Hipertenzija

Doc.dr.sc. Ksenija Kranjčević

Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Katedra za obiteljsku medicinu
NOVE SMJERNICE ZA ZBRINJAVANJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE EUROPSKOG
KARDIOLOŠKOG DRUŠTVA I EUROPSKOG DRUŠTVA ZA HIPERTENZIJU
Što je novo?

1. Dijagnoza
Temelji se na:
• Ponavljanom mjerenju krvnog tlaka u ordinaciji ili
• Mjerenju tlaka KMATom i/ili mjerenom kod kuće

2. Početak liječenja:
• Visoko normalan RR (130-139/85-89 mmHg) razmisliti o uvođenju antihipertenziva u
pacijenata sa vrlo visokim KV rizikom
• Stupanj 1 hipertenzije + niski ili umjereni KV rizik bez HMOD → th. nakon pokušaja
promjene životnih navika
Što je novo?

3. Less conservative treatment starih i vrlo starih

• 80+ : 160/90mmHg

4. Ciljna vrijednost
• <140/90mmHg u svih → ukoliko se dobro podnosi 130/80mmHg
• U <65g. sRR 120-129mmHg
• 65g.-80g.: sRR 130-139mmHg,
• 80g.+: sRR 130-139mmHg ukoliko se dobro podnosi

• dRR <80mmHg u svih, neovisno o KV riziku

Što je novo?

4. Uvođenje antihipertenziva
• Fiksna kombinacija dvije skupine antihipertenziva,
• Izuzetak: stariji , stupanj 1 hipertenzije + niski KV rizik

5. Rezistentna hipertenzija
• Liječenje: niska doza spironolaktona,(ili drugi diuretik), α blokator, β blokator

6. Device –based therapy

• Ne preporučuje se rutinski zbog nedostatka dokaza
Definicija

• u ordinaciji izmjerena vrijednost arterijskog krvnog tlaka ≥140 i/ili ≥90mmHg

Kategorije Sistolički (mmHg) Dijastolički (mmHg)

arterijskog tlaka
Optimalan < 120 i < 80
Normalan 120 - 129 i/ili 80 – 84
Visoko normalan 130 - 139 i/ili 85 – 89
Stupanj 1 140 - 159 i/ili 90 - 99
Stupanj2 160 - 179 i/ili 100 – 109
Stupanj 3 ≥ 180 i/ili ≥ 110
Izolirana sistolička ≥ 140 i < 90
hipertenzija
Dijagnoza: ordinacija

• Tijekom nekoliko posjeta osim u slučaju hipertenzije 3. stupnja kada je dovoljno jedno
mjerenje
• 2x mjeriti RR u razmaku od 1-2min. , treće mjerenje: ako je razlika između prva dva
mjerenja >10mmHg , prisutnost aritmije
• Svaki puta izmjeriti i puls
• Standardna manžeta, u poziciji srca, prvi puta mjeriti na obje ruke, viša vrijednost
• U starijih i oboljelih od dijabetesa: 1-3 min. nakon stajanja ( ev. ortostatska hipotenzija)
Dijagnoza: samomjerenje kod kuće

• Mjeriti barem kroz 3 dana (idealno 6-7 dana) ujutro i navečer prije posjete liječniku,
• Prije mjerenja sjediti 5 min. u mirnoj prostoriji
• Minimalno 2 mjerenja u razmaku od 1-2 min.
• Hipertenzija: ≥135 i/ili ≥85mmHg
Dijagnoza: 24h mjerenje tlaka

Sistolički (mmHg) Dijastolički (mmHg)

Dan ≥ 135 i/ili ≥ 85
Noć ≥ 120 i/ili ≥ 80
24-h ≥ 130 i/ili ≥ 80

• Noćni pad tlaka: tzv. “dipper” > 10% prosječne vrijednosti dnevnog RRa
• “non-dipper”: opstruktivna sleep apnoea, debljina, povećan unos soli, KBB, dijabetička
neuropatija, starija dob
• Noć/dan > 0.9: povećani KV rizik
Sniženje krvnog tlaka
smanjenje broja inzulta 35 – 40%

smanjenje infarkta miokarda 20 – 25%

dekompenzacije srca >50%

• u bolesnika s hipertenzijom 1 stupnja + dodatni čimbenicima KV

rizika: smanjenje sistoličkog tlaka za 12 mmHg kroz 10 godina
spriječiti će 1 smrt na 11 liječenih

