7.

Prijelomi kostiju
- definicija i nastanak prijeloma, klasifikacije,
- dječiji prijelomi,
- klinički i radiološki znaci prijeloma,
- cijeljenje prijeloma,
- komplikacije cijeljenja prijeloma,
- neoperativno liječenje prijeloma (imobilizacije,
ekstenzije, zavoji),
- operativno liječenje prijeloma - osteosinteze,
- prijelomi ramena i nadlaktice,
- prijelomi podlaktice i šake,
- prijelomi kuka,
- prijelomi natkoljenice i koljena,
- prijelomi potkoljenice, skočnog zgloba i stopala,
- prijelomi i ostale povrede kičme,
- prijelomi zdjelice. 1
 Klasifikacije prijeloma

fracturae - prekid kontinuiteta kosti uzrokovan silom

koja prelazi granicu njegove prirodne elastičnosti.
Postoje klasifikacije prijeloma prema:
- stepenu dislokacije ulomaka (pomjerenosti),
- jačini sile koja ga je uzrokovala,
- obliku, lokalizaciji i mehanizmu nastanka prijeloma,
- oštećenju mekih tkiva.
Neophodno je poznavanje ovih klasifikacija, jer se sa
ovim terminima svaki prijelom opisuje, tj. definira,
što je osnov za određivanje terapije.
2
Najčešća
terminologija
opisa prijeloma:
- gore: kosi,
složeni, spiralni i
jako dislocirani
prijelom femura.
- dole:
jednostavni,
kominutivni i
otvoreni prijelom
tibije.
3
 Ovisno o stepenu dislokacije razlikujemo:

- napuknuće: vidljiva prijelomna pukotina na jednoj

strani kosti, dok u istoj visini na suprotnoj strani
pukotina se ne vidi,
- nedislocirani prijelom: vidljiva pukotina cijelom
širinom kosti ali nije došlo do pomjeranja ulomaka
(fragmenata),
- minimalno dislocirani prijelom: grubi položaj i
osovina kosti su uredni, udaljenost do 5 mm, liječe se
neoperativno, ovisno o lokalizaciji i dobi,
- dislocirani prijelom: neprirodan položaj koji se može
lako promjeniti (patološka pokretljivost), 4
Na lijevoj slici napuknuće – fisura proksimalne tibije,
na desnoj slici izrazito dislocirani prijelom humerusa.
5
Ovisno o jačini sile loma razlikujemo:

- traumatski lom kosti norm.

građe koji je uzrokovan jačom
silom (npr. popriječni lom),
- prijelom uzrokovan velikom
kinetičkom energijom - high
kinetic trauma (kominutivni
lom),
- patološki prijelom kosti na
mjestu destruirajućeg procesa
(upala, tumor, osteoporoza)
uzrokovan je manjom silom –
kao na sl. 6
 Prema broju ulomaka razlikujemo:

- jednostavne prijelome (kosi, popriječni, uzdužni) koji

imaju samo dva glavna ulomka, te
- kominutivne prijelme koji pored dva glavna, imaju
mnogo manjih ulomaka.

7
 Prema obliku i lokalizaciji pukotine, te sili
djelovanja razlikujemo:

- angulacioni, savijajući prijelom nastao djelovanjem

indirektne sile,
- torzioni (spiralni) prijelom nastao usljed uvrtanja
kosti (lomna pukotina spiralnog oblika),
- avulzioni prijelom uzrokovan jakim, nefiziološkim
kontrakcijama mišića na hvatištu,

8
- prijelom smicanja uzrokovan silama suprotnog
pravca koje popriječno djeluju na kost,
- kompresivni prijelom uzrokovan vertikalnim
nabijanjem spongioznih dijelova kosti,
- mnogoiverni (kominutivni) prijelom uzrokovan
djelovanjem jače direktne sile na veću površinu, npr.
strijelno-eksplozivni prijelom,
- stres ili prijelom prenaprijezanja uzrokovan
dugotrajnom silom manjeg intenziteta,
- multifokalni (segmentni, višeetažni, komadni)
prijelom nastaje djelovanjem direktne sile poprijeko
na kost preko veće površine,
9
- zglobni (artikularni) prijelomi su prijelomi gdje
frakturna pukotina zahvata zglob, često postoji
zglobna denivelacija,
- luksacioni prijelom je prijelom praćen luksacijom
susjednog zgloba,
- hondralni ili osteohondralni prijelomi su prijelomi u
kojih je odvojen osteohondralni ili samo hondralni
fragment od površine zgloba.

10
Kompresivni prijelom trupa pršljena lijevo, opriječna
fisura tibije u sredini, desno kominutivni eksplozivni
prijelom proksimalne tibije. 11
Osteohondralni prijelom donje artikularne plohe
talusa. 12
 Vrste prijeloma ovisno o ozljedi mekih tkiva:
- zatvoreni, kontinuitet kože očuvan:
1° - površna oguljotina, umjereni otok, nagnječenje
kože ili potkožnog tkiva,
2° - dublja oguljotina, napet otok, obimnije
nagnječenje kože sa bulama,
3° - obimna nagnječenja, bule, kompartment
sindrom, povreda većeg krvnog suda,
- otvoreni, koža ozljeđena cijelom dubinom, prijelom
komunicira sa vanjskom sredinom:
1° - probod kože dužine do 1 cm,
2° - rana nastala probodom dužine 1-5 cm,
3°(a,b,c) - veliki gubitak mišićne mase, povreda živca,
krvnog suda i traumatska amputacija. 13
Sl. lijevo: otvoreni prijelom
potkoljenice prvog, drugog
i trećeg stepena, sa a i b
podtipovima.
Sl. desno otvoreni
luksacioni lom 3. st.

14
 Prijelomi dječijeg uzrasta
- razlika između dječije i kosti starije osobe je kao
između mlade zelene i suhe stare grane; mlada kost je
elastična i ima debeli periost, stara kost ima tanak
periost i krta je,
- dječiji prijelomi su češći nego kod odraslih, posebno
kod dječaka,
- razlikuju se od prijeloma u odrasloj dobi zbog
znatno bržeg cijeljenja i bolje remodelacije kosti,
odnosno toleriranja velike angulacije ulomaka,
- zbog jakog periosta, prijelomi dijafize i metafize
dugih kostiju uglavnom su nedislocirani ili sa
minimalnom dislokacijom (subperiostalni prijelom ili
prijelom zelene grane),
15
Učestalost dječijih prijeloma prema lokalizacijama,
godinama i spolu.

16
Epifizne hrskavice rasta i jak periost su glavne razlike
dječije i odrasle kosti. One determiniraju vrstu
prijeloma, način liječenja i konačni ishod. 17
Ovisno o oštećenosti
epifizne hrskavice
prijelomom i
stepenom dislokacije
razlikujemo 5 tipova
po Salter-Harisu.
Ovo je bitno jer
asimetričan rast
epifizne hrskavice
uzrokuje angularne
deformitete.

18
zbog postojanja epifiznih hrskavica rasta, okrajci
dugih kostiju su vulnerabilniji; kao posljedica epifiznih
prijeloma može nastati poremećaj rasta ili angularni
deformitet,
- angularni deformitet se
vremenom remodelira, posebno
ukoliko je u ravni kretanja zgloba,
-rijetko je potreban operativni
tretman (otvoreni i prijelomi koji
se ne mogu retinirati:
suprakondilarni humerus, dijafiza
femura i tibije); često je slomljena
kost nakon završetka rasta duža
od iste kosti na suprotnom ekstremitetu. 19
 Klinička i radiološka slika prijeloma

- nesigurni klinički znaci:

bol (spontana ili
provocirana kretnjama i
dodirom), deformacija,
otok, hematom, gubitak
funkcije,
- sigurni klinički znaci:
patološka pokretljivost,
krepitacije, neprirodan
položaj ekstremiteta,
20
- prateće ozljede: mekotkivne (ogrebotine, rane,
kontuzije, ozljeda neurovaskularnih struktura),
luksacije, dodatni prijelom,
- RTG je obavezan kod sumnje na prijelom, potrebno
je prikazati kost u cjelini sa dva susjedna zgloba u
frontalnoj i sagitalnoj ravni,
- CT kod kompleksnih prijeloma, prijeloma kičme,
kalkaneusa i zdjelice.

