KIRURŠKO LIJEČENJE LUMBALNOG BOLNOG

SINDROMA

Dr sc Vili Beroš
Lumbalni bolni sindrom – križobolja, jedan je od
najzastupljenijih zdravstvenih problema na svijetu.

Ovo bolno stanje drugi je, po učestalosti, razlog

posjete liječniku i to nakon respiratornih tegoba.
Križobolja je također visoko na tablici uzroka
privremenog ili trajnog gubitka radne sposobnosti.
 UČESTALOST KRIŽOBOLJE

87%

Križobolja
Ostali

87% populacije u tijeku života ima ataku križobolje

POSTOJE MNOGE DVOJBE GLEDE OPTIMALNOG
TRETMANA BOLESNIKA SA LUMBALNIM
BOLNIM SINDROMOM !!!!!

Dvojbe postoje oko:

TOČNE DIJAGNOZE,
TRETMANSKIH OPCIJA,
OPERATIVNOG PRISTUPA,
OPERATIVNIH REZULTATA.
 BROJNA PATOLOŠKA STANJA MOGU
UZROKOVATI LUMBALNI BOLNI SINDROM
Brojne anatomske strukture mogu sudjelovati
u procesu nastanka boli:

 veliki živčani korjeni koji se

grupiraju i odlaze u DE,

 manji živčani završeci koji

inerviraju samu kralješnicu,
zglobove, zglobne čahure,

 paravertebralna muskulatura
(hipertonus),

 koštane i zglobno-ligamentarne
strukture od kojih se kralješnica
sastoji,

 sam iv disk (??).

 PATOFIZIOLOGIJA I.V. DISKA
 
Važno pitanje je ono o ulozi degenerativnih promjena samog
diskalnog tkiva u procesu generacije lokalne vertebralne boli.

A- trup kralješka
B- tkivo i.v. diska

Najčešće navođeni razlog zbog čega bi degenerativne

promjene mogle uzrokovati bol je taj da degeneracija
uzrokuje segmentalni instabilitet.
Također inflamatorni proteini koji nastaju u samom disku
mogu kemijski iritirati neuralne korjenove koji se nalaze u
neposrednoj blizini i.v. diska.
EVOLUCIJA DEGENERATIVNIH PROMJENA
IV DISKA:

1. DISFUNKCIJA

2. SEGMENTALNI INSTABILITET

3. RESTABILIZACIJA

4. FUZIJA
 HERNIJA INTERVERTEBRALNOG DISKA

Jedan od najčešćih uzroka

križobolje je HERNIJA I.V. DISKA.
Hernijacija i.v. diska je stanje u kojem centralni dio
i.v. diska tzv. nukleus pulposus, djelovanjem sila
destruira svoj vezivni omotač – anulus fibrosus, te
se propagira najčešće dorzalno te na taj način može
uzrokovati pritisak na nervne korjenove uzrokujući
njihovu iritaciju i lumbalni bolni sindrom.
 Većina hernijacija i.v. diska dešava se u području
lumbalne regije i to najčešće na nivoima L4-L5 i L5-S1.

I HERNIJACIJA I stupnja

II HERNIJACIJA II stupnja
PROLAPS

III HERNIJACIJA III stupnja –

SUBLIGAMENTARNA
ESKTRUZIJA

IV EKSTRUZIJA
 “Bulging” disk

Starenjem iv. disk postepeno gubi svoj vodeni sadržaj,

te se na taj način mijenja konzistencija samog diska.
Na ovaj način visina i.v. diska se smanjuje, što može dovesti
do izbočavanja anulus fibrosusa izvan kontura samog
kralješka. Iako rijetko i ovo stanje može dovesti do
diskoradikularnog konflikta.
 Stenoza spinalnog kanala

suženje dijametra spinalnog kanala.

 Fasetni sindrom
Goldthwait,1933.

Fasete malih zglobova igraju važnu ulogu u očuvanju

segmentalne lumbalne stabilnosti i kvalitete
spinalne pokretljivosti.
Fasete su bogato inervirane nocireceptorima i mogu
biti signifikantni faktor geneze boli u sklopu lumbalnog
bolnog sindroma.
 Osteofitoza

Kao posljedica trajnog oštećenja ligamenti i njihova

hvatišta s vremenom postaju zadebljana.
Taj proces u kasnijoj fazi prati i okoštavanje.
Ukoliko se isto zbiva u blizini neuralnih foramena dolazi
do kompresije na nervne korjenove.
 Segmentalni instabilitet

Pomak dvaju susjednih kralješaka (jednog u

odnosu na drugi) naziva se segmentalni instabilitet
i može uzrokovati kompresiju korjena u području
neuralnog foramena.
 Spondilolisteza

pomak jednog kralješka u odnosu na drugi

Drugi mogući uzroci lumbalnog bolnog sindroma
su:

 Tumori
 Koksartroza
 Aneurizme abdominalne aorte
 Disfunkcija sakroilijačnog zgloba
 Piriformni sindrom
 Fibromialgije
 Lumbalgija u trudnoći
 Reumatoidni arthritis
 Osteoporoza
 Ankilozantni spondilitis
KLINIČKA MANIFESTACIJA
Lumbalni bolni sindrom uzrokovan je brojnim
patološkim stanjima, kako samog i.v. diska, tako
i okolnih struktura.
Ovo bolno stanje može biti iznimno kompleksno –
uzrokujući dijagnostičko-terapijske dileme.
 “VRSTE” BOLOVA U LUMBALNOJ REGIJI:

I "Mehanička" bol generirana je kretanjem, i

nije u potpunosti uzrokovana kompresijom neuralnih
struktura,

II "Inflamatorna" bol uzrokovana je brojnim

mogućim lokalnim agensima koji iritiraju
neuralno tkivo (proteoglikani),

III Obje: "mehanička " i "inflamatorna" bol

mogu se javiti u bolesnika nakon učinjenog
kirurškog zahvata.
 KLINIČKA SLIKA:

