ARITMIJE

• Anatomska podloga
-radna muskulatura atrija i ventrikula
-provodni sustav (neuromuskulatum)
Akcijom srca upravlja sinusni čvor
-prirođeni automatizam, frekvencija-sim. i parasim.
-aktivira muskul. atrija (depolarizacija)-P val
-impuls putem AV čvora i susjednih struktura prelazi u
ventrikule
-Hisov snop i njegovi ogranci-čitavoj muskulaturi ventrikula
-aktivacija (depolarizacija) r.m. ventrikula-QRS ili inicijalni
kompleks
-električna aktivnost provodne m. ne vidi se na EKG
-vremenski razmak između P-vala i QRS kompleksa-optimalni
trenutak za punjenje ventrikula
T-val odgovara uspostavljanju prvobitnih električnih naboja-
repolarizaciji ventrikula
Ta-prikrije ventrikularni (QRST) kompleks
• SA čvor
• INTERNODUSNI PUTEVI (prednji-Bachmanov; srednji
–Weckenbachov; stražnji-Thorelov)
• AV čvor (atrinodusni dio, nodusni i nodo Hisov)
• Hisov snop (prije grananja prolazi kroz fibrozni
prsten, potom se grana na desnu i lijevu granu.
Desna grana se grana kad dosegne apeks desne
komore i bazu prednjeg papilarnog mišića. Lijeva se
grana dijeli na tri: prednju ili gornju za prednji
papilarni mišić, stražnju ili donju usmjerenu ka
stražnjem papilarnom mišiću i septalnu usmjerenu
prema srednjem dijelu septuma. Grane Hisova snopa
koje su građene od Purkyneovih vlakana provode
impulse u sve dijelove komora
 ARITMIJE
 PREDSTAVLJAJU ABNORMALNOSTI
U SRČANOM RITMU
 ARITMIJE
Po mjestu nastanka:

• Supraventrikularne
• Ventrikularne
 ARITMIJE
Prema uzroku:
• Ektopijske
• Smetnje stvaranja
• Smetnje sprovođenja podražaja
 ARITMIJE
Prema frekvenci srca:
• Bradikardne
• Normofrekventne
• Tahikardne
 Mehanizam nastanka aritmija:
- KRUŽNI (REENTRY)

- OKIDAČKI (TRIGERRED)

- POREMEĆEN AUTOMATIZAM
 Bradiaritmije
- Sinusna bradikardija - česta u mladih zdravih
osoba sa naglašenim vagotonusom, u sportista
i fizičkih radnika. Ide uz hipotireozu,
medijastinalne tumore, povraćanje,
opstruktivni ikterus, povećan intrakranijalni
pritisak. Kod starijih osoba se javlja zbog
degenerativnih promejna u sinusnom čvoru.
• Sindrom bolesnog sinusnog čvora

• Sinusna pauza ( sinus arrest, SA exit blok)-

nastaje kada sinusni čvor nemože da stvori
jedan ili više inpulsa. Nastaje kao posljedica
stimulacije vagusa ili posredno preko
karotidnog sinusa. Posljedica degenerativnih
procesa u području sinusnog čvora, akutne
ishemije, ili lijekova koji smanjuju frekvencu
srca
• Simtomi i znaci: sinkopa, vrtoglavica, ,
nesvjestica, konfuzija, intolerancija napora.
• Liječenje: ako nema subjektivnih tegoba nije
potrebno a ako postoje d: adrenalin ili atropin
ili alupent.
 Atrioventrikularni blok
• AV blok prvog stepena-produženje PR intervala
• AV blok drugog stepena
• Tip I-produženje PR intervala praćeno
zatajivanjem AV sprovođenja i izostankom QRS
kompleksa
• Tip II-naglo zatajivanje AV provođenja
• AV blok visokog stepena: odnos AV provođenja
veći od 3:1
• Potpuni AV blok: neovisni ritmovi atrija i
ventrikula, sa izostankom AV sprovođenja
 Tahiaritmije
- Atrijalne (sinusna tahikardija, SNRT, AF, AT
(Fokalna, Macroreentrant AT ili flater))

