Dijagnoza, terapija, sekundarna

profilaksa akutne plućne embolije

doc. dr. sc. S. Mihaljević
Dijagnoza, terapija, sekundarna profilaksa
akutne plućne embolije

Inicidenca akutne venske tromboembolije

150-200 /100000 stanovnika
1/3 ima primarnu dijagnozu “plućne
embolije”
Letalitet 11% unutar 2 tjedna poslije
postavljanja dijagnoze
40000 ljudi godišnje umre od posljedica
plućne embolije (Njemačka)
 Dijagnoza, terapija, sekundarna profilaksa akutne
plućne embolije/hemodinamske konsekvence
 Patologija: oslobađanje
trombotičkog materijala (u 80-85%
iz vena donjih ekstremiteta , kod
otvorenog formaen ovale (5-15%)
“pardoksna” arterijska embolija
dovode do zatvaranje jedne ili više
pućnih arterija _mehaničko
začepljenje plućnih puteva+
medijatorima posredovana plućna
vazokonstrikcija (tromboksan A2;
serotonin,fibrinopeptidi,leukotrieni)
 Hemodinamske konsekvence
 plućna hipertenzija (plućni arterijski tlak >25mmHg kod začepljenja
plućnih puteva >50mmHg(akutno plućno srce) s poremećajem
izmjene plinova , inhomogenim ventilacijsko perfuzionim odnosima
(intrapulmonalni šant sa redukcijom zasićenja arterijske krvi)
 Smanjenje venskog povrata u desno srce
 Opterećenje desnog srca do dekompenzacije
 Globalno zatajenje miokarda , smrt
 Dijagnoza, terapija, sekundarna profilaksa
akutne plućne embolije/dijagnostika
 Plinske analize
 Ekg
 Laboratorij
 RTG toraksa
 UZV srca
 Perufzijska scintigrafija pluća
 Pulmonalis kateter
 Plućna angiografija
 Spiralni CT
 ESC 2 smjernice
 preporučaju inicijalnu kliničku procjenu
rizika na osnovu hemodinamskih
parametara i strukturirano prilagođavanje
hitnosti situacije, te prilagođene terapijske
i dijagnostičke postupke.
 Dijagnostički algoritam za hemodinamski nestabilne
pacijente sa sumnjom na plućnu emboliju visokog rizika

sumnja na visoki rizik

od plućne embolije

CT što hitnije?
Da li je pacijent stabilan?

ne da
UZV

Disfunkcija desnog ventrikula

Nema disfunkcije
Ct moguć,
Pacijent stabilan
MDCT
desnog ventrikula

CT niti drugi test nije moguć

pozitivan
pacijent i dalje nestabilan
neg
ativ
negativan
an

Istražiti druge uzroke Hitna terapija

(tromboliza ili eembolektomija) tražiti druge uzroke nestabilnosti
nestabilnosti
 Parametri koji omogućavaju stupnjevanja rizika
akutne plućne embolije

Markeri disfunkcije desnog Dilatacija,hipokinezija, ili tlačno

ventrikula opterećenje desnog ventrikula una
UZV
Dilatacija desnog ventrikula na CT
BNP-ili NT-proβNP-porast
Porast tlakova art- pulmonalis kod
kateterizacije desnog srca
Markeri oštećenja miokarda Porast srčanog troponina T ili I
BNP B natriuični peptid NT-proβBNP aminoterminalni prohormon βnatriuričnog peptida
 Stupnjevi težine EP (Grosser)
Stadijum(I) Stadijum (II) Stadijum(III) Stadijum IV
(mala) (submasivna) (masivna) (fulminantna)
klinika Simptomi laki Laka dispnoja Izraženija šok
ili neupadljivi tahikardija dispnoja,kolap
s
Krvni tlak normal normal snižen Jako snižen

PaO2 normal <80 <65 <50

(mmHg)
PaCO2(mmH normal <40 <30 <30
g)
PAm(mmHg) normal granično >30 >30

Ispad <25 25-50 50-65 >65

perfuzije (%)
Određivanje kliničke vjerojatnosti embolije pluća
Skor
Kliničke karakteristike

