Studij fizioterapije

Zdravstveno veleučilište, Zagreb

Specijalne teme u fizioterapiji I

Irena Klaić, prof.

(nastavni tekstovi za studente redovnog studija fizioterapije)

rujan, 2007.

1
1. NORMALNI MOTORIČKI RAZVOJ DJETETA

Poznavanje normalnog motoričkog razvoja djeteta nužno je radi mogućnosti

pravovremenog prepoznavanja i redovitog praćenja ranih odstupanja od
normalnog razvoja, donošenja odluka o tome radi li se o minimalnim
odstupanjima, graničnim slučajevima ili značajnijim devijacijama razvoja, te radi
potrebe optimalnog izbora djece koja se trebaju uključiti u terapijske
intervencije.

Normalan motorički razvoj (u daljnjem tekstu NMR) je proces uspostavljanja i

sazrijevanja posturalne kontrole (Bobath, 1980). Odvija se u uskoj ovisnosti sa
sazrijevanjem struktura i funkcija središnjeg živčanog sustava, a posebice
moždane kore. Mozak integrira i koordinira informacije posredovane senzornim
organima što rezultira brojnim kompleksnim reakcijama koje se postepeno
mijenjaju i nadograđuju kako dijete raste i razvija se. Motorički razvoj djetetu
omogućava kvalitetnu interakciju s okolinom, postizanje samostalnosti i
adaptacije na socijalne okolnosti, što ukazuje na direktnu povezanost
djetetovog senzomotoričkog i psihičkog, te kognitivnog razvoja (Flehmig,
1992.).
Motorički razvoj ovisi i o utjecaju okoline, a svaka sekvenca kretanja odvija se u
okviru optimalne adaptacije na vanjske podražaje. To osobito dolazi do izražaja
nakon rođenja kada se svi biološki sustavi, pa tako i motorički moraju prilagoditi
na novonastale uvjete okoline. Za razliku od vitalnih funkcija poput rada srca i
disanja, motoričkom sustavu potrebno je puno više vremena za prilagodbu, iako
se cjelovita priprema motoričkog razvoja odvijala već tijekom perioda trudnoće i
poroda.
Motorički razvoj ne slijedi jednostavne oblike zamjene primitivnih oblika
motoričkog ponašanja onim zrelim, već podrazumijeva složene obrasce
nadogradnje i natjecanja jednostavnijih i složenijih oblika motoričkog ponašanja,
brojne procese adaptacije i auto-regulacije slijedeći genetički zacrtane pravce i
prilagođavajući se okolini.

2
1.1. Preduvjeti normalnog motoričkog razvoja

NMR je uvjetovan slijedećim čimbenicima:

 normalni posturalni tonus. Govori se o posturalnom tonusu budući
središnji živčani sustav (u daljnjem tekstu SŽS) aktivira mišiće u
cjelovitim obrascima koordinacije, a ne izaziva izoliranu akciju mišića.
"Mozak prepoznaje pokrete, a ne mišiće." (Bobath, 1980. prema
Jackson, 1958). "Posturalni tonus je ukupna količina tenzije u mišićima
tijela" (Coling, 1991. prema Campbell, 1982). Posturalni tonus
podrazumijeva kontrakciju mišića kao odgovor na senzoričku stimulaciju.
Za uredan i cjelovit razvoj djetetu je potrebno osigurati doziranu
senzoričku stimulaciju kako bi produciralo što normalniju posturu i pokret.
Posturalni tonus mora biti dovoljno visok kako bi omogućio
suprotstavljanje sili teži, te dovoljno nizak kako bi omogućio pokret.
Dijete u trenutku rođenja pokazuje vrlo specifičnu kvalitetu, intenzitet i
distribuciju posturalnog tonusa. Navedene karakteristike tonusa se
postepeno mijenjaju kroz brojne reakcije i aktivnost djeteta obogaćujući
njegova senzomotorička iskustva nužna u daljnjem tijeku razvoja.
Uspostava fine gradacije posturalnog tonusa očituje se kroz mehanizam
normalne recipročne inervacije.
 normalna recipročna inervacija je fini sklad aktivnosti mišića agonista,
antagonista i sinergista koji omogućava normalne obrasce stabilnosti i
mobilnosti. Govori se, zapravo, o ko-kontrakcijama mišićnih skupina
pojedinih dijelova tijela. Stabilnost glave, zdjelice, ramena proizlazi iz
adekvatnih ko-kontrakcija mišićnih skupina oko ovih ključnih točaka.
Adekvatne ko-kontrakcije čine zglob stabilnim, istovremeno
omogućavajući aktivan, selektivan pokret. Npr. ko-kontrakcije mišića
ramenog zgloba osiguravaju stabilnost ramena za fine, selektivne
distalne pokrete. Prekomjerne ko-kontrakcije onemogućavaju normalan
ciklus izmjena mišićne kontrakcije i relaksacije i vidljive su u npr.
spastičnih poremećaja. Nedovoljne ko-kontrakcije tj. nedostatak mišićne
aktivnosti nekog segmenta znači nedovoljnu stabilnost iz koje također ne

3
 može proizaći kvalitetna posturalna reakcija ili pokret. Uspostava
recipročne inervacije je postepeni proces koji se odviju u ovisnosti sa
sazrijevanjem neuroloških funkcija djeteta, te na temelju senzomotoričkih
razvojnih iskustava djeteta.
Recipročna inervacija ne podrazumijeva recipročnu inhibiciju koja je
prisutna samo kod najtežih oblika oštećenja. Recipročna inhibicija znači
da aktivaciju agonista prati totalna inhibicija antagonista koja
onemogućava finu, stupnjevitu kontrolu pokreta (npr, kod jakog
spasticiteta, ili atetotičnih poremećaja). Ako dijete zbog abnormalnog
tonusa ne može postići stabilnost koristeći normalne obrasce, ono će
koristiti abnormalne kompenzatorne obrasce.
 diferencijacija masovnih primarnih, primitivnih motoričkih sinergija u fine
izolirane, selektivne obrasce posture i pokreta. Npr. novorođenče
pokazuje totalni fleksorni obrazac i brojne primarne reakcije iz kojih se
postepeno razvijaju obrasci ekstenzije, reakcije uspravljanja, obrasci
rotacije, reakcije ravnoteže, sposobnosti poput sjedenja, puzanja,
dosega i hvata kao vrlo diferencirane i selektivne motoričke aktivnosti.

1.2. Spontana motorika fetusa i malog djeteta

Normalan razvoj je kontinuirani proces koji počinje intrauterino odvijajući se u

specifičnim uvjetima tekućeg medija, minimalnog utjecaja sile gravitacije i
minimalnog osvjetljenja (Rotar, 1991).
Iako je često prenaglašena stimulirana motorička aktivnost djeteta i njegove
brojne refleksne reakcije, važno je naglasiti da od najranijih etapa razvoja
ljudski fetus pokazuje spontano motoričko ponašanje.
Spontano generirana pokretljivost tijekom ranog razvoja igra važnu ulogu u
preživljavanju i prilagodbi djeteta. Ultrazvučna dijagnostika otkriva zadivljujući
repertoar fetalnih pokreta već od 7,5 tjedana postmenstrualne dobi. Prvi pokret
je lateralno savijanje glave koje od 9-10 tjedna prate generalizirani, kompleksni i
koordinirani pokreti glave, trupa i ekstremiteta. Spontani pokreti jedne ruke i
noge javljaju se zajedno oko 10-11 tjedana postmenstrualne dobi, a njihovo

4
simultano javljanje pokazatelj je da tijekom intrauterinog razvoja ne vrijedi
tradicionalni kranio-kaudalni razvojni princip (Hart, 2006.).
Kvaliteta spontanog kretanja, a naročito jednog seta obrazaca pokretanja, koje
Prechtl naziva opće kretnje („general movements“), precizno odražava razvoj i
integritet živčanog sustava fetusa i malog djeteta (Seme-Ciglenečki, 2003.,
Hadders-Algra, 2004.). De Vries i sur. (prema Kavajin i sur., 2004.) klasificirali
su fetalne obrasce pokreta na slijedeći način:
 jedva primjetni pokreti,
 trzaj,
 opće ili općenite kretnje,
 štucanje,
 disanje,
 pojedinačni pokret uda,
 pojedinačna retrofleskija glave, pojedinačna rotacija glave,
 pojedinačna antfleksija glave, pomicanje čeljusti,
 sisanje i gutanje,
 kontakt ruka-lice,
 protezanje, zijevanje,
 rotacija fetusa.
Isti autori su detaljnije analizirali i kretnje gornjih ekstremiteta, te ih podijelili u
nekoliko podvrsta: kontakt ruka-glava, ruka-usta, ruka-lice, ruka-oči, ruka-uši,
pokret ruke pokraj lica i usta.
Neke od intrauterino prisutnih obrazaca pokreta dijete zadržava u gotovo istom
obliku cijeli svoj život, poput obrazaca zijevanja, istezanja i štucanja. U uterusu
su prisutni vrlo specifični obrasci pokreta koji će kasnije poprimiti funkcionalni
značaj, npr.:
 protezanje nogu prema stjenci uterusa kao priprema za sudjelovanje u
trenutku poroda,
 pokreti ruku usmjereni prema drugim dijelovima tijela ili stjenci maternice,
 pokreti ruku u istraživanju okoline (pokazatelji manipulativne sposobnosti
i intencionalnosti fetusa),
 prelazak ruku preko središnje linije tijela.

5
Za razumijevanje neurofiziološkog sazrijevanja i otkrivanja ranih odstupanja
motoričkog razvoja posebno je važna analiza općih kretnji.
Opće kretnje sastoje se od serija grubih kretnji promjenjive amplitude i brzine
koje uključuju sve dijelove tijela, ali im nedostaje fino sekvencioniranje
uključenih dijelova tijela. Kretnje mogu trajati od nekoliko sekundi do nekoliko
minuta. Pokreti rastu i padaju u intenzitetu, snazi i brzini, a početak i kraj su im
postupni. Pokreti su tečni, elegantni i stvaraju dojam kompleksnosti i
varijabilnosti. Značajno je da se opće kretnje javljaju među prvim kretnjama koje
fetus razvoja i to prije izoliranih kretnji ekstremiteta.
Opće kretnje pokazuju dobno specifične karakteristike. Dok su manje poznate
karakteristike općih kretnji u prva dva tromjesečja trudnoće, u daljnjem tijeku
razvoja izdvajaju se slijedeće etape razvoja općih kretnji:
 od 28 do 36-38 tjedna postmenstrualne dobi radi se o iznimno
varijabilnim pokretima s mnogo nagiba zdjelice i pokreta trupa,
 od 36-38 tjedna do 46-52 tjedna postmenstrualne dobi vrlo varijabilni
pokreti mijenjaju se u snažne pokrete uvijanja (writhing general
movements). Ovi pokreti su sporiji, manji u amplitudi, ali znatno snažniji i
sa manje pokreta trupa.
 druga velika promjena oblika i kvalitete kretanja događa se oko 6-8
tjedana nakon rođenja, tj. oko 46-52 tjedna postmenstrualne dobi kada
pokrete uvijanja zamjenjuje fina struja vrlo malih, kružnih, elegantnih
pokreta vrpoljenja koji se nepravilno javljaju duž cijelog tijela (fidgety
general movements). Vrpoljenje zdravog djeteta je prolazan oblik
ponašanja koji doseže svoj vrhunac oko 9-13 tjedna, te postepeno
nestaje između 14 i 20 tjedna nakon rođenja kada ih zamjenjuju
namjerni, cilju usmjereni pokreti.
Shema1: Razvojni tijek općih kretnji (Prechtl, 2001.)

6
Razvojni tijek općih kretnji (shema) ukazuje na to da nema promjene oblika
kretanja u trenutku rođenja djeteta, već se značajna promjena događa oko 6-8
tjedna nakon rođenja. Ovo odgovara biološkoj činjenici da novorođenče u
trenutku rođenja nije adaptirano na izvan materične uvjete života, te da u prva
dva mjeseca života svojim ponašanjem više odgovara ponašanju fetusa.
Transformacija ponašanja i kretanja oko 3. mjeseca života odgovara značajnijoj
promjeni složenih neuralnih funkcija.

Glavni pokazatelji kvalitete općih kretnji su njihova:

 složenost ili kompleksnost i
 varijabilnost ili promjenjivost.
Složenost se odnosi na prostornu komponentu pokretanja što znači da dijete
proizvodi česte promjene smjera kretanja svih uključenih dijelova tijela, trajno
izmjenjujući kombinacije fleksije-ekstenzije, abdukcije-adukcije, vanjske i
unutarnje rotacije.
Promjenjivost se odnosi na vremensku komponentu pokretanja što znači da u
vremenskom rasponu dijete kontinuirano proizvodi različite obrasce pokreta.
Ovo ujedno odgovara tvrdnji da je varijabilnost glavna karakteristika zdravog
živčanog sustava, a stereotipija pokazatelj njegove disfunkcije.
Sukladno kvaliteti općih kretnji mogu se razlikovati njihove četiri skupine:
 normalne optimalne,
 normalne suboptimalne,
 blago abnormalne,
 definitivno abnormalne kretnje.
Normalna kvaliteta općih kretnji obično je pokazatelj normalnog neurološkog i
motoričkog razvoja, dok abnormalne opće kretnje imaju važan klinički i
prognostički značaj za budući neurološki ishod, dijagnostiku cerebralne paralize
i drugih razvojnih problema poput blagih neuroloških odstupanja, poremećaja
pažnje i ponašanja, kognitivnih poremećaja i sl. (Seme-Ciglenečki, 2003.,
Hadders-Algra, 2004).

7
Važno je da dijete kretanjem u uterusu dijete stječe bogata senzomotorička
iskustva i gradi svoj posturalni tonus kontinuirano se prilagođavajući zahtjevima
okoline. Nastupom poroda, s pojavom jačih trudova, prostor u uterusu se
smanjuje, senzorički podražaji postaju sve jači, pa dijete aktivno zauzima
obrazac maksimalne fleksije. Ulaskom u porođajni kanal obrazac fleksije ustupa
mjesto obrascu maksimalne ekstenzije. Konačno porod završava obrascem
rotacije i izlaskom iz porođajnog kanala. Neposredno nakon poroda, a pod
utjecajem sile gravitacije, drugačije temperature, zvukova i svjetlosti, potrebom
da samostalno diše i hrani se, dijete opet reagira maksimalnom fleksijom i često
Moro refleksom. Navedene obrasce i senzomotorička iskustva iz slijeda fleksije,
ekstenzije, rotacije tijekom porođaja dijete ponovno manifestira u postnatalnim
sekvencama motoričkog razvoja.
Na normalan razvoj novorođenčeta dominantan utjecaj ima sila gravitacija. U
tijeku postnatalnog razvoja svaki dio tijela mora biti opterećen silom težom u
kranio-kaudalnom smjeru. Stoga je i jedan od temeljnih principa razvoja nakon
rođenja djeteta kranio-kaudalni ili proksimo-distalni smjer razvoja. Vestibularna
iskustva gotovo odsutna intrauterino s rođenjem poprimaju ogroman značaj. U
interakciji sa vizualnim i somatosenzornim sustavom i iskustvima djetetu
omogućavaju razvoj uspravnog držanja u prostoru svojstvenog čovjeku.

1.3. Motoričke reakcije djeteta

Dijete tijekom svoga razvoja prolazi određene, genetski programirane etape

razvoja. Među djecom, kako zdravom, tako i onom sa odstupanjima postoje
ogromne individualne razlike koje nisu samo odraz genetskih programa i
predispozicija, već i utjecaja okoline.
Tako se novorođenče često spominje kao refleksivno biće što nije točno, budući
već tada pokazuje sposobnost prilagodbe ponašanja i reakcija na zahtjeve
okoline (Bobath, 1980.). Prethodno je opisano bogatstvo spontanog pokretanja
fetusa koje se nastavlja i nakon rođenja djeteta. Međutim, motoričko ponašanje
novorođenčeta karakterizirano kontrolom supkortikalnih struktura koje ranije
sazrijevaju od korteksa, odlikuje se i prisutnošću brojnih primarnih obrazaca

8
ponašanja ili primarnih reakcija. No, varijabilnost i dinamika takvih reakcija
upućuju na nedvojbeni utjecaj kortikalne kontrole.
Stoga se danas umjesto refleksa češće koriste termini motoričke "reakcije" ili
"odgovori" (Bobath, 1980., Flehmig 1992.). Ukoliko se razmotri slijedeća
definicija: "Refleks je stereotipni pokret ili postura koja se javlja svaki put kada je
prisutan određeni podražaj" (Coling, 1991), jasno je da se refleksi kao izrazito
stereotipni odgovori mogu naći samo kod najtežih oblika oštećenja SŽS-a.
U tijeku razvoja primarne reakcije djeteta se postepeno gase, nestaju, odnosno
integriraju u zrelije, složenije obrasce pokreta omogućavajući nastanak reakcija
uspravljanja i ravnoteže. Ukoliko perzistiraju upućuju na oštećenje SŽS-a, te
remete usvajanje zrelijih obrazaca pokreta i posture. Procjena refleksa, tj.
reakcija djeteta, liječniku, ali i terapeutu ukazuje na stupanj zrelosti SŽS-a.
U razvoju djeteta mogu se izdvojiti slijedeće skupine reakcija:
 reakcije preživljavanja: reakcije disanja, sisanja, gutanja, traženja,
treptanja…
 primarne reakcije (Mooro reakcija, reakcija straha, palmarni grasp,
plantarni grasp, proprioceptivni placing gornjih ekstremiteta, reakcija
uspravljanja vrata, reakcija uspravljanja tijela u odnosu na tijelo, postura
u ventralnoj suspenziji i Landau reakcija, primarno stajanje i reakcija
stepanja…)
 toničke reakcije su velika skupina reakcija za koje neki autori smatraju da
su u većini slučajeva patološke tj. da ih se nikada ne nalazi u zdrave
djece (Shumway, 1993). Nazivaju se toničke budući određeni podražaji
izazivaju specifičnu raspodjelu posturalnog tonusa u cijelom tijelu
(reakcije labirinta, simetrična i tonička reakcija vrata, asocirane reakcije,
pozitivna potporna reakcija). Zdrava djeca pokazuju samo određene
naznake i posturalne obrasce toničkih reakcija koje nikad nisu
stereotipne i tolikog intenziteta da "zarobe posturu i pokrete" djeteta, te
da ometaju normalne obrasce pokreta, npr. simetriju glave, aktivnosti
ruku u središnjoj liniji...
 patološke reakcije: Babinski, trojni fleksorni odgovor…

9
Primarne reakcije mogu se podijeliti ovisno o vrsti senzoričkog podražaja koji ih
izaziva na: kutane ili kožne (taktilne), labirintarne, proprioceptivne i
multinodalne, tj. one koje izaziva čitav niz senzoričkih modaliteta (Dormans,
Pellegrino, 1998). Primarne reakcije su tijekom filogenetskog razvoja primata
osiguravale preživljavanje mladunčadi i nastavak vrste, no u razvoju ljudi
navedena funkcija je izgubila svoj značaj. Međutim, normalna prisutnost
primarnih reakcija u razvoju djeteta je nužna jer svaka od njih osigurava
posebna senzomotorička iskustva koja dijete koristi za razvoj naprednijih
reakcija i sposobnosti u daljnjim sekvencama razvoja.
U reakcije preživljavanja se ubrajaju reakcije sisanja, gutanja i traženja. Dijete
počinje sisati pri prvom unosu hrane i odmah zatim počinje gutati. U dojene
djece ove reakcije prisutne su nešto duže prije nego što ih zamijeni voljno
gutanje. Ukoliko je dijete gladno, ono pokreće glavu bez vanjskog podražaja. Pri
dodiru kuta usana, dijete okreće glavu u tu stranu, te se govori o reakciji
traženja na koju se odmah nadovezuje i reakcija sisanja.
U primarne reakcije se ubrajaju:
 Moro reakcija: izaziva ju nagla promjena položaja glave u prostoru (pad
glave prema natrag u polusjedećem položaju). Posljedica podražaja je
nagli masovni obrazac ekstenzije i abdukcije gornjih i donjih ekstremiteta
(usta se otvaraju, ruke šire i podižu, prsti ispružaju) na koji se
nadovezuje obrazac fleksije i adukcije ekstremiteta (usta se zatvaraju,
ruke se savijaju i susreću ispred tijela). Moro reakcija predstavlja važno
senzoričko iskustvo koje proizlazi iz osjećaja izmjene fleksije i ekstenzije,
kontakta ekstremiteta u središnjoj liniji. Moro također upućuje na stupanj
usvojenosti kontrole glave u djeteta, što znači da ova reakcija nestaje
uspostavom reakcija uspravljanja glave u prostoru (oko trećeg mjeseca
života).
 reakcija straha se često poistovjećuje sa Morom. No, Moroa izaziva
vestibularni podražaj, tj. promjena položaja glave, a reakciju straha bilo
kakav iznenadni podražaj (svjetlosni, vizualni..). Moro reakcija
predstavlja vrlo specifičan odgovor, a reakcija straha je nespecifičan,

10
 difuzan odgovor, te je prisutna i u odraslih, npr. u nepoznatim i stresnim
situacijama.
 palmarni grasp: izaziva ju taktilni podražaj dlana uz istezanje intrinzične
muskulature šake, reakcija se pojačava tijekom sisanja; reakcija nestaje
oko šestog mjeseca omogućavajući odupiranje o podlogu, prihvaćanje i
prijenos težine dlanovima, te napredniji hvat i manipulativne aktivnosti.
 plantarni grasp: reakciju izaziva podražaj plante stopala uzrokujući
fleksiju prstiju; nestaje oko devetog mjeseca omogućavajući prihvaćanje
baze oslonca cijelim stopalom te aktivno stajanje.
 reakcija uspravljanja vrata je primitivan način okretanja na bok iz ležećeg
položaja; naime, pasivnu rotaciju glave na jednu stranu prati okretanje
cjelokupnog tijela u istu stranu pri čemu nema odgovarajuće disocijacije
glave, ramenog i zdjeličnog obruča (dijete se okreće u bloku).
 reakcija uspravljanja tijela u odnosu na tijelo: fleksija noge preko
abdomena te rotacija zdjelice u jednu stranu izaziva automatsko
okretanje trupa i cijelog tijela u istu stranu.
 postura u ventralnoj suspenziji i Landau reakcija; dijete se pridržava za
trup te postavlja u horizontalu paralelno sa podlogom; automatski dolazi
do uspravljanja glave te toničke ekstenzije trupa i ekstremiteta manjeg ili
većeg opsega; kaže se da je Landau pozitivan. Ukoliko se iz ovog
položaja glava pasivno flektira dolazi do automatske fleksije trupa i
ekstremiteta. Ukoliko se iz horizontalne suspenzije trup naglo flektira
prema podlozi dolazi do zaštitnog ispružanja gornjih ekstremiteta i
oslanjanja o podlogu. Ovo se naziva padobranska reakcija koja ostaje
prisutna tijekom cijelog života.
 primarno stajanje i reakcija stepanja; ukoliko se dijete iz vertikalne
suspenzije primakne podlozi tako da stopala dotaknu podlogu, ono će
flektirati, a zatim ekstendirati donje ekstremitete nastojeći se osloniti o
podlogu. Ukoliko se iz ovog položaja trup flektira prema naprijed dijete će
izvoditi automatske ritmičke pokrete nogu. Izmjenični pokreti fleksiju i
ekstenzije nogu daju utisak stepanja ili automatskog hoda.
U toničke reakcije se ubrajaju:

