PNEUMONIJE (IZVANBOLNIČKE) ODRASLIH - PRISTUP U OOM

PODJELA PNEUMONIJA
1. IZVANBOLNIČKE (kod kuće ili 48h od prijema u bolnicu, imunokompetentni)
2. HOSPITALNE (NOZOKOMIJALNE) - svaka upala u donjem dijelu dišnog sustava, s
novim rtg infiltratom, nastala 2 ili više dana nakon prijema u bolnicu
3. PNEUMONIJE KOD IMUNOKOMPROMITIRANIH - nasljedna ili stečena
imunodeficijencija (hematološke maligne bolesti, HIV, AI bolesti; citostatici, zračenje,
transplantacija koštane srži, imunosupresivna terapija nakon transplantacije solidnih
organa i u liječenju AI bolesti)

Riziko faktori: >65 god, kronične bolesti, istodobna ili prethodna virusna infekcija, oslabljena
zaštita dišnih puteva, pušenje, zloupotreba alkohola i ostali faktori vezani za način života (zatvor,
izloženost okolišnim otrovima..), korištenje kortikosteroida per os

DIJAGNOSTIKA
potvrda dijagnoze, procjena težine, pridružene bolesti, komplikacije, potreba hospitalizacije

1. ANAMNEZA I FIZIKALNI NALAZ

 Akutni kašalj (s/bez sputuma), dispneja, bol u prsištu, febrilitet, umor, tahipneja,
tahikardija, novonastali auskultacijski nalaz (krepitacije, hropci)
 Kod starijih i/ili imunokompromitiranih simptomi mogu biti suptilniji (bez
febriliteta, ali promjene u mentalnom statusu - OPREZ!)
 Simptomi nisu dovoljni za dijagnozu

2. RTG PLUĆA
 Zlatni standard za dg
 Kod svih pokretnih RTG u dva smjera - AP i LL
 Klinički pneumonija, a RTG ne otkriva infiltrat (lažno negativan nalaz) → započeti
liječenje, hidracija, RTG ponoviti za 24-48 h (najčešće kod starijih, dehidriranih)
 BILATERALNA PNEUMONIJA → UPUTITI U BOLNICU (sumnja na ARDS)

3. LABORATORIJ
 KKS, DKS, CRP, GUK, ureja, kreatinin, ALT, AST, GGT, Na, K
 Informacije o kroničnim bolestima + procjena težine bolesti
 ↓L loš prognostički znak

4. MIKROBIOLOŠKE PRETRAGE
 Ne rade se rutinski kod ambulantnog liječenja
DIJAGNOZA na temelju kliničke slike, a potvrda RTG-om NOVA SJENA udružena s
akutnom bolesti bez drugog uzroka
Na temelju simptoma i RTG snimke se ne može diferencirati tipični od atipičnog uzročnika!

Najčešći uzročnici su virusi, tipične bakterije (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus

influenzae, Moraxella catarrhalis) i atipične bakterije (Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae). Pseudomonas i MRSA su manje česti (kod specifičnih rizikofaktora).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
- neinfektivne - zatajenje srca s plućnim edemom, plućna embolija, atelektaze, aspiracija ili
kemijski pneumonitis, karcinom pluća, vaskulitis, intersticijske bolesti
- respiratorne - egzacerbacija KOPB-a ili astme, akutni bronhitis

PROCJENA TEŽINE BOLESTI

CURB-65 - svaki parametar 1 bod

Confusion: novonastala psihička promijenjenost
Urea: >7 mmol/L
Respiratory rate: >30/min
Blood pressure: sistolički<90 ili dijastolički <60
65: >65 god

0 1-2* 3-
3-5
Ambulantno Bolnički odjel JIL

*ako je dob jedini parametar ne zahtijeva hospitalizaciju

CRB-65 - inačica bez ureje, >65 god s bilo kojim čimbenikom rizika UPUTITI U BOLNICU
Praktični razlozi za upućivanje - nemogućnost oralnog uzimanja terapije, kognitivno ili
funkcionalno oštećenje, mentalna bolest, socijalni razlozi (sumnja u pridržavanje liječenja)
Sumnja na Pseudomonas ili MRSA-u (poznata kolonizacija ili prethodna inf., prethodno
korištenje antibiotika (poglavito iv.unutar 3 mj), ili hospitalizacija, imunosupresija, podležeća
strukturalna bolest pluća (cistična fibroza, bronhiektazije), empijem, nekrotizirajuća/kavitarna
pneumonija), brzoprogresivno razvijanje bolesti UPUTITI U BOLNICU

