REANIMACIJA U ODRASLIH

• Smjernice 2005.- naglasak na ranom

prepoznavanju i prevenciji kardijalnog
aresta
• Promijenjen omjer kompresija i ventilacija
 LANAC PREŽIVLJAVANJA
• Rano prepoznavanje i
pozivanje pomoći
• Rana kardiopulmonalna
reanimacija
• Rana defibrilacija
• Postreanimacijska skrb
 UZROCI KARDIORESPIRATORNOG
ARESTA
1. Opstrukcija dišnog puta
- Sukcija dišnog puta
- Postavljanje u bočni položaj
- Zabacivanje glave uz podizanje brade, izbacivanje donje
čeljusti prema naprijed
- Postavljanje orofaringealnog ili nazofaringealnog tubusa
- Endotrahealna intubacija
2. Poremećaji disanja
- infekcije, astma , egzarcebacija KOPB-a,
plućna embolija, plućni edem, neurološke
bolesti, ozljede kralješničke moždine,
pneumotoraks, hematotoraks
- dati kisik, mjeriti saturaciju
3. Cirkulatorni problemi
- Najčešći uzrok kardijalnog aresta je
aritmija uzrokovana ishemijom ili infarktom
miokarda
- aritmije, srčani blokovi, lijekovi, hipotermija,
udar struje
 PROCJENA BOLESNIKA
ABCDE PRISTUP
• B- Breathing

• Dišni put
– zabaciti glavu
– provjeriti usta i ždrijelo
– staviti bolesnika na kisik u visokoj
koncentraciji
 B- Breathing

• Disanje - gledaj, slušaj, osjeti:

– frekvencija disanja - 10- 20/ min
– dizanje prsnog koša - obostrano simetrično
– disajni šum
– Spo2- 97-100%
 C- Circulation
• Puls
• Krvni tlak
• Kapilarno punjenje (norm. <2s)
• Koža- boja, toplina, vlažnost
• Diureza (norm. >30ml/ h)
- Priključiti bolesnika na EKG monitor,
otvoriti venski put
 D- Disability
• Stanje svijesti- AVPU bodovanje ili GCS:
* A- alert (budan)
* V- vocal (odgovara na poziv)
* P- painful (odgovara na bolni
podražaj)
* U- unresponsive (ne
odgovara na podražaje)
 E- Exposure & Enviroment
• Skinuti odjeću bolesnika i pregledati ga od
glave do pete
• Pokriti ga da se ne pothladi
 Anamneza
• Simptomi
• Alergije
• Medikamenti
• Prethodna patologija
• Last meal (zadnji obrok)
• Događaji koji su prethodili incidentu
ALS algoritam
 Ritmovi koji se defibriliraju (VF/VT)
• Defibrilirati – jedan šok od 150- 200J bifazično ( 360J monofazično)
• KPR 30:2 bez provjere ritma ili pulsa, nakon 2 minute nakratko zastati i
provjeriti monitor
 Ako VF/VT perzistira
• Isporučiti 2. el. šok 150-200J bifazično, 360 J monofazično
• Nastaviti KPR slijedeće 2 minute
• Na kratko zastati i provjeriti monitor
• Ako VF/VT perzistira dati ADRENALIN 1mg i.v. i odmah isporučiti 3. šok
• Nastaviti KPR 2 minute
• Provjeriti monitor
• Ako VF/VT perzistira dati AMIODARON 300mg u 20ml 5% glukoze i.v.
i odmah isporučiti slijedeći (4. ) šok
• Odmah nastaviti KPR slijedeće 2 minute
• Primijeniti ADRENALIN 1mg i.v. prije isporučivanja svakog drugog el. šoka
(svakih 3-5 minuta)
• Isporučiti električni šok nakon svake 2 minute ako VF/VT perzistira
 Ako se na monitoru prikaže električna aktivnost
kompatibilna s minutnim volumenom provjeriti
puls
• Ako se puls palpira početi s reanimacijskom
skrbi
• Ako nema pulsa nastaviti s KPR-om, i slijediti
algoritam ritmova koje ne defibriliramo
• Ako se pojavi asistolija ,nastaviti s KPR-om i
slijediti algoritam ritmova koji se ne defibriliraju
VF
VT
• Vrijeme između prestanka masaže
srca i isporuke el. šoka ne smije biti
dulje od 10 s
• Slijed davanja lijekova:

LIJEK- ŠOK- KPR- PROVJERA RITMA

• Umjesto amiodarona može se dati LIDOKAIN 100mg i.v.
• Lidokain se ne smije davati ako je prije upotrebljen
amiodaron
• Ako postoji vjerojatnost da je riječ o hipomagnezemiji
može se dati magnezij 2g iv. u bolusu
• Kod VF/VT refraktorne na defibrilaciju provjeriti položaj
elektroda
• Ako postoji sumnja je li ritam asistolija ili vrlo fina
fibrilacija ne pokušavati defibrilaciju ; umjesto toga
nastaviti s masažom srca i ventilacijom
 Prekordijalni udarac
• Kada je VF/VT kardijalni arest potvrđen
brzo nakon naglog osvjedočenog i
monitoriranog kolapsa a defibrilator nije pri
ruci
• Izvodi se jedan prekordijalni udarac
ulnarnom stranom šake po donjoj polovici
sternuma s visine od 20cm
• Najuspješniji je u konverziji VT-a u sinusni
ritam
 Ritmovi koji se ne defibriliraju
Liječenje električne aktivnosti bez pulsa
(PEA)
PEA označava odsutnost minutnog
volumena unatoč postojećoj električnoj
aktivnost
UZROCI: infarkt miokarda, masivna plućna
tromboembolija, tenzijski pneumotoraks,
tamponada srca, akutni veliki gubitak krvi
• Započeti KPR 30:2
• Dati ADRENALIN 1mg iv.
• Nastaviti s KPR-om dok se ne osigura dišni put, tada
nastaviti s masažom srca bez zaustavljanja tijekom
ventilacije
• Provjeriti ritam nakon 2 minute
 Ako se pokaže organizirana el. aktivnost provjeriti puls
• Ako je puls prisutan započeti s postreanimacijskom skrbi
• Ako nema pulsa: nastaviti s KPR-om
provjeriti ritam nakon 2 minute
dati ADRENALIN 1mg.iv svakih 3-5
min tj. svaki drugi ciklus
 Ako se na monitoru pokaže VF/VT prelazi
se na drugu stranu algoritma koja
uključuje defibrilaciju
 Ako se na monitoru pokaže asistolija ili
agonalni ritam: - nastaviti s KPR-om
- provjeriti ritam nakon 2
min i nastaviti u skladu s viđenim
- dati ADRENALIN 1mg iv.
svaki drugi ciklus (sv. 3-5min)
 Liječenje asistolije i spore
električne aktivnost bez pulsa
(frekv< 60/min)
• Započeti KPR 30:2
• Provjeriti položaj elektroda bez prekidanja KPR-a
• Dati ADRENALIN 1mg iv.
• Dati ATROPIN 3mg iv. ( samo jednom tijekom reanimacije)
• Nastaviti s KPR-om 30:2 dok se ne osigura dišni put – tada
nastaviti s masažom srca bez prekidanja tijekom ventilacije
• Provjeriti ritam nakon 2 minute i nastaviti u skladu s
viđenim
• Ako se pokaže VF/VT prelazi se na drugu stranu algoritma
koja uključuje defibrilaciju
• Primijeniti 1mg ADRENALINA iv. Svakih 3-5 minuta (sv.
drugi ciklus)
 Dišni put i ventilacija

• Najpouzdaniji način uspostave dišnog puta je

endotrahealna intubacija
• Pokušaj intubacije ne bi smio trajati dulje od 30
sekundi- ako se nije uspjelo intubirati nastaviti s
ventilacijom putem maske i samoširećeg balona
• Kad je bolesnik intubiran nastaviti s masažom
srca 100/min, bez zaustavljanja zbog ventilacije
• Ventilacija se izvodi 10/min
• Važno je ne hiperventilirati bolesnika
• Alternativa intubaciji je postavljanje laringealne
maske
 DEFIBRILACIJA
• Monofazni defibrilatori- za prvi šok razina energije 360J
- drugi i svi ostali šokovi primjenjuju se s 360 J
• Bifazni defibrilatori- početna energija najmanje 150J
- ako se ne zna učinkovit raspon energije rabi se 200J
- drugi i slijedeći šokovi provode se istom ili rastućom
razinom energije (150-360J)
- Ako se nakon uspješne defibrilacije ponovno pojavi ritam
koji treba defibrilirati , slijedeći šok provodi se onom
energijom koja je prethodno bila uspješna
 SIGURNA PRIMJENA KISIKA
TIJEKOM DEFIBRILACIJE
• U atmosferi bogatoj kisikom postoji mogućnost
nastanka požara
• Udaljiti sve maske i nosne katetere s kisikom bar
1 metar od bolesnika
• Pustiti balon spojen na endotrahealni tubus
Alternativno odspojiti balon od tubusa i maknuti
ga bar 1 metar tijekom defibrilacije
• Ako je bolesnik na ventilatoru , cijevi za
ventilaciju ostaviti prikopčane za endotrahealni
tubus
• Velike sampoljepive elektrode smanjuju rizik od
iskrenja
 Reverzibilni uzroci (4H i4T)
4 H: 4T:
Hipoksija Tamponada
Hipovolemija Tenzijski
pneumotoraks
Hipo/ Hiperkalemija Trovanja
Hipotermija Tromboza
 Intravenski put

• Tijekom KPR-a periferni venski put

postavlja se brže i sigurnije nego centralni
venski put
• Lijekovi primijenjeni perifernim putem
trebaju biti praćeni bolusom od najmanje
20ml tekućine i elevacijom udova 10- 20
sekundi
 Intraosealni put primjene lijekova

