1 SADRAJ 1. Uvod.................................................................................................................................... ...22. Saetak...................................................................................................................... .............33. Razrada teme.........................................................................................................................43.1. Prekretnice razvoja intervencijske radiologije................................................................4 3.2.

Ureaji i prostor za izvoenje raioloke intervencije................................................. ...5 3.2.1. Dijelovi ureaja...................................................................................................... 6 3.2.2. Automatska trcaljka........................................................................... ..................7 3.2.3. Sustav za zatitu..................................................................................................... 8 3.3. Uobiajeni zahvati u intervencijskoj raiologiji.................. ...........................................10 3.3.1. Prenosti intervencijskog postupka na kirurkim..............................................11 3.3.2. Lijeenje intervencijskom raiologijom bez operativnog zahvata............... ........123.4. Seldingerova tehnika.....................................................................................................143.5. Invazivna kardiologija....................................................................................................153.5.1. Uvod.....................................................................................................................153.5.2. Intervencijski laboratorij......................................................................................163.5.3. Priprema bolesnika..............................................................................................16 3.5.4. Dijagnostika kateterizacija srca............................... ...........................................17 3.5.5. Tehnike izvoenja................................................................................................19 3.5.6. Kateterizacija desnog srca....................................................................................203.5.7. Kateterizacija lijevog srca.....................................................................................213.5.8. Angiokardiografija...............................................................................................213.6. Koronarografija.............................................................................................................223 .6.1. Zamke koronarne angiografije.............................................................................233.6.2. Koronarne anomalije...........................................................................................233.7. Koronarne intervencije..................................................................................................243.7.1. Tehnika koroarne angioplastike...........................................................................243.7.2. Materijal za koronarne intervencije.....................................................................25 3.7.3. Voedi kateteri.....................................................................................................25 3.7.4. Koronarne ice..............

........................................................................................263.7.5. Stent.....................................................................................................................273.7.6. Dilatacijski balon kateteri....................................................................................283.7.7. Stent-graft............................................................................................................293.8. Vena kava filtri...............................................................................................................373.8.3. Vrste kava filtra.....................................................................................................393.8.4. Tehnika postavljanja kava filtra............................................................................40 3.9. Dunosti raiolokog tehnologa u intervencijskom postupku.....................................41 4. Zak ljuak....................................................................................................................... .......445. Literatura............................................................................................................................. 45

2 1. UVOD Intervencijska raiologija je io raiologije koja obuhvada minimalno invazivnepostupke uinjene po kontrolom razliitih metoa oslikavanja.Kako tehnologija napreuje,te je visoko kvalitetna oprema sve vie ostupna, intervencijska raiologija je u mogudnostiponuiti pacijentima sve vedi broj novih mogudnosti lijeenja, voenih po kontrolom dijaskopije, UZVa ili CTa. lanovi tima intervencijske raiologije posjeuju velika znanja o najmanje mogude invazivnim zahvatima, povez anim sa ijagnostikim i klinikim iskustvima svih specijalnosti.Koristedi ijaskopiju, MR, i ruge metoe slikovnog prikaza za postavljanje katetera u tijelopacijenta u mogude je lijeiti uzrok bolesti nekirurki. Danas mnoga stanja koja su nekad zaht ijevala kirurki tretman, mogu biti lijeenaintervencijskom raiologijom. Takvi zahvati omogudavaju manji rizik, manju bolnost tebri oporavak u usporebi sa otvorenim operativnim zahvatom 2. SAETAK Intervencijska raiologija sve vie uzima primat u lijeenju razliitih bolesti krvnih ila,tumora i zahvata koji su o saa morali se lijeiti klasinom operacijom te time postaje metoda prvog izbora i za pacijenta. U zavrnom rau po tematskim cjelinama prikazana su zbivanja vezana uz pov

ijesni razvoj intervencijske raiologije, ureaji koji se koriste ko razliitih zahvata,nain raa i uloga raiolokog tehnologa u intervencijskoj raiologiji. Jean io raa izdvojen je za opis prednosti intervencijske radiologije nad operacijskim postupcima te vrste bolesti koje intervencijska raiologija moe uspijeno lijeiti. U poglavlju 3.5.opisana je Invazivna kardiologija, a u poglavlju 3.7. opisane su koronarne intervencije, upoglavlju Vena kava filtri opisane su vrste, indikacije i kontraindikacije kava filtara te tehnike postavljanja istih. Zavrsni io raa opisuje postupke raiolokog tehnologa u intervencijskoj radiologiji 3. RAZRADA TEME3.1. Prekretnice razvoja intervencijske radiologije 1964 Angioplastika1966 Embolizacija u lijeenju tumora i vaskularnih malformacija kraljenike moinezaustavljajudi protok krvi 1967 The Jukins tehnika koronarne angioplastike, tehnika koja se jo i anas uvelike primjenjuje u svijetu1969 Catheter-delivered stenting tehnika i prototip stenta196074 Srestva (pribor) za intervencijske zahvate kao npr. heparinizirane icevoilice, elektronika brizgalica, jenokratne igle 1970-te Okluzivne zavojnice 1974 Selektivna arterijska tromboliza ko arterijske okluzije, saa koriten a za lijeenje tromboze, inzulta, DVTa it. 1977-78 Embolizacijske tehnike kod artriovenskih malformacija i varikokela1980 Razvoj specijalnog pribora i za bilijarnu manipulaciju 1980's Bilijarni stentovi za protok ui iz jetre, poteujudi pacijente o operativnogzahvata (biliajarne premosnice) 1982 TIPS (transjugularni intrahepatini portosistemski shunt) za poboljanje protoka krvi kod difuznih bolesti jetre (hepatitis C, ciroza)1983 Balon rastezljivi stent (periferni) koji se i danas koristi1985 Samorastezljivi stentovi1990 Radiofrekventna ablacijska (RFA) tehnika kod tumora jetre1991 Stent graftovi abdominalne aorte 1994 Balon rastezljivi koronarni stentovi anas koriteni 1999 Perkutani unos stanica guterae u jetru za transplantaciju, rai lijeenja DM 1999 Razvijen zahvat endovenske laserske ablacije kod terapije varikoznih vena ivenskih bolest 5 3.2. Ureaji i prostor za izvoenje raioloke intervencije

Ureaji za intervencijsku raiologiju smjeteni su u posebnim ojelima, onosnokabinetima, zbog posebnih uvijeta koji su potrebni za izvoenje preglea, ali i zbog zahtjevavezanih uz sami rentgenski ureaj.U prostoriji za intervencijsku raiologiju moraju biti aseptini uvijeti, a njoj suprirueni oatni prostori kao prostorija za pripremu bolesnika, zatim prostorija za pripremanje i odlaganje instrumenata i potrebnog materijala te prostorija za razvijanje filmova, onosno za snimanje i razvijanje po potrebi moe biti ukljuen i posebni io za analizu i pisanje nalaza. Intervencije se izvoe na raiolokim ureajima koji prema svojim karakteristikamaomogudavaju ijaskopiju, anas su to igitalni raiografski ureaji koji se sastoje o integriranog sustava. Integrirani sustav sastoji se o rentgenskog ureaja i ureaja za obivanjeslike, koji ine jeinstvenu cijelinu.Ureaji u intervecijskoj raiologiji i u digitalnoj subtrakcijskoj angiograf iji su slini i rade na istom principu. Slika 1. Intervencijski ureaj Jean o najvanijih obiljeja vezanih za ove ureaje je subtrakcija slike, onosno brisa nje gotovo svih struktura osim kontrastno ispunjenih krvnih ila. Postoje tri naina subtrakcije: 1. Temporalna ili vremenska subtrakcija koristi se principom preklapanja slike u razliitim vremenima, onosno preklapanjem nativno uinjene snimke, koja se nazi va maska, s postkontrastnom. Ko preklapanja olazi o brisanja svih inentinih struktura na obje slike, a ostaju strukture koje se vide samo na jednoj slici.2. Energetska subtrakcija je eksperimentalni pokuaj subtrakcije uporabomn visokih i niskih energija rentgenskih zraka. Rezultat ove supstrakcije je brisanje mekih tkiva i zraka, ali nakon supstrakcije zaostaju kotane strukture 3. Hibridna subtrakcija koristi dio principa vezanih uz energetsku subtrakciju, a diotemporalne. Prije apliciranja kontrastnog sredstva kombiniraju se slike niskih i visokih napona, ime se ponitavaju mekotkivne strukture. Potom se aplicira kontrast te seprimjeni vremenska subtrakcija ko koje masku ini prethono obivena slika energetskom subtrakcijom. 3.2.1. Dijelovi ureaja Genera

