ASIMPTOMATSKA ELEVACIJA JETRENIH PROBA - PRISTUP U OOM

- često asimptomatski i prvi znak ozljede jetre, ali može i kod zdravih
 AST, ALT, ALP i bilirubin – markeri ozljede jetre
 Albumin i PV – markeri sintetske funkcije jetre

ALT M 29-33 U/L ALP M 45-115 BILIRUBIN ukupni 0-17 μmol/L PV 11-13.7 S
Ž 19-25 Ž 30-100 BILIRUBIN direktni 0-7 INR 0.8 -1.2
AST M 10-40 GGT M 8-61
ALBUMIN 33 – 50 g/L
Ž 9-32 Ž 5-36

NEALKOHOLNA MASNA BOLEST JETRE RIJETKI UZROCI:

HEMOKROMATOZA
ALKOHOLNA BOLEST JETRE
DEFICIT α 1 ANTITRIPSINA
LIJEKOVIMA UZROKOVANA BOLEST JETRE
WILSONOVA BOLEST
VIRUSNI HEPATITISI
AUTOIMUNE BOLESTI JETRE

ANAMNEZA

- simptomi kronične jetrene bolesti: umor, žutica, edemi, pruritus, encefalopatija, GIT krvarenje

- dob – djeca - različita i šira dif dg → pedijatrijskom GE

- komorbiditeti - DM, pretilost, HLP, AH → NAFLD

- neurološke manifestacije → Wilson

- rani emfizem → α1 antitripsin def

- IBD, celijakija, Hashimoto → autoimuno

- desnostrano zatajivanje srca

- pigmentacija kože, artritis, hipogonadizam, dilatativna KMP → hemokromatoza

- trudnoća - kamenci

- obiteljska anamneza (Gilbert sy, AI bolesti, hemokromatoza, Wilson, mišićni poremećaji)

- izloženost hepatotoksinima - branje gljiva, viniltoksin u industriji (kemijske čistionice, ličioci,
plastične mase), trovanje mrazovcem, proteinski dodaci prehrani, droge

- lijekovi (i OTC!) - bez jetrene bolesti prije konzumacije, povlačenje nakon prestanka

- ALKOHOL - M ne više od 20 g/dan

CAGE upitnik
- Ž u fertilnoj dobi, mladi, i vrlo stari <10 g/dan

*20 g = 2 dcl vina, 0.5 L pive, ili 0.03 žestokog pića na dan

- virusni hepatititis: i.v droge, transfuzija prije 1993., putovanja u područja endemska za
hepatitise, roditelji školske i vrtićke djece, pozitivan član obitelji,
promiskuitet, tetovaže, zanimanje

HBV i HCV - parenteralno

HAV i HEV - feko-oralno

FIZIKALNI PREGLED

Koža - bljedilo, žutica (prvo konjunktive i meko nepce), spider nevusi, caput medusae, palmarni
eritem, Dupuytren, hiperpigmentacije (hemokromatoza, 1° bilijarna ciroza), ekskorijacije
(kolestaza - pruritus zbog nakupljanja žučnih soli), ksantomi, ksantelazme (1° bilijarna
ciroza), ginekomastija, smanjena dlakavost
Mjerenja - BMI, opseg abdomena (NAFLD)
Vitalni znakovi, srce, pluća (NAFLD, srčano zatajenje)
Vrat - jugularne vene (desnostrani zastoj), uvećane parotide (alkoholizam)
Limfni čvorovi: Virchowljevi i periumbilikalni
Neurološki znakovi - Wilson, ciroza
Abdomen - veličina i konzitencija jetre (ako se pipa ispod ksifoida → uvećan lijevi režanj, jako
uvećana, tvrda, nodularna, ili vidljiva abd.masa → malignom, uvećana, mekša →
virusni, ili alkoholni hepatitis, ili kongestija), uvećanje slezene, ascites, Murphyev
znak → kolescistitis ili kolangitis
Spolovilo - testikularna atrofija
Noge - edemi
LABORATORIJ
1. UZROK ELEVACIJE:

