Fibromialgija

Doc.dr.sc.prim.Dubravka Bobek, dr. med.

Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu
s reumatologijom
KB Dubrava
Ciljevi
Definirati FM

Prikazati novije spoznaje

u patogenezi

Prikazati preporuke za liječenje

EULAR, 2016.
Pre - test
• Oko 3 % populacije ima FM?
• FM je uzrokovana virusom?
• FM se dijagnosticira lab.
testom?
• FM je progresivna i fatalna?
uvod
• bolno stanje (grčki: algos= bol, ia=stanje)
fibromišićnog tkiva (fibro = vezivno tkivo, myo =
mišić)

• godišnja prevalencija oko 3%

(2% EU,3-6%US),
žene, 20. - 60. godine života

• socioekonomski problem do 50% bolesnika ima

smanjenu radnu sposobnost
Russell I J. Neurohormonal aspects of fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin North Am
1989;15:149-68.
Ciljevi
Definirati FM

Prikazati novije spoznaje

u patogenezi

Prikazati preporuke za liječenje

EULAR, 2016.
Dijagnoza FM

difuzna bol bolnost

3 mj 11 /18
• simetrična specifičnih
• Iznad/ispod bolnih
struka točaka
• aksijalni skelet
oba kriterija
ACR,1990.
Wolfe F, Smythe HA, Junus MB i sur. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of
fibromyalgia: Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33: 160-72.
1. CERVIKALNO prostor 5.OKCIPUT
između poprečnih nast.
C5-C7,prednji aspekt
11/18 insercija
trapeziusa,SCM

6.TRAPEZIUS
2. REBRO –
središnji dio
lateralno od
gornjeg ruba
kostohondralnog
spoja
7.SUPRASPINATUS
3.LATERALNI
iznad spine scapularis,
EPIKONDIL blizu medijalne
2 cm distalno granice
4.KOLJENO 8.GLUTEUS vanjski
proksimalno gornji kvadrant,
od zglobne prednji rub m
pukotine,mas gluteus max.
ni jastučić
9.VELIKI
TROHANTER iza
prominencije velikog
torhantera
Prednji aspekt Stražnji aspekt
11/18
Ciljevi
Definirati FM

Prikazati novije spoznaje

u patogenezi

Prikazati preporuke za liječenje

EULAR, 2016.
Patogeneza FM
Biopsija mišića
nespecifično „moljci izgrizli mišićna vlakna”
tipa I (spora kontrakcija)
smanjenje 3 adenozintrifosfata i
adenozindifosfata u bolnim zonama m.
trapezijus, ali ne i u m. tibilis anterior
Patogeneza FM
• CT mozga
smanjeni regionalni cerebralni protok krvi u
talamusu
percepcija bola u fibromialgiji u svezi s procesima u
talamusu - neuralgija
• povišena vrijednost tvari P u mišićima i
cerebrospinalnom likvoru kod bolesnika s
fibromialgijom
• snižene vrijednosti serotonina (5HT) i
triptofana (5 HTP) kao prekursora serotonina u
krvi i cerebrospinalnom likvoru
Patogeneza FM
Mehanizmi centralne boli

• CNS mehanizmi (centralna senzitizacija) može

objasniti generaliziranu povišenu osjetljivost na bol
• povišena razina ekscitacijskih neurotransmitera
(glutamat, tvar P) doprinose hipersenzitivnosti
neurona
usporedno s zdravom kontrolom osobe s FM 3x viša
razina tvari P u cerebrospinalnom likvoru
Patogeneza FM
1. Impulsi aferentnih vlakana depolariziraju
neurone stražnjeg roga medule spinalis
2. Potom, ekstracelularni kalcij i dušikov oksid
difundiraju u neurone i uzrokuju pretjerano
otpuštanje tvari P i glutamata, što rezultira
hiperosjetljivošću neurona
3. Konačno, bolni signal iz stražnjeg roga šalje se
u mozak
Patogeneza FM
• U FM neuroni stražnjeg roga KM postaju
hiperreaktivni na nociceptivne i ne-
nociceptivne somatske podražaje
• centralna senzitizacija i rezultira alodinijom i
heiperalgezijom
alodinija – bol izazvana ne bolnim podražajem
hiperalgezija – pojačani odgovor na bolni podražaj
 Klinička slika
UMOR
• pojavljuje se ujutro
nakon ustajanja
BOL • pojačava se i na manje
• kronična difuzna, perzistirajuća tjelesne aktivnosti
mišićna bol umjerena do jakog
intenziteta
• uporna, neoštro ograničena, žareća,
mukloga ili sijevajućeg karaktera SMETNJE SNA
• pogoršava se na razne podražaje
bolesnici se često
(fizičko opterećenje, stres, promjene
bude i teško
klimatskih uvjeta i dr.)
ponovno zaspe.