tor omogudava aekvatno napajanje rentgenske cijevi. Za ra angiografskihureaja potrebna je sutruja visokog napona s brojnim ekspozicijama u kratkom vremenskom roku. Da bi se ovo postiglo potrebni su trajno potencijalni ili trofazni generatori, u takvih generatora moe se birati izmeu zaravanja vrijenosti kolovolta, a povedavanja vrijednosti miliampera. Rentgenska cijev u ovih ureaja mora zaovoljiti kriterij velikog toplinskogopteredenja obzirom na veliki broj ekspozicija visokog napona u kratkom vremenu, ali i potrebe za ugotrajnijom ijaskopijom. Toplinsko opteredenje je vezano uz tehnikuizveenost anoe koja je u formi iska. Povedanjem promjera iska povedava se povrinaarita (fokusa), a time i stupanj toplinske ponoljivosti. Brzina rotacije anoe je jo jeano znaajnih imbenika. Rentgenske cijevi za izvoenje angiografije su super brzo rotirajude s rotacijom anode od 9000 do 15000 okretaja u minuti. Elektroniko pojaalo u ureaja za intervencijsku raiologiju je veoma znaajno jer je vaan imbenik u kvaliteti slikovnog prikaza. Vrste elektronikih pojaala i njihova kvalitetaefinirani su veliinom zaslona i sastavom fluorescentnog nanosa. Veliine zaslona koriste seo 16, 20, 24 incha (cca 1 inch = 2,5cm). Drugi vaan imbenik je sastav fluorescentnogzaslona. Kod intervencijske radiologije sastav primarnog zaslona je od cezijevog jodida koji omogudava veliku kvalitetu slike i ko ekspozicija visokog napona. Elektrino pojaalo i rentgenska cijev spojeni su u C luk. Rentgenska c ijev se nalazi ispo rotirajudeg stola, apojaalo izna pacijenta. C luk je pomian u svim smjerovima, to omogudava obivanje slike iz svih smjerova

7 Raunalo omogudava spremanje slikovnih poataka te postprocesorsku obrau. Slike se mogu pohraniti u d igitalnom i analognom obliku, prema igitalni oglik omogudava jenostavniju i bru aljnju obrau. U postprocesorskoj obrai je osim subtrakcije, promjenai poeavanje prozora, uvedavanje, a po uvedanju pomicanje slike, te rekonstrukcija. Postojerazliite mogudnosti rekonstrukcije ovisno o ureaju. 3.2.2. Automatska trcaljka Automatska trcaljka uvelike je olakala i poboljala tijek intervencije. Moernaautmatska trcaljka ima grijacilinra u kojem se nalazi trcaljka, koji orava optimalnu temperaturu (38 0 C) kontrastnog srestva i na taj nain smanjuje njegovu viskoznost. Slika 2. Automatska trcaljka

Automatske trcaljke imaju programator tlaka. Njime se oabiru vrijenosti prema vrsti katetera. Te su virjednosti tijekom iniciranja konstantne, to sprijeava mogudnost pucanja katetera radi porasta tlaka. Za obar prikaz krvnih ila vano je vrijeme poetka injiciranja kontrastnog srestva.Automatske trcaljke imaju mogudnost programiranja poetka utrcavanja kontrastnog sredstvai t o na taj nain o omogudavaju poetak utrcavanja sa zaostatkom o 0 o 300 sekuni o prve ekspozicije ili pak u bolesnika u kojih je potreban prikaz krvnih ila u kasnijoj fazi. Brzina utrcavanja kontrastnog srestva prestavlja bitan imbenik u kvalit eti intervencijskog postupka. Automatske trcaljke imaju raspon brzine utrcavanja o 0,1 o 40mililitara u sekuni. Ujeno se regulira i volumen kontrastnog srestva koje se eli aplicirati.Raspon se krede o 0.1 mL o maksimuma trcaljke, a vrijeme utrcavanja moe se programirati u trajanju od 1 do 999 sekundi. Automatska trcaljka ima mogudnost posutupnog poizanja vrijenosti tlaka o 0 oeljene vrijenosti kroz vrijeme o 0 o 10 sekuni.time se sprijeava izbacivanje katetera izkrve ili ili puknude ile uslje naglog porasta tlaka. Moerne trcaljke imaju mogudnost programiranja jene o etiri vremenske faze ukojima se eli aplicirati kontrastno srestvo, a imaju i mogudnost memoriranja i o 45razliitih protokola apliciranja kontrastnog sr edstva. Svi ovi programi prikazani su na ekranu automatske trcaljke i oabiru se jenostavnim oirom prsta. 3.2.3. Sustav za zatitu Sustav za zatitu u intervencijskoj raiologiji ima jenu o najvanijih uloga, buudi ase lanovi tima nalaze neposreno uz pacijenta, a samim time i uz neposreno zraenje.Mjere koje se nalaze na samom ureaju su pulsna ijaskopija koju raiolog pritiskom napapuicu regulira i vremenski tijek intervencije. Nakon oreenog vremena, najede 5 min,aparat sam javlja zvunom signalizacijom a je previeno vrijeme prolo, time ureaj seautomatski ne iskljuuje nego to samo prestavlja upozorenje. I jena i ruga mjera suuvjetovane i iskustvom raiologa i opsenosti intervencijskog zahvata. U zatitu o zraenja koriste se razne pregrae koje mogu biti privrdene za strop, tezatite su najede o stakla koje u sebi sari olovo, te se kroz njega nesmetano moenagleati intervencija. Takoer pore rotirajudeg stola nalaze se zatitni slojevi o olovakoji tite o rasprnog zraenja rentgenske cijevi. Cijela prostorija je obloena olovom iebelim ziovima a bi se sprijeio prolazak zraenja u okolinu i tako natetio rugim

osobama koji nisu vezani za sami zahvat. Slika 5. 6. i 7. Osobna zatita o zraenja lanovi tima takoer se tite. Za to se najede koriste pregae koje seu o koljena, anainjene su o olova ebljine 0.5 mm. To sprijeava 90% rasprenog zraenja. Koriste se i ovratnici za titnu lijezu koji su nainjeni o istog materijala kao i pregae. U oatni iospaaju i naoale koje su nainjene o olovnog stakla i sprijeavaju pojavu katarakte ili

10 zamudenja lede. Postoje i olovne rukavice, ali one se rijetko koriste zbog oteanemanipulacije tijekom zahvata. Dozimetar za etektiranje zraenja nalazi se ispo pregae osobe koja obavlja intervenciju. 3.3. Uobiajeni zahvati u intervencijskoj raiologiji Slika 8. Intervencijski zahvat Angiografija: rentgenska pretraga arterija i vena koja slui za ijagnosticiranje okluzijai rugih krvoilnih stanja: koristi se kateter kojim se ulazi u krvnu ilu te se upotrebomkontrastnog srestva rtg prikau arterije i vene ,Balonska angioplastika : otvara okluiranu ili suenu krvnu ilu; izvoi se postavljajudimali balon u krvnu ilu, koji se ona napuhuje. Koristi se u intervencijskoj raiologiji zauspostavljanje protoka u okluiranim ili suenim krvnim ilama nogu i ruku (periferna vaskularna bolest), bubrega, mozga ili drugdje u tijelu, Bilijarna renaa i postavljanje stenta: koristi se stent za uspostavljanje otoka ui izbilijarnog sustava ko suenja ili opstrukcija unih kanala jetre, Centralni venski put : uvoenje katetera ispo koe u krvnu ilu kako bi pacije ntmogao primati medikaciju ili hranjive tvari izravno u krvotok; i li se koristi za vaenje krvi,

Kemoembolizacija: doprema kemoterapeutika izravno na mjesto samog tumora; anas se koristi za lijeenje karcinoma enokrinog sustava, ukljuujudi melanome i jetrenetumore,Embolizacija : oprema srestava za zgruavanje (zavojnice, plastini partikli, gelfoamit.) izravno o mjesta krvarenja ili o mjesta ko kojega je vaskularizacija patoloka npr. ko aneurizme ili fibroma uterusa,Biopsija iglom: Dijag nostiki test za otkrivanje karcinoma ojke, pluda it, kao alternativa kirurskoj biopsiji,Stent : Fleksibilna cijevica napravljena o plastike ili iane mree koja se koristi kobrojnih stanja (npr. za oravanje otvorenom zaepljene krvne ile ili ru gih putova koji su sueni ili opstruiran i zbog tumora ili drugih stanja,Stent-graft : pojaava rupturiranu ili postilatiranu arteriju (ili aneurizmu) koristedimaterijalom "omotan" stent . Takoer poz nat kao endograft,Tromboliza

