jedna od vodećih ideja neurofacilitacijskog koncepta je ponovno uče-
nje izgubljenih funkcija živčanog sustava (Bobath, 1990.; Davies, 1990.).
Neurofacilitacijska se terapija velikim dijelom oslanja na neurofiziološ-
ke spoznaje, koje se odnose na procese učenja i razvoja motorike, te na
mehanizme stjecanja i pamćenja motoričkih vještina i ponašanja. Pod
pojmom učenja motorike treba razumjeti i znati načela normalnog ne-
urorazvoja i sazrijevanja, a također i potencijalne mogućnosti i meha-
nizme učenja nakon oštećenja središnjega živčanog sustava.
Neuroplastičnost središnjega živčanog sustava je neurofiziološko
otkriće koje se pojavilo sedamdesetih godina prošlog stoljeća i koje je
označilo novi veliki iskorak u razumijevanju mozga. Teorije neuropla-
stičnosti pokazale su da je središnji živčani sustav izrazito fleksibilan i
prilagodljiv organ, podložan promjenama. Dokazano je da reakcije živča-
nog sustava ne moraju uvijek biti predvidive i stereotipne te da u velikoj
mjeri ovise o informacijama koje sustav prima iz okoline. Pokazalo se
da je živčani sustav tijekom cijelog života podložan promjenama u smi-
slu učenja, razvoja, prilagodbe i sazrijevanja, a otkriveni su i mehaniz-
mi ponovne uspostave određenih veza i mogućnosti reorganizacije su-
stava nakon oštećenja (Kidd, Lawes, Musa, 1992.; Kolić, Grozdek, 1998.).
Otkrića neuroplastičnih fenomena nakon oštećenja živčanog sustava
temeljito su promijenila terapeutske pristupe u fizioterapijskim koncep-
tima rehabilitacije osoba s oštećenjima središnjega živčanog sustava.
Dotadašnji naglasak na osposobljavanju preostalih sposobnosti bolesni-
ka i treningu kompenzacija zamijenjen je pristupom u kojem se maksi-
malno teži povratku izgubljene funkcije oštećenog dijela sustava poti-
canjem razvoja neuroplastičnih fenomena. Takav je pristup omogućio
transformaciju neuroterapijskih tehnika u otvorenije i znanstveno ute-
meljene neurorehabilitacijske koncepte, što je dalo nov poticaj razvo-
ju fizioterapije u neurologiji (Edwards, 1996.; Maček, Grozdek, 1996.).
18
Pokret je dominantno sredstvo kojim se koristi neurofacilitacijska

terapija, stoga je i kineziologija kao nauka koja se bavi proučavanjem
pokreta našla bitno mjesto u neurofacilitacijskom konceptu. Studije i
analize mišićnih funkcija i biomehaničkih odnosa unutar lokomotor-
nog sustava omogućuju razumijevanje i mjerenje oblika pokreta i mo-
toričkih funkcija. U neurološkoj je fizioterapiji izražena analiza i prak-
tična primjena normalnog pokreta. Uz neurofiziologiju, upravo kinezi-
ologija daje znanstvenu osnovu analize normalnog pokretanja. Praktič-
na je primjena normalnog pokreta vještina koju terapeut stječe stalnim
uvježbavanjem i usavršavanjem kroz primjenu pokreta u tretmanu ne-
uroloških bolesnika, ali i praktičnom studijom oblika pokretanja zdra-
vih ljudi (Tyldesley, 1994.).
1.2. Holistički pristup

Prerastanjem iz tehnike u koncept neurofacilitacijska terapija postaje
otvorenija prema utjecajima srodnih područja neurorehabilitacije, a
fizioterapeutsko poimanje problema neurorehabilitacije odraslih osoba
s oštećenjem živčanog sustava polako nadilazi isključivu orijentiranost
na motoričke funkcije lokomotornog sustava.
Holistički pristup procjeni i tretmanu problema osoba s oštećenjem
živčanog sustava može se promatrati s nekoliko motrišta, i to kao:
• cjelovitost neuromišićnog sustava
• cjelovitost osobe i njezinoga psihosocijalnog funkcioniranja
• cjelovit pristup rješavanju problema.
Cjelovit se pristup tretmanu neuromišićnog sustava očituje u potrebi
prepoznavanja primarnih i sekundarnih problema pokretanja, uočava-
nju njihove međusobne povezanosti kao i prepoznavanju njihovih uzro-
ka. Neuromišićni sustav zajedno s ostalim tjelesnim sustavima čini cje-
linu, pa stoga pri specifičnom tretmanu pojedine motoričke komponen-
te uvijek treba tu istu komponentu integrirati u primjereno funkcionira-
nje cijelog sustava. Specifičnost tretmana posebno je naglašena u neu-
rofacilitacijskoj terapiji jer usmjerava tretman na postupno rješavanje
problema u skladu s njegovom strukturom. Živčani sustav ne prepozna-
je pojedinačne pokrete izoliranih segmenata tijela, pa je stoga speci-
fični tretman takvih područja, u pravilu, beskoristan ako nije integriran
u funkcioniranje tijela. U kliničkoj praksi to znači da i najbolji rezultati
tretmana jednog zgloba ili nekog mišića za bolesnika neće značiti ništa
19
ako ti rezultati nisu integrirani u lanac funkcioniranja koji središnji živ-

čani sustav može prepoznati i usvojiti (Edwards, 2002.).
Holistički pristup psihofizičkom funkcioniranju osobe bitna je pret-
postavka neurofacilitacijskog koncepta. Takav pristup u središte inte-
resa neurorehabilitacijskog procesa postavlja bolesnika, njegove potre-
be, stajališta i želje u skladu s njegovom okolinom. Bolesnik je aktivan
subjekt u postavljanju ciljeva i planiranju tretmana. Treba prepoznati
strukturu motoričkih, senzoričkih, psihosocijalnih i drugih bolesnikovih
problema, procijeniti kako utječu na cjelokupno funkcioniranje osobe te
planirati i provoditi tretman koji će bolesniku omogućiti odgovarajuću
reintegraciju u društvo. Uspješnost reintegracije u okolinu, osim o nje-
mu samom, ovisi i o potpori obitelji i zajednice bolesniku.
Cjelovit pristup procjeni i tretmanu osoba s oštećenjem živčanog su-
stava usmjerava stručnjake na timsku neurorehabilitaciju. Timski je rad
neophodan s obzirom na složenost problema koji se mogu manifestirati
nakon oštećenja živčanog sustava. Cjelovito prepoznavanje i rješavanje
problema nadilazi sposobnosti jednog stručnjaka, pa stoga u procjeni i
tretmanu mora sudjelovati tim specijaliziranih stručnjaka za pojedine
funkcije sustava (Mills, Cassidy, Katz, 1997.; Veseli, 1998.).
1.3. Edukativno obilježje neurofacilitacijskog koncepta

Edukativno obilježje neurofacilitacijskog koncepta odraslih osoba
s oštećenjem i bolestima središnjega živčanog sustava ostvaruje se:
• ponovnom edukacijom kontrole držanja i pokretanja bolesnika
• edukacijom obitelji bolesnika
• edukacijom suradnika i članova tima.
Cilj tretmana neurološkog bolesnika je osobu ponovno naučiti kon-
troli držanja i pokretanja tijela na temelju čega će ponovno ostvari-
ti funkcionalnu interakciju s okolinom. Neurofacilitacijska se terapi-
ja često pogrešno poistovjećuje s medicinskom gimnastikom ili tera-
peutskim vježbanjem. Vježbanje pokreta, trening i gimnastika su tera-
peutske metode koje su prvenstveno usmjerene na poboljšanje mišić-
nih, energetskih i kardiorespiratornih kapaciteta. Problemi motoričkih
funkcija osoba s oštećenjem živčanog sustava primarno se odnose na
poteškoće funkcije kontrole i poimanja vlastitog pokretanja u odnosu
na okruženje (Maček, Grozdek, Kolar, 1998.).
Znati se pokretati, steći kontrolu i svijest o pokretanju moguće je je-
dino putem procesa motoričkog učenja. Ta se činjenica odnosi na zdrave
20
ljude koji neurorazvojnim procesima uče svjesnu kontrolu pokretanja,

ali i automatske i automatizirane vještine koje vode u određene obras-
ce motoričkih navika i ponašanja. Mehanizmi motoričkog učenja s ci-
ljem ponovne edukacije motoričkog funkcioniranja osnova su neurološ-
ke fizioterapije (Maček, Matovina, 1999.).
Neurofizioterapijski koncept naglašava utjecaje okoline na reeduka-
ciju motoričkog funkcioniranja. Obitelj je važna karika u procesu neu-
rorehabilitacije osoba s oštećenjem živčanog sustava. Osim što pred-
stavlja psihološku i emotivnu potporu, obitelj je i prva karika u kasnijoj
resocijalizaciji bolesnika. Adaptacijom funkcioniranja u vlastitoj obitelji
bolesniku je olakšana resocijalizacija u društvenu zajednicu, a ako je to
moguće, i u profesionalno okruženje (Maček, Matovina, 1999.).
Optimalno motoričko funkcioniranje omogućuje uspješniju druš-
tvenu reintegraciju bolesnika. Osim istaknute uloge u psihosocijalnoj
reintegraciji, obitelj može uspješno sudjelovati i u oporavku motorič-
kog funkcioniranja bolesnika. Uspješnost sudjelovanja članova obite-
lji u procesu tretmana motoričkih funkcija ovisi o njihovoj educiranosti
i sposobnosti za suradnju.
Edukacija članova obitelji za provedbu nekih motrišta rehabilitaci-
je motoričkih funkcija u prvom se redu odnosi na uspješnu integraciju
postignuća terapeutskog tretmana u svakodnevne aktivnosti bolesni-
ka. Aktivnosti koje će obitelj provoditi s bolesnikom ovise o trenutač-
nim sposobnostima i potrebama bolesnika i vrlo su individualne. Najče-
šći primjeri ovih aktivnosti odnose se na transfere, pozicioniranje, hra-
njenje, oblačenje i osobnu higijenu bolesnika (Maček, Matovina, 1999.).
Nabrojene su aktivnosti neizostavni dio terapeutskog tretmana i za-
htijevaju stručna znanja i vještine terapeuta. Pod pojmom edukacije obi-
telji podrazumijeva se informiranje obitelji o stanju i problemima bo-
lesnika, o njegovim preostalim sposobnostima i potencijalima oporav-
ka pojedinih funkcija te ciljevima tretmana. Edukacija obitelji provodi
se u obliku intervjua i praktične demonstracije određenih aktivnosti, a
primjerene pisane brošure također mogu biti korisna potpora. Kako bi
obitelj pravilno naučila određenu aktivnost koju će provoditi s bolesni-
kom, treba razumjeti smisao takvog načina provedbe aktivnosti. Obitelj
u prvo vrijeme treba asistirati terapeutu u provedbi željene aktivnosti, a
zatim je provoditi pod stručnom kontrolom terapeuta. Tek kada je obi-
telj optimalno naučila određenu aktivnost, može joj se prepustiti da je
provodi samostalno s bolesnikom.
21
Obitelj bolesnika neizostavni je dio neurorehabilitacijskog tima iako

nije stručna i ne djeluje profesionalno. Članovi obitelji različitih bole-
snika razlikuju se po dobi, obrazovanju, vjeri, kulturi, socijalnom statu-
su i psihofizičkim sposobnostima.
Prenaglašena uloga obitelji u kojoj će ona zamijeniti terapeuta ili, s
druge strane, ignoriranje uloge obitelji u procesu rehabilitacije pokaza-
telji su loše suradnje terapeuta i obitelji bolesnika. Terapeut mora pro-
cijeniti sposobnosti obitelji bolesnika i odabrati primjeren način proved-
be njihove edukacije (Maček, Matovina, 1999.).
1.4. Timski pristup

Budući da bolest ili oštećenje središnjega živčanog sustava utječe
na razne vidove funkcioniranja osobe, i tjelesne i psihosocijalne, neizo-
stavna je suradnja stručnjaka različitih profesionalnih disciplina u rje-
šavanju njezinih problema (Veseli, 1998.).
Različita stajališta problema zahtijevaju i posebna specijalistička zna-
nja, a ona pak mogu biti osigurana samo stručnom mjerodavnošću (Ve-
seli, 1998.). Stoga su najčešći članovi tima u neurologiji, uz samog bole-
snika i njegove najbliže, liječnici, terapeuti, medicinsko osoblje, psiho-
lozi, socijalni djelatnici, pedagoški djelatnici. Specifičnosti u radu tima
koje proizlaze iz tako šarolikog sastava ponajprije su odraz osobnosti
pojedinca, a zatim i odraz međuljudskih odnosa, specifičnih disciplinar-
nih gledanja, podudaranja djelokruga rada i različitih vrijednosnih ori-
jentacija članova tima. Zbog tih specifičnosti neke od kritičnih točaka u
timskom radu treba usmjeriti na razmjenu informacija, integraciju in-
formacija, izradu zajedničkih izvješća tima i sl.
Timska se suradnja u svojoj kvaliteti i kvantiteti razlikuje te pred-
stavlja trima modelima: multidisciplinarni, interdisciplinarni i trans-
disciplinarni.
Multidisciplinarni je najjednostavniji model i zasniva se na uspored-
nom, ali neovisnom djelovanju. Svaki član tima djeluje samostalno, u
sklopu vlastite stručne discipline i postoji samo formalna komunikaci-
ja stručnjaka.
Interdisciplinarni model nešto je bolji jer članovi tima na povreme-
nim timskim sastancima razmjenjuju informacije te su jednim dijelom
uključeni u opći plan rehabilitacije. U kliničkoj praksi u Republici Hr-
vatskoj može se uočiti interdisciplinarni model kao najviši oblik timskog
rada, iako postoji bolji i složeniji model koji bi u budućnosti mogao rije-
šiti mnoge probleme u zajedničkoj suradnji.
22
Transdisciplinarni je najsloženiji model, problemski je orijentiran te

angažira sve postojeće znanje u rješavanju poteškoća pojedinaca. Kao
što mu i naziv govori, on nadilazi granice jedne discipline. Zasniva se na
opsežnoj zajedničkoj procjeni bolesnika, izradi jedinstvenog programa
terapije za koji su odgovorni svi članovi tima te na kontinuiranoj razmje-
ni informacija, znanja i vještina na redovitim sastancima tima. Kvaliteta
takvoga timskog rada počiva ponajprije na svakom pojedincu, njegovoj
osobnosti, želji da vlastite spoznaje podijeli s drugima, da svakodnevno
unapređuje vlastite spoznaje te da jednako tako bude spreman prihva-
titi spoznaje (Veseli, 1998.).
Neurofizioterapijski koncept je koncept koji uključuje upravo tran-
sdisciplinarni model timske suradnje jer bi neka znanja i vještine ovog
koncepta, osim fizioterapeuta, u tretmanu trebali koristiti i ostali člano-
vi tima. Primjerice pozicioniranje i facilitaciju pokreta u svom radu pri-
mjenjuju i medicinske sestre, radni terapeuti i logopedi te članovi obi-
telji. Između članova tima nije dovoljno razmjenjivati znanje samo kao
količinu novih podataka nego i praktično primjenjivati vještine u radu s
ciljem davanja najboljih informacija bolesniku.
1.5. Cjelodnevni tretman

Neurofizioterapijski je koncept zamišljen kao koncept koji u potpu-
nosti zadovoljava davanje potrebnih senzomotoričkih informacija, ne
samo u trenucima provedbe tretmana od strane fizioterapeuta nego i u
preostalo vrijeme, uključujući cjelodnevni timski tretman osoba s ošte-
ćenjem središnjega živčanog sustava.
Glavni se dio tretmana odnosi na zajedničke aktivnosti fizioterapeu-
ta i bolesnika, što se može prikazati kao mehanizam „feedback“, u ko-
jem fizioterapeut i bolesnik primaju određene informacije i odgovaraju
na njih (Grozdek, Maček, 1995.). Fizioterapeut od bolesnika prima in-
formacije o stanju tonusa njegove muskulature, o mogućnosti i nači-
nu na koji bolesnik može izvoditi pokrete, o sposobnostima održavanja
ravnoteže te izvođenja selektivnih i funkcionalnih pokreta. Bolesnik od
fizioterapeuta mora primati normalne multilateralne senzomotoričke
informacije, koje olakšavaju njegove motoričke aktivnosti i vode prema
normalnim oblicima pokreta (Grozdek, Maček, 1995.).
Kad govorimo o cjelodnevnom programu, treba reći da cijeli tim
stručnjaka radi u području rehabilitacije nadopunjujući se svojim zna-
njem i vještinama i međusobno razmjenjujući informacije radi vraćanja
normalne funkcije bolesnika. Fizioterapeut kao član tima mora imati
23
uvid u ostale aktivnosti samog bolesnika tijekom dana, ali ih i preporu-

čiti te educirati bolesnika i njegove najbliže. Cilj je ostvarivanje što sa-
mostalnijih, ali normalnih motoričkih aktivnosti. Tako aktivnosti sva-
kodnevnog življenja, kao što su hodanje, ustajanje, sjedanje, hranjenje,
obavljanje osobne higijene te ostale funkcionalne aktivnosti, kao i zau-
zimanje normalnih posturalnih položaja, postaju dio cjelodnevnog pro-
grama u kojem, osim bolesnika i njegovih najbližih, sudjeluju i svi čla-
novi stručnog tima, kao što su fizioterapeuti, radni terapeuti, medicin-
ske sestre, njegovatelji, logopedi, liječnici specijalisti, psiholozi i ostali.
Naučene informacije, senzoričke i motoričke, koje vode prema nor-
malnom pokretu, a time i prema normalnim svakodnevnim funkcional-
nim aktivnostima, bitno je prenijeti na svakodnevni život na način kako
su naučene. Zbog toga je edukacija samog bolesnika, ali i njegove oko-
line, neizostavna i poželjna. Postupnim savladavanjem procesa rehabi-
litacije omogućujemo bolesniku sve veću samostalnost, što znači veći
stupanj preuzimanja vlastite kontrole nad pokretima.
24
II.
NEUROFIZIOLOGIJA
POKRETA
1. Organizacija središnjega živčanog sustava
Središnji se živčani sustav može promatrati kao hijerarhijska i kao
paralelna organizacija (slika 1). U hijerarhijskoj organizaciji viši centri
kontroliraju niže centre, a u paralelnoj organizaciji svaka razina kontro-
le unutar središnjega živčanog sustava ima određenu neovisnost i jed-
nako je bitna za funkcioniranje sustava (Grozdek, Maček, 1995.; Kidd,
Lawes, Musa, 1992.).
Slika 1. Organizacija sre-

dišnjega živčanog sustava
27
Središnji živčani sustav kao hijerarhijska organizacija funkcionira na

tri razine kontrole pokreta, i to kao:
• kontrola kralješnične moždine
• kontrola mozgovnog debla
• kontrola viših centara (kortikalna, subkortikalna i mali mozak).
Kralješnična moždina izvodi obrasce pokreta koji su temeljeni na spi-
nalnim refleksima (refleks istezanja ili miotatski refleks, tetivni refleks),
ali i na aktivnostima proizvedenim preko descedentnih puteva od viših
razina središnjega živčanog sustava (mozgovnog debla i viših centara).
Na razini leđne moždine odvija se spinalna integracija.
Mozgovno deblo modificira aktivnost spinalne razine za održavanje
posture i izvođenje pokreta koji nisu voljni, nego automatski. Najčešće
su to antigravitacijske aktivnosti te aktivnosti za držanje i izvođenje po-
kreta glave i trupa te stabilizaciju proksimalnih dijelova udova.
Viši centri u središnjem živčanom sustavu su motosenzorički kor-
teks, bazalni gangliji i mali mozak. Oni su odgovorni za iniciranje i pro-
gramiranje motoričke komande, koje preko mozgovnog debla i spinal-
nih neurona prelaze u voljne pokrete. Motosenzorički korteks kontro-
lira vješte koordinirane pokrete koji istodobno uključuju mnogo miši-
ća za izvođenje takvog pokreta. Mali mozak modificira aktivnosti moto-
ričkog korteksa izvodeći korekciju tijeka i vremena mišićne aktivnosti,
kao i završetka mišićne aktivnosti. Bazalni gangliji imaju važnu ulogu u
kontroli pokreta i u planiranju programa za izvođenje pokreta. Glavna
im je uloga izvođenje automatskih pokreta i regulacija mišićnog tonu-
sa (Bernie, Levy, 1995.; Grozdek, Maček; 1995.; Judaš, Kostović, 1996.).
Paralelna organizacija središnjega živčanog sustava podrazumijeva
tri paralelna sustava koji utječu na aktivnosti leđne moždine:
• motosenzorički korteks
• mozgovno deblo
• periferni input.
Ako središnji živčani sustav gledamo kao paralelnu organizaciju, onda
su svi sustavi jednako važni i povezani su u svojem funkcioniranju. Utje-
caji kontrole motoričkih akcija postoje ne samo od korteksa prema ni-
žim razinama nego i obratno, od nižih razina preko viših do korteksa.
Svi oni preko moždine i kralješničnih živaca moduliraju pokret. Moz-
govna su područja povezana sa leđnom moždinom preko desceden-
tnoga motoričkog puta. Centri su povezani i međusobno ovisni. Bazalni
gangliji koji su smješteni subkortikalno povezani su sa svim centrima
28
II. NEUROFIZIOLOGIJA POKRETA
cerebralnog korteksa. Viši centri iniciraju i programiraju motoričke na-

redbe koje putuju preko mozgovnog debla i spinalnih neurona, a proi-
zvode voljne pokrete. Programska područja kroz motosenzorički kor-
teks i mozgovno deblo utječu na kralješničku moždinu.
Paralelna organizacija podrazumijeva ulogu i utjecaj perifernoga živ-
čanog sustava na funkciju kontrole središnjega živčanog sustava. Na
kortikalnu kontrolu, ali i kontrolu nižih razina, znatno utječe periferni
input koji pomaže u kontroli viših centara i čini bitan dio paralelne or-
ganizacije funkcioniranja središnjega živčanog sustava (Grozdek, Ma-
ček; 1995.).
Periferni input dolazi preko receptora koji se nalaze u mišićima, koži
i zglobovima cijelog tijela, a posebno iz proksimalnih dijelova udova. Na
razini kralješnične moždine djeluje kao pomoćni input silaznom putu iz
mozga u inicijaciji i modifikaciji osnovnih oblika pokreta. Periferni input
može uspostaviti aktivnost u nekom motoneuronu i inhibirati je u dru-
gim motoneuronima, što se naziva inhibicijskom i modulacijskom kon-
trolom (Grozdek, Maček, 1995.; Kidd, Lawes, Musa, 1992.).
Središnji živčani sustav je sustav reakcije i prilagodljiv je. U starijoj
se terminologiji upotrebljavao naziv normalni posturalni refleksni me-
hanizam (NPRM) koji je podrazumijevao hijerarhijsku podjelu, predikci-
ju odgovora i refleksnu inhibiciju. Danas se upotrebljava naziv central-
ni posturalni kontrolni mehanizam (CPKM) koji podrazumijeva multidi-
rekcijski sustav u kojem nema prediktivnih odgovora, koji je inhibitorni
i dinamički (Bobath, 1990.; Grozdek, Maček, 1995.). No radi lakšeg ra-
zumijevanja forme i funkcije središnjega živčanog sustava potrebna je
hijerarhijska podjela.
2. Funkcija proprioceptora i ostalih receptora

Somatosenzorički sustav prima različite impulse iz cijelog tijela pre-
ko kože i receptora smještenih u mišićima, zglobovima i tetivama. Po-
stoje četiri različita tjelesna osjeta:
• osjet dodira (dodira i tlaka)
• kinestetički osjet
• toplinski osjet
• nocicepcijski osjet (osjet boli) (Berne, Levy, 1995.).
Receptori primaju promjene iz vanjskog okruženja i promjene obra-
zaca pokreta tijela. Primjerice u koži su to receptori za dodir, tempe-
raturu i bol, dok su receptori smješteni u tetivama i mišićima (mišićno
29
vreteno, Golgijev tetivni aparat) nazvani proprioceptorima odgovornim

za primanje informacija o napetosti i izduženju mišićnih vlakana, kao i
o pokretanju tijela. Postoje tonički i fazički receptori.
Tonički receptori su oni koji se sporo adaptiraju, a neprekidno oba-
vještavaju mozak o stanju tijela i o njegovu stanju u odnosu na okolinu.
To su receptori u zglobnim čahurama, koji omogućuju čovjekovu svje-
snost položaja zglobova, a time i svjesnost tijela u prostoru. Mišićno vre-
teno i Golgijev tetivni aparat omogućuju središnjem živčanom sustavu
informacije o stanju mišićne kontrakcije te koliko je opterećenje tetiva
mišića. Tu se ubrajaju i receptori iz vestibularnog aparata, receptori za
bol te taktilni receptori (Ruffinijevi završeci, Merkelove ploče).
Fazički receptori su receptori koji se brzo adaptiraju i ne mogu služi-
ti prijenosu trajnih impulsa. Pacinijeva tjelešca koja se nalaze u zglob-
nim čahurama daju informaciju o brzim promjenama tlaka na tijelo, kao
i brzini kojom se pojedini dijelovi tijela pokreću, primjerice pri trčanju.
Tako i receptori u polukružnim kanalima vestibularnog aparata zamje-
ćuju brzinu okretanja glave pri trčanju u zavoju i unaprijed omoguću-
ju prilagođavanje pokreta udova kako bi se izbjegao gubitak ravnoteže
(Berne, Levy, 1995.; Judaš, Kostović, 1996.). Svi receptori koji primaju
informacije bitne za držanje i pokretanje tijela dio su perifernog inputa
i važni su u paralelnoj organizaciji središnjega živčanog sustava. No po-
sebnu pažnju možemo posvetiti proprioceptorima temeljnim za stvara-
nje mišićnog tonusa, a to su mišićno vreteno i tetivni aparat.
Propriocepcija je svjesni osjet položaja i kretanja tijela, za razliku od
eksterocepcije ili osjeta izazvanih podražajima iz okoline. Razlikujemo
statičku propriocepciju ili svjesni osjet položaja tijela i dinamičku pro-
priocepciju ili svjesni osjet kretanja tijela, zvanu još i kinestezija. Obje su
vrste osjeta bitne za održavanje tijela u ravnoteži, kontrolu nad pokre-
tima udova i procjenu oblika predmeta na temelju opipa i hvata. Taktil-
na percepcija je osjet dodira uzrokovan isključivo podražavanjem kože.
Haptička percepcija je osjet dodira istodobnim pritjecanjem kožnih i ki-
nestetskih informacija. Ona je rezultat interakcije organizma i okoline.
Za pojavu haptičke percepcije nije dovoljan samo pasivan dodir i kine-
stezija nego i voljan i svrhovit pokret.
2.1. Funkcija mišićnog vretena

Unutar mišića nalaze se mišićna vretena. To su proprioceptori ili po-
sebna vrsta osjetnih receptora smještenih unutar mišića koji usporedno
sa skeletnim mišićnim vlaknima čine glavnu kontraktilnu masu mišića.
30
Mišićna vretena postoje u svim skeletnim mišićima, ali im je broj i ras-

pored različit u različitim mišićima. Najviše mišićnih vretena imaju mi-
šići koji sudjeluju u finim i precizno odmjerenim pokretima, a to su mali
mišići šake i prstiju te vanjski očni mišići (Bernie, Levy, 1995.; Grozdek,
Maček, 1995.; Judaš, Kostović, 1996.).
Mišićna vretena odgovorna su za osnovni spinalni monosinaptički
refleks – refleks istezanja ili miotatski refleks. Mišićno vreteno zamje-
ćuje promjene duljine mišićnih vlakana i brzinu njihove promjene. Pri-
marna aferentna vlakna koja inerviraju mišićna vretena (Ia i II) i tetivna
vretena (Ib) klasični su primjeri funkcionalno specijaliziranih osjetnih
vlakana. Mišićna i tetivna vretena trajno bilježe promjene duljine i op-
terećenja mišića te brzinu mišićne kontrakcije (Judaš, Kostović, 1996.).
Mišićno se vreteno sastoji od intrafuzalnih i ekstrafuzalnih vlakana.
Intrafuzalna su vlakna izrazito osjetljiva na istezanje. Na mišićnim vre-
tenima završavaju dvije vrste primarnih aferentnih vlakana (anulospi-
ralna Ia – primarni osjetni završetak i vretenasta II – sekundarni osjetni
završetak) i gama eferentna vlakna (za motoričku inervaciju intrafuzal-
nih vlakana) (slika 2). Svako mišićno vreteno ima tri glavne komponente:
• intrafuzalna vlakna
• aferentne aksone (bilježe promjene istegnutosti intrafuzalnih vlakana)
• eferentne aksone (reguliraju osjetljivost receptora).
Slika 2. Mišićno vreteno
31
Intrafuzalna se vlakna pri istezanju mišića na svojim krajevima kon-

trahiraju, a središnji se dio vlakana isteže i time podražuje senzoričko-
receptorsko područje koje dalje šalje impulse preko leđne moždine i
prednjeg roga eferentnim putem nazad u mišićno vreteno. To pobuđu-
je refleksnu kontrakciju mišića. Mišićno vreteno u normalnim okolno-
stima neprekidno odašilje impulse, osobito kad ga gama eferentna vla-
kna blago podražuju. Refleks istezanja možda najbitniji je i najbolje pro-
učeni spinalni refleks. Refleksi istezanja su kontrakcije mišića do ko-
jih dolazi nakon istezanja mišića. Refleks istezanja ili miotatski refleks
ima faznu (dinamičku) komponentu kontrakcije izazvanu dinamičkom
promjenom duljine mišića i toničku (statičku) komponentu kontrakci-
je uzrokovanu statičkom istegnutošću mišića kojeg zadržavamo u no-
vom postojanom položaju (Bernie, Levy, 1995.; Judaš, Kostović, 1996.).
Kroz pokret mišić mijenja dužinu i razinu refleksne aktivnosti te je
modificiran promjenom položaja mišićnog vretena. Intrafuzalna su vla-
kna mišićnog vretena opskrbljena fuziomotornim (gama) neuronima.
Ako su ti neuroni ekscitirani impulsima descedentnih puteva u leđnoj
moždini, tada se intrafuzalna vlakna mišićnog vretena na svojim kraje-
vima kontrahiraju. Mišićno vreteno dobiva impulse o napetosti i senzi-
tivnim promjenama duljine u mišiću. Ako impulsi descedentnih pute-
va inhibiraju fuziomotorne neurone, tada se vreteno opušta i odgovara
promjenom dužine mišića. Modulirajući prag podražljivosti na refleks
istezanja, descedentni utjecaji reguliraju posturalni tonus.
Primarna osjetna vlakna (Ia skupine) signaliziraju promjene duljine
mišića i brzinu te promjene, stoga centri u mozgu dobivaju informacije
o brzini pokreta te o statičkom položaju zglobova.
Sekundarna osjetna vlakna (II skupine) mišićnih vretena mogu također
monosinaptički ekscitirati motoneurone mišića, no ta je ekscitacija sla-
ba u usporedbi s primarnim vlaknima. Ova su vlakna najosjetljivija kad je
dužina mišića postojana (statička vlakna), pa njihove veze s motoneuro-
nima djeluju na toničku komponentu refleksa istezanja. Ona će zajedno s
Ib vlaknima iz tetivnog vretena sudjelovati u polisinaptičkim refleksima.
Refleksi istezanja kontroliraju mišićni tonus putem sustava povrat-
ne sprege. Poželjna duljina mišića određena je zbrojem silaznih eksci-
tacijskih i inhibicijskih impulsa koji se slijevaju na motoneuron. Mišić-
na vretena bilježe otklone od te poželjne duljine i tu informaciju susta-
vom „feedback“ vraćaju motoneuronima. Potom motoneuroni mišići-
ma odašilju signal o stupnju kontrakcije koja je potrebna da se duljina
mišića vrati na poželjnu vrijednost. Refleks istezanja djeluje trajno, a
32
svrha mu je održati duljinu mišića što bliže poželjnoj vrijednosti (Ber-

nie, Levy, 1995.; Judaš, Kostović, 1996.).
2.2. Funkcija Golgijeva tetivnog aparata

Receptori Golgijeva tetivnog aparata nalaze se u tetivama mišića, i to
neposredno uz njihova hvatišta za mišićna vlakna. Golgijev tetivni aparat
ima viši prag podražaja nego mišićno vreteno. Kada tenzija u mišiću po-
raste, mišić povuče tetivu i tetivni Golgijev aparat biva podražen. Tenzi-
ja je reducirana kod relaksiranog mišića. Glavna razlika između funkci-
je Golgijeva tetivnog organa i mišićnog vretena je što vreteno zamjećuje
relativnu duljinu mišića, a tetivni aparat napetost. Tetivni se aparat ak-
tivira i kao zaštitni mehanizam u prevenciji naglih istegnuća, koje mogu
oštetiti mišić ili tetivu. Taj je refleks inhibicijski, što je potpuno suprotno
od refleksa iz mišićnog vretena. Smatra se da signali iz tetivnog organa
pobuđuju inhibicijske interneurone, koji zatim inhibiraju alfa-motoneu-
rone za odgovarajući mišić. Ako napetost mišića, pa tako i tetive, posta-
ne krajnje velika, inhibicijski učinak tetivnog organa može biti jak i iza-
zvati naglu relaksaciju cijelog mišića. To je zaštitna reakcija od puknu-
ća ili potpunog kidanja mišića ili otrgnuća tetive od hvatišta na kosti. No
uloga tetivnog aparata nije samo sprječavanje naglih istegnuća nego je
njegova važnost da zajedno s mišićnim vretenom sudjeluje u kontrolnom
sustavu za mišićnu napetost. Tetivni refleks može djelovati kao meha-
nizam povratne sprege u kontroli mišićne napetosti isto kao što refleks
na istezanje djeluje kao mehanizam povratne sprege u kontroli duljine
mišića. Dakle, ako napetost u mišiću poraste, inhibicija iz tetivnog orga-
na smanjit će je na nižu vrijednost, kao i obratno. Ako napetost u mišiću
postane suviše mala, prestaju impulsi iz tetivnog organa pa prestaje in-
hibicija alfa-motoneurona (Bernie, Levy, 1995.; Judaš, Kostović, 1996.).
3. Senzorički putovi pokreta

Svaki pokret započinje sa senzoričkim informacijama iz okoline i iz
tijela. Dakle, postoje ulazna vrata kroz koja ulaze informacije važne za
izvođenje pokreta te ascedentnim ili uzlaznim putovima odlaze u sre-
dišnji živčani sustav, gdje se prerađuju te vraćaju descedentnim ili sila-
znim putovima u mišić. Ulaz informacijama bitnim za izvođenje pokre-
ta omogućuju tri osnovna supsustava, a to su:
• somatosenzorički sustav
• vestibularni sustav
• vizualni sustav (Bernie, Levy, 1995.; Grozdek, Maček, 1995.).
33
Somatosenzorički sustav prima različite impulse iz cijelog tijela preko

kože i receptora smještenih u mišićima, zglobovima i tetivama. Osnov-
ni putovi somatosenzoričkog sustava kojima informacije stižu u središ-
nji živčani sustav su:
• anterolateralni
• medijalni lemniskalni
• facijalni put.
Anterolateralnim putem neuroni ulaze u stražnje rogove kralješnič-
ne moždine gdje se putovi križaju i prelaze u spinotalamički trakt. Tim
se putem uglavnom prenose senzacije o slabom dodiru, temperaturi i
boli (slika 3). Medijalnim lemniskalnim putem iz kože, mišića i zglobo-
va čvrste i precizne informacije dolaze do kralješnične moždine i dalje
sustavom dorzalnih kolumni do mozgovnog debla i talamusa (slika 3).
Senzacije iz lica ulaze u mozgovno deblo uglavnom preko trigeminusa
(petoga kranijalnog živca) i sinapsi u senzoričkim jezgrama tog živca.
Put preko trigeminalnog živca važan je u pokretima facijalne ekspre-
sije, gutanja i govora (Judaš, Kostović, 1996.; Grozdek, Maček, 1995.).
Slika 3. Anterolateralni
sustav
34
Vestibularni sustav prima informacije o položaju glave u odnosu na

tijelo i pokrete glave u odnosu na okolinu tijela.
Primarni put za reakcije ravnoteže počinje preko vestibularnog apa-
rata – membranskog labirinta u unutrašnjem uhu. Preko utrikula, saku-
la i triju polukružnih kanala unutar membranskog labirinta informacije
o promjeni položaja glave u odnosu na tijelo i okolinu odlaze dalje vesti-
bularnim živcem u središnji živčani sustav. Promjenom položaja glave
u prostoru pod pritiskom želatinozne mase u polukružnim kanalima i
pokretanja cilija u utrikulu i sakulu dolazi do podraživanja senzoričkog
područja. Senzoričkim aksonima vestibularnog živca takva informacija
odlazi do vestibularnih jezgara u mozgovnom deblu i do malog mozga.
Nakon toga signali odlaze u retikularne jezgre mozgovnog debla te ve-
stibulospinalnim i retikulospinalnim putem prema kralješničkoj mož-
dini. Signali koji idu u kralješničnu moždinu kontroliraju međusobni od-
nos facilitacije i inhibicije ekstenzora te tako automatski nadziru anti-
gravitacijske aktivnosti odnosno ravnotežu (Bernie, Levy, 1995.; Groz-
dek, Maček, 1995.; Judaš, Kostović, 1996.).
Mehanizmi polukružnih kanala omogućuju predviđanje poremeća-
ja ravnoteže tako da centri ravnoteže mogu izvesti prikladne i preven-
cijske prilagodbe.
Informacije o položaju glave u odnosu na tijelo potječu iz receptora
u zglobovima vrata. Kad se glava nagne na jednu ili drugu stranu, im-
pulsi iz proprioceptora spriječit će vestibularni aparat da reagira pore-
mećenom ravnotežom. Signali iz proprioceptora vrata zajedno s recep-
torima iz vestibularnog aparata reguliraju normalan osjećaj ravnoteže
bez obzira na položaj glave u odnosu na tijelo i okolinu.
Čovjek može uspješno kompenzirati ravnotežu i poslije potpunog
oštećenja vestibularnog aparata pomoću vidnih mehanizama. Vidne sli-
ke pomažu u održavanju ravnoteže jer čovjek vidom zamjećuje uspravan
položaj u orijentaciji s okolinom koja ga okružuje (Davies, 1994.; Groz-
dek, Maček, 1995.).
Vizualni sustav prima vidne informacije koje postaju važne za vrije-
me pokreta, kao što je nagla promjena položaja tijela ili iznenadno pri-
bližavanje nekog objekta. Često su unaprijed potrebne korekcije kako bi
se spriječio nagli gubitak ravnoteže. Ako čovjek kod naglog zauzimanja
drugog položaja tijela ili naglog skretanja u stranu kod hoda ne napravi
određene korekcije, izgubit će ravnotežu. U takvim će slučajevima biti
potrebno više vizualnih informacija, koje će udružene s onima iz vesti-
bularnog aparata dati odgovarajuću informaciju za predstojeći pokret.
35
Ovdje je riječ o feedforward mehanizmu. Zahvaljujući vizualnom apa-

ratu, mehanizam polukružnih kanala vestibularnog aparata i proprio-
ceptori u vratu predviđaju poremećaj ravnoteže i omogućuju da centri
za ravnotežu naprave prikladne preventivne prilagodbe (Bernie, Levy,
1995.; Grozdek, Maček, 1995.).
4. Motorička kontrola pokreta