- Atrioventrikularne (AVRT, AVNRT, spojna)

- Ventrikularne
VT-monomorfna, polimorfna
(> 30 sec. - suzdržana,< 30 sec. - nesuzdržana)
VF
Iregularan ritam (AF, Multipla ektopija-A ili V, AT)

- Regularan ritam (širina QRS kompleksa)

- QRS > 0,12 = VT
- QRS < 0,12 (je li vidljiv P-talas)
- Nije (AVRT, AVRNT)
- Vidljiv P-talas (P:R interval 1:1)

- Nije P:R 1:1 (Fokalna AT, flater)

- P:R interval 1:1 (morfologija P-talasa)

- Pozitivan u D1,D2,D3,AVF-u (ST,SNRT,

fokalna AT blizu SČ)
- Negativan P-talas u D1, D2, D3, AVF-u
(RP interval > PR)

- RP>PR (fokalna AT, atipična AVNRT, AVRT

putem sporog akcesornog puta)

- RP<PR (AVRT, AVNRT

 Sinusna tahikardija
• EKG : sinusni ritam brži od 100/min
• Uzroci: smanjen tonus vagusa odnsono
povećan tonus simpatikusa-emocije, napor,
hipertireoza, arterijska hipotenzija,
hipertermija, anemijahemoragija, infekcija,
nikotinizmus, uticaj lijekova....
 Paroksizmalna tahikardija
• Atrijalna paroksizmalna tahikardija

• Paroksizmalna atrijalna tahikardija sa AV

blokom

• Paroksizmalna nodalna tahikardija

 Paroksizmalna supraventrikularna
tahikardija
• Tri ili više SVES u slijedu, nagla početka i svršetka
• Sreće se kako kod zdravih tako i u ishemijskoj
bolesti srca, akutne i hronične bolesti srca,
hipertireoza, nikotin, kofein, hipokalijemija, u
bolestima probavnog sistema, srčanoj
insuficijenciji itd.
• Liječenje: stimulacija vagusa, verapamil, digitalis,
B blokatori, propafenon, amjodaron, rijetko je
potrebna elektzrokonverzija
Paroksizmalna atrijalna tahikardija
sa AV blokom
• EKG karakteristika: atrijalna tahikardija fr. 150-
250/min sa povremenim ispadanjem QRS
kompleksa zgob AV bloka. Između P valova
izoelektrična linija, . P valovi pozitivni u DII,
DIII i AVF
• Često se javlja kod intoksikacije digitalisom,
ostali uzroci su hipokalijemija, ishemijska
bolest srca, plućno srce
• Liječenje: kalij, inzulin, glukoza, fenitoin.
Kardioverzija je kontraindicirana.
Paroksizmalana nodalna tahikardija