: Otapa krvni ugruak ubrizgavanjem trombolitikih srestava u porujesamog ugruka, Vertebroplastika: Vertebroplastika je zahvat na ambulantnom bolesniku koji se izvodi u lokalnoj anesteziji. Intervencijski raiolog uvoi iglu kroz mali rez na leima, pri ijaskopiji, u frak turirani kraljeak. Taa raiolog ubrizgava kotani cement u kraljeak, koji se stvrdnjava za 15 minuta te stabilizira frakturu. 3.3.1. Prenosti intervencijskog postupka na kirurkim postupkom: nije potrebna potpuna anestezija (osim kod neurointerven cije), ved je pripremapacijenta za postupak ograniena na seiranje i lokalnu anesteziju. Stoga jeintervencija primjenjiva i ko pacijenata ko kojih je anestezija rizina ili kontraindicirana 12 bri oporavak pacijenta; manje komplikacija za vrijeme i poslije postupaka; jeftiniji, bri i jenostavniji postupak u periou oporavka pacijenta; bre vradanje paciijenta u aktivni profesionalni ivot; mogudnost ponavljanja intervencijskog postupka bez otegotnih okolnosti i uvjetovanih komplikacija; psihiki oivljaj pacijenta je manje neugoan, a tegobe su u periproceuralnom periodu manje; ukupna cijena intervencijskog postupka nije veda o cijene kirurkog lijeenja;

rata komplikacija i neuspijeha, u usporebi s kirurkom metoom lijeenja, podjednaka je. 3.3.2. Intervencijski raiolozi mogu lijeiti mnoga stanja bez potrebe za operativni zahvat: Aneurizme : Dijelovi krvnih ila koje se izbouju prema van (aneurizme), esto mogubiti lijeene bez potrebe op. zahvata o strane intervencijskih raiologa. Uvo di se kateter u krvnu ilu preko kojeg se postavlja materijal koja sprjeava opskrbu krvlju aneurizmatsk og proirenja. Arteriovenske malformacije (AVM) : su abnormalne krvne ile u mozgu ili rugje.Nelijeene AVM mogu rupturitati, uzrokujudi po ivot opasna krvarenja. Intervencijski raiolozi esto mogu lijeiti takve abnormalnosti bez potrebe op. zahvata uvoedi kateter namjesto malformacije, injicirajudi srestvo koje zaustavlja opskrbu krvi zahvadene krvne ile. Unutarnje krvarenje: kada pacijent krvari unutar tijela zbog ozljede neke od krvnih ila uzrokovane traumom, intervencijski raiolog angiografski pronalazi mjesto krvarenja, teuvoenjem razliitih srestava putem katetera (zavojnice, gelfoam) zaustavlja krvarenje. Krvni ugruci : stvaraju se u dubokim venama donjih ekstremiteta (DVT duboka venska tromboza), te mogu uzrokovati kronini otok nogu, bolnost pri hou. Postoji mogudnostpomicanja tromba u pluda (pludna embolija, PE) ili srce uzrokujudi po ivot ugroavajudu komplikaciju. Interve ncijski raiolozi otapaju ugruak koristedi trombolitika srestva, koja 13 uspostavljaju protok kroz krvnu ilu, to sprjeava trajno otedenje ila koja su esta nuspojava DVT.Vena Cava filteri : pacijenti sa oreenim kroninim bolestima ili rugim stanjim a kod kojih postoji ug perio inaktivnosti mogu razviti krvne ugruke koji mogu migrirati u pluda isrce. Intervencijski raiolozi postavljanjem specijalnih filtera (VCF) u krvnu ilu zaustavljaju dal jnju migraciju krvnih ugruaka. Lijeenje malignih obol jenja: neki oblici karcinoma, npr endokrinog sustava, koji se ire u jetru, mogu biti lijeeni irektnim ubrizgavanjem kemoterapijskog srestva u samtumor

 Kemoembolizacija.Hipertenzija : Ko nekih bolesnika povien krvni tlak je posljeica suenja krvnih ilabubrega. Takva, renalna hipertenzija, esto moe biti izlijeena angioplastikom. Infekcija i renaa apscesa : pacijenti u sklopu brojnih oboljena mogu razviti mjesta perzistirajude infekcije (apsces) u tijelu. Infekcija moe biti renirana uvoenjem katera krozmali rez na koi o mjesta apscesa. Opstrukcije urinarnog trakta: Ureter cijev kroz koju prolazi urin iz bubrega u mokradni mjehur se u oreenim stanjima (bubreni kamenci, rugi uzroci) moe opstruirati.Intervencijski raiolog moe kroz kou o bubrega uvesti kater, te isti renirati. 3.4. Seldingerova tehnika Dr. Sven-Ivar Seldinger (1921.1998.) ruen u veskoj. Svoje prve tehnike prvi puta je objavio 1953. Goine u meicinskom asopisu Acta Raiologica. Njegova tehnika je i anastemelj uvoenja katetera u krvne ile za izvoenje raznih intrevencija. Slika 9. Shema Seldingerove tehnike Prije uvoenja katetera bolesniku se na mjesto incizije antiseptiki oisti, te mu se aje lokalna anestezija. Potom se izvodi sama Seldingerova tehnika koja opisuje u 6 koraka:1. punkcija nagiografskom iglom;2. vaenje manrile; 3. igla se izvlai sve ok se ne pojavi mlaz krvi; 4. uvoenje ice volilice sa vleksibilnim vrhom; 5. vaenje igle; 6. kateter se uvoi preko ice voilice i zatim se pozicionira na el jenu lokaciju, nakon toga se kroz kateter izvlai ica voilica. Kateter se uvrsti i paljivo se provjeri njegova pozicija. Nakon primjene Selingerove tehnike mena ivanja tkiva ni ila, jer se punkcijskiotvor zatvara zbog elastinosti tkiva vanjske kom

presije. Nakon intervencijskih postupakaovom metodom bolesnik se moze otpustiti nakon 4 6 sati, ali prevencije radi u bolnici ostaje 24 sata, za to se vrijeme kontroliraju vitalne funkcije kako bi se na vrijeme uoilemogude rane komplikacije postupka. 15 3.5. Invazivna kardiologija3.5.1. Uvod Invazivna kariologija poela se razvijati sreinom 20. Stoljeda na temelju ranijihpatofiziolokih i eksperimentalnih raova C. Bernara. U klinikoj meicini ova granakariologije poinje zauzimati vano mjesto razvojem srane kirurgije priroenih sranihmana kao i steenih greaka zalistaka u peesetim ezesetim goinama vaesetogstoljeda. U tom razoblju su i usavrene kateterizacija esnog i lijevog srca. Poseban zamah dobila je naglim razvojem kardijalne kirurgije u sedamdesetim i osamdesetim godinama i uvoenjem koronarografije. Kateterizacijom srca dobivaju se podaci o hemodinamici, odnosno mjere se tlakovi u sranim upljinama, oreuju graijenti tlakova preko promjenjenih zalistaka, izraunavajuveliine antova, a paralelno s tim vre se angiografske pretrage, onosno kontrastni prikazsranih upljina kojim se prikazuje anatomija sranih prostora. Broj bolesnika ko kojih je bilainicirana invazivna ijanostika proceura poeo je naglo rasti uvoenjem koron arografije, onosno angiografskog prikaza krvnih ila. Dok su jenim ijelom angiografiju ikoronarografiju mogli vriti raiolozi 8metoa tehniki slina metoama prikaza ostalihkrvnih ila), zbog razumijevanja hemoinamike, onosno fiziologije i patofi ziologije srca, vedinom su ovaj io ijagnostike, unato tome sto su se sluili raiolokom opremom, vrilikariolozi. Tome je oprinijela mogudnost potrebe zbrinjavanja ozbiljnih komplikacija. Koronarne intervencije anas ine vedi io intervencijskih zahvata na krvnim ilama.Stotine tisuda bolesnika u svijetu i oko 5000 u naoj zemlji povrgne se goinje perkutanojkoronarnoj intervenciji. Zbog zbrinjavanja mogudih komlikacija povezanih proceurom,izvoe ih iskljuivo kariolozi. Danas je mogude primjeniti ovu metou u vedine koronarnihbolesnika, to sve vie smanjuje potrebu za operacijskim lijeenjem. Osim koronarnihintervencija, intervencijeski krariolozi sve vie sujeluju u lijeenju bolesti zalistaka, nekihpriroenih sranih greaka, te ekst rakardijalnih lezija 3.5.2. Intervencijski laboratorij: Oprema i osoblje