11
 tonička reakcija labirinta: izaziva ju podražaj labirintarnog aparata, tj.
specifičan položaj glave u odnosu na tijelo; u proniranom položaju
maksimalno se pojačava tonus fleksora (glava ostaje zarobljena u sredini
bez oslobađanja dišnih puteva), a u supiniranom položaju pojačava se
tonus ekstenzornih sinergija cijelog tijela. Ova reakcija je u minimalnom
obliku prisutna kod zdrave djece, ali je zato jedna od najizraženijih
reakcija kod djece s cerebralnom paralizom.
 simetričnu toničku reakciju vrata izaziva podražaj proprioceptora
cervikalne kralježnice: fleksija glave izaziva pojačanje tonusa u
fleksornim sinergijama gornjih i ekstenzornim sinergijama donjih
ekstremiteta; ekstenzija glave izaziva pojačanje tonusa ekstenzora
gornjih i fleksora donjih ekstremiteta. Ukoliko je prisutna ova reakcija
ometa razvoj normalnog sjedenja, četveronožnog stajanja i puzanja.
 asimetrična tonička vratna reakcija (u daljnjem tekstu ATVR) je također
odgovor na aktivaciju proprioceptora cervikalne kralježnice: rotaciju glave
na jednu stranu prati pojačanje tonusa ekstenzora facijalne i fleksora
okcipitalne strane. Ukoliko perzistira, ova reakcija ometa razvoj simetrije
tijela, aktivnosti u središnjoj liniji, te sposobnost dosega i hvata.
Asimetrična tonička vratna reakcija prisutna je u modificiranom obliku
kod djece od dva mjeseca, no nikad ne ometa sposobnost savladavanja
aktivnosti u središnjoj liniji tijela. U normalnom obliku ova reakcija
predstavlja značajnije iskustvo ekstenzije u dotada globalnom obrascu
fleksije, iskustvo razlike jedne i druge strane tijela, iskustvo jačeg i
slabijeg tonusa, iskustvo vizualnih informacija ispružene ruke. Promjene
tonusa tijekom ove reakcije ponekad se mogu uočiti samo
elektromiografski.
 asocirane reakcije su možda najvažnije od svih toničkih reakcija te
najodgovornije za razvoj asimetrija, kontraktura i deformiteta u djece sa
cerebralnom paralizom. Asocirane reakcije znače da voljne pokrete
neoštećenih ili manje oštećenih dijelova tijela u okviru funkcionalnih
aktivnosti prati povišenje patološkog tonusa u jače oštećenim dijelovima.
Ovakvo povišenje tonusa nekad se samo može palpirati, a ponekad

12
 rezultira vidljivim pokretom. Osim voljnih pokreta manje zahvaćenih
dijelova tijela, izaziva ih i strah, uzbuđenje, fizički ili psihički napor.
Asocirane reakcije treba razlikovati od asociranih pokreta koji su
normalna posljedica usvajanja novih motoričkih zadataka. Asocirane
pokrete ponekad nalazimo u mlade djece kao pokazatelj nezrelosti SŽS-
a, tj. nedostatka njegove inhibicijske kontrole.
 pozitivnu potpornu reakciju izaziva taktilni podražaj na planti stopala, te
proprioceptivni podražaj uslijed istezanja intrinzičnih mišića stopala.
Kada su oba podražaja prisutna u vertikalnom položaju djeteta rezultira
povišena ko-kontrakcija fleksora i ekstenzora donjih ekstremiteta, nešto
više ekstenzora kao antigravitacijskih mišića. No svi zglobovi ostaju
mobilni, što znači da ih dijete može izolirano flektirati. Npr. kod
spasticiteta, ko-kontrakcije su toliko izražene da se noga ukoči u
patološkom položaju ekstenzije i plantarne fleksije stopala bez
mogućnosti prihvaćanja baze oslonca. Kod atetoze nedostaju adekvatne
ko-kontrakcije što dovodi do nemogućnosti održavanja vertikalnog
položaja tijela.
Nekad su se toničke reakcije koristile u tretmanu djeteta sa cerebralnom
paralizom za održavanje refleksno inhibitornih položaja, međutim danas se zna
da ih je prvo potrebno inhibirati, te tek tada facilitirati normalne obrasce posture
i pokreta.
Važno je ponoviti da su toničke reakcije u zdrave djece prisutne samo u
naznakama, one nikada ne zarobljavaju cijelo tijelo, nikad nisu asimetrične, i
nose važna iskustva i osjećaj mogućnosti modifikacije kvalitete, intenziteta i
distribucije posturalnog tonusa.
Kvaliteta i „timing“primarnih i toničkih reakcija može biti pokazatelj oštećenja
SŽS-a, ali izostanak ili promjena aktivnosti pojedinih dijelova tijela u okviru ovih
cjelovitih reakcija također može biti pokazatelj oštećenja perifernog živčanog
sustava.
Motorički razvoj se često opisuje kao proces natjecanja odgovarajućih obrazaca
ponašanja i pokretanja djeteta. Tako se može govoriti o natjecanju:
 primarnih i naprednih obrazaca pokreta,

13
  normalnih obrazaca pokreta višeg i onih nižeg stupnja,
 u izvjesnom broju slučajeva, normalnih i abnormalnih obrazaca pokreta.
U ranim etapama normalnog razvoja najviše dolazi do izražaja natjecanje
primarnih reakcija i reakcija uspravljanja koje će se polako integrirati u složene
reakcije ravnoteže.

1.4. Reakcije uspravljanja i reakcije ravnoteže

Reakcije uspravljanja su automatske reakcije odgovorne za održanje normalnog

položaja glave u prostoru (lice vertikalno, usta horizontalno), te usklađivanje
odnosa glave, vrata, trupa i ekstremiteta (jednih u odnosu na duge, te u odnosu
na okolinu).
Kontrola glave je jedan od temeljnih motoričkih zadataka ranog razvoja i jedna
od prvih antigravitacijskih aktivnosti koja ovisi o reakcijama uspravljanja. Za
kontrolu glave bitna je integracija informacija iz brojnih senzoričkih sustava, tj.
vizualne, vestibularne, taktilne i ostale informacije. Bobath-ovi važnost ovih
sustava za kontrolu glave navode kroz reakcije izolirane u pokusima na
životinjama (Bobath, 1980.). Rezultati pokusa pokazuju važnost svakog
pojedinog sustava za uspravljanje glave. Na primjer:
 labirintarna reakcija uspravljanja: životinja ima povez preko očiju, labirinti
su intaktni; ispitivač održava životinju u horizontalnoj suspenziji
(paralelno sa podlogom) laganim pridržavanjem za bokove; samo na
temelju informacija labirintarnog aparata životinja automatski uspravlja
glavu. Životinji kojoj su uništeni labirinti glava visi pod djelovanjem sile
gravitacije.
 optička reakcija uspravljanja: labirinti su uništeni, ali su oči otkrivene;
životinja samo na temelju vizualnih informacija podiže glavu,
 reakcija uspravljanja glave u odnosu na tijelo: labirinti su uništeni, oči
povezane, ali životinja šapama dotiče podlogu; samo na temelju kontakta
s podlogom, tj. taktilnih informacija dolazi do automatskog uspravljanja
glave.

14
Sve navedene reakcije su međusobno integrirane, te počivaju na interakciji
djelovanja različitih osjetnih sustava. Izostanak aktivnosti jednog sustava
donekle mogu kompenzirati ostali osjetni sustavi. Ovo je važno imati na umu u
radu sa djecom sa kombiniranim motoričkim i senzoričkim oštećenjima.

Reakcije uspravljanja počinju uspravljanjem glave u prostoru i rezultat su

aktivnog odupiranja djeteta o podlogu, dakle ponajviše su rezultat aktivnosti
ramenog obruča, glave i vrata. Uspravljanje glave nosi sa sobom
senzomotoričko iskustvo uravnoteženja aktivnosti fleksora i ekstenzora glave i
vrata, donosi dovoljan tonus fleksora potreban za uspješno sisanje, gutanje,
disanje i glasanje djeteta, donosi novo iskustvo aktivnosti glave u središnjoj liniji
tijela.
Reakcija uspravljanja glave usko je povezana s aktivnošću trupa, te slijedeći
kranio-kaudalni princip razvoja ona postepeno povezuje aktivnost glave, vrata,
trupa i zdjelice. Na taj način usklađuje se mišićna, odnosno posturalna aktivnost
duž cijele kralježnice, ili kolokvijalno rečeno, „od glave do repa“.
Svaka reakcija uspravljanja nosi sa sobom i iskustvo prihvaćanja težine i
opterećenja pojedinog dijela ili strane tijela. Opterećena strana se izdužuje ili
elongira, dok se neopterećena strana skraćuje. Pri tome obje strane tijela
moraju biti podjednako aktivne.
Navedeni sklad aktivnosti koji se počinje javljati s prvim reakcijama uspravljanja
glave i vrata, te aktivnošću ramena i nadograđuje s aktivnošću cijelog trupa i
zdjelice preduvjet je normalnog razvoja djeteta u nižim posturalnim položajima,
te njegova napredovanja k obrascima rotacije, pokretanja u prostoru i
vertikalizacije. Reakcije uspravljanja vidljive su u gotovo svim sekvencama
normalnog okretanja ili uspravljanja, kada npr. pokret glave prati prilagodba u
cijelom tijelu nastojeći održati relativnu simetriju glave, trupa, ramenog i
zdjeličnog obruča.
Reakcije uspravljanja usklađuju tonus, aktivnost pojedinih mišićnih skupina ili
dijelova tijela u naprednijim, funkcionalnijim obrascima od njihove prvotne
uključenosti u masovne, primarne sinergije pokreta. Stoga su važne posljedice i
iskustva iz reakcija uspravljanja slijedeća (Dolenc-Veličković, 2003):

15
  održavaju i oblikuju nomalan tonus i normalnu recipročnu inervaciju,
 omogućavaju pomak, preuzimanje i raspoređivanje težišta tijela,
 održavaju pokretljivost i strukturu lokomotornog sustava
(elongacija/skraćenje).
Važno je ponoviti da se reakcije uspravljanja razvijaju gotovo od rođenja
djeteta, one služe uspostavi i održavanju „alignment-a“* (pravilnih međuodnosa
dijelova) tijela sukladno nekom položaju tijela ili funkcionalnom zadatku.
Tijekom razvoja one pomažu oblikovanju fine recipročne inervacije i tako se
postepeno ugrađuju u kompleksne cjelovite reakcije ravnoteže.
*“alignment“ - centriranje, orijentacija, podešavanje, poravnanje, poravnavanje, poravnanje, postavljanje, postrojavanje,
prilagođavanje, proširenje, ravnanje, regulacija, svrstavanje, trasa ceste, usklađivanje, usklađivanje (poravnavanjem),
usklađivanje poravnavanjem

Reakcije ravnoteže su automatski odgovori na promjene posture i pokreta, tj, na

promjene odnosa sile gravitacije, ili težišta tijela i baze oslonca. Manifestiraju se
finom gradacijom posturalnog tonusa često vidljivom samo palpacijom,
elektromiografski, ili pak vidljivim protu-pokretima namijenjenih uspostavi
narušenog balansa.
Bobath-ovi (Bobath, 1990, prema Edwards, 1996.) definiraju ravnotežu kao
posturalnu prilagodbu i adaptaciju koja se kontinuirano događa u
svakodnevnom životu za održanje posture i centra gravitacije unutar baze
oslonca.
Reakcije ravnoteže su usko vezane uz razvoj obrasca rotacije u normalnom
motoričkom razvoju. To znači da je dijete uspješno integriralo ili povezalo
prethodna senzomotorička iskustva iz primarnih i reakcija uspravljanja, iz
fleksijskih i ekstenzijskih obrazaca pokreta, te ih kroz mehanizam recipročne
inervacije povezalo u obrasce rotacije.
Rotacija omogućava ravnotežu fleksije i ekstenzijske komponente pokreta i
počiva na finijoj gradaciji posturalnog tonusa. Rotacija omogućava djetetu da u
okviru reakcije ravnoteže na brži, efikasniji način vrati težište tijela u potpornu
plohu. Za pojavu reakcija ravnoteže nužno je da dijete ima potrebna iskustva
osjećaja baze oslonca, mišićne aktivnosti u okviru reakcije uspravljanja

16
proizašle iz baze oslonca, osjećaj prihvaćanja, raspoređivanja, pomaka i
ponovnog preuzimanja težine tijela.
Reakcije uspravljanja i reakcije ravnoteže postaju integrirane negdje od treće
godine života omogućavajući složene zrele obrasce ustajanja, sjedanja,
vertikalizacije. Npr. dijete se do treće godine života iz ležećeg položaja
uspravlja u sjedeći rotacijom preko boka, dok se odrasli iz ležećeg položaja
uspravljaju direktnom aktivnošću glave, vrata i trupa.

1.5. Temeljne faze razvoja

U razvoju djeteta mogu se izdvojiti pojedine faze ovisno o prevladavajućoj

kvaliteti posturalnog tonusa, obrascima posture i pokreta, senzomotoričkim
iskustvima te mogućnostima djeteta.
Tako se razlikuju: faza fleksije i abdukcije, faza ekstenzije i abdukcije, faza
ekstenzije i manje abdukcije, faza rotacije, faza pokretanja u prostoru i faza
vertikalizacije.
U procjeni i tretmanu djeteta ovakva podjela svakako nije dovoljna, već je
potrebno dodatno detaljno poznavanje razvoja po sekvencama i mjesecima uz
prepoznavanje minimalnih odstupanja i abnormalnosti.
 Faza fleksije i abdukcije prisutna je od rođenja djeteta. Novorođenče
pokazuje fiziološki hipertonus fleksora, ekstremiteti se na pasivno
povlačenje u ekstenziju vraćaju u fleksorni položaj. Hipertonus fleksora
najizraženiji je u području zdjelice i ramenog obruča. Sukladno
intenzitetu fleksornog tonusa moguće je razlikovati tri tipa
novorođenčeta: sa jakim, umjerenim i manjim fleksornim hipertonusom.
Dijete pokazuje brojne primarne reakcije, te bogato spontano pokretanje
cijeloga tijela. Kontrola glave je donekle prisutna, ali vrlo slaba (dijete u
proniranom položaju rotira glavu u stranu oslobađajući dišne putove).
Položaj glave je rijetko simetričan, pri čemu utječe na promjene težišta
cijeloga tijela. S položajem glave mijenja se i obrazac držanja ramenog
obruča, pri čemu ekstenzija glave pojačava protrakciju i elevaciju
skapula. Položaj zdjelice uvelike je određen položajem donjih

17
 ekstremiteta; veći fleksijski tonus i jača fleksija nogu ispod trupa utječe
na reklinaciju zdjelice, a manji tonus i manja fleksija nogu na obrazac
inklinacije zdjelice. Prevladavajući obrazac gornjih i donjih ekstremiteta je
cjeloviti fleksijski obrazac: fleksija, abdukcija i vanjska rotacija. Donji
ekstremiteti su u principu mobilniji nego gornji pokazujući obrasce
primitivnog koprcanja, tj. izmjeničnu fleksiju i ekstenziju nogu uz savijenu
zdjelicu, stopala u everziji i u valgus položaju (Funduk, Skočilić, 2000).
Dijete vlastitim kretanjem, brojnim primarnim reakcijama i postupanjem
od strane okoline stječe senzomotorička iskustva koja će ga uvesti u fazu
ekstenzije i abdukcije, te u pojavu reakcija uspravljanja. Reakcije
ravnoteže i zaštitni odgovori su u ovoj fazi odsutni.
 U fazi ekstenzije i abdukcije dolazi do popuštanja fleksornog hipertonusa,
te do postepenog bogaćenja ekstenzornih iskustava. Treba istaknuti da
je iskustvo ekstenzije djeci već poznato iz čina porođaja, te iz brojnih
primarnih reakcija ili ekstenzornih refleksa. Najočiglednije ekstenziju u
razvoj uvodi asimetrična tonička vratna reakcija (str. 12). Ova reakcija
predstavlja pojačanje tonusa ekstenzora ekstremiteta i trupa facijalne
strane, te pojačanje tonusa fleksora okcipitalne strane tijela pod
utjecajem rotacije glave. Iako ATVR može biti vrlo izražen u ponašanju i
držanju djeteta oko 2. mjeseca života treba obratiti pozornost na to da
postupanje od strane okoline (obraćanje djetetu, nošenje djeteta, položaj
u krevetiću, hranjenje, presvlačenje, kupanje) potiče razvoj simetrije
tijela. U razvoju se ATVR upravo natječe s pojavom reakcija uspravljanja
glave i tijela. Već je istaknuto da reakcija uspravljanja uravnotežuje
aktivnost fleksora i ekstenzora glave i tijela, te ih izravnava u
naprednijem i funkcionalnijem obrascu. Npr. u supiniranom položaju
fleksija glave uz ekstenziju donjeg dijela cervikalne kralježnice
omogućava dobar pregled prsa i gornjih ekstremiteta. Ovakav obrazac
uspravljanja omogućava djetetu ne samo vizualno upoznavanje vlastitog
tijela i okoline već i kvalitetnije hranjenje i glasanje. S pojavom reakcija
uspravljanja mijenja se težište tijela; u supinaciji težište se postepeno
raspoređuje na cijela leđa, a u pronaciji se težište sa lica, unutarnje

18
 strane podlaktica i medijalne strane koljena pomiče na prsa i volarnu
stranu podlaktica, te kasnije na laktove i koljena. Reakcija uspravljanja
svakako utječe na raspodjelu tonusa i u donjem dijelu tijela, što
podrazumijeva izravnavanje trupa i zdjelice sa gornjim dijelom tijela.
Dijete stječe stabilniju proksimalnu kontrolu trupa (ramena, trup, zdjelica)
koja omogućava postepeno oslobađanje kretnji ekstremiteta; lakti se
tada mogu postaviti ispred ramena u proniranom položaju što mijenja
težište tijela, a također dolazi do postepenog oslobađanja kukova i
natkoljenica iz cjelovitog fleksijskog obrasca. U ovoj fazi, u supiniranom
položaju, gornji ekstremiteti približavaju se središnjoj liniji tijela i boljoj
vizualnoj kontroli, a donji ekstremiteti se zahvaljujući stabilnijoj zdjelici
postavljaju u prostor (natkoljenice, potkoljenice i stopala su pod pravim
kutom jedni u odnosu na druge). Obrazac primitivnog koprcanja nogu
zamjenjuje obrazac hvatanja (fleksija, abdukcija i vanjska rotacija nogu
uz supinaciju stopala) pri čemu su stopala usmjerena jedno drugome i
dijete ih taktilno istražuje.
 U fazi ekstenzije i manje abdukcije dolazi do daljnjeg popuštanja
cjelovitog fleksijskog hipertonusa i do jačanja aktivnosti centralnih
dijelova trupa. U supiniranom položaju dijete je posve stabilno na
podlozi, a ekstremiteti slobodni u prostoru. Zahvaljujući posturalnoj
kontroli glave i trupa razvija se disocijacija humerusa i skapula. Bolja
kontrola ramenog obruča omogućava antigravitacijske pokrete gornjih
ekstremiteta, doseg, manipulativne aktivnosti i upoznavanje vlastitog
tijela. U ovoj fazi dijete je posve spremno da posturalnu stabilnost
nadogradi mobilnom dinamičkom kontrolom. U proniranom položaju
kontrola ramenog obruča omogućava dinamičke obrasce prijenosa
težine pri čemu se djetetu osigurava iskustvo izduženja i opterećenja
jedne strane tijela, te skraćenja neopterećene strane. Takva cjelovita
reakcija tijela naziva se reakcijom amfibije. Reakcija amfibije osim što
izgrađuje dinamičku kontrolu ramenog obruča, aktivira cijelo tijelo u
reakciji uspravljanja (aktivno opterećenje-izduženje i skraćenje), te
pridonosi punom prihvaćanju baze oslonca zdjelicom i razvoju

19
 disocijacije donjih ekstremiteta. Posturalna kontrola zdjelice u
supiniranom položaju omogućava donjim ekstremitetima obrazac
ekstenzije u fleksiji, što znači da se noge postavljaju visoko u prostor sa
stopalima usmjerenim ka stropu. Obrazac hvatanja ovdje zamjenjuje
srednji položaj nogu koji se najviše odlikuje natjecanjem fleksornih i
ekstenzornih sinergija nogu u pripremi za obrazac odupiranja stopalima.
Maksimum ekstenzije u ovoj fazi razvoja odražava se kroz obrazac
plivanja u proniranom položaju djeteta: dijete aktivira sve ekstenzorne
sinergije tijela pri čemu zdjelica prihvaća bazu oslonca. Aktiviranje
ekstenzora nužno je senzomotoričko iskustvo i priprema za uspravljanje
djeteta u više posturalne položaje, prvenstveno sjedeći položaj. Međutim,
aktivacija ekstenzora istovremeno maksimalno isteže fleksore tijela i
priprema ih za aktivnost pri uspravljanju djeteta u stav slonića ili
četveronožni položaj. U nazivu ove faze razvoja stoji „manje abdukcije“.
To podrazumijeva približavanje ekstremiteta sredini tijela uz smanjenje
baze oslonca, pripremu biomehaničkih odnosa za bolju posturalnu
aktivnost zdjelice, trupa i ramena. Bolja proksimalna kontrola nužna je
pak za razvoj, selektivnije kontrole pokreta ekstremiteta, te za razvoj
prvih obrazaca promjene položaja tijela u prostoru kao što je okretanje
na bok iz proniranog ili supiniranog položaja tijela.
 Faza rotacije povezuje obrasce fleksije i ekstenzije u zrelije obrasce
prijenosa težine, tj. reakcije ravnoteže. Faza rotacije zahtijeva finu
prilagodbu posturalnog tonusa na minimalne promjene odnosa baze
oslonca i težišta tijela, te selektivnu kontrolu trupa, disocijaciju ramenog i
zdjeličnog obruča. U fazi rotacije karakteristični su selektivni obrasci
prijelaza u bočni položaj, dobra sposobnost sjedenja, dosega i zaštitnih
reakcija iz sjedećeg položaja, dobra kontrola u proniranom položaju uz
mogućnost oslonca samo na jednu ruku. Npr. okretanje na bok iz
proniranog položaja obično inicira donji ekstremitet, što podrazumijeva
disocijaciju nogu, koja je samo karika u finoj lančanoj reakciji aktivnosti
zdjelice, trupa, ramena i glave. Okretanje na bok iz supiniranog položaja
obično inicira gornji ekstremitet, što opet prati usklađena, uravnotežena

20
 aktivnost cijelog tijela. Nastupom reakcija ravnoteže u nižim posturalnim
položajima omogućeno je napredovanje djeteta u raznovrsne obrasce
kretanja po prostoru i vertkalizaciji.
 Faza pomicanja po prostoru podrazumijeva slijedeće oblike kretanja
djeteta: pokretanje unatrag u proniranom položaju, pivotiranje, rolanje,
potrbušno puzanje, četveronožno puzanje. Pokretanje unatrag u
proniranom položaju rezultat je snažnog odupiranja djetetovih dlanova o
podlogu i aktivnosti ramenog obruča. Ovakva snažna aktivnost izaziva
osjećaj istezanja u tijelu i priprema aktivnost prednjeg dijela trupa i
zdjelice za kasnije uspravljanje u potrbušno i četveronožno puzanje.
Pivotiranje na trbuhu uključuje dinamičke latero-lateralne promjene
težišta tijela uz lateralnu reakciju uspravljanja, rotaciju zdjelice,
disocijaciju ramenog i zdjeličnog obruča, te donjih ekstremiteta pri čemu
još uvijek nema odizanja djeteta od podloge i savladavanja određene
udaljenosti u prostoru. Ovakav oblik pokretanja zapravo povezuje fazu
rotacije i fazu pokretanja u prostoru, a za dijete ima funkcionalni značaj
samostalnijeg pregleda i istraživanja fizičke okoline. Rolanje
podrazumijeva dinamičke promjene proniranog-bočnog-supiniranog
položaja (supiniranog-bočnog-proniranog) uz savladavanje određene
udaljenosti u prostoru. Potrbušno puzanje, vojničko puzanje ili gmizanje
je oblik kretanja koji se razvojno nadograđuje na reakciju amfibije. To
znači da je dijete razvilo dinamičku kontrolu ramenog i zdjeličnog obruča,
rotacijom nadogradilo disocijaciju ramena i zdjelice, te postalo spremno u
manjoj mjeri odignuti tijelo od podloge i krenuti naprijed u prostor. S
daljnjom uspostavom kontrole trupa, ramena i zdjelice, te iskustvima
prihvaćanja i promjene težišta tijela na manjoj bazi oslonca neka djeca
će se pripremati za razvoj četveronožnog držanja i puzanja, a neka djeca
će se pokušati uspraviti u stojeći položaj.
 Faza vertikalizacije znači mogućnost djeteta za uspravljanje u klečeći
položaj s malom bazom oslonca, te napredak ka stajanju i konačno
hodu. Ova faza podrazumijeva da dijete ima snažna senzomotorička
iskustva posturalne aktivnosti iz reakcija uspravljanja, te da je ovladalo

21
 reakcijama balansa u nižim posturalnim položajima. Mobilna kontrola
zdjelice omogućava prijenose težine u klećećem položaju uz disocijaciju
nogu i prihvaćanje podloge cijelim stopalom. U vertikalu se, osim na ovaj
način, dijete često uspravlja iz čučnja ili iz stava slonića. U oba slučaja
potreba je izrazita aktivnost uspravljanja koja omogućava „alignment“
svih segmenata tijela iznad nove i male baze oslonca djeteta. Početna
iskustva vertikalizacije dijete potom mora nadograditi stabilnom
posturalnom kontrolom u stajanju, obrascima mobilnosti i konačno
ravnotežom u stajanju.