Motorička kontrola pokreta rezultat je različitih utjecaja desceden-
tnih puteva i osjetnih signala iz perifernih receptora. Izravna kontrola
nad aktivnošću alfa-motoneurona, pa time i mišićne aktivnosti, odvija
se u tri razine:
• u kralješničnoj moždini
• u mozgovnom deblu
• u motoričkim područjima mozgovne kore.
Dva važna motorička sustava ne djeluju izravno, nego moduliraju ak-
tivnost supraspinalnih motoričkih struktura odnosno mozgovnog debla
i motoričke kore:
• mali mozak
• bazalni gangliji.
4.1. Kralješnična moždina

Na razini kralješnične moždine odvijaju se osnovni monosinaptički i po-
lisinaptički refleksi, kao što su refleks istezanja ili miotatski refleks te te-
tivni refleks. Funkcija ovih refleksa je stvaranje normalnoga posturalnog
tonusa, ali i njegova regulacija inhibicijskom motoričkom kontrolom kroz
descedentne puteve. Svi silazni putevi iz središta u mozgu dolaze do kra-
lješnične moždine te preko nje i perifernih živaca stimuliraju periferiju na
aktivnost, bilo da je riječ o automatskim, voljnim ili automatiziranim po-
kretima. Tako je kralješnična moždina kao najniža razina središnjega živ-
čanog sustava iznimno bitna, ne samo u stvaranju osnovnih monosinaptič-
kih, polisinaptičkih refleksa i nekih motorički jednostavnih obrazaca nego
i u primanju različitih descedentnih puteva iz mozgovnog debla te iz hije-
rarhijski najviše kortikalne razine središnjega živčanog sustava (Bernie,
Levy, 1995.; Grozdek, Maček, 1995.; Judaš, Kostović, 1996.).
36
4.2. Mozgovno deblo

Mozgovno je deblo složen nastavak leđne moždine. Hijerarhijski se
nalazi iznad kralješnične moždine i odgovorno je za složenije aktivno-
sti od refleksa. Njegova uloga u kontroli pokreta i posture zauzima važ-
no mjesto. Putevi koji imaju inhibicijsku kontrolu iz mozgovnog debla
bitni su u kontroli osnovne posture tijela, osobito trupa, glave te prok-
simalnih segmenata tijela. Mozgovno je deblo odgovorno za kontrolu
osnovne posture tijela i osnovnih automatskih pokreta, kao što su re-
akcije uspravljanja.
Osnovna funkcija motoričkih jezgara u mozgovnom deblu je postu-
ralna prilagodba tijela za vrijeme izvođenja pokreta te izvođenje auto-
matskih pokreta. Mozgovno deblo djeluje na leđnu moždinu u izvođe-
nju pokreta ili promjeni mišićnog tonusa, ne voljom, nego automatski.
Anatomski se sastoji od:
• medule oblongate ili produljene moždine
• ponsa ili mosta
• mezencefalona ili srednjeg mozga.
U meduli oblongati smješteni su brojni neuronski sklopovi za kon-
trolu disanja, kardiovaskularne funkcije i gastrointestinalne funkcije.
Medijalni lemniskalni put – osjetni put za fini dodir i kinesteziju križa
se na razini produljene moždine (Bernie, Levy, 1995.; Grozdek, Maček,
1995.; Judaš, Kostović, 1996.).
Vestibularne jezgre koje se nalaze u ponsu stimuliraju donje moto-
ričke neurone za antigravitacijske ekstenzorne mišiće koji održavaju ti-
jelo u položaju suprotstavljenom gravitaciji, dok su neke promjene po-
ložaja glave određene vestibularnim aparatom u uhu. Vestibularne jez-
gre, zajedno sa malim mozgom, odgovorne su u kontroli ravnoteže tijela.
Crvene jezgre, tektum i substancija nigra, kao jedna od bazalnih gan-
glija, se uz jezgre retikularne formacije nalaze u srednjem mozgu ili me-
zencefalonu. Crvene su jezgre odgovorne za vezu između produžene i
kralješnične moždine. Descedentni put od crvenih jezgara – rubrospi-
nalni put važan je u koordinaciji pokreta udova na suprotnoj strani tije-
la. Tektum ima dva para jezgara (kolikuli) koje su stimulirane od sluš-
nih i vizualnih stimulusa. Aktivnosti u tektospinalnom traktu stimulira-
ju mišiće vrata koji utječu na promjenu položaja glave.
Izlazi iz retikularnih formacija u mozgovnom deblu uključuju aktivno-
sti u donjim motoričkim neuronima za izvođenje pokreta trupa i proksi-
malnih dijelova udova (Bernie, Levy, 1995.; Grozdek, Maček, 1995.; Ju-
daš, Kostović, 1996.).
37
4.3. Bazalni gangliji

Bazalni gangliji su jezgre ekstrapiramidnog sustava, a glavna im je
uloga izvođenje automatskih pokreta te regulacija mišićnog tonusa i
tjelesne temperature. Anatomski u bazalne ganglije spadaju (slika 4):
• nukleus kaudatus
• putamen
• globus palidus.
Dijelom sustava bazalnih ganglija za kontrolu motorike smatraju se:
• talamus
• subtalamus
• supstancija nigra
• nukleus ruber, koji tijesno djeluju s nukleusom kaudatusom, puta-
menom i globusom palidusom.
Slika 4. Sustav bazalnih ganglija
Brojni putevi iz motoričkog korteksa, i to iz premotoričkog područja,

odlaze u nukleus kaudatus i putamen, koji se jednim imenom naziva-
ju korpus strijatum. Zatim vlakna idu u globus palidus, a zatim do tala-
musa, odakle idu natrag u motorička područja korteksa u kojima su ti
putevi započeli. Ti zajednički sklopovi djeluju kao sustav povratne spre-
ge koji ima kontrolu nad motoričkim funkcijama.
38
Bazalni su gangliji važni u kontroli pokreta i planiranju programa za

njihovo izvođenje od motoričkog korteksa. Korpus strijatum kao važ-
na struktura bazalnih ganglija djeluje u pobuđivanju i regulaciji grubih
voljnih pokreta.
Funkcija globusa palidusa je osiguravanje osnovnoga mišićnog to-
nusa za izvođenje finih voljnih pokreta. Primjerice, ako se želi izvesti
precizan pokret šake, tijelo i udove treba dovesti u prikladan položaj,
te upravo u produženim toničkim kontrakcijama mišića u velikoj mje-
ri sudjeluje globus palidus. U pomanjkanju motoričkih komandi od ba-
zalnih ganglija, motorički korteks ne može izvoditi primjeren pokret.
Bazalni gangliji imaju i ulogu u inhibiranju motoričkog tonusa. Oni
kroz difuznu ekscitaciju dovode do inhibicije mišićnog tonusa. Tako se
kod oštećenja bazalnih ganglija pojavljuje rigidnost muskulature cijelog
tijela (Bernie, Levy, 1995.; Grozdek, Maček, 1995.; Judaš, Kostović, 1996.).
4.4. Mali mozak

Mali mozak (cerebelum) ima funkciju kontrole vrlo brzih mišićnih ak-
tivnosti, kao što je trčanje, pisanje na pisaćem stroju, sviranje na kla-
viru, pa čak i govor. Povezan je s motoričkim korteksom. Prati i izvodi
prilagođavanja potrebna za korekciju motoričke aktivnosti započete u
drugim dijelovima mozga. Jednako tako neprekidno prima informacije
iz periferije pomoću kojih određuje trenutačno stanje svakog dijela ti-
jela: položaj, veličinu pokreta, sile koje djeluju i sl.
Mali mozak uspoređuje „namjere“ korteksa s „izvršenjem“ te na-
mjere u pojedinim dijelovima tijela. Ako se dijelovi tijela ne pokreću u
skladu s namjerom, tada mali mozak izračunava pogrešku i izvodi tre-
nutačnu korekciju. Na temelju ulaznih proprioceptivnih informacija ot-
kriva brzinu kojom se dio tijela pokreće te predviđa vremenski tijek po-
kreta. Djeluje na pokrete koji služe održavanju ravnoteže tijela, a dje-
luje i na voljne pokrete.
Kortikospinalna vlakna započinju u motoričkom korteksu odakle
ogranak ide u sinapse mozgovnog debla, a povezan je sa suprotnim
cerebralnim korteksom. Obrasci aktivnosti za izvođenje pokreta leže u
motoričkom korteksu i uspoređuju se sa senzoričkim informacijama iz
proprioceptora u domeni malog mozga.
Mali mozak modificira aktivnosti motoričkog korteksa preko povrat-
ne veze, izvodi korekciju tijeka i vremena mišićne aktivnosti, kao i nje-
zinog prekida. Prekid veze između motoričkog korteksa i malog mozga
39
rezultira naglim i nekoordiniranim pokretima (Bernie, Levy, 1995.; Groz-

dek, Maček, 1995.; Judaš, Kostović, 1996.).
4.5. Motorički korteks

Korteks je dio filogenetski najmlađeg dijela mozga – telencefalo-
na. Prema lokaciji i morfološkom izgledu dijeli se na pojedine režnjeve:
• frontalni
• parijetalni
• okcipitalni
• temporalni.
Motorički korteks upravlja voljnim pokretima. Voljni pokreti imaju
tri važna svojstva:
• svrhovitost i usmjerenost svjesno odabranom cilju te velika prila-
godljivost
• učenjem i uvježbavanjem se točnost i učinkovitost voljnih pokreta
bitno povećava
• pojavljuju se i spontano, kao produkt unutarnjih poriva, htijenja, pam-
ćenja, emocija i mišljenja.
Motorička područja mozgovne kore smještena su u frontalnom dije-
lu mozga (slika 5). To su:
• primarno motoričko područje
• premotoričko područje
• suplementarno motoričko područje (SMA) (Bernie, Levy, 1995.; Ju-
daš, Kostović, 1996.; Kolić, Grozdek, 1998.).
Primarno motoričko područje mozgovne kore definirano je kao po-
dručje koje izravno upravlja aktivnošću alfa-motoneurona, pa time i
pokretima. Iz primarnoga motoričkog područja započinje svjesni tzv.
piramidni ili kortikospinalni put, čiji neuroni završavaju u prednjim
rogovima leđne moždine i stimuliraju leđnu moždinu na izvođenje
voljnih pokreta (slika 5). Primarno motoričko područje ima sposob-
nost iniciranja pokreta u smjeru premotoričkog područja, dok pre-
motoričko područje djelomično prima podražaje preko ganglija, ta-
lamusa i iz prefrontralnog korteksa gdje se stvara ideja i motivaci-
ja za pokret te iz senzoričkog asocijacijskog područja korteksa (Ju-
daš, Kostović, 1996.).
40
Slika 5. Motorički korteks
Premotorički korteks ili asocijacijsko motoričko područje poznato kao

6. Brodmanovo područje aktivira i kontrolira vješte koordinirane pokre-
te koji simultano uključuju mnoge mišiće za izvođenje aktivnosti odgo-
vornih za govor, pokrete očiju, pokrete glave i vješte pokrete šake. Ono
zajedno sa suplementarnim motoričkim područjem čini premotoričku
mozgovnu koru, pa je njihova primarna funkcija planiranje i programi-
ranje, a tek onda izvođenje pokreta. Ova područja sudjeluju u određiva-
nju cilja i utvrđivanju svrhovitosti i opravdanosti pokreta.
Izlaz iz premotoričkog područja na leđnu moždinu preko mozgov-
nog debla bitan je za kontrolu proksimalnih dijelova udova i sudjeluje u
kontroli održavanja položaja tijela tijekom posezanja ruke prema opa-
ženom predmetu.
Suplementarno motoričko područje (SMA) smješteno je u medijal-
nom frontalnom korteksu, a naziva se i područje modalne asocijacij-
ske motoričke mozgovne kore, što znači da je vezano za motorička po-
našanja, ali im zadatak nije primarno izravno iniciranje pokreta, nego
njihovo planiranje i programiranje. To je supramotorički centar u ko-
jem se odvija motoričko programiranje, planiranje i izvršenje pokreta u
određenom vremenu. Pronađena je veća odgovornost suplementarnoga
41
motoričkog područja - SMA za složenije pokrete, vjerojatno za izvođe-

nje usklađenih pokreta šaka i prstiju. Kod ozljede SMA dolazi do gotovo
potpunog nestanka spontanih i voljnih pokreta (akinezija) i govora (mu-
tizam) (Judaš, Kostović, 1996.; Kolić, Grozdek, 1998.).
Senzomotoričko je područje (SM) locirano u postcentralnoj vijuzi ima
bitnu ulogu u kontroli motoričke aktivnosti. Senzorički „feedback“ igra
bitnu ulogu u stvaranju senzoričkih „engrama“ koji predstavljaju hipo-
tetsku osnovu pamćenja određenih naučenih motoričkih stereotipa. Tako
se iz memorije može dozvati određeni engram na osnovi kojeg motorič-
ka kora šalje naredbe efektorima (Bernie, Levy, 1995.; Grozdek, Maček,
1995.; Judaš, Kostović, 1996.; Kolić, Grozdek, 1998.).
5. Učinak silaznih puteva na kralješničnu moždinu

Supraspinalni sustav (korteks, bazalni gangliji, mali mozak, moz-
govno deblo) potiče i modificira bazalni spinalni obrazac, koji je gene-
riran u kralješničnoj moždini (slika 6). Kidd i suradnici upućuju na po-
stojanje triju glavnih sustava koji sudjeluju u kontroli pokreta (Kolić,
Grozdek, 1998.):
• ventromedijalni descedentni sustav koji kontrolira posturalnu prila-
godbu i proksimalne mišiće
• dorzolateralni sustav koji kontrolira selektivne pokrete
• aferentni ascedentni sustav (Grozdek, Maček, 1995.; Kolić, Groz-
dek, 1998.).
Silazni putevi iz motoričkih centara mozga čine višu razinu motoričke
kontrole i oni djeluju na leđnu moždinu u izvršenju pokreta. Silazni put
iz mozga neophodan je za promjenu i modifikaciju osnovnih spinalnih
oblika pokretanja (slika 6).
Tradicionalna podjela silaznih puteva iz motoričkih centara mozga,
koji izvode kontrolu i utječu na mehanizam leđne moždine u proizvod-
nji pokreta, je na piramidni i ekstrapiramidni sustav. Izravni kortikospi-
nalni ili piramidni sustav je pojam iniciranja voljnih pokreta, dok je ek-
strapiramidni sustav pojam kontrole voljnih pokreta i automatske po-
sturalne prilagodbe.
Nazivi dorzolateralna i ventromedijalna skupina dolaze od položaja
prolaza kroz mozgovno deblo.
Ventromedijalna skupina uključuje tektospinalni i intersticiospinal-
ni put (iz srednjeg mozga), retikulospinalni put, vestibulospinalni put i
ventralni kortikospinalni put.
42
Slika 6. Descedentni putevi
Dorzolateralna skupina uključuje lateralni kortikospinalni put, ru-

brospinalni put i kortikobulbarni put.
Ventromedijalni su putevi sposobni utjecati na alfa-motoneurone koji
opskrbljuju mišiće proksimalnih dijelova udova i mišiće trupa, glave i
vrata. Najistaknutiji putevi medijalnog sustava su:
• lateralni vestibulospinalni trakt, koji polazi iz lateralne vestibular-
ne jezgre u ponsu mozgovnog debla, spušta se do alfa-motoneurona
leđne moždine, odakle inervira aksijalne mišiće i proksimalne miši-
će udova te modulira aktivnost antigravitacijskih mišića
• medijalni vestibulospinalni trakt, koji također polazi iz vestibularnih
jezgara, a odgovoran je za izvođenje pokreta glave u odgovoru na ve-
stibularne podražaje iz polukružnih kanala
• retikulospinalni trakt, koji polazi od stanica dviju medijalnih trećina
ponsa, inervira održavanje uspravnog položaja tijela, kontrolira po-
krete koji tijelo usmjeravaju prema vanjskim događajima te je odgo-
voran za prilično grube i stereotipne voljne pokrete
• intersticiospinalni trakt, koji polazi iz Cajalove intersticijske jezgre
u gornjem dijelu srednjeg mozga i pomaže u obavljanju rotacije gla-
ve i tijela oko longitudinalne osi
43
• tektospinalni trakt, koji polazi od stanica u gornjem kolikulu sred-

njeg mozga mozgovnog debla i preko kralješnične moždine daje in-
formacije za kontrolu mišića vrata u posturalnim pokretima glave
• ventralni kortikospinalni trakt, koji je put iz motoričkog korteksa te
preko mozgovnog debla ide do leđne moždine, manje je važan put,
ne postoji kod svih osoba i ne proteže se dalje od torakalne razine
leđne moždine (Bernie, Levy, 1995.; Grozdek, Maček, 1995.; Judaš,
Kostović, 1996.; Kolić, Grozdek, 1998.).
Dorzolateralni putevi utječu na alfa-motoneurone koji opskrbljuju
distalne dijelove udova. Dva glavna puta završavaju na lateralnije smje-
štenim motoneuronima ili na njima pridruženim interneuronima. To su:
• lateralni kortikospinalni trakt, koji polazi iz područja primarnoga mo-
toričkog korteksa i inervira alfa-motoneurone, čija je glavna uloga
inervacija mišića prstiju
• rubrospinalni trakt, koji polazi iz crvenih jezgara mozgovnog debla,
u velikom se dijelu preklapa s lateralnim kortikospinalnim traktom
i inervira distalne i unutrašnje skupine mišića, no smatra se da je
ovaj put kod čovjeka slabo razvijen
• kortikobulbarni trakt, koji polazi iz motoričke kore i završava u mo-
toričkim jezgrama mozgovnog debla, a odgovoran je za pokrete go-
vora, žvakanja, gutanja i facijalne ekspresije.
Ventromedijalni putevi mozgovnog debla i medijalni kortikospinal-
ni put su putevi koji završavaju u ventromedijalnim motoneuronima ili
njima pridruženim interneuronima, a odgovorni su za iniciranje voljnih
pokreta i automatske posturalne prilagodbe kroz kontrolu trupa, gla-
ve, vrata i proksimalnih dijelova udova.
Dorzolateralni put iz mozgovnog debla (rubrospinalni trakt) odgo-
voran je za kontrolu unutrašnjih pokreta udova, posebno fleksije, dok
je lateralni kortikospinalni put odgovoran za brzinu i živahnost pokre-
ta te za individualne pokrete prstiju i pinč-hvat. Budući da kortikobul-
barni trakt utječe na mozgovno deblo, lateralni kortikospinalni trakt je
glavni dio dorzolateralne skupine silaznih puteva koji utječe na leđnu
moždinu kod ljudi (Bernie, Levy, 1995.; Grozdek, Maček, 1995.; Judaš,
Kostović, 1996.).
6. Sinapse i njihova funkcija

Sinapsa je definirana kao anatomska i funkcionalna veza između
dvaju neurona (slika 7). Sastoji se od tri osnovna dijela (slika 8):
44
• presinaptički element
• sinaptička pukotina
• postsinaptički element.
Slika 7. Veza dvaju neurona
Sinaptička funkcija je kemijski proces tijekom kojeg dolazi do dvo-

struke provedbe signala:
• provedba električnog u kemijski signal, što znači da električni si-
gnal uzrokuju egzocitozu neurotransmitera koji se preko sinaptič-
ke pukotine vežu na receptore u staničnoj membrani postsinaptič-
kog elementa
• provedba kemijskog potencijala u električni koji će neuronskim pu-
tem putovati do sljedeće sinapse ili motoričke ploče (Bernie, Levy,
1995.; Judaš, Kostović, 1996.).
Živčani se impulsi s presinaptičkog na postsinaptički neuron uglav-
nom prenose preko neurotransmitera ili posebnih kemijskih tvari (ace-
tilkolin, noradrenalin, histamin, GABA). Neurotransmiteri se nalaze u
presinaptičkim mjehurićima. Kad na kraj aksona presinaptičkog neu-
rona stigne živčani impuls, određeni broj vezikula ili mjehurića puca, a
neurotransmiteri se oslobađaju u sinaptičku pukotinu. Daljnjom difu-
zijom neurotransmiter dospijeva do posebnih receptora na postsinap-
tičkom elementu, gdje se veže na te receptore, što uzrokuje promjenu
permeabilnosti membrane za ione. Otvaraju se ionski kanali što uzro-
kuje promjenu potencijala na postsinaptičkom neuronu.
45
Slika 8. Sinapsa
Većina se sinapsi pojavljuje između završetka aksona jednog neuro-

na i tijela ili dendrita sljedećeg, no mogu se pojaviti u vezi dendrit – den-
drit, dendrit i tijelo neurona ili u vezi akson – akson. Neuron koji provo-
di informaciju u smjeru sinapse naziva se presinaptički neuron, a onaj
koji je odvodi od sinapse je postsinaptički neuron (Bernie, Levy, 1995.;
Judaš, Kostović, 1996.).
U živčanom sustavu velik broj presinaptičkih stanica konvergira u
smjeru samo jedne postsinaptičke stanice. Razina podražajnosti postsi-
naptičke stanice (razina stimulusa koji izaziva promjenu električnog po-
tencijala te stanice) ovisi o broju sinapsi koje su istodobno aktivne te o
njihovoj vrsti, jesu li ekscitatorne ili inhibitorne. Ako postsinaptički ne-
uron dostigne razinu okidanja, doći će do pojave akcijskog potencijala
na njegovog membrani i prenošenja živčanog impulsa.
Hoće li učinak neurotransmitera biti ekscitatorni ili inhibitorni, ovi-
si o strukturi postsinaptičke membrane.
Kad je ekscitatorna sinapsa aktivirana uzrokuje povišenje membran-
skog potencijala membrane postsinaptičke stanice koja doseže prag
okidanja i generira akcijski potencijal, zahvaljujući ulasku veće količine
natrijevih iona i izlasku manje količine kalijevih iona iz postsinaptičke
46
stanice. Dolazi do depolarizacije stanice pod imenom ekscitacijski po-

stsinaptički potencijal.
Inhibitorna sinapsa kombinacijom neurotransmitera i receptora na
postsinaptičkoj membrani također mijenja propusnost same membra-
ne, ali isključivo za kalijeve i kloridne ione koji izlaze iz stanice i dovo-
de do smanjenja membranskog potencijala. Nastaje hiperpolarizacija
koja se naziva inhibicijski postsinaptički potencijal.
Presinaptička inhibicija označuje smanjenje ekscitirajućih impulsa.
Strukture koje sudjeluju u presinaptičkoj inhibiciji obuhvaćaju sinaptič-
ku vezu između kraja inhibicijskog vlakna aksona i sinaptičkog završet-
ka ekscitatornog neurona. Kad je ova sinapsa aktivirana, smanjuje ko-
ličinu neurotransmitera kojeg otpušta ekscitatorni neuron, tako da će
se veličina ekscitatornoga postsinaptičkog potencijala izrazito smanji-
ti i neće doći do akcijskog potencijala.
Burke i Ashby navode da je uzrok spasticitetu upravo reducirani ili
izgubljeni presinaptički inhibicijski mehanizam (Kolić, Grozdek, 1998.),
stoga treba razjasniti presinaptički i postsinaptički inhibicijski mehani-
zam kako bi se pojava spazma i asociranih reakcija u osoba nakon oz-
ljeda mozga mogla s neurofiziološkog kuta gledanja razumjeti i pravil-
no tretirati.
7. Učenje motorike
Motoričko je učenje proces stjecanja i/ili modifikacije pokreta. Na
proces motoričkog učenja također utječe motorička kontrola kao inte-
rakcija između pojedinca i okoline (Bernie, Levy, 1995.; Judaš, Kosto-
vić, 1996.; Kolić, Grozdek, 1998.).
Motorički se pokret uglavnom izvodi s određenom svrhom. Tijekom
učenja neke motoričke aktivnosti impulsi iz proprioceptora imaju bit-
nu i nezamjenjivu ulogu u stvaranju senzoričkog engrama. Impulsi do-
laze preko receptora koji se nalaze u mišićima, koži i zglobovima, kao
i u proksimalnim dijelovima udova. Kad senzorička kora jednom nauči
obrazac motoričke aktivnosti, zapamćeni se otisak (engram) može upo-
trijebiti za aktivaciju motoričkog sustava kad god je to potrebno.
U inicijalnoj se fazi vježbanja nekoga motoričkog zadatka izvodi svje-
sna, prvenstveno vizualna kontrola uspješnosti tog zadatka. Zbog ka-
raktera ove povratne veze (feedback) pokreti su usporeni i nedovoljno
koordinirani. No vizualni i proprioceptivni signali tijekom samog učenja
utiskuju u senzoričke kortikalne neurone prostorni i vremenski program
47
aktivacije pojedinih mišića ili mišićnih skupina i tako stvaraju senzorič-

ki engram. S vremenom taj senzorički engram sve više preuzima kon-
trolnu funkciju, što rezultira progresivnom automatizacijom i koordina-
cijom naučenog zadatka. Mnoge se motoričke aktivnosti obavljaju tako
brzo da nema dovoljno vremena za njihovu kontrolu putem senzorič-
kih signala povratnom spregom. Na primjer, za izvođenje brzih uskla-
đenih mišićnih kontrakcija kakve su potrebne prilikom pisanja i govo-
ra obrasci postoje u samom motoričkom sustavu u tzv. premotoričkom
korteksu i malom mozgu. Senzorički sustav retrospektivno obavješta-
va svijest o uspješnosti obavljene vještine.
Za kontrolu i inicijaciju automatskih pokreta odgovorni su složeni
centri u središnjem živčanom sustavu koji djeluju na hijerarhijskoj i pa-
ralelnoj osnovi.
48
III.
NEUROPLASTIČNOST
SREDIŠNJEGA
ŽIVČANOG SUSTAVA
1. Integracija funkcija živčanoga sustava
Integracija funkcija živčanoga sustava temelji se prije svega na pove-
zanosti među njegovim osnovnim elementima – neuronima. Te su veze
uvelike određene genetski i kad se jednom uspostave, ostaju stabilne.
No sve je jasnije da se pod određenim okolnostima neke sinaptičke veze
mogu izmijeniti, a ta se mogućnost promjene naziva živčanom plastič-
nošću (Judaš, Kostović, 1996.; Kolić, Grozdek, 1998.).
Može se reći da postoje tri glavne skupine plastičnosti:
• promjene živčanih veza nakon rođenja, kao posljedice interakcije sa
životnim okružjem
• promjene živčanih veza koje nastaju kao posljedica ozljeda mozga
• plastičnost koja prati učenje i stjecanje iskustava (Kolić, Grozdek,
1998.).
Plastičnost mozga može se definirati kao adaptivno svojstvo središ-
njega živčanog sustava, odnosno njegova sposobnost modificiranja vla-
stite strukturalne organizacije i funkcioniranja. Neuronska se modifi-
kacija može smatrati prelaskom kratkotrajnih promjena k dugotrajnim
strukturnim promjenama. Kratkotrajna funkcionalna plastičnost upuću-
je na promjene učinkovitosti i snage sinaptičkih veza. Strukturna se pla-
stičnost odnosi na promjene organizacije i broja veza između neurona.
Danas je poznato da se preko promjena neuronskog okružja može
utjecati na razvoj mnogih živčanih veza te da se te veze stoga mogu
smatrati plastičnima.
Za razvoj neurorehabilitacije posebno su bitne neuroplastične pro-
mjene koje se događaju nakon oštećenja središnjega živčanog susta-
va. Upravo neuroplastične promjene daju znanstvenu utemeljenost
51
postupaka koji se provode u rehabilitaciji (Judaš, Kostović, 1996.; Ko-

lić, Grozdek, 1998.).
Poznata je hijerarhijska podjela središnjega živčanog sustava, kao i
stroga podjela na lokalizacijska područja još iz doba Brocka, koji je 1861.
godine identificirao specifično područje u lijevom temporalnom dijelu
mozga odgovorno za govor. No razvojem morfoloških, fizioloških i ne-
urokemijskih postupaka daje se širi uvid u mozgovnu strukturu i funk-
ciju. I Brodmann 1909. godine dijeli mozak na pedeset i dvije regije, što
također daje sliku krutog i strogo podijeljenog mozga. Zahvaljujući ta-
kvim otkrićima, kao i odsutnosti značajnije regeneracije središnjega živ-
čanog puta do sedamdesetih godina prošlog stoljeća, središnji je živ-
čani sustav smatran sveobuhvatnim nefleksibilnim krugom, s neuron-
skim specifičnostima koje slijede zadane funkcionalne puteve. Malo je
anatoma, fiziologa ili kliničara istaknulo koncepciju dinamičke prilagod-
ljivosti. Lezija središnjega živčanog sustava smatrala se ireparabilnim
oštećenjem s trajnim gubitkom funkcije. Povratak funkcije koji je pri-
mjećivan kod bolesnika pripisivan je postupnom oporavku središnjega
živčanog sustava od edema i šoka. Takva stajališta prema organizaciji i
funkciji mozga nisu pružala realnu potporu fizioterapiji u neurorehabi-
litaciji (Kidd, Lawes, Musa, 1992.; Kolić, Grozdek, 1998.).
Spoznaje iz područja neurofiziologije nakon sedamdesetih godina do
danas bitno su promijenile stajališta prema organizaciji i funkciji sre-
dišnjega živčanog sustava.
Logički temelj za prihvaćanje ideje o neuroplastičnosti u cilju posti-
zanja velikog oporavka nakon oštećenja mozga još uvijek nije dovolj-
no razvijen.
Bishop (1982.) i Kidd (1992.) identificirali su tri neuroplastična feno-
mena koji slijede nakon oštećenja središnjega živčanog sustava:
• denervacijsku supersenzitivnost
• nicanje
• otkrivanje latentnih sinapsi (Kidd, Lawes, Musa, 1992.; Kolić, Groz-
dek, 1998.).
Rezultat denervacijske supersenzitivnosti je trajno povećanje neural-
ne sposobnosti za reakciju na smanjeni input. Mjesto receptora može
postati osjetljivije na neurotransmiter ili se broj receptora može pove-
ćati. To može biti jedan od čimbenika u reorganizaciji središnjega živ-
čanog sustava.
52
III. NEUROPLASTIČNOST SREDIŠNJEGA ŽIVČANOG SUSTAVA
Fenomen denervacijske supersenzitivnosti može se promatrati u dva

oblika, kao devijacijski i nedevijacijski tip.
Devijacijski tip predstavlja presinaptički gubitak postojećeg mehaniz-
ma za neurotransmiterske supstancije. Može doći do gubitka presinap-
tičke inhibicijske kontrole uslijed čega se stvara previše transmiterske
supstancije u sinaptičkoj pukotini, uzrokujući tako pojačan odgovor na
podražaj. No jednako tako može doći i do gubitka presinaptičke facili-
tacije. Tada je odgovor smanjen ili ga uopće nema. Naime, u presinap-
tičkoj su membrani smještene „aktivne zone“ u obliku sinaptičkih mje-
hurića, gdje su uskladištene različite vrste neurotransmitera, dok se u
postsinaptičkoj sarkolemi nalaze receptori za neurotransmiter acetil-
kolin. Presinaptička je inhibicija odgovorna za smanjenje neurotransmi-
tera oslobođenog egzocitozom iz presinaptičkoga aksonskog završetka,
dok presinaptička facilitacija pojačava neurotransmitere.
Nedevijacijski tip je postsinaptički fenomen, a povezan je s pojača-
nom senzitivnošću receptora, odnosno sniženjem praga podražaja re-
ceptora. Postsinaptička inhibicija hiperpolarizira membranu i smanju-
je vjerojatnost nastanka akcijskog potencijala, dok postsinaptička ek-
scitacija djeluje suprotno. Tako će gubitak jednog ili drugog mehaniz-
ma izazvati primjeren odgovor.
Pojava spazma nakon oštećenja središnjega živčanog sustava upra-
vo se objašnjava fenomenom denervacijske supersenzitivnosti, odno-
sno gubitkom presinaptičke ili postsinaptičke inhibicije (Judaš, Kosto-
vić, 1996.; Kidd, Lawes, Musa, 1992.; Kolić, Grozdek, 1998.).
Nicanje je rast iz staničnog tijela do druge stanice. Kolateralni iz-
danci su novi aksonalni procesi koji su proklijali iz jednoga neošteće-
nog aksona i koji su izrasli u ispražnjeno sinaptičko mjesto. Fenomen
nicanja može biti specifičan, gdje stanice uspostavljaju međusobne veze
radi sprječavanja odumiranja stanica koje su izgubile postojeće veze.
Dolazi do povezivanja sinaptičkih veza i uspostave novih funkcionalnih
puteva u okolini oštećenja (Judaš, Kostović, 1996.; Kidd, Lawes, Musa,
1992.; Kolić, Grozdek, 1998.).
Nakon oštećenja mozga mogu se stvoriti novi putevi i iskoristiti po-
stojeće sinapse, kojih ima tisuću trilijuna u mozgu, a nisu uvijek iskori-
štene. To je otkrivanje latentnih sinapsi. Sinaptički putevi mogu biti pro-
mijenjeni zbog neupotrebe, a mijenja im se i uloga. Povećanje ili sma-
njenje aktivnosti sinaptičkih puteva nakon lezije ovisno je o vrsti i ko-
ličini informacija koje primaju, što daje mogućnost periferne facilita-
cijske funkcije kroz različite fizioterapeutske tehnike (Judaš, Kostović,
1996.; Kidd, Lawes, Musa, 1992.; Kolić, Grozdek, 1998.).
53
2. Regeneracija i oporavak u središnjem živčanom sustavu

Kada uslijed krvarenja, infarkta, hipoksije ili traume dođe do ošte-
ćenja središnjega živčanog sustava, pojavljuje se upalna reakcija pra-
ćena promjenama u hemato-encefalnoj barijeri i naknadnim edemom
tkiva. Ispitivanja su pokazala da lučenje fluida započinje brzo nakon in-
zulta, a edem se razvija za dvadeset i četiri sata (Kolić, Grozdek, 1998.).
Oporavak funkcija u ranim fazama nakon inzulta vjerojatno se po-
javljuje uglavnom zbog jenjavanja edema u okolnom živčanom tkivu.
Tkivo ožiljka na mjestu povrede može inhibirati regeneraciju, ali uspr-
kos tome što je regeneracija mala, neoštećeni fetalni aksoni ipak rastu
kroz oštećena područja.
Postoje mnogobrojni problemi koji su vezani za regeneraciju središ-
njega živčanog sustava, kao što su: glijalno-kolageni ožiljak koji pred-
stavlja gustu barijeru aksonima u regeneraciji, pogrešni sinaptički kon-
takti, odsutnost faktora rasta i sl.
Oporavak funkcije može biti posljedica otvaranja puteva koje organi-
zam obično ne koristi ili prije nije koristio, kao što to tvrde novija anatom-
ska i fiziološka istraživanja, ili može biti rezultat reorganizacije struk-
turalno neoštećenoga središnjeg živčanog sustava nakon lezije. Najvje-
rojatnije je riječ o kombinaciji jednog i drugog (Judaš, Kostović, 1996.;
Kidd, Lawes, Musa, 1992.; Kolić, Grozdek, 1998.).
Može se reći kako je promjenama sredine moguće izazvati struktu-
ralne promjene u središnjem živčanom sustavu, a putevi koji su malo
ili uopće nisu korišteni postaju djelotvorni nakon degeneracije glavnih
veza ili izmjenom živčane aktivnosti. Ove teoretske postavke upućuju na
problem rehabilitacije bolesnika u upotrebi aktivnih postupaka usmje-
renih prema intaktnom središnjem živčanom sustavu.
Neuroplastičnost je osnova suvremenog Bobath koncepta. No ovaj
oporavak funkcija može biti korišten za opravdanje bilo koje glavne te-
rapije u neurološkoj rehabilitaciji, koja teži normalnom pokretu. Tre-
tman može biti usredotočen na kontrolu spasticiteta ili na treniranje
specifičnih zadataka (Grozdek, Maček, 1995., 1997.).
54
IV.
NORMALAN
POKRET
Normalan pokret i motoričke aktivnosti genetski su predodređene
osobine čovjeka kojima se kroz život i razvoj pridodaju stečene moto-
ričke vještine i ponašanja. Čovjek ima sposobnost zauzimanja različitih
položaja i izvođenja pokreta zahvaljujući složenom funkcioniranju sre-
dišnjega živčanog sustava. Postura i pokret u odnosu na sustav za kre-
tanje su jedno te isto. Karel Bobath za posturu kaže da je zarobljeni po-
kret, dok je pokret postura plus faktor vremena (Peath Rohlfs, 1999.).
Za posturu se može reći da je pokret u njegovoj najmanjoj amplitudi i
oku je nevidljiv.
Normalan je pokret odgovor središnjih posturalnih kontrolnih me-
hanizama na jednu pomisao ili neki ekstrinzični ili intrinzični podražaj.
Taj je odgovor usmjeren prema cilju, ekonomičan je, koordiniran, pri-
lagođen i automatski, svjestan ili automatiziran. Pokret nije samo po-
micanje segmenata tijela iz jednog položaja u drugi nego je specifična,
složena i funkcionalna motorička aktivnost usmjerena prema određe-
nom cilju, odnosno funkcioniranju.
Analiza normalnog pokreta obuhvaća pojedine sekvencije pokreta
i njihovu integraciju u normalnu motoričku aktivnost. Da bi se točnije
odredila normalnost pokreta, kao kriteriji u analizi služe: funkcional-
nost, ekonomičnost, koordinacija, estetika pokreta i sl.
Normalan je pokret automatski, voljni ili automatiziran. Prikladno
funkciji pokret će biti izveden savršeno automatski, voljno ili automati-
zirano. Savršeno automatski odvijaju se reakcije ravnoteže koje služe
kao pozadina posturalne prilagodbe, za održavanje ili za postizanje po-
novne uspostave ravnoteže. To su genetski predodređeni obrasci po-
kreta koji se ne mogu voljno naučiti. Normalan se pokret može izvoditi
i svjesno, u slučaju učenja novih obrazaca pokreta. Kad se želi usvojiti
57
vještina, pokreti će se učestalo ponavljati i, jednom svjesno naučeni,

moći će mnogostrukim ponavljanjima postati automatizirani (Peath Ro-
hlfs, 1999.).
Za voljne pokrete možemo reći da su najsloženije motoričke aktiv-
nosti, promišljene i imaju svjesni cilj, dok automatske pokrete defini-
ramo kao reakcije motoričkog sustava na senzoričke podražaje iz oko-
line ili iz proprioceptora u samom tijelu, a koje su bez utjecaja svjesne
kontrole. Za ljudsku se motoričku aktivnost može reći da je uglavnom
automatska, a tek je započinjanje, prekid ili završetak pokreta svjestan.
Svaki normalni pokret, bio on voljni pokret ili automatska reakcija,
ovisi o neuromuskularnom sustavu koji može primati, integrirati i od-
govarati na multiple intrinzične i ekstrinzične podražaje. Kontroliran
je ne samo centralnim komandama i kralješničnom aktivnošću nego i
funkcionalnim i bihevioralnim motrištima koja utječu na posturu i po-
kret (Edwards, 2002.).
Automatski i voljni pokreti omogućuju funkcioniranje čovjeka i izvo-
đenje svakodnevnih motoričkih aktivnosti. U svakodnevnom je životu go-
tovo nemoguće govoriti o isključivo automatskim ili isključivo voljnim
pokretima. Oni se stalno međusobno isprepliću iako je većina svakod-
nevnih motoričkih pokreta automatske razine. Volja se uključuje povre-
meno kroz inicijaciju ili zaustavljanje pokreta. Automatski i voljni po-
kreti pod utjecajem su normalnog funkcioniranja središnjega živčanog
sustava. Kod bilo kakvog oštećenja središnjega živčanog sustava dolazi
do gubitka veze između središta i efektora, što dovodi do gubitka kon-
trole nad pokretom. Automatski pokreti mogu biti reakcije niske razi-
ne, kao stereotipne, brze i nesvjesne reakcije. To su automatski pokreti
koji najčešće služe za održavanje posture tijela. Automatski su pokre-
ti i ritmički motorički oblici, kao što su hodanje, trčanje i žvakanje, kod
kojih se kombiniraju voljne i automatske aktivnosti. Najčešće su inici-
jacija i završetak pokreta voljni, dok je ostali dio pokreta automatski.
U automatizirane se pokrete ubrajaju vještine. Sve su vještine naj-
prije promišljene i mogu biti inicirane kao odgovor na specifični, senzo-
rički stimulus ili vlastitu volju. Za vrhunske se vješte, brze i koordinira-
ne pokrete obrasci stvaraju u motoričkom sustavu obuhvaćajući i neu-
ronske spojeve primarnoga motoričkog polja, bazalnih ganglija i malog
mozga. Vrhunski se vješti motorički pokreti, čiji su programi treningom
utisnuti u sam motorički sustav, izvode bez sinkrone senzoričke povrat-
ne kontrole. Osjetni sustav retrospektivno obavještava svijest o uspješ-
nosti obavljanja zadatka, što dovodi do još veće perfekcije motoričkog
58
IV. NORMALAN POKRET
obrasca za sljedeće očitovanje motoričke vještine (Berne Levy, 1995.;