Laboratorij je slian onome za raioloke invazivne i intervencijske zahvate.Raioloka oprema za angiografsko praenje koronarnih intervencija ima neke posebne karakteristike: manje vino polje, izrazito pokretan luk kojim je mogude postidi veliki brojprijekcija, a subtrakcija nije neophona i rijetko se koristi. Sastavni io svake kariolokeintervencije je aparat za pradenje sranih funkcija koji omogudava trajni monitoring EKG -a teinvazivno mjerenje tlaka, kao i puls oksimetar. Kao i u svakoj Sali za invazivne procedure mora postojati oprema za oivljavanje. Zbog boljeg pradenja parametara koagulacijepreporuljivo je imati aparat za mjerenje aktivnog vremena zgruavanja. Sastavn i dio kariolokog intervencijeskog laboratorija moe biti i itav niz razliitih aparata, ovisno i vrsti i kompleksnosti intervencija koje se izvode. Osobolje potrebno za rad laboratorija za karioloke intervencije sastoji se o lijenika koji izvoi proceuru, te tri tehniara(meicinske sestre), te raioloki tehnologkoji voi brigu o aparatu. U suvremenomlaboratoriju jo je jean vi raa vrlo vaan, a to je okumentacija. Biljeenje poataka oproceuri u informatikom obliku zaatak je raiolokog tehnologa. 3.5.3. Priprema bolesnika Priprema bolesnika za karioloki invazivni ili intervencijeski zahvat ne razlikuje se bitno oone za bilo koju intervencijsku raioloku proceuru. Ko svakog bolesnika potrebno je: uzeti anamnestike poatke, posebno se osvrnuti na mogude alergije, izvriti kliniki pregle, koji ukljuuje i pregle perifernih pulzacija zbog vaskularnog pristupa, snimiti EKG, uiniti rutinske laboratorijske nalaze (kompletna krvna slika, elektroliti, erea,kreatinin, eder krvi, osnovna ko agulacija, krvna grupa), preporuuje se a bolesnik bue na tate

 pripremiti pristup perifrenoj veni u sluaju za parenteralnom primjenom lijeka tijekom procedure, prireiti vaskularni pristup (brijanje, idenje), potpisati suglasnost za invazivnu proceuru (uz objanjenje iste) premedikacija je potrebna u nekih bolesnika:1. bolesnicima alerginim na joni kontrast: metilprenizolon intravenski 12 sati i 2 sata prije procedure, te difenhidramin neposredno prije procedure2. bolesnicima sa valvularnim gr ekama neposreno prije proceure antibiotska profilaksa3. bolesnici kdo kojih se planira koronarna intervencija osim Aspirina i tienopiridini4. moe se orinirati blagi seativ prije zahvata 3.5.4. Dijagnostika kateterizacija srca Inikacije za ijagnostiku kateterizaciju srca Ova metoa se smatra zlatnim stanarom u ijagnostici mnogih sranih oboljenja, indikacije za ovu metodu su: kaa se ne moe postaviti sigurna ijagnoza ili utvriti optimalna terapija rugim metodama kaa se eli obiti vrijene informacije u pripremi bolesnika za neki kariokirurki zahvat, kaa se oekuje kateterska intervencija Kontrainikacije za ijagnostiku kateterizaciju srca

One su relativne i uz abanju tehniku, kao imogudnosti meikamentozne terapije, mogu se ukloniti s ili bez kratke odgode planirane kateterizacije:1. izrazita iritabilnost ventrikula (ventrikulska tahikardija opsanost ventrikulske fibrilacije moe se sprijeiti primjenom antiaritmika), 2. hipokalemija moe se rijeizi naoknaom kalija, 3. visoka hipertenzija moe se korigirati antihipertenzivnom terapijom 4. ko febrilnog stanja poelno je ogoiti kateterizaciju 5. teku karijalnu ekompenzaciju (eem pluda) poeljno je prije invazivne ijagnostike medikamentozno zbrinuti,6. stanja smanjene koagulabilosti mogu se korigirati primjenom prokoagulantnih faktora ili lijekovima ili ukoliko je to neophono, ibono se mjesto moe zbrinuti posebnim tehnikama zaustavljanja krvarenja,7. alergija na jodni kontrast nije kontraindikacija uz prethodnu pripremu,8. renalna insuficijencija zahtjeva osiguranje hemodijalize neposredno nakon zahvata. Komplikacije za ijagnostiku kateterizaciju srca Mortalitet ijagnostike kateterizacije je anas ispo 1 na 1000 stanarnih zahvata.Neki parametri povedavaju verojatnost smrtnog ishoa. A to su: niska (novoroene) i visoka ob (izna 80 goina), niska funkcionalna klasa (prema NYHA klasifikaciji, IV. Stupanj), teka koronarna bolest (u prvom reu bolest stabla lijeve koronarne arterije); kombinacija valvularne greske i koronarne bolesti,

tee otedenje sistolike funkcije lijeve klijetke (ejekcijska frakcija <30%), priruena tea, nekarioloka oboljenja. Ostale komplikacije javljaju se s uestalodu o oko 1,5%. To su: infarkt miokara, cerebrovaskularni incident, vaskularne komplikacije (okluzije arterije, pseudoaneurizma), te ozbiljne srane aritmije. Perforacija sranih struktura u ijagnostikoj kateterizaciji izuzetno je rijetka, ukoliko se esi u poruju ventrikula, obino nema tee posljeice, onosno spontano se sanira, dok je pe rforaciju atrija najede potrebno kirurki zbrinuti. Kateterizacija srca zapoinje lokalnom anestezijom u poruju premnijevanogvaskularnog pristupa. U vie o 90% sluajeva punktira se femoralna a rterija, no nekioperateri preferiraju brahijalni, odnosno radijalni pristup. U intervencijskoj kardiologiji raijalni pristup ima prenost pre brahijalnim. U sluaju otedenja raijalne arterije cirkulacija se odvija preko palmarnog luka pute mulnarne ar terije, ok otedenjem brahijalnearterije moe oci o ishemije ruke. Ovaj pristup neophono je rabiti u bolesnika s perifernom vaskularnom bolesti, a katkad je povoljniji i kod drugih bolesnika (npr. onih saneurizmom ascedentne aorte). Neki operateri rado koriste ovaj pristup, a i bolesnici mu aju prenost zbog brze mobilizacije, onosno mogudnosti a se kateterizacija srca vriambulantno. Naravno, ovaj pristup ima i svoje neostatke: tea punkcija, tanja arterija, sklonost spazmu, tortuozitet i sl.Pretraga se obavlja u sterilnim uvijetima pod rendgenskom kontrolom, uz trajno EKG praenje. Proceura zapoinje punkcijom iglom. Potrebno je izbjegavati prolaz iglom krozstranju stijenku arterije, osobito u bolesnika ko kojih se planira intervencijski z ahvat i pti tome koritenje antikoagulacijskih i antitrombocitnih lijekova. Nakon to se kroz iglu obijesiguran mlaz krvi, uvee se ica voiljau krvnu ilu o izna razine ijafragme. Za arterije sekoristi ica koja je na poetku svinuta u obliku slovaJ, a se smanji otedenje arterijskestijenke. Preko ice uz prethoni mali koni rez uvee se kateter ebljine 2 -3 mm s hemostatskom valvulom (uvonica), kroz koju je mogude uvesti katetere raznih konfiguracija za dijagnostiku, a po potrebi i terapijski z ahvat. Veliina uvonice onosno katetera koji serabe za ijagnostike proceure je izmejz 4 i 6F (French) to ogovara irini o 1,5 2 mm

20 3.5.6. Kateterizacija desnog srca Tim postupkom mogu se izmjeriti tlakovi u desnoj predklijetci, desnoj klijetci, pludnojarteriji te pludnim kapilarama. Tlakovi nam mogu ati primjer o promjenama na zalistcima. Razlika tlakova pulmonalne arterije i desnog ventrikula pedstavlja stenozu pulmonalnogzalistka, a porast tlaka u esnom atriju i tlaka na kraju dijastole u de snom ventrikulu upuduje na transkupidalnu insuficijenciju. Istovremeno se mogu uzeti uzorci krvi i kontrolirati saturacija kisikom, to de namomoguditi i oreivanje nivoa intrakrijalnog anta. Iz tih poataka mogude je izraunati i minutni volumen.Pr etraga se rutinski ne izvoi ko bolesnika s koronarnom bolesdu i oranomfunkcijom lijeve klijetke, ali ovi poaci su posebno vani u situacijama hemoinamskenestabilnosti bolesnika sa sranim poputanjem, te se metoa anas vie upotrebljava u jedinica m intezivnog lijeenja, postavljanjem posebnog balonskog katetera bez rentgense kontrole. Slika 11. A: Kateterizacija desnog srca. Kateter se aplicira u venu femoralis i kroz venu cavu inferior (ili u kubitalnu ilibazilarnu venu pa kroz venu kavu superi or) ulazi u esni atrij i esni ventrikl i ona u pludne arterije. B: Kateterizacija lijevog srca. Kateter se aplicira u arteriju femoralis ili u kubitalnu arteriju. Kateter prolazi kroz

uzlazni luk aorte, kroz aortalnezalistke i ulazi u lijevi ventrikl 3.5.7.

