PREZENTACIJE:

OPĆI DIO
ZNAČAJKE OBITELJSKE MEDICINE

Prema Europskom udruženju opće prakse/obiteljske medicina obiteljska je medicina

akademska, znanstvena disciplina i klinička specijalnost temeljena na znanstvenim
činjenicama i kliničkim aktivnostima, s vlastitim edukativnim sadržajem, vlastitim
istraživanjima, a orijentirana je primarnom zbrinjavanju.

Temeljne kompetencije obiteljskog liječnika prema WONCA TREE uključuju osobi

orijentiranu skrb, sveobuhvatni pristup, holistički pristup, specifične vještine u rješavanju
problema, menadžment unutar primarne zdravstvene zaštite te orijentiranost zajednici.

1. Provođenje primarne zaštite – prvi kontakt pri ulasku u zdravstveni sustav, otvoren
pristup, skrb za sve zdravstvene probleme, koordinacija resursima (dostupnost
sekundarne zdravstvene zaštite, zaštita od štetnih učinaka medicinskih intervencija),
zastupanje interesa bolesnika
2. Bolesniku usmjerena skrb – orijentirana na pojedinca, njegovu obitelj, uspostavljanje
odnosa suradnje, dugotrajna i kontinuirana zaštita, uzimati u obzir bolesnikovo
mišljenje uvažavajući njegova stajališta i njega kao osobu
3. Specifične vještine u rješavanju problema – specifičan način odlučivanja (s obzirom
na prevalenciju i učestalost bolesti koja je drukčije od one u bolnicama), široki
spektar problema i bolesti, komorbiditeti, donošenje odluka u ranoj fazi bolesti
4. Sveobuhvatan pristup – u istog se bolesnika istodobno rješava akutni i kronični
problem u svim fazama bolesti, prihvaćanje rizika i nesigurnosti, rad na unapređenju
zdravlja, prevenciju, liječenju, trajnoj zaštiti, potpornoj i palijativnoj skrbi i
rehabilitaciji
5. Orijentacija na zajednicu – uključenje zajednice, kontekst obiteljske, radne ili školske
okoline
6. Holistički pristup bolesniku – najsloženija zadaća, odgovornost liječnika da uskladi
odluke s bolesnikom kako bi zajedno izradili plan liječenja koji će konkretnom
bolesniku biti najprihvatljiviji, na temelju biomedicinske, psihološke, socijalne,
kulturološke, egzistencijalne dimenzije

Organizacija – solo prakse koje su karakteristične za zemlje centralne Europe i tranzicijske

zemlje, grupne prakse u zemljama Zapadne Europe i domovi zdravlja

Načini plaćanja – cijena puta usluga (zemlje centralne Europe), kombinirani sustav plaćanja
(fiksni dio + varijabilni dio + dodatno plaćanje), plaća (zaposlenici domova zdravlja, grupne
prakse)

Sastav tima – liječnik, medicinska sestra (DZ)/više liječnika, jedna medicinska sestra za rad u
previjalištu, administrator (grupne prakse)/sam liječnik
Značajke zdravstvenog sustava u RH:
- svaka osoba u RH ima pravo na zdravstvenu zaštitu u skladu s važećim zakonima
- svaka osoba ima pravo na hitnu medicinsku pomoć
- zdravstveni sustav ima tri razine (primarna, sekundarna, tercijarna)
- zdravstveno je osiguranje obavezno (HZZO)
- slobodan je izbor liječnika OM
- osiguranici su obvezni javiti izabranom LOM za svaki zdravstveni problem osim u
hitnom slučaju
- liječnik OM ima listu osiguranika u skrbi, gate keeper za više razine zdravstvenog
sustava

Financiranje sustava zdravstva:

- Bismarckov model – funkcionira na načelima solidarnosti i uzajamnosti, javno se
zdravstvo financira iz fonda za zdravstveno osiguranje koji novac dobiva od posebnog
poreza koji plaća radno aktivno stanovništvo, ranjive grupe u populaciji su
oslobođene plaćanja, Hrvatska, Njemačka, Francuska
- Beveridgeov model – zdravstvo se financira iz poreza koji plaćaju svi građani, država
određuje koliko svotu novaca mora platiti svaki građanin, a onda se određuje koliki
dio pripada zdravstvu, većina europskih zemalja
- privatno financiranje – kapitalizam, koliko platiš toliko dobiješ, izostavljen socijalni
segment, financiranje zdravstvenih usluga putem premija

PREVENTIVNI RAD U OBITELJSKOJ MEDICINI

Preventivne postupke izvodimo kako bismo iskorijenili, odstranili ili barem smanjili utjecaj
bolesti i njezinih posljedica.
Vrste prevencije ovise o bolesti i razini zdravstveni zaštite koja ju izvodi. Međusobno se
isprepliću, npr. primarna prevencija prekomjerne TT je uravnotežena prehrana i redovita
tjelesna aktivnost, a mršavljenje je liječenje bolesti jer je pretilost već bolest, a istodobno je
primarna prevencija bolesti srca i krvnih žila.
Svi koraci u programu moraju biti definirani: koju ciljnu skupino, kako i koliko često treba
obuhvatiti, tko to treba raditi, kako registrirati participaciju pojedinaca, koju metodu
mjerenja rizičnih čimbenika koristiti, što poduzeti s onima u kojih je probir pozitivan.
Obično se provodi individualno, ali je osmišljena kao populacijski program za pojedine
skupine stanovništva.
Učinak prevencije nije odmah uočljiv i ne može biti zagarantiran svakom sudioniku u
programu.

Zašto je obiteljska medicina pogodno okruženje za preventivni rad?

1. LOM je liječnik primarnog kontakta
2. Ima bliski trajni kontakt s populacijom koja ga je izabrala te sa lokalnom zajednicom
u kojoj djeluje, a čak 70% registriranih osoba u skrbi posjeti izabranog liječnika 1x
godišnje
3. Veliki je obuhvat preventivnim aktivnostima jer je većina populacije registrirana kod
LOM
4. Slobodan je ulaz pacijenata
 5. LOM je vremenski i prostorno dostupan

Primarna prevencija
Cilj je promocija zdravlja i sprečavanje nastanka bolesti.
Dio je uobičajenog rada u praksi LOM, preventivne aktivnosti su usmjerene na pojedinca (ali
su osmišljene kao populacijski program za pojedine skupine stanovništva)
Promocija zdravlja preporuča zdrav način života, usmjerena je na čuvanje zdravlja i
promjenu štetnih načina ponašanja.
Sprečavanje bolesti usmjereno je na one pojedince koji su zbog prirođenih ili stečenih
čimbenika više ugroženi za nastanak bolesti od drugih osoba.
Aktivno se traže čimbenici čija prisutnost navješćuje razvoj bolesti (osobna, obiteljska
anamneza, radni uvjeti, navike, okoliš). Ako probirom otkrijemo čimbenika rizika
pokušavamo ih ukloniti ili barem ublažiti njihov utjecaj.
Timski rad LOM i medicinske sestre, cilj je zdravstvenog odgoja informiranje te učenje i
motivacija, osnaživanje pojedinca da izabere po zdravlje manje štetne načine života i
poticanje da se sam skrbi o svom zdravlju.

Sekundarna prevencija

Cilj je što ranije otkrivanje bolesti kako bi se utjecalo na njen razvoj, potpuno izlječenje ili
smanjivanje komplikacija i prerane smrti.
Zbog trajnosti skrbi za bolesnika i poznavanje njegovog fizičkog, psihološkog i emocionalnog
stanja te obiteljskog i socijalnog okruženja LOM je u najpovoljnijem položaju za provođenje
postupaka sekundarne prevencije.

Probiri mogu biti organizirani (rano otkrivanje raka, rano otkrivanje bolesti srca i krvnih žila),
oportunistički (krvni tlak, masnoće u krvi), masovni, usmjereni na ugrožene skupine.

Organizirani probiri u RH:

- rak dojke – žene od 50 do 69 godine, svaku godinu do dvije
- rak vrata maternice – spolno aktivne žene (25 do 64 godine), svake 3 godine
- rak rektuma i debelog crijeva – 50 do 74 god
- bakteriurija, hep B, sifilis – trudnice
- HIV – trudnice, ugrožene skupine
- tuberkuloza – djeca i odrasli s povećanim rizikom
- anemija zbog manjka željeza – trudnica, djeca
- Down – trudnice
- oštećenje neuralne cijevi – trudnice
- kongenitalni hipotiroidizam i fenilketonurija – novorođenčad

Oportunistički probir
Provođenje probira pri dolasku bolesnika liječniku zbog bilo kojeg razloga.
Povišeni krvni tlak, palpacija dojki, PAPA.
Nedostatak – ne postiže se potreban obuhvat jer se ne javljaju svi pacijenti liječniku
Informatičkim se programom osigurava redovito bilježenje preventivnih aktivnost i
izdvajanje osoba koje nisu bile obuhvaćene pa ih treba posebno zvati.
Tercijarna prevencija

U OM znači doživotno liječenje i vođenje kronične bolesti te sprečavanje ili smanjenje

tjelesnih, duševnih i socijalnih posljedica već izražene bolesti.
Cilj je uspostaviti stanje što bliže stanju prije bolesti.
Provodi se liječenjem utemeljenom na dokazima (antiagregacija nakon AIM), redovitim
kontrolama i aktivnom traženju očekivanih komplikacija.
Uspješna tercijarna prevencija odražava se smanjivanjem prevalencije bolesti, smanjenjem
smrtnosti i invalidnosti.

Kvartarna prevencija

Identifikacija bolesnika koje ugrožava pretjerano liječenje, kako bi ih sačuvali od invazivnih

mjera te im se savjetovalo etički prihvatljivo liječenje, tj. primjerena rehabilitacija i
poboljšanje zdravstvenog stanja u bolesnika kojeg ugrožavaju ozbiljne komplikacije osnovne
bolesti.
LOM treba razmišljati ugrožava li bolesnika pretjerana količina lijekova odnosno njihovo
međudjelovanje.

Promicanje zdravlja, zdravstveni odgoj i prosvjećivanje stanovništva u OM uključuje

savjetovališta (za zdravu djecu, obitelj i planiranje obitelji zdrav život, zdravu prehranu),
cijepljenje (djeca predškolske dobi, tetanus, gripa, individualno).
Program mjera zdravstvene zaštite djece uključuje praćenje rasta i razvoja djeteta, rano
otkrivanje kongenitalnih poremećaja i bolesti, liječenje akutno i kronično bolesnog djeteta i
cijepljenje. Osobna iskaznica novorođenčeta uključuje tjedne gestacije po Farru, Apgar
(disanje, frekvencija srca, boja kože, refleksi, tonus), testove za fenilketonuriju, hipotireozu i
testove za sluh, cijepljenje iz rodilišta BCG i Engerix (za hepB), fiziološku žuticu.

Kalendar cijepljenja izdaje se za svaku kalendarsku godinu. Dijete treba pregledati te

odrediti postoje li kontraindikacije.

Organizacija rada
Dispanzerska metoda rada način je organizacije rada u kojem se aktivno traži rizične
čimbenike ili simptome već postojećih bolesti u prividno zdravih osoba, a ne čekati da se
bolesnik javi sa simptomima koji mogu značiti već uznapredovanu bolest.
Registar bolesnika omogućava brzi pregled skupina prema dobi, spolu, redovitosti kontrola,
to je osnova planiranja i izvođenja postupaka te poboljšanja kvalitete rada, stanje se
bolesnika prati neposrednim promatranjem u ordinaciji, prigodom kućnih posjeta,
suradnjom s patronažnom sestrom i socijalnom službom.
Grupno zbrinjavanje ima prednost pri bolestima i stanjima za koje su potrebne promjene
ponašanja.
Tim čine liječnik, ambulantna i patronažna sestra i drugi stručnjaci po potrebi.
SURADNJA PRIMARNE I SEKUNDARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Upućivanje
Postupak u kojem obiteljski liječnik zahtijeva ciljanu pretragu ili konzultaciju zbog bolesti ili
stanja koje nije moguće dijagnostički ili terapijski zbrinuti na razini PZZ zbog nemogućnosti
izvođenja dijagnostičkim ili terapijskih postupaka ili pak definirane stručnosti.
Na sustav upućivanja utječu karakteristike bolesnika, karakteristike obiteljskog liječnika te
karakteristike zdravstvenog sustava.
Obiteljski je liječnik čuvara ulaza u zdravstveni sustav (gate-keeper).
Uputnica je financijski i administrativni dokument koji sadrži podatke o osiguraniku, podatke
o liječniku i ordinaciji, specijalnost u koju se pacijent upućuje i vrstu upućivanja.
Uputno pismo sadrži podatke o bolesniku, podatke iz osobne i obiteljske anamneze,
podatke o drugim kroničnim bolestima, dostatne informacije o problemu koji je razlog
upućivanja, podatke u učinjenim dijagnostičkim i terapijskim postupcima, jasno naveden
razlog upućivanja, što se očekuje od upućivanja.
Razlozi upućivanja uključuju utvrđivanje dijagnoze, hospitalizaciju, savjetovanje sa
specijalistom, specifične pretrage, podjelu odgovornosti, drugo mišljenje, administrativne
razloge, udaljavanje teško suradljivog pacijenta.
Vrste upućivanja su prva i ponovljena, hitna i rutinska, neposredna i posredna.

OSOBI USMJERENA SKRB U OBITELJSKOJ MEDICINI

Zdravstvena skrb koja potiče partnerstvo između liječnika, bolesnika i njihovih obitelji kako
bi osigurala da pružatelji skrbi i sustav osiguravaju skrb sukladno potrebama, vrijednostima i
željama bolesnika.
Temelji se na načelu uzajamnosti, podjeli moći te uključuje usmjerenost na bolesnika.
Principi osiguranja bolesniku usmjerene skrbi uključuju balans moći (odbija tradicionalni
način gdje je liječnik glavni i aktivan, a bolesnik pasivan i manje važan) te liječnik mora biti
emotivno suportivan, osjetljiv na bolesnikove patnje na razini cjelokupne osobe.
Razvija se zbog prepoznavanja ograničenja biomedicinskog modela koji bolest promatra
zasebno, neovisno od oboljele osobe i njezina socijalnog konteksta te se reducira na znakove
i simptome.
Biopsihosocijalni model govori kako su ljudske bolesti uvjetovane složenim međuodnosom
bioloških, psiholoških i socijalnih čimbenika, da je pojedinac odgovaran za svoje zdravlje te je
ključna njegova aktivna uloga, da liječenju bolesti treba pristupiti cjelovito, da je
odgovornost za ishod bolesti i na zdravstvenim djelatnicima i na samom bolesniku, da
postoji kontinuitet između potpunog zdravlja i teške bolesti te da psihološka stanja nisu
samo posljedica nego doprinose razvoju bolesti.
Modeli bolesniku usmjerene skrbi uključuju:
1. poznavanje bolesti i bolesnikova doživljavanja bolesti (anamneza, fizikalni
pregled, dijagnostičke pretrage, osjećaji, ideje, funkcije, očekivanja – FIFE
(feelings, ideas, functions, expectations))
2. razumijevanje cjelokupne osobe (okolina, mehanizmi obrane, proksimalni,
distalni kontekst)
 3. pronalaženje zajedničke osnove (definirati problem, ciljevi (prioriteti,
postupak liječenja), uloge, zajedničke odluke)
4. uključivanje promocije zdravlja i prevencije bolesti (6 aspekata bolesnikova
svijeta: šire odrednice zdravlja na životni vijek, dosadašnje i potencijalne
bolesti, bolesnikov doživljaj zdravlja i bolesti, bolesnikov potencijal za
zdravlje, kontekst bolesnikova života, odnos liječnik-bolesnik)
5. osnaživanje odnosa liječnik-bolesnik (empatija, briga, povjerenje, pozitivan
stav, poštovanje, podjela moći, iscjeljenje (ponovno uspostavljanje
izgubljenog osjećaja cjeline i povezanosti pojavom ozbiljne bolesti), transfer
(bolesnik projicira na liječnika emocije, misli ili ponašanja), kontratransfer,
samoprocjena, samoevaluacija)
6. postavljanje realističnih ciljeva (vještina korištenja vremena, timski rad)

SPECIFIČNOST KLINIČKOG POSTUPKA U OBITELJSKOJ MEDICINI

Posjet bolesnika s novim problemom može uključivati akutnu bolest, prve simptome i
znakove kronične bolesti, simptome i znakove potencijalno životno ugrožavajućeg
stanja/bolesti.
Brza procjena uključuje procjenu potencijalne važnosti/ozbiljnosti problema te procjenu
vjerojatnosti s obzirom na epidemiološke podatke.
Zadatak liječnika tijekom posjeta bolesnika s novim nediferenciranim problemom:
1. IZRADA LISTE PROBLEMA
Problemi često nisu predstavljeni s obzirom na njihovu važnost, najvažniji može biti
usputno spomenut na kraju konzultacije ili uopće ne biti spomenut.
Simptom/tegoba, odstupanje u laboratorijskom nalazu, odstupanje u fizikalnom
pregledu, emocionalni problem, faza životnog ciklusa, čimbenik rizika…
2. PROCES ODLUČIVANJA
Balansiranje između dostupnih rješenja, maksimalne učinkovitosti, bolesnikova
izbora i troškova.
Odlučuje se o dijagnozi i zbrinjavanju.
4 koraka formiranja i provjeravanja hipoteza:
1. slušanje i postavljanje hipoteza – ne prekidati bolesnika, postavljanje hipoteza
(DIF), obično 3-6 hipoteza, rangiranje hipoteza s obzirom na vjerojatnost i
ozbiljnost
2. aktivno traženje dodatnih podataka – ciljana anamnestička pitanja, ciljani fizikalni
pregled, upućivanje na dijagnostičke postupke, rezultati postupaka mijenjaju
početnu vjerojatnost određene dijagnoze
3. provjeravanje hipoteza – s obzirom na simptome, znakove i rezultate
dijagnostičke obrade, opetovano se testiraju sve dok liječnik nema dovoljno
podataka da donese odluku o konačnoj dijagnozi
4. je li koja hipoteza valjana – najvjerojatnija dijagnoza
Nakon odluke o dijagnozi donosi se odluka o najprimjerenijem zbrinjavanju. Cilj je
liječenja ozdravljenje, a pozitivan odgovor na terapiju je potvrda dijagnoza. Upućuje se na
dodatnu dijagnostičku obradu, konzilijarni pregled i bolničko liječenje.
 Watchful waiting je postupak karakterističan za OM, vrijeme kao dijagnostičko
pomagalo, kada bolesnik dolazi u ranoj fazi bolesti, prevenira neracionalno korištenje
dijagnostike, liječenje i bezrazložno upućivanje
3. PROCJENA OČEKIVANJA BOLESNIKA
Očekivanja većinom nisu jasno izrečena kod konzultacije, dio želi brzo i potpuno
razrješenje, dio želi čuti da je sve u redu, dijelu je najvažnije održati funkcionalnu sposobnost
4. RAZVOJ TERAPIJSKOG ODNOSA LIJEČNIK-BOLESNIK
5. DEFINIRANJE PLANA ZBRINJAVANJA U DOGOVORU S BOLESNIKOM
Razraditi stablo odluke tj. terapijske mogućnosti, moguće ishode, moguće
komplikacije, vjerojatnost pojedinih ishoda.
6. UČENJE IZ SUSRETA S BOLESNIKOM

PROPISIVANJE LIJEKOVA U OBITELJSKOJ MEDICINI

Značajke dobrog propisivanja su izabrati najučinkovitiji lijek s najmanjim rizikom, najmanjim

troškom te poštovati bolesnikov izbor.
Dobro propisivanje mora biti odgovarajuće, sigurno, učinkovito i ekonomično.
Bolesnik mora imati jasno postavljenu dijagnozu, treba postaviti jasan terapijski cilj te
izabrati lijek dokazane efikasnosti i sigurnosti.
Pri uvođenju lijeka bolesniku dati jasno objašnjenje o potrebi lijeka, načinu djelovanja i dr.,
pratiti uspjeh liječenja te revidirati.
Istovremeno treba biti propisan ograničen broj potrebnih lijekova, ako lijek nije neophodan
ne treba ga propisivati, liječenja uzroka ima prednost pred liječenjem simptoma te što je
manji broj propisanih lijekova to je sigurnost bolesnika veća.
Lijek treba uvoditi jedan po jedan.
Rizici politerapije uključuju: s povećanjem broj lijekova suradljivost bolesnika pada,
povećanje broja lijekova uzrokuje veći broj nuspojava, povećanje broja lijekova povećava
rizik interakcija.

Starija dob
Promijenjena je farmakokinetika, distribucija i eliminacija lijekova, a zbog kognitivnih
oštećenja bolesnici slabije slijede upute o uzimanju lijeka.
Treba uzeti potpunu anamnezu o lijekovima, pitati za lijekove propisane na recept, biljne
lijekove, homeopatske pripravke te pitati tko ih je preporučio, alergije, dosadašnje
nuspojave.
Kronična se terapija evaluira svaka 3 mjeseca.
Početi s niskom dozom (50-70% one za mlađe odrasle), polagano je povisivati.

Opetovano propisivanje lijekova

Razmotriti medicinske čimbenike te kontrolirati stanje bolesnika.
Pažljivo voditi medicinsku dokumentaciju dostupnu svima koji mogu izdati ponovljeni
recept.
Obavezno voditi listu trajne terapije i raditi godišnju reviziju.
E-propisivanje olakšava propisivanje, omogućava brzi uvid u troškove, olakšava pacijentu
dostupnost lijeku.
Temeljna objašnjenja koja treba dati bolesniku pri propisivanju uključuju učinak lijeka (koji
će simptomi nestati i kada, važnost uzimanja, što se može dogoditi ako se prestane uzimati
lijek), nuspojave (koje su, kako ih prepoznati, koliko dugo), instrukcije (kada i kako uzeti
lijek, kako lijek čuvati, što učiniti ako se pojavi kakav problem), upozorenje (što izbjegavati
kod primjene lijeka, maks. doza), kontrolni pregled, provjeriti je li sve jasno, provjeriti
razumije li bolesnik upute.

ZNAČAJKE MORBIDITETA I MULTIMORBIDITETA U OBITELJSKOJ MEDICINI

Multimorbiditet označava istovremenu prisutnost više kroničnih bolesti kod jednog

bolesnika. Uključuje kombinaciju kronične bolesti s barem još jednom bolesti ili
biopsihocijalnim čimbenikom ili sa somatskim čimbenikom rizika. Može utjecati na
zdravstvene ishode te dovesti do povećanja nesposobnosti ili do smanjenje kvalitete života
ili do nemoći.
Komorbiditet je pojava ili prisutnost neke bolesti za vrijeme trajanja osnovne bolesti. 16,3%
populacije starije od 65 godina.
Multimorbiditeti su važni u OM zbog njenog neograničenog pristupa, čestog korištenja,
vremena konzultacije i jer su LOM prvi kontakt s bolesnikom. Također, pruža se kompleksna
skrb za nove kronične bolesti, progresiju postojećih, prevenciju, akutne bolesti, educira se o
svakoj bolesti, evaluira se sposobnost samokontrole svakog stanja, evaluira se suradljivost,
cijepi se.
Skrb za bolesnika sa multimorbiditetom uključuje primjenu smjernica tj. standarda zaštite
najčešće jedne kronične bolesti: dijabetes (hipertenzija, KVB, insuficijencija bubrega, PVB,
dislipidemija, starija dob), hipertenzija (dijabetes, koronarna bolest, insuficijencija bubrega
demencija, starija dob).
Broj lijekova raste s brojem komorbiditeta, mogu se javiti neželjene nuspojave, nepoželjne
interakcije s hranom, bolestima i lijekovima.
Potrebna je suradnja i koordinacija s drugim razinama zdravstvene službe i suradnja s
društvenom zajednicom.
Nefarmakološke mjere uključuju edukaciju o dijeti, vježbanju i rehabilitaciji, samokontroli
bolesti i monitoriranje.
Valja uključiti zajednicu u pomoć bolesniku.

KONTINUITET SKRBI, KUĆNI POSJETI, KUĆNO LIJEČENJE, PALIJATIVNA SKRB

Kontinuitet skrbi

Dugotrajnost osobnog kontakta liječnika i bolesnika, pripadanje istoj ordinaciji kroz

određeno vremensko razdoblje.
Dimenzije kontinuiteta uključuju: informacijsku (dostupnost informacija, kontinuitet kroz
zdravstveni karton i medicinsku dokumentaciju), kronološku (dugotrajnost),
interpersonalnu, geografsku (organizacijski povezana skrb neovisno o mjestu pružanja
skrbi) i interdisciplinarnu.
Prethodno prikupljeno znanje liječnika o bolesniku povezano je s manjim i primjerenijim
korištenjem dijagnostičkih testova, manjim propisivanjem lijekova, većom suradnjom
bolesnika, boljom procjenom za upućivanje, boljom procjenom priznavanja bolovanja.

Zbrinjavanje u kući bolesnika

Potrebe rastu zbog starenja populacije, porasta kroničnih nezaraznih bolesti, promjena
uloga i ustroja obitelji, smanjenja funkcionalne sposobnosti bolesnika s kroničnim bolestima.
Sadržaj uključuje kontrolu boli i ostalih simptoma, zaštitu obitelji i onih koji pružaju skrb,
koordinaciju i integraciju skrbi, komunikacijske vještine, psihološku i duhovnu podršku
bolesniku i obitelji te podršku u žalovanju.
Uključuje kućne posjete, kućno liječenje i palijativnu skrb.
Sudjeluju LOM, medicinska i patronažna sestra, članovi obitelji, ustanove za zdravstvenu
njegu i rehabilitaciju u kući, mobilni palijativni tim, socijalna skrb, volonteri.

Kućni posjeti označavaju konzultaciju s bolesnikom u kući bolesnika. Većinu obavlja LOM
sam, a može i u pratnji medicinske sestre ili medicinska ili patronažna sestra mogu ići same,
ili može ići dežurna služba ili hitna. Prema hitnosti mogu biti urgentni, akutni i planirani.
Prema zahtjevu mogu biti na zahtjev bolesnika, njegove obitelji, liječnika, drugih zdr.
djelatnika, ostalih službi. S obzirom na indikaciju, mogu biti na poziv bolesnika ili obitelji gdje
liječnik direktno liječi bolesnika (povišena T, bolovi u leđima, akutne, pogoršanje kronične
bolesti), planirani kućni posjeti čiju indikaciju postavlja liječnik (nepokretni, teško pokretni
bolesnik, kronični bolesnik), kao i dugotrajno kućno liječenje. Prepreke su remećenje reda u
ordinaciji, neprikladni uvjeti za rad, neodgovarajuća osposobljenost i opremljenost,
poteškoće osiguranja primjerene kvalitete rada i izloženosti rizicima.

Patronažna medicinska sestra provodi preventivni i edukativni rad sa stanovništvom,

nadzire rad službe kućne njege, posreduje u komunikaciji između liječnika, bolesnika i službe
kućne njege te surađuje sa socijalnom službom.