1.6. Razvoj po posturalnim položajima

Posturalna kontrola djeteta napreduje i mijenja se u različitim posturalnim

položajima. U svakom od položaja prati se intenzitet, kvaliteta i distribucija
tonusa, obrasci držanja i kretanja djeteta, površina oslonca tijela, prisutnost i
kvaliteta reakcija uspravljanja i reakcija ravnoteže, obrasci kontrole glave, trupa,
ramenog i zdjeličnog obruča, te kontrola i aktivnosti ekstremiteta. Također se
analiziraju dinamičke sekvence promjena položaja, obrasci pokretanja djeteta u
prostoru i njegove brojne funkcionalne aktivnosti.

1.7. Literatura:

1. K. Bobath: A Neurophysiological basis for the Treatment of Cerebral

Palsy. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1980.
2. M. C. Coling: Developing Integrated Programs – A Transdisciplinary
Approach for Early Intervention. Tucson: Therapy Skill Builders, 1991.
3. J.P. Dormans, L. Pellegrino: Caring for Children with Cerebral Palsy.
Baltimore: Paul H. Brooks Publishing Co., 2000.
4. I. Flehmig: Normal Infant Development and Borderline Deviations.
Sttutgart: Georg Thieme Verlag, 1992.

22
5. V. Funduk, S. Skočilić: Trodimenzionalna manualna terapija stopala.
Zbornik radova i sažetaka 1. simpozija Ortopedsko traumatološko
športskog društva HZF-a 2000; 13-19.
6. M. Hadders-Algra: General movements: a window for early
identification of children at high risk for developmental disorders. The
Journal of Pediatrics, 2004; 145 (2): S12-S18
7. H. Hart: Fetal and infant movements and the young nervous system.
Dev Med Child Neurol, 2006; 48: 547-547
8. B. Kavajin, N. Veček, A. Kurjak i sur.: Doprinos četvero-
dimenzionalnog ultrazvuka u izučavanju fetalnog ponašanja. Gynaecol
Perinatol, 2004; 13(3): 106-112
9. B. Klemenc: Razvojno neurološki tretman djece sa cerebralnom
paralizom – diplomski rad. Zagreb: Visoka zdravstvena škola, 1997.
10. H.F.R. Prechtl: General movement assesment as a method of
developmental neurology: new paradigms and their consequences.
Dev Med Child Neurol, 2001; 43: 836-842
11. N. Rotar: Bobath obravnava (nastavni materijali Z. Šefman prema
predavanjima NDT terapeuta). Ljubljana, 1990.
12. P. Seme-Ciglenečki: Predictive value of assesment of general
movements for neulogical development of high-risk preterm infants:
Comparative Study. CMJ, 2003; 44(6): 721-727

23
PRILOG 1: OSNOVE RAZVOJA SŽS-A

Bitna karakteristika cerebralne paralize je oštećenje SŽS-a u ranim etapama

razvoja, te njegovo sazrijevanje u prisutnosti nastalog oštećenja ili anomalije.
Upravo zbog toga, fizioterapeut mora poznavati osnove razvoja SŽS-a,
uključujući temeljne histogenetske i morfogenetske procese, kao i periode
najkritičnije za nastanak oštećenja ili djelovanje pojedinih toksičnih čimbenika.
Cjelokupni SŽS počinje se razvijati u trećem tjednu embrionalnog života od
zadebljanja ektoderma, tzv. neuralne ploče (Judaš, Kostović, 1997). Neuralna
ploča ubrzo se savije i formira neuralnu cijev građenu od neuroepitela koji je
osnova svih budućih neurona i makroglije SŽS-a.
Histogenetski procesi, tj. morfogenetski procesi unutar SŽS-a dovode do
promjene njegova oblika, veličine i unutarnje građe. Dvije su temeljne vrste
histogenetskih procesa: progresivni i reorganizacijski. U progresivne se
ubrajaju:
 proliferacija neurona ili njihovo umnažanje, "rađanje" u posebnoj
ventrikularnoj i periventrikularnoj embrionalnoj zoni mozga,
 migracija neurona ili njihovo putovanje do krajnjih odredišta u mozgu,
 izrastanje novih dendrita i aksona,
 razvoj neurotransmiterskih osobitosti neurona,
 razvoj sinapsi.
U reorganizacijske procese spadaju:
 odumiranje prekobrojnih neurona,
 povlačenje i premještanje aksona,
 smanjivanje broja dendritičkih trnova,
 nestanak privremenih i smanjivanje broja prekobrojnih sinapsi,
 promjene neurotransmiterskih osobitosti neurona.
Reorganizacijski procesi su izrazito bitni, budući SŽS tijekom svoga razvoja
nekoliko puta temeljito promijeni svoje ustrojstvo. Privremeni oblici organizacije
SŽS-a osnova su za tumačenje specifičnih oblika ponašanja fetusa,
nedonoščeta, novorođenčeta, dojenčeta i malog djeteta (Judaš, Kostović,
1997).

24
U histogenezi SŽS-a poseban značaj ima pojava i razvoj prvih neuronskih veza,
tj. sinapsi. Prve sinapse javljaju se oko osmog tjedna embrionalnog života; u
određenim periodima one se intenzivno stvaraju (npr. u ranom postnatalnom
razdoblju između osmog mjeseca i druge godine života), dok u drugim
periodima slijedi nestajanje ili smanjivanje prekomjernog broja sinapsi.
Prekobrojno stvaranje i nestajanje sinapsi posebno je izraženo u asocijacijskim
područjima moždane kore, a prethodi uspostavi prvih spoznajnih funkcija, npr.
govor.
Za razumijevanje stanja poput cerebralne paralize, od osobitog značaja je
razvoj i sazrijevanje moždane kore. U periodu između 22-34 tjedna
embrionalnog života kortikalni neuronski krugovi imaju privremeni raspored i
histogenetska te neurotransmiterska svojstva. U ovom periodu javljaju se i prve
arealne razlike unutar moždane kore. Ovakva privremena organizacija korteksa
u kasnom fetalnom razdoblju bitna je za tumačenje aktivnosti i funkcija
nedonoščeta. Intenzivni reorganizacijski procesi unutar moždane kore
nastavljaju se u posljednjim stadijima prenatalnog života, ali nakon rođenja. Tek
s nekoliko godina života uspostavlja se Brodmanov temeljni šestoslojni tip
moždane kore.
Za fizioterapeuta je važno poznavanje izrazite osjetljivosti područja bazalnih
ganglija telencefalona koji imaju važnu ulogu u nastanku periventrikularnih
krvarenja nedonoščeta.
Prikaz važnih faza u razvoju SŽS-a (Dormans, Pelllegrino, 2000. prema Volpe,
1995.)
 formiranje neuralne cijevi ½ - 1 mjesec iza začeća
 primarna podjela SŽS 1 – 2 mjeseca iza začeća
 multiplikacija neurona 2 – 4 mjeseca iza začeća
(proliferacija)
 migracija neurona u krajnja 3 – 5 mjeseci iza začeća
odredišta u SŽS
 sinaptogeneza, organizacija 6 mjeseci iza začeća – 8 god
neuralnih veza
 mijelinizacija od rođenja do rane odrasle dobi.

25
LITERATURA:

1. J.P. Dormans, L. Pellegrino: Caring for Children with Cerebral Palsy.

Baltimore: Paul H. Brooks Publishing Co., 2000.
2. M. Judaš, I. Kostović: Morfogeneza i histogeneza središnje živčanog sustava
i procesi razvojnog preustrojstva. U M. Judaš, I. Kostović (ur.): Temelji
neuroznanosti. Zagreb: MD, 1997.

26
2. ODSTUPANJA OD NORMALNOG MOTORIČKOG RAZVOJA DJETETA

Zahvaljujući napretku medicine, posebice neonatalne intenzivne skrbi u porastu

je broj djece visokorizične za nastanak minimalnih razvojnih poremećaja ili pak
značajnih neurorazvojnih oštećenja. Djeca s takvim poremećajima pokazuju, u
manjoj ili većoj mjeri, karakteristike kašnjenja ili odstupanja u motoričkom
razvoju. To znači da ona mogu zahtijevati i odgovarajuće oblike fizioterapijske
intervencije.
S obzirom na vrlo brojnu i heterogenu populaciju djece s različitim oblicima
motoričke disfunkcije od 1994. godine je u upotrebi termin „razvojni poremećaj
koordinacije (developmental coordination disorder, u daljnjem tekstu DCD).
DCD se odnosi na svu djecu koja pokazuju slabu motoričku koordinaciju, ali uz
normalnu inteligenciju i bez jasnih dokaza neurološke patologije (Hadders-
Algra, 2002.). Ovakav skupni termin obuhvaća svu djecu kod koje motorički
problemi narušavaju kvalitetu svakodnevnog života i zahtijevaju određeni oblik
kliničkog praćenja ili intervencije.
U okviru skupine djece s DCD-om posebno se izdvajaju djeca s minimalnom
neurološkom disfunkcijom (u daljnjem tekstu MND). Ovakva disfunkcija može
se otkriti standardiziranim neurološkim pregledom, što znači da je u uskoj
povezanosti sa djetetovim neurološkim stanjem, a uključuje smetnje poput
poteškoća učenja, ponašanja, govora, te nespretnosti fine i grube motorike.
Ključno u dijagnostici MND-a je prisutnost manjeg ili većeg broja skupina
narušenih oblika motoričke funkcije (npr. posture i mišićnog tonusa, refleksa,
diskinezije, koordinacije i balansa, fine manipulativne sposobnosti, dodatnih
rjeđe prisutnih disfunkcija). Prisutnost samo pojedinih simptoma disfunkcije nije
dovoljan kriterij za dijagnozu MND-a. Temeljem prisutnosti navedenih skupina
simptoma moguće je razlikovati dva temeljna oblika MND-a (Hadders-Algra,
2002., Groen i sur., 2005.):
 Jednostavni oblik je onaj kod kojeg je u pretpubertetske djece prisutna
samo jedna ili dvije od navedenih skupina simptoma koji opadaju s
nastupom puberteta. Jednostavna MND se javlja relativno često, a
povezana je sa genetskom predispozicijom pojedinca i nekim oblikom
stresa u perinatalnom periodu. MND može predstavljati krajnje rubove

27
 normalne distribucije nepatološke moždane funkcije. MND često nosi sa
sobom rizik nastanka poteškoća učenja i ponašanja.
 Složena MND znači da su u pretpubertetske djece prisutne barem tri
skupine disfunkcionalnih simptoma motoričke funkcije, koje se nakon
puberteta očituju kao problemi fine koordinacije i manipulativne
sposobnosti. Složena MND je snažno povezana sa perinatalnim štetnim
čimbenicima, posebice u zadnjem tromjesečju trudnoće kada postoji
intenzivna razvojna aktivnost cerebeluma i periventrikularnog područja.
Složena MND jasno je povezana sa poteškoćama pažnje i kognitivnim
problemima djeteta. Ovaj oblik poremećaja smatra se perinatalno
stečenim oblikom moždane disfunkcije proizašle iz njegova strukturnog
oštećenja, te se može smatrati graničnim oblikom cerebralne paralize.
Pojavnost i učestalost MND-a mijenja se s dobi djeteta. U predškolskoj dobi
učestalost iznosi 5-7%, u stalnom je porastu do pretpubertetskog perioda kada
iznosi oko 25%. Ovaj porast odgovara razvoju složenosti funkcija SŽS-a s
djetetovim odrastanjem. Nastupom puberteta učestalost MND-a opada na nekih
7-8% što se tumači snažnim hormonalnim djelovanjem na neurološke funkcije.

Teška neurorazvojna odstupanja podrazumijevaju stanja sa jasnim

pokazateljima oštećenja SŽS-a poput cerebralne paralize, oštećenja vida,
sluha, mentalne retardacije ili epilepsije. Cerebralna paraliza je stanje koje
naočitije pokazuje karakteristike odstupanja od normalnog motoričkog razvoja
djeteta. Za razliku od MND, cerebralna paraliza je vrlo kompleksno stanje u
okviru kojeg se s odrastanjem mogu očekivati teške posljedice primarnog
motoričkog oštećenja na različite organske sustave djeteta i njegove
funkcionalne sposobnosti.

2.1. Karakteristike abnormalnog motoričkog razvoja

Abnormalni motorički razvoj djeteta posljedica je oštećenja ili anomalija razvoja

SŽS-a, izostanka normalnog procesa njegova sazrijevanja, te nedostatka
inhibicijske kontrole viših razina motoričke kontrole.

28
U okviru abnormalnog motoričkog razvoja prisutna je nedovoljna, ili pak
prekomjerna i perzistirajuća primarna refleksna aktivnost. Npr. kod teških
slučajeva perinatalne asfiksije može biti slaba ili odsutna Moro reakcija i refleks
sisanja; kod razvijenih oblika cerebralne paralize često perzistiraju reakcije
labirinta ili toničke vratne reakcije ometajući uspostavu zrelih, koordiniranih
obrazaca pokreta.
Abnormalni motorički razvoj karakteriziran je ekstremnim devijacijama
varijabilnosti motoričkih obrazaca (Klemenc, 1997). Tako se s jedne strane
može naći siromašna dinamika pokreta uz vrlo stereotipne masovne obrasce
pokreta, a s druge strane vrlo bogata dinamika pokreta uz mnoštvo loše
koordiniranih ili neželjenih obrazaca pokreta koji ometaju svrsishodne
funkcionalne aktivnosti.
Abnormalan razvoj, nadalje, odlikuje zaostajanje na nižim etapama razvoja uz
izostanak odgovarajućih reakcija uspravljanja, obrazaca prihvaćanja i prijenosa
težine, obrazaca rotacije i reakcija balansa.
Pored svega navedenog, kompenzatorne strategije djeteta, te senzomotorički
deficit u okviru abnormalnog razvoja doprinose učvršćivanju i produbljivanju
patoloških obrazaca posture i pokreta.

2.2. Čimbenici rizika za normalan razvoj djeteta

Abnormalni motorički razvoj može biti posljedica djelovanja brojnih čimbenika

rizika. Čimbenicima rizika nazivaju se svi činitelji koji su mogući uzroci ometanja
normalnog razvoja djeteta (Pavić, 2000.). Ukupna učestalost im je oko 10-30 %,
što znači da oko 10-30 % živorođene djece pripada skupini rizične djece
(Dormans, Pellegrino, 2000. prema Oppe, 1967.).
Trudnoća i porođaj, kao i rano postnatalno razdoblje predstavljaju izrazito
vulnerabilan period za majku i dijete, te se vrlo rijetko odvijaju u potpuno
optimalnim uvjetima.
Flehmig (1992.) navodi kriterije optimalnih opstetričkih stanja (prema Prechtl,
1965.) razvrstane na one sa strane majke, samog porođaja te fetalne faktore,
od kojih svi u određenim situacijama mogu postati čimbenici rizika. Npr.:

29
kriteriji glede majke: dob majke, majčin legalni status, broj porođaja,
prethodni pobačaji, rh-antagonizam, inkompatibilitet
krvnih grupa, razina hemoglobina, krvarenje u trudnoći,
infekcije u trudnoći, rtg u trudnoći, krvni tlak,
albuminurija, emocionalni stres, kronične bolesti,
infertilitet…

kriteriji glede dvojke i multipli porodi, porođaj, trajanje prvog doba,

porođaja: trajanje drugog doba, trudovi, medikacija majke,
amnionska tekućina, ruptura amniona…

kriteriji glede fetusa: intrauterini položaj, gestacijska dob, fetalna prezentacija,

srčana akcija, puls, zavoji pupčane vrpce, prolaps
pupčane vrpce, čvorovi pupčane vrpce, infarkt placente,
nastup disanja, oživljavanje…

Podjele čimbenika rizika su vrlo brojne, a najčešće su one koje ih dijele na:
 prenatalne
 perinatalne i
 postnatalne.

Najčešći prenatalni čimbenici rizika su:

 genetski čimbenici,
 dob majke, teški socijalni uvjeti...,
 virusna oboljenja majke (rubeola, citomegalovirus, toksoplazmoza,
herpes, lues),
 renalne, metaboličke, kronične kardiovaskularne bolesti majke,
 kemoterapija, zračenje u trudnoći,
 toksemija, krvarenja, kirurški zahvati u trudnoći…

Najčešći perinatalni čimbenici rizika su:

 nepravilan položaj ploda, placente, pupkovine,
 prolongirani porod, porod uz pomagala, operativni porodi,
 prenesenost, nedonesenost, niska porođajna težina,

30
  porođajna asfiksija.

Najčešći postnatalni čimbenici su:

 apnoe,
 hipoglikemija,
 hiperbilirubinemija,
 infekcije,
 kongenitalne mane,
 konvulzije,
 respiratorni distresi djeteta.

Autori Težak – Benčić, Švel, 1985. (prema Pavić, 2000.) dijele sve čimbenike
rizika na one perinatalne i postnatalne. U perinatalnu skupinu spadaju:
 rizici u trudnoći,
 rizici u porodu,
 porođajna težina i trajanje trudnoće,
 infekcije i metabolički čimbenici,
 neurološki čimbenici,
 jatrogeni čimbenici i
 kongenitalne anomalije.

U postnatalne čimbenike spadaju:

 kongenitalne anomalije otkrivene nakon 28 dana života,
 ozljede i otrovanja,
 infekcije i cijepljenja,
 neurološka i senzorna oštećenja i
 ostala kronična oboljenja.

Statistički podaci govore da se prenatalni uzročni čimbenici mogu naći u oko

10-15% svih slučajeva cerebralne paralize, perinatalni u oko 50% slučajeva,
dok postnatalni čimbenici postoje u oko 30% slučajeva cerebralne paralize.

31
2.2.1. Perinatalni čimbenici rizika

Pojedini autori u perinatalne čimbenike rizika svrstavaju sve one čimbenike koji
djeluju u periodu od 12. tjedna trudnoće do 28 dana iza poroda. U skladu sa
time smatra se da je 60 % djece sa cerebralnom paralizom bilo izloženo
djelovanju rizika u trudnoći (Pavić, 2000. prema Pitlović, 1992).
Najučestaliji među perinatalnim čimbenicima su nedonesenost i perinatalna
asfiksija.
Nedonesena novorođenčad, tj. ona rođena prije 37. tjedna gestacije, kao i
nedostaščad, tj. djeca niske porođajne težine (ispod 2500 g) izrazito su sklona
razvojnim poremećajima. Niska porođajna dob i niska porođajna težina usko su
povezane, te je oko dvije trećine djece niske porođajne težine ujedno
nedonoščad. Kod nedostaščadi dokazana je veća vjerojatnost razvoja
neuroloških i psihičkih poremećaja.
Uslijed nezrelosti brojnih tjelesnih sustava kod nedonoščadi postoji veća
vjerojatnost razvoja respiratornih poremećaja, intrakranijalnih krvarenja,
hipoksično-ishemičkih lezija, smetnji termoregulacije, hiperbilirubinemije i
brojnih infekcija.

Kod nedonoščadi naročito treba istaknuti nisku razinu autoregulacije arterijske

cerebralne cirkulacije, kao i osjetljivu vensku cirkulaciju u periventrikularnom
području.
Narušena samoregulacija cerebralne arterijske cirkulacije znači da minimalni
regionalni poremećaji krvne struje, krvnog tlaka, razine kisika i glukoze u krvi
mogu dovesti do oštećenja i propadanja pojedinih područja moždanog tkiva.
Kod nedonoščadi posebice je vulnerabilno područje ganglijskog brežuljka, tj.
regije iz koje će se kasnije razviti bazalni gangliji telencefalona. Naime, nakon
25. tjedna (26-32) trudnoće ganglijski brežuljak sadrži razvijenu mrežu venskih
kapilara vrlo osjetljive stjenke što omogućava nastanak periventrikularnog
krvarenja nedonoščeta i propadanje moždanog tkiva u blizini moždanih
ventrikula. Ovisno o opsegu lezije razlikuju se četiri temeljna oblika PVH
(Mejaški-Bošnjak 2003.).

32
Perinatalna asfiksija je stanje novorođenčeta neposredno nakon rođenja u
kojem uz očuvan rad srca nema respiratornih pokreta ili su oni slabi, rijetki i
površni, te nedovoljni za normalnu oksigenaciju organizma (Pavić, 2000. prema
Zergollern i sur, 1994).
Budući mozak ima vrlo male rezerve glukoze, kod stanja perinatalne asfiksije
uslijed nedostatka kisika dolazi do prijelaza s aerobne oksigenacije glukoze, na
anaerobnu glikolizu. To podrazumijeva oslobađanje veće količine otpadnih
produkata, pa tako i ugljik dioksida. Hipoksija ili nedostatak kisika u tkivima, uz
hiperkapniju ili povećanu koncentraciju CO2, te posljedičnu acidozu krvi i tkiva
dovodi do oštećenja i smrti moždanih stanica. Hipoksija i nedovoljna opskrba
mozga krvlju često rezultira oštećenjima koja se nazivaju hipoksično
ishemičnom encefalopatijom - HIE.
Viši stupanj hipoksije svakako znači i veća odstupanja u neurofiziološkom
razvoju. Treba napomenuti da određeni minimalni i kratkotrajni stupanj hipoksije
postoji u 95% normalnih porođaja. Pored toga, mozak zdrave novorođenčadi
pokazuje znatno veću toleranciju na hipoksiju i ishemiju od mozga odraslih, tako
da samo dugotrajan i intenzivan nedostatak kisika izaziva trajna oštećenja SŽS-
a.

2.3. Literatura:

1. J.P. Dormans, L. Pellegrino: Caring for Children with Cerebral Palsy.

Baltimore: Paul H. Brooks Publishing Co., 2000.
2. I. Flehmig: Normal Infant Development and Borderline Deviations. Sttutgart:
Georg Thieme Verlag, 1992.
3. S. E. Groen, A.C.E. de Blecourt, K. Postema i sur.: General movements in
early infancy predict neuromotor development at 9 to 12 years of age. Dev
Med Child Neurol, 2005; 47: 731-738
4. M. Hadders-Algra: Two distinct forms of minor neurological dysfunction:
perspectives emerging from a rewiev of dana of the Groningen Perinatal
Project. Dev Med Child Neurol, 2002; 44: 561-571
5. B. Klemenc: Razvojno neurološki tretman djece sa cerebralnom paralizom –
diplomski rad. Zagreb: Visoka zdravstvena škola, 1997.

33
6. V. Mejaški-Bošnjak: Dijagnostički pristup ranom otkrivanju neurorazvojnih
odstupanja. Pediatr Croat, 2007; 51(1): 105-110
7. V. Mejaški-Bošnjak: Neurološki sindromi dojenačke dobi i cerebralna
paraliza. Pediatr Croat, 2007; 51(1): 120-129
8. V. Mejaški-Bošnjak: Ultrasonografija u dijagnostici perinatalnog oštećenja
mozga – pismeni materijal za 1. međunarodni tečaj NDT terapije. Zagreb:
Akademija za razvojnu rehabilitaciju, 2003.
9. M. Pavić: Čimbenici rizika za normalan psihomotorički razvoj djeteta –
završni rad. Zagreb: Visoka zdravstvena škola, 2000.

34
3. CEREBRALNA PARALIZA

U okviru teških neurorazvojnih odstupanja spomenuta je cerebralna paraliza

kao kompleksno stanje koje utječe na brojna razvojna područja djeteta, razinu
njegovih funkcionalnih sposobnosti i cjelokupnu kvalitetu života.
Prevalencija cerebralne paralize kreće se oko 2/1000 živorođene djece
(Cogher, Savage, Smith, 1992. prema Stanley, Alberman, 1987.), te je relativno
konstantna zahvaljujući dobroj zdravstvenoj skrbi majke i nerođena djeteta,
posebice zahvaljujući napretku suvremene neonatalne medicine i visokom
postotku preživljavanja visokorizične djece. U RH neke studije govore o
učestalosti cerebralne paralize od 3,4-3,9‰ (prema Mejaški-Bošnjak, 2007.).