 IRADIJACIJA BOLOVA U DE

 SENZORNI POREMEĆAJI

 MOTORNA SLABOST

 PROMJENE REFLEKSA
 S OBZIROM NA VRIJEME TRAJANJA TEGOBE
MOŽEMO PODIJELITI NA:

I AKUTNE TEGOBE – do sedam dana,

II SUBAKUTNE TEGOBE – od tjedan dana do

tri mjeseca,

III KRONIČNE TEGOBE – duže od tri mjeseca

7 dana tjedan dana do tri mjeseca više od 3 mjeseca

 
Neki klinički sindromi, poput hernijacije i.v. diska
i stenoze spinalnog kanala imaju dobro definiranu kliničku
sliku, dok ostala patološka stanja poput fasetnog
osteoartritisa i segmentalne nestabilnost nemaju tako jasne
kriterije za postavljanje dijagnoze.
 DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI :

1. MR 2. CT 3. MIJELOGRAFIJA 4. NEUROFIZ.
 PRIMARNI TERAPIJSKI CILJ :

 brzo oslobađanje od BOLI,

 bolesnikova cjelokupna rehabilitacija

(radna, socijalna, ekonomska),

 sprečavanje progresije oštećenja

neuralnih struktura.
MULTIFAKTORIJALNI PRISTUP
 TRETMAN

A. KONZERVATIVNI

B. OPERACIJSKI

- MANDATORNI
- HITNI

Weber:
1 year OP Bolji rezultati

CONS Isti rezultati

4 year
 Terapija različitih vrsta boli

I MEHANIČKA BOL generirana je pokretanjem, stoga

se može adekvatno kontrolirati mirovanjem, te
internom ili eksternom imobilizacijom.
U slučaju postojanja jasne hernijacije ova bol se
liječi operacijski.

II INFLAMATORNE BOLOVE možemo kirurški liječiti

odstranjenje i.v. diska, te primjenom
antiinflamatornih lijekova (dexamethason).

III Obje i MEHANIČKA i INFLAMATORNA BOL zahtijevaju

kompleksni, multidisciplinarni tretman: neurolog,
fizijatar, neurokirurg, psihijatar, socijalni radnik.
INDIKACIJE ZA NEUROKIRURŠKI TRETMAN

RAZVOJ NEUROLOŠKOG DEFICITA

DISFUNKCIJA SFINKTERA

NEUSPJEH KONZERVATIVNE TERAPIJE > 6 tj.

TERAPIJA HERNIJE I.V. DISKA

Ukoliko se radi o hernijaciji

I, II, pa i III stupnja liječenje
započinje MIROVANJEM, te
primjenom analgetika, i antiinflamatornih lijekova.

Na početne uspjehe nastavlja se FIZIKALNI TRETMAN,

po protoku razumnog vremenskog perioda.

Na ovakvu terapiju oko 85 -90 % ljudi reagira odlično i

opravlja se do potpunog stupnja radne aktivnosti.

Manji postotak ljudi zahtijeva daljnje dijagnostičke i

terapijske postupke koji uključuju i operaciju.
KIRURŠKO LIJEČENJE

?
KADA
TKO
KAKO

KADA REOPERIRATI
 INDIKACIJA

ADEKVATNA INDIKACIJA DOBAR REZULTAT

 OPERATIVNO LIJEČENJE

 FLAVECTOMIA INTERLAMINECTOMIA

 INTERLAMINECTOMIA

 HEMILAMINECTOMIA

 INTERARCUARNA
INTERLAMINEKTOMIA

 LAMINECTOMIA

 Endoskopski asistirana
mikrodiskeketomija
DESTABILIZIRAJUĆE OPERACIJE:

 Hemilaminektomija

 Laminektomija

 Resekcija faseta malih zglobova

TREBA IZBJEGAVATI
LAMINECTOMIA
Potencijalne komplikacije laminektomije:

Komplikacije su nešto češće nego kod mikrodiskektomije

i uključuju:
- leziju tvrde moždane ovojnice sa likvorejom,
- ozljedu nervnih korjenova,
- posljedični poremečaj funkcije sfinktera,
- krvarenje (epiduralni hematom),
- infekciju.

Također s obzirom na veći ekstenzitet

operacijskog zahvata postoperativno
se može razviti segmentalni instabilitet,
koji vrlo rijetko zahtijeva i
stabilizacijske postupke.
INTERLAMINECTOMIA
MICRODISCECTOMIA
OPERACIJSKI REZULTATI
NAŠ MATERIJAL: 1986 -2002.

Ukupan broj operacija

1986-2002
16,245

Broj operacija zbog

LDH 1986-2002
6,359 (39.14 %)
 GODIŠNJI BROJ OPERACIJA:
1181

600
512
Tumori mozga
500
Aneurizme
400 Angiomi
289 Tumori hipofize
300
Cervikalna HD

200 Lumbalna HD
104 Spinani tumori
83 54
100 42 Hidrocefalus
Ostale operacije
0
BROJ OPERACIJA
 NAŠ MATERIJAL

BROJ OPERACIJA U PERIODU OD 1991. DO 2002.g

600

500

400

300
459 472 492 512
200 396 405 425 439 446 441
368 375
100

0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
REZULTATI

Bez obzira na odlične kozmetske

rezultate, tegobe recidiviraju čak u
oko 15,94% slučajeva.
 REOPERACIJE

15. 94 %

6359 OPERACIJE

1014 REOPERACIJE

Vremenski interval: između 2 dana i 26 godina

Srednje vrijeme = 11,4 mjeseci