Kućna njega ima posebnu službu (Zdravstvena njega u kući) koju liječnik može odrediti u
različitom trajanju, intenzitetu i opsegu. Pravo na zdravstvenu njegu prema pravilniku imaju
nepokretne ili teško pokretne osobe, kronični bolesnici u fazi pogoršanja ili komplikacija,
privremena ili trajna stanja kod kojih nije moguća skrb o sebi, nakon složenijih operativnih
zahvata kao nastavak bolničkog liječenja, u terminalnoj fazi bolesti.

Prednosti kućnog liječenja: bolesnik je u svom okruženju, ima emocionalnu, psihološku i

moralnu potporu obitelji, može smanjiti troškove bolničkog liječenja te racionalnije
korištenje bolničkih kapaciteta, nema rizika hospitalnih infekcija.

Palijativna skrb je potpuna skrb za bolesnika čija bolest više ne odgovara na liječenje.
Provodi se kontrola boli te drugih tjelesnih, psiholoških, socijalnih i duševnih poteškoća. Cilj
je postizanje najveće kvalitete života za bolesnike i članove obitelji. Palijativna skrb. Pruža se
bolesnicima u završnoj fazi progresivnih kroničnih bolesti (rak, neurološke bolesti, KV
bolesti, respiratorne bolesti, ostale bolesti). Organizacijski modeli uključuju vanbolnički i
bolnički. Vanbolnički uključuje palijativnu skrb u kući (temeljni oblik, timovi PZZ s
interdisciplinarnim timovima koji uključuje medicinske djelatnike, fizikalnog terapeuta,
socijalnog radnika, duhovnika, ljekarnika, kliničkog nutricionista i volontere te obitelj),
mobilne palijativne timove u zajednici te dnevni boravak za palijativne bolesnike (dom
umirovljenika, dom za starije i nemoćne osobe, bolnička jedinica palijativne skrbi, jedan ili
više dana u tjednu, stručna podrška, socijalna aktivnost). Bolnički model uključuje
ambulante odnosno savjetovališta za palijativnu skrb, bolničke timove (interdisciplinarni tim
unutar bolnice), bolničke jedinice (stupanj patnje bolesnika zahtijeva specijaliziranu
interdisciplinarnu palijativnu skrb, onko, anesteziologija, neurologija, pulmo) te hospicij
(terminalno bolesni, stručna skrb i podrška oboljelima i članovima obitelji).

SEMINARI
NAJČEŠĆI SIMPTOMI U OBITELJSKOJ MEDICINI

Glavobolja

Subjektivni osjećaj pritiskanja, stezanja ili kljucanja u glavi. Može biti izolirani simptom, dio
skupine simptoma ili dio bolesti koja se razvija.
Može biti primarna i sekundarna (10%).

Primarne glavobolje uključuju:

- tenzijska glavobolja:
o bol obično obostrana
o blage ili srednje jakosti
o bol je tupa, kao stiskanje obruča oko glave ili osjećaja težine kao pritiska
o ne pogoršava se pri tjelesnim aktivnostima
- migrenozna glavobolja
o u napadajima koji traju od nekoliko sati do 3 dana
o prije početka se može javiti aura (smetnje vida, parestezije, smetnje govora)
o glavobolja je jednostrana
o bol je jaka i pulzirajuća
o prati ju fotofobija i osjetljivost na zvuk kao i povraćanje
o pogoršava se pri tjelesnim aktivnostima
- cluster glavobolja (u rafalima)
o ponavljajući napadaji, više puta u danu ili po noći u razdoblju od nekoliko
tjedana ili mjeseci
o vrlo jak intenzitet
o 15min do 3h
o oko jednog oka ili iza očiju odakle može sijevati prema licu
o praćena suzenjem očiju, ptozom vjeđe, miozom, iscjetkom iz nosa,
znojenjem, crvenilom lica
o bolesnik ne može mirovati tijekom napadaja
- temporalni arteritis
o kod starijih bolesnika, iza 60. godine života
o jednostrana, frontalna
 o manifestacija frontalnog ili temporalnog arteritirsa
o stalna pulzirajuća temporalna glavobolja
o praćena bolovima u mišićima i ubrzanom SE

Sekundarna glavobolja:
- početak nakon 50. godine -> ekspazivni proces, temporalni arteritis
- iznenadni početak jake glavobolje -> krvarenje u mozgu
- razvijajuća glavobolja -> ekspanzivni proces, subduralni hematom, prekomjerno
uzimanje lijekova
- pojava u bolesnika s karcinomom -> metastaze
- glavobolja u kombinaciji s temperaturom, meningizmom i osipom -> meningitis,
encefalitis, borelioza
- žarišni neurološki simptomi -> ekspanzivni proces, CVI
- + smetnje vida i mučnina -> akutni glaukom
- + vrtoglavica -> arterijska hipertenzija
- zastojna papila, bol se pojačava u ležećem položaju -> ekspanzivni proces,
pseudotumor, meningitis
- frontalni dio, temporalni ili maksilarni dio, često uz zaštopan nos i kašalj, pogoršava
se u naginjanju -> sinusitis

Postupak u bolesnika:
- na temelju anamneze i neurološkog pregleda razlikovati primarnu od sekundarne
glavobolje, je li riječ o opasnoj patologiji, jesu li potrebne trenutačne mjere, može li
se bolesnika zbrinuti u LOM ili je potrebno upućivanje, koje su pretrage potrebne
- anamneza: početak, lokalizacija i trajanje, učestalost i vrijeme javljanja, kvaliteta i
jakost boli, pridruženi simptomi i znakovi, čimbenici koji izazivaju, čimbenici koji
poboljšavaju ili pogoršavaju, socijalna i obiteljska anamneza, glavobolje u prošlosti
- pregled: opći status, neurološki pregled, meningealni znakovi, RR, puls, SpO2,
temperatura
- zbrinjavanje:
o primarne
 prema vrsti glavobolje i jačini boli
 za olakšavanje boli: analgetici ili NSAIL per os, ukoliko osoba povraća
parenteralno
 ukoliko bolesnik povraća: antiemetik tietilperazon (Torecan)
intramuskularno ili supozitorij
 za migrenoznu glavobolju: triptani tj. sumatriptan (Imigran, sprej za
nos ili tablete), zolmitriptan (Zomig)
 ukoliko je osoba napeta i prestrašena dajemo sedativ diazepam
(Apaurin/Normabel)
 kod cluster glavobolja pomaže inhaliranje visokih koncentracija kisika
o sekundarne
 liječiti uzrok
 pri iznenadnoj jakoj glavobolji odmah uputiti neurologu
  svaka glavobolja koja se prvi put pojavi nakon 50. godine znak je
ozbiljne bolesti dok se ne dokaže drukčije

Vrtoglavica

Subjektivni osjećaj okretanja okoline ili nas samih.

Može biti praćena povraćanjem i mučninom i/ili nistagmusom.
Razlikovati od omaglice, nesvijesti i nestabilnosti pri hodu.
Prava vrtoglavica uvijek je posljedica oštećenja vestibularnog sustava (u unutarnjem uhu,
vestibularni živac, vestibularne jezgre CNS-a).
Razlikujemo:
- centralni tip:
o manje čest
o ne prate ju smetnje sluha, nije jaka
o mogu je pratiti dvoslike, smetnje gutanja, govora, motorički ispadi,
poremećaji svijesti
o posljedica bolesti mozga i žila u predjelu vestibularnih jezgara i malog mozga
(TIA, ishemijski infarkti, moždano krvarenje)
o rjeđe: demijelinizacijske bolesti, tumori, ozljede glave, migrena, epi napadaj
- periferni tip:
o uzrok u organu za ravnotežu, unutarnjem uhu ili VIII. živcu
o bolest perifernih živaca
 neurinom VIII. živca – benigni tumor koji raste iz Schwannove
ovojnice, vrtoglavica nastaje postupno i nije izrazita, prate ju
nagluhost i šum u uhu, liječi se kirurški
o bolest organa za ravnotežu
 benigni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV) – jedan od najčešćih
uzroka, nastaje iznenada pri pokretima glave („sindrom gornje
police“), traje kratko, bolesniku je mučno i tjera ga na povraćanje,
nastaje zbog pomaka otolita iz makule u polukružni kanalić, liječi se
pozicijskim manevrima (Dix-Hallpike, Epley), lijekovima
(benzodijazepinima, antiemeticima, vježbama za ravnotežu)
 vestibularni neuronitis i labirinitisi – jaka vrtoglavica koja traje od
nekoliko sati do nekoliko dana, praćena je mučninom i povraćanjem,
uzrokovana najčešće virusnom upalom
 Meniereova bolest/sindrom – trijas vrtoglavice, šuma u ušima i
nagluhosti, pri promjeni položaja glave pojačava se vrtoglavica,
mučnina i brže se javlja povraćanje, prisutan nistagmus, pri hodu se
javlja nestabilnost i zanošenje, epizode vrtoglavice se ponavljaju te
traju od nekoliko min do nekoliko sati, liječi se benzodijazepinima,
betahistinima i vježbama za ravnotežu, uzrok vjerojatno povećana
količina endolimfe
 Meniereov sindrom – uzrok povišenog tlaka poznat zbog
metaboličkih ili hormonalnih poremećaja
Postupak u bolesnika:
- utvrditi je li stvarno riječ o vrtoglavici ili sličnom stanju kao što je ortostatska
hipertenzija, omaglica ili presinkopa
 CENTRALNI TIP PERIFERNI TIP
trajanje dulje nagli početak
intenzitet manji jako izraženi pogotovo pri promjeni
položaja glave
neurološk diplopija, dizartrija, smetnje pogoršanje sa zatvaranjem očiju (nema
i znakovi gutanja, ispadi motorike i kompenzacije vidom),
osjeta
pridruženi glavobolja, nagon na tinitus, oslabljen sluh, mučnina i
simptomi povraćanje povraćanje
nistagmus vertikalan i smiruje se pri horizontalan ili horizontalno rotatoran,
usmjeravanju pogleda, smiruje se pri usmjeravanju pogleda,
perzistira i nakon smirenja brza komponenta prema zdravoj
vrtoglavice strani, najjače izražen pri pogledu
prema zdravoj strani

- neurološki pregled
- opći pregled
- RR, puls, SpO2, tjelesna temperatura
- GUK, hemogram, osnovna biokemijska analiza krvi
- ako je riječ o centralnom tipu uputiti neurologu, ako je riječ o perifernom tipu
terapija ovisno u uzroku

Umor i iscrpljenost

Razlog dolaska u 20% konzultacija.

Ako je osjećaj izrazito jak pa ometa uobičajene životne aktivnosti ili traje duže od nekoliko
dana moguće da je uzrokovan bolešću, organskom ili psihičkom.
Mogući uzroci:
- organska bolest – izražen uvečer, bolesnici se bolje osjećaju nakon spavanja
o insuficijencija srca – zbog smanjenog udarnog volumena, smanjena je
perfuzija te se javlja hipoksija mišića skeleta
o neurološke bolesti – ALS, MS, Miastenia gravis, Parkinson, ozljede mozga
(postkomocijski sindrom)
o endokrinološke bolesti – Addisonova bolest (uz mršavljenje i pojavu
hiperpigmentacija vodeći simptom, snižene koncentracije ACTH,
neodgovarajući odgovor kortizola na ACTH test), hipo i hipertireoza (odrediti
T3, T4 i TSH)
- izloženost otrovima u okolini – pesticidi, teški metali, CO, otapala
 - lijekovi – mogu uzrokovati neposredno poremećajem spavanja, odnosno utjecajem
na metabolizam
o depresori CNS-a – sredstva za spavanje, analgetici, tetraciklini, oralni
kontraceptivi, neki antihipertenzivi (centralni antiandrenergici), beta
blokatori, prevelike doze digitalisa, neki NSAID
o anksiolitici i triciklički antidepresivi – utječu na REM fazu sna, umorni bez
obzira na to koliko spavaju
- popratna pojava akutnih bakterijskih i virusnih bolesti – gripa, infektivna
mononukleoza, prodromalna faza hepatitisa
- popratna pojava nekih kroničnih infekcija – paraziti, gljivice, endokarditis,
osteomijelitis, TBC…
- znak uznapredovale maligne bolesti – bilo koja, posebice leukemije, limfomi,
metastaze, korištenje citostatika, malnutricija
- psihogeno uzrokovani umor – bolesnici najumorniji ujutro
o ukoliko se isključe svi prethodni uzroci
o uz depresiju, promjene raspoloženja, anoreksiju, poremećaje spavanja
o sindrom kroničnog umora – dugotrajni jaki neobjašnjivi umor s najmanje 4 od
simptoma: zaboravljivost, teškoće koncentracije, grlobolja, bolni vratni ili
aksilarni LČ, bolovi u mišićima, bolni zglobovi bez crvenila i otoka, glavobolja,
nesanica, slabost pri tjelesnom naporu koja traje dulje od 24h, liječi se
simptomatski (NSAIL, antihistaminici, antidepresivi, izbjegavanje alkohola i
kofeina)
Rutinski se radi laboratorijska dijagnostika u kojoj se traže znakovi anemije, uremije,
hipokalemije, hiponatremije.

Vrućica

Vrijednost tjelesne temperature varira tijekom dana za 0,5 do 0,9C. Prosječna vrijednost
iznosi 36,8 ± 0,4C.
Povišenom temperaturom smatra se jutarnja temperatura viša od 37,2C, a
poslijepodnevna viša od 37,7C.
Temperatura se mjeri termometrom sublingvalno ili aksilarno kroz 3-5min. Ako se mjeri
rektalno, temperatura je za 0,6C do 0,9C viša.
Vrste vrućice:
- infektivna –
o piogene infekcije – ostemijelitis, sinusitis, meningitis, kolecistitis, kolangitis,
apsces, pijelonefritis…
o granulomatozne infekcije (TBC, lepra, gljivice)
o infekcije unutar krvožilnog sustava (bakterijski endokarditis)
o bakterijemija s nejasnim izvorom (meningokokcemija, gonokokcemija,
listerioza, bruceloza…)
o infekcije virusima, klamidijama i rikecijama (mono, CMV, hepatitis, Coxackie,
psitakoza, HIV)
o infekcije parazitima
o spirohetalne infekcije (leptospiroza, povratna groznica)
- upalna, neinfektivna –
 o bolesti vezivnog tkiva (reumatska vrućica, RA, nodozni poliarteristis,
reumatske polimialgije)
o granulomatozne bolesti (Crohn, hepatitis, sarkoidoza, nodozni eritem)
o transfuzijske reakcije
- paraneoplastička –
o Hodgkin, non-Hodgkin, maligna histiocitoza, limfadenopatija, neki solidni
primarni i metastatski tumori
- resorptivne –
o resorpcija velike nekrotične mase pri terapiji citostaticima i zračenju
o infarkt
o lokalne vrućice (pri upalama na mjestu injiciranja i katetera, pri uštrcavanju
hiperosmolarnih otopina)
- ijatrogene –
o lijekovi (metildopa, streptokinaza, bleomicin, antikolinergici, metaboliti
arahidonske kiselini, predoziranje simpatomimeticima i atropinom, triciklički
antidepresivi, interferoni)
- disregulacijske –
o encefalitis, krvarenje, tumori, traume hipotalamusa, anoreksija
Postupak:
- anamneza – visina i trajanje, način na koji je mjerena temperatura, postojanje zimice
i tresavice (upućuje na infekciju), bol, ostali lokalizirani simptomi (respiratorni,
probavni, mokraćni sustav, osip), epidemiološka anamneza, drugi organski sustavi
(simptomi kronične bolesti, recidivirajuće vrućice, noćno znojenje, mršavljenje)
- fizikalni pregled – opći izgled, osip (petehije, hemoragični), povećani LČ, lokalni i opći
status, ako nema lokaliziranih simptoma potreban je potpuni pregled
- znakovi za uzbunu – promjena stanja svijesti, glavobolja i/ili ukočeni vrat, petehijalni
osip, hipotenzija, izrazita tahikardija ili tahipneja, temperatura <35C ili >40C,
nedavna putovanja u područja s malarijom, nedavna primjena imunosupresiva
- liječenje –
o lijekovi koji inhibiraju ciklooksigenazu
 paracetamol, ASK i NSAIL su podjednako učinkoviti, ali ASK i NSAIL
izazivaju brojne nuspojave, prije svega probavnog sustava i disfunkciju
trombocita
 paracetamol je lijek izbora, daje se 1-2 tablete od 500mg 3-4 puta
dnevno, maksimalna oralna doza je 4g, u visokim dozama je
hepatotoksičan
 treba upozoriti da ne uzimaju istovremeno lijekove protiv prehlade ili
gripe koje se kupuje bez recepta, a koji sadrže paracetamol

KARDIOVASKULARNI ČIMBENICI RIZIKA

Glavni uzrok smrti u svijetu. Prisutna u 85% ljudi starijih od 80 godina.

Čimbenici rizika su:
- konstitucijski – dob, spol, nasljeđe
- okolišni – hiperlipoproteinemija, hipertenzija, pušenje, dijabetes, pretilost, tjelesna
neaktivnost, stres, alkohol
Prevencija kardiovaskularnih bolesti može biti:
- primarna – usvajanje zdravih životnih navika, prestanak pušenja, tjelesna aktivnost,
kontrola tjelesne težine, kontrola konzumacije, po potrebi antihipertenzivi,
antilipemici, hipoglikemici, antitrombotici
- sekundarna – promjena životnih navika u kombinaciji sa lijekovima, prestanak
pušenja i smanjeno pasivno izlaganje dimu, prehrana (<5g soli, 400g voća i povrća),
provođenje umjerene tjelesne aktivnosti, kontrola konzumacije alkohola,
antihipertenzivi, antilipemici, hipoglikemici
Procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika koristeći multiple čimbenike rizika (SCORE2)
preporučuje se kod asimptomatskih odraslih osoba bez preboljene KVB (muškarci stariji od
40, žene starije od 50 ili u postmenopauzi). Visokorizične osobe (preboljena KVB, dijabetes,
umjerena do teška KBB, jako visoki pojedini čimbenici rizika ili visok SCORE2) su osobe
visokog prioriteta u preventivnim aktivnostima.
SCORE2 (systemic coronary risk evaluation 2) je tablica koja uključuje podatke o dobi, spolu,
pušački status, vrijednost sistoličkog tlaka te non-HDL kolesterola. Prema riziku KV bolesti u
različitim populacijama postoje 4 različite SCORE2 tablice (nizak, umjerern, visok i vrlo visok
rizik, a Hrvatska je država s visokim rizikom). Izražava apsolutni rizik za razvitak smrtonosnog
KV događaja u sljedećih 10 godina.
Rizik je povišen kod sedentarnog načina života, pretilih, pozitivne obiteljske anamneze,
socijalno depriviranih te osoba sa sniženim HDL kolesterolom i povišenim trigliceridima.
Vrlo visoki rizik imaju osobe koje su preboljele KVB, koje imaju dijabetes uz oštećenje
organa ili jedan od značajnih čimbenika rizika (dislipidemija, povišeni krvni tlak, pušači),
osobe s teškom kroničnom bubrežnom bolešću (GFR < 30 mL/min/1,73 m 2) i SCORE veći od
10%.
Visoki rizik imaju osobe s izrazito povećanim pojedinim čimbenikom rizika, dijabetesom bez
KV rizika (osim mladih oboljelih od tipa I koji imaju umjeren ili nizak rizik), osobe s
umjerenom KBB (GFR 30-59 mL/min/1,73 m2).
Umjereni rizik imaju osobe sa SCORE 1 do 5%, a nizak osobe s rizikom manjim od 1%.
Ostali čimbenici rizika uključuju
- pretilost – BMI veći od 25, abdominalna debljina veća od 94 cm za muškarce, tj. 80
cm za žene, povišena TT povećava inzulinsku rezistenciju, krvni tlak, upalni i
protrombogeni učinak, dislipidemiju, KV i cerebrovaskularne abnormalnosti i
albuminuriju
- psihosocijalni čimbenik rizika – nizak socioekonomski status, socijalna izolacije, stres
na poslu i u obitelji, depresija, anksioznost
Promjena životnih navika uključuje promjene obrazaca ponašanja:
- konzumiranje alkohola – za muškarce više od 2 dL vina, 0,5 L pive ili 0,3 dL žestokog
pića dnevno, za žene pola od toga, može se koristiti CAGE upitnik (C (cut down)-jeste
li ikada pomislili da biste prestali piti, A (annoyed)-jesu li Vam znanci prigovarali zbog
Vašeg pijenja, G (guilt)-jeste li ikada osjećali krivnju zbog pijenja, E (eye opener)-je li
Vam ikada bilo potrebno piće da biste ujutro progledali)
- pušenje – 5P (pitajte – pušite li i koliko, procijenite – jeste li razmišljali o prestanku
pušenja, potičite – ponovno objasniti prednosti prestanka pušenja, pomažite –
ponudite pomoć, pratite – individualni plan uz određivanje konačnog datuma
prestanka)
 - tjelesna aktivnost – svim zdravim osobama od 18 do 65 godina savjetuje se redovita
aerobna tjelovježba umjerenog intenziteta 30 minuta, 5x tjedno ili žustra 20 minuta
3x tjedno
Lijekovi koji se koriste uključuju antitrombotike, antikoagulantnu terapiju, ACE inhibitore i
beta blokatore.

Akutni koronarni sindrom

Uključuje nestabilnu anginu pectoris, STEMI i NSTEMI.
Za ishemijsku bol karakteristično je da nastane iza prsne kosti kao grčevita bol, širi se u vrat,
lijevu ruku ili obje ruke, ramena ili donju čeljust, nastupa tijekom naprezanja, popušta u
mirovanju ili nakon uzimanja nitroglicerina, ako su zadovoljena sva 3 kriterija riječ je o
tipičnoj angini pectoris, ako su zadovoljena 2/3 uvjeta govorimo o atipičnoj.
Na akutni koronarni sindrom treba pomišljati ako bol u prsima traje dulje od 15min, bol je
praćena povraćanjem, slabošću, znojenjem, otežanim disanjem, hemodinamskom
nestabilnošću, novonastala je ili je iznenadno pogoršanje stabilne angine pectoris (bol u
mirovanju ili pri najmanjim naporima, traje dulje od 15min)

Postupak:
- anamneza – koliko bol traje, lokalizacija, intenzitet, što sve boli, mijenja li se bol s
promjenom položaja, reagira li bol na uzimanje nitroglicerina, postoji li već takvo
iskustvo s boli
- fizikalni pregled – RR, puls, auskultacija srca i pluća, perkusija prsnog koša, palpacija i
perkusija abdomena, palpacija i perkusija ekstremiteta
- EKG – tražiti znakove ST elevacije, obrnuti T-val, patološki Q
- pulsni oksimetar – objektivizirati oksigenaciju
- kisik – pripremiti bocu, dati ako je <94%
- venski put
- liječenje –
o olakšanje boli: nitroglicerin sublingvalno (ako je sistolički tlak viši od
90mmHg, IV opioid (morfij) nakon čega treba dati antiemetik
o acetilsalicilna kiselina (300mg) per os ili IV, ako osoba nije alergična
o tikagrelor 180mg per os ili prasugrel 60mg per os (za mlađe od 75 godina i
bez povijesti CVI-ja), mirovanje, popratno pismo, uputiti u bolnicu

KARDIOVASKULARNI KONTINUUM

Kardiovaskularni kontinuum: rizični faktori -> ateroskleroza -> koronarna arterijska bolest ->
ishemija miokarda -> koronarna tromboza -> infarkt miokarda + neurohormonalna aktivacija
-> razvoj aritmija i gubitak srčanog mišića -> remodeliranje -> proširenje ventrikula ->
kronično zatajenje srca -> završni stadiji bolesti srca

Zatajivanje srca
Klinički sindrom koji nastaje uslijed privremene ili trajne nesposobnosti miokarda da
omogući dostatnu perfuziju tkiva i organa.
Može biti kronično ili akutno koje može nastati de novo ili kao komplikacija kroničnog
zatajivanja srca.
S obzirom na mehanizam miokardne disfunkcije ono može biti sistoličko, dijastoličko te
sistoličko-dijastoličko.
Bolest je progresivna, 30-40% bolesnika umire unutar prve godine, a 60-70% unutar 5
godina nakon postavljanja dijagnoze.
Može nastati uslijed:
- bolesti koje primarno zahvaćaju srčanožilni sustav – ishemijska bolest srca,
hipertenzijska bolest srca, miokarditis, kardiomiopatije, urođene srčane mane,
valvularne bolesti srca, bolesti perikarda, tahiaritmije (FA)
- bolesti ekstrakardijalnog podrijetla koje mogu zahvaćati miokard – KOPB, plućna
embolija, endokrine bolesti, toksini (alkohol), mišićna distrofija, neuromuskularne
bolesti, bolesti veziva i AI bolesti (SLE), infekcije, nutritivni deficiti, anemije, tumori,
zatajenje bubrega, hipokalemija
- pogodni čimbenici za nastanak su bolesti ekstrakardijalnog porijekla, vrućica,
neprimjereni tjelesni napor, stres, trudnoća, dehidracija
Simptomi zatajenja srca:
- zbog plućne kongestije – dispneja u naporu, ortopneja, paroksizmalna noćna
dispneja
- zbog sistemske venske kongestije – periferni edemi, ascites, abdominalni bolovi i
mučnina
- zbog niskog kardijalnog outputa – zamor, smanjenje tolerancije napora, promjena u
mentalnom statusu, bubrežna disfunkcija
Klasifikacija zatajivanja srca – NYHA:
- I – nema ograničenja aktivnosti
- II – manje ograničenje aktivnosti, obična aktivnost uzrokuje umor, palpitacije,
dispneju
- III – znatno ograničenje aktivnosti – mala aktivnost dovodi do simptoma
- IV – nemogućnost bilo kakvih aktivnosti – simptomi zatajenja u potpunom mirovanju
Dijagnostika uključuje:
- anamneza
- klinički pregled – auskultacija srca (od normalnog nalaza do protodijastoličkog
galopa, mitralne i trikuspidalne regurgitacije), pregled ekstremiteta, dilatacija vratnih
vena
- laboratorij – Hb, WBC, Na, K, urea, kreatinin, eGFR, bilirubin, AST, ALT, GGT, GUK,
HbA1C, lipidogram, TSH, feritin, NT-proBNP (ako je veći od 125pg/mL neakutna
prezentacija, ako je veći od 300 akutna prezentacija)
- EKG
- RTG srca i pluća
- UZV – ako su povišeni natriuretski peptidi
Liječenje:
- prevencija i liječenje najčešćih bolesti koje dovode do zatajivanja srca (hipertenzija,
ishemijska bolest srca, kardiomiopatija, valvularne bolesti, šećerna bolest,
dislipidemije)
- opće mjere – kontrola unosa soli, kontrola TT odnosno unosa i izlučivanja tekućina,
kontrolirana tjelesna aktivnost, kontrola unosa alkohola
- farmakološka –
o ACE inhibitori – obavezno, i kod asimptomatskog i kod simptomatskog
zatajivanja srca; kontraindikacije su renalna insuficijencija, stenoza renalnih
 arterija, angioedemi, krvni tlak niži od 90mmHg, davati maksimalnu
toleriranu dozu, pratiti ureju i kreatinin, kalij, RR, nuspojave kao što suhi
kašalj i gubitak okusa
o beta blokatori – kod pacijenata sa stabilnim kliničkim stanjem nakon
uvedenih ACEi, titrirati najmanjom dozom uz postupno povećanje,
kontraindikacije su bradikardija, AV blok i astma, hipotenzija
o antagonisti angiotenzin II receptora – isto kao ACEi
o diuretici – Henleove petlje (furosemid) ili tiazidi, uvijek se daju uz ACEi, ako je
GFR manja od 30mL/min ne davati tiazide osim uz diuretik Henleove petlje,
ako je odgovor nedostatan povisiti dozu, a pri kroničnoj retenciji tekućine
diuretik Henleove petlje 2x dnevno, diuretici koji štede K (spironolakton) daju
se ako hipokalemija traje unatoč pravoj dozi ACEi, krenuti s najmanjom
dozom i kontrolirati K svakih 5-7 dana
o glikozidi digitalisa – metildigoksin, indikacija je simptomatski bolesnik s FA,
relativna indikacija je asimptomatski bolesnik i sinus ritam, superioran uz
beta blokatore u FA, smanjuje simptome ali ne utječe na preživljenje
Bolesnik sa zatajivanjem srca može se liječiti kućnim posjetama i kućnim liječenjem,
kontrolama kardiologa, hospitalizacijama i konzultacijama u ordinaciji obiteljske medicine.