• Najčešće kod djece

• Koncentracije lijeka u plazmi pouzdanije
su u usporedbi s endotrahealnim putem
• Kod odraslih- proksimalna i distalna tibija
Endotrahealni put primjene lijekova
• Adrenalin, vazopresin, atropin, lidokain i
nalokson DA
• Kalcijeve soli, natrijev bikarbonat i amiodaron
NE
• Endotrahealna doza lijeka mora biti barem 2-3
puta veća od intravenske ( npr 3mg adrenalina)
• Lijek se daje razrijeđen u volumenu 10-20ml u
tubus – razrijeđivanjem s acquaom postiže se
bolja resorpcija nego s 0,9% NaCl
Lijekovi tijekom kardijalnog aresta
• KISIK
• 10L/min
• Održavanje PaO2 što je bliže normalnim
vrijednostima (oko 13kPa) ili saturacije 97-
100%
• ADRENALIN- 1mg iv. Ili io. Svakih 3-5
minuta
- 3mg preko tubusa
razrijeđen u 10-20ml sterilne vode
• Kardijalni arest bilo kojeg uzroka
• AMIODARON - 300mg iv. u 20ml 5%
glukoze – prije 4. defibrilacije
• Refraktorna VF/VT bez pulsa
• LIDOKAIN- 100 mg iv.
• Refraktorna VF/VT (kada amiodaron nije
dostupan)
• Ako je potrebno primijenjuje se dodatni
bolus 50mg (ukupna doza ne smije prijeći
3mg/kg)
• MAGNEZIJEV SULFAT- 2g iv. u bolusu
• VF otporna na defibrilaciju uz
hipomagnezemiju
• Kod drugih tahiaritmija daje se 2g iv.
tijekom 10 min
• ATROPIN- 3mg iv. jednokratno
• Asistolija
• Električna aktivnost bez pulsa s
frekvencijom < 60/min
• KALCIJ- 10ml 10%ne otopine kalcij klorida
iv.
• PEA uzrokovana- hiperkalijemijom
- hipokalcijemijom
- predoziranjem
blokatorima kalcijevih kanala
- hipermagnezemijom
• NATRIJEV BIKARBONAT- 50ml 8,4%ne
otopine natrijeva bikarbonata iv.
• Hiperkalijemija koja ugrožava život
• Kardijalni arest uzrokovan hiperkalijemijom
• Predoziranje tricikličkim antidepresivima
 INTRAVENOZNE OTOPINE
• 0,9%- tna fiziološka otopina
• Ringerov laktat
 INHALACIJSKI
ANESTETICI

IZOFLURAN
DUŠIČNI OKSIDUL

SEVOFLURAN
KSENON

DESFLURAN
 FARMAKOKINETIKA
• APSORPCIJA, DISTRIBUCIJA, METABOLIZAM, EKSKRECIJA

o FI (inspiratorna koncentracija)
• FGF (protok svježeg plina)
• volumen dišnog kruga
• apsorpcija u dišnom krugu
o FA (alveolarna koncentracija)
• uptake (prijelaz iz pluća u krv)
• ventilacija
• koncentracija
• „efekt drugog plina”
• „koncentracijski efekt”
o Fa (arterijska koncentracija)
• ventilacijsko/perfuzijski nesrazmjer
 FARMAKOKINETIKA
 mjesto ulaska inhalacijskih anestetika je alveolo-kapilarna membrana
 stanje anestezije postiže se pri dovoljnom parcijalnom tlaku anestetika u SŽS koji je
uravnotežen s alveolarnim parcijalnim tlakom
 parcijalni tlak anestetika upravno je proporcionalan koncentraciji anestetika
 alveolarni parcijalni tlak određuje parcijalni tlak anestetika u krvi i mozgu
 prijelaz molekula iz alveola u plućnu cirkulaciju („uptake”) ovisi o :
 koeficijentu topljivosti krv/plin
 protoku krvi kroz pluća
 razlici parcijalnih tlakova alveola/krv

 relativna topljivost inhalacijskog

anestetika u dvije faze izražava se
particijskim koeficijentom =odnos konc.
plinova u svakoj od faza pri jednakim
parcijalnim tlakovima u obje faze
(u stanju ravnoteže)

 ↓ koeficijent topljivosti krv/plin

→ brži porast alveolarne konc. (FA)
→ brži uvod u anesteziju
 DISTRIBUCIJA/REDISTRIBUCIJA
 4 grupe prostora distribucije lijeka (tkivni odjeljci):
 središnji odjeljak – najbolje prokrvljena tkiva (mozak,srce,jetra,bubrezi)
 mišići i koža
 masno tkivo
 kosti, ligamenti,zubi,hrskavica – najslabije prokrvljena tkiva
 prijelaz anestetika iz krvi u tkivo ovisi o :
 koeficijentu topljivosti tkivo/krv
 protoku krvi kroz tkivo
 razlici parcijalnih tlakova između krvi i tkiva
 kapacitet tkiva za anestetik = topljivost tkivo/krv x volumen tkiva

 ELIMINACIJA
 izlazak iz anestezije brži kod manje topljivosti anestetika u krvi i tkivima,
povećane ventilacije i povećanog protoka svježih plinova
 najveći dio se uklanja izdisanjem
 količina metaboliziranog anestetika ovisi o jetrenoj enzimatskoj
aktivnosti i trajanju izloženosti anestetika jetri
 MINIMALNA ALVEOLARNA KONCENTRACIJA
 1963. Merkel i Eger
 ona alveolarna koncentracija anestetika koja je potrebna da u 50%
bolesnika onemogući odgovor na bolni podražaj (kirurška incizija)
 indeks anestetičke učinkovitosti
 dopušta uspoređivanje farmakoloških svojstava dvaju anestetika
Čimbenici koji smanjuju Čimbenici koji Čimbenici koji ne
MAK povećavaju MAK mijenjaju MAK
 MAK-BAR
starija dob hipertermija trajanje anestezije
 MAK awake hipotermija spol
metabolička acidoza kronično uzimanje etanola tip stimulacije

smanjena razina centralnih povećana razina centralnih hipokarbija, hiperkarbija,

neurotransmitera ( α neurotransmitera (MAO inh., metabolička alkaloza
metildopa, rezerpin ..) kokain, levodopa, efedrin)

inducirana hipotenzija hiperkalemija

trudnoća sistemska arterijska

anemija hipertenzija

opioidi nalokson
ketamin aminofilin
barbiturati propranolol
diazepam magnezij
pankuronij
 DUŠIČNI OKSIDUL

o bezbojan plin pri sobnoj temperaturi i tlaku

o bez mirisa
o neeksplozivan, nezapaljiv, ali podržava gorenje
o ima analgetska svojstva
o slabi anestetik

o difundira u tjelesne šupljine koje sadrže zrak – kontraindiciran u ileusu,

pneumotoraksu, zahvati na srednjem uhu, zračnoj emboliji...
o difuzijska hipoksija ,Finkov fenomen - (na kraju anestezije) N2O difundira iz krvi u
alveole, smanjuje se parcijalni tlak O2 i CO2 → respiracijska depresija
o smanjenje MAK –a drugog inhalacijskog anestetika (efekt drugog plina)
 UTJECAJ DUŠIČNOG OKSIDULA NA ORGANSKE SUSTAVE

KARDIOVASKULA RESPIRATO CNS NEUROMIŠIĆ MOKRAĆN JETRA

RNI SUSTAV RNI SUSTAV NI SUSTAV I SUSTAV
Krvni tlak TV Protok krvi Nedepolariziraj Protok krvi Protok krvi
Ø ↓ ↑ uća mišićna ↓↓ ↓
Frekvencija Frekvencija ICP blokada ↑ GFR
Ø ↑ ↑ ↓↓
SVR PaCO2 CMRO2 Diureza
Ø challenge ↑ ↓↓
MV ↑
Øo
KARDIOVASKULARNI SUSTAV
o stimulacija simpatikusa
o depresija kontraktilnosti miokarda (in vitro)  RESPIRATORNI SUSTAV
o povećanje plućnog vaskularnog otpora  minimalana promjena minutne
o povećava razinu endogenih katekolamina → ventilacije
aritmije  suprimira respiracijski odgovor
na hipoksiju

o TOKSIČNOST
o inhibicija enzima ovisnih o vit. B12
(metionin sintetaza i timidilat sintaza) →
supresija koštane srži, megaloblastična
anemija, periferne neuropatije
 CNS
 povećanje moždanog krvnog protoka i blago
povećanje intrakranijalnog tlaka
 povećava metabolizam mozga
 IZOFLURAN

 ušao u uporabu 1970ih godina

 bistra, nezapaljiva tekućina na sobnoj temperaturi
 jako iritabilan
 neugodna mirisa

 halogeni metil-etil eter

MAC % u MAC u 60- koef. toplj. koef. toplj. koef. toplj. koef.
O2 70% N2O krv/plin mozak/krv mišić/krv toplj.
mast/krv

1,2 0,56 1,4 2,6 4,0 45

 UTJECAJ IZOFLURANA NA ORGANSKE SUSTAVE

KARDIOVASKUL RESPIRATOR NEUROMIŠIĆN MOKRAĆNI JETRA

ARNI SUSTAV NI SUSTAV CNS I SUSTAV SUSTAV
Krvi tlak TV Protok krvi Nedepolarizirajuć Protok krvi Protok krvi
↓↓ ↓↓ ↑ a mišićna ↓↓ ↓
Frekvencija Frekvencija ICP blokada ↑↑↑ GFR
↑ ↑ ↑ ↓↓
SVR PaCO2 CMRO2 Diureza
↓↓ ↑ ↓↓ ↓↓
MV
Ø

o KARDIOVASKULARNI SUSTAV
o
 RESPIRATORNI SUSTAV
minimalna depresija kontraktilnosti miokarda
o  depresija ventilacije
održan minutni volumen zbog povišenja srčane
 dobar bronhodilatator
frekvencije
o  supresija respiracijskog odgovora
dilatacija koronarnih arterija → „krađa kisika”
na hipoksiju i hiperkapniju
(coronary steal syndrome)