21
 Cijeljenje prijeloma

Uslovi za cijeljenje kosti su mirovanje fragmenata

(imobilizacija ili osteosinteza) dovoljno dugo i
zadovoljavajuća vaskularizacija na mjestu loma.
Cijeljenje se odvija kroz faze:
- faza interfragmentarnog hematoma (par dana),
- faza granulacionog tkiva (dvije sedmice); urastanje
kapilara i fibroblasta; direktno cijeljenje ukoliko nema
dislokacije - angiogeni kalus,
- faza mekog-nezrelog kalusa (najmanje 4 sedmice),
kod djece manje; osteoblastna aktivnost iz periosta i
endosta;
Faza granulacionog veziva, mekog kalusa (oko 30-
45% primarne stabilnosti – dovoljno za skidanje
imobilizacije) i koštane remodelacije. 23
klinički se manifestira kao saniran lom – nema
bolnosti na srednje jaku palpaciju i kretnje,
stabilnost dovoljna za pokretanje uda bez većeg
opterećenja,
- faza zrelog kalusa (najmanje 2-3 mjeseca);
formiranje lamelarne strukture kosti,
radiološki saniran lom: kalus prerastao prijelomnu
pukotinu, makar djelomično,
- faza remodeliranja (godinama); resorpcija
nepotrebnog kalusa i rekanalizacija kalusa.
Najbrže cijele dobro prokrvljeni dijelovi kosti (spong.
kost: trup pršljena, kalkaneus, metafiza), dok
kortikalna kost cijeli sporije (dijafiza).
24
Radiološki saniran
prijelom. Iako je kost
donekle promijenila
oblik, srukturu
(sklerotična), u sebi
sadrži osteosintetski
materijal i znatno se
razlikuje od izgleda
normalne kosti, ovaj
humerus je dovoljno
dobar za punu funkciju
ruke jer ima urednu
osovinu, denzitet i
kontinuitet kosti.
25
 Komplikacije cijeljenja prijeloma

- opće komplikacije: traumatski i hemoragični šok

(politrauma), masna embolija, tromboemboličke
komplikacije, ARDS,
- lokalne mekotkivne komplikacije: otvoreni prijelomi
sa rizikom od infekcije, povrede magistralnih krvnih
sudova i nerava, povrede visceralnih organa,
subfascijalni kompresivni sindrom,
- produženo cijeljenje - nezarastanje nakon 4 mj. od
repozicije, uglavnom nastaje zbog neadekvatnog
tretmana ili koštane nekroze,
26
- pseudoartroza ili lažni zglob jeste nezarastanje loma
unutar 8 mj. od povrede; medularni kanal je zatvoren,
prisutna je bezbolna patološka pokretljivost; vitalna
pseudoartroza - 90% svih pseudoartroza, na RTG
vidljivi vitalni krajevi kosti na mjestu prijeloma
(uredne širine i prozračnosti), liječi se dobrom
fiksacijom i međufragmentarnom kompresijom;
avitalna pseudoartroza- atrofična građa kosti na
krajevima, RTG pokazuje sužene i prozračne krajeve
kosti na mjestu prijeloma, liječi se dekortikacijom,
spongioplastikom i fiksacijom,

27
Hipertrofična, vitalna i avitalna pseudoartroza-ps. –
tip ovisi o lokalnoj prokrvljenosti, koštanoj masi i
stabilnosti ulomaka. Da bi pseudoartroza zarasla
neophodna je op. stabilizacija uz spongioplastiku
vitalnih i avitalnih ps., ali ne i hipertrofičnih ps.
28
Lijevo, pseudoartroza nastala
kao posljedica nedovoljne
koštane mase na mjestu
prijeloma, tj. distrakcije
(odmaknutosti) ulomaka.
Desno, uredno koštano
cijeljenje nakon iste vrste
osteosinteze jer su ulomci bili
u međusobnom kontaktu i
izloženi kompresiji, jer
međusobna kompresija
ulomaka je uslov dobrog
cijeljenja prijeloma. 29
- kontraktura: smanjenje pokretljivosti (i aktivne i
pasivne) zgloba uzrokovano fibrozom zglobne kapsule
i stvaranjem intraartikularnih priraslica tokom
dugotrajne imobilizacije ekstremiteta, rjeđe gubitkom
elasticiteta kože, tetiva i mišića ili oštećenjem
inervacije, th. fizikalni tretman,
- ankiloza: ukočenje zgloba koje nastaje srastanjem
zglobnih ploha vezivnim ili koštanim tkivom; nastaje
kao posljedica upale ili traume, isprva se razvija
fibroza, a kasnije koštano premoštenje zgloba, th.
operativna ili bez th.,
- hipotrofija mišića i osteoporoza imobiliziranog
ekstremiteta je očekujuće stanje ovisno o dužini
imobilizacije, th. fizikalna terapija, 30
 - miozitis osifikans: rijetka metapl. osifikacija mišića u
području prijeloma, th. indometacin, NSAIS, steroidi,
op., uglavnom rezultati slabi,
- loše zarasli prijelomi (fractura male sanata):
zarastanje prijeloma u krivom položaju, uzrokovani
lošom ili nikakvom repozicijom, slabim praćenjem
pacijenta (naknadna dislokacija); poremećaji osovine
su od značaja na nozi (funkc. deficit nosivog dijela
skeleta), na ruci manje; th. operativna kada postoji
funkcionalni ispad,
- refraktura: ponovni prijelom na mjestu prethodnog;
razlog - neadekvatan tretman, nesaradnja pacijenta ili
usporeno cijeljenje, terapija: reosteosinteza i
osteoplastika,
31
Miozitis osifikans olekranona
ulne- potrebna op. odstranjenje
ukoliko je znatno smanjena
pokretljivost- funkcionalnost.

Prijelom humerusa zarastao u

krivom položaju, kost je
sklerotična i krta (koštani ožiljak)
ali dovoljno čvrsta za
svakodnevnu funkciju. Dalja th.
nije potrebna, jer nema
funkcionalnog ispada.
32
- Volkmannova ishemijska kontraktura: predstavlja
ireverzibilnu fibrozu mišića i atrofiju nerava podlaktice
nakon traumatskog oštećenja protoka krvi (oštećenje
intime arterija dovodi do obliteracije, dok venska
staza pojačava otok i kompresiju nerava što dovodi
do ireverzibilnih promjena); klinički evidentna je
potpuno afunkcionalna ruka sa izgledom podlaktice i
šake poput pandže, th. prevencija (dobra i brza
repozicija, adekvatna imobilizacija praćenje
neurovaskularnog statusa i rana op. intervencija u
slučaju potrebe (fasciotomija),

33
Volkmanova kontraktura se najčešće javlja nakon
suprakondilarnog prijeloma dječijeg humerusa. 34
- Oštećenja nerava su
moguća praktično kod svih
prijeloma, a najčešće se
dešavaju kod
suprakondilarnih prijeloma
dječijeg humerusa;

ocjena funkcije n. radijalisa,

ulnarisa i medijanusa moguća
je analizom funkcije prstiju
kao na prikazanim slikama:

35
 - Sudeckova atrofija (refleksna simpatička distrofija):
trauma neurovegetativnog sistema sa posljedičnom
disregulacijom tonusa krvnih sudova imobiliziranog
ekstremiteta;
obično se dešava nakon prijeloma podlaktice kod žena
srednje i starije dobi (sindrom rame-šaka); razlikuju se
tri faze:
I faza (upalna, traje nekoliko sedmica): koža crvena,
topla, otečena, hipersenzibilna, pojačano je znojenje,
RTG- blaga fokalna demineralizacija, terapija:
simpatikolitici, vazodilatatori, sedativi,

36
II faza (distrofija, nakon prvog mjeseca): koža
cijanotična, hladna, suha, glatka, fibrozno
promjenjena, pokreti neizvodljivi, RTG uznapredovale
iz prve faze, terapija kao u fazi I uz fizikalnu terapiju,
III faza (atrofija, nakon par mjeseci): atrofija mekih
tkiva i kostiju, koža suha, blijeda, glatka i tanka,
atrofija mišića, tretman: fizikalna terapija, oporavak
nakon nekoliko mjeseci,
- posttraumtska artroza nakon zglobnih prijeloma ili
prijeloma sa poremećenom osovinom kosti.