HIPERTENZIJA

Arterijska hipertenzija je u ordinaciji izmjerena vrijednost arterijskog krvnog tlaka veća od

140/90mmHg.
Prvi stupanj čini sistolički RR od 140 do 159 ili dijastolički od 90-99mmHg, drugi stupanj od
160 do 179 tj. od 100 do 109mmHg, treći stupanj tlak veći od 180 tj. 100mmHg, a izoliranu
sistoličku hipertenziju sistolički tlak viši od 140, a dijastolički manji od 90mmHg.
Dijagnoza:
- postavlja se tijekom nekoliko posjeta osim u slučaju trećeg stupnja kada je dovoljno
jedno mjerenje
- krvni tlak mjeriti 2x u razmaku od 1 do 2 min, a 3. je mjerenje potrebno ako je razlika
između prva dva mjerenja >10mmHg ili je prisutna aritmija
- obavezno mjeriti i puls
- samomjerenje kod kuće – barem kroz 3 dana, idealno je 6 ili 7 dana, ujutro i navečer,
prije mjerenja sjediti 5 min u mirnoj prostoriji, minimalno 2 mjerenja u razmaku od 1
do 2 min, hipertenzijom se smatra RR >135/85mmHg
- 24h mjerenje tlaka – indikacije – sumnja na hipertenziju bijele kute, sumnja na
maskiranu hipertenziju (visoko normalan RR), varijabilne vrijednosti tlaka izmjerene
istovremeno u ordinaciji, posturalna, postprandijalna ili lijekom izazvana
hipertenzija, lažna ili stvarna rezistetna hipertenzija, značajna razlika između
vrijednosti tlaka izmjerenih u ordinaciji i kod kuće, suspektna noćna hipertenzija
(sleep apnea, KBB, dijabetes)
Obrada bolesnika s novootkrivenom hipertenzijom uključuje:
- određivanje ukupnog KV rizika korištenjem SCORE2 tablice
- odrediti postoji li oštećenje organa
- uvesti medikamentnu terapiju ovisno o početnoj vrijednosti krvnog tlaka i ukupnom
KV riziku
 - za potvrdu dijagnoze uzeti detaljnu osobnu i obiteljsku anamnezu, klinički status (tlak
na obje ruke, auskultacija srca, karotidnih i renalnih arterija, izmjeriti visinu, TT i
opseg struka te izračunati ITM), isključiti sekundarnu hipertenziju (mlađi od 40, nagli
razvoj hipertenzije)
- za probir i dijagnozu hipertenzije preporučeno je ambulantno mjerenje RR
Hipertenzijom uzrokovano oštećenje organa (HMOD):
- muški spol, dob, trenutni i bivši pušači, ukupni i HDL kolesterol, dijabetes, urati,
prekomjerna TT i pretilost, sedentarni način života, prerana menopauza, psihološki i
socioekonomski faktori, puls >80/min
- anamneza
- status – ITM, opseg struka, neurološki status
- laboratorij – Hb, Htc, GUK na tašte/HbA1c, lipidogram, urati, kreatinin, Na, K,
hepatogram, albumin/kreatinin, urin
- EKG
- fundoskopija
Liječenje:
- promjena životnih navika
- antihipertenzivna terapija
o visoko normalan tlak (130-139/85-89mmHg) -> individualna procjena u vrlo
visoko rizičnih pacijenata
o stupanj I – odmah u visoko ili vrlo visoko rizičnih te u onih s oštećenjem
organa, ostali ukoliko se nakon 3 do 6mj ne postigne kontrola RR promjenom
životnih navika
o stupanj II i III – odmah
- ciljna vrijednost
o postepeno postići RR <140/90mmHg u svih pacijenata, a ako se terapija
dobro podnosi i nema neželjenih nuspojava 130/80mmHg
o ciljna vrijednost dRR 70 do 80mmHg u svih bez obzira na komorbiditete
o ciljna vrijednost sRR za starije od 65 godina 120-140mmHg, za dijabetičare i
osobe koje su preboljele KVB <130mmHg, osobe s KBB 130-140mmHg
o najniža sigurna vrijednost ne niža od 120/70mmHg
- antihipertenzivi:
o diuretici, beta blokatori, blokatori Ca kanala (CCB), antagonisti enzima
angiotenzin konvertaze (ACEi), antagonisti angiotenzinskih receptora (ARB),
inhibitori renina, antiadrenergici centralnog djelovanja
o ACEi
 sigurni, najčešće primjenjivani
 prednosti: mogu se koristit za subklinička oštećenja organa (HLK,
asimptomatska ateroskleroza, mikroalbuminurija, bubrežna
disfunkcija), kliničke događaje (prethodni CVI, IM, zatajenje srca,
rekurentnu FA, bubrežno zatajivanje/proteinuriju), metabolički
sindrom, dijabetes
 može se javiti suhi kašalj koji ne ovisi o dozi, češći je u onih sa
zatajenjem srca, žena, nepušača, po prestanku uzimanja kašalj
prestaje za 1-4 tjedna, teška hipotenzija nakon prve ili početnih doza u
ljudi sa smanjenim intravaskularnim volumenom zbog primjene
diuretika, dijete ili gubitka tekućine, hiperkalijemija, AZB
  kontraindikacija: angioneurotski edem, hiperkalijemija, trudnoća,
bilateralna stenoza renalnih arterija
o ARB
 inhibiraju vazokonstrikciju, inhibiraju lučenje aldosterona
 protektivno djelovanje na srce, krvne žile, bubrege i mozak
 smanjuje morbiditet i mortalitet u bolesnika s arterijskom
hipertenzijom, srčanom insuficijencijom, nakon IM i u nefropata
 manje nuspojava nego ACEi
 imaju lošu bioraspoloživost koja je vrlo ovisna o uzimanju hrane,
kratak t1/2 pa se moraju uzimati 2 tjedno, pretežito se izlučuje jetrom
(može biti prednost)
 samo za bolesnike koji ne podnose ACEi nakon 4 mjeseca primjene
terapije
o diuretici
 visokog praga djelovanja: diuretici Henleove petlje, furosemid,
torasemid, indicirani kod zatajivanja srca i terminalne srčane bolesti
 niskog praga djelovanja: tijazidi (klortalidon, indapamid), srčano
zatajenje, ISH
 koji štede K: spironolakton, eplerenon, triamteren, amilorid
 indicirani su kod edema i drugih znakova retencije tekućine te
arterijske hipertenzije
 nuspojave diuretika Henleove petlje: hipokalijemijska metabolička
alkazola, hiperuricemija, hipomagnezijemija
 nuspojave tiazida: hipokalijemična metabolička akaloza,
hiperuricemija, poremećaj tolerancije ugljikohidrata (smanjeno
oslobađanje inzulina u gušterači i potrošnje glukoze), hiperlipidemija,
hiponatrijemija
 nuspojave diuretika koji štede kalij: hiperkalijemija, hiperkloremična
metabolička acidoza, ginekomastija
 kontraindikacije: apsolutna je giht, a relativne metabolički sindrom,
intolerancija glukoze i trudnoća
o beta blokatori
 blokiraju učinak adrenalina i noradrenalina na B-adrenergičke
receptore (B1-srce, B2-pluća, mišići, arteriole, B3-uloga u
metabolizmu masti)
 selektivni: bisprolol, atenolol, metoprolol, nebivolol
 neselektivni: propranolol, oksprenolol, sotalol
 kombinirani (alfa 1 i B): karvedilol
 indikacija: angina, preboljeli IM, zatajivanje srca, glaukom,
tahiaritmije, hipertireoza, FA, trudnoća
 kontraindikacije: apsolutne: AV blok II i III, SA blok, SSS, relativne: PAB,
metabolički sindrom, intolerancija glukoze, opstruktivne bolesti pluća,
metabolički sindrom
 nuspojave: bradikardija, umor, poremećaj spavanja, hladne ruke i
stopala, neselektivna blokada B2 receptora pogoršava astmu i druge
opstruktivne bolesti
o blokatori Ca kanala
  djeluju na spore kanale za utok kalcija, relaksiraju tunicu mediu krvnih
žila
 dihidropiridinski (angioselektivni): amlodipin, lacidipin, lerkadipin,
nifedipin, indicirani u ISH, angini, HLK i trudnoći, kontraindicirani
relativno u zatajenju srca
 nedihidropiridinski (kardioselektivni): diltiazem, verapamil, indicirano
kod karotidne ateroskleroze i supraventikularne tahikardija, apsolutno
kontraindicirani kod zatajenja srca i AV bloka II i III stupnja
 nuspojave: periferni edemi (vazodilatacija, ljeti), vrtoglavica,
glavobolje, ozbiljna depresija rada srca (arest, bradikardija, AV blok,
zatajenje srca), crvenilo lica, omaglica, mučnina, opstipacija
o 1. izbor: fiksna kombinacija: ACEi ili ARB + CCB ili diuretik
o ukoliko nije postignuta ciljna vrijednost uvesti treću skupinu: ACEi ili ARB +
CCB + diuretik
o za rezistentnu hipertenziju uvesti nižu dozu spironolaktona (25-50mg) ili drugi
diuretik, beta blokator ili alfa blokator, razmisliti o upućivanju
o kombinacija beta blokatora sa drugim skupinama antihipertenziva preporuča
se u specifičnim slučajevima poput angine, nakon preboljenog IM, zatajenju
srca, kontroli pulsa, mlađih žena koje planiraju trudnoću
o započinjanje liječenja sa 2 skupine antihipertenziva u fiksnoj kombinaciji
preporučuje se u svih osim starijih od 80 i osjetljivijih te za 1. stupanj
o kombinacija ACEi i ARB se ne preporučuje
Praćenje bolesnika:
- nakon uvođenja terapije kontrola barem 1x u sljedeća 2 mjeseca
o poželjno je smanjenje RR unutar 2 tj., a onda daljnje snižavanje u sljedeća 2
mj., unutar 3 mj. poželjno postizanje ciljnih vrijednosti
- nakon postizanja ciljne vrijednosti kontrola nakon 3 i 6 mjeseci
- procjena ukupnog KV rizika i evaluacija HMOD najmanje svake 2 godine
- pacijenti s visoko normalnim tlakom i hipertenzijom bijele kute: kontrola jednom
godišnje uz mjerenje RR u ordinaciji i izvan nje te procjenu ukupnog KV rizika
Probir:
- svima starijim od 18 izmjeriti tlak
- zdravi odrasli s RR <120/80mmHg jednom u pet godina
- zdravi odrasli s RR 120-129/80-84mmHg jednom u 3 godine
- odrasli s RR 130-139/85-89mmHg jednom godišnje

KRONIČNA OPSTRUKTIVNA PLUĆNA BOLEST

Trajna prisutnost respiratornih simptoma i opstrukcije dišnih puteva.

Uzrokovana je kroničnim upalnim odgovorom dišnih puteva i parenhima pluća na
dugotrajnu izloženost štetnim tvarima i plinovima..
Egzacerbacije i komorbiditet pridonose sveukupnoj težini bolesti u svakog individualnog
bloesnika.
Boluje gotovo 10% stanovništva.
Simptomi uključuju zaduhu, kronični kašalj i produktivno iskašljavanje. Egzacerbacije tj.
akutno pogoršanje simptoma najčešće nastaju zbog infekcija respiratornog trakta.
Cilj liječenja je neposredno olakšanje simptoma i umanjenje njihova utjecaja te umanjenje
rizika za nastankom nepovoljnih zdravstvenih događaja u budućnosti.
GOLD tj. global initiative for chronic obstructive lung disease izdao je smjernice za KOPB.
Čimbenici rizika:
- pušenje – najznačajniji čimbenik rizika, cigarete, lule, cigare, vodena lula, pušenje
marihuane, pasivno pušenje
- zagađenje zraka – u kući (produkti goriva za pripremu hrane i grijanje u loše
ventiliranom prostoru), profesionalna izloženost (pare, iritansi, dimovi), okoliš
- naslijeđeni deficit alfa 1-antitripsina
- starenje i ženski spol povećavaju rizik
- tijekom trudnoće i djetinjstva – mala porodna težina, teške respiratorne infekcije
- socioekonomski status
- astma i preosjetljivost, kronični bronhitis
Na KOPB treba posumnjati u svake osobe starije od 40 godina, te napraviti spirometriju, ako
je prisutan bilo koji od ovih indikatora:
- zaduha koja je progresivna, pogoršava se u naporu ili je stalna
- kronični kašalj koji može biti intermitentan i ne mora biti produktivan
- kronično produktivno iskašljavanje
- recidivirajuće infekcije donjeg respiratornog trakta
- anamneza izloženosti rizičnim čimbenicima kao što su genetski čimbenici tj.
kongenitalne ili razvojne anomalije, pušenje tj. pack years (broj popušenih cigareta
na dan x broj godina pušenja/20, ako je >15 rizičnost za KOPB, astmu, >30 rizičnost
za karcinom pluća), zagađenja iz okoliša, profesionalna izloženost, obiteljska
anamneza, čimbenici iz djetinjstva
Zlatni standard dijagnostike i procjene težine bolesti je spirometrija koja se izvodi tako da
pacijent duboko udahne i puše što jače u spirometar (uz začepljen nos).
Postbronhodilatacijski FEV1/FVC <70% potvrđuje prisutnost trajne bronhoopstrukcije i KOPB.
(FEV1 je volumen koji je izdahnut na kraju prve sekunde forsiranog izdaha, FVC je forsirani
vitalni kapacitet tj. ukupni izdahnuti zrak).
Diferencijalna dijagnoza uključuje:
- astma – početak u ranoj dobi, simptomi variraju, javlja se u napadima, simptomi
izraženiji noću i ujutro, često su prisutni alergija, rinitis ili ekcem, pozitivna je
obiteljska anamneza
- kardijalna dekompenzacija – pri bazama pluća su čujne fine krepitacije, na RTG se
vidi dilatirano srce i plućni edem, testovi plućne funkcije upućuju na restriktivne
smetnje ventilacije, bez opstruktivnih (restriktivne smetnje FEV 1/FVC normalan ili
povećan, FEV1 smanjen, normalan ili povećan, FVC smanjen, TLC smanjen, RV
smanjen)
- bronhiektazije – (trajna proširenja i razaranje srednjih i malih bronha uslijed kronične
infekcije i upale), velike količine purulentnog iskašljaja, auskultacijski se čuju grubi
šumovi i hropci, najčešće povezan s bakterijskom infekcijom, na RTG pluća ili CT-u
vidi se dilatacija bronha i zadebljanje bronhalnog zida
- tuberkuloza – početak moguć u bilo kojoj dobi, na RTG pluća vide se infiltrativne i
nodozne lezije, pozitivna je mikrobiološka kultura

Procjena težine:
- cilj je procijeniti težinu bolesti, utjecaj na bolesnikov zdravstveni status te rizik od
mogućih neželjenih događaja (egzacerbacija, hospitalizacija, smrt) te kao bazu za
propisivanje terapije
- procjenjuje se jačina bronhoopstrukcije (spirometrija), težina simptoma, rizik od
egzacerbacija te procjena komorbiditetnih bolesti
- 1. spirometrijom potvrđena dijagnoza
2. jačina bronhopstrukcije GOLD 1,2,3,4
3. procjena simptoma/rizika – broj egzacerbacija u prošloj godini, mMRC i CAT
testovi
4. kategorija pacijenta prema GOLD-u:

- procjena jačine bronhoopstrukcije: GOLD klasifikacija u bolesnika s

postbronhodilatatornim FEV1/FVC < 70%
GOLD 1 – blagi – FEV1 > 80% očekivane vrijednosti
GOLD 2 – umjereni FEV1 50-80% očekivane vrijednosti
GOLD 3 – teški FEV1 30-50% očekivane vrijednosti
GOLD 4 – vrlo teški FEV1 < 30% očekivane vrijednosti
- procjena težine simptoma:
o validirani upitnici:
CAT (COPD assesment test), procjena utjecaja KOPB na zdravstveno stanje i
svakodnevni život, <10 bolesnik je A ili C, kašalj, sekret, stezanje u plućima,
penjanje, ograničenje u kućanskim poslovima, izlazak iz kuće, san, energija
mMRC (modificirana sklada dispneje medicinskog istraživačkog savjeta),
samo procjena zaduhe, 0-1 bolesnik je A ili C, stupanj dispneje 0 (zaduha pri
većem naporu), 1 (kad se žurim ili penjem uz veću uzbrdicu), 2 (hodam
sporije od vršnjaka ili stanem da udahnem kada hodam vlastitim tempom), 3
(ostajem bez zraka i moram stati nakon 100m ili nekoliko minuta hoda), 4 (ne
mogu izaći iz kuće ili ostajem bez daha pri oblačenju),
- procjena rizika egzacerbacija:
o akutno pogoršanje respiratornih simptoma koji variraju znatnije u odnosu na
dnevne varijacije simptoma i dovode do promjene u medikaciji
 o hospitalizacija povezana sa lošom prognozom i povećanjem rizika od smrti
o rizik za egzacerbaciju povećava se uz pogoršanje težine bronhoopstrukcije
o rizik se određuje na temelju anamnestičkih podataka o liječenim
egzacerbacijama u prethodnoj godini
o niskorizični su oni s 0 ili 1 egzacerbacijom godišnje i bez hospitalizacije (A ili
B), a visokorizični su oni s 2 ili više egzacerbacija godišnje uz 1 ili više
hospitalizacija (C ili D)
- procjena komorbiditetnih bolesti – češće se javljaju karcinom pluća, KV bolesti,
osteoporoza, depresija i anksioznost, opstruktivna apneja u snu, GERB,
muskuloskeletne bolesti, metabolički sindrom
Liječenje:
- nemedikamentozno:
o grupa A – osnovno je prestanak pušenja, preporučena je fizička aktivnost,
može se cijepiti protiv gripe i pneumokoka
o grupa B,C,D – osnovno prestanak pušenja i plućna rehabilitacija ostalo isto
kao A
o prestanak pušenja – 5P, nikotinski nadomjesci (žvake, nazalni sprej,
transdermalni naljepci, sublingualne tablete), farmakoterapija vareniklinom,
bupropionom i notriptilinom
- medikamentozno:
o cilj je redukcija simptoma tj. ublažavanje simptoma, smanjenje učestalosti i
jačine egzacerbacija te poboljšanje zdravstvenog statusa i podnošenja napora
te redukcija rizika tj. prevencija progresije bolesti, prevencija i liječenje
egzacerbacija te redukcija mortaliteta
o bronhodilatatori
 zlatni standard
 β2 agonisti, antikolinergici, teofilin ili kombinacija, ovisi o dostupnosti
lijeka i individualnom odgovoru bolesnika
 preferira se inhalacijsko liječenje
 može se davati prema potrebi (samo u skupini A) ili kontinuirano
 dugodjelujući su učinkovitiji u olakšanju simptoma nego
kratkodjelujući, smanjuju broj hospitalizacija, ublažavaju simptome,
poboljšavaju bolesnikovo zdravstveno stanje, a tiotropij povećava
učinak plućne rehabilitacije
 kombinacija različitih skupina bronhodilatatora može poboljšati
učinkovitost i smanjiti broj nuspojava u usporedbi s korištenjem samo
jednog
 β2 agonisti – kratkog djelovanja (SABA), traju 4-6h, fenoterol,
levalbuterol, salbutamol (ventolin), terbutalin, dugog djelovanja
(LABA) traju oko 12h, formoterol, arformoterol, salmaterol,
indacaterol, tulobuterol, nuspojave su sinus tahikardija te potencijalno
pogoršanje ritma, tremor u starijih kod visokih doza
 antikolinergici – kratkog djelovanja (SAMA), 4-6h, ipratropij bromid,
oksitropij bromid, dugog djelovanja (LAMA), 12h, tiotropij, umeclidinij,
veći utjecaj na egzacerbacije nego β2, sigurni su, može se javiti suhoća
usta
  kombinacija SA β2 agonist + SA antikolinergik u jednom inhaleru –
fenoterol/ipratropij, salbutamol/ipratropij
 kombinacija LA β2 agonist + LA antikolinergik u jednom inhaleru –
formoterol/aclidinij…, niske doze 2x dnevno poboljšavaju simptome i
zdravstveni status u odnosu na bolesnike na monoterapiji
o inhalacijski kortikosteroidi
 u bolesnika s teškim i vrlo teškim KOPB i egzacerbacijama
 umanjuje simptome i učestalost egzacerbacija, poboljšavaju funkciju
pluća
 nuspojave su oralna kandidijaza, promukli glas, modrice te češće
pneumonije, prekid terapije može dovesti do egzacerbacije
 broj eozinofila u krvi može predvidjeti jačinu učinka, ako su >300/uL
ima najveću vjerojatnost učinka, ako su <100/uL mala je vjerojatnost
učinka ili neće biti učinka
o kombinacija inhalacijskog kortikosteroidi i LABA
 poboljšava funkciju pluća i zdravstveni status te umanjuje učestalost
egzacerbacija u bolesnika s teškim do vrlo teškim oblikom
 kombinirana th povećava rizik za upalu pluća
 dodatak tiotropija ima dodatnu korist
o inhibitor fosfodiesteraze 4
 djeluje protuupalno i opušta glatke mišiće u dišnim putevima i žilama
pluća
 u bolesnika s GOLD 3 i 4 s egzacerbacijama i kroničnim bronhitisom
 terapija održavanja teške KOPB
 roflumilast
o metilksantini
 manje učinkoviti, slabije se podnose od inhalacijskih LABA
 alternativna metoda
 teofilin – ako se priroda salmeterolu dovodi do povećanja FEV1 i
olakšavanja zaduha
o sumacija:
 grupa A – bronhodilatator
 grupa B – LABA ili LAMA, ako su i dalje trajno prisutni simptomi LABA
+ LAMA
 grupa C – LAMA, ako su i dalje prisutne egzacerbacije LABA + LAMA /
LABA + ICS
 grupa D – LAMA, ako su i dalje prisutne egzacerbacije LABA + LAMA /
LABA + ICS, ako su simptomi i dalje perzistentni ili se javljaju daljnje
egzacerbacije LABA + LAMA + ICS, ako se i dalje javljaju egzacerbacije
razmisliti o roflumilastu ili makrolidima
- ostala terapija:
o cjepiva – influenza (smanjuje ozbiljnost bolesti te smrt), pneumokok (KOPB
bolesnici stariji od 65, mlađi sa značajnim komorbiditetima)
o mukolitici – karbocistein, viskozni iskašljaj, regularna uporaba može smanjiti
egzacerbacije i umjereno poboljšati funkcionalni status
 o antibiotici – kod bolesnika sklonih egzacerbacijama smanjuje rizik, kroz
godinu dana, azitromicin 250mg/dan ili 500mg 3x tjedno ili eritromicin
2x500mg/dan
o opioidni analgetici i sedativi – izbjegavati
o antitusici – kontraindiciarni
o vazodilatatori – mogu pogoršati oksigenaciju
- program rehabilitacije pluća:
o najučinkovitija terapijska strategija zaduhe, zdravstvenog statusa i toleriranja
napora
o fizikalna terapija, vježbe disanja, lagano vježbanje perifernih mišića na
ergometru u svrhu povećanja inspiratorne mišićne snage
o minimalno trajanje 6 tjedana, što dulje to bolje, nastavak kod kuće
o edukacija o bolesti i lijekovima, savjet o prehrani, samopomoći u slučaju
pogoršanja
- oksigenoterapija:
o primjena kisika dulje od 15h dnevno povećava preživljenje u bolesnika s
jakom hipoksemijom
o ciljna saturacija 90% i više
o za 60-90 dana provjera učinkovitosti
o kriteriji za uvođenje: PaO2 <55mmHg ili SpO2 < 88% s hiperkapnijom ili bez nje
(minimalno 2x u 3 tjedna) ili PaO2 između 55mmHg i 60mmHg sa saturacijom
88% ako postoje dokazi desnostranog zatajenja ili policitemije
o povoljan učinak na hemodinamske pokazatelje, hematološke nalaze,
podnošenje napora, plućnu mehaniku i mentalno stanje
- intervencija bronhoskopija i kirurgija:
o LVRS – lung volume reduction surgery, za bolesnike s predominantnim
emfizemom i malim kapacitetom za fizičku aktivnost
o bronhoskopske intervencije u bolesnika s emfizemom
o bulektomije
o transplantacija pluća – FEV1 <35%, PaO2 7,3-8kPa, PaCO2 > 6,7kPa,
sekundarna plućna hipertenzija

Egzacerbacije:
- povećanje dispneje ključni simptom, može i povećanje volumena i purulentnosti
sputuma, povećanje intenziteta kašlja i pojava wheezinga
- isključiti AKS, kongestivno zatajenje srca, plućnu emboliju, pneumoniju
- najčešće nastaje zbog infekcija:
o blagi i umjereni KOPB: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, C.
pneumoniae, M. pneumoniae
o teški KOPB: + Proteus, enterobakterije
- liječenje:
o blaga – SABA
o umjerena – SABA + antibiotici i/ili kortikosteroidi
o teška – hospitalizacija ili hitna služba, može biti povezana s akutnim
respiratornim zatajenjem
o 80% se liječi na razini PZZ primjenom bronhodilatatora, kortića i antibiotika
 o bronhodilatatori – češća primjena ili veća doza, SA β2 agonisti imaju prednost
o antibiotici – za bolesnike s pogoršanjem zaduhe, povećanjem volumena
iskašljaja i povećanjem purulentnosti iskašljaja (ključno), betalaktami
(cefalosporini, penicilin, karbapamen), makrolidi, respiratorni kinoloni
(ciprofloksacin)
o sistemski kortikosteroidi – smanjuje vrijeme trajanja akutne faze bolesti,
poboljšavaju FEV1, arterijsku oksigenaciju i smanjuju rizik od ponovne
egzacerbacije, 1/2mg/kg/dan do 50mg prednizolona/dan kroz 5-7 dana
o kisik – cilj saturacija 88 do 92%
o metilksantini – ne preporučuju se zbog nuspojava
o nadoknada tekućine, diuretici, antikoagulantna terapija, liječenje
komorbiditeta, unos energije
o indikacije za hospitalizaciju – naglo pogoršanje zaduhe u mirovanju,
povećanje frekvencije disanja, konfuzija, vrtoglavica, akutna respiratorna
insuficijencija, pojava novih simptoma (cijanoza, edemi), izostanak odgovara
na inicijalnu terapiju, prisutnost ozbiljnih komorbiditeta, uzeti u obzir i stariju
dob i nedovoljnu podršku kod kuće
o respiratorno zatajenje
 nema – 20-30 udaha/min, ne koristi pomoćnu muskulaturu, nema
promjena u psiho statusu, hipoksemija se popravlja na venturi masku,
nema porasta PaCO2
 akutno respiratorno zatajenje koje nije životno ugrožavajuće - >30
udaha/min, koristi pomoćnu muskulaturu, nema promjena u psiho-
statusu, hipoksemija se popravlja na Venturi masku 25-30% FiO2,
povišen PaCO2 >60mmHg
 akutno respiratorno zatajenje koje je životno ugrožavajuće - >30
udaha/min, koristi pomoćnu muskulaturu, akutne promjene u psiho-
statusu, hipoksemija se ne popravlja s kisikom na Venturi masku ili
zahtjeva FiO2 >40%, povišen PaCO2 >60mmHg ili acidoza pH <7,25

PRISTUP BOLESNIKU S AKUTNOM RESPIRATORNOM INFEKCIJOM

Kašalj (64%), grlobolja (55%), kongestija nosa (47%) najčešći su uzroci posjeta liječniku i čine
čak 50% propisivanja antibiotika odraslima i 75% djeci.
Najčešće infekcije, čine 2/3 svih infekcija.
S dobi se učestalost smanjuje (odrasla osoba 3 do 5x godišnje, djeca 4 do 7x godišnje)
Pretežno uzrokovane virusima, a najčešći bakterijski uzročnici su pneumokoki, H. influenzae i
M. catarrhalis.
Velika učestalost u populaciji uzrokovana je:
- značajkama domaćina – dišni sustav je najotvoreniji organski sustav
- lako se prenosi
- skromne su mogućnosti liječenja
- skromne su mogućnosti sprečavanja
Patogeni prevladaju normalnu floru domaćina, od imunološkog odgovora osobe ovisi hoće li
se upala razviti i kako će teći, a isti uzročnik može uzrokovati različite kliničke slike.

