Terapijski pristup u izvanbolničkoj

hitnoj službi
Tomislav Bošnjak dr.med.
spec. anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja
 PRINCIP RADA U HITNOJ SLUŽBI
• BEZ PANIKE !!
• POŠTUJ Safarov A – B – C pristup
• Budi odlučan u donošenju odluka – bitno je
ostaviti dojam sigurnosti
• Savladaj medicinske tehnike i upoznaj opremu
i vozilo ( otvori amp., navuci lijek, otvori venu,
im., iv., defibrilacija, intubacija, duga daska,
KED…..EKG )
• VJEŽBAJ i UČI !!!
 SYNCOPA ET COLLAPSUS (R55 )
• Podići noge
• Trostruki hvat ( zabaci glavu, podigni bradu i
potisni mandibulu prema naprijed )
• Namoči vaticu s alkoholom i prebriši čelo i lice
• Tlak, puls, GUK, neurološki status…ako treba
kisik…..periferni venski put…..EKG……
CVI – Apoplexia cerebri non specificata I64

• Otvori venski put i pusti F.O. 500 ml kap na kap

• GUK i RR
• RR snizi ako je 180/110 i viši ali ga nemoj
spuštati ispod 140/90 - za kontrolu RR koristi
Ebrantil i titriraj ga po 1ml – unutar 1 sat
možeš ga davati do 100 mg ( 5mg/ml )
• Sedacija – inicijalno diazepam 5 mg iv a iza
toga 2,5 mg iv pp nakon 3-5 min
 EPI napad G40
• Otvori venski put i daj 10 mg diazepama iv
• Ako napad i dalje traje ili se radi o seriji
napada u 100 ml F.O. ubaci 30 mg diazepama i
pust da teče kap na kap – titriraj dozu
• Ako je napad prošao daj diazepam 10 mg im ili
Luminal 1 amp im ( savjet: redovito uzimati
svoje antiepileptike )
• Ako ne možeš osloboditi venski put koristi
mikroklizme diazepama !!!
Dolor abdominis et pelveos ( R10 )
• Controloc 40 mg u 100 ml F.O. iv ako nemaš daj
Peptoran 50 mg u 100 ml F.O. kroz 10ak minuta
• Reglan 10 mg iv ( paralelno dok teče infuzija )
• Analgin 1 amp iv/im ili Spasmex 1 amp iv/im ili
Buscol 1 amp im ili iv. ( polako dok teče infuzija
jer može doći do pada tlaka )
• Savjet – ukoliko vam ne bi bilo bolje kroz 2 sata ili
se bolovi pojačavaju svakako se javiti u bolnicu
• Kod sumnje na Pancreatitis – Dolantin 25 mg iv i
bolnica !!!
 Colicae renales ( N23 )
• Spasmex 1 amp iv ( u 100 f.o. ili polako iv )
• Voltaren 1 amp im
• Reglan 1 amp iv/im
• Th koju će provoditi kod kuće: vodeni udar ( 1,5 L
Jane i ne pretjerivati sa tekućinom ) antibiotik -
Novocef 250-500 mg svakih 12 sati ili Nolicin
400mg svakih 12 sati; uz Spasmex forte tbl 3 x 2;
te Voltaren supp 3 x 1; uz Tonocardin 2 mg 1 x 1
• RTG – nativni abdomen i UZV
• Ad urolog
LUMBAGO, Ischialgia, Dorsalgia (M54)
• Ketonal 100 mg, ( Voltaren ) Apaurin 10 mg,
Dexamethason 4 mg ( daj sve zajedno im. )
• Bitno !!! Da li visi stopalo i da li kontrolira
stolicu i mokrenje
• Ibuprofen ( Brufen 400 – 600 mg svakih 6 sati )
• Ista shema vrijedi za bilo koju koštano mišićnu
bol !!!
• Giht, Arthritis urica (M10 ) Indometacin u
visokim dozama 100mg svakih 6h
 BOL U OKU
• Keratoconjuncticitis electrica H19.3 bol nakon
elektrovarenja u noćnim satima ( nakapati anestetik, Tobrex
ung., dobra analgezija paracetamol 1 gr tbl uz tramadol R ili
Zaldiar )
• Conjunctivitis mucopurulenta H10 Tobrex ung 3 x dnevno
uz učestalo kapanje Tobrex gtt 2 kapi svaka 4 sata
• Corpus alienum oculi T15 anesteziraj konjunktivu,
preokreni kapak, ukloni strano tijelo, isperi oko, Tobrex gtt i
ung, analgetik, kontrola.
• Supkonjunktivalno krvarenje ne zahtijeva liječenje !