• EKG karakteristika: negativan P val u II, III i AVF

može biti prije, poslije ili unutar QRS
kompleksa
• Javčlja se kod oboljenja koja zhvataju AV čvor
• Liječenje osnovne bolesti
 Ekstrasistolija
• Ekstrasistolija nastaje kad jedan centar pošalje
prijevremeni impuls koji se proširi po cijelom
srcu ili samo njegovim dijelom.
• Razlikuju se: atrijske, nodalne i VES
• Uzroci ekstrasistola: ishemijska bolest srca,
akutne i hronične bolesti srca, hipertireoza,
nikotin, kofein, hipokalijemija, u bolestima
probavnog sistema, srčana insuficijencija itd.
 Liječenje
• AS: obično ne zahtjeva liječenje osim u osoba koje
imaju subjektivne smetnje. Tada se primjeni:
verapamil, digitalis, B blokatori, propafenon,
amjodaron
• Ista terapija u kod ES AV spojnice
• VES: etiološko liječenje. Liječe se osobe koje imaju VES
u toku infarkta miokarda, nakon infarkta miokarda, u
napadu angine pectoris, u toku hipersaturacije
digitalisom, u osoba kojima Ves parave subjektivne
tegobe. Primjenjuje se: amjodaron, lidokain, B
blokatori, digitalis u slučaju srčane dekompenzacije.
 FIBRILACIJA ATRIJA
• EKG karakteraistaika: vrlo brzi atrijski tzv. F
valovi uz nepravilan odgovor ventrikula ( osim
u slučaju disocijacije ). Frekvenca ventrikula je
kod neliječenih običnao veća od 100/min.
• Javlja se kod aterosklerotskoj bolesti srca,
infarktu srca, akutnim i hroničnim reumatskim
bolestima srca, urođenim srčanim manama,
hipertireozi, kod stanja koja uzrokuju dilataciju
atrija, WPW sindromu, rijetko i kod
hipersaturacije digitalisom.
• Javlja se i kod zdravih, precipitirajući faktori su
inhibicija uticaja vagusa ali i vagalna
stimulacija, atrijske ES, alkoholisanost,
hipoksija itd.
P- plućna embolija
I- ishemijska bolest srca
R- reumatska bolest srca
A- atrijalni miksom
T- tireotoksikoza
E- etilizam
S- sindrom bolesnog sinusnog čvora
• Simptomi su : osjećaj ubrzanog rada srca,
mučnina, slabost, brzo zamaranje, nesvjestica,
bol u prsima, gušenje
• Liječenje i profilaksa: digitalis, verapamil, B
blokatori, amiodaron, elektrokonverzija,
električna ablacija, kod spore ventrikularne
frekvence indicirana je ventrikularna
stimulacija
 Undulacija atrija
• EKG karakteristika: pravilni poput zubaca pile P
valovi tzv. F valovi, frekvence od 250-350 /min,
ventrikularni odgovor je obično pravilan u
omjeru2:1, 3:1.
• Uzroci nastanka, simptomi i liječenje su isti
kao pri fibrilaciji atrija
 Ventrikularna tahikardija
• Niz od najmanje tri uglavnom pravilno vezane
ventrikularne kontrakcije. Pritom obično postoji AV
disocijacija. Ventrikularna frekvenca između 130-
200/min kod VPT, kod VT sporog tipa između 50-
100/min
• Javlja se kod osoba sa hroničnom lezijom miokarda
težeg stepena hipertonične, aterosklerotske ili
reumatske geneze, kod AIM, u hipoksiji, kao nuspojava
uzimanja digitalisa, adrenalina, konudinina, u toku težih
upalnih bolesti, kao posljedica direktne stimulacije pri
kateterizaciji srca, kod hiperkalijemije ako i kod klinički
zdravih osoba
• Simptomi zavise od dužine trajanja i brzini
tahikardije kao i od stanja miokarda i
kadriocirkulatornog sistema uopšte. Simptomi
su od benignog osjećaja lupanja srca pa do
kardijalne dekompenzacije, pada TA,
nesvjestice, slike šoka, anginoznih napada.
• Liječenje: parenteralno amjodaron,
propafenon, lidokain, ajmalin, rijetko B
blokatori ili verapamil. U hitnim stanjima i kod
neuspjeha liječenja sa antiaritmicima
elektrokonverzija.
• Kod bolesnika sa hipersaturacijom digitalisom
fenitoin.
• U profilaksi napada se primjenju identični
lijekovi kao kod liječenja VES
• VT sporog tipa zahtjeva samo etiološko
liječenje
 Fibrilacija ventrikula
• EKG slika: haotične, nejednake defleksije koje
ne dovode do kontrakcije vetrikula što daje
sliku aresta srca.
• Može se javiti kod ishemijske bolesti srca,
jatrogenih uzroka-digitalis, adrenalin, kinidin,
u toku kardiohirurških zahvata, kao posljedica
djelovanja anestetika, hipoksije, plućne
embolije, el. Udara, produženog QT intervala,
u toku aritmija u sindromu preekscitacije,
CMP, miokardtitisa itd
 Aritmije u sklopu WPW sindroma
• Kod WPW sprovođenja impuls normalno nastaje u SA čvoru. Zatim dolazi
do njegovog sprovođenja kroz pretkomore i akcesornim putem, pored
normalnog, do AV čvora. Osobine Kentovog snopa su da impuls
provodi bidirekcionalno ( 65 %) samo anterogradno ( 5 % ) ili samo
retrogradno ( 30 %), da nije inerviran od strane (para)simpatikusa i
da uglavnom nije dekrementalan ( 92%). Impuls dalje može biti
sproveden na tri načina do komora
• U potpunosti putem akcesornog puta zaobilazeći AV čvor i kašnjenje u
njemu. To dovodi do kratkog PR intervala, kraćeg od 0,12 s. Kako se impuls
ne prenosi kroz AV čvor miokard komora se depolarizuje ranije nego
obično te se upisuje delta talas na početku QRS kompleksa
• Na drugi način sinusni impuls može biti u cjelosti sproveden normalnim
AV čvor His-Purkinjeovim sistemom, sa normalnim PR intervalom i QRS
kompleksom
• Zatim, impuls može biti sproveden do komora preko oba puta što dovodi
do upisivanja fuzionog kompleksa, čiji će PR interval biti kraći od
normalnog, QRS kompleks širok i nepravilan, a da bi se postavila dg WPW
sprovođenja mora biti upisan i delta talas
 EKG znaci
• Dijagnozu preekscitacije postavljamo analizom
EKG-a:
• PQ interval kraći od 0,12 s
• QRS kompleks širi od 0,12 s uz normalnu
vrijednost PJ intervala
• Delta val na početku QRS kompleksaa
• Skoro uvijek prisutne sekundarne promjene ST
segmneta i T vala
53
55
• Češće se ( 70-80 %) impuls iz atrija u ventrikule
prenosi putem AV čvora a akcesornim putem se
vraća u atrij, takva tahikardija je ortodromna. EKG
karakteristike su joj uski QRS kompleksi jer su se
komore depolarizirale normalnim putem, nema delta
talasa, srčana frekvenca je 140-250/min.