Klinički znaci venske tromboze 3,0

Embolija pluća vjerojatnija nego druge dijagnoze 3,0

Srčana frekvencija >100/min 1,5

Imobilizacija ili operacija u protekla 4 tjedna 1,5

Ranija duboka venska tromboza il embolija pluća 1,5

Hemoptiza 1,0

Maligna bolest (aktivna ili u proteklih 6 mjeseci) 1,0

Vjerojatnost za emboliju pluća

Mala <2,0

Srednja 2,0-6,0

Visoka >6,0

Validirano za emboliju pluća kod ambulantnih pacijenata

 Niski rizik
 Kod normotenzivnih pacijenata
sa niskim rizikom za akutnu
terapiju preporuča se
antikoagulancije sa
niskomolekularnim heparinom
(NMH) ili fondaparinux u dozi
prilagođenoj tjelesnoj težini.
(Empfehlungsgrad I,
Evidenzgrad A)
 Pacijent sa visokom sklonoću
krvarenju ili teška bubrežna
insuficijencija treba se zbrinuti
sa nefrakcionifranim
heparinom(Empfehlungsgrad I,
Evidenzgrad
 Hemodinamski stabilan
normotenzivan pacijent bez
sumnje na disfunkciju desnog
ventrikula imaju pod
efektivnim antikoagulancijama
letalitet ≤2%. Pri tom ne
postoje indikacije za
trombolizu ili mehaničku
rekanalizaciju
(Empfehlungsgrad III,
Evidenzgrad B)
 Injekcija niskomolekularnog
heparina adaptirana tjelesnoj
težini za većinu pacijenata ove
grupe je terpaija izbora .
Izabrani pacjenti mogu se rano
otpusiti i ambulantno liječiti.
 Pri tom od pomoći mogu biti
validirani prognostički skor.
 Srednji rizik

 pacijenti sa normalnim krvnim tlakom u vrijeme

postavljanja dijagnoze i dokazane diskfunckije
densnog ventrikula i/ili oštećenja miokarda (Tab
4),
 letalitet 3-15%. Terapijske konsekvence
podjele u ove kategorije gledajući nužnost
stacionarnog liječenja i incijalni intenzivni
monitoring još nisu potpuno jasne.
 O mjestu i vrijednosti trombolize govori
multicentrična europska studija (pulmonary
Embolism Interantional ThromolysisnStudy):
Eudra CT-Nr:2006-005328-18)
 Visoki rizik od plućne embolije – vjerojatna plućna
embolija

 Hemodinamski nestabilan pacijent sa sumnjom na visoki rizik

plućne embolije predstavlja medicinski hitan slučaj. Klinička
vjerojatnost u ovim sluačjevima uvijek je visoka. Preporučeni
algoritam (Abb. 2) na bazi CT-BA ili alternativno u većini lsučajeva
transtorakalna ehokardiografija u situaciji je da dokaže
fulminantnu plućnu emboliju te samim tim i nužnost hitne terapij
(tromboliza/embolektomija). Kod negativnog Ct i ECHO nalaza
(nema tromba ili disfunkcije desnog ventrikula) istražuju se drugi
uzroci šoka. Ovaj algoritam bazira se na konsenzusu eksperata
(stupanj preporuke I,stupanje evidencije C) podrzumjeva se za
pacijente s hiptenzijom i /ili šokom ne postoji prospektivna
procjena validnosti dijagnostički mjera iz menadžment
 Dijagnoza, terapija, sekundarna
profilaksa akutne plućne embolije/klinika
 Najčešći simptomi  Kod teškog tijeka:
 iznenadna tahipnoa  Šok
Kardiovaskulanri zastoj
 disponoja 

 Zastojne vene vrata

 bolovi u toraksu ovisnini o  Pulsacije vena vrata
disanju  Znakovi duboke venske tromboze
 Kašalj  Bolovi u toraksu za vrijemeinspiracije