Grlobolja

Može biti:
- neinfektivna – inhalacija suhog zraka i dima, iščišćavanje grla kašljanjem
- infektivna – većinom uzročnici virusi
o najznačajniji bakterijski uzročnik je BHS-A
Streptokokna upala grla:
- uzrokuje 5 do 15% akutnih grlobolja
- infekcije su samoograničavajuće no preporuka je da se liječe antibiotikom jer će se
tijek bolesti skratiti pri teškim kliničkim slikama te se smanjuje mogućnost nastanka
reumatske groznice za 10 do 25%
- ISKRA smjernice:
o donose stavove tima stručnjaka o kliničkim, epidemiološkim i dijagnostičkim
kriterijima, definiraju indikacije i preporuke za liječenje i sprječavanje
streptokoknih upala grla
o primjena ne osigurava uspjeh liječenja svakog pacijenta
o pristup mora biti individualan
o ove preporuke trebaju biti osnova liječničke prakse
- klinički kriteriji prema Centoru:
o temperatura >38°C
o eksudat na tonzilama
o povećani i bolni prednji cervikalni LČ
o odsutnost kašlja i kataralnih simptoma
o dodatni kriteriji: dob 3-14 godina, bliska ekspozicija, skarlatiformni osip
o ako je zbroj bodova 2-4 napraviti bakteriološko testiranje
o s obzirom na vjerojatnost dijagnoze na osnovu ovih kriterija bolesnici se
mogu podijeliti u 3 grupe:
 grupa 1 – velika vjerojatnost (4 boda)
 grupa 2 – umjerena vjerojatnost (2-3 boda)
 grupa 3 – mala vjerojatnost (0-1 bod)
o mikrobiološka obrada osjetljivost i specifičnost kliničke dijagnoze procjenjuje
na 55 do 75%
Dijagnostika grlobolje:
- osnovna su anamneza i klinički pregled
o ako grlobolja traje kraće od 7 dana procjenjuju se klinički kriteriji po Centoru
 ako je zbroj 0-1 bod najvjerojatniji je uzrok virus te je terapija
simptomatska
 ako je zbroj 2,3 ili 4 boda radi se mikrobiološka obrada, ako je bolesnik
BHS-A negativan liječenje je simptomatsko, ako je bolesnik BHS-A
pozitivan ordinira se antibiotik
o ako grlobolja traje dulje od 7 dana gleda se postojanje simptoma
 ako postoje opći simptomi radi se diferencijalna krvna slika, ako ona
pokazuje leukocitozu ordinira se antibiotik, ako pokazuje atipične
limfocite riječ je o infektivnoj mononukleozi
  ako nema općih simptoma provjeriti navike pacijenta
Postupak:
- kod teškog općeg stanja obavezno antibiotik bez obzira na bakteriološki nalaz
o osjetljivost propisnog uzetog brisa grla je 90-95%, ovisi o načinu na koji je
uzet, kako je transportiran te je li pacijent prije brisa uzimao antibiotike
o bris se uzima s obje tonzile i površine stražnjeg zida ždrijela, u djeteta koje ne
surađuje pitanje je reprezentativnost
o negativan nalaz brisa uz jake simptome ne isključuje mogućnost BHS infekcije
- ako nije tako jako izražena klinička slika
o uzeti bris ždrijela
o pričekati nekoliko dana – odgađanje ne utječe bitno na tijek bolesti i ne
povisuje učestalost komplikacija, do 9 dana sprječava reumatsku groznicu,
grlobolja se najčešće javlja u sklopu virusne infekcije gdje je simptomatska
terapija dovoljna, jedini bakterijski uzročnik za koji je indiciran antibiotik je
BHS-A
o poslati bolesnika u laboratoriji i napraviti DKS
o ne primjenjivati antibiotike
Antimikrobno liječenje:
- preporučeno u osoba koje imaju pozitivan BHS-A nalaz uz kliničke simptome, u osoba
s teškom kliničkom slikom (intenzivna grlobolja, teškoće pri gutanju, jaka
malaksalost, visoka vrućica), u bolesnika u kojih postoji sumnja na peritonzilarni
infiltrat ili apsces, osobe koje imaju reumatsku vrućicu u anamnezi
- lijek izbora je penicilin:
o depo penicilin – 1x800000-1600000 i.j. Intramuskularno, bolno je, roditelji i
bolesnici odustaju, strah od anafilaksije
o oralni penicilin V fenoksimetilpenicilin – svakih 8 h kroz 10 dana
o intravenski penicilin daje se u dozi milijun i pol i.j. 3x dnevno, a u djece 40 do
8/ tisuća i.j./kg/dan podijeljeno u 3 doze
- simptomi se skraćuju za 1 dan
- smanjuje komplikacije na minimum
- ako je osoba alergična na penicilin:
o azitromicin – kroz 3 dana, djeca 60 mg/kg, odrasli 500 mg
o klaritromicin – kroz 10 dana, djeca 15 mg/kg u 2 doze, odrasli 2x250 mg
o cefalosporini II ili III generacije – cefuroximaksetil, 5 dana
o eritromicin
Rekurentni tonzilitis:
- ponovni pozitivni nalaz (rutinski se ne uzima) BHS-A u asimptomatskog bolesnika
smatra se kliconoštvom
- retestiranje samo ako nakon nekoliko tjedana od završetka antibiotske terapije imaju
simptome akutne grlobolje
o ako je nalaz pozitivan: slabo pridržavanje uputa o terapiji, virusna infekcija u
kliconoše, reinfekcija novim sojem, druga epizoda uzrokovana istim sojem
Tonzilektomija:
- apsolutne indikacije:
o > 6 dokazanih streptokoknih upala tonzila
o peritonzilarni apsces
 o velike tonzile koje otežavaju disanje
o opstruktivna apneja u snu
o indikaciju postavljaju LOM i otorinac
o kod odraslih sumnja na tumor
- relativne indikacije:
o poremećaji okluzije
o kronični tonzilitis (kronična grlobolja, loš zadah, ako se simptomi ne smanjuju
tijekom godine dana)
Edukacija roditelja:
- što uzrokuje, kako se prenosi, koliko resp. infekcija čovjek obično ima tijekom godine,
kada se javiti liječniku, kako si pomoći
- opće mjere uključuju provjetravanje prostorije, sprečavanje bliskog kontakta,
zabrana posjeta bolesniku prvih dana bolesti
- simptomatska terapija uključuje ispiranje grla žalfijom, slanom vodom (grgljanje, ¼
kuhinjske žlice soli otopljeno u 2dL vode), čaj od kadulje, antiseptične tekućine
(heksetidin), analgetike (paracetamol, NSAR), septolete (pastile s lokalnim
anestetikom), tekućinu, mirovanje
Eradikacija kliconoštva:
- anamneza reumatske groznice
- u slučaju epidemije reumatske groznice ili streptokoknog glomerulonefritisa
- u slučaju da se među članovima obitelji izmjenjuju multiple rekurentne streptokokne
infekcije
- klindamicin 10 dana ili azitromicin 3 dana

Rinosinusitis

Važno je razlikovati bakterijske od virusnih infekcija temeljem kliničkih kriterija kako bi se

izbjeglo nepotrebno propisivanje antibiotika.
Prevalencija bakterijske infekcije je samo 2-10% u svih pacijenata sa simptomima.
Akutni rinosinusitis:
- do 4 tjedna purulentnog iscjetka iz nosa udružen s opstrukcijom nosa,
boli/pritiska/punoće u licu
- vjerojatnost bakterijske infekcije je veća ako:
o postoje znakovi i simptoma koji traju duže od 10 dana bez poboljšanja
o ako se jave jaki simptomi i znakova kao što su T >39°C, gnojni iscjedak ili bol u
licu koja traje 3-4 dana za redom na početku bolesti
o pojava simptoma koji se pogoršavaju kao što su vrućica, glavobolja, pojačanje
iscjetka iz nosa, nakon virusne infekcije koja je trajala 5-6 dana
- RTG samo u slučaju komplikacija ili suspektne druge dijagnoze
- liječenje:
o virusni: analgetici, intranazalni kortikosteroidi, i/ili fiziološka otopina za
ispiranje nosa, dekongestivi kratkotrajno zbog nuspojava (suhoća sluznice,
rebound, navikavanje, povišenje tlaka)
o bakterijski:
 strpljivo čekanje – samo kad se može provesti praćenje i započeti
terapiju ako se simptomi ne poprave nakon 7 dana od dijagnoze ili se
pogoršavaju
  inicijalni antibiotik kod odraslih s nekompliciranim oblikom –
amoksicilin sa ili bez klavulanske kiseline 5 do 10 dana
o kontrolni pregled:
 ako se stanje pogoršava 7 dana nakon simptomatskog liječenja uvesti
antibiotik
 ako se nakon strpljivog čekanja ne poboljšava stanje primijeniti
antibiotik
 ako se stanje ne popravlja nakon inicijalnog antibiotika potrebno je
promijeniti antibiotik
Kronični ili rekurentni rinosinuitis:
- upala sluznice nosa i sinusa koja traje duže od 12 tjedana i ne reagira na liječenje
- kronični se potvrđuje kliničkim pregledom, prednjom rinoskopijom, nazalnom
endoskopijom, CT ili MR-om, kulturom brisa nosa
- potrebno je isključiti druga kronična stanja koja bi mogla utjecati na tijek liječenja
(astma), provesti alergološko testiranje, potvrditi ili isključiti nazalne polipe
- česti uzroci:
o smetnje u prolaznosti nosa i sinusa: devijacija septuma, polipi
o bolesti koje oštećuju imuno sustav: HIV, alergija na aspirin, astma
o infekcije koje izazivaju edem sluznice i smetnju drenaže: virusne, bakterijske,
gljivične
o izlaganje iritansima
- liječenje:
o ciljevi:
 umanjiti inflamaciju
 održati prohodnost dišnih puteva
 slane otopine u spreju, topički kortikosteroidi (budesonid,
flutikazon), oralni kortikosteroidi kod jakih simptoma,
desenzibiliziranje u slučaju nepodnošenja aspirina
 otkloniti uzrok
 umanjiti broj pogoršanja
 antibiotici u slučaju bakterije: amoksicilin + klavulanska, makrolidi
 kirurško liječenje
o ispiranje nosa, primjena topičkih intranazalnih kortića ili oboje -> kratkotrajna
terapija dekongestivima -> upućivanje otorincu
o samopomoć: odmor, tekućina (razgrađuje sekret), grijanje (tuširanje u
toplom, inhalacije umjereno tople pare), ispiranje sinusa (nazalna lavaža),
topli ručnici na sinuse, spavanje s podignutim uzglavljem
- komplikacije koje zahtijevaju hitnog ORL i/ili hospitalizaciju: periorbitalni edem,
diplopija, oftalmoplegija, smanjenje oštrine vida, jaka jednostrana ili obostrana
čeona glavobolja, edem čeone regije, meningealni znakovi, neurološki znakovi

Akutni bronhitis

Najčešći su uzrok respiratorni virusi, a od bakterija H. influenzae, M. catarhalis, S.

pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.
Simptomi uključuju kašalj koji može biti produktivan, umor, dispneju, blago povišenu
temperaturu i tresavicu te pritisak iza sternuma.
U prethodno zdravih nema razloga za propisivanje antibiotika.
Indikacije za antibiotsko liječenje su groznica, KOPB, zatajenje srca i
imunokompromitiranost.
Anitibiotska terapija:
- prvi izbor: amoksicilin, 3x1000mg/5 dana
- alternativa: doksiciklin, 200mg/dan, 100mg/dan ili eritromicin, 4x250mg/5 dana
Dijagnoza:
- anamneza: osobna, epidemiološka
- klinički pregled – procjena lokalizacije (gornji ili donji dišni putevi), virus ili bakterija
- laboratorijske i druge pretrage
o prema ISKRI nije potrebno
o koriste se kada je klinička slika nejasna, kada se infekcija opetovano javlja u
kratkom vremenu, imunokompromitirani, epidemiološke svrhe, bolest traje
neočekivano dugo ili je došlo do pogoršanja
o laboratorijski pokazatelji vidljivi su nakon 24h, kontrola za 1-2 tjedna
o ako je upala bakterijska povišeni su leukociti i CRP, više od 75% granulocita,
ubrzana SE
o bris ždrijela, RTG pluća, orijentacijska spirometrija
Uputiti na hitnu u slučaju dispneje, hipoksemije, tahipneje >35/min, neizliječene infekcije ili
ponavljanja simptoma nakon započete antibiotske terapije, opsežne ili opetovane
hemoptize, sumnje na zloćudni tumor, infekcije pri kojoj je indiciran kirurški zahvat ili
epidemiološki opasne infekcije.
Teži tijek možemo očekivati u kroničnih bolesnika, bolesnika nakon kirurškog zahvata, djece,
trudnica, starijih.

Pneumonija

Učestalost najviše ovisi o životnoj dobi, a češća je u hladnije doba godine i u muškaraca.
Dijele se na bolničke i onoj u općoj populaciji. One u općoj populaciji mogu biti primarne (u
prethodno zdrave osobe) i sekundarne (u osoba s komorbiditetima, najčešće srca i pluća).
Primarne mogu biti atipične/intersticijske ili bakterijske/alveolarne.
Pneumonije u općoj populaciji:
- postaviti sumnju ako postoje:
o simptomi i znakovi akutne infekcije donjeg dijela dišnog sustava: kašalj +
minimalno 1 dodatni simptom (povišena temperatura, dispneja i/ili ubrzana
frekvencija disanja, bol u prsištu, krepitacije)
o klinički pregled: auskultatorne mukline, hropci, dublji ton pri perkusiji
o sistemski znakovi: znojenje, zimica, groznica, bolovi, T >38°C, potreban je
barem 1 sistemski znak za dijagnozu
o nema drugog objašnjenja za takvu kliničku sliku
- uzeti u obzir:
o epidemiološku situaciju (sezonski karakter, pandemijski karakter influenzae)
o je li pneumonija primarna ili sekundarna tj. boluje li bolesnik od još neke
bolesti (KOPB, dijabetes, srčano zatajenje, koronarna bolest, kronične bolesti
bubrega i jetre, neuromuskularne, zloćudne bolesti)
o je li pneumonija alveolarna ili intersticijska tj. koji je uzročnik
o koja je težina bolesti
 o postoje li komplikacije
- bakterijska/tipična pneumonija:
o najčešći uzročnici S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
o temperatura je visoka, često praćena tresavicom, a kod starijih osoba može
izostati
o kašalj je produktivan, a iskašljaj gnojan
o često se javljaju probadanje u prsima i kataralni simptomi
o auskultacijski se čuje bronhalno disanje, krepitacije i hropci
o perkusijski je skraćen plućni zvuk te se javlja muklina
o često prisutan Herpes labialis
o laboratorijski nalazi pokazuju leukocitozu s neutrofilijom i izrazito povišen
CRP (do 10 mg/L isključuje pneumoniju, do 100 lakši oblici (virusi, atipični
uzročnici), više od 200 srednje teške ili teške pneumonije
o na RTG-u se vidi oštro ograničena sjena
- atipična pneumonija:
o najčešći uzročnici M. pneumoniae, Clamidophila pneumoniae, L.
pneumophila, respiratorni virusi
o temperatura je visoka, bez tresavice
o kašalj je suh ili oskudan
o rjeđe se javljaju probadanje u prsima i kataralni simptomi
o auskultacijski nalaz je u početku normalan, a kasnije se javljaju sitni hropci
o perkusijski je nalaz uredan
o laboratorijski nalazi pokazuju najčešće normalan broj leukocita i slabije
povišen CRP
o na RTG-u se vidi mrljasta, neoštro ograničena sjena
- za sekundarne pneumonije na RTG je karakterističan bronhopneumonični infiltrat, a
za anaerobne i miješane infekcije kavitacije i raspad tkiva
- liječenje/upućivanje:
o simptomatsko liječenje uključuje mirovanje, dobru hidraciju, snižavanje T,
smirivanje boli (paracetamol, ibuprofen) i kašlja
o početi antimikrobno liječenje pri postavljanju kliničke dijagnoze bez
dokazivanja uzročnika
o CURB-65 kriteriji za procjenu težine bolesti:
 koliko simptoma ima bolesnik
 novonastala konfuznost (C)
 urea > 7mmol/L (U)
 frekvencija disanja >30/min (R)
 sistolički tlak <90 ili dijastolički <60mmHg (Blood pressure)
 dob iznad 65
 ako je zbroj 0-1 -> liječenje u ordinaciji
 1-2 -> bolnica zbog procjene i mogućeg prijema
 3-4 -> hitni prijem u bolnicu
o za procjenu težine bolesti može se koristiti i PSI (Pneumonia Severity Index)
koji procjenjuje težinu bolesti i stupanj ugroženosti bolesnika temeljem 20
pokazatelja koji uključuju dob i spol, kronične bolesti, klinički nalaz i neke
laboratorijske parametre
 o ambulantno liječenje
 primarna pneumonija – amoksicilin 3x500-1000 mg/dan ili penicilin V
4x1,5 mil. i.j./dan kroz 7-10 dana
 sekundarna pneumonija – amoksicilin/klavulanska kiselina 2x876/125
mg dan + azitromicin 1x500 mg/dan ili cefuroksimaksetil 2x500
mg/dan + azitromicin 1x500 mg/dan kroz 7 do 10 dana
 prema smjernicama:
 za lakše oblike bolesti, mlađi od 65 i bez kroničnih bolesti
o bakterijske pneumonije – lijek izbora amoksicilin 3 x
500-1000 mg/dan p.o. 7-10 dana, koamoksiklav 2x1 g
p.o 10 dana ili cefuroksim aksetil 2x500 mg p.o.
o atipične – azitromicin 1x500 mg p.o./klaritromicin
2x500 mg p.o./doksiciklin 2x100 mg p.o. 3 dana
 za starije bolesnike i mlađe s kroničnim bolestima uz S.
pneumoniae često je uzročnik i H. influenzae pa se može dati
koamoksiklav (2x1 g tijekom 10 dana) ili cefalosporoni te
ponekad respiratorni fluorokinoloni
 ako nakon 72h od početka liječenja amoksicilinom ne dođe do
poboljšanja, odnosno normalizacije temperature, zamijeniti ga
makrolidom ili doksiciklinom (vjerojatno je riječ o atipičnoj)

Gripa

Klinička slika: izraženi su opći simptomi (visoka temperatura, tresavica, mialgija, glavobolja,
slabost), a respiratorni se simptomi javljaju kasnije (upaljene konjuktive, hiperemija sluznice
grla i nosa, kongestija nosa, lagano otečeni vratni LČ, bol iza prsne kosti, suhi kašalj koji
prelazi u produktivni), kratka inkubacija (1-2 dana)
Laboratorij: ako klinička slika nije jasna ili je došlo do pogoršanja
Terapija: simptomatska, oseltamivir do 48h od pojave simptoma
Cijepljenje: za starije od 65, kronične bolesnike u stacionarima i domovima za starije i
nemoćne, zdravstveno osoblje, bližnji i skrbnici kroničnih bolesnika.
Komplikacije: upala pluća, uzrokovana gripom ili kao sekundarna bakterijska infekcija.

Obična prehlada

Akutna virusna kataralna upala sluznice nosa i prednjeg dijela ždrijela.

Klinička slika: izrazita hunjavica, kihanje, osjećaj začepljenosti nosa i ušiju, suhoća, stezanje,
lagan bol u ždrijelu, obično nema općih simptoma. Počinje nakon inkubacije od 1 do 3 dana i
najčešće traje oko tjedan dana.

COVID-19 infekcija

U većine zaraženih razvije se blaga ili umjerena bolest.

Prema sadašnjim informacijama inkubacija traje od 2 do 14 dana, s medijanom 5 do 6 dana.
Simptomi:
- najčešći – povišena temperatura, suhi kašalj, umor
 - manje uobičajeni – bolovi, grlobolja, proljev, konjuktivitis, glavobolja, gubitak okusa
ili mirisa, osip ili promjena boje prstiju na rukama ili nogama
- teški simptomi – dispneja, bol ili pritisak u prsima, gubitak sposobnosti govora ili
kretanja
Procjena težine bolesti:
- asimptomatska infekcija – bez simptoma, infekcija potvrđena laboratorijskim testom
- blagi oblik (bez komplikacija) – simptomi nekomplicirane infekcije dišnog sustava,
koji može imati vrućicu, opću slabost, glavobolju, mialgije, hunjavicu, grlobolju i/ili
kašalj, nisu prisutni znakovi dehidracije, sepse ili otežanog disanja, dijete s akutnom
infekcijom gornjeg dišnog sustava
- srednje teški oblik – odrasli s težim simptomima bolesti i/ili pneumonijom koja nije
teška, bez potrebe za nadomjesnom terapijom O2 (saturacija veća od 93%), dijete s
pneumonijom
- teški oblik – odrasli bolesnik s teškom (bilateralnom) pneumonijom uz još jedan znak:
frekvencija disanja >30/min, respiratorna insuficijencija ili potreba za nadomjesnom
terapijom kisikom, dijete s teškom pneumonijom uz prisutan još jedan od znakova;
centralna cijanoza ili saturacija manja od 90%, izražena dispneja, poremećaj općeg
stanja, promjene svijesti, konvulzije
- kritični oblik – odrasli bolesnik ili dijete s kriterijima ARDS-a tj. sepsa, septični šok,
sa/bez akutne disfunkcije drugih organa
Čimbenici rizika za teži oblik bolesti:
- nastaje u dijela bolesnika, uključuje i ARDS, najčešće između 8. i 12. dana bolesti
- životna dob mlađa od godinu dana ili stariji od 60
- prisutnost komorbiditeta – KV bolest, arterijska hipertenzija, dijabetes, kronična
plućna ili bubrežna bolest, maligna bolest
- imunodeficijencija
- adipozitet
- prediktori nepovoljnog ishoda su saturacija <93%, limfopenija, povišene
transaminaze, povišeni CRP
Testiranje:
- pacijenti s akutnom infekcijom dišnog sustava (nagli početak kašlja, povišene T,
dispneje, gubitka mirisa ili okusa)
- bliski kontakt s potvrđenim ili vjerojatnim slučajem oboljenja unutar 14 dana prije
početka simptoma?
- bolest zahtijeva hospitalizaciju
- bolesnik je unutar 14 dana bio korisnik ili zaposlenik ustanove za smještaj osjetljivih
skupina
- **INDIKACIJE SE MIJENJAJU SVAKIH NEKOLIKO MJESECI**
Liječenje:
- osnova liječenja su ublažavanje simptoma, sprječavanje komplikacija i progresije
bolesti, simptomatski i suportivno liječenje
o nadomjesna terapija kisikom – primjena na nosni kateter ili preko maske, u
težih hipoksemičnih (saturacija niža od 90%) 16 L/min na masku
o antitrombotička profilaksa
o antipireza – oralni ili iv paracetamol
- antivirusno i imunomodulacijsko liječenje:
 o remdesivir – preporuča se za bolesnike s težom pneumonijom (saturacija
<93%) koji imaju urednu bubrežnu funkciju, kontraindiciran u
multiorganskom zatajenju ili šoku, ALT 5 i više puta povišen iznad gornje
granice normale, klirens kreatinina <30mL/min, kronična dijaliza ili
kontinuirana veno-venska hemodijafiltracija
o kortikosteroidi – potencijalno korisni u liječenju teškog oblika nakon 7. dana
bolesti, deksametazon (6-8 mg/dan i.v. jednom dnevno), 10 dana ili do
otpusta
o antagonisti interleukina 6 – sarilumab, siltuksimab, tocilizumab
o rekovalescentna plazma – nije preporučena

gripa, prehlada ili COVID-19

simptom prehlada gripa COVID-19
povišena T rijetko često da
kašalj rijetko da suhi kašalj
kratak dah rijetko da da
opća slabost srednje da da
glavobolja rijetko da ponekad
bolovi u mišićima blagi česti da
kihanje često ponekad ne
grlobolja često ponekad ponekad
curenje iz nosa srednje ponekad rijetko

Akutni otitis media

Samolimitirajuća bolest, karakterizirana boli i gubitkom sluha.

Važna je prohodnost Eustahijeve tube i prisutnost tekućine u srednjem uhu.
Ako traje duže od 4 dana ordinirati antibiotsku terapiju tj. amoksicilin, amoksicilin +
klavulansku kiselinu ili cefalosporine.