- rezultat ozljede hepatocita (↑AST, ALT) Bilirubin može biti ↑

- kolestaze (↑ALP > ALT)
Testovi sintetske funkcije mogu biti poremećeni
- miješano (ALT/AST i ALP)

BILIRUBIN nije koristan u diferencijaciji, može biti povišen u oba uzroka

↓albumin – kronično stanje (ciroza ili Ca)

↑ INR – značajna hepatocelarna difukcija

- izolirana hiperbilirubinemija

2. DINAMIKA I OPSEG POVEĆANJA AST i ALT ovisi o uzroku oštećenja

BLAGO POVEĆANJE (<5x iznad gornje granice):

- masna jetra, NASH, kronični virusni hepatitis, rjeđe akutni hepatitis, kolestaza, celijakija,
hipotireoza, Addison, lijekovi, Wilson, kongestivna hepatopatija, bolesti nakupljanja,
mišićni poremećaji

UMJERENO (5-10x) :

- ciroza, tumor jetre, metastaze (dojka, pluća, limfom, melanom) i hepatitis zbog kroničnog
alkoholizma , AI, rjeđe kronični virusni

IZRAZITO (>10x):

- lijekovi ili toksini (>25x), ishemijski hepatitis - šok, hipoksija (i >75x, uz LDH), akutni virusni
hepatitis (>25x), alkoholni hepatitis, Budd- Chiari sy (okluzija hepatalnih vena) - rijetko,
HELLP sindrom (hemolisis, elevated liver enzymes, low platelets), sepsa, infarkt miokarda,
mišićni poremećaji (polimiozitis), naporno vježbanje (npr.dugo trčanje)

AKUTNO JETRENO ZATAJENJE - obično >10x iznad gornje granice, hepatalna encefalopatija i
INR ≥1.5) → SKZZ
3. OMJER AST I ALT

- većina jetrenih oštećenja ima AST < ALT, osim u alkoholnom hepatitisu

- AST > ALT → alkoholni uzrok (ako je >2x + ↑GGT patognomonično)

- rjeđe kod NASH, HCV, Wilson, i ciroza uzrokovana hepatitisom (tada omjer nije >2)

4. OSTALO U LAB

Hemolitička anemija → Wilson

Trombociti <50 - znak uznapredovale bolesti

ŽURNO UPUTITI
POVIŠENE AMINOTRANSFERAZE
Novonastali ascites, splenomegalija, encefalopatija
POVIŠENA ALP Hemoragijska dijateza (epistakse, petehije) uz niske
POVIŠEN GGT trombocite, niski albumin, ↑PV
Novonastala žutica (+ bolovi , vrućica → hitno)
IZOLIRANA HIPERBILIRUBINEMIJA
Sumnja na malignom
SINTETSKA FUNKCIJA JETRE
ALT/AST >200 (ev. ponoviti za 2 dana, bitna
dinamika), >1000 → hitno
ALP> 400 sa povišenim GGT

REDOVNI TERMIN
Neobjašnjena, perzistentna elevacija:

• AST i ALT ≥ 2x gornje granice (dogovorno 30 za M i 20 za Ž)

• ALP ≥1.5x
• Kandidati za biopsiju (vidi NAFLD)

LOM PRAĆENJE
ako se probe normaliziraju ili ostaju blago povišene → praćenje
svakih 6 mj (biokemijski i funkcijski testovi)

→ GE ako krenu rasti ili ako su i dalje povišeni bez jasnog

objašnjenja
 ALGORITAM ASIMPTOMATSKA ELEVACIJA JETRENIH TESTOVA

Anamneza ALKOHOL Riziko faktori za virusni hepatitis

Fizikalni nalaz METABOLIČKI SINDROM Komorbiditeti
HEPATOTOKSIČNI LIJEKOVI Obiteljska anamneza
Nedavna infekcija

samo ALP ↑
Ponovi AST, ALT, GGT, ALP,
BIL DIR+IND, KKS za 2 tj ALP↑>ALT trudnoća
adolescencija
*>8X PONOVI ZA 2 DANA! koštano
↓VIT D
I ALP i GGT ↑ (jetrena Osteoporoza
etiologija)
ALT↑>ALP Lijekom uzrokovana
kolestaza?