 Hemoptizije
 Strah
 Psihička podražljivost
 Znojenje
 Cijanoza
 Tahikardija
 Sinkopa
 Mobilni trombi u srčanim šupljinama

 UZV nalaz velikog mobilnog tromba (flotirajući) u desnoj srčanoj

šupljini je rijedak nalaz (<4%) kod neselekkcioniranih
normotenzinvih pacijenata sa akutnom plućnom embolijom .
Suprotno u nestabilnih pacijentica u JIL učestalost je veća (7-
18%).
 Veliki flotirajući trombi povezani su sa visokim ranim letalitetom te
kod otvorenog foramen ovale sa opasnosti paradoksne embolije ,
kada isto tako zaista , od disfunkcije desnog ventrikula i
hemodinamske nestabilnosti neovisne prognostičke vrijednosti ovih
nalaza ostaju osporene.
 Hitnom trombolizom ali i kirurškom embolektomijom na temelju
baze nekontoriliranih podataka čine se efektivnim, dok se
heparinskom antikoagulancijom samom za sebe ne postiže ništa.
 video
 Opća terapija plućne embolije
 Oprez: ne i.m. injekciju kod najmanje sumnje na emboliju pluća
 Monitoring: EKG, kontinuirnao mjerenje RR, pulsna oksimetrija;iv. Put, kateter u
art. Pulmonalis
 Analgezija,sedacija: morphin(2,5-5 mg i.v. ili fenntanil (0,05-0.1 mg i.v.),
dijazepam 5-10 mg/p.o/i.v.
 Volumensupstitucija: kod hipotenzije kristaloidi (ringer 200ml/30min)
 Nitrati: nitroglicerin (1-6 mg/h i.v.) i/ili Ca antagonsiti (nifedipin 5mg/50ml 6-12
ml/h) sa smanjnje tlaka u art. Pulmonalis
 Kateholamini: kod hipotenzije dobutamin (2,5-10 µg/kg/min/tt) u kombinaciji s
dopaminom (2-20 µg/kg/tt/min9 Kod masivne embolije pluća noradrenalin (2-
20µh/kg/tt/min), alternativa adrenali (o,o5-0,15µg/kg/tt/min)
 Heparin: ( za sppriječavanje apozicije tromba ne lizu).
 Doziranje: kod izostanka kontraindikacija 5000-10000 IE heparina i.v. kao bolus , u
nastavku c 1000-2000 IE/h (cilj PTT:1,5-2.5 u odnosu na počentu vrijednost
 Monitoring: u potečku svaka 3-4 sata PTT kontrola do ugađanja doze
 Preklapanje sa terapijom kumarinima (također kao sekundarna profilaksa): cilj INR
2-3
 Embolija pluća (akutno cor pulmonale)

Terapija aktune
embolije pluća

Hemodinamski stabilan Hemodinamski nestabilan

Kontraindicirana fibrinoliza
Kontraindiciran heparin

ne da
da ne

Kirurška
Vena cava Fibrinoliza embolektomija
filter heparin

pogoršanje
 Terapija u ovisnosti od kliničkog
stadija
terapija Stadijum I Stadijum II Stadijum III Stadijum IV