Proculin ( adstringens )2 gtt 4 x dn
• Hordeolum H00.0 Tobrex ung. et gtt. uz topli oblog
 OTALGIA H92
• Cerumen obturans Th: ispiranje zvukovoda, ili
Hydrogen. perox.sol. dil.(3%) 20g, ili Glyceroli
otoguttae 30g, Otosol gtt., Otogal gtt., Vaxol sprej,
Maxitrol gtt. ako sumnjaš na upalu zvukovoda uz
analgetik ( ibuprofen )
• Otitis externa H60 Th: Maxitrol gtt. 4 x 4, anagetici,
antibiotik samo kod otoka regionalnih limfnih čvorova.
( Cefixim 400 mg 1x1 tj 0,4 ml/kg 1x1 )
• Otitis media H65 Th: kapi za nos, analgetici, antibiotik,
toaleta zvukovoda ( 3% vodikov superoksid ili Maxitrol
gtt. kod perforacije na bubnjiću )
 Uroinfectio
• Cystitis ac. N30 : dizurične tegobe bez porasta tj.
temperature uz patološki urin ( puno tekućine uz
antibiotik – Ninur 4 x 2 tbl, Nolicin 400 mg 2 x 1 ,
Novocef 125 mg 2 x 1 )
• Pyelonephritis acuta ( N10 ) : dizurične tegobe uz
zimicu, tresavicu, visoku temperaturu,loše opće
stanje, patološki urin ( antibiotik u većoj dozi
Novocef 500 mg 2 x 1, ili gentamicin 3mg/kg im
puno tekućine, Spasmex, Voltaren….razmisli o
hospitalizaciji )
 Nausea et vomitus ( R11 )
• Torecan 1 amp sc/im/iv ili supozitorij
• Peptoran 1 amp iv/im + Reglan 1 amp iv/im ( u 100 ml
fiziološke otopine ili 5% glukoze )
• OPREZ !!! Da li su prisutni simptomi od strane digestivnog trakta (
bol, proljev, temperatura ) ili dominira neurološka simptomatologija
tj. VERTIGO (R42 ) - tada je dobro uz Reglan dati i diazepam 10 mg
im ili daš samo Eglonyl 1 amp im ( odličan za migrenu i vrtoglavice
!!! ) uz savjet – ukoliko se stanje ne popravi za cca 2 sata ili se stanje
pogorša svakako se javiti u bolnicu
• Kod migrene ( Cephalea migrenosa G43 ) Ketonal 100 mg i Apaurin
10 mg u jednu špricu im; i Torecan 1 amp ili Reglan 1 amp u drugu
špricu im. Te osigurati mir i pokušati zaspati u mraku. ( sumatriptan
?? ) trudnice – paracetamol uz metoklopramid
 Angina pectoris I20
• Izmjerite RR i ako je RR iznad 90 stavite Tinidil
tbl pod jezik i obavezo leći !! Nakon 10 min
izmjerite RR i ako ponovno boli a RR je iznad
90 ponovno stavite Tinidil pod jezik, nakon 10
min još jednom izmjerite RR i ako vas boli
ponovno staviti Tinidil pod jezik, popiti Andol
300 i nazvati 194 ( jer bol u prsima traje duže
od 20 min i ne prolazi na Tinidil !!!)
 AIM I21
• Bol u prsima koja traje duže od 20 min i ne popušta na nitro
preparate = NESTABILNA ANGINA PECTORIS
• Klinička slika, EKG, troponin, CK-MB, LDH (STEMI – NSTEMI)
• NSTEMI – MONA
• STEMI – MONAKO
• Morfin amp od 20 mg razrijedi do 20 ml sa F.o. i doziraj po 2 mg iv
te ponavljaj dozu od 2 mg nakon 3-5 min. (uz Reglan 1 amp iv )
• Kisik O2
• Nitrati ( Nitrolingual ili Tinidil )
• ASK 300 mg
• KLOPIDOGREL 600 mg
VRIJEME JE MIOKARD !!!
• PCI - ZLATNI STANDARD
 Kardiogeni plućni edem
• sjedeći položaj
• Tinidil pod jezik ili nitrolingual 2-4 potiska ( ponovi nakon 5
min )
• Kisik 13 L/min
• Postavi periferni venski put
• 5 amp fursemida iv u bolusu ( do bolnice još 2-3 amp. )
• Morfin 2 mg iv ponavljaj svake 2-3 min ( Reglan – Torecan )
• Aminofilin 6 mg/kg uz 2 amp Lanitopa kroz 20 min u iv infuziji
• Inhalacije Atroventom ( 2 ml atroventa sa 2 ml F.O. ) ili 1 amp
Buscola ili Buscopana polako iv – da se smanji sekrecija u
dišnom putu
 STATUS ASTHMATICUS
• 5 udaha VENTOLINA tijekom pola sata ili inhalacija lijeka
pomoću nebulizatora ( u komoricu nebulizatora stavi se 1 ml
Ventolina, 1 ml Atroventa i 2 ml F.O. – postupak se ponavlja
svakih 20 min )
• Otvori periferni venski put i u 250 ml F.O. ubaci 2 amp
Aminofilina ( 6 mg/kg kroz 20 min. )
• SoluMedrol 125 mg iv
• Iznimno u vrlo teškim slučajevima apliciraj Adrenalin 0,3 ml
sc.