Objektivan nalaz je oskudan u odnosu na velike

subjektivne tegobe.

Wolfe F, Smythe HA, Junus MB i sur. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of
fibromyalgia: Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33: 160-72.
Klinička slika
• tenzijska/migrenozna glavobolja
• pamćenje/kognitivne smetnje
• disfunkcija TM zgloba
• suhoća očiju i usta
• osjećaj hladnoće u rukama/sl.Raynaud sy
• osjećaj otekline zglobova, zakočenost
• znaci iritabilnog kolona
• depresija,anksioznost, somatizacija, hipohondrija, loši odnosi s
okolinom

Objektivan nalaz je oskudan u odnosu na velike subjektivne tegobe.

Dijagnoza FM/ anamneza
• Kronična bol, difuzna
• Kronični umor
• Smetnje sna
• Kognitivne smetnje
• Glavobolja
• Iritabilni kolon
Dijagnoza FM/ klinička slika
• Bez znakova sustavne bolesti
• Uredni laboratorijski testovi
• Palpatorna bolnost definiranih točaka koje
ulaze u klasifikacijske kriterije
Dijagnoza FM/ diff dg
• SE, KKS, BIOKEMIJA,T3,T4,TSH,
• IMUNOLOŠKI TESTOVI

MALIGNE BOLESTI
ENDOKRINOLOŠKE BOLESTI
MIOZITIS
REAKCIJE NA LIJEKOVE
Ciljevi
Definirati FM

Prikazati novije spoznaje

u patogenezi

Prikazati preporuke za liječenje

EULAR, 2016.
 EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia
• Abstract
• Objective The original European League Against Rheumatism recommendations for
managing fibromyalgia assessed evidence up to 2005. The paucity of studies meant that most
recommendations were ‘expert opinion’.
• Methods A multidisciplinary group from 12 countries assessed evidence with a focus
on systematic reviews and meta-analyses concerned with pharmacological/non-
pharmacological management for fibromyalgia. A review, in May 2015, identified eligible
publications and key outcomes assessed were pain, fatigue, sleep and daily functioning. The
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system was used for
making recommendations.
• Results 2979 titles were identified: from these 275 full papers were selected for review
and 107 reviews (and/or meta-analyses) evaluated as eligible. Based on meta-analyses, the
only ‘strong for’ therapy-based recommendation in the guidelines was exercise. Based on
expert opinion, a graduated approach, the following four main stages are suggested
underpinned by shared decision-making with patients. Initial management should involve
patient education and focus on non-pharmacological therapies. In case of non-response,
further therapies (all of which were evaluated as ‘weak for’ based on meta-analyses) should
be tailored to the specific needs of the individual and may involve psychological therapies (for
mood disorders and unhelpful coping strategies), pharmacotherapy (for severe pain or sleep
disturbance) and/or a multimodal rehabilitation programme (for severe disability).
• Conclusions These recommendations are underpinned by high-quality reviews and meta-
analyses. The size of effect for most treatments is relatively modest. We propose research
priorities clarifying who will benefit from specific interventions, their effect in combination
and organisation of healthcare systems to optimise outcome.
 Management recommendations as flow chart.

G J Macfarlane et al. Ann Rheum Dis

doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724

©2016 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
 POSTUPNIK ZA PRISTUP FM,
EULAR 2016.
• ANAMNEZA,KL. PREGLED (SE, CRP,KKS,BIOKEMIJA,TSH,ANA,RF,aCCP)
• PMR,HIPOTIREODIZAM,RANA FAZA RA/SLE,SJOGRENOV SINDROM
DIJAGNOZA

• EDUKACIJA BOLESNIKA
• NEFARMAKOLOŠKO LIJEČENJE (AFT:KINEZI,HT)
LIJEČENJE

• PRILAGOĐENO/INDIVIDUALNO
• FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE
LIJEČENJE
 DODATNO INDIVIDUALNO/ PRILAGOĐENO LIJEČENJE