heparin + + + +

tromboliza - (+) + +

kateter - - (+) +
fragmentacia
kirurška - - - +
embolektomi
ja

*indikacija ; (+) indikacja u pojedinim slučajevima.-nema indikacije

 Trudnice i embolija pluća
 Kod trudnica sa sumnjom na emboliju pluća nužno je
korektno dijagnostičko pojašnjenje jer je u slučaju
potvrđene dijagnoze nužna višemjesečna terapija
antikoagulancijama.
 ESC smjernice naglašavaju , da sve dijagnostičke
pretrage , uključujući i CTPA koji je povezan sa sa
neznatnim uvjetima zračenja za nerođenu djecu.
 Niskomolekularni heparini su antikoagulancije izbora
sa sekundarnu prevenciju poslije dijagnoticiranja plućne
embolije u trudnoći i trebaju se davati najmanje 3
mjeseca poslije poroda.
 Vitamin K antagonisti su kontraindicirani , v.a. im 1 i 3
trimestru trudnoće.
 Specijalna terapija
 tromboliza
 kateter fragmentacija
 operativna= kirurška embolektomija
 vena cava filter
 TERAPIJSKE STRATEGIJE U AKUTNOJ
FAZI
 Visoki rizik
 Hemodinamski nestabilni pacijenti sa viskokim rizikom
zahtjevaju –
 opće mjere podrške kardiovaskularnom sustavu i
 antikoagulancije sa nefrakcioniranim heparinom (UFH)
 već kod očitovanja kliničke sumnje
 hitna trombolitička terapija sa odterećenje desnog
ventrikula (Empfehlunsgrad. I, Evidenzgrad I)
 Kod absolutne kontraindikacije za lizu ili ako je liza
bezuspješna možemo koristiti operativne (Empfehlungsgrad I,
Evidenzgrad C) ili intervencijeske (empfehlungsgrad IIb, Evidencgrad C)

rekanalizacijske postupke
Incijalna klinčko stupnjevanje rizika kod sumnje na emboliju
pluća

Sumnja na akutnu emboliju pluća

Šok ili perzistirajuća hipotenzija

da ne

Visoki rizik Rizik nije viskok

Sistolički tlak <90 mmHg, ili pad krvnog tlakaka>40mmHg u trajunju više od 15 minuta,
Pri čemu su isključene nastale aritmije ,hipovolemija ili sepsa
 Procjena rizika za VTE prema broju
bodova

Rizik za nastanak Bodov

VTE i

NISKI 0-1
UMJERENI 2-4
VISOKI
NACIONALNE PREPORUKE ZA PREVENCIJU VENSKE TROMBOEMBOLIJE, 2008
>4
 DUGOTRAJNE ANTIKOAGULANCIJE I SEKUNDARNA
PROFILAKSA

 Stabilni pacijent: već 1 ili drugi dan započeti uzimanje Vit K antagonista . Terapija
heparinom se najmanje 5 dana, najprije preklapa sa vit K anatagonistima , završi kad
je INR dva dana u nizu (2,0-3,0) (Empfehlungsgrad I, Evidencgrad A)
 Završava tada, kad je „international normalized ratio“(INR) dva dana zaredom u
terapijskoj širini (2,0-3,0) (Empfehlungsgrad I, Evidencgrad C).

 Preporuke u pogledu trajanja oralnih antikoagulncija odgovaraju sa isto tako 2008

aktueliziranim smjernicama American College of Chest Physicians .
 Obzirom na te prilike trajno povišen rizik od recidiva poslije prvog događaja
embolije pluća „idiopatske“ (neprovocirane) embolije pluća , provoditi terapiju
najmanje 3 mjeseca (Empfehlungsgrad I, Evidencgrad A).

 Kod stabilnih antikoagulancija i niskog rizika krvarenja za odvagnuti je daljnja

terapija na neodređeni rok. (Empfehlungsgrad IIb, Evidencgrad B).

 Kod pacijenata sa malignom bolesti i embolijom pluća treba prva 3-6 mjeseci
provoditi terapiju sa NMH(Empfehlungsgrad IIa, Evidencgrad B).

 Potom treba za vrijem trajanja cijelog života dok “ozdravi” od maligne bolesti ,
uzimati antikoagulancije sa Vit K antagonistima ili NMH (Empfehlungsgrad I, Evidencgrad C)
Predisponirajući čimbenici za vensku trombemboliju
Predisponirajući čimbenici Vazani za pacijenta Vezani za
situaciju

Jako izraženi predisponirajući čimbenci (relativni rizik >10

Frakture kostiju (kuk, donji ekstremiteti) X

Ugradnja proteze kuka ili koljena X

Velik zahvati iz opće kirurgije X

Velika trauma X

Ozljede kralježničine moždine X

Srednje izraženi predisponirajući čimbenici (relativan rizik 2-9)