Kateterizacija lijevog srca Vri se uvoenjem katetera retrogranim putem iz periferne arterije putem aorte u lijevu klijetku. Mjerenjem tlakova mogu se dobiti podaci o eventualnoj razlici tlakova na aortnom onosno mitralnom zalistku,na temelju ega se zakljuuje o teini stenoze zalistka,a izrazito snien ijastoliki tlak u aorti prestavlja znaajnu aortnu regrutaciju. Iz poataka otlakovima, kao i izraunatog minutnog volumena moe se kalkulirati sistemska i pludnavaskularna rezistencija, vaan p odatak za procjenu hemodinamskog stanja kod postavljanja inikacije za operacijski zahvat u bolesnika s intra karijalnim antom i nekim steenimgrekama. 3.5.8.

Angiokardiografija Angiokariografija je raioloka metoa prikazivanja sranih upljina jonim ko ntrastom putem katetera. Tijekom ijagnostike kateterizacije, ovisno o ijagnozi, moguse kontrastom prikazati sve srane upljine. Za karioloke proceure koriste se neionska kontrastna sredstva. Prikaz lijeve klijetke najeda je angiografska proceur a. Slijedi prikaz ascenentne aorte, a rijee se vri prikaz esnog ventrikula, najede ko priroenih sranihgreaka ili u rijetkim prilikama sumnje na kariomiopatiju ili tumor. Pulmonalna angiografijase ede izvoi u peijatrijskoj intezivnoj kario logiji 3.6. Koronarografija Peretraga je koja se anas najede izvoi u laboratoriju za kateterizaciju i esto jesamo uvo u neki o intervencijskih zahvata na koronarnim arterijama. Vri se uvoenjem specijalno konfiguriranih katetera retrogradnim putem u korijen aorte, te se posebnom manipulacijom selektivno soniraju uda i runim ili putem posebne pumpe ubrizgava 2 -5 ml jodnog kontrasnog sredstva te se prikazuje lijeva i desna koronarna arterija. Zbog svog tortuozitetai krunog toka po povrini srca vrlo je vano izvriti snimanje uvie projekcija. Broj projekcija je neogranien, i uz stanarnih tri za lijevu i vije za esnu koronarnu arteriju, operater prema svom iskustvu, aili i individualnim karakteristikamapacijenta snima onoliko projekcija koliko je ovoljno za tonu ijagnozu, voedi pri tomerauna o koliini upotrebljenog kontrasta. Iniviualne varijacije koronarne anatomije suznatne, te je katka teko oreiti o kojem se ogranku rai. Danas je opdeprihvadenaupotreba skradenih imena p ojedinih koronarnih arterija prema aglosaksonskoj literaturi: lijeva koronarana arterija (LCA left coronary artery) glavno stablo lijeve koronarne arterije (LMCA left main coronary artery) prednja lijeva silazna (LAD left anterior descending)

dijagonalne grane (D iagonal, oznaavaju se brojem 1, 2 it.) cirkumfleksna arterija (CX circumphlex artery) marginalne grane (OM obtuse marginal (oznaavaju se brojem)) desna koronarna arterija (RCA right coronary artery) posterodijagonalna grana (PL- posterolateral)Slika 12. Shema krvnih ila srca 23 3.6.1. Zamke koronarne angiografije Stenoza LMCA: zbog poloaja katetera u udu lijeve koronarne arterije moe prodineprepoznata, a rai se o promjeni najvedeg rizika za naglu smrt. Visoka bifurkacija LKA: odvajanje CX i LAD kod vrlo kratkog debla, odnosno separatnih uda moe ovesti o neprikazivanja jene o viju arterija. Koronarni >briging<: intramuskularni tok arterije moe avati ojam stenoze u sistoli, dok je u dijastoli arterija nepromjenjena i uglavnom ne zahtjeva nikakvuterapiju.

Spazam: moe se javiti na vrhu katetera i lako se moe zamjeniti stenozom, to jepotrebno iskljuiti ili injeksijom NTGL ili promjenom katetera. Artefkt: prolaskom kontrasta osobito kod nejednolikog tlaka injekcije mogu se javiti artefakti, zbog mjeanja kontrastne i nekontrastne krvi, a lako ih je zamjenititrombom, stenozom ili isekatom u krvnoj ili. Neprepoznata okluzija: ukoliko je okluzija ile nastala u ostijumu i ne postoji bataljak,okluija moze ostati neprepoznata. Iskusni operater primjeuje poruje bezkoronarnih ogranaka te na to obrati panju. Superpozicija ogranaka: koronarane arterije vrlo su razgranate i zavojitog toka, esto se u dvodimenzionalnom prikazu superponiraju jedna preko druge. Promjenama projekcije ovaj se problem moe rijeiti. 3.6.2. Koronarne anomalije Koronarne anomalije mogu se podijeliti u dvije kategorije, one koje produciraju ishemiju i one koje ne utjeu na koronarnu perfuziju. U prvu grupu spaaju: koronarnefistule, izlazite lijeve koronarne arterije iz pulmonalne arterije te izlazite lijeve arterije izkontralateralnog sinusa i prolaska izmeu aorteii pulmonalne arterije. Ove anomalijezahtjevaju korekciju. Anomalije koje ne mijenjaju koronarnu perfuziju su: atipina izlazi taarterija, jedinstevena koronarna arterija, CX kao ogranak desne koronarne arterije i sl. Ove anomalije ne zahtjevaju nikakvu terapiju i sluajan su nalaz. 24 3.7. Koronarne intervencije Slika 13. Prikaz postavljanja balona 3.7.1. Tehnika koronarne angioplastike Ko ronarna intervencija moe se zapoeti u nastavku koronarografije, to jenajpovoljnije za pacijenta jer izbjegava ekanje na novu proceuru, ponovna hospitalizacija,neugonost ponovne punkcije, au nekim sluajevima ogoa intervencije moe ovesti o pogo

ranja bolesti. Intervencija u istom aktu povoljna je i za sustav zravstva, jer izbjegavase ponovna hospitalizacija, ne opetereduju se liste ekanja, a znatna je utea i materijala. U koliko se intervencija izvodi u nastavku dijagnostike, vaskularni pristup postoji. Ovisno o planiranoj proceuri, uvonica se moe zamjeniti vedom (6 8F). Sluedi seuvonicom i uz pomod ice voilice uvoe se voedi kateteri slinih konfiguracijaijagnostikima, ali sa irokim unutarnjim lumenom, antitraumatskog vrha, jer je previennjihov ulji boravak u udu koronarne arterije. Vedinom su kateteri veliine 5 -8F. Putemkatetera injicira se bolus nefrakcioniranog heparina, tijekom intervencijejeri se aktivirano vrijeme zgruavanja koje treba biti oko 300 sekuni i prem a toj vrijednosti dodaju se bolusiheparina. Ukoliko mjerenje ACT nije dostupno, dodatni bolusi heparina mogu se davatiautomatski, ovisno o trajanju procedure. Distalni dio katetera zatim se, preko konektora u obliku slova Y, povezuje u zatvoreni sustav p utem kojega se moe ubrizgati fizioloka otopina za propiranje sustava, jodni kontrast, potrebni lijekovi, kao i mjeriti invazivni arterijski tlak. Na Y konktoru je hemostatska valvula kroz koju se putem voedeg katetera uvoe ice, balonski kateteri i st entovi u koronarnu arteriju. Prvo se uvoi koronarna ica ebljine 0,014incha, koja moe biti razne vrstode i pokretljivosti i slui kao voi preko stenoze za sve druge intervencijeske materijale. To je prvo kateter s balonom, koji se odabire prema veli iniile i ubini lezije. Najede proceura zavrava inplantacijom stenta koji se uvoi montiran na balonski kateter i otp uta s njega inflacijom balona propisanim tlakom, to se postie inderflatorom. 3.7.2. Materijal za koronarne intervencije Igle za punkci ju, ice voilje, te uvonice za osiguranje vaskularnog pristupa koriste sei u ijagnostikim i u intervencijskim proceurama. 3.7.3. Voedi kateteri (GUIDING) Slika 14. Vrste voedih katetera