INTENZIVNA BOLNOST
/POREMAĆAJ SNA
BOL UDRUŽENA S IZRAŽENA
DEPRESIJOM FARMAKOTERAPIJA
NESPOSOBOST/
INTENZIVNA BOLNOST: NEFUNKCIONIRANJE
DULOXETIN
PSIHOLOŠKI/PSIHIJATRIJSKI PREGABALIN
PRISTUP
TRAMADOL(+PARACETAMOL)
POREMAĆAJ SNA:
NISKE DOZE AMITRIPTILINA
PREGABALIN NAVEČER
UKLJUČITI PSIHOLOGA/
MULTIMODALNI REHABILITACIJSKI
PSIHIJATRA PROGRAMI
Liječenje, AFT:
• termoterapija: parafin;peloid; 30 minuta
• hidrokineziterapija u bazenu i hidromasaža; C;
0,2 2 bara
• laser niske snage na bolne točke: nm; 50
mw/cm 2 ; 0,1 4 J/cm 2 ; Hz; 60 sekundi po
točki
• klasična akupunktura i laserska akupunktura
• ultrazvuk: 0,3 0,8 W/cm 2 ; 5 minuta
pregabalin

• strukturni analog GABA

• veže se na a2 pod-jedinicu visoko voltažnih presinaptičkih kalcijevih
kanala
• smanjuje otpuštanje neurotransmitera
• t1/2 3-4 sata
• 30 % metabolizira se u jetri, ostatak nepromijenjen izlučuje se
urinom

• 1.linija liječenja neuropatske boli prema: NICE, HDLB, EFNS

EFNS-European federation of Neurological Societies
NICE-National Institute for health and Cae Excellence
HDLB-Hrvatsko društvo za liječenje boli
prikaz bolesnika 1.
Prikaz slučaja
gđa. P. T. rođ. 21.02.1956.
Dolazi zbog politopnih tegoba koje traju zadnjih 1,5 godinu, NSAR neučinkoviti
• 5/2015. učinjena kompletna reumatološka obrada u OB Sv Duh te
isključena upalna reumatska bolest
• poliartralgija migrirajućeg tipa
• osjećaj otečenosti zgobova, JZ šaka do 10 min,
• zbog poliartralgije inhibirana u ASŽ,
• povremeno paresetezije u rukama
• povremna suhoća očiju i usta,
• san neprimjeren- teže zaspe, budi se umorna
Prikaz slučaja
gđa. P. T. rođ. 21.02.1956.

• negira fotosenzitivnost, psorijaza osobno i u

obitelji 0, alopeciju negira
• FIN uredne, redoviti MC, poroda 0, spon AB 0,
Lijekovi: NSAR, tramadol, neučinkovito
• Alergije na hranu i lijekove negira
Prikaz slučaja
gđa. P. T. rođ. 21.02.1956.

Klinički: hoda uredno, kralješnica kompenzirana.

Palpatorna bolnost 12/18 točaka za FM,
korijenski zgl primjerene rotacije, periferni bez
znakova sinovitisa, orijentacijski bez
neuroloških ispada.
Prikaz slučaja
gđa. P. T. rođ. 21.02.1956.

• Bez znakova sustavne bolesti

• Uredni laboratorijski testovi
• Palpatorna bolnost definiranih točaka koje
ulaze u klasifikacijske kriterije
Prikaz slučaja
gđa. P. T. rođ. 21.02.1956.
• Iz nalaza:
• SE 10, CRP0.5,
• KKS, AST, ALT, GGT, AP, CK+ izoenzimi, LDH, mioglobin, kreatinin, GUK, Fe, TIBC,
UIBC, feritin, ac uricum, urin
- sve u gr ref vrijednosti
• Ca, P, AP, PTH
RF<7; aCCP<5,
• ANA neg, ANCA neg,
• C3,C4, CH50, ACE, aCl IgM aCl Ig uredni nalazi
• elektroforeza, imunoelektroforeza proteina
sve u gr ref vrijendosti
• RTG šaka i stopala , C i LS kralješnice
bez znakova itisa
• ca 19-9, AFP, CEA, T3,T4,TSH- sve uredne vrijednosti
Prikaz slučaja
gđa. P. T. rođ. 21.02.1956.
kontrolni pregled 1.