Artroskopske operacije X

pristup centralnim venama X

kemoterapija X

Kronična srčana insuficijancija, respiracijska insuficijencija X

Hormonska terapij X

Maligne bolesti X

Oralni antikonceptivi X

Imbolizacija poslije CVI X

Trudnoća (peripartum) X

trombofilija X

Ranija venska trombembolija X

Slabo izraženi predisponirajući čimbenici (relativni rizik <2)

Imobilizacija sjedeći (duga vožanja automobilom, zrakoplovom) X

Visoka starost X

Laparoskopska kirurgija X

Adipozitas X

Trudnoća (antepartum)
Kronična venska insuficijencija, varikoziteti vena X
 Vjerojatan niski rizik

 Kod normotenzivnih pacijenata sa sumnjom na nisak rizik od plućne embolije

dijangostička sigurnost ima apsolutan prioritet ne posljednji u pogleud nužnosti (i
mogućih opasnosti) dugodjelujućih antikoagulancija. Mnogobrojni dijgnaostički
postupci i kombinacije pretraga temelj su pouzadnog dokazivanja ili isključivanja
plućne embolije.
 komisija koja je izrađivalla smjernice ESC uzevši u obzir publicirane raodve u zadnje
tri godine o dijagnostici i studijama menadžmenta ali i kliničke realnosti u
europskim zemljama jedan jedinstven klinički algoritam zasnovan na na bazi
multidetektor CT pulmonalis angiografije (MDCT) Abb 3.
 Pri to treba obratiti pažnju nasljedeće:
 1. korišetnjem jednog od navedenih skorova procjenjujemo nisku ili srednju
vjerojatnost vrijem MDCT kao pozitivan , kad se dokaže subsegmentalni tormb ili
najmanje proksimalno ležeći tromb
 2.Kad umjesto MDCT koristimo CT starije generacije kod negativnog nalaza
narpativi kompresivni uzv donjih ekstremiteta , da bi se sa sigurnošću isključina
embolija pluća.
 3. Kod negativnog MDCT usprkos visokoj kliničkoj vjeorojatnoći može biti nužno
pojasnjenje osobito u smislu da li uporabiti heparin. Konkretan preporuka ne može
se dati.
 Prospektivne studije govore za to da se kod negativnog MDCT nalaza ne daju
antikoagulancije.
 Prognoza

 Ovisi od mjere obstrukcije art. pulmonalis i prethodno postojećih

srčanih bolesti.
 Začepljenje:
 <50 poprečne površine pluća → 5% letalitet;
 >50% letalitet 32%.
 Odlučujuće je uvođenje adekvatne pravovremen terapije.
”:Svatko može primijeniti
niskomolekularni heparin – to je lako.
Ali primijeniti pravi
niskomolekularni heparin, u
ispravnoj dozi, u pravi trenutak, zbog
ispravnog razloga i na ispravan način
– to nije lako!
 KLINIČKE INDIKACIJE
RAZLIČITIH LMWH
FRAGMIN CLEXANE FRAXIPARINE CLIVARINE
dalteparin enoksaparin nadroparin reviparin
Profilaksa DA DA DA DA
Terapija DA DA DA DA
Hemodijaliza DA DA DA NE
Nestabilna koronarna bolest DA DA DA NE
doziranje
prilagoditi
Ostale indikacije / specijalna
NE NE tjelesnoj NE
upozorenja
masi
pacijenta

Primjena
Primjena samo
samo kada kada je to Ne preporuča Uz visoki
Trudnoća
je to DA neophodn se
– registrirana indikacija oprez
1. Fragmin SPC,29.10.2008 neophodno NE o– indikacija nije registrirana
2. Clexane SPC,7.7.2008
3. Fraxiparine SPC,17.3.2008
4. Clivarine SPC,19.6.2007
 Usporedba učinkovitosti
djelovanja na markere koagulacije