37
 Neoperativno liječenje prijeloma

- ili konzervativno liječenje prijeloma je metoda izbora

za sve prijelome ukoliko je to izvodivo,
- orijenataciono, prijelomi koji se neoperativno
zbrinjavaju su: stabilni prijelomi (prijelomi bez ili sa
min. dislokacijom, prijelomi koje je moguće reponirati
bez operacije i kod kojih se ne očekuje pomjeranje
ulomaka za vrijeme imobilizacije) i većina prijeloma
dječijeg uzrasta,
- kod neoperativnog liječenja prijeloma postoji princip
“3R”: repozicija, retencija i rehabilitacija:
Repozicija (postavljanje fragmenta u prvobitnu ili
zadovoljavajuću poziciju); može biti zatvorena ili
otvorena, tj. bez ili sa operativnim zahvatom. 38
Retencija je održavanje ulomaka u željenom-
reponiranom položaju tokom cijeljenja prijeloma do
faze mekog kalusa, odnosno stvaranja dovoljne
stabilnosti koja omogućuje skidanje imobilizacije
(barem 25% primarne čvrstoće kosti). Kod
neoperativnog zbrinjavanja prijeloma retencija
ulomaka vrši se gipsanom imobilizacijom ili različitim
vrstama ekstenzija, dok kod operativnog tretmana
ovu fazu zamjenjuje op. fiksacija ulomaka -
osteosinteza.
Rehabilitacija nakon saniranog prijeloma vrši se po
protokolima koji su specifični za svaku povredu, vrstu
tretmana i dob i to spada u domen fizijatrije. Obično,
faza rehabilitacije traje 3 puta duže od faze retencije -
imobilizacije. 39
 Imobilizacija:

- je postupak, odnosno sredstvo kojim se dio tijela

dovodi u stanje mirovanja, bilo da je to transportna,
privremena, gipsana imobilizacija, ortoza ili
ekstenzija.
- koriste se najčešće u liječenju povreda ali i drugih
stanja gdje je potrebno mirovanje ekstremiteta.
- imobilizacija minimizira pokretljivost, što omogućava
koštano cijeljenje, zaustavlja daljnje oštećenje tkiva,
nastanak komplikacija i bolnost,
uvijek se imobiliziraju, pored povrijeđenog segmenta
uda, i dva susjedna zgloba,
40
VRSTE daska, vrata,
IMOBILIZACIJA: improvizirana sredstva opasač, skija,
(HMP-hitna med. pomoć) marama,

PRIVREMENE standardna sredstva Krammer, Thomas i

(transportne) (OMP- opća med. pneumatska udlaga
pomoć)
gipsane imobilizacije
(longeta*,cirk. gips)
gipsane imobilizacije i
imobilizacije ostalim
materijalima (specijalistička zavoji (kaliko, mul,
hirurška med. pomoć) elastični) fabričke
negipsane imobil.
(korzeti, ortoze)
DEFINITIVNE
(terapeutske) indirektna (vata,
leukoplast, zavoj)
trakciona
imobilizacija* direktna
*može i kao privremena imoblizacija (žica, klin, vijak) 41
- privremena/transportna imobilizacija se postavlja na
mjestu povrede (tada ne vršiti repoziciju, samo
zaustaviti krvarenje) i koristi samo do dolaska
pacijenta u bolnicu i pružanja specijalističke pomoći,

42
 ZAVOJI I IMOBILIZACIJE

Najpoznatije privremene
imobilizacije: Kramerova i
Thomasova udlaga,
43
- definitivna/trajna imobilizacija se aplicira u sklopu
specijalističke (hirurške) pomoći i koristi se kao
konačni vid liječenja mnogih prijeloma, distenzija,
distorzija i sl., nekad i nakon op. liječenja loma
(nestabilna osteosinteza),

44
- prema dijelovima tijela postoje imobilizacije:
ruka: torakobrahijalni, nad i pod-laktični gips ili longeta
noga: abdominofemoralni gips, nat i pot-koljena čizma,
tutor gips ili longeta,
trup i vrat: minerva, halo vesta, Schanz ovratnik,
- prema sredstvu imobilizacije postoje:
improvizirana sredstva u okviru HMP (daska, opasač,
marama, skija, itd.), standardna sredstva (Kramer i
Thomas-ova šina, pneumatska udlaga),
gipsana imobilizacija (longeta i cirkularni gips),
zavoji (kaliko, mul, elastični i sintetski gips),
fabričke negipsane imobilizacije (ortoze, korzeti...),
45
Imobilizacija minervom ili halo vestom je dovoljna za
tretman velike većine povreda gornje C kičme (C1 i
C2).

46
- gipsana longeta:
obično se koristi prvih 7 dana nakon repozicije
prijeloma zbog prevencije razvoja otoka i
neurovaskularne kompresije;
longeta se obloži vatom i aplicira se na polovinu do
dvije trećine cirkumferencije ekstremiteta, ostatak se
ojača zavojem,
prvih nekoliko dana potrebno držati ekstremitet
eleviran (radi prevencije otoka), odnosno ne oslanjati
se na gips prva 24 sata dok se gips ne osuši i stvrdne,
RTG i kontrola neurovaskularnog statusa kao kod
cirkularnog gipsa, 47
Postavljanje longete:
a-slaganje gipsanih traka, b-namakanje,
c-cijeđenje, d-postavljanje.

48
Postavljanje tutor longete kod povreda koljena, npr.
distenzije koljena, prevencije dehiscencije rane na
prednjoj strani koljena, bolnih stanja, prijeloma koji
čekaju op. Zahvat i sl. U pravilu, longete su privremeni
vid imobilizacije (najčešće 7 dana, odnosno 3-15
dana), a zamjenjuju se cirkularnim gipsom. 49
Natkoljena i potkoljena gips longeta
50
Nadlaktična i
podlaktična gips
longeta

51
- cirkularni gips: najčešći je vid imobilizacije, tj.
neoperativnog liječenja lomova,
na osnovu stanja mekih tkiva i NC statusa odlučuje se
da li postaviti cirkularni gips ili longetu,
nakon repozicije ili skidanja longete omota se par
slojeva vate, a potom nekoliko slojeva namočenog
gipsanog zavoja, pridržavajući ekstremitet u željenom
položaju desetak minuta, dok se gips stvrdne, obrežu
se nefunkcionalni rubovi gipsa,
potom se učini RTG kontrola pozicije ulomaka (sljedeći
RTG-ovi nakon 1. i 2. sedmice, odnosno prema kliničkoj
potrebi), kontrolirati NC status,
52
Par slojeva vate je neophodno da se ne stvore kožni
ulkusi na mjestu koštanih prominencija (npr.
maleolusi, peta, patela, olekranon). 53
Slijedi omotavanje par slojeva namočenog gipsa, u
debljini dovoljnoj da se obezbijedi čvrstoća
imobilizacije, obično do 1 cm. 54
Dok je gips vlažan vrši se pritisak u cilju postizanja i
održavanja željenog oblika gipsa, odnosno položaja
ulomaka. 55
Obrezivanje rubova gipsa; neophodno je da se vide
vrhovi prstiju radi procjene vaskularizacije.
56
Nadlaktični i podlaktični gips, natkoljena gips čizma.
Razlika između “hodajuće” i “nehodajuće” gips čizme
jeste u čvrstoći, odnosno debljini gipsa. Kod povreda
noge gdje je dopušten oslonac postavlja se
“hodajuća” gips čizma (potkoljena ili natkoljena).

