Pitanja za usmeni ispit iz interne

KARDIOLOGIJA
1. Pristup bolesniku s bolovima u prsima
Anamneza + pitanja: Kada su se javili bolovi? Koliko dugo traju? Jesu li nastali naglo? Jeste li prije
imali slične tegobe? Jesu se javili u naporu ili mirovanju? Jel se pogoršavaju? Precipitirajući faktori
(napor, hrana, hladnoća)? Karakter i lokalizacija boli (i širenje)? Prestaje li bol na lijekove ili odmor?
Zaduha? Bol pri disanju? Mučnina? Preboljene bolesti u zadnje vrijeme? Hipertenzija? Obiteljska
anamneza? Pušenje i alkohol? Lijekovi? Kašalj? Apetit? B-simptomi? Regurgitacije hrane i osjećaj
kiseline u ustima? Gubitak svijesti? Pokretljivost/hodna pruga? Način spavanja? Anksioznost i stres?
Slabost i umor?
Status: šumovi, zaduha, kašalj, vitalni parametri, edemi, znakovi hiperlipidemije, anemija, znakovi
tireotoksikoze, palpitacije, znakovi šoka (nizak tlak, blijedilo, tahikardija, znojenje, hladni
ekstremiteti), krepitacije, kapilarno punjenje i status jugularnih vena...
Pretrage: EKG, srčani enzimi, KKS, elektroliti, GUK, d-dimeri, lipidogram, hormoni štitnjače, jetreni
testovi, RTG ABS; ergometrija, ehokardiografija (stres eho ako je bolesnik nepokretan ili nemože
odraditi, Holter ergometriju), ako je ergometrija uredna CT koronarna angiografija, BNP
Liječenje: ovisno o dijagnozi, ako je pacijent kritično resuscitacija

2. Pristup bolesniku sa zaduhom u naporu

Uzroci: Aritmije, Akutno i Kronično zatajenje srca, Akutni koronarni sindrom, Valvularne bolesti,
Kardiomiopatije, Restriktivni perikarditi, Anemije
Amamneza i pitanja: Kada se javlja zaduha? Koliko pacijent može hodati prije pojave zaduhe? Koliko
se katova/stepenica može uspeti? Je li zaduha nastajala postupno i tijekom koliko dugo vremena ili je
nastala „preko noći“? Promjene u disanju? U kojem položaju pacijent spava? Prijašnja srčana bolest?
Ostale bolesti? Hipertenzija? KOPB? Pušenje i alkohol? Palpitacije? Preboljene infekcije nedavne?
Obiteljska anamneza? Autoimune bolesti? Lijekovi? Slabost? Umor?
Status: Edemi? Srčani tonovi? Šumovi? Anemija? Kapilarno punjenje? Znakovi hiperlipidemije? Status
jugularne vene? Vitalni parametri? Tahipneja? Respiratorni status, bazalne krepitacije? Ortopneja?
Hepatomegalija?
Pretrage: EKG, KKS, srčani enzimi, ABS, uvijek RTG toraksa i ehokardiografija; urea, kreatinin,
elektroliti, hemoglobin, funkcija štitnjače, BNP (NT-proBNP), ergometrija i stres eho, jetrene probe,
D-dimeri, PV, APTV, fibrinogen

3. Pristup bolesniku s tahikardijom

Anamneza i pitanja: Kada je nastupila tahikardija? Prisutnost palpitacija? Znojenje? Sinkope? Zaduha?
Umor? Lijekovi? Trajanje tahikardija (intermitenta ili perzistentna)? Pogoršanje u naporu/nestajanje
pri mirovanju? Već dijagnosticirana? Stres? Problemi sa štitnjačom? Prijašnja srčana bolest? Slabost?
Subjektivan doživljaj tahikardije? Obiteljska anamneza? Alkohol? Droge? Gubitak tekućine (proljevi,
povraćanje, krvarenje) Vrtoglavice? Bol u prsima? Mučnina? Dijabetes? Tlak? Druge bolesti?
Status: vitalni parametri, hladne okrajine, znojenje, trnci, svijest, znakovi hemodinamske
nestabilnosti? Ozlijede/Opekline i sl.? Zjenice? Znakovi anemije? Trudnoća? Status štitnjače?
Pretrage: EKG, ABS, KKS, elektroliti, fja štitnjače; Holter, RTG, d-dimeri (plućna angiografija)