 CNS
 konc. > 1 MAC porast CBF i ICP
 smanjuje metabolizam mozga
 2 MAC izoelektrični EEG
 SEVOFLURAN
• prvi podaci u literaturi oko 1971. godine
• proizveden u Baxter lab.
• 1990. Japan – klinička upotreba
• greenhouse gas – doprinosi globalnom zatopljenju

o fluoromethyl-hexafluoroisopropyl ether
o bezbojna tekućina slatkog mirisa
o nije iritabilan
o u kontaktu sa CO2 apsorberom → vinil-halid ili „spoj A”
(Compound A, dokazana nefrotoksičnost u štakora)

 brzi porast alveolarne koncentracije → idealan za brzu inhalacijsku

indukciju
MAC % u MAC u 60- koef. toplj. koef. toplj. koef. toplj. koef. toplj.
O2 70% N2O krv/plin mozak/krv mišić/krv mast/krv

2,0 0,66 0,65 1,7 3,1 48

 UTJECAJ SEVOFLURANA NA ORGANSKE SUSTAVE

KARDIOVASKUL RESPIRATO NEUROMIŠIĆ MOKRAĆNI

CNS
ARNI SUSTAV RNI SUSTAV NI SUSTAV SUSTAV JETRA
Krvni tlak ↓ TV Protok krvi Nedepolariziraju Protok krvi Protok krvi
Frekvencija ↓ ↑ ća mišićna ↓ ↓
Ø Frekvencija ICP blokada ↑↑ GFR
SVR ↑ ↑ ↓
↓ PaCO2 CMRO2 Diureza
MV ↑ ↓↓ ↓
↓

 KARDIOVASKULARNI SUSTAV o RESPIRATORNI SUSTAV

 blaga depresija kontraktilnosti miokarda o depresija ventilacije
o bronhodilatacija
 o supresija respiracijskog odgovora na
smanjenje sustavnog vaskularnog otpora
→ pad krvnog tlaka hipoksiju i hiperkapniju
 manji utjecaj na srčanu frekvenciju
→ srčani minutni volumen slabije
održan
 može produljiti QT interval o CNS
o blagi porast moždanog krvnog protoka i
intrakranijalnog tlaka
o smanjuje metabolizam mozga
 DESFLURAN
 bezbojna tekućina na sobnoj temperaturi
 oštrog mirisa → izrazito iritabilan → kašalj, salivacija, laringospazam
 nezapaljiv
o fluorirani metil-etil eter
o suhi CO2 apsorber → stvaranje ugljičnog monoksida
o greenhouse gas – doprinosi globalnom zatopljenju

MAC % u MAC u 60- koef. toplj. koef. toplj. koef. toplj. koef. toplj.
O2 70% N2O krv/plin mozak/krv mišić/krv mast/krv

6,0 2,86 0,42 1,3 2,0 27

o mala topljivost u krvi i tkivima → brzi uvod u anesteziju i brzo buđenje

 UTJECAJ DESFLURANA NA ORGANSKE SUSTAVE

KARDIOVASKUL RESPIRATOR CNS NEUROMIŠIĆ MOKRAĆ JETRA

ARNI SUSTAV NI SUSTAV NI SUSTAV NI
SUSTAV
Krvni tlak TV Protok krvi Nedepolariziraj Protok krvi Protok krvi
↓↓ ↓ ↑ uća mišićna ↓ ↓
Frekvencija Ø Frekvencija ICP blokada ↑↑↑ GFR
ili ↑ ↑ ↑ ↓
SVR PaCO2 CMRO2 Diureza
↓↓ ↑↑ ↓↓ ↓
MV Ø
ili ↓

o KARDIOVASKULARNI SUSTAV  RESPIRATORNI SUSTAV

o naglo povećanje inspiracijske koncentracije  depresija ventilacije
desflurana dovodi do prolaznog porasta srčane  nije prikladan za inhalacijsku indukciju
frekvencije, krvnog tlaka i razine katekolamina  supresija respiracijskog odgovora na
hipoksiju i hiperkapniju

 CNS
 povećanje moždanog protoka i
intakranijalnog tlaka
 smanjuje metabolizam mozga
 KSENON
• otkriven 1898. godine
• inertan plin

Xe
• neeksplozivan
• bez mirisa, nije iritabilan
• nije toksičan, niti teratogen
• karakteristikama blizu idealnog anestetika
• mala topljivost – koeficijent topljivosti krv/plin 0,14 → brza
indukcija i buđenje
• MAC 71 %
• određeni stupanj analgezije (potentniji od dušičnog oksidula)
• ne uzrokuje značajniju depresiju miokarda, kardiovaskularna
stabilnost
• ne zagađuje atmosferu, „environmentally friendly”
• nije „trigger” maligne hipertermije
MIŠIĆNI RELAKSANSI
MEHANIZAM DJELOVANJA
 ACETILKOLINSKI RECEPTOR

• Ionski kanal
• Sastoji se od 5 proteinskih podjedinica: dvije alfa
podjedinice, beta, delta i epsilon
• Postoje tri izoforme tog receptora: zreli, nezreli
(fetalni) i neuronalni alfa 7 receptor koje se
međusobno razlikuju po sastavu podjedinica
• Vezno mjesto za acetilkolin je na alfa podjedinici
receptora
• Nedepolarizirajući mišićni relaksansi se kompetitivno
vežu na vezno mjesto za acetilkolin na receptoru te na
taj način blokiraju neurotransmisiju
• Učinak je ovisan o koncentraciji i afinitetu za receptor
• Depolarizirajući relaksansi inicijalno simuliraju efekt
acetilkolina, vežući se na receptor otvaraju ionski kanal
te dolazi do depolarizacije i inicijalne kontrakcije mišića,
no obzirom da se ti relaksansi ne razgrađuju
acetilkolinesterazom prisutnoj u sinaptičkoj pukotini, oni
kontinuirano depolariziraju završnu pločicu te
zahvaljujući fenomenu akomodacije dovode do bloka
MONITORING NEUROMUSKULARNE
FUNKCIJE
• Monitoring neuromuskularne blokade se vrši
promatranjem odgovora na stimulaciju, uobičajeno
kontrakcija m.adductor pollicis kao odgovor na
stimulaciju ulnarnog živca
• Izgled odgovora na TOF stimulaciju ili tetanički podražaj
ovisi o relaksansu koji je primjenjen
• Primjena nedepolarizirajućih relaksansa izaziva “fading”,
tj postupno smanjenje odgovora na podražaj
• Primjenom depolarizirajućih relaksansa dobivaju se četiri
jednaka odgovora na svaki pojedini podražaj, ali sa
svakom sljedećom TOF stimulacijom odgovor slabi
• Neuromuskularna blokada brže nastupa u centralno
smještenim mišićima, kao što su mišići larinksa i
dijafragma, ali se ti mišići i brže oporavljaju nakon bloka
 DEPOLARIZIRAJUĆI

NEDEPOLARIZIRAJUĆI
PODJELA MIŠIĆNIH RELAKSANSA
 SUKCINILKOLIN
• Jedini neuromišićni relaksans s
brzim nastupom i s kratkim
trajanjem djelovanja
• Primjena doze od 1 mg/kg dovodi
do potpune supresije odgovora na
neuromišićni podražaj u roku od
60 sec
• Oporavak 90% mišićne snage
nakon te primjenjene doze slijedi
kroz 9-13 minuta
• Brzo se hidrolizira enzimom
butirilkolinesterazom
• Poluvrijeme eliminacije
sukcinilkolina je 47 sec
• Lijek izbora za postizanje neuromišićnog bloka u rapid
sequence indukciji ( alternative u RSI: dublja anestezija?
Priming doza nedepolarizirajućeg relaksansa? Veća
doza relaksansa?)

• Mala doza nedepolarizirajućeg relaksansa može se dati

2 minute prije sukcinilkolina kako bi se izbjegle
fascikulacije, povišenje intraokularnog , intragastričnog i
intrakranijalnog tlaka; ukoliko se radi prekurarizacija
potrebno je povećati dozu sukcinilkolina za 50 %
• Butirilkolinesteraza se sintetizira u jetri i nalazi
se u plazmi
• U slučaju smanjene koncentracije tog enzima ili
njegove smanjene aktivnosti, produljuje se
vrijeme bloka izazvanog sukcinilkolinom
• Faktori koji utječu na smanjenu aktivnost tog
enzima su: jetrena bolest, visoka životna dob,
malnutricija, trudnoća, opekline, oralni
kontraceptivi, MAO inhibitori, neoplastične
bolesti, citotoksični lijekovi, metoklopramid.
• Nema dokaza da bi ti faktori imali značajniji
utjecaj u kliničkoj praksi.
• Neuromuskularni blok izazvan sukcinilkolinom
bit će znatno produljen u slučaju da pacijent ima
abnormalnu varijantu gena za
butirilkolinesterazu
• Dibukain inhibira normalnu butirilkolinesterazu u
znatno većoj mjeri nego abnormalni enzim, tako
da se to koristi u otkrivanju pacijenata s
abnormalnom butirilkolinesterazom
• Kod osoba s normalnim enzimom dibukainski
broj je 70-80, kod heterozigota je 50-60, a kod
homozigota je 20-30
 NUSPOJAVE SUKCINILKOLINA

• Kardiovaskularne nuspojave: sinus bradikardija

(mehanizam izazivanja je stimulacija srčanih
muskariskih receptora u sinus čvoru, može se
prevenirati primjenom tiopentala, atropina i
nedepolarizirajućih relaksansa), nodalni ritam,
ventrikularne disritmije (primjećene su povećane
razine kateholamina nakon primjene
sukcinilkolina, tom efektu se pridodaju i drugi
podražaji poput intubacije , operacije ili
hipoksije, djelovanje nekih drugih lijekova koji
zajedno mogu dovesti do pojave aritmija)
• Hiperkalemija- primjena sukcinilkolina kod inače
zdrave osobe koja ide na elektivnu operaciju
povisuje razinu kalija u krvi za 0.5 mmol/L
• Teška hiperkalemija nakon primjene
sukcinilkolina može se razviti kod pacijenata s
teškom metaboličkom acidozom i
hipovolemijom, s teškim abdominalnim
infekcijama, kod teških trauma i opeklina te kod
pacijenata s cerebrovaskularnim incidentima s
hemiplegijom ili paraplegijom, mišićnim
distrofijama, Guillan-Barré sindromom i
ozljedama kralježnice
• Povišeni intraokularni tlak- manifestira se unutar jedne
minute od primjene, vrhunac postiže nakon 2-4 minute, a
efekt prestaje nakon 6 minuta
• Smatra se da prekurarizacija može smanjiti taj efekt u
povećanju očnog tlaka
• Povišeni intragastrični tlak- smatra se da je uzrokovan
fascikulacijama abdominalne muskulature
• Može se spriječiti prekurarizacijom
• Može biti dovoljan da uzrokuje regurgitaciju želučanog
sadržaja kod ugroženih pacijenata ( ascites, trudnice,
opstrukcija crijeva, hijatalna hernija)
Povišeni intrakranijski tlak