26 Ovi su kateteri najede troslojni, sastoje se o srenjeg sloja metalne mree koja imaje vrstodu, te o plastinog unutarnjeg i vanjskog sloja. Vanjski sloj je glatek povrineisprijeava stavranje ugruaka. Dok je unutarnji sklizak te omogudava lagani prolaz icama ilibalon kateterima. Neki kateteri su izrazito vrsti, to omoguduje obru porku, ali ne dozvoljavaju promjenu oblika i manipulacije u ostijumu, dok su drugi fleksibilniji i njimase lake upravlja, manja je mogudnost otedenja ostijuma, ali gubi na porci. Ko voedihkatetera vano je na poetku proceure izabrati ogovarajudu veliinu, ovisno o planiranomzahvatu, pogotovo je vana veliina unutarnjeg lumena koji mora

biti komatibilan s veliinomplaniranih katetera. Prenost vedeg katetera je veda stabilnost, mogudnost uvojenjarazliitih instrumen ata, bolja opacifijacija kontrastom, dok se manjim kateterima izbjegava trauma krvne ile kako ostijuma koronarne arterije, tako i vaskularnog pristupa.Konfiguraciju voedeg katetera bira operater prema koronarnoj anatomij. Mora uzeti u obzirpoloak uda u aorti, smjer odvajanja, za lijevu koronarnu arteriju duljinu glavnog stabla itd. Najede se za intervencije na LAD upotrebljavaju kateteri Jukinsove konfiguracije razliitih zavoja, ali ima i drugih modifikacija, za intervencije na CX, osim klasinih Judkinkovih katetera esto su pogoni kateteri Amplatz konfiguracije. Najvie moifikacija postoji zaintervencije na esnoj koronarnoj arteriji ije je polazite i tok ede atipino i zahtjeva vedeumijede ko soniranja. Osim Jukinsovih katetera raznih konfiguracija mogu se koristiti iAmplatz kateteri, te posebni nazvani prema obliku ili autoru Koronarne ice najede su izraene o kirurukog elika, istalni io je fleksibilna spirala, a cijela je prekriv ena lubrikantnim materijalom koji omogudava sklizanje. Ko izboraice treba se voiti rauna o njenim karakteristikama: kontroli upravljanja, fleksibilnosti,viljivosti i porcikoju prua kateteru. U vedini intervencija rabe se ice ebljine 0.014 incha , a ovisno o tehnici izabere se i uljine ice (175 ili 280 cm). Najede ima raiopakni istalniio, i moe biti ravna ili imati J zavoj. U novije vrijeme, operater prema anatomiji ciljne ile,preformira icu prije intervencije. Danas se proizvoe i ice sve vede vrstode koj se upotrebljavaju u intervencijama na totalnim okluzijama. 3.7.5. Stent Slika 16. StentStent (ugradbeni potporanj) je zbog svoje superiornosti u primarnom uspjehu, aosobito u kasnim rezultatima posljednjih godina preuzeo primat i intervencijama nakoronarnim arterijama i potisnuo balonsku dilataciju. U literaturi se ved u poecima vaskularne angioplastike pojavljuju raovi vezani uzpokuaje postavljanja metalnog umetka u krvnu ilu, koji bi omogudava oravanje volumena, ali zbog komplikacija kao to je akutna tromboza, to se zanemaruje. Krajemosamesetih i poetkom eveesetih stentovi se poinju upotrebljavati, ali samo uramatinim situacijama okluzivnih isekcija koronarnih arterija tijekom balonskih ilatacija. Ovakva primj ena esto je bila kljuna za pozitivan isho komplikacija ilatacija i smanjila jebroj potrebnih hitnih kirurkih intervencija. Problem akutne i subakutne tromboze nastojaose u prvo vrijeme rijeiti visokim ozama antikoagulanata, te kasnije, uvoenjem u z Aspirin inovih antiagregacijskih lijekova. Istovremeno je smanjenju tromboze pridonijelo i

poboljanje materijala, kao i tehnike postavljanja stentova u emu je veliku ulogu imao iintravaskularni ultrazvuk, koji je omogudio bolji uvi u zbivanja u krvnoj ili prilikom intervencije.Primarni rezultati stent angioplastike bili su bolji od onih balonskih, te se uskoro,nakon smanjenja akutnih komplikacija, zbog primjene novih antiagregacijskih lijekova, kao i poboljanja tehnike, eksponencijalno povedao b roj implatacijskih stentova, sada i kodbolesnika koji nisu imali komplikacija.Problem predstavljaju samo velike disekcije poput: perzistencije kontrasta uz rub krvne ile, spiralnog efekta punjenja lumena krvne ile, pojave novog defekta punjenja nakon dilatacije, pojave nagle okluzije. 3.7.6. Dilatacijski balon kateteri Slika 17. Dilatacijski balon kateterTehnike balonske dilatacije su: tehnika jednog operatera u novije vrijeme istiskuje sve druge sustave. U ovom se sustavu koristi kratka koronarna ica (oko175 cm) i pri uvoenju katetera ona izlazi iz tijela katetera dvadesetak centimetara od vrha.

tehnika >preko ice< koja je starija, u rijetkim okolnostima moe imati oreenuprenost. Koristi se uga koronarna ica preko koje se mijenjaju kateteri uz pomodasistenta. Kateter ima va ovojena lumena tokom cijelog katetera, jean za icu, a drugi za inflaciju balona. tehnika balona sa f

iksiranom icom gotovo je nestala, sastoji se o kratke icefiksirane na vrhu balona, to pojenostavljuje intervenciju, ali ima i svoje neostatke,o kojih he najvedi nemogudnost izmjene katetera. Ovaj sustav istoobno olakavaprolaz stenoze icom zbog vrste porke, ali i oteava zbog smanjene fleksibilnosti. Prema utjecaju tlaka inflacije na promjenu dijametra balona, ocjenjuje se propustljivost balona. Vedina balona koja se anas koristi izraeni su o plastinih materijala koji su polupropustljivi, odnosno dijametar im se umjereno mijenja tlakom inflacije. Zbog toga postoji preporueni tlak inflacije potrebanm a se balon ekspanira i osegne eklariranuveliinum kao i najvedi tlak inflacije izna kojega nema jamstva o pucanja balona. Profil balon a igra vrlo vanu ulogu, svakom novom generacijom sve su ui te zbog toga moguprolaziti sve kompleksinije i ue stenoze. 3.7.7. Stent-graft Slika 18. Stent-graftStentgraft je naprava koja u sebi spaja metalni stent s graft materijalom tvoredi napravu koja i ma funkcionalna svojstva veda o stenta ili grafta pojeinano. Uloga stenta je a osigura oinu, irinu i fleksibilnost lumena arterije te omoguditi fiksaciju grafta kokirurkih anastomoza. Cilj stentgrafta je a osigura povrinu lumena arterije prav ilnom. Graft materijal svojom konstitucijom prevenira u premotenoj krvnoj ili prerastanje hiperplastine neointime i time osigurava dugotrajnu prohodnost. Osobitosti idealnog stent-grafta: veliina stent -grafta kompriminirani stent-graft mora biti smj eten u to uemsustavu za otputanje,tako a se moe uvesti perkutanim transluminalnimpristupom, a nakon oputanja mora se modi ekspanirat ovoljno a bi se moga priljubiti uz stijenku aorte, biokompatibilnost materijal o kojega je graen stent -graft mora bitibiokmpatibilan i pouzdan za humanu upotrebu,

funkcionalnost endoproteza mora biti nepropustljiva za krv, fleksibilnost stentgraft mora biti fleksibilan kako bi se mogao postaviti na eljenomjesto i kroz tortuozne krvne ile, sigurnost sus tava za otputanje ko otputanja enoproteze treba se izbjedi svakamogudnost pogreke, raioopanost za kvalitetno postavljanje stent-grafta potrebna je dobra raioopanost kako bi se osigurala to laka orijentacija pri postavljanju, a izbjrglo pesavijanje i rotacija naprave vladanje standardnom angiografskom tehnikom uvoenje, postavljanje i otputanje stentgrafta zahtjeva ugogoinje iskustvo s angiografskom kateterskom tehnikom, oreivanje veliine enoproteze potrebno je imati iskustvo u o reivanju veliineenoproteze, pogotovo u oreivanju promjera velikih krvnih ila. 31 Povijest stent-grafta Godine 1864. Moor i Murchinson koriste tehniku endovaskularnog postavljanja iane mree u bolesnika s aneurizmom abminalne aorte, ova metoa prvi pokuajenovaskularnog lijeenja. Dotter, 1969. godine objavljuje eksperimentalne rezultate s metalnim i polimerskim spiralama u lijeenju aneurizmi poplitealne arterije u psa.Veliki napreak prestavlja ieja upotrebe balonom irenog stenta i samoiredegstenta u fiksaciji grafta koji se

