SEMINAR IZ KLINIČKE PROPEDEUTIKE

Bol u prsištu

Autor: doc. dr. Nikola Bulj

 Bolesnik star 49 godina

• Javlja se na pregled zbog povremenih

neodređenih bolova u prsima
• Otac je umro od infarkta
• Do sada nije teže bolovao
• Ne uzima nikakve lijekove
• Povremeno izmjeri RR 140/90 mm Hg.
 Bolesnik star 49 godina

• Razlučiti prirodu boli (srčana ili

nesrčana)
• Razlučiti akutnost situacije (hitno stanje
ili ne?)

• Na što je potrebno obratiti u anamnezi?

• Na koje osobitosti kliničkog statusa
treba posebno obratiti pažnju?
BOL U PRSIMA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ
ZAŠTITI
 Anginozna bol=ishemija miokarda

ACS
Angina UA NSTEMI
STEMI

Bol u naporu Bol u mirovanju - hitno stanje

PZZ SZZ/TZZ
Bol u prsnom košu!

1. Gdje boli?
2. Kako boli?
3. Koliko traje?
4. Gdje se širi?
5. Što je provocira/otežava?
6. Što je olakšava?
 Anginozna bol
Gdje boli?
– retrosternalno
Kako boli?
– pritisak, težina, “kao da je prsni koš za broj manji”
– ne može se točno lokalizirati !!!
Koliko traje?
– nastupa iznenada, najčešće traje nekoliko minuta
do nekoliko sati
Gdje se širi?
– u lijevu ruku, donju čeljust, trbuh
Što je provocira/otežava?
– napor!! neovisna je o pložaju tijela i respiracijama!
Što je olakšava?
– prekid napora, nitroglicerin
Znakovi koji sugeriraju anginu!

 anamneza čimbenika rizika

 obilno, hladno, preznojavanje
 ponekad dispneja
 diferencijalna dijagnoza prema
drugim oboljenjima sca
– disekcija aorte: iznenadna probadajuća
bol, širi se u leđa i sijeva u trbuh
– perikarditis: olakšava se u sjedećem
položaju, pogoršava se na duboki udah
CCS (Canadian cardiovascular
society) klasifikacija angine
CCS I: angina se javlja u aktivnostima većima od uobičajenih
CCS II: angina blago ograničava svakodnevnu aktivnost –
brzo hodanje ili brzo penjanje stepenicama, penjanje
stepenicama nakon jela, angina na hladnoću, angina nakon
buđenja, angina prilokom hoda od više od 2 bloka ili
penjana stepenicama više od 2 kata
CCS III: angina značajno ograničava svakodnevnu aktivnost.
Hodanje manje od dva stambena bloka, penjanje
stepenicama na prvi kat
CCS IV: angina pri najmanjim naporima, angina u mirovanju
Angina pektoris – klinički pregled

 često neupečatljiv
 palpacija i pritisak na prsnu kost i hvatišta
rebara mogu uputiti na koštanomišićnu
bol
 auskultacija pluća: dekompenzacija
(obostrano), hropci i krepitacije
unilateralno (infekt, pleuritična bol!)
 prisutnost šuma – pogoršanje MR
 perikardno trenje - perikarditis
EKG je prva linija u dijagnostici suspektnog ACS,→
preporučuje se učiniti ga unutar 10 min od dolaska
pacijenta

• ESC Clinical Practice Guidelines. Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without
persistent ST-segment elevation (Management of); 2015.
 TERAPIJA

NTG 1 potisak
ASK 300 mg
Diazepam 5 mg
Klopidogrel 75 mg 8 tbl
Postavljen iv put
Monitoriran do dolaska hitne pomoći
 TERAPIJA

• Što ranije prepoznati bolest (kl prezentacija i EKG),

• postaviti venski put
• pratiti srčani ritam čitavo vrijeme transporta u bolnicu
• učestalo provjeravati vitalne pokazatelje, ponavljanje
snimanja EKG radi praćenja dinamike ST spojnice
Disekcija aorte