URINARNE INFEKCIJE I NAJČEŠĆE BOLESTI MOKRAĆNOG SUSTAVA U

OBITELJSKOJ MEDICINI

Infekcija mokraćnog sustava predstavlja prisutnost simptoma i signifikantnog broja

patogenih bakterija u adekvatno prikupljenom uzorku urina.
80-90% bolesnika su žene, žene u generativnoj dobi imaju ih 10 do 50x češće u muškaraca.
Učestalost raste s dobi u oba spola, a razlike među spolovima u starijoj dobi se gube.
Urinokultura:
- zlatni standard u definiranju signifikantne bakteriurije
- broj kolonija koji predstavlja signifikantnu bakteriuriju varira s obzirom na dob, spol,
anatomsku lokalizaciju infekcije i simptome
Testovi probira:
 - kompromis između jednostavnosti i brzog rezultata u odnosu na točnost testa
- analiza urina test trakom:
o nitriti – normalno se ne nalaze u urinu, indikatori bakterijurije, većina
uropatogenih G- bakterija reducira nitrate u nitrita (E.Coli, Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas), osjetljivost je testa niska, bakterije moraju biti u kontaktu s
urinom minimalno 4h, lažno negativan nalaz – bakterije koje ne reduciraju
nitrate (enterokok, stafilokok, osobe često mokre, urin je razrijeđen ili kiseo,
prisutan je urobilinogen), lažno pozitivan nalaz – urin je kontaminiran
bakterijama iz spolovila
o leukocitna esteraza – indikator prisutnosti leukocita u mokraći, visoko
osjetljiv i specifičan kod simptomatskih bolesnika, lažno pozitivan –
kontaminacija, lažno negativan – glikozurija, urobilinogen, lijekovi,
askorbinska kiselina
- mikroskopska analiza sedimenta urina –
o leukociti – u sedimentu urina normalno je 5-10 L/vidnom polju, a u
necentrifugiranoj, svježoj mokraći do 10 L/mm3, leukociturija prisutna i zbog
urinatnog katera, kamenaca, vulvovaginitisa, erozije vaginalne i cervikalne
sluznice, neoplazmi, TBC, nespicifičnih uretritisa, glomerulonefropatije,
dehidracije
o bakterije
ISKRA smjernice:
- dijagnoza, antimikrobno liječenje i profilaksa u odraslih i djece starije od 12 godina
- akutne nekomplicirane infekcije donjeg dijela mokraćnog sustava (NIDDMS, cistitis)
žena u premenopauzi koje nisu trudne
o klinička slika: dizurija, urgencija, učestalo mokrenje, možda hematurija,
suprapubična bol, bezbolna lumbalna sukusija, T <37,5°C, simptomi kraći od 3
tjedna, u zadnja 4 tjedna nije bilo uroinfekta
o dijagnostika: klinička slika, analiza urina test-trakom (+ nitriti i leukocitna
esteraza), urinokultura nije potrebna jer je u 80% slučajeva uzročnik E. coli, a
u 5% S. saprophyticus
o liječenje:
 obilna hidracija (2-3 L tekućine/dan)
 antimikrobni lijekovi
1. izbor – nitrofurantoin 2x100 mg/7 dana, fosfomicin 1x3 g per os
jednokratno
alternativno – amoksicilin + klavulanska 2x1 g/7 dana, cefaleksin 2x1
g/7 dana, cefuroksim aksetil 2x250 mg/7dana, cefiksim 1x400 mg/3
dana, norfloksacin 2x400 mg/3 dana
- akutni nekomplicirani pijelonefritis:
o klinička slika: T >38°C, zimica, tresavica, mukla bol lumbalne regije (LS +), bez
klinički dokazane abnormalnosti urotrakta
o dijagnostika: klinička slika, analiza urina test trakom (+ nitriti i/ili leukocitna
esteraza), urinokultura > 104 bakterija/mL
o liječenje:
 1. izbor: koamoksiklav 2x1 g/10-14 dana
  alternativna: cefalosporini II i III generacije 10-14 dana (cefuroksim
aksetil (II. generacija) 2x500 mg, ceftibuten (III. generacija) 1x400 mg,
cefiksim (III. generacija) 1x400 mg, ciprofloksacin 2x500 mg/7-10 dana
 hospitalizacija – loše opće stanje, retencija urina, nemogućnost
uzimanja terapije per os (povraćanje), indikacija za parenteralnu
rehidraciju, komorbiditeti
- komplicirane infekcije mokraćnog sustava:
o muški spol, trudnoća, diabetes mellitus, funkcionalne i anatomske
nepravilnosti urotrakta (VUR, radijacijom oštećene epitel mokraćnih puteva,
opstruktivna uropatija)
o čimbenici rizika: dob >65 godina, urinarni kateter, nedavno liječenje
antibioticima, trajanje simptoma >7 dana, oslabljen imunitet, bolnička
infekcija
o liječenje:
 u žena:
1. izbor: koamoksiklav 2x1 g/10-14 dana
alternativa: cefalosporini II. i III. generacije/10-14 dana, cefibuten
1x400 mg, ciprofloksacin 2x500 mg/7-10 dana (djelotvoran protiv
Chlamydie i Pseudomonasa)
 u muškaraca: česte iznad 50 godine zbog uvećane prostate i zahvata u
mokraćnom sustava, ako je prisutna vrućica gotovo uvijek postoji
supklinička infekcija prostate
1. izbor: ciprofloksacin 2x500 mg/14 dana, kotrimoksazol (ako je
poznata osjetljivost uzročnika)
alternativa: koamoksiklav 2x1 g/14 dana, cefalosporini II. i III.
generacije/14 dana (cefibuten 1x400 mg)
 infekcija mokraćnog sustava + akutni prostatitis : dizurija, perinealna
bol, seksualna disfunkcija, terapija 4 tjedna
1. izbor: ciprofloksacin 2x500 mg/4 tjedna
alternativa: trimetoprim/sulfometoksazol 2x960 mg/4 tjedna (samo je
poznata osjetljivost uzročnika, jer je rezistencija E. coli 20%),
koamoksiklav 2x1 g/4 tjedna, cefalosporini II. i III. generacije/4 tjedna
(cefibuten 1x400 mg)
 uz prisutnost anatomskih/funkcionalnih abnormalnosti: pronaći i
ukloniti predisponirajući čimbenik, liječiti samo simptomatske
epizode, prije početka antibiotika uzeti urinokulturu, empirijsko
liječenje prema zadnjem nalazu UK
 u trudnica: povećani rizik za prijevremeni porod, povećani neonatalni
mortalitet, prevalencija 2 do 12%, rizik razvoja pijelonefritisa do 30%
(incidencija najveća u 2. i 3. trimestru), najčešći uzročnik E. coli
sigurni lijekovi: penicilin (koamoksiklav 2x1 g), cefalosporini II. i III.
generacije (ceftibuten 1x400 mg), nitrofurantoin (1. i 2. trimestar,
2x100 mg), fosfomicin (1x3 g p.o. jednokratno)
NE!: kinoloni, sulfometoksazol/trimetoprim, tetraciklini
asimptomatsku bakterijuriju i cistitis liječiti 7 dana, u slučaju
pijelonefritisa hospitalizacija i liječenje 10-14 dana, obavezna kontrola
UK nakon liječenja
  uz prisutnost stranog tijela: nakon 30 dana kateterizacije bakterijurija
se pronalazi u gotovo svih bolesnika, urinokulturu napraviti samo kod
simptomatskih epizoda, asimptomatsku bakterijuriju i leukocituriju ne
treba liječiti antibioticima
empirijsko liječenje: pokriti P. aeruginosa, ciprofloksacin 2x500mg,
odstraniti kateter
- asimptomatska bakterijurija:
o nema urinarnih simptoma
o žene >105 bakterija/mL istog bakterijskog soja u 2 uzastopne urinokulture u
razmaku većem od 24 h
o muškarci >105 bakterija/mL u jednoj urinokulturi
o liječe se trudnice, imunokompromitirani, nakon transplantacije bubrega, prije
invazivnih uroloških i ginekoloških zahvata
- rekurentne infekcije mokraćnog sustava:
o relaps – ponovno javljanje simptoma unutar 2 tjedna od završetka liječenja,
isti uzročnik
o rekurentna – ponovno javljanje simptoma nakon 2 ili više tjedna istim ili
drugim uzročnikom
 minimalno 3 epizode nekompliciriane infekcije mokraćnog sustava/12
mjeseci ili 2 epizode u 6 mjeseci
 >10 leukocita/mm3
 signifikantna bakterijurija: nekomplicirani cistitis >10 3 bakterija/mL,
nekomplicirani pijelonefritis >104 bakterija/mL
 liječenje: jednako kao za sporadične, pogledati nalaz prethodne
urinokulture i antibiogram, prije liječenja napraviti urinokulturu i
antibiogram
 profilaksa: promjena metode kontracepcije, ne smije biti
znakova/simptoma akutne infekcije u trenutku počinjanja profilakse
dvije ili manje infekcije/godišnje – samoliječenje, 3-7 dana prema
nalazu prethodne urinokulture i antibiograma
3 ili više infekcije mokraćnog sustava/godišnje – profilaksa nakon
spolnog odnosa, kontinuirano uzimanje profilaktičke doze lijeka svaku
večer ili 3x tjedno 6 mjeseci ili dulje, ½ do ¼ terapijske doze
nitrofurantoina (50-100 mg p.o.), kotrimoksazola (480 mg p.o.),
cefaleksina (250 mg p.o.)
alternativni oblici: pripravci brusnice, estrogen (održava vaginalnu
floru, sprječava atrofiju sluznice), pripravci laktobacila

ŠEĆERNA BOLEST

7% hrvatske populacije boluje od dijabetesa, a čak 20% starijih od 65 godina. Na 4. je mjestu

uzroka smrti.
Rizični čimbenici uključuju pretilost, predijabetes, hipertenziju, dislipidemiju.
Osobe s dijabetesom imaju 2 do 6 puta veći rizik smrtnosti od KV događaja, a 2 do 4 puta za
KBS i moždani udar.
Čak 10 godina pri postavljanje dijagnoze povećava (u fazi predijabetesa) se sekrecija inzulina
i raste inzulinska sekrecija. Sam početak bolesti obilježen je prvo rastom postprandijalne
glukoze, a zatim i glukoze na tašte. Postprandijalna glukoza i glukoza na tašte rastu s
godinama koje bolesnik ima dijabetes, inzulinska rezistencija oko 5 godina nakon
postavljanja dijagnoze postiže svoj maksimum, a sekrecija inzulina s vremenom pada.
Makrovaskularne komplikacije javljaju se do 7 godina prije postavljanja dijagnoze, a
mikrovaskularne oko 5 godina prije postavljanja.
Probir:
- oportunistički
- odrediti GUP na tašte jednom u 3 godine u svih osoba starijih od 45 godina ako je
ITM >25 kg/m2 +
o bliski srodnici bolesnika s dijabetesom tipa 2
o osobe s hipertenzijom ili KVB
o osobama s dislipidemijom (HDL <0,9 mmol/L, trigliceridi >2,8 mmol/L
o žene s policističnim jajnicima ili pozitivnom anamnezom gestacijskog
dijabetesa
o sedentarni stil života
o druga stanja povezana s inzulinskom rezistencijom (non alchoholic fatty liver
disease)
o antipsihotici i kortikosteroidi u dugotrajnoj terapiji
o poremećaji spavanja
- mogu se koristiti upitnici kao sto je Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) koji
predviđa rizik razvoja dijabetesa u idućih 10 godina s 85% točnošću, mjere se dob,
BMI, opseg struka, GUP, arterijska hipertenzija, obiteljska anamneza, prehrana,
tjelesna aktivnost
- OGTT – 75 g glukoze u 200 mL vode, GUP u 0. i 120. minuti
- djeca koja imaju ITM iznad 85. percentile ili su pretila iznad 95. percentile i imaju
jedan ili više dodatnih rizičnih čimbenika – dijabetes kod majke ili gestacijski, srodnik
u prvom i drugom koljenu, znaci ili druga stanja povezana s inzulinskom
rezistencijom
Kriteriji za predijabetes i postavljanje dijagnoze dijabetesa:
- predijabetes – HbA1c 5,7-6,4%, glukoza na tašte 5,6 do 6,9 mmol/L, OGTT 7,8 do 11
mmol/L
- dijabetes - HbA1c >6,5%, glukoza na tašte >7 mmol/L, OGTT > 11,1 mmol/L, slučajno
izmjerena glukoza >11,1 mmol/L
Obrada:
- anamneza:
o simptomi: 3P, nerazjašnjeno mršavljenje, sklonost infekcijama, smetnje vida
o simptomi komplikacija: bol u prsima, nelagoda/pečenje u prsištu, dispneja,
nepodnošenje napora, palpitacije, omaglice, nesvjestice, trnci ili gubitak
osjeta u nogama, problemi sa stolicom, mokrenjem, potencijom, smetnje vida
o navike: pušenje, alkohol, prehrana, san, socijalna situacija
o dosadašnje bolesti i lijekovi
- fizikalni nalaz:
o koža (acantosis nigricans)
 o TT, TV, BMI, OS, OB, W/H omjer
o RR na obje ruke
o vrat (štitnjača, šum nad karotidama)
o srce i pluća (arimtija, šumovi)
o abdomen
o noge i stopala: koža, dlakavost, hiperkeratotični nokti, arterijske pulsacije,
infekcije, osjet toplo/hladno, bol
o psihološka procjena, kognicija
- EKG
- APBI (gležanjski indeks): obavezno kod oslabljenog ili odsutnog pulsa na a. dorsalis
pedis
- laboratorij:
o bubreg: eGFR (CKD-epi jdb., uzima u obzir dob, spol, rasu i kreatinin), omjer
albumina i kreatinina (znakovi nefropatije)
o jetra: elevacija tranasminaza
o lipidogram
Ciklus donošenja odluka:
- procjena najvažnijih karakteristika bolesnika – trenutni životni stil, komorbiditeti,
kliničke karakteristike (dob, HbA1c, tjelesna masa, motivacija, depresija, kulturološki i
socioeknomski kontekst
- specifični čimbenici koji utječu na odluku o terapiji – individualni ciljni HbA1c, utjecaj
na TM i hipoglikemiju, nuspojave, kompleksnost primjene lijeka, odabir načina
primjene, adherencija, ustrajnost, dostupnost, cijena
- plan liječenja u suradnji s bolesnikom – edukacija (i obitelji), preferencije bolesnika,
motivacijska konzultacija s postavljanjem cilja, osnaživanje bolesnika, edukacija i
potpora samozbrinjavanju, ciljevi moraju biti specifični, mjerljivi, realistični, unutar
zadanog vremenskog okvira
- implementacija plana liječenja, praćenje i podrška – kontrole svaka 3 mj., emotivno
stanje, podnošljivost terapije, glikemijski status, biofeedback (mjerenja kod kuće,
HbA1c, TM, broj koraka, RR, lipidogram)
- revizija postignutog – modificiranje terapija, 1 ili 2x godišnje
Pristup liječenju:
- obavezno razgovarati o prehrani, fizičkoj aktivnosti i promjeni životnih navika
- s obzirom na razinu HbA1c od 7% i karakteristike bolesnika može se procijeniti kakvu
kontrolu trebaju (strožu, manje stroža)
Idealna oralna antidijabetska terapija (OAD):
- postiže jako sniženje HbA1c
- nema rizika hipoglikemija
- neutralna je ili snižava TT
- dugotrajno djeluje
- nema bitnih nuspojava
- dobar dugotrajni sigurnosni profil
- jednostavna za primjena
- povisuje HDL, a snižava LDL i RR
- poboljšava KV ishod
Antihiperglikemijska terapija:
- metformin: smanjuje endogenu proizvodnju glukoze i inzulinsku rezistenciju jetre,
mišića i masnog tkiva
o uvodi se u što manjoj dozi (500 mg), ciljna doza je 2000 mg
o prednosti: dugogodišnje iskustvo, nema hipoglikemije, nema porasta TT,
smanjuje rizik KVB
o mane: GI (mučnina, proljev, grčevi), rijetko laktacidoza, deficit B 12
o kontraindikacije: oštećena bubrežna funkcija (<60 ml/min), jetrena
disfunkcija, hipoksija, trudnoća, vrlo visoka životna dob
- sulfonilureja: gliklazid, glimepirid, inzulinski sekretagozi
o prednosti: dugogodišnje iskustvo, smanjuje mikrovaskularni rizik
o mane: hipoglikemije (starije generacije), povišenje TT, s vremenom iscrpe
djelovanje
o kontraindikacije: teže oštećena bubrežna i jetrena funkcija, trudnoća, dojenje
- tiazolidindioni – pioglitazon, smanjuju inzulinsku rezistenciju preko PPAR gama
receptora (jača diferencijacija i skladištenje masnih stanica, pad glukoneogeneze u
jetri, pad rezistencije na periferiji)
o prednosti: nema hipoglikemija, dugo djeluje, smanjenje TG, povišenje HDL,
smanjuje KV događaje
o mane: povišenje TT, edemi, zatajenje srca, frakture kosti
o kontraindikacije: NYHA, teško oštećenje bubrežne, jetrene funkcije, trudnoća,
dojenje
- inkretini (intestine secretion insulin): crijevni hormoni koji povećavaju sekreciju
inzulina ovisnu o glukozi
o DPP4 inhibitori – sprječava razgradnju prirodnog GLP-1 (glucagon like peptid,
veže se na B stanice gušterače te potiče stvaranje ATP-a i time i inzulina)
enzimom DPP4, inkretinski pojačivač, pojačava učinak prirodnog GLP-1,
sitagliptin, vildagliptin, linagliptin, alogliptin, saksagliptin
 prednosti: nema hipoglikemija, dobro podnošenje
 mane: angiodem/urtikarija, prilagodba doze kod snižene bubrežne
funkcije
 kontraindikacije: jetrena, bubrežna disfunkcija, trudnoća, dojenje
o agonisti GLP-1 receptora – ponovno uspostavljaju aktivnost GLP-1
oponašajući prirodni GLP-1, inkretinski mimetici, liraglutidi, semaglutid,
dulaglutid…, povisuje inzuliin, snižava glukagon, smanjuje pražnjenje želuca,
povećava osjećaj sitosti
 prednosti: sniženje TT, nema hipoglikemija, sniženje postprandijalne
glukoze, smanjuje KV rizike
 mane: GI, pankreatitis, povišenje opasnosti zatajenja srca, u štakora
medularni karcinom, injekcija, potrebna edukacija
 kontraindikacije: klirens kreatinina <30 ml/min, nije istražen kod <18 i
>75 godina
- SGLT2 inhibitori – selektivno inhibiraju suprijenosnik natrija i glukoze 2 na četkastoj
granici tubularnih stanica
o prednosti: pozitivan KV učinak, snižavaju TT, nema hipoglikemija, snižen RR,
djelotvorni u svim stadijima
o mane: uroinfekcije, poliurija, povišenje LDL, povišenje kreatinina, acidoza bez
visokog GUK
o kontraindikacije: trudnoća, dojenje, intolerancija laktoze
- glinidi, inhibitori alfa glukozidaze
- inzulin
o prandijalni inzulinski analozi uz metformin – ultrabrzodjelujući inzulinski
analozi (lispro, aspart), traju 2, 3 sata, za supresiju postprandijalne
hiperglikemije uz metformin
o BOT (bazal oral terapija) – kada količina endogeno stvorenog inzulina više
nije dostatna za primjerenu supresiju glukoneogeneze jedna injekcija
bazalnog inzulina (10 jedinica na dan ili 0,1 do 1), prilagođavati dozu +
metformin i/ili pioglitazon, DPP-4, GLP-1, SGLT-2, dugodjelujući ili
srednjedjelujući bazalni inzulin, najčešće prije spavanja, ciljna doza GUP
natašte <5,6 mmol/L, ako nakon 3-6 mjeseci ciljne vrijednosti HbA1c nisu
 postignute, preporučuje se dodati kratkodjelujući ili ultrakratkodjelujući
inzulin preprandijalno
o bazal plus terapija – dodati prandijalni inzulin, brzodjelujući 2-4 puta na dan
neposredno prije glavnih obroka
o predmiješani humani inzulini i predmiješani inzulinski analozi – uzrokuju
olakšani prijenos glukoze u stanice, pravilno iskorištavanje glukoze i energije
u stanicama, predmiješani humani inzulin M3 je pripravak inzulina
srednjedugog djelovanja, analozi predmiješanih inzulina (aspart, lispro) –
kombinacija brzodjelujućeg i srednjedjelujućeg inzulina
o bazal-bolus inzulini – iznimno uz akutni komorbiditet ili u prijeoperacijskoj
pripremi, može se primjenjivati inzulinska crpka
- prva linija liječenja je metformin i zdrave životne navike + glukometar (bilježiti
glikemije natašte i postprandijalno), ako se ne postigne snižavanje HbA1c onda
ustanoviti postoji li KV ili bubrežni rizik
o ako je prisutna predominatno ateroskleroza – uvodi se GLP-1 (liraglutid) ili
SGLT-2 (empagliflozin)
o ako je prisutna kronična bubrežna bolest ili zatajenje srca – uvodi se SGLT-2
ako je eGFR >45
o ako nije ustanovljena ateroskleroza ili kronična bubrežna bolest
 minimiziranje hipoglikemije – DPP-4i (ako je i dalje visok HbA1c dodati
SGLT-2 ili TZD), GLP-1 (kasnije SGLT-2 ili TZD), SGLT-2 (kasnije GLP-1 ili
DPP-4i ili TZD), TZD (kasnije SGLT-2 ili DPP-4i ili GLP-1), ako je i dalje
iznad ciljnog nastaviti dodavanje lijekova, a kasnije i dodavanje
sulfonilureje ili bazalnog inzulina
 ako je potrebno minimizirati debljanje ili pojačati mršavljenje – GLP-1
ili SGLT-2, ako se ne postignu rezultati uvesti kombinaciju, ako ni
kombinacija ne pomogne uvesti trojnu kombinaciju (DPP-4i ako nije
na GLP-1), a na kraju sulfonilureju, tiazolidindion ili bazalni inzulin
- s obzirom na vrijednost HbA1c preporučuje se da ako je <7,5% uvesti samo
metformin, ako je između ≥7,5% dodati još jedan lijek, a ako je >9% te uz simptome
hiperglikemije uvesti i bazalni inzulin
- praćenje:
o svakih 6-12 mjeseci, u početku i ranije
o ispitati simptome komplikacija, pridržavanje prehrane i tjelovježbe, provjeriti
dnevnik glikemija
- pridružene bolesti:
o hipertenzija: ako je prisutna albuminurija započeti terapiju s ACE ili ARB, ako
nema albuminurije Ca-blokator ili tiazid
o hiperlipidemija: s obzirom na rizik svrstavaju se u tri skupine: visok rizik (samo
DM) onda je ciljni LDL <2,5 mmol/L, vrlo visok (dodatni čimbenici rizika) <1,8
mmol/L, ekstremno visok (sa KBZ ili prijašnjim KV incidentom) <1,4 mmol/L,
atorvastatin, rosuvatatin
o pretilost
- komplikacije:
o hipoglikemija:
 konfuzija, preznojavanje, tahikardija, nemir, glavobolja, vrtoglavica,
smetnje vida
  izrazito opasne jer mogu uzrokovati fatalne aritmije (VT, VF)
 ako je pacijent pri svijesti dati jednostavne šećere, ako nije pri svijesti
glukoza i.v.; mjeriti GUK sve dok ne dođe na iznad 5 mmol/L, ako se ne
može dati i.v. može i glukagon
 svi pacijenti na inzulinu trebali bi doma imati glukagon kit
o hiperglikemije:
 hiperosmolarno stanje: poliruija, žeđ, poremećaji svijest, dehidracija,
izrazito visok GUK, u urinu nema ketona, nastaje zbog teške infekcije
ili tihog AIM, liječenje postavljanjem venskog puta i nadoknadom
tekućine do 1 L/h i hitan transport u bolnicu
 dijabetička ketoacidoza: rijetko kod tipa 2, javlja se i mučnina,
povraćanje, bolovi u trbuhu, poremećaji svijesti, Kussmaulovo disanje,
zadah po acetonu, GUK visok, ketoni u urinu, trigger propuštena doza
inzulina ili infekcija, liječenje venski put i nadoknada tekućine
o srčane bolesti:
 uputiti na obradu simptomatske pacijente
 u terapiji ACE, a nakon AIM beta blokatori barem 2 g
o nefropatija:
 kontrole kreatinina, K, eGFR i omjera albumin/kreatini minimalno
jednom godišnje
o retinopatija:
 trudnoća pogoršava
 liječenje fotokoagulacijom, anti-VEGF
 pregled fundusa svakih 6 mjeseci za sve pacijente
o neuropatija:
 periferna: bolovi, žarenje, trnci, gubitak osjeta u stopalima
 autonomna: neprimjećivanje hipoglikemije, tahikardija, ortostatska
hipotenzija, gastropareza, konstipacija, proljev, neurogeni mjehur
o stopala: samopregled, njega, koža, periferne pulsacije, neurološki barem
jednom godišnje
o mikrovaskularne komplikacije: nefropatija, neuropatija, retinopatija
o makrovaskularne komplikacije: ateroskleroza, koronarna bolest srca,
periferna vaskularna bolest, povećan rizik razvoja CVI, dijabetičko stopalo

KONTINUIRANO MJERENJE GLUKOZE

Podudara se s oscilacijama glukoze u krvi s vremenskim odmakom od oko 5-15 minuta.

Metode mjerenja supkutane razine glukoze uključuju enzimatsku transkutanu elektrodu,
mikrodijalizu i reverznu iontoforezu.
Analizom podataka dobivamo informacije o prikazu vremena izmjerenih vrijednosti glukoze
unutar zadanih gornjih i donjih ciljnih vrijednosti, glukovarijabilnost, hipo- i hiperglikemijske
detalje, procjenu HbA1c te trendove.
Flash Glucose monitoring pohranjuje podatke svakih 15 minuta, prikazuju se trendovi, mogu
se mjeriti ketoni.
Uloga je uvidjeti neprepoznate niže vrijednosti šećera, nejasne noćne događaje, velike
varijacije glikemije, nejasna kretanja glikemije u nekim dijelovima dana, nesrazmjer
laboratorijskih nalaza.
Koristi se tijekom edukacije i potrebe korekcije terapija.