• KISIK inicijalno veći protok 5 L/min te potom smanji na 2
L/min
• Ako nastupi poremećaj svijesti razmišljaj o INTUBACIJI i
mehaničkoj ventilaciji
 Astmatski napad - djeca
• Inhalacijski beta2 agonist uz inhalacijski antikolinergik –
Ventolin ( salbutamol ) 1 potisak svakih 20 min ili
inhalacija putem nebulizatora – Ventolin 1 gtt na 2 kg
uz 2 ml F.o. uz Atrovent do 6 god 0,5 ml; 6-12 god 1 ml;
iznad 12 god 2 ml - SpO2 mora biti iznad 95% !!!
• Kisik 2 l/min
• Kortikosteroid – Solumedrol 2mg/kg
• Aminofilin 5mg/kg iv
• Adrenalin sc., im., iv. 0,01/kg
• intubacija
 Laryngitis ac.
• Solumedrol 2 mg/kg im ili iv
• Inhalacije Pulmicort Respules ( budezonid
suspenzija za atomizator ) iznad 15 kg 2 ml
ispod 15 kg 1 ml uz 2 ml F.O.
 Febrilne konvulzije
• Omotaj dijete u pelenu, krpu, ručnik –
namočenu u mlakoj vodi
• Diazepam 0,5 mg/kg rektalno ili diazepam iv
godine + 1 mg ili Dormicum 0,1 mg iv
• Rehidriraj dijete F.O. 20ml/kg
• Antipiretik suppozitorij – paracetamol,
ibuprofen, Voltaren
 Antipiretici – analgetici u djece
• Paracetamol 20mg/kg per os do 90mg/kg/dan
ili 40/kg rektalno
• Ibuprofen 10mg/kg max 40mg/kg/dan
• Voltaren 2 mg/kg/dan
• Puno tekućine !!! Dehidriranom djetetu ne
možeš spustiti temperaturu
• Između Brufena i Lupoceta mora proći 3-4 sata
• Voltaren samo ako dijete nije dehidrirano
 Reactio allergica
• Terapija ovisi o težini kliničke slike
• Najčešće urticaria L50 Th: Synopen 1 amp im
uz Dexamethason 2 amp im. ( dijeta – puno
tekućine izbacite bjelančevine + Aerius 1 tbl
dnevno )
• ako je pridružena hipotenzija – iv infuzija 500
ml F.o. uz Peptoran 1 amp iv.
• Problemi sa disanjem – Adrenalin 0,3 ml sc.
 ANAFILAKTIČKA REAKCIJA
• KOŽA ( urtikarija )
• PROBAVNI SUSTAV ( bol, mučnina, povraćanje,
proljev )
• DIŠNI SUSTAV ( bronhospazam )
• KARDIOVASKULARNI SUSTAV ( hipotenzija,
šok, arest )
 Liječenje anafilaksije
• Adrenalin 0,5 mg im; ponovi dozu za 5 min
• 2 periferna venska puta i pusti curkom F.O. 500 ml ( Ringer,
Voluven 6 % ) ukupno 1-2 litre
• Kisik 13 l/min
• Adrenalin možeš davati po 10 mikrograma iv u minuti ( 1
amp adrenalina ubaci u 500 ml F.O. i bolusiraj po 5 ml tako
razrijeđene otopine )
• Synopen 1 – 3 amp iv uz Peptoran 1 -2 amp iv.
• Solumedrol 250 mg iv
• Inhalacije salbutamola 1 ml u 3 ml F.o. uz aminofilin 1-2
amp u iv infuziji
• Glukagon 1-2 mg im ili iv svakih 5 min ( do 10 mg )
 Anafilaksija u djece
• Adrenalin im. ( šok, problemi s disanjem )
• Iznad 12 god 0,5 mg; od 6 do 12 god 0,25 mg;
od 6 mj do 6 god 0,125; ispod 6 mj 0,05 mg
• Ponovi nakon 5 min
• Tekućina - F.O. 20ml/kg
• Synopen 0,5 mg/kg
• Solumedrol 2-4 mg/kg
 ARTERIJSKA HIPERTENZIJA I 10
• Interveniraj ako je RR iznad 180/110 ili ako je
hipertenzija praćena kardiovaskularnom ili
neurološkom simptomatologijom !!!