Povijesno gledano, cerebralna paraliza često se vezuje uz ime William John

Little-a koji u svom djelu iz 1864. godine govori o mogućem štetnom utjecaju
nekih perinatalnih i ranih postnatalnih čimbenika na psihički i fizički razvoj
djeteta. Po ovom autoru, poseban oblik spastične cerebralne paralize, tj.
spastična diplegija nosi naziv Little-ova bolest.
Poznati psihoanalitičar Sigmund Freud govori o infantilnoj cerebralnoj paralizi,
te o štetnom djelovanju prenatalnih anomalija na sam porođaj, tj. perinatalno
razdoblje kao i na daljnji neuromotorički razvoj djeteta.
Za uvođenje termina cerebralna paraliza ili u engl. "Cerebral Palsy" smatra se
odgovornim Sir William Ossler koji u svojim radovima govori o cerebralnoj
paralizi kao statičkoj enecefalopatiji, neprogresivnom i medicinski neizlječivom
stanju uzrokovanom oštećenjem mozga.
Usprkos brojnim negativnim konotacijama, termin cerebralna paraliza i danas
se široko koristi upravo zato što jasno karakterizira osobe sa istim stanjem,
njihova specifična odstupanja, ali i posebne potrebe u medicinskom,
administrativnom, pedagoškom, socijalnom i drugim pogledima.

35
3.1. Definicije cerebralne paralize

Definicije cerebralne paralize su vrlo brojne, a jednako tako i nazivi koji opisuju
ovo stanje: sindrom cerebralne disfunkcije, senzomotorički poremećaj
koordinacije, cerebralni motorički poremećaj, cerebralne smetnje pokretanja.
Prema Bobath-ovima (1980.) cerebralna paraliza je poremećaj posture i pokreta
nastao uslijed oštećenja ili anomalija razvoja nezrelog mozga.
Iako je prvi dio ove definicije odgovarajući, velike kontroverze izaziva termin
„nezreli mozak“ (Prechtl, 2001.). Smatra se da takvo nešto kao „nezreli mozak“
ne postoji. Naime, tijekom ontogenetskog razvoja postoje različita razvojna
razdoblja i svakom od njih odgovara kvalitativno drugačiji SŽS. Razlike
proizlaze iz njegove strukture i odgovarajućeg funkcionalnog repertoara.
Sukladno tome, fetus, dijete i odasla osoba pokazuju biološki različite
karakteristike mozga u različitim razvojnim etapama. Iako je odrasla dob
relativno stabilan period, i u noj se dešavaju trajne promjene i prilagodba
funkcija.
Stoga je potrebno razmotriti i druge definicije. Cerebralna paraliza
podrazumijeva skupinu stanja koja imaju zajedničku karakteristiku centralnog
motoričkog deficita neprogresivne patologije nastalog u prenatalnoj, perinatalnoj
ili ranoj postnatalnoj dobi. (Cogher, Savage, Smith, 1992).
Cerebralna paraliza je termin koji označava skupinu sindroma motoričkog
oštećenja neprogresivne prirode koji su posljedica lezije ili anomalija mozga u
ranim fazama njegova razvoja (Dormans, Pellegrino, 2000. prema Mutch,
Alberman, Hagberg i sur., 1992).
Bez obzira na njihove razlike, sve definicije upućuju na:
 prevladavanje motoričkog zaostajanja i odstupanja u razvoju i
funkcioniranju djeteta,
 neprogresivnost oštećenja središnjeg živčanog sustava, i
 sazrijevanje SŽS-a u prisutnosti postojećeg oštećenja,
 promjenjivost i podložnost kliničke slike djeteta brojnim čimbenicima
(aktivnost i način postupanja sa djetetom, utjecaj različitih terapijskih
postupaka…).

36
Jednako važne karakteristike djeteta sa cerebralnom paralizom koje imaju
utjecaj na provedbu fizioterapijskih postupaka su različita odstupanja na
senzoričkom, kognitivnom i socio-emocionalnom planu.

3.2. Karakteristike poremećaja na motoričkom planu

Motorički razvoj djeteta s cerebralnom paralizom karakteriziran je kašnjenjem i

odstupanjem u razvoju.
Treba znati da pored cerebralne paralize brojna druga stanja imaju
karakteristiku kašnjenja u razvoju (slučajevi mentalne ispodprosječnosti,
deprivacija normalne socijalne stimulacije, prisutnost senzoričkih poremećaja,
oštećenja vida, sluha, drugi motorički poremećaji - spina bifida, miopatije).
Odstupanje u razvoju posljedica je perzistencije primitivnih reakcija nezrelog
SŽS-a, ali većinom je odraz specifične lokalizacije moždanog oštećenja koje
određuje tip poremećaja, topografsku raspoređenost odstupanja, i ostale
teškoće koje dijete doživljava.
Poremećaj posture i pokreta u okviru cerebralne paralize karakteriziran je
pozitivnim i negativnim znakovima (Shumway, 1993).
Pozitivni znakovi uključuju prisustvo poremećaja tonusa, perzistenciju
primitivnih reakcija, prisutnost asociranih i patoloških reakcija, te abnormalnih
obrazaca pokreta.
Negativni znakovi rezultat su potpunog ili djelomičnog nedostatka nekih ili svih
sastavnica normalnog posturalnog kontrolnog mehanizma (nedostaju
ekvilibrijske reakcije, reakcije uspravljanja i zaštitne reakcije, antigravitacijske
reakcije, obrasci posturalne stabilnosti i mobilnostI).

3.3. Klasifikacije djece s cerebralnom paralizom

Klasifikacije djece s cerebralnom paralizom su vrlo brojne. Među najčešćima su

klasifikacija:
 prema topografskoj raspoređenosti kljenuti,
 prema neurološkim kliničkim sindromima,

37
  prema neuropatološkom supstratu,
 prema težini oštećenja.

3.3.1. Klasifikacija prema topografskoj raspoređenosti kljenuti podrazumijeva

simetrične i asimetrične oblike poput:
 monoplegije,
 triplegije,
 diplegije,
 hemiplegije,
 tetraplegije,
 bilateralne hemiplegije.
Navedena podjela vrlo je česta u fizioterapijskoj praksi. No, treba imati na umu
da ovakva podjela odstupanja svodi samo na područje ekstremiteta, što nikako
nije točno. Zahvaćenost bilo koje regije tijela odrazit će se na cjelokupni
motorički status djeteta, njegovu posturu i posturalne reakcije, te funkcionalne
sposobnosti djeteta.

3.3.2. Klasifikacija djece prema neurološkim kliničkim sindromima temelji se na

pozadini posturalnog tonusa djeteta i najcjelovitija je u fizioterapijskom radu.
Ona podrazumijeva podjelu na:
 spasticitet umjereni i jaki,
 atetotične poremećaje,
 ataksične poremećaje,
 hipotonične poremećaje,
 mješovite poremećaje.

3.3.3. Jedna od najstarijih je klasifikacija prema težini oštećenja (Medicinska

enciklopedija, 1970., prema Rusk, 1971.) koja polazi od razine samostalnosti i
funkcionalne sposobnosti djeteta ili osobe s cerebralnom paralizom. Ova
klasifikacija podrazumijeva slijedeća stanja:
 stanje lako – osobi nije potreban tretman jer je sposobna za aktivnosti
svakodnevnog života, nema problema sa govorom, može se kretati bez
pomoći i aparata,

38
  stanje umjereno – osobi je potreban tretman jer joj sposobnosti nisu
dovoljne za samozbrinjavanje, kretanje i govor; potrebni su joj aparati i
sredstva za pomoć,
 stanje teško – osobi je potrebna puna pomoć druge osobe za
svakodnevni život; stupanj invalidnosti je vrlo visok, a prognoza vrlo loša.

3.3.4. Moderni sustavi klasifikacije djece s cerebralnom paralizom

Danas su sve više u upotrebi sustavi klasifikacije orijentirani na djetetove

funkcionalne mogućnosti i sposobnosti participacije u svakodnevnim
aktivnostima. Takvi sustavi prate preporuke Svjetske zdravstvene organizacije u
koja u okviru Međunarodne klasifikacije funkcioniranja, onesposobljenja i
zdravlja definira participaciju kao uključenost u životne situacije (WHO, 2001.).
Jedan od takvih sustava klasifikacije orijentiran na mogućnosti djece s
cerebralnom paralizom je «Sustav klasifikacije grube motoričke funkcije» ili
«Gross Motor Function Classification System» (Palisano i sur., 1997.).
Navedeni sustav reflektira djetetove trenutačne sposobnosti i ograničenja u
motoričkoj funkciji, pri tome naglašavajući djetetovu sposobnost samostalnog
iniciranja kretnji, te posturalnu kontrolu trupa u sjedenju i hodu.
Sustav klasifikacije grube motoričke funkcije (u daljnjem tekstu GMFCS)
razlikuje pet razina funkcioniranja djeteta u 4 dobne skupine ovisno o stupnju
njegovih funkcionalnih ograničenja, potrebe za dodatnom tehnologijom,
pomagalima za kretanje i invalidskim kolicima (prilog 1. i 2.).
 razina 1: dijete hoda bez ograničenja, ali ona postoje u naprednijim
grubim motoričkim funkcijama,
 razina 2: dijete hoda bez ograničenja, ali ona postoje u kretanju izvan
doma i u zajednici,
 razina 3: dijete hoda uz dodatna pomagala za kretanje, s time da
ograničenja postoje u kretanju izvan doma i u zajednici,
 razina 4: samostalna mobilnost uz ograničenja, djecu se transportira ili
koriste elektromotorna kolica za kretanje izvan doma i u zajednici,

39
  razina 5: samostalna mobilnost uz značajna ograničenja čak i uz pomoć
dodatne tehnologije.
Istraživanja valjanosti sustava klasifikacije grube motoričke funkcije pokazala su
da on očituje klinički značajne razlike između pojedinih razina funkcioniranja
djeteta, te da je dobar prediktor grube motoričke funkcije djeteta (Palisano i sur.,
2000., Wood, Rosenbaum, 2000., Rosenbaum i sur, 2002.). Predikcija grube
motoričke funkcije djeteta korisna je u pogledu postavljanja realnih terapijskih
ciljeva, te planiranju i evaluaciji učinkovitosti odabranih terapijskih intervencija.
Navedeni sustav pokazuje visoku razinu pouzdanosti, te primjenjivosti za
potrebe kliničke prakse, ali i istraživanja ili administracije vezane uz
problematiku cerebralne paralize (Palisano i sur., 1997.).
Sukladno GMFCS sustavu razvijen je Sustav ocjenjivanja fine motoričke
funkcije koji također razlikuje 5 razina funkcioniranja djeteta (Beckung,
Hagberg, 2002.):
 razina 1: jednom rukom manipulira bez ograničenja; drugom rukom
manipulira bez ograničenja u naprednijim finim motoričkim funkcijama,
 razina 2: jednom rukom manipulira bez ograničenja; drugom rukom samo
je sposobno grubo hvatati i držati; za obje ruke postoje ograničenja u
naprednijim finim motoričkim funkcijama,
 razina 3:
a) jednom rukom manipulira bez ograničenja; druga ruka uopće nema
funkcionalnu sposobnost; za obje ruke postoje ograničenja u naprednijim
finim motoričkim funkcijama,
b) jedna ruka pokazuje ograničenja u naprednijim finim motoričkim
funkcijama; drugom rukom samo je sposobno grubo hvatati ili gore,
 razina 4:
a) objema rukama je sposobno samo grubo hvatati
b) jednom rukom je sposobno grubo hvatati; drugom rukom je sposobno
samo držati ili gore,
 razina 5: objema rukama je samo sposobno držati ili gore.

40
3.4. Najčešći tipovi odstupanja u okviru cerebralne paralize

U svakodnevnoj fizioterapijskoj praksi uvriježena je klasifikacija cerebralne

paralize prema prevladavajućem tipu posturalnog tonusa ili topografskoj
raspodjeli odstupanja. U skladu sa time navode se slijedeće podskupine
cerebralne paralize:
 spasticitet jaki,
 spasticitet umjereni,
 atetoza,
 ataksija,
 hipotonija,
 mješani oblici.

Spastični poremećaji su najčešći i javljaju se u oko 80% svih slučajeva

cerebralne paralize, atetotični poremećaji zastupljeni su sa oko 10-15%, a
ataksični poremećaji sa svega 5% slučajeva.
U okviru deskripcije svakog pojedinog tipa odstupanja uzimaju se u obzir
slijedeće karakteristike:
 neurofiziološka podloga odstupanja,
 obrasci posture i kvaliteta posturalnog tonusa,
 reakcije balansa (ekvilibrijske, reakcije uspravljanja i zaštitne
reakcije),
 recipročna inervacija (obrasci stabilnosti i mobilnosti),
 perzistencija toničkih obrazaca posture,
 asimetrije posture,
 prisutnost asociranih reakcija i kompenzacija,
 zaostajanje u savladavanju pojedinih razvojnih faza,
 prisutnost poremećaja senzorike i senzoričke integracije.

3.4.1. Spastični poremećaji

Spastični poremećaji najčešće su posljedica nedostatka inhibicijske kontrole

viših razina SŽS-a, tj. pretjerane ekscitacije gama-motoneuronskog sustava

41
kralježnične moždine (Edwards, 1996). Uslijed toga dolazi do prekomjerne
aktivacije refleksa istezanja. Osjetljivost "stretch" receptora ili mišićnih vretena
je iznimno visoka i na brze i na spore podražaje.
U blažem obliku osjetljivost na brzo istezanje javlja se kao fenomen džepnog
nožića (Edwards, 1996). Naime, mišići na brzo istezanje reagiraju sinhronom
aktivacijom primarnih receptora mišićnog vretena koja pak izaziva sinhronu
aktivaciju ekstrafuzalnih mišićnih vlakana. Termin fenomen džepnog nožića
koristi se stoga što otpor na istezanje mišića raste do maksimuma, a zatim
iznenada popušta uslijed inhibitornog utjecaja Ib vlakana Golgijevog tetivnog
aparata.
Odgovor na sporo istezanje može biti kontinuirano suprotstavljanje koje
ponekad naraste na ekstremnu razinu, a u drugim slučajevima ostaje laganog
intenziteta.
Ovisno o razini lezije motoričke kontrole SŽS-a dolazi do oslobađanja samo
spinalnih refleksa ili kod viših razina oštećenja do oslobađanja toničke refleksne
aktivnosti i abnormalnih obrazaca posture i pokreta u vidu reakcija labirinta ili
toničkih vratnih reakcija.
Na intenzitet spastičnih obrazaca utječe priroda i intenzitet podražaja, položaj
djeteta, njegovi voljni napori, te opća razina ekscitabilnosti.
Za razinu funkcionalnih sposobnosti djeteta, te u tretmanu treba razlikovati dvije
razine spasticiteta: jaki i umjereni.

Jaki spasticitet ima slijedeće karakteristike:

 abnormalno povišen tonus i u mirovanju i pri pokušaju pokreta,
 slaba dinamika pokreta,
 masovni fleksijski ili ekstenzijski obrasci posture i pokreta,
 prisutnost patološke toničke refleksne aktivnosti,
 odsutnost reakcija balansa,
 prisutnost kontraktura, deformiteta, asimetrija.
Karakteristike umjerenog spasticiteta:
 tonus je umjeren u mirovanju, a pojačava se s pokušajem aktivnosti,
 veća dinamika pokreta, ali pod utjecajem toničkih refleksa,

42
  s obzirom na veću dinamiku pokreta učestalije su asocirane reakcije,
 prisutni su neselektivni obrasci pokreta,
 djelomično su prisutne reakcije balansa.
Spastični poremećaji prema topografskoj zahvaćenosti tijela raspoređeni su u
slijedeće podskupine: spastična tetraplegija, spastična diplegija i spastična
hemiplegija.

Spastična tetraplegija ima slijedeće karakteristike:

 nemogućnost uspravljanja glave, te održavanja ekvilibrija u bilo kojem
položaju,
 rotacija glave dovodi do ATVR-e,
 postoji nemogućnost rotacije, rolanja na bok ili uspravljanja u sjedeći
položaj,
 loša je kontrola u proniranom položaju,
 u sjedećem položaju prisutni su ATVR ili STVR, te kompenzatorni
obrasci sjedenja sa protrakcijom glave, hiperkifozom kralježnice,
fleksijom kukova),
 javljaju se brojni deformiteti uslijed stereotipne toničke aktivnosti.

Karakteristike spastične diplegije su:

 relativno normalna kontrola glave i ramenog obruča, te zahvaćenost
zdjelice i donjih esktremiteta
 ATVR demonstrira utjecaj samo na donje esktremitete,
 rolanje na bok je moguće, ali otežano zbog patološkog ekstenzornog
obrasca nogu,
 nemoguće je puzanje,
 u proniranom položaju umjesto puzanja dijete izvodi “gmizanje”
pokrećući se pomoću ruku, ali uz jake asocirane reakcije donjih
ekstremiteta,
 sjedenje je moguće samo uz kompenzaciju ekstenzornog obrasca nogu
kroz hiperlordozu lumbalne kralježnice i hiperkifozu torakalne kralježnice,

43
  u sjedenju nema prijenosa težine zdjeličnim obručom,
 primarni ekstenzorni obrazac nogu u stojećem položaju zamjenjuju
prekomjerne ko-kontrakcije i fleksora i ekstenzora donjih ekstremiteta,
 hod se odvija uz kompenzatorne obrasce hiperekstenzije ili
laterodevijacije trupa u cilju prijenosa težine.

Karakteristike spastične hemiplegije:

 totalna orijentacija prema zdravoj strani i zanemarivanje oštećene strane
tijela,
 nedostatak senzomotornih iskustava oštećene strane,
 nedostaje balans trupa i zaštitne reakcije oštećene strane (dijete pada na
oštećenu stranu),
 prekomjerna upotreba zdrave strane pojačava spasticitet oštećene
strane u vidu asociranih reakcija,
 okretanje na bok moguće je samo preko oštećene strane tijela,
 u stajanju se dijete oslanja samo na jednu nogu (prisutan je nedostatak
ko-kontrakcija i potpore što zamjenjuje prekomjerni ekstenzorni
spasticitet zahvaćene noge,
 nedostatak balansa u stajanju dodatno pojačava spazam zahvaćenog
gornjeg ekstremiteta (asocirane reakcije).

3.4.2. Atetotični poremećaji

Atetotični poremećaji primarno su posljedica oštećenja bazalnih ganglija

telencefalona.
Glavna karakteristika atetotičnih poremećaja su velika promjenjivost,
varijabilnost, tj. fluktuacije posturalnog tonusa, te prisustvo nevoljnih,
nekoordiniranih pokreta Tonus može varirati od hipotonusa do hipertonusa pa
se govori o distoniji ili diskineziji; varijacije od normale do hipertonusa upućuju
na atetozu sa spasticitetom; varijacije od hipotonusa do normale upućuju na
atetotično – ataktični i atetotično – koreatični poremećaj.

44
Nekoordinirane pokrete u okviru atetoze, Bobathovi dijele u tri temeljne skupine
(Bobath, 1980):
• intermitentni tonički spazmi: javljaju se iznenada, ali u predvidljivim i
stereotipnim obrascima koji su vrlo često pod utjecajem položaja glave u
prostoru, tj. oslobođene toničke refleksne aktivnosti. Dijete je privremeno
zarobljeno u ekstremnim, vrlo grotesknim posturalnim obrascima.
• mobilni izmjenični spazmi javljaju se kao izmjenični pokreti ekstremiteta, npr.
fleksije ili ekstenzije, pronacije ili supinacije; ritmične su prirode i nazivaju se i
"atetotični ples",
• nepredvidljive trenutne, nepravilne kontrakcije koje mogu zahvatiti bilo koju
mišićnu skupinu (grimasiranje lica, bizarni pokreti šake i prstiju…)
Kod atetoze postoji poremećaj recipročne inervacije koji, također, doprinosi
neprestanim mišićnim kontrakcijama, tj. vijugavim, repetitivnim pokretima ili
abnormalnim posturama koje mogu biti privremene ili relativno trajne.
Atetoza uključuje i poremećaj sposobnosti motoričkog planiranja. (Motorički
plan uključuje pravilan odabir, usklađivanje i izvršenje motoričkog programa.)
Kod atetoze bolesnik pravilno namjerava izvesti pokret, ali je on narušen
abnormalnom ko-kontrakcijom različitih mišićnih skupina tako da su abnormalno
definirani detalji motoričkog programa. Poremećena je inicijacija i izvršenje
pokreta, ali bolesnik često uspijeva izvesti određenu funkciju (Edwards, 1996).

Opće karakteristike atetoze su slijedeće (Klemenc, 1997):

• nepravilan, nestalan, promjenjiv tonus posture,
• pomanjkanje stabilnosti, nedovoljno ko-kontrakcija za stabilnost,
• nepravilno doziranje opsega pokreta,
• asimetrični, primitivni posturalni obrasci,
• totalni obrasci pokreta,
• nekoordinirani pokreti različitih tipova,
• prisutne, ali loše koordinirane reakcije balansa,
• prisutnost asimetrija, kontraktura, deformacija.

45
Osobe sa atetozom imaju ozbiljno narušenu komunikaciju zbog nevoljnih
pokreta orofacijalne regije koji narušavaju razumljiv govor. Iz istog razloga
postoje i brojni problemi hranjenja (npr. nevoljni pokreti jezika ometaju unošenje
hrane u usta), te problemi kontrole respiracije.

3.4.3. Ataksija

Ataksija je posljedica oštećenja cerebeluma i njegovih povratnih veza sa

jezgrama moždanog debla.
Glavne karakteristike ataksije su pozadina niskog posturalnog tonusa i prisustvo
nekoordiniranih pokreta. Ataksija je usko vezana uz hipotoniju, djelomično zbog
manjkavog posturalnog tonusa, a djelomično zbog fenomena dissinergija.
Dissinergija označava nedostatak fluentnosti pokreta. Pokreti su loše
koordinirani u prostoru i vremenu, a zbog poremećaja recipročne inervacije tj.
sinergističke aktivacije različitih mišićnih skupina djeluju isprekidani, istrzani,
neprecizni. Otežano je započinjanje i prekidanje pokreta, te pogađanje cilja
(dismetrija).
Ataksiju karakteriziraju:
• nedovoljan posturalni tonus,
• dissinergije, tj. nedostatak fluentnosti pokreta,
• neadekvatne, neprimjerene reakcije balansa,
• teškoće doziranja, iniciranja i prekidanja pokreta,
• dismetrija, adijadohokineza,
• nistagmus (dissinergije očnih mišića),
• poremećaj govora (dissinergije govorne muskulature),
• poremećaj kontrole glave, teškoće vestibularne percepcije i orijentacije u
prostoru.

3.4.4. Hipotonija

Hipotonija je najčešće posljedica oštećenja cerebeluma ili veza cerebeluma i

ekstrapiramidnih mehanizama moždanog debla. Karakterizirana je smanjenim

46
 ekscitatornim utjecajem supraspinalnih struktura na motoneurone prednjih
rogova kralježnične moždine. Uslijed toga izrazito je smanjena osjetljivost
mišića na istezanje.
Ovakav tip hipotonije nije periferni problem i nikada ne zahvaća mišiće u
izolaciji.
Hipotonija se rijetko nalazi u čisto obliku, već je češće vezana uz kasniji razvitak
ataksije. Hipotoniju odlikuju:
• posturalna nestabilnost,
• nedostatak proksimalne stabilnosti za distalne pokrete,
• spora inicijacija i loša koordinacija pokreta,
• loše odmjerene i neprimjerene reakcije balansa,
• poteškoće distalnih selektivnih pokreta,
• primitivni, asimetrični obrasci posture,
• hipermobilnost zglobova.

3.5. Literatura:

1. L. Cogher, E. Savage, M. F. Smith: Cerebral Palsy, The child and young

person. London: Chapman and Hall Medical, 1992.
2. K. Bobath: A Neurophysiological basis for the Treatment of Cerebral Palsy.
Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1980.
3. J.P. Dormans, L. Pellegrino: Caring for Children with Cerebral Palsy.
Baltimore: Paul H. Brooks Publishing Co., 2000.
4. S. Edwards: Neurological Physiotherapy A Problem Solving Approach.
London: Churchill Livingstone, 1996.
5. B. Klemenc: Razvojno neurološki tretman djece sa cerebralnom paralizom –
diplomski rad. Zagreb: Visoka zdravstvena škola, 1997.
6. G. T. McCarthy: Cerebral Palsy – Clinical. U: P. A. Downie, Cash's textbook
of Neurology for Physiotherapists. London: Mosby -Year Book Europe,
1993: 517 – 525.