57
Na sl. su navedene orijentacione
dužine koštanog cijeljenja u
sedmicama, za najčešće oblike
prijeloma. Prijelomi čije zarastanje
traje duže od 8 sedmica uglavnom
se liječe operativno. I obratno,
prijelomi koji zarastaju za manje od
6 sedmica, u pravilu liječe se neop.
Dužina cijeljenja ovisi o kosti, dobi
pacijenta, tipu prijeloma, lokalizaciji
prijeloma (meta, epi ili dijafiza;
kortikalnli ili spongiozni dio),
lokalnom stanju mekih tkiva,
pratećim oboljenjima i stanjima.
58
 Ekstenzije – trakcione imobilizacije:

- predstavljaju takvu vrstu imobilizacije gdje se na

distalni dio imobiliziranog segmenta okači uteg; ovisno
o tome da li je uteg vezan za tijelo preko kosti ili kože
razlikujemo direktnu i indirektnu ekst.
- prednosti ekstenzije su: održavanje pozicije kod
nestabilnih prijeloma, smanjenje boli,lakša njega...
- ekstenzije se uglavnom koriste dok pacijent čeka
operaciju, a trajno samo kod kontraindikacija za op.
zahvat, prijeloma femura u ranoj dječijoj dobi i
liječenju RPK do 6 mjeseci - tip Graf 3 i 4; (ekst. par
sedmica, potom abdominofemoralni gips barem još
toliko),
59
- postoje sljedeće direktne ekstenzije
(djeluju preko klina ukucanog kroz kost):
vrat- kliješta zakačena za laminu eksternu parijetalnih
tubera (Gardner, Chrutchfield),
nadlaktica- klin kroz olekranon,
zdjelica- klin kroz suprakondilarni dio femura,
natkoljenica- klin kroz tuberozitas tibije,
potkoljenica- klin kroz tuber kalkaneusa,
- postoje sljedeće indirektne ekstenzije
(djeluju preko kaiševa ili ljepljivih traka):
vrat- Glisonova omča (ispod brade pacijenta),
femur- trake flastera zaljepljene na natkoljenicu,
60
Transtibijalna ekstenzija je
načešće korištena direktna
ekstenzija. Uglavnom se
koristi kod pacijenata sa
prijelomom kuka, dok
čekaju op. zahvat. Nakon
što se preko klina okači
uteg od oko 5 kg, bolovi u
kuku prestanu i očuva se
uredan grubi položaj
ulomaka, jer je nadvladana
sila kontrakcije mišića.
61
Kod luksacije C kičme postavlja se Gardner ekst. do
20kg, loma potkoljenice 2-4kg, natkoljenice 5-7kg i
nadlaktice do 3kg.

62
Najčešće korištene indirektne ekstenzije su ekst.
femura kod loma do 6 godina, te ekst. po Glisonu kod
atlatno-aksijalne subluksacije (C1-C2) i tortikolisa kod
djece, max. 3kg. 63
 Zavoji:

- Dessaultov zavoj (torako-brahijalna imobilizacija

zavojem ili gipsom) upotrebljava se kod luksacije
ramena i prijeloma humerusa bez veće dislokacije,
- Madsenov zavoj (“osimica” oko oba ramena)
upotrebljava se kod prijeloma klavikuke i
akromioklavikularne subluksacije, potrebno ga
dotezati svakih 3-7 dana,
- mitela (trougla marama ili sling) upotrebljava se kod
bolnih stanja ramena i nadlaktice, ali ne kod
prijeloma.
64
Madzenov zavoj i mitela su
najčešće upotrebljavane
zavojne imobilizacije.
Na sl. su prikazane i
komercijalne varijante tih
imobilizacija.
65
 Operativno liječenje – osteosinteze

- fiksacija/stabilizacija loma je neophodna da bi se

omogućio proces neometanog cijeljenja kosti,
- i najidealnija osteosinteza će se razlabaviti nakon
godinu dana ukoliko u tom periodu ne nastupi
koštano zarastanje; zato je neophodno očuvati
vaskularizaciju kosti tokom operacije
- u pravilu operativni tretman je indiciran ukoliko se
manuelnom repozicijom ulomci ne mogu dovesti u
prihvatljiv položaj, ako se taj položaj ne može održati
u gipsanoj imobilizaciji ili ako je potrebna imobilizacija
duža od 8 sedmica,
66
- uglavnom su to dislocirani, zglobni, luksacioni ili
otvoreni prijelomi, prijelomi kuka i natkoljenice,
prijelomi kod nekooperativnih bolesnika, prijelomi i
luksacije kičme težeg stepena,
- liječenje zglobnih prijeloma je komplicirano, jer je
uglavnom potrebno otvoriti zglob, restaurirati zglobnu
plohu i fiksirati, uz minimalnu destrukciju mekih tkiva;
na sreću ovi prijelomi su rjeđi,
- metafizarni i dijafizarni prijelomi su češći, potrebno
je dovesti glavne ulomke u što bolju poziciju, fiksirati
ih sa minimalnim traumatiziranjem mekih tkiva,
- operacija se vrši po načelu svakog drugog op.
zahvata, i prema vrsti osteosinteze razlikujemo:
67
 Osteosinteza pločom i vijcima:
- nakon pristupa na mjesto prijeloma, ulomci se
dovedu u idealan ili njemu blizak položaj, preko lomne
pukotine postavi se ploča sa otvorima kroz koje se
uvrnu po najmanje tri vijka sa svake strane prijelomne
pukotine,
- ovisno o načinu aplikacije razlikujemo stabilne,
kompresivne i dinamičko-kompresivne osteosinteze;
prednosti ove metode su kvalitetna repozicija i
nekorištenje RTG-a tokom op., a nedostaci
ekstenzivnost zahvata i dug oporavak... - uglavnom ih
upotrebljavamo kod prijeloma gdje se mora učiniti
otvorena repozicija (prijelomi krajeva dugih kostiju,
zglobni prijelomi...).
68
Pre, intra i post – operativni nalaz kod prijeloma
distalne dijafize desne tibije. 69
 Intramedularna osteosinteza:

- upotrebljava se kod prijeloma gdje je moguće učiniti

zatvorenu repoziciju (bez otvaranja mjesta prijeloma-
očuvanje mekih tkiva i vaskularizacije),
- pod kontrolom RTG aparata u medularni kanal
postavlja se metalni klin koji se fiksira za proksimalni i
distalni ulomak sa po dva vijka; prednosti su
minimalnost zahvata i brz oporavak, nedostaci su
zračenje, dodatna oprema,
- uglavnom se upotrebljavaju kod prijeloma dijafiza
femura, tibije (Kűntcherov klin), humerusa,
subtrohanternih prijeloma kuka- PFN,
- osteosintetski materijal (i poloče i klinovi) se
odstranjuje samo ukoliko stvara tegobe. 70
Fiksacija prijeloma
sredine dijafize
tibije sa
intramedularnim
klinom koji se
ubacuje u
medularni kanal
pored tuberozitasa
tibije. Fiksira se sa 4
vijka kroz incizije
dužine 5 mm. Nema
incizije na mjestu
loma.
71
 Vanjski fiksator:

- nakon provizorne manuelne repozicije, kroz kožu se

uvrnu po tri duga vijka u proksimalni i distalni ulomak
koji se međusobno spoje vanjskim deblom,
- upotrebljava se kao privremena osteosinteza kod
otvorenih prijeloma trećeg stepena, ratnih povreda,
politraumatiziranih pacijenata, prijeloma dijafize
femura i tibije u djece starije od 6 godina,
- prednosti su jednostavnost i brzina primjene,
minimalno traumatiziranje pacijenta i mjesta
prijeloma, nedostaci su nedovoljna stabilnost i
kvalitet repozicije.
72
Vanjski fiksator kod otvorenog prijeloma tibije lijevo,
a desno kod liječenja inficirane pseudoartroze tibije.
73
 Adaptivna osteosinteza
(Kirshnerove i Steinmanove igle):

- predstavlja fiksaciju ulomaka sa iglama debljine 1

mm i više nakon zatvorene ili otvorene repozicije
ulomaka, obično je postoperativno potrebna dodatna
imobilizacija gipsom,
- prednosti su minimalnost zahvata, izbjegavanje
oštećenja epifiznih hrskavica u djece, a nedostaci
slabija fiksacija i repozicija, potreba dodatne
imobilizacije, intraop. korištenje RTG-a,
- koristi se uglavnom kod dječijih prijeloma, prijeloma
kostiju stopala, te iznimno kao dodatna osteosinteza.
74
Suprakondilarni
prijelom dječijeg
humerusa fiksiran
sa 2 Kirschner igle.

75
Obzirom da je moguć prijelom svake od 203 kosti
ljudskog tijela, sa praktično bezgraničnim brojem
kombinacija vrsta prijeloma, navodim samo one
prijelome koji se najčešće susreću u praksi.
U prethodnim slide-ovima navedeni su opći principi
liječenja prijeloma koji vrijede i za svaki prijelom u
narednim slide-ovima.
Opisi prijeloma i tretmana su maksimalno
pojednostavljeni, za svaki pojedini slučaj prijeloma,
odnosno za svakog pacijenta posebno, donosi se
odluka o najoptimalnijoj vrsti tretmana.

76
 Prijelomi ramena i nadlaktice

- uglavnom nastaju padom na rame (motoristi,

sportske povrede i sl.),
- obratiti pažnju na neurovaskularni status jer može
biti ozlijeđen n. radialis, rjeđe n. ulnaris, axilaris i
medianus, te a. axilaris/brachialis,
- prijelomi su često kombinirani sa drugim ozljedama,
- obzirom da se ne radi o nosivom dijelu skeleta, nije
neophodna idelana repozicija, rijetko se pribjegava
operativnom tretmanu,
- najčešći prijelomi ramena i nadlaktice su:
77
 Fractura claviculae:

- prijelom u srednjoj trećini, uglavnom praćen većom

dislokacijom,
- rijetko postoji neurovaskularno oštećenje,
- klavikula veoma dobro zarasta, tako da je dovoljan
Madzenov zavoj mjesec dana uz sedmična dotezanja,
izuzetno rijetko je potrebna osteosinteza sa pločicom i
vijcima.

78
Prijelom klavikule u vrata skapule fiksiran pločom i
vijcima.

79
 Fractura colli chirurgici humeri:

- prijelom proksimalne metafize humerusa se dešava

uglavnom na bazi osteoporoze kod starijih osoba,
- obzirom da je prijelom lokaliziran u spongioznom
dijelu kosti cijeljenje je brzo,
- većina ovih prijeloma zaraste uz trosedmično
nošenje visećeg gipsa (cijela ruka visi, a pod silom
gravitacije ulomci dolaze u anatomski položaj),
- u slučaju dislokacije veće od polovice širine potrebna
je operativna (“krvava” ili otvorena) repozicija
osteosinteza “T” pločicom i vijcima, iznimno
Kirshnerovim iglama. 80
Prijelom hirurškog vrata humerusa fiksiran sa “T”
pločom i vijcima.

81
 Fractura diaphysealis humeri:

- nastaje u svim životnim dobima, uglavnom kao

posljedica direktne traume,
- relativno često je ozljeđen n. radialis,
- tretman visećim gipsom u trajanju od 6-8 sedmica je
obično dovoljan, ćak iako primarno postoji veća
dislokacija, osteosinteza pločicom i vijcima ili
intramedularnim klinom u slučaju neuspjeha
konzervativnog tretmana ili neurovaskularne lezije.

82
Prijelom dijafize humerusa fiksiran pločom i
vijcima.

83
 Prijelomi podlaktice i šake

- najčešće nastaju padom na ispruženu ruku ili

direktnim udarcem kod starijih osoba i djece,
- rijetko su ozljeđeni neurovaskularni elementi,
- uglavnom se liječe konzervativno, operativnom
tretmanu se pribjegava u slučajevima nereponibilnih i
zglobnih prijeloma,
- najčešći prijelomi podlaktice i šake su:

84
 Fractura olecranii:

- nastaju pri padu na lakat ili djelovanjem indirektne

sile, tj. kontrakcije m. tricepsa,
- češći su kod odraslih,
- ukoliko su nedislocirani (rijetko) imobiliziraju se
nadlaktičnim gipsom 4-6 sedmica u položaju
semiekstenzije, inače osteosinteza obuhvatnom-
serklažnom žicom (analogno se tretiraju i prijelomi
patele).

85
Fiksacija prijeloma olekranona sa maleolarnim vijkom
i serklažnom žicom.

86
 Fractura antebrachi:

- posebno česta u dječijoj i mlađoj životnoj dobi,

- najčešće se radi o prijelomu dijafiza ulne i radijusa u
istoj visini; analogni prijelomi su Monteggia lom
(prijelom ulne i luksacija glavice radijusa) i Galezi lom
(obrnuto od Monteggie- lom radijusa i luksacija
distalnog radioulnar. zgloba),
- ukoliko je kontakt ulomaka radijusa i ulne na RTG
snimku u dvije ravni veći od polovice širine kosti
terapija je nadlaktični gips 4-7 sedmica, ovisno o dobi
i stepenu dislokacije, inače osteosinteza pločicom i
vijcima,
- izolirani prijelom glavice radijusa se imobilizira 3
sedmice ukoliko je nedislociran. 87
Prijelom dijafiza radijusa i ulne stabiliziran sa običnim
pločama i vijcima.

88
 Fractura partis distalis radii:

- prijelom distalnog radijusa na oko 2,5 cm od ručnoga

zgloba (na tipičnom mjestu) je najčešći prijelom,
pogotovo kod žena; nastaje kod pada na ispruženu
ruku,
- obično je distalni fragment dislociran prema
dorzalno (Colles lom), volarno (Smith lom ≤10%),
- liječenje: repozicija i imobilizacija u trajanju od 4-6
sedmica (prva sedmica longeta; RTG kontrole nakon
prve i druge sedmice); kod dislociranih i nestabilnih i
zglobnih preloma osteosinteza,
- prognoza dobra, moguće komplikacije su Sudeckov
sindrom, postraumatska artroza i kompresija n.
medianusa (Sy canalis carpalis). 89
Mehanizam nastanka loma radijusa na tipičnom
mjestu, lijevo. Princip svake repozicije je trakcija
(savladati kontrakciju mišića)i pritisak dist. ulomka
suprotno smjeru sile loma (“nabacivanje” dist. na
proks. ulomak). Nakon repozicije stavlja se longeta 7
dana i cirkularni gips još 3-5 sedmica. Kontrolni RTG
mora pokazati anatomske uglove ručnog zgloba: 25°u
AP i 10°u LL projekciji. 90
Zglobni prijelom
distalnog radijusa se
često op. tretira “T”
pločom i vijcima.