REUMATOLOGIJA

Reumatološke bolesti mogu se podijeliti na:

- upalne artritise – reumatoidni artritis, spondiloartropatije (ankilozantni spondilitis,
reaktivni artritis, psorijatični artritis, nediferincirane), giht, septički artritis
- bolesti veziva i upalne miopatije – upalne miopatije (dermatomiozitis, polimiozitis,
IBM), Sjogren, lupus, sistemska skleroza, polimialgija reumatika
- vaskulitisi – vaskulitisi velikih žila (Takayasu, gigantocelularni), vaskulitisi srednje
velikih krvnih žila (Kawasaki), vaskulitisi malih krvnih žila (ANCA, Wegener,
mikroskopski poliangiitis)…
- bolesti odlaganja kristala
- sindromi preklapanja
Najčešće muskuloskeletne bolesti uključuju osteoartritis, RA, osteoporozu, bol u donjem
dijelu leđa, ankilozantni spondilitis, psorijatični artritis, giht, fibromialgija, bolesti vezivnog
tkiva (SLE, SS).
Inicijalna evaluacija:
- odrediti je li muskuloskeletna tegoba upalna, neupalna ili vanzglobna
- ako zahvaća 1-2 zgloba i upalna je najčešće je riječ o septičkom artritisu, gihtu ili
kristalima, ako je neupalna vjerojatno je osteoartritis ili trauma, a ako je vanzglobna
riječ je o burzitisu ili tendinitisu
- ako zahvaća više zglobova i upalna je riječ je o RA, neupalna osteoartritis, a
vanzglobna fibromialgija
Klasifikacija artritisa:
- upalni:
o seropozitivni – RA, lupus, skleroderma, vaskulitis, Sjogren
o seronegativni – ankilozantni spondilitis, psorijatični artritis, reaktivni artritis,
IBD artrtitis
o infektivni
o nakupljanje kristala
- degenerativni
Češće se javljaju u žena od 25-50 godina.
U starijoj se dobi primarno javljaju polimialgija reumatika, arteritis gigantskih stanica,
osteoartritis, arteritis uzrokovan odlaganjem kristala, paraneoplastički sindrom,
generalizirani bolni sindrom i osteoporoza.
Dijagnoza:
- ciljana anamnestička pitanja:
o opći algički simptom
o postoje li zglobni simptomi (simetričnost, jutarnja zakočenost)
o nasljeđe, psorijaza, upalne bolesti crijeva, infekcije, ugriz krpelja, neoplazme
- diferencijalna dijagnoza bolnog zgloba:
o degenerativni – nema crvenila zgloba, javlja se u starijih osoba, bolnost je
veća nakon fizičke aktivnost, na zahvaćenim zglobovima mogu se pojaviti
nosivi, Heberdenovi i Bouchardovi čvorići
 o upalni – crvenilo može, ali ne mora biti prisutno, javlja se u žena između 30 i
50 godina, bolnost se javlja nakon odmora, zglobovi su zahvaćeni simetrično,
najčešće šake i stopala
o urični – prisutno crvenilo, muškarci srednje i starije dobi, bol se javlja
iznenadna, najčešće je zahvaćen prvi metatarzofalangealni zglob, specifično
je da je često potaknut unosom veće količine hrane i alkohola
o septički – postoji crvenilo, javlja se u dijabetičara i bolesnika s RA, bol nastaje
naglo, zahvaćeni su zglobovi donjih udova, specifično je da se javlja visoki
febrilitet
- status:
o opći pregled
o poprečni hvat – ako se javlja bol pozitivan Gaenslenov znak
o pregled kože
o pregledati metakarpofalangealne i metatarzofalangealne zglobove,
proksimalne interfalangealne zglobove, sakroilijakalni zglob,
temporomandibularni zglob, SK zglob
o obratiti pozornost na Raynaud, livedo reticularis, oralne ulceracije, suhoću
učiju, fotosenzitivnost, uveitis, tendinopatija, afekciju unutarnjih organa,
serozne ovojnice
- upalna reumatologija:
o u ordinaciji obiteljske medicine: KKS, SE, CRP, ureja, kreatinin, jetreni enzimi,
urin, RF, anti CCP i ANA
o reumatolog: ENA, C3 i C4 komplement, HLA
- radiološka obrada:
o RTG: minimalno tri mjeseca trajanja bolesti, mogu biti prisutni sužavanje
zglobnog prostora, erozije ili uzure, subluksacija ili ankiloza te osteoporoza
paraartikularne kosti, može se tražiti ciljani RTG šake, sakroilijakalnih
zglobova
o UZV, MR
Reumatoidni artritis
- kronična sistemska bolest nepoznata uzroka
- karakteristično je obilježje perzistentni sinovitis koji simetrično zahvaća periferne
zglobove i dovodi do destrukcije hrskavice i pripadajuće kosti te gubitka funkcije
zahvaćenog zgloba
- 2 do 3x češći u žena, javlja se u dobi od 40 do 50 godina
- malaksalost, umor, gubitak apetita i mršavljenje, povišena temperatura (do 38°C)
- jutarnja ukočenost zglobova u trajanju više od 1h koja se razgibavanjem povlači, bol
u zglobu koja se pojačava te se kasnije javlja i u mirovanju, prisutni klasični znakovi
upale
- promjene prvo na malim zglobovima šake i stopala, a potom se šire na veće zglobove
- mogu biti zahvaćeni i intervertebralni zglobovi cervikalne kralježnice pa dolazi do
ukočenja
- subkutani reumatoidni čvorići najčešće su lokalizirani periartikularno na
ekstenzornim površinama, okrugle, ovalne, čvrste i pomične strukture, obično
asimptomatske
- za dijagnozu potrebna barem četiri kriterija u trajanju duljem od 6 tjedana (u ranoj
fazi ako nisu ispunjeni kriteriji ne isključuje dijagnozu): jutarnja zakočenost u trajanju
 najmanje 1h, artritis najmanje triju zglobnih razina s oteklinama i izljevom, artritis
zglobova šake: radiokarpalni, metakarpofalangealni i proksimalni interfalangealni,
simetrična zahvaćenost zglobova, supkutani čvorići, tipične radiološke promjene
(erozije, sinovijalne ciste, jednolik gubitak zglobnog prostora, subluksacije, ankiloza),
pozitivan RF
- laboratorijski nalazi u fazi aktivne bolesti pokazuju ubrzanu SE, normokromnu,
normocitnu anemiju, povišenje CRP-a, leukociti su obično uredni, u 75% pozitivan RF
(pozitivan i u 1 do 5% zdravih ljudi, važan za vanzglobna očitovanja), indikator za
dijagnozu je i nalaz anticitrulinskih antitijela (CCP)
Osteoartritis:
- predilekcijska mjesta: kuk, koljeno, cervikalna i lumbosakralna kralježnica, 1.
metatarazofalangealni i karpometakaparlni zglob, proksimalni i distalni
interfalangealni zglobovi šaka
- radiološka dijagnoza pokazuje asimetrično suženje zglobnih prostora, periartikularnu
sklerozu, pojavu osteofita i subhondralnih cisti
- klinički znakovi su Herberdenovi čvorići (čvrsta koštana zadebljanja baze distalne
falange) koji su prisutni kao zadebljanja na distalnim interfalangealnim zglobovima,
Bouchardovi čvorići na proksimalnim interfalangealnim zglobovima
- degenerativne promjene kralježnice uključuju diskartrozu tj. suženje
intervertebralnog prostora i sklerozne plohe pripadajućeg kralješka zbog čega
poremećena napetost ligamenta te dolazi do bujanja i oblikovanja osteofita
- od dijagnostičkih pretraga korisni mogu biti mikrobiološka analiza punktata zgloba,
analiza sastava zglobne tekućine, serološki testovi, kapilaroskopija
Osteoporoza:
- rizik ovisan o dobi, postojećim frakturama, DXA i FRAX riziku
- DXA prvi put u dobi od 40 godina, ponavljati svake jednu do 3 godine
- ako je rizik nizak dati preventivno kalcij (1000-1200 mg dnevno) i vitamin D (600-800
IU dnevno)
- umjereni i visoki rizik – oralni bisfosfonati
Kada uputiti reumatologu?
- odmah, tj. u roku od 6 tjedana za sve novootkrivene s upalnom reumatologijom
- izvanredno ako je riječ o nuspojavi lijekova, lošoj kontroli bolesti, trudnoći ili
planiranom operativnom zahvatu
Liječenje:
- cilj je postići remisiju i smanjiti aktivnost bolesti
- podatke o aktivnosti bolesti daju nam scoreovi kao što je DAS28 (ovisno o broju
natečenih i osjetljivih zglobova, CRP-u i sedimentaciji), BASFI score (ciljana pitanja o
ograničenjima u svakodnevnoj aktivnosti), BASDAI (ankilozantni spondilitis), BILAG
indeks, SLEDAI (SLE) ili laboratorijski parametri kao što su povišenje CRP ili SE,
leukopenija, trombocitopenija, annmija, povišen titar ANA, sniženje C3 i C4
- koriste se:
o kortikosteroidi – inicijalna terapija do početka djelovanja DMARD, koristi se i
za liječenje egzacerbacija, mogu uzrokovati nastanak hipertenzije, dijabetesa,
katarakte, glaukoma, osteoporoze, infekcije, GI krvarenja, terapija se
postupno isključuje
o DMARD – prvi izbor metotreksat koji se koristi uz 5 mg folne kiseline,
obavezno napraviti RTG pluća jer uzrokuje nastanak fibroze i infekcije, mogu
 se koristiti i azatioprin (aktivnost TPMT (tiopurin metiltransferaza) enzima,
paziti u kombinaciji s alopurinolom koji povećava razine azatioprina u plazmi
ili febuksostatomom), antimalarici, takrolimus, ciklosporin A, sulfasalzin,
leflunomid, ciklofosfamid, mikofenolat mofetil, hidroklorokin i klorokin
(poslati oftamologu zbog mogućeg oštećenja retine) mogu uzrokovati
nastanak infekcije, mijelosupresije, djelovati hepato i nefrotoskično,
obavezno kontrolirati KKS, CRP, SE, kreatinin, jetrene enzime i albumin
o biološki lijekovi – povišeni rizik od infekcija, mogu se razviti protutijela na
biološki lijek, quantiFERON-TB test
o ostale preporuke: UV zrake, pušenje, oralni kontraceptivi, cijepljenje protiv
gripe i pneumokoka, ne koristiti živo atenuirano cjepivo
- preporučuje se i nefarmakološka terapija, edukacija i rehabilitacija
- liječenje RA:
o 1. faza: metotreksat u kombinaciji s kratkodjelujućim glukokortikoidima uz
leflunomid ili sulfasalazin, ako se postigne poboljšanje nakon 3-6 mjeseci
nastaviti s terapijom uz smanjenje doze
o 2. faza: ako unutar 3-6 mjeseci ne dođe do poboljšanja, promijeniti ili dodati
drugi DMARD, ako unutar 3-6 mjeseci ne dođe do poboljšanja dodati biološki
lijek
o 3. faza: ako unutar 3-6 mjeseci ne dođe do poboljšanja promijeniti biološki
lijek
- liječenje seronegativnih spondiloartropatija:
o prva linija terapije su NSAR i nefarmakološka terapija (edukacija, vježbanje,
fizikalna terapija, rehabilitacija, samopomoć
o ako je dominantna manifestacija periferna (artritis, entezitis, daktilitis)
lokalno se mogu dati kortikosteroidi, uvesti DMARD, sulfasalazin ili MTX
o druga linija terapija je TNF alfa ili IL-17
o dodatno: analgetici, kirurški zahvati
- liječenje boli upalnih artritisa i osteoartritisa:
o fizikalna aktivnost i vježbanje – ortoze – psihološke i socijalne intervencije –
pomoć sa spavanjem – pomoć s težinom – farmakološka pomoć
o nociceptivna bol: kod OA, traume, RA, AS, fibromialgije, visceralna bol
(sindrom iritabilnog kolona, pankreatitis, neradijalna bol u prsima)
o miješana bol: lumbosakralna i cervikalna radikulopatija, bol nakon operacije
kralježnice, sindrom karpalnog kanala, karcinomska bol
o neuropatska bol: DM, postherpetična neuralgija, neuralgija trigeminusa,
postkirurška neuralgija, posttraumatska, ozljeda leđne moždine, bol nakon CV
- protuupalni i antireumatski učinak:
o paracetamol (pojedinačna doza 500 mg, maks. doza 4000 mg), ASK (isto kao
paracetamol), ibuprofen (200-800, maks. 3200 mg), diklofenak (50-100 mg,
maks 150), ketoprofen (50-100 mg, maks 200), naproksen (275-550 mg, maks
1650 mg), indometacin (25-75 mg, maks 200), COX-2 inhibitori (celekoksib
100 mg, maks 200, etorikoksib 30-90 mg, maks 60-120)
- u trudnoći su sigurni kortići, azatioprin, antimalarici, takrolimus, ciklosporin A,
sulfasazalin uz 5 mg folne kiseline, zabranjeni su leflunomid, ciklfosfamid,
mikofenolat mofetil, metotreksat, TNF inhibitoti, rituksimab, tocilizumab
Muskuloskeletna kronična nemaligna bol:
 - križobolja: uzrokovana mehaničkim uzrocima, traumom ili anatomskim
abnormalnostima
- osteoartritis: posljedica upale, povećane intramedularne napetosti, mikrofraktura
suphondralne kosti, osteofita i pritiska na okolne strukture
- kompleksni regionalni sindrom: tip I posljedica fizičke traume, tip II posljedica
neurološkog oštećenja
- fibromijalgija: više lokacija boli u trajanju od najmanje 3 mjeseca te boli na palpaciju
11 do 18 specifičnih točaka na tijelu
- osteoporoza: uz frakturu kralježaka

ANEMIJE

Najčešće hematološke bolesti u LOM

Učestalost i vrsta vezana je uz dob (dojenačka, generativna dob žene, starija životna dob)
Podsjetnik:
hemoglobin – muškarci 140-180 g/L, žene 120-160 g/L
hematokrit – muškarci 0,4-0,5, žene 0,35-0,48
MCV – prosječni volumen eritrocita – hematokrit/broj eritrocita, <80 fL mikrocitoza, 80-96 fL
normocitoza, >96 fL makrocitoza
MCH – prosječni hemoglobin u eritrocitu, hemoglobin/broj eritrocita – raspon od 26-34 pg,
hipokromna
MCHC – prosječna koncentracija hemoglobina u eritrocitu, hemoglobin/hematokrit, u žena
30-36 g/dL, u muškaraca 31-37 g/dL
RDW – širina distribucije volumena eritrocita – postojanje anizocitoze, ako je visok postoji
razlika u veličini stanica
željezo: muškarci 11-32 µmol/L, žene 8-30
TIBC – maksimalna koncentracija željeza koju transferin može vezati
UIBC – kapacitet vezanja željeza, količina transferina koja nije zasićena
feritin – pohrana željeza, muškarci 20-300 µg/L, žene 13-150 µg/L
Klasifikacija:
- patofiziološka/kinetička:
o anemije zbog smanjenog stvaranja eritrocita
 hipoproliferativne
 željezom siromašna eritrocitopoeza – zbog manjka željeza, zbog
kronične bolesti
 hipoplastične – aplastična anemija
 megaloblastične – manjak vitamina B12, manjak folata
 mikrocitne – talasemija
 normocitne
o anemije zbog pojačane razgradnje ili gubitka eritrocita
 hemolitičke
 akutni gubitak krvi
 ekstraeritrocitni poremećaji
- morfološka:
o mikrocitne: MCV <80, manjak Fe, anemija kronične bolesti
o makrocitne MCV >100
o normocitne
Anemija zbog manjka željeza (sideropenična):
- najčešća anemija
- poremećaj sinteze hemoglobina zbog nedostatka Fe
- mikrocitna, hipokromna anemija
- snižena koncentracija hemoglobina
- snižene vrijednosti Fe u serumu
- smanjena saturacija transferina željezom
- javlja se u žena reproduktivne dobi, djeca koje brzu rastu, tijekom trudnoće i dojenja
i kod muškaraca s krvarenjem iz probavnog sustava
- umor, lupanje srca, nedostatak zraka, glavobolja, omaglica,
- pregled: bljedilo, crven i gladak jezik atrofičnih papila, popucali nokti, tahikardija
- dijagnostika:
o prelatentni stadij: normalna razina Fe u serumu, UIBC povišen
o latentni stadij: smanjena razina Fe u serumu, UIBC i TIBC povišeni, Hb
normalan
o klinički stadij: smanjena razina Fe u serumu, UIBC i TIBC povišeni,
koncentracija Hb smanjena, sniženi MCV, MCH i MCHC
- liječenje:
o prehrana s više mesa i prehrambeni sastojci koji pojačavaju apsorpciju Fe
(vitamin C),
o peroralna primjena preparata Fe
 doza od 50-100 mg Fe
 dvovaljani fero oblik
 natašte, bez antacida i IPP
 dnevna doza za odrasle je 150-200 mg, a za djecu 50-100 mg
 nakon korekcije koncentracije Hb nastaviti s terapijom još 3 mjeseca
o intravenozna primjena preparata Fe
Megaloblastične anemije:
- nastaju zbog nedostatka folne kiseline (nedostatan unos hranom), nedostatka
vitamina B12 (poremećena apsorpcija, npr. alkoholizam) ili perniciozna anemija
(manjak unutarnjeg čimbenika)
- očituje se promjenama u krvotvornom, probavnom i živčanom sustavu:
TRIJAS: slabost, pečenje jezika, trnci u nogama
- ako je riječ o nedostatku folne kiseline nema neuroloških simptoma
- laboratorij:
MCV 100-150 fL – makrocitna
MCH povišen
eritrociti su veći nego normalni – megalociti
eritrociti variraju veličinom – anizocitoza
eritrociti variraju oblikom – poikilocitoza
leukopenija, trombocitopenija
Schilingov test – za pernicioznu anemiju, mjeri apsorpciju slobodnog, per os,
radioaktivno obilježenog vitamina B12, nakon 1 do 6 h primjenjuje se parenteralno B12
koji ometa vezanje radioaktivnog pa se on izlučuje mokraćom koja se skuplja 12 h
- liječenje:
o manjak vitamina B12 – doživotno liječenje preparatima B12 intramuskularno,
do retikulocitne krize (porast broja retikulocita u perifernoj krvi) svaki dan
 500 µg i.m., jednom tjedno 500 µg i.m. kroz mjesec dana, jednom mjesečno
1000 µg i.m. doživotno
o manjak folne kiseline – 1 tableta folne kiseline dnevno, Folacin
Anemija kronične bolesti:
- kronične infektivne bolesti (TBC, upala pluća)
- kronične upalne neinfektivne bolesti (SLE, ulcerozni kolitis, AI bolesti)
- maligne bolesti
- normocitna, normokromna (može mikrocitna, hipokromna)
- eritrociti imaju kraći vijek trajanja, a željezo se ne koristi za sintezu novih eritrocita
nego ostaje zarobljeno u makrofazima
- prevladavaju simptomi osnovne bolesti, simptomi anemije ne moraju biti prisutni, ali
mogu biti i prvi znak upozorenja na razvoj kronične bolesti
- javlja se obično mjesec do 2 nakon početka bolesti
- proporcionalna je s težinom osnovne bolesti
- laboratorij: niske vrijednosti serumskog željeza, niske vrijednosti UIBC, nizak
hemoglobin, povišen feritin
- najčešće ju nije potrebno liječiti, samo osnovnu bolest

BOLESTI GI SUSTAVA U OBITELJSKOJ MEDICINI

Prevalencija raste s dobi.

Najčešće je riječ o hemeroidima i dispepsiji, zatim bolovima u trbuhu, divertikulozi i
hijatalnoj herniji, a javljaju se i simptomi iritabilnog kolona, žučni kamenci, opstipacija i
polipi kolona

Akutni proljev:
- najčešći uzročnici:
o akutni infektivni proljev - virusi (rota, adeno), bakterije (Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, E. Coli)
o toksini u hrani – stafilokok
o lijekovi – antibiotici (klindamicin, pseudomembranozni enterokolitis, Cl.
difficile)
- epidemiološka anamneza:
o ima li u bliskoj okolini slično oboljelih
o koliko je vremena prošlo od uzimanja sumnjive hrane do pojave proljeva –
kratka inkubacija (do 24 h) karakteristična je za trovanje toksinima iz hrane,
dulja inkubacija (1 do 3 dana) karakterisitčna je za infektivni proljev
- najveći broj ima blagu kliničku sliku i spontano prolazi
o blagi klinički tijek:
 traje kraće od 14 dana
 nije potrebna dijagnostika
 utvrđivanje uzročnika ima epidemiološko značenje
 simptomatsko liječenje odmah
o teški klinički tijek:
 febrilitet >38,5°C dulje od tri dana, krvave stolice, teško opće stanje
  dijagnostička obrada: KKS, CRP, elektroliti, AB-status, utvrđivanje
uzročnika (kultura stolice na bakterije, hemokultura, serologija)
 s obzirom na težinu kliničke slike možda i hospitalizacija
- liječenje:
o opasnost od dehidracije i gubitka elektrolita (metabolička acidoza)
o nadoknada tekućine
o nadoknada elektrolita: rehidromix, humana elektroliti otopina za rehidraciju,
1 L vode u koju se doda 1 čajna žličica NaCl + 4 jušne žlice šećera
o nisu potrebne stroge restrikcije prehrane: juhe, kaše, blago povrće, meso
o antibiotici samo kod proljeva koji traju dulje od 3 dana uz T >38,5°C jer postoji
sumnja na invazivnu bolest, kinoloni (ciprofloksacin), sulfometoksazol,
trimetoprim
o antidijaroici tj. loperamid se ne daje kod infektivnog proljeva
o spazmolitici (mebeverin, pinaverini, diklomicin)

Akutna bol u trbuhu:

- može biti životno ugrožavajuća i zahtijevati hitnu kiruršku intervenciju
- zadaća liječnika OM je razlikovati hitne od nehitnih slučajeva
- anamneza:
o lokalizacija boli: visceralna bol (difuzna, tupa, loše ograničena ili prenesena,
često udružena sa simptomima AŽS mučninom, povraćanjem, bradikardijom),
somatska bol (uslijed zahvaćanja parijetalnog peritoneuma: oštra, jasno
lokalizirana)
o iradijacija boli
o je li se bol javljala ranije, je li nastala naglo ili postupno, je li konstanta ili
intermitentna
o što provocira bol (kašalj, pokret)
o što ublažava bol
o skala boli (1-10)
o kvalitet boli (opis boli, čemu sliči)
o intenzitet boli, ometa li normalne funkcije
o ima li pridruženih simptoma (proljev, povraćanje kašalj)
o koje lijekove uzima (NSAIL, alendronat, antibiotici)
- klinički postupak:
o opće stanje: RR, puls, frekvencija disanja
o klinički pregled abdomena, zdjelice i rektuma, perkusija srca i pluća, razlika
između aksilarne i rektalne temperature veća od 1°C je značajna
o inspekcija: položaj bolesnika, izgled lica, spontane kretnje, razina abdomena u
odnosu na toraks
o palpacija: bolnost, tumefakcije, znakovi peritonealnog podražaja (Blumberg)
o perkusija: slobodna tekućina
o auskultacija: hiperperistaltika upućuje na opstruktivni ileus, tišina na
paralitički ileus
- znakovi akutnog abdomena
o abdominalna bol
 o prisutnost defansa – kontrakcija trbušnih mišića i bolna nelagoda prilikom
pritiska na trbušnu stijenku
o rigiditet trbušnih mišića
o osjetljivost pri popuštanju pritiska (pojačana bolnost prilikom naglog
prestanka pritiska na trbušnu stijenku)
o povišen broj leukocita
o diferencijalna dijagnoza:
 hitna stanja: aneurizma abdominalne aorte, akutna mezentirajlna
ishemija, perforacija šupljeg organa, opstrukcija crijeva, volvulus,
ekstrauterina trudnoća, abrupcija placente, AIM
 GI uzroci: apendicitis, kolecistitis, konkrementi žučnog stabla, peptična
ulkusna bolest, inkarcerirana hernija, hijatalna hernija,
gastroenterokolitis, divertikulitis, ulcerozni kolitis, sindrom iritabilnog
kolona, hepatitis, pankreatitis, apsces,
 genitourinarni uzroci: infekcija mokraćnog sustava, nefrolitijaza,
preeklampsija, PID, torzija testisa, distenzija/ruptura ovarijske ciste,
endometrioza, torzija ovarija,
 ekstraabdominalni uzroci: dijabetička ili alkoholna ketoacidoza,
uremija, infarkt miokarda, pneumonija, plućna embolija, herpes
zoster, ezofagitis, trauma
- napraviti dijagnostički plan: koja pretraga, kada i zašto
o brza dijagnostika: test trake (urin, CRP), laboratorij, RTG
o definitivna dijagnostika: RTG, UZV, CT, endoskopija, mikrobiologija, citologija,
histologija
o laboratorijska dijagnostika:
 leukociti, diferencijalna krvna slika, CRP: povišeni kod upalnih stanja
 GUK, Na, K, ureja, kreatinin, bilirubin, LDH, koagulacija
 SE: ubrzana kod upalnih stanja, ali ima nisku prediktivnu vrijednost
kod stanja koja traju kraće od 24 h, korisna je u dijagnozi apscesa
 analiza urina: uroinfekcije, urolitijaza
 amilaze u serumu: akutni pankreatitis
 ALP, GGT: opstrukcija žučnih vodova
 AST, ALT: bolest jetrenog parenhima
 test na trudnoću
o slikovna dijagnostika:
 u pravilu zahtijeva upućivanje
 UZV: apendicitis (u slučaju nejasne kliničke slike, atipične
prezentacije), kolelitijaza, nefrolitijaza, urolitijaza (osjetljiv u prikazu
hidronefroze)
 RTG abdomena nativno: perforacija šupljeg organa (srp zraka po
ošitom), ileus (aerolikvidni nivoi u crijevima)
 CT abdomena
- zbrinjavanje u OM:
o 1. korak: isključiti životno ugrožavajuće stanje, ako je je bolesnik
hemodinamski nestabilan hitno uputiti u bolnicu
o 2. korak: ako je bolesnik hemodinamski stabilan procijeniti postojanje
akutnog abdomena, ako postoji odmah u bolnicu
 o 3. korak: bolesnici koji nisu lošeg općeg stanja i nemaju znakove peritonitisa,
zbrinjavanje ovisno o dijagnozi, praćenje i ponovna procjena u kratkom
intervalu uz upute bolesniku
o oprez kod djece i starijih od 60
 djeca: manje karakteristična klinička slika, bol često nije jasno
lokalizirana, isključiti kongenitalne uzroke
 znatno češće maligne bolesti i vaskularni uzroci, prisutnost
komorbiditeta, reducirane su intelektualne sposobnosti pa postoji
opasnost od pogrešne procjene ozbiljnosti tegoba
o ako je indiciran hitni kirurški zahvat zabraniti unos hrane i tekućine per os, IV
nadoknada tekućina i elektrolita, analgetici?