• Rjeđe se impuls iz atrija prema komorama prenosi

akcesornim putem a iz komora se vraća putem AV
čvora- takvu tahikardiju nazivamo antidromnom. U
EKG-u se bilježe široki QRS kompleksi, kratak PQ
interval i delta talas. Može sličiti ventrikulskoj
tahikardiji (pseudoventrikulska tahikardija).
58
ORTHODROME AV-REENTRY-TACHYKARDIE BEI AKZESSORISCHER LEITUNGSBAHN

59
AF u WPW-u

60
• Farmakološka terapija antidromne AVRT,

• U akutnim situacijama lijek prvog izbora adenozin,

• U obzir dolazi i prokainamid-nedostaci potencijalna

hipotenzija i dugo vrijeme infuzije,

• U hroničnoj terapiji lijekovi svih antiaritmijskih klasa osim

digoksina
• Farmakološka terapija ortodromne tahikardije: U akutnim
situacijama vagalni manevar koji ako ne da rezultat adenozin
iv. Ako nema rezultata prokainamid iv,
• Cilj je onesposobiti slabiji od dva kraka petlje,
• B blokatori ili verapamil za inhibiciju provođenja AV čvorom,
• Prokainamid djeluje na akcesorni put,
• Iz klase Ic ( propafenon i flekainid) i III klase ( sotalol i
amiodaron) djeluju na oba puta,
• Digoksin i Verapamil ne davati osim ako EF nije potvrđeno
odsustvo anterogradnog akcesornog puta.
• Terapija FA sa anterogradnimprovođenjem: Cave digoksin i
verapamil iv,, Prokainamid, diltiazem i B blokatori
iv,Prokainamid može konvertirati u sinusni ritam.
• LIJEČENJE RADIFREKVENTNOM ABLACIJOM I HIRURŠKOM
ABLACIJOM