Judaš, Kostović, 1996.).
Voljni su pokreti najsloženije motoričke aktivnosti koje su promi-
šljene i imaju svjestan cilj. Voljni pokreti ovise o automatskim pokreti-
ma i moraju imati posturalnu prilagodbu. Automatski su pokreti filoge-
netski stariji od voljnih pokreta i predstavljaju pozadinu za razvoj volj-
nih pokreta. Da bi se određeni voljni pokret pravilno izveo, potrebno je
da motorički sustav, osim kontrakcije i relaksacije mišića, vremenski
točno vodi komande, ne samo za jednu skupinu mišića nego za mno-
go njih. Zbog pomicanja centra gravitacije pri pokretu treba odlučiti i o
pravilnoj automatskoj posturalnoj prilagodbi. U normalnom su pokreta-
nju automatski pokreti temelj za razvoj voljnih pokreta, a vještine, jed-
nom dobro naučene, izvode se automatizirano (Grozdek, Maček, 1995.;
Grozdek, 1996.).
1. Normalan posturalni tonus

Sherrington još 1947. godine ističe kako je za normalan pokret po-
treban normalan tonus mišića. Kad govorimo o tonusu mišića, ne može-
mo gledati jedan izolirani mišić ili samo jednu skupinu mišića jer ćemo
kroz pokret ili održavanje posture naići na cijeli niz mišića koji su u ak-
ciji, bilo kao agonisti, antagonisti, sinergisti ili stabilizatori. Zato ćemo
govoriti o posturalnom tonusu ili tonusu posturalnih mišića. Središnji
živčani sustav daje informaciju o pokretu i funkciji cijelom nizu mišića
koji interaktivno sudjeluju u realizaciji motoričke aktivnosti.
Neurolozi definiraju mišićni tonus kao otpor pokretu dok je bole-
snik u stanju voljne kontrakcije (Edwards, 2002.). U širem kontekstu to
je stanje spremnosti muskulature tijela u pripremi za održavanje po-
sture ili izvođenje pokreta.
Normalan posturalni tonus omogućuje:
• održavanje normalne posture protiv sile gravitacije
• adaptaciju na promjenjivu bazu oslonca
• selektivne pokrete za postizanje funkcionalnih aktivnosti (Bobath,
1990.; Edwards, 2002.; Peath Rohlfs, 1999.).
Posturalni je tonus adaptibilan i varira kroz različite dijelove tijela u
odgovoru na željeni cilj. Distribucija i intenzitet posturalnog tonusa pod
utjecajem je veličine baze oslonca. Što je veća baza oslonca i niži centar
gravitacije, potrebno je manje napora za održavanje položaja i stabilno-
sti. Primjerice, u ležećem će položaju za bolesnika s niskim tonusom
59
aktivnost mišića za bilo koji pokret biti znatno otežana jer je potreban
velik napor za savladavanje sile gravitacije te se taj položaj rijetko ko-
risti za aktivnosti dnevnog života (Grozdek, Maček, 1995.).
Kad govorimo o normalnom tonusu, prije svega tonus mišića ne smi-
je biti u koliziji s pokretom, što znači da svojim intenzitetom mora omo-
gućiti pokret. Ne smije biti ni prenizak niti previsok, ali opet dovoljno vi-
sok kako bi se omogućio antigravitacijski pokret. Koordinacija pokreta
ovisna je o tonusu mišića (Grozdek, Maček, 1995.; Peath Rohlfs, 1999.).
Patološki oblik koordinacije pokreta istodobno podrazumijeva i pa-
tološki promijenjen tonus mišića. Abnormalni tipovi posturalnog tonu-
sa i stereotipni totalni motorički obrasci posljedica su dezinhibicije, pa
se može reći da su niži obrasci aktivnosti oslobođeni više inhibicijske
kontrole (Bobath, 1990.).
2. Inhibicijska kontrola pokreta

Inhibicija je bitan faktor u kontroli posture i pokreta. Inhibicija je fi-
logenetski i ontogenetski odgovorna za modifikaciju totalnih obrazaca u
selektivne pokrete visoke integracije. S porastom inhibicijske kontrole
u vrijeme kada mozak sazrijeva organizam dobiva veću selektivnu kon-
trolu posture. Masovni obrasci sve više postaju selektivni. Taj proces
slijedi cefalo-kaudalni smjer. Iako udovi stječu djelomičnu nezavisnost,
oslobođenje od globalnih obrazaca nikada nije potpuno. Pokreti udova
uvijek su u određenoj mjeri podređeni kontroli cijelog organizma. Ra-
zvoj selektivnosti usko je povezan s postupnim poboljšanjem postural-
ne antigravitacijske kontrole. Razvoj djeteta može se svesti na matu-
raciju posture protiv gravitacije zajedno s selekcioniranjem obrazaca.
Gatev, 1972. godine (Bobath, 1990.), govoreći o ulozi inhibicije u ra-
zvoju motoričke koordinacije, kaže kako se nedovoljna kvaliteta koor-
dinacije pokreta pojavljuje zbog nedovoljnog razvoja inhibicijske aktiv-
nosti. Kvaliteta koordinacije pokreta i razvoj u djetinjstvu ne ovise o po-
rastu mišićne snage, nego o porastu inhibicijske kontrole.
Inhibicija je aktivna na svakoj razini središnjega živčanog sustava.
Razlika između nižih i viših razina integracije pitanje je složenosti. Na
spinalnoj se razini manifestira većim obrascima aktivnosti, primjerice
totalnim fleksijskim ili ekstenzijskim sinergijama. Na višim razinama
integracije središnjega živčanog sustava sve do razine svjesne kontro-
le inhibicija postaje sve složenija i dopušta selekcioniranje primitivnih
globalnih obrazaca pokreta.
60
IV. NORMALAN POKRET
Selektivni pokreti dijelova tijela trebaju inhibiciju onih dijelova obra-

zaca koji nisu neophodni za specifičnu funkciju. Takvo selekcioniranje
doprinosi ogromnom broju kombinacija pokreta koji se adaptiraju na
funkcionalne vještine. Inhibicija omogućuje selektivne pokrete, ali ima
i bitnu ulogu u stupnjevanju pokreta ili recipročnoj inervaciji (Bobath,
1990.; Peath Rohlfs, 1999.).
3. Recipročna inervacija
Recipročna inervacija je uravnotežena aktivnost između ekscitaci-
je i inhibicije za vrijeme pokreta koja kontrolira njegovu brzinu, opseg
i smjer.
Sherrington (Bobath, 1990.) govori kako je inhibicija aktivan proces
središnjega živčanog sustava koji reagira na podražaj kombinacijom ek-
scitacije i inhibicije. Inhibicija djeluje na ekscitaciju, mijenja je i obliku-
je za potrebe koordinacije pokreta, a također modificira i kontrolira ak-
cije. Može se reći da je inhibicija kontrola. Omogućuje zaustavljanje ili
kontroliranje akcije usprkos ekscitaciji. Sherrington je već 1913. godine
naglasio značenje recipročne inervacije (Bobath, 1990.). Za Sherringto-
na je inhibicija aktivan, središnji fenomen izazvan središnjim živčanim
sustavom i imenuje ga recipročnom inervacijom. Kod intaktnog je or-
ganizma spinalna inhibicija modificirana središnjim živčanim utjecaji-
ma i dopušta recipročnu inervaciju (Bobath, 1990.; Peath Rohlfs, 1999.).
Recipročna je inervacija stupnjevita i sinkronizirana interakcija ago-
nista, antagonista i sinergista u tijelu (Bobath, 1990.).
Pojavljuje se tijekom izvođenja selektivnih pokreta i u posturalnoj
kontroli. Tako interakcija mišićnih skupina osigurava stabilnost, mo-
bilnost i optimalne mehaničke uvjete za mišićnu snagu. U normalnim
su uvjetima prisutni svi potrebni stupnjevi recipročne interakcije u ra-
zličitim dijelovima tijela neophodni za posturalnu stabilnost, održava-
nje ravnoteže i izvođenje pokreta.
Recipročna je inervacija integralni dio ravnoteže. Stalna posturalna
prilagodba i interakcija između mišićnih skupina osigurava prilagodbu
tijela na promjene u okolini. Bitna je za kontrolu trupa te za izvođenje
bazičnih funkcionalnih zadataka.
4. Senzomotorički feedback i feedforward

Za ispravljanje izvođenja normalnih i automatskih te voljnih pokre-
ta potrebni su feedback i feedforward mehanizmi.
61
Feedback mehanizam je sporiji mehanizam i djeluje ponajprije na

održavanje posture, ravnoteže i u regulaciji sporih pokreta na teme-
lju proprioceptivnih informacija. Za razliku od feedbacka, feedforward
mehanizam mnogo je brži i temelji se na proprioceptivnim, vizualnim
i vestibularnim informacijama te unaprijed predviđa pokret. Procjena
završnog stanja izvodi se nakon što je odgovor potpun (bacanje lopte u
koš, pisanje na kompjutor, sviranje klavira i sl.).
Postura i pokreti vođeni su motoričkim programima i senzoričkim
feedbackom. Motorički se programi opisuju kao set mišićnih komanda
koje su strukturirane prije početka sekvencije pokreta i koje omoguću-
ju odvijanje cijele sekvencije pokreta bez utjecaja perifernog feedbacka.
Feedback omogućuje usklađenje programa s njegovim izvršenjem kao
i korekciju pogrešaka. Kontrola posture i pokreta zahtijeva inicijaciju i
planiranje na najvišoj razini, kontrolu i koordinaciju na srednjoj razini
te izvršenje i regulaciju zadatka na najnižoj razini. Interakcija između
ovih razina je stalna te osigurava informacije u oba smjera (Grozdek,
Maček, 1995.; Peath Rohlfs, 1999.).
Motoričko je učenje aktivan proces. Vještine pokreta stalno se usa-
vršavaju ponavljanjem, a središnji živčani sustav osjetljiv je na intrinzič-
ne i ekstrinzične informacije koje se asimiliraju kako bi proizvele učin-
kovitu aktivnost. Svakodnevne aktivnosti zahtijevaju malo svjesnog na-
pora jednom kad postanu utvrđeni obrasci pokreta. Cilj je postići odre-
đenu funkciju, a ne razmišljati kako ostvariti pojedinu razinu zadatka.
U učenju novih vještina inicijalno se treba dobro koncentrirati na mo-
torički zadatak sve dok se obrazac pokreta ne učvrsti, a nakon toga za-
datak postaje automatiziran. Senzomotorička integracija u terminima
kontinuiranog feedbacka i feedforwarda temeljna je u stjecanju iskustva
svake individue. Omogućivši osobi pokretanje na normalniji način, stje-
ču se učinkovitiji motorički programi. Motoričko učenje je set procesa
povezan s praksom ili iskustvom koje vodi relativno trajnim promjena-
ma sposobnosti za vještu izvedbu. Jedini način promatranja motorič-
kog učenja je praćenjem promjena bolesnikove funkcionalne sposob-
nosti (Berne, Levy, 1995.; Grozdek, Maček, 1995.; Peath Rohlfs, 1999.).
5. Normalne automatske posturalne reakcije

Normalna posturalna automatska aktivnost pozadina je normalnim
pokretima i funkcionalnim vještinama. Temeljni obrasci koordinacije
koji omogućuju voljne aktivnosti su normalne posturalne reakcije pro-
tiv gravitacije. Taj se normalni posturalni mehanizam sastoji od velikog
62
IV. NORMALAN POKRET
broja automatskih posturalnih reakcija koje sudjeluju zajedno, podupi-

ru jedna drugu radi zaštite od pada i ozljeda mišića i zglobova.
Automatske posturalne reakcije aktivne su prije i za vrijeme izvođe-
nja pokreta i omogućuju savladavanje gravitacije i prilagodbe posture
ovisno o veličini baze oslonca. Za savladavanje manje baze oslonca bit
će potrebna veća aktivnost automatskih reakcija, primjerice u stojećem
položaju, dok će u ležećem položaju ove reakcije biti svedene na mini-
mum (u bočnom će biti potrebna veća aktivnost automatskih reakcija
od ležećeg položaja na leđima).
Posturalne reakcije su aktivni pokreti; i onda kad su subkortikalno
kontrolirane i automatske. Oni nam daju kontrolu glave i trupa te osigu-
ravaju normalne veze glave i trupa te trupa i udova. Daju nam također
sposobnost održavanja i ponovnog uspostavljanja ravnoteže. Bilo da se
sastoje samo od promjena tonusa (oku nevidljive) ili ih vidimo kao po-
krete, one su koordinirane u obrascima koji su složeni kao i oni kod volj-
nih pokreta. Nema jasne granice između posture i pokreta, nego samo
fluidan prijelaz od jednog do drugog (Bobath, 1990.; Grozdek, Maček,
1995.; Peath Rohlfs, 1999.).
Postura je dio svakog pokreta, i ako je pokret zarobljen u bilo kojoj
fazi, on postaje postura.
Razvoj koordinacije u ranom djetinjstvu ide korak po korak zajedno
s razvojem posturalnih reakcija koje nastaju, modificiraju se i nesta-
ju s pojavom složenijih i voljnih aktivnosti. One se poklapaju sa stjeca-
njem nekih temeljnih faza u razvoju prema hodanju i upotrebi ruku u
svakodnevnoj brizi za sebe (Bobath, 1990.; Grozdek, Maček, 1995.; Pe-
ath Rohlfs, 1999.).
Reakcije ravnoteže odnose se na posturalnu prilagodbu koja se doga-
đa u svakodnevnom životu za održavanje posture i centra gravitacije unu-
tar baze oslonca (Bobath, 1990.; Edwards, 2002.; Peath Rohlfs, 1999.).
Ravnoteža je holistička motorička aktivnost pod utjecajem svih pro-
mjena u neuromišićnoj kontroli.
Ekvilibrijske su reakcije prvi korak u održavanju ravnoteže, gdje se
fina posturalna prilagodba događa stalno i automatski. Pomak centra
gravitacije izvan baze oslonca zahtijeva reakcije uspravljanja ili, ako je
pomak velik, zaštitne reakcije (slika 9).
63
Slika 9. Reakcije ravnoteže
Ekvilibrijske reakcije su sinonim posturalnoj prilagodbi koja se doga-

đa tijekom dnevnog življenja te se kao takve promatraju zajedno s reci-
pročnom inervacijom. Ekvilibrijske su reakcije automatske reakcije koje
služe održavanju i uspostavi ravnoteže za vrijeme svih aktivnosti. Njihov
se razvoj postupno preklapa s razvojem reakcija uspravljanja. Promje-
ne položaja centra gravitacije zahtijevaju kontinuirane posturalne pri-
lagodbe za vrijeme bilo kojeg pokreta, te čak i najmanje promjene tre-
baju pratiti promjene tonusa tjelesne muskulature. Posturalne prila-
godbe mogu rezultirati promjenom tonusa nevidljivom oku, ali se mogu
registrirati palpacijom ili EMG-om. Ako je ozbiljno narušen centar gra-
vitacije (npr. kod opasnosti od pada), ekvilibrijske su reakcije suprotni
pokreti različitog opsega koji vraćaju narušena ravnoteža. Sve ekvili-
brijske reakcije, promjene tonusa i pokreta trebaju biti dobro koordini-
rane, brze, primjerenog opsega i tajminga. One zahtijevaju visoku razi-
nu recipročne inervacije kroz koordinirani odgovor neuromuskularne
ekscitacijske i inhibicijske kontrole. Ekvilibrijske reakcije mogu biti te-
stirane pomicanjem tijela s fiksne baze, kao što je tlo, upotrebom po-
mične platforme ili stola s nagibom. Ove reakcije zahtijevamo pri sva-
kom obliku transporta. One s vremenom postaju toliko učinkovite da se
u normalnim uvjetima održava ravnotežu samo trupom i donjim udo-
vima, ostavljajući ruke samostalne i slobodne za manipulativne funk-
cije. Ekvilibrijske reakcije uključuju obrasce reakcija uspravljanja, kao
kontrola glave, rotacije trupa i zdjelice. One formiraju našu prvu liniju
obrane protiv ozljeda (Bobath, 1990.; Peath Rohlfs, 1999.).
Reakcije uspravljanja automatske su reakcije koje služe održavanju
i uspostavljanju nekog položaja. Potrebne su za održavanje i usposta-
vu položaja glave u prostoru (lice vertikalno, usta horizontalno) i nor-
malnog odnosa s trupom, zajedno s normalnim položajem trupa i udo-
va. Razvijaju se u najranijem djetinjstvu i naglo napreduju s pet mjeseci
64
IV. NORMALAN POKRET
života. Obrasci pokreta ovih reakcija su oni ranijih aktivnosti, kao što
su: okretanje iz ležećeg položaja na leđima u potrbušni položaj i na-
trag, dizanje glave iz ležećeg položaja na leđima i potrbušnog položa-
ja, dizanje na dlanove i koljena, sjedenje i ustajanje. Zbog anatomskog
položaja mišića i njihove funkcije u trodimenzionalnom pokretu rotaci-
je oko osovine tijela imaju bitnu ulogu u aktivnostima uspravljanja. Na
primjer pri ustajanju iz ležećeg položaja u sjedeći uz aktivnost flekso-
ra trupa potrebne su rotatorne komponente aktivnosti trupa. Kod sva-
ke su promjene položaja uključene rotacije kao komponente normal-
nog pokreta. Ove se reakcije razvijaju u djetetu koje raste, postupno se
modificiraju i bivaju integrirane u složene aktivnosti kao što su voljni
pokreti. Bitne su za razvoj obrazaca pokreta u kasnijoj dobi. Tijekom ži-
vota bitne su za podizanje s poda, izlazak iz kreveta, sjedenje, klečanje.
Zaštitne su reakcije aktivirane kada su ekvilibrijske reakcije nedovolj-
ne, a ruke i noge štite glavu i lice od ozljeda pri padu. Centar gravitacije
pomaknut je izvan baze oslonca, a reakcije uspravljanja i ekvilibrijske re-
akcije nisu dovoljne za održavanje ravnoteže. Protektivna ekstenzija ruku
zvana „padobranska reakcija“ zaštitna je reakcija koja služi kao druga li-
nija obrane kada su ekvilibrijske reakcije nedovoljne, a ruke i noge štite
glavu i lice od ozljeda pri padu. Za ove je reakcije osobito bitan vizualni
sustav, kao i vestibularni, koji dolaze do izražaja u feedforward mehaniz-
mu. Primjerice pri bacanju predmeta prema nekom cilju (dodavanje lop-
te u košarci) vid pomaže da reakcija zaštite bude primjerena.
6. Posturalna prilagodba tijela

Postura ili držanje tijela označuje sve one reakcije, aktivnosti i prila-
godbe koje neuromišićni sustav mora učiniti kako bi primjereno odgo-
vorio na stalne stimulacije iz okoline. Normalno držanje istodobno omo-
gućuje stalnu spremnost neuromišićnog sustava za izvođenje unaprijed
proračunatih funkcionalnih pokreta i aktivnosti (Edwards, 2002.). Bo-
bath (1990.) posturalnim “setovima” naziva adaptaciju posture i prila-
godbe koje prethode i prate pokret. To su adaptacijske posturalne pri-
lagodbe koje se događaju prije narušavanja posture i ekvilibrija, a re-
zultat su pokreta (Edwards, 2002.).
Posturalni “set” je pojam koji objedinjuje sve faktore koji čine struk-
turu držanja i utječu na njega. Strukturu posturalnog “seta” čine:
• sila gravitacije
• površina oslonca
• pojedini segmenti tijela koji međusobnom prilagodbom čine cjelinu.
65
Sila gravitacije je stalna veličina koja stalno utječe na tijelo. Svojim

djelovanjem ona potiskuje tijelo prema zemlji, odnosno površini oslon-
ca na kojoj se tijelo nalazi. Sila gravitacije predstavlja stalnu stimulaciju
neuromišićnom sustavu na aktivnosti koje ga dovode s njom u ravnotežu.
Površina oslonca je ponuđena površina na koju i preko koje se masa
tijela može prenijeti. Površina podupiranja je površina na koju se izravno
prenosi masa tijela. Površine oslonca su površine s kojima se kroz afe-
rentne informacije nalazimo u proprioceptivnom i perceptivnom odno-
su. To su sve površine s kojima dolazimo u neposredan kontakt i s ko-
jima reagiramo. One mogu biti stabilne i mobilne. Neuromišićni je su-
stav tako neprekidno angažiran na savladavanje sile gravitacije u inte-
rakciji s reakcijama površina oslonca (Peath Rohlfs, 1999.).
Ključne točke ili pojedini segmenti tijela moraju se prilagoditi i me-
đusobno usklađivati prema usvojenim obrascima djelovanja. Za normal-
nu je aktivnost potrebno da neuromišićni sustav uspostavi tonus drža-
nja i normalan „alignment“. „Alignment“ predstavlja usklađene odno-
se jednih segmenata tijela prema drugim, a čine ga:
• normalni odnosi unutar zglobova
• normalni odnosi unutar mišića i mišićnih skupina
• biomehanički odnosi segmenata tijela
• normalni proprioceptivni odnosi
• funkcionalni odnosi (Peath Rohlfs, 1999.).
7. Normalni položaji i pokreti tijela

Normalni pokreti i složene motoričke aktivnosti ljudskog tijela nikad
se ne događaju samo kroz jednu ravninu, nego su zbroj aktivnosti kroz
sve tri ravnine istodobno, što normalnim pokretima daje višedimenzi-
onalno obilježje. Normalni pokreti također pokazuju i individualne ra-
zličitosti unutar onoga što nazivamo normalni motorički oblici pokreta.
Uzrok tome su različita motorička iskustva, stečena kroz različite mo-
toričke navike i ponašanja tijekom života, pa je stoga teško ili nemogu-
će u analizi normalnih pokreta i motoričkih aktivnosti odrediti apsolutno
normalan pokret ili aktivnost. Analizu normalnih motoričkih aktivnosti i
pokreta provodimo kroz promatranje oblika odnosno načina pokretanja
koji su slični i svojstveni zdravim ljudima odrasle dobi (Edwards, 2002.).
U kliničkoj praksi analiza normalnih oblika pokreta i motoričkih ak-
tivnosti ima vrlo veliko značenje u dijagnostici motoričkih oštećenja,
a istodobno predstavlja osnovu fizioterapijskog tretmana bolesnika.
66
IV. NORMALAN POKRET
Poznavajući normalne motoričke oblike pokreta, moguće je precizni-

je odrediti odstupanja bolesnikovih pokreta i aktivnosti od normalnog.
U tretmanu bolesnika normalni ili što normalniji oblici pokreta i moto-
ričkih aktivnosti predstavljaju cilj koji je moguće postići upotrebom od-
govarajuće i prilagođene tehnike tretmana.
Da bi se olakšala analiza komponenata neuromišićne aktivnosti pri
pokretima, ljudsko se tijelo može podijeliti na nekoliko funkcionalnih se-
gmenata. U okviru Bobath koncepta poznata je podjela tijela na ključne
točke. Ključne točke kontrole pokreta su oni segmenti tijela preko ko-
jih je najlakše moguće vidjeti, osjetiti i analizirati neuromišićnu aktiv-
nost (Bobath, 1990.). Istodobno se preko tih točaka pruža najbolja mo-
gućnost za stimulaciju i facilitaciju željenih pokreta i aktivnosti. Proksi-
malne ključne točke su zdjelica, centralna ključna točka (razina između
Th/7 i Th/8) i ramena sa skapulama. Distalne ključne točke su šake na
gornjim i stopala na donjim udovima. Glava pokazuje osobine i proksi-
malne i distalne ključne točke.
7.1. Ležeći položaj na leđima

Ležeći položaj na leđima je simetričan položaj tijela u odnosu na po-
vršinu oslonca na kojoj se nalazi (Edwards, 2002.). Tijelo prihvaća oslo-
nac velikom površinom, što smanjuje utjecaj sile gravitacije, a time su
i posturalne aktivnosti reducirane. Stupanj prihvaćanja podloge ovisi o
individualnom mišićnom tonusu, pa će tako osoba s višim tonusom teže
prihvatiti površinu oslonca u odnosu na osobu s nižim mišićnim tonu-
som. Prihvaćanje površine oslonca u ležećem položaju na leđima ovisi
i o biomehaničkim osobinama pojedinca.
Rameni obruč, odnosno skapule kod zdrave osobe u osnovnom le-
žećem položaju na leđima padaju posteriorno prema podlozi u odno-
su na centralnu ključnu točku. Centralna ključna točka je u ovom polo-
žaju na podlozi vrlo stabilna. Gornji udovi imaju tendenciju prihvaćanja
podloge s određenim stupnjem vanjske rotacije i abdukcije nadlaktica.
Stupanj vanjske rotacije nadlaktica ovisi individualno o veličini mišić-
nog tonusa, a rotacija će biti veća ako je mišićni tonus niži.
Zdjelica zauzima posteriorni položaj, ali njezin položaj ovisi o veli-
čini glutealne regije kao i odnosa prema lumbalnoj kralješnici. Takav
položaj zdjelice dovodi kukove u položaj ekstenzije. Donji udovi zau-
zimaju položaj prema vanjskoj rotaciji i određenom stupnju abdukci-
je natkoljenice.
67
Ležeći položaj na leđima ima ekstenzijske osobine, a sve aktivnosti

koje vode u promjenu ili modifikaciju ovog položaja bit će fleksijskog
karaktera, i to uglavnom s naglašenom rotacijom.
Slika 10. Ležeći položaj na leđima
7.2. Prijelaz iz ležećeg položaja na leđima u bočni položaj

Normalna aktivnost prijelaza iz ležećeg u bočni položaj započinje
fleksijskom i rotacijskom aktivnošću glave prema strani na koju će se
tijelo okrenuti. Na kraju aktivnosti glava se u srednjem položaju izme-
đu fleksije i ekstenzije pozicionira na površinu oslonca.
Ruka na strani tijela na koju se okretanje izvodi pomiče se u stranu
kako bi oslobodila prostor za okretanje trupa. Suprotna se ruka aktivi-
ra kroz fleksiju i adukciju nadlaktice te prelazi preko središnje uzduž-
ne osovine tijela. Ta je aktivnost praćena jačanjem istodobno fleksijske
i rotacijske aktivnosti trupa.
Okretanje iz ležećeg položaja na leđima u bočni položaj je asimetrič-
na aktivnost (Edwards, 2002.). Na strani trupa na koju se okretanje izvo-
di i koja je u interakciji s površinom oslonca uspostavlja se ekstenzijska
aktivnost dok je na suprotnoj strani trupa vidljiva fleksijska aktivnost.
Noga na strani trupa na koju se okretanje izvodi u početnoj fazi ak-
tivnosti pokreće se prema vanjskoj rotaciji, a kasnije se razvija eksten-
zijska aktivnost duž cijele noge. Suprotna je noga aktivna slično kao i
u hodanju u fazi iskoraka. U početnoj se fazi ona aktivira kroz fleksiju
i unutarnju rotaciju natkoljenice, a zatim slijedi adukcija natkoljenice i
prijelaz preko središnje osovine tijela, te pozicioniranje noge na površi-
ni oslonca s većim ili manjim stupnjem fleksije kuka i koljena.
68
IV. NORMALAN POKRET
Slika 11. Prijelaz iz ležećeg položaja na leđima u bočni položaj
7.3. Bočni položaj

Pri ležanju u bočnom položaju prisutna je normalna asimetrija tijela
(Edwards, 2002.). Unutar onoga što nazivamo normalan bočni položaj
postoji velik broj različitih modifikacija koje pokazuju posturalne razli-
čitosti u odnosu na osnovni bočni položaj. Ako promatramo na koji na-
čin motorički zdrave osobe spontano zauzimaju bočni položaj, mogu se
pronaći znatne razlike u položaju ruku, nogu ili nagibu trupa prema le-
žećem položaju na leđima odnosno potrbušnom položaju. Takve nor-
malne modifikacije bočnog položaja uglavnom ovise o motoričkim na-
vikama pojedinca i svojstvene su bilo kojem posturalnom položaju.
U normalnom je bočnom položaju vidljiva ekstenzijska aktivnost stra-
ne trupa koja je u interakciji s površinom oslonca i fleksijska aktivnost
suprotne strane trupa. Noga koja pripada opterećenoj strani trupa po-
kazuje više ekstenzijske aktivnosti, a suprotna noga više fleksijske ak-
tivnosti. Ruka koja pripada opterećenoj strani trupa nalazi se uglavnom
69
u položaju vanjske rotacije i ekstenzije, a suprotna ruka tendira unu-

tarnjoj rotaciji i fleksiji. Ekstenzijska aktivnost trupa opterećene stra-
ne ovisi o anatomskoj veličini zdjelice, pa će tako kod osoba sa širom
zdjelicom i izduženost trupa biti veća.
Položaj lopatice na opterećenoj strani trupa ovisi o tome koliki je na-
gib trupa prema ležećem položaju na leđima ili potrbušnom položaju.
Nagib trupa prema potrbušnom položaju dovodi lopaticu u retrakciju, a
nagib prema ležećem položaju na leđima vodi je u protrakciju.
Opterećena strana trupa s pripadajućom rukom i nogom preko kon-
takta s površinom oslonca osiguravaju stabilnost bočnog položaja i time
suprotnoj strani tijela daju uvjete potrebne za mobilnost. Bočni je po-
ložaj sa svojim pripadajućim modifikacijama bitan u tretmanu neuro-
loških bolesnika budući da kroz različite asimetrične modifikacije po-
sturalnog položaja dolazi do različite distribucije posturalnog tonusa.
7.4. Potrbušni položaj

Potrbušni položaj je kao i ležeći položaj na leđima, također simetri-
čan (Edwards, 2002.). Asimetriju predstavlja položaj glave koja je roti-
rana u stranu, a do asimetrije dovode i različite modifikacije položaja
udova. U osnovnom proniranom položaju sa simetričnim udovima ra-
meni obruč s lopaticama pada naprijed prema podlozi.
Centralna ključna točka nalazi se stabilno na podlozi, a gornji se
udovi nalaze u položaju prema fleksiji, unutarnjoj rotaciji i adukciji nad-
laktica. Zdjelica se naginje prema anteriornom položaju, što dovodi do
određenog stupnja fleksije u kukovima. Donji udovi prihvaćaju podlogu
u položaju ekstenzije, unutarnje rotacije i adukcije natkoljenice, a sto-
pala su u plantarnoj fleksiji.
Slika 12. Potrbušni položaj
Za razliku od ležečeg položaja na leđima, u potrbušnom su položaju

proksimalne ključne točke postavljene anteriorno u odnosu na centralnu
70
IV. NORMALAN POKRET
ključnu točku, što potrbušnom položaju daje fleksijsko obilježje, ali će

zato neuromišićna aktivnost biti ekstenzijske prirode.
7.5. Uspravljanje iz ležećega u sjedeći položaj

Oblici normalne aktivnosti uspravljanja iz ležećega položaja prema
sjedećem položaju razlikuju se ovisno o tome uspravlja li se iz bočnog,
ležećeg položaja na leđima ili neke od modifikacija ovih položaja. Oblik
uspravljanja također ovisi o individualnim navikama i o mišićnim spo-
sobnostima pojedinca (Edwards, 2002.).
Promatrajući osnovni oblik normalnog uspravljanja iz simetričnoga
ležećeg položaja na leđima u sjedeći položaj, u čijoj su završnoj fazi sto-
pala paralelno na podlozi, a fleksija koljena i kukova približno 90 stup-
njeva, vidljivo je sljedeće:
• aktivnost uspravljanja inicirana je početnom fleksijom glave i gor-
njeg dijela trupa. Taj oblik uspravljanja predstavlja asimetričnu ak-
tivnost s naglašenom rotacijskom komponentom.
• s početnom fleksijom i rotacijom glave dolazi do fleksije i rotacije tru-
pa, te prijenosa težine trupa na stranu na koju se izvodi uspravljanje.
• na ruci koja pripada opterećenoj strani trupa vidljiva je ekstenzija,
abdukcija i vanjske rotacija nadlaktice. I suprotna se ruka istodob-
no pokreće prema adukciji i unutarnjoj rotaciji nadlaktice paralel-
no s rotacijom trupa.
• na obje je noge vidljiva fleksijska aktivnost koja omogućuje prijelaz
sa široke površine oslonca na usku površinu oslonca koju imaju sto-
pala na podu u sjedećem položaju.
• na nozi koja pripada opterećenoj strani trupa vidljiva je vanjska ro-
tacija natkoljenice, dok je na suprotnoj nozi istodobno prisutna unu-
tarnja rotacija natkoljenice.
• zdjelica u kontaktu s površinom oslonca osigurava stabilnost potreb-
nu za fleksijsku i rotacijsku aktivnost uspravljanja u sjedeći položaj.
Aktivnost zdjelice pri uspravljanju je asimetrična. Strana zdjelice pre-
ko koje se obavlja uspravljanje je opterećena i pripadajuća strana tru-
pa prva prelazi iz fleksije u ekstenziju. Suprotna se strana zdjelice ro-
tira zajedno s pripadajućim flektiranim trupom prema naprijed dok se
ne postigne simetričan položaj zdjelice, a time i trupa. Aktivnost zavr-
šava spuštanjem stopala na podlogu i simetričnim uspravljanjem tru-
pa prema ekstenziji.
71
Slika 13. Uspravljanje iz ležećega u sjedeći položaj
72
IV. NORMALAN POKRET
7.6. Sjedeći položaj

Razlike u normalnim oblicima sjedećeg položaja obično se odnose na
dominaciju fleksijske ili ekstenzijske aktivnosti trupa te veličinu i oso-
bine površine oslonca na kojoj se tijelo nalazi.
Promatrajući osnovni oblik normalnoga sjedećeg položaja, bez na-
slona za trup, uz fleksiju kukova i koljena od 90 stupnjeva, u kojem se
dvije trećine natkoljenica nalaze na površini oslonca, vidljiva je sime-
trična, antigravitacijska i ekstenzijska aktivnost trupa (Edwards, 2002.).
Glava je u simetričnom položaju, održavana ekstenzijskom aktivno-
šću, a ramena su u protrakciji s tendencijom prema unutarnjoj rotaci-
ji i adukciji nadlaktica. Stupanj antigravitacijske, ekstenzijske aktivno-
sti trupa ovisan je o položaju zdjelice i povećava se s povećanjem ante-
riornog nagiba zdjelice. Povećanjem nagiba zdjelice prema posterior-
nom položaju, u održavanju antigravitacijskoga sjedećeg položaja, dola-
zi do povećanja aktivnosti fleksora trupa, pojačava se i fleksijska kom-
ponenta aktivnosti ramenog pojasa i glave.
Pri normalnim aktivnostima trupa u sjedećem položaju koje se odno-
se na odmicanje tijela u stranu od središnje osovine tijela vidljiva je pri-
sutnost asimetrične, antigravitacijske aktivnosti. Strana trupa na koju
se tijelo pomiče opterećena je i rotira se prema naprijed zbog prisut-
ne antigravitacijske, selektivne ekstenzijske aktivnosti. Kontralateral-
na, neopterećena strana trupa istodobno pokazuje fleksijsku aktivnost
i omogućuje stabilnost trupa. Glava i udovi prate aktivnost i promjene
posturalnog tonusa trupa i njima se selektivno adaptiraju.
S obzirom na raspored ključnih točaka, sjedeći je položaj fleksijski
položaj, a aktivnosti koje održavaju tijelo protiv sile gravitacije u ovom
položaju su ekstenzijskog obilježja.
7.7. Uspravljanje iz sjedećega u stojeći položaj

Normalno uspravljanje iz sjedećega u stojeći položaj predstavlja ak-
tivnost prijenosa težine prema naprijed s veće površine oslonca na znat-
no manju površinu oslonca. Normalni oblici uspravljanja u stojeći po-
ložaj individualno se razlikuju. Oblik uspravljanja u stojeći položaj ovi-
si o površini oslonca na kojoj osoba sjedi, površini oslonca na koju se
uspravlja, obliku sjedećeg položaja, položaju stopala, biomehaničkim
osobinama pojedinca, cilju uspravljanja i individualnim motoričkim na-
vikama (Edwards, 2002.). Utjecaj ovih faktora na uspravljanje u stojeći
položaj rezultirat će većim ili manjim stupnjem asimetrije u aktivnosti.
73
U analizi normalnog uspravljanja iz sjedećeg položaja u kojem su sto-

pala paralelno na podlozi, dvije trećine natkoljenica nalaze se na povr-
šini oslonca, a fleksija u kukovima i koljenima je 90 stupnjeva, mogu se
izdvojiti dvije faze aktivnosti. U prvoj se fazi, fazi naginjanja trupa prema
naprijed, masa tijela počinje prenositi na stopala. Aktivnošću zdjelice
prema anteriornom položaju povećava se fleksija u kukovima, a pove-
ćava se i ekstenzijska aktivnost trupa. U drugoj fazi, fazi ekstenzijskog
uspravljanja, trup i zdjelica su već u anteriornom položaju. Koljena se
pomiču prema naprijed preko stopala, što povećava dorzifleksiju sto-
pala i dovodi do povećanja normalnih reakcija podupiranja. Stopala po-
stižu maksimum dorzifleksije u trenutku kad se zdjelica počinje odizati
od podloge, a tada je i anteriorni položaj zdjelice najveći.
Uspravljanje se odvija usklađenom aktivnošću ekstenzije trupa, ku-
kova i koljena te završava uspravljanjem zdjelice i dolaskom koljena u
ekstendirani položaj. Tijekom aktivnosti uspravljanja iz sjedećega u sto-
jeći položaj glava prati faze uspravljanja i prilagođava se njima.
U normalnoj aktivnosti uspravljanja, s površine oslonca normalne vi-
sine, gornji udovi nisu aktivno uključeni u uspravljanje. Dolaskom trupa
prema naprijed gornji se udovi reaktivno spuštaju prema naprijed, da bi
se kasnije razvojem uspravnog položaja tijela vratili uz tijelo.
Slika 14. Uspravljanje iz sjedećega u stojeći položaj
Aktivnost normalnoga asimetričnog uspravljanja odvija se po istim

načelima kao i simetrično uspravljanje, ali s većom ili manjom aktivnošću
74
IV. NORMALAN POKRET
jedne strane tijela. Količina aktivnosti pojedine strane tijela ovisi o koli-
čini težine tijela koja je prenesena na opterećenu stranu. Pri asimetrič-
nom će uspravljanju doći do određenog stupnja rotacije zdjelice i trupa
na opterećenoj strani tijela. Takav je oblik uspravljanja vrlo sličan fazi
stabilnosti pri normalnom hodu i bitan je dio u kliničkom tretmanu ree-
dukacije normalnog hodanja.
7.8. Stojeći položaj