• Mialgije- incidencija varira od 0.2 do 89%, češća je

nakon manjih zahvata i kod žena
• Spazam masetera- može biti pokazatelj i maligne
hipertermije
• Ukoliko se sukcinilkolin primjenjuje kroz dulje vrijeme
razvija se faza 2 bloka koja ima sva obilježja
nedepolarizirajućeg bloka
 NEDEPOLARIZIRAJUĆI MIŠIĆNI
RELAKSANSI
• Mogu se podijeliti po kemijskoj strukturi na steroidne i
benzilizokinolonske te po duljini trajanja na dugo, srednje
i kratkodjelujuće
BENZILIZOKINOLONSKI RELAKSANSI
STEROIDNI RELAKSANSI
METABOLIZAM I ELIMINACIJA
 NUSPOJAVE RELAKSANSA

• Relaksansi su odgovorni za 10,8% neželjenih

reakcija na lijekove tokom anestezije
• Nuspojave od strane autnomnog živčanog
sustava vezane su uz primjenjenu dozu i
dešavaju se zbog interakcije relaksansa s
nikotinskim i muskarinskim receptorima u
simpatičkom i parasimpatičkom sustavu
• Oslobađenje histamina koje se očituje kao
eritem, pad krvnog tlaka i povećanje frekvencije
srca a može se izbjeći sporijim davanjem
relaksansa
 INTERAKCIJE
• Inhalacijski anestetici povećavaju efekt mišićne
relaksacije i produljuju djelovanje relaksansa
• Neki antibiotici (aminoglikozidi, klindamicin)
mogu potencirati djelovanje relaksansa
• Hipotermija produljuje trajanje djelovanja
relaksansa
• Magnezij potencira neuromišićnu blokadu
• Antikonvulzivni lijekovi umanjuju efekt
relaksansa
• Steroidi antagoniziraju efekt relaksansa
REZIDUALNA NEUROMIŠIĆNA BLOKADA

• TOF omjer 0,6 do 0,7 povezan je s teškoćama govora i

gutanja, sa slabošću muskulature lica, poremećajima
vida i nemogućnošću sjedenja bez pomoći; tonus
jednjaka i faringealne muskulature je oslabljen te postoji
opasnost od aspiracije
• Rezidualni blok također smanjuje odgovor karotidnog
tjelešca na hipoksiju (posebno vekuronij)
• Oporavak neuromišićne funkcije ovisi o: eliminaciji
relaksansa, prisutnosti inhalacijskog anestetika, acidozi,
hipokalemiji, hipotermiji, lijekovima koje pacijent uzima i
o komorbiditetima
• Ekstubacija TOF 0,9 STANDARD
 ANTAGONIZIRANJE REZIDUALNE
NEUROMIŠIĆNE BLOKADE
• Antikolinesteraze djeluju inhibirajući enzim
acetilkolinesterazu te tako povećavaju količinu
acetilkolina u sinaptičkoj pukotini
• Neostigmin, piridostigmin, edrofonij, 4-
aminopiridin
• Oporavak ovisi o: dubini bloka u trenutku kada
primjenimo antagonist, o vrsti antikolinesteraze
koju primjenjujemo, o dozi, o spontanom
oporavku neuromišićne funkcije i o koncentraciji
inhalacijskog anestetika
• Nuspojave antikolinesteraza: muskarinski efekt (
koji se blokira atropinom ili glikopirolatom),
mučnina i povraćanje
 NEOSTIGMIN

• Veže se za enzim acetilkolinesterazu

• Doza neostigmina je 0,04-0,08 mg/kg ( za
odrasle maksimalno 5 mg, za djecu 2,5 mg)
• Prevelika doza antikolinesteraza može pogoršati
mišićnu blokadu
 SUGAMMADEX

• Gama ciklodekstrin
• Prvi lijek koji selektivno veže relaksans
• Stvara kompleks s molekulom relaksansa u
omjeru 1:1, i to najveći afinitet ima za rokuronij
te ga vrlo brzo uklanja iz plazme
• Doziranje ovisi o dubini bloka te je raspon doza
od 2 mg/kg do 16 mg/kg
3. Intravenski anestetici
 Intravenski anestetici
• Podjela prema kemijskoj građi - derivati:
– Barbiturne kiseline (tiopenton, metoheksital)
– Imidazola (etomidat)
– Fenola (propofol, fospropofol)
– Fenilciklidina (ketamin)
– Benzodiazepina (diazepam, midazolam)
– Steroida (altezin)
The context-sensitive half-time is the time
for the plasma level of the drug to decrease
50% after cessation of infusion.
Benzodiazepini
Tiopental
Etomidat
Ketamin
Propofol
Etomidat
• Otkriven 1964. godine, Janssen
Pharmaceutica
• Dobar anestetik i hipnotik, loš analgetik
• Karboksilirani derivat imidazola
• D-etil-1-imidazol-5-karboksilat
• Racemat, ali samo D-izomer ima
farmakološku aktivnost
• Vodena otopina, 35% propilen glikol
Kemijska struktura
Farmakokinetika
• 76 % se veže za proteine plazme
(albumin)
• Početak djelovanja 30-60 sek
• Trajanje djelovanja 3-5 min, prestaje sa
redistribucijom, može se produžiti
premedikacijom sedativima ili ponovnim
davanjem etomidata
• Poluvrijeme redistribucije 2-5 min
Farmakokinetika
• Suprimira retikularnu formaciju
• Veže se na GABA receptore
• Antagonist je NMDA-receptora
• Metabolička razgradnja pomoću jetrene i
plazmatske esteraze
Djelovanje na organe-respiratorni
sutav
• Hiper/hipoventilacija koju slijedi apneja-
spontano prolazi za 5-90 sek
• Laringospazam
• Štucanje
• Kašljanje
• Blaga elevacija PaCO2
• Ne izaziva porast histamina u krvi, pa se
može koristiti u bolesnika sklonih
bronhospazmu
Kardiovaskularni sustav
• Najmanje od svih intravenskih anestetika
remeti krvni optok
• Najpogodniji za uvod u anesteziju u
hemodinamski nestabilnog bolesnika
• Ne snizuje krvni tlak
• Ne dovodi do kardiovaskularne depresije
• Smanjuje protok krvi u miokardu za 50 %
• Smanjuje utrošak kisika u miokardu za 20
%
Djelovanje na CNS
• Snizuje metaboličku aktivnost mozga
• Smanjuje protok krvi kroz mozak za 20-
30%
• Snizuje intrakranijski tlak, a ne remeti
cerebralni perfuzijski tlak
• Snizuje očni tlak
• Sredstvo izbora za endotrahealnu
intubaciju kod bolesnika s teškom
traumatskom ozljedom mozga
• Producira EEG “burst supression” kod
Djelovanje na nadbubražnu žlijezdu

• Nakon jedne doze može smanjiti

produkciju i gluko i mineralokortikoida,
blokada 11-β hidroksilacije
• trajanje 6-8 h i ne odgovara na ACTH
• smanjenje krvnog tlaka, šok- davanje
adrenokortikalnih hormona
Biotransformacija i eliminacija
• Jetrena biotransformacija-esterska
hidroliza-inaktivni metaboliti
• Glavni metabolit je imidazol-5-karboksilna
kiselina
• Eliminacija- 85% bubrezi
• 15% žuč
• 75% doze se izluči u urinu jedan dan
nakon injiciranja
• Eliminacijsko poluvrijeme-68-75 min
Doziranje
• Za uvod u anesteziju 0,3 mg/kg kroz 30-60 sek
• Kod djece > 10.god. kao kod odraslih
• Ne koristiti kod djece < 10.god.
• Kao trajna infuzija tijekom anestezije 10
µg/kg/min
• Ne smije se prekoračiti ukupna količina od 3
ampule (30 ml)
• U bolesnika s cirozom jetre, te u onih koji
primaju neuroleptike, opijate ili sedative, dozu
treba smanjiti
Interakcije
• Sedativi pojačavaju hipnotički učinak
etomidata
Indikacije
• Uvod u anesteziju
• Održavanje anestezije
• Kod kratkih operativnih zahvata kao kiretaže i
konizacije
• Kod pacijenata sa kompromitiranim KVS zbog
minimalnih KV i respiratornih efekata (ne otpušta
histamin)
• Tijekom trudnoće i poroda samo ukoliko korisni
učinci opravdavaju mogući rizik za fetus
Kontraindikacije
• Porfirija
• Adrenalna insuficijencija
• Preosjetljivost na etomidat
• Potreba za dugotrajnom infuzijom
Nuspojave
• Bol u veni kod injiciranja-30-80%, manja
ako se injicira u veću, proksimalniju venu
• Mioklonusi-bilateralni ili unilateralni-22,7-
63%-manje ako se da fentanil 1-2 min
prije indukcije
• Štucanje 1-10%
• < 1% apneja, aritmija, bradikardija,
hiper/hipotenzija
• Mučnina i povraćanje nešto učestalije
nego kod drugih intravenskih anestetika
Polireceptorsko djelovanje ketamina
 Ketamin
- proizveden 1965., u upotrebi od 1969. (Njemačka)
- ketamin hidroklorid  anestetik koji se koristi u medicini i
veterini (analgetik i hipnotik)
- derivat fenciklidina (PCP)
- korištenje:
 na području anestezije:
dječja kirurgija, iskrvareni i šokirani bolesnici, astmatičari,
hitna, previjanja rana, regionalna anestezija...
 u liječenju refrakternog status asthmaticusa
- kontraindikacije:
hipertenzivna stanja eklampsija,
preeklampsija ↑ ICP, intraokularni tlak
- raste učestalost njegove primjene, jer omogućuje dobru
analgeziju i sedaciju kod kratkih i bolnih
dijagnostičkih i terapijskih postupaka

- disocijativna analgezija specifična je za ketamin!

