SRČANE BOLESTI U DJECE

Prim. dr.sc.V. Herceg-Čavrak, prof. ZVU

spec. pedijatar, subspec. pedijatrijski kardiolog
Klinika za dječje bolesti Zagreb
 Srce – počinje kucati u dobi od 21. dana
embrionalnog života

 Tijekom života - 3 milijarde srčanih udaraca

- 200 milijuna litara krvi
 Normalno srce
Aorta

Ao
Lijeva pretklijetka
AP
Plućna arterija
LA
DA
Desna pretklijetka
LV Lijeva klijetka

DV

Desna klijetka
Razlike između srca djeteta i odrasle osobe

 Promjene u novorođenčeta:
fetalni krvotok – neonatalni
 Miokard je nezreo, smanjene kontraktilnosti i
rastezljivosti
 Udarni volumen : 1 ml/kg
 Minutni volumen : 200 ml/kg/min,ovisi o
frekvenciji
Metaboličke potrebe velike

Srčana frekvencija je brža

 VITALNI ZNACI

1. PULS
2. RESPIRACIJE
3. KRVNI TLAK
4. TJELESNA TEMPERATURA
5. STANJE SVIJESTI
1. PULS

 Pulsacije arterija uzrokovane srčanom

kontrakcijom i relaksacijom

 Frekvencija, ritam, punjenost pulsa

(volumen)
 Centralne (karotidna arterija) i periferne
arterije (radijalna)
 FREKVENCIJA PULSA
- ovisi o dobi, aktivnosti, tjelesnoj temperaturi
- naglo raste uz tjelesnu aktivnost i uzbuđenje
- febrilitet: povećava se za 10 otkucaja za
jedan stupanj C
- viša je poslijepodne i nakon obroka
- mjeri se : slušanjem srca (dojenče),
palpacijom radijalne arterije (> 2god)
- mjeri se kroz 60 sec
 NORMALNA SRČANA FREKVENCIJA

Novorođenče (100-170) 130/min

Dojenče (100-160) 120
Predškolsko (80-130) 100
Školsko dijete (60-110) 90
Adolescenti (60-90) 80
 RITAM PULSA
-Regularan, iregularan
-Respiratorna aritmija je normalna u djece,
ubrzanje pulsa u inspiriju , usporavanje u
ekspiriju

 VOLUMEN PULSA
- normalan
- jak (npr. srčane mane s L-D pretokom)
- slab (hipotenzija, srčana insuficijencija, šok)
2. ARTERIJSKI TLAK
 Obavezno mjerimo svakom djetetu >3 god kod
sistematskog pregleda , a djeci mlađoj od 3
godine po potrebi
 Mjerenje nakon 10 min mirovanja,

mjeriti na desnoj ruci

 SFIGMOMANOMETAR

 OSCILOMETRIJSKI TLAKOMJER

 Greške: prevelika ili premala orukvica,

debljina
 Odgovarajuća orukvica
(pokriva 2/3 nadlaktice)

Dužina orukvice: 80-100% opsega nadlaktice

Širina orukvice: 40% opsega nadlaktice
 Vrijednosti arterijskog tlaka

 Arterijski tlak raste s dobi djeteta

 Povišen tlak je > 95 cent za dob , spol i visinu

SISTOLIČKI TLAK: 80 + godine x 2 (mmHg)

 < 1 god 70-90
 1-2 god 80-95
 2-5 god 80-100
 5-12 god 90-110
 > 12 god 100-120
3. RESPIRACIJE
 Mjeri se kroz 60 sekundi
 Auskultacijom i promatranjem odizanja prsnog
koša i trbušne stijenke
 Ritam i dubina disanja, napor pri disanju
 Znaci respiratornog distresa: širenje nosnica,
uvlačenje interkostalnih prostora i juguluma,
stridor, otežan i čujan ekspirij, dispneja
 Boja kože- bljedilo, cijanoza
 SATURACIJA KRVI O2 normalno: 95-100%
 Kapilarno punjenje
(Capillary Refill Time ,CRT)

 = vrijeme koje je potrebno da se krv vrati u

kapilare nakon što je koža bila izložena
pritisku
 Služi za procjenu kardiovaskularnog statusa
bolesnog djeteta
 Pritisak prstom na kožu (u području prekordija)
u trajanju od 5 sekundi
 NORMALNO : < 2 sekunde
 Vitalni znaci – normalne vrijednosti