4. Pristup bolesniku s bradikardijom

Anamneza i pitanja: Umor? Lijekovi? Bol u prsima? Zaduha? Vrloglavice? Sinkope? Tolerancija
napora? Bolesti? Štitnjača? Pamćenje? Svijest? Tlak? Pacemaker? Alkohola i droge? Palpitacije? Nagli
nastup bradikardije ili ima duže vremena?
Status: Vitalni parametri, štitnjača, kapilarno punjenje, status ekstremiteta
Pretrage: EKG, KKS, ABS, elektroliti, Holter, ergometrija, ultrazvuk srca

5. Klinička slika i liječenje akutnog koronarnog sindroma

Termin koji obuhvaća nestabilnu anginu i infarkt miokarda (STEMI i NSTEMI). Nestabilna angina je
karakterizirana novim napadajem (kraće od tri mjeseca) ili naglim pogoršanjem (crescenedo) , angine
pri minimalnom naporu ili angina u mirovanju u odsutstvu oštećenja miokarda. Infarkt miokarda se
razlikuje po prisutnosti dokaza oštećenja miokarda. STEMI je posljedica potpune okluzije krvne žile
trombom koja uzrokuje transmuralni infarkt, a non STEMI je posljedica nepotpune okluzije. AKS se
može prezentirati kao potpuno novi fenomen u pacijenata bez povijesti srčane bolesti. Otprilike 12%
pacijenata premine unutar 1 mjeseca, 20% unutar 6 mjeseci.
Markeri nepovoljne prognoze su: rekurentna ishemija, promjene u EKGu, povišeni troponin I ili T,
aritmije i hemodinamičke komplikacije za vrijeme ishemije.
Bol u mirovanju je kardinalni simptomi, ali su značani i dispneja, povraćanje i kolaps. Ostali znakovi
su: tahikardija ili bradikardija, bljedilo, oligurija, hladne periferije i sl. Bol se javlja na istim mjestima
kao i angina, ali je obično ozbiljnijeg karaktera i duže traje, često se opisuje kao stegnutost, težina ili
stezanje u prstima, postoji tendencija širenja u ruku, čeljust, vrat i rame. Inferiorni infarkt se često
prezentira kao bol u epigastriju. Tihi ili bezbolni infarkt MI se javlju u starijih s DM i žena. Povraćanje i
sinus bradikardija nastaju zbog vagalne stimulacije i češći su u inferiornim infarktima. Nagla smrt, od
VF ili asistolije se može javiti u prvih sat vremena.
Dijagnostika:
1) EKG

 STEMI: nastaje zbog proksimalne okluzije velike koronarne žile, uzrokuje ST-elevaciju (veća od 0.1
mV u 2 susjedna odvoda, konveksa elevacija), smanjenje veličine R-vala, u transmuralnim
infarktima dolazi do razvoja Q-zupca, zatim dolazi do inverzije T-vala (simetrično negativan)koja
perzistira i nakon normalizacije ST-spojnice
 NSTEMI: EKG nema ST-elevaciju, može imati: denivelaciju ST-spojnice, negativan T-val ili
normalan EKG, nastaje kao posljedica parcijalne okluzije velike žile ili potpune manje žile,
uzrokujući subendokardijalni infarkt miokarda

2) Srčani biomakeri
Serijsko mjerenje serumskog troponina, u nestabilnoj angini nema porasta troponina. MI uzrokuje
rast plazmatskog troponina I i T, danas je mjeri visokospecifični c-Tn. Razine troponina T i I rastu
unutar 3-6h, peak nakon 36h, ostaju povišeni 2 tjedna. Krvna slika pokazuje leukocitozu. Povišeni su
CRP i sedimentacija eritrocita. (mioglobin, LDH, CK-MB)
3) Ostale pretrage – RTG pluća, ehokardiokarfija i koronarna angiografija