Za normalan su stojeći položaj bitne reakcije tijela za održavanje
uspravnog položaja protiv sile gravitacije na maloj površini oslonca
(Edwards, 2002.). S obzirom na malu površinu oslonca, težište je tijela
podložno stalnim promjenama unutar baze oslonca, što zahtijeva stalnu
i složenu mišićnu aktivnost koja razvojem reakcija ravnoteže teži odr-
žavanju normalnoga, stabilnoga stojećeg položaja.
Promatrajući normalan, simetričan stojeći položaj vidljive su eksten-
zijske, antigravitacijske posturalne aktivnosti. Aktivnosti stopala odno-
se se na neuromišićne reakcije podupiranja i osiguravanja stabilnosti i
interakciju tijela u odnosu na površinu oslonca.
Ekstenzijska aktivnost mišića donjih udova uz zajedničko djelovanje
s glutealnom i abdominalnom muskulaturom osigurava stabilnost ko-
ljena u ekstendiranom položaju i održavanje zdjelice u uspravnom po-
ložaju. Stabilnost zdjelice je preduvjet za normalnu aktivnost ekstenzo-
ra trupa, koji djeluju na uspravljanje trupa i održavanje uspravnog po-
ložaja tijela.
U simetričnom stojećem položaju, na stabilnoj i ravnoj površini oslon-
ca, gornji su udovi opušteni uz tijelo, a ramena su malo pomaknuta an-
teriorno u odnosu na centralnu ključnu točku. Gornji udovi nisu primar-
no uključeni u aktivnosti održavanja normalnoga stojećeg položaja. Sva-
ka aktivnost gornjih udova zahtijeva odgovarajuću automatsku postu-
ralnu prilagodbu stojećeg položaja. Ta je prilagodba omogućena aktiv-
nošću posturalne muskulature koja provodi korekciju i adaptaciju pro-
mjena težišta tijela.
7.9. Hod
Normalan je hod vrlo složena motorička aktivnost. Normalan hod
zahtijeva istodobnu, koordiniranu i harmoničnu asimetričnu aktivnost
velikog broja različitih segmenata tijela. Površina oslonca, koja je pri
normalnom stajanju mala i ograničena na stopala, tijekom aktivnosti
75
hodanja stalno se mijenja sukladno normalnim oblicima aktivnosti tru-

pa i nogu unutar pojedinih faza opterećenja i rasterećenja stopala. Rav-
na i stabilna površina oslonca daje mogućnost za najjednostavniji oblik
normalnog hoda, dok različite neravne površine oslonca zahtijevaju po-
većanje normalnih aktivnosti i primjerene prilagodbe normalnih obli-
ka i komponenata hoda.
Normalno je hodanje zasnovano na normalnim reakcijama usprav-
ljanja i ravnoteže, uključujući i normalne mehanizme zaštitnih reakci-
ja. Hod i ostale motoričke aktivnosti pokazuju individualna obilježja ovi-
sno o biomehaničkim osobinama pojedinca te njegovim stečenim mo-
toričkim navikama i ponašanjima (Edwards, 2002.).
Različiti su autori proveli mnoga istraživanja koja su pokazala i obja-
snila oblike, komponente, faze i biomehanička obilježja normalnog hoda.
Whittle opisuje širinu koraka, odnosno širinu površine oslonca pri hodu
(Edwards, 2002.). Širina koraka je postranična udaljenost između stopala
mjerena od sredine peta. Ona je izravno povezana s količinom horizontal-
nog pomaka zdjelice pri hodu, odnosno s relativnom adukcijom kuka. Ši-
rina koraka također ovisi o veličini stopala te o položaju stopala na pod-
lozi. Tendencija pozicioniranja stopala prema van pri hodu, a time i pro-
širenje površine oslonca, objašnjava se kao potreba za boljom stabilno-
šću pri hodu i svojstvena je starijim osobama ili je vidljiva pri sporom ho-
danju (Edwards, 2002.).
Ritam hodanja predstavlja broj koraka koji su napravljeni u određe-
nom vremenu. Brzina hodanja definira se kao prijeđena udaljenost u
zadanom vremenu. Whittle je u svom istraživanju pokazao da su ritam
i brzina hodanja te dužina koraka veći kod muške nego kod ženske po-
pulacije. U tom je istraživanju također dokazano da brzina i ritam ho-
danja opadaju sa starenjem organizma (Edwards, 2002.).
Pri normalnom su hodu vrlo naglašene rotacijske aktivnosti trupa
i zdjelice, pri čemu se njihove rotacije ciklički izmjenjuju u suprotnim
smjerovima. Murray je objasnio da je njihanje gornjih udova posljedica
rotacije trupa u transverzalnoj ravnini. Rotacija trupa, a s njome i njiha-
nje ruke je maksimalno pri kontaktu pete s površinom oslonca. Pove-
ćanjem brzine hodanja ili pri trčanju gornji se udovi njišu snažnije i tako
sudjeluju u stvaranju koraka i održavanju ravnoteže (Edwards, 2002.).
Whittle je opisao vertikalne promjene tijela i pronašao je relativ-
nu promjenu visine tijela od pet centimetara pri normalnoj aktivnosti
hoda. Tijelo tako dostiže najvišu točku u fazi srednjeg stajanja (Edwar-
ds, 2002.).
76
IV. NORMALAN POKRET
Analizirajući aktivnost normalnog hoda, jedan se potpuni krug te ak-

tivnosti može podijeliti u osam faza. Četiri se faze odnose na razdoblje
oslonca (slika 18), a preostale četiri na razdoblje njihanja (slika 19) do-
njeg udova (Edwards, 2002.).
U fazi inicijalnog kontakta (slika 15a) dolazi do kontakta pete s bazom
oslonca i početka opterećivanja noge. U ovoj je fazi maksimalna rotacija
zdjelice prema naprijed i u stranu, te rotacija trupa u suprotnu stranu.
U fazi prihvaćanja opterećenja (slika 15b) stopalo se cijelom povr-
šinom spušta na podlogu i počinje prihvaćati težinu tijela. Koljeno se
iz pune ekstenzije stabilizira u određenom stupnju fleksije i omoguću-
je zdjelici transfer prema naprijed i u stranu. U srednjoj fazi stajanja
(slika 15c) težina prelazi od stražnjeg dijela stopala prema prednjem,
a na nozi je vidljiva ekstenzijska aktivnost kuka i koljena. Tijekom ove
faze suprotna noga prelazi iz posteriornog položaja u anteriorni. Završ-
na faza opterećivanja (slika 15d) počinje prijenosom težine na suprot-
nu nogu. Na opterećenoj nozi to dovodi do smanjenja ekstenzijske ak-
tivnosti u području kuka i koljena te pojačane ekstenzijske aktivnosti u
području stopala. Težina tijela na opterećenoj nozi nalazi se u područ-
ju prednjeg dijela stopala i na prstima.
Slika 15 a, b, c, d - Hod – faze oslonca
Faza prednjihanja (slika 16a) nastavlja se na završnu fazu optereće-

nja. Predstavlja opuštanje noge u fleksiju i rasterećenje noge. U počet-
noj je fazi njihanja vidljiva dorzifleksija stopala, aktivna fleksija koljena
77
i odizanje stopala od podloge. Srednjom fazom njihanja (slika 16b) noga

prelazi iz posteriornog položaja u anteriorni, a fleksijski položaj kolje-
na prelazi prema ekstenzijskom, pripremajući se za kontakt s površi-
nom oslonca. U završnoj se fazi njihanja (slika 16c) koljeno ekstendira,
a stopalo je u položaju dorzifleksije, što omogućuje ponovni početak ini-
cijalnog kontakta i opterećivanja noge (Edwards, 2002.).
Slika 16 a, b, c - Hod – faze njihanja
Potpuni se obujam pokreta stopala s obzirom na aktivnost dorziflek-

sije i ekstenzije kreće između 20 i 35 stupnjeva (Edwards, 2002.). Sto-
palo ima ulogu dinamičkog prihvaćanja površine oslonca, prilagođava
joj se i kroz primjerene reakcije osigurava stabilnost za prateće aktiv-
nosti ostalih segmenata tijela.
Obujam pokreta koljenog zgloba pri normalnom hodanju je približ-
no 70 stupnjeva, a vrlo je bitna njegova sposobnost selektivne aktivno-
sti, što omogućuje normalan prijenos težine trupa na stopalo (Davies,
1985.; Edwards, 2002.).
Obujam pokreta u kuku kreće se od 30 stupnjeva fleksije do 20 stup-
njeva ekstenzije natkoljenice. Fleksija natkoljenice u fazi njihanja doga-
đa se pasivno, silom inercije, kao posljedica početne ekstenzijske ak-
tivnosti stopala. Na početku faze njihanja natkoljenica ima tendenciju
unutarnje rotacije i adukcije dok se dolaskom u anteriorni položaj, po-
rastom ekstenzije koljena, povećava i vanjska rotacija (Edwards, 2002.).
78
IV. NORMALAN POKRET
Zdjelica je vrlo bitno područje tijela u aktivnostima normalnog hoda

budući da je odgovorna za dinamičku stabilnost koja omogućuje selek-
tivnu, koordiniranu aktivnost donjih udova i odgovarajuće aktivnosti tru-
pa. Rotacija zdjelice pri hodu odvija se u odnosu na kukove i lumbalnu
kralješnicu. Murray i suradnici pronašli su i opisali da se zdjelica rotira
4 stupnja sa svake strane u odnosu na središnju osovinu, nagib zdjelice
u stranu je 5 stupnjeva, a anteriorno-posteriorni nagib zdjelice pri nor-
malnom hodu 3 stupnja. Mišići koji imaju vrlo bitnu ulogu u stabilnosti
zdjelice su gluteus maximus i medius (Davies, 1990.; Edwards, 2002.).
Normalan je hod orijentiran cilju te kao i druge posturalne aktivnosti
predstavlja automatsku motoričku aktivnost. Funkcija normalnog ho-
danja ne zahtijeva kortikalnu kontrolu, već se neurofiziološka kontro-
la provodi s područja subkortikalnih i kralješničnih centara središnje-
ga živčanog sustava. Takav se način kontrole aktivnosti hodanja done-
kle mijenja nakon lezije u području SŽS-a, kada osoba ponovno uči ho-
dati, uključujući pritom i svjesnu kontrolu pojedinih komponenata i faza
aktivnosti (Edwards, 2002.; Geisseler, 1997.).
7.10. Aktivnosti gornjih udova

Normalna selektivna aktivnost gornjih udova nije ovisna samo o ne-
uromuskularnoj aktivnosti udova nego je izravno povezana sa sposob-
nošću dinamičke stabilizacije područja lopatice, ramenog pojasa i tru-
pa (Davies, 1985.; Edwards, 2002.).
Normalna funkcionalna aktivnost ramenog zgloba, koji je najpokret-
niji zglob u ljudskom tijelu, ovisi o normalnoj funkciji ramenog pojasa.
Mehanizam funkcioniranja normalnih, koordiniranih pokreta nadlakti-
ce ne odnosi se samo na glenohumeralni zglob, nego ga čine torako-
skapularno-humeralni spojevi (Edwards, 2002.).
Mišići koji omogućuju pokrete ovih spojeva međusobno su funkcional-
no ovisni jedni o drugima i zajedničkim djelovanjem pružanju dinamič-
ku stabilnost za pokrete gornjih udova (Davies, 1990.; Edwards, 2002.).
Normalan položaj glave humerusa u glenoidnoj udubini i normal-
no pozicionirana skapula omogućuju povoljnu napetost gornjeg dije-
la zglobne čahure i stabilnost glenohumeralnoga zgloba. Taj se feno-
men naziva “locking mechanism”. Humeroskapularni ritam predstav-
lja funkcionalni odnos između humerusa i lopatice tijekom zajedničke
aktivnosti. Humeroskapularni ritam pokazuje velike individualne ra-
zlike, a može se podijeliti u četiri faze prema Baagu (Edwards, 2002.):
79
• pri pokretu antefleksije nadlaktice od 0 do 20 stupnjeva pokreće se

samo humerus. Skapula je ovdje primarno u funkciji stabilnosti.
• pri rasponu pokretu od 20 do 80 stupnjeva antefleksije nadlaktice od-
vija se 3,3 puta više pokreta humerusa u odnosu na skapulu (3,29:1).
• pri rasponu pokreta od 80 do 140 stupnjeva antefleksije nadlaktice
humerus se pokreće manje od skapule. Omjer pokretljivosti između
humerusa i skapule je 0,71:1.
• pri rasponu pokreta od 140 do 170 stupnjeva antefleksije nadlakti-
ce humerus se ponovno pokreće 3,5 puta više od skapule (3,49:1).
Normalna se aktivnost gornjih udova pri dohvaćanju i hvatanju pred-
meta iz okoline može raščlaniti na dvije komponente. Jedna od njih je
transportna i služi za dovođenje šake u blizinu objekta dok je kompo-
nenta hvatanja orijentirana formiranju hvata šake. Transportna je kom-
ponenta brža, provodi je proksimalnija muskulatura ramena i lakta te
time određuje orijentaciju ruke u prostoru. Komponenta hvatanja je spo-
rija, uključuje muskulaturu podlaktice i šake te usmjerava šaku prema
strukturalnim obilježjima predmeta hvatanja, priprema šaku na hvata-
nje putem formiranja odgovarajućeg oblika hvatanja i na kraju prihva-
ća objekt unutar prstiju i šake (Edwards, 2002.).
Obje se komponente hvatanja odvijaju istodobno uz odgovarajuću
vizualnu kontrolu. Osim vizualne kontrole hvatanje predmeta zahtijeva
i normalnu propriocepciju i dodir te prepoznavanje funkcije i obilježja
predmeta (veličina, širina, težina, tvrdoća i sl.).
Motoričke aktivnosti gornjih udova, osobito područja šaka, područja
su individualno visoko diferencirane aktivnosti sukladno stečenim mo-
toričkim vještinama, navikama i ponašanjima. Aktivnosti gornjih udo-
va i šaka, za razliku od posturalnih aktivnosti, često zahtijevaju voljnu
kontrolu izvođenja pokreta.
Normalni pokreti i aktivnosti rezultat su genetske predispozicije sva-
koga zdravog pojedinca za razvoj normalne motorike u interakciji s oko-
linom koja ga okružuje. Interakcija okoline i čovjeka pruža individualna
motorička iskustva, na osnovi kojih osoba usvaja potrebne vještine te
stvara i prilagođava vlastita motorička ponašanja zahtjevima okoline.
80
V.
PROCJENA
BOLESNIKA
Fizioterapeutska je procjena neurološkog bolesnika upućena na pri-
kupljanje potrebnih informacija o problemima i preostalim sposobno-
stima funkcioniranja bolesnika nakon oštećenja živčanog sustava. Ona
je individualno prilagođena potrebama svakog bolesnika i osobitostima
njegova oštećenja (Maček, Grozdek, 1999.).
U neurofizioterapijskom se konceptu terapeutska procjena provodi
svakodnevno i sastavni je dio svakog tretmana bolesnika.
Osim pregleda bolesnika, provode se i odgovarajući oblici objektiv-
ne procjene problema neuroloških bolesnika. Objektivna se fiziotera-
peutska procjena provodi putem fizioterapeutskog pregleda bolesnika,
upotrebom različitih vrsta standardiziranih testova, indeksa i postupa-
ka mjerenja (Wade, 2000.).
U novije vrijeme fizioterapeutske procjene sve više pokazuju potrebu
i namjeru procjenjivanja cjelokupnog funkcioniranja bolesnika u skla-
du s njegovom okolinom i potrebama.
1. Ciljevi i problemi procjene neurološkog bolesnika

Neurološka je fizioterapija usredotočena na rješavanje specifičnih
problema nastalih oštećenjem pojedinih dijelova živčanog sustava. Ona
nastoji tretirati uzroke problema kako bi utjecaj kompenzacijskih stra-
tegija pokretanja u konačnom ishodu bio što manji i prihvatljiviji.
Jedan od najbitnijih ciljeva procjene je dobivanje uvida u stanje moto-
ričkih problema i preostalih bolesnikovih sposobnosti kako bi se omo-
gućio problemski orijentiran fizioterapeutski tretman. Klinička procje-
na nastoji diferencirati funkcionalne probleme i izravno je podređena
svakodnevnim potrebama tretmana bolesnika (Grozdek, Maček, 1995.).
83
Zadatak funkcionalne procjene je i omogućavanje stručne komuni-

kacije unutar fizioterapeutskog tima. Funkcionalna je procjena temelj-
ni standard fizioterapije, ona predstavlja fizioterapeutsku dijagnozu pa
olakšava i međusobnu komunikaciju fizioterapeuta s ostalim članovi-
ma neurorehabilitacijskog tima. Cilj funkcionalne procjene je evalua-
cija rezultata tretmana kroz određeno vremensko razdoblje. Na teme-
lju funkcionalne procjene i evaluacije planiraju se ciljevi, postupci i po-
trebno vrijeme tretmana bolesnika.
Problemi neurološkog bolesnika su složeni i individualno vrlo razli-
čiti, ovisno o vrsti, opsežnosti i lokalizaciji primarnog oštećenja živča-
nog sustava. Osim motoričkih funkcija, koje su primarno područje in-
teresa fizioterapije i radne terapije, kod bolesnika su u pravilu vidljive
i različite kombinacije ostalih poremećaja. Poremećaji svijesti, govora,
vida, sluha, gutanja, žvakanja, senzitiviteta te poremećaji kognitivnog
i neuropsihološkog funkcioniranja nisu od primarnog interesa fiziote-
rapijske procjene i intervencije, nego se njima bave drugi odgovaraju-
ći stručnjaci u neurorehabilitacijskom timu. No ovi problemi u većoj ili
manjoj mjeri međusobno utječu jedni na druge, a utječu i na motoričko
funkcioniranje bolesnika. Budući da fizioterapeutska procjena teži sa-
gledati bolesnikove probleme što je cjelovitije moguće, ona kroz pro-
cjenu motoričkog funkcioniranja nastoji prepoznati cjelokupnu struk-
turu oštećenja i problema koji iz njega proizlaze.
Osim složenosti neuroloških problema i različitih kliničkih manife-
stacija pojedinih oštećenja živčanog sustava, problem objektivizacije
procjene predstavlja i nemogućnost izravnog mjerenja funkcije mozga.
Funkcije središnjega živčanog sustava procjenjuju se stoga neizravno
preko funkcioniranja različitih sustava organizma koji su u interakciji i
pod kontrolom živčanog sustava.
Kako bi se prikazala složenost problema procjene neurološkog u fi-
zioterapiji, fizioterapiju se može usporediti s pojedinim granama spor-
ta. Fizioterapija koštano-mišićnog sustava u kojoj je problem uglavnom
primarno lokaliziran na usko područje mišića, zgloba, tetive ili ligamen-
ta može se usporediti s atletikom. Predmet mjerenja u koštano-mišić-
noj fizioterapijskoj procjeni primarno je snaga mišića, pokretljivost zglo-
bova, brzina i izdržljivost pokreta, što se kao i u atletici može relativno
lako i precizno izmjeriti standardnim mjernim instrumentima, kao što
su: dinamometar, goniometar, metar ili štoperica.
Problemi načina mjerenja i procjene u neurofizioterapiji sličniji su
ocjenjivanju umjetničkog klizanja ili plesa. Ovdje do izražaja dolaze ne
84
V. PROCJENA BOLESNIKA
samo osnovni motorički parametri nego i sposobnost neuromišićne

kontrole izražene kroz ravnotežu, koordinaciju, ekonomičnost i har-
moniju pokretanja.
2. Osnovni parametri pregleda neurološkog bolesnika

U pregledu motoričkih funkcija terapeut je upućen na promatranje
držanja i pokretanja te na palpaciju neuromišićnih i koštanozglobnih
struktura. Terapeut dodirom može osjetiti kvalitetu mišićnog tonusa te
slobodu i harmoniju selektivnih pokreta.
Najbitniji kriterij za procjenu motoričkih problema neurološkog bo-
lesnika je odstupanje pojedinih parametara bolesnikove motorike od
normalnog motoričkog funkcioniranja (Grozdek, Maček, 1995.). Osnovni
parametri subjektivne procjene motoričkog funkcioniranja su (Edwar-
ds, 2002.; Grozdek, Maček, 1995.):
• mišićni tonus
• reakcije ravnoteže
• pokretljivost udova
• funkcionalne aktivnosti
• asocirane reakcije
• kompenzacijske strategije pokretanja.
Promatranjem i palpiranjem mišića procjenjuje se kvaliteta mišić-
nog tonusa i njegova preraspodjela po mišićnim skupinama.
Tonus mišića može biti nizak i označuje se kao slaba, umjerena ili
jaka hipotonija (Bobath, 1990.; Davies, 1985.; Edwards, 2002.). Hipoto-
nijom zahvaćeni segmenti tijela su mlohavi, padaju ili vise u smjeru dje-
lovanja sile gravitacije. Pri terapeutskom se pokušaju vođenja pokreta
segment doima težak i nepokretan. Hipotonija može biti praćena i ede-
mima distalnih dijelova udova. Zglobovi koje okružuje hipotona musku-
latura su nestabilni i podložni mikrotraumama (Davies, 1994.).
Povišeni se mišićni tonus označuje kao slab, umjeren ili jak hiper-
tonus. Prema uzroku i tipu hipertonusa moguće je razlikovati spazam
i rigor. Spazam se definira kao pojačan tonus u agonističkim mišićnim
skupinama, dok je rigor definiran kao istodobni hipertonus agonistič-
kih i antagonističkih mišićnih skupina.
Segmenti tijela zahvaćeni hipertonusom izgledaju napeto, ne prihva-
ćaju površine oslonca s kojima dolaze u kontakt i često mogu biti pre-
osjetljivi na vanjski dodir. Pri pokušaju terapeutskog vođenja pokreta
85
osjeća se otpor pokretanju u smjeru djelovanja hipertonusa. Segmen-

ti tijela zahvaćeni jačim spazmom izgledaju neprirodno ukočeni, a pri-
padajući zglobovi mogu biti fiksirani u većoj ili manjoj mjeri. To dovo-
di do skraćenja mišića i tetiva, smanjenja opsega pokreta u zahvaće-
nim zglobovima i pogoduje razvoju kontraktura. Spazam je često pra-
ćen atrofijom antagonističke muskulature, a u području zglobnih pre-
giba koža može biti natisnuta, crvena i oštećena.
Procjena reakcija ravnoteže orijentirana je na sposobnost održavanja
i mijenjanja pojedinih posturalnih prilagodbi tijela (Bobath, 1990.; Da-
vies, 1985.; Edwards, 2002.). Promatra se mogućnost bolesnika da se
okrene iz ležećeg položaja na leđima u bočni položaj, mogućnost sje-
denja, uspravljanja iz sjedenja u stajanje te mogućnost stajanja. Osim
jednostavnog opažanja mogućnosti ili nemogućnosti održavanja ravno-
teže u pojedinim posturalnim prilagodbama, fizioterapeutska procjena
mora odgovoriti na pitanja kvalitete reakcija ravnoteže. Kvaliteta reak-
cija ravnoteže podrazumijeva analizu odstupanja bolesnikova ravnoteže
od normalnih reakcija ravnoteže. Treba uočiti i razumjeti oblike u koji-
ma se bolesnikove reakcije ravnoteže pojavljuju, analizirati komponen-
te bolesnikova držanja i njegovu interakciju s površinama oslonca i ši-
rom okolinom. Reakcije ravnoteže promatraju se u različitim modifika-
cijama posturalnih prilagodbi, kao što je stajanje na obje noge, stajanje
na jednoj nozi, stajanje na prstima, stajanje na petama itd., kako bi se
mogao diferencirati utjecaj pojedinih komponenata ravnoteže. Nastoje
se diferencirati problemi koji se pojavljuju u području ekvilibrijskih re-
akcija, reakcija uspravljanja ili zaštitnih reakcija. Poremećaji ravnoteže
rezultiraju nemogućnošću održavanja određenog položaja tijela protiv
sile gravitacije ili je ta aktivnost kompenzirana. Stoga treba procijeni-
ti utjecaje kompenzacijskih strategija pokretanja na reakcije ravnoteže
(Bobath, 1990.; Davies, 1985.; Edwards, 2002.).
Oštećenja živčanog sustava mogu rezultirati potpunom (plegija) ili
djelomičnom (pareza) nemogućnošću pokretanja udova. Pri procjeni po-
kretljivosti udova, osim opažanja same mogućnosti aktivnog pokretanja,
treba analizirati kvalitetu pokreta ako je on makar i djelomično moguć.
Kvaliteta pokreta podrazumijeva obrasce u kojima se pokret izvodi,
ekonomičnost i upućenost pokreta na ostvarenje zadanog cilja (Davi-
es, 1985.; Edwards, 2002.). Analiza obrazaca pokretanja udova obuhva-
ća procjenu selektivnosti pokreta kroz mehanizme recipročne inerva-
cije. Selektivnost pokreta je usklađen i harmoničan međusobni odnos
pojedinih segmenata tijela. Selektivnost pokreta je omogućena stalnom
86
prilagodbom dinamičke stabilnosti i mobilnosti komponenata pokreta.

Odstupanje od normalnih obrazaca selektivnog pokretanja kod neu-
roloških je bolesnika vidljivo kao neselektivno pokretanje u masovnim
spastičnim obrascima pokreta (Bobath, 1990.; Edwards, 2002.; Lynch,
Grisogono, 1991.).
Procjena funkcionalnih aktivnosti obuhvaća neke od aktivnosti dnev-
nog života, kao što su hranjenje, oblačenje, osobna higijena, hod i sl. S
obzirom na oštećenje živčanog sustava, funkcionalne aktivnosti mogu
u potpunosti izostati ili se izvode u neodgovarajućim obrascima kom-
penzacijskog funkcioniranja (Edwards, 2002.; Geisseler, 1997.; Lynch,
Grisogono, 1991.).
Kriterij za procjenu kvalitete funkcionalnih aktivnosti i ovdje je od-
stupanje od normalnih obrazaca motoričkog funkcioniranja. Pri pro-
cjeni pojedine funkcionalne aktivnosti treba uzeti u obzir specifičnost
promatrane funkcije i pokušati prepoznati bolesnikove prijašnje moto-
ričke navike i ponašanja. Funkcionalne su aktivnosti uvijek usmjerene
prema cilju, pa stoga pri procjeni treba prepoznati i svjesnu motivaci-
ju bolesnika za ostvarivanje cilja. Osim voljne komponente, promatraju
se komponente koordinirane aktivnosti udova i komponente ravnotež-
ne aktivnosti u smislu automatske posturalne prilagodbe trupa za ci-
ljanu funkciju (Bobath, 1990.; Edwards, 2002.; Geisseler, 1997.; Lynch,
Grisogono, 1991.).
Asocirane reakcije su nenormalne, spastične reakcije koje se pojav-
ljuju na nekom segmentu tijela prigodom pokreta ili pokušaja pokreta-
nja nekoga drugog segmenta tijela. Pojavljuju se kao posljedica gubit-
ka normalne recipročne inervacije i inhibicijske kontrole (Bobath, 1990.;
Davies, 1985.; Edwards, 2002.). Provocirajući faktor za pojavu asociranih
reakcija su najčešće nenormalni obrasci voljnog pokretanja i pokreta-
nje koje zahtijeva previše snage i ravnoteže nego što bolesnik posjeduje.
Pri procjeni asociranih reakcija uočava se:
• kada i gdje se pojavljuje asocirana reakcija
• intenzitet (slaba, umjerena, jaka)
• tip asocirane reakcije (fleksijska, ekstenzijska, pozitivna potporna
reakcija, grasp)
• koliko dugo traje.
U procjeni asociranih reakcija posebno je bitno otkriti i analizira-
ti uzroke njihova nastanka. U tretmanu asociranih reakcija ključ rješa-
vanja bit će upravo tretman njihova uzroka.
87
Kompenzacijske se motoričke aktivnosti pojavljuju uvijek kad je za-

smetana normalna kontrola i izvršenje određene motoričke funkcije.
Kompenzacije se mogu pojavljivati vezano za mišićni tonus, reakcije rav-
noteže, pokret, funkciju. Kompenzacijske strategije koje bolesnik ko-
risti u svojem funkcioniranju vrlo su različite i individualne. One u ve-
likoj mjeri ovise o vrsti primarnog oštećenja koje moraju nadomjestiti,
ali i o faktorima bolesnikove okoline te o njegovim prijašnjim motorič-
kim navikama i ponašanjima (Grozdek, Maček, 1995.).
Kompenzacijske se aktivnosti mogu podijeliti u dvije skupine:
1. kompenzacije nastale zbog prevelike upotrebe neoštećenih di-
jelova tijela
2. kompenzacije nastale zbog neprimjerene upotrebe oštećenih di-
jelova tijela.
Kompenzacijske aktivnosti nastaju kao odgovor živčano-mišićnog su-
stava na gubitak kontrole u jednom dijelu tog istog sustava. Cilj je te-
rapije omogućavanje oporavka putem što manjeg utjecaja kompenza-
cija. U onom dijelu gdje oporavak primarnog oštećenja više nije moguć
bit će poželjne optimalne kompenzacijske strategije terapeutski inte-
grirane u funkcioniranje bolesnika.
Pri procjeni kompenzacijskih aktivnosti treba uočiti strategije i obli-
ke u kojima se pojavljuju te analizirati njihov negativan ili pozitivan utje-
caj na daljnji razvoj potencijala normalnog funkcioniranja.
Tablica 1. P
ovezanost osnovnih motoričkih parametara u procjeni
neurološkog bolesnika
Hipotonus Hipertonus
Nestabilnost Fiksacija
Balans
Kompenzacije ravnoteže
Gubitak pokreta Masovni spastični
obrasci pokreta
Nestabilnost Spastična fiksacija
Pokret (kontraktura)
Loša koordinacija i ekonomičnost pokreta
Kompenzacije pokreta
Potpuni gubitak funkcije
Funkcija
Kompenzacija funkcije
88
3. Mogućnosti mjerenja i testiranja u neurološkoj fizioterapiji

Fizioterapeutski je pregled neurološkog bolesnika usmjeren prven-
stveno na potrebe tretmana bolesnika. Terapeut prema vlastitoj pro-
cjeni diferencira strukturu problema bolesnika na temelju koje planira
i provodi tretman. Procjena temeljena na objektivnim mjerenjima i te-
stiranjima neurološkog bolesnika također je usmjerena na potrebe tre-
tmana bolesnika, ali ona pruža mogućnosti evaluacije tretmana i opo-
ravka bolesnika. Objektivne metode mjerenja i testiranja su standardi-
zirane pa se mogu koristiti i u znanstvenim istraživanjima (Wade, 2000.).
S obzirom na složenost mogućih funkcionalnih poremećaja kod oso-
ba s oštećenjem živčanog sustava postoji i velik izbor različitih testo-
va i metoda mjerenja. Ispitivač mora napraviti odabir valjanog, pouzda-
nog i odgovarajućeg testa ili mjerenja upravo za one funkcije koje želi
istraživati.
Najčešća mjerenja i testovi koji se koriste u neurofizioterapiji su
(Wade, 2000.):
• mjerenje opsega pokreta goniometrom ili kutomjerom nije primarni
pokazatelj oštećenja živčanog sustava, nego pokazatelj razvoja se-
kundarnih komplikacija na koštano-zglobnom sustavu. Zglobne fik-
sacije (kontrakture) nisu izravna posljedica oštećenja živčanog su-
stava, ali ako one ipak nastanu, mjerenje obujma zgloba goniome-
trom ili kutomjerom dat će pouzdanu sliku stanja pokretljivosti zglo-
ba izraženu u stupnjevima kuta.
• Glasgowljeva skala svijesti (Glasgow Coma scale) služi za procjenu
stanja svijesti najčešće nakon akutnog oštećenja središnjega živča-
nog sustava. Ova skala promatra i ocjenjuje otvaranje očiju te bole-
snikov motorički i verbalni odgovor (tablica 2).
Tablica 2. G
lasgowljeva skala
OTVARANJE OČIJU
Spontano 4
Na govor 3
Na bol 2
Ne otvara 1
MOTORIČKI ODGOVOR
Sluša naredbe 6
Odgovor je lokaliziran 5
Povlačenje na dodir 4
Abnormalna fleksija 3
89
Abnormalna ekstenzija 2
Nema odgovora 1
VERBALNI ODGOVOR
Orijentiran 5
Zbunjen 4
Neodgovarajući odgovor 3
Neartikulirani zvukovi 2
Nema odgovora 1
• Ashwortova skala (The Ashworth Scale) služi za objektivizaciju pro-

cjene mišićnog tonusa. Ona mjeri intenzitet tonusa odgovarajućim
bodovanjem od 0 do 4 (tablica 3).
Tablica 3. A
shwortova skala
OCJENA OPIS
0 Nema povećanja tonusa mišića
1 Lagano povećanje tonusa mišića, manifestira se hvatanjem
i opuštanjem ili minimalnim otporom na kraju opsega pokret, kada
zahvaćeni ud ide u fleksiju ili ekstenziju
1+ Lagano povećanje tonusa manifestira se hvatom, te se očituje laganim
otporom tijekom cijelog opsega pokreta
2 Jače povećanje tonusa kroz cijeli opseg pokreta, ali se zahvaćeni dio
lako pokreće
3 Znatno povećan tonus mišića, pasivni pokret se teško izvodi
4 Zahvaćeni dio je rigidan u fleksiji i ekstenziji
• Bergova skala ravnoteže (tablica 4).
Tablica 4. Bergova skala ravnoteže

1. USTAJANJE IZ SJEDEĆEG POLOŽAJA
4 Ustaje bez potpore ruku i samostalno se stabilizira
3 Ustaje samostalno koristeći ruke
2 Ustaje nakon više pokušaja koristeći ruke
1 Potrebna mu je minimalna pomoć za ustajanje i stabilizaciju
0 Potrebna srednje do maksimalna pomoć
2. STAJANJE BEZ POTPORE
4 Sposoban sigurno stajati 2 min.
3 Stoji sigurno 2 min. uz nadzor
2 Stoji sigurno 30 sek. bez potpore
1 Stoji iz više pokušaja 30 sek.
0 Nije sposoban stajati 30 sek. bez potpore
90
3. SJEDEĆI POLOŽAJ BEZ NASLONA SA STOPALIMA NA PODLOZI

4 Sposoban je sigurno sjediti 2 minute
3 Sposoban je sjediti 2 min. s nadzorom
2 Sposoban je sjediti 30 sek.
1 Sposoban je sjediti 10 sek.
0 Nesposoban sjediti 10 sek. bez potpore
4. SJEDANJE IZ STOJEĆEG POLOŽAJA
4 Sjeda uz minimalnu pomoć ruku
3 Kontrolira sjedanje uz pomoć ruku
2 Kontrolira sjedanje uz pomoć stražnje strane nogu koje oslanja na podlogu
1 Sjeda samostalno, ali bez kontrole
0 Treba pomoć pri sjedanju
5. TRANSFER
4 Samostalan uz minimalno korištenje ruku
3 Uz korištenje ruku
2 Uz nadzor
1 Uz pomoć jedne osobe
0 Uz pomoć dvije osobe
6. STAJANJE BEZ POTPORE S ZATVORENIM OČIMA
4 Stoji sigurno 10 sek.
3 Stoji 10 sek. uz nadzor
2 Stoji samostalno 10 sek.
1 Ne može stajati 3 sek.
0 Potrebna mu je pomoć da ne padne
7. STAJANJE SA SKUPLJENIM NOGAMA
4 Samostalno stoji 1 min.
3 Samostalno stoji 1 min. uz nadzor
2 Samostalno stoji do 30 sek.
1 Stoji 15 sek. uz pomoć
0 Ne može stajati ni 15 sek.
8. STAJANJE S PRUŽENIM RUKAMA I DOSEZANJE ZADANE TOČKE JEDNOM RUKOM
4 Dohvaća zadanu točku na udaljenosti 20 – 30 cm
3 Dohvaća zadanu točku na udaljenosti 12 cm
2 Dohvaća zadanu točku na udaljenosti 5 cm
1 Ispruža ruku uz nadzor
0 Gubi ravnotežu u pokušaju ispružanja, potrebna mu je pomoć pri tom pokretu
9. PODIZANJE PREDMETA S PODA IZ STOJEĆEG POLOŽAJA
4 Sposoban podignuti papuču sigurno i lako
3 Sposoban podignuti papuču uz nadzor
2 Nije sposoban dohvatiti papuču, uz prisutan razmak 2 – 5 cm
1 Nesposoban dosegnuti papuču, potrebna mu je pomoć pri pokušaju
0 Nesposoban u pokušaju, potrebna mu je pomoć u održavanju ravnoteže
i sprečavanju pada
91
10. ROTACIJA GLAVE S POGLEDOM PREKO LIJEVOG PA DESNOG RAMENA

4 Gleda u obje strane s održavanjem ravnoteže
3 Gleda samo u jednu stranu, druga strana pokazuje manje ravnoteže
2 Mogućnost usmjeravanja pogleda sa smanjenim opsegom, uz održavanje
ravnoteže
1 Potreban mu je nadzor u održavanju ravnoteže i verbalna potpora
0 Okretanje uz pomoć
11. OKRETANJE OKO SVOJE OSI ZA 360°
4 Sposoban se okrenuti za 360° za 4 sek. u obje strane
3 Sposoban se okrenuti za 360° za 4 sek. u jednu stranu
2 Može se okrenuti za 360°, ali usporeno
1 Potreban mu je nadzor pri okretanju
0 Potrebna mu je pomoć pri okretanju
12. NAIZMJENIČNO STAVLJANJE NOGE NA STEPENICU IZ STOJEĆEG POLOŽAJA
4 Sposoban je stajati samostalno i napraviti 8 podizanja noge u 20 sek.
3 Sposoban je sve to izvesti za više od 20 sek.
2 Sposoban je napraviti 4 podizanja noge uz nadzor
1 Sposoban je napraviti više od 2 podizanja uz minimalnu pomoć
0 Potrebna mu je pomoć u pokušaju izvođenja i prevenciji pada
13. STAJANJE BEZ POTPORE S NOGOM ISPRED NOGE
4 Sposoban je stajati u tom položaju 30 sek. samostalno
3 Sposoban stajati u tom položaju 30 sek. uz razmak dužine jednog stopala
2 Sposoban je izdržati u tom položaju 30 sek. uz manji korak
1 Potrebna mu je pomoć kod zauzimanja položaja, održava položaj 15 sek.
0 Gubi ravnotežu pri iskoraku i stajanju
14. STAJANJE NA JEDNOJ NOZI
4 Sposoban je podići nogu i zadržati taj položaj više od 10 sek.
3 Sposoban je podići nogu i zadržati taj položaj 5 – 10 sek.
2 Sposoban je podići nogu i zadržati položaj 2 – 5 sek.
1 Pokušava podignuti nogu, ali ne može zadržati 3 sek.
0 Pri pokušaju podizanja noge pada, potrebna mu je pomoć
• Barthelov indeks (Barthel Index) jedan je od starijih testova funkci-

onalnih sposobnosti ili nesposobnosti. Njime se nastoji pokazati stu-
panj neovisnosti bolesnika o tuđoj pomoći (Mawson, Physiotherapy
79 (11)) (tablica 5).
92
Tablica 5. Barthelov indeks

Nemogućnost Potrebna Potpuna
funkcioniranja pomoć neovisnost
Osobna higijena 0 1 3 4 5
Kupanje 0 1 3 4 5
Prehrana 0 2 5 8 10
Wc 0 2 5 8 10
Penjanje uz stepenice 0 2 5 8 10
Odijevanje 0 2 5 8 10
Kontrola stolice 0 2 5 8 10
Kontrola mokrenja 0 2 5 8 10
Transfer stolica - krevet 0 3 8 12 15
Pokretljivost 0 3 8 12 15
Pokretan s kolicima 0 0 1 2 3 4 5
Zbroj: kod dolaska (_____) 0 – 20 = potpuna ovisnost
21 – 60 = teška ovisnost
61 – 90 = umjerena ovisnost
kod odlaska(______) 91 – 99 = mala ovisnost
100 = potpuno samostalan
• Funkcionalna mjera neovisnosti (Functional Independence Measure

– FIM) suvremeniji je i specifičniji test od Barthelova indeksa, a tako-
đer procjenjuje bolesnikovu sposobnost i neovisnost u svakodnevnom
funkcioniranju. Obuhvaća više parametara procjene te je stoga i spe-
cifičniji (tablica 6).
Tablica 6. Funkcionalna mjera neovisnosti (FIM)

7 Potpuna neovisnost (na vrijeme, sa sigurnošću)
6 Modificirana neovisnost (upotreba pomagala) Bez pomoći
N
Modificirana ovisnost
I 5 Nadgledanje
4 Minimalna pomoć (subjekt = 75 % +)
V 3 Umjerena pomoć (subjekt = 50 % +)
Sa pomoći
Potpuna ovisnost
O
2 Maksimalna pomoć (subjekt = 25 % +)
1 Totalna pomoć (subjekt = 0 % +)
93
Samozbrinjavanje Primljen Otpušten Kontrola

A. hranjenje
B. higijena
C. odijevanje–gor. dio tijela
D. odijevanje-donji dio tijela
E. toaleta
Kontrola sfinktera
F. kontrola mjehura
G. kontrola stolice
Mobilnost
H. transfer
I. krevet – stolica - kolica
J. toalet
K. kada, tuš
Pokretanje
L. hodanje / kolica / stolica
M. stepenice
Komunikacija
N. primjena
O. ekspresija
Socijalne spoznaje
P. socijalna interakcija
Q. rješavanje problema
R. pamćenje
• Skala motoričke procjene (Motor Assessment Scale) služi za pro-

cjenu oštećenja i onesposobljenosti putem procjene osam svojstve-
nih motoričkih funkcija (Johnson, Selfe, Physiotherapy 90 (3); Maw-
son, Physiotherapy 79 (11)) (tablica 7).
Tablica 7. Skala motoričke procjene

Aktivnost Bodovi
1. Iz ležećeg položaja na leđima u bočni položaj 0 1 2 3 4 5 6
2. Iz ležećeg položaja na leđima u sjedeći
položaj na krevetu
3. Sjedenje uz ravnotežu
4. Iz sjedećeg u stojeći položaj
94
5. Hodanje
6. Funkcija nadlaktice
7. Pokreti šaka
8. Napredne aktivnosti ruku
9. Opći tonus
4. Fizioterapijska procjena prema ICF-u

Internacionalna klasifikacija funkcioniranja, onesposobljenosti i
zdravlja (ICF) snažno je usmjerena na bolesnikove potrebe (WHO 2001.).
Ona osobu promatra u okviru bioloških, psiholoških i socijalnih potre-
ba svakog pojedinca. Naglašena je individualna interakcija pojedinca i
okoline u razini funkcioniranja koje se ostvaruje.
Neurofizioterapijska procjena bolesnika, temeljena na ICF-u, pro-
matra individualne sposobnosti za izvođenje funkcionalnih aktivnosti
u normalnim, svakodnevnim životnim situacijama, služeći se pritom
analizom oštećenja koja rezultiraju određenim stupnjem disfunkcije.
Funkcija koja će se procjenjivati nije unaprijed zadana, nego ovisi o in-
dividualnim bolesnikovim potrebama za određenom aktivnošću. Osoba
se procjenjuje u funkciji koja se događa na temelju realne i trenutačne
bolesnikove potrebe upravo za tom funkcijom. Naglašena je i potreba
da se funkcioniranje procjenjuje u za tu funkciju odgovarajućoj okolini.
Značenje procjene je u pronalaženju problema vezanih za funkcio-
nalne aktivnosti i participaciju u situacijama dnevnog života na osno-
vi analize komponenata pokreta i oštećenja koja se nalaze u pozadini
funkcioniranja.
Funkcionalna procjena neurološkog bolesnika promatra funkcioni-
ranje i onesposobljenost u odnosu na faktore okoline. Faktori okoline,
osim prostora, objedinjuju psihološka i socijalna obilježja bolesnikove
okoline (Wade, 2000.).
Normalna tjelesna funkcija predstavlja fiziološko funkcioniranje po-
jedinih sustava organizma koji se međusobno nadopunjuju i usklađe-
no djeluju, a tjelesne strukture predstavljaju anatomske osobine oso-
be. Oštećenje podrazumijeva probleme vezane za poremećaje tjelesne
funkcije i strukture.
Normalna je aktivnost široko definirana kao proces izvršenja odre-
đenog zadatka, a participacija predstavlja sudjelovanje i uključenost u
određene životne situacije. Ograničenja aktivnosti promatraju se kao
95
poteškoće u izvršavanju postavljenih zadataka. Ograničenja u partici-

paciji promatraju se kao problemi osobe koji se pojavljuju pri djelova-
nju u svakodnevnim životnim situacijama. Participacija se u konkret-
noj aktivnosti promatra i analizira kroz komponente aktivnosti koje se
ostvaruju u obliku tjelesne strukture i funkcije.
Hendikep objedinjuje probleme vezane za oštećenja i ograničenja,
odnosno onesposobljenost u normalnom funkcioniranju. Razina hendi-
kepa može biti pokazatelj kvalitete života i uspješnosti integracije oso-
be u vlastitu normalnu okolinu (Wade, 2000.).
5. Funkcionalna procjena neurološkog bolesnika

Cilj funkcionalne procjene je približiti procjenu što je više moguće
bolesnikovim potrebama, postaviti funkcioniranje bolesnika u središte
tretmana i povećati participaciju bolesnika u rehabilitaciji.
Evaluacijski modeli funkcioniranja bolesnika sa stajališta samostal-
nosti i neovisnosti o tuđoj pomoći zadovoljavajući su jedino u pogledu
pružanja informacije o postojećoj količini funkcionalne aktivnosti dok
istodobno ne govore o kvaliteti, odnosno načinu na koji se ta funkci-
ja ostvaruje. Pri procjeni funkcionalne neovisnosti moguće je da osoba
funkcionira samostalno, ali da pritom koristi izražene kompenzacijske
oblike funkcioniranja (Grozdek, Maček, 1995., 1997.).
Kompenzacijski oblici funkcioniranja zamjenjuju normalnu funkci-
ju i prihvatljivi su isključivo u onoj količini u kojoj zbog primarnog ošte-
ćenja zamjenjuju izgubljenu normalnu funkciju. Takav oblik funkcioni-
ranja predstavlja optimalan oblik kompenzacija. Kompenzacijski oblik
funkcioniranja istodobno može biti nepovoljan za daljnji tijek funkcio-
nalnog oporavka. Takav je ishod vidljiv kod bolesnika kod kojih je u tre-
tmanu prerano i pod svaku cijenu forsirano samostalno funkcionira-
nje. Taj oblik kompenzacijskog funkcioniranja zaustavlja i onemogu-
ćuje razvoj normalnih motoričkih potencijala za normalno ili optimal-
no funkcioniranje.
Cilj funkcionalne procjene je individualno prepoznati i odrediti od-
stupanje bolesnikove funkcionalne pokretljivosti od normalne pokretlji-
vosti. Procjena je usmjerena na funkcioniranje, pa sukladno tome tre-
ba prepoznati relevantni funkcionalni cilj ili ciljeve bolesnika u skladu
s njegovim vlastitim željama, planovima i potrebama.
Uvažavanje bolesnikovih želja, potreba i ciljeva u procjeni ošteće-
nja i onesposobljenosti postavlja bolesnika u središte interesa terapije,
96
bolesnik postaje aktivni subjekt procjene, a procjena je individualno pri-

lagođena njegovim potrebama. Kriteriji pri određivanju funkcionalnih ak-
tivnosti koje će biti procjenjivane su bolesnikovi ciljevi, primarno ošte-
ćenje i trenutačna razina funkcioniranja bolesnika.
Za diferencijaciju oštećenja treba analizirati komponente pokreta
prethodno odabranih funkcionalnih aktivnosti. Cilj diferencijacije ošte-
ćenja je definiranje struktura oštećenja koje utječe na stupanj onespo-
sobljenosti za obavljanje predodređene funkcije.
Analizom komponenata prikazuju se pojedinačni oblici i slijed pokre-
tanja pojedinih segmenata tijela u složenoj aktivnosti izvršavanja funk-
cije. Komponente funkcionalnog pokretanja koje odstupaju od normal-
nih obrazaca često kompenzacijski narušavaju čitav lanac pokretanja
te je bitno pronaći pozadinu oštećenja koje je odgovorno za abnormal-
ne oblike pokretanja. Analizom oštećenja definiraju se primarna i se-
kundarna oštećenja te mehanizmi kompenzacijskih aktivnosti.
97
VI.
TRETMAN
BOLESNIKA
Fizioterapijski tretman bolesnika usmjeren je na pokušaj poboljša-
nja kontrole držanja i pokretanja bolesnika, regulaciju i normalizaciju
mišićnog tonusa radi što normalnijeg funkcioniranja bolesnika. Proble-
mi kontrole držanja i pokretanja proizlaze iz primarnog oštećenja živ-
čanog sustava koje je često ireverzibilno, pa stoga i tretman ne može
uvijek težiti potpunom oporavku bolesnika. Umjesto normalnog funkci-
oniranja, često se govori o optimalnom funkcioniranju bolesnika nakon
oštećenja živčanog sustava kao cilju tretmana. Pojam optimalnog funk-
cioniranja bolesnika s oštećenjem živčanog sustava istodobno uvažava
ograničenja i potencijalne mogućnosti živčanog sustava koje su defini-
rane samim oštećenjem, a također i faktore okoline koji utječu na funk-
cioniranje (Dunaj, 2000.; Grozdek, Maček, 1995., 1997.).
1. Opća načela tretmana

Fizioterapeutski tretman neuroloških bolesnika je uvijek problemski
orijentiran i oslanja se na neuroplastične sposobnosti živčanog sustava.
Kidd i suradnici na temelju neuroplastičnosti preporučuju terapeut-
ske tehnike koje jačaju sinaptičke lance, dovode do aksonalnog nica-
nja i facilitiraju funkciju preko otkrivanja latentnih sinapsi (Kidd, Lawes,
Musa, 1992.).
Fizioterapeutski se tretman razlikuje ovisno o primarnom ošteće-
nju živčanog sustava koje je nastalo zbog neke bolesti ili ozljede. S ob-
zirom na specifičnosti primarnih oštećenja živčanog sustava fiziotera-
pija u neurologiji je specijalizirana, a često se govori o supspecijalno-
stima, kao što su:
• fizioterapija nakon moždanog udara
101
• fizioterapija kod multiple skleroze

• fizioterapija nakon kraniocerebralne ozljede
• fizioterapija bolenika s Parkinsonovom bolešću
• fizioterapija nakon operacija tumora središnjega živčanog sustava
• fizioterapija oštećenja perifernog živčanog sustava itd.
Unatoč specijaliziranosti fizioterapeutskog tretmana u odnosu na
specifična oštećenja središnjega živčanog sustava tretman neurološ-
kih bolesnika ima neke zajedničke osobine:
a) Tretman mora biti individualan i prilagođen bolesnikovim potre-
bama. On mora obuhvatiti pojedinačno oštećenje, onesposoblje-
nost i hendikep bolesnika, njegove sadašnje sposobnosti i psiho-
motoričke predispozicije, a također i prijašnje motoričke navike,
vještine i ponašanja.
b) Tretman mora biti funkcionalan. To znači da učinci tretmana po-
jedinih komponenata držanja i pokretanja moraju biti optimalno
integrirani u aktivnosti dnevnog života. Integracija držanja i po-
kretanja u motoričko funkcioniranje moguća je terapijskim pri-
stupom u kojem se bolesnika nakon oštećenja živčanog susta-
va ponovno ući optimalnoj kontroli pojedinih motoričkih funkci-
ja. Umjesto medicinske gimnastike, programa vježbi i vježbanja,
u neurološkoj je fizioterapiji zastupljeno edukacijsko načelo po-
novnog učenja kontrole držanja i pokretanja.
c) Fizioterapeutski se tretman neurološkog bolesnika sastoji od od-
govarajućih, znanstveno utemeljenih tehnika i terapeutskih vje-
ština kojima je cilj mobilizirati zglobove, neuromišićno i vezivno
tkivo te inhibirati kompenzacijske oblike, a stimulirati normalne
oblike pokreta, ravnoteže i funkcionalnih aktivnosti.
d) Transdisciplinarni je model timskog rada neophodan za uspješ-
nu primjenu fizioterapeutskih tehnika.
e) Fizioterapeutski tretman neurološkog bolesnika mora biti pro-
blemski orijentiran, mora planirati i definirati ciljeve na temelju
pregleda i funkcionalne procjene bolesnika.
f) Mora postojati mogućnost evaluacije tretmana (Coling, 1991.;
Grozdek, Maček, 1995.; 1997; Veseli, 1998.).
102
VI. TRETMAN BOLESNIKA
2. Ciljevi fizioterapijskog tretmana

Pregled i funkcionalna procjena neurološkog bolesnika preduvjet je
za postavljanje ciljeva tretmana. Ciljevi tretmana su prognoza i orijen-
tacija bolesniku, terapeutu i ostalim članovima tima o smjeru u kojem
se oporavak kreće (Grozdek, Maček, 1995.).
S obzirom na dinamiku planiranja i ostvarivanja ciljeva oni mogu biti:
• kratkoročni
• dugoročni.
Kratkoročni se ciljevi postavljaju za kraće vremensko razdoblje, obič-
no za jedan ili nekoliko tretmana. Kratkoročnim se ciljevima mogu sma-
trati i složeniji ciljevi koji za ostvarivanje zahtijevaju nešto dulje vre-
mensko razdoblje tretmana. Oni se tada donose za razdoblje od neko-
liko dana do nekoliko tjedana.
Dugoročni se ciljevi donose na temelju procjene i dinamike ostvari-
vanja kratkotrajnih ciljeva. Brže savladavanje kratkoročnih ciljeva omo-
gućuje postavljanje dugoročnih ciljeva na višu funkcionalnu razinu. Du-
goročni se ciljevi donose za vremensko razdoblje od nekoliko tjedana,
nekoliko mjeseci ili čak nekoliko godina.
Ostvarivanje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva određeno je opsegom
i vrstom primarnog oštećenja živčanog sustava te realnom procjenom
stvarnih bolesnikovih i terapeutovih potencijala za dostizanje zadanog
cilja (Grozdek, Maček, 1995.).
Na fizioterapeutske ciljeve tretmana, osim primarnog oštećenja živ-
čanog sustava, utječu i ciljevi bolesnika, njegove obitelji te ostalih čla-
nova rehabilitacijskog tima (Maček, Matovina, 1999.). Terapeutski ciljevi
moraju uvažavati bolesnikovo viđenje njegova stanja, njegove potrebe i
želje. Bolesnikovi ciljevi nisu uvijek realni, oni su odraz bolesnikova ra-
zumijevanja aktualnog stanja i psihološke prilagodbe na to stanje. Oni
znaju biti prenisko postavljeni zbog manjka samopouzdanja i želje za
oporavkom ili postavljeni nerealno, preoptimistično visoko kao rezultat
nerazumijevanja, omalovažavanja i negiranja vlastitog stanja. Bolesniko-
vi ciljevi govore o njegovoj percepciji samog sebe, o njegovoj motivaciji
za aktivno sudjelovanje u procesu oporavka. Njegove ciljeve uvijek tre-
ba razumjeti i uvažavati, neovisno o tome koliko su realno postavljeni,
te ih odgovarajuće ugraditi u realne fizioterapeutske ciljeve tretmana.
Fizioterapeutski ciljevi tretmana također moraju biti usklađeni s po-
trebama i ciljevima ostalih članova rehabilitacijskog tima (Mills, Ca-
ssidy, Katz, 1997.). Više različitih stručnjaka može cjelovitije prepoznati,
103
definirati i procijeniti bolesnikove potrebe, pa stoga timski postavlje-

ni ciljevi tretmana pružaju bolju mogućnost funkcionalnog oporavka.
3. Razine funkcioniranja neurološkog bolesnika

Razine funkcioniranja neurološkog bolesnika usmjerene su na pra-
ćenje faza bolesnikova oporavka u skladu s njegovim primarnim ošte-
ćenjem, funkcionalnim mogućnostima, okolini u kojoj se nalazi te bo-
lesnikovim potrebama u tretmanu.
Praćenje funkcioniranja bolesnika podijeljeno je u šest razina (www.
ibita.org; 2007.):
Razina 0 – fiziološka je nestabilnost obilježena lošim općim bolesni-
kovim stanjem, mogućom vitalnom ugroženošću i bolesnik zahtijeva in-
tenzivnu medicinsku njegu. Na ovoj razini oporavka bolesnik ne sudje-
luje u funkcionalnim aktivnostima. Bolesniku treba omogućiti normal-
ne taktilno-kinestetske informacije, poticati povoljan mišićni tonus te
sprječavati sekundarna oštećenja i respiratorne komplikacije. Naglaše-
na je važnost pozicioniranja, održavanja elastičnosti i mobilnosti neuro-
mišićnog sustava, te mobilnost zglobova i „alignment“ svih struktura.
Razina 1 – fiziološka stabilnost predstavlja fazu postintenzivnoga
medicinskog tretmana. Bolesnik je stabilan i priprema se za određe-
ne oblike funkcije. Bolesnikove potrebe i ovdje idu za pružanjem nor-
malnih taktilno-proprioceptivnih informacija, bitno je normalno pozici-
oniranje i normalan „alignment“. Uz stimulaciju optimalnoga mišićnog
tonusa i mobilnost neuromišićnog tkiva ovdje se već nastoje facilitirati
jednostavnije funkcionalne aktivnosti, kao što su okretanje i uspravlja-
nje na osnovi normalne interakcije s površinama oslonca.
Razina 2 – osnovna rehabilitacija predstavlja razdoblje u kojem za-
počinje intenzivnija medicinska rehabilitacija. Preko asistiranih i faci-
litiranih transfera i osnovnih aktivnosti dnevnog života bolesnik se pri-
prema za funkciju. Stimulira se normalniji mišićni tonus i normalnije
proprioceptivne reakcije. Tretira se neurološko oštećenje i sprječavaju
se ili ublažuju sekundarna oštećenja. Nastoje se uspostaviti normalne
aktivne posturalne reakcije te potaknuti bolesnika na normalno funk-
cionalno pokretanje. Ciljevi se počinju postavljati zajedno s bolesnikom
i njegovom okolinom.
Razina 3 – reintegracija u vlastiti dom je razdoblje rehabilitacije neu-
rološkog bolesnika u kojem se on intenzivnije priprema za funkcionira-
nje u vlastitom domu. Uz naglasak na razvoj normalnih oblika pokretanja
104
i istodobno sprječavanje abnormalnih strategija funkcionalnoga moto-

ričkog ponašanja, bolesnik uči samostalnije obavljati aktivnosti s funk-
cionalnim ciljem, biti samostalnije mobilan i savladavati transfere. Rje-
šavanje problema mora biti aktivno uz vidljivu fleksibilnost i strategiju
bolesnika u savladavanju cilja.
Razina 4 – reintegracija u zajednicu je faza oporavka u kojoj se bole-
snik uključuje u aktivnosti koje nadilaze prostor vlastitog doma. Za te
mu je aktivnosti potrebno što više samostalne mobilnosti na različitim
površinama oslonca i uspješnost u upotrebi različitih prijevoznih sred-
stava (taksi, javni prijevoz, dizalo). Na ovoj se razini promatra bolesni-
ka i u funkciji obavljanja vlastitih poslova (kupovina, banka) te njegove
sposobnosti za rekreativne aktivnosti. Bolesnik mora imati izgrađene
strategije i načine izvršavanja zadataka, mora dobro reagirati na oko-
linu i izvršavati zadatke u ekonomičnom vremenskom razdoblju odno-
sno mora razviti potrebnu brzinu i vještinu savladavanja zadataka. Bo-
lesnik mora preuzimati odgovornost funkcioniranja i znatno smanjiti
ovisnost o drugoj osobi.
Razina 5 – produktivne aktivnosti predstavljaju fazu oporavka u ko-
joj se bolesnik usmjerava na šire društveno funkcioniranje koje uklju-
čuje posao ili školovanje. Bolesnik mora odgovorno i zadovoljno preu-
zeti obveze vlastitog funkcioniranja u socijalnoj okolini te organizirati i
planirati svoje funkcioniranje.
4. Mobilizacija neuromišićnog tkiva i zglobova

U fizioterapeutskom tretmanu neuroloških bolesnika veliku ulogu
ima nastojanje da se stvaranjem odgovarajućeg perifernog inputa po-
taknu odgovarajuće posturalne reakcije koje će dovesti do funkcional-
nog pokretanja trupa i udova. U stvaranju i moduliranju perifernog in-
puta primjenjuju se različiti oblici mobilizacijskih tehnika. Mobilizacij-
ske se tehnike primjenjuju specifično za pojedine segmente neuromi-
šićnog i koštanomišićnog sustava koje treba pripremiti i učiniti učinko-
vitijim za funkcionalnu interakciju s ostalim dijelovima tijela i okoline
(Davies, 1994.; Edwards, 2002.; Hunter, Physiotherapy 80 (1)).
Različitim se tehnikama mobilizacije nastoji uspostaviti normalniji
„alignment“ između zglobnih tijela, unutar mišića i mišićnih skupina te
pojedinih segmenata tijela.
„Alignment“ podrazumijeva:
• normalne biomehaničke odnose
105
• normalne proprioceptivne odnose

• normalne funkcionalne odnose.
Obujam pokretljivosti zgloba tretira se mobilizacijom zglobne ča-
hure, ligamenata i mišićnih struktura koje okružuju zglob. Osim mo-
bilizacije mekih struktura, na zglobu se provode i manipulacije u smi-
slu trakcije, stabilizacije i kompresije zglobnih tijela te normalni oblici
rotacijskih i akcesornih kretnji zglobnih tijela. U tretmanu neuroloških
bolesnika cilj mobilizacije zglobova, osim održavanja obujma pokreta,
je poticanje normalne propriocepcije zgloba. Normalna propriocepci-
ja zgloba omogućuje uspostavu odgovarajućega mišićnog tonusa, nor-
malnu percepciju vlastitih segmenata tijela i olakšava funkcionalno po-
kretanje. Održavanje i poticanje normalnih obujmova pokreta i propri-
ocepcije zglobova bitno je i u sprječavanju bolnosti i kontraktura zglo-
bova (Physiotherapy 80 (1)).
Mobilizacija mišićnog tkiva specifična je u tretmanu neuroloških bo-
lesnika budući da je mišićni tonus poremećen. Cilj mobilizacije hipoto-
nih mišića je potaknuti kožne, mišićne i tetivne receptore na aktivnost i
omogućiti selektivne mišićne kontrakcije. Hipotoni se mišić nastoji do-
vesti u položaj u kojem ima optimalne biomehaničke uvjete za aktivnost,
a istodobno su manipulacije koje se provode na njemu čvršće i podra-
žajne. Cilj mobilizacije hipertonih mišića je osloboditi mišić od preveli-
ke aktivnosti, poboljšati njegove biomehaničke odnose s okolnim košta-
nim, zglobnim i mišićnim strukturama i omogućiti mu prihvaćanje po-
vršine oslonca iz okoline. Specifična se inhibitorna mobilizacija sasto-
ji od manualnog obuhvaćanja i stabilizacije spastičnog mišića ili mišić-
ne skupine te okolnih segmenata. Stabilizacija spastičnih mišića ostva-
ruje se kompresijom u smjeru djelovanja spastičnosti, što inhibirajuće
djeluje na mišić. Sljedeća faza mobilizacije odnosi se na odizanje miši-
ća od kosti, rotacijsko pokretanje i translaciju mišića, te longitudinal-
no izduživanje mišića. Mobilizacijom spastične muskulature postiže se
bolja mobilnost unutar mišićne skupine, djeluje se na fleksibilnost mi-
šića, trofika mišića je poboljšana, a propriocepcija je olakšana (Hunter,
Physiotherapy 80 (1)).
Osim mišića i živčano je tkivo podložno skraćenjima uslijed inaktivi-
teta i promjena u okolnim mišićnim i koštano-zglobnim strukturama.
Ta se skraćenja ponajviše odnose na periferne živce i vezivne ovojni-
ce kralješnične moždine. Manualnim testovima napetosti kralješnične
moždine i perifernih živaca može se uočiti stupanj skraćenosti. Testo-
vi se provode tako da se udove pokreće prema maksimalnom obujmu
106
pokreta svih zglobova, i to u položaju koji dovodi do maksimalnog iste-

zanja testiranog živca. Pri mobilizaciji živčanog tkiva primjenjuje se ma-
nipulativna tehnika ista kao i pri testiranju napetosti živčanog tkiva.
Skraćeno se živčano tkivo ne smije istezati naglo i agresivno kako ne bi
došlo da njegova daljnjeg traumatiziranja. Pokreti mobilizacije moraju
biti odmjereni i usmjereni na lagano istezanje i popuštanje napetosti.
Mobilizacija mora biti postupna, a progresija povećanja obujma pokre-
ta može biti samo onolika koliko živčano tkivo postaje pokretnije i ela-
stičnije (Hunter, Physiotherapy 80 (1); Jaberzadeh, Scutter, Nazaren,
Physiotherapy 91 (2)).
U tretmanu neuroloških bolesnika mobilizacija mišićnog i živčanog
tkiva usko je povezana i obično se provodi istodobno.
5. Facilitacija držanja, ravnoteže, pokreta i funkcionalnih

aktivnosti
Fizioterapeutski se tretman neurološkog bolesnika koristi terapeut-
skim znanjima i vještinama kojima se bolesniku nastoje osigurati opti-
malni uvjeti za ponovno učenje držanja, pokretanja i motoričkog funk-
cioniranja. Normalne su motoričke aktivnosti rezultat stalnih odgovo-
ra neuromišićnog sustava na podražaje iz okoline ili su rezultat vlasti-
te volje za pokretanjem. Postupci fizioterapeutskog tretmana bolesni-
ku nastoje pružiti odgovarajuće informacije preko somatosenzoričkog,
vestibularnog i vizualnog sustava koje će facilitirati normalnije reakci-
je i neuroplastičnu reorganizaciju živčanog sustava te potaknuti funk-
cionalni oporavak neuromišićnog sustava.
Terapeutski postupci i vještine facilitacije normalnijih oblika drža-
nja, reakcija ravnoteže, selektivnog pokretanja i funkcionalnih aktivno-
sti sastoje se od (Bobath, 1990.; Davies, 1985., 1990.; Edwards, 2002.;
Grozdek, Maček, 1995.; Lynch, Grisogono, 1991.; Mills, Cassidy, Katz,
1997.; Peath Rohlfs, 1999.):
• inhibicije hipertonusa, asociranih reakcija, kompenzacijskih strate-
gija držanja, ravnoteže, pokretanja i motoričkog funkcioniranja
• stimulacije normalnijih oblika držanja, reakcija ravnoteže, selektiv-
nih pokreta i funkcionalnih aktivnosti.
Najpoželjnija tehnika inhibicije patoloških pojava u motoričkoj kon-
troli je uspostava normalne recipročne inervacije koja omogućuje nor-
malno držanje, pokretanje i funkcioniranje. Za postizanje tog cilja koriste
107
se različite inhibicijske tehnike tretmana individualno primjerene bole-

snikovim problemima.
Specifične inhibicijske mobilizacije neuromišićnog tkiva i zglobo-
va primjenjuju se u kombinaciji s relaksacijskim pokretima. Relaksa-
cijske pokrete tretiranog segmenta tijela vodi terapeut, spori su i veli-
kog opsega pokreta.
Izbor posturalne prilagodbe tijela za tretman bolesnika može djelo-
vati inhibicijski. Posturalna prilagodba tijela u kojoj se tijelo ili pojedini
segmenti tijela nalaze na velikoj površini oslonca djeluje inhibicijski na
hipertonus, kompenzacijsku hiperaktivnost i asocirane reakcije (Groz-
dek, Maček, 1995.; Peath Rohlfs, 1999.).
Primjerena organizacija bolesnikove okoline također ima inhibicijski
učinak. Pozicioniranje bolesnika za vrijeme tretmana ili nakon tretma-
na tako da s okolinom ostvari jasniju proprioceptivnu i perceptivnu in-
terakciju djeluje inhibicijski. Ovi se učinci postižu podlaganjem pojedi-
nih segmenata tijela jastucima, pokrivačima, ručnikom ili nekim od in-
dustrijski proizvedenih sredstava za pozicioniranje bolesnika. Postavlja-
nje bolesnika za stol, uza zid ili na neki drugi primjereni način ograniča-
vanja prostora i pružanja sigurnosti bolesniku također imaju veliku ulo-
gu u inhibiciji hipertonusa i hiperaktivnosti, naročito kod bolesnika koji
imaju perceptivne poremećaje (Mills, Cassidy, Katz, 1997.; Peath Rohlfs,
1999.; Snowdon, Scott, Physiotherapy 91 (3)).
Ugodna atmosfera u sobi, lagana i tiha muzika također mogu djelo-
vati opuštajuće.
Stimulacija normalnoga posturalnog tonusa, držanja, selektivnog po-
kretanja i funkcionalnih aktivnosti može biti verbalna, vizualna i propri-
oceptivno-taktilna. Verbalna stimulacija pokretanja podrazumijeva ver-
balne upute za izvođenje pojedinih motoričkih aktivnosti. Vizualna se sti-
mulacija zasniva na vizualnoj percepciji okoline kojom se ciljano potiče
odgovarajuća motorička aktivnost. Pod vizualnom se stimulacijom po-
drazumijeva i pokazivanje bolesniku određenih oblika pokreta koje on
nastoji imitirati i vizualno kontrolirati. Proprioceptivno-taktilna stimu-
lacija držanja i pokretanja sastoji se od manualnih terapeutskih podra-
žaja kojima se djelovanjem na receptore u koži i kinestetske receptore
nastoji potaknuti funkcionalni motorički odgovor.
Proprioceptivno-taktilna stimulacija ili terapeutsko vođenje pokre-
ta zauzima najistaknutije mjesto u tretmanu oštećenja živčanog susta-
va. Normalan je proprioceptivni input nezamjenjiv faktor u lancu kon-
trole držanja, pokretanja i učenja motorike kod zdravih ljudi. Auditivna
108
i vizualna percepcija upotpunjuje cjelovitost doživljaja slike okoline i

doprinosi učinkovitosti motoričkog funkcioniranja, ali nema odlučujući
utjecaj na kontrolu oblika pokretanja.
Pri terapeutskoj je stimulaciji držanja i pokretanja zastupljeno na-
čelo senzoričke integracije. Primjenjuje se odgovarajuća vrsta i kom-
binacija stimulusa na odgovarajućim segmentima tijela u skladu s mo-
toričkim ciljem. Stimulacija držanja i pokretanja temelji se na načeli-
ma normalnog učenja motoričkih funkcija. Pri normalnom učenju mo-
torike dominantnu ulogu ima normalan proprioceptivni periferni input
u interakciji s višim centrima živčanog sustava, pa će on stoga biti te-
melj terapeutske stimulacije ponovnog učenja držanja i pokretanja na-
kon oštećenja živčanog sustava. Vizualna i auditivna stimulacija moto-
ričkih aktivnosti podrazumijeva svjesnu kontrolu držanja i pokretanja,
što će kod bolesnika često dovoditi do kompenzacijskih strategija po-
kretanja. Kad je cilj stimulacije automatsko držanje i pokretanje, svje-
snu vizualnu i auditivnu stimulaciju treba isključiti iz tretmana. Vizualna
i auditivna stimulacija primjenjuju se uglavnom pri reedukaciji motorič-
kih vještina kao nadopuna taktilno-proprioceptivnoj stimulaciji kada se
u proces motoričkog učenja želi uključiti i svjesna kontrola.
Bolesnikova je okolina bitan faktor u poticanju motoričkih aktivno-
sti. Organiziranje okoline u skladu s ciljevima terapeutskog tretmana
može biti podređeno inhibicijskom ili stimulacijskom utjecaju na bole-
snikovo držanje i pokretanje.
Facilitacija ili olakšavanje držanja, pokretanja i funkcionalnih aktiv-
nosti sastoji se od inhibicijskih i stimulacijskih terapeutskih postupa-
ka. Inhibicija i stimulacija pri facilitaciji neke ciljane motoričke funkci-
je često se odvijaju istodobno, pri čemu se nastoje spriječiti nenormal-
ne komponente, a poticati normalne komponente motoričke funkcije
(Grozdek, Maček, 1995.; Peath Rohlfs, 1999.). Osim postupaka inhibi-
cije i stimulacije, facilitacija pokretanja podrazumijeva i odgovarajuću
organizaciju bolesnikove okoline te preuzimanje određenog dijela teži-
ne segmenta čije se pokretanje facilitira.
6. Pozicioniranje bolesnika
Fizioterapijski tretman bolesnika s oštećenjem živčanog sustava oso-
bito poklanja pažnju normalnim posturalnim položajima bolesnika. To
mogu biti položaji bolesnika za vrijeme samog tretmana ili položaji u
kojima bolesnik provodi vrijeme izvan tretmana. Posturalni položaji koji
se odnose na sam tretman bolesnika pretpostavljeni su cilju tretmana,
109
odnosno motoričkim aktivnostima koje se u tretmanu žele provoditi.

Pozicioniranje bolesnika u normalan sjedeći položaj bit će preduvjet za
aktivnosti uspravljanja prema stojećem položaju kao i za ostale aktiv-
nosti koje se provode u tretmanu (Davies, 1994.; Edwards, 2002.; Groz-
Pozicioniranje bolesnika koje se odnosi na vrijeme koje bolesnik pro-
vodi izvan fizioterapeutskog tretmana, tijekom cijelog dana, ima vrlo bit-
nu ulogu kao neophodna dopuna uspješnom fizioterapeutskom tretma-
nu. Motorički ciljevi i funkcije koje je bolesnik postigao u tretmanu mo-
raju primjerenim pozicioniranjem biti održavane i stimulirane tijekom
bolesnikovih dnevnih aktivnosti. Takvim se pristupom bolesnikovim pro-
blemima osigurava stalan utjecaj tretmana, tijekom 24 sata dnevno. Na
taj se način mogu očekivati maksimalni učinci tretmana. Suprotno ova-
kvom pristupu, ako je bolesnik nakon fizioterapeutskog tretmana po-
grešno pozicioniran dulje vrijeme tijekom dana, bit će vidljivi negativni
učinci u motoričkim aktivnostima tijekom tretmana.
Budući da se provodi cjelodnevno, pozicioniranje bolesnika ne pro-
vode isključivo fizioterapeuti. Stoga treba educirati osobe koje provode
njegu i preporučiti im koje položaje mogu primjenjivati i kako ih kreira-
ti prema individualnim bolesnikovim potrebama. Postoje opisani stan-
dardni položaji koji se koriste u njezi bolesnika, ali je također vrlo važ-
no da se individualno primjenjuju te prema funkcionalnom statusu bo-
lesnika prilagode bolesniku. Budući da su motorički problemi bolesnika
s oštećenjem mozga različiti, terapeut mora uočiti za vrijeme tretma-
na kakvo će pozicioniranje ili modifikacija položaja stimulativno djelo-
vati na razvoj normalnih motoričkih funkcija, a koje modifikacije polo-
žaja možebitno treba izbjegavati.
Pravilno pozicioniranje bolesnika iznimno je bitno u ranoj fazi opo-
ravka, iako ne smije biti zanemareno ni u kasnijim fazama tretmana. U
ranoj fazi tretmana bolesnik ima minimum motoričkih funkcija, često
mu je ugroženo stanje svijesti i vitalne funkcije. U takvom stanju ne po-
stoji primjerena ili uopće ne postoji mogućnost automatske postural-
ne prilagodbe, pa se bolesnik ne može odgovarajuće samostalno pozi-
cionirati u određeni posturalni položaj ili ga promijeniti. Pravilno pozi-
cioniranje i često mijenjanje položaja u ranoj fazi oporavka imaju bitnu
ulogu u prevenciji neželjenih posljedica dugotrajnog ležanja i inaktivi-
teta, a posebnu važnost ima u proprioceptivnoj stimulaciji motoričkih
funkcija. Uslijed neprimjerenog pozicioniranja i trofičkih promjena vrlo
se brzo na koži i potkožnom tkivu, iznad prominentnih dijelova kostiju,
110
počinje pojavljivati dekubitus, odnosno nekroza tkiva. Inaktivitet bole-

snika nepovoljno djeluje na cirkulaciju krvi, što može biti praćeno ra-
zvojem tromboze. Inaktivitet bolesnika dovodi i do smanjenog volume-
na disanja i drenaže pluća, a to može biti uzrok hipostatske pneumoni-
je. Promjene elastičnosti mišića i tetiva dovode do njihova skraćivanja,
što kasnije može uzrokovati pojavu kontraktura i deformaciju zglobo-
va. Zbog smanjene normalne propriocepcije inaktivitet djeluje i na ra-
zvoj spastičnosti mišića (Davies, 1994.; Edwards, 2002.; Grozdek, Ma-
ček, 1995.).
Pravilnim se pozicioniranjem bolesnika i čestim promjenama polo-
žaja izbjegava dugotrajni pritisak na isti dio tijela te se pozitivno djeluje
na cirkulaciju krvi, što uspješno sprječava nastanak dekubitusa i trom-
boze. Česta promjena položaja tijela omogućuje bolju drenažu pluća i
na taj način smanjuje mogućnost razvoja pneumonije. Čestim promje-
nama različitih, normalnih položaja tijela proprioceptivna i taktilna per-
cepcija vlastitog tijela i okoline koja ga okružuje stimulativno djeluje na
razvoj normalnog posturalnog tonusa, potiče reakcije uspravljanja i rav-
noteže, što sprječava nastanak spastičnosti i kontraktura te pruža mo-
gućnost za kasniju bolju i normalniju motoričku aktivnost.
Promjene položaja tijela pri pozicioniranju treba izvoditi kroz nor-
malne komponente i oblike svojstvene tim aktivnostima kako bi se bo-
lesnika potaklo na razvoj normalnih reakcija i aktivnosti, a istodobno
spriječilo razvoj različitih kompenzacijskih mehanizama.
6.1. Posturalna prilagodba u ležećem položaju

Jedan od standardnih položaja u koji se pozicioniraju bolesnici na-
kon oštećenja mozga je ležeći položaj na leđima. Prema obilježjima koja
se odnose na normalan položaj, taj je položaj simetričan i ekstenzijski.
Problemi koji se u većoj ili manjoj mjeri pojavljuju pri promatranju
bolesnika u ležećem položaju na leđima odnose se ponajprije na poja-
vu asimetrija na tijelu. Vidljive asimetrije tijela posljedica su neprimje-
renog prihvaćanja površine oslonca, nenormalne distribucije mišićnog
tonusa i izostanka normalnih reakcija automatske posturalne prilagod-
be. U ranoj fazi oporavka može se primijetiti da je bolesnikov trup uto-
nuo na površinu oslonca na oštećenoj strani tijela, masa tijela poma-
knuta je prema oštećenoj strani i trup je rotiran u tom smjeru. Uzrok
takvoj slici posture bolesnika je u neprimjerenoj distribuciji mišićnog
tonusa, gdje je na oštećenoj strani tijela vidljiv određeni stupanj hipo-
tonusa. Smanjenje mišićnog tonusa uzrokuje i padanje donjeg udova
111
oštećene strane prema vanjskoj rotaciji natkoljenice, a stopala prema

plantarnoj fleksiji. Na gornjem oštećenom udu vidljivo je smanjenje to-
nusa, često sa slikom subluksiranoga ramenog zgloba. Položaj ošteće-
ne ruke ovisi o stupnju smanjenja mišićnog tonusa te o položaju pod-
laktice i šake na površini oslonca. Ako je šaka okrenuta u položaj supi-
nacije, tada ruka pada prema vanjskoj rotaciji, a ako su šaka i podlakti-
ca u potrbušnom stavu, ruka pada prema unutarnjoj rotaciji s tendenci-
jom fleksije. Ovakav položaj udova još dodatno pojačava tendenciju ro-
tacije trupa prema oštećenoj strani tijela (Davies, 1994.).
U kasnijim fazama bolesnikova oporavka slika njegove posture u leže-
ćem položaju na leđima ovisi o nastalim promjenama mišićnog tonusa i
načinu njegove distribucije po tijelu. Neželjeni razvoj mišićne spastično-
sti dovodi do različitih povlačenja i fiksacija oštećenih segmenata tijela.
Razvojem spastičnosti, osim asimetrija, do izražaja dolaze i kompenza-
cijske motoričke aktivnosti. Kompenzacijskim aktivnostima tijelo nasto-
ji nadomjestiti manjak reakcija automatske posturalne prilagodbe koje
omogućuju normalnu posturu tijela. Kompenzacijske aktivnosti predstav-
ljaju skretanje od normalnih motoričkih aktivnosti koje služe održavanju
normalnog oblika posturalnog položaja.
Pravilnim se pozicioniranjem bolesnika u ležeći položaj na leđima
nastoji bolesnikovu tijelu omogućiti što normalnije prihvaćanje površine
oslonca. Pozicioniranje bolesniku mora pružiti stabilan i udoban ležeći
položaj u kojem se osjeća sigurnim. Postupcima pozicioniranja mora se
težiti korekciji asimetrija i normalizaciji posturalnoga mišićnog tonusa.
Ležeći položaj često treba modificirati i prilagoditi bolesnikovim indi-
vidualnim problemima. Modifikacije ležećeg položaja uglavnom se od-
nose na položaje udova u odnosu na trup i položaje glave prema ošte-
ćenoj i neoštećenoj strani tijela. Modifikacije osnovnog položaja kori-
ste se za postizanje specifičnog cilja pozicioniranja, a također omogu-
ćuju percepciju različitih normalnih položaja pojedinih segmenata nje-
gova tijela u okviru ležećeg položaja.
6.2. Posturalna prilagodba u ležećem položaju na oštećenom

boku
Bočni ležeći položaj je prema rasporedu ključnih točaka položaj nor-
malne asimetrije. Mišićni je tonus također asimetrično raspoređen po
tijelu. S obzirom na reakcije podupiranja tijela u odnosu na površinu
oslonca, viši je tonus raspoređen na strani tijela koja je uz podlogu, a
na kontralateralnoj strani tijela prevladava relaksacija.
112
Pozicioniranjem bolesnika u ležeći položaj na oštećenu stranu tijela

bolesnika se stimulira da taktilno i proprioceptivno osjeti oštećeno po-
dručje tijela, a time se potiču i odgovarajuće normalne reakcije podu-
piranja. Bolesnika se pozicionira tako da njegov položaj na oštećenom
boku odgovara normalnom bočnom položaju.
Zahvaćena se noga nalazi u ekstenzijskom položaju, oštećena stra-
na trupa je izdužena i očekuju se njezine ekstenzijske reakcije, a kon-
tralateralna je strana trupa relaksirana s nešto više fleksije. Zahvaćena
ruka je u vanjskoj rotaciji nadlaktice i ekstenziji lakta te stabilno polo-
žena na površini oslonca. Neoštećena je noga položena u fleksiji kuka i
koljena i dorzifleksiji stopala na jastuk kako bi se spriječilo njezino pa-
danje prema adukciji i unutarnjoj rotaciji natkoljenice. Neoštećena se
ruka može pozicionirati uz trup ili na jastuk ispred ili iza trupa u položaj
između fleksije i ekstenzije lakta (Davies, 1994.; Edwards, 2002.; Groz-
Pri pozicioniranju posebnu pažnju treba obratiti na nagib trupa iz-
među potrbušnog i ležećeg položaja na leđima te na normalan položaj
lopatice i ramena. Bočni položaj trupa s nagibom trupa prema ležećem
položaju na leđima omogućuje dolazak lopatice u protrakciju, što daje
uvjete za normalniji raspored težine trupa na površini oslonca i norma-
lan ekstendirani položaj ruke. U pravilno pozicioniranom bočnom po-
ložaju na oštećenoj strani tijela lopatica bi trebala biti u položaju pro-
trakcije, a njezin medijalni rub mora ostati priljubljen uz toraks. Pro-
stor između glave i ramena podlaže se jastukom kako bi glava mogla
prihvatiti površinu oslonca u srednjem položaju. Da bi se bolesniku po-
ložaj učinio stabilniji i sigurniji, jastuci se po potrebi mogu postaviti i s
prednje i sa stražnje strane trupa.
Ovisno o bolesnikovim individualnim problemima mogu se provoditi
različite modifikacije bočnog položaja kako bi se položaj prilagodio bole-
snikovim individualnim posturalnim potrebama i poticalo ga se na nor-
malnije motoričke aktivnosti. Modifikacije položaja odnose se na razli-
čiti stupanj ekstendiranosti ili flektiranosti trupa i na različite položaje
udova u odnosu na trup. Neovisno o vrsti modifikacije položaja, pri po-
zicioniranju se moraju upotrebljavati isključivo oni oblici koji zadovo-
ljavaju normalne posturalne odnose, stimulirajući pritom bolesnika na
normalne posturalne reakcije.
113
6.3. Posturalna prilagodba u ležećem položaju na neoštećenom

boku
Ležeći položaj na neoštećenom boku po međusobnom rasporedu
ključnih točaka, količini reakcija ravnoteže i distribuciji mišićnog tonu-
sa odgovara ležanju na ranije opisanom oštećenom boku. Ležeći polo-
žaj na neoštećenoj strani tijela treba promatrati i koristiti u pozicioni-
ranju bolesnika kao dopunu pozicioniranja na oštećenom boku. Budući
da su oba bočna položaja asimetrična, ne preporučuje se isključivo ko-
rištenje samo jednog od njih, nego je bolje izmjenjivanjem obaju polo-
žaja bolesniku pružiti priliku da osjeti svoju oštećenu stranu tijela u si-
tuaciji opterećenja i rasterećenja. Vrijeme koje bolesnik provodi smje-
šten na jednom ili drugom boku može biti različito. Davanje prednosti
jednom od bočnih položaja ovisi o bolesnikovim individualnim postu-
ralnim problemima. Primjenom obaju bočnih položaja za pozicionira-
nje bolesnika potiču se mehanizmi recipročne inervacije i tako se bole-
sniku daje cjelovita slika vlastitog tijela (Davies, 1994.; Edwards, 2002.;
Grozdek, Maček, 1995.).
U ležećem je položaju na neoštećenoj strani tijela glava stabilno po-
ložena u srednjem položaju na jastuku, a trup se nalazi u položaju izme-
đu potrbušnog i ležećeg položaja na leđima. Treba osigurati da trup bude
stabilan i da ne pada prema potrbušnom položaju. Neoštećena je noga u
ekstendiranom položaju uz podlogu, a oštećena ruka u udobnom polo-
žaju na podlozi ispred trupa. Oštećena je noga flektirana u kuku i kolje-
nu te pozicionirana na jastuku, čime se sprječava prekomjerna adukcija i
unutarnja rotacija. Stopalo se smješta na jastuku u položaju dorzifleksije.
Oštećena se ruka namješta na jastuku. Šaka mora biti smještena tako da
u položaju semifleksije što bolje prihvaća površinu oslonca (Davies, 1994.;
Edwards, 2002.; Grozdek, Maček, 1995.).
Kao i kod položaja na oštećenom boku tako su i u položaju na neo-
štećenom boku moguće različite modifikacije položaja ovisno o bole-
snikovim potrebama, odnosno o specifičnim terapeutskim ciljevima koji
se takvim pozicioniranjem žele postići. I ovdje se modifikacije odnose
na različite položaje udova u odnosu na trup i adaptaciju položaja trupa.
6.4. Posturalna prilagodba u ležećem položaju na trbuhu

Potrbušni ležeći položaj ne primjenjuje se često, pogotovo u ranoj
fazi bolesnikova oporavka ako je bolesnikovo opće stanje loše. Leže-
ći potrbušni položaj zbog anteriornog položaja proksimalnih ključnih
točaka prema centralnoj ključnoj točki pokazuje osobine fleksijskoga
114
posturalnog položaja (ključne točke ramena i glava nalaze se ispred

centralne ključne točke). Sjedeći je položaj funkcionalniji fleksijski po-
ložaji za razvoj normalnoga posturalnog tonusa i reakcija ravnoteže pa
će imati prednost nad ležećim proniranim položajem pri pozicionira-
nju bolesnika. U prilog tome je i činjenica da je bolesnik često u ranoj
fazi oporavka priključen na aparate, što otežava pozicioniranje u potr-
bušni položaj.
Potrbušni položaj u pozicioniranju uglavnom nalazi primjenu u slu-
čajevima kada se želi specifično djelovati na bolesnikove specifične pro-
bleme, kao što su skraćenja mišića i tetiva, kontrakture, spastičnost i sl.
Za takvo se pozicioniranje u potrbušnom položaju u pravilu koriste mo-
difikacije osnovnog potrbušnog položaja. Modifikacije položaja odabiru
se prema bolesnikovim individualnim problemima i specifičnim cilje-
vima koji se pozicioniranjem žele postići. Prilagodba potrbušnog polo-
žaja provodi se promjenama različitih položaja udova u odnosu na trup
i glave u odnosu na trup i udove, te se potiče percepcija različitih polo-
žaja tijela u okolini (Edwards, 2002.; Grozdek, Maček, 1995.).
6.5. Posturalna prilagodba u sjedećem položaju

Sjedeći položaj je položaj u kojem se tijelo nalazi na manjoj povr-
šini oslonca nego u ležećem položaju. Pod utjecajem sile gravitacije i
potpornih reakcija u odnosu na površinu oslonca, neuromišićni sustav
mora uspostaviti znatno više reakcija ravnoteže koje će omogućiti odr-
žavanje tijela u stabilnom i uspravnom položaju. Promjene težišta tije-
la unutar površine oslonca u sjedećem položaju su česte, na što tijelo
mora odgovoriti primjerenim reakcijama automatske posturalne prila-
godbe. Normalan sjedeći položaj zahtijeva i adaptaciju normalnoga po-
sturalnog tonusa.
Cilj pozicioniranja bolesnika u sjedeći položaj je percepcija i pro-
priocepcija normalnog oblika sjedenja u kojem će se moći stimulira-
ti normalne posturalne reakcije. Pozicioniranje u sjedeći položaj mora
se započeti što je ranije moguće, odnosno kada to dopusti stanje vital-
nih funkcija i bolesnikovo opće stanje. Bolesnika pozicioniranog u sje-
dećem položaju treba stalno promatrati i smanjivati ili produljivati za
njega optimalno vrijeme koje provodi u sjedećem položaju. Uvijek kada
je to moguće treba izbjegavati pozicioniranje u sjedeći položaj u kreve-
tu jer je u krevetu vrlo teško postići normalan oblik sjedećeg položaja.
Pri sjedenju u krevetu donji udovi ostaju ekstendirani, što onemogućuje
115
prijelaz zdjelice u primjeren anteriorni položaj i normalno uspravljanje

trupa prema naprijed.
Što je ranije moguće treba započeti s pozicioniranjem bolesnika u
sjedeći položaj izvan kreveta u kolicima ili normalnoj stolici. U sjede-
ćem položaju u kolicima bolesnikove su noge u fleksiji kuka i koljena od
oko 90 stupnjeva, a stopala su stabilno i paralelno oslonjena na podu ili
podlošcima za stopala na kolicima. Takav položaj nogu omogućuje nor-
malniji nagib zdjelice anteriorno, a time i normalnije reakcije usprav-
ljanja trupa i glave. Pri pozicioniranju treba obratiti pažnju na korekci-
ju asimetričnih oblika sjedećeg položaja.
Naslon na kolicima obično je prilično mekan, što na posturi bolesni-
ka dovodi do previše fleksijskih oblika sjedenja. Pri pozicioniranju tre-
ba, postavljanjem jastuka između naslona kolica i donjeg dijela leđa,
pružiti bolesniku više stabilnosti i poticati ga na ekstenzijsku aktivnost
trupa. Bolesnikove se ruke mogu simetrično pozicionirati na stolu po-
stavljenom ispred bolesnika ili na jastuku smještenom na njegove nat-
koljenice. Ako bolesnik još nema razvijene reakcije kontrole glave i vra-
ta, glavu treba stabilno pozicionirati upotrebom naslona za glavu na ko-
licima. Takav bolesnik ima i vrlo malo aktivnosti trupa, pa će pri pozi-
cioniranju biti potrebno puno više prilagodbe i podlaganja da bi se osi-
gurala stabilnost i normalni posturalni odnosi između ključnih točaka
(Davies, 1994.; Edwards, 2002.; Grozdek, Maček, 1995.).
Pozicioniranje bolesnika u sjedeći položaj omogućuje i stimulira više
posturalnih aktivnosti bolesnika kroz mogućnosti prijenosa mase tijela
u stranu te prema anteriornom i posteriornom položaju trupa. Pravil-
nim pozicioniranjem u sjedećem položaju sprječava se nastanak mo-
gućih kompenzacija ovog položaja i stimuliranju se i unapređuju nor-
malne posturalne aktivnosti.
Sjedenje u kolicima bolesnika čini mobilnim, pa on ne samo da može
povremeno napustiti bolesnički krevet nego može biti izveden izvan sobe
u bolnički restoran ili park, što psihološki povoljno djeluje na njega. Vi-
zualna percepcija okoline, hranjenje i čitav niz funkcionalnih aktivnosti
dnevnog života postaju mnogo normalnije, a to je osnova za daljnji opo-
ravak (Lynch, Grisogono, 1991.).
6.6. Transfer bolesnika iz kreveta u kolica i obratno

Prijelaz bolesnika iz kreveta u kolica i obratno zahtijeva reakcije koje
odgovaraju aktivnostima uspravljanja iz sjedećega u stojeći položaj.
Pozicioniranje bolesnika u sjedeći položaj provodi se od najranije faze
116
oporavka, pa je važno posebnu pažnju posvetiti facilitaciji normalnih

oblika transfera bolesnika iz kreveta u kolica. Ako bolesnik nema do-
voljno razvijene normalne posturalne reakcije, aktivnost skreće u ne-
normalne kompenzacijske oblike kojima bolesnik nastoji postići moto-
rički cilj (Lynch, Grisogono, 1991.).
Da bi se pri transferu izbjegle bolesnikove kompenzacijske aktivno-
sti u smislu povlačenja ili guranja s područja neoštećene strane tijela,
u transferu treba preuzeti dio težine bolesnikova tijela i facilitirati po-
sturalne reakcije koje odgovaraju normalnim oblicima aktivnosti prije-
laza iz kreveta u kolica. Korištenjem normalnih oblika aktivnosti tran-
sfera veći dio bolesnikove težine odlazi preko njegovih stopala na pod-
logu i facilitira reakcije uspravljanja. Ako je riječ o bolesniku koji ima
vrlo malo ili uopće nema za transfer odgovarajuće reakcije, u izvođenju
transfera bit će potrebna suradnja dvaju ili više terapeuta.
Aktivnost uspravljanja bolesnika prisutna pri transferu iz kreveta u
kolica jedna je od najranijih aktivnosti uspravljanja prema stojećem polo-
žaju i stajanju. Pozitivni učinci facilitacije normalnih oblika transfera bit
će prisutni u kasnijim fazama tretmana, ali će se i neželjene kompenza-
cije nastale korištenjem neodgovarajućih načina transfera odraziti ne-
povoljno na kasnije aktivnosti bolesnika (Davies, 1994.; Edwards, 2002.).
7. Aktivnosti bolesnika u ležećem položaju

Ležeći položaj bolesniku pruža mogućnost za tretman aktivnosti koje
su funkcionalno svojstvene tom posturalnom položaju. To su aktivnosti
okretanja na oštećenu i neoštećenu stranu tijela i uspravljanje u sjedeći
položaj. Drugi cilj izbora tretmana u ležećem položaju može biti i speci-
fični tretman pojedinih motoričkih funkcija, kao priprema za aktivnosti
u nekoj drugoj posturalnoj prilagodbi tijela (selektivnost kuka, koljena,
zdjelice, gornjeg udova, primjena različitih oblika specifične mobilizaci-
je). Ležeći položaj je položaj u kojem je normalni posturalni tonus naj-
niži, pa je stoga bitno pravilno procijeniti je li i kada svrsishodno i kori-
sno upotrijebiti ga (Bobath, 1990.; Davies, 1985., 1994.; Edwards, 2002.).
7.1. Mobilizacija ramena i lopatice

Skapula i rame čine funkcionalnu cjelinu koja kroz dinamičku stabil-
nost osigurava mogućnost selektivne pokretljivosti gornjeg udova. Na-
kon lezije središnjega živčanog sustava hipotonus dovodi do nemogućno-
sti stabilizacije i normalne pokretljivosti skapule u odnosu na kralješnicu
117
i rebra. Uslijed niskog tonusa skapula „pada“, odvaja se od toraksa i

rotira medijalno, a glenohumeralni zglob je često subluksiran (Davies,
1994.; Edwards, 2002.).
Razvoj spastičnosti dovodi do „povlačenja“ skapule najčešće u re-
trakciju ili elevaciju, a na gornjem udu vidljiv je veći ili manji oblik ma-
sovne spastične reakcije (obično fleksijskog tipa).
Tretman u ležećem položaju na leđima osigurava stabilnost skapu-
le budući da ona leži na površini oslonca, što će omogućiti mobilizaci-
ju ramenog zgloba. Mobilizacijom ramenog zgloba bitno je uspostaviti
normalne odnose humerusa i skapule te mobilizirati pripadajuće neu-
romišićne strukture.
Položaj na neoštećenom boku najprikladniji je za mobilizaciju ska-
pule i mišića ramenog obruča. Mobilizacijom skapule facilitira se nor-
malna selektivna pokretljivost skapule, što potiče njezinu dinamičku
stabilnost u odnosu na toraks i humerus.
Stabilnost i mobilnost skapule omogućuju normalnije posturalne ak-
tivnosti trupa te okretanje i uspravljanje prema sjedećem položaju. Nor-
malna mobilnost i stabilnost skapule također je preduvjet za selektiv-
ne i funkcionalne aktivnosti ruke i šake (Davies, 1994.; Edwards, 2002.).
7.2. Aktivnosti okretanja na bok

Bolesnikova sposobnost da se u krevetu okreće na oštećenu i
neoštećenu stranu bitna je aktivnost i treba ju facilitirati već u ranim
fazama oporavka nakon oštećenja središnjega živčanog sustava
(Davies, 1985.). Komponente normalnog okretanja na bok su:
• držanje i rotacija glave
• fleksija i rotacija trupa (normalna aktivnost abdominalne muskula-
ture)
• asimetrična fleksijska i ekstenzijska aktivnost udova.
Gubitkom posturalne kontrole kod bolesnika pri pokušaju okreta-
nja na bok vidljiva je aktivnost u neselektivnom masovnom spastičnom
ekstenzijskom obliku, koja može biti praćena guranjem glave, ramena
i stopala u podlogu. Kod bolesnika je vidljivo i guranje ili povlačenje u
bočni položaj hiperaktivnošću neoštećene ruke. Ovakav oblik aktivnosti
vodi prema uspostavljanju kompenzacijskih oblika aktivnosti koje uzro-
kuju pojačanje spastičnosti, pojavu asociranih reakcija i onemogućava-
nu normalne funkcije.
118
Slijed aktivnosti vraćanja u ležeći položaj na leđima suprotan je ak-

tivnosti dolaska na oštećeni bok.
7.3. Selektivna aktivnost zdjelice i selektivna ekstenzija kukova

Stabilnost i selektivna kontrola pokreta u području zdjelice imaju
bitnu ulogu u bolesnikovim aktivnostima u sjedećoj i stojećoj postural-
noj prilagodbi tijela (Davies, 1985.). Izbor ležećega posturalnog položa-
ja pruža mogućnost za tretman selektivne ekstenzije kukova. Bolesnik
selektivnu aktivnost zdjelice mnogo lakše postiže u ležećem položaju
nego u nekom od položaja koji zahtijevaju više reakcija ravnoteže. Tre-
tman usmjeren na stabilnost i selektivnost područja zdjelice i kukova
potreban je kod bolesnika u ranijim fazama oporavka kao priprema bo-
lesnika za buduće složenije funkcionalne aktivnosti, kao što su usprav-
ljanje u sjedeći položaj, stajanje i hod. Ovakav se tretman često upotre-
bljava i kod bolesnika u kasnijim fazama oporavka kad su prisutne spa-
stične fiksacije i kompenzatorna motorika, pa je nužno naučiti bolesni-
ka selektivnom pokretanju.
Pri facilitaciji normalne selektivne aktivnosti zdjelice treba stimu-
lirati aktivnost donjeg dijela abdominalnih mišića koji zdjelicu dovo-
de u posteriorni položaj i odižu njezin kaudalni dio od podloge (Davies,
1990.). Postizanje stabilnosti gornjeg dijela trupa i stabilno održavanje
flektiranih nogu na podlozi preduvjeti su za sprječavanje masovne ek-
stenzijske reakcije. Stabilnost gornjeg dijela trupa omogućuje odvija-
nje normalne selektivne aktivnosti zdjelice u odgovarajućem području
(donji dio abdominalnih mišića). Pri facilitaciju aktivnosti fizioterapeut
stimulira selektivnu aktivnost zdjelice uz istodobno sprječavanje kom-
penzatornih aktivnosti.
Dovođenje bolesnika u položaj „mosta“ zahtijeva početnu selektiv-
nu aktivnost donje abdominalne muskulature, iza koje slijedi selektiv-
na ekstenzija kukova. U položaju „mosta“ moguće je dodatno stimu-
lirati održavanje selektivne stabilnosti zdjelice i kuka (Davies, 1990.).
7.4. Selektivna pokretljivost donjih udova

Normalna selektivna aktivnost donjih udova te ponovna usposta-
va normalne selektivne kontrole pokreta ekstenzije i fleksije oštećene
noge iznimno je bitno u funkcionalnim aktivnostima, kao što su usprav-
ljanje u stojeći položaj, stajanje i hod.
119
Cilj facilitacije selektivne pokretljivosti oštećene noge u ležećem po-

ložaju na leđima je spriječiti razvoj masovnih spastičnih oblika pokre-
ta. Uz stabilnu se natkoljenicu facilitira ekstenzijska aktivnost koljena,
zadržavanje određenog stupnja ekstendiranosti koljena te kontrolira-
na fleksija koljena, a stupanj fleksije kuka postupno se mijenja. Potiče
se selektivna uspostava fleksijske kontrole nad ekstenzijskom aktivno-
šću noge (Davies, 1985., 1990.).
7.5. Aktivnosti hemiplegične ruke

Funkcija ruke i pogotovo šake visoko je diferencirana, ruka zauzima
veliko područje zastupljenosti u SŽS-u te je u velikoj mjeri ovisna o kor-
tikalnoj kontroli. U skladu s time oporavak ruke i šake je teži i zahtijeva
duže vremensko razdoblje. Bolesnik obično tijekom vremena velik broj
funkcionalnih aktivnosti nadomješta svojom neoštećenom rukom. Po-
znavajući normalan razvoj motorike, gdje posturalna dinamička stabil-
nost trupa i skapule čini pozadinu za razvoj specifičnih vještina šake, u
tretmanu ruke posebnu pažnju treba posvetiti mobilnosti i stabilnosti
trupa i skapule (Davies, 1985., 1990.; Edwards, 2002.). Ostvarivanjem
ovog preduvjeta moguće je facilitirati selektivne pokrete ruke i ponov-
no naučiti specifične selektivne vještine šake.
Ležeći stav na leđima pogodan je za tretman kojim se održava mo-
bilnost zglobova i specifična mobilizacija neuromišićnog tkiva, za inhi-
biciju masovnih spastičnih reakcije te za stimuliranje selektivnog po-
kretanja ruke.
Postignuta proksimalna stabilnost ruke omogućuje stimulaciju se-
lektivnih pokreta u laktu i šaci. Pri facilitaciji pokreta oštećene ruke
pokret treba usmjeriti prema cilju (Edwards, 2002.). Cilj pokreta mogu
biti dijelovi bolesnikova tijela (usta, rame, čelo i sl.) ili neki upotrebljivi
predmeti u okolini (čaša, lopta, češalj i sl.).
7.6. Uspravljanje iz ležećega u sjedeći položaj

Pokretanje bolesnikova tijela iz ležećeg u sjedeći položaj i obrat-
no zahtijeva visok stupanj posturalne aktivnosti neuromišićnog susta-
va protiv sile gravitacije. Bolesnici koji još nemaju dovoljno postural-
ne kontrole nad fleksijskim aktivnostima trupa često pokazuju različi-
te oblike kompenzatornih motoričkih aktivnosti i prisutnost asociranih
reakcija pri uspravljanju u sjedeći položaj. Rizik od pojave ovih nenor-
malnih oblika aktivnosti može se smanjiti ili spriječiti tako da bolesnik
120
već u ležećem položaju bude facilitiran na usvajanje komponenata po-

kreta koje će upotrebljavati pri uspravljanju u sjedeći položaj (Davies,
1985.). To će bolesniku omogućiti više posturalne kontrole i stabilnosti
pa će se uspravljanje odvijati u normalnom obliku aktivnosti. Tijekom
facilitacije aktivnosti uspravljanja iz ležećeg položaja na leđima u sje-
deći položaj uz terapeutsko vođenje aktivnosti gdjekad treba preuzeti
dio težine trupa i tako spriječiti preveliku i neprimjerenu upotrebu bole-
snikove snage, odnosno prevenirati kompenzacije i asocirane reakcije.
Facilitacija uspravljanja iz ležećega u sjedeći položaj uključuje ne-
koliko komponenata te aktivnosti:
• spuštanje nogu preko ruba kreveta
• fleksija i rotacija glave i ramenog obruča prema uspravljanju
• asimetrična fleksijsko-rotacijska aktivnost trupa
• prijelaz iz koncentrične fleksijsko-rotacijske aktivnosti u eksten-
zijsko održavanje sjedećeg položaja, trup se uspravlja i simetrično
izravnava.
Aktivnost spuštanja iz sjedećega u ležeći položaj sadržava iste
komponente kao i aktivnost uspravljanja, ali u suprotnom redoslijedu
(Davies, 1985.).
Nakon oštećenja mozga bolesnika treba što ranije stimulirati na
uspravljanje u sjedeći položaj. U najranijim počecima uspravljanja iz
ležećega u sjedeći položaj bolesniku treba dati više potpore, preuzeti
više težine njegova tijela te slijediti normalne komponente pokreta i
voditi bolesnika prema uspravljanju kroz normalne oblike aktivnosti.
8. Aktivnosti bolesnika u sjedenju

Posturalna stabilnost u sjedećem položaju manifestira se u moguć-
nosti održavanja tijela u normalnom uspravnom položaju u odnosu na
površinu oslonca i silu gravitacije koja djeluje na tijelo (reakcije ravno-
teže). Normalna posturalna stabilnost nadalje se očituje u mogućnosti
selektivnog pokretanja trupa te u sposobnosti automatske posturalne
prilagodbe trupa na selektivne pokrete i aktivnosti udova. U sjedećem
se položaju tijelo nalazi na znatno manjoj površini oslonca nego u leže-
ćem položaju pod stalnim utjecajem sile gravitacije. Za održavanje ti-
jela u stabilnom položaju potrebne su antigravitacijske aktivnosti neu-
romišićnog sustava koje se manifestiraju u ekvilibrijskim reakcijama i
reakcijama uspravljanja (Davies, 1985.; Edwards, 2002.).
121
U tretmanu bolesnika nakon oštećenja središnjega živčanog susta-

va, aktivnosti u sjedećem položaju su cilj tretmana koji treba ostvari-
ti što ranije, odnosno čim objektivni medicinski pokazatelji to dopušta-
ju. Rano dovođenje bolesnika u sjedeći položaj i facilitacija normalnih
aktivnosti u tom položaju povoljno utječu na posturalnu stabilnost i ra-
zvoj reakcija ravnoteže te na integraciju čitavog niza funkcionalnih ak-
tivnosti u svakodnevni bolesnikov život. Aktivnosti dnevnog života, kao
što su hranjenje, oblačenje, osobna higijena, normalnije su i funkcio-
nalnije u sjedećem položaju, a time i ugodnije za bolesnika, nego u le-
žećem položaju.
Sjedeći položaj povoljno utječe ne kontrolu sfinktera, funkciju mje-
hura i peristaltiku crijeva. Osim fiziološkog, treba naglasiti i psihološ-
ko motrište ovih funkcija, gdje funkcija pražnjenja mokraćnog mjehu-
ra i crijeva može biti vrlo frustrirajuća za bolesnika u ležećem položa-
ju u krevetu (Davies, 1994.).
Površina oslonca na kojoj bolesnik sjedi tijekom tretmana ovisi o ra-
zini njegovih normalnih posturalnih aktivnosti i ciljevima tretmana. U
ranijim fazama tretmana to može biti bolesnički krevet, a kasnije koli-
ca, terapeutski ležaj, stolica, lopta, pod ili bilo koja prikladna, cilju ori-
jentirana, površina oslonca.
Neovisno o tome na kojoj površini oslonca bolesnik sjedi, u tretma-
nu uvijek treba sprječavati pojavu kompenzacijskih aktivnosti, spastič-
nosti i asociranih reakcija, stimulirajući normalnu posturalnu stabil-
nost i normalne selektivne aktivnosti.
8.1. Selektivna aktivnost zdjelice

Selektivna aktivnost fleksije i ekstenzije zdjelice temeljna je aktiv-
nost za ostale aktivnosti u sjedećem položaju, a istodobno i preduvjet
za aktivnosti uspravljanja u stojeći položaj, hod i stajanje. U sjedećem
je položaju selektivna fleksijsko-ekstenzijska aktivnost zdjelice često
poremećena zbog disravnoteže mišićnog tonusa u području zdjelice.
Za uspostavu normalnih reakcija ravnoteže u sjedećem položaju tre-
ba facilitirati selektivnu aktivnost zdjelice u odnosu na stabilan gornji dio
trupa i površinu oslonca na kojoj se zdjelica nalazi (Davies, 1985., 1994.).
Normalna selektivna mobilnost zdjelice bitna je u mnogim postural-
nim aktivnostima i ima veliku ulogu u distribuciji normalnoga mišićnog
tonusa trupa i udova, pa stoga treba posebno naglasiti sprječavanje kom-
penzacijskih aktivnosti pri facilitaciji te aktivnosti.
122
8.2. Prijenos težine trupa u stranu u sjedenju

Prijenos težine trupa u stranu u sjedećem položaju potiče normal-
ne reakcije ravnoteže jer se pri toj aktivnosti asimetrično smanjuje po-
vršina oslonca, a trup se odmiče u stranu od vertikalne središnje lini-
je. Normalna selektivna aktivnost odvija se kroz ekstenzijsku aktivnost
strane trupa na koju se tijelo pomiče uz istodobnu fleksijsku aktivnost
kontralateralne strane trupa. Bolesnikova sposobnost za normalan pri-
jenos težine trupa na oštećenu i neoštećenu stranu tijela bit će vrlo bi-
tan za odvijanje čitavog niza složenih funkcionalnih aktivnosti, kao što
su hod, oblačenje čarapa i cipela i sl.
Pri facilitaciji normalnog prijenosa mase tijela u stranu treba stimu-
lirati normalne komponente selektivne aktivnosti:
• stabilnost gornjeg dijela trupa i ramenog obruča
• recipročnu aktivnost trupa; fleksijsku aktivnost jedne strane tru-
pa uz istodobnu ekstenzijsku aktivnost kontralateralne strane tru-
pa (Davies, 1985.).
8.3. Ekstenzija trupa

Mogućnost održavanja ekstenzijske aktivnosti trupa i selektivnost
zdjelice bitan su preduvjet za normalnu stabilnost trupa. Normalna ek-
stenzija trupa omogućuje normalnu distribuciju tonusa u gornjim udo-
vima i njihovu selektivnost, bitna je komponenta pri stajanju i aktivno-
sti hoda te omogućuje uspravljanje iz sjedećega u stojeći položaj (Davi-
es, 1985., 1994.; Edwards, 2002.).
Pri facilitaciji i stimulaciji ekstenzije trupa bolesniku je dobro dati re-
ferentnu točku prema kojoj će izvoditi aktivnost. Referentna točka bo-
lesniku pruža bolju mogućnost percepcije vlastitog tijela u odnosu na
okolinu. Referentna točka može biti stol, terapeutski ležaj ili lopta po-
stavljena ispred bolesnika. Položaj ruku prema naprijed orijentira pri-
jenos težišta trupa naprijed prema stopalima, što potiče ekstenzijsku
aktivnost. Pri facilitaciji ekstenzije trupa treba uočiti možebitnu pojavu
guranja ruku na površinu oslonca koja je bolesniku ponuđena kao re-
ferentna točka. Takva kompenzacijska aktivnost potiče fleksijsku ak-
tivnost trupa, koja onemogućuje ekstenziju trupa.
8.4. Mobilizacija i facilitacija pokreta stopala

Stopalo pri aktivnostima u sjedećem položaju, osim kad je težište
trupa pomaknuto naprijed, ne pokazuje veće funkcionalne aktivnosti.
123
Usprkos tome u području stopala mogu se pojaviti neželjene aktivnosti

(asocirane reakcije) koje su posljedica neprimjerenih ili kompenzacij-
skih aktivnosti trupa u sjedećem položaju. Takve se aktivnosti najčešće
odnose na masovni spastični ekstenzijski oblik aktivnosti čitave noge i
stopala (Davies, 1985.; Edwards, 2002.).
Uzroci problema stopala mogu biti i distalne prirode, kad je stopa-
lo spastično i hipersenzitivno te ne može prihvatiti normalan kontakt
s površinom oslonca na kojoj se nalazi i reagira pojačanim potpornim
reakcijama. Pojačane potporne reakcije stopala vidljive su kao guranje
stopala od podloge u smjeru plantarne fleksije, najčešće u kombina-
ciji sa supinacijom stopala. Neovisno o tome je li riječ o primarno dis-
talnoj ili proksimalnoj vrsti problema, stopalo treba mobilizirati i pri-
premiti ga kako bi moglo prihvatiti površinu oslonca, a zatim facilitira-
ti normalne aktivnosti stopala.
Cilj mobilizacije stopala je inhibirati hipertonus u području stopala i
potkoljenice te osigurati normalne odnose između prednjeg dijela sto-
pala i pete, te stopala, potkoljenice, natkoljenice i trupa.
Inhibirana spastičnost stopala, stopalo koje normalno prihvaća pod-
logu i sposobno je reagirati selektivnim koncentričnim i ekscentričnim
mišićnim kontrakcijama bit će nužno u normalnim aktivnostima usprav-
ljanja u stojeći položaj te u svim aktivnostima u stojećem položaju.
8.5. Aktivnosti ruke i šake

U aktivnostima dnevnog života funkcionalna aktivnost šake i ruke
najviše dolazi do izražaja u sjedećem i stojećem položaju. Tretman ruke
i šake u sjedećem položaju orijentiran funkcionalnom cilju blizak je i
prepoznatljiv bolesniku i pruža optimalne mogućnosti za inhibiciju hi-
pertonusa i facilitaciju aktivnosti (Davies, 1985., 1994.; Edwards, 2002.;
Geisseler, 1997.).
Osnovne pretpostavke za funkcionalnu aktivnost ruke i šake su nor-
malan posturalni tonus i automatska posturalna prilagodba trupa, nor-
malan humeroskapularni ritam i potreban stupanj vanjske rotacije nad-
laktice pri pokretima fleksije i abdukcije nadlaktice. U sjedećem položaju
za stolom treba facilitirati komponente selektivnih pokreta šake i prstiju.
Facilitacija vještina šake je funkcionalna aktivnost koja mora biti pre-
poznatljiva bolesniku i zahtijeva visok stupanj proprioceptivne i svjesne
kontrole pri ponovnom učenju.
Inhibirana spastičnost, usvojena selektivnost pokreta i postupno
usvajanje voljne kontrole nad vještim pokretima ruke i šake bit će
124
presudni za bolesnikovu sposobnost da što normalnije i funkcionalnije

obavlja aktivnosti dnevnog života, stekne neovisnost i kvalitetno se in-
tegrira u normalan život.
8.6. Uspravljanje iz sjedećega u stojeći stav

Uspravljanjem iz sjedećeg položaja smanjuje se površina oslonca na
kojoj se tijelo nalazi i aktivnost zahtijeva pojačani utjecaj reakcija ravno-
teže kako bi se tijelo uspravilo i stabiliziralo u stojećem položaju. Nor-
malna aktivnost između ovih dvaju položaja iznimno je bitna jer se nje-
zin normalni oblik u velikoj mjeri odražava na posturalnu stabilnost i
aktivnosti u stojećem i sjedećem položaju. Općenito se može reći da će
bolesnik stajati, pa i hodati, onoliko kvalitetno (normalno) kolike su mu
sposobnosti za normalno uspravljanje u stojeći položaj (Davies, 1985.).
Uspravljanje iz sjedećega u stojeći položaj ima dvije faze aktivno-
sti. Prva faza aktivnosti odnosi se na prijenos težine trupa prema na-
prijed na stopala, a u drugoj fazi dolazi do odizanja zdjelice od podlo-
ge i njezinog uspravljanja prema naprijed i gore. Podizanje i uspravlja-
nje prema naprijed omogućeno je održavanjem ekstenzije trupa, aktiv-
nošću ekstenzora natkoljenice i donjeg dijela abdominalne muskula-
ture (Davies, 1985.).
Facilitacijom normalnog uspravljanja iz sjedećega u stojeći položaj
terapeut nastoji spriječiti kompenzacijsku aktivnost te stimulirati i vo-
diti aktivnost u normalnom obliku.
Uspravljanje u stojeći položaj iznimno je bitno u tretmanu bolesnika
pa facilitaciju ove aktivnosti treba početi provoditi što ranije, čak u jedi-
nici intenzivne njege. U to će vrijeme, pogotovo ako je bolesnik bez svi-
jesti, u tretmanu biti potrebna suradnja i dvaju do triju terapeuta kako bi
osigurali normalan slijed aktivnosti komponenata koje čine uspravljanje.
Bolesnik koji nema dovoljno reakcija ravnoteže za uspravljanje iz
sjedećega u stojeći položaj i stajanje osjeća nesigurnost i strah, pa mu
treba pružiti dodatnu sigurnost postavljanjem stola ili terapeutskog le-
žaja u njegovu blizinu.
9. Aktivnosti u stajanju
Uspravni stojeći položaj omogućuje niz funkcionalnih aktivnosti. Odr-
žavanje stabilnoga uspravnog položaja uvelike određuje kvalitetu i mo-
gućnost normalnog hoda kao i funkcionalne aktivnosti gornjih udova. Re-
akcije ravnoteže, a pogotovo ekvilibrijske reakcije u stojećem položaju,
125
izražene su jer se tijelo preko stopala nalazi na vrlo maloj površini oslon-
ca. U aktivnostima stajanja na prstima, petama ili pri iskoraku, površi-
na oslonca još se dodatno smanjuje, a ekvilibrijske reakcije i reakcije
ravnoteže se intenziviraju. Razvoj normalnih reakcija ravnoteže u sto-
jećem položaju povoljno utječe na funkcionalne aktivnosti u stojećem
položaju, ali isto tako i na razvoj stabilnosti, reakcija ravnoteže, selek-
tivnosti i funkcije u ostalim položajima (Davies, 1985., 1990.; Edwards,
2002.). Na temelju ovih saznanja ističe se važnost što ranijeg dovođe-
nja bolesnika u stojeći položaj i facilitacije aktivnosti u tom položaju.
Vrijeme kad se bolesnik stimulira na stojeći položaj ovisi o objektivnim
medicinskim pokazateljima, a preporučuje se već u jedinici intenzivne
njege, neovisno o bolesnikovu stanju svijesti (koma). Za aktivnost faci-
litacije uspravljanja bolesnika u komi ili bolesnika u jedinici intenzivne
njege neophodna je konzultacije terapeuta s članovima stručnog tima
(posebno neurologom ili neurokirurgom), a sama provedba aktivnosti
zahtijeva gdjekad i suradnju dvaju do triju fizioterapeuta (Davies, 1994.).
Patricia M. Davies naglašava i ističe važnost ranog uspravljanja i sta-
janja bolesnika s oštećenjem mozga iz nekoliko razloga:
• Facilitacijom stojećeg položaja u ranoj fazi tretmana bolesnika pre-
venira se nastanak kontraktura, kao sekundarnih komplikacija ošte-
ćenja središnjega živčanog sustava. Hipertonus stopala, skraćenja
Ahilove tetive i nastanka kontrakture stopala u plantarnoj fleksiji naj-
bolje je prevenirati i liječiti facilitacijom bolesnika na stojeći položaj.
• Stojeći položaj i aktivnosti u njemu izrazito dobro reduciraju spastič-
nost u području donjih udova.
• Opasnost od nastanka osteoporoze kostiju znatno je smanjena.
• Klinička promatranja pokazala su da rana stimulacija stajanja po-
voljno utječe na skraćivanje razdoblja buđenja iz kome ili se sma-
njuje dubina kome.
• Rano uspravljani bolesnici pokazuju manje straha i nesigurnosti u
kasnijim fazama tretmana u stojećem položaju. Znatno su stabilniji
i pokazuju bolje reakcije ravnoteže.
• Stojeći položaj pospješuje cirkulaciju krvi i oslobađa od pritiska pre-
disponirajuća mjesta za nastanak dekubitusa na tijelu.
• Popravlja se funkcija mokraćnog mjehura, osobito njegovog pražnje-
nja (Davies, 1994.).
Tretman bolesnika u stojećem položaju u velikoj mjeri sadržava kom-
ponente normalnog hoda. U tretmanu treba spriječiti kompenzacijske
aktivnosti u stojećem položaju i facilitirati normalne selektivne pokrete,
126
na osnovi normalnih reakcija ravnoteže, kako bi se bolesniku pružila

mogućnost optimalnog hoda, a time i veći stupanj neovisnosti u aktiv-
nostima dnevnog života.
9.1. Selektivnost zdjelice

Stabilna i normalno mobilna zdjelica omogućuje normalnu stabilnost
gornjeg dijela trupa i oslobađa glavu i ruke od hiperaktivnosti pri
stajanju. Normalna aktivnost zdjelice također je preduvjet za normalnu
raspodjelu težine trupa preko nogu na površinu oslonca (Davies, 1985.).
Problemi bolesnika s oštećenjem središnjega živčanog sustava u
stojećem položaju često su vidljivi kao fiksacija zdjelice i trupa u određeni
položaj iz kojeg se bolesnik, zbog nedostatnih reakcija ravnoteže, ne
može selektivno pokrenuti. Facilitacijom selektivnog pokretanja zdjelice
nastoji se normalizirati tonus mišića zdjelice i osigurati normalna
stabilnost gornjeg dijela trupa i donjih udova u stojećem položaju.
9.2. Facilitacija prijenosa tjelesne mase na oštećenu nogu

Prijenos težine na oštećenu nogu preduvjet je za fleksijsku aktivnost
neoštećene noge. Mogućnost prijenosa težine s neoštećene na ošteće-
nu nogu nužna je za normalan hod.
Bolesnikovi problemi koji se pojavljuju pri opterećenju oštećene noge
su neprimjerena posturalna prilagodba zdjelice i trupa za ovu aktivnost,
nemogućnost noge da odgovarajuće prihvati težinu trupa te problem
oštećenog stopala koje pri aktivnosti prijenosa težine ne može normal-
no reagirati s podlogom (Davies, 1985.; Edwards, 2002.).
Kad je bolesnik sposoban na normalan način prenijeti težinu na ošte-
ćenu nogu, moguće je facilitirati selektivnu aktivnost neoštećene noge.
9.3. Selektivna aktivnost oštećene noge

Selektivna aktivnost oštećene noge zahtijeva izgrađene reakcije rav-
noteže na neoštećenoj nozi i normalnu stabilnost trupa kako bi ošteće-
na noga stekla preduvjete za selektivnu aktivnost. Selektivna kontrola
oštećene noge u stojećem položaju podrazumijeva normalnu kontrolu
nad koncentričnom i ekscentričnom aktivnošću mišića (Davies, 1985.).
Problemi vezani za selektivnu aktivnost oštećene noge odnose se na
hipotonus koji ne dopušta antigravitacijski pokret, ili iz problema ma-
sovne spastične ekstenzijske reakcije, odnosno hipertonusa, što ne do-
pušta potrebnu fleksijsku kontrolu pokreta oštećene noge.
127
9.4. Prijenos težine na oštećenu nogu u iskoraku

Prijenos težine na oštećenu nogu postavljenu u iskorak odgovara ak-
tivnosti normalnog hoda, i to od faze predopterećenja do završetka faze
opterećivanja noge. Težina tijela se pritom kontinuirano premješta od
pete prema prstima oštećenog stopala. Ova se aktivnost može faciliti-
rati u tretmanu kao specifična priprema bolesnika za hod, a na nju tre-
ba posebno obratiti pažnju pri facilitaciji složene aktivnosti hoda (Davi-
es, 1985., 1990.).
Napredniji oblik ove aktivnosti predstavlja facilitaciju opterećenja
oštećene noge u iskoraku na stubi. Iskorak na stubu naglašava stva-
ran funkcionalni cilj. Cilj tretmana je blizak stvarnoj funkciji, a središ-
nji živčani sustav lakše prepoznaje funkciju penjanja uz stube od ste-
reotipnih vježbi.
9.5. Aktivnosti oštećene ruke

U stojećem su položaju izražene funkcionalne aktivnosti gornjih udo-
va. Bitna funkcija ruku pri stajanju je i pomoć u održavanju reakcija rav-
noteže. Nakon oštećenja mozga jedna ruka potpuno ili djelomično gubi
svoju normalnu funkciju i nastoji se nadomjestiti različito izgrađenim
strategijama kompenzacijskih aktivnosti. Pojava asociranih reakcija če-
sto je vidljiva u području oštećene ruke. Stupanj razvoja reakcija ravno-
teže, normalne posturalne stabilnosti i selektivnih pokreta trupa u sto-
jećem položaju u velikoj mjeri određuju i stupanj funkcionalnog ošte-
ćenja ruke. Normalan posturalni tonus, reakcije ravnoteže i automat-
ske posturalne prilagodbe preduvjet su za stimulaciju i facilitaciju nor-
malnih selektivnih pokreta ruke (Davies, 1985., 1990.; Edwards, 2002.).
Poteškoće bolesnika vezane za selektivno, funkcionalno pokretanje
oštećene ruke u stojećem položaju uzrokovane su nemogućnošću nor-
malne pokretljivosti ruke i šake te nemogućnošću uspostavljanja pri-
mjerene pozadine automatske posturalne prilagodbe trupa za aktivno-
sti ruke.
Velik broj različitih funkcionalnih aktivnosti ruke može se facilitira-
ti u tretmanu bolesnika u stojećem položaju, ali posebna pažnja uvijek
treba biti posvećena vezi normalne aktivnosti ruke i odgovarajućim au-
tomatskim prilagodbama trupa. Paralelno s razvojem selektivne aktiv-
nosti oštećene ruke facilitira se aktivnost šake i prstiju.
128
VII.
HOD
Značenje sposobnosti hoda u svakodnevnom čovjekovu životu može
se sagledati sa nekoliko motrišta:
• mobilnost koja pruža mogućnost za samostalno zadovoljavanje
osnovnih životnih potreba
• hod kao pretpostavka niza radnih sposobnosti
• hod kao kreativna psihofizička aktivnost čovjeka (ples, sport itd.)
• hod kao pretpostavka razvoja ostalih normalnih motoričkih funkcija.
Svaki poremećaj normalne funkcije hoda smanjuje stupanj kvalitete
života pojedinca, pa je stoga i uloga reedukacije normalnog ili što nor-
malnijeg hoda nakon oštećenja mozga iznimno bitna u rehabilitaciji bo-
lesnika s oštećenjem središnjega živčanog sustava. Dobru ilustraciju
važnosti reedukacije normalnog hoda može pružiti usporedba funkcije
hoda s funkcijom ruke i šake kod hemiplegičnih bolesnika. Funkcija ruke
i pogotovo šake složenija je i zahtijeva višu (često kortikalnu) kontrolu
aktivnosti u odnosu na funkciju noge. Kliničkim promatranjem funkci-
onalnih aktivnosti dnevnog života hemiplegičnog bolesnika vidjet će se
da funkcionalne aktivnosti oštećenog gornjeg uda mogu biti relativno
kvalitetno nadomještene funkcijom neoštećene ruke. Hranjenje, obla-
čenje, osobna higijena, pa čak i vezanje cipela može se uspješno oba-
viti samo jednom rukom i osigurat će bolesniku neovisnost o tuđoj po-
moći. Nasuprot tome, gubitak funkcije oštećene noge za aktivnost hoda
neće moći biti nadomješten samo funkcijom neoštećene noge. Povolj-
na činjenica u fizioterapijskom tretmanu reedukacije hoda je relativno
niska razina kontrole hoda u središnjem živčanom sustavu (kralješnič-
na moždina, mozgovno deblo), koja pruža dobre izglede svakom hemi-
plegičnom bolesniku za ponovni hod. Kvaliteta ponovno naučenog hoda
131
ovisit će o mnogim faktorima od kojih su najbitniji lokalizacija i opsež-

nost oštećenja mozga, dob bolesnika, možebitni sekundarni zdravstve-
ni problemi i kvaliteta fizioterapijskog tretmana.
Mogućnost i kvaliteta hoda jedan je od pokazatelja funkcionalne mo-
toričke rehabilitacije bolesnika i uspješnosti fizioterapije u procesu re-
habilitacije osoba nakon oštećenja mozga.
1. Problemi hoda neurološkog bolesnika

Bolesnikovi problemi koji sprječavaju normalnu aktivnost hoda mogu
se podijeliti u četiri skupine (Davies, 1985., 1990.; Edwards, 2002.).
Prvu skupinu problema čine problemi oštećene noge. Hipotonična
noga nema aktivnosti potrebne za fazu opterećenja i fazu njihanja pri
hodanju. Hipertonična noga pokazuje aktivnost u obliku masovne spa-
stične ekstenzije, pri čemu je izražena spastična plantarna fleksija sto-
pala i hiperekstenzija koljena uz manjak ekstenzijske aktivnosti kuka.
Druga skupina problema vezana je za aktivnost zdjelice. Nestabil-
na zdjelica i nedostatak normalne selektivne aktivnosti može dovesti
do spastične fiksacije zdjelice. Takva zdjelica ne može održati usprav-
ni položaj trupa. Otežano je održavanje horizontalnog položaja zdjelice,
pri čemu ona pada obično na strani suprotnoj od opterećenja. Pri hodu
potrebna rotacijska aktivnost zdjelice prema naprijed izostaje, odnosno
oštećena strana zdjelice rotirana je prema natrag.
Treću skupinu problema čine problemi vezani za normalnu aktivnost
trupa pri hodu. Kod bolesnika je često vidljiva nemogućnost održavanja
trupa u potrebnoj ekstenzijskoj aktivnosti, pa on tada hoda pogrbljen u
fleksiji. Trup hemiplegičnog bolesnika pri hodu može biti asimetričan.
Pri aktivnosti hoda rotaciju jedne strane zdjelice prema naprijed ne pra-
ti rotacija kontralateralne strane trupa prema naprijed.
Četvrtu skupinu problema čine različite kompenzacijske strategi-
je hoda. Na neoštećenoj strani tijela vidljive su kompenzacije u smislu
prevelike upotrebe, a na oštećenoj strani tijela vidljive su kompenzacij-
ske strategije u smislu neprimjerenih oblika pokreta. Ovdje je također
bitno spomenuti pojavu asociranih reakcija čiji je uzrok u aktivnostima
hoda, a vidljive su najčešće na oštećenoj ruci.
Svi su nabrojeni problemi individualni i različito zastupljeni po svom
obujmu i obliku pojave pri hodu. Nenormalni oblici hoda dovode do po-
remećaja:
• ritma hoda
132
VII. HOD
• dužine koraka
• širine koraka
• brzine hodanja.
Pri hodu bolesnika s oštećenjem živčanog sustava vidljiv je neujed-
načen ritam faze opterećenja i faze njihanja oštećene u odnosu na neo-
štećenu nogu, a dužina koraka ima tendenciju skraćivanja pogotovo na
oštećenoj strani tijela. Koraci zbog traženja veće površine oslonca po-
staju širi, a brzina hoda obično se smanjuje. Ove općenite osobine hemi-
plegičnog hodanja daju sliku gubitka skladnosti i estetike hoda te upu-
ćuju na neekonomičnost hoda. Neekonomičan hod dovodi do poveća-
ne potrošnje energije i do brže pojave znakova zamora, najprije preop-
terećenih dijelova tijela, a kasnije i općeg zamora (Davies, 1985., 1990.;
Edwards, 2002.; Shanley, Physiotherapy 91 (10)).
2. Opća načela facilitacije hoda

Normalan hod je složena funkcionalna aktivnost u kojoj bitnu ulogu
imaju svi segmenti tijela. Vrlo velik broj komponenata aktivnosti hoda
zahtijeva od terapeuta da prije same facilitacije hodanja pripremi poje-
dine komponente hoda.
Značenje pravilne pripreme bolesnika za hod najbolje je vidljivo u
odnosu aktivnosti uspravljanja iz sjedećega u stojeći položaj i aktivno-
sti hoda. Facilitacija normalnog, selektivnog oblika upravljanja i reak-
cija ravnoteže u aktivnosti prijelaza iz sjedećega u stojeći položaj omo-
gućuje bolesniku lakše usvajanje potrebnih komponenata i oblika hoda.
Složenost hoda postavlja pred terapeuta zahtjev da istodobno kon-
trolira vrlo velik broj komponenata aktivnosti. Način facilitacije hoda
ovisi o specifičnim problemima koji određuju bolesnikove individual-
ne potrebe za facilitacijom (Davies, 1985.). Općenito treba koristiti one
hvatove koji su individualno orijentirani na primarne probleme bolesni-
kova hoda jer će takav hvat omogućiti i primjeren utjecaj na sekundar-
ne kompenzacije hoda.
U tretmanu bolesnika s oštećenjem živčanog sustava pred terapeuta
se postavlja problem da odluči kada je pogodno vrijeme za početak fa-
cilitacije aktivnosti hoda. Postoji opravdana potreba za što ranijom sti-
mulacijom bolesnika na funkcionalne aktivnosti hoda i razvoja normal-
nih reakcija ravnoteže. S druge strane postoji opasnost da bolesnik koji
još nema dovoljno posturalne stabilnosti i reakcije ravnoteže neželjeno
koristi nepoželjne kompenzacijske strategije hodanja. Takvo skretanje
133
aktivnosti bolesnika u kompenzacijski hod dovodi do povećanja spastič-

nosti, pojave fiksacija, gubitka reakcija ravnoteže i same funkcije hoda.
Općenito se može reći da u tretmanu treba započeti facilitaciju hodanja
najranije moguće, ali uz pretpostavku mogućnosti dobre kontrole i in-
hibicije kompenzacijskih aktivnosti i spastičnosti tijekom hodanja. Radi
prevencije spastičnosti i kompenzacije hoda gdjekad će biti potrebna i
dva terapeuta za facilitaciju optimalne aktivnosti hoda.
Bolesnik može hodati bos ili prikladno obuven. Prikladna, normal-
na cipela može pomoći stabilnosti stopala ili inhibirati spastičnu reak-
ciju hipersenzitivnog stopala. U kasnijim fazama tretmana hoda bole-
sniku treba pružiti priliku da hoda po različitim neravnim površinama
(trava, asfalt, kamenje) radi poticanja razvoja normalnih reakcija rav-
noteže, uključujući i zaštitne reakcije.
Osim pravocrtnog hoda bolesnika je bitno naučiti hodati u stranu i
prema natrag. Ovakav je hod nešto rjeđi u svakodnevnim aktivnostima,
ali je ipak nužan kao sastavni dio normalnog hodanja. Korak prema na-
trag ili u stranu također je osnova zaštitnih reakcija.
3. Uspinjanje i silazak stubama

Hod uz i niz stube bitna je aktivnost svakodnevnog života. U fiziote-
rapeutskom tretmanu usvojene komponente hoda uz i niz stube povolj-
no utječu na aktivnosti hoda na ravnim površinama oslonca. Zbog toga
u tretman bolesnika treba uključiti i facilitaciju hoda na stubama vrlo
brzo nakon što je hod uključen u tretman (Davies, 1985., 1990.). Način
na koji će se facilitirati hod na stubama ovisi individualno o bolesniku.
U ranijim fazama tretmana aktivnost će možda morati facilitirati i dva
terapeuta, a bolesniku se može dopustiti i pridržavanje za rukohvat.
Pri vođenju aktivnosti hoda uz i niz stube terapeut stimulira i faciliti-
ra komponente stabilnosti i mobilnosti naizmjenično na kontralateral-
nim stranama tijela, slično kao i pri hodu na ravnim površinama.
134
VIII.
AKTIVNOSTI
DNEVNOG ŽIVOTA
Neovisnost bolesnika o tuđoj pomoći jedan je od osnovnih ciljeva fizi-
oterapijskog tretmana u rehabilitaciji osoba s oštećenjem živčanog su-
stava. Veći stupanj samostalnosti u aktivnostima dnevnog života omo-
gućuje bolesniku i bolju kvalitetu života, on je zadovoljniji i korisniji sebi
i svojoj okolini.
Aktivnosti dnevnog života predstavljaju sve one funkcionalne aktiv-
nosti koje bolesnik provodi tijekom dana, a odnose se na zadovoljava-
nje osnovnih potreba, kao što su osobna higijena, hranjenje i oblače-
nje, te ostale aktivnosti koje bolesnik provodi prema svojim navikama,
sposobnostima i željama (Davies, 1985., 1990.; Geisseler, 1997.). Aktiv-
nosti dnevnog života odraz su bolesnikovih ranijih navika i ponašanja,
a u sposobnosti njihova savladavanja nakon oštećenja živčanog susta-
va veliku važnost ima fizioterapeutski tretman. One predstavljaju funk-
cionalnu integraciju svih komponenata motoričke kontrole koje su bile
obrađivane u tretmanu. Funkcionalne aktivnosti bliske su bolesniku i on
u njihovoj provedbi pokazuje visok stupanj interesa i motivacije. Okru-
ženje u kojem se funkcionalne aktivnosti provode je stvarno i podređe-
no cilju aktivnosti (kupaonica, blagovaonica i sl.) pa na bolesnika i samo
okruženje djeluje facilitirajuće. Predmeti koji se koriste u aktivnostima
dnevnog života, kao što su žlica, vilica, kruh, umivaonik, sapun, odjevni
predmeti, bolesniku sami po sebi jasno određuju smisao i cilj aktivno-
sti. Aktivnosti dnevnog života su aktivnosti koje je bolesnik naučio još
u ranim fazama psihomotoričkog razvoja u djetinjstvu, koristio ih tije-
kom života te je jedan od njegovih najbitnijih ciljeva ponovno ih naučiti.
U facilitaciji aktivnosti dnevnog života u fizioterapeutskom tretma-
nu može se govoriti o nekoliko razina aktivnosti (Davies, 1985.; Geisse-
ler, 1997.). Prvu razinu predstavlja facilitirana i stimulirana aktivnost u
137
kojoj terapeut vodi, dozira i usmjerava aktivnost. Pri ovakvoj aktivnosti,

aktivnosti dnevnog života su izravan cilj tretmana i tada terapeut faci-
litira pojedine komponente normalne aktivnosti. Uz terapeutsko vođe-
nje izražena je svjesna kontrola pojedinih komponenata funkcionalne
aktivnosti bolesnika.
Drugu razinu aktivnosti dnevnog života čine one aktivnosti u kojima
terapeut samo korigira pojedine komponente, organizira okolinu bole-
snika i verbalno upućuje bolesnika u pojedine faze aktivnosti, dok bo-
lesnik glavninu aktivnosti provodi sam.
Treća razina aktivnosti dnevnog života je ona gdje bolesnik naučene
aktivnosti provodi samostalno bez prisutnosti terapeuta, odnosno inte-
grira ih u aktivnosti cjelodnevnog tretmana. Bolesnik svjesno može ini-
cirati, zaustaviti i mijenjati funkcionalnu aktivnost, ali su komponente
aktivnosti uglavnom već automatizirane.
S uključivanjem aktivnosti dnevnog života u tretman treba započeti
što je ranije moguće. Način i posturalni položaj u kojem će se aktivnosti
dnevnog života provoditi ovise o fazi oporavka i problemima bolesnika.
Komponente kontrole koje je bolesnik usvojio u tretmanu treba od-
mah integrirati u funkcionalnu aktivnost jer samo tako postaju prepo-
znatljive živčanom sustavu. U tretmanu postignuta sposobnost održa-
vanja posturalne stabilnosti, selektivna pokretljivost, optimalne reak-
cije ravnoteže i mišićni tonus presudni su za kvalitetu provedbe aktiv-
nosti dnevnog života. Suprotno tome loša postura, spastičnost i nedo-
statne reakcije ravnoteže onemogućuju normalno odvijanje aktivnosti
dnevnog života ili ih u potpunosti sprječavaju. U aktivnostima dnevnog
života treba asocirane reakcije i kompenzacijske aktivnosti svesti na naj-
manju moguću mjeru, a aktivnosti učiniti funkcionalnim i ekonomičnim.
U fizioterapeutskom su tretmanu najbitnije aktivnosti dnevnog ži-
vota oblačenje i svlačenje odjeće i obuće te osobna higijena i hranje-
nje jer one predstavljaju osnovne životne potrebe bolesnika i temelj su
njegove neovisnosti.
1. Osobna higijena
Pod aktivnostima održavanja osobne higijene bolesnika podrazumi-
jeva se niz aktivnosti, kao što su pranje ruku, umivanje, pranje zubi, re-
zanje noktiju, češljanje, brisanje različitih dijelova tijela te tuširanje ili
kupanje u kadi.
138
VIII. AKTIVNOSTI DNEVNOG ŽIVOTA
Bolesnik koji ima dovoljno reakcija ravnoteže i posturalne stabilno-

sti umiva se i pere ruke u stojećem položaju, ali istodobno nemoguć-
nost održavanja normalnoga stojećeg položaja nije prepreka za samo-
stalno umivanje. Umivanje se može obavljati tako da bolesnik sjedi u in-
validskim kolicima ili, još bolje, na normalnoj stolici postavljenoj ispred
umivaonika.
Pranje zubi bolesnik također u početku provodi neoštećenom rukom,
ali čim se pojavi mogućnost makar i grubog hvata držanja četkice za
zube potiče ga se da koristi oštećenu ruku za ovu aktivnost. Ako bole-
snik ne može ispravno oprati zube oštećenom rukom, pranje će dovr-
šiti neoštećenom rukom. Nakon umivanja treba obrisati lice i ruke pri
čemu se mora koristiti potencijal oštećene ruke i šake.
Pri kupanju ili tuširanju u kadi najveći problem predstavlja način ula-
ska i izlaska iz kade. Bolesnici koji imaju normalnije reakcije ravnote-
že mogu ući u kadu bez tuđe pomoći pridržavajući se za rub kade neo-
štećenom rukom, a zatim prebace jednu pa drugu nogu bočno u kadu.
Nakon ulaska u kadu kleknu najprije na oštećeno, a zatim na neošte-
ćeno koljeno i tada sjednu na dno kade.
Bolesnici koji nemaju dovoljno stabilnosti i ravnoteže mogu kao po-
moć koristiti poprečnu dasku za kadu. Bolesnik može iz sjedećeg po-
ložaja u invalidskim kolicima napraviti transfer na dasku poprečno po-
stavljenu na rubovima kade i tada prebaciti jednu pa drugu nogu u kadu.
Bolesnika treba facilitirati da pri pranju u kadi ili tuširanju koristi nor-
malne potencijale oštećene ruke za ove aktivnosti.
Način izlaska iz kade suprotan je načinu ulaska u kadu, a stanoviti
problem predstavlja brisanje leđa i neoštećene ruke ako oštećena ruka
ne može sudjelovati u tome. Za brisanje leđa bolesnika se može nauči-
ti da prebaci ručnik preko oštećenog ramena duž leđa i tada ga povlači
prema suprotnom ramenu i kuku. Na ručniku prebačenom preko leđa
i neoštećene strane trupa bolesnik može obrisati unutarnju stranu ne-
oštećene ruke, a za brisanje ostalih dijelova neoštećene ruke postavlja
ručnik na natkoljenice. Bolesniku je često jednostavnije i lakše tušira-
nje u tuš kabini, pogotovo za bolesnike koji tu aktivnost još uvijek pro-
vode u sjedećem položaju (Davies, 1985.; Geisseler, 1997.).
2. Odijevanje i svlačenje
Facilitacija odijevanja i svlačenja odjeće najlakše se provodi u sje-
dećem i stojećem položaju ovisno o dijelovima odjeće koji se odijeva-
ju (5, 10). Odijevanje većine odjevnih predmeta moguće je obaviti samo
139
jednom rukom, ali u tretmanu treba maksimalno koristiti normalne po-

tencijale oštećene ruke i oštećene strane tijela. Ako oštećenu ruku nije
moguće aktivno uključiti u odijevanje, pažnju treba posvetiti sprječava-
nju asociranih i kompenzacijskih reakcija.
Prije samog odijevanja bolesnik mora pripremiti odjeću koju će obu-
ći, izvaditi je iz ormara i posložiti je po redu kojim će je odijevati. Gor-
nje dijelove odjeće (npr. majicu) bolesnik odijeva u sjedećem položaju
tako da najprije odijeva rukav oštećene, a zatim neoštećene ruke, a na-
kon toga prebacuje majicu preko glave. Hlače odijeva tako da prebaci
jednu nogu preko druge i navuče odgovarajuću nogavicu hlača, a zatim
to isto ponovi s drugom nogom. Kad su obje nogavice navučene preko
stopala na noge, bolesnik se uspravlja u stojeći položaj i potpuno odi-
jeva hlače. Ako se bolesnik ne može uspraviti u stojeći položaj, odijeva-
nje hlača može dovršiti u ležećem položaju.
Najranije aktivnosti odijevanja u koje se uključuje oštećena ruka obič-
no su pridržavanje odjevnih predmeta, njihovo popravljanje na tijelu, pre-
bacivanje majice preko glave paralelno s obje ruke i sl. Te je potencijale
bitno prepoznati i poticati bolesnika da ih koristi. Aktivnost svlačenja su-
protna je komponentama aktivnosti koje su bile korištene u odijevanju.
Obuvanje cipela i čarapa bolesnik također provodi u sjedećem polo-
žaju. Za obuvanje čarapa bolesnik prekriži jednu nogu preko druge te
palcem i kažiprstom neoštećene ruke otvori čarapu i provuče je preko
prstiju stopala, a zatim na cijelo stopalo. Na isti način u sjedećem po-
ložaju bolesnik obuva cipele. Za bolesnika koji nema funkcionalne ak-
tivnosti oštećene šake problem predstavlja vezanje cipela, pa će mu biti
praktičnije cipele koje imaju patent zatvarač ili kopču na čičak. Moguće
je naučiti vezati cipele jednom rukom, uz prethodnu pripremu vezica.
3. Hranjenje
Aktivnost hranjenja u širem smislu podrazumijeva pripremu i ser-
viranje hrane na stolu, a zatim i konzumaciju hrane. Ta aktivnost po-
drazumijeva svjesni odabir hrane, prepoznavanje hrane i svrhe pribo-
ra kojim se hrana priređuje i konzumira te planiranje slijeda aktivnosti
kojima se ostvaruje priređivanje i hranjenje (Davies, 1985., 1994.; Ge-
isseler, 1997. (5, 7, 10).
Pri aktivnosti hranjenja bitno je bolesnika poticati da u aktivnost mak-
simalno integrira normalne posturalne aktivnosti i funkcionalne spo-
sobnosti oštećene ruke. Bolesnika treba naučiti da njegov sjedeći po-
ložaj za stolom bude pravilan kako bi se spriječile asocirane reakcije
140
VIII. AKTIVNOSTI DNEVNOG ŽIVOTA
i kompenzacijske aktivnosti. Hranjenje je bilateralna aktivnost ruku, a

držanje pribora za jelo zahtijeva vrlo precizne i odmjerene hvatove. U
prvo vrijeme je možda potrebno bolesniku dati pribor za jelo s debljom
ili adaptiranom drškom. U ranijim fazama facilitacije aktivnosti hranje-
nja, kada bolesnik ne može koristiti sve komponente hranjenja, oštećena
se ruka uključuje u aktivnosti koje su za nju optimalne u tom trenutku,
dok će veći dio aktivnosti biti proveden neoštećenom rukom. Aktivnosti
hranjenja koje bolesnik usvaja najranije i najlakše su one koje se odno-
se na grublje hvatove, kao što su držanje i prinošenje ustima komada
kruha, držanje jabuke, pridržavanje kruha pri rezanju i sl. Ako ošteće-
na ruka još nema nikakvih sposobnosti za funkcionalnu aktivnost, bit-
no je da bude opušteno položena na stolu kako bi bolesnik bio orijenti-
ran na simetriju i položaj trupa prema naprijed.
Žvakanje i gutanje hrane ostvaruje se funkcijom usne šupljine, jezi-
ka, mišića lica, nepca i ždrijela. Ispadi ovih funkcija ujedno predstavlja-
ju najteže probleme u aktivnosti hranjenja. Orofacijalni tretman provodi
se individualno prema aktualnim problemima bolesnika (Davies, 1994.).
Hranjenje ima i naglašenu psihosocijalnu komponentu. Bolesnici koji
imaju problema s bilo kojim motrištem hranjenja, a pogotovo sa žvaka-
njem i gutanjem hrane, ne doživljavaju hranjenje kao ugodu i kao druš-
tvenu aktivnost. Hranjenje u restoranu, pa čak i u krugu vlastite obite-
lji, za njih predstavlja nelagodu i frustraciju.
141
IX.
BOBATH
KONCEPT
Neurofacilitacijska terapija temeljena je na Bobath konceptu pa i o
njemu treba nešto reći.
Bobath koncept temeljen je na sprječavanju abnormalnih aktivnosti
i ponovnom učenju normalnog pokreta kroz vođenje i facilitaciju preko
ključnih točaka (Peath Rohlfs, 1999.). Razvijajući se u neurološkoj fizi-
oterapiji posljednjih šest desetljeća, taj je koncept zauzeo čvrsto mje-
sto u pregledu i tretmanu djece i odraslih osoba. Utemeljitelji koncep-
ta bili su gospođa Berta Bobath, fizioterapeutkinja, i njezin suprug Ka-
rel Bobath, specijalist neurologije i psihijatrije (Bobath, 1990.). Tijekom
njegova razvoja mijenjale su se tehnike tretmana radi bolje kontrole po-
kreta, a time i bolje koordinacije.
Tretman po Bobathu od samoga svog početka pomaže bolesniku u
razvijanju i kontroli svih toničkih aktivnosti mišića, koje su djelomično
ili potpuno izgubile inhibicijsku kontrolu od središnjega živčanog susta-
va nakon nekog oštećenja ili ju nisu ni uspostavile kroz normalan ra-
zvoj. To se postiže upotrebom obrazaca koji inhibiraju pojačani patološ-
ki mišićni tonus – spastičnost ili facilitacijom porasta mišićnog tonusa
kod patološki sniženog tonusa. Facilitiraju se normalniji obrasci funk-
cije, a bolesnik/klijent stječe kontrolu nad oslobođenim, abnormalnim,
nefunkcionalnim obrascima pokreta (Grozdek, Maček, 1995.).
U ranijim godinama Bobathova koncepta, pedesetih godina prošlog
stoljeća, posebno su naglašavane vježbe na strunjači i refleksno-inhi-
bitorni položaji (RIP) s ciljem inhibicije ili kočenja abnormalnoga po-
sturalnog tonusa. To su uglavnom bila statička zadržavanja položaja,
što je smanjilo mogućnost normalne dinamike pokreta (Bobath, 1990.).
Kasnije, osamdesetih godina prošlog stoljeća, Bobathova defini-
ra promjene u metodama tretmana. Odbačen je statički način rada, a
145
središnji dio tretmana je aktivno sudjelovanje bolesnika. Naglašeni su

svakodnevni funkcionalni ciljevi koji uključuju senzoričko, perceptivno,
adaptivno ponašanje i bolesnikove motoričke probleme i mogućnosti.
Zadržan je temelj koncepta koji se odnosi na facilitaciju normalnog po-
kreta preko ključnih točaka, dok se kroz modifikaciju tehnike tretmana
pokušalo poboljšati slabu ili lošu koordinaciju pokreta, kao i rješava-
nje nedostatka kontrole mišićne funkcije kao glavnih problema (Edwar-
ds, 2002.).
S obzirom na razvoj tehnika unutar Bobathova koncepta mijenjale
su se i definicije, pa je tako stara definicija Bobath koncepta temeljena
na inhibiciji abnormalnih refleksnih aktivnosti i facilitaciji normalnog
pokreta. Od 1986. godine nadalje, Bobath je koncept usmjeren na cje-
lovit pristup uzimanja statusa i tretmana bolesnika sa smetnjama sre-
dišnjega živčanog sustava. Temelji se na:
• analizi normalnog pokreta i posture
• analizi odstupanja od normalnog pokreta i posture
• primjerenom tretmanu (Bobath, 1990.).
Danas je Bobath koncept orijentirani pristup rješavanju problema
u pregledu i tretmanu osoba sa smetnjama funkcije, pokreta i postu-
ralne kontrole prouzročene oštećenjem središnjega živčanog sustava
(www.ibita.org). Cilj tretmana je dobivanje optimalnih funkcija facilita-
cijom kontrole držanja i izvođenja selektivnih pokreta.
Bobathov se koncept temelji na:
• oporavku funkcije temeljene na teoriji neuroplastičnosti
• sustavnim modelima motoričke kontrole središnjega živčanog su-
stava
• neurofiziološkoj disfunkciji kao primarnom uzroku disfunkcije po-
kreta
• ponovnom iskustvenom učenju normalnog pokreta aktivnim sudje-
lovanjem bolesnika
• terapeutskoj manipulaciji različitih aferentnih puteva, uglavnom pro-
prioceptivnih (www.ibita.org).
Danas u svijetu postoji mnogo pristupa tretmanu osoba nakon ošteće-
nja središnjega živčanog sustava. Svima je zajednički cilj restitucija nor-
malne funkcije. Bobath koncept najšire je zastupljen, što govori u prilog
njegovoj vrijednosti. Za razliku od ostalih, ovaj koncept najviše pažnje
posvećuje utjecaju motoričkih funkcija na rješavanje ostalih problema
146
IX. BOBATH KONCEPT
bolesnika nakon oštećenja središnjega živčanog sustava. Trajnu vrijed-

nost i aktualnost osigurava njegova otvorenost i prihvaćanje novih spo-
znaja i iskustava iz područja neurorehabilitacije.
Svojom složenošću i mogućnošću davanja različitih proprioceptivnih
i drugih informacija od terapeuta korisniku, ovaj koncept nadilazi pod-
ručje neurološke fizioterapije i omogućuje puno širu primjenu kod svih
onih osoba kojima je potrebno uravnoteženje mišićne napetosti, koor-
dinacije te postizanje normalnoga funkcionalnog pokreta.
147
X.
PREGLED
POJMOVA
„Alignment“ − pravilan poredak
Stanje prilagodbe; formiranje ravne linije.
Očekivani odnos segmenata tijela (ključnih točaka) u sagitalnoj, fron-
talnoj ili horizontalnoj ravnini (Edwards, 2002.).
Klinički se podrazumijeva kao dinamička interakcija segmenata tijela
jedan prema drugome (uključujući i udove) u tri ravnine, što je produci-
rano kao rezultat aktivnosti neuromišićno-skeletnog sustava.
Postavljanje segmenata tijela u odnosu jedan prema drugome te po-
zicioniranje tijela u odnosu na gravitaciju i bazu oslonca. Pravilan po-
redak određuje pretpostavku strategije pokreta, što će biti efektivno u
kontroli posture (Shumway-Cook, Woollacutt, 2000.).
Asocirani pokreti i asocirane reakcije

Asocirani pokreti (AP)
Preforsirana normalna aktivnost u odgovoru na stres.
Sinkinezija (fiziološka); nevoljan pokret u dijelu tijela kao reakcija
pokreta drugih dijelova tijela, često zbog pretjeranih fizičkih i psiho-
loških aktivnosti.
U Bobath konceptu asocirani su pokreti udruženi s razvojem vješti-
ne ili pokušaja. Asocirani se pokreti smanjuju kad je naučena nova ak-
tivnost i ponovno se pojavljuju kada god je potrebna maksimalna sila,
brzina odgovora ili spretnost te kada se uči nova aktivnost. AP se mogu
prekinuti voljno kad se na njih usredotoči pažnja.
151
Asocirane reakcije (AR)

Asocirane su reakcije patološki pokreti koji su indicirani za potenci-
jalni razvoj spasticiteta ili naglasak prevladavajuće spastične sinergi-
je (Edwards, 2002.).
Asocirane su reakcije nevoljne toničke reakcije ili odgovori na stimu-
lus koji prekoračuju inhibitornu kontrolu osobe (Bobath, 1990.; Lynch
& Grisogono, 1991.).
Sinkinezija (patološka); nevoljni pokret u oštećenom udu (ili licu (AR))
kao reakcija na pokrete drugih dijelova tijela zbog bilo kakvih fizičkih ili
psiholoških preopterećenja.
Rezultat su pokušaja SŽS-a da se reorganizira poslije oštećenja; one
su ovisne o procesu učenja kroz aktivnosti, kada osoba pokušava inte-
rakciju bez pozadine posturalne aktivnosti i pokreta.
Asocirane su reakcije patološki pokreti indikacijski za potencijal-
ni razvoj spasticiteta ili naglasak prevladavajuće spastične sinergije
(Edwards, 2002.).
U literaturi se upotrebljavaju različiti termini koji se smatraju sino-
nimima:
• abnormalni obrasci, abnormalni spastični obrasci, abnormalno po-
našanje
• abnormalni pokreti ili pokretljivost (Shumway, Cook i Wollacott,
2000.)
• abnormalne mišićne sinergije (Tydesley i Grieve, 1996.)
• spastična sinergija (Edwards, 2002.).
Klinički se podrazumijeva da je AR rezultat pokušaja SŽS-a da se re-
organizira poslije ozljede. Mogu se gledati kao procesi učenja ovisni o
aktivnosti, kada osoba pokušava uspostaviti interakciju s okolinom bez
potrebne pozadine posturalne aktivnosti ili pokreta. To može dovesti do
promjene ponašanja. Ponavljanje i/ili trajanje AR-a može dovesti do ra-
zvoja spastičnog stanja.
Balans (ravnoteža)
To je senzoričko-motorička međuigra temeljena na dinamičkom i
prilagođenom pravilnom poretku. Ravnoteža osobi daje mogućnost da
se pokreće protiv i u smjeru sile gravitacije. Cilj ravnoteže je da održava
središnju liniju kad su unutarnje ili vanjske sile ometene i da udovima
daje slobodu (Bobath, 1990.; Edwards, 2002.; Lynch i Grisogono, 1991.).
152
X. PREGLED POJMOVA
Ravnoteža se uspostavlja kroz ekvilibrijske reakcije (ER), reakcije

uspravljanja (RU) i zaštitne reakcije (Bobath, 1990.; Edwards, 2000.).
Ravnoteža je mogućnost kontrole centra gravitacije (CG) preko baze
oslonca (BO) u danoj senzoričkoj sredini.
To je mogućnost kontrole centra gravitacije (CG) preko baze oslon-
ca (BO) u danoj sredini, u mirovanju (statička stabilnost) i u pokretu (di-
namička stabilnost).
Baza oslonca
To je mogućnost kontroliranja centra gravitacije unutar baze oslon-
ca u danoj senzoričkoj sredini.
Površina tijela koja iskušava pritisak kao rezultat tjelesne mase i
gravitacije te projicirane površine između njih.
Klinički prihvatljiva baza oslonca zahtijeva da se osoba može adap-
tirati i kretati u odnosu na kontaktne površine. BBTA (1994.) opisuje
ovo kao vezu kroz koju se čovjek uklapa s aferentnim informacijama
iz sredine.
Najmanja površina obuhvaćena kontaktnim točkama aktiviranih di-
jelova tijela s njihovom površinom (Klein-Vogelbach, 1995.).
Centar gravitacije (CG)

Svaka zamišljena točka u prostoru gdje je zbroj svih sila i momena-
ta jednak nuli (ekvilibrij).
Centar mase (CM)

Zamišljena točka unutar tijela gdje se smatra da je koncentrirana
sva tjelesna masa.
Centralni set
Centralni je set centralno programiranje posturalnih pokreta; to je
feedforward aktivacija neuromišićne aktivnosti u pripremi za pokret i
posturalne promjene.
Mehanizmi centralnog seta: prijašnje iskustvo, prakticiranje i oče-
kivanje.
Mogućnost SŽS-a da pripremi motorički sustav za nadolazeću sen-
zoriku u informaciji i senzorički sustav za nadolazeće pokrete. To je ak-
tivirano stanje SŽS-a, što uključuje anticipaciju.
153
Ekvilibrijske reakcije (ER) (vidi ravnotežu)

Ekvilibrijske su reakcije posturalna prilagodba koja se odvija tijekom
dnevnog života te se kao takve mogu smatrati sinonimom recipročnoj
inervaciji (Edwards, 2002.). Podrazumijevaju kontinuiranu automatsku
prilagodbu posturalnog tonusa na silu gravitacije i pokret. Funkcional-
no održavaju posturalni ustroj, namještanje i nisu pod utjecajem volje.
ER su uvijek prisutne radi održavanja tjelesne stabilnosti u svakom tre-
nutku te kao sjena prate pokret.
Odgovor su koji održava tjelesnu posturu protiv gravitacije u odgovo-
ru na unutarnje i vanjske stimuluse. Ovaj automatski odgovor koji može
varirati od malih, nevidljivih promjena tonusa do velikih pokreta trupa i
udova jednak je sili koja djeluje u suprotnom smjeru. To je dovoljno da
centar gravitacije zadrži unutar baze oslonca.
Klinički ER podrazumijevamo kao sinonim posturalnoj kontroli.
Facilitacija
Znači olakšati, smanjiti poteškoće.
To je aktivni (senzomotorički) proces učenja. Ta interakcija između
osobe i terapeuta čini izvođenje funkcije mogućim i lakšim (IBITA 2007.).
Dovođenje osobe u situaciju koja zahtijeva strategiju pokreta, odgo-
vor s optimalnim dinamičkim ustrojem i neuromišićnom aktivnošću,
omogućuje pokret (napraviti neophodno) i dopušta pokretu da se pro-
vede (dopustiti da se dogodi) (IBITA; Fletcher L., 1998.).
Input koji terapeut pruža dopušta pokretu da se provede u normal-
nom ritmu i koordinaciji. Pruženo je upravo dovoljno inputa da dopu-
sti osobi da izvede što je više aktivnosti moguće i da održava kontinui-
tet pokreta.
Bio (senzomotorički) psihosocijalni proces između terapeuta (i/ili
druge osobe) i bolesnika, da bi se funkcionalna aktivnost učinila mo-
gućom i lakšom (IBITA 2007.)
Članica IBITA-e Lynne Fletcher sastavila je sljedeći model (osobna
komunikacija):
Omogućiti
Učiniti pokret mogućim kroz usavršavanje ustroja i
neuromišićne aktivnosti
Napraviti Dovođenje bolesnika u situaciju koja zahtijeva pokret
potrebnim kao odgovor, kao na primjer kod stajanja; dovođenjem
bolesnikova centra gravitacije bliže rubu i izvan baze
154
X. PREGLED POJMOVA
oslonca kroz dinamički ustroj i neuromišićnu aktivnost,

napraviti ih neophodnim.
Dopustiti da Dopustiti pokretu da se dogodi, na primjer dopustiti
bolesniku da zauzme zaštitnu strategiju.
Napraviti potrebnim i dopustiti da se dogodi su procesi facilitacije.
Davati input da se olakša pokret.
Tehnike tretmana koje povećavaju bolesnikove sposobnosti da se
kreće u smjerovima procijenjenima prikladnim od strane kliničara.
Funkcija
Sposobnost i psihosocijalna razina.
Složeno ponašanje cijelih organizama ciljano je prema performan-
sama zadataka ponašanja. Oporavak funkcija definiran je kao postupan
povratak specifične funkcije nakon inicijalnog deficita promatranog na-
kon oštećenja SŽS-a.
Pošteđene funkcije: izostanak deficita nakon SŽS-a ili manje defici-
ta nego što je normalno promatrano.
Ovdje je definirana kao cilju usmjerena aktivnost u kojoj se osoba
oslanja na okolinu u varijabilnom i učinkovitom ponašanju (IBITA 2007.).
Te su aktivnosti identificirane kod osobe kao osnova za fizičku, so-
cijalnu i psihološku dobrobitnu potporu i za stvaranje osobnog osjeća-
ja značenja života.
Klinički razumijemo da se funkcija odnosi prema mišićnoj funkciji,
tonusu, redoslijed uključivanja mišića, ustroj i mogućnost selektivno-
sti pokreta (Motor Behavior, Craik, 1991.).
Funkcionalne vještine
Mogućnost izvršavanja potrebnih dnevnih aktivnosti.
„Handling“ – rukovanje
U ovom se kontekstu odnosi na fizički kontakt s klijentovim tijelom
za vođenje (facilitaciju) pokreta i posturalne adaptacije prema što nor-
malnijem obrascu. Obično referira funkcionalnom obrascu pokreta upo-
trijebljenom u dnevnom životu.
Tjelesni kontakt s klijentovim tijelom vodi pokret i posturalnu adap-
taciju prema što normalnijem obrascu; obično se odnosi na funkcional-
ne obrasce pokreta upotrijebljene u svakodnevnim aktivnostima brige.
155
Inhibicija
Regulacija/modifikacija aktivnosti SŽS-a zbog specifičnih inhibitor-
nih neurotransmitera.
Postsinaptička inhibicija: kada neuron inhibira drugi neuron s time
da povisi granicu za postsinaptičku depolarizaciju.
Presinaptička inhibicija: inhibicija kroz akso-aksonične sinapse gdje
je presinaptički krug inhibiran u svojem otpuštanju supstancije eksci-
tatornih transmitera.
Ponavljajuća inhibicija: preko Renshawovih stanica (inhibitorni inter-
neuron), gdje motoneuron može biti moduliran od viših centara (korti-
kospinalni sustav).
Regulacija/modifikacija aktivnosti SŽS-a zbog specifičnih inhibitor-
nih neurotransmitera, što znači postsinaptički, presinaptički i ponav-
ljajuća inhibicija.
Prevencija neodgovarajućih odgovora koji interferiraju s normalnom
funkcijom; to je postignuto kroz modulaciju motoričkog outputa pomo-
ću različitih sredstava interakcije između klijenta, terapeuta i okoline,
kao što su modifikacija, kognitivna kontrola, rukovođenje, pozicionira-
nje, udlaganje (IBITA, 2007.).
Davanje inputa za prevenciju ili redukciju nepravilnih ili neželjenih
komponenata pokreta.
Ključne točke (kontrole)

Područje inputa od kuda terapeut može kontrolirati sekvencije pokre-
ta te facilitirati ili inhibirati odgovor. To može biti proksimalno ili distal-
no; međupromjenjivo mora biti prilagođena bolesnikovim reakcijama.
Mjesto/područje od kuda terapeut daje input da facilitira ili inhibi-
ra pokret:
• može biti proksimalan ili distalan
• može asistirati s disocijacijom totalnih obrazaca
• može asistirati s voljnim i selektivnim pokretima
• mora biti prilagođeno bolesnikovim reakcijama
• kontrola može zahtijevati promjenu ključnih točaka.
156
X. PREGLED POJMOVA
Kompenzacija, kompenzatorne strategije

Podrazumijeva se kao sinonim za substituciju ponašanja (Shumway-
Cook i Woollacott, 1995.): alternativne strategije ponašanja adaptirane
za dovršavanje cilja.
Mišićni tonus
Mišićni je tonus opisan kao veza između napetosti i dužine mišića,
kao npr. stupanj krutosti (kontrola krutosti); povećana krutost dovodi
do povećane napetosti.
Sila izduženja kojoj se mišić opire, tj. krutost; oboje, neuralni (reflek-
si/mišićno vreteno) i neneuralni (premoštenje između mišićnih vlaka-
na) mehanizmi su koji pridodaju tonusu mišića (Shumway-Cook, Woo-
llacott, 1995.).
Napetost ili otpor u mišiću koja može biti prisutna u opuštenom mi-
šiću ili može biti otpor za pasivno istezanje.
Tonus: lagana kontinuirana kontrakcija mišića koji pomažu skelet-
nim mišićima u održavanju posture (i povratku krvi u srce).
Posturalni tonus: povećana aktivnost mišića koji djeluju u održa-
vanju tijela protiv sile gravitacije (Shumway-Cook i Woollacott, 1995.).
Motorički plan
Uključuje selekciju, redoslijed i dostavu motoričkih programa kako
bi se postiglo ciljano ponašanje.
Termin teorije motoričke kontrole odnosi se na bazične komponen-
te motoričke kontrole, uključujući motivaciju, pamćenje i pripremne
aktivnosti.
Motorički se plan može smatrati kao koncept motoričke akcije.
Motorički program
To je skupina mišićnih komandi koji su strukturirane prije nego što
je inicirana sekvencija pokreta, kako bi se dopustilo izvršenje cijele se-
kvencije bez prekidanja sa strane perifernog feedbacka.
Termin se može upotrijebiti za identifikaciju generatora centralnog
obrasca (central pattern generator – CPG), tj. specifičan neurološki spoj
kao generator hodanja kod mačke. U ovom slučaju taj termin predstavlja
neurološke veze koje su stereotipne i tvrdokorne. Termin je isto upotri-
jebljen u opisivanju višeg stupnja hijerarhijske organizacije neuroloških
157
procesa koji skladište pravila za generaciju pokreta, tako da zadaci mogu

biti izvedeni pomoću različitih sustava efektora (Shumway-Cook i Wo-
llacott, 1995.).
Termin teorije motoričke kontrole uključuje provedbu planova. Kom-
ponente motoričkog programa uključuju inicijaciju, provedbu i prekid
motoričke akcije.
Motoričko ponašanje (motorička kontrola i motoričko učenje)

To su prikladne sekvencije i tenzije mišića potrebne za interekstre-
mitetne ekskurzije zglobova i sekvenciranje te stvaranje primjerene sile.
Ti podsustavi rade zajedno da bi producirali učinkovit i točan pokret ti-
jela kako bi se zadatak uspješno dovršio. Takav model pretpostavlja in-
taktni osjet i normalne kognitivne mogućnosti.
Interakcija između percepcije, akcije i znanja.
Pristup rješavanju problema.
Rezultat rješenja problema koji se pojavljuju u stalno promjenjivoj
okolini koji su dinamički, uvijek krojeni prema točnim zahtjevima.
Motoričko učenje
Dinamički (nelinearan) pristup rješavanju problema.
Učenje rješenja za motoričke probleme koji impliciraju optimalnu
senzoričku informaciju, varijabilnost prakse i sličnosti između kontek-
sta učenja i konteksta primjene.
Studij preuzimanja i/ili modificiranja pokreta.
Set procesa povezanih s praksom ili iskustvom koje vodi relativno
trajnim promjenama sposobnosti za vještu izvedbu.
Proizlazi iz kompleksa perceptivno-kognitivno-akcijskih procesa.
Uključuje istraživanje za rješenje zadatka, proizlazi iz interakcije oso-
be sa zadatkom i okolinom.
Motorička funkcija (Motorička kontrola i motoričko učenje)

Mogućnost učenja ili demonstracija vještih i učinkovitih pretpostava-
ka, održavanja, modifikacije i kontrole voljnih obrazaca pokreta i posture.
Fina funkcija: upućuje na delikatne pokrete, kao što su upotreba vi-
lice i noža te vezivanje vezica.
158
X. PREGLED POJMOVA
Gruba funkcija: upućuje na velike obrasce pokreta, kao što su pret-

postavljajući uspravni položaj i nošenje torbe.
Motorička kontrola
Mogućnost SŽS-a da kontrolira ili upućuje neuromotorički sustav
u svrsishodan pokret i posturalnu prilagodbu pomoću selektivne toč-
ne lokacije napetosti mišića preko pripadajućih zglobnih segmenata.
Mogućnost SŽS-a da regulira i/ili upućuje mišićno-koštani sustav u
svrsishodnu aktivnost. To je aktivnost nehijerarhijskog, samoorganizi-
rajućeg sustava, vođenog multisenzoričkim inputom.
To je interakcija motoričkih procesa s kognitivnim i percepcijskim
procesima.
To je interakcija između konteksta okoline i stanja organizma koji
oblikuje output.
Neuromišična (neuromotorička) aktivnost

Svi su pokreti neuromotorička aktivnosti (normalni ili ne).
Cilju orijentirana senzomotorička aktivnost. Normalan pokret ovisi o
intaktnom neuromišićnom sustavu. Normalan je pokret obilježen koor-
dinacijom, učinkovitošću i s ne više truda nego što je potrebno u odno-
su na funkcionalan cilj (objasnili Bobath, 1990.; Edwards, 2002.; Lynch
i Grisogono, 1991.).
Obrazac
Set ili raspored.
Sekvencije selektivnih pokreta.
Funkcionalno združivanje skupina mišića tako da su ograničeni da
djeluju zajedno kao jedinica (sinonim: koordinirane strukture) (Shu-
mway-Cook i Woollacott, 1995.).
Klinički razumijemo obrasce kao organizaciju mišićne aktivnosti (re-
ferira na načelo rekrutacije); sekvencije selektivnog pokreta izvođene na
pozadini stabilnosti. Oni su dinamički, promjenjivi i varijabilni u odnosu
na izvođača, okolinu i cilj. Obrazac stoga može biti opisan kao funkcio-
nalna jedinica neuromišićne aktivnosti.
159
Percepcija
Impresija, analiza; hipoteza značenja, usporedba između hipoteze i
stvarne stvari.
Aktivna, cilju orijentirana potraga za informacijom koja je povezana
– unutarnja s tijelom (proprioceptivna, vizualna, vestibularna), a vanj-
ska s okolinom (auditorno, olfaktorno, haptički i vizualno).
Integracija i interpretacija nadolazećih senzoričkih informacija.
Mogućnost interpretacije senzoričkih poruka, iz unutrašnje i iz vanj-
ske okoline, tako da senzacija ima smisla.
Psihološki procesi koji zaokružuju značenje pomoću prijašnjeg isku-
stva, pamćenja i procjene iskustva senzacije.
Plastičnost
Sposobnost strukturalnih (anatomskih) i funkcionalnih (fizioloških)
promjena. To znači cilju usmjerena i spontana fleksibilnost kretanja
bez procesa učenja te cilju orijentiranih promjena pokreta kao rezulta-
ta iskustva i vježbanja.
Mogućnost motoričkog razvoja. Učenje i pamćenje.
Anatomska regeneracija nakon oštećenja zbog kolateralnog nicanja
i denervacijske supersenzitivnosti.
Neuroplastičnost: fenomen adaptacije koja se događa u neuralnom
tkivu kad se strukturalne promjene ne poklapaju s funkcionalnom mo-
difikacijom. Neuroplastičnost je koncept temeljen na mogućnosti SŽS-
a da se adaptira, pregrađuje i reorganizira u molekularnom smislu od
anatomske strukture i u funkciji.
Forma i funkcija su međusobno povezane i međuovisne (Kidd et al.,
1992.).
Anatomske i elektrofiziološke promjene u SŽS-u.
Mogućnost prikaza modifikacije ili promjene. Kratkoročni se plastici-
tet odnosi na promjene u učinkovitosti ili jačini sinaptičkih veza. Struk-
turalni se plasticitet odnosi na promjene u organizaciji i broju sinaptič-
kih veza (Shumway-Cook i Woollacott, 1995.).
Pokret
Rezultat fleksibilnog sustava sadržava interakciju s okolinom; sustav
je motorički; senzorički i kognitivni procesi međusobno djeluju kako bi
pronašli najoptimalnija rješenja problema.
160
X. PREGLED POJMOVA
Voljni je pokret iniciran odlukom da se napravi (npr. premeditirano,

psihološki potaknuto, upućeno).
Voljni pokret u kojem je svjesna kontrola upotrijebljena kroz cijelo
izvođenje i u kojem je pažnja stalno upotrijebljena za korekciju nadola-
zećih pokreta. To je feedback ovisna aktivnost. Klinički mora imati jake
elemente feedforwarda.
Razina koncentracije i svjesnosti u premještanju dijelova kompone-
nata je stoga različita.
Voljni pokret koji se prenosi bez svjesne pažnje na nadolazeći pokret.
Ti pokreti ne zahtijevaju svjesnu pažnju na senzorički feedback i mogu
upotrijebiti programiranu sekvenciju mišićne aktivnosti. Automatizira-
ni pokreti općenito se predočavaju kao naučeni.
Postura
U najstrožem smislu: pozicija tijela ili dijelova tijela u odnosu na pro-
stor i/ili druge dijelove tijela. Funkcionalno, uključenje i odgovor na po-
mak centra gravitacije i baze oslonca.
Posturalna kontrola
Reguliranje tjelesne pozicije u prostoru u dvije svrhe: stabilnost i ori-
jentacija. (Shumway-Cook i Woollacott, 1995.).
Adaptivni modificirajući senzorički i motorički sustav u odgovoru na
promjenu zadatka i zahtjeva okoline.
U iščekivanju podešavanja senzoričkog i motoričkog sustava u očekiva-
nju posturalnih zahtjeva temeljenih na prijašnjem iskustvu i učenju.
To je višedimenzionalan zadatak gdje SŽS treba osigurati specifičan
odnos između tjelesnog centra gravitacije i baze oslonca.
Uključuje procese SŽS-a za modifikaciju senzoričkih informacija i
motoričke aktivnosti da kontrolira posturu tijela u odnosu na vanjsko
(npr. gravitacija i baza oslonca) i unutarnje okružje (sile).
Klinički podrazumijevamo posturalnu kontrolu kao sinonim za ekvi-
librijske reakcije.
Posturalni set
Adaptacija tijela/posture koja prethodi pokretu. Dopušta tečan eko-
nomičan pokret (Bobath, 1990.) (isto kao i centralni set ili iščekivana
posturalna kontrola).
161
Posturalni set je pozicija ili postura simetrije ili postroja ključnih to-
čaka od kuda normalna osoba stvara pokret ili sekvencije selektivnog
pokreta (IBBTA, 2007.):
1. protiv gravitacije agonističkom aktivnošću
2. pokret uz pomoć gravitacije opuštanjem agonističke aktivnosti i
temelj kontrole selektivnih pokreta.
Klinički podrazumijevamo termin što se odnosi na vezu između ne-
uromišićne aktivnosti, svrstavanja, gravitacije i baze oslonca.
Može biti uključeno kod očekivane posturalne kontrole.
Veza između neuromišićne aktivnosti, gravitacije, biomehaničkih fak-
tora i baze oslonca.
Propriocepcija
Proces dobivanja informacija iz dubokih perifernih receptora (mišić-
no vreteno, Golgijev tetivni aparat, zglobni receptori).
Recepcija stimulusa iz tijela (npr. iz mišića i tetiva), uključuje osjet
položaja (svjesnost zglobova pri mirovanju) i kinesteziju (svjesnost po-
kreta).
Proprioceptor
Receptor koji reagira na stimulus koji potječe iz samoga tijela, oni
koji odgovaraju na pritisak, položaj ili stretch. Na primjer: mišićno vre-
teno, Golgijev tetivni aparat, Pacinijeva tjelešca i labirintarni receptori.
Reakcije − zaštitne
Vidi ravnotežu.
Zaštitne se reakcije aktiviraju kad se centar gravitacije pomakne izvan
baze oslonca i kada ekvilibrijske reakcije i reakcije uspravljanja nisu u
mogućnosti održati ravnotežu (Edwards, 2002.).
Uključuju protektivne reakcije ruku i reakcije iskoraka nogu te zau-
zimanje nove baze oslonca (IBBTA, 2007.).
Klinički podrazumijevamo da ti pokreti imaju elemente reakcije i stra-
tegije.
Odgovor tijela kad su druge reakcije ravnoteže (ekvilibrija) zakazale.
Događaju se u smjeru uznemiravanja ili stimulusa.
Potrebne su zato što se centar mase pomaknuo izvan baze oslonca.
162
X. PREGLED POJMOVA
Ako su uspješne, rezultiraju novom bazom oslonca koja je sukladna

promijenjenom centru mase.
Reakcije (nasuprot refleksu)

Akcija rezultirana odgovorom na stimulus.
Varijabilni, automatski, voljni mišićni odgovor na (senzorički)
stimulus.
Reakcije uspravljanja
Vidi ravnotežu.
Sekvencije selektivnih obrazaca pokreta kao odgovor na pomak.
Funkcionalno dopuštaju gubitak i ponovnu uspostavu središnje linije
ravno kroz trup i glavu, reakcije iskoraka i protektivna ekstenzija gor-
njih udova. Komponente reakcija uspravljanja mogu biti izvedene volj-
no (IBBTA, 2007.).
Reakcije uspravljanja aktivirane su kod pomaka centra gravitacije
izvan baze oslonca (Edwards, 2002.).
Klinički podrazumijevamo reakcije uspravljanja kao vidljive pokre-
te segmenata tijela u odnosu jednih na druge kao promjena veza izme-
đu centra gravitacije i baze oslonca. To uključuje pokrete unutar polo-
žaja; promjene iz jedne posturalne prilagodbe tijela u drugu i zauzima-
nje nove baze oslonca kada je to potrebno. Primjeri: okretanje u sjede-
ćem, stojećem i ležećem položaju na leđima, prijelaz iz stojećeg polo-
žaja u sjedeći i obratno, prijelaz iz ležećeg položaja na leđima u sjede-
ći i obratno, koračanje.
Recipročna inervacija
Harmonična međuigra između agonista, antagonista i sinergista za
koordinaciju motoričke aktivnosti u efektivnom, tečnom i ritmičkom sli-
jedu bez više truda nego što je potrebno za izvršenje zadatka (Bobath,
1990.; Tyldesley i Grieve, 1996.; Edwards, 2002.).
Recipročna je inervacija prema nekim autorima nazvana refleks mo-
dulacije i opisana kao stretch-refleks koji je prikazan u mišiću bez inhi-
bicije njegovih antagonista. To je funkcionalno prikladno kad su agonisti
i antagonisti potrebni za kontrakciju da bi stabilizirali zglob.
163
Recipročna inhibicija
Inhibicija antagonista uz ekscitaciju agonista.
Refleks: stereotipni, nevoljni mišićni odgovor na stimulus (Magnus:
mozgovno deblo), moduliran višim centrima, ovisno o zadatku i kontek-
stu (Shumway-Cook i Woollacott, 1995., str. 55.).
Selektivni pokreti
Selektivno znači izabrano.
Klinički, selektivno znači izolirano; izabrani pokret jednog zgloba ili
segmenta baziranog na stabilnosti kroz prikladnu mišićnu aktivnost.
Spasticitet
Spasticitet je opisan kao sindrom i stanje.
Rezultat je razvijanja.
Opisuje se kao neuroplastični fenomen denervacijske supersenzi-
tivnosti. Većina autora povezuje promjene mišićnog i vezivnog tkiva sa
spasticitetom.
Dio je sindroma koji znači promjene u supraspinalnoj i spinalnoj re-
gulaciji pokreta.
Morfološke promjene: kolateralno nicanje i denervacijska senzitivnost.
Mehaničke promjene u mišiću (kontraktilni i nekontraktilni elementi).
Motorički poremećaj obilježen brzinsko-ovisnim povećanjem u to-
ničkim refleksima istezanja s prenaglašenim tetivnim trzajima, rezul-
tiran hiperekscitacijom refleksa istezanja. Spasticitet je jedna kompo-
nenta sindroma gornjega motoričkog neurona (Shumway-Cook i Wo-
llacott, 1995.).
Somatosenzorika
Termin somatosenzorike, strogo govoreći, uključuje sve osjete koji
se odnose na tijelo (soma) iz svih osjetnih receptora organa: kože, zglo-
bova, mišića, unutarnjih organa, retine, osjetila okusa i unutarnjeg uha.
Stabilnost (nasuprot ekvilibriju)

Statička stabilnost – fizički pojam: pri mirovanju, u ravnoteži, stanje
kao rezultat sila koje se izjednačavaju.
164
X. PREGLED POJMOVA
Dinamička stabilnost: Rezultirana je kada segment ili set segmena-

ta više ovise o mišićima nego o strukturama zgloba za održavanje in-
tegriteta.
Klinički mnogi terapeuti podrazumijevaju da statično znači fiksira-
no, stereotipno. U odnosu na posturu i ravnotežu, mogućnost zadrža-
vanja položaja zahtijeva promjene, adaptaciju neuromišićne aktivnosti
i stoga je fiziološki dinamična.
Statički ekvilibrij: Sposobnost osobe da se prilagodi na pomake cen-
tra gravitacije za vrijeme održavanja stalne baze oslonca.
Dinamički ekvilibrij: Sposobnost osobe da se prilagodi na pomake
centra gravitacije u skladu s promjenama baze oslonca.
Strategija
Plan za akciju; pristup organiziranju individualnih elemenata unu-
tar sustava u kolektivnu strukturu (Shumway-Cook i Wollacott, 1995.).
Fiksirani set mišićnih kontrakcija s prisutnošću sekvencije i vreme-
na kontrakcije.
165
XI.
LITERATURA
1. R. M. Berne, N. M. Levy: Fiziologija. Zagreb: Medicinska nakla-
da, 1995.
2. Z. Beheshiti: Neurophisiological Basis of Rhitmic Limb Move-
ments in Humans. Physiotherapy 79 (2), str. 99. – 102.
3. B. Bobath: Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment. 3. izda-
nje. London: Butterworth-Heinemann, 1990.
4. M. C. Coling: Developing Integrated Programs – A Transdiscipli-
nary Approach To Early Intervention; Tuscon: Therapy Skill Bu-
ilders, 1991. str. 75. – 93.
5. P. M. Davies: Steps to Follow: A Guide to the Treatment of Adult
Hemiplegia. Berlin: Springer – Verlag, 1985.
6. P. M. Davies: Right in the Middle. Berlin: Springer – Verlag, 1990.
7. P. M. Davies: Starting Again: Early Rehabilitation After Trauma-
tic Brain Injury or Other Severe Brain Lesions. London: Sprin-
ger – Verlag, 1994.
8. T. Dunaj: Značaj primjene Bobath koncepta nakon oštećenja sre-
dišnjeg živčanog sustava. Zbornik radova I. simpozija Fiziotera-
pija u neurologiji, Zagreb: HZF, 2000. str. 28. – 33.
9. S. Edwards: Neurological Physiotherapy: A Problem – Solving
Approach. London: Churchill Livingstone, 2002.
10. T. Geisseler: Halbsaiten – Lahmung. Berlin: Springer – Verlag,
1997.
11. Gjelsvik, Bente E.B.: The Bobath Concept in Adult Neurology.
Stuttgart – New York: Georg Thieme Verlag, 2008.
169
12. G. Grozdek, Z. Maček: Osnove Bobath koncepcije – Interna skrip-

ta za studente 2. godine smjera fizioterapije. Zagreb: Medicinski
fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1995.
13. G. Grozdek, Z. Maček: Utjecaj programa neurofacilitacijske te-
rapije na promjene nekih svakodnevnih motoričkih aktivnosti u
osoba s teškim ozljedama mozga. Fizioterapija 3 (1), 1997. str.
23. – 33.
14. G. Grozdek: Novije spoznaje u kineziterapiji neuroloških bolesni-
ka. Medix 7, 1996. str. 20. – 22.
15. G. Hunter: Specific Soft Tissue Mobilisation in the Tretman of
Soft Tissue Lesions. Physiotherapy 80 (1): str. 15. – 21.
16. S. Jaberzadeh, S. Scutter, H. Nazeran: Mechanosensitivity of the
median nerve and mechanically produced motor responses du-
ring Upper Limb Neurodynamic Test 1. Physiotherapy 91 (2), str.
94. – 100.
17. L. Johnson, J. Selfe: Measurment of mobility following stroke:
a comparasion of the Modified Rivermead Indeks and the Motor
Assessment Scale. Physiotherapy 90 (3), str. 132. – 139.
18. M. Judaš, I. Kostović: Temelji neuroznanosti. Medicinski fakul-
tet sveučilišta u Zagrebu, 1996.
19. G. Kidd, N. Lawes, I. Musa: Understanding neuromuscular Pla-
sticity – a basis for clinical rehabilitation. London: Edward Ar-
nold, 1992.
20. S. Klein-Vogelbach: Functional Kinetics: Observing, Analyzing
and Teaching Human Movement. Berlin Heidelberg: Springer-
Verlag, 1995.
21. Kolić, G. Grozdek: Fenomen plastičnosti u središnjem živčanom
sustavu. Fizioterapija 4 (2), 1998. str. 12. – 16.
22. M. Lynch, V. Grisogono: Strokes and Head Injuries. London: John
Murray, 1991.
23. Z. Maček, V. Matovina: Uključivanje obitelji u edukaciju neuro-
loškog bolesnika. Fizioterapija 3 (2), 1999. str. 6. – 7.
24. Z. Maček, G. Grozdek: Bobath koncept rehabilitacije odraslih pa-
cijenata s oštećenjem mozga. I. hrvatski kongres fizikalne me-
dicine i rehabilitacije, Zadar, 1996.
170
XI. LITERATURA
25. Z. Maček, G. Grozdek, M. Kolar: Organizacija reedukacije moto-

ričkih aktivnosti nakon oštećenja središnjeg živčanog sustava –
modificirani Bobath koncept. Fizioterapija 1, 1998. str. 23. – 26.
26. Z. Maček, G. Grozdek: Mjerenja i dokumentacija u neurološkoj
fizioterapiju. Fizioterapija 3 (dod. 2), 1999. str. 123. – 125.
27. S. J. Mawson: Measuring Physiotherapy Outcome in Stroke Re-
habilitation. Physiotherapy 79 (11), str. 762. – 765.
28. V. M. Mills, J. W. Cassidy, D. I. Katz: Neurologic Rehabilitation.
London: Blackwell Science, 1997.
29. V. Mildner: Govor između desne i lijeve hemisfere. Zagreb: IPC
grupa, 2003. str. 7. – 38.
30. B. Peath Rohlfs: Efarungen mit dem Bobath – Konzept: Grun-
dlagen, Behandlung, Fallbeispiele. Stuttgart; New York: Thie-
me, 1999.
31. M. C. Schubert, L. B. Minor: Vestibulo–ocular Physiology Un-
derlaying Vestibular Hypofunction. Physical Therapy 84 (4), str.
373. – 383.
32. J. Shanley: The effect of exercise on hip extension in hemiparetic
gait: a single system desing. Physiotherapy 91 (1), str. 58. – 59.
33. A. Shumway-Cook, M.H. Woollacottt: Motor control: theory and
practical applications. Lippincottt Williams & Wilkins, 2000.
34. N. Snowdon, O. Scott: Perception of vertical and postural control
following stroke. Physiotherapy 91 (3), str. 165. – 170.
35. R. Stephenson: Some Implications for Physiotherapy in the Tre-
atment of Lesions of the Brain. Physiotherapy 79 (10), str. 699.
– 704.
36. B. Tyldesley, J. I. Grieve: Muscles, Nerves and Movement: Kine-
zology in Daily Living. London, 1989., reprinted 1996.
37. I. Veseli: Modeli timskog pristupa u fizioterapiji i rehabilitaciji.
Fizioterapija 2 (dod. 1), 1998. str. 133. –136.
38. D.T. Wade: Measurment in Neurological Rehabilitation. Oxford:
Oxford Medical Publications, 2000. str. 149. – 171.
39. www.ibita.org: IBITA: Theoretical Assumptions and Clinical Prac-
tice, 2007.
40. B. E. B. Gjelsvik: The Bobath Concept in Adult Neurology. Stutt-
gard: Georg Thieme Verlag, 2008.
171
41. S. Lennon: Gait Re-education Based on the Bobath Concept in

Two Patients With Hemiplegia Following Stroke. Physical The-
rapy. Vol. 81, No. 3, 2001. str. 924. – 935.
42. J. Joseph, R. Watson: Telemetering Electromyography of Muscles
Used in Walking Up and Down Stairs. The Journal of Bone & Jo-
int Surgery. Vol.49b, No.4, 1967. str. 774. – 780.
172
AUTORI
Gordana Grozdek Čovčić - Bobath terapeut i magistra društveno-hu-
manističkih znanosti iz područja kineziologije, viši predavač i nositelji-
ca kolegija Fizioterapija III na studiju fizioterapije pri Zdravstvenom ve-
leučilištu u Zagrebu. U periodu od 1994. do 2005. godine bila stručna
voditeljica Odsjeka fizioterapeuta i radnih terapeuta, pročelnica Studi-
ja fizioterapije, pročelnica Katedre za fizioterapiju Visoke zdravstvene
škole, predsjednica Odbora za obrazovanje i stručno usavršavanje fi-
zioterapeuta HUF-a, predsjednica stručnog povjerenstva za izradu na-
cionalnog obrazovnog programa studija fizioterapije pri Ministarstvu
zdravstva u Republici Hrvatskoj. Danas radi privatno u vlastitom cen-
tru - GOGAth, u Zagrebu.
Zdravko Maček - diplomirani fizioterapeut i Bobath terapeut, vodi-

telj neurološke fizioterapije u «Specijalnoj bolnici za medicinsku reha-
bilitaciju» - Krapinske Toplice, asistent na međunarodnim tečajevima
Bobath koncepta za odrasle, službeni kandidat za instruktora Bobath
koncepta IBITA-e (International Bobath Instructors Training Associati-
on), te predavač i nositelj kolegija Neurofizioterapija na specijalističkom
diplomskom studiju fizioterapije Zdravstvenog veleučilišta u Zagrebu.
175

Neurofacilitacijska Terapija

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Neurofacilitacijska Terapija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Gordana Grozdek Čovčić

Gordana Grozdek Čovčić i Zdravko Maček: NEUROFACILITACIJSKA TERAPIJA

Gordana Grozdek Čovčić i Zdravko Maček:

Copyright ∂ 2011. Zdravstveno veleučilište Zagreb

Sva prava pridržana.

CIP zapis dostupan u računalnom katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice

Grafičko oblikovanje i tisak „Printera Grupa“, 2011.

ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTE, ZAGREB

II. Neurofiziologija pokreta.............................................................................25

III. Neuroplastičnost središnjega živčanog sustava......................................49

IV. Normalan pokret........................................................................................55

VI. Tretman bolesnika......................................................................................99

VIII. AKTIVNOSTI DNEVNOG ŽIVOTA..............................................................135

IX. BOBATH KONCEPT....................................................................................143

Problemi osobe vezani za oštećenja središnjega živčanog sustava su

• terapeutske vještine i kreativnost u rješavanju problema

1. Temeljna obilježja neurofacilitacijske terapije

1.1. Znanstveni temelji neurofacilitacijske terapije

i patološko funkcioniranje i razvoj čovjeka (anatomija, fiziologija, bio-

Pokret je dominantno sredstvo kojim se koristi neurofacilitacijska

1.2. Holistički pristup

ako ti rezultati nisu integrirani u lanac funkcioniranja koji središnji živ-

1.3. Edukativno obilježje neurofacilitacijskog koncepta

ljude koji neurorazvojnim procesima uče svjesnu kontrolu pokretanja,

Obitelj bolesnika neizostavni je dio neurorehabilitacijskog tima iako

1.4. Timski pristup

Transdisciplinarni je najsloženiji model, problemski je orijentiran te

1.5. Cjelodnevni tretman

uvid u ostale aktivnosti samog bolesnika tijekom dana, ali ih i preporu-

Slika 1. Organizacija sre-

Središnji živčani sustav kao hijerarhijska organizacija funkcionira na

cerebralnog korteksa. Viši centri iniciraju i programiraju motoričke na-

2. Funkcija proprioceptora i ostalih receptora

vreteno, Golgijev tetivni aparat) nazvani proprioceptorima odgovornim

2.1. Funkcija mišićnog vretena

Mišićna vretena postoje u svim skeletnim mišićima, ali im je broj i ras-

Slika 2. Mišićno vreteno

Intrafuzalna se vlakna pri istezanju mišića na svojim krajevima kon-

svrha mu je održati duljinu mišića što bliže poželjnoj vrijednosti (Ber-

2.2. Funkcija Golgijeva tetivnog aparata

3. Senzorički putovi pokreta

Somatosenzorički sustav prima različite impulse iz cijelog tijela preko

Vestibularni sustav prima informacije o položaju glave u odnosu na

Ovdje je riječ o feedforward mehanizmu. Zahvaljujući vizualnom apa-

4. Motorička kontrola pokreta

4.1. Kralješnična moždina

4.2. Mozgovno deblo

4.3. Bazalni gangliji

Slika 4. Sustav bazalnih ganglija

Brojni putevi iz motoričkog korteksa, i to iz premotoričkog područja,

Bazalni su gangliji važni u kontroli pokreta i planiranju programa za

4.4. Mali mozak

rezultira naglim i nekoordiniranim pokretima (Bernie, Levy, 1995.; Groz-

4.5. Motorički korteks

Slika 5. Motorički korteks

Premotorički korteks ili asocijacijsko motoričko područje poznato kao

motoričkog područja - SMA za složenije pokrete, vjerojatno za izvođe-

5. Učinak silaznih puteva na kralješničnu moždinu

Slika 6. Descedentni putevi

Dorzolateralna skupina uključuje lateralni kortikospinalni put, ru-

• tektospinalni trakt, koji polazi od stanica u gornjem kolikulu sred-

6. Sinapse i njihova funkcija

Slika 7. Veza dvaju neurona