47
7. V. Mejaški-Bošnjak: Neurološki sindromi dojenačke dobi i cerebralna
paraliza. Pediatr Croat, 2007; 51(1): 120-129
8. C. Shumway: Cerebral Palsy – Management. U: P. A. Downie, Cash's
textbook of Neurology for Physiotherapists. London: Mosby -Year Book
Europe, 1993: 525 – 552.
9. World Health Organization. International Classification of Functioning,
Disability and Health. Geneva, Switzerland 2001,
www.who.int/classifications/icf/en/

48
4. POTEŠKOĆE SENZORIKE I SENZORIČKE INTEGRACIJE U DJECE SA
CEREBRALNOM PARALIZOM

Djetetov razvoj odvija se u interakciji genetskih potencijala i brojnih iskustava

proizašlih iz aktivnosti samog djeteta i njegove interakcije s okolinom. Ovo je
važno već tijekom intrauterinog razvoja, a posebice od trenutka rođenja kada
dijete postaje podložno različitim oblicima postupanja od strane svoje okoline.
Majka se najčešće intuitivno prilagođava potrebama i zahtjevima djeteta,
posredujući mu brojna senzorička iskustva. Ukoliko stanje djeteta to zahtijeva,
ponekad je način postupanja majke potrebno prilagoditi specifičnim
poteškoćama djeteta kroz oblike pravilnog terapijskog postupanja ili „handling-
a“. Djetetov motorički razvoj neodvojiv je od njegovih senzoričkih iskustava, a
uredan i cjelovit senzomotorički razvoj preduvjet je pak normalnog psihičkog i
kognitivnog razvoja djeteta.
Kvaliteta senzomotoričkih iskustava djeteta iz rane interakcije s okolinom
uvelike utječe na tijek i kvalitetu njegovog motoričkog razvoja. Stoga je od
presudne važnosti djetetu osigurati optimalno dozirana i raznovrsna
senzomotorička iskustva.
Na temelju normalnih senzomotoričkih iskustava dijete je u mogućnosti planirati
nove i različite oblike motoričkog ponašanja i s vremenom ih uklopiti u repertoar
svojih senzomotoričkih navika. Na sličan način, kod djece s odstupanjima u
motoričkom razvoju, abnormalna senzomotorička iskustva iz malobrojnih,
stereotipnih obrazaca držanja i kretanja i njihovo korištenje u svakodnevnom
životu utječu na stvaranje loših navika koje produbljuju i pogoršavaju kliničku
sliku djeteta.
U radu s takvom djecom potrebno im je pravovremeno ponuditi normalna
senzomotorička iskustva kako bi se spriječile ili usporile sekundarne posljedice
primarnog motoričkog oštećenja (kontrakture, dislokacije, deformiteti, bolovi,
poremećaji rasta i sazrijevanja i sl.). Navedeni ciljevi moraju biti integrirani u
različite terapijske intervencije za djecu s teškim neuromotoričkim poteškoćama
tipa cerebralne paralize.

49
U djece sa cerebralnom paralizom pored temeljnih oštećenja motorike može
postojati i velika skupina poteškoća na planu senzorike ili senzoričke integracije.
Navedene teškoće mogu utjecati na različite aspekte života djeteta: aktivnosti
svakodnevnog života, planiranje, provedbu i uspješnost terapijskih postupaka,
svrhovitu igru i druženje djeteta, njegov socio-emocionalni razvoj.
Od oštećenja senzorike u djeteta s cerebralnom paralizom mogu biti prisutna:
 oštećenja vida i vizualne percepcije (kod oko 40% djece),
 oštećenja sluha i auditivne percepcije (kod oko 10-15% djece),
 teže prepoznatljiva oštećenja taktilne, propriocepcije i vestibularne
percepcije.
Poseban problem djeteta predstavljaju teškoće senzoričke integracije, tj
poremećaj u složenom lancu funkcija: "senzorni input - gnozija - percepcija -
senzorička integracija - motoričko planiranje - motorički output".
Naime, senzorni organi prihvaćaju informacije iz okoline ili vlastitoga tijela.
Dobivene informacije osjetnim putovima putuju do središnjeg živčanog sustava
gdje bivaju prepoznate (ukoliko ovo nije moguće govori se o agnoziji koja je
posljedica oštećenja asocijativnih regija korteksa) te percipirane.
Slijedeća karika u lancu je senzorička integracija ili složena sposobnost SŽS-a
da dobivenim senzornim informacijama da odgovarajući smisao, tj. omogući
pojedincu da stečene informacije adekvatno interpretira i u skladu s time
adekvatno reagira. O uspješnoj senzornoj integraciji ovisi složena sposobnost
motoričkog planiranja ili praksija (Coling, 1991).
"Ako osoba ne može izvesti svrhovitu aktivnost, izvršiti određeni cilj, tada sva
mišićna jakost i integracija funkcije gornjeg motornog neurona nema puno
svrhe. Proces koji je važan za svrhovitu aktivnost je stimulacija senzornih
receptora i transmisija nastalih impulsa do SŽS-a. Tek tada, senzoričke
informacije biti će organizirane i interpretirane, tj. percipirane. Motorička
aktivnost je samo odgovor na percepciju." (Coling, 1991. prema Jean Ayres,).
Motoričko planiranje ili praksija je sposobnost koja uključuje ideju kako nešto
izvesti, precizno planiranje i usklađivanje, te konačno izvedbu motoričke
aktivnosti. Motoričko planiranje uključuje svjestan pristup određenom zadatku

50
oslanjajući se na pohranjene senzorne informacije prethodnih motoričkih
iskustava (Sensory Integration International, 1991).
Rezultat uspješne senzorne integracije i motoričkog planiranja je konačan
motorički output tj. izvedba motoričke aktivnosti bilo da se radi o pokretu, gesti
ili izgovorenoj riječi.

Kod djece sa cerebralnom paralizom, može postojati oštećenje senzornog ulaza

(npr. oštećenja perifernih receptora ili perifernih živaca), ali češće postoje
centralne poteškoće senzoričkog funkcioniranja. Dvije su temeljne vrste takvih
poteškoća:
 primarne teškoće senzoričkog funkcioniranja koje proizlaze iz oštećenja
sličnih regija SŽS-a koje su dovele i do oštećenja motorike; najčešće su
to oštećenja korteksa, bazalnih ganglija, talamusa, piramidnog puta ili
cerebeluma.
 sekundarne teškoće senzoričkog funkcioniranja rezultat su motoričkih
odstupanja i motoričkog deficita u djece sa cerebralnom paralizom.

Navedene sekundarne teškoće senzoričkog funkcioniranja oslikava tablica 4.1.

Tablica 4.1. Motorički problemi u djece sa cerebralnom paralizom i njihov utjecaj

na senzoričko funkcioniranje (Blanche, Botticelli, Hallway, 1995.)

vestibularni/vizualn
motorički problemi taktilni sustav proprioceptivni
i
pcp feedback ne
abnormalni mišićni može se iskoristiti
tonus za modifikaciju
pokreta
neadekvatna siromašan input siromašan input
posturalna zbog malobrojnih nepravilan zbog smanjenog
prilagodba i stereotipnih feedback pojačava pokretanja, utjecaj
abnormalni obrasci obrazaca pokreta i patološke obrasce na osvještavanje
pokreta nedostatne tijela u prostoru, te

51
 interakcije sa percepciju prostora
okolinom
asimetričan input
feedback iz obje feedback iz obje proizilazi iz
strane tijela pod strane tijela pod asimetričnog
asimetrije utjecajem je utjecajem je položaja glave i
asimetričnog asimetričnog očiju što utječe na
prihvaćanja težine prihvaćanja težine interpretaciju
pokreta
prolongirani loša mišićna
neadekvatni
pritisak samo na aktivacija i
obrasci prijenosa
pojedine dijelove posljedično loš
težine
tijela feedback

4.1. Osjetni sustavi i njihova važnost u razvoju i tretmanu djeteta

Osjetni sustavi ljudskog tijela su, poput motoričkih, ustrojeni hijerarhijski i

paralelno. Hijerarhijski ustroj znači da se primarni osjetni receptori nadovezuju
na neurone prvog reda, zatim na neurone drugog reda, trećeg reda, pa sve do
centralnih osjetnih neurona. Paralelni ustroj znači da osjetne informacije unutar
jednog osjetnog sustava često prenosi više od jednog osjetnog puta, npr. unutar
somatosenzornog sustava, jedan put prenosi informacije koje proizlaze iz
jednostavnog stacionarnog dodira, drugi putovi prenose informacije o teksturi i
obliku predmeta (Judaš, Kostović, 1998).
Osjetni sustavi ustrojeni su i topografski, što znači da se informacije iz susjednih
dijelova periferne receptivne površine projiciraju u susjedna područja primarnog
osjetnog korteksa.
Nadalje je važno da se svi osjetni sustavi na putu prema primarnoj osjetnoj
moždanoj kori prekopčavaju u talamusu, koji je vrlo često oštećen u djece sa
cerebralnom paralizom.
Osjetne informacije dobivene osjetnim sustavima omogućuju:
 nastanak svjesnog osjeta,
 kontrolu posture i pokreta,
 održavanje stanja budnosti i pozornosti.

52
Povezanost svih senzoričkih sustava i njihovu važnost za razvoj i funkciju
djeteta pokazuje tablica 4.2.

Tablica 4.2. Važnost senzoričke integracije u razvoju čovjeka (prema Coling,

1991.)
informacije dobivene senzornim receptorima
(vid, sluh, dodir, temperatura, položaj, pokret, bol…)

postura, balans, tonus, savladavanje gravitacije, somatosenzorna svjesnost,
motoričko planiranje

motoričke vještine, perceptivne vještine, emocionalno sazrijevanje

koncentracija, kreativnost, radne navike, čitanje, pisanje, matematika,
rješavanje problema

4.2. Kratki pregled osjetnih sustava (prema Judaš, Kostović, 1997.)

Poznavanje osnova fiziologije osjetnih sustava potrebno je radi mogućnosti

procjene i tretmana senzoričkih odstupanja u djece sa cerebralnom paralizom.
Osjetne informacije primaju receptori koji prevode energiju podražaja u
elektrokemijsku energiju receptornih i akcijskih potencijala. Osjetni receptori
imaju jednostavno ekscitacijsko receptivno polje, dok centralni osjetni neuroni
imaju ekscitacija i inhibicijska područja receptivnih polja što je bitno za
povećanje kontrasta medu podražajima. Glavna svojstva osjetnih podražaja su:
 modalitet: specifični receptori reagiraju na specifičnu vrstu energije, tj.
podražaja. No, dovoljno jak podražaj može aktivirati nekoliko vrsta
receptora. Razlikuje se pet temeljnih modaliteta osjeta: vid, sluh, miris,
okus, opip. U skladu sa time čovjek posjeduje pet vrsta receptora:
mehano, termo, kemo, fotoreceptori i nociceptori.
 intenzitet: najmanji intenzitet podražaja što ga ispitanik može detektirati
je prag podražaja. Na prag podražaja utječu vježba, zamor, okolnosti

53
 podraživanja (npr. prag boli povišen za sportskih natjecanja). Ovo je
posljedica promjene praga centralnih osjetnih neurona kroz afektivne
vidove osjeta, odnosno utjecaj limbičkog sustava. Kako se povećava
intenzitet podražaja povećava se receptorni potencijal, tj. povećava se
učestalost akcijskih potencijala osjetnih vlakana te se aktivira veći broj
aferentnih vlakana.
 trajanje osjeta definira se odnosom intenziteta podražaja i opaženog
intenziteta. Što je podražaj dugotrajniji njegov opaženi intenzitet se
smanjuje zbog pojave osjetne adaptacije ili prilagodbe. Intenzitet takvog
podražaja može toliko oslabiti da se više i ne opaža.
 lokalizacija ili sposobnost određivanja mjesta podraživanja. Sposobnost
razlikovanja dva blisko smještena podražaja određuje se mjerenjem
praga dviju točaka, tj. najmanje udaljenosti na kojoj se dva podražaja još
percipiraju kao različiti. Prag dviju točaka malen je na jagodicama prstiju
gdje je velika gustoća receptora i dobra sposobnost lokalizacije
podražaja. Ova sposobnost drastično opada prema proksimalno.

4.2.1. Osjet topline i hladnoće i boli

Termoreceptori su osjetni receptori što omogućavaju svjesni osjet topline i
hladnoće, sudjeluju u regulaciji tjelesne temperature i nekih funkcija
vegetativnog živčanog sustava. Svi kožni termoreceptori su slobodni živčani
završeci. Razlikuju se termoreceptori za toplo (aktiviraju se pri temperaturi iznad
30*C) i hladno (pri temperaturi ispod 35'C). Pri temperaturama višim od 45
stupnjeva C aktiviraju se nociceptori, a termoreceptori se inaktiviraju.
Nociceptori su receptori što reagiraju na škodljive podražaje, tj. podražaje što
oštećuju tkivo. Imaju znatno viši prag podražaja za sve obične podražaje. Kada
su jednom aktivirani sve snažnije odgovaraju na podražaje i njihova sposobnost
adaptacije je mala ili skoro nikakva.
Putevi što prenose osjet topline, hladnoće i boli oblikuju anterolateralni sustav
kralježnične moždine, a završavaju u primarnoj i sekundarnoj somatosenzibilnoj
kori tjemenog režnja. Osjet boli i temperature iz područja lica prenosi n.
trigeminus.

54
4.2.2. Osjet dodira, pritiska i kinestezije
Mehaničke podražaje kože prihvaćaju mehanoreceptori. Adekvatan podražaj za
mehanoreceptore je deformacija ili promjena oblika kože.
Mehanoreceptori mogu biti slobodni živčani završeci, posebne učahurene
tvorbe poput Paccinijevih i Ruffinijevih tjelešaca ili pak specifične tvorbe oko
folikula dlake. Razlikuju se kožni i potkožni mehanoreceptori, sporoadaptirajući,
brzoadaptirajući, te oni dlakave i bezdlake kože.
Najvažniji dodirni organ čovjeka je bezdlaka koža dlanova i prstiju.
Važno je razlikovati aktivni i pasivni dodir. Kod aktivnog dodira opažatelj aktivno
kontrolira prijem podražaja, dok kod pasivnog dodira opažatelj nema utjecaj na
prijem taktilnih informacija.
U vezi s time razlikuje se taktilna i haptička percepcija. Taktilna percepcija je
opažanje dodirivanjem, tj. pritjecanjem informacija samo kožnih
mehanoreceptora. Haptička percepcija je opažanje opipavanjem, pritjecanjem
informacija i kožnih mehanoreceptora i proprioceptora. Upravo za haptičku
percepciju bitni su voljni, istražujući pokreti šake i prstiju, odnosno aktivni dodir.
Haptička percepcija je posljedica integracijske funkcije moždane kore.
Proprioceptori mišića, tetiva i zglobova odgovorni su za svjesni osjet položaja i
kretanja tijela. Svjesni osjet kretanja je dinamička propriocepcija ili kinestezija, a
svjesni osjet položaja tijela je statička propriocepcija. Zdrav čovjek i zatvorenih
očiju može procijeniti položaj svojih zglobova oslanjajući se na informacije
proprioceptora. Signali o položaju i kretanju polaze od tri vrste
mehanoreceptora:
 mišićnih vretena,
 kožnih mehanoreceptora,
 receptora u zglobnoj čahuri.
Osjet finog dodira, pritiska i kinestezije prenosi sustav dorzalnih kolumni medule
spinalis. Ozljede dorzalnih kolumni uzrokuju oštećenje osjeta finog
diskriminacijskog dodira, i osjeta vibracije. Gubi se sposobnost procjene težine
predmeta i sposobnost prepoznavanja oblika predmeta na temelju dodira -
as:ereognozija (sposobnost opažanja i prepoznavanja oblika predmeta dodirom

55
je dodirna stereognozija). Teško je poremećen i osjet položaja i kretanja tijela.
Pokret se ne doživljava kao pokret već kao dodir ili pritisak.
Osjetni putevi se prekapčaju u talamusu, te završavaju u primarnoj
somatosenzibilnoj kori postcentralne vijuge.
N. trigeminus prenosi osjet dodira i kinestezije iz područja lica.

4.2.3. Osjet sluha

Uho razlaže složene zvukove na jednostavne i diskretne vibracije koje slušnim
putevima dostavlja mozgu na daljnju analizu.
Zvučni valovi uzrokuju titranje bubnjića koje se sistemom slušnih košćica
prenosi na endolimfu pužnice te uzrokuje titranje bazilarne membrane na kojoj
leži Cortijev slušni organ Osjetne stanice Cortijevog slušnog organa su
mehanoreceptori koji mehaničke titraje pretvaraju u akcijske potencijale slušnog
živca.
Specifične neuronske veze povezuju strukture moždanog debla, diencephalona
i moždane kore (primarno i sekundarno slušno područje temporalnog režnja) u
središnji slušni sustav.

Vestibularni osjet
Vestibularni sustav čine dvije funkcionalne cjeline:
 polukružni kanali,
 otolitni organi; utriculus i sacculus.
Ove cjeline imaju dvije temeljne funkcije: bilježe minimalna kutna ubrzanja
pokreta glave, te registriraju apsolutni položaj glave u prostoru i u odnosu na
silu težu.
Osjetne stanice polukružnih kanala i otolitnih organa su mehanoreceptori koji
pretvaraju mehaničke podražaje u akcijske potencijale vestibularnog živca. Bilo
koji pokret glave djeluje na oba labirinta, pa postoji snažna interakcija ulaznih
informacija iz oba labirinta u SŽS.
Vestibularne jezgre moždanog debla povezane su sa malim mozgom; jezgrama
okulomotornog sustava te kralježničnom moždinom. Stoga vestibularni sustav
ima tri temeljne funkcije:

56
  usklađivanje pokreta glave sa pokretima tijela;
 usklađivanje pokreta glave sa pokretima očiju,
 održavanje posture i ravnoteže tijela.

4.2.4. Osjet vida

Vidni sustav čine svi neuroni i neuronski putevi što sudjeluju u analizi i obradi
vidnih informacija. Svi ti putevi polaze iz mrežnice, a završavaju u različitim
dijelovima mozga. Fotoreceptori mrežnice pretvaraju svjetlosne podražaje u
akcijske potencijale vidnog živca. Štapići imaju znatno niži prag podražaja od
čunjića te su odgovorni za gledanje u mraku ili sumraku (skotopni vid). Čunjići
su specijalizirani za gledanje po danu (fotopni vid) te su glavni fotoreceptori za
razlikovanje boja i oštrinu vida.
Vidni putevi su slijedeći:
 glavni primarni vidni put od mrežnice do korteksa okcipitalnog režnja
omogućuje svjesno vidno opažanje,
 vidno-motorički put (mrežnica - moždano deblo) omogućava da predmet
pogledom pratimo i pritom jasno uočavamo,
 putevi vidno-autonomnih refleksa (sudjeluju u refleksima zjenice i
akomodacije),
 putevi od mrežnice do hipotalamusa omogućavaju utjecaj svjetlosti na
neuroendokrine funkcije.
Bitna svojstva koja registrira vidni sustav su:
 trodimenzionalna forma, oblik, veličina,
 površinska svojstva (glatkoća, hrapavost, boja...),
 trodimenzionalni položaj u prostoru (uočavanje statičkih prostornih
odnosa),
 trodimenzionalno kretanje, putanja, rotacija u prostoru (uočavanje
dinamićkih prostornih odnosa).
Bitne mogućnosti vidnog sustava su razlikovanje lika i pozadine, opažanje
kretanja, opažanje boja, te opažanje dubine.

57
Razlikovanje lika i pozadine je prvi korak u svjesnom zapažanju oblika. Ova
sposobnost je temeljno biološko obilježje vidnog sustava, i ne usvaja se
vježbanjem.
U svakom vidnom prizoru neki dijelovi se jasno ističu dok su drugi manje
uočljivi. Oni dijelovi prizora što se ističu nazivaju se lik, a preostali dijelovi
pozadina.
Tri glavne razlike lika i pozadine:
 lik ima osobinu stvari, a pozadina osobinu tvari,
 lik djeluje bliži, a pozadina je sve ono iza lika,
 lik djeluje dominantnije, lakše se uočava i pamti.
Opažanje boja omogućavaju čunjići. Naime, svjetlost što se odbija od predmeta
i reflektira na mrežnicu smjesa je valnih duljina. Ona najdominantnija odreduje
ton boje. Boja je psihološka kategorija.

Vidni sustav kretanje može opaziti na dva načina:

 na temelju kretanja slike gledanog predmeta na mrežnici,
 na temelju neuralnih signala o kretanju glave i očiju.
Stoga, vidni sustav pri analizi kretanja neprestano rabi informacije o kretanju
gledanog predmeta, kretanju pozadine te pokretima glave i oćiju.
U opažanju kretanja bitnu ulogu ima veličina gledanog predmeta u odnosu na
pozadinu. Predmete što promatramo perifernim dijelom mrežnice nismo u
stanju jasno razlućiti, ali uoćavamo njihovo kretanje. Najperifernijim dijelom
mrežnice nismo u stanju zamijetiti ni kretanje.

Opažanje dubine
Povezujući informacije iz različitih skupina receptora na različite načine, neuroni
mrežnice i ostalih postaja vidnog sustava postaju osjetljivi na specifična
vremenska, prostorna i kromatska obilježja vidnog prizora. Vid je proces
rekonstruiranja trodimenzionalne strukture i
svojstava vanjskog svijeta što se temelji na tumačenju dvodimenzionalne slike
vidnog prizora na mrežnici.

58
4.3. Glavne vrste senzoričkih deficita u djece sa cerebralnom paralizom

U djece sa cerebralnom paralizom mogu postojati centralne teškoće

senzoričkog funkcioniranja koje se mogu podijeliti u tri temeljne skupine
(Blanche, Bottticelli, Halway, 1995):
 poremećaji senzoričke modulacije,
 poremećaji senzoričke diskriminacije,
 hipoosjetljivost na senzoričke podražaje.
Poremećaji senzoričke modulacije znače da dijete ne može adekvatno
modulirati odgovor na senzoričke podražaje, odgovor je katkad prejak, a katkad
preslab ili u potpunosti izostaje. Odgovor na jednake podražaje ponekad unutar
kratkog vremena varira do ekstremnih vrijednosti. Uslijed toga dijete pokazuje
promjenjivu razinu budnosti i pažnje što znatno otežava pristup dnevnim
zadacima, pa tako i provedbi fizioterapije.
Poremećaji senzoričke diskriminacije znače nemogućnost razlikovanja sličnih
podražaja unutar određenog senzoričkog modaliteta, što opet podrazumijeva
neprilagođen i nesvrsishodan odgovor.
Trajna smanjena osjetljivost na podražaje manifestira se izostankom odgovora
na podražaj, smanjenim ili zakašnjelim odgovorom. Najčešća posljedica
smanjene osjetljivosti je smanjena razina budnosti i teškoće koncentracije na
dodijeljene zadatke.
Kao što vidljivo iz navedenog, najčešće sekundarne posljedice poremećaja
senzoričkog funkcioniranja djeteta su:
• promjena razine budnosti i pozornosti djeteta,
• previsoka ili preniska razina aktivnosti (pasivnost i nedostatak inicijative
naspram hiperaktivnosti),
• poteškoće koordinacije (u području grube ili fine motorike, npr.
poremećaji ravnoteže ili teškoće manipulativnih aktivnosti),
• poteškoće kontrole i organizacije ponašanja,
• teškoće usvajanja govora, jezika, motoričkih vještina, školskog uspjeha,
• loša slika o sebi, frustracije, razočarenja.

59
Bez obzira o kojem poremećaju se radilo, fizioterapeut mora biti upoznat s
njime i znati kako prilagoditi terapijski postupak, te izabrati pravilne načine
facilitacije, inhibicije ili stimulacije djeteta.

4.3.1. Senzorička odstupanja na taktilnom području

Taktilni sustav jedan je od primarnih sustava kojima dijete uspostavlja kontakt
sa svojom okolinom i jedan od filogenetski najstarijih sustava. Ovaj sustav na
podražaje reagira uglavnom na dva načina: diskriminativno, ili defanzivno, tj.
obrambeno.
U zdravih osoba taktilni sustav većinom reagira diskriminativno omogućavajući
učenje, razlikovanje, prepoznavanje podražaja. Tek u nepoznatim ili stresnim
situacijama reagira defanzivno. Stoga je vrlo važno opservirati dijete i
prepoznati načine na koji registrira, lokalizira, diferencira, izbjegava ili pak traži
dodatne taktilne informacije.
Na taktilnom području dijete sa cerebralnom paralizom može pokazivati
slijedeća specifična odstupanja:
• teškoće taktilne modulacije,
• hiperosjetljivost na taktilni input,
• hipoosjetljivost na taktilni input,
• teškoće taktilne diskriminacije.