- komercijalni ketamin je racemična smjesa koja se

sastoji od 2 optička enantiomera
 Fizikalna i kemijska svojstva ketamina
Kategorija Ketamin hidroklorid
Kemijska oznaka 2(2-klorofenil)-2-(metilamino)
cikloheksanon hidroklorid
C13H16ClNO
Relativna molekularna težina 274,19 g/mol
Opis bijeli, kristalni prašak sa slabim
karakteristicnim mirisom
Topljivost Topljiv u vodi, metanolu i etanolu

pH 3,0-4,5
T 1/2 2-4 h
Doza 1-2 mg/kg (i.v.),
2-8 mg/kg (i.m.)
Kiralnost - kiralni centar na C2 atomu
Farmakološki profil S-(+) ketamina
- ketamin ima kiralni centar i 2 izomera

- biokemijski racemat/komercijalni pripravak se sastoji od

istih kolicina optickih enantiomera: desnog S(+) i lijevog
R(-)
 
- S(+) ketamin:

• 4x jači afinitet za fenciklidinsko vezno mjesto na NMDA

• analgetska potencija 3x jača
• anestezijska potencija 1,5x jača nego R forme

 stoga ekvipotentna doza S(+) ketamina rezultira

s manje spontanih pokreta i pokazuje jasno veću
terapijsku širinu !!

- S(+) ketamin je učinkovitiji enantiomer, uz manje nuspojava

(psihomimetskih smetnji) nego kod racemične smjese
Razlike S(+) i R(-) ketamina
 Učinci ketamina - CNS

- klasični efekt ketamina je depresija CNS-a,

čija jačina ovisi o danoj dozi

- dolazi do pojave disocijativnog stanja, određenog oblika katalepsije

 jaka analgezija i amnezija, ali ne nužno i gubitak svijesti
(bolesnici su budni, ali nesvjesni okoline)

- mehanizam kojim se to odvija uključuje elektofiziološku

 inhibiciju talamokortikalnih putova te
 stimulaciju limbičkog sustava

- otkrivanje ketamina kao nekompetitivnog antagonista NMDA

receptora otvara nove dimenzije u smislu cerebralne protekcije
 Učinci ketamina - ostalo

o RESPIRATORNI SUSTAV:
- blagotvoran učinak
+ dokazani bronhodilatator
+ minimalna respiratorna depresija uz sasvim blagu hiperkapniju
+ očuvani zaštitni refleksi dišnog puta
- pojačana salivacija

o KARDIOVASKULARNI SUSTAV:
- direktan učinak ketamina na srce inače je suprimirajući
[R(-)>>S(-)]
- dovodi do simpatičke stimulacije koja uzrokuje:
↑ RR, pulsa
↑ tlak u plućnoj arteriji
(posebno kod predležećih srčanih bolesti)
Djelovanje na receptorske sustave

- još nije u potpunosti razjašnjeno ni mjesto ni mehanizam

djelovanja ketamina
- izravno ili neizravno djeluje na brojne transmitorske sustave

kao što su:

1. N-metil-D-aspartat receptore (NMDA)

2. Non NMDA receptore
3. GABA receptore
4. Kolinergične receptore
(muskarinski & nikotinski acetilkolinski receptori)
5. Opioidne receptore
6. Monoaminergičke receptore
(inhibira ponovnu pohranu NA, DOP i SER)
+ Glutamat-NO-cMP sustav
+ Ionske kanale ovisne o naponu
 1. NMDA receptori
(N-metil-D-aspartat)

- važna uloga u neurokemiji ponašanja i procesiranju

senzornih informacija te analgeziji, amneziji,
anesteziji i psihomimetskom djelovanju

- njihova blokada dovodi do pojačanog lučenja

dopamina u međumozgu i prefrontalnom korteksu
te do aktivacije serotoninskog sustava
- inhibira djelovanje glutamata  blokada protoka
Ca kroz kanale

- antagonističko djelovanje ketamin postiže koristeći

fenciklidinsko mjesto vezanja unutar NMDA receptora, preko
čega nastaje nekompetitivna inhibicija NMDA
- 5 podjedinica koje okružuju centralni kanal propusan za Ca, K, Na
- označena su mjesta vezanja za agoniste glutamata te glicin
- unutar ionskog kanala receptora nalazi se vezno mjesto za
ketamin (fenciklidin) i Mg  to su tvari koje nekompetitivno
blokiraju NMDA
2. Non NMDA receptori

- NMDA receptori najčešće u

blokirani ionom Mg. Nakon
vezanja glutamata potrebno
je Mg ukloniti porastom
napona u stanici da mi moglo
doći do ulaza pozitivnih iona
u stanicu

- kod non-NMDA receptora,

ulaz pozitivnih iona u stanicu
započinje odmah po vezanju
glutamata
3. GABA RECEPTORI

- u sisavaca γ-aminomaslačna kiselina (GABA)

djeluje kao inhibitorni neurotransmiter
- opći anestetici pojačavaju centralno inhibitorno djelovanje na
CNS posredovano kompleksom GABA receptor-ionski kanal
- ketamin djeluje tako što: 1. potiče centralnu
inhib.transmisiju putem GABaergičnih neurona (blokira
kolinergičnu transmisiju)
2. blokira ekscit.neurotransmisiju putem npr.
glutamatergičkih i muskarinskih kolinergičnih neurona
- rezultati ispitivanja in vitro sugeriraju da ketamin pokazuje
afinitet za GABA receptore te da pojačava inhibiciju CNS-a
posredovanu GABA receptorima
Mjesta vezanja na GABA-ergičnoj sinapsi:

1. + GAD - L-aliglicin
(selektivni inhibitor)  deplecija
GABA iz presinapt.završetka

2. + muscimol  otvara Cl kanal  utok

Cl  hiperpolarizacija  inhibicija
neurona - bicuculin
blokira djelovanje GABA na
postsinaptičkoj razini

3. + BDZP (diazepam)  kanali se

otvaraju češće i dulje ostaju otvoreni

- flumazenil
4. KOLINERGIČKI RECEPTORI

- ketamin djeluje na kolinergički sustav putem

i nikotinskih i muskarinskih receptora

- mehanizam djelovanja:
postsinaptička inhibicija  sprječava otpuštanje Ach
posredovano NMDA receptorima

- u pojedinim studijama S(+) ketamin pokazao je 2x veći afinitet za

muskarinske receptore nego R(-) ketamin

- u odnosu na NMDA receptore, afinitet ketamina za muskarinske

receptore 10-20x je manji
5. OPIOIDNI RECEPTORI
- ketamin pokazuje slab agonistički efekt
- učinak na opioidne receptore izgleda da analgetskom
djelovanju ketamina daje samo minimalan doprinos
- afinitet ketamina za opioidne receptore: μ> κ> δ
- interakcijom ketamina s κ receptorima objašnjavaju se
njegove psihomimetske nuspojave (jer κ receptori
induciraju slične pojave)
- S(+)ketamin se 2-4x jače veže za κ i μ receptore u odnosu
na R(-) ketamin
- pokazuje 10-20x slabiji afinitet za opioidne u odnosu na
NMDA receptore, pa klinički opioidni receptori nisu od
značaja za djelovanje ketamina
6. MONOAMINERGIČNI RECEPTORI
(noradrenalin, dopamin, serotonin)
- djeluje na perifernu ponovnu pohranu katekolamina (noradrenalin,
dopamin), na sinaptičkoj ploči
- dok R(-)ketamin inhibira samo neuronalni uptake
NORADRENALINA, S(+) dodatno blokira i njegov ekstraneuralni
uptake  produžen sinaptički odgovor te pojačan prijenos NA u
sistemsku cirkulaciju
- slično se blokira i prijenos DOPAMINA i SEROTONINA 
njihova blokada može dovesti do porasta u centralnoj
dopaminergičkoj aktivnosti
- methysergide – serotoninski antagonist koji poništava analgetski
efekt intratekalno danog ketamina
- S(+)ketamin pri intravenskoj primjeni pokazuje
simpatikomimetsko djelovanje (↑ RR, srčane frekvencije i MV srca).
Povećana simpatička aktivnost rezultat je:
• povećane koncentracije kateholamina.
• stimulacije centralnih simpatičkih areala

- S (+) ketamin povećava mišićnu simpatičku aktivnost i održava

neuralni odgovor na hipotenziju kod ljudi i to tako što
• inhibira i neuralni prijenos kateholamina
• i ekstraneuralni prijenos kateholamina u plazmi i tako
povećava koncentraciju kateholamina u plazmi.