Opstipacija:
- neredovito pražnjenje crijeva i tegobe vezane uz izbacivanje male količine suhe
stolice
- uobičajena učestalost od 3x dnevno do 3x tjedno
- opstipacija je simptom, a ne bolest
- 20-30% opće populacije pati od opstipacije, češće žene
- može biti:
o primarna: neadekvatna prehrana, zanemarivanje ili potiskivanje nagona na
defekaciju, nedostatak tjelesne aktivnosti, loši radni ili higijenski uvjeti,
smanjeni unos tekućine
o sekundarna: bolesti debelog crijeva i analne regije (divertikuli, karcinom,
hemeroidi, analne fisure), poremećaj motiliteta crijeva (SIC,
toskični/idiopatski megakolon, opstipacija u trudnoći), psihičke bolesti
(depresija, psihoze, anoreksija nervoza), endokrinološke bolesti (hipotireoza,
dijabetes), lijekovi (antikolinergici, opijatski analgetici, blokatori Ca kanala,
preparati Fe, antidepresivi, benzodiazepini, antiparkinsonici, diuretici)
- klinički postupak:
o anamneza – učestalost i konzistencija stolice, naglo nastale promjene u
pražnjenju crijeva, lijekovi, svježa krv u stolici, mršavljenje
o klinički pregled – trbuh, DIP
o u slučaju gubitka na tjelesnoj težini, krvarenja, anemija, obavezna je daljnja
obrada (kolonoskopija, irigografija)
- liječenje:
o prehrana bogata balastnim tvarima (vlakna, psilijum, voće, povrće, orasi,
grahorice)
o min 2L tekućine dnevno
o čepići glicerola koji navlače vodu
o laksativi
 koji stimuliraju crijevo – senino lišće (planinski čaj), bisakodil
(Dulcolax)
 osmotski laksativi – latkuloza (Portalak), magnezij (Donat Mg)

Dispepsija:
- osjećaj nelagode ili boli u epigastriju koji može biti praćen simptomima nadutosti,
žgaravicom, nepodnošenjem hrane, mučninom ili povraćanjem
- može se raditi o GERB-u, peptičkoj/ulkusnoj bolesti, gastritisu/gastropatiji
- pristup bolesniku:
o anamneza – akutni/kronični simptomi, pojavljivanje, recidivi, otežano
gutanje, povezanost s obrocima ili uzimanjem lijekova, što pogoršava
simptome (napor, alkohol, hrana) ili ublažava
 ulkusi – noćna bol, lokalizirano pečenje u epigastriju, poboljšanje
nakon obroka
 refluks – žgaravica, regurgitacija, gore nakon obroka
o klinički pregled – puls, bljedilo, kaheksija, palpacija abdomena (osjetljivost,
mase, organomegalija), DIP
o gastroskopija obavezna kod
 alarmantnih simptoma – disfagija/odinofagija, gubitak na tjelesnoj
težini, krvarenje, anemija
 stariji od 50 s prvim javljanjem ovih tegoba
- liječenje:
o mlađi od 50 bez alarmantnih simptoma:
 empirijsko liječenje – antisekretorni lijekovi (antagonisti H2 receptora,
inhibitori protonske pumpe), opće mjere
 testiranje i liječenje infekcije H. pylori – kod bolesnika koji nemaju
simptome GERB i ne koriste NSAIL, dijagnostički postupci uključuje
ureaza izdisajni test, antigen H. pylori u stolici i serologiju, ne smiju se
primjenjivati PPI 2 tjedna, antibiotici 4 tjedna prije testiranja
o GERB:
 povrat kiselog želučanog sadržaja u jednjak i usta
 nastaje zbog oštećene ili slabije funkcije donjeg jednjačkog sfinktera
 simptomi:
 tipični: žgaravica, povrat želučanog sadržaja, podrigivanje, bol
u epigastriju
 atipični: grlo i nos (promuklost, kronični kašalj, halitoza,
hipersalivacija), prsni koš (apneja, odinofagija, štucanje, bol),
dišni sustav (kašalj, astma, pneumonija),
 opće mjere – smanjenje tjelesne težine, povišeno uzglavlje prilikom
spavanja, posljednji obrok minimalno 3 h prije spavanja, prestanak
uzimanja alkohola, cigareta, gaziranih pića, hrane koja izaziva
žgaravicu, lijekovi (NSAIL, ASK, blokatori Ca kanala)
 prokinetički lijekovi (propulzivi) – metoklopramid (antagonist
dopamina), nuspojave u obliku ekstrapiramidnih simptoma
 inhibitori protonske pumpe (IPP) –
 1. linija
 natašte, 15-30 minuta prije doručka
 omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lanzoprazol
 step down strategija: započinje sa standardnom dozom IPP, a
onda se doza smanjuje na vrijednost kojom je moguće
dugotrajno kontrolirati bolest
 terapija održavanja: individualan pristup, potpuni prestanak
terapija, terapija na zahtjev, nastavak kontinuirane terapije
  za teške ili ekstraezofagealni oblike: 1x ili 2x dnevno 40 mg
omeprazola, pantoprazola, esomeprazola ili 30 mg
lanzoprazola
 blaži oblici ili terapija održavanja: ½ standardne doze, 20 mg
omeprazola, pantoprazola, esomeprazola, 15 mg lanzoprazola
 nuspojave: glavobolja, proljev, kožni osip, atrofični gastritis
 blokatori H2 receptora –
 indicirani kod bolesnika s blagim oblicima
 mali učinak kod liječenja lezija jednjaka
 za liječenje noćne žgaravice (čak i uz 2x IPP)
 rantidin 2x150 mg ili 300 mg uvečer, famotidin 2x20-40 mg
o peptična ulkusna bolest:
 većina uzrokovana uzimanjem NSAID ili infekcijom H. pylori
 principi liječenja:
 eradikacija H. pylori –
o smanjuje broj recidiva ulkusa
o uzima se istodobno s IPP, antibiotikom i bizmutom,
o problem je rezistencija antibiotika (klaritromicin,
metronidazol)
o esomeprazol 2x20 mg + amoksicilin 2x1 g / lanoprazol
2x30 mg + metronidazol 3x400 mg / omperazol 2x20 g
+ klaritromicin 2x500 mg, pantoprazol 2x40 mg +
levofloksacin 1x500 mg
o 1. linija: IPP + amoksicilin + metronidazol 10-14 dana
(trojna terapija s klaritromicinom se ne preporučuje u
Hrvatskog zbog bakterijske rezistencije u 20%)
o 2. linija: terapija bazirana na levofloksacinu tj. IPP +
amoksicilin/metronidazol + levofloksacin 10 dana, ili 4x
terapija bazirana na bizmutu tj. IPP + metronidazol +
tetraciklin + bizmut 10 dana (ograničena dostupnost u
RH), 4x konkomitantna terapija: IPP + amoksicilin +
klaritromicin + metronidazol 7-10 dana
o nakon završetka trojne terapije nastaviti s
jednokratnim uzimanjem PPI još 3 tjedna za
komplicirani duodenalni, a 4-6 za želučani ulkus
o 4-6 tjedana nakon provedenog liječenja potvrda
eradikacije
 antisekrecijski lijekovi
o PPI, H2 blokatori
o dovodi do cijeljenja ulkusa, ali PPI 2x kraće
o farmakoekonomski aspekt
 ukloniti sve ulcerogene učinke: NSAIL, pušenje, alkohol
 dijetna prehrana: izbjegavati hranu koja izaziva dispepsiju
SUZBIJANJE BOLI, ONKOLOŠKA I PALIJATIVNA SKRB U OBITELJSKOJ MEDICINI

Palijativna skrb:
- potpuna skrb za bolesnika čija bolest više ne odgovara na liječenje
- unaprjeđenje kvalitete života, prevencijom i olakšavanjem simptoma metodama
ranog otkrivanja, procjenom i kontrolom boli te olakšavanjem ostalih fizičkih
simptoma, ali i psihičkih, psihosocijalnih i duhovnih problema
- tri su osnovna cilja:
o ublažiti simptome
o produžiti život
o očuvati primjerenu kvalitetu života
- 8-10 bolesnika godišnje, 70% karcinom, 30% druge kronične bolesti (neurološke (MS,
ALS, Alzheimer, CVI), respiratorne (KOPB, fibroza), srca (teška srčana insuficijencija),
ostalo (dijabetes, ciroza))
- u završnoj fazi imaju slične simptome kao bolesnici s drugim bolestima
- bolesnici imaju u prosjeku 7 simptoma
- simptomi se mijenjaju, preklapaju, različitog su intenziteta i različite su mogućnosti
suzbijanja
- nastanak, vrstu i intenzitet simptoma određuju napredovanje bolesti, pridružene
bolesti i posljedice terapijskih postupaka (radio, kemoterapija)
- principi kontrole simptoma uključuju pravovremenu i ispravnu dijagnozu uzroka,
objašnjavanje simptoma bolesniku, raspravu o mogućnostima suzbijanja simptoma
- tijekom zadnje godine života bolesnici osjećaju bol, gubitak apetita, mučninu ili
povraćanje i nesanicu, konstipaciju i otežano disanje, depresiju i inkontinenciju urina,
smetenost, dekubituse, inkontinenciju stolice, neugodan miris
- bol može biti nociceptivna (somatska, visceralna), neuropatska i mješovita
o bol se može mjeriti vizualno-analognom skalom (VAS), blaga 1-3, umjerena 4-
6, jaka 7-10
o cilj analgetskog liječenja: blaga bol, minimalne nuspojave, samostalnost
bolesnika
o principi kontrole:
 postupno uvođenje analgetika, dozu prilagoditi bolesniku, trajna
primjena
 NSAID:
 visoka doza ASK (500 mg)
 selektivni COX-2 inhibitori: celekoksib, etorikoksib
 neselektivni COX inhibitori: ibuprofen (200 mg na dalje,
tablete, oralna suspenzija, sirup), ketoprofen (50 i 100 mg,
tablete, gel, čepići, granule za oralnu otopinu), diklofenak
(tablete, gel, čepići), naproksen (tablete 220, 275, 550 mg),
indometacin (reuma)
 opioidi:
  preskripcija:
kratkodjelujući – titriranje doze, 4 h, morfin sulfat, a u
nedostatku metadon (heptanon)
dugodjelujući – održavanje, 12 h, morfin-sulfat retard,
hidromorfon, oksikodon, oksikodon + nalokson
 transkutani pripravci (flasteri): fentanil, buprenorfin,
jednostavni za primjenu, jednokratna doza, kontrola boli kroz
3-4 dana, manje nuspojava
 parenteralna terapija: u zadnjim danima života, 1/3 oralne
doze lijekova, morfij klorid 20 mg/mL, heptanon 10 mg/mL,
trajna primjena pumpama za supkutano davanje ili spinalni
kateterom
 kombiniraju se s drugim lijekovima
 mogu se zamijeniti
 u bolesnika s rakom nema opasnosti od razvoja ovisnosti
 nuspojave opioida: mučnina, povraćanje (u početku
metoklopramid), konstipacija (trajno profilaktički laksativ),
sedacija, disforija, loši snovi, retencija urina, otežano
mokrenje, bradikardija, posturalna hipotenzija, znojenje i
crvenilo kože, urtikarija
 nizak KV rizik: ibuprofen najsigurniji za želudac, ketoprofen,
naproksen
 visokog KV rizika: koksibi, diklofenak
 ako pacijent ima početno bubrežno zatajenje možemo dati ibuprofen i
naproksen jer je njihov metabolizam preko jetre
 NSAID ne za ljude na antikoagulantnoj terapiji i s ulkusom
 gastroprotekscija (IPP) uz NSAID: stariji, gastritis, NSAID
 koanalgetici – adjuvantni lijekovi:
 sinergizam, povišenje praga boli, djelovanje na pojedine vrste
boli
 NSAIL za koštanu bol, kortikosteroidi za antiedematozni učinak,
fenotijazini imaju sinergistički učinak s opioidima, spazmolitici
suzbijaju kolike, antihistaminici djeluju sinergistički učinak,
sediraju, imaju centralni antiemetički učinak, antidepresivi za
neuropatsku bol i povećanje praga boli, antikonvulzivi za
povećanje praga i miorelaksaciju, hipnotici za povećanje praga
boli
 model stepenica:
1. za blagu bol neopioidni analgetici (paracetamol, metamizol, NSAIL)
+ adjuvantni lijekovi
2. za umjerenu bol neopioidni analgetici + slabi opioidi (kodein,
tramadol) + adjuvantni lijekovi
3. za jaku bol jaki opioidi (morfin, metadon, fentanil, buprenorfin) +
adjuvantni lijekovi
 model lifta:
1. blaga bol: za blagu bol neopioidni analgetici (paracetamol,
metamizol, NSAIL) + adjuvantni lijekovi
 2. umjerena bol: male doze jakih opioida i kasnija titracija + adjuvantni
lijekovi
3. jaka bol: jaki opioidi (morfin, metadon, oksikodon, fentanil,
buprenorfin) + adjuvantni lijekovi
 model lifta za suzbijanje maligne boli: kod nekih vrsta raka odmah se
javlja jaka bol (rak glave i vrata, pankreas), male doze jakih opioida
podnošljivije su od velikih doza slabih opioida
 farmakološka terapija u kući bolesnika:
 peroralna i transkutana primjera
 paretneralna primjena (injekcije, infuzije)
 trajna supkutana primjena, regionalna anestezija i analgezija
 ostali postupci: radioterapija, palijativni kirurški zahvat, kemoterapija,
fizikalna, akupunktura, blokada i presijecanje živca
 cilj analgetskog liječenja je postići blagu bol (VAS do 3), minimalne
nuspojave i samostalnost bolesnika
Najčešća sijela raka u žena su dojka, kolon i pluća, a muškaraca pluća, prostata i kolon.
8-10 novootkrivenih u LOM, 4-7 će umrijeti, 90% posljednju godinu provede u kući.
Uloga LOM u onkologiji:
- prevencija: primarna, sekundarna, tercijarna
- pravodobno upućivanje na dijagnostiku i liječenje
- rehabilitacija: tjelesna, psihička, socijalna
- trajno praćenje
- potporna i palijativna skrb

ZAŠTITA KRONIČNOG BOLESNIKA OSOBE STARIJE DOBI

Kronična bolest zahtijeva dug medicinski nadzor.

Čak 80% zahtijeva za liječničkom intervencijom u PZZ razlog je kronična bolest
Treba ju pravodobno otkriti i liječiti kontinuirano.
Oblici liječenja su ambulantno liječenje, kućne posjete, kućno liječenje, smještaj u bolnicu,
smještaj u instituciju, smještaj u centar za rehabilitaciju.
Najčešće su kronične bolesti bolesti KV sustava, poremećaj metabolizma lipida, dijabetes,
pretilost, KOPB, anksiozni poremećaji i depresija, bolesti muskuloskeletnog sustava.

HITNA STANJA

Bol u prsištu:
- diferencijalna dijagnoza:
o disekcija aorte – jaka kidajuća bol, naglo nastaje, pulsevi mogu biti
asimetrični, rijetko promjene na EKG-u
o plućna embolija – tahipneja, dispneja, bol nije jaka, ako je masivna embolija
može se prezentirati znakovima šoka (EKG promjene, pozitivni D-dimeri,
sniženi PaO2 i CO2)
 o pneumotoraks – naglo nastala bol, dispneja, zrak u pleuralnom prostoru
(perkutano hipersonaran zvuk, auskultacijski oslabljeno do nečujno disanje)
o površinska bol (kosti, mišići, koža)/torakalna neuralgija ili mialgija – oštra bol
povezana s pokretima, položaj, pritisak
o herpes zooster – boli prethodile parestezije, osip
o perikarditis, miokarditis – postupan nastup, bol povezana s položajem,
znakovi perkardijalnog trenja i upale
o pleuritis – bol povezana s disanje, pleuritičko trenje
o refluksni ezofagitis – žgaravica, pogoršanje pri ležanju, glumi anginu pectoris,
nema promjena na EKG-u
o ruptura jednjaka – hitno stanje, rijeko, jaka bol, pneumomedijastinum,
supkutani emfizem
o pankreatitis – jaka bol, može nastupiti iznenada, nalik boli kod infarkta
o gastritis/kolecistitis – bol povezana s jelom, pritisak ispod DRL bolan
o hiperventilacija – dispneja, mladi bolesnik, trnci, utrnulost okrajina, omaglica
o depresija, tamponada perikarda, psihogena bol, bolesti valvule, poremećaji
ritma
- akutni koronarni sindrom:
o nestabilna angina, STEMI, NSTEMI
o anamneza: koliko dugo, lokalizacija, intenziteta, rasprostranjenost, reagira li
na promjenu položaja, reagira li na nitroglicerin, postoji li već takvo iskustvo
o pregled: RR, puls, auskultacija srca i pluća, perkusija, palpacija i perkusija
abdomena, palpacija i perkusija ekstremiteta
o EKG: ST-elevacija koja se ne povlači na nitroglicerin, patološki Q (STEMI)
depresija ST-segmenta, inverzija T vala (NSTEMI), znakovi inferiornog infarkta
patološki nalaz u II, III i aVF odvodu
o pulsnim oksimetrom objektivizirati oksigenaciju (ako je manja od 90% staviti
na kisik)
o postaviti venski put
o protiv boli morfij/normabel
o acetilsalicilna kiselina 300 mg
o nitroglicerin sublingvalno
o tikagrelor 180 mg/klopidogrel 300 mg
o mirovanje
o uputiti u bolnicu
Anafilaktička reakcija:
- akutna IgE posredovana alergijska reakcija
- razvija se sustavna hipersenzitivna reakcija: smetnje vaskularnog, dišnog i probavnog
sustava
- najčešće je uzrokovana antigenima lijekova, otrovima insekata
- klinička slika:
o bolesnik prestrašen, difuzni svrbež i crvenilo kože, urtikarija, angioedem, bol
u trbuhu, mučnina, povraćanje, tahikardija, hipotenzija, bronhospazam,
rinoreja, konjuktivitis, anafilaktički šok
o bifazičan tijek reakcije: ponavljanje simptoma nakon 1-8 h
o protrahiran oblik reakcije: trajanje simptoma nakon 48 h
 o oba oblika češća kod kasnijeg početka simptoma (30 minuta) i peroralnog
unosa antigena
- procjena:
o vitalni pokazatelji: RR, puls, frekvencija disanja, SpO2, EKG
o fizikalni pregled

- liječenje:
o eliminacija antigena: ukloniti iglu, iznad mjesta injiciranja ili uboda podstaviti
podvez
o venski put: jedan ili dva, kristaloidi 1000-2000 mL kroz 30-60 minuta
o kisik: nosni kateter ili oronazalna maska, 6-8 L/min
o primjena lijekova:
1. adrenalin:
anafilaksija bez šoka – 0,3-0,5 mg i.m., ponavljati svakih 10 minuta do
nestanka simptoma, maksimalno 3 doze
anafilaktički šok – po 0,1 mL otopine 1:10000 i.v. (1 mL adrenalina + 9 mL
fiziološke otopine), svakih 5 minuta do uspostave palpabilnog pulsa
nije potreban kod urtikarije i angioedema
2. antihistaminik:
opravdana istodobna primjena H1 i H2 antagonista, klorpiramin i.v. 20-40
mg, ranitidin i.v. 50-100 mg
3. kortikosteroidi:
metilprednizolon 1-2 mg/kg TT i.v.
hidrokortizon 100-250 mg i.v.
4. teofilin
retafilin 5-6 mg/kg TT, polagano i.v., oprez aritmije
inhalacija salbutamola i ipratropij bromida – u nebulizator, inhalirati preko
maske salbutamol 0,5 mL + ipratropij-bromid 0,5 mL + 3 mL FO
- praćenje:
o oko 4 sata, ako je bez simptoma može kući
o nastaviti praćenje kroz 24h – kontrola
o nastavak liječenja kod kuće – antihistaminik per os
Akutni poremećaji stanja svijesti:
- somnolencija: patološka pospanost, bolesnika možemo razbuditi i uspostaviti
verbalni kontakt, hipovigilitet pažnje za temu razgovora, nesigurno orijentiran u
prostoru i vremenu
- stupor: bolesnik reagira na vanjske podražaje i može se probuditi, teško ili gotovo
nemoguće uspostaviti verbalni kontakt
- koma: najteži stupanj poremećaja svijesti iz kojeg se bolesnik ne može probuditi, ne
reagira na podražaje
- Glasgow Coma Scale:
o otvaranje očiju: spontano-4, na naredbu-3, na bol-2, nema-1
o verbalni odgovor: orijentirani govor-5, smušen govor-4, riječi bez smisla-3,
nerazumljivi glasovi-2, nema-1
o motorički odgovor: sluša naredbe-6, smisleni pokreti-5, reakcije obrane-4,
odgovor u fleksiji-3, odgovor u ekstenziji-2, nema-1
o blagi poremećaj svijesti 13-15, umjereni 9-12, teški 3-8
- mogući uzroci:
o ozljede CNS-a (potres mozda, hematomi, edem)
o spontana krvarenja u lubanji (intracerebralna, subarahnoidalna)
o CVI
o tumori mozga
o infekcije CNS-a
o epilepsija
o šok, dehidracija, poremećaji ritma
o hipoksija, hipoglikemija, poremećaji elektrolita i AB poremećaji, hiperpireksija
o endogeni toksični uzroci (hepatalna, uremijska koma, sepsa)
o otrovanja (alkohol, benzodijazepini, opijati, organofosfati)
o psihijatrijski uzroci (pseudokoma, psihogena koma)
- zbrinjavanje:
o provjeriti stanje svijesti, disanje i cirkulaciju – ako ne diše ili nema pulsa početi
oživljavanje, ako diše i ima očuvanu cirkulaciju staviti u bočni položaj, tj.
upotrijebiti pomagala za oslobađanje dišnog puta
o utvrditi uzrok – bolesti, navike, ispitati okolinu
o tlak, EKG, pulsni oksimetar
o razina šećera u krvi
o izmjeriti temperaturu
o GCS, pregled zjenica, orijentacijski neurološki pregled
o venski put
o farmakološki:
 konvulzije: diazepam 10 mg i.v. sporo
 niski GUK (ispod 3): 50 mL 40% glukoze i.v.
 sumnja na trovanje opijatima: nalokson 0,4 mg i.v., ponavljati do
povratka svijesti
 otrovanje benzodijazepinima: flumazenil 0,2 mg i.v.
 hipotenzija: infuzija koloida
 pothlađenost: zagrijavati alufolijom, toplom infuzijom
o transport u bolnicu: u bočnom položaju ako dišni put nije zaštićen tubusom, u
horizontalnom položaju ako je intubiran
- epilepsija:
o generalizirani napadaji:
 apsans: obično u djece, dijete je nekoliko sekundi odsutno i ne zna što
se oko njega događa, povremeno uz blage grčeve lica, žmirkanje,
nakon napadaja nastavlja aktivnost
 generalizirani toničko-klonički napadaji: iznenadni gubitak svijesti –
bolesnik pada, prvo tonički grč 10-20 sekundi, a onda faza kloničkih
grčeva, bolesnik poplavi, inkontinencija, ugriz jezika, postupni
oporavak svijesti, pospanost umor
o žarišni/fokalni/parcijalni napadaji
 svijest očuvana, napadaj Jacksonova tipa
o eplleptički status
 traje 30 i više minuta ili napadaji slijede jedan za drugim pri čemu
bolesnik ne dolazi svijesti
 o procjena: opće stanje, tlak, puls, T, GUK, EKG, pulsna oksimetrija, neurološki
pregled, meningealni znakovi
o diferencijalna dijagnoza: sinkopa, TIA, napadaj panike, poremećaji srčanog
ritma, hipoglikemija, hipokalcemija, febrilne konvulzije
o zbrinjavanje:
 bolesnika položiti na sigurno mjesto
 održavati dišni put slobodnim
 prekid napadaja: većina prođe dok ne dođe liječnik, diazepam 5-10
mg i.v. (djeci rektalno: TT 10-15 kg 5 mg klizma, iznad 15 kg 10 mg
klizma), izbjegavati intramuskularni primjenu, ako nije moguće
postaviti i.v. put, dati rektalno i odraslima (20 mg) klizmu
 uz niski GUK 40 mL 40%-tne otopine glukoze i.v.
 pratiti RR, SpO2
 epileptički status: hitno stanje (što prije prekinuti napad)
pratiti RR, SpO2, EKG, GUK
održavati dišni put slobodnim, kisik barem 6 L/min preko maske
i.v. put
kristaloidi/koloidi za hipotenziju
prekid napadaja diazepamom 5-10 mg i.v., ponavljati do 20 mg i.v., u
slučaju neuspjeha endotrahealna intubacija, sedacija midazolamom
(0,1-0,2 mg/kg i.v.), umjetno disanje
Akutna egzacerbacija astme:
- akutni astmatski napadaj – akutno pogoršanje ranije dobro kontrolirane astme,
promjena u bolesnikovom statusu veća od uobičajenih dnevnih varijabilnost
- pojava/pogoršanje simptoma kašlja, wheezinga ili dispneje
- posljedica izlaganja vanjskim čimbenicima: respiratorne infekcije, alergeni, iritansi
(magla, vlaga, hladnoća), duhanski dim, tjelesni napori, lijekovi (ASK, NSAIL),
emocionalni stres
- klinička slika:
o dispneja, tahipneja, tahikadrija
o otežan govor, nemir, strah
o pri sjedenju zauzima položaj kao pri udisaju, pri disanju čujni zvučni fenomeni
o pluća – perkutorno hipersonoran plućni zvuk, u auskultaciji produljen izdisaj
uz wheezing, u iznimno teškim slučajevima tiha pluća
- inicijalna procjena:
o vitalni znakovi: svijest, tjelesna temperatura, frekvencija disanja, RR, puls
o pulsna oksimetrija
o PEF (peak expiratory flow): procjena stupnja egzacerbacije, procjena učinka
liječenja i potrebe za hospitalizacijom
 vrijednost se uspoređuje s referentnim vrijednostima za dob, spol i
visinu te s najboljim osobnim PEF
 blaga egzacerbacija PEF >75%, umjerena 50-75%, teška 33-50%, po
život opasna <33%
o klinička procjena stupnja težine egzacerbacije:
 blaga do umjereno teška: pacijent može govoriti, preferira sjedeći
položaj, nije agitiran, ne koristi pomoćnu respiratornu muskulaturu,
 cp <120/min, RF <30/min, spO2 >92%, PEF >50% najbolje osobne
vrijednosti, liječenje u PZZ
 teška: pacijent govori isprekidano, agitiran, koristi pomoćnu
respiratornu muskulaturu, cp >120/min, RF >30/min, spO2 <92%, PEF
<50% najbolje osobne vrijednosti, uputiti u bolnicu, započeti
zbrinjavanje u PZZ
 opasna po život: poremećeno stanje svijesti (smetenost, koma), tiha
pluća, bradikardija, hipotenzija, SpO2 <92%, cijanoza, uputiti u bolnicu,
započeti zbrinjavanje u PZZ
- liječenje:
o ciljevi: korekcija hipoksemije, brza regresija bronhospazma, smanjenje
vjerojatnosti pojave nove egzacerbacije
o 1. linija za akutnu egzacerbaciju su β2 agonisti
o sprej uz komoricu za inhaliranje je najpoželjniji način primjene u blagoj i
srednje teškoj egzacerbaciji
o rana primjena prednizolona u terapiji egzacerbacije astme
o ako je slab odgovor na β2 agoniste dodati nebuliziran ipratropij-bromid
pomiješan s β2 agonistom
o razmotriti aminofilin za liječenje teških i po život opasnih egzacerbacija koje
ne odgovaraju na maksimalne doze bronhodilatatora i kortića, 5 mg/kg u
infuziji u bolničkim uvjetima
o blaga do umjerena egzacerbacija:
 SABA (salbutamol): inhalator + komorica: 4-10 udaha putem mirnog
disanja, ponoviti svakih 20 minuta u prvom satu, nebulizator: 1 ml
salbutamola u 2 mL FO ponoviti svakih 20 minuta u prvih sat vremena,
klinička procjena nakon sat vremena, po potrebi ponavljati 4-10
udaha svakih sat-dva, dobar klinički odgovor ako je PEF 60-80%
 kortikosteroidi: ako je PEF 50-75%, prednizolon p.o. odmah, odrasli 1
mg/kg do 50 mg p.o., djeca do max 40 mg, nastaviti po otpustu 5-7
dana
 kisik: ako je SpO2 <92% kontinuirana oksigenoterapija putem maske ili
nosnog katetera, protok do 2 L/min, praćenje, ciljna saturacija 93-95%
o teška/po život opasna egzacerbacija:
 hitno u bolnicu
 odmah započeti liječenje: salbutamol + ipratropij-bromid inhalacije,
optimalno u nebulizatoru, ponavljati svakih 20-30 minuta,
kortikosteroid sustavno, prednizolon p.o. ili i.v. (metil-), hidrokortizon
100 mg i.v., kisik, i.v. put
o hospitalizacija:
 teška (PEF <50%) ili po život opasna (PEF <33%) egzacerbacija
 izostanak odgovora na liječenje
 pogoršavanje simptoma usprkos primijenjenom liječenju
 nemogućnost adekvatnog zbrinjavanja kod kuće
- postupak nakon liječenja:
o siguran otpust kući: poboljšanje simptoma, nema potrebe za SABA, PEF >60-
80%, SpO2 >94%, adekvatni uvjeti kod kuće
 o kod kuće: povisiti dozu osnovnog lijeka, uvesti ICS, SABA po potrebi, oralni
kortikosteroidi 5-7 dana, provjeriti tehniku inhaliranja
o kontrola za 2-7 dana
o nakon procjene kontrole simptoma ukinuti oralni kortikosteroid, smanjiti
dozu osnovnog lijeka nakon 2-4 tjedna, SABA po potrebi
o procijeniti čimbenike rizika za egzacerbaciju
o upute za bolesnika