ALT, AST ≤ 2x ALT, AST ≥ 2 x

JETRENI
UZV abdomena SCREENING
Alkohol ex
↓TT ako je BMI>25 HBsAg i antiHCV (ev.anti HAV)
UREDNI I UZV I LAB,
Lijekovi ex FERITIN, Fe, UIBC, TIBC
ALI ALT, AST >2X,
TSH
ALP>1.5 I DALJE
(ev. antiTTG)

Ponovi za 3 mj

Masna jetra na Abnormalni GE/HEPATOLOGU

UZV, a lab uredan UZV ili lab *INFEKTOLOGU
NORMALNO ABNORMALNO
kod HAV

Ponovi za 6-12 mj NAFLD ALGORITAM

 IKTERUS

↑BILIRUBIN i AST/ALT/ALP/GGT ↑ SAMO BILIRUBIN

Ponoviti KKS, Rtc, direktni i

GE (C2) indirektni bilirubin

>70 % indirektni >70 % indirektni >50 % direktni

Bez hemolize Hemoliza

Gilbertov sy Hematologu Dubin- Johnson

Vidi Izolirana Rotor
hiperbilirubinemija

GE

1. HEMOLITIČKI - posljedica nagle i prekomjerne hemolize

2. HEPATOCELULARNI - posljedica funkcionalne nesposobnosti oštećenih jetrenih stanica

3. OPSTRUKTIVNI - nastaje zbog zastoja žuči odnosno kolestaze

VRSTA ŽUTICE Jetrene probe/ BILIRUBIN U SERUMU STOLICA MOKRAĆA

Retikulociti
UKUPNI KONJUGIRANI/ Bilirubin Urobilino
NEKONJUGIRA gen
NI
HEMOLITČKA Retikulociti ↑ Nekonjugirani tamna - ↑↑↑
↑↑↑ (Indirektni)
OPSTRUKTIVNA AST, ALT ↑↑↑ Konjugirani aholična + -
ALP ↑↑↑ (Direktni)

HEPATO- AST, ALT ↑↑↑ Propor. varira + ↑

CELULARNA Kasniji porast oštećen
bilirubina i ALP ju

↑ umjereno povišeno ↑↑↑ jako povišeno

Autor: Ena Filipović-ferenčić (ena.filipovich@gmail.com)

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-abnormal-liver-biochemical-and-function-
tests?source=history_widget

https://www.uptodate.com/contents/management-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease-in-
adults?search=nafld&source=search_result&selectedTitle=2~129&usage_type=default&display_rank=2#H3044
166565

https://www.uptodate.com/contents/drug-induced-liver-
injury?search=drug%20induced%20liver&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&dis
play_rank=1

file:///C:/Users/Korisnik/Downloads/08_Filipec_KANIZAJ_NAFLD_terapija%20(2).pdf

file:///C:/Users/Korisnik/Downloads/Milic_Approach_to_liver_disease%20(1).pdf

https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/pdfs/SerologicChartv8.pdf

https://gut.bmj.com/content/gutjnl/67/1/6.full.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719197/

file:///C:/Users/Korisnik/Downloads/Balen_Laboratory_diagnosis_of_liver_disease.pdf

https://www.aafp.org/afp/2017/1201/p709.html

https://gps.camdenccg.nhs.uk/cdn/serve/pathway-downloads/1459255901-
0ea32ea4dac64bd6da48e592ddddc42f.pdf

https://www.harrogateandruraldistrictccg.nhs.uk/data/uploads/liam/test/raised-lft-guidance.pdf

https://www.thh.nhs.uk/gp/pathology/Gastroenterology_Referral_Guidance_v4_May2013.pdf

file:///C:/Users/Korisnik/Downloads/Abnormal%20LFTs_draft%20V5.7.pdf