Teškoće taktilne modulacije podrazumijevaju fluktuacije od prekomjerne do

smanjene osjetljivosti na taktilne podražaje, tj nemogućnost modulacije
intenziteta odgovora na dani podražaj. Nekad su se teškoće taktilne modulacije
poistovjećivale sa taktilnom preosjetljivošću, no uvidjelo se da dijete ponekad
na podražaj burno reagira, a ponekad ga uopće ne registrira. Kod teškoća
taktilne modulacije terapeut može koristiti slijedeće praktične savjete kako bi
terapijski postupak bio uspješniji:
• dopustiti djetetu da zadrži odjeću tijekom tretmana,
• pomicati opremu, a ne koristiti direktan handling,
• omogućiti djetetu da samo kontrolira taktilni input,
• izbjegavati lagani dodir, koristiti čvrste, jasne informacije,

60
 • kombinirati taktilni i proprioceptivni input.

Taktilna defanzivnost znači kontinuiranu prekomjernu osjetljivost na taktilne

podražaje. Kod djece sa ovim poremećajem prag razlikovanja diskriminativnog i
defanzivnog načina reagiranja je vrlo nisko, pa na većinu podražaja reagiraju
defanzivno. Reakcije variraju od samog izbjegavanja podražaja do znatno
promijenjenog ponašanja, dekoncentracije, pa čak i agresivnosti. Stoga je i
glavni cilj terapijskih postupaka prag podražaja podesiti na višu razinu. Na
taktilnu defanzivnost mogu ukazati slijedeće karakteristike djeteta:
• izbjegava tuđe dodire,
• radije dodiruje nego podnosi dodire,
• osjetljivo je na određene kvalitete odjeće i hrane,
• izbjegava igru pijeskom, bojom,
• preferira duge majice i hlače,
• preferira samostalnu igru.
Pojedini autori kod taktilne defanzivnosti koriste program "brushinga", tj. taktilno
podraživanje velikih površina tijela mekom spužvom uz dodatni proprioceptivni
podražaj dubokim pritiskom na velike zglobove (Coling, 1992). Ovi autori polaze
od pretpostavke da će dijete s vremenom naučiti adekvatno interpretirati
zadane senzorne podražaje, te da će mu se povisiti prag razlikovanja
diskriminativnog i defanzivnog reagiranja. Nakon "brushinga" djetetu se nude
pažljivo odabrane i strukturirane taktilne aktivnosti.

Smanjena osjetljivost na taktilni input očituje se izostankom reakcije djeteta na

taktilni podražaj, naročito ako je on izvan njegova vidnog polja. Taktilna hipo-
osjetljivost često je povezana sa smanjenom osjetljivošću na bol i temperaturu.
Ukoliko dijete ne registrira i ne prepoznaje taktilne informacije tijekom
fizioterapije, biti će mu vrlo teško posredovati željene informacije o posturi i
pokretu.
Kod ove skupine djece treba primjenjivati dodir koji ima uzbuđujuća,
ekscitirajuća svojstva, npr. laganiji dodir, vibiracije, kombinaciju taktilnih i
proprioceptivnih informacija kroz prijenose i zadržavanje težine i slično.

61
Smatra se da oko 41-73% djece sa cerebralnom paralizom pokazuje deficite
taktilne diskriminacije (Blanche, Bottticelli, Halway, 1995 prema Minear, 1958., i
Kenney, 1963.).
Teškoće taktilne diskriminacije očituju se kao nemogućnost djeteta da razlikuje
zadane podražaje, njihov intenzitet, preciznu lokaciju, štetnost ili korisnost.
Samo neki primjeri ovog poremećaja su: nemogućnost prepoznavanja
predmeta na temelju dodira - teškoće stereognozije, nemogućnost grafestezije,
tj. reprodukcije jednostavnih grafičkih formi ucrtanih na koži šake, nemogućnost
lokalizacije taktilnog podražaja.

4.3.2. Senzorička odstupanja proprioceptivnog sustava i kinestezije

Proprioceptivni sustav ima izrazito veliku ulogu u kontroli posturalnog tonusa,
posturalnoj prilagodbi, smanjivanju taktilne defanzivnosti, stvaranju sheme tijela
i brojnim drugim funkcijama. Ovaj sustav je usko povezan sa vestibularnim
sustavom i cerebelumom, te sudjeluje u regulaciji i koordinaciji pokreta.
Proprioceptivni sustav reagira na duboki pritisak i pokrete u zglobovima. Stoga
pri planiranju proprioceptivnih aktivnosti treba imati na umu sve one motoričke
komponente koje kontroliraju proprioceptori: opseg, smjer, snagu, brzinu
pokreta (npr. istezanje zglobova, podizanje težih ili lakših objekata, čvrsto
zamatanje u deku).

Smatra se da je obrada proprioceptivnih informacija smanjena u djece sa

spasticitetom i ataksijom. Takva djeca imaju vrlo lošu spoznaju vlastitog tijela i
njegova pokretanja, lošu posturalnu prilagodbu. Posljedica slabog
proprioceptivnog feedbacka je ta da djeca vrlo sporo i slabo reagiraju na
handling tijekom fizioterapijskog tretmana (Blanche, Bottticelli, Halway, 1995).
S druge strane djeca sa fluktuirajućim tonusom, tj. atetozom često pokazuju
pogreške i nepravilnosti proprioceptivnog feedbacka, što također otežava
tretman i svakodnevni život. Ovakva djeca ne mogu iskoristiti vlastiti
proprioceptivni feedback za modifikaciju posture i pokreta.

62
Aktivnosti koje stimuliraju proprioceptivni sustav su: savladavanje otpora,
prijenos i zadržavanje težine, te vibracije.

4.3.3. Senzorička odstupanja vestibularnog sustava

Vestibularni sustav ima ogromnu ulogu u kontroli tonusa, posture, pokreta,

koordinaciji dvije strane tijela, okulomotornoj koordinaciji, orijentaciji u prostoru,
kontroli ponašanja, suočavanju sa stresom.
Pri planiranju vestibularnih aktivnosti treba imati na umu različite oblike kretanja
tijela i glave u prostoru: kretanja u različitim smjerovima, sa naglim
zaustavljanjima, promjenama smjera, promjenama brzine, kretanje sa različitim
utjecajem sile gravitacije (npr. kotrljanje uz/niz podlogu).
Važno je pravilno dozirati vestibularne aktivnosti budući prekomjerna stimulacija
može rezultirati mučninom, povraćanjem, vrtoglavicom, glavoboljom,
epileptičnim napadajima.
Tipovi odstupanja na vestibularnom području su:
• hiperosjetljivost na vestibularni input,
• hipoosjetljivost na vestibularni input,
• gravitacijska nesigurnost,
• odbojnost prema pokretanju.

Hiperosjetljivost na vestibularni input znači da dijete na promjene oblika, brzine i

smjera pokretanja reagira vegetativnim poremećajima poput mučnine,
povraćanja, vrtoglavice. Dijete može odreagirati čak i na izražene oblike
vestibularne stimulacije drugog djeteta. Hiperosjetljivost na vestibularni input
najbolje se može utvrditi opservacijom djetetove interakcije sa pomičnom ili
nestabilnom opremom u terapijskom prostoru.

Na suprotan poremećaj, tj. hipoosjetljivost na vestibularni input upućuje

slijedeće:
• dijete se češće spotiče i pada,
• slaba je bilateralna integracija,

63
 • loša je posturalna prilagodba,
• nedostaju promjene tonusa kao odgovor na kretanje,
• slaba je koordinacija pokreta glave i očiju…
Kod ovog tipa poremećaja dijete čak i na ekstremne oblike pokretanja ne
pokazuje fiziološke vegetativne reakcije.

Gravitacijska nesigurnost podrazumijeva strah od promjena djelovanja sile

gravitacije na tijelo, te promjena položaja glave i tijela u prostoru. Tako dijete
manifestira strah kod iznenadnih promjena položaja glave u prostoru, kada se
odiže i gubi kontakt s podlogom, kada se nalazi na otvorenom prostoru, npr.
nasred sobe ili iznad stepenica, te kada se postavi na terapijsku loptu.
Kod ovakvih odstupanja djetetu treba omogućiti postepeno privikavanje na
pokret, prostor i djelovanje sile teže, te mu omogućiti da samo bira i kontrolira
vestibularne podražaje.
Na gravitacijsku nesigurnost upućuje slijedeće:
• dijete neadekvatno reagira na promjene položaja glave i tijela u prostoru,
• dijete se boji kada stopala nisu na podlozi,
• pokazuje strah kod pomicanja prema unatrag,
• strahuje od pokretne opreme (lopte, valjci, vodeni krevet…),
• strahuje od pada i visina…

Odbojnost prema pokretanju javlja se čak i kada je dijete u potpunosti sigurno i

poduprto, npr. kod kretanja u kolicima ili automobilu.

4.4. Procjena i program senzoričke integracije

Evaluacija djeteta sa poremećajem senzorne integracije obuhvaća slijedeće:
• detaljnu anamnezu djeteta (posebice senzorička anamneza),
• primjenu standardiziranih testova za procjenu senzoričke integracije i
praksije,
• sustavno kliničko promatranje (postura, tonus, uzorci pokreta, prijenosi
težine, proksimalna stabilnost, asimetrije, antigravitacijski pokreti…),

64
 • sustavno kliničko promatranje (budnost, pažnja, razina aktivnosti,
odgovori na taktilne, proprioceptivne i vestibularne podražaje, praksija,
funkcija gornjih ekstremiteta, oralno motoričke sposobnosti,
U opažanju ponašanja djeteta nezaobilaznu ulogu imaju njegovi roditelji.
Evaluacija djeteta, nadalje, obuhvaća procjenu:
 posture,
 balansa,
 koordinacije,
 pokreta očiju,
 vizualne percepcije,
 taktilne i propriocepcije,
 vestibularne percepcije,
 motoričkog planiranja.
Jednako važno je opservirati i zabilježiti senzoričku okolinu djeteta: igračke,
namještaj, aktivnosti koje dijete voli, koje izbjegava, količinu i kvalitetu senzorne
stimulacije u međuljudskim kontaktima.

Glavna smjernica u provođenju programa je dopustiti djetetu da samo bira

aktivnosti koje mu odgovaraju; senzorička stimulacija treba biti strogo
kontrolirana kako bi dijete naučilo adekvatno reagirati. To znači pravo iskustvo u
pravi trenutak kako bi se dobio pravilan odgovor. Prekomjerna senzorna
stimulacija može snažno djelovati na ritam spavanja, hranjenja djeteta, funkcije
unutarnjih organa, kontrolu ponašanja što treba imati na umu pri planiranju
programa.
Program senzoričke integracije počiva na korištenju tri temeljna senzorna
sustava: taktilnom, vestibularnom i proprioceptivnom koji su dominantni kanali u
stjecanju senzornih stimulacija mlađeg djeteta (starije dijete više koristi vizualne
i auditivne informacije).
Kod poremećaja senzoičke integracije primjenjuju se dva terapijska koncepta:
 terapijski koncept usmjeren na aktivnost temelji se na pretpostavci da
uvježbavanje i ponavljanje određene aktivnosti dovodi do njenog

65
 uspješnijeg obavljanja. Dijete uvježbava konkretnu aktivnost u kojoj je
deficijentno.
 terapijski koncept usmjeren na funkcije koje leže u pozadini uspješnog
obavljanja određene aktivnosti. Npr. poboljšanje propriocepcije ili taktilne
osjetljivosti rezultira uspješnijim izvođenjem specifične aktivnosti.
Program senzoričke integracije je dio terapijskog koncepta usmjerenog na
funkciju.
Još jednom je bitno napomenuti da se ovaj program primjenjuje samo kod one
djece kod koje su intaktni receptori i osjetni putovi, ali SŽS nije u stanju
funkcionalno organizirati dobivene senzorne informacije.

Na kraju slijedi kratak prilog aktivnosti taktilnog, vestibularnog i proprioceptivnog

sustava (Coling, 1991.):

Primjeri taktilnih aktivnosti koje se mogu modificirati u radu s djecom s

cerebralnom paralizom:
• čarobna vrećica (taktilno prepoznavanje predmeta),
• kutija sa različitim taktilnim kvalitetama,
• pridruživanje taktilnih kvaliteta,
• pronalaženje skrivenih naljepnica na određenim dijelovima tijela,
• crtanje prstima, laktovima, stopalima (koriste se boje, pjena za brijanje, šlag,
želatina sapunica),
• nanošenje i utrljavanje losiona, ulja na ruke i različite dijelove tijela
(korištenje make up-a),
• savladavanje prepreka (hodanje, puzanje preko pijeska, riže, graha, krznene
podloške, ljepljive trake ...),
• plastelin ( skrivanje objekata u plastelin, rolanje, formiranje otisaka ..),
• ljepljenje (riže, pijeska, papira, tijesta),
• sakrivanje u velikoj kutiji sa loptama.

Primjeri proprioceptivnih aktivnosti koje se mogu modificirati u radu s djecom s

cerebralnom paralizom:

66
  " sendvič " igre (umatanje djeteta u deku, stiskanje između dvije strunjače,
rolanje lopte preko djeteta),
 aktivnosti guranja i povlačenja,
 podizanje i guranje težih objekata (vagoni, velike lopte, kutije, namještaj ..),
 bacanje, hvatanje; bacanje u koš, kutiju,
 rušenje kule od kocaka; boćanje,
 masaža,
 zamatanje u elastične zavoje,
 aktivnosti sa glinom, sakrivanje i izvlačenje predmeta iz gline.

Primjeri vestibularnih aktivnosti koje se mogu modificirati u radu s djecom s

cerebralnom paralizom:
 aktivnosti na igralištu,
 rolanje po podlozi,
 igre sa dekom (povlačenje po podu, ljuljanje u deki),
 aktivnosti na scooterboardu (utrke, vožnja u različitim smjerovima, vožnja niz
kosinu),
 ljuljanje u naručju, na krilu, na koljenima, nošenje na leđima.

4.5. Literatura:
1. E. I. Blanche, T. M. Botticelli, M. K. Hallway: Combining Neuro-
Developmental Treatment and Sensory Integration Principles – An
Approach to Pediatric Therapy. San Antonio: Therapy Skill Builders, 1995.
2. M. C. Coling: Sensory Integration Program Components. U: Developing
Integrated Programs – A Transdisciplinary Approach for Early Intervention.
Tucson: Therapy Skill Builders, 1991: 41 – 65.
3. I. Flehmig: Normal Infant Development and Borderline Deviations. Sttutgart:
Georg Thieme Verlag, 1992.
4. M. Judaš, I. Kostović: Temelji neuroznanosti. Zagreb: Medicinska knjiga,
1998.
5. Sensory Integration International: A Parents Guide to Understanding Sensory
Integration. Torrance: Sensory Integration International, 1991.

67
5. TERAPIJSKI PRISTUPI U RADU S DJECOM S CEREBRALNOM
PARALIZOM

5.1. NEURORAZVOJNI TRETMAN PREMA BOBATH KONCEPTU (prevedeno

i prilagođeno za studente prema Bly, 1991.)

Neurorazvojni tretman prema Bobath konceptu je problemski, cilju usmjeren

pristup povećanja funkcionalnih sposobnosti korisnika korištenjem facilitacije
normalnih obrazaca pokreta. Pri tome je naglasak na postizanju normalnog
mišićno-koštanog alignmenta u okviru aktivne participacije korisnika pri
obavljanju funkcionalnih aktivnosti kao što su transferi, aktivnosti svakodnevnog
života ili kretanje. Ovaj pristup počiva na spoznajama motoričkog učenja o
aktivnom usvajanju zadataka ponavljanjem u različitom okruženju i različitim
okolnostima kako bi dijete u potpunosti njima ovladalo. Osposobljavanje za
primjenu ovog koncepta podrazumijeva savladavanje 8 - tjednog pedijatrijskog
tečaja usmjerenog na tretman djece s motoričkim smetnjama.
Neurorazvojni tretman počeo se razvijati 40-ih godina prošlog stoljeća kada
ga bračni par Karel i Bertha Bobath uvode kao novi terapijski pristup za djecu i
osobe s oštećenjem SŽS-a. Koncept se temeljio na rezultatima kliničkih
opažanja terapeuta i tada uvriježenim teorijskim spoznajama o hijerarhijskom
funkcioniranju SŽS-a. Neurorazvojni tretman (u daljnjem tekstu NDT tretman)
temeljen na radu bračnog para Bobath počivao je na činjenici da djeca s teškim
neuromotornim odstupanjima trebaju biti tretirana u kontekstu neurološkog i
razvojnog aspekta motoričkog odstupanja. Ovo je bilo prilično inovativno
razmišljanje 40-ih i 50-ih godina prošlog stoljeća kada se problemima kontrole
pokreta pristupalo perifernim pristupima jačanja-istezanja i mišićne reedukacije.
NDT/Bobath pristup oduvijek je bio praktični, empirijski pristup u radu s djecom
s cerebralnom paralizom. Gđa. Bobath razvijala je tehnike procjene i tretmana,
dok je Dr. Bobath analizom literature stvarao teorijski okvir za tumačenje
dobivenih podataka.
Od svojih početaka Bobath filozofija značajno je napredovala sukladno
novim teorijskim spoznajama o kontroli pokreta, te načinu funkcioniranja SŽS-a.

68
Stoga se za Bobath pristup i kaže da nije metoda ili tehnika, već „živi“, dinamički
koncept.
NDT filozofija se značajno promijenila, prvenstveno, u svjetlu novih spoznaja
o razvoju i funkcioniranju SŽS-a, potom u pogledu praćenja i uvažavanja slijeda
sekvenci motoričkog razvoja, te poimanja uloge refleksa u razvojnom procesu,
kao i u pogledu uvažavanja brojnih drugih čimbenika motoričke kontrole i
motoričkog učenja.

5.1.1. Teorija i praksa u razvoju koncepta

Teorijski okvir NDT-a bio je razvijan u skladu sa Jackson-ovim, Sherrington-
ovim i Magnus-ovim doprinosima teoriji hijerarhijskog funkcioniranja SŽS-a.
Prema toj teoriji posturalni refleksi odgovorni su za automatske promjene
mišićne aktivnosti ili posturalnog tonusa. Zdravi SŽS koristi normalni posturalni
refleksni mehanizam, te ekvilibrijske i reakcije uspravljanja 3-e razine hijerarhije,
dok abnormalni posturalni refleksni mehanizam aktivan kod oštećenja SŽS-a
koristi spinalne i toničke reflekse 1-e- i 2-e razine hijerarhije. Abnormalnosti se
događaju zbog nedostatka inhibitorne kontrole viših hijerarhijskih razina. U
okviru takvih spoznaja Bobathovi su razvijali tehnike postupanja s bolesnikom u
vidu tzv. refleksno inhibitornih postura i refleksno inhibitornih obrazaca.
Međutim, napredak neuroznanosti i klinički uvid u ogromni varijabilitet
posturalnih reakcija koje su nazivane refleksima doveo je do napuštanja termina
„refleksi“ i njegove zamjene terminima „posturalne reakcije ili odgovori“.
Usprkos promjenama u teorijskoj osnovi, Bobath koncept je od svojih
začetaka počivao na opservaciji i detaljnom kliničkom uvidu u kvalitetu
obrazaca pokreta bolesnika, te na zaustavljanju ili inhibiciji abnormalnih
obrazaca pokreta prije uvođenja ili facilitacije normalnih obrazaca pokreta.
Uvođenje normalnih obrazaca smatralo se mogućim, ali uz pretpostavku da
terapeut ima logičan i argumentiran plan facilitacije normalnih obrazaca pokreta.
Dobar plan temeljio se na inhibiciji abnormalnih refleksa facilitacijom reakcija
uspravljanja i ekvilibrijskih reakcija, te facilitacijom nedostatnih komponenti iz
sekvenci normalnog motoričkog razvoja. Izbor razvojnih sekvenci bio je
potreban budući su bolesnikovi obrasci pokreta odgovarali razvojno primitivnim

69
obrascima pokreta. Bobath-ovi su snažno savjetovali analizu djetetovih
obrazaca kako bi ustanovili što dijete koristi, a što nedostaje u okviru vlastitih
obrazaca pokreta.

5.1.2. Automatska posturalna pozadina pokreta

U postupanju s bolesnicima s oštećenjem SŽS-a Bobath-ovi su naglašavali
vezu između posturalnih automatskih reakcija i obrazaca pokreta. Zaključili su
da se svaki pokret sastoji od voljne komponente i pozadine automatske
posturalne prilagodbe koja se dešava prije i tijekom specifične voljne akcije.
Pokretima prethode posturalni setovi, a prati ih kontinuirana posturalna
prilagodba sa automatskim promjenama mišićne aktivnosti i tonusa. Sukladno
tome, u djece s cerebralnom paralizom automatska posturalna prilagodba je
vrlo stereotipna, a abnormalni obrasci posture i pokreta povezani su sa
značajnim odstupanjima u posturalnom tonusu. Odgovarajućim tehnikama
postupanja s bolesnikom moguće je mijenjati obrasce pokreta i mišićni tonus
kako bi došlo do usvajanja novih obrazaca pokreta povezanih s normalnijim
mišićnim tonusom.
Upravo je takav detaljan pristup analizi kvalitete držanja i kretanja bolesnika
s oštećenjem SŽS-a omogućio postepeni prijelaz ka uvažavanju modernih
teorija kontrole pokreta i njihovoj primjeni u NDT tretmanu.

5.1.3. Feed-back i feed-forward mehanizmi u motoričkoj kontroli

Prema teoriji distribuirane motorne kontrole SŽS više nije pasivni sustav koji
počiva na senzomotoričkom feedback-u i refleksima kao primarnoj komponenti
kontrole pokreta, već je dinamičan sustav koji anticipira, inicira i kontrolira
pokrete. Prema ovom modelu, SŽS koristi feed-back, ali i feed-forward
mehanizme planiranja i kontrole pokreta.
U razvoju koncepta postalo je očigledno da prilagodba posture ne može
ovisiti o sporom feed-back refleksom mehanizmu temeljenom na feed-back
petlji. To bi značilo da izvedbu pokreta prate senzoričke informacije koje SŽS
analizira i potom koristi u korekciji pokreta što očito zahtijeva dosta vremena, te
bi u prilagodbi držanja i kretanja predstavlja značajno vremensko kašnjenje.

70
Bez obzira na to, senzorički feed-back je izrazito bitan u učenju i modifikaciji
motoričkih odgovora.
Pored feed-back-a, važno je da se automatske promjene mišićne aktivnosti
događaju prije i za vrijeme pokreta, te kao takve utječu na posturu i ekvilibrij.
Ove promjene i posturalna prilagodba usvajaju se zahvaljujući interakciji tri
temeljna osjetna sustava - vestibularnog, vizualnog i somatosenzornog.
Mehanizmima centralnog motoričkog programiranja, a na temelju prethodnih
iskustava, automatske promjene događaju se i u iščekivanju pokreta.
Poteškoćama posturalne prilagodbe, stoga se može pristupiti i s aspekta feed-
back-a i feed-forward-a. Pri tome, terapeut treba procijeniti da li se u pojedinog
djeteta radi primarno o poteškoćama senzoričke obrade ili motoričke kontrole
kako bi odabrane tehnike imale najbolji funkcionalni učinak.

5.1.4. Funkcionalni zadaci i uloga u stvaranju motoričkih programa

Posturalna prilagodba i posturalne reakcije ovisne su o zadatku i okolnostima
u okviru kojih se odvijaju. Primjerice, pokreti sličnih kinematičkih karakteristika
pokazuju značajno različitu elektromiografsku mišićnu aktivnost kada se radi o
različitim ciljevima pokreta. Već je rečeno, da se posturalna prilagodba uči ili
izaziva u iščekivanju pokreta. Stoga se facilitacija posturalnih reakcija mora
izvoditi u okviru zadataka ili vještina koje dijete uči i želi samostalno izvoditi.
Dijete aktivno sudjeluje u procesu prilagodbe posture prilikom izvršavanja
zadatka, dok ruke terapeuta samo vode pokret.
Bobath-ovi su uvijek naglašavali da se abnormalni obrasci pokreta mogu
promijeniti odgovarajućim tehnikama postupanja prije samog buđenja normalnih
obrazaca. Primjena izolirane inhibicije abnormalnih obrazaca pokreta ubrzo se
pokazala neučinkovitom budući je vodila u pasivnost djeteta, te ju nije pratila
promjena djetetovih funkcionalnih obrazaca pokreta. Stoga se došlo do
spoznaje o potrebi primjene manje restriktivnih ključnih točaka kontrole. Ključne
točke kontrole su dijelovi tijela, uglavnom proksimalni, iz kojih je moguća
inhibicija abnormalne aktivnosti uz istovremenu facilitaciju normalnih pokreta.
Inhibicija, sama za sebe, nije dovoljna za promjenu bolesnikovih obrazaca.