Fragmin Clexane Fraxiparine

-anti-Xa: 130 i.j./mg -anti-Xa: 100 -anti-Xa: 95-130
-anti-IIa: 58 i.j./mg 1 i.j./mg i.j./mg
-anti-IIa: 28 i.j./mg -anti-IIa: >45
2
-Fragmin jedanput i.j./mg 3
dnevno jednako -Fraxiparine
učinkovito snižava -Nema sporije snižava
markere koagulacije primjenjivih markere
kao nefrakcionirani podataka * koagulacije nego
heparin nefrakcionirani
heparin
1. Fragmin SPC,29.10.2008
2. Clexane SPC,7.7.2008
3. Fraxiparine SPC,17.3.2008
*Thromb Res 2002; 105 (3): 241 – 246
 Sigurnost aplikacije
Fragmin
- natrijeva sol 1
- petkutne igle, koje
uzrokuju manju
traumu kod uboda
1. Fragmin SPC,29.10.2008
2. Clexane SPC,7.7.2008
3. Fraxiparine SPC,17.3.2008
Clexane Fraxiparine
- natrijeva sol 2 - kalcijeva sol 3
- LMWH, koji je u
obliku kalcijeve soli,
uzrokuje kalcinozu
na mjestu injiciranja
kod bolesnika s
narušenom
funkcijom bubrega 3
 Thromboprophylaxis with low molecular
mass heparin, ‘Fragmin’ (dalteparin),
during pregnancy – a longitudinal safety study

M. Blombäck, K. Bremme, M. Hellgren, A. Siegbahn, and H.

Lindberg
Blood Coagulation and Fibrinolysis 1998, Vol 9, No1
Ispitivanje je provedeno na:

Klinici za porodiljstvo i ginekologiju Karolinska Hospital

Sahlgrenska University Hospital, Mölndal,
Odjel za kliničku kemiju, Uppsala Academic Hospital, Uppsala,
Švedska.
Tromboembolijske komplikacije(TEK)
 Jedan od najvažnijih uzroka smrti trudnica
 Učestalost potvrđenihTEK – 0,01% do 0,1%
 Učestalost ponavljanja TEK u slijedećoj trudnoći
- 10-20% ako nije provođena tromboprofilaksa
- 2% ako je tromboprofilaksa provođena
nefrakcioniranim heparinom (UFH)
 PRAĆENJE
 Anti FXa aktivnost – određuje se na svakom kontrolnom
pregledu
 Ako je aktivnost izvan željenog raspona
- dnevna doza se povećava ili smanjuje za 2500 IJ.
 Nakon poroda tromboprofilaksa Fragminom se započinje
nakon 6 sati
 Tromboprofilaksa se nastavlja 6 tjedana nakon poroda
 Bodovanje faktora rizika na nastanak
VTE
 Starost bolesnika 40-60 g 1  Duži transport 1
 61-70 g 2  Varikoziteti vena na nogama 1
 > 70 3  Edemi nogu,staza,ulkus 1
 Embolija u anamnezi 3  Infarkt miokarda 1
 Operacija duža od 30 min 1  Srčana dekompenzacija 1
 Ležanje poslije op.>72 sata 1  Moždani udar 1
 Ortopedska,urološka,abdom.,
 KOBP 1
torakalna ,ginekolšla op. 1
 Upalne bolesti crijeva 1
 Maligna bolest 1
 Laparoskopska operacija sa pneumoperitoneumom  Sepsa
1 1
 Trauma 1  Poremećaji koagulacije 1
 Tj.težina >od 20% iznad  Trudnoća i 1 mj nakon poroda 1
idealne 1  Hormonska terapija 1
 Središnji venski put 1
 Pozitivna obiteljska anamneza 1

NACIONALNE PREPORUKE ZA PREVENCIJU VENSKE TROMBOEMBOLIJE, 2008

 Pacijenti

 25 trudnica s prethodno utvrđenim TEK

 Srednja dob - 29,4 godine
 Srednja tjelesna težina – 66,2 ± 8,3 kg
 Srednja visina – 167,8 ± 7,4 cm
 9 trudnica (36%) – nulipare
 Gestacijska dob na početku terapije – 6 do 20 tjedana
 11 trudnica uključeno tijekom 1. trimestra
 14 trudnica uključeno tijekom 2. trimestra