91
 Fractura ossis navicularis manus:

- nastaje kod mlađih osoba pri padu na ispruženu

šaku,
- karakteristična bol na palpaciju ispod stiloidnog
nastavka radijusa (anatomska tabakera) i na aksijalni
pritisak drugog prsta,
- RTG najčešće pokazuje fisuru koja nekada u prve
dvije sedmice nije vidljiva,
- tretman je podlaktični cirkularni gips sa
produžetkom za palac u trajanju oko 2 mijesca, dok u
slučaju dislokacije veće od 1 mm potrebna je
osteosinteza sa jednim vijkom,
- relativno česta komplikacija aseptična nekroza kosti i
artroza ručnog zgloba. 92
MR ručnog zgloba pokaže edem koštane srži
navikularne kosti – sviježi prijelom koji se ne vidi na
običnom RTG-u. Slijedi osteosinteza jednim vijkom.

93
 Fractura ossis metacarpalis:

- uglavnom nastaje direktnim udarcem šake (prilikom

tuče),
- najčešći su prijelomi subkapitalnog dijela 5.
metakarpalne kosti (bokserski prijelom) i baze prve
metakarpalne kosti (Bennetov prijelom),
- klinički su evidentni deformitet i bolnost, RTG nalaz
jasan,
- nedsilocirani prijelomi se imobiliziraju u trajanju od
mjesec dana, ostali se stabiliziraju malim pločicama i
vijcima ili Kirshnerovim iglama,
- analogno se liječe i prijelomi falangu prstiju.
94
Beneth prijelom baze MTC kosti palca fiksiran sa 2
male Kirschner igle, lijevo. Desno, dislocirani prijelom
dijafize 4. MTC kosti fiksiran sa 2 vijka.
95
 Prijelomi kuka

- fractura partis proximalis femoris su najčešći i klinički

najvažniji prijelomi u populaciji,
- prijelom kuka se desi svakoj šestoj osobi, 30%
kapaciteta ortopedsko-traumatoloških ustanova
popunjeno je ovim pacijentima; uglavnom su to starije
osobe koje su zadobile prijelom pri hodu,
rjeđe, prijelom kuka zadobiju mlađe osobe i to uvijek
nakon traume visoke energije (prometna nesreća,
padovi sa visine, jaki direktni udarci),
- prijelomi kuka uvijek se tretiraju operativno,
- smrtnost unutar 6 mj. od prijeloma kuka, ukoliko se ne
učini operacija je 80%, zbog hipostatskih
pneumonija,dekubitusa i pogoršanja općeg stanja. 96
- prijelom proksimalnog okrajka femura (kuka) je
povreda koja se uglavnom dešava osobama ženskog
spola u osmoj dekadi života nakon minimalne traume,
- klinički je evidentna jaka bol i nemogućnost pokreta
u kuku, sjedenja i ustajanja; RTG pokaže prijelom
vrata (fr. colli femoris) ili trohanternog dijela femura
(fr. trochanterica femoris),
- obzirom na težinu povrede, brojna prateća oboljenja
i ovisnost ovih pacijenata o drugim osobama
potrebno je učiniti operativni zahvat što prije i
sporovesti brzu rehabilitaciju (osposobiti za
samostalan hod i obavljanje osnovnih funkcija),
97
- kod prijeloma vrata femura osoba iza 65. godine
ugrađuje se (implantira) cementirana endoproteza
kuka (parcijalna ili totalna); osteosinteza ima visok
procenat komplikacija zbog slabe vaskularizacije glave
i vrata femura (pseudoartroze, aseptične
osteonekroze),
- prijelomi femura u trohanternoj regiji mnogo bolje
cijele (spongiozna kosti i bolja vaskularizacija), te se
vrši osteosinteza intramedularnim klinom (PFN ili
Gamma klin) ili pločom i vijcima (DHS, kondilarna i
angularna ploča), osteosinteza se može vršiti i kod
prijeloma vrata femura osoba mlađih od 65. god.
98
Prijelom
porotičnog
vrata femura.
Glava femura
zamjenjena
metalnom
parcijalnom
endoprotezom
kuka koja je
cementirana u
meta i dijafizi
femura.
99
Parcijalna endoproteza kuka
nadomješta samo glavu i vrat
femura, klin proteze se učvrsti u
meta i dijafizi femura sa koštanim
cementom.

Totalna endoproteza nadomješta

i acetabulum, prednost im je duž
vijek trajanja i bolji funkcionalni
rezultat, nedostatak su cijena i
nešto duži i rizičniji operativni
zahvat.
100
Trohanterni lom femura fiksiran sa angularnom
pločom.

101
Prijelom kuka (vrat
femura kod mlađe
osobe) fiksiran sa
dinamičkim vijkom
za kuk – DHS.

102
Subtorhanterni
lom femura
fiksiran
intramedularnim
čavlom – PFN.

103
- nakon operacije prijeloma kuka pacijent se obično
vrati u funkcionalno stanje približno onome prije
povrede za nekolio sedmica do mjeseci, ovisno o
pratećim bolestima, psihičkom stanju, motiviranosti
pacijenta i posebno kvalitetu rehabilitacije,
- nakon ugradnje endoproteze kuka dopušten je puni
oslonac, dok nakon osteosinteze zbog prijeloma
oslonac je limitiran do max. 3 mj.
- cilj operacije i rehabilitacije je što prije pacijenta
osposobiti za samostalan hod i ličnu njegu kako bi bio
nezavisan o pomoći druge osobe,
- u protivnom do kraja života je vezan za postelju, uz
trajan angažman drugih lica. 104
 Prijelomi natkoljenice i koljena

- fractura diaphysealis femoris uglavnom nastaje kod

mlađih osoba kao povreda visoke energije, a često je
praćena drugim povredama,
- klinički evidentni sigurni znaci loma, smrtni strah,
ev.traumtski šok; RTG potvrdi dg,
- ovisno o općem stanju potrebno je učiniti operativni
zahvat što prije (hitno) - osteosinteza
intramedularnim klinom ili rjeđe pločom i vijcima, a
kod djece i politraumatiziranih vanjskim fiksatorom,
- zarastanje 1-3 mj., rehabilitacija 2-5 mj.,
- kod prijeloma u zglobu koljena (kondili femura ili
tibije) vrši se restauracija zglobne plohe, oporavak
dug, česte su naknadne gonartroze. 105
Prijelom dijafize femura saniran pločom i vijcima.
106
Prijelom lateralnog kondila tibije fiksiran sa dva vijka
uz održavanje kongruentnosti zglobne plohe.
107
 Prijelomi potkoljenice, skočnog zgloba i stopala

- nastaju u prometnim i nesrećama na poslu,

padovima sa visine, sportskim ozljedama,
- klinički nalaz se potvrđuje RTG-om,
- op. tretman: kod nereponibilnih (oni koji se ne mogu
reponirati), nestabilnih (bimaleolarni, lom dijafize
tibije, kompresivni lom kalkaneusa), intraart. (lom
distalne tibije,svi luksacioni lomovi);
- neop. tretman (gips 4-6 sedmica): uglavnom kod
djece, mininimalno dislociranih i lomova kostiju
prednjeg stopala,
“flaster imobilizacija” kod prijeloma prstiju: zavijanje
slomljenog uz nepovrijeđeni prst,
- klinički značajni prijelomi ovog područja su: 108
 Fractura diaphysealis cruris:

- odnosi se na prijelom dijafize tibije, dok prijelom

fibule se liječi samo ako je u donjoj trećini,
- klinički evidentni sigurni znaci loma, a u 30%
slučajeva je i otvoreni prijelom, RTG nalaz jasan,
- operaciju je potrebno izvršiti odmah jer ubrzo
nastaje otok koji se smanjuje za oko 2 sedmice,
- kod djece obično uspjeva tretman natkoljenom gips
čizmom u trajanju od 4-7 sedmica, a ako je lom
nestabilan slijedi osteosinteza fiksatorom,
- kod odraslih uglavnom se pribjegava
intramedularnoj, rjeđe osteosintezi pločom i vijcima.
109
Pre i post op. RTG
snimak prijeloma
tibije fiksiranog sa
intramedularnim
klinom.