Nelson Textbook of Pediatric, 17th edition

 SRČANE BOLESTI U DJECE
 PRIROĐENE SRČANE MANE
(cijanotične i acijanotične)
 KARDIOMIOPATIJE

(bolesti srčanog mišića)

 POREMEĆAJI SRČANOG RITMA

 STEČENE BOLESTI SRCA

(bolesti miokarda, perikarda, bakterijski endokarditis ,

reumatska bolest srca)
 ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

 SRČANA INSUFICIJENCIJA
 ANAMNEZA
OBITELJSKA:
 Nasljedne bolesti
 Srčane mane u obitelji
 Iznenadne smrti u obitelji
 Dijabetes, hipertenzija, aterosklerotske bolesti srca

TRUDNOĆA I PERINATALNA ANAMNEZA:

 Infekcije majke (rubeola, citomegalo, herpes, HIV)

 Lijekovi, alkohol ,pušenje

 Bolesti majke - dijabetes, lupus

 ANAMNEZA – osobna
1. Umaranje u tjelesnom naporu (teškoće pri hranjenju,
trčanje, igra)
2. Ponavljane infekcije dišnih puteva (povećana količina
krvi u plućima)
3. Cijanoza
4. Dispneja
5. Pojačano znojenje (povećana aktivnost simpatikusa)
6. Sinkopa (smanjeni protok krvi kroz mozak,poremećaj
ritma)
7. Hipoksemični napadi (pogoršanje cijanoze, smanjen
plućni protok, apneja gubitak svijesti)
FIZIKALNI PREGLED
 FIZIKALNI PREGLED

 Zaostajanje u rastu i razvoju

(veliki utrošak energije, smanjen unos)
 Cijanoza
 Dispneja , tahipneja
 Edemi
 Ispunjenost vratnih vena
 Batićasti prsti
CIJANOZA
 Plavkasta obojenost kože i sluznica zbog smanjenog
sadržaja kisika u krvi (4-6 g reduciranog Hb)
 CENTRALNA –

nastaje zbog cirkulacijskog (srčana greška) ili plućnog

problema (pneumotoraks, atelektaza) nedovoljna
oksigenacija krvi
(plavi jezik , usnice)
- pogoršava se nakon napora

 PERIFERNA – ekstremiteti ili prsti, neadekvatna

cirkulacija (hladnoća)
- u novorođenčeta je normalna
Novorođenče Djevojčica sa srčanom greškom
DISPNEJA
Otežano disanje praćeno osjećajem nedostatka zraka

Posljedica je povećane količine krvi u plućnom optoku,

venski zastoj, edem pluća, plućne bolesti
Javlja se u naporu , a u težim stanjima i u mirovanju

Uzrok:
SRČANA GREŠKA (npr. greška s L-D šantom) ili
PLUĆNA BOLEST (npr. bronhitis)
TAHIPNEJA
 Ubrzano disanje
-Povećanje frekvencije disanja iznad gornje granice
normale
-Refleksni odgovor na povećani plućni venski tlak ili
volumen
 Frekvencija disanja (gornja granica) :
-Novorođenče 60/min
-Dojenče 40/min
-Školsko dijete 20/min
EDEMI
 znak insuficijencije srca
 dojenčad:

šake i stopala, periorbitalni edemi, sakrum

 Dif dg: bubrežna bolest, hipoalbuminemija
HEPATOMEGALIJA
 Povećana jetra
- Zastoj krvi u sistemskim venama
- Znak srčane insuficijencije
- Jetra je inače normalno do 2 cm ispod DRL ( 1 god) , 1
cm ispod DRL (5 god)
BATIĆASTI PRSTI

 Deformitet korijena nokta

 Nastaje kao posljedica hipoksije uzrokovane

plućnom ili srčanom blešću
 PREGLED SRCA U DJETETA
INSPEKCIJA

 OŽILJAK – znak operativnog zahvata?

