Doc.dr.sc. Davor Sporiš, prof.v.š.

Zavod za neurologiju KB Dubrava

ZVU Zagreb
 skupina vaskularnih poremećaja koji zahvaćaju
moždane ili vratne krvne žile, najčešće arterije,
rijeđe vene i venske sinuse

 najčešće se očituju sindromom moždanog udara

koji je posljedica cerebralne ishemije ili krvarenja
 klinički sindrom definiran kao naglo nastali žarišni
ili globalni neurološki deficit koji traje dulje od 24
sata ili dovodi do smrti, a može se objasniti samo
cerebrovaskularnim poremećajem
 3. mjesto među uzrocima smrti
(iza malignih i kardiovaskularnih
bolesnika)

 1. mjesto u izazivanju invalidnosti

 u 1. godini 2400 od milijun stanovnika doživjet će MU

 1/3 bolesnika završava letalno, 1/3 postaje teško

invalidna, dok samo 1/3 ima zadovoljavajući oporavak
ili blažu invalidnost

 porast učestalosti u sve mlađoj, najproduktivnijoj

dobnoj skupini (46% ih spada u skupinu od 46-59
godina)
 RH

 10.000 – 11.000 bolesnika sa MU godišnje

 ≈ 8.000 bolesnika sa prvim MU godišnje

 ≈ 2.000 bolesnika sa recidivom MU godišnje

 90.000 – 100.000 ukupno bolesnika koji su preboljeli MU

 arterijska hipertenzija
 pušenje
 hipekolesterinemija i
hiperlipidemija
 dijabetes mellitus
 kardiovaskularne bolesti
 pretilost
PROMJENJIVI
 izloženost stresu
 povećan fibrinogen
 povećan homocistein u
serumu
 uzimanje kontraceptiva
 kronična upala
 životna dob
 genetski čimbenici
 intravaskularna arterijska
tromboza
 razvijeni čimbenici rizika
 rijeđe degenerativne ili upalne
bolesti arterija
 rijeđe traumatske ozljede,
disekcija
 ČESTE EMBOLIJE
◦ kardiogene
◦ arterijsko-arterijske
◦ disekcijska tromboza
karotidne arterije
◦ ateromatoza aorte

RIJETKE EMBOLIJE
◦ zračna embolija
◦ masna embolija
◦ tumorske stanice
 Fibrilacija atrija
 bolesti srčanih zalistaka
◦ reumatske bolesti zalistaka
◦ kalcificirana aortna stenoza
◦ upalni nebakterijski
endokarditis
◦ valvularne proteze
 srčani tumori (miksomi)
 otvoreni foramen ovale
 defekt atrijskog septuma
 septalna atrijska aneurizma
 Najednostavnija podjela cerebralnih infarkta je na
sindrom prednje i stražnje moždane cirkulacije.
 Klinička slika kod infarkta prednje cirkulacije ovisi o
zahvaćenoj arteriji.
 arterija cerebri medija (srednja) i arterija cerebri anterior
(prednja)
 slabost ili oduzetost suprotne strane tijela (uvijek je izraženija
slabost (“oduzetost”) ruke u odnosu na nogu)
 spušten usni kut (“visi”) i gubitak osjeta suprotne strane tijela i lica.
 smetnje govora
◦ centar za govor se kod dešnjaka obično nalazi na lijevoj strani mozga te, ukoliko je
pogođen infarktom mozga, može postojati nemogućnost izgovoranja riječi i
rečenica uz očuvano razumijevanje tuđeg govora (motorna afazija). Druga
mogućnost je da bolesnik može normalno izgovarati riječi, ali ne razumije i ne daje
adekvatan odgovor na postavljeno pitanje, laici bi rekli da „nesuvislo govori“
(senzorna afazija). Kod većeg oštećenja bolesnik ne može govoriti niti razumije što
mu se govori (globalna afazija).
 U slučaju začepljenja u području prednje cerebralne arterije
bit će izražena slabost ili oduzetost noge.
 Poremećaj stražnje cirkulacije može se manifestirati različito ovisno
o pogođenom području mozga
 Najčešće se manifestira vrtoglavicom, mučninom, nistagmusom
obostranim, povraćanjem, poremećajem vida i smetnjama
održavanja ravnoteže (ataksija)
 Trombotsko začepljenje bazilarne arterije obično dovodi do nagle
smrti.
 Američka udruga za bolesti srca (American Heart
Association) u cilju upoznavanja najšire populacije s
najčešćim simptomima moždanog udara osmislila je
akronim FAST (eng. brzo) koji označava:
◦ Facial weakness - može li se osoba nasmijati? Je li se spustio
usni kut?
◦ Arm weakness - može li osoba ravnomjerno podići obje ruke?
Speech problems - može li osoba razgovjetno govoriti i je li
razumije što joj vi kažete?
◦ Time - vrijeme je za pozvati hitnu pomoć.
 Primarna prevencija

