OŠTEĆENJE PERIFERNIH ŽIVACA

TOKOM OPĆE ANESTEZIJE

Leon Jeđud,
Medicinski fakultet Osijek
30.10.2020.
UVOD

 Ozljede perifernih živaca (PNI

– peripheral nerve injury)
tokom opće anestezije čine
12% tužbi za nesavjesno
liječenje od 1990.
 Skoro polovica slučajeva nisu
imali očiti uzrok
 U 91% slučajeva je pacijent
je bio pod adekvatnom
anesteziološkom skrbi.
 Teža ozljeda živca koja se očituje poremećenim
anatomskim integritetom živca sa simptomima koji su
najčešće parastezija, anestezija, slabost mišića i bol koji se
pojavljuju nakon operacije te traju minimalno 4-6 tjedana.

Etiologija PNI je višefaktorska zbog čega je ovaj fenomen

težak za predvidjeti i spriječiti.

ŠTO JE PNI? Oštećenje živaca može biti uzrokovano:

 presijecanjem, kompresijom ili istezanjem,
 hipotermijom, hipotenzijom, hipoksemijom,
 okluzijom pripadajuće arterije,
 upalnim procesima,
 toksičnim tvarima (lokalni anestetici)
MEHANIČKI UZROCI

Istezanje i kompresija živca mogu uzrokovati ishemijsko oštećenje.

Istezanje živca već za 5% može uzrokovati uvijanje i/ili kolaps
arteriola i venula.
Posljedična ishemija uzrokuje povećanu permeabilnost epineuralnih
krvnih žila, što povećava intrafascikularni edem. Taj edem povećava
intraneuralni tlak što dodatno smanjuje perfuziju.

Neke operacije zahtijevaju visoko-rizične položaje, poput položaja

litotomije.
Tada je vrijeme koje pacijent smije provesti u tom položaju
ograničeno, jer predugom kompresijom može doći do PNI.
U takvim slučajevima se nakon određenog vremena preporuča pauza
u kojoj se pacijenta premjesti u drugi položaj na 10-15 minuta.
 INFLAMACIJA DOUBLE CRUSH SINDROM

 Poslijeoperacijska inflamatorna  Opisuje slučaj kada se dva različita

neuropatija je bolest koja nastaje subakutna inzultna događaja
unutar 30 dana nakon operacije dogode istovremeno, te
sinergistički uzrokuju PNI.
 Prati ju klinička slika PNI uz
povećanu epineuralnu  Faktori rizika koje treba uzeti u
perivaskularnu limfocitnu obzir su slični kao i faktori rizika za
infiltraciju. mikrovaskulopatije i neuropatije
(hipertenzija, dijabetes, pušenje...)
 U nekim slučajevima se terapija
metilprednizolonom i/ili
imunoglobulinima pokazala
uspješna.
PATOFIZIOLOGIJA

Zajednički patofiziološki put ovim ozljedama je često hipoperfuzija živaca, intraneuralna hemoragija
i/ili endoneuralni edem.
Posljedice variraju od prolazne disfunkcije bez strukturnog oštećenja živca, do gubitka funkcionalnosti
živca uz strukturno oštećenje.
Tada može doći do promjena na živcima koje možemo opisati kao:
 oštećen aksoplazmični transport
 aksonalna degeneracija
 oštećenje Schwannovih stanica
 oštećenje mijelinske ovojnice
 segmentalna demijelinizacija
 Wallerianova (potpuna) degeneracija
KLASIFIKACIJA
INCIDENCIJA