• Norprexanil 5/5 ili 5/10 tbl per os uz ½ -1 tbl
Tinidila subling., nakon 15 min kontrolni RR i
prema potrebi ponovi ½ -1 tbl Tinidila, ako je RR i
dalje iznad 180/110 kreni sa Ebrantilom
• Ebrantil daj uvijek kod art. hipertenzije praćene
neurološkom simptomatologijom
• Ebrantil titriraj po 12,5 mg iv ( 2,5 ml ) svakih 5
min. ( kod starijih kreni sa 1 ml – 5 mg iv. )
 HIPOTENZIVNI BOLESNIK
• Otvori venski put i uključi infuziju ( fiziološka, Ringer
sol., Voluven 6 % )
• Kod normofrekventnog bolesnika daj Efedrin sulfat
10 mg iv u bolusu – raste RR i puls ( max 50 mg )
• Kod tahikardnog bolesnika koristi Noradrenalin ( 1 ml
Noradrenalina stavi u 500 ml F.O. U 1 ml takvog
razrijeđenja imaš 2 mikrograma noradrenalina.
dodaješ bolesniku po 5 ml tako razrijeđenog
noradrenalina – raste RR ali ne i puls )
 ARITMIJE
• SIMPTOMI ARITMIJE:
• DISPNEJA
• PALPITACIJE,
• UMOR,
• OMAGLICE,
• KONFUZIJA,
• SINKOPA,
• EPI NAPAD,
• ANGINOZNE TEGOBE,
• EDEM PLUĆA,
• NAGLA SMRT
 ARITMIJE
• OMV ( Kisik - Monitor – Vena )
• EKG tahi-bradi uski-široki QRS ( 3 kockice )
• CILJ TERAPIJE : hemodinamski nestabilnu
aritmiju konvertiraj u stabilnu
• Medikamentozna konverzija
• Elektrokardioverzija ( upoznaj defibrilator !!! )
 Kontrola srčane frekvencije
• Pravilo 220-godine !!!
• Bradikardija – Atropin 0,5 – 3 mg iv
• Tahiaritmija uskog QRSa - adenozin 6-12-12 ili
Isoptin 5 mg pa do 20 mg, kod dekompenzacije i
hemodinamske nestabilnosti Lanitop 1-2 amp uz
Cordarone 150-300 mg uz propiranje 5%
glukozom
• Tahiaritmija širokog QRSa Cordarone 150-300
mg uz propiranje 5% glukozom
• Tahikardija kod AIM isključivo i samo Cordarone
 Sinkronizirana kardioverzija
• Upoznaj defibrilator !!!
• FV - 200 J
• VT - 50 J
• SVT - 75 J
• FA - 100 J
• UA - 25 J
• Sediraj bolesnika sa 5 mg diazepama iv ili sa
2,5 mg Dormicuma iv
 Fibrilacija atrija
• Nema P valova, apsolutna aritmija, nejednaki R-R razmaci
• U hitnoj službi naglasak stavljamo na kontrolu frekvencije !!!
• Dobar terapijski učinak 60-80 u mirovanju te do 120 u naporu
• FA koja hemodinamski ugrožava bolesnika – sink. DC 120 J i
transportiraj u hitnu internističku službu
• Do sada nepoznata FA sa brzim ventrikularnim odgovorom -
uspori frekvenciju verapamilom 1 – 2 ampule tj. 5 – 10 mg iv (
kod starijih dodaj Lanitop 1 amp ev. Cordarone 150mg) i uputi
u hitnu internističku službu
• Kod permanentne FA sa tahiaritmijom povisi dozu antiaritmika
i ako nema kliničkog poboljšanja uputi u bolnicu
• Recidiv paroksizmalne fibrilacije 450-600 mg tbl. propafenona
per os u jednoj dozi
 Lijekovi - doze za djecu
• Perfalgan 15 mg/kg tj. 1,5 ml po kg /15 min
• Peptoran 1 mg/kg
• Reglan 0,2 mg/kg
• Controloc 0,6 mg/kg
• Synopen 0,5 mg/kg
• Solumedrol 2 mg/kg
• Dexamethason 0,5 mg/kg
• Cordarone 5 mg/kg
• Isoptin 0,1 mg /kg
 Lijekovi - doze za djecu
• Aminophyllinum 5 mg/kg
• Diazepam 0,2 mg/kg
• Dormicum 0,1 mg/kg
• Furosemid 0,2 – 1 mg/kg
• Efedrin 0,1 mg/kg
• Adrenalin 0,01 mg /kg
• Atropin 0,02 mg/kg
• Naloxone 0,01 mg/kg
• Flumazenil 0,01mg/kg