koristio u lijeenju aterosklerotske okluzivne bolesti. O 1984.o 1988. Goine Cragg, Lawrence i Labore objavljuju nekoliko lanaka o ovakvom endovaskularnom postavljanju stent-grafta.1985. godine Volodos prvi primjenjuje endovaskularni stent-graft u bolesnika, a Parai i Palmaz, 1990. goine, obhjavljuju svoja prva klinika zapaanja sa stent -graftom uterapiji aneurizme abdominalne aorte.Chouter, 1992. godine, konstruira prvi endovaskularni stent-graft za bifurkaciju aorte.Dake, 1993. Godine, konstruira stentgraft irokog promjera koji se koristi upremodivanju aneurizme torakalne aorte. Dereume 1995. Goine, na samoiredem Wallstebtu postavlja graft kao omota ikoristi fa za premotenje arterijal nih aneurizmi.Razvoj endovaskularnog stentgrafta i alje se nastavlja. Nova ictraivanja usmjerenasu ka smanjenju veliine sustava za uvoenje te pojenostavljenu sustava za otputanje. Indikacije za postavljanje stent-grafta Primarna indikacija za postavljanje stentgraftaje enovaskularno lijeenje aneurizmiaorti i rugih velikih arterija. Meutim stent graftovi se sve vie koriste i u terapiji arterijalneokluzivne bolesti.U indikacije za postavljanje stent-grafta spadaju: aneurizma abdominalne aorte aneurizma descendentne torakalne aorte disekcije descendentne torakalne i abdominalne aorte disekcija perifernih arterija arteriovenozne fistule aorto-ilijakalna okluzivna bolest infraingvinalna okluzivna bolest traumatske arterijalne lezije 33 Vrste stent-grafta Tri osnovna tipa stent-grafta:1.

prekriveni stent,2. stentgraft u kojeg stent slui kao mehanizam za kotvljenje 3. integralno povezani stent-graft. Prekriveni stent Najjednostavniji oblik stentgrafta prestavlja balonom iredi stent prekirven graft materijalom. Najede rabljeni ovi stentovi su balon iredi Palmaz i nitinol stent. Ovi stentovimogu se napraviti u angio vorani i prestavljaju terapiju izbora u lijeenju traumatskih lezija arterija. Stentgraft u kojeg stent slui ka o mehanizam za kotvljenje Balonom iredi stent moe se koristiti na poetnom i zavrnom ijelu grafta kao mehanizam za kotvljenje. Ovakav tip stentgrafta Paroi primjenjuje se u lijeenju aneurizmi,a Cragg u lijeenju okluzivne arterijske bolesti. Integralno povezani stent-graftovi Kod ovih stentgraftova stent i graft su tvorniki povezani. Ovje spaaju Steckerovbalonom iredi stent i Corvita samo iredi stent. Prenost integralno povezanih stentova jestsmanjen promjer i veda fleksibilnost. Cragg Endopro System 1 je jedan od prvih integralno povezanih stent graftova. Passager stent je samo poboljana verzija prethonog. Koriste se u premodivanju abeuri zmatskih i stenotino -okluzivnih lezija ilijakalnih i femoralnih arterija. Promjera su od 5 o 12 milimetara, uine 3 o 10 centimetara. Za otputanje stent grafta koristi se femoralni pristup. Pod kontrolom dijaskopije stent se postavlja preko ranije odr eenog ijela arterije.Platinasti markeri na svakom kraju stenta omogudavaju tono postavljanje stent grafta. Ka je stentgraft postavljen vanjska kouljica uvonice povlai se unatrag, a unutranji kateter zapozicioniranje ri stent -graft fiksiranim n a postavljeno mjesto. Nakon otputanja stent -graft se ilatira viskotlanim balonskim kateterom. Ovom ilatacijom fiksira se graft uz arterijsku stijenku. Corvita Enoluminal Graft je samoiredi stent graft. Graen je o samoiredeg stenta

i poroznog elast inog prekrivaa. Koristi se u premotavanju aneurizmatskih i stenotino -okluzivnih lezija ilijakalnih i femoropoplitealnih arterija. 35 Stent-graft za stentiranje abdominalne aorte Slika 20. Bifurkacijski Talent stent-graftBifurkacijski Talent stent-graft sastoji se o va ijela. Vedi io prestavlja tijelo stent -grafta s ilijakalnim krakom i 15 milimetara dugim ilijakalnim rukavcem na suprotnoj strani.Tijelo stent-grafta promjera je izmedju 24 i 34 mm, a ilijakalni krakovi su promjera 12 do 20 mm. Duina prekrivenog stent -grafta je 140, 155 i 170 mm. Standardni kontra lateralni ilijakalni krakovi su uine 75, 90 i 105 mm. Postoje tri oblika proksimalnog kraja tijela stentgrafta. Open web oblik rezan je cik cak oblikovanim icama stenta i prekriven akronskim prekrivaem. Ovaj tip stent -grafta psjeda na krunu. FreeFlo oblik proksimalni io stent -grafta nije prekriven dakronskim prekrivaem. Tredi tip je Close web ko kojega je itavi proksimalni kraj prekriven dakronom. Ovaj se tip koristi kod bolesnika s dugim proksimalnim vratom. Na proksimalnom ijelu se nalaze platinasti markeri za tono pozicijoniranje stent -grafta. Torakalni stent-graftovi Slika 21. Valijant Toracic stent-graftValijant Toracic stentgraft gra en je kao i bifurkacijski Talent stent-graft. Dakronski prekriva priiven je s luminalne strane stenta. Proksimalni i istalni krajevi ko ovih stent graftova mogu biti u FreeFlo obliku ili u Close web. Ko bolesnika sa kratkim proksimalnim vratom ko risti se proksimalni FreeFlo oblik, a ko bolesnika sa kratkimistalnim vratom koristi se istalni FreeFlo oblik. Ovaj stent -graft se moza postavljati i u iizrazito turtuozne aorte. Ova proteza uine je o 100 -227 mm. Proksimalni i distalni prmjer je 26-46 mm. Postoje dva oblika i to cijevasti, ravni, oblik koji ima isti proksimalni i distalni prmojeri uiljeni oblik ko koje ga je istalni promjer za 4 mm manji o proksimalnog promjera. Torakalni Valijant stentgraft ilatira se niskotlanim balonom i napuhuje se dopromjera 10-46mm. Kod disekcije descedentne torakalne aorte balonska dilatacija se neprimjenjuje.

3.8. Vena kava filtri Slika 22. Vena kava filtar Tromboza ubokih vena i pludna embolija prestavljaju vije karike u lancu jenebolesti. Ishoite tromboze ubokih vena najede su uboke vene onjih ekstremiteta. Uimbenike rizika tromboze ubokih vena i pludne embolije spaaju ivotna ob izna 50 g oina, prolongirana imobilizacija uzrokovana boledu, putovanjima ili kirurkim zahvatima,trunoda, malogna bolest it.Pludna embolija je uruena s velikim mirbiitetom i mortalitetom te prestavlja najozbiljniju komplikaciju tromboze dubokih vena.Sistemska antikoagulantna terapija intravenzno aplicirana heparinom predstavlja glavno uporite u lijeenju ubokih venskih tromboza i prevenciji pludne embolije. Prva verzija filtra za lijeenje uboke venske tromboze pojavila se 1967. goine. Mobin-Uddin Umbrella Filter zvoio se kirurkom preparacijom jugularne vene, prva verzija bila je promjera 23 mm i imala je veliku tendenciju migracije u srce. Kasnije se konstruiraju filtri prmjera 28 mm. Ovim filtrom opstruira se 85% protoka, to ovoi o razvijan ja kolateralne cirkulacije koja povedava rizik o nastanka pludne embolije.