 PREKORDIJ- odizanje srčanog vrška često
vidljivo (mršava djeca)
 SRČANA GRBA – zbog hipertrofije srčane
klijetke
 ISPUNJENOST VRATNIH VENA- zastoj u
venskoj cirkulaciji – teško se vidi u djece
PALPACIJA
palpacija prekordija dlanom
 STRUJANJE (“thrill”, vibratorna senzacija)

 PALPACIJA SRČANOG VRŠKA (iktusa) – u

djece 4. i.c.p. u medioklavikularnoj liniji –
lateralno pomaknuti iktus znak hipertrofije
 PULSACIJE PREKORDIJA (jugulum,

interkostalne)
 ODSUSTVO FEMORALNIH PULSACIJA –

koarktacija aorte
 AUSKULTACIJA – na mjestima prolaza krvi
kroz srčane zalistke
 Otežana u djece zbog: brze srčane
frekvencije, plućnih fenomena, plača i nemira
djeteta
 Potrebno:
mirna i tiha okolina
smiriti dijete
vježba i iskustvo
 METODE DIJAGNOSTIKE

 ELEKTROKARDIOGRAFIJA (EKG)
 Rtg

 EHOKARDIOGRAFIJA (UZV srca)

neinvazivna, nije bolna niti štetna, može se

ponavljati
 24 SATNI EKG (HOLTER)

 24 SATNI TLAKOMJER (KMAT)

 ERGOMETRIJA

 KATETERIZACIJA I ANGIOKARDIOGRAFIJA
METODE DIJAGNOSTIKE
 NEDUŽNI SRČANI ŠUMOVI

 šumovi koji nastaju u anatomski i funkcionalno

zdravom srcu
 50-70% zdrave, aktivne i asimptomatske djece
ima nedužni srčani šum

 UZROK NASTANKA:
međusobni odnosi normalnih srčanih struktura
koji uzrokuju turbulenciju, vibracije
 KARAKTERISTIKE:

 povećanje učestalosti tijekom prvih godina

života, maksimalno u dobi od 4-8 godina

 Sistolički

 glasnoća do 2/6, povećava se nakon

opterećenja, u febrilitetu

 mijenjaju se promjenom položaja

DIJAGNOZA:

 anamneza
 fizikalni pregled
 EKG
 ev. UZV srca

VAŽNO!
 dijete sa akcidentalnim šumom je zdravo, može se baviti
sportom
 šum će vjerojatno i dalje postojati, jače će se čuti u
febrilitetu
 ne treba očekivati da će se kasnije razviti srčana greška
 PRIROĐENE SRČANE MANE

0,5-0,8%

30% djece sa srčanom manom ima i druge malformacije

 Defekt ventrikulskog septuma (VSD) 30%

 Perzistentni duktus Botalli (PDB) 10%
 Defekt atrijskog septuma (ASD II) 8%

 Pulmonana stenoza 7%
 Koarktacija aorte 6%
 Aortna stenoza 5%
 Tetralogija Fallot (TF) 5%
 Transpozicija velikih krvnih žila 4%
ETIOLOGIJA:

 multifaktorijalni uzroci 85%

 primarni genetski uzroci 10%
 teratogeni agensi (virusi, lijekovi, toksini) 3-5%
 VENTRIKULSKI SEPTUMSKI DEFEKT

 oko 25- 30% svih srčanih mana, bez cijanoze

 šant na razini ventrikula L-D šant

 KLINIČKA SLIKA:
 ovisi o veličini defekta, tj. L-D šanta

 FIZIKALNI NALAZ:
 palpira se strujanje
 holosistolički šum , grub i glasan 3-5/6 koji se
širi u okolinu i na leđa
 ev znaci srčane insuficijencije
PROGNOZA I LIJEČENJE

 Mali defekti : oko 50 % malih

defekata se zatvara spontano
tijekom prve godine života

 Veliki defekti: često znaci srčane

insuficijencije koju treba liječiti
konzervativno (digitalis, diuretik),
pratiti tlak u plućima i planirati
operativni zahvat
 PERZISTENTNI DUCTUS ARTERIOSUS
( PDA) (DUCTUS BOTALLI )

 oko 10-12 % svih srčanih mana, bez cijanoze,

šant između velikih krvnih žila

 prije rođenja služi za zaobilaženje plućnog

krvotoka, normalno se zatvara nekoliko sati
nakon poroda

 šant je L-D iz aorte u AP, povećan protok krvi

kroz pluća

 FIZIKALNI NALAZ: kontinuirani šum (šum

lokomotive)
 PROGNOZA I LIJEČENJE:

 spontano zatvaranje duktusa iza trećeg mjeseca

je rijetko
 prognoza odlična
 liječenje operativno ili postavljanje okludera u
duktus
 profilaksa bakterijskog endokarditisa
 ATRIJSKI SEPTUMSKI DEFEKT (ASD II)

 oko 8-10% prirođenih srčanih mana

 bez cijanoze, L-D šant, s povećanim protokom

krvi kroz pluća

 često bez tegoba , nerijetko se otkrije u

školskoj dobi
 ATRIJSKI SEPTUMSKI DEFEKT (ASD II)