Bodovni sustavi NE SMIJU biti apsolutna odrednica – klinička procjena za svakog

pacijenta!
LIJEČENJE

Inače zdrav bez MONOTERAPIJA

antibiotskog
liječenja unutar 3  amoksicilin 3x1g
mjeseca
ILI
 doksiciklin 2x100 mg*

Prisutni KOMBINIRANA TERAPIJA ***

komorbiditeti**,
>65 godina, Beta-laktamski
primjena  amoksiciklin/klavulanska 875mg/125mg 2x1 tbl
antibiotika unutar 3  cefpodoksim 2x200 mg
mjeseca  cefuroksim 2x500 mg

Makrolid
 azitromicin 500 mg 1. dan potom 250 mg dnevno
 klaritromicin 2x500 mg
 klaritromicin ER 1x1000 mg

- ako ne mogu uzimati makrolide, doksiciklin 2x100 mg

ILI

MONOTERAPIJA RESPIRATORNIM FLUOROKINOLONOM

 levofloksacin 1x750 mg
 moksifloksacin 1x400 mg

Liječenje traje minimalno 5 dana i dok pacijent ne postane klinički stabilan i

afebrilan najmanje 48 h!
*u područjima gdje je rezistencija S. pneumoniae na makrolide >25% ne savjetuje se započeti
makrolidom, u RH rezistencija na makrolide 2018. godine je bila 31%
**KOPB, diabetes mellitus, bubrežna insuficijencija, jetrena bolest, zastojna srčana
insuficijencija, maligna bolest, alkoholizam, asplenija
***bez određenog redoslijeda - procijeni rizik/benefit za svakog pacijenta
- liječenje mora započeti ODMAH po postavljanju dijagnoze
- NE davati kortikosteroide
NEUSPJEH LIJEČENJA (NON RESOLVING PNEUMONIA) - potencijalni uzroci:
o odgođeni klinički odgovor kod teže pneumonije, više komorbiditeta
o komplikacije - apsces, empijem, ili druge lokulirane infekcije
o opstrukcija bronha - tumor!
o sub/kronična pneumonija - tuberkuloza, mikobakterije, gljive ili manje česte
bakterije
o pogrešna dijagnoza
dijagnostika ide ispočetka - UPUTITI U BOLNICU

PRAĆENJE

kontrola nakon 24-48h - procjena razvoja komplikacije (>65 god obavezno!)

učinak antibiotika obično kroz 72h nema efekta reevaluacija terapije,
dijagnoze, razmotriti komplikacije
kontrolni RTG se ne radi kod <50 god ako se simptomi povuku unutar 5-7 d,
>50 god kontrolni RTG za 2-4 tj od završetka terapije
kontrola za 1-4 tj kako bismo bili sigurni da se simptomi povlače te da se nisu pogoršali
ili razvile komplikacije
kod recidivirajućih pneumonija razmotriti alternativne dg (tumor, TBC)!

PREVENCIJA
 prestanak pušenja
 cijepljenje protiv gripe
 cijepljenje protiv pneumokoka

Autor: Katarina Sabadi Šestan (katarina.sabadi@gmail.com)

https://www.uptodate.com/contents/acute-respiratory-distress-syndrome-clinical-features-diagnosis-
and-complications-in-adults?source=bookmarks_widget

https://www.uptodate.com/contents/community-acquired-pneumonia-in-adults-assessing-severity-
and-determining-the-appropriate-site-of-care?source=bookmarks_widget

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-
adults?search=pneumonia&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_r
ank=3

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-
outpatient-setting?source=bookmarks_widget

https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-community-acquired-pneumonia-in-
adults?topicRef=7031&source=related_link

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-immunocompromised-patient-with-fever-and-
pulmonary-
infiltrates?search=immunocompromised%20adult&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_
type=default&display_rank=1

https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000108

https://lijecnicki-vjesnik.hlz.hr/lijecnicki-vjesnik/smjernice-za-lijecenje-pneumonija-iz-opce-populacije-
u-odraslih/

Abram M i dr. Smjernice za propisivanje antimikrobnih lijekova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Rijeka:
Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, 2020/2021; 29-30.

Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired
Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious
Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019.