Bolus aplikacija S(+)ketamina rezultira porastom adrenalina,

noradrenalina i kortizola, dok ACTH nebitno raste.
GLUTAMAT-NO-cMP SUSTAV
aktivacija NMDA
stimulacija sinteze ↑ IC proizvodnja
NO cGMP aktivacija non-
NMDA

- NO je centralni i periferni neurotransmitor

- vezan je za pojavu boli (najmanje na na spinalnoj razini)

- Inhibicija NO sintaze s ketaminom:

 neuroprotektivan učinak ketamina?
 aktivacija simpatikusa?
 analgetski učinak ketamina?
IONSKI KANALI ovisni o naponu

- osim svog općeg anestetičkog djelovanja, ketamin ima i lokalno

anestetsko djelovanje, pa se njegovo polireceptorsko djelovanje
nastoji iskoristiti i u regionalnim tehnikama anestezije
- kao dodatak lokalnim anesteticima

 EPIDURALNA ANALGEZIJA

- kombinacijom bupivakaina i S(+) ketamina postiže se bolja i

dulja analgezija
- epiduralni dodatak S(+) ketamina bupivakainu nema
deprimirajući
učinak na hemodinamiku
 SPINALNA ANESTEZIJA

-intratekalno davanje ketamina  senzoricka i motoricka

blokada

- u radovima se izvještava da kod kombinacije ketamina i

bupivakaina možemo reducirati intratekalno datu količinu
lokalnog anestetika
- npr.
intratekalna aplikacija analgetski djelotvorne količine od
30 mg ketamina daje koncentraciju u likvoru od 150μg/ml
 ZAKLJUČAK
- izdvajanjem S(+)ketamina dobiven je potencijalno vrijedan
anestetik uz manje nuspojava (manje nepoželjnih psihomotornih
reakcija)
- vrijednosti novog ketamina: * potentan,
* brzo buđenje iz anestezije
* ponovno otkriveno analgetsko djelovanje (intra i
perioperativna analgezija!)
- neurofarmakološka osnova djelovanja S(+) ketamina: preko
NMDA receptora centralnih neurona i ekscitacijskih sinapsa,
opijatnih receptora na spinalnoj i cerebralnoj ravnini, te preko
noradrenergičkih, dopaminergičkih i serotoninergičkih mehanizmama
- polireceptorsko djelovanje nastoji se iskoristiti i u regionalnim
tehnikama anestezije
MIDAZOLAM
• 8-klor-6-(2-fluorofenil-1-metil)-4H-imidazo-
benzodiazepin
• Benzodiazepini uvedeni u upotrebu 1960-tih
• Midazolam sintetiziran 1976. (Fryer i Walser)
• Anksiolitičko, sedacijsko, hipnotičko i
antikonvulzivno djelovanje
• Dugo djelovanje-diazepam
• Srednje dugo djelovanje-
temazepam,lorazepam,flunitrazepam)
• Kratko djelovanje-midazolam
• Bijelo do svijetlo žuti kristalni prah
• Hidrokloridna sol topljiva u vodi
• Ovisan o pH
• pKa 6,15
 Farmakokinetika
• Nakon iv.primjene 94-97% veže se na
proteine plazme(albumine)- smanjeno od
bubrežnog oboljenja
• Gl.metabolit 1-hidroksimetilmidazolam-
89% vezan na proteine plazme
• Farmakološki efekti nakon iv.primjene za
1-5 min, a im primjene za 15-60 min
• Djelovanje traje oko 2 h(1-6h)
• Peak u plazmi -45 min
 Distribucija
• Lipofilan kod fiziološkog pH –smanjenjem
pH lipofilnost se smanjuje
• Brza distribucija-visoka konc. U jetri,
bubrezima, plućima, srcu i masnom tkivu,
za nekoliko min prijeđe hematoencefalnu
barijeru
• Poluvrijeme distribucije 6-20 min
 Farmakodinamika-djevovanje na
respiratorni sustav
• Uzrokuje respiratornu depresiju znatniju i
dugotrajniju nego barbiturati
• Pojavljuje se unutar 3 min od primjene midazolama i
traje do 120 min
• Jače izražena u bolesnika s KOPB-om
• Apneja u 2,8-4,6%
• Hipoksija, laringospazam 2%
• Stridor, štucanje, kašljanje u 1-4%
• Hiperkarbija, dispneja, hiperventilacija, tahipneja
>1%
 Djelovanje na KVS
• Neznatno snizuje krvni tlak
• Tijekom uvoda u anesteziju ne mijenjaju se
znatnije ritam rada srca, te MV srca
• U kombinaciji s drugim depresorima CNS-
a može uzrokovati hipotenziju
• Bradikardija u <1%
• Bigeminija, tahikardija <1%
 Djelovanje na CNS
• Zahvatno mjesto djelovanja su GABA-
receptori
• Vezno mjesto mu je različito od onoga za
barbiturate
• Midazolam spada u prave agoniste
• Djelovanje pravih agonista na ovom
receptoru uzrokuje anksiolizu, te ima
hipnotički i antikonvulzivni učinak
• Smanjuje intrakranijski tlak i cerebralni
protok krvi
• Glavobolja, vrtoglavica <1%
• Retrogradna amnezija, noćne more,
nesanica
 Djelovanje na GI sustav
• Mučnina, povraćanje 2-3%
• Salivacija, slinjenje <1%
 Djelovanje na oči
• Diplopija
• Zamućen vid
• Nistagmus <1%
 Metabolizam
• Jetra i crijevo
• Jetreni mikrosomalni enzimi, P450 hidroksilacija
• 1-hidroksimetilmidazolam; 4-hidroksimidazolam;
1-hidroksimetil-4-hidroksimidazolam
• Konjugacija glukuronskom kiselinom
• Ekstrakcija urinom konjugiranih metabolita
• 45-57% kao konjugirani 1-hidroksimetilmidazolam,
a manje od 0,03% kao nepromijenjeni lijek
• 2-10% oralne doze se izluči fecesom, a 90% u
urinu tijekom 24h
 Eliminacija
• Poluvrijeme eliminacije 1-4h(1-12,3h)-
produženo kod pretilih, starijih osoba,
osoba sa smanjenom jetrenom i srčanom
funkcijom, te bolesne novorođenčadi
• Nakon oralne doze elininacijsko
poluvrijeme -2,2-6,8h
 Doziranje
• Za sedaciju 0,5-1 mg koje se mogu
ponavljati
• Za uvod u anesteziju doze su od 0,05-0,15
mg/kg( kroz 20-30 sek)
• Tijekom anestezije doza održavanja
kontinuiranom infuzijom 1 µg/kg/min
• Kod odraslih (tbl)- 7,5-15 mg
• U premedikaciji se daje 30-60 min prije
zahvata
 Predoziranje
• Depresija CNS-a u rasponu od pospanosti
do kome
• Mentalna konfuzija, letargija, ataksija,
hipotonija, hipotenzija, arefleksija,
kardiorespiratorna depresija, apnea
• Liječenje: ispiranje želuca , aktivni
životinjski ugljen, flumazenil (specifični
antagonist benzodiazepina).
 Nuspojave
• Smanjena koncentracija
• Umor
• Glavobolja
• Vrtoglavica
• Ataksija
• Dvoslike
• Amnezija
• Depresija
• Psihijatrijske i paradoksalne reakcije-nemir,
agresivnost, priviđenja, halucinacije, psihoze
• Fizička ovisnost
• Psihološka ovisnost
• Konvulzije
• Palpitacije
• Hipersenzitivne reakcije, urtikarija, osip,
pruritis, flebitis <1%
• Eritem 2-3%
• Bol kod injiciranja u 5%
 Indikacije za primjenu
• Premedikacija
• Primjena u i.v anesteziji zajedno s
opioidima ili ketaminom
• Sedacija u regionalnoj anesteziji
• Sedacija ili hipnoza kod kratkotrajnih
bezbolnih zahvata(vađenje zuba)
• Uvod u anesteziju rizičnih bolesnika
• Liječenje grčeva kod predoziranja lokalnog
anestetika
Kontraindikacije za primjenu midazolama