• relativno rijetko, potencijalno fatalno kliničko stanje

- smrtnost : 1-2%/ sat
- prvih 48 sati: 50%
- nakon 30 dana: 95%

• nema prospektivnih kliničkih studija

• registri:

IRAD: International Registry of Acute Aortic Dissection (24

centra u 12 zemalja)
http://www.iradonline.org/irad.html
Disekcija aorte -epidemiologija

• oko 3/100 000 godišnje

• najčešće se javlja u dobi 60-80 godina
• muškarci obolijevaju češće (oko 60-65%
slučajeva)
• hipertenzija najčešći čimbenik rizika

IRAD: bolesnici <40 godina- bikuspidna

aortna valvula, Marfanov sindrom, uživanje
kokaina
Disekcija aorte - patofiziologija
Disekcija aorte - podjela
Svenssonova klasifikacija

1. “klasična” (pravi i
lažni lumen)
2. intramuralni
hematom/hemoragija
3. disekcija bez jasnog
hematoma
4. aterosklerotski
penetrirajući ulkus
5. iatrogena ili
traumatska disekcija
60% 40%
Disekcija aorte – klinička slika

• bol u prsima i/ili leđima (85%)

• nagli početak izrazito jakih bolova (90%)
• neurološki ispadi (12%)
• hipotenzija i šok (12%)

IRAD: 5-10% bolesnika nema tipičnu prezentaciju

Status: hipertenzija (49%), deficit pulsa (do 30%), AR (32%)

RTG: prošireni medijastinum- 60% bolesnika

Disekcija aorte - RTG
Perikarditis – klinička slika

• Bolovi: grudni, retrosternalni često

pleuritične naravi sa širenjem u ramena
ublažavaju se u sjedećem položaju i pri
saginjanju prema naprijed, a pojačava
se u ležećem položaju konstantni,
neovisni o fizičkoj aktivnosti
• Prodromalna faza febrilitet, noćno
znojenje, mijalgije
• Dispnea
Perikarditis – fizikalni nalaz

• perikardijalno trenje

uz donji lijevi rub sternuma s tri

komponente:

– presistolička(atrijska)
– sistolička(ventrikulska)
– protodijastolička
 PLUĆNA EMBOLIJA (1)

Klinička slika:
• dispneja, tahipneja, tahikardija,
• grudna bol (retrosternalna), galopni ritam, šok,
• pleuralna bol, kašalj, hemoptiza, temperatura,
• DVT (1/3),
• plućna hipertenzija (zastojne vratne vene, Kussmaulov
znak, paradoksni puls)
 PLUĆNA EMBOLIJA (2)

• kada posumnjati?
• predilekcijska stanja
• dispneja – anamnestički podaci ili objektivni pokazatelji uz
izostanak znakova dekompenzacije ili drugog supstrata
 PLUĆNA EMBOLIJA (3)

Simptomi
%
•Dispneja
80
•Grudna bol (pleuritična)
52
•Grudna bol (substernalna)
12
•Kašalj
19
•Sinkopa
9
•Hemoptiza
11

Znaci
%
•Tahipneja (20/min)
70
•Tahikardija (100/min)
 PLUĆNA EMBOLIJA – EKG (1)

• tahikardija (SR(sinuse ritam), rjeđe supraventrikularni poremećaji

ritma: FA/UA)
• S1Q3T3
• BDG (blok desne grane)(često inkompletni – rSr’ u V1, često
prolazan)
• negativni T-valovi V1-V4
najčešći, kasno (2-3 dana) javljanje, perzistira tjednima,
ponekad širok T val stopljen s U valom
• skretanje tranzicijske zone ulijevo
rotacija u smjeru kazaljke na satu
• brz razvoj i regresija EKG-promjena
INCIJALNI POSTUPAK S BOLESNIKOM
S BOLIMA U PRSIMA
KLINIČKI PREGLED I BOL U PRSIMA