71
Dijete mora biti aktivan sudionik u procesu, dok terapeut tehnikama postupanja
inhibira abnormalne obrasce i uklapa ih u aktivan pokret.
Iz perspektive motoričkog učenja, može se reći da tehnikama inhibicije i
facilitacije, a u okviru djetetove motivacije, želje i realnog sudjelovanja u
kretanju terapeut pomaže djetetu da stvori nove motoričke programe. Motorički
program je set motoričkih naredbi koje su definirane prije nego motorička radnja
počne i koje mogu pravovremeno biti poslane u mišiće tako da se cijela
sekvenca izvede bez perifernog feed-back-a. Iz motoričkog programa proizlazi
izbor mišića i redoslijed njihove aktivacije, vremenski međuodnosi pojedinačnih
kontrakcija, te količina potrebne mišiće sile. Motorički programi ne trebaju feed-
back da bi se pokrenuli, ali im on koristi u prilagodbi i regulaciji pokreta.
Motorički programi mogu se pokrenuti centralnim programiranjem unutar
živčanog sustava za izvođenje funkcionalnih zadataka. Programirani pokreti se
koriste tek onda kad osoba razumije cilj za koji pokreti koriste. Ovo dodatno
naglašava potrebu korištenja zadataka ili funkcionalnih aktivnosti važnih
samome djetetu.
U praktičnom smislu važno je znati da dijete korištenjem abnormalnih ili
kompenzatornih obrazaca pokreta razvija motoričke programe kroz koje se
izazivaju iste abnormalne komponente pokreta. Stoga, tehnike postupanja
moraju inhibirati ključne elemente abnormalnih obrazaca koji pripadaju starim
motoričkim programima, dok se istovremeno facilitiraju normalni obrasci.
Aktivna participacija djeteta potrebna je u pristupu i prilagodbi novim ciljanim
zadacima, njihovom izvođenju i uvježbavanju sa novim pokretima kako bi se
razvili novi kvalitetniji motorički programi. Sve dok se funkcionalni ciljevi
ostvaruju sa novim obrascima pokreta, razvijaju se novi motorički programi, a
mišići uče funkcionirati u novim sinergijama odgovarajuće i bolje vremenske i
prostorne kvalitete.

5.1.5. Poimanje uloge „refleksa“ u razvoju koncepta

Bobath-ovi su u početnim fazama razvoja koncepta prenaglasili ulogu
„refleksa“. Usprkos tome, klinička iskustva govore da djeca s cerebralnom
paralizom uvelike koriste motoričke obrasce različitih toničkih refleksa, posebice

72
u okviru funkcionalnih aktivnosti. Refleksi su temeljne koordinacijske strukture
koje aktivira živčani sustav. U okviru njih mogu se centralnim mehanizmima ili
putem perifernog feedback-a aktivirati specifični mišići ili mišićne sinergije.
Djeca s cerebralnom paralizom u nedostatku normalnih iskustava kretanja uče
centralnim putovima izazivati refleksne mišićne sinergije i koristiti ih za
funkcionalne zadatke ili aktivnosti. Korištenjem abnormalnih mišićnih sinergija u
okviru refleksa za potrebe funkcije one postaju dio motoričkih programa djeteta.
Motoričke programe zasnovane na abnormalnim senzomotoričkim iskustvima
kasnije je vrlo teško modificirati fizioterapijskom intervencijom. Opservacijom
djece s cerebralnom paralizom uočava se da zaista koriste mišićne sinergije
brojnih toničkih refleksa (ATVR, STVR) u funkcionalnim pokretima. ATVR se
često koristi za posezanje ili posturalnu stabilnost u sjedenju i stajanju. STVR je
naočitiji pri uspravljanju u četveronožni položaj ili kretanju na sve četiri „noge“ u
vidu zečjih poskoka. Takva djeca posjeduju cilju usmjerene motoričke programe
koji uključuju koordinacijske mišićne sinergije toničkih refleksa. Stoga se
intervencijom moraju inhibirati motorički obrasci toničkih refleksa usvajanjem
novih motoričkih programa i normalnih obrazaca za obavljanje funkcionalnih
vještina. Izolirana inhibicija refleksa koja nije praćena izgradnjom normalne
neuromišićne aktivnosti u funkcionalnim obrascima neće dovesti do
funkcionalnih promjena.

5.1.6. Važnost participacije djeteta u intervenciji

Danas je NDT tretman organiziran tako da uključuje mnogo funkcionalnih
aktivnosti koje koriste cilju usmjerene feed-forward mehanizme. Funkcionalne
aktivnosti su bilo koje aktivnosti važne izvođaču, tj. djetetu: oblačenje,
svlačenje, hranjenje, kupanje, igra. Kroz ove aktivnosti dijete samo iznalazi
načine kako planirati pokrete za ostvarenje specifičnog cilja. Aktivna
participacija djeteta je ključna za motoričko učenje; kroz ciljane aktivnosti ono
dobiva vanjski feed-back - potkrepljenje i vidljivi rezultat aktivnosti, te unutarnji
feed-back - znanje i kvalitetu motoričkog izvođenja, što pomaže u planiranju
novih pokreta (feed-forward). U praktičnom radu terapeuti se često bore s
potrebom osiguranja kvalitete izvedbe i zadržavanja pažnje, usmjerenosti i

73
uključenosti djeteta u tretman. Ovo često vodi u pasivnost djeteta. Važno je
naglasiti da početne faze motoričkog učenja ne odlikuje visoka kvaliteta
izvedbe, već puno traženja rješenja, pokušaja i pogrešaka, spoznavanja
grešaka i ponovnog planiranja motoričkih rješenja. Pri tome je dovoljno prisjetiti
se samih sebe u počecima usvajanja neke nove vještine, npr. rolanja, skijanja,
plesanja, kada rane etape učenja ne prati i optimalna kvaliteta izvedbe.
Umješnost svakog terapeuta je uravnotežiti kvalitetu pokreta i potrebu
sudjelovanja djeteta u planiranju, iniciranju i izvođenju pokreta, te znati kada i
koje pokrete ili elemente kvalitete žrtvovati kako bi dijete samo iskusilo
usvajanje novih obrazaca pokreta.

5.1.7. Poimanje uloge „tonusa“ u razvoju koncepta i tretmanu djeteta

Od početaka razvoja koncepta bilo je pomno uvažavano i analizirano pitanje
tonusa, budući sva djeca s cerebralnom paralizom pokazuju abnormalnosti
mišićnog tonusa i narušenu koordinaciju mišićnih akcija. Bobath-ovi su tonus
razmatrali ne kao izoliranu aktivnost mišića, već kao ukupnu spremnost
periferije i neuromišićnog aparata za akciju u odgovarajućim obrascima
koordinacije. Radije su koristili termin „posturalni tonus“ nego „mišićni tonus“
kako bi naglasili njegovu ulogu u održavanju posture i njegovu usklađenost u
koordiniranim obrascima. Abnormalni mišićni tonus uvijek je povezan sa
abnormalno koordiniranim obrascima pokreta. Najčešće se u djece manifestira
kao abnormalno povišen tonus zbog nedostatka inhibicijske kontrole viših
hijerarhijskih razina središnjeg živčanog sustava. Međutim, u djece s
cerebralnom paralizom, tek dio abnormalno povišenog tonusa je posljedica
oštećenja SŽS-a, nedostatka inhibicijske kontrole i prekomjerne aktivnosti
refleksa istezanja. Preostali dio abnormalno povišenog tonusa tumači se
činjenicom da i u zdravih osoba, u početku usvajanja neke vještine, SŽS
ograničava ili zamrzava broj stupnjeva slobode u zglobovima tijela. Tijelo je pri
tome rigidno, bez nepotrebnih kretnji i brojnih reaktivnih sila u zglobovima. Kako
se vještina usvaja, dijete uči savladavati reaktivne sile i odmrzava se sve veći
broj stupnjeva slobode. Navedeni mehanizmi fiksiranja ili zamrzavanja zglobova
dovode do povećavanja mišićnog tonusa oko zgloba. Zdrava djeca tijekom

74
razvoja pokazuju korištenje obrazaca fiksiranja koji s razvojem reakcija
ravnoteže postepeno ustupaju mjesto glatkim, fluidnim, skladnim pokretima. I
djeca s cerebralnom paralizom u početku razvoju vjerojatno koriste slične
obrasce, ali oni ne ustupaju mjesto fluidnim kretnjama već još više ograničenim,
abnormalnim obrascima pokreta. Prolongirano korištenje ovih obrazaca koji
djetetu daju željenu stabilnost ili funkciju dovodi do dodatnog povećanja
mišićnog tonusa oko zglobova, do nemogućnosti rasta mišićnih vlakana,
ograničenog opsega kretnji i razvoja kontraktura. Abnormalnosti mišićnog
tonusa dugoročno se ogledaju u narušenim pokazateljima rasta i
antropometrijskih dimenzija djece s cerebralnom paralizom. Tehnike postupanja
s djetetom u okviru NDT tretmana pomažu kontrolirati i inhibirati abnormalne
obrasce fiksiranja. Preko ključnih točaka kontrole terapeut djetetu pruža i gradi
potrebnu stabilnost, pomaže u oslobađanju stupnjeva slobode kretanja. Na taj
način, dijete neće imati potrebu fiksirati zglobove i dodatno potkrepljivati
abnormalno povišen mišićni tonus. I u ovom slučaju, tehnike tretmana moraju
biti usmjerene funkcionalnom cilju djeteta kroz njegovu aktivnu participaciju i
stvaranje novih motoričkih programa.

5.1.8. Poimanje uloge razvoja u NDT tretmanu

Kao što sam naziv „neurorazvojni“ govori, razvojni proces je jedna od
glavnih okosnica ovog terapijskog koncepta. Iako su Bobath-ovi izvorno
naglašavali pravilan slijed razvojnih sekvenci, uskoro su uvidjeli da u okviru
sekvenci motoričkog razvoja postoje brojne varijacije i preklapanja što treba
uzeti u obzir u provedbi tretmana. Zaključili su da tretman ne smije biti
generalno nespecifično poticanje razvoja. Štoviše, neobično je važno
prepoznati što djetetu najviše nedostaje u određenoj razvojnoj dobi, što je
neophodno za pripremu budućih funkcionalnih vještina, ili za poboljšanje
vještina koje dijete već posjeduje ali u abnormalnim obrascima. Općenito
poticanje razvoja ne znači da će dijete stečena iskustva automatski prenijeti u
kasnije funkcionalne vještine.
Poznavanje razvojnih sekvenci je ključan element u tretmanu dojenčadi,
tj. djeteta do godine dana starosti. Pri tome je potrebno razlučiti djetetove

75
mogućnosti i postignuća od neuromišićne aktivnosti u njihovoj podlozi (tj. što
dijete može/ne može u odnosu na način kako to radi). Razvojne prekretnice
odnose se na ponašanje i mogućnosti djeteta, te njihovu svrsishodnost za
učenje i interakciju s okolinom. U podlozi svake prekretnice i njihovih izmjena je
dinamička neuromišićna aktivnost. U tretmanu je potrebno facilitirati pravilnu
neuromišićnu aktivnost, ali u podlozi zadataka ili funkcija, tj. prekretnica važnih
djetetu. Npr. oslonac na podlaktice je važna funkcionalna sposobnost djeteta od
4,5 mjeseca. Kineziološki ili neuromišićno gledano, za ovu sposobnost je
potrebna odgovarajuća aktivnost mišića trupa i ramenog obruča. Brojna djeca s
cerebralnom paralizom ne mogu ostvariti oslonac na podlaktice ili ga ostvaruju
abnormalnom mišićnom aktivnošću. U procjeni djeteta s cerebralnom
paralizom, terapeut mora odlučiti da li je izostanak nekog oblika ponašanja bitan
ili je važniji izostanak neuromišićne aktivnosti u podlozi tog ponašanja. Za 4-
mjesečno dijete kontrolirano prihvaćanje i raspoređivanje težine na
podlakticama je prikladan razvojni oblik ponašanja kroz koji se može graditi
posturalna aktivnost trupa i ramenog obruča. Za 4-godišnje ili 14-godišnje dijete
isto ponašanje više nije prikladno, međutim izrazito je važno graditi stabilnost
skapula, stabilnost i disocijaciju glenohumeralnog zgloba, te kontrolu pokreta
humerusa što je potrebno za funkcionalne aktivnosti ruku starije djece. Srećom
postoji veliki izbor položaja i funkcionalnih zadataka koje odgovaraju razvojnoj
dobi djeteta, a kroz koje se ista neuromišićna aktivnost može facilitirati, npr.
potpora u sjedenju, oslonac ruku na podlogu u obavljanju aktivnosti i sl.
U tretmanu je važno poštovati razvojne sekvence, kako kroz dobno
odgovarajuće aktivnosti i aspekte ponašanja djeteta, tako i kroz odgovarajuće
neuromišićne, te kineziološke aspekte neke aktivnosti. Ukoliko terapeut dobro
poznaje razvojne sekvence i neuromišićnu, odnosno kineziološku podlogu
pokreta moguće ih je uklopiti u različite aktivnosti djeteta. Na taj način dolazi do
sprečavanja abnormalnog i poticanja normalnog motoričkog razvoja djeteta.

5.1.9. Literatura:
1. L. Bly. A Historical and Current View of the Basis of NDT. A Tribute to the
Bobaths. Pediatric Physical Therapy 1991.; 3(3):131-136.

76
5.2. Dodatna obavezna literatura za studente: Metode procjene i intervencije u
okviru Neuro-razvojnog tretmana prema Bobath konceptu opisane u radu: B.
Klemenc: Razvojno neurološki tretman djece sa cerebralnom paralizom –
diplomski rad. Zagreb: Visoka zdravstvena škola, 1997.; str. 41-82.

77
5.2. HALLIWICK KONCEPT

Halliwick koncept podrazumijeva poseban oblik rada sa različitim

skupinama osoba s posebnim potrebama u vodi. Točnije, to je pristup
poučavanja različitih skupina djece i osoba za sudjelovanje u aktivnostima u
vodi, samostalno kretanje u vodi i plivanje (IHA, 2000).
Halliwick koncept se danas primjenjuje u sportu, rekreaciji, habilitaciji i
rehabilitaciji brojnih skupina osoba s problemima aktivnosti i participacije,
primjerice osoba s emocionalnim poremećajima, poremećajima ponašanja,
teškoćama učenja i govora, oštećenjima vida i sluha, poremećajem senzoričke
integracije, cerebralnom paralizom, mentalnom retardacijom, mišićnom
distrofijom, amputacijama i brojnim drugim stanjima (Gjesig, 1999). Osobe s
onesposobljenjem različite prirode i težine u vodi, posebice u grupnim
aktivnostima postaju ravnopravni i nezamjenjivi članovi tima. Stoga se u
Halliwick konceptu ne razlikuju «zdrave» osobe i osobe s posebnim potrebama,
već samo «plivači» i «neplivači».
Koncept se počeo razvijati 50-ih godina prošlog stoljeća, a za njegov
razvoj posebno je zaslužan James McMillan (Stanat, Lambeck, 2001). Mcmillan
je bio učitelj plivanja koji je razradio posebnu metodu poučavanja plivanja u cilju
razonode i rekreacije za djevojčice s posebnim potrebama pri Halliwick školi za
djevojčice u Londonu. McMillan je povezao teorijske spoznaje hidromehanike iz
svoje vlastite inženjerske profesije sa analizom mehanizama kontrole posture i
pokreta u vodi, te razradio strukturiranu metodu poučavanja plivanja i aktivnosti
u vodi. Koncept objedinjuje područje mentalne i fizičke prilagodbe osoba na
vodu, relaksacije, kontrole disanja i balansa u vodi te usvajanje temeljnih
vještina kretanja u vodi. S vremenom je Halliwick metoda prerasla u dinamičan
koncept koji počiva na slijedećem: upoznavanje sa vodom, motoričko učenje,
holističko učenje, osvještavanje sposobnosti i postignuća u vodi umjesto
nesposobnosti na kopnu, poboljšanje kvalitete života, integracija djece i osoba
sa i onih bez onesposobljenja.
Pozitivni učinci Halliwick koncepta kao i ostalih terapijskih ili rekreativnih
programa u vodi zasnivaju se na temeljnim razlikama držanja i kretanja tijela u

78
tekućem mediju, te na kopnu (Gjesig, 2000.). U vodi na tijelo djeluje sila uzgona
koja daje lakoću i slobodu kretanja neutralizirajući djelovanje sile gravitacije.
Posebice skupina djece s oštećenjem SŽS-a razvija posebne obrasce
motoričkog odstupanja uslijed nezrelosti i nesposobnosti središnjeg živčanog i
ostalih tjelesnih sustava da se odupru dominantnom utjecaju sile gravitacije. Pri
kretanju na kopnu koristi se podloga kao baza oslonca u odnosu na koju dijete
tijekom razvoja gradi temeljne reakcije uspravljanja i ravnoteže. U vodi pak,
nema odgovarajućeg stabilnog oslonca što naglašava trodimenzionalnost i
kontrolu pokreta istodobno osiguravajući bogata senzorička iskustva. Minimalne
promjene oblika, strukture, napetosti, te držanja tijela imaju značajan utjecaj na
stabilnost i kretanje u vodi. Stoga, osoba u vodi mora ovladati promjenama
držanja tijela bilo u simetričnim ili asimetričnim obrascima kako bi spriječila
neželjene kretnje ili pak inicirala željeno kretanje. Dodatan učinak različitih
struktura kretanja u vodi je razvoj automatskih reakcija i obrazaca disanja koje
se moraju prilagoditi obliku i ciljevima aktivnosti u vodi.
Halliwick koncept su u svojoj primjeni temelji na programu nazvanom
„Deset točaka“ koji omogućava logičan slijed napredovanja u vodi od početnih
senzomotoričkih iskustava u vodenom okruženju do ovladavanja elementima
plivačkog umijeća: mentalna prilagodba, samostalnost, transverzalna rotacija,
sagitalna rotacija, longitudinalna rotacija, kombinirana rotacija, uzgon, balans u
mirovanju i temeljno kretanje naprijed (Gresswell, Maes, 2000).
Kroz navedene točke ostvaruju se ciljevi programa u vodi, a to su:
unapređenje kontrole disanja, ritmičke koordinacije pokreta, senzoričke
integracije, slike tijela, kontrole stabilnosti i mobilnosti, neovisnosti u
aktivnostima dnevnog života, unapređenje opće tjelesne spremnosti i zdravlja,
samopoštovanja i interpersonalne komunikacije, te sposobnosti za kreiranje i
sudjelovanje u igri.
Svakom od točaka Halliwick programa dijete može ovladati kroz niz igara
ili aktivnosti koje se planiraju i oblikuju u skladu s njihovom motoričkom,
senzoričkom, kognitivnom, ili socijalnom pozadinom i prethodno definiranim
ciljevima. Bitna je odgovarajuća inicijalna procjena i usklađivanje programskih

79
ciljeva za svako dijete ili osobu, te izrada odgovarajućeg programa uz izbor
educiranih instruktora za pojedino dijete.
U Halliwick i ostale programe kinezioloških aktivnosti u vodi djeca i osobe
se žele uključiti iz različitih razloga: razonode, rekreacije, terapije, druženja sa
članovima obitelji, vršnjacima iz sportskih ili rekreacijskih klubova. Halliwick
upravo naglašava zajedničke elemente rekreacijskih i terapijskih aktivnosti kao
što su trodimenzionalnost vježbi, bogata perceptivna stimulacija, učinci disanja i
sile uzgona, pozitivni psihološki učinci, te kontrola rotacije i ravnoteže u vodi.
(Mackinnon, 2000., prema Dulcy, 1983.). Pri tome Halliwick koncept podržava
temeljna obilježja rekreacije budući podrazumijeva aktivnosti po vlastitom izboru
djeteta i u njegovo slobodno vrijeme, te uz učinke na djetetov cjeloviti bio-psiho-
socijalni status (Sindik, Andrijašević, 2000, prema Dujmović, 1995.).
Kako je Halliwick, zapravo, transdisciplinarni holistički koncept u
njegovom razvoju i primjeni danas sudjeluju brojni sudionici od samih osoba s
posebnim potrebama, njihovih roditelja i članova obitelji, volontera različitih
interesa do stručnjaka različitih disciplina, kineziologa, kineziterapeuta, učitelja
plivanja, liječnika, fizioterapeuta, radnih terapeuta, logopeda, pedagoga,
psihologa, kliničara, istraživača i drugih. Različiti članovi habilitacijskog tima za
pojedino dijete mogu primjenu Halliwick koncepta uklopiti u ostvarenje ciljeva
užeg područja terapijske intervencije ili pak kineziološke rekreacije djeteta.
Upravo je ovaj koncept i značajno unaprijedio postojeće oblike hidroterapije
tako da je kombinacijom terapijskih i rekreacijskih aspekata omogućio
ostvarenje maksimalnih potencijala, te fizičkih, psiholoških i socijalnih učinaka
kod djece i odraslih osoba s posebnim potrebama. Posebna vrijednost Halliwick
koncepta je u tome što kombinira plivanje kao izuzetno poželjnu i motivirajuću
rekreacijsku aktivnost sa spontanim pokretanjem u vodi u brojnim situacijama
igre, grupnih aktivnosti, razonode ili natjecanja (Gjesig, 1999).
Igra kao jedno od sredstava provedbe programa Halliwick koncepta
posebno je važna radi svoje visoko motivirajuće funkcije, poticanja
samoinicijativnog uključivanja djece u aktivnosti u vodi, te konačno ostvarenja
zadovoljavajuće kvalitete života djeteta s posebnim potrebama (Andrijašević,
2000.) Takvoj djeci i osobama u vodi je omogućeno aktivno kretanje u

80
neprekidno promjenjivom kontekstu uz facilitirajuće djelovanje uzgona.
Programi u vodi stoga su zabavni, motivirajući i iskustveni u fizičkom,
razvojnom, kognitivnom i psihološkom smislu.

5.2.1. Učinkovitost primjene Halliwick koncepta

Primjena Halliwick koncepta je u zadnje vrijeme otvorila brojna pitanja

oko mogućnosti i metodologije znanstvenih istraživanja u području
dokumentiranja njegove učinkovitosti, boljeg razumijevanja i unapređenja
metoda rada unutar koncepta, te uspoređivanja učinkovitosti različitih tehnika
tretmana u vodi, te tehnika unutar i izvan vode (Lie, R. H., 2003.). To je jedan
od razloga što postoji relativno mali broj radova koji svjedoče o učincima
koncepta i to uglavnom u obliku pojedinačnih analiza slučaja ispitanika iz
različitih kategorija osoba s posebnim potrebama.
Istraživanje Dimitrios, Dimitrios-a (2003.) utvrdilo je učinke
individualiziranog programa plivanja po Halliwick metodi na postignuća i
ponašanje odrasle osobe s kifo-skoliozom. Prije samog programa provedena je
procjena sposobnosti osobe u vidu varijabli plivačkih sposobnosti (Halliwick test
– crvena značka), varijabli ponašanja (Rutter skala), te odabranih varijabli
zdravstvenog i fizičkog statusa. Nakon procjene se tijekom 6 mjeseci,
frekvencijom od dvije seanse tjedno provodio program plivanja nakon kojega su
uslijedila ponovna mjerenja. Istraživanje je pokazalo statistički značajno
poboljšanje u varijablama plivačkih sposobnosti i varijabli ponašanja ispitivane
osobe.
Analiza slučaja Bumin, Uyanik, Yilmaz, Kayihan, Topcu-a (2003.)
svjedoči o utjecaju Halliwick metode hidroterapije na status 11-godišnje
djevojčice sa Rett sindromom. Status djevojčice procijenjivan je u tri navrata,
prije i pet minuta nakon svake seanse u bazenu te nakon 8 tjedana programa.
Procjena je obuhvatila slijedeća područja: analizu stereotipnih pokreta,
funkcionalnu upotrebu ruku, finu motoriku šake, ravnotežu i hod, ponašanje,
komunikaciju i socijalnu interakciju. Nakon 8-tjednog programa plivanja
frekvencije od dvije tjedne terapijske seanse uslijedila je ponovna procjena.