• Teška respiratorna insuficijencija

• Teška jetrena insuficijencija
• Sindrom apneje tijekom spavanja
• Djeca
• Preosijetljivost na benzodijazepine
• Miastenia gravis
• Glaukom
• Parkinsonova bolest
 Interakcije
s lijekovima
• Metabolizam midazolama je isključivo
posredovan izoenzimom citokroma P450
(CYP3A4)
• Inhibitori i induktori ovih izoenzima mogu
dovesti do interakcije s midazolamom
• Ketokonazol, flukonazol, itrakonazol,
eritromicin, azitromicin, verapamil,
cimetidin, ranitidin, alkohol, levodopa,
izonijazid, disulfiram, lijekovi za HIV
 Posebna upozorenja
• Tijekom trudnoće valja ih izbjegavati( u trećem
tromjesečju), osim u slučajevima kad nema
druge sigurnije terapije-prelazi placentu
• Može u novorođenčeta izazvati hipotermiju,
hipotoniju, slabije sisanje, umjerenu respiratornu
depresiju, fizičku ovisnost i simptome
apstinencije u poslijeporođajnom razdoblju
• Prelazi u majčino mlijeko, ne smije se prepisivati
dojiljama
• Mogu štetno utjecati na sposobnost upravljanja
vozilima i strojevima
OPIOIDI
• Prirodni i sintetski lijekovi koji imaju svojstva slična
morfiju
• Agonisti- vezanjem za receptor mogu dovesti do max
učinka- morfij,fentanil. alfentanil, sufentanil, remifentanil
• Antagonisti- nema direktnog učinka- nalokson,
naltrekson
• Parcijalni agonisti- učinak je manji od max- buprenorfin,
tramadol
• Miješani agonisti- antagonisti- pentazocin, butorfanol
 Endogeni opioidi
• Nastaju iz proenkefalina, prodinorfina i
POMC-a
• Endorfini
• Enkefalini
• Dinorfini
• Učinak ostvaruju vezanjem za opioidne
receptore
 Sintetski opioidi
• MORFIJ
• MEPERIDIN- analgetska potencija 1/10 od
morfija
• FENTANIL- 50-100X potentniji od morfija
• SUFENTANIL- 2000-4000x potentniji
• ALFENTANIL- 10X potentniji
• REMIFENTANIL- 200X
• METADON- 1.5X
 Receptori
• μ
• κ- sedacija, mioza, spinalna analgezija
• б- disforija , halucinacije
• δ- spinalna analgezija, djelovanje na ponašanje,
epileptogeno
• ε
 Većina opioida koji se koriste u anesteziji je
visoko selektivna za μ receptor
 μ receptori
• periferna analgezija
• supraspinalna i spinalna analgezija (μ1 i μ2)
• Respiracijska depresija (μ2)
• ↓ želučana sekrecija
• Smanjeno pražnjenje u GIS-u
• Antidijarealni učinak
• Rigiditet mišića prsnog koša
• Oslobađanje prolaktina
• pruritus
• Retencija urina?
• Bilijarni spazam
• Kardiovaskularni učinci
• Fizička ovisnost (μ2)
• Opioidi mijenjaju uzorke u međustaničnoj
komunikaciji
• Vezanje receptora dovodi do hiperpolarizacije i
inhibicije oslobađanja neurotransmitera (ACh ,
tvar P)
• Mogući mehanizimi:otvaranje K kanala ,
zatvaranje Ca kanala
• Svi opioidi djeluju preko G-proteina
• Prijenos bolnih podražaja se može prekinuti na razini
dorzalnih rogova m.s. intratekalnom ili epiduralnom
primjenom opioida
• Presinaptički inhibicija oslobađanja tvari P
• Hiperpolarizacija postsinaptičkih neurona u subst.
gelatinosi- smanjenje afenrentnog prijenosa bolnih
impulsa
• Modulacija descendentnih inhibicijskih putova od
perakveduktalne sive tvari do dorzalnih rogova m.s.
također igra ulogu u opioidnoj analgeziji
 Načini primjene
 brza apsorpcija morfija i meperidina nakon i.m.
primjene
 Oralna transmukozna primjena fentanil- citrata
za sedaciju i analgeziju kod djece
 Transdermalna primjena
 i.v.
 Intratekalna
 epiduralna
 Farnakokinetika
• Opioidi se opisuju modelima 2 ili 3 odjeljka
• Nakon i.v. primjene vršne koncentracije u
plazmi nastaju za nekoliko minuta ali brzo
dolazi i do pada zbog distribucije u tkivima
(mjestima učinka, eliminacijskim
organima)
• prolazak kroz krvno-moždanu barijeru
ovisi o molekularnoj veličini, ionizaciji,
liposolubilnosti i vezanju za proteine
• Neionizirani lijekovi su 1000- 10000 puta
liposolubilniji
• Stupanj ionizacije ovisi o pKa i pH okoline
• pKa < 7,4 ima veću neioniziranu frakciju
• Veća liposolubilnost- lakši prolazak kroz k-
m barijeru
 samo frakcija nevezana za proteine
prolazi barijeru i difundira kroz stanične
membrane
 Većina opioida je vezana za AAG
• Distribucijsko poluvrijeme svih opioida je
5-20min
• Niska liposolubilnost morfija usporava
prolazak kroz barijeru , sporiji početak
djelovanja
• Fentanil i sufentanil su visokosolubilni- brz
početak djelovanja
• Značajna količina liposolubilnih opioida se
može zadžati u plućima ( first- pass
uptake) i može difundirati natrag u
cirkulaciju
• Redistribucija je odgovorna za prestanak
djelovanja
 Biotransformacija
• Jetra: reakcija I faze- oksidacija redukcija i
hidroliza- Cyt P450
• Reakcija II faze- konjugacija najčešće s
glukuronskom kiselinom
• Remifentanil se jedini metabolizira
esterskom hidrolizom u eritrocitima
• Svi metaboliti osim normeperidina i morfij 3 i 6
glukuronida su inaktivni
• M6G- ima značajni afinitet za u receptor i
antinociceptivnu aktivnost
• Mogući vrtoglavica, mučnina, sedacija, mišićne
boli, respiracijska depresija
• Normeperidin- ekscitacija CNS-a neurotoksični
učinci- tremor, mioklonusi, epi napadi
 Izlučivanje
• Bubrezi
• 10% morfija se izlučuje nepromijenjeno urinom
• <10% preko žuči
• Zatajenje bubrega produžuje djelovanje morfija i
dovodi do nagomilavanja metabolita- toksični
učinci
• Fentanil- moguća enterohepatička recirkulacija
• Sufentanil- preko urina i žuči
 FARMAKODINAMIKA
KVS
• Minimalne promjene tlaka, frekvencije i ritma
• Meperidin povisuje srčanu frekvenciju
• Visoke doze morfija, fentanila , alfentanila, sufentanila i
remifentanila – bradikardija
• Nemaju negativno inotropno djelovanje osim meperidina
• Pad tlaka zbog bradikardije, arteriolarne i venodilatacije,
pada PO i inhibicije baroreceptorskih refleksa
• Smanjuju potrebu miokarda za kisikom
• Morfij i meperidin oslobađaju histamin→
jaki pad PO i tlaka!
• Moguća intraoperativna hipertenzija kod
primjene morfija i meperidina- najčešće
zbog nedovoljne dubine anestezije
• Kombinacija opioida i drugih anestetika
može dovesti do znatne miokardne
depresije
 CNS
• analgezija
• Sedacija
• Euforija, disforija i smetnje spavanja
• Mioza
• Pruritus- posredovan μ receptorima
• Inhibicija sekrecije GnRH, CRF, ACTH,FSH,LH,
ADH- inhibira se odgovor na stres!
• Porast sekrecije prolaktina i hormona rasta
• Respiratorna depresija ovisna o dozi
• Smanjen odgovor na hiperkapniju
• Depresija refleksa kašlja preko centra za kašalj u meduli
• ↓ potrošnja kisika, CBF i ICT ali manje nego barbiturati i
benzodijazepini
• Zbog blagog pada arterijskog tlaka- ↓CPP
• Kod pacijenta s traumom glave i tumorima – blagi porast
arterijskog protoka i ICT-a
• EEG: minimalne promjene, kod visokih doza
spora δ aktivnost
• Visoke doze fentanila rijetko mogu dovesti do
epileptogene aktivnosti
• Stimulacija kemoreceptorske trigger zone-
mučnina i povraćanje
• fizička ovisnost kod opetovane primjene
• i.v. meperidin 12,5- 50mg najefektivniji za
smanjenje drhtanja
 Respiratorni sustav
 Bronhospazam kod morfija i meperidina
zbog histamina
• Rigiditet mišića prsnog koša i smanjena
popustljivost kod visokih doza- moguća
otežana ventilacija
• ↓ MAC inhalacijskih anestetika
 GIS
• Inhibicija želučane sekrecije
• Smanjen motilitet i usporeno pražnjenje-
opstipacija
• Supresija dijareje
• Smanjen tonus donjeg sfinktera jednjaka-
simptomi gastroezofagealnog refluksa
 Žučni sustav
• Povišen tonus zajedničkog žučnog voda i
Oddijevog sfinktera
• ↑ intrabilijarni tlak- žučne kolike
 Genitourinarni sustav
• Urinarna retencija- dissinergija između
detruzora i uretralnog sfinktera zbog
nemoguće relaksacije sfinktera
 Prolazak kroz placentu
• Prolaze kroz placentu
• Dovode do respiratorne depresije
novorođenčadi
 morfij fentani sufent alfent remife
l anil anil ntanil

pKa 7.9 8.4 8 6.5 7.26

Vezanj 35% 84% 93% 92% 66-

e za 93%
protei
ne

Početak 30s <5min 1-2min

djelovanja

t1/2 (h) 1.7- 3.1-6.6 2.2-4.6 1.4-1.5 0.17-

3.3 0.33

Trajan 30min 50- 10-

je 60min 15min
djelov
anja
 FENTA SUFEN ALFENT REMIFE
NYL TANYL ANYL NTANY
L
PREME 25-50 2-5 250-500
DIKACIJ
A (μg)
INDUKC 1.5-5 0.1-1 10-50 0.5-1
IJA
S
hipnotik
om(μg/k
g)