110
Pre i post op. RTG snimak prijeloma tibije fiksiranog sa
običnom pločom i vijcima.

111
 Fractura malleolaris (lateralis/medialis) cruris:

- maleolarni prijelomi su najčešći prijelomi

potkoljenice, može biti prijelom jednog (uglavnom
lateralnog, rjeđe medijalnog) ili oba maleola, te
sastavni dio kominutivnih prijeloma distalne
potkoljenice,
- nastaju kao posljedica jačeg izvrtanja stopala,
padova, sportskih ozljeda,
- klinički evidentna je srednja do jaka bolnost, otok,
RTG potvrdi dijagnozu,
- kod prijeloma jednog maleolusa i dislokacijom
manjom od par milimetara tretman je potkoljena gips
čizma u trajanju od 6 sedmica bez oslonca, inače
osteosinteza pločicom,odnosno serklažom. 112
Prijelom
lateralnog maleola
fiksiran sa
“olučastom”
pločicom i vijcima
i dugački
sindesmodetski
vijak kod ozljede
distalne
tibiofibularne
sindesmoze i
proširenja zglobne
viljuške.
113
Prijelom distalne
metafize tibije i lat.
maleolusa fiksiran sa
pločicom i vijcima. Kod
ovakvih zglobnih
prijeloma skočnog
zgloba neophodno je
potpuno restaurirati
distalnu zglobnu plohu
tibije i uspostaviti
kongruentnost zglobnih
tijela.
114
 Fractura calcanei:

- prijelom kalkaneusa, u pravilu nastaje kao posljedica

pada sa visine,
- to je tipični kompresijski zglobni prijelom, praćen
bolom i otokom; RTG uglavnom pokazuje samo
postojanje prijeloma i smanjenje ugla između trupa i
tubera kalkanusa; obavezan CT da bi se odredio stepen
oštećenja subtalarnog zgloba,
- ukoliko je stražnja faseta najvećim dijelom očuvana i
ugao tuber-trup nije narušen moguć je neop. th
(imobilizacija, zabrana oslonca 2-3 mj.), inače
rekonstrukcija kalkaneusa, punjenje defekta
spongiozom, osteosinteza pločicom i vijcima.
115
Fiziološki ugao
tubera i trupa
kalkaneusa je
neophodan za
normalnu
biomehaniku
stopala.

116
Preop. RTG i CT
kominut.
prijeloma
kalkaneusa (paziti
na ugao tubera i
trupa,
zdrobljenost
subtal. zgloba i
defekt trupa
kalkaneusa).
Postop. RTG
(spongioplastika i
osteosinteza).117
 Prijelomi i ostale povrede kičme

- uglavnom nastaju kao posljedica djelovanja jake sile:

prometne i sportske nesreće, ozljede na radnom
mjestu, padovi sa visine i sl.,
- mogu biti izolirane ili praćene drugim povredama
(plegije, prijelomi ekstremiteta, ozljede glave, toraksa,
abdomena), kao i teškim općim stanjem (traumatski
šok),
- osim detaljnog kliničkog pregleda i stalnog nadzora
NC statusa, RTG snimaka u dvije ravni svakog
ozljeđenog dijela, kod ovih prijeloma neophodan je
CT, ponekad MR,
- postoje tri kriterija za odreživanje nestabilnosti:
118
- po definiciji klinički nestabilna kičma je ona koja ne
može da izdrži fiziološka opterećanja i zadrži svoj oblik,
i time ne ugrozi nervne strukture i ne stvara bol i
deformitet,
- biomehanički nestabilnom kičmom se smatra ona
kojoj su oštećeni svi elementi stražnjeg (uglavnom lig.
strukture) ili/i prednjeg kičmenog stuba (uglavnom
koštane ozljede),
- radiološki nestabilnost kičme najčešće je definisana
brojem milimetara translacije, stepenom uklinjenja
pojedinog pršljena, stepenom stenoze ili samom
lokalizacijom prijeloma.
- najčešće kliničke dijagnoze su:
 Fractura compressiva vert. thoraco-lumbalis:

- kompresivni prijelomi torakolumbalnog prijelaza u

pravilu nastaju padom sa visine, dok kod osoba sa
izraženom osteoporozom nastaju i spontano,
- u dijelu kičme od Th10 do L2 kičmeni stub je izravnat
(prijelaz lumbalne lordoze u torakalnu kifozu) i nije u
mogućnosti amortizirati velike kompresivne sile,
- ove povrede se dešavaju u svim dobnim skupinama i
čine 2/3 svih prijeloma kičme,
- klinička slika je bolnost Th-L prijelaza, ev.
neurodeficit, RTG i CT pokažu uklinjenost trupa
pršljena,
120
- češći je neop. tretman- trouporišna ortoza 3 mj.
(samo ako je pacijent neurološki intaktan, suženje
kanala manje od 50%, i uklinjenje ispod 30°, uz česte
kontrole!); Jewetova ortoza je suverena vrsta
imobilizacije za Th-L prijelome (kod težih oblika prvi
mjesec gipsani korzet); ortoze koje se naslanjaju na
stomak nisu pogodne.
- indikacija za op. stabilizaciju prijeloma je: neuro
deficit uzrokovan povredom, suženje kanala za 50%
širine, uklinjenje pokrovnih ploha trupa pršljena preko
30°, nestabilan lom (oblik lomne pukotine ukazuje na
moguću dislokaciju ukoliko se pacijent optereti -
sjedne ili ustane), op. unutar nekoliko dana,
- u slučaju neurodeficita ordiniraju se steroidi i hitna
op. bez nepotrebnih pretraga ili zadržavanja, šansa za
neurol. oporavak je realna ukoliko se op. učini 8 sati
od povrede, ocjena neurol. oporavka nakon 3
mjeseca, stanje definitivno nakon 2 god.,

122
Kompresivni prijelom
trupa L2 sa suženjem
kanala za 80%, op.:
stražnja spondilodeza,
a dekompresija ovisno
o prisustvu
neurodeficita.
123
Luksacioni prijelom Th4 sa sekcijom medule. Bez
obzira na brzinu i vrstu operacije, neurološki
oporavak se neće desiti. Operacija ipak potrebna
radi fiksacije kičme, prevencije razvoja deromiteta
i omogućavanja što lakšeg sjedenja.
 Luxatio vertebrae cervicalis:

- na vratnoj kičmi su mnogo opasnije i češće

ligamentarne lezije nego lezije kosti (prijelomi),
- uglavnom nastaju kao posljedica skokova na glavu,
prevrtanja u automobilu, udaraca u glavu,
- subluksacije i luksacije predstavljaju pomjeranje trupa
jednog u odnosu na trup susjednog pršljena kao
posljedica oštećenja longitudinalnih, supra i
interspinoznih ligamenata, te diska sa suženjem
spinalnog kanala,
- iako su ove povrede uglavnom bez neurodeficita
potrebna je prednja, tj. stražnja spondilodeza jer je
povrijeđeni segment izrazito nestabilan,
125
- radiološki kriteriji nestabilnosti vratne kičme
predstavlja translacija veća od 3,5mm,
- ukoliko postoji neruološki deficit potrebno je što
prije učiniti repoziciju, ne čekajući dodatne pretrage;
hitna op. u slučajevima neurološkog pogoršanja,
visoko nestabilnih ozljeda i ireponibilnih luksacija,
odložena op. u slučajevima urednog ili neurološkog
statusa koji je u oporavku,

Stražnja fiksacija i
dekompresija.
Luksacioni prijelom C5-C6
segmenta je dominantno
ligamentarna lezija. U ovom
slučaju moguć je i
neurodeficit – tetraplegija.
Potrebna hitna repozicija i
stabilizacija (prednja
spondilodeza “H” pločicom.
127
Prijelomi transferzalnih i spinoznih nastavaka,
kompresivni prijelomi (bez veće kifoze i suženja
kanala), većina prijeloma C1 i C2 imobiliziraju se halo
vestom, minervom ili kolarom do 3 mjeseca, osim
prijeloma densa C2 tip II (sredina densa), “hangman
prijeloma” sa prednjom translacijom, i Jefferson
prijeloma sa lateralnom translacijom masa lateralis za
više od 7 mm.
Kompresivni lom trupa C5, gdje su očuvani stražnja
kolumna i stražnji dio prednje kolumne (trup pršljena)
kičme, th. imobilizacija. Ovaj vid tretmana je dovoljan
za većinu povreda gornje C kičme (C1 i C2).