 Akutno liječenje moždanog udara

 Sekundarna prevencija
Guidelines for the Primary Prevention of Stroke, Stroke, 2014
 Opstruktivna sleep apnea

 Hiperhomocisteinemija  folate, B6, B12

 Migrena  reduciranje frekvencije glavobolje

prestanak pušenja
alternativa OK

 Droge (kokain)
 Antiagregacijska terapija
 Procjena rizika za kardiovaskularne/cerebrovaskularne bolesti
 10-godišnji rizik >10% (AHA/ACC CV Risk Calculator)
 acetilsalicilatna kiselina (ASK) 100-300 mg

 Antikoagulantna terapija
 Varfarin, NOAK
• ASIMPTMATSKA KAROTIDNA STENOZA

• Acetilsalicilna kiselina + statin

• CEA - asimptomatski bolesnici sa stenozom ACI >70%
• CAS - minimum 60% angiografski dokazana stenoza
70% dopplerom
 FIBRILACIJA ATRIJA
 4-5 x veći rizik od ishemijskog moždanog udara
 10% svih ishemijskih MU
 Paroksizmalna AF povećava rizik za MU gotovo
podjednako kao i perzistentna AF

 PRIMARNA PREVENCIJA –
 CHA2DS2-VASc ≥2 i nizak rizik hemoragije → OAK
 varfarin (INR 2.0 to 3.0) (Level of Evidence A)
 dabigatran (Level of Evidence B)
 apixaban (Level of Evidence B)
 rivaroxaban (Level of Evidence B)
 screening kod bolesnika >65 years (puls, EKG)
 skale za MU - NIHSS
 Razmotriti intravensku rtPA (3h/4.5h od nastupa
simptoma)

↓ DA ↓ NE
 GUK  Lab nalazi
 Lab. nalazi / EKG ?  RR - liječiti u prvih 24 sata
 RR <185/110 mmHg >220/120 mmHg
 MSCT mozga  EKG
 MSCT mozga

 Opće mjere (regulacija RR, vježbe disanja, sprečavanje venske

tromboze...)
 Evaluacija: GUK & lipidi, CDFI karotida i VA,
screening na fibrilaciju atrija, TTE +- TEE
 Antiagregacijska terapija
 Antikoagulanta terapija
 Fizikalna rehabilitacija
Stroke, 2013.
 Okluzija velike krvne žile (ACI, ACN M1 i M2, ACA
 6 sati proteklo od simptoma
 Okluzija ACP, VA, BA – individualna procjena
Antiagregacijska terapija - najčešća terapija

(Aspirin, Dipiridamol,, Klopidogrel, Tiklopidin)

Antikoagulacijska terapija – kardioembolijski

moždani udar

Karotidna endarterektomija

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic
Attack, Stroke, 2014.
 Antiagregacijska terapija
ASK (100-300 mg)
ASK 25 mg + dipiridamol 200 mg (2x dnevno)
 Učinkovitiji, ali se teže tolerira (glavobolja)
Klopidogrel (75 mg)
 Izbjegavati ASK + klopidogrel → ista učinkovitost, a veća
incidencija krvarenja
 osim kod bolesnika s koronarnom bolesti
 Antiagregacijska terapija
 Sekundarna prevencija kod bolesnika s fibrilacijom atrija koji
 ne mogu uzimati antikoagulantnu terapiju
(bolest jetre; GI, retinalno ili intrakranijalno krvarenje;
endokarditis, neregulirana RR, alkoholizam, demencija,
ne mogu kontrolirati INR)
 koji ne žele uzimati antikoagulantnu terapiju

 ASK (ne smiju OAK)

 ASK + klopidogrel (ne žele OAK, HAS BLED ≤2)
 Antikoagulantna terapija
◦ FIBRILACIJA ATRIJA:
Varfarin (Class I; Level of Evidence A) – ciljni INR 2.5
(2.0-3.0)
apixaban (Class I; Level of Evidence A)
dabigatran (Class I; Level of Evidence B)
.Rivaroxaban (Class IIa; Level of Evidence B)