Sa 60- 8-23 1.3-2.8

70%
N2O
(μg/kg)
Visokod 50 10-30 120 2-5
ozna op.
anest.
(μg/kg)
ODRŽ. 25-100 5-20 250-500 25-50
(μg)
• MORFIJ:
 i.v. analgetske doze 0.01- 0.20 mg/kg
 Anestezija s N2O do 3mg/kg
 U kombinaciji s drugim inhalacijskim anesteticima 1-
2mg/kg
 Smanjiti dozu kod bubrežnih bolesnika, starijih
 Oprez! kod bolesnika s traumom glave, ↑ ICT-om,
akutnom opijenošću, delirijem, epilepsijom,psihozom
 Oprez! kod poremećaja funkcije disanja ( KOPB, astma,
plućno srce, hipoksija,hiperkapnija)
• REMIFENTANIL-od 1996. u uporabi
• brz početak djelovanje i kratko trajanje
• gubitak svijesti se ne postiže samo primjenom
remifentanila
• Visoka incidencija mišićnog rigiditeta i
nesvrsihodnih pokreta
• Često se primjenjuje s propofolom za TIVA-
često kod velikih neurokirurških, torakalnih i
oropedskih zahvata
 Indikacije
• 1. premedikacija
• 2. kao analgetski dodatak općoj ili lokalnoj
anesteziji
• 3. kao samostalan anestetik pri većim
kirurškim zahvatima na visoko rizičnim
bolesnicima
• 4. terapija postoperativne boli
• 5. olakšavanje strojne ventilacije i
tolerancije tubusa
 Kontraindikacije
 preosjetljivost
• NE preporučuje se kod CARSKOG REZA jer prolazi kroz placentu i
može dovesti do depresije disanja fetusA
• NE za vrijeme dojenja
• Akutna porfirija (morfij)
• Akutna respiracijska depresija
• teška astma (morfij)
• Akutni alkoholizam (morfij)
• Kod povećanog rizika od paralitičkog ileusa, opstrukcije crijeva
(morfij)
• Žučne kolike (morfij)
• Teška hemoragijska dijateza (morfij)
 Interakcije
• Antidepresivi- ekscitacija ili depresija CNS-a uz
MAO
• Antiepileptici- karbamazepin ↓učinak tramadola
• Antifungici- ↓ metabolizam alfentanila
• Antikoagulansi- tramadol ↑ učinak varfarina
• Lijekovi koji imaju sedativno djelovanje- ↑
sedacija
 PARCIJALNI AGONISTI
• Dovode do manjeg učinka nego puni
agonisti
• Uz malu koncentraciju punog agonista
dovode od aditivnog do max učinka
• Uz veće koncentracije punog agonista
parcijalni agonisti djeluju kao antagonisti
 NALBUFIN
• Parcijalni agonist μ i κ receptora
• Analgetsko djelovanje preko μ receptora
• Respiratorna depresija kad se daje sam
• Koristi se za antagonizaciju respiracijske
depresije punih agonista uz analgetski
učinak
• 10- 20mg antagonizira pruritus
 BUTORFANOL
• Parcijalni agonist μ i κ receptora
• naglašen sedativni učinak
• Sam dovodi do resp. Depresije
• Ne dovodi do porasta intrabilijarnog tlaka
• Koristan je i za smanjenje postoperativnog
drhtanja
• Za sedaciju 0,5mg
• Analgetske doze 0,5- 2mg
 BUPRENORFIN
• Kod malih doza 25-50 puta potentniji od
morfija
• Može imati antagonisitčko djelovanje na κ
receptorima
• Spora disocijacija s μ receptora-
prolongirani učinci koji se teško
antagoniziraju naloksonom
• Za postoperativnu analgeziju 0,3- 0,4mg
 TRAMADOL
• Slabi agonist μ receptora
• Neopioidno djelovanje: inhibicija pohrane noradrenalina i
serotonina- koči prijenos bolnih impulsa
• Manja respiracijska depresija
• Manji kardiovaskularni učinci
• Manji potencijal stvaranja ovisnosti
• U trudnoći se primjenjuje ako korist prevladava mogući rizik
• NE tokom dojenja
• Kod umjerene do srednje teške boli: 50-100mg per os svakih 4-6h
• i.m,i.v 50-100mg sv. 4-6h
• Djeca iznad 1 godine 1-2mg/kg
 ANTAGONISTI: NALOKSON i
NALTREKSON
• Kompetitivni inhibitori opioidnih agonista
• NALTREKSON- dugodjelujući, za oralnu primjenu
• NALOKSON- čisti antagonist μ,κ i δ receptora
• Koristi za za antagoniziranje respiracijske depresije i
sedacije
• Dovodi do reverzije svih opioidnih učinaka uključujući
analgezije- oprezna titracija da se izbjegne nagli nastup
boli!
• Nagli antagonizam svih opioidnih učinaka
može dovesti do hipertenzije, tahikardije ,
ventrikularnih aritmija i akutnog plućnog
edema!
• Precipitira opioidne simptome sustezanja
kod ovisnika o opioidima
• Doziranje:
• 0,4- 0,8mg
• Preporučuje se 20-80 μg svakih par
minuta do popravljanja ventilacije
• Kod produljene respiratorne depresije 3-
10μg/h u infuziji
• Kombinacija opioidnih analgetika= NE
• Agonisti + agonisti/antagonisti =NE
• Tramadol + TCAD = NE
• Morfij + TCAD= DA
PROPOFOL
• 2, 6 diisoporpilfenol- fenolski prsten sa 2
isopropilne grupe
• Uveden 1986. u otapalu Cremofore EL koji
je zbog anafilaktoidnih reakcija izbačen iz
upotrebe
• Nije topljiv u vodi
• Koristi se kao 1% vodena otopina
• DIPRIVAN- 10% sojino ulje, 2,25% glicerol, 1,2
% lecitin iz jaja (alergije na jaja nisu nužno
kontraindikacija jer većina reakcija nastaje na
bjelanjak jajeta)
• Otopina propofola pogoduje rastu bakterija- ne
smije biti otvorena dulje od 6 sati
• Bol kod injekcije u 32- 67%
 Može se smanjiti:
- primjenom lidokaina
- opioidnog analgetika
-primjenom u veću venu
-Primjenom formulacije sa Na- metabisulfitom-
djeluje antimikrobno i manje boli kod injekcije
- Formulacije sa Na edetatom
 FARMAKOKINETIKA
• Nakon injekcije veže se za albumin ( 98%)
• Izrazito liposolubilan- brzi početak
djelovanja 30s
• Brzo buđenje zbog kratkog distribucijskog
poluvremena 2-8 min
• Lijek izbora za anesteziju u dnevnoj
kirurgiji
 DJELOVANJE NA ORGANE
RESPIRACIJSKI SUSTAV
• Bronhodilatacija
• NE inhibira hipoksičnu pulmonalnu
vazokonstrikciju
• Deprimira laringealne reflekse- pogodan
za laringealnu masku
• Oslobađa histamin- ali manja incidencija
wheezinga kod astmatičara ali i
neastmatičara- nije kontraindiciran kod
astmatičara!
 KVS
• Veće depresivno djelovanje nego kod tiopentala
• Negativno inotropno dj.- ↓ kontraktilnost
( ↓intracelularnu konc. kalcija)
• ↓ minutni volumen, ↓ arterijski tlak
• Veći pad tlaka osobito nakon brze injekcije
• ↓ periferni otpor zbog inhibicije simpatikusa i
vazokonstrikcije
• Inhibira barorefleksni mehanizam na hipotenziju-
manji porast srčane frekvencije kao odgovor na
hipotenziju
• Rijetko nastaje bradikardija zbog smanjenog
preloada i aktivacije vagusa
• Osobito ugroženi:
 jako stari pacijenti,
 pacijenti koji koriste lijekove s negativnim
inotropnim djelovanjem
 kod operacija na oku kod izazivanja
okulokardijalnog refleksa
• Smanjuje se potrošnja kisika i koronarni
protok u miokardu
• ↓ venski priljev
• Periferna vazodilatacija i venodilatacija
( zbog smanjene simpatičke aktivnosti i
direktnog djelovanja na glatke mišiće)
 CNS
• Djeluje na:
 GABAA receptor- potencira inhibicijsku
nerotransmisiju
 Skraćuje vrijeme u kojem je otvoren kanalić
nikotinskog receptora
 Blokira natrijeve kanaliće u kori velikog mozga
 može reagirati s lipofsatidnim receptorima i
dovesti do vazodilatacije
• ↓ cerebralni protok krvi, intrakranijski tlak i
potrošnju kisika u mozgu
• ↓ cerebralni perfuzijski tlak- osobito kod većih
doza (<50mmHg)- održavati arterijski tlak!
• Ne djeluje na autoregulaciju mozga
• Cerebralna protekcija za vrijeme lokalne
ishemije
• Moguće neuroprotektivno djelovanje zbog
antioksidativnog potencijala fenolske prstenaste
strukture
• Djelovanje na EEG:
 prvo ubrzava aktivnost zatim usporava
 Povećava aktivnost β valova
 Burst supression- antikonvulzivno
djelovanje
• U indukciji česti ekscitacijski fenomeni-
neepileptički mioklonizmi- nekontrolirano
grčenje mišića, opistotonus, štucanje
• RESPIRACIJSKA DEPRESIJA ovisna o
dozi uz apneju u indukciji
• ↓ se odgovor respiracijskog centra na
hiperkapniju i hipoksiju
• ↓ se minutni volumen, ↑ frekvencija disanja
• ANTIEMETIČKO DJELOVANJE
 Antidopaminergička aktivnost
 Depresija kemoreceptorske trigger zone
i vagalnih nukleusa
 Smanjuje oslobađanje glutamata u
olfaktornom korteksu i koncentraciju
serotonina u arei postremi
• ↓ pruritus uzrokovan opioidima
 GIS

• Ne djeluje značajno
 JETRA

• Protok se smanjuje ali bez kliničkog

značaja
 BUBREG

• Prolazno smanjuje funkciju bubrega

 UTERUS

• Ne utječe na tonus
 TRANSPLACENTARNI
PROLAZ
• Prolazi kroz placentu
• Može dovesti do respiratorne depresije
novorođenčadi
• In vitro inhibira fagocitozu i ubija bakterije
• Upotreba propofola za dugotrajniju
sedaciju djece u intenzivnoj njezi dovela je
do lipemije, metaboličke acidoze i
povećane smrtnosti
 BIOTRANSFORMACIJA I
ELIMINACIJA
• JETRA- konjugira se u sulfate i glukuronske
metabolite
• Klirens 20- 30 ml/kg/min (1,5- 2,2L/min)- veći od
protoka krvi kroz jetru- mogući ekstrahepatični
put eliminacije- pluća!
• Blaža ciroza ne utječe na famakokinetiku
propofola
• BUBREZI- izlučivanje vodotopivih metabolita
• Zatajenje bubrega ne utječe na klirens lijeka
• Model 2 odjeljka poluvrijeme eliminacije 1-
3h
• Model 3 odjeljka poluvrijeme eliminacije 2-
24h
• Kontekst senzitivno poluvrijeme za vrijeme
infuzije je <40min
 DOZIRANJE
• Indukcijska doza 1,5 – 2,5 mg/kg
• Održavanje- 4-12mg/kg ili
100-150ug/kg/min
• Sa N2O 120ug/kg/min
• Za sedaciju 25- 75ug/kg/min
• Za liječenje mučnine i povraćanja
10-20mg
 Interakcije s drugim lijekovima
• Starije formule propofola (Cremofore) su
potencirale neuromuskularnu blokadu
• Propofol dovodi do povećanja
koncentracije fentanila i alfentanila
• Koindukcija: davanje malih doza
midazolama prije indukcijske doze
propofola dovodi do brže indukcije i manjih
ukupnih doza lijeka
• ↑ dozu kod djece zbog većeg volumena
distribucije i većeg klirensa
• ↓ dozu kod starijih zbog smanjenog
volumena distribucije i manjeg klirensa
 INDIKACIJE
1. Za indukciju i održavanje anestezije
2. Za kratkotrajne zahvate- “day case
surgery”
 KONTRAINDIKACIJE
• 1. preosjetljivost na propofol
• 2. akutna intermitentna porfirija
• 3. NE u trudnoći zbog respiracijske
depresije novođenčadi
• 4. NE preporučuje se kod djece mlađe od
3 godine
 OPREZ kod
 osoba s poremećenim metabolizmom
masti
 Akutnim pankreatitisom