 L-D šant na razini atrija

 KLINIČKA SLIKA:
asimptomatski
ili
- dispneja u naporu,
- infekcije dišnih puteva,
- palpitacije
PROGNOZA I LIJEČENJE

- Manji defekti od 3 mm obično se spontano zatvaraju

do 18 mj
- Liječenje konzervativno ili operativno-ovisi o veličini šanta
- Atrial septal occluder (“kišobran”)
 POREMEĆAJI FREKVENCIJE I RITMA
SRCA

 Aritmije ili disritmije – poremećaji frekvencije i

regularnosti ritma srca
 Klasifikacije : kliničke i elektrokardiografske
(EKG)
 Prikaz: najčešće
po život opasne
Sinusna disritmija

 Ciklička promjena frekvencije impulsa iz

sinusnog čvora
 Češća u veće djece, rijetko u dojenčadi
 Najčešće vezana za respiracije (usporenje u
inspiriju, ubrzanje u ekspiriju)
 Uzrok: pojačan tonus vagusa
 Srce je zdravo
Sinusna bradikardija

Frekvencija srca:
< 100/ min u dojenčadi
< 80/min u djece
< 60/min u adolescenata i mladih
- Zdrava djeca , sportaši

- Bolesna djeca: arterijska hipertenzija, hipotireoza,

povećan intrakranijalni tlak , karditis

- Dif dg: bradikardija uz AV blok,
 Sinusna tahikardija

 Sinusni čvor šalje impulse frekvencijom većom nego

je primjereno dobi

 Najčešće je uzrok potreba za povećanim minutnim

volumenom ili kisikom

 Uzroci: febrilitet, sepsa, krvarenje, bol, šok, anemija

Liječenje: Sinusna tahikardija je simptom i treba liječiti
uzrok !
EKG:

 1.Frekvencija je veća nego normalno

 2. Frekvencija 140 – 200/min

ali
dojenčad < 220/min,
veća djeca <180/min

 3. Ritam je regularan s normalnom osovinom p

valova, normalnim p-QRS-T , normalnim trajanjem
QRS kompleksa, PR je konstantan
Dob: 2 mjeseca, plač
Ekstrasistole
 Preuranjene kontrakcije miokarda zbog
ektopičnih izbijanja iz žarišta u atrijima ili
ventrikulima
 Zdravo srce
 Bolesno srce: miokarditis, digitalis, poslije
operacije srca
 Supraventrikulske, ventrikulske
 Neorganske (“funkcionalne”), organske
Supaventrikulske ekstrasistole(SVES)

 13-21% djece u 24-satnom EKG-u

 44% adolescenata
 Često u zdrave djece s normalnim srcem
 Rijetko su povezane s bolesnim srcem
(miokarditis) ili drugim bolestima –
hipertireoidizam, bolesti CNS-a
 Supraventrikularne ekstrasistole neorganskog
uzroka ne treba liječiti
Ventrikulske ekstrasistole (VES)

 U rutinskom EKG u 1-2 % djece

 U 24 satnom EKG-u(HOLTER) 26% djece i
40% adolescenata
Ventrikulske ekstrasistole (VES)

 Asimptomatske , simptomatske (palpitacije)

 Monomorfne , unifokalne(iz istog fokusa),
multifokalne (iz više žarišta, organske)
 Zdravo srce, strukturna bolest srca, miokarditis,
kardiomiopatija, lijekovi, hipoksija

 Neorganske obično nestaju u naporu

 Liječenje osnovne bolesti
Supraventrikulska paroksizmalna tahikardija
(SVPT)
 Najčešća aritmija u djece koja
uzrokuje kardiovaskularnu nestabilnost

 tahiaritmija s podrijetlom u atriju ili AV čvoru,

uskih QRS kompleksa

 regularan, brzi ritam

Supraventrikulska paroksizmalna tahikardija
(SVPT)