• ako već postoje KV komplikacije ili oštećenja ciljnih organa bit će

potrebno liječiti 9 bolesnika za prevenciju 1 smrti
Obrada bolesnika sa novootkrivenom hipertenzijom
Class Level
Određivanje ukupnog KV) rizika upotrebljavajući SCORE tablicu I B
potrebno je učiniti kod svakog hipertoničara bez preboljene KVB ili
šećerne bolesti

Odrediti postoji li oštećenje organa kod pacijenata sa hipertenzijom IIa B

Uvođenje medikamentne terapije ovisi o početnoj vrijednosti krvnog tlaka I B
i ukupnom KV riziku
Za potvrdu dijagnoze potrebno je uzeti detaljnu osobnu i obiteljsku IIa C
anamnezu, detaljan klinički status (prvi puta izmjeriti krvni tlak na obje
ruke, auskultaciju srca, karotidnih i renalnih arterija, obavezno izmjeriti
TV, TT i OS te izračunati ITM), identificirati postoji li oštećenje organa
te isključiti sekundarnu hipertenziju
Ambulantno mjerenje krvnog tlaka preporučeno je za probir i I B
dijagnozu hipertenzije
Dijagnoza hipertenzije mora se temeljiti na barem 2 mjerenja RR (pri I C
svakom posjetu) pri minimalno dva posjeta u ordinaciji
Procjena ukupnog KV rizika
preboljena KVB (infarkt miokarda, akutni koronarni sindrom,
koronarna ili revaskularizacija neke druge arterije, moždani udar, TIA,
aneurizma aorte, PAD)
Vrlo visoki rizik UZV ili angiografijom dokazana stenoza aorte ili arterije (≥ 50%)
šećerna bolest s oštećenjem ciljnih organa poput proteinurije,
stupnja 3 hipertenzije, hiperkolesterolemije
značajna KBB (eGFR < 30ml/min/1.73m2),
SCORE ≥ 10%

značajno povišen pojedinačni čimbenik rizika poput uk. kolesterola

> 8mmol/L, familijarna hiperkolesterolemija, stupanj 3 hipertenzije
(≥180/≥110mmHg)
Visoki rizik šećerna bolest bez oštećenja ciljnih organa (mlađi oboljeli od DM tip
1 mogu biti i umjerenog rizika)
hipertenzivna HLK, umjerena KBB (eGFR 30-59ml/min/1.73m2)
SCORE 5 - 10%

Umjereni rizik SCORE 1 - <5%,

stupanj 2 hipertenzije; većina ljudi srednje životne dobi pripada ovoj
skupini
Niski rizik SCORE < 1%
Hipertenzijom uzrokovano oštećenje organa (engl. hypertension-
mediated organ damage (HMOD)

• muški spol,
• dob,
• pušenje: trenutni i bivši pušači,
• vrijednosti uk. i HDL kolesterola, šećerna bolest, urati
• prekomjerna TT i pretilost,
• + OA za prerano obolijevanje od KVB: m < 55g, ž< 60g.,
• sedentarni način života,
• +OA hipertenzije,
• prerana menopauza,
• psihološki i socioekonomski faktori,
• puls>80/min
Hipertenzijom uzrokovano oštećenje organa (engl.
hypertension-mediated organ damage (HMOD)

• Anamneza
• Klinički status: ITM, opseg struka, neurološki status
• Laboratorij:
• Hb, Hct, GUKnt i ev. HbA1c, lipidogram, urati, kreatinin (pGFR), Na, K, hepatogram,
albumin/kreatinin, urin
• EKG
• Fundoskopija
Dijagnostika- indikacije za 24h mjerenje tlaka

• Sumnja na hipertenziju bijele kute

o Stupanj I hipertenzije (izmjereno u ordinaciji)
o ↑ RR izmjeren u ordinaciji kod asimptomatskih osoba bez oštećenja organa i niskim ukupnim KV
rizikom