Liječenje:
1) MONA – morfij, kisik, nitrat (! tlak !) i acetilsalicilna
2) Reperfuzija – neposredna reperfuzija s PCI je indicirana kada EKG pokazuje novo otkriveni blok
grane ili karakterističnu ST elevaciju, najbolji rezultati unutar 2h PCI, ako nije moguće prvo
trombolitička terapija pa PCI. Proces reperfuzije treba učiniti unutar 24h, a nakon toga uvijek u
sljedeća tri stanja: kardiogeni šok, nastavak simptoma i ventrikularna fibrilacija. Uspješnost
trombolitičke terapije je najbolja unutar 12h. Za trombolizu se koriste tenekteplaza i reteplaza (paziti
na rizik od krvarenja i moždanog inzulta).
3) Doživotna terapija:
S- statini u maksimalnoj dozi jer stabiliziraju plak (+vježbanje + prehrana), najčešće atrovastatin
A- aspirin, 75 -325 mg dnevno
A- ACE inhibitori/ARB za kontrolu tlaka i smanjuju remodeilranje srca
B – beta blokatori
* 12 mjseci inhibitori P2Y12 (klopidogrel ili tikagrelol)
** kod dijabetičara i plućnog edema te MI s ejekcijskom frakcijom nižom od 35% - MRA (eplerenon)

Komplikacije: aritmije, rekurentne angine, akutno srčano zatajenje, perikarditis, Dresslerov sindrom,
ruptura papilarnog mišića, ruptura septuma ili ventrikla, emoblizam, remodeliranje ventrikula,
ventrikulska aneurizma, kardiogeni šok.

6. Klinička slika i liječenje plućne emoblije

Plućna embolija nastaje propagacijom dubokih venskih tromboza nogu. Rjeđi uzroci su: septički
emboli, zračna embolija tumori (posebno koriokarcinom) i masna embolija (fraktura) te embolija
plodovom vodom.
Tri glavna pitanja: Je li klinička prezentacija dosljedna plućnoj emboliji? Ima li pacijent rizične faktore
za PE (prisutni u više od 90% slučajeva)? Postoji li alternativna dijagnoza koja može imati istu
prezentaciju?.
Prezentacija ovisi o broju, veličini i distribuciji embolusa te o kardiorespiratornoj rezervi.
1) Masivna plućna emoblija
Izražen je učinak na hemodinamiku, smanjen je SMV te akutno desnostrano zatajenje srca. Može se
prezentirati nesvjesticom ili kolapsom, teškom boli u središtu prsa te izraženom dispnejom. Znakovi
su: tahikardija, hipotenzija, povišeni tlak jugularne vene, cijanoza i oligurija te ponekad hemoptiza.
Rendgen je obično normalan. EKG pokazuje karakteristični S1Q3T3 uzorak i blok desne grane. Sniženi
su parcijalni tlakovi kisika i ugljikovog dioksida (metabolička acidoza). Alterantivne dijagnoze su: MI,
tamponada, disekcija aorte..
2) Akutna blaga do umjerena plućna embolija
Okluzija segmentalne plućne arterije koja uzrokuje infarkt s ili bez izljeva. Prezentira se pleuritičnom
boli, otežanim disanjem i hemoptizom. Znakovi su: tahikardija, pleuralno trenje, povišena
hemidijafragma, krepitacija te blaga vrućica. RTG može prikazati pleuropulmonalne opaciteta,
pleuralne izljeve te linearne sjene. EKG prikazuje sinus tahikardiju. Parcijalni tlakovi kisika i ugljikovog
dioksida su sniženi. Alternativne dijagnoze su: pneumonija i pneumotoraks.
3) Kronična plućna embolija
Kronična okluzija plućne mikrovaskulature. Prezentira se dispnejom u naporu, a kasniji simptomi su
plućna hipertenzija i desnostrano zatajenje srