KINEZITERAPIJA

1. SKOLIOZE
Gledana sa strane kralježnica ima oblik dvostrukog slova „S“. Gledana s prednje i stražnje
strane kralježnica je bez zavoja, a u slučaju da postoji postranični zavoj tada takvo stanje
zovemo skolioza.
Skoliozu možemo definirati kao: trodimenzionalnu deformaciju koja uključuje
postranično iskrivljenje kralježnice uz rotaciju kralježnice oko uzdužne osi i torziju
kralježaka. Skolioze mogu nastati duž cijele kralježnice, počevši od vratne, grudne sve do
lumbalne.

Kralježnični stup
Prva 24 kralješka su slobodni i pokretljivi jedan prema drugom. Križnih 5 i trtičnih 4-5
kralježaka je međusobno sraslo i formiraju dvije kosti: križnu kost (os sacrum) i trtičnu kost
(os coccygis) koje čine dio zdjeličnog koštanog obruča.

Podjela skolioza po Cobb – u:

1. FUNKCIONALNE (NESTRUKTURALNE) SKOLIOZE, gdje iz ležernog stojećeg
stava postoji klinička slika iskrivljene skoliotične kralježnice. Promjena je funkcionalna, kao
posljedica lošeg posturalnog držanja tijela, neadekvatnih radnih površina (radni stol),
neodgovarajućeg kreveta, nepravilnog nošenja tereta (torbe), ravnih stopala, neadekvatne
obuće. Također uzrok može biti: nejednakost nogu, amputacija, kontraktura kuka ili
dugotrajni išijas. Ukoliko funkcionalna skolioza nije na vrijeme dijagnosticirana i ne liječi se,
funkcionalna skolioza prerasta u strukturalnu. Funkcionalne skolioze su bez ostatka
korektibilne.
2. STRUKTURALNE SKOLIOZE ( ne predstavljaju samo deformaciju u frontalnoj ravnini,
nego su često udružene s deformacijom u sagitalnoj ravnini). Uz postranično iskrivljenje
kralježnice dolazi i do rotacije samih kralježaka. Strukturalne skolioze napreduju kako
organizam raste i razvija se. U dječjem uzrastu, dok je organizam u razvoju i raste,
pravovremenom detekcijom strukturalnih skolioza i adekvatnom terapijom, strukturalna
skolioza može se potpuno ispraviti.
Podjela: Idiopatske} kongenitalne, torakogene
Osteopatske} osteodistrofije
Neuropatske: a)poliomyelitis

1
 b)druga živčana oboljenja
Računanje Cobb – ova kuta:
Promatra se rtg snimka. Gornji granični kralježak je onaj čija je gornja ivica najkosija, a donji
čija je donja ivica najkosija. Povlačeći tangencijalne linije po gornjoj ivici gornjeg i donjoj
ivici donjeg graničnog kralješka dobijemo kut krivine. Ukoliko se ne sijeku na samom rtg
snimku onda na te linije povučemo dvije okomite crte i gdje se one sijeku izmjerimo kut
krivine.

KAKO SE SKOLIOZE DIJELE PREMA MJESTU NASTANKA ?

 TOTALNA skolioza – krivljenje kralježnice zahvaća kompletan kralježnični stup
(vratna, grudna i lumbalna). Kralježnica se krivi u lijevu ili desnu stranu.
 PARCIJALNA skolioza – krivljenje kralježnice je prisutno u pojedinim dijelovima
kralježničnog stupa: vratna skolioza, grudna skolioza, lumbalna skolioza. Parcijalna
skolioza može zahvatiti i dva susjedna kralježnična segmenta, tako da postoje vratno-
grudna, grudno-lumbalna. Krivljenje kralježnice je uvijek samo na jednu stranu.
 KOMPENZATORNA skolioza, “S”-skolioza, Dupplex, Tripplex skolioza –
krivljenje kralježničnog stupa može biti u sva tri dijela kralježnice (vratna, grudna i
lumbalna). Krivljenje kralježnice u jednom dijelu je npr. udesno, dok je u drugom
dijelu ulijevo (S, dupplex skolioza,).

ETIOPATOGENEZA:
 KONGENITALNE (sekundarne) – prisutne su po rođenju, kao posljedica loše
formiranog kralješka, jednog ili više, u intrauterinom razvoju.
 IDIOPATSKE (primarne) – idiopatske skolioze su skolioze kod kojih se osnovni
uzrok nastanka ne zna. Javljaju se u oko 90% svih skolioza. Ženska djeca 5-7 puta
češće oboljevaju od idiopatske skolioze od muške djece.
U zavisnosti od uzrasta nastanka idiopatskih skolioza, izvršena je podjela na:
 Infantilne - nastaje u uzrastu od 0 – 4 godine
 Juvenilne – nastaje u uzrastu od 4 – 10 godina
 Adolescentne skolioze – nastaju u uzrastu preko 10. godine života

1. NEUROMUSKULARNE skolioze su posljedica promjena na živčanim ili mišićnim

strukturama. Najčešća je miopatska skolioza koja nastaje kao posljedica mišićne distrofije.

2
2. SKOLIOZE KOD TUMORA nastaju kao posljedica pojave tumora na kralježničnom stupu
ili kralježničnoj moždini.
3. EKSTRASPINALNE skolioze nastaju kao posljedica mišićnog grča – kontrakture, koje
najčešće nastaju kao posljedica ozljede – traume. Zgrčeni mišić povlači koštanu strukturu
kralježaka u stranu.

PODJELA SKOLIOZA U ODNOSU NA STUPANJ ISKRIVLJENOSTI (po Cobbu):

 SKOLIOZE I STUPNJA – lake skolioze (do 30°)
 SKOLIOZE II STUPNJA – srednje skolioze (od 30-50°)
 SKOLIOZE III STUPNJA – teške skolioze (preko 50°)

Kako razlikovati funkcionalnu od strukturalne skolioze ?

Ukoliko je utvrđeno skoliotično držanje tijela, potrebno je ustanoviti da li je riječ o
funkcionalnoj ili strukturalnoj skoliozi.
Prvi način: iz ležernog stojećeg stava saviti trup naprijed (antefleksija) trupa.
Ukoliko krivljenje kralježnice nestane, riječ je o FUNKCIONALNOJ skoliozi.
Ukoliko se i dalje uočava krivljenje kralježnice riječ je o STRUKTURALNOJ skoliozi.
Drugi način: iz ležernog stojećeg stava naprijed podignuti ruku uvis do maksimuma (uraditi
maksimalnu fleksiju od 180 stupnjeva). Diže se ona ruka sa koje se strane nalazi kralježnična
krivina. Ukoliko krivljenje kralježnice nestane, riječ je o FUNKCIONALNOJ skoliozi.
Ukoliko se i dalje uočava krivljenje kralježnice, riječ je o STRUKTURALNOJ skoliozi.
Kako prepoznati skoliotično držanje?
- glava je nagnuta na jednu stranu
- jedno rame je povišeno u odnosu na drugo
- lopatice nisu simetrične
- trbušni zid je mlitav i ispupčen
- Lorenzovi trouglovi nisu simetrični (prostor koji grade ruke pored tijela, grudni koš i
bokovi)
- jedna noga je blago savijena (semiflexio) dok je druga opružena (hyperextensio)
(kontrakture pelvifemoralnih mišića)
- glutealni mišići su na jednoj strani jači i naglašeniji u odnosu na druge
- visina rebarne grbe

3
Dijagnostika skolioza
Za precizno određivanje stupnja skolioze, pored kliničkog pregleda, radi se i Rtg. i MR
kralježnice. Navedenim metodama se dobiva rezultat koji je referentna vrijednost od koje se
kreće s procesom liječenja - korekcije. U bilo kojem trenutku moguće je uraditi kontrolne
snimke kako bi se provjerilo terapijsko djelovanje.

Liječenje skolioze
Skoliozu možete fizički pomicati i ispravljati podjednako u svim godinama i izgraditi mišiće u
svakom dobu života. Ukoliko imate skoliozu morate biti svjesni da se ona nikada sama od
sebe neće ispraviti iz prostog i logičnog razloga jer nema dobar statički oslonac u mišićima
koji su najbitniji u držanju i oslanjanju kralježnice. Skolioza se najviše pojavljuje i razvija u
fazi rasta jer je tada skraćeni lumbalni mišići ekstremno puno savijaju u stranu i ne
dozvoljavaju kralježnici da se razvija i da stoji pravo. Prave mišiće koji su vam potrebni i koji
mogu da zadrže vašu skoliozu i djelimično ili totalno isprave vaša leđa možete samo dobiti
upornim i svakodnevnim vježbanjem i to isključivo uz stručan nadzor u ležećem položaju ili
položaju gdje vam se ne opterećuje kralježnica od utega kako ne bi došlo do pogoršanja
skolioze. Utezi u vježbanju su neophodni jer bez njih ne možemo da računamo na ozbiljniju i
jaču mišićnu masu koji drže uspravno kralježnicu. Mišići koje imaju prosječni ljudi nisu isti i
dovoljno jaki kao mišići koji mogu da zadrže skoliozu.
Ishrana je isto jako bitan faktor u izgradnji jakih mišića. Ukoliko jedete masnu kaloričnu
hranu, slatkiše i grickalice nemojte računati da će mišići biti kruti i jaki i da drže stabilno
kralježnicu, čak naprotiv postat će mekani. Samo hrana bogata proteinima i ugljikohidratima
daje rezultate u izgradnji jakih mišića (svježe voće i povrće, meso, najviše piletina, riba, jaja
itd.). Spavanje mora da bude isključivo na tvrdoj podlozi da ne bi skolioza tj. dalje krivljenje
kralježnice i deformacija rebara (rebarni gibus) napredovali. Pod tvrdom podlogom
podrazumijevamo isključivo dasku i spavanje na leđima. Iz prostog razloga zato što tvrda
podloga vrši pritisak na rebra da se dalje ne deformiraju ili ne pojavljuju i samim tim da se
vraćaju u svoj fiziološki položaj. Tvrda podloga djeluje i na mišiće, simptomatično kod
skoliza je da je jedna strana uvijek u jakom spazmu jer se cijela kralježnica oslanja na nju
umjesto na obje,dok druga strana atrofira zbog neučestvovanja u držanju kralježnice. Tvrda
podloga razbija spazam mišića i sprječava dalje napredovanje skolioze u svakom smislu.
Spavanje na boku na bilo kakvoj podlozi pospješuje progresivnom napredovanju skolioze.

3 „O“ kod liječenja: opservacija, ortoze, operacija!

4
KINEZITERAPIJA KOD SKOLIOZE
1. Vježbe oblikovanja
- Istezanje pelvifemoralne muskulature i zadnje lože potkoljenice (stojeći i ležeći stav)
2. Vježbe disanja
- trbušno disanje
- donje kostalno disanje
- gornje kostalno disanje
3. Vježbe korekcije pozicije zdjelice i slabinskog dijela kralježnice
Leđni položaj sa savijenim nogama. Statička kontrakcija trbušne muskulature, stražnja
inklinacija karlice i brisanje lumbalne lordoze. Tokom vježbe pacijent vrši pritisak stopalima
na podlogu. Zatim se radi vježba ekstendiranim nogama.
4. Vježbe za jačanje trbušne muskulature
Leđna pozicija, inklinacija zdjelice, brisanje lumbalne lordoze kroz pritisak podloge. Nakon
toga podići noge do 50 stupnjeva. Vježba se ponavlja 10 puta. Izdržaj 10 sekundi.
5. Jogi vježbe
Za donje grudno disanje. Traje 4 minute.
6. Vježbe izvlačenja kralježničnog stupa – autoelongacija
Trakcija kralježničnog stupa i autoelongacija provode se kod S skolioza.
7. Vježbe jačanja mišića ekstenzora trupa
Pronirani položaj uz modifikaciju izvođenja vježbi.
8. Posturalne vježbe
- Korekcija lošeg držanja tijela pred ogledalom u stojećem stavu
- Korekcija lošeg držanja tijela pred ogledalom u položaju sa strane
- Korekcija lošeg držanja tijela pred ogledalom u sjedećem stavu

Ciljevi medicinskih terapeutskih vježbi:

a) mobilizacija svih segmenata kralježničnog stupa
b) mobilizacija toraksa i ekstremiteta
c) postizanje što bolje elastičnosti kralježnice radi bolje korekcije deformiteta
d) selektivno istezanje skraćenih mišića
e) jačanje slabih mišićnih grupa (trbušna muskulatura, leđna muskulatura, glutealna
muskulatura i dr.)
f) povećanje ventilatorne funkcije

5
Kineziterapija u stezniku
Ciljevi vježbi u TLSO stezniku ukloniti disbalans zdjelice ( istezati pelviforalnih mišića koji
su skraćeni). Vježbe izvoditi u korekciji pomoću prednje inklinacije zdjelice. Vježbe se
izvode u osovinskoj trakciji. Provodi se rasterećenje kralježničnog stupa. Vježbe istezanja,
snage, balansa kao i snage abdominalnih mišića. Preko ekstremiteta postavljanje pojačavanja
opterećenja. Vježbe se izvode po serijama. Prva serija se nastavlja drugom serijom, a kada se
uvodi treća onda se prva izbacuje, uvođenjem četvrte izbacuje se druga i tako do kraja
programa. Postepeno se dijete oslobađa steznika u toku noći, a zatim povremeno i preko dana.
Obavezna je kontrola steznika svaka dva mjeseca.

I faza – pripremne vježbe traju 1 do 1,5 mjesec

a) priprema zagrijavanjem
b)istezanje skraćenih mišića
c) relaksacija
d) vježbe disanja kao što je objašnjeno simetrično i asimetrično
e) vježbe elastičnosti kralježničnog stupa

II faza – završne vježbe

a) poboljšanje vitalnog kapaciteta
b) stvaranje mišićnog steznika kao zaštite od daljnjeg krivljenja kralježnice
c) jačanje ekstremiteta
d) balans u novoj šemi
e) vježbe snage – izometričke

2. KIFOZE
Kifoza predstavlja prekomjernu izraženu anteroposteriornu krivinu (sagitalna ravnina) s
koveksitetom prema natrag u grudnom dijelu kralježnice. Iako se može pojaviti u bilo kojoj
dobi, najčešća je u starijih žena.
Staračka kifoza se često javlja zbog osteoporoze, kada kosti kralježnice slabe do te mjere da
pucaju. Ostale vrste kifoze mogu se pojaviti kod djece i tinejdžera zbog malformacija
kralježnice ili uklještenja njenih kostiju tijekom vremena.
Blaga kifoza uzrokuje nekoliko problema, ali u teškim slučajevima može uzrokovati bol.

6
Uzroci kifoze
Pojedine kosti (kralješci) koje čine zdravu kralježnicu izgledaju poput cilindara naslaganih u
koloni. Kifoza se događa kada kralješci u gornjem dijelu leđa tvore klinasti oblik i uzrokuju
pogrbljeno držanje. Ovu deformaciju mogu uzrokovati razni problemi, uključujući:
Osteoporoza – ovaj poremećaj stanjivanja kostiju može rezultirati zdrobljenim kralješkom.
Ona je najčešća u starijih odraslih osoba, posebice žena, te kod ljudi koji su koristili visoke
doze kortikosteroida kroz dulje vrijeme.
Degeneracija diska – meki, kružni diskovi, djeluju kao jastuci između kralježaka. S
godinama, ovi se diskovi isušuju, a to često pogoršava kifozu.
Scheuermann bolest – također se naziva Scheuermann kifoza; ova bolest uzrokuje
abnormalan rast kralježnice najčešće prije ili tijekom puberteta. Dječaci su pogođeniji nego
djevojčice.
Urođene mane – ako se bebina kralježnica ne razvija ispravno u maternici, spinalne kosti se
ne mogu formirati ispravno te mogu uzrokovati kifozu.
Sindrom Marfan – kifoza kod djece može biti povezana s nekim sindromima poput
Marfanovog sindroma.
Rak i njegovo liječenje – rak u kralježnici može oslabiti kralješke i učiniti ih sklonijima
prijelomima kompresije, naročito ako je liječen kemoterapijom ili zračenjem.

Simptomi kifoze
Uz nenormalnu zakrivljenost kralježnice, kifoza također može uzrokovati bol u leđima i
ukočenost kod nekih ljudi. Blagi slučajevi kifoze nekada ne uzrokuju vidljive znakove i
simptome, a kod težih slučajeva se primjećuje: glava savijena prema naprijed, ramena
pomaknuta naprijed i pojačana pogrbljenost, uvučen prsni koš lopatice istaknute i odvojene od
kralježnice.

Liječenje kifoze
Liječenje kifoze ovisi o uzroku stanja te znakovima i simptomima koji su prisutni.
Lijekovi
Lijekovi protiv bolova – poput paracetamola, ibuprofena ili naproksena. Ukoliko ti lijekovi
ne pomažu, jači lijekovi su dostupni na recept.
Lijekovi za osteoporozu – kod mnogih starih ljudi kifoza je prvi znak da imaju osteoporozu.
Lijekovi za jačanje kostiju mogu spriječiti dodatne prijelome kralježnice i samim time
spriječiti pogoršanje kifoze.

7
Terapija
Kod nekih vrsta kifoze mogu pomoći:
Vježbe – vježbe istezanja mogu poboljšati fleksibilnost kralježnice i ublažiti bolove u leđima.
Vježbe koje jačaju trbušne mišiće mogu pomoći u pravilnijem držanju.
Zdrav stil života – održavanje zdrave tjelesne težine i redovita fizička aktivnost pomoći će
spriječiti bolove u leđima i usporiti povratak simptoma kifoze.
Održavanje dobre gustoće kostiju – pravilna prehrana koja sadrži dovoljno kalcija i
vitamina D, posebice kod ljudi koji u obiteljskoj povijesti imaju osteoporozu ili druge
frakture, može pomoći da kosti budu čvrste, a tako se može i spriječiti prijelom kompresije i
naknadna kifoza.
Kirurški i drugi postupci
Ako je kifoza vrlo teška liječnik vam može predložiti operaciju s ciljem smanjenja stupnja
zakrivljenosti.
Najčešći postupak, zove se spinalna fuzija, spaja trajno dva ili više pogođenih kralježaka.
Kirurg postavlja komade kosti između kralježaka, a zatim zategne kralješke zajedno s
metalnim šipkama i vijcima kako bi korigirao položaj kralježnice.

Kineziterapija kod kifoza

1. Vježbe oblikovanja
2. Vježbe istezanja (fleksora zdjelice, prednjeg zida grudnog koša)
3. Vježbe disanja simetrične i asimetrične
4. Relaksacija
5. Pozicione vježbe (osovinsko istezanje u raznim položajima)
6. Vježbe elastičnosti
7.Vježbe snage (isključujući lumbalnu kralježnicu) jačanje trbuha, dorzalne kralježnice i
ramena
8. Vježbe koordinacije i balansa
9. Vježbe u Milwoki i TLSO stezniku – korekcija lumbarne lordoze i kifoze

8
3. LORDOZE
Lordoza predstavlja krivinu kralježnice u sagitalnoj ravnini s konveksitetom prema naprijed.
Normalna vrijednost lordoze u lumbalnoj regiji iznosi 15 – 20 stupnjeva. Lumbalna lordoza
direktno zavisi od prednje inklinacije zdjelice i stupnja torakalne kifoze.
Kralježnica i kralježnične krivine
Ova udubljenja (lordoze) znatno doprinose povećanju čvrstine kralježničnog stupa. Ujedno se
amortizuju otpori i pritisci koji se konstantno vrše na tijelo (sila zemljine teže, težina tijela,
dodatni teret). Fiziološka norma dubine vratne lordoze iznosi 3-4 cm. Fiziološka norma
dubine lumbalne lordoze iznosi 4-5 cm.

UZROCI NASTANKA – ETIOLOGIJA

Lordotično držanje tijela nastaje postepeno i bezbolno. Osnovni uzrok nastanka je nepoznat.
Ostali uzroci nastanka lordotičnog držanja tijela su loše držanje tijela, poremećaji mišićnog
balansa pelvitrohanterične muskulature, mišićna slabost, smanjen tonus pojedinih mišića i
mišićnih grupa, gojaznost, rahitis.
Na nastanak lordotičnog držanja tijela svakako utiču i neadekvatne radne površine, krevet,
jastuk…

OSNOVNE KARAKTERISTIKE LORDOTIČNOG DRŽANJA TIJELA

Procjena se vrši iz ležernog stojećeg stava:
 povećana vratna lordoza – glava zabačena naprijed u odnosu na vertikalu
 povećana lumbalna lordoza – glava zabačena nazad u odnosu na vertikalu
 grudni koš je ravan ili ispupčen
 zadnjica je isturena nazad (lumbalna fiziološka krivina je izražena, veća od 5 cm)
 trbuh je mek, zdjelica pomjerena naprijed i na dole (fleksija)
 zglob koljena je maksimalno opružen (hiperekstenzija)
 tijelo je nestabilno zbog pomjeranja težišne linije naprijed, ispred skočnih zglobova
 obje natkoljenice se rotiraju izvana, čime se povećava stabilnost tijela

VRSTE LORDOZE
U odnosu na porijeklo, lordoze se dijele na:
 kongenitalne (nastale tokom rođenja) i
 stečene (uzrokovane bolestima i traumama…)

9
LORDOTIČNO držanje tijela može biti:
 FUNKCIONALNO, kao posljedica lošeg držanja tijela
 STRUKTURALNO (prave lordoze), kod kojih je došlo do promjene u samoj strukturi
kralježaka .
Funkcionalne i strukturalne lordoze se istovjetno terapijski tretiraju. Funkcionalne lordoze su
korektibilne bez ostatka, ukoliko se s liječenjem započne na vrijeme.
Neliječena funkcionalna lordoza prerasta u strukturalnu, pravu lordozu, kod koje liječenje
traje dugo s već formiranim ostatkom.

DIJAGNOSTICIRANJE LORDOTIČNOG DRŽANJA TIJELA

Najčešće se primjeti da je zadnjica previše izbočena, dok se pacijenti, najčešće, obraćaju
stručnjacima zbog bola, brzog zamaranja, slabije pokretljivosti.
Dijagnostički postupci u otkrivanju lordotičnog držanja tijela su:
 ANTROPOMETRIJSKI PREGLED
 RENTGENSKI SNIMAK KRALJEŽNICE

LIJEČENJE LORDOTIČNOG DRŽANJA TIJELA

MEDICINSKO VJEŽBANJE
Cilj liječenja je da se zaustavi progresija zakrivljenosti kralježnice i spriječi daljnja
deformacija. Jedino pravo sistemsko rješenje u liječenju lordotičnog držanja tijela su
medicinske vježbe – kineziterapija. Prvi dio kineziterapijskog plana obuhvaća istezanje
skraćene muskulature. Drugi dio kineziterapijskog plana obuhvaća jačanje oslabljene
muskulature.
Osnovni ciljevi kineziterapije su:
 Istezanje m.quadratum lumborum
 Istezanje m. iliopsosas (nakon postignute korekcije lumbalne lordoze treba tonizirati
m.iliopsoas obostrano)
 Jačanje trbušne stijenke u cilju smanjenja inklinacije zdjelice
 Istezanje zadnje lože natkoljenica
 Kod koštanih deformacija kineziterapija se kombinira s ortopedskim i ortotskim
sredstvima i eventualno kirurškim korektivnim metodama

10
4. GENU VARUM
„O” noge su lučno iskrivljene u potkoljenici i natkoljenici, s konveksitetom prema vani i
najčešće su oba ekstremiteta zahvaćena. Natkoljenica i potkoljenica zahvaćaju tupi kut.
Linija opterećenja prolazi kroz medijalni kondil femura ili, u nekim slučajevima, još
medijalnije. Najčešće je uzrokovan rahitisom, ahondroplazijom ili osteogenesis imperfektom
te skraćenjem abduktora (odmicača buta). Obično se javljaju kod djece koja su forsirana da
što prije prohodaju. Kosti su još suviše meke i elastične, a mišići nedovoljno jaki da izdrže
teret.
KLINIČKA SLIKA
Noge su opružene u uspravnom stavu, koljena se ne mogu dodirivati, a pri tome su spojeni
gležnjevi i stopala. Deformitet, u većini slučajeva, zahvaća oba koljena.
U odnosu na vrijeme pojavljivanja deformiteta razlikuju se:
 infatilne „O” noge, 2-4. Godine
 juvenilne noge, 4-10. godine
 adolescentne noge, od 11. godine života, pa naviše.
DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja mjerenjem bikondilarnog razmaka (razmak između koljena) u
stojećem položaju, a po potrebi se pravi i RTG pregled. Genu varum se ocjenjuje kada
bolesnik leži na leđima, tako da se oba maleola priljube jedan uz drugi. Pritom se mjeri
udaljenost između medijalnih kondila femura i izražava u centimetrima.
LIJEČENJE
Lokalnu aktivnu terapiju treba sprovoditi paralelno s općom terapijom, za odstranjenje
osnovnog uzroka. Koriste se osim toga i pasivna pomagala u vidu raznih aparata ili
korekcijskih udlaga, kao i bandažiranje predjela oba koljena s ciljem njihovog primicanja uz
istovremeno stavljanje tampona od vate između unutrašnjih gležnjeva.
U primjeni vježbi najčešće se koriste ležeći, sjedeći ili stojeći početni položaj, što će ovisiti od
mogućnosti same osobe.
Kineziterapija: jačanje mišića stražnje strane natkoljenice, jačanje mišića potkoljenice i
stopala, istezanje adduktora, jačanje abduktora.

Početni položaj ležeći ili sjedeći s opruženim nogama

Vježba 1
Iz p.p obje noge istovremeno odići od podloge. Stopala se uvrću taban prema tabanu.

11
Vježba 2
U p.p fiksirati čvrsto skočne zglobove jedan uz drugi. Privlačiti koljena jedno prema drugom.
Vježba 3
U p.p staviti medicinku između skočnih zglobova. Obje noge istovremeno dizati od podloge,
držeći čvrsto medicinku, približavati koljena jedno drugom.

Početni položaj stojeći

Vježba 1
U p.p zahtjevati od pacijenta da što više približi koljena jedno drugome uz snažno pritiskanje
stopala o tlo.
Vježba 2
U p.p hodati s opterećenjem na unutrašnjoj ivici stopala, koljeno stojeće noge potiskivati
unutra.
Vježba 3
P.p noga omčom fiksirana za neki predmet. Odvajati nogu u stranu naizmjenično svladavajući
otpor. Koljeno se mora tokom izvođenja pokreta ispružiti.

5. GENU VALGUM
Predstavlja poremećen odnos između potkoljenice i natkoljenice. Kut koji natkoljenica
zatvara s potkoljenicom s vanjske strane koljena je nešto manji od fiziološkog.
Kod ovog deformiteta, linija opterećenja je pomjerena više lateralno i prolazi kroz lateralni
kondil femura, a zatim kroz glavu fibule i završava se na unutrašnjoj strani kalkaneusa. U
ovom položaju previše je zategnut lig. collaterale tibiale, a preopterećeni su i lateralni
meniskus i zglobne hrskavice, što dovodi do njihovog bržeg starenja i propadanja.
Većina djece u dobi od dvije do pet godina imaju blaži valgus deformitet, često povezan s
ravnim stopalima. Deformitet će najčešće pojavljuje u djece s povećanom tjelesnom težinom i
u djece koja sjede raširenih stopala, u položaju u kojem se rastegnu ligamenti i zglobna čahura
na medijalnoj strani koljena.
KLINIČKA SLIKA
„X” noge karakteriziraju priljubljena koljena i razdvojena stopala koja su u pronaciji, i pete u
valgus položaju.
Na osnovu uzroka nastanka „X” nogu, izvršena je podjela na dva tipa:
• idiopatski tip – gdje se točan uzrok nastanka ne zna, nekad je prisutan čak i od rođenja

12
• simptomatski tip – najčešće nastaje kao posljedica gojaznosti ili kao posljedica loše sraslog
prijeloma u predjelu koljena
Kod osoba kod kojih je izražena ova deformacija postoje bolovi u nogama. Hod je otežan, a
naročito ako se radi o jednostranoj deformaciji. Koljena se kod ovih osoba trljaju jedno o
drugo, a i stopala se nalaze u nepovoljnom položaju, tako da se posebno neprijatne tegobe
javljaju pri bržem hodanju ili trčanju.
DIJAGNOZA
Postavlja se na osnovu kliničkog pregleda, a po potrebi, i uz pomoć rtg. snimka.
Kod pregleda, od ispitanika zahtjevamo da stoji u uspravnom stavu, s opruženim nogama i
spojenim stopalima kod pravih nogu, a unutrašnjost koljena i gležnjeva se dodiruju.
Analizirajući koljena i gležnjeve, uočava se da se unutrašnje strane koljena dodiruju, a
gležnjevi i stopala se nalaze na manjem ili većem rastojanju. Mjerenje valgoziteta se vrši
pomoću centimetra tako što se mjeri udaljenost unutrašnjih gležnjeva, bimaleolarni razmak, u
stojećem položaju (normalna vrijednost je ispod 5 cm).
LIJEČENJE
Pored vježbi kojima se jačaju mišići nogu, primjenjuju se korektivne udlage te ortopedske
cipele s Tomasovom petom i povišenim unutrašnjim rubom cijelom dužinom stopala. Ako
nema rezultata nakon ovakvog načina liječenja, radi se operacija kojim se deformiteti
korigiraju.

KINEZITERAPIJA
Početni položaj na leđima
Vježba 1
U p.p skočni zglobovi su jedan preko drugog, čvrsto spojeni. Odvojiti koljena ne savijajući ih.
Umjesto ovog načina fiksiranja skočnih zglobova može i terapeut da asistira.
Vježba 2
U p.p osloniti koljena jedno o drugo. Zatim privlačiti skočne zglobove jedan prema drugom,
nastojeći da se potpuno sastave. Koljena moraju biti opružena.
Vježba 3
Iz p.p naizmjenično dizati jednu pa drugu nogu opruženu u koljenu. Stopalo je u pronaciji
(prsti okrenuti lateralno).

13
Vježba 4
U p.p pomagalo ispravljati položaj koljena i potkoljenice. Stavljanjem nekog predmeta ispod
koljena , a kasnije u predjelu skočnih zglobova otežavati progresivno podizanje nogu. Pri
tome snažno zategnuti trbušnu muskulaturu.

Početni položaj turski sjed

Vježba 1
U p.p šakama potiskivati koljena prema tlu. Pokušati s ustajanjem.
Početni položaj stojeći i hodajući
Vježba 1
U p.p oslanjati se na vanjske ivice stopala, rastavljati koljena.
Početni položaj ležeći na boku
Vježba 1
U p.p ispravljati položaj koljena tako da se između koljena postavi neki predmet, a zatim se
odiže gornji dio trupa od podloge. Vježbu raditi na desnom i lijevom boku.

6. LUXATIO COXAE CONGENITA

Luksacija je posljedica displazije, nerazvijenosti područja koksofemoralnog zgloba. Ona je
simptom jednog stanja koje je nastalo u toku intrauterinog razvoja pa se luksacija utvrđuje
odmah po rođenju ili nekoliko mjeseci kasnije. Od svih urođenih deformiteta lokomotornog
sustava, luksacija kukova je najčešća i javlja se oko 60% od svih deformiteta. Češće se javlja
kod ženskog spola – odnos je 1:4. Smatra se da je kod muškog spola zdjelica uža i kod
prolaza za vrijeme porođaja je i mogućnost mehaničkog oštećenja manja. Jednostrana
luksacija kukova je dva puta češća nego obostrane. No, kod oštećenja jednog kuka uvijek
treba i drugi tretirati, jer on kasnije može dati znakove oštećenja.
Patologija
Patološke promjene u predjelu kuka su kod iščašenja toliko veće koliko je dijete starije, jer su
te promjene uglavnom sekundarne. Poslije rađanja ili u prvim tjednima samo iznimno nađemo
promjene, inače poznate kao tipične kod iščašenja kuka. Kasnije, kad dijete opruži noge i
prohoda, glavica se pomakne posteriorno i kranijalno, koliko to dopuštaju zglobna kapsula,
ligamenat teres i rotatori. Acetabulum postaje plitak, promjeni se i glavica.

14
Klinički znakovi
Početak dijagnostike je vezan za rodilište. U okviru prvog sistematskog pregleda koji vrši
neonatolog obuhvaćen je i pregled kukova Ortolanevim (repozicijskim) testom, odnosno
Barlow-Palmenovim testom. Otkriju se kukovi koji su iščašeni ili samo labavi. Pošto se kod
mnogih kukova pojave smetnje u razvoju postnatalno, nužno je pratiti razvoj kukova u prvoj
godini. Osim opisanih testova, prilikom pregleda vršimo i točno ispitivanje dužine i
pokretljivosti. Svaka asimetrija u abdukciji ili smanjena abdukcija je sumnjiva. Naročito
pratimo rizičnu djecu, a to su djeca s pozitivnom obiteljskom anamnezom, djeca rođena
zatkom i djeca s nestabilnim kukovima kod rođenja.
Objektivni znakovi su: asimetrične kožne brazde, smanjenje opsega abdukcije, visok položaj
trohantera, promjena položaja glave femura na palaciju, pri obostranoj dislokaciji kuka
hiperlordoza slabinske kralježnice, s izbočenim trbuhom. Kod djeteta koje hoda je pozitivan
Trendelenburgov znak – kada se dijete osloni na luksiranu nogu zdjelica pada na suprotnu
stranu, a kada se osloni na zdravu nogu, zdjelica je u horizontali. Kod hodanja dijete se gega
(Duchenneov tip hoda). Što je dijete starije, a glave butnih kosti više kranijalizirane, veća je
lordoza. Kod jednostranih iščašenja zdjelica je nagnuta na oštečenu stranu, kralježnica je
kompenzatorno iskrivljena i dijete hoda sa stopalom u ekvinusu na strani iščašenja.
Dijagnostika
Na rtg slici vidi se da glava femura leži iznad i iza acetabuluma. To odvaja m.gluteus medius
od ilijačne kosti. Zglobna čahura je rastegnuta, a okrugla je sveza (lig. teres) produžena.
Kontrahirani su m.psoas, adduktorni mišići i mišići hamstring skupine. U neliječenim
slučajevima, glava femura mijenja oblik i postaje izdužena i spljoštena.
Liječenje
Liječenje i medicinska rehabilitacija počinju već od rođenja. U to vrijeme ortopedsko liječenje
obuhvaća sekundarnu profilaksu tj. niz postupaka radi smanjenja progresije dislokacije kuka.
Odmah nakon rođenja nastoji se zadržati kuk u abdukciji i fleksiji, što omogućuje normalan
razvoj kuka. U tom položaju treba i povijati dijete, bez obzira radi li se o prirođenoj
dislokaciji ili zdravom kuku.
Sekundarna profilaksa nastavlja se zadržavanjem kukova u abdukciji i u fleksiji različitim
remenčićima (Pavlikovi), aparatim, gaćicama i sadrenim povojima. Danas se preporučuje
trakcija u abdukciji u dječjem krevetu, radi spontane i bezbolne repozicije. Time se postiže
smanjenje dislokacije kuka i održava njezino smanjenje s minimalnom traumom glave femura
i mekih tkiva oko zgloba.

15
Dijete treba da hoda na šriokoj bazi, neposredno nakon uklanjanja remenčića ili aparata, a
kasnije se hod više normalizira. Obrada traje dok se glavica femura ne zadrži u acetabulumu
najmanje godinu dana i ne stvori zadovoljavajući krov acetabuluma.
Kad se opisanim postupcima ne mogu postići zadovoljavajući rezultati, pristupa se kirurškom
zahvatu (ispravljanje pojedinih komponenata dislokacije, osteotomija itd.).
VJEŽBE ZA PRAVILAN RAZVOJ KUKOVA:
1. Maksimalno savijte bebine noge u kukovima i koljenima.
2. Pravite kružne pokrete u kukovima prema vani.
3. Rukom fiksirajte jedan kuk, a drugom nogom pravite kružne pokrete prema vani.
4. Raširite bebine noge s opruženim koljenima koliko je to moguće.

7. PES PLANUS – spušteno stopalo

Definicija: Pes planovalgus (PP) ili spušteno stopalo je bilo koje stanje u kojega je uzdužni
stopalni svod spušten. Važno je razlikovati fiziološki spušteno stopalo od patološki spuštenog
stopala i to na temelju fleksibilnosti stanja
Najčešća je deformacija stopala. Može biti prirođen pes planus koji je vrlo rijedak ili stečeni
ples planus kojeg susrećemo najčešće u ranoj dječjoj dobi, adolescenciji ili kod odraslih
osoba. Ravna stopala su u najvećem broju statička deformacija. Normalno stopalo ima dva
svoda: uzdužni i poprječni. Kod ravnog stopala najčešće prvo popušta uzdužni svod, mada
nije isključeno da dolazi do popuštanja oba svoda istovremeno.
Djeca s ravnim stopalima se često žale na bolove u stopalima, potkoljenicama (zbog istezanja
određenih mišića), koljenima, može postojati valgus koljena, brzo se zamaraju, ne mogu dugo
hodati, trapavo hodaju, mogu imati bolove u kralježnici, a sve to se javlja kao reakcija na
izmjenjen statički položaj.
Opasnost od spuštanja svodova kod djece je naročito izražena u periodu od prve do druge
godine života. Aktivnosti koje u tom periodu nose rizik spuštanja svodova su ustajanje,
stajanje i početak hodanja. U predškolskom i školskom uzrastu, pubertetu, kada naglo rastu i
dobijaju na tjelesnoj težini, postoji izražena mogućnost nastanka ovog deformiteta.
Ravna stopala nastaju uslijed poremećene statike stopala, uslijed nesrazmjere sile između
opterećenja i aktivne snage stopala. Tom prilikom popuštaju najprije mišići, zatim ligamenti i
na kraju dolazi do promjene odnosa i oblika kostiju stopala.

16
Faktori koji mogu da dovedu do nastanka ravnih stopala su:
 konstitucija, slabost mišića, ligamenata
 vrijeme vertikalizacije i početka hoda – ako dijete rano prohoda, zbog smanjene
razvijenosti i nedovoljne zrelosti kostiju, mišića i ligamenata, postoji veća mogućnost
razvoja deformiteta
 period naglog rasta djeteta
 fizička neaktivnost
 gojaznost
 nasljedni faktor

KAKO DIJAGNOSTICIRATI RAVNA STOPALA

Postoje dva tipa ravnih stopala:
1. FLEKSIBILNO RAVNO STOPALO je blaža forma ovog poremećaja. Kada stopala ne
nose nikakvo opterećenje imaju pravilan oblik i svi lukovi se jasno vide. Tek pri osloncu
dolazi do spuštanja svodova.
2. RIGIDNO RAVNO STOPALO gdje postoji strukturalna anomalija s valgiditetom
zadnjeg dijela i supinacijom prednjeg dijela stopala. Može biti posljedica nepravilnog
koštanog razvoja. Dolazi do skraćenja ligamenata i zglobnih čahura.
Dijagnostika se postavlja na osnovu kliničkog pregleda (inspekcije i funkcionalnog pregleda
stopala), uz pomoć tehničkih pomagala (podoskop, plantogram, baropodometrija), kao i na
osnovu radiografije stopala (Rtg.), prije svega kod rigidnog oblika.
KLINIČKI PREGLED
Dijete treba stati boso na čvrstoj i ravnoj podlozi, s paralelnim i blago rastavljenim stopalima.
Da bi se procijenilo stanje svodova stopala treba ih promatrati sa svih strana. Sa zadnje strane
promatramo Ahilove tetive koje se okomito spuštaju prema petnoj kosti (normalan valgiditet
pete je 5 stupnjeva).
Lako lučno iskrivljenje Ahilovih tetiva s konveksitetom prema unutra i proširenje površine
oslonca koji se prenosi na unutrašnji dio stopala ukazuju na simptome spuštanja uzdužnog
svoda:
 s unutrašnje strane – dobijamo informacije o stanju uzdužnog svoda
 s gornje strane – utvrđujemo pravac osovine stopala, uočavamo poprječni svod
 s prednje strane – gledamo pravac prstiju, eventualne promjene na njima, zgrčenost,
penjanje prsta na prst, položaj palca, lepezasto širenje prstiju i palca ukazuje na
spuštanje poprečnog svoda

17
Dijete zatim treba prošetati i čučnuti na vrhovima prstiju, pri čemu promatramo stopala s
unutrašnje strane i gledamo da li dolazi do podizanja unutrašnje ivice stopala i smanjenja
iskrivljenosti Ahilovih tetiva. Ovo je ujedno i proba za utvrđivanje trenutnog stanja mišića
stopala i potkoljenice.
LIJEČENJE
Kineziterapijski tretman: sadrži program vježbi koje povećavaju pokretljivost stopala i
potkoljenice. Aktivne vježbe su usmjerene na jačanje kratkih i dugih fleksora prstiju stopala te
supinatore i pronatore stopala. U tu svrhu primjenjuju se različite igre kao npr. hvatanje
predmeta nožnim prstima, hod na vanjskom rubu stopala, hod na peti i sl.
Nošenje ortopedskih uložaka: koji se izrađuju prema plantografu. Ukoliko je osim uzdužnog
spušten i poprječni svod postavljaju se i metatarzalni jastučići. Preporuča se i hod bez obuće
po neravnom šljunkovitom terenu.

8. PES EXCAVATUS
Pes excavatus (pes cavus, udubljeno stopalo), najčešće je stečena deformacija, a po izgledu
obrnuta od pes planovalgusa. Nastaje u školskoj dobi djeteta, a uzrok je poremećaj u ravnoteži
mišićnih snaga. Liječi se operativno.
Definicija: Pes cavus (PC) ili pes excavatus je deformitet stopala s izraženijim uzdužnim
stopalnim svodovima.
Etiologija i patogeneza: Premda je uzrok pes cavus-a najčešće idiopatski, često je udružen s
kljenuti muskulature stopala ili sa sistemskim neurološkim oboljenjima npr. mišićnom
distrofijom, spinom bifidom, Friedrich-ovom ataksijom, Mb Charcot-Marie-Toth. Radi
navedenog, u slučaju udubljenog stopala moramo uvijek isključiti neurološku problematiku.
Klinička slika: Klinički, udubljeno stopalo je oprečna slika spuštenog stopala. Takvo je
stopalo kruće od normalnog. Uzdužni svod je visok i udubljen u obliku mosta, a dorzum
stopala istaknut uz relativno skraćenje tetiva mišića ekstenzora i retrahiranu plantarnu fasciju.
Stoga su prsti deformirani – digiti mallei (hiperekstenzija proksimalne i fleksija distalne
falange). Peta je uglavnom u većem ili manjem varus položaju, a cijelo stopalo supinirano.
Uporišne površine stopala reducirane su, odnosno svedene na uporišne točke što dovodi do
metatarzalgije i stvaranja bolnih potisaka pod glavicama metatarzalnih kostiju i vrhom
kalkaneusa (nefiziološko opterećenje uporišnih točaka je jasno vidljivo na plantogramu).
Bol je posebice izražena u predjelu lateralnog brida stopala, a varus stražnjeg stopala dovodi i
do simptoma nestabilnosti gležnja. Udubljeno je stopalo kruće, sa smanjenom pokretljivošću
u svim zglobovima i kraće od stopala normalne konfiguracije.

18
Dijagnoza: Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, podoskopije, pedobarografije i
rtg snimke stojeći u AP te u LL smjeru.
Liječenje: Konzervativno se liječenje sastoji od primjene uložaka s razmekšanjima na mjestu
najvećih opterećenja, kako bi se što bolje rasporedila nefiziološka opterećenja.
Kod teških deformiteta, liječenje može biti i kirurško, s osnovnim ciljem u postizanju
plantigradnog stopala.
Kineziterapijskim tretmanom nastojimo postići što veću elastičnost svih zglobova stopala,
jačamo plantarne fleksore kao i ostale mišiće stopala. Time se postiže podizanje stražnjeg
dijela petne kosti. Također je važno istezati aponeurozu tabana, koja je skraćena.

9. PES ADDUCTUS
Pes adductus congenitus
Mnogo se termina koristi za ovu deformaciju, ali su najčešći pes adductus congenitus i pes
metatarsus adductus (PMA).
Definicija: PMA je deformitet u kojemu dolazi do povećane adukcije srednjeg i prednjeg
dijela stopala te često varusa (inverzije) istog. Deformitet se uglavnom nalazi u
tarzometatarzalnom (Lisfrankovom) zglobu.
Epidemiologija: Spada u dvije najčešće prirođene deformacije stopala (zajedno sa PEV), sa
incidencijom od 1-2‰ i ženskom predominacijom 4:3. U dvije trećine pacijenata javlja se
obostrano, a često je udružen sa razvojnim poremećajem kuka.
Etiologija: Postoji više teorija nastanka. Uzroci bi mogli biti intrauterini mehanički pritisak
stopala o stijenku maternice, slabost peronealne muskulature s pojačanim tonusom m.
tibijalisa anterior i posterior. Može nastati i nakon rođenja kao posturalni deformitet, ukoliko
je dijete često položeno potrbuške s natkoljenicama u unutrašnjoj rotaciji i stopalima u
adukciji.
Klasifikacija: PMA se klasificira se kao blagi, umjereni ili teški deformitet ovisno o kliničkoj
slici, stupnju korektibilnosti i značajkama na rendgenskoj slici. Kod blagih i umjerenih PMA
korekcija se može postići manualnim reponiranjem do neutralne pozicije ili je moguća čak i
hiperkorekcija. Teški se deformiteti pasivno ne mogu korigirati. Nadalje, kod normalnog
stopala, središnja linija pete prolazi kroz središnju liniju II prsta. U blagim deformitetima,
linija prolazi kroz središnju linju III prsta, u umjerenim IV prsta, u teškim deformitetima kroz
središnju linju V prsta (Slika 23.).

19
Slika PMA – stupnjevanje deformiteta.

Kinička slika: PMA je prisutan pri porodu, ali se često dijagnosticira kasnije, tek između
trećeg mjeseca i godine dana, kada dijete počinje puzati ili hodati. Prednje je stopalo
adducirano, a stražnje, za razliku od pes equinovarusa, ostaje u srednjem položaju. Katkad je
kalkaneus u umjerenom valgusu. Druga je bitna razlika u odnosu na PEV slobodna kretnja
fleksije u gležnju. Kliničkom slikom dominira varusni položaj palca. Katkad se isti odvaja od
drugog prsta (a) (Slika 25.). Baza pete metatarzalne kosti prominira na lateralnom rubu
stopala (b) (Slika 25.). Medijalni je rub stopala konkavan, a lateralni konveksan. Unutarnja
torzija tibije i inverzija prednjeg dijela stopala jesu nekonstantna komponenta deformacije.
Liječi se ručnom korekcijom ili korekcijom ljepljivim trakama. U težim slučajevima
primjenjuje se kirurška tehnika – klinasta osteotomija tarzusa.

10. PES EQUINOVARUS

Pes equinovarus congenitus
Prirođeni pes ekvinovarus (PEV) je najčešća prirođena deformacija stopala.
Definicija: Definira se kao kompleksni prirođeni deformitet stopala, koji se sastoji od
sljedećih komponenti:
1. equinus - plantarna fleksija stopala u talokruralnom zglobu,(dolje)
2. varus - pete, inverzija stopala - podizanje unutarnjeg ruba stopala,
3. adductus - prednji dio stopala (metatarzus) primaknut centralno, (prsti medijalno)
4. excavatus - udubljeno stopalo, nastaje everzijom prednjeg u odnosu na stražnji dio stopala,
5. unutarnja torzija distalne potkoljenice (nekonstantna komponenta).
Navedene su komponente izražene u različitoj mjeri te na taj način tvore spektar individualnih
slika bolesti: od blagih do vrlo teških deformiteta. PEV dolazi samostalno ili udruženo sa

20
mnogim drugim prirođenim anomalijama poput artrogripoze, Larsen-ovog sindroma,
mijelodisplazije itd.
Epidemiologija: Incidencija PEV je oko 1-2‰, s muškom predominacijom od 2:1 i
obostranim zahvaćanjem u 50% slučajeva. Incidencija je još i veća u slučaju pojavnosti PEV
u obitelji.
Etiologija: Mnoge teorije opisuju nastanak PEV, međutim, trenutno se opisuje kao
multifaktorski nasljedna bolest. Uzrokuju je dakle, brojni endogeni i egzogeni čimbenici
ukoliko je prisutna nasljedna predispozicija.

Klasifikacija: Prema veličini deformacije dijeli se na

 malpozicijski ili posturalni PEV - lakši oblik bolesti bez čvrstih kontraktura. Dobro se
liječi konzervativno
 deformacijski ili idiopatski PEV je teži oblik bolesti i gotovo se uvijek liječenje
završava operacijom. Prisutne su čvrste kontrakture mekih tkiva sa subluksacijom
talo-navikularnog i talo-kalkanearnog zgloba.
 teratološki ili atipični PEV, često je udružen s drugim težim poremećajima
lokomotornog sustava te se liječenje također, uglavnom završava kirurški.
Klinička slika: PEV je uvijek prisutan pri porodu. Zahvaćeno je stopalo uglavnom manje od
zdravog uz hipotrofiju potkoljenice različitog stupnja. Glavica talusa često prominira te se
može palpirati na dorzolateralnom dijelu stopala, a lateralni rub stopala ima konveksan oblik.
Ukoliko je izražen kavus, moguća je i poprječna kožna brazda u srednjem dijelu stopala
plantarno. Stopalo se pasivnom manipulacijom ne može dovesti u neutralan položaj. Na koži
iznad hvatišta Ahilove tetive prisutna je samo jedna duboka brazda, a izostaje više
uobičajenih plitkih kožnih brazda, koje su znak kretnji fleksije i ekstenzije u gležnju.
Dijagnoza: Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike. Kako bi dokumentirali zatečeno
stanje služimo se RTG snimkom ili fotografskim aparatom. Najbolje je učiniti RTG snimku u
maksimalno moguće korigiranom položaju stopala što ovisi o fleksibilnosti deformacije.
Na RTG snimkama talus i kalkaneus su položeni paralelno u AP i LL projekcijama što govori
u prilog varusa i ekvinusa stražnjeg dijela stopala. Kut između talusa i metatarzalne kosti je
negativan, što govori o addukciji prednjeg dijela stopala, a medijalnija pozicija kuboida
govori o addukciji srednjeg dijela stopala. Na LL snimci preklapanje metatarzalnih kostiju
govori u prilog inverzije stopala, a veća plantarna fleksija i mtt kosti u odnosu na V mtt kost,
govori u prilog kavus deformitetu stopala.

21
Ukoliko se PEV ne liječi, rezultira ozbiljnim hendikepom za pacijenta. Površina opterećenja
stopala je prebačena u cijelosti na lateralni rub stopala s posljedičnim promjenama
uzrokovanim nefiziološkim opterećenjima.
Liječenje: Cilj je liječenja PEV postavljanje stopala u plantigradnu poziciju. Važno je sa
liječenjem započeti što ranije, već u prvim danima djetetova života pasivnim vježbama
pokretljivosti stopala te ljepljivim trakicama.
Nakon 6-tog tjedna života, osnovni je princip liječenja serijsko postavljanje sadrenih povoja u
korigiranim položajima stopala.
Liječenje koje je započeto kasnije, često urodi neuspjehom radi nastalih mekotkivnih
kontraktura i deformacija zglobova. Sadreni se povoji postavljaju od prstiju do prepona.
Mijenjaju se svaki tjedan. Većinom liječenje traje oko 5-7 pregipsavanja. Korekcija
deformacija slijedi prema redoslijedu; adduktus, varus, zatim ekvinus.
Pacijenti kod kojih konzervativno liječenje ne dovede do željenih rezultata, podvrgavaju se
operativnom zahvatu, najprije mekotkivnog opuštanja, od 4-tog mjeseca do 5-te godine
života, a najbolje prije dobi prohodavanja.
Uspješnost liječenja varira u literaturi od 85-90%, ali odličnih rezultata nema. PEV ima
sklonost recidivima, proporcionalno težini bolesti, pa se nakon provedenog liječenja često
koristimo noćnim udlagama ili ortozama kako bi zadržali korekciju.
Ukoliko pacijent kao adolescent može bez poteškoća nositi standardnu obuću iz trgovine, ako
ima fiziološki raspored opterećenja i 90% fiziološke pokretljivosti stopala – smatramo da je
liječenje uspjelo.

11. ENDOPROTEZA KOLJENA

Kod oštećenja koljena kod kojih se više konzervativnim metodama liječenja i biološkim
operacijama više ne može postići pozitivan rezultat liječenja indikacija je za ugradnju
umjetnog zgloba, tzv. endoproteze koljena. Endoproteze koljena dijele se na parcijalne,
totalne i revizijske.

Parcijalna endoproteza koljena

U slučaju angulatorne deformacije koljena gdje je oštećen samo jedan odjeljak koljena,
najčešće u varus deformaciji gdje se razvija medijalna femorotibijalna artroza, indicirana je
parcijalna endoproteza. Njome se mijenja oko 30% zgloba, a ostatak ostaje očuvan, što ima
utjecaj na dobru funkciju zgloba koljena.
Ugradnja parcijalne endoproteze koljena ima relativno usko indikacijsko područje i odnosi se

22
na oko 10-15% svih ugrađenih endoproteza. Ugrađuje se kod artroza, sistemske bolesti su
kontraindikacija, bolesnik ne smije biti teži od 85 kg, osovina koljena ne smije odstupati više
od 10 st, kretnje moraju biti slobodne, ligamenti očuvani, artroza ne smije biti
patelofemoralno. Ova vrsta endoproteze ugrađuje se malim operacijskim rezom,
poslijeoperacijske tegobe su manje, i rehabilitacija traje kraće.
Bolesnik se drugi poslijeoperacijski dan vertikalizira i nakon 4 do 6 tjedana hoda punim
opterećenjem, bez štaka. Ako se dobro ugradi, predstavlja trajno rješenje i vrijeme
preživljavanja jednako je dugo kao kod potpune zamjene koljena endoprotezom.

Totalna endoproteza koljena

Indikacija za ugradnju totalne proteze koljena je degenerativno oboljenje, tzv. osteoartritis
koljena. Može biti primarni, kao bolest sama po sebi, ili sekundarni uzrokovan otklonom
osovine koljena, traumom, upalom i sl. Reumatoidni artritis isto je česta indikacija za
ugradnju endoproteze koljena.
Nakon toga aseptička nekroza i razne vrste artropatija. Indikacija za samu ugradnju ove vrste
endoproteze nije toliko stupanj destrukcije zgloba, koliko subjektivne tegobe bolesnika. To je
ono što najviše smeta bolesniku, tako da ortoped često navodi da se ne operira radiološka
snimka, već se želi eliminirati bol koja predstavlja najveću tegobu bolesniku. Cilj ugradnje
endoproteze koljena je eliminacija, ili bitna redukcija bolova prilikom hoda. Želi se
rekonstruirati normalna funkcija koljenskog zgloba.
Operacijski zahvat sastoji se u resekciji zglobnih tijela za svojih 8 do 10 mm i ugradnja
metalnog dijela na femur i tibiju. Između se ugrađuje polietilenski uložak koji nadopunjava
funkciju hrskavice. Uspostavlja se fiziološka osovina koljena, ligamenti ostaju očuvani tako
da je koljeno stabilno, i u pravilu se uspostavlja pun opseg kretnji. Drugi poslijeoperacijski
dan bolesnik se vertikalizira i kroz prvih 7 dana postaje samostalno pokretan uz upotrebu
štaka. Osnovna rehabilitacija traje 4 do 6 tjedana, i nakon toga bolesnici u pravilu hodaju bez
pomagala.

Revizijska endoproteza koljena

Iako je ugrađena endopropteza koljena najčešće definitivno rješenje za bolesnika, ponekad
dolazi do razlabavljenja, bilo septičko, bilo aseptičko.
Kod aseptičkog labavljenja dolazi do destrukcije okolne kosti i to je razlog bolova i
ograničene funkcije koljenskog zgloba. Potrebno je takvu endoprotezu zamijeniti s novom.
U slučaju duboke infekcije koljena kod koje je ugrađena endoproteza, u pravilu se takva

23
endoproteza mora vaditi, i izliječiti infekt. Tek u drugom aktu operacije ugrađuje se nova
endoproteza.
Reartroplastika koljena mnogo je veći operacijski zahvat i dobro je da ju vrši operater s puno
iskustva na ovom području kirurgije. Destruirana kost se mora nadopuniti metalnim
dodacima, a ako je defekt kosti veći, potrebna je transplatacija nove kosti. Budući da su
zglobna tijela najčešće oštećena, upotrebljavaju se trupovi proteza koji se ugrađuju u
medularni kanal femura i tibije.
Ako su oštećeni i kolateralni ligamenti uz veliki angulatorni deformitet koljena, ponekad se
mora ugraditi sapeta (šarnirska) endoproteza. Rehabilitacija nakon ovakve operacije traje
duže, poslijeoperacijske tegobe su veće, ali to je način kako nakon razlabavljene primarne
endoproteze vratiti koljenskom zglobu normalnu funkciju.

24
25
12. ENDOPROTEZE KUKA

Najčešći razlog ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka uznapredovala je artroza kuka.
Većina artroza kuka je primarna, što znači da nije poznat razlog nastanka artroze.
Sekundarne artroze nastaju zbog definiranog poremećaja: najčešće kao posljedica
nedovoljne razvijenosti kuka (displazija) ili nakon traume zgloba (prijelomi, iščašenja
kuka).

Tehnika ugradnje

Klasična ugradnja totalne endoproteze obično traje između 60 i 90 minuta. Nakon

preoperativne pripreme, pristupa se operaciji i preciznom operativnom tehnikom prilazi
zglobu kuka, koji se iščaši.
Bitno je napomenuti da je oštećenje muskulature minimalno, što omogućuje brzu
rehabilitaciju, uz očuvanu funkciju mišića kuka. Nakon iščašenja, prepili se vrat
natkoljenične kosti i odstrani zajedno s glavom. Zatim se pristupa obradi acetabuluma
(konkavni dio zgloba u zdjelici).
Acetabulum se proširi posebnim instrumentima do željene veličine, koja je preoperativno
izmjerena na rendgenskoj slici. Nakon toga se, ovisno o vrsti endoproteze, postavi čašica.
Kod bescementne endoproteze, čašica se zabije u zdjelicu i eventualno dodatno fiksira
posebnim vijcima. Kod cementne endoproteze, koristi se cement kao sredstvo učvršćivanja
između čašice i kosti acetabuluma.
Nakon postavljanja čašice, na jednak način pripremi se femur (natkoljenična kost). Prvo se
proširi središnji kanal kosti do željene veličine, a zatim se učvrsti femoralni dio endoproteze
(stem). Kod bescementnog tipa endoproteze stem se zabije u femur, dok se kod cementnog
stema koristi cement, na isti način kao i kod čašice. Nakon ugradnje stema, na njega se
postavlja glavica i obavlja se repozicija (vraćanje glavice u čašicu). Sve tri komponente
endoproteze (čašica, stem i glavica) imaju više veličina te se individualno prilagođavaju
svakom pacijentu.
Time se rekonstruira anatomija kuka i izjednačava duljina nogu, koje su često nejednake
prije operacije. Nakon provjere kretnji zgloba i njegove stabilnosti, zatvara se operativno

26
polje tako što se zašiju kapsula zgloba, zatim muskulatura i završno potkožje, posebnim
intrakutanim šavovima koji su ispod razine kože i koji se ne vide. Takve šavove nije
potrebno vaditi, a estetski su najprihvatljiviji zbog tankog ožiljka, koji s vremenom izblijedi.
Kod određenih indikacija koristi se kombinacija bescementne čašice i cementnog stema.
Takav oblik endoproteze naziva se hibrid.

Vrste endoproteza
U osnovi se endoproteze kuka mogu podijeliti na bescementne i cementne. Bescementne
endoproteze svojom hrapavom površinom oponašaju površinu kosti, što omogućuje
urastanje kosti u endoprotezu. Kod cementnih endoproteza koristi se posebni cement koji
stvara čvrsti sloj između kosti i površine endoproteze. Prilikom izbora vrste endoproteze
svakom pacijentu pristupa se individualno i uzima se u obzir mnogo faktora. Neki od njih su
dob pacijenta, stupanj oštećenja zgloba kuka, anatomske karakteristike, očekivani stupanj
tjelesne aktivnosti, prijašnje bolesti ili već učinjene operacije.
Generalno se bescementne endoproteze ugrađuju mlađim pacijentima s adekvatnom
kvalitetom kosti, koja će urasti u endoprotezu i ostvariti čvrstoću. Taj tip endoproteze
ugrađujemo kod većine naših pacijenata. Kod starijih pacijenata i pacijenata s
neadekvatnom kvalitetom kosti (najčešće osteoporoza) ugrađujemo cementni tip
endoproteze. Dob pacijenta nije strogo definirana i samo je jedan od faktora u odluci o vrsti
endoproteze. Vrsta materijala koji se koriste za pojedine dijelove endoproteza također ovisi
o više faktora. Svaki materijal ima svoje karakteristike i indikacije.
Postoje tri osnovne vrste materijala:
• polietilen (izrazito tvrda plastika)
• keramika
• slitine metala
Kod bescementne endoproteze koristi se metalna čašica, u koju se postavlja polietilenski ili
keramički uložak (inlet) te metalni stem. Kod cementne endoproteze koristi se polietilenska
čašica i metalni stem. Glavica može biti od keramike ili metala.

Revizija (reoperacija) totalne endoproteze kuka

Sve endoproteze kuka imaju svoj vijek trajanja. Prosječno vrijeme trajanja je oko 15 godina.
Dijelovi proteza s vremenom se „razlabave“, odnosno, dolazi do sitnih pomaka čašice ili
stema u njihovom koštanom ležištu, što uzrokuje bolove prilikom kretanja, koji se s

27
 vremenom pojačavaju. Osim razlabavljenja, kod plastičnih (polietilenskih) čašica, nakon
određenog broja godina, dolazi do trošenja materijala i posljedičnog krivog opterećenja
zgloba. Iz tih razloga, potrebno je jednom godišnje obaviti ortopedski pregled i napraviti
RTG - sliku operiranog kuka. U slučaju razlabavljenja, pristupa se reoperaciji, prilikom koje
se odstrani nestabilna komponenta i postavi nova. S porastom broja operacija ugradnje
totalne endoproteze sve je više reoperacija, koje su danas također standardne procedure,
kako u nas, tako i u svijetu.

Oporavak nakon operacije

Već prvi dan nakon operacije pacijenti počinju hodati, uz pomoć dvije štake i uz stručni
nadzor fizioterapeuta. Uz to, izvode vježbe za jačanje i razgibavanje muskulature te uče
dozvoljene kretnje u ranom poslijeoperacijskom razdoblju. Četiri dana nakon operacije
pacijenti se otpuštaju iz ustanove i nastavljaju intenzivnu rehabilitaciju. Tri tjedna nakon
operacije većina pacijenata započinje hod uz pomoć jedne štake (u ruci suprotnoj od
operirane noge). Šest mjeseci nakon operacije pacijentu je zabranjeno podizanje teških
tereta i izvođenje naglih rotirajućih pokreta u operiranom zglobu. Rana rehabilitacija većini
pacijenata omogućuje brz oporavak i povratak svakodnevnim aktivnostima, kroz četiri do
osam tjedana. Šest tjedana nakon operacije pacijent dolazi na kontrolni pregled i RTG -
sliku. Sljedeći pregled je za tri, zatim šest mjeseci, nakon čega slijede kontrolni pregledi
jednom godišnje.

POSLIJEOPERACIJSKA REHABILITACIJA NAKON UGRADNJE POTPUNE

POKROVNE ENDOPROTEZE KUKA
1 - 6. TJEDAN
OPTEREĆENJE OPERIRANE NOGE
respiracijski trening
vježbe stopala i cirkulacije
kondicione vježbe tijela
individualne asistirane i aktivne vježbe
1. fleksije kuka i koljena
2. fleksije kuka s ekstendiranim koljenom
3. abdukcije
4. vanjska i unutarnja rotacija natkoljenice
svakodnevno raditi na povećanju opsega pokreta po toleranciji

28
 izometričke vježbe mišića natkoljenice, gluteusa, abduktora i adduktora
vježbe snaženja muskulature kuka i koljena u svim
hod s dvije podlakatne štake i opterećenjem po toleranciji
( < 2o kg, 4.tjedna)
hod s dvije štake 6 tjedana s postupnim opterećenjem do 50% težine prema navršenom 4.-
tom tjednu
s navršenih 4. tjedna hod po kući s jednom štakom, vani s dvije
s navršenih 6. tjedana hod po kući bez pomagala, po vani s jednom štakom
kod pune sigurnosti ukloniti štaku
kontrola tjelesne težine

DOZVOLJENE AKTIVNOSTI NAKON 6-TOG TJEDNA

spavanje na operiranom kuku nakon 4-tog tjedna
samostalno oblačenje čarapa sa rotacijom u kuku
obuvanje i cipela iz čučnja
klečanje, sjedanje na pod i ustajanje s poda
upravljanje vozilom 6 tjedana nakon operativnog zahvata
javni prijevoz
plivanje
vožnja sobnog bicikla nakon 4-tog tjedna
izbjegavati stresne aktivnosti

POTREBNO JE NAGLASITI DA JE ZA DOBIVANJE OPTIMALNIH REZULTATA

VAŽNO POSTUPNO POJAČAVATI INTENZITET AKTIVNOSTI PREMA PUNOM
OPSEGU POKRETA, ŠTO JE NARUČITO VEZANO ZA ODRŽAVANJE
FUNKCIONALNIH AKTIVNOSTI.
PROGRAM PODLIJEŽE IZMJENAMA U DOGOVORU S OPERATEROM.

29
13. M. BECHTEREW (ANKILOZANTNI SPONDILITIS)
Ankilozantni spondilitis je kronična i progresivna reumatska bolest koja zahvaća
sakroilijakalne zglobove, zglobove kralježnice, kostovertebralne i kostotransverzalne
zglobove, korijenske zglobove (rame,kuk), akromioklavikularne i sternoklavikularne,
temporomandibularne, a rijetko i male zglobove šake i stopala.
Upala se razvija na hvatištima tetiva i ligamenata te na sinhodrozama. Može biti zahvaćena
koža, mišići, oko i srce. Bolest je češća u muškaraca, obično između 15. i 29. godine.
Ankilozantni spondilitis se u svom konačnom obliku manifestira fibrozom i ankilozom
sakroilijakalnih zglobova, kostovertebralnih i kostrotransverzalnih zglobova. Kralježnica se
na kraju pretvara u čvrst blok, oprima oblik „bambusovog štapa“. Zbog toga nastaju različite
deformacije (ispružena vratna lordoza, pojačana torakalna kifoza, smanjena lumbalna lordoza)
i okrnjena je funkcija kralježnice (otežano širenje prsnog koša pri disanju, smanjena gibljivost
kralježnice u svim smjerovima) te zahvaćenih korijenskih i perifernih zglobova.
Simptomi su: bol u križima pri dužoj imobilizaciji, jutarnja ukočenost pri dužoj imobilizaciji,
oligoartritis donjih udova, bol na mjestu pripoja tetiva (Ahilova tetiva, iliolumbalni lig, kao i
pripoji tetiva na ishiadičnoj kosti), iridociklitis, palpatorna osjetljivost mišića sakroiliačnog
predjela, rane rtg promjene na sakroilijačnim zglobovima. Diferencijalno dijagnostički treba
isključiti reumatoidni artritis koji također može zahvatiti SI zglobove. Specifičan lab test je
određivanje HLA – B27 antigena koji je pozitivan u 95% slučajeva.
Tijek bolesti odlikuje se fazama remisije i egzacerbacije. Liječenje obuhvaća opće mjere,
medikamentnu terapiju, fizikalnu terapiju, operativno liječenje, edukaciju bolesnika, radnu
terapiju te primjenu različitih pomagala.
Izdašan i produžen dnevni odmor, napose u popodnevnim satima, povoljno djeluje na
smanjenje boli i skraćenje trajanja jutarnje ukočenosti križa. Ležaj mora biti ravan i tvrd, bez
jastuka ili s malenim jastukom. Ležanjem potrbuške sprječava se razvoj kontraktura
koksofemoralnog zgloba i pogrbljenog držanja.
U upalnoj fazi koriste se nesteroidni antiflogistici: diklofenak, ibuprofen, indocin.
Kortikosteroidi se koriste kad postoji periferni artritis.
Funkcionalna terapija koja se primjenjuje u fazi smirenja upale vrlo je važna, a obuhvaća
kineziterapiju, fizikalnu terapiju i operativno liječenje.
Kineziterapijom se održava zadovoljavajuća pokretljivost kralježnice, funkcija prsnog koša i
zglobova. Ona se provodi u bazenu i dvorani, a uključuje vježbe disanja, jačanje ekstenzora
trupa i udova, vježbe za mobilizaciju kralježnice i istezanje skraćenih mišića. Naučene vježbe
bolesnik treba provoditi kod kuće svakog dana po 20 do 30 minuta.

30
Fizikalna terapija ima široku primjenu i primjenjuje se u fazi smirenja upalne aktivnosti.
Termoterapija se primjenuje u obliku kratkovalne dijatermije na lumbalnom i torakalnom
dijelu, te svjetlosne terapije pomoću luks – svjetiljke ili tunela sa svjetiljkama.
Ultrazvuk se primjenjuje na oba IS zgloba obično u većim dozama (1 – 1,5 W/cm2), te na
paravertebralne mišiće u vratnom i slabinskom dijelu, i to u manjim dozama.
Ručnom i podvodnom masažom smanjuje se tonus paravertebralnih mišića, poboljšava
cirkulacija krvi i osvježava lokalni metabolizam tkiva.
Na što posebno treba obratiti pažnju:
 Uvijek uspravno stajati, hodati ili sjediti
 Kod sjedenja sjedište treba biti tvrdo
 Ležaj mora biti tvrd i ne smije se ležati na boku
 Izbjegavati svako savijanje naprijed i podizanje tereta u savijenom položaju
 Kineziterapija mora biti isključivo kontinuiran proces.
Od ortopedskih mjera najčešće se koristi upotreba rasteretnih steznika i pojaseva u cilju
korekcije kifoze.

14. PARKINSONOVA BOLEST

Prema definiciji, Parkinsonova bolest je kronična neurodegenerativna bolest koja nastaje kao
posljedica izrazitog nedostatka neurotransmitera dopamina u dijelu mozga odgovornom
za kontrolu voljno koordiniranih pokreta i početka neke motoričke radnje.
Smatra se da je uzrok bolesti kombinacija genetičkih činioca i utjecaja okoline. Zna se da
veću mogućnost od oboljevanja imaju oni kod kojih neko od najuže rodbine boluje od
Parkinsonove bolesti, ali se smatra da je ta vjerovatnoća oko 5%.
Glavni simptomi su rigiditet, bradikinezija, tremor i smanjeni posturalni refleksi. Ostali
simptomi su: epizode „freezing – a“, demencija, depresija, autonomne promjene,
„siromaštvo“ pokreta, lice poput maske.
Iako javnost drhtanje često povezuje sa ovom bolešću, tek oko 25% bolesnika doživljava
jako slabo drhtanje ili ga uopće nema. Karakterizira ga ritmično podrhtavanje i nevoljni
pokreti različitih dijelova tijela. Počinje asimetrično na rukama, kasnije na nogama, pa i na
glavi.
Ukočenost se najčešće javlja u okviru vrata, ramenog obruča, ali i u šakama i stopalima.
Rezultat je tipični položaj bolesnika s Parkinsonovom bolešću: polupognuti položaj trupa s
nogama savijenim u koljenima i rukama savijenim u laktovima.

31
Treći simptom, usporavanje pokreta, u najvećoj mjeri doprinosi funkcionalnom
oštećenju bolesnika. Obilježen je kašnjenjem u započinjanju pokreta i smanjenjem amplitude
pokreta. Uzrokovan je sporošću u prenosu nužnih informacija od mozga prema određenim
dijelovima tijela. Normalni pokreti, poput mahanja rukama dok hodamo, treptanja,
gestikulacije tokom razgovora, znatno su smanjeni.
Liječenje Parkinsonove bolesti je simptomatsko i ne zaustavlja napredovanje bolesti.
Važna je rana dijagnoza bolesti, uzimanje specifičnih lijekova, način ishrane i fizička
aktivnost.
Dijagnoza se temelji na uočenom prisustvu bar dva od tri glavna simptoma bolesti u
kliničkoj slici. Za procjenu stupnja težine bolesti koriste se rezultati dobijeni skalama za
Parkinsonovu bolest, koji pomažu u liječenju i prognozi bolesti. UPDRS je skala koja se
sastoji od tri različite skupine pitanja o mentalnom stanju, raspoloženju, ponašanju,
sposobnosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti i motoričkoj aktivnosti. Maksimalni zbroj
bodova je 199, što ujedno predstavlja i najteži oblik onesposobljenja zbog bolesti.
Cilj liječenja je postići kontinuiranu stimulaciju dopaminergičkih neurona primjenom
antiparkinsonika. Jedan od najdjelotvornijih lijekova je “Levodopa”, koji djeluje tako što se u
mozgu direktno pretvara u dopamin i tako nadoknađuje nedostatak fiziološkog dopamina.
REHABILITACIJA:
Fizikalna terapija ne može izliječiti Parkinsonovu bolest jer neurološka oštećenja ne mogu biti
poništena. Provode se: aktivne i pasivne vježbe, trening hoda, vježbe za normalne
(svakodnevne) aktivnosti, tople ili hladne procedure, hidroterapija i elektrostimulacija.
Cilj fizikalne terapije je unaprijeđenje pacijentove nezavisnosti, kvalitete života kroz
poboljšanje pokreta i funkcija i olakšavanje bolova.
Kineziterapija
 Pasivno razgibavanje – cilj sprječavanje skraćivanja mišića
 Aktivne vježbe – potpomaganje i/ili održanje obima pokreta, koordinacije i brzina
 Vježbe relaksacije – PNF, tehnike samoopuštanja, stres menadžment, joga
 Vježbe za ROM – treba ih kombinirati s drugim vježbama
 Vježbe balansa – sjedeće aktivnosti na gimnastičkoj lopti
 Vježbe disanja – vježbe dubokog udaha, samostalne ili uz pomoć terapeuta s otporom,
vježbe forsiranog disanja grudnim košem, vježbe disanja kombinirane s pokretima
ramenog pojasa i ruku
 Vježbe i trening hoda: visoki koračni hod i dorzifleksija gležnja dok stoji i pridržava
se za stolicu

32
  Rješavanje „freezing fenomena“ se sprovodi kroz kineziterapiju uz korištenje sljedećih
tehnika:
 korištenje „anti-freezing-štapa“
 hod uz visoko podizanje koljena
 praćenje jedne lopte koja je postavljena na sajli
 unutrašnja komanda (brojanje koraka ili „koljena gore“
 koncentracija u smislu stimuliranja penjanja uz stepenice
 davanje akustičnog takta pri hodu
 udaranje po natkoljenicama
 prebacivanje gornjeg dijela tijela naprijed, paziti na opasnost pada.
 Vježbe za narušenu posturu
 Vježbe za ustajanje i sjedanje na stolicu
 Edukacija pacijenta i porodice: upoznati s lijekovima, naglašavanje važnosti redovite
vježbe i izbjegavanje duljeg perioda inaktivnosti. Skrbnici ne bi trebali pružati previše
pomoći pri izvođenju jer će to potaknuti ovisnost kod pacijenta.
 Hidroterapija: hidrokinetičke procedure : tuševi, biserna kada, podvodna masaža,
hidrogimnastika, vježbe u vodi i plivanje
 Elektroterapija: Dijadinamske struje, IF struje, galvanske struje, TENS, električne
stimulacije živaca i mišića
 Termoterapija: ključni terapijski efekat i zagrijavanja i hlađenja je kvalitetna
vazodilatacija, širenje krvnih žila. Kao rezultat te pojave nastupa smanjenje bolova,
relaksacija mišića, omekšavanje svih tkiva, pa i ožiljaka u tretiranom području,
popravljanje metabolizma i lakša eliminacija raspadnih produkata organizma

15. FRENKELOVE VJEŽBE

Frenkelove vježbe su serija vježbi u cilju poboljšanja proprioceptivne kontrole donjih
ekstremiteta. Ove vježbe počinju s jednostavnim pokretima i eliminiranom gravitacijom kako
bi progredirale ka mnogo kompliciranijim pokretima iz kojih proizlaze simultani pokreti
kukova i koljena protiv gravitacije. Specijalno su korisne kod oštećenja proprioceptora uslijed
poremećaja CNS-a. Osobito ponavljanje vježbi aktivira i usavršava propriocepciju. Ako
pacijent nema razvijenu adekvatnu propriocepciju, on mora biti postavljen tako da može
kontrolirati svoje aktivnosti kontrolom vida. Početne vježbe su pod kontrolom fizioterapeuta, i

33
naglasak je na laganim i preciznim pokretima i položajima. Da bi se izbjegao zamor svaka se
vježba ne izvodi više od četiri puta u svakom ponavljanju. Prije nego se sasvim ne usavrši
prethodna vježba ne prelazi se na kompliciraniju. I kad pacijent nauči pravilno izvođenje
vježbi, svaku vježbu je potrebno da izvodi svaka 3 do 4 sata.

1.1. Vježbe u supiniranom položaju ( ležeći na leđima) :

Pacijent leži na krevetu ili na podlozi s glatkom površinom kako bi pete mogle lako kliziti.
Glava može biti poduprta tako da pacijent može vidjeti svoje noge i stopala.

1. Flektira se kuk i koljeno jedne noge klizanjem pete po podlozi, vraćanje u prvobitnu
poziciju. Vježba se ponavlja suprotnim ekstremitetom.
2. Fleksija kao i u prvoj vježbi, zatim abdukcija flektiranom nogom. Vraćanje u fleksiju, a
zatim u početnu poziciju.
3. Fleksija koljena i kuka samo do pola puta, zatim vraćanje u ekstenziju. Dodaje se abdukcija
i addukcija.
4. Fleksija jedne noge u kuku i koljenu zaustavljanjem na bilo kojoj točki pokreta pod
uputom.
5. Fleksija oba donja ekstremiteta istovremeno, dodaje se abdukcija i vraćanje u početnu
poziciju.
6. Istovremena fleksija donjih ekstremiteta, ali samo do pola opsega pokreta, abdukcija u
poluflektiranom položaju. Izvođenje ekstenzije s nizom zaustavljanja na uputu.
7. Fleksija jednog ekstremiteta u kuku i koljenu s petom koja se drži 5cm iznad podloge.
Vraćanje u prvobitni položaj.
8. Fleksija kao pod točkom 7, peta se stavlja na suprotno koljeno-patelu. Stopalo-peta klizi
srednjim dijelom tibije ka skočnom zglobu, zatim palcu ili se stavlja s druge strane koljena
klizeći vanjskom stranom noge.
9. Fleksija kao pod točkom 7, petom se dodiruje točka koju pokazuje fizioterapeut.
10. Fleksija kuka i koljena s petom 5cm iznad podloge, peta dotiče suprotnu patelu i polako
klizi duž tibije ka skočnom zglobu i obratno.
11. Pokret kao pod točkom 10 s tim što se peta stavlja na palac suprotne noge.( ako se petom
ne može dosegnuti palac suprotne noge koljeno mora biti lako flektirano). Pokret se zaustavlja
na uputu fizioterapeuta.
12. Fleksija donjih ekstremiteta sa sastavljenim maleolusima i koljenima 5cm. Prvobitna

34
pozicija, zaustavljanje na uputu fizioterapeuta.
13. Recipročna ekstenzija i fleksija donjih ekstremiteta s petama koje dodiruju podlogu.
14. Recipročna fleksija i ekstenzija donjih ekstremiteta 5cm iznad podloge.
15. Recipročno sastavljanje pete tamo gdje terapeut pokaže prstima koji klize po suprotnom
ekstremitetu ili podlozi.
16. Palcem se slijedi pokret fizioterapeutovog prsta u bilo kojem pravcu.

1.2. Vježbe u sjedećem položaju:

1. Uvježbava se korektan sjedeći položaj u trajanju od 2 min - u stolici s naslonom i stopalima
na podlozi – u stolici bez pomoći ruku -u stolici bez naslona.
2. Označava se vrijeme koliko dugo pacijent može zadržati donje ekstremitete s petama od
podloge, zatim s odvojenim čitavim stopalima, tako da se obe noge istovremeno spuštaju na
točno označeno mjesto.
3. Kredom se nacrtaju dva ukrižena pravca na podu i naizmjenično se klizi stopalom preko
linije: naprijed - natrag, lijevo - desno.
4. Uvježbava se ustajanje sa stolice i obrnuto na terapeutovo brojanje:

A) Flektiraju se koljena i povlače stopala ispod prednje ivice sjedišta

B) Trup se flektira preko natkoljenice
C) Ustajanje ekstendiranjem kukova i koljena i ispravljanjem leđa

5. Fleksija trupa naprijed uz fleksiju kukova i koljena - sjedanje.

6. Isprave se leđa, povlači se unatrag sve dok se ne ispuni sjedište.

1.3. Vježbe u stojećem položaju:

1. Hod u stranu ( bočni hod) je lakši jer je lakše održavanje balansa s obzirom da se u ovom
slučaju pacijent ne mora podizati na prste, što smanjuje njegovu površinu oslonca. Bočni hod
uči pacijenta pravilnom prenošenju težine s jedne noge na drugu. Vježbe se izvode slijedećim
redoslijedom:
A) Težina tijela se prenosi na lijevu nogu.
B) Desno stopalo se stavlja 30 cm udesno( iskorak desnim stopalom).
C) Težina tijela se prenosi na desnu nogu.

35
D) Lijevo stopalo se približava desnom stopalu, a veličina iskoraka lijevom ili desnom nogom
može biti različita.

2. Hod unaprijed između dvije paralelne linije koje su odvojene jedna od druge 35cm. Desno
stopalo prati unutrašnji dio desne linije. Naglasak je na pravilnom postavljanju stopala.
Odmah poslije deset koraka razmak između stopala je 15 cm.
3. Hod unaprijed postavljenih stopala na nacrtano stopalo na podu. Nacrtana stopala na podu
moraju biti paralelno nacrtana i 5cm lateralno od srednje linije. Vežba se ¼ iskoraka, ½
iskoraka, ¾ iskoraka i pun iskorak.
4. Okretanja:
A) Prste desnog stopala treba podići i rotirati desno stopalo prema vani - okretanje na peti.
B) Podiže se lijeva peta i okreće lijeva noga unutra na prstima.
C) Lijevo stopalo se stavlja pored desnog.

Slika. Prikazi nacrta stopala za vježbe u stojećem položaju

36
16. MULTIPLA SKLEROZA
Multipla skleroza (MS) je kronična upalna bolest središnjeg živčanog sustava (SŽS), što znači
da upalna oštećenja mogu zahvatiti veliki i mali mozak, moždano deblo i kralježničku
moždinu. MS se javlja u svim životnim dobima, no najčešća je između 18. i 50. godine života.
Bolest je nepoznatog uzroka i nepredvidljivog tijeka. Današnje spoznaje i rezultati brojnih
istraživanja ukazuju da je multipla skleroza autoimuna bolest koja nastaje djelovanjem
čimbenika okoline, ali i utjecajem genetske sklonosti za MS.
Osnovna karakteristika multiple skleroze je dominantna upala mijelinske ovojnice
živaca SŽS-a, dok su sama živčana vlakna u početku relativno pošteđena. Zbog toga se bolest
ubraja u veliku grupu tzv. demijelinizacijskih bolesti. Mijelinska ovojnica omogućava brzo
širenje živčanih impulsa, ali i zaštitu i prehranu živčanih vlakana, te njeno oštećenje uzrokuje
ogoljelost i postupno oštećenje, degeneraciju živčanih vlakana. Oštećenje mijelinske ovojnice
onemogućava adekvatno provođenje živčanih impulsa; pri manjem oštećenju mogu se
provoditi neki sporiji impulsi, a ne provode se impulsi brze frekvencije, što se očituje
različitim intenzitetom neurološkog ispada.
Periferni živci, tj. živci koji prenose živčane podražaje prema periferiji (inerviraju mišiće
glave i tijela) također imaju mijelinsku ovojnicu, no u multiploj sklerozi periferni živčani
sustav ostaje pošteđen. Simptomi bolesti javljaju se zbog oštećenja mijelinske ovojnice.
Ovisno o lokalizaciji i opsegu oštećenja ovojnice nastaje oštećenje motorike (primjerice
poremećaj kretanja ili slabosti motoričke snage ekstremiteta), oslabljen je osjet, smanjuje se
vidna oštrina, poremećena je ravnoteža, kontrola sfinktera i dr.
Multipla skleroza je bolest koja se javlja u svim krajevima svijeta, ali ne istom učestalošću.
Bolest je najčešća u sjevernoj Europi, Sjevernoj Americi i Australiji - učestalost MS-a je
u tim krajevima oko 100 oboljelih na 100.000 stanovnika.
Klinička slika:
 Parestezije (trnjenje, mravinjanj), disestezije ili hipoestezije
 Optički neuritis – jednostrano ili dvostrano, djelomično ili potpuni gubitak vida;
klasični trijas: postupni gubitak vida, bol u oku pri okretu očne jabučice i promjenjena
percepcija boja (diskromatopsija)
 Motorički simptomi: motorička slabost i nestabilnost u hodu, zahvaćen GMN –
parapareze, tripareze ili hemipareze koje ne zahvaćaju lične živce
 Dvoslike: uzrokovane diskonjugiranim pokretima očnih jabučica
 Ataksija i tremor

37
  Kognitivni poremećaji: kratkotrajno pamćenje, poremećaj pozornosti, poremećaj
govornih funkcija
 Vrtoglavice
 Disatrija – poremećaj artikulacije govora
 Disfagija – otežano gutanje
 Umor
 Poremećaj kontrole sfinktera
Procjena: Aschwart skala (0 – normalno, 1 – lako povišen tonus, 2 – jasno povišen tonus, 3 –
znatno povišen tonus, 4 – pasivno istezanje ili savijanje nemoguće)
Dijagnoza: analiza likvora (povećani IgG faktor), MR mozga
Fizikalna terapija:
 UZ, laser, magnet
 Krioterapija
 Kineziterapija/pozicioniranje, mobilizacija, rotacija, održavanje ravnoteže, smanjenje
mišićnog tonusa
 Pomoćna ortotska sredstva
 Primjena topline je kontraindicirana!
PLAN TRETMANA
Fizioterapijski program mora biti planiran za svaku osobu i mora se zasnivati na procjeni.
Procjena obuhvaća periodično ocjenjivanje senzomotornih funkcija gornjih i donjih
ekstremiteta, funkcionalni pokret i ASŽ.
Kineziterapija u liječenju spasticiteta
Liječenje je induvidualno i zahtijeva usku suradnju bolesnika, liječnika, medicinske sestre,
fizioterapeuta i članova obitelji, a sastoji se od: vježbanja, fizikalne terapije s posebnim
naglaskom na vježbe istezanja zajedno s uzimanjem potrebnih lijekova koji će smanjiti
spasticitet i u većini slučajeva će spriječiti razvoj komplikacija.
Najčešći i najuspješniji oblik fizikalne terapije je istezanje (stretching) čime se postiže
istezanje i relaksacija skraćenih mišića, povećava se obim pokreta u zglobu i poboljšava se
cirkulacija. Osim istezanja za smanjenje spazama koristi se i PNF (proprioceptivna
neuromišićna facilitacija) koncept koji sa pacijentom izvode posebno educirani terapeti.
Neke vježbe mogu pacijenti da izvode kod kuće, a najprikladnije su za to vježbe koje
preporučuje Ursula Kunzle (1997). Autorica ih je pažljivo poredala u grupe vježbi za
relaksacija, razgibavanje, vježbe snage, spretnosti i ravnoteže.

38
Hidroterapija i krioterapija u tretmanu spasticiteta
Fizikalna procedura kojom se smanjuju spazmi je i kriomasaža. Ona se izvodi tako što se u
plastičnim čašama zaledi voda u koju se pri kraju zaleđivanja stavlja špatula koja služi
terapeutu da mu led ne ošteti kožu ruke kojom masira pacijenta. Masiraju se spastične grupe
mišića, blagim, kružnim pokretima od periferije ka centru tijela i ona traje 3-5 minuta kod
onih koji imaju oštećen senzibilitet, ili kod pacijenata koji imaju očuvan senzibilitet,
kriomasaža traje sve dok pacijent ne osjeti toplotu na mjestu masaže.
Kupke za noge ili kupke do pasa s ubačenim kockicama leda se također izvode do osjećaja
ugode i često služe kao uvodna procedura u kineziterapijski tretman.
Balneoterapija u hladnoj vodi (26-28 ° C) je blagotvorna uz vježbe pa se ta procedura naziva
hidrokineziterapija. Počinje se sa umjerenim vježbanjem u bazenu s vodom do grudi. Ovaj set
vježbi se izvodi s 10-15 ponavljanja. Nakon usvojenog bazičnog seta vježbi, postepeno se
prelazi na program sa vježbama koje su kompliciranije za izvođenje.

Za uspostavljanje koordinacije kod cerebralne i proprioceptivne disfunkcije, kakvu srećemo

kod osoba s multiplom sklerozom, najbolja je u kineziterapijskom tretmanu primjena
Frenkelovih vježbi. One se izvode tako da se počinje sa jednostavnim pokretima uz
isključenje zemljine teže da bi se povećala složenost vježbi sa popravljanjem proprioceptivne
kontrole na donjim ekstremitetima. Da bi se izbjegao zamor rade se četiri ponavljanja u
svakoj seansi, a poslije se izvode svaka 3-4 sata. Vježbe po Frenkelu mogu da se izvode u
ležećem, sjedećem, stojećem položaju kao i pri hodu.

17. HEMIPLEGIJA-HEMIPAREZA
Hemiplegija je stanje potpunog gubitka neuromišićnih funkcija izraženih na jednoj strani
tijela, izazvano oštećenjem suprotne strane mozga. Ako se radi o djelimičnom slabljenju
funkcija tada se radi o hemiparezi. Najčešći etiološki činioci koji dovode do oštećenja
mozga su:
 cerebrovaskularna oboljenja (najčešće arterioskleroza)
 traume
 infekcije ( encefalitisi i encefalomijelitisi)
 tumori (primami i s ekundarni)

39
Mozak je visoko diferencirano tkivo, složene građe i izuzetno osjetljivo na nedostatak krvi ,
odnosno kisika i glukoze. Potreba za krvlju je velika , mozak koristi 15 % srčanog volumena i
20 % kisika potrebnog za cijelo tijelo. Prokrvljen je preko dva sistema:
 prednjeg – karotidnog
 zadnjeg – vertebro-bazilarnog
Glavnu anastomozu između dva sistema predstavlja Willisov šestougao na bazi mozga.
Program rehabilitacije je individualan i prilagođava se svakom pacijentu prema osobnom
skladu sa njegovim potencijalom. Značaj ranog tretmana je na prevenciji:
 pneumonija
 vaskularnih komplikacija ( tromboza)
 dekubitusa
 naročito kontraktura.
Sveobuhvatnim tretmanom i sudjelovanjem svih članova tima , počevši od samog nastanka
moždanog udara na neurološkim odjeljenjima , pa do krajnjeg osposobljavanja u
rehabilitacijskim ustanovama garantira se uspješan oporavak.

KINEZITERAPIJA NAKON MOŽDANOG

Kineziterapijski postupci nakon CVI –a u standardne postupke u ranoj fazi ubrajamo
preventivnu kineziterapiju: preventiva pneumonije i preventiva kontraktura. Isto tako
započinje se s pozicioniranjem bolesnika. Pasivne vježbe izvode se uvijek do punog opsega
pokreta, dva do tri puta dnevno. Postupno se rade vježbe sjedenja te vježbe ravnoteže.
Zatim kasna rehabilitacija slijedi po izlasku iz neurološke ustanove. Kako mozak pokazuje
određeni stupanj plasticiteta, fizioterapeut mora iskoristiti tu teoretsku mogućnost oporavka, i
to neprestanim ponavljanjem bolesniku poznatih aktivnosti što je ranije moguće.
Potrebno je slijediti neke principe:
1. Zahvaćenu stranu treba stimulirati pasivnim i aktivnim pokretima
2. Položaj bolesnika mora biti takav da smanji spasticitet fleksora ruke i ekstenzora noge
3. Treba što prije započeti pasivne i aktivne vježbe ruke i noge
4. Treba raditi vježbe uspravljanja, ravnoteže, prenošenja težine
Zbog prevencije kontrakture fleksora šake, koristi se udlaga za noć. Kada bolesnik postigne
ravnotežu pri sjedenju, vježba se transfer iz kreveta na stolac, stajanje i vježbe hoda u razboju.
Hod je moguć uz pomagalo (hodalicu ili štake). Od početka se uči samostalno pri
svakodnevnim aktivnostima (samozbrinjavanje, oblačenje majice, hlača i sl.). Prije otpusta
utvrđuje se postignuti oporavak i funkcionalna neovisnost.

40
Također valja naglasiti da se ni u kom slučaju ne smije prići tretmanu bez savjetovanja s
liječnikom specijalistom. Puno osposobljavanje takvog pacijenta iziskuje logopedski tretman,
tretman radnog terapeuta i drugih stručnjaka. Stoga bi fizioterapeut trebao poznavati osnovna
načela rada tih stručnjaka. Kao osnovu kineziterapijskog postupka na prvo mjesto stavljamo
motivaciju. Stupanj motivacije oštećenog mozga bolesnika sužen je brojnim nedostatcima,
ponajprije perceptivnim, a zatim i smetnjama ponašanja i govora što nam otežava
kineziterapijski tretman.
Preventiva pneumonije
Preventiva pneumonije – spriječavanje pneumonije sastoji se od vježbi disanja ekspiratornog
tipa. One se gotovo uvijek provode pasivno, posebice kod pacijenata u besvjesnom stanju.
Ekspirij potpomažemo postavljanjem dlanova na baze rebara i na predio abdomena laganim
pritiskom. Uz suglasnost liječnika savjetuje se da pacijenta lagano okrećemo polubočno lijevo
i desno, svaka dva do tri sata; podupiremo ga jastucima ili posebnim podlošcima.
Time se od težine oslobađa sada lijeva sada desna strana toraksa, a suprotna je uvijek
imobilizirana težinom, pa se postranično šire pluća. Čim je kontak s pacijentom moguć,
disajne vježbe se vrlo oprezno provode uz aktivno sudjelovanje bolesnika. Sve dok bolesnik
veći dio dana ostaje u krevetu, disajne vježbe provode se dvaput, triput dnevno jer je na
plegičnoj strani ventilacija uvijek smanjena, a dobra oprskrba kisikom može pozitivno utjecati
na stanje CNS – a.
Preventiva kontraktura
Preventiva kontraktura –premda prvih dana ne očekujemo pojavu spazma, moraju se poduzeti
određene mjere za spriječavanje kontraktura. Oduzeta je strana u prvo vrijeme flakcidna i oba
ekstremiteta zauzimaju određene položaje. Scapula je u retrakciji, nadlaktica aducirana, a
podlaktica u fleksiji leži preko abdomena, dok je stopalo zbog vlastite težine i težine
pokrivača u plantarnoj fleksiji. U tom smislu se razvijaju kontrakture. Tragovi se naziru već
prije pojave spazma. Zbog toga nadlakticu postavljamo u abdukciju i vanjsku rotaciju, a šaku
i prste u ekstenziju. Stopalo treba postaviti u srednji položaj ili laganu dorzifleksiju.
Tijekom dana se položaji ekstremiteta moraju svaka dva sata mijenjati u svim zglobovima.
Podlaktica, nadlaktica, te i natkoljenica i potkoljenica fiksiraju se uz krevet vrećicama pijeska
ili jačim vrpcama. Pri tom valja paziti da se ne izazovu cirkulacijske smetnje. Fizioterapeut
mora tijekom cijelog dana paziti na položaje ekstremiteta, mijenjati i fiksirati ih pomoću
udlaga, jastuka, vrećica i sl, jer o pravilnoj njezi u najranijem stadiju ovisi daljnji
rehabilitacijski uspjeh. Pri svakoj promjeni položaja gornjeg esktremiteta treba scapulu povući

41
prema gore i podložiti jastukom. Glava pacijenta veći dio dana bi trebala biti zakrenuta prema
bolesnoj strani, jer ćemo tada lakše postići ekstenzije podlaktice, šake i prstiju.
Da bi se osiguralo potrebno mirovanje preko noći, bolesniku ako je miran ekstremitete
fiksiramo u preventivnim položajima u dobro tapeciranim udlagama. Kod nemirnih bolesnika
treba položaje osigurati jačim vrpcama ili jastucima. Nemirni bolesnici ekstremitete obično
dovedu u neželjenje položaje u udlagama.
Prema dogovoru s liječnikom, nakon određenog vremena mora se početi prilagođavanje na
uspravni položaj. To se provodi postepeno podmetanjem jastuka pod glavu i toraks, svaki dan
sve više sve do sjedećeg položaja. Ni u kojem slučaju bolesnika ne smijemo nepripremljena
postaviti u sjedeći položaj, jer takav postupak izaziva nagle promjene cirkulacijskih odnosa u
CNS – u.
Ova faza tretmana ubraja se u prijelaznu fazu od pasivnih prema sve aktivnijim
kineziterapijskim postupcima. Također valja napomenuti da ni jedan bolesnik glede trajanja i
intenziteta tretmana ne može se rehabilitirati po unaprijed određenoj shemi. Ipak, kasnijom
fazom držimo stanje pacijenta kod kojeg su već izraženi spazmi, a kontakt s bolesnikom je
djelomice ili potpuno ostvariv. Zato sva naša nastojanja usmjeravamo što većoj aktivnosti
bolesnika u krevetu i što većoj koncetraciji na vježbe za jačanje antagonista spastičnih mišića.
Suvremenim tehnikama utemeljenim na neurofiziologiji postižu se veliki rezultati, ali ne treba
zaboraviti da ih valja usavršiti i dalje. Veliki se nedostatak osjeća u obučavanju bolesnika na
aktivnosti usko vezane uz njegovu samostalnost i samoposluživanje. Već u krevetu valja
pacijenta naučiti okretanju u sve položaje, a posebno iz ležećeg položaja na leđima u položaje
na bok. To se postiže uz pomoć zdravih esktremiteta: pacijent pri okretanju na zdrav bok
plegičnu ruku povuče zdravom prema gore, preko abdomena, da bi se skapula priljubila uz
toraks, nakon toga ruku položi preko prsnog koša, a potom se zdravom rukom prihvati za
bočnu stranu kreveta i trup zarotira u stranu.
Donji ekstremitet povlači u željeni položaj prenoseći ga zdravim. Ne savjetuje se pacijentu
okretanje na plegičnu stranu, jer taj položaj može izazvati izvlačenje plegičnog ramenog
zgloba i retrakciju skapule.
U sjedeći položaj pacijent prelazi tako da plegičnu nogu ponese zdravom i spusti niz rub
kreveta. Zdravom rukom prihvati plegičnu i položi je na toraks ili mitelu. Nakon toga odupre
se prvo na flektiranu podlakticu zdrave ruke, koju potom ispruži i dovede se u sjedeći položaj.
Iz sjedećeg položaja pomicanjem na rub kreveta pacijent bez teškoća prelazi u stojeći
položaj.

42
18. PARAPLEGIJA-PARAPAREZA
Paraplegija je stanje potpune oduzetosti dijela tijela uzrokovano ozljedom leđne moždine.
Ozljeda bilo kojeg dijela leđne moždine ili živaca na kraju leđne moždine često uzrokuje
trajne promjene u snazi, osjetima te drugim tjelesnim funkcijama ispod mjesta ozljede.
Uzroci paraplegije
Ozljede leđne moždine rezultat su oštećenja kralježnice, ligamenata ili diskova kralježnice ili
pak same leđne moždine. Traumatska ozljeda kralježnice proizlazi iz iznenadnog,
traumatskog udarca koji rezultira lomom, gnječenjem ili iskakanjem jednog ili više
kralježaka. Dodatna šteta se događa zbog krvarenja, oteklina, upala i nakupljanja tekućine oko
leđne moždine. Netraumatske ozljede leđne moždine mogu biti uzrokovane artritisom, rakom,
upalom, infekcijom ili degeneracijom diska kralježnice.
Simptomi paraplegije
Sposobnost da kontrolirate svoje udove nakon ozljede leđne moždine ovisi o dva čimbenika: o
mjestu ozljede i težini ozljede. Ozbiljnost ozljede često se klasificira kao:
1) Potpuna– ako gotovo svi osjeti i sve sposobnosti kontrole kretanja više ne funkcioniraju.
2) Nepotpuna– ako i dalje imate neku motornu i osjetilnu funkciju; postoje različiti stupnjevi.

Paraliza uzrokovana ozljedom leđne moždine:

 Tetraplegija ili kvadriplegija- pogođeni su vaše ruke, trup, noge i prsni organi.
 Paraplegija- ova paraliza utječe na sve ili dio trupa, noge i prsne organe.
Ozljede leđne moždine mogu uzrokovati jedan ili više znakova i simptoma:
 Gubitak pokreta
 Gubitak osjeta, uključujući sposobnost da se osjeti toplina, hladnoća i dodir
 Nemogućnost kontroliranja nagonom za malu i veliku nuždu
 Pretjerane refleksne reakcije ili grčevi
 Promjene u seksualnoj funkciji, seksualnoj osjetljivosti ili plodnosti
 Bol ili intenzivno peckanje uzrokovano oštećenjem živčanih vlakana u leđnoj moždini
 Otežano disanje ili kašalj, te čišćenje sekreta iz pluća
Postoje i određeni hitni znakovi i simptomi (nakon nesreće):
 Ekstremna bol u leđima ili pritisak u vratu ili glavi
 Slabost, nekoordiniranost ili paraliza bilo kojeg dijela tijela
 Utrnulost, trnci ili gubitak osjeta u rukama, prstima ili stopalima
 Nemogućnost kontroliranja nagonom za malu i veliku nuždu
 Poteškoće u ravnoteži i hodanju

43
  Otežano disanje nakon ozljede
Najsigurnije je da se pretpostavi da žrtve određene traume imaju ozljedu leđne moždine dok
se ne utvrdi suprotno, jer:
 Ozbiljna ozljeda leđne moždine nije uvijek odmah očita. Utrnulost ili paraliza se može
pojaviti odmah ili može doći postupno kao krvarenje ili oticanje, a javlja se u ili oko
leđne moždine.
 Vrijeme između trenutka ozljede i početka liječenja može biti presudno u određivanju
opsega komplikacija i mogućnosti liječenja i oporavka.
Liječenje paraplegije
Nažalost, ne postoji način da se leđna moždina nakon oštećenja vrati u prvotno stanje. No,
znanstvenici stalno rade na novim načinima liječenja, uključujući proteze i lijekove koji mogu
pospješiti regeneraciju živčanih stanica ili poboljšavaju funkciju živaca koji ostaju nakon
ozljede.
U međuvremenu, liječenje potrebno nakon ozljede leđne moždine usredotočuje se na
spriječavanje daljnih ozljeda i osnaživanje osoba da se vrate u aktivan i produktivan život.
Dakako, ukoliko je ozljeda uzrokovana prometnom nesrećom, hitna medicinska pomoć je vrlo
važna kako bi se smanjio učinak ozljede. Dakle, liječenje ozljeda leđne moždine često počinje
na mjestu nesreće.
Što se lijekova tiče, Medrol je jedna od mogućnosti u liječenju akutne ozljede leđne moždine.
Ako se da pacijentu u roku od osam sati od ozljede, neki ljudi dožive blagi napredak.
Međutim, to nije lijek za ozljede leđne moždine.
Često je potrebna operacija prilikom koje je potrebno ukloniti fragmente kostiju, stranih
tijela, hernija diska ili zbog frakture kralježaka. Operacija također može biti potrebna kako bi
se kralježnica stabilizirala, a samim time se spriječava buduća bol i moguće deformacije.
Postoje i eksperimentalni tretmani kojima je cilj zaustaviti odumiranje stanica, kontroliranje
upala i regeneracija živaca.
Lijekovi se mogu koristiti za određene posljedice nakon ozljede. To uključuje lijekove za
kontrolu boli i mišićni spazam, kao i lijekove koji mogu poboljšati kontrolu mjehura, crijeva
te za seksualno funkcioniranje. Oporavak, ako se dogodi, obično počinje tjedan dana do šest
mjeseci nakon ozljede. Međutim, neki ljudi ostvare tek male pomake tijekom godinu dana ili
dulje.

44
Kineziterapija
Kineziterapijski program dijelimo u dvije faze:
 Kineziterapija u fazi imobilizacije
 Kineziterapija u fazi mobilizacije.
Svi zglobovi moraju barem dva puta dnevno proći kroz vježbe s punim obimom pokreta. Ako
se radi o parezi koriste se aktivne i potpomognute vježbe, a kod plegije pasivnim vježbama
postiže se isti efekt. Posebnu pažnju treba obratiti na korektivne položaje. Stopalo treba biti
pod kutom od 90 stupnjeva, a koljeno u punoj ekstenziji. Pored kineziterapije koja se provodi
u krevetu i kinezi – sali, program se može provesti i u vodi. Treba maksimalno ojačati zdrave
mišiće gornjeg ekstremiteta i trupa kako bi se njihovom aktivnošć, kada je u pitanju hod,
korištenjem pomagala, izvršila supstitucija donjih ekstremiteta.
Važno je paraplegičara što prije postaviti u uspravan stav. Postavlja se u uspravan položaj
preko oscilatornog stola. Posebnu pažnju treba obratiti na moguću pojavu znakova cerebralne
insuficijencije. U početku, vrijeme uspravnog stava je maksimalno jedan sat. Rano
uspravljanje pacijenta sprječava razvoj osteoporoze, cirkulacija se poboljšava, trofika je bolja,
a dolazi i do reguliranja ortostatike.
Kroz ADŽ vrši se obuka za samozbrinjavanje u krevetu, za vrijeme jela, svlačenje i oblačenje
i upotrebu invalidskih kolica, tolaletu i sl. Posebnu pažnju treba obratiti na psihu pacijenta i
socijalni status pacijenta. Uključivanje socijalnog radnika i psihologa je neophodan element
radi postizanja maksimalne psihosocijalne reedukacije.
Terapijski postupci:
Njega dišnih puteva i dišne vježbe
 Pasivna respiratorna kineziterapija
 Reflektorna kineziterapija
 „žablje disanje“
 Kod očuvane inervacije dijafragme, potrebno je što prije početi s njenim treningom
 Mobilizacija sekreta
 Obuka iskašljavanja
 Korištenje drenažnih položaja

Korektivni položaji – položaj na leđima

 Povrijeđeni dio kralježnice – hiperekstenzija
 Kuk: ekstenzija s lakom abdukcijom

45
  Koljeno: puna ekstenzija
 Skočni zglob: dorzalna fleksija

Korektivni položaj – na boku

 Kukovi i koljena: između nogu se postavlja jastuk, gornja noga je nešto iza zadnje,
kukovi i koljena su u laganog fleksiji
 Stopala: dorzalna fleksija
 Donja ruka: fleksija i rasterećenje s jastukom (rame leži u udubljenu između jastuka i
toraksa)
 Lakat: ekstendiran
 Podlakat: supinacija
 Šaka, palac, prsti: kao kod položaja na leđima
 Gornja ruka: kao kod ležanja na leđima

19. LUMBALNI BOLNI SINDROM

Najčešći je bolni sindrom kralježnice i javlja se barem jedanput u gotovo svake osobe starije
od 35 godina. Uzroci koji dovode do ovog sindroma su mnogobrojni, no ipak najčešće nastaje
zbog degenerativnih promjena intervertebralnog diska, intervertebralnog zgloba i suženja
intervertebralnog kanala. Bol je lokalizirana u lumbalno području, te se kroz glutealnu regiju
širi na natkoljenicu sve do stopala i prstiju. Tada kažemo da je posrijedi lumboishialgija.
Razvija se antalgično držanje, često su izražene i parestezije, a u najtežim slučajevima gubitak
refleksa na donjim udovima (patelarni refleks, refleks Ahilove tetive). Klinička slika nastaje
ili naglo, akutno ili postupno, kronično. Liječenje tih dvaju oblika bitno se razlikuje.

20. ZAŠTITNI POLOŽAJ KOD LUMBALNOG BOLA

Williams – ov položaj
Ovaj položaj se primjenjuje u akutnoj fazi lumbalnog bola. Bolesnik leži na leđima s nogama
savijenim u koljenima pod kutom od 90 stupnjeva s podmetnutim većim jastukom.
(natkoljenice u vertikalnom, potkoljenice u horizontalnom položaju) ukoliko je ovaj položaj
neodgovarajući može se primjeniti isti položaj uz ležanje na boku.

46
21. KINEZITERAPIJA U AKUTNOJ FAZI LBS – a
U ovoj fazi LBS – a nepohodno je mirovanje u Williamsovom položaju, ali i mirovanje je
potrebno ograničiti na nekoliko dana kako bi se izbjeglo atrofija mišića te prelazak bolesti u
kroničnu fazu. Od medikamentozne terapije primjenjuju se NSAR, analgetici kako bi ublažili
bol te kortikosteroidi (epiduralne blokade, blokade paravertebralno u najbolnije tačke). Od
fizikalne terapije primjenjuje se krioterapija koja može umanjiti bol zbog analgetskog i
antiinflamatornog učinka. Od elektroterapije primjenjuju se DD, TENS, IF, galvanizacija.
Kineziterapijski tretman se sastoji od statičkih vježbi ili izometričkih vježbi, vježbi disanja,
dakle mogu biti indicirane i dinamičke vježbe, ali samo onda kada LBS nije izazvan
degenerativnim promjenama iv diska.

22. KINEZITERAPIJA U KRONIČNOJ FAZI LBS – a

U kroničnoj fazi LBS – a daju se analgetici, a najvažnija je fizikalna th i medicinska
rehabilitacija.
Od fizikalne th se primjenjuje:
Kratkovalna dijatermija – sa fiksnim ili savitljivim elektrodama
Fiksne se stavljaju bolesniku u sjedećem položaju (jedna elektroda se postavlja na lumbalni
dio kralježnice, a druga elektroda sprijeda paralelno s prvom na trbušnu stijenku).
Savitljive elektrode se postavljaju dok je bolesnik u ležećem položaju. Savitljive elektrode se
postavljaju na ista mjesta gdje i fiksne elektrode.
Kratkovalna dijatermija kod lumboishialgije se postavlja takoa da jedna elektroda se postavlja
na križa, a druga na plantarnu stranu stopala.
Druge metode su: galvanizacija, dijadinamske i IF.
Ultrazvuk se primjenjuje na paravertebralnu muskulaturu.
Kineziterapija:
 Izometričke vježbe – individualno ili u skupinama.
 Cilj gimnastike je povećanje snage leđne muskulature. Istezanje skraćenih mišića
stražnje strane natkoljenice. Poboljšanje držanja, povećanje mobilnosti zglobova
kralježnice.
 Hidroterapija (bazen, podvodna masaža)
 Hodanje, trčanje
 Manipulacija se kombinira s trakcijom (prije trakcije olabaviti muskulaturu s
toplinskim postupkom)
 Masaža – površna ili duboka

47
  Ortoze se primjenjuju kad se ne postigne zadovoljavajući terapijski učinak.
 Edukacija bolesnika jako je bitna! Naučiti bolesnika kako zaštiti kralježnicu, položaj
pri ležanju, sjedenju, stajanju, ležaj mora biti tvrd, sjedenje pod pravim kutom.

23. VJEŽBE ZA LUMBALNU KRALJEŽNICU PO BRUNKU

U bolnim stanjima LS segmenta gdje pokret nije indiciran rade se izometrijske vježbe za
jačanje. Zauzimanje određenog položaja tijela uz statičku kontrakciju ima za cilj jačanje
mišićnih skupina čija snaga je od velikog značaja za stabiliziranje spomenutog segmenta.
Radi se o paravertebralnoj skupini mišića, trbušnoj muskulaturi te jačanju mišića gornjih i
donjih ekstremiteta. Vježbe moraju biti dozirane, umjerenog intenziteta u cilju sprječavanja
eventualnog pogoršanja kliničke slike. Rade se najkasnije tjedan dana nakon početka
problema. Rade se određenim redoslijedom, a ukoliko određena vježba izaziva bol, prelazi se
na slijedeću.
1. Vježba
Iz supiniranog početnog položaja, na leđima, pacijent savija noge u kukovima i koljenima te
stopala oslanja na podlogu. Podiže stopala na pete. Ruke postavlja pored tijela lagano
flektirane u laktovima. Podiže dlanove, širi prste i lagano ih flektira. Podiže glavu po podloge.
Napinje trbušne mišiće i vrši pritisak prema podlozi. Istovremeno vrši pritisak petama te
ručnim zglobovima. Zadržava položaj 15 -30 sek. Vježbu ponavlja 3 puta. Nakon toga slijedi
opuštanje u supiniranom položaju. Pauza treba trajati barem duplo od izdržaja.
2. Vježba
Iz supiniranog početnog položaja, na leđima, pacijent savija noge u kukovima i koljenima te
stopala oslanja na podlogu. Stopalo jedne noge oslanja na petu. Postavlja ruke iznad trbuha s
dlanovima okrenutim prema stopalima i raširenim prstima. Drugu nogu, ekstendiranu, podiže
u visini savijene natkoljenice i zadržava uz dorzalnu fleksiju stopala. Suprotnu ruku podiže
iznad glave i okreće dlan prema vani. Podiže glavu. Zateže ručne zglobove kao da gura teret
dlanovima. Istovremeno uz kontrakciju trbuha vrši pritisak petom o podlogu. Naizmjenično
radi obje strane po dva puta. Vježbu ponavlja 15 – 30 sek.
3. Vježba
Pacijent iz supiniranog položaja savija desnu nogu u kuku i koljeno pod kutom od 90
stupnjeva. Lijevu ruku ispruža i dlanom daje otpor na koljeno savijene noge. Desna ruka je
iznad glave s okrenutim dlanom i raširenim prstima. Podiže glavu. Petom lijeve ispružene
noge vrši pritisak na podlogu. Kontrahira mišiće i vježbu ponavlja naizmjenično 2 puta po 15
– 30 sek.

48
4. Vježba
Iz supiniranog položaja pacijent savija noge u kuku i koljenu. Pete sastavlja, stopala su u
dorzalnoj fleksiji, koljena maksimalno raširena. Postavlja ruke iznad trbuha s dlanovima
okrenutim prema stopalima i raširenim prstima. Glavu i ramena podiže. Zateže ručne
zglobove uz pokušaj guranja zamišljenog tereta prema nogama uz istodobno vršenje pritiska
petama o podlogu. Vježbu ponavlja 2 puta po 15 – 30 sek.
5. Vježba
Iz supiniranog položaja pacijent savija noge u kuku i koljenu. Dlanove stavlja na koljena i
daje otpor. Glavu podiže. Vježba se izvodi 2 puta po 15 – 30 sek.
6. Vježba
Položaj je pronirani, na trbuhu. Noge su ekstendirane, stopala su zategnuta, pete sastavljene.
Pacijent polaže ruke pored tijela s dlanovima okrenutim prema gore. Laktove lagano flektira,
podiže malo u zrak i vrši pritisak ručnim zglobovima na podlogu. Prsti su rašireni, lagano
flektirani. Glava je naslonjena na čelo i pacijent podiže ramena od podloge. Kontrahira sve
mišiće. Vježba se ponavlja 2 puta po 15 – 30 sek.
7. Vježba
Položaj je pronirani, na trbuhu. Noge su ekstendirane, stopala zategnuta, pete sastavljene.
Ruke su položene pored tijela s dlanovima okrenutim prema gore. Pacijent podiže ruke u zrak
s dlanovima okrenutim prema nogama. Glava je naslonjena na čelo, ramena su podignuta od
podloge. Kontrahira sve mišiće. Vježba se ponavlja 2 puta po 15 – 30 sek.
8. Vježba
Položaj je pronirani, na trbuhu. Noge su ekstendirane, stopala su zategnuta, pete sastavljene.
Ruke su iznad glave ispružene u laktovima. Oslonac je na ručne zglobove. Prsti su rašireni i
lagano flektirani. Pritisak se vrši ručnim zglobovima, stopalima, uz kontrakciju mišića cijelog
tijela. Vježba se izvodi 2 puta 15 – 30 sek.
9. Vježba
Četveronožni položaj. Dlanovi se nalaze u visini ramena. Pacijent podiže prste i širi ih uz
laganu fleksiju. Ručnim zglobovima i stopalima vrši pritisak na podlogu. Glava se nalazi u
produžetku kralježnice. Pogled je prema podlozi, trbuh je uvučen i kontrahiran. Vježba se
izvodi 2 puta 15 – 30 sek.
10. Vježba
Četveronožni položaj. Dlanovi su u visini ramena. Pacijent podiže prste i širi ih uz laganu
fleksiju. Glava se nalazi u produžetku kralježnice. Pogled je prema podlozi, trbuh je uvučen i

49
kontrahiran. Jednu ruku, savijenu u laktu, podiže iznad glave uz dlan okrenut prema vani,
kontrahira mišiće. Vježba se ponavlja naizmjenično 2 puta po 15 – 30 sek.
11. Vježba
Četveronožni položaj. Dlanovi se nalaze u visini ramena. Pacijent podiže prste od podloge i
širi ih uz laganu fleksiju. Vrši pritisak ručnim zglobovima. Glava se nalazi u produžetku
kralježnice. Pogled je prema podlozi, trbuh uvučen i kontrahiran. Pacijent jednu nogu
ekstendiranu podiže u visinu kralježnice. Stopalo je u dorzalnoj fleksiji. Kontrahira mišiće.
Vježba se ponavlja naizmjenično 2 puta po 15 – 30 sek.
12. Vježba
Četveronožni položaj. Dlanovi se nalaze u visini ramena. Pacijent podiže naizmjenično jednu
nogu i suprotnu ruku. Noga je ekstendirana uz dorzalnu fleksiju stopala, ruka flektirana u
laktu, dlan okrenut prema vani. Kontrahira mišiće. Vježba se ponavlja naizmjenično 2 puta 15
– 30 sek.
13. Vježba
Početni položaj je klečeći s ispruženim rukama prema naprijed. Pacijent dlanove okreće
prema naprijed, prste širi i lagano flektira. Polagano se spušta u polusjedeći položaj. Zadržava
se u ovom položaju uz istovremeno vršenje pritiska danovima prema dolje. Uz kontrakciju
mišića vježba se ponavlja 2 puta po 15 – 30 sek.
14. Vježba
Početni položaj je stojeći s manjim raskorakom. Ruke se nalaze pored tijela. Pacijent desnu
ruku podiže iznad glave, flektira je u laktu s dlanom okrenutim prema gore. Lijevu ruku,
flektiranu u laktu postavlja ispred tijela s dlanom okrenutim prema dolje. Prste širi i lagano
flektira. Desna noga ima oslonac na puno stopalo dok se lijeva noga malo odmakne u stranu,
abducira. Stopalo lijeve noge postavlja u dorzalnu fleksiju. Pokušava održati ravnotežu s time
da radi opterećenje na stopalo i ručne zglobove u smislu guranja tereta kontrahirajući ostale
mišiće. Vježba se naizmjenično izvodi 2 puta 15 – 30 sek.
15. Vježba
Početni položaj je sjedeći. Stopala su oslonjena na pete koje su sastavljene. Stopala su u
dorzalnoj fleksiji. Koljena su lagano raširena. Pacijent podiže ruke iznad glave s flektiranim
laktovima i dlanovima okrenutim prema gore. Prste širi i lagano flektira. Vrši pritisak petama
o podlogu te radi opterećenje u ručnim zglobovima prema gore. Vježba se ponavlja 2 puta po
15 – 30 sek.

50
Osnovni cilj ovih vježbi je jačanje mišića tijela bez izvođenja pokreta. Nakon što se zauzme
položaj tijela izvodi se kontrakcija bez daljnjeg pomaka. Ukoliko neka vježba izaziva
neugodu ili bol obavezno se preskače. Ne treba žuriti s izvođenjem vježbi. Treba dopustiti
tijelu oporavak između svakog ponavljanja vježbi. Pauza mora biti 2 puta dulja od izvođenja
vježbi.

51
25. VJEŽBE ZA LUMBALNU KRALJEŽNICU PO REGANU
Predstavljaju dinamičke vježbe za poboljšavanje pokretljivosti LS segmenta i snage
paravertebralne i trbušne muskulature. Rade se kada prođe bolni period, dakle, kada se
pacijent subjektivno bolje osjeća. Vježbe se izvode u serijama od 10 ponavljanja. Ukoliko
neka vježba provocira bol preskače se. Vježbe je potrebno uskladiti s disanjem.
1. Vježba
Početni položaj je ležeći na leđima. Ruke su opuštene pored tijela. Noge su ekstendirane.
Pacijent zateže stopala prema sebi, dorzalna fleksija, te ih maksimalno ispruža, plantarna
fleksija.
2. Vježba
Početni položaj je ležeći na leđima. Ruke su opuštene pored tijela. Noge su ekstendirane.
Pacijent jednu nogu savija u kuku i koljenu te je obuhvaća rukama, s prekriženim prstima i
povlači lagano prema sebi. Nogu zatim ispruža i vraća je u početni položaj. Vježba se radi
naizmjenično.
3. Vježba
Početni položaj je ležeći na leđima. Ruke su opuštene pored tijela. Noge su ekstendirane.
Pacijent jednu nogu savija u kuku i koljenu, ispruža je i spušta natrag u početni položaj.
Vježba se izvodi naizmjenično.
4. Vježba
Početni položaj je ležeći na leđima. Ruke su opuštene pored tijela. Noge su ekstendirane.
Pacijent jednu nogu ekstendiranu podiže pa spušta natrag u početni položaj. Vježba se izvodi
naizmjenično.
5. Vježba
Početni je položaj ležeći na leđima i nogama savijenim u kuku i koljenu te stopalima
naslonjenim na podlogu. Ruke su opuštene pored tijela. Iz ovog položaja pacijent zagrli obje
noge, privlači ih prema tijelu te nakon toga vraća u početni položaj.
6. Vježba
Početni položaj je ležeći na leđima i nogama savijenim u kuku i koljenu te stopalima
naslonjenim na podlogu. Ruke su ispružene iznad glave. Pacijent dlanovima dotiče koljena uz
istodobno podizanje glave i ramena.
7. Vježba
Početni položaj je ležeći na leđima. Ruke su opuštene pored tijela. Noge su ekstendirane.
Pacijent jednu nogu savija u kuku i koljenu te je obuhvaća rukama s prekriženim prstima.

52
Drugu nogu ekstendiranu podiže u zrak uz istodobno podizanje glave prema flektiranom
koljenu. Vježba se izvodi naizmjenično.
8. Vježba
Početni položaj je na leđima. Ruke su opuštene pored tijela. Noge su ekstendirane. Pacijent
jednu nogu ekstendiranu podiže i suprotnom rukom dotiče koljeno. Vježba se izvodi
naizmjenično.
9. Vježba
Početni položaj je ležeći na leđima. Ruke su ispod glave. Noge su ekstendirane. Pacijent
istodobno približava koljeno flektirane noge u kuku i koljenu i lakat suprotne ruke podižući
glavu i lopaticu. Vježba se izvodi naizmjenično.
10. Vježba
Potrbušni položaj. Ruke su ispružene pored tijela. Pacijent podiže glavu i ramena od podloge.
11. Vježba
Potrbušni položaj. Ruke su na leđima s isprepletenim prstima. Glava je oslonjena na čelo.
Pacijent istodobno podiže glavu i ramena uz podizanje laktova.
12. Vježba
Izvodi se iz potrbušnog početnog položaja s tim da je lice okrenuto prema podlozi. Dlanovi se
postave u visini ramena. Pacijent podiže gornji dio trupa te zadržava taj položaj par sek.
Nakon toga se vraća u početni položaj.
13. Vježba
Izvodi se iz četveronožnog početnog položaja. Pacijent ispruža naizmjenično jednu ruku i
suprotnu nogu.
14. Vježba
Početni položaj je sjedeći. Noge su ekstendirane i abducirane. Ruke su podignute iznad glave.
Pacijent naginje trup prema nozi pokušavajući približiti sternum prema koljenu iste. Pacijent
se zatim vraća u početni stav te isto ponavlja prema drugoj nozi. Na kraju pokušava dosegnuti
što je moguće dalje ispred nogu.
15. Vježba
Izvodi se iz potrbušnog početnog položaja s tim da je lice okrenuto prema podlozi. Dlanovi se
postave u visini ramena. Pacijent savija noge u kuku i koljenu i sjeda na stopala. Ruke
ostavlja ekstendirane iznad glave.
Napomena: ne raditi vježbe u bolnom periodu. Ovo su prvenstveno vježbe za poboljšanje
pokretljivosti LS segmenta i snage paravertebralne i trbušne muskulature.

53
54
26. CERVIKALNI BOLNI SINDROM
Cervikalni sindrom obuhvaća smetnje kojima su uzrok promjene vratnog dijela kralježničnog
stupa. Najčešće predstavlja klinički sindrom degenerativnih promjena koje se manifestiraju
bolom, hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa, ograničenim pokretima i vegetativnim
smetnjama u području glave i gornjih ekstremiteta.
Najčešći uzrok bola u vratnom dijelu kralježnice su degenerativne promjene na
intervertebralnim zglobovima, kostovertebralnim zglobovima, unkovertebralnim zglobovima i
intervertebralnim diskusima.
KLASIFIKACIJA
 CERVIKALNI SINDROM: Pacijenti se žale na bolove u vratu i ramenima koji
nastaju postepeno ili naglo, poslije zauzimanja nepovoljnog položaja, naglog ili
nekontroliranog pokreta vrata ili rashlađenja.
 CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM: Posljedica je iritacije ili kompresije živčanih
korjenova C4-C8, najčešće zbog prolapsa i.v. diskusa, teških degenerativnih promjena
ili ozljeda.
 CERVIKOCEFALNI SINDROM: Najčešće nastaje kao posljedica iritacije ili
kompresije živčanih korjenova C1-C3. Osnovni simptom je glavobolja različitog
karaktera i intenziteta. Glavobolja je lokalizirana u potiljku s tendencijom širenja
prema ramenima, čeonoj, orbitalnoj ili aurikularnoj regiji.
 VERTEBROBAZILARNI SINDROM: Nastaje kao posljedica iritacije zadnjeg
cervikalnog simpatikusa čija vlakna mrežasto omotavaju vertebralne arterije,
izazivajući refleksne vaskularne poremećaje u vertebrobazilarnom slivu. Iritaciju
najčešće izazivaju degenerativne promjene na vratnoj kralježnici: spondiloza
(osteofiti), spondilartroza. Ateroskleroza može pogoršati simptome.
FAKTORI RIZIKA
Loše držanje tijela, ozljede, dugotrajno sjedenje, rad za kompjuterom, fizička neaktivnost,
izloženost stresu (vibracijski stres, dizanje tereta, ponavljajući stresovi), pušenje, neadekvatna
ishrana, profesionalna izloženost, genetska predispozicija.
SIMPTOMI I ZNACI
Bol u vratu koji može biti oštar ili tup, napetost u vratu, bolna i ograničena pokretljivost,
nemogućnost obavljanja dnevnih obaveza zbog ukočenosti u vratu, bol u ramenima i rukama
udružena s bolom u vratu, nesvjestica.

55
CERVIKALNI SINDROM
 Vrtoglavica,
 Zujanje u ušima,
 Zamagljen vid,
 Glavobolja,
 Diplopija,
 Slabost, osjećaj težine, osjetljivost i parestezije u gornjim ekstremitetima,
 Oslabljena koncentracija i memorija.
KLINIČKA SLIKA CERVIKALNOG SINDROMA
 Bol u srednjem dijelu vratne kralježnice koji se širi prema ramenima, lopaticama i
prednjem dijelu grudnog koša.
KLINIČKA SLIKA CERVIKOCEFALNOG SINDROMA
 Bol u gornjem, stražnjem dijelu vrata,
 Bol se širi u sljepoočnice i prema čelu,
 Šum u ušima ili smetnje ravnoteže (n. statoacusticus),
 Bol u području lica (n. trigeminus),
 Zamagljen vid, dvoslike (n. oculomotorius).
KLINIČKA SLIKA CERVIKOBRAHIJALNOG SINDROMA
 Bol koji se širi u ramena i ruke,
 Bol može biti izoliran ili se javljaju parestezije u rukama, najjače u prstima šaka,
 Tegobe su jače tokom noći, remete san,
 Hipoestezije u dermatomima C4-C8.
KLINIČKA SLIKA VERTEBROBAZILARNE INSUFICIJENCIJE
 Glavobolje, praćene mučninom i povraćanjem,
 Vrtoglavica,
 Smetnje sa sluhom i vidom,
 Smetnje gutanja,
 Pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje,
 Simptomi lokalnog cervikalnog i/ili cervikobrahijalnog sindroma.
DIJAGNOZA
Dijagnostički proces uključuje preciznu anamnezu, fizikalni pregled, radiološku obradu i
ostale dopunske dijagnostičke preglede prema potrebi (CT, NMR, EMNG, TCCD, EEG,
otoneurološka obrada)

56
FIZIKALNI PREGLED
INSPEKCIJA
Promatrati držanje glave i vrata, uočiti eventualne abnormalnosti i
deformitete, npr. tortikolis, smanjenu ili izravnatu fiziološku lordozu
UZROCI PATOLOŠKOG IZGLEDA VRATNE KRALJEŽNICE
IZGLED: UZROK:
 Smanjena lordoza ili položaj u fleksiji - Akutne lezije, reumatoidni artritis,
 Povećana lordoza - Ankilozirajući spondilitis, Tortikolis, Kontraktura
m.sternokleidomasteideusa
 Lateralna fleksija - Erozije na lateralnom dijelu atlasa kod reumatoidnog artritisa.

PALPACIJA
Cervikalni i cervikocefalni sindrom: povišen tonus i bolnost
paravertebralnih mišića i spinoznih nastavaka.
Cervikobrahijalni sindrom: oslabljena gruba mišićna snaga ruku,
hipotrofija tenara i hipotenara.
ISPITIVANJE POKRETLJIVOSTI VRATNE KIČME
• Fleksija - pacijent normalno može dodirnuti bradom grudni koš, a ukoliko
ne može potrebno je izmjeriti postojeću distancu brada-grudni koš.
Normalan raspon fleksije je 0-80 stupnjeva.
• Ekstenzija - tražiti od pacijenta da zabaci glavu unazad, što je više
moguće. Normalan raspon ekstenzije je 0-50 stupnjeva.
• Lijeva i desna lateralna fleksija - tražiti od pacijenta da dodirne glavom
jedno, pa drugo rame. Normalan raspon lateralne fleksije je 0-45 stupnjeva.
• Rotacija - tražiti od pacijenta da rotira glavu od jednog ka drugom ramenu.
Normalan raspon rotacije je 0-80 stupnjeva.
CILJ LIJEČENJA
Otklanjanje bola, otklanjanje drugih simptoma, održavanje pokretljivosti, sprječavanje
invalidnosti, poboljšanje kvaliteta života.
CERVIKALNI SINDROM
TRETMAN BEZ MEDIKAMENATA
• Masaža toplo/hladno,
• Odmor,
• Vježbe laganog istezanja (lagano istezati vrat na jednu, zatim na drugu

57
stranu i zadržati 30 sekundi),
• Vježbe za vrat po preporuci fizijatra,
• Transkutana električna stimulacija (TENS),
• Kratkotrajna imobilizacija,
• Kirurški tretman,
• Akupunktura,
• Trakcija (proširenje intervertebralnog prostora).

28. STATIČKE VJEŽBE ZA VRATNU KIČMU

OSNOVNI POLOŽAJ je sjedeći na stolici, ruku spuštenih pored tijela, pogled pravo.
1. Stavite šaku na lijevu polovinu lica i gurajte glavu u stranu dajući otpor šakom (glava
se ne pomjera). Otpor neka traje dok ne izbrojite do tri. Ponovite isto i u desnu stranu.
Ponoviti 3-5 puta.
2. Stavite šake na potiljak i gurajte glavu nazad dajući otpor šakama (glava se ne
pomjera). Otpor neka traje dok ne izbrojite do tri. Ponoviti 3-5 puta
3. Stavite šake ispod brade i gurajte glavu ka dolje dajući otpor šake (glava se ne
pomjera). Otpor neka traje dok ne izbrojite do tri. Ponoviti 3-5 puta.

29. DINAMIČKE VJEŽBE ZA VRATNU KIČMU

OSNOVNI POLOŽAJ je sjedeći na stolici, ruku spuštenih pored tijela, pogled pravo.
1. Iz osnovnog položaja glavu lagano savijati prema grudima, brojeći do pet. Ispraviti
glavu do osnovnog položaja. Ponoviti 5 - 10 puta.
2. Iz osnovnog položaja glavu lagano saviti put naprijed, a zatim je okrenuti na lijevo
(prema lijevom ramenu), brojeći do pet. Vratiti u osnovni položaj. Zatim isto ponoviti
u desnu stranu. Ponoviti 5 - 10 puta.
3. Iz osnovnog položaja lagano kružite ramenima (visoko ih podižući) put naprijed, pa
potom nazad. Ponoviti 5 - 10 puta.
4. Kod izvođenja vježbi za vratni dio kralježnice potreban je oprez, naročito kod osoba
koje imaju probleme s cirkulacijom u krvnim žilama vrata i/ili neurološke probleme.
Vježbe jačanja vratne muskulature treba izvoditi polako, a otpor postepeno
povećavati. Vježbe istezanja treba izvoditi polako prolazeći cijeli mogući opseg
pokreta, a bolesnik treba posebno posvetiti pažnju osjećaju u mišićima. Sve vježbe se

58
 mogu izvoditi u sjedećem ili stojećem položaju, a neke od njih mogu se izvoditi za
stolom na poslu ili za vrijeme gledanja televizije.

30. BOLNO RAME

Bolno rame je karakterizirano bolovima u području ramena i ograničenim pokretima. U
liječničkim krugovima pod bolnim ramenom se podrazumjeva periartritis humeroscapularis
(PHS). Dijagnoza periartritis humeroscapularis nezaobilazana je u svakodnevnoj praksi te je
upotrebljavaju svi, od liječnika opće prakse do specijalista fizijatara i ortopeda. Nakon
postavljene dijagnoze PHS, bolesnici su mjesecima podvrgnuti različitim procedurama
fizikalne terapije uz česte injekcije u različite dijelove ramena.
Bolno rame ili PHS je općenita dijagnoza koja nam samo kaže da nešto nije u redu s
ramenom, da je rame bolno s ograničenim pokretima. Prije nego se započne s liječenjem
neophodno je postaviti ispravnu dijagnozu kako bi bolesniku pomogli a ne odmogli krivim
načinom liječenja.

1. Subakromijalni sindrom sraza

Bol u ramenu primarno potječe od mekih česti. Najčešći uzrok boli u ramenu je oštećenje
tetiva rotatorne manšete. Rotatorna manšeta je tetivno-mišićna ovojnica koja obuhvaća
rameni zglob sa svih strana osim donje strane. Sastoji se od četiri mišića: m.subskapularis,
m.supraspinatus, m.infraspinatus, m.teres minor.
Primarna funkcija rotatorne manšete je dinamička stabilizacija glave nadlaktične kosti u
odnosu na lopaticu. Pri podizanju ruke dolazi do kompresije tetiva rotatorne manšete, između
glave nadlaktične kosti s jedne strane te s druge strane gornjeg dijela lopatice (akromiona).
Takvo stanje je nazvano impingement syndrome (od engleske riječi impinge, što znači udariti
o nešto). Svako suženje subakromijalnog prostora uzrukuje sindrom sraza. Do suženja
subakromijalnog prostora može doći zbog oblika akromiona, koštanih izdanaka akromiona, te
prijeloma velikog tuberkula nadlaktične kosti. Subakromijalni sindrom sraza djeli se u tri
progresivna stadija.
U prvom stadiju dolazi do edema i hemoragije uslijed prekomjerne aktivnost ruke iznad
glave. Budući se radi o preopterećenju, mirovanjem spontano dolazi do oporavka. Kod
sportaša koji se bave sportovima iznad glave, javlja se subakromijalni sindrom sraza
sekundarno kao posljedica prednje nestabilnosti ramena.
U drugom stadiju javlja se fibroza i tendinitis kao posljedica ponavljajućih mikrotrauma uz
inflamaciju i zadebljanje subakromijalne burze i tetiva rotatorne manšete. Uslijed povećanja

59
volumena tetiva i burze smanjuje se subakromijalni prostor te dodatno dolazi do još veće
kompresije tetiva rotatorne manšete.
U trećem stadiju daljnim trošenjem tetiva rotatorne manšete, nastaje djelomična ili potpuna
ruptura tetiva. U prvom i drugom stadiju prevladava konzervativno liječenje koje se zasniva
na izbjegavanju rad rukom iznad glave, vježbama istezanja i primjeni nesteroidnih
antiinflamatornih lijekova. Ako je konzervativno liječenje neuspješno, danas se rutinski
obavlja artroskopska operacija dekompresije subakromijalnog prostora kako bi se navedeni
prostor proširio i spriječio kontakt glave nadlkatične kosti i lopatice (akromiona).
U trećem stadiju prevladava kirurško liječnje koje se temelji na artroskopskoj rekonstrukciji
puknute rotatorne manšete.

2. Ruptura tetiva rotatorne manšete

Najčešći uzrok ruptura tetiva rotatorne manšete je trošenje odnosno degeneracija tetiva
rotatorne manšete, a tek sekundarno subakromijalni sindrom sraza. Bolesnici s rupturom
rotatorne manšete gotovo su uvijek stariji od 40 godina, žale se na bol u ramenu te slabost
pri podizanju ruke. Rotatorna manšeta se može rekonstruirati klasičnom, otvorenom
metodom ili artroskopskom metodom (operacija kamerom kroz male rupice na koži).

3. Kalcificirajući tendinitis ramena

Kalcificirajući tendinitis ili kalcificirajuća tendinopatija (vapno u ramenu) čest je poremećaj
nepoznate etiologije koji se očituje nakupljanjem depozita kalcija u tetivama rotatorne
manšete uz spontanu resorpciju kalcifikata i posljedično cijeljenje tetiva. Za vrijeme
odlaganja kalcija bolesnik je uglavnom bez većih tegoba. No, za vrijeme resorpcije kalcifikata
rame je izrazito bolno zbog nastale vaskularne proliferacije te porasta intratetivnog tlaka. Za
vrijeme formativne faze bolesnik se žali više na nelagodu nego na bol. Naprotiv, u akutnoj,
resorptivnoj fazi bol je toliko jaka da bolesnik drži ruku uz tijelo i ne dopušta nikakav pokret.
Rendgenska snimka i ultrazvuk ramena prikazuje kalcifikat unutar tetiva rotatorne manšete,
najčešće tetive supraspinatusa. Kronična, formativna faza zahtjeva konzervativno liječenje uz
održavanje pokretljivosti ramena, rijetko instilaciju kortikosteroida. U akutnoj fazi zbog
izrazite bolnosti potrebno je punktiranje i lavaža zbog smanjenja intratetivnog tlaka uz
istovremeno instiliranje kortikosteroida s lokalnim anestetikom. Bolesnicima koji mjesecima
ili godinama imaju kalcifikat u ramenu preporuča se odstranjenje kalcifikata. Odstranjenje
kalcifikata se obavlja artroskopskom metodom. Operacija se obavlja kroz dvije manje rupice
na koži veličine 5-6 mm.

60
4.Smrznuto rame
Smrznuto rame (engl. “frozen shoulder”) je sindrom kojem najbolje odgovara naziv PHS.
Radi se o sindromu nepoznate etiologije koji je karakteriziran boli i ograničenim pokretima u
ramenu u svim smjerovima. Uzrok smrznutom ramenu mogu biti i druge bolesti uključujući i
tumore. Susreće se u bolesnika u dobi od 40 do 60 godina. Češće se susreće kod dijabetičara.
Sindrom smrznutog ramena razvija se kroz 4 faze:
Faza 1. Obično traje 3-4 mjeseca, bolesnici se žale na bol u ramenu. Bol ograničava pokrete
u ramenu. Početak bolesti bolesnici obično vežu za manju ozljedu ruke .
Faza 2. Ova faza poznata pod nazivom “faza smrzavanja”, traje od 4 do 6 mjeseci. Ova faza
karakterizirana je jakim bolovima i smanjivanju svih pokreta u ramenu. Gubitak pokreta je
posljedica skraćivanja i zadebljanja zglobna čahure.
Faza 3. Faza tri je zapravo smrznuto rame. Traje od 3 do 6 mjeseci. Aktivni i pasivni pokreti
su ograničeni u svim smjerovima. Bol je manja, javlja se kod naglih pokreta rukom.
Faza 4. Ova faza je faza oporavka koja traje 6-9 mjeseci. Pokreti u ramenu se postupno
vraćaju, bol nestaje.
Promjene su reverzibilne i u većini slučajeva nastupa oporavak unutar 2 godine. Primarno
ukrućeno rame klinički je jasan entitet s predvidljivom prognozom u većine bolesnika. U
kliničkoj slici aktivni i pasivni pokreti su jednako ograničeni u svim smjerovima. U početnoj
fazi zbog boli bolesnik drži ruku u unutarnjoj rotaciji, u zaštitnom položaju te izbjegava
upotrebu lakta i šake. Cilj liječenja je smanjiti bol te spriječiti daljnu ukrućenost ramena.
Bitno je upoznati bolesnika s prirodom bolesti. Kod jako bolnih te tvrdokornih slučajeva
artroskopski se opušta zglobna čahura koja je skraćena i zadebljana čime se smanjuje bol i
skraćuje vrijeme oporavka.

5. Artroza akromioklavikularnog i humeroskapularnog zgloba

Artroza akromioklavikularnog (AC) zgloba nastaje najčešće kao posljedica ozljeda i
nestabilnosti AC zgloba. Bol se javlja pri podizanju ruke iznad 120 stupnjeva te kod izvođenja
nagle horizontalne adukcije te pri izvođenju unutarnje rotacije ruke iza leđa. Radiološki
postoji suženje zglobne pukotine uz rubne koštane izdanke. Bolesnicima se preporučuje da
izbjegavaju rad rukom iznad glave uz uzimanje antiinflamatornih nesteroidnih lijekova. Radi
smanjenja boli daje se intraartikularno injekcija steroida. Kod artrotski promjenjenog zgloba
artroskopski se resecira vanjski dio ključne kosti.
Artroza ramenog zgloba je karakterizirana kao i sve artroze suženjem zglobne pukotine,
sklerozacijom subhondralne kosti i koštanim izdancima. Bolesnici se žale na stalne bolove uz

61
smanjenu pokretljivost ruke. Koštani izdanak (osteofit) javlja se tipično na donjem dijelu
glave nadlaktične kosti. Konzervativni način liječnja uključuje primjenu antiinflamatornih
nesteroidnih lijekova, smanjenje fizičke aktivnosti te fizikalnu terapiju. U uznapredovalim
slučajevima indicirana je ugradnja endoproteze ramena.

6. Stražnje iščašenje ramena

Stražnje iščašenje ramena javlja se rijetko ali se obično previdi. Bolesnici s kroničnim,
neprepoznatim stražnjim iščašenjem ramena prolaze različite procedure fizikalne terapije bez
ikakvog poboljšanja.
Stražnje iščašenje ramena nastaje kod epileptičkog napada, elektrošoka te padu na rame kod
jake traume (npr. pad s motora). Klinička slika je karakteristična. Ruka se nalazi u unutranjoj
rotaciji iz koje je vanjska rotacija neizvediva. Glavni razlog neprepoznavanju akutnog
stražnjeg iščašenja ramena je uz nepoznavanje kliničke slike i neodgovarajuća radiološka
obrada. Kod kroničnog stražnjeg iščašenja ramena glava nadlaktične kosti nabija se na
stražnji rub lopatice (glenoida) pri čemu nastaje impresijski prijelom glave nadlaktične kosti.
O veličini ovog defekta ovisi i način liječenja. Kod manjih defekata se učini transpozicija
dijela glave nadlaktične kosti u nastali defekt. Kod većih defekata ugrađuje se endoproteza
ramena.

31. PENDULARNE VJEŽBE

Svrha ovih vježbi je da se bez velikog opterećenja poveća opseg pokreta u zglobovima.
Najčešće se koriste kod extraartikularnog reumatizma, periartritisa, humeroskapularisa i sl.
Vježbe se izvode tako da ruka koju tretiramo bude prebačena preko naslona. Ispod axilarne
jame se postavlja ručnik. Svrha ručnika je da smanji iritaciju plexusa brachialisa. Pacijent
klati ruku u smjeru anti i retrofleksije, zatim laganim kružnim pokretima unutarnje i vanjske
rotacije, te eventualno lagane adukcije i abdukcije. Ako želimo postići istezanje na distalni dio
šake stavljamo uteg (0,5 do 2 kg).
Pendularne: viseće – težina ekstremiteta
suspenzijske – isključena težina ekstremiteta

62
33. i 34. VJEŽBE PO BIRGERU
Bürgerove vježbe su vježbe cirkulacije. Koriste se za poboljšanje cirkulacije u donjim i
gornjim ekstremitetima.

1.1. Vježbe za donje ekstremitete:

 Faza elevacije: pacijent leži u ležećem supiniranom položaju, postepeno podiže noge,
prvo 10 stupnjeva, pa 20 stupnjeva i sve tako do 60 stupnjeva. U početku 1 minutu, pa
1.5 minutu sve do 3 minute kada se pojavi bljedilo nogu.
 Faza pritiska: pacijent sjedi na krevetu s nogama koje vise preko ruba kreveta, 1.5
minutu do 2 minute dok se ne pojavi položajno crvenilo.
 Faza mirovanja: pacijent leži na krevetu, a vrijeme se dozira isto kao i u 1. i u 2. fazi.

Ne zaboraviti:
 Noge osloniti na jastuk da se izbjegne pritisak
 Vježbe se rade 1 ili 2 puta dnevno i svakodnevno
 Ako je stanje teško 2 – 3 puta tjedno.

63
35. VJEŽBE HODA
Prvo se odredi klaudikacijska distanca što znači mjerenje puta koji pacijent pređe ubrzanim
hodom 110 koraka/min do pojave boli. Zatim slijede vježbe:
 Hodati na prstima, petama lateralnim rubom stopala
 Hodati s malom fleksijom koljena
 Hodati s većom fleksijom koljena
 Hodati s visokom fleksijom koljena (marširanje)
 Hod malim korakom, pa velikim
 Mijenjati ritam i brzinu hoda
Prilagoditi pacijentu vrstu hoda.
Može se koristiti i bicikl, plivanje, jogging.

64