• donosi tražene nalaze, svi uredni:

markeri za hepatitis
serologija na viruse (CMV, parvo, adeno)
brisevI uretre na KUM

TH:
edukacija, AFT:
FT:
IMG 94640, 94740, 86020 Bowen, Emet
PM 85531
UZV 94780 1 w cm 2 3min na trapeziuse / 10 x s 25

kontrola nakon AFT

Prikaz slučaja
gđa. P. T. rođ. 21.02.1984.
kontrolni pregled 2.
• subjektivno djelomično poboljšanje nakon
1 c AFT i dalje ju “sve boli” Vas boli 3-4
Klinički: stacionarno, poz. točke FM 10/18
DG: eadem
TH: pregabalin 2x75 mg kroz 7 dana potom u slučaju perzistiranja
bolova povisiti dozu lijeka na 2x150 mg do kontrole
kontrola za mjesec dana
kontrolni pregled 3.
subjektivno manja bolnost, san ne remete bolovi,
Prikaz slučaja
gđa. P. T. rođ. 21.02.1984

kontrolni pregled 3.
subjektivno manja bolnost, VAS boli 2
san ne remete bolovi,
redovito uzima 2 x 75 mg pregabalina
redovito vježba i svakodnevno hoda oko 1 sat
Anamneza
• Kronična bol, difuzna
• Kronični umor
• Smetnje sna
Klinička slika
• Bez znakova sustavne bolesti
• Uredni laboratorijski testovi
• Palpatorna bolnost definiranih točaka koje
ulaze u klasifikacijske kriterije
Diff dg
• SE, KKS, BIOKEMIJA,T3,T4,TSH,
• IMUNOLOŠKI TESTOVI

MALIGNE BOLESTI
ENDOKRINOLOŠKE BOLESTI
MIOZITIS
REAKCIJE NA LIJEKOVE (antilipemici, citostatici)
Th
• AFT
• pregabalin 2x75 mg
prikaz bolesnika 2.
1. pregled
Gdja B. N. u dobi od 50 godina. Dolazi zbog politopnih tegoba, navodi bolove u
šakama, gležnjevima, laktovima, koljenima, difuzni bolovi u mišićima. Često pada,
gubi ravnotežu, ima vrtogalvice Pregledana po neurologu, nalazi u prilogu,
isključena MD
Umorna, slaba ne funkcionira u ASŽ, profesionalno. Radi kao odgajatelj u vrtiću.
Dismenoreja.Simptomi po tipu funkcionalnih probavnih smetnji. Trnci duž udova.
Jutarnja zakočenost cijelog tjela do 15 min. Poremećen san.Česta zatiljačna
glavobolja.
Iz anamneze:
Od 2006.g. povremeno se kontrolira kod psihijatra zbog anksio-depresivnog
poremećaja, unazad dvije godine više ne uzima psihofarmake osim Lexaurin tbl.
pp.
2015. u prometnoj nesreći zadobila trzajnu ozljedu vrata i kontuziju glave bez
koštane traume.
Redovito provodi fizikalnu terapiju koja joj pomaže.
2008.g. parcijalna tiroidektomija zbog nodozne strume, ne uzima hormonsku
terapiju. Zadnja kontrola hormonskog statusa štitnjače prije godinu dana - u gr.
normale.
Ciklus još održan uz izražena disfunkcijska krvarenja.
iz nalaza (13.1.2016) : SE 7 , GUK 6.83, URATI 380
prikaz bolesnika 2.
• KLINIČKI:
Hoda bez pomagala, PP izvodi, čučanj polovično. Term. eduicirane,
terminalno osjetljive kretnje kralješnice u C i L segmentu, bez znakova
radikulopatije, korijenski zgl term limitiranih rotacija, periferni zgl bez
znakova sinovitisa. Palpatorna bolnost 18/18 FM točaka.
DG: Fibromialgia susp
TH:
planirati s D1 up:
PM, TENS na cth + ls
fango na trapeziuse + ls
MG za CT, lopta, balans/ 10 x s 25
pregabalin 2x 75 mg
redukcija TT
Predlažem učiniti CRP, aCCP, RF, ANA
Elektroforeza proteina.
Kontrola s nalazima.