◦ OAK terapiju uvesti untar 14 dana od nastupa ICV/TIA

◦ Odgoditi uvođenje OAK duže od 14 dana u slučaju povećanog rizika za
krvarenje (veliki ICV, hemoragijska transformacija ICV-a, nekontrolirana
hipertenzija)
 Oralni antokoagulans + antiagregacijska terapija --
- AF + koronarna arterijska bolest (AKS, stent)
• Ekstrakranijska karotidna bolest

 CEA – ICV/TIA + ipsilateralna stenoza ACI 70%–99%

 CEA – ICV/TIA + ipsilateralna stenoza ACI 50%–69%

- ovisno o dobi, spolu, komorbiditetu

 zahvat unutar 2 tjedna od ICV/TIA

 CEA i CAS se ne preporuča kod stenoze <50%

• Ekstrakranijska karotidna bolest

 CAS – indiciran kao alternativa CEA:

 - stenoza >70%
 - ovisno o dobi – kod starijih (70 god) bolji ishod kod CEA
- kod mlađih bolesnika podjednak
perioperativni i dugoročni rizik
 - ukoliko su anatomski ili ostali medicinski razlozi ne
dopuštaju CEA
 - ostali razlozi: iradijacija, restenoza nakon CEA...
 2% svih moždanih udara
 25% MU kod mlađih bolesnika
 UZROCI:
trauma glave i vrata
spontano
bolesti vezivnog tkiva

 Mehanizam:
- tromboembolija
- kompromitirana
hemodinamika
 Disecirajuća aneurizma
 Liječenje:
 Antikoagulantna terapija – ukoliko je detektiran tromb
 Niskomolekularni heparin (iv) potom varfarin
(preveniranje progresivnih neuroloških komplikacija)
 Liječenje minimalno 3 - 6 mjeseci
 Antigregacijska terapija:
 ukoliko je kontraindicirana sistemska antikoagulantna terapija
 intrakranijska diskecija – ↑ rizik SAH-a

 Endovaskularno liječenje (stent)

 perzistirajući ishemijski simptomi unatoć adekvatnoj
antikoagulantnoj terapiji
 značajno kompromitirana hemodinamika
 1% svih moždanih udara

 Klinička slika: glavobolja

fokalni neurološki deficit
epileptički napadaj

Terapija: antikoagulantno liječenje

 Prema mehanizmu nastanka:
primarno ili sekundarno

 Primarno krvarenje nastaje kao posljedica:

hipertenzivnih promjena ili amiloidne angiopatije

 Sekundarno krvarenje nastaje zbog:

vaskularnih malformacija (AV malformacije, aneurizme, kavernomi)

uzimanja antitrombotika ili simpatomimetskih droga,
tumora, infekcija, koagulacijskih poremećaja.
 simptomi i znakovi:
naglo nastali neurološki ispad

 Na temelju same kliničke slike ne može se sa sigurnošću reći

da li se radi o infarktu mozga ili intracerebralnom krvarenju

 Na krvarenje treba posumnjati u slučaju: povraćanja,

sistoličkog tlaka preko 220 mmHg, jake glavobolje,
poremećaja svijesti te progresivnog pogoršanja neurološkog
deficita (minute ili sati).
Dijagnostika:

 CT mozga

kod sumnje na sekundarno krvarenje

potrebna je dodatna obrada (MSCT
angiografija, MR mozga, DSA)

laboratorijska obrada (KKS,

koagulogram)
Prognoza i terapija:
opće mjere: kontrola krvnog tlaka, analgezija,

kontrola tjelesne temperature, euglikemija,

oksigenacija i hidratizacija

potreban je stalni nadzor radi prepoznavanja

eventualnog porasta intrakranijskog tlaka
 neurokirurški zahvat
(kod cerebelarnog krvarenja ako dolazi do deterioracije
bolesnika, kompresije moždanog debla ili razvoja
hidrocefalusa; kod supratentorijskog krvarenja ukoliko je
hematom >30 mL i unutar 1 cm od površine)

 liječenje sekundarnog krvarenja:

◦ neurokirurškim zahvatom
◦ endovaskularnim liječenjem
◦ stereotaksijskom radiokirurgijom
Hvala na pažnji !!