129
 Whiplash povreda vrata
ili “cervical sprain” (high energy extnsion, and low
energy flexion) tj. distenzija ligamenata vratne kičme;
rijetke strukturne ozljede faseta, diskova, lig. i mišića,
- spinalna hipersenzitivnost je posljedica podražaja
nociceptora; važna detaljna anamneza (opis udara,
povrede saputnika i oštećenja auta, položaja u
trenutku sudara, korištenja naslona i pojasa), te
klinički pregled (bol, smanjena pokretljivost,
glavobolja, parestezije, nesvjestica, mučnina, druge
veget.tegobe); MR uglavnom inkonkluzivan o uzroku
tegoba ali značajan je za iskljućivanje ozbiljnijih lig.
oštećenja;
- glavna uloga ortopeda je iskljućiti neurokompresiju
ili evidentnu nestabilnost (aktivni funkcionalni snimci
u svijesnih pacijenata, izbjeći pasivne snimke kod
besvjesnih pacijenata), odnosno objasniti mu
benignost situacije;
- Th: analgetik po potrebi, a kolar što kraće; dugo
nošenje kolara uzrokuje hipotrofiju PVM vrata, nakon
skidanja stvara se osjećaj zamora mišića koji se
uglavnom opisuje kao bol koja nestaje nošenjem
kolara,
- najčešći uzrok previda ozbiljnih povreda C kičme
jeste neadekvatan klinički pregled i RTG snimci.
 Subluxatio atlanto-axialis

- kod dislokacija C1-C2 moramo razlikovati

translatorne (profilni RTG) i rotatorne (RTG transoralni
snimak) dislokacije,
- translatorne su rijetke i nestabilne: udaljenost
između densa i prednjeg luka je veća od 3 mm u
odraslih, i 4 mm u dijece, a udaljenost između densa i
stražnjeg luka atlasa je manja od 13-15mm (indicirana
stražnja fuzija C1-C2; kod avulzionih ozljeda alarnog
ligamenta sa CT potvrdom - imobilizacija halovestom
2-3 mj.),
- izolirane rotatorne dislokacije su česte i izazvane su
manjom traumom ili čak atraumatski (Sy Grisel), te su
praćene su bolnim tortikolisom,
Translatorna dislokacija
reponirana Gardner
ekstenzijom i operativno
fiksirana.
- rotatornim dislokacijama posebno su sklona dijeca i
mlađe ženske osobe sa slabijom PVM, u anamnezi
postoji upala gornjih dišnih putova, manja ili veća
trauma, glava je nageta u jednu stranu, a rotirana u
drugu, vremenom spazam i bol se smanjuju, ali
tortikolis ostaje,
- ukoliko je povreda bila unutar 7 dana savjetuju se
meki kolar, mirovanje i analgetici, a ako je starija
Gardner ekstenzija, te tvrdi kolar 4-6 sedmica;
tretman je lakši što je povreda sviježija,
- kod neliječenih slučajeva može se javiti bol
okcipitocervikalnog prijelaza zbog malrotacije, pa
slijedi stražnja fuzija C1-C2 čime prestaje bol.
Rotatorna C1-C2 dislokacija stara 15 dana
reponirana Gardner ekstenzijom u trajanju od 10
dana, potom fiksirana halo vestom još 2 mj.
 Zdjelica
- najveći dio težine se prenosi preko sakro-ilijačnih (SI)
zglobova, kukova na noge i ukoliko je taj kompleks
očuvan, ne postoji mehanička nestabilnost zdjelice,

136
- u zdjelici se retroperitonealno nalazi presakralni
venski pleksus, ilijačne vene i arterije, lumbalni i
sakralni korijenovi urogenitalni organi, te crijeva i
mezenterij; ozljeda bilo koje od ovih struktura čega je
potencijalno opasna. 137
 Prijelomi zdjelice

- fractura pelvi nastaje kao posljedica jake traume:

padovi, prignječenja, prometne nesreće,
- često u sklopu politraume ili multiplih ozljeda,
odnosno sa krvarenjem i pratećim ozljedama organa
male zdjelice (uretra, mokraćni mjehur, rektum,
ilijačne krvne žile, sakralni pleksus), životno
ugrožavajuće sa visokim mortalitetom,
- odmah po prijemu uzeti lab. parametre (KS,
mineralogram) izmjeriti krvni pritisak, puls, izvršiti
kateterizaciju bešike i pratiti diurezu, uraditi RTG, UZV
i CT, ocijeniti stepen mehaničke i hemodinamske
stabilnosti, te ev. postojanje ozljeda drugih organa,
- na osnovu RTG i CT scanova odrediti tip prijeloma,
odnosno procijeniti mehaničku stabilnost zdjelice;
mehanički stabilan prijelom zdjelice je onaj gdje neće
doći do dodatnog pomjeranja ulomaka djelovanjem
fizioloških sila (okretanje, sjedenje, ustajanje),

- znaci mehaničke nestabilnosti su dislokacija

sakroilijačnog kompleksa veća od 5mm u bilo kojem
pravcu, prijelom transferzalnog nastavka L5 pršljena,
dijastaza simfize veća od 2,5 cm,
Klasifikacija prijeloma zdjeličnog prstena
prema mehaničkoj stabilnosti:

- tipa A, mehanički stabilni,50-70%,

- tip B, vertikalno
stabilni, rotatorno
nestabilni 20-30%,

- tip C, vertikalno i
rotatorno nestabilni,
10-20%.
Ovisno o mehaničkoj i hemodinamskoj stabilnosti
poduzimaju se sljedeće hitne mjere:
- mehanički i hemodinamski stabilan: konzervativni
tretman,
- mehanički nestabilan i hemodinamski stabilan:
odgođena unutarnja fiksacija,
- mehanički stabilan, hemodinamski nestabilan:
utvrđivanje mjesta krvarenja i shodno tome
hemostaze,
-mehanički i hemodinamski nestabilan: “ljuljačka” ili C
klješta, te tamponada zdjelice;
zatvaranje “open book” prijeloma zdjelice zaustavlja
krvarenje smanjenjem retroperitoneal. prostora,
“Ljuljačka”, steznik i C klješta.

143
Nakon zaustavljanja krvarenja i rješavanja ostalih
organskih ozljeda vrši se definitivna fiksacija prijeloma
zdjelice prema sljedećem protokolu:
- neoperativno se liječe prijelomi ramusa i min.
dislocirani prijelomi ilijačnih kostiju, dijastaze
simfize>3 cm fiksiraju se pločicom i vijcima,

145
- fiksacija prijeloma acetabuluma pločicom i vijcima,
te stražnjeg prstena
(SI kompleks) jednim
vijkom.

146
Kompresivni prijelom S2-S3 sakruma sa
obliteracijom kanala i destrukcijom korijenova
S3-S5. Dekompresija- ekstrakcija ulomka,
fiksacija nije potrebna.
- Coccygodinia - bol repne kosti je veoma rijedak i
bezopasan,
- mehanička iritacija kokcigisa, bilo akutna ili kronična
može da uzrokuje lokaliziranu bol do 2 mjeseca koja
prolazi modificiranjem položaja sjedenja i
analgetskom terapijom, ev. prisutna je i
hipermobilnost; na RTG-u može se primjetiti
anteroponiran kokcigis; u najtvrdokornijim
slučajevima, kokcigis se može odstraniti.