 Učestalost 1: 250 - 1000

m:ž 3:2

KLINIČKA SLIKA (dojenčad, veća djeca)

 1. asimptomatska

 2. znaci srčane insuficijencije

Supraventrikulska paroksizmalna tahikardija
(SVPT)

EKG:

Srčana frekvencija varira s dobi, u dojenčadi je

oko 240/min
 Ritam je regularan

 P valove je teško prepoznati, ako se vide imaju

nepravilnu os
 Uski QRS kompleks
 SVPT

SINUSNA
TAHIKARDIJA
KARDIOPULMONALNA STABILNOST u
SVPT
Ovisi o:
 dobi djeteta
 trajanju SVPT
 prethodnoj ventrikularnoj funkciji , o frekvenciji
ventrikula

 Uzrok oštećenja srčane funkcije uz SVPT :

povećana potrošnja kisika u miokardu i
smanjeno otpuštanje kisika u miokardu uslijed
kratke dijastole
SIMPTOMI

 VEĆA DJECA: nelagoda u prsištu,

omaglica, primjećuju brzu frekvenciju,
naglo prestaje

 DOJENČAD: nekarakteristični, može

dugo potrajati dok se ne primijeti stanje
srčane insuficijencije i šoka
 TERAPIJA SVPT

Vrsta i oblik terapije određen je hitnošću situacije

1. ASIMPTOMATSKI vagalni podražaj, led
Adenozin, i.v.

2. BLAGA SRČANA vagalni podražaj, led

INSUFICIJENCIJA Adenozin,i.v.
 TERAPIJA SVPT

3. UMJERENA SRČANA vagalni podražaj, led

INSUFICIJENCIJA Adenozin, i.v.
pacing
kardioverzija

4. TEŠKA SRČANA kardioverzija

INSUFICIJENCIJA Adenozin, i.v.
pacing
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

 Dugotrajno povišenje krvnog tlaka iznad gornje

granice za dob, spol i visinu (> 3 mjerenja)
 Sekundarna: bubrežne bolesti, endokrinološke,
srčane bolesti , tumori

 Primarna (esencijalna):u 1-2% djece

u10%- 15%
adolescenata
naslijeđe, debljina, prekomjeran unos soli, stres
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

 Povišen krvni tlak u djece je važan rizični faktor za

hipertenziju u odrasloj dobi

 Većina djece s povišenim krvnim tlakom starije od 8 god

imaju primarnu hipertenziju

 Hipertenzija ubrzava razvoj ateroskleroze, koronarne

bolesti, značajno utječe na nastanak CVI
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

 Klinički:
- bez simptoma
- glavobolja, vrtoglavica, smetnje vida
- hipertenzivna kriza ( RR > 180/120 mmHg,
glavobolja, poremećaj svijesti, konvulzije,
edem pluća )
 Klinička obrada djece s potvrđenom
hipertenzijom
POSTUPAK CILJ
Anamneza, rizični faktori, Identifikacija mogućeg uzroka
prehrana, pušenje, alkohol, hipertenzije

Klinički pregled

Urea, kreatinin, elektroliti, urin, Isključiti bolest bubrega

urinokultura

KKS Isključiti anemiju (prati kroničnu

bubrežnu bolest

UZV bubrega Isključiti anomaliju bubrega

Lipidogram, GUK identificirati hiperlipidemiju,
metabolička odstupanja
UZV srca
Srčana greška
Hipertrofija lijeve klijetke

Fundus Otkriti vaskularne promjene

KMAT (kontinuirano mjerenje “HIPERTENZIJA BIJELE KUTE”

krvnog tlaka kroz 24 sata)

Renin, katekolamini, VMA, RENOVASKULARNE BOLESTI

aldosteron ,

RENOVASKULARNI IMAGING-
Doppler, scintigrafija, CT, MR,
angiografija
Liječenje arterijske hipertenzije

 Liječiti osnovnu bolest

 Smanjiti unos soli
 Smenjenjiti tjelesnu masu
 Povećati tjelesnu aktivnost

 LIJEKOVI: beta blokatori, ACE – inhibitori,

blokatori Ca kanala, diuretici