• Sumnja na maskiranu hipertenziju

o Visoko normalan izmjeren RR u ordinaciji
o Normalan RR izmjeren u ordinaciji kod asimptomatskih osoba bez oštećenja organa i visokim
ukupnim KV rizikom

• Varijabilne vrijednosti tlaka izmjerene istovremeno u ordinaciji

Dijagnostika- indikacije za 24h mjerenje tlaka

• Posturalna, postprandijalna, siesta ili lijekom izazvana hipertenzija

• Identifikacija lažne ili stvarne rezistentne hipertenzije

• Značajna razlika između vrijednosti tlaka izmjerenih u ordinaciji i kod

kuće

• Suspektna noćna hipertenzija (sleep apnoea, KBB, šećerna bolest

Liječenje

• Promjena životnih navika

• antihipertenzivna th. ovisno o ambulantno izmjerenom tlaku (IA)
• Antihipertenzivna th.:
• Visoko normalan (130-139/85-89mmHg): individualna procjena u vrlo visoko rizičnih
pacijenata
• Stupanj 1 (140-159/90-99mmHg): odmah u visoko ili vrlo visoko rizičnih te u onih s
HMOD; ostali ukoliko se nakon 3 do 6 mj. ne postigne kontrola RRa promjenom životnih
navika
• Stupnjevi 2 i 3 odmah
• Vrlo stari (> 80g.): 2. stupanj (sRR ≥160mmHg)
Ciljna vrijednost

• postepeno postizanje ciljne vrijednosti: <140/90mmHg u svih pacijenata uključujući i starije (IA),
• ukoliko se th. dobro podnosi i nema neželjenih nuspojava: 130/80mmHg (IA)
• dRR: 70 do 80mmHg u svih hipertoničara bez obzira na prisutnost komorbiditeta (IIaB)
• ≥ 65g.: od 120 do <140mmHg (IA),
• Dijabetičari i preboljena KVB: sRR ≤130 mmHg ukoliko se dobro podnosi (IA),
• KBB: sRR 130 do <140mmHg (IA)
• Najniža sigurna vrijednost RRa za pacijenta ne niža od 120/70mmHg
Liječenje
Liječenje antihipertenzivima
• diuretici
• ß blokatori
• blokatori kalcijevih kanala
• antagonisti enzima angiotenzin konvertaze
• antagonisti angiotenzinskih receptora
• inhibitori renina
• antiadrenergici centralnog djelovanja
Antihipertenzivna terapija
1.
1. fiksna kombinacija dviju skupine antihipertenziva, prednost:
ACE ili ARB + CCB ili diuretik; (IA)
2.
1. Ukoliko nije postignuta ciljna vrijednost uvesti treću skupinu
ACE ili ARB+ CCB + diuretik (IA)
3.
1. Rezistentna hipertenzija: niža doza spironolaktona (25-50mg) ili drugi diuretik, β
blokator ili α blokator (IB),
razmisliti o upućivanju u SKZZ
Antihipertenzivna terapija

• Kombinacija β blokatora sa drugim skupinama antihipertenziva: u specifičnim

slučajevima poput angine, nakon preboljenog IM, zatajivanju srca, kontrole pulsa, mlađih
žena koje planiraju trudnoću (IA)
• Započinjanje liječenja sa dvije skupine antihipertenziva u fiksnoj kombinaciji
preporučuje se u svih osim vrlo starih (>80g.) osjetljivih i u stupnju 1 hipertenzije
• Kombinacija ACE inhibitora i ARB i dalje se ne preporučuje
Liječenje – medikamentna terapija
Asimptomatsko oštećenje organa
HLK ACE-inhibitor, Ca antagonist, ARB
Asimptomatska ateroskleroza ACE-inhibitor, Ca antagonist
Mikroalbuminurija ACE-inhibitor, ARB
Disfunkcija bubrega ACE-inhibitor, ARB
Preboljena KVB:
Preboljen IVC Bilo koja skupina
Preboljen IM BB, ACE-inhibitor, ARB
Angina pectoris BB Ca antagonist
Zatajivanje srca Diuretici, BB, ACE-inhibitor, ARB,
antagonist mineralokortikoidnih receptora
Aneurizma aorte BB
FA BB, ARB, ACE- inhibitor
Proteinurija ACE-inhibitor, ARB
PAD ACE-inhibitor, Ca antagonist
Liječenje – medikamentna terapija