38 3.8.1. Indikacije za postavljanje kava filtra Postavljanje kava filtra indicirano je u bolesnika s trombozom dubokih vena ili pludnom embolijom u kojih postoji kontraindikacija za antikoagulantnu terapiju, a to subolesnici s: hemoraginim okom, neda vnim neurokirurkim zahvatima, velikim multiplim traumama, aktivnim unutranjim krvarenjem, intrakranijalnim tumorima, hemoraginom ijatezom, kod trudnica.Nuspi jeh antikoagulantne terapije takoer prestavlja jenu o inikacija za postavljanje kava filtra. 3.8.2. Kontraindikacije za postavljanje kava filtra bolesnici koji primaju antikoagulantnu terapiju,

bolesnici u kojih se tromb nalazi izmeu mjesta venoznog pristupa i mjesta gdje seplanira postaviti filtar, bolesnici kojima se planira MR pregled nakon postavljanja filtra.Sve ove kontraindikacije su varijabilne i ovise o tehnici postavljanja i tipu filtra koji se koristi 3.8.3. Vrste kava filtara Kava filtar je naprava koja je zamijenila postavljanje klipsi kojima se ranije prijeionastanak pludne embolije. Najedi filtri koji se anas koriste su: 1. Stainless steel Greenfield filtar (SGF),2. Titanium Greenfield filtar (TGF),3. Vena Tech-LGM filtar,4. Vena Tech LP filtar5. Simon nitinol filtar,6. TrapEase filtar. Slika 23. Vrste kava filtara: (A) Stainless-steell Greenfiled filtar, (B) Titanium Greenfield filtar,(C) Bird nest filtar, (D) Simon nitinol filtar, (E) Vena Tech filtar

Kava filtri m oraju imati jenostavni i sigurno sustav za otputanje, biti konstruirani nanain a ouvaju protok krvi kroz onju uplju venu i prijee prolaz tromba iz ubokih venaonjih ekstremiteta. Iealni kava filter treba imati oreene karakteristike, a to su: mora zarzati cijeli ili vedi io tromba, mora biti netrombogen i oravati protok kroz onju uplju venu, mora biti konstruiran iz biokompatibilnih materijala

oblik i struktura filtra mora osiguravati dugotrajnu primjenu, mora imati sustav za lagano otpu tanje, nakon otputanja filter ne smije migrirati, ne smije uzrokovati perforaciju onje uplje vene, ne smije biti feromagnetian. Niti jedan danas filtar nema sve ove idalne karakteristike. 3.8.4. Tehnika postavljanja filtra Prvi fitri su se postavljali nakon venektomije, dok se danas postavljaju perkutanim putem. Vedina filtara se postavlja ili transjugularnim ili transfemoralnim pristupom. Kava filtri se postavljaju najede u angiosalama po kontrolom ijaskopije. U traumatiziranih bolesnika kava filtri se mogu postavljati u krevetu pod kontrolom ultrazvuka ili portbilnog raiografskog ureaja s C lukom. Slika 24. Mjesto postavljanja vena kava filtra

Vedina kava fitara se postavlja u infrarenalnom ijelu uplje vene, a ako je potrebno fi ltar se moe postaviti i suprarenalno u sluaju tromboze bubrenih vena. Vena kava filtri se mogu postavljati i gornju uplju venu u sluaju tromboze gornje uplje vene, ija je uestalost oko 5%. Postavljanje ovog stenta zahtjeva moifikaciju kako bi se osiguralo pravilno postavljanje filtra. 3.9. Dunosti raiolokog tehnologa u intervencijskom postupku

Slika 25. Rano mjesto raiolokog tehnologa Organizacija procedure raioloki tehnolog mora organizacijski povezati lanove intervencijskog tima. Intervencijski tim moe biti uobiajenog sastava (raiolozi, sestreinstrumentarke, raioloki tehnolozi) ili je proiren anestezilokim timom ili kariologom.Organizacijski zaaci raiolokog tehnologa jesu: kontakt s klinikim ojelom i ogovor o terminu intervencije; prijem pacijenta u dvorani za intervencije; pregled medicinskih dokumenata i potpisanog pristanka za intervencijeski postupak; pribavljanje raiolokih snimki i pisanih nalaza prije uinjenih pretraga; organizacija rada intervencijsko g tima i vremenski raspore previenih ranji.

Kontrola ureaja i procesa raioloki tehnolog priprema raioloki ureaj za ra toukljuuje:

 pripremu programa snimanja i osiguranje memorijskih kapaciteta na tvrdom disku angiografskog ureaja; prilagodbu kontrasta i svjetline slike na monitorima< provjeru funkcije i programiranje brizgalice za kontrastno sredstvo.Provjera funkcije programa i potprograma za digitalno snimanje i prikazivanje. Provjera zaliha katetera, ica voilica, uvonica, punkcijskih igala i drugog sanitetskog materijala koji de se koristiti. Osiguranje ovoljne koliine kontrastnog srestva oabrane vrste i koncentracije. Upisivanje poataka o pacijentu u memoriju raiolokog ureaja. Pomod sestri instrumentarki u pripremi materijala koji sekoristi kod intervencijskogpostupka. Potpora anesteziolokom timu raioloki tehnolog kao organizacijski voiteljpostupka uan je pomodi svim suionicima u ra to ukljuuje: namjetanje pacijenta na stolu raiolokog ureaja u polo aj za anesteziranje iintervencijski postupak; pripremu raiolokog ureaja i namjetanje stola s pacijentom na pogonu razinu; pripremu i razmjetanje pribora za zastitu o zraenja; pomod anesteziolokom timu u razmjetanju njihovih ureaja i pribora. Poloajanesteziolokih ureaja i pribora ne smije biti u koliziji s poloajem i smjeromkretanja raiolokog ureaja; pomod pri uvoenju anesteziolokog ureaja u funkciju.

43 Pradenje intervencijske proceure raioloki tehnolog ogovoran je za pouzano o vijanje procesa, to ukljuuje: suavanje polja snimanja (kolimacija) na najmanju porvrinu; pomicanje pribora za zatitu o zraenja u najpogoniji poloaj tijekom intervencije; oravanje propisane objekt -film udaljenost pri snimanju; snimanje u dovoljno dugim serijama; prekianje proceure zbog povremene ili iznenane anestezioloke intervencije. Zavrne ranje nakon obavljene intervencije raioloki tehnolog uan je ostati uraiolokoj vorani o olaska pacijenta, nakon ega slijee ostale zavrne ranje intervencijskog postupka: pregleavanje memoriranih ijagnostikih poataka; rutinsko snimanje na film pomodu multiformatne kamere; ispis rauna sa specifikacijom materijala vano prikupiti i pohraniti naljepnice s ovojnica intervencijskog pribora. 4. ZAKLJUAK Intervencijska

raiologija je najmlaa grana raiologije i grana koja se u posljenjihvaeset goina najvie razvija. Ona rui prerasue o klasinoj operaciji kao jenoj oglavnih opcija ko lijeenja pacijenata koji pate o teko izlijeivih bolesti. Ne samo a int ervencijska raiologija saa olazi kao ravnopravna opcija klasinoj operaciji, nego onaolazi i o mjesta u ovjekovom tijelu o kojih je prije bilo gotovo nemogude odi, naroito se to odnosi na razne bolesti mozga u kojim intervencijska radiologija sve vie zauzimaprimat u lijeenju. Najominantnija je u lijeenju bolesti krvnih ila, tumora i u renairazliitih procesa. U intervencijskoj raiologiji o velike je vanosti cijeli tim koji sujeluje u post upku,zato u ovaj dio radiologije ulaze samo vrsni strunjaci koji su spremni ogovoriti svim izazovima koji se nalaze pre njima i spremni su ulagati u svoje obrazovanje cijeli ivot .Intervencijska radiologija samim tim postaje zvijezda vodilja modernoj medicini, koja tei to boljoj kvaliteti v lastitog kadra i ka to brem i to kvalitetnijem ozravljenju pacijenta. LITERATURA 1. Makovid J., Jankovid S.; Oabrana poglavlja intervencijske raiologije; Meicinskifakultet Svuilita u Splitu 2008., 2. Klanfar Z. i suranici; Raioloka tehnologija u praksi; Naklaa Slap 2009., 3. Doc. Dr. Smajlovid F.; Konvencionalne raioloke metoe; Univerzitet u Sarajevu 2009.,4. Hebrang A., Lovrenid M.; raiologija; Meicinska naklaa 2001. Zagreb; Izvori s interneta:1. Prikaz postavljanja balona;http://www.nuhcs.com.sg/wbn/slot/u1748/Heart_Information/Our_Services/Cor onary_Angioplasty_Stenting/Coronary%20Angioplasty%20and %20Stenting4.jpg;preuzeto 30.07. 2011.,2. Kateterizacija srca; http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Rightsided+cardiac+catheterization; preuzeto 30.07.2011.,3.

Shema krvnih ila srca; http://wiki-images.enotes.com/thumb/4/4a/AMI_scheme.png/190pxAMI_scheme.png;preuzeto 5.08.2011.,4. Mjesto ulaska katetera; http://www.cathlabdigest.com/files/photos/kern6tif.jpg;preuzeto 5.08.2011.,5. Shema Seldingerove tehnike;http://www.medcyclopaedia.com/upload/book%20of %20radiology/chapter20/nic_k20_997.jpg; preuzeto 10.08.2011.,6. Zatita o zraenja; http://www.mavig.eu/164-1-ergonomic-650.html; preuzeto10.08.2011.,7. Koronarna ica; http://www.baylismedical.com/PerfProdList2.html; preuzeto20.08.2011.