81
Rezultati istraživanja su pokazali smanjenje učestalosti stereotipnih pokreta
neposredno nakon hidroterapije i nakon cjelokupnog programa, poboljšanje
funkcionalne upotrebe ruku i vještina hranjenja. Nakon 8-tjednog programa
također je došlo do poboljšanja ravnoteže u stajanju, bolje interakcije s
okolinom, smanjenja učestalosti hiperaktivnog ponašanja i anksioznosti
djevojčice.
Analiza slučaja Mackinnon-ove (1997.) govori o učincima programa
Halliwick plivanja na status 8-godišnjeg dječaka sa spastičnom diplegijom.
Dječak je inicijalno procijenjen pomoću dvije mjerne skale: SWIM testom za
procjenu plivačkih sposobnosti, GMFM (Gross Motor Function Measure) testom
za procjenu grubih motoričkih funcija. Procjena je upotpunjena video snimkom
za analizu subjektivnih varijabli promjena motoričkog statusa dječaka. Potom je
slijedilo uključenje u Halliwick program plivanja tijekom 9 mjeseci nakon čega je
provedena ponovna procjena. Istraživanje je pokazalo statistički značajan
napredak plivačkih sposobnosti i varijabli grube motoričke funkcije dječaka.
Paralelno sa usvajanjem samostalnog kretanja u vodi došlo je do unapređenja
balansa u stojećem položaju i normalizacije obrazaca hoda. Također su uočena
poboljšanja u subjektivnom dijelu analize video-prikaza.
U Hrvatskoj je Milaščević (2003.) proveo ispitivanje napredovanja djece s
neuro-razvojnim i motoričkim poteškoćama pod utjecajem programa po
Halliwick konceptu. U ispitivanje je bilo uključeno 12-ero djece čije su motoričke
sposobnosti u vodi i sposobnost kontrole disanja procijenjene modificiranim
Halliwick testom – crvena značka. Program se provodio pri Sportsko-
rekreacijskom centru Mladost u periodu od tri mjeseca, frekvencijom od dva
sata tjedno. Rezultati su pokazali statistički značajne razlike u vidu
napredovanja na području motoričkih sposobnosti u vodi i kontrole disanja za
cjeloviti uzorak ispitanika. Osim pozitivnih učinaka na sposobnosti ispitanika
istraživanje je ukazalo na potrebu daljnje edukacije instruktora i roditelja djece
uključene u program, te potrebu uključenja većeg broja volontera u aktivnosti u
vodi.
Konačno, izdvajam istraživanje koje upućuje na potrebu unapređenja
postupaka koji se koriste u okviru Halliwick koncepta plivanja. Kokaridas,

82
Aggelopoulou-Sakadami i Walters (2000.) proveli su istraživanje na uzorku od
14-ero djece sa Down sindromom. Prije programa provedena je cjelovita
procjena djece u vidu: medicinskog pregleda, procjene kvocijenta inteligencije,
procjene varijabli ponašanja, te procjene varijabli fizičke uspješnosti. Uzorak
ispitanika podijeljen je u dvije skupine uključene u dva paralelna programa u
vodi: Halliwick program plivanja i modificirani program plivanja po prinicipima
Halliwicka. Vrijednost istraživanja je u tome što je ukazalo na potrebu daljnje
prilagodbe i usavršavanja postupaka i metoda primjene Halliwick koncepta.

5.2.2. Zaključak

Halliwick koncept je dinamičan holistički koncept koji nudi različite oblike

kinezioloških aktivnosti u vodi većinom za potrebe rekreacije ili terapije različitih
skupina djece i osoba s posebnim potrebama. Njegovi pozitivni učinci na fizički,
motorički ili senzorički status uključenih osoba su neupitni. Međutim, još važnija
su pozitivna iskustva koja djece i osobe s posebnim potrebama doživljavaju u
psihološkom, emocionalnom i socijalnom smislu.
Ravnopravnost i postignuća u brojnim igrama, natjecanjima ili grupnim
aktivnostima u vodi pravi su put ka ostvarenju pune participacije i kvalitete u
svim aspektima njihova života.

5.2.3. Literatura
1. Andrijašević, M.: Slobodno vrijeme i igra. U Zbornik radova Znanstveno-
stručnog savjetovanja: Slobodno vrijeme i igra. Zagreb, Fakultet za fizičku
kulturu, 2000.
2. Association of Swimming Therapy: The Halliwick Method – Basic Course
Handbook, 1995.
3. Bumin, G., Uyanik, M., Yilmaz, I., Kayihan, H., Topcu, M.: Hydrotherapy for
Rett Syndrom. J Rehabil Med; 35/1, 2003.
4. Campion, M. R.: Hydrotherapy in Paediatrics. Oxford: Butterworth
Heinemann, 1991.

83
5. Dimitrios, V., Dimitrios, K.: The effect of an adapted swimming program on
the performance of an individual with kyphosis-scoliosis. The International
Journal of Special Education; 19/2, 2004.
6. Gjesig, G.: Water Activities as an O.T. Intervention. Nordic Occupational
Therapy Congress. Trondheim, 1999.
7. Gjesig, G.: Promoting Activity, Participation and Playfulness through Water
Activities. IHA Conference, 2000.
8. Gresswell, A., Maes, J.: Principles of Halliwick and its application for children
and adults with neurological conditions. HACP Workshop, 2000.
9. International Halliwick Association: The Halliwick Concept 2000.
www.halliwick.org, travanj 2005.
10. Kokaridas, D., Aggelopoulou-Sakadami, N., Walters, B.: An Intervention
in the Halliwick Method (swimming) procedures for a group of individuals with
Down syndrome. European Journal of Special Education, 15/2, 2000.
11. Lie, H. R.: The Halliwick concept gives ideas and guidelines for research
– Swimming is that bit. Ringsted: IHA Lecturers Course in Research, 2003.
12. Mackinnon, K.: An evaluation of the benefits of Halliwick swimming on a
child with mild spastic diplegia. APCP Journal, 1997.
13. Milaščević, D.: Procjena napredovanja djece prema Halliwick konceptu –
diplomski rad. Zagreb: Visoka zdravstvena škola, 2003P
14. Sindik, J., Andrijašević, M.: Igraonice sa sportskim sadržajima u funkciji
zadovoljenja osnovnih potreba djeteta. U Zbornik radova Znanstveno-
stručnog savjetovanja: Slobodno vrijeme i igra. Zagreb, Fakultet za fizičku
kulturu, 2000.
15. Stanat, F., Lambeck, J.: Halliwick Method. AKWA, vol. 14, 15, 2001., 31-
41, 39-42

84
6. TIMSKA SURADNJA U HABILITACIJI DJETETA SA CEREBRALNOM
PARALIZOM

Suvremeni habilitacijski proces orijentiran je djetetu i njegovoj najbližoj okolini,

te njihovim aktualnim potrebama i ciljevima. Stoga su u habilitaciji djeteta sa
cerebralnom paralizom nužni samo visoko strukturirani oblici timske suradnje.
U skladu s time bespotrebno je govoriti o najjednostavnijem multidisciplinarnom
obliku suradnje sa najnižom razinom komunikacije i kooperacije članova tima.
Naprotiv, dijete i njegovi roditelji zahtijevaju barem interdisciplinarni ili
najsloženiji, transdisciplinarni oblik timske suradnje.
"Interdisciplinarni model suradnje pretpostavlja povremene timske sastanke s
ciljem izmjene informacija o korisniku, predstavljanja planova, te programa
terapije. Iako i dalje djeluju samostalno, članovi tima su uključeni u globalni plan
rehabilitacije.
Interdisciplinarna suradnja, stručnjacima nudi mogućnost uvida u rad svojih
kolega, njihova stručna mišljenja, zaključke o korisniku. Na taj način, oni su u
mogućnosti uskladiti zajednička nastojanja, obogatiti i modificirati terapijske
programe, te tako pomoći korisniku u zadovoljenju njegovih potreba" (Klaić,
2000).
Brojni autori smatraju da je upravo intedisciplinarni model najadekvatniji u
habilitaciji djeteta sa cerebralnom paralizom (Dormans, Pellegrino, 2000).

No, kako bi se maksimalno pridonijelo kvaliteti djetetova života, svakako se

preporuča transdisciplinarni model suradnje usprkos njegovoj zahtjevnosti i
složenosti.
"Transdisciplinarni model suradnje je usredotočen na korisnika, te je
problemskog karaktera. Kao što mu i sam naziv govori, on nadilazi granice
jedne stručne discipline angažirajući sve postojeće znanje u rješavanju
poteškoća pojedinca.
Zasniva se na zajedničkoj, opsežnoj procjeni stanja korisnika i njegovih potreba,
postavljanju ciljeva, te izradi jedinstvenog programa terapije. Održavanje

85
ovakvog modela suradnje moguće je samo kroz kontinuiranu izmjenu
informacija, znanja i vještina na redovitim timskim sastancima" (Klaić, 2000).
Transdisciplinarni model suradnje u rehabilitaciji djeteta sa cerebralnom
paralizom nužan je zbog povezanosti različitih razvojnih područja i poteškoća
djeteta, te potrebe da se kroz planirane aktivnosti istovremeno djeluje na sva
razvojna područja.
Treba istaknuti da su roditelji djeteta aktivni, punopravni članovi tima koji će
svakodnevno terapijski postupati sa vlastitim djetetom. No, i svi ostali članovi
tima snose jednaku odgovornost za procjenu stanja djeteta, planiranje i
provedbu terapijskih postupaka, kao i za međusobnu komunikaciju, koordinaciju
i dokumentiranje terapijskog procesa.
Uspjeh transdisciplinarnog tima zavisi od uspješne podjele uloga i jasno
definiranih zadataka svakog njegovog člana.
Zadaci fizioterapeuta u transdisciplinarnom timu su slijedeći (Coling, 1991):
 procjenjuje djetetove motoričke sposobnosti i potrebe,
 planira fizioterapijsku intervenciju,
 provodi direktnu fizioterapijsku intervenciju,
 educira roditelje i druge članove tima postupcima pozicioniranja,
handlinga, i drugim tehnikama koje pomažu u postizanju željenih
ciljeva, tj. koje facilitiraju djetetov razvoj,
 evaluira djetetov napredak i fizioterapijski proces u redovitim
intervalima,
 osigurava trajne konzultacije roditeljima i članovima tima.
Fizioterapeut jednako tako mora biti upoznat sa ulogom i zadacima npr. radnog
terapeuta, medicinske sestre, logopeda, edukatora, odgajatelja kako bi se
izbjegla nepotrebna preklapanja u radu i maksimalno pridonijelo napretku
djeteta.
Ovo su samo neki od stručnjaka koji svakodnevno surađuju i rade sa djetetom.
Članovi tima koji su najviše uključeni u habilitacijski tim su: liječnici (pedijatri,
neuropedijatri, neonatolozi, kirurzi, ortopedi, neurolozi, fizijatri) medicinske
sestre, socijalni radnici, fizioterapeuti i radni terapeuti, logopedi, ortotičari. U
timove se nešto rjeđe uključuju: psiholozi, edukatori, neurokirurzi, nutricionisti,

86
dijetetičari, stomatolozi. U najmanjoj mjeri, ali ne s manjom važnošću i tim se
uključuju i: savjetnici za profesionalnu orijentaciju, muziko-terapeuti, likovni
terapeuti, urolozi, genetičari, gastroenterolozi i brojni drugi stručnjaci (Dormans,
Pellegrino, 2000).
Svaki oblik timske suradnje, a ponajviše transdisciplinarni, zahtijeva predanost
svih njegovih članova zajedničkom radu, te bez uzajamnog prihvaćanja i
poštivanja jednostavno neće biti moguć.
Treba znati da su transdisciplinarni timovi izrazito rijetki, a na budućim
stručnjacima leži odgovornost da zasluže ravnopravno mjesto u takvim
timovima i pomognu u njihovom radu, razvoju i unapređenju.

6.1. Literatura:

1. L. Cogher, E. Savage, M. F. Smith: Cerebral Palsy, The child and young

person. London: Chapman and Hall Medical, 1992.
2. M. C. Coling: Developing Integrated Programs – A Transdisciplinary
Approach for Early Intervention. Tucson: Therapy Skill Builders, 1991.
3. J.P. Dormans, L. Pellegrino: Caring for Children with Cerebral Palsy.
Baltimore: Paul H. Brooks Publishing Co., 2000.
4. I. Klaić: Timska suradnja u rehabilitaciji. U: G. Grozdek i sur.: Uvod u
fizioterapiju – nastavni tekstovi za studente fizioterapije. Zagreb: Visoka
zdravstvena škola, 2000.

87
6. POTEŠKOĆE HRANJENJA U DJECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM

Poteškoće hranjenja u djece sa cerebralnom paralizom proizlaze iz djetetovih

nemogućnosti odgovarajuće posturalne prilagodbe i posebice kontrole glave,
abnormalnih ili ograničenih pokreta vilice, usana, jezika, perzistirajućih
primitivnih obrazaca hranjenja, te konačno i problema senzoričke integracije u
predjelu oro-facijalne regije.
Rješavanju navedenih poteškoća, fizioterapeut pristupa u koordinaciji sa ostalim
članovima tima, a posebice logopedom kako bi zajednički djelovali na
unapređenju sposobnosti hranjenja, disanja, te govora.

7.1. Normalni i abnormalni obrasci kontrole vilice, usana i jezika

Zdravo dijete već intrauterino pokazuje temeljne obrasce kontrole oro-facijalne
regije kroz reflekse sisanja i "rooting" tj, reflekse traženja:
 dijete sisa čvrsto formirajući krug usnama, jezik pomiče naprijed natrag, a
vilicu gore dolje stvarajući vakuum koji omogućava usisavanje tekućine,
 refleksi traženja: stimulacija gornje usne dovodi do podizanja usne i
otkrivanja desni; stimulacija donje usne dovodi do spuštanja usne i vilice;
stimulacija kuta usana dovodi do pokreta usana i cijele glave na tu stranu.
Ove refleksne radnje nastavljaju se i nakon rođenja, te postepeno gase i
ustupaju mjesto složenijim obrascima motoričke kontrole.
U djece sa oštećenjem SŽS-a, primitivni refleksi mogu u potpunosti izostajati ili
pak perzistirati ometajući normalan razvoj sisanja, gutanja, zagriza, žvakanja.
Dok dijete ne savlada složenije obrasce pokreta, ono gnječi hranu između
jezika i nepca, ili potiskuje hranu jezikom van.
Kako postepeno stječe kontrolu, usnama zahvaća hranu sa žlice, čvršće
zatvara usta; jezik postaje mobilniji, a javljaju se obrasci žvakanja uz pokretanje
vilice u svim smjerovima.
Slaba kontrola glave i trupa vodi abnormalnim obrascima oro-facijalne regije.
Najčešći su:
 usne su flakcidne, ne mogu se zatvoriti i pokupiti hranu sa žlice; pojačano je
slinjenje; prisutna je smanjena senzorička osjetljivost oro-facijalne regije

88
 (dijete nije svjesno ostataka hrane, sline, ili žlice u ustima); jezik je širok,
flakcidan i najčešće visi iz usta,
 usne su hipertonične, razvučene u grimasu, ne zatvaraju ulaz u usta i ne
sudjeluju pri žvakanju, sisanju; pojačano je slinjenje, te prisutna prekomjerna
senzorička osjetljivost oro-facijalne regije; jezik je hipertoničan, slabo
pokretan i sklupčan iza zuba i desni blokirajući prolaz hrani, žlici; ponekad je
prisutan refleks zagriza.

7.2. Fizioterapijski postupci kod poteškoća kontrole oro-facijalne regije

Fizioterapijski postupci kod ovih odstupanja imaju tri glavna cilja:
 osiguranje stabilne baze oslonca djeteta,
 normalizaciju tonusa i senzoričke osjetljivosti u području oro-facijalne regije,
 facilitaciju funkcionalnih pokreta vilice, usana, jezika.

7.2.1. Kod pristupa hranjenju djeteta prioritetno je njegovo odgovarajuće

pozicioniranje. Pri izboru položaja treba se pridržavati slijedećeg:
 položaj mora biti razvojno i socijalno prikladan,
 položaj mora biti ugodan za terapeuta i dijete,
 položaj terapeutu mora osigurati dovoljno slobode za rukovanje djetetom, te
priborom za hranjenje,
 položaj djetetu mora facilitirati odgovarajuću kontrolu trupa, glave, te
obrazaca sisanja, gutanja, žvakanja.
 položaj treba prilagoditi karakteristikama motoričkog odstupanja djeteta.

Ako je dijete pretežno ekstenzornog tipa hipertonusa ili atetotično potrebno je

stabilizirati položaj glave osloncem na lakat terapeuta, dok dlan i prsti facilitiraju
dno usne šupljine, vilicu, ili obraze.
Pravilan položaj glave (glava u središnjoj liniji, ekstenzija donjeg dijela
cervikalne kralježnice i fleksija glave) osigurava pravilne odnose dišnih i
probavnih putova, sprečava zagrcavanje djeteta, te facilitira normalno disanje i
aktivne pokrete usana i jezika.

89
Glava se nikad ne smije potiskivati u fleksiju, budući će to samo potencirati
patološki ekstenzorni hipertonus.
Atetotične pokrete glave moguće je umiriti blagim pritiskom na okcipitalnu regiju
glave.
Dijete se može pozicionirati u adaptiranoj sjedalici ili krilu terapeuta/majke.
Posebno pažnju treba obratiti na pravilno pozicioniranje zdjeličnog obruča i
trupa zbog utjecaja na raspodjelu tonusa u donjim ekstremitetima. Pravilnim
položajem zdjelice lakše je osigurati dovoljnu fleksiju u kukovima i koljenima, te
spriječiti ekstenzorno odgurivanje. Stopala trebaju biti poduprta na podlozi (ne
smiju visiti niz oslonac), a podloškom iza ramena moguće je korigirati retrakciju
skapula i postići bolju kontrolu pokreta gornjih ekstremiteta.
U nekim slučajevima potrebno je umiriti atetotične pokrete gornjih ekstremiteta
prekriživši ruke na prsima djeteta.
Kada dijete stekne dovoljno kontrole, uvijek ga je bolje hraniti u stolici, a ne na
vlastitom krilu.

Ukoliko je dijete pretežito fleksornog tipa hipertonusa ili flakcidno, također treba
osigurati pravilan položaj glave (kontrola osloncem na lakat terapeuta ili
stabilizacija glave osloncem u predjelu okcipituma). U ovom slučaju ne smije se
dozvoliti hranjenje dok je glava istegnuta prema natrag, lateralno, ili pak u
fleksornom hipertonusu potisnuta na prsa.
Flakcidno dijete ponekad je bolje hraniti u vlastitom krilu posredujući mu
obrasce vlastite posturalne kontrole (ekstenzija ruku preko podloge facilitirati će
adekvatniju kontrolu trupa). Kod težih oblika oštećenja moguće je hranjenje
djeteta u lagano rekliniranom položaju uz dovoljno dodatne potpore jastucima.

7.2.2. Jedan dio terapijskih postupaka usmjeren je na normalizaciju taktilne i

proprioceptivne osjetljivosti oro-facijalne regije.
Prilikom provođenja programa za normalizaciju senzoričke osjetljivosti potrebno
je lice podijeliti u sektore manje, tj. veće osjetljivosti. Počinje se s područjima
manje osjetljivosti, područjem čela i obraza postepeno napredujući ka usnama,

90
unutrašnjosti usta, desni, unutrašnjoj strani obraza i nepcu, konačno do
osjetljive površine jezike.
Terapeut koristi različite tehnike podraživanja (glađenje, lupkanje, istezanje,
pritisak, primjena otpora) i različita pomagala (mekanu ili grubu tkaninu,
spužvice, četkice, kistove, komadiće leda, štapiće zamrznutog soka).
O načinu i dinamici podraživanja ovisi učinak terapijskih postupaka, te ih treba
prilagoditi vrsti odstupanja (npr. spori, ritmični pokreti pomažu u redukciji
hipertonusa, dok brzi, trzajni pokreti pomažu pri podizanju sniženog tonusa).

7.2.3. Facilitacijom usana, vilice, jezika nastoji se postići slijedeće:

 usne se trebaju čvrsto zatvoriti kako bi spriječile ispadanje hrane i tekućine,
odnosno slinjenje; gornja usna treba pokupiti hranu sa žlice, a donja
poduprijeti žlicu, čašu,
 vilica se treba pokretati gore-dolje (otvaranje i zatvaranje usta), latero-
lateralno i rotatorno,
 jezik treba biti mobilan miješajući hranu, preuzimajući hranu sa žlice ili
tekućinu, te je potiskujući prema grlu.
Primjeri facilitacije:
 kontrola vilice: glavu treba dovesti u središnju liniju i laganu fleksiju; lagano
tapkati obraze , te prstima i palcem u predjelu temporomandibularnog
zgloba facilitirati pokrete otvaranja i zatvaranja usta
 kontrola usana: facilitirati zatvaranje usta laganim udarcima na gornju i donju
usnu, glađenjem od nosa ka kutovima usana ili potiskivanjem gornje i donje
usne zajedno,
 kontrola jezika: fecilitirati elevaciju jezika laganim potiskivanjem prema dolje;
facilitirati lateralne pokrete jezika laganim potiskivanjem u stranu; inhibirati
protruziju jezika laganim potiskivanjem sredine jezika prema dolje i nazad;
postaviti malo meda na donju usnu da bi facilitirali anteriorni pokret jezika;
postaviti malo meda na nepce i potisnuti jezik prema dolje da bi facilitirali
elevaciju jezika.
 sisanje: stimulirati pokrete sisanja prstom umočenim u slatko i laganom
masažom usne šupljine,

91
 gutanje: praviti lagane kružne pokrete na dnu usne šupljine, a zatim izvoditi
pokrete glađenja ispod brade i niz grkljan da bi stimulirali gutanje,
 žvakanje: koristiti čvrstu hranu koja se postavlja u predjelu kutnjaka, a zatim
facilitirati kranio-kaudalne pokrete vilice i lagano trljati obraze. Prije ovoga
treba poraditi na facilitaciji aktivnog zatvaranja usta, te stimulaciji pokreta
jezika. Dijete treba motivirati da imitira žvakanje.
 Zagriz: postaviti komadić krute hrane između sjekutića, te facilitirati
potiskivanje vilice prema gore i zagriz,
 pijenje: kod facilitacije pijenja treba koristiti odgovarajući pribor (čašu
izrezanog ruba koja omogućava djetetu da popije svu tekućinu, bez
prekomjerne retrakcije glave). Rub čaše treba postaviti na donju usnu u
blizini vrha jezika. Čašu treba nagnuti tako da jezik prihvati malu količinu
tekućine, potom odmaknuti čašu i facilitirati zatvaranje usta i gutanje.
 Kontrola slinjenja: facilitirati zatvaranje gornje i donje usne, te gutanje. Slinu
treba brisati laganim pokretima tapkanja od lateralno prema medijalno kako
ne bi potencirali taktilnu preosjetljivost.

7.3. Opće smjernice pri hranjenju

Kod zdrave, a također i kod djece sa poteškoćama važan je prijelaz sa tekuće
na krutu hranu. Ovaj prijelaz omogućava usvajanje zrelijih, složenijih obrazaca
hranjenja.
Razlozi odbijanja krute hrane kod djeteta sa cerebralnom paralizom mogu biti
slijedeći:
 senzorička preosjetljivost oro-facijalne regije,
 neusvojeni obrasci žvakanja, gutanja, zagriza.
Prilikom hranjenja treba se pridržavati slijedećeg:
 postepeno uvoditi nove okuse i konzistencije hrane,
 svaki put provjeriti okus i temperaturu hrane,
 uvoditi novu hranu postepeno, te kada je dijete spremno i relaksirano,
 ohrabriti dijete da istražuje hranu,
 koristiti različite konzistencije hrane, od polutekuće do krute,
 facilitirati žvakanje i zagriz odgovarajućim izborom hrane,

92
 ne koristiti hranu na koju se dijete može zagrcnuti,
 ukoliko se dijete zagrcne, ne treba ga lupati po leđima jer će to isprovocirati
duboki inspirij. Naprotiv, dijete treba flektirati i facilitirati ekspirij,
 završiti obrok malom količinom tople vode kako bi potaknuli podrigivanje,
 koristiti odgovarajući pribor za hranjenje.

7.4. Literatura:
1. L. Cogher, E. Savage, M. F. Smith: Cerebral Palsy, The child and young
person. London: Chapman and Hall Medical, 1992.
2. M. C. Coling: Speech – Language Components. U: Developing Integrated
Programs – A Transdisciplinary Approach for Early Intervention. Tucson:
Therapy Skill Builders, 1991: 65-71.
3. J. Warner: Helping the Handiccaped Child with Early Feeding. London:
Winslow Press, 1981.
4. L. Carroll: Mealtimes for Children with Cerebral Palsy. London: The Friends
of the Cheyene Centre for Cerebral Palsy.

93