Ostalo
Izolirana sistolička hipertenzija Diuretici, Ca antagonisti
Metabolički sindrom ACE-inhibitori, ARB, Ca antagonisti
Šećerna bolest ACE-inhibitori, ARB
Trudnoća Metildopa, BB, Ca antagonisti
Mogućnosti kombinacije antihipertenziva različitih
skupina
Tiazidi

β-blokeri ARB

Ostali Antagonisti kalcija

ACE inhibitori
 Liječenje antihipertenzivima
Dob < Dob ≥ 55god.
55god. ili crna rasa
A = ACEi or ARB
C = CCB
D = Thiazide-like diuretic
1.korak A C*
C* = CCB preferred but
D is an alternative in
people intolerant of C or
2. korak A + C* at high risk of heart
failure

Further Diuretic:
3.korak A + C* + D Consider low dose
spironolactine or higher
dose thiazide
4.korak A + C* + D + Further Diuretic+
rezistentna
hipertenzija
Consider specialist Advice

National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 127. Hypertension: clinical management of primary
hypertension in adults. www.nice.org.uk/guidance/CG127
ACE-inhibitori

• sigurni lijekovi,
• u kliničkoj su uporabi gotovo 30 godina
• najčešće primjenjivana skupina antihipertenziva
• Prednosti:
subkliničkih oštećenja organa (HLK, asimptomatska ateroskleroza,
mikroalbuminurija, bubrežna disfunkcija)
kliničkih događaja (prethodni IVC, prethodni IM, zatajivanje srca, rekurentna FA,
bubrežno zatajivanje/proteinurija)
stanja (metabolički sindrom, dijabetes)
ACE-inhibitori

• suhi kašalj u 5% do 35% pacijenata,

• ne ovisi o primijenjenoj dozi lijeka.
• češći u onih liječenih radi srčanog popuštanja, u osoba ženskog spola, nepušača
• kašalj se može pojaviti već unutar par sati od prve doze, ali i nakon tjedana,
• po prestanku uzimanja kašalj prestaje za 1-4 tjedna
ARB: blokatori angiotenzinskih receptora

 ↓ snizuju povećan arterijski tlak izazivanjem ↓ inhibicije vazokonstrikcije-

poticanjem vazodilatacije- i inhibicijom lučenja ↓aldosterona
 djeluju protektivno na srce, krvne žile, bubrege i mozak kompleksnim
djelovanjem na mnoge stanice
 smanjuju morbiditet i mortalitet u bolesnika s arterijskom hipertenzijom,
srčanom insuficijencijom, nakon infarkta miokarda i u nefropata
 slični učinci kao ACE-I uz manje nuspojava (kašalj, angioedem)
ARB: blokatori angiotenzinskih receptora

 loša bioraspoloživost , vrlo ovisna o uzimanju hrane

 relativno kratak t1/2 (osim telmisartana) zbog čega ih valja dozirati dvaput
dnevno
 pretežno jetreno izlučivanje-može biti prednost!
 2010. metaanaliza objavljena u časopisu Lancet Oncology prema kojoj bolesnici
liječeni ARB imaju veću šansu oboljeti od ca nego oni liječeni placebom
DIURETICI

• visokog praga djelovanja (furosemid, torasemid)

• niskog praga djelovanja (tijazidi : klortalidon, indapamid)
• diuretici koji štede K (spirolakton, eplerenon, triamteren, amilorid)

INDIKACIJE
• edemi i drugi znakovi retencije tekućine različite etiologije
• arterijska hipertenzija

NUSPOJAVE
• poremećaji ravnoteže elektrolita
BETA BLOKATORI

• blokiraju učinak adrenalina i noradrenalina na beta- adrenergičke receptore

Vrsta Lokalizacija
receptora

β1 srce

β2 pluća
mišići
arteriole
β3 uloga u
metabolizmu
masti
Razlike: selektivnost za β1 receptore
β-blokatori po generički naziv
selektivnosti
SELEKTIVNI bisoprolol, atenolol,
metoprolol,
nebivolol
NESELEKTIVNI propranolol, oksprenolol,
sotalol