Neki kirurški zahvati pokazuju veću učestalost PNI: operacije ramena (4.3%-
8.2%), kuka (0.7%), srca (0.8-6%). Velika većina operacijskih zahvata imaju
učestalost <1%.
Najčešća mjesta ozljede:
Najčešće oštećen živac je n. Ulnaris zbog svog anatomskog položaja.
 Muškarci imaju manje masnog tkiva u kubitalnom kanalu i izraženije koštane
izdanke pa stoga imaju 3x veću učestalost ozljede. U pola slučajeva funkcija
Ulnarisa se vrati unutar 6 tj.
Plexus brachialis je osjetljiv na istezanje i pritiskanje.
 Stoga se prilikom operacija izbjegava abdukcija ramena za više od 90 stupnjeva
te kontralateralna rotacija/fleksija vrata. Prognoza je relativno dobra, 82%
ispitanika su se potpuno oporavili.
Najčešće zahvaćeni živci donjih udova su n. Ischiadicus i n. Fibularis communis.
 Prilikom operacija u litotomnom položaju, n. Ischiadicus može biti nategnut
zbog vanjske rotacije i fleksije kuka, a n. Fibularis communis može biti pritisnut
uz glavu fibule.
DIJAGNOZA

Uzimanje anamneze i statusa, pregled motoričkih i senzornih funkcija

udova i kranijalnih živaca, krvna slika (gledamo punu krvnu sliku,
funkciju bubrega, jetre, sedimentaciju, glukozu, B12 i TSH).
Analiza specifičnih tvari u serumu, ispitivanje provodnosti perifernih
živaca (NCS – nerve conduction study), elektromiografija, magnetska
rezonancija, biopsija živca.
NCS i EMG su glavni dijagnostički testovi kojima se može lokalizirati
lezija (unutar 7d) i utvrditi težinu PNI (3-4 tj nakon). Testovi se
ponavljaju opet nakon 3-6 mj kako bi se utvrdilo je li došlo do
reinervacije. U praksi se prvi testovi rade nakon 3-4tj.

 Diferencijalna dijagnoza
 Periferna neuropatija (diabetes mellitus), hipotiroidizam,
hipovitaminoze, mijelopatije, radikulopatije, trauma ili infarkt leđne
moždine, bolesti mišića.
PREVENCIJA I LIJEČENJE

Prevencija
Treba imati na umu koji položaji tijekom operacije nose povećan rizik za
razvitak PNI, te dodatno smanjiti rizik postavljanjem tupfera i periodičnim
procjenama stanja.
Ishemiju, inflamaciju i double crush sy. je lako predvidjeti, tako da je prije
zahvata najbolje temeljito procijeniti rizik za pacijenta.
Kontinuirano praćenje SSEP (Somatosensory evoked potential) može
tokom operacije upozoriti kirurški tim na reverzibilno oštećenje živca.
Uređaj je nažalost skup i velik, te često zahtjeva tehničara ili neurofiziologa
za uporabu.
Liječenje
Terapijom pokušavamo ispraviti osnovnu patologiju, smanjiti simptome i
pružiti potporu pacijentu. Kirurški zahvati se rijetko primjenjuju, uglavnom
u svrhu dekompresije živca zahvaćenog hematomom, edemom ili vezivom.
Kortikosteroidi se mogu primjeniti kod sumnje na imflamatornu etiologiju.
 ZAKLJUČAK

 Iako je učestalost ozljeda perifernih živaca mala, ona i dalje predstavlja jednu od perzistentnih
komplikacija kirurških zahvata.
 Ova bolest je nedovoljno istražena, pa su stoga smjernice za terapiju i prevenciju ograničene
djelotvornosti.
 Rizik od PNI treba imati na umu pri razgovoru s pacijentom prije operacije.
IZVORI:

Perioperative Peripheral Nerve Injury After General Anesthesia: A Qualitative Systematic Review
 Chui, Jason MBChB
 https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2018/07000/Perioperative_Peripheral_Nerve_Injury_After.25.aspx

 
Peripheral nerve injury arising in anaesthesia practice
 D. W. Hewson
 https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.14140

Nerve Injury Associated with Anesthesia : A Closed Claims Analysis

 Frederick W. Cheney
 https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/90/4/1062/37994/Nerve-Injury-Associated-with-Anesthesia-A-Closed