KNJIGA:

AKUTNA KRIŽOBOLJA

Bolovi koji se javljaju ispod donjeg ruba 12. rebra do glutealnog nabora kao i prenesena bol
u nogu ili ishijalgija.
Visoka incidencija, poglavito u najproduktivnijem životnom razdoblju.
U pravilu ne ostavljaju trajne posljedice, prođu tokom 14 dana.
Glavni uzrok privremene radne nesposobnosti u ljudi mlađih od 40 godina.
Jednostavna bol u križima:
- tipični bolovi, spazam paravertebralnih mišića, ograničen pretklon na zahvaćenoj
strani, ograničena lumbalna fleksija
- najčešće je riječ o nategnuću paravertebralnih mišića lumbalnog područja,
nestabilnosti LS područja, osteoartritisu LS, spinalnoj stenozi
Radikularna bol:
- lumboishialgija: širenje boli posterolateralno u nogu ispod razine koljena
- pozitivan Lassegue
- sindrom korijena L5: nemogućnost hoda na petama (slabost ekstenzora)
- sindrom korijena S1: nemogućnost hoda na prstima (slabost fleksora)
- razlika s obzirom na jednostavnu bol: bol je trgajuća, javljaju se parestezije, bol se širi
sve do prstiju, bol pojačava povećanje intraabdominalnog tlaka i fleksija
Sindrom caudae equinae:
- hernija intervertebralnog diska u području caudae
- ishijalgična bol u obje noge, obostrana mlohava parapareza, odsutnost refleksa
mišića nogu, parestezije u obliku jahaćih hlača, smetnje sfinktera i spolne funkcije
- hitno stanje, hitna operacija
Prenesena bol:
- lumbalna sukusija (prenesena iz bubrega)
- smanjena fleksija u kuku i ograničena unutarnja rotacija (artroza kuka)
- palpacija abdominalne aorte i perifernih pulseva (vaskularni uzroci)
- ginekološki uzroci
- prostata
Dijagnoza:
- anamneza: početak bolova, kada i kako, trajanje, ozljeda, širenje, vanjski utjecaji, što
smiruje ili pojačava bol, psihičko, socijalno stanje
 - pregled: hod, držanje, pregled u stojećem položaju (antalgično držanje, lordoza, na
palpaciju bolno ishodište ischiadicusa), gibljivost (fleksija, do koljena i ispod koljena,
retro i laterofleksija)
- dodatni dijagnostički postupci ako nije jasan uzrok ili ako sumnjamo na težu
patologiju
o red flags: bolesnik mlađi od 20 ili stariji od 55, torakalna bol, pozitivna
anamneza na rak, trauma, liječenje kortićima, AIDS, mršavljenje,
onesposobljenje zbog križobolje, neurološki ispadi koji zahvaćaju više
dermatoma, progresivni motorni deficit, bol noću, bol u mirovanju
- laboratorijske pretrage kod: sumnje na metastaze (ALP, kisela fosfataza, Ca, PSA),
infekcije (KKS, DKS, CRP)
- UZV: prenesena bol, aneurizma abdominalne aorte, ginekološki problemi,
hipertrofija prostate, bolest bubrega
- RTG: ne u prvih 6 tjedana, tumori, uklještenje, spondiloza, spondilolisteza,
ankilozantni spondilitis, prijelom kralješka
- CT, MR
Liječenje:
- lijekovi:
o ublažavanje boli: paracetamol, ako je učinak slab nesteroidni reumatici,
ibuprofen i diklofenak najmanje probavnih smetnji, primjenjuju se trajno u
dogovorenoj dozi 2 do 6 tjedana, ako je učinak slab kratkotrajno liječenje s
mišićnim relaksansima (diazepam), izbjegavati opijati
o ležanje, masaža, tjelovježba za križa, fizioterapija

DEPRESIJA

Obilježena značajno lošijim raspoloženjem (žalost, osjećaj praznine, potištenost) i/ili

nedostatkom zadovoljstva u većini aktivnosti.
Najznačajniji čimbenici rizika su ranije epizode, depresivne smetnje u bližih srodnika, ženski
spol, 18 do 30 godina, kronična tjelesna bolest, nizak socioekonomski status, rastava, smrt
supružnika, osoba koja živi sama, nezaposlenost, zlouporaba alkohola i droga
Klinička slika:
- slabo raspoloženje, manjak energije, smanjena sposobnost obavljanja svakodnevnih
aktivnosti
- gubitak interesa i koncentracije
- težak umor nakon minimalnog napora
- poremećen san i tek, rano buđenje, depresija najdublja ujutro, psihomotorna
usporenost ili agitacija,
- samosvijest i samopouzdanje niski, osjećaj krivnje i bezvrijednosti
- depresivne epizode mogu biti blage, umjerene ili teške, sa ili bez psihotičnih
elemenata temeljem broja i izraženosti simptoma
Dijagnostički postupak:
- Hamiltonova ocjenska ljestvica za depresiju kvantificira težinu depresije
- diferencijalna dijagnoza: žalovanje, poremećaj prilagodbe s depresivnim reakcijama,
postpartalna depresija, bipolarni poremećaj, hipotireoza, alkoholizam, lijekovi
- MKB-10 bolesnik mora imati prisutne tipične simptome, DSM-5 traži prisutnost ili
samo depresivnog raspoloženja ili samo gubitka interesa i uživanja
 - blaga ili umjerena depresivna epizoda: 2/3 tipična simptoma, slabije raspoloženje,
gubitak zanimanja i osjećaja radosti, uživanja, gubitak energije
- teška depresija: 3 tipična simptoma
- ostali simptomi: slabljenje koncentracije, manjak samopouzdanja, krivnja i
bezvrijednost, pesimistični pogled na budućnost, ideje o samoozlijeđivanju ili
samoubojstvu, poremećaj spavanja, oslabljen tek, 2 odgovora blaga, 3 umjerena, 4,
teška
- simptomi moraju trajati bar 2 tjedna i biti izraženi veći dio dana te takvog intenziteta
da je obavljanje uobičajenih poslova i funkcioniranje u društvu ometeno
- prepoznavanje depresije: klinički intervju, otvorena i sigurna atmosfera, bez žurbe
Liječenje:
- cilj je potpuni nestanak simptoma i sprječavanje recidiva
- 80% recidivira, 30% rezistentno (ne reagira na 3 različita antidepresiva dovoljno dugo
i u dovoljnoj dozi)
- dobar odnos s liječnikom
- opće mjere: higijena sna (leći u isto vrijeme, dići se ujutro u isto vrijeme), izbjegavati
preobilne obroke, pušenje ili alkohol prije spavanja
- aktivno praćenje: osobe u kojih će se depresivni simptomi prema mišljenju liječnika
povući bez primjene lijekova, blaga depresija, uključuje razgovor o teškoćama i
brigama, informiranje o kliničkoj slici i toku, kontrola za 2 tjedna
- psihosocijalne intervencije
- lijekovi:
o 1. faza: liječenje akutne depresivne epizode
 6 do 12 tjedana
 u prva 2-3 tjedna dok antidepresivi ne krenu djelovati propisuju se
benzodiazepini
 liječenje antidepresivima počinje s ¼ ili ½ doze i postupnim
povećavanjem kroz 6-8 tjedana
o 2. i 3. faza: faza stabilizacije terapijskog učinka i prevencija nove epizode
 ako je antidepresiv pomogao poticati da ga uzimaju još 6mj do godinu
dana
 ako je epizoda ponovljena ili je kronično stanje nastaviti uzimanje
terapije i do 2 godine
 u stresnim situacijama ili kad se pojave početni simptomi mogu se
preventivno dati SSRI
o informirati bolesnika o potpunom razvoju punog terapijskog učinka (3 do 6
tjedana), važnosti redovitog uzimanja, mogućim neželjenim učincima,
mogućim reakcijama s drugim lijekovima, rizicima kod naglog prekidanja
uzimanja, rizicima za razvoj ovisnosti
o klasifikacija antidepresiva:
 neselektivni inhibitori ponovne pohrane monoamina (NIMAO):
amitriptilin, maproptilin
 selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) – fluvoksamin,
fluoksetin, sertralin, paroksetin…
 inhibitori monoaminooksidaze tipa A (IMAO): moklobemid
 ostali: tianeptin, reboksetin, venlafaxin, duloksetin…
o za blagu i umjereni SSRI zbog manje nuspojava
 - kontrola za 2 tjedna
- redovite kontrole svaka 4 tjedna u prva 3 mjeseca
- doza se smanjuje kroz 4 tjedna
Indikacije za upućivanje psihijatru: neprimjeren odgovor na 2 ili više različitih intervencija,
ponovna epizoda u godinu dana, sumnja na bipolarni, zapuštenost, čimbenici okoline
Čimbenici za hitan prijem u psihijatrijsku kliniku: aktivne samoubilačke misli, psihotični
simptomi, psihomotorna agitacija s teškim simptomima depresije, zapuštenost i
autodestrukcija bolesnika
Prisilna hospitalizacija:
- zbog sigurnosti bolesnika, ljudi oko njega i imovine
- moguće ga je zadržati 72h, a potom psihijatar šalje novi zahtjev

OVISNOST O DROGAMA

Kronična recidivirajuća bolest.

Ovisnost o opijatima ili heroinu spada u biokemijske ovisnosti ili ovisnosti o psihoaktivnim
sredstvima.
Dugotrajnost konzumacije, količina konzumiranog sredstva i predisponirajuća obilježja
osobe određuju hoće li se razviti ovisnost.
LOM mora voditi računa o racionalnoj uporabi opijata u medicinski indiciranim situacijama,
aktivno raditi na prevenciji i suzbijanju zlouporabe psihoaktivnih sredstava te na liječenju
osoba u kojih se bolest već razvila.
U HR prevladavaju osobe ovisne o opijatima, korisnici drugih sredstava se javljaju na
liječenje u manjem broju.
Klinička slika:
- opijati svojim učinkom na mozak smanjuju osjet boli, povećavaju toleranciju na stres
čime se razvija osjećaj opuštenosti i ugode
- izazivaju pospanost, depresiju srca i pluća te miozu zjenica – karakteristični simptomi
- ulični opijati (heroin) imaju karakteristični brzi nastanak simptoma, ali kratko
djelovanje pa osoba koja kronično konzumira ima izmjene razdoblja raspoloženja i
razdražljivosti nakon prestanka djelovanja
- apstinencijska kriza: hiperosjetljivost na bol, netolerancija na stres, razdražljivost,
miopija zjenica, zimica, piloerekcija
- overdose: depresija CNS-a, nekontaktibilnost uslijed uspavanosti, plitko disanje,
bradikardija, hipotenzija, osoba je vitalno ugrožena, potrebna je hitna intervencija
- konačni je dokaz otkrivanje tragova opijata i njihovih metabolita u krvi i/ili mokraći
- u fazi pune razvijenosti bolesti bolesnik često odaje sliku sociopata uz psihopatološke
ispade spoznaje ili zapamćivanja, skloni su prevarama i manipulaciji
- za dijagnozu potrebni su pouzdani podatci od roditelja, samog bolesnika, nalaz
kliničkog pregleda te nalaz psihijatra
Psihofarmakologija:
- manjkavo stvaranje i lučenje endogenih opioida ili povećanje broja opioidnih
receptora zbog dugog uzimanja uzrok je nastajanja navike uzimanja
- nalokson – jaki opijatski antagonist najjačeg afiniteta za vezivanje za opioidne
receptore u mozgu, može istisnuti bilo koje drugo sredstvo s receptora, antidot za
trovanje opijatima, IV
 - naltrekson – sličan naloksonu, opijatski antagonist za oralnu primjenu, jedna doza
dnevno, traje dulje od naloksona, pogodan za održavanje remisije, pomoćno
sredstvo za održavanje apstinencije
- metadon – jaki opioidni agonist, djeluje kao morfin ili heroin, u liječenju se koriste
peroralni pripravci za suzbijanje simptoma apstinencije, mogućnost stvaranja
ovisnosti i slučajnog predoziranja, primjenjuje se detoksikacija metadonom i
dugotrajna uporaba u zamjenskom liječenju metadonom
- buprenorfin – parcijalni opioidni agonist (agonist-antagonist), učinak mu je sličan
metadonu, ali s manjom mogućnošću razvoja ovisnosti, primjenjuje se peroralno
tako da se otopi u ustima
- kombinacija buprenorfin-nalokson – sublingvalno, bolesnik osjeti agonistički učinak
buprenorfina, a tek se naknadno razvija antagonistički učinak naloksona, ako se
primjenjuje IV prvo će djelovati nalokson što je dobro za zlouporabu, indiciran za
dugotrajno liječenje
Programi liječenja:
- detoksikacijski program:
o kratka detoksikacija:
 organski simptomi običnu traju 2 do 3 dana
 cilj je umanjiti patnju dajući mu opijatski preparat u sve manjim
dozama
 početna doza lijeka određuje se titriranjem do nestanka simptoma
 u nastavku doza se smanjuje svaka 2 do 3 dana tako da se program
završi za 10 do 14 dana
 koristi se metadon i buprenorfin
 pod kontrolom stručnjaka
 po završetku nastavak terapije naltreksonom radi održavanja remisije
o produljena detoksikacija:
 isti princip, ali dulje traje
 oboljeli koji su razvili visoku toleranciju trebat će višu dozu lijekova
 za određivanje početne doze prvenstveno se koriste klinički znakovi
krize i podatak koliko je osoba dnevno konzumirala
 metadon i buprenorfin u sve manjim dozama, doza se mijenja svakih 3
do 5 dana
 4 do 6 tjedana
- program održavanja na opijatskim sredstvima
o kratko održavanje:
 ovisniku se olakšava održavanje apstinencije od uličnih opijata uz
dnevnu aplikaciju medicinskog pripravka koji sadrži opijate
 dnevna doza se ne mijenja kroz period do 6 mjeseci
 liječenje se može nastaviti detoksikacijskim postupkom ili daljnjim
održavanjem (kod ovisnika koji nemaju vlastite snage za potpuno
odvikavanje, u kojih prethodni pokušaji detoksikacije nisu dali
očekivane rezultate, skloni abuzusima opijata i drugih tvari tijekom
liječenja, trudnica)
o dugotrajno održavanje:
 pripravci dulje od 6 mjeseci
  kod teške i komplicirane kliničke slike ovisnosti, HIV-a, značajnih
komorbiditeta
 ciljevi primjene farmakoterapije metadonom: prestanak uzimanja
uličnih opijata, smanjene mogućnosti zaraze krvlju, prestanak
kriminala, pozitivna promjena načina života, samozbrinjavanje,
smanjenje troškova liječenja kroničnih bolesti, povećanje obuhvata
ovisnika i smrtnosti od predoziranja
- smjernice za primjenu metadona:
o pacijent lijek mora popiti u ambulanti, prije davanja treba provjeriti stanje
pacijenta kako bi se maksimalno smanjio rizik od predoziranja
o opservacija i oprez osobito su potrebni kod prve primjene metadona i u prva
3-4 dana od početka primjene
o u prvim tjednima davati pod neposrednom supervizijom, nakon što se ovisnik
stabilizira može dolaziti 3x tjedno, a kasnije i 1 tjedno
o lijek koji se daje unaprijed zbog smanjenja rizika intravenoznog uzimanja i
otežavanja preprodaju treba se dati u u obliku pripravka tj. tablete zdrobiti i
na suho pomiješati s voćnim prahom, a ako je riječ o soluciji pomiješati s
voćnim sirupom
- ostali: anonimni ovisnici, psihoterapija

SMJERNICE:

ANTIAGREGACIJSKA TERAPIJA

Za prevenciju arterijskih aterotrombotičkih događaja.

Indicirani su u sekundarnoj prevenciji kardiovaskularne bolesti:
- nakon akutnog koronarnog sindroma
- stabilna angina
- nakon cerebrovaskularnog inzulta ili tranzitorne ishemične atake
- kod periferne arterijske bolest
- sprječavanje aterotromboze nakon zahvata na arterijama
- *za sprječavanje tromboembolijskih događaja kod osoba kod kojih je indicirano
antikoagulantno liječenje, ali se varfarin ili NOAK ne mogu primjenjivati
Nisu indicirani u primarnoj prevenciji osim u asimptomatskoj stenozi karotida.
Najčešće korišteni lijekovi su acetilsalicilna kiselina (Andol, ASK), klopidogrel (Pigrel),
tikagrelor (Brilique), prasugrel, dipiridamol i tiklodipin.
Akutni koronarni sindrom:
- acetilsalicilna kiselina kod svih doživotno +
o STEMI – ako je ugrađen bypass dualna terapija s klopidogrelom kroz 12
mjeseci, kod PCI dvostruka terapija s klopidogrelom/prasugrelom/
tikagrelorom kroz 12 mjeseci, ako nije bilo PCI, svejedno klopidogrel
obavezno kroz mjesec dana, može i kroz 12 mjeseci
Stabilna angina: acetilsalicilna kiselina doživotno
Ishemični CVI: ASK 300 mg/14 dana pa klopidogrel 75 mg doživotno, ako se ne podnosi ASK
75 mg + dipiridamol 2x200 mg doživotno, ako se ne podnosi ASK 75 mg doživotno
TIA: klopidogrel 75 mg, ako se ne podnosi ASK 75 mg + dipiradmol 2x200 mg doživotno
PAB: klopidogrel 75 mg doživotno ili ako se ne podnosi ASK
Kod visokog rizika za GI krvarenje propisati i IPP
Ukoliko osoba s indikacijom za antiagregacijsku terapiju razvije i indikaciju za
antikoagulantnu terapiju (najčešće FA), mogu se koristiti istovremeno s varfarinom ili
rivaroksabanom.
Kontraindikacije: preosjetljivost, aktivno krvarenje ili hemoragijska dijateza, teško jetreno
oštećenje, ASK – zatajenje srce i bubrega, trudnoća, djeca mlađa od 16 godina, metotreksat,
tikagelol – klaritromicin, ketokonazol, HIV lijekovi (povećavaju mu koncentraciju)
Interakcije: ne preporuča se primjena uz NSAR, SSRI.
Nuspojave: tikagrelor – dispneja, hiperuricemija, povišenje kreatinina, ventrikularne pauze,
klopidogrel – osip, prasugrel – kontraindiciran kod CVI ili TIA
Zahvati: klopidogrel/prasugrel/tikagrelor se ukidaju 7 dana prije i vraćaju 7 dana nakon
zahvata, kod monoterapije klopidogrelom (CVI) treba ga zamijeniti s ASK 7 dana prije
zahvata

ANTIKOAGULANTNA TERAPIJA

Koristi se za prevenciju tromboembolije u venskom sustavu (DVT, plućna embolija) i u

arterijskom sustavu (FA koja može uzrokovati CVI ili distalne embolija)
Koriste se:
- niskomolekularni heparini – trudnice, malignome, perioperativno
- fondaparinux – sličan NMH
- varfarin – kod mehaničke valvule, mitralne stenoze, valvularnih grešaka sa srčanim
zatajenjem, eGFR<30, cijena (nadoplata za NOAK), ako su NOAK kontraindicirani
(antiepileptici, HIV), teža trombofilija
- NOAK – nije potrebno kontroliranje krvi, visoka cijena
- nefrakcionirani heparin (bolnica)
- dualna antiagregacijska terapija - ASK + klopidogrel za one koji ne žele ili ne mogu
primati AK terapiju
Indikacije:
- prevencija venske tromboembolije: DVT/PE
o procjenjujemo rizik prema score tablicama za DVT rizik i za rizik od krvarenja,
ako je veći od 4 indikacija je za antikoagulantno liječenja, a veći od 7 nije
indicirano jer je rizik prevelik
- prevencija stvaranja arterijskog tromba:
o mehanička valvula – uvijek indicirano
o kod zahvata na arterijama – procjena kirurga, uglavnom dualna
antiagregacijska
o u proširenom LA kod FA - koristi se CHA2DS2VASC score (C-kongestivno
zatajenje srca, H-hipertenzija, A->75 godina (2 boda), D diabetes mellitus, S-
TIA, CVI ili tromboembolija (2 boda), V-vaskularna bolest, A-65-74 godina, Sc-
spol), ako je zbroj veći od 2 terapija je indicirana
- trombofilija – odlučuju hematolozi
Uvođenje terapije:
- prvo KKS, aPTV, INR, GUK, urea, kreatinin, Na, K, ALT, AST, GGT, AP
- NMH:
 o kontraindikacije: preosjetljivost, HIT u zadnjih 100 dana, veliki rizik krvarenja
(ulkus, hemoragični CVI, zahvati na mozgu, leđnoj moždini ili oku, varikoziteti
jednjaka, AV malformacije, aneurizme)
o DVT: clexane 1,5 mg/kg, fragmin 200 i.j./kg, fraksiparin 1x dnevno ili clexane
1 mg/kg, fragmin 100 i.j./kg fraksiparin 2x dnevno
o prevencija DVT: clexane 40 mg, fragmin, fraxiparine
o pratiti trombocite prije i tjedan dana po uvođenju
- varfarin (Martefarin):
o 3 mg tablete, moraju se uzimati u svaki dan u isto vrijeme u jednokratnoj dozi
o na dan određivanja INR ne smije se uzeti pri uzorkovanju krvi
o kontraindikacije: sklonost krvarenju, teško jetreno zatajenje, neregulirana
hipertenzija, nedavni hemoragični CVI, aneurizma, kirurški zahvat na mozgu,
sklonosti krvarenju u GI i urotraktu, perikardijalni izljev, demencija, psihoze,
alkoholizam, trudnoća prvi trimestar i zadnja 4 tjedna
o titrira se doza s obzirom na INR, do 3 tablete na dan
o krv vaditi svaki dan u početku dok se ne postignu ciljne vrijednosti, kada su
uredne vrijednosti 2x za redom svakih 7 dana pa se smanjuje sve do razmaka
od 4 tjedna između mjerenja
o ciljna vrijednost INR je od 2-3, manji od 2 predstavlja rizik tromboembolijskog
incidenta, a veći od 4 predstavlja rizik od krvarenja
o ako je potrebno ukidanje prije operacijskog zahvata ukida se 5 dana prije
(prema riziku od krvarenja i riziku od tromboze, procedure niskog rizika
dermatološke ekscizije, mrena, stomatološki, pace maker implantacija)
o uvodi se 12-24 h nakon operacije
- NOAK:
o novi oralni antikoagulansi koji se preferiraju u odnosu na antagoniste
vitamina K u većine bolesnika s nevalvulnom fibrilacijom atrija
o dijele se u ksabane (izravni inhibitori čimbenika Xa, rivaroksaban) i inhibitore
trombina (dabigatran)
o na zahtijeva rutinsko praćenje koagulacije
o kontraindikacije: krvarenje, veliki rizik od krvarenja, zahvati na mozgu,
zatajenje bubrega i jetre, mehanički zalisci, teže trombofilije, trudnoća i
dojenje
o stariji od 75 godina trebaju nižu dozu
o ako je eGFR <30 kontraindiciran je
- terapija doživotna za fibrilaciju atrija i mehaničke valvule, za biološke 3 mjeseca, a za
sve ostalo individualna procjena
- može se ukinuti odmah nije potrebno postepeno ukidanje
- HAS-BLED – sustav bodovanja za procjenu jednogodišnjeg rizika od krvarenja za
osobe koje uzimaju antikoagulanse za terapiju fibrilacije atrija: hipertenzija,
abnormalna jetrena ili bubrežna funkcija, stroke, bleeding, labilni INR, elderly, droge i
alkohol
- INR:
o za određivanje stupnja antikoagulantnog efekta
o račun se bazira na protrombinskom vremenu (vanjski i zajednički put
koagulacije), ali uključuje i osjetljivost reagensa za testiranje
FIBRILACIJA ATRIJA

Najčešća je srčana aritmija.

Ne dolazi do kontrakcije atrija (izostaje p-val) pa se javlja apsolutna aritmija ventrikula
(nepravilni RR intervali), obično uz tahikardiju.
Najčešći su uzroci hipertenzija koja dovodi do dilatacije atrije, ishemijska bolest srca i bolesti
mitralnog zaliska.
Klinička slika uključuje palpitacije, osjećaj nelagode u prsima i nepravilan puls.
Klasifikacija:
- paroksizmalna – javlja se u epizodama koje počinju i prestaju samostalno, najčešće
traju kraće od 24 h, ali mogu trajati do 7 dana
- perzistentna – epizode traju dulje od 7 dana i zahtijevaju prekid konverzijom u sinus
ritam
- permanentna – dugotrajne ponovljene epizode
Liječenje:
- cilj je konverzija i održavanje sinus ritma, prevencija ventrikulske tahikadrije i
tromboembolijskih incidenata
- ako je FA nastupila unutar 48 h, bolesnik kontinuirano uzima antikoagulanse 3-4
tjedna te kada je isključeno postojanje tromba odmah napraviti konverziju
- konverzija:
o medikamentozna: amiodaron, propafenon, sotalol
o elektrokardiokonverzija: ukoliko se postigne sinus ritam bolesnici nastavljaju
uzimati jedan od 3 lijeka (amiodaron, propafenon, sotalol) u svrhu prevencije
- ukoliko je konverzija neuspješna ili za nju nema indikacija (npr. FA traje dulje od
godinu dana) liječenje se temelji na usporavanju brzog ventrikulskog odgovora i
održavanju normofrekvencije
o beta-blokatori (koronarna bolest)
o Ca blokatori (nedihidropiridinski)
o digitalis ukoliko postoji srčano zatajenje
- za prevenciju tromboembolijskih incidenata indikacija i vrsta lijeka računa se pomoću
CHA2DS2VASc score, ako je zbroj bodova 0 ne treba terapija, ako je 1 acetilsalicilna
kiselina, ako je 2 i više varfarin