KOMBINIRANI (ά1 i β) karvedilol

Blokatori kalcijevih kanala

• djeluju na spore kanale za utok kalcija

• relaksiraju mediju krvnih žila
DIHIDROPIRIDINSKI nifedipin
angioselektivniamlodipin
lacidipin
lerkadipin
NEDIHIDROPIRIDINSKI diltiazem
kardioselektivni verapamil
Praćenje
• Nakon uvođenja th.:
• Kontrola barem 1x u sljedeća 2 mj.
• Poželjno je ↓RRa unutar 2 tj. → daljnje snižavanje u sljedeća 2 mj.
→ postizanje ciljnih vrijednosti u 3. mj. nakon uvođenja th.
• Nakon postizanja ciljne vrijednosti:
• kontrola RRa nakon 3 i 6 mj
• Procjena ukupnog KV rizika i evaluacija ev. HMOD → najmanje svake
2 godine.
• Pacijenti s visoko normalnim tlakom i hipertenzijom bijele kute:
kontrola 1x g uz mjerenje RRa u ordinaciji i izvan nje i procjenu uk.
KV rizika
Probir
• Svim starijim od 18 godina izmjeriti krvni tlak
• Daljnje praćenje ovisno o izmjerenoj vrijednosti

• Zdravi odrasli i RR <120/80 mmHg 1x u 5 godina

• Zdravi odrasli i RR 120–129/80–84mmHg 3 godine

• Odrasli RR i 130–139/85–89mmHg jednom godišnje

Primjer

JB ,55 g, službenik
• dolazi radi lakšeg zamaranja zadnjih nekoliko mjeseci i lošijeg sna
• sjedilački način života, nezdrava prehrana, puši 20 cigareta dnevno
• nema vremena za tjelesnu aktivnost
• ne uzima nikakve lijekove
• otac umro od IM u 50 oj godini života
Klinički status

• RR 140/115 mm Hg
• TV 176 cm, TT 105 kg, ITM 32.1 opseg struka 119 cm
• na plućima auskultacijski normalan šum disanja, akcija srca ritmična, tonovi jasni,
šumova se ne čuje
• trbuh mekan, palpacijski uredan po svim kvadrantima
• ekstremiteti bez edema
Nalazi

• GUK 5,3 mmol/l

• Kreatinin 119μmol/l (eGFR 62 ml/min/1.73m2)
• Kolesterol uk 6.6 mmol/l
• HDL 1.2 mmol/l, LDL 3.8 mmol/l
• Trigliceridi 2.0 mmol/l
• ostali lab nalazi b.o.
• EKG: s.r., 76/min., fiziološka el.os (intermedijarna), bez znakova ishemije
Terapija

• uk. KV rizik 11%

• sedentarni način života, + OA
• st. 3 hipertenzije
• liječenje?
• promjena životnih navika
• antihipertenzivna th ?
• statin?
Primjer

• Pacijent S.M. (74g.) donosi otpusno pismo kardijalne kirurgije gdje je

bio hospitaliziran zbog aortokoronarnog premoštenja (bypass).
• Po otpustu preporučena terapija:
• Exforge 5/160 mg, Concor 2.5mg, Janumet 50/1000mg, Atoris 40mg,
Pigrel 75mg, ASK 100mg te uvesti zbog postavljenog grafta blokator 3.
generacije npr. lacidipin
Primjer

• Pacijentica K.M. 71g. donosi PB spec. kardiologa nakon redovne

kontrole
• Prije 3 godine preboljela IM, boluje od hipertenzije, dislipidemije i
šećerne bolesti tip 2
• Preporučena th: bisoprolol 2.5mg, ASK 100 mg, atorvastatin 20mg,
metformin 850mg 2x1, gliklazid 30mg, indapamid 2.5mg i povisiti
ramipril na 15 mg zbog povišenog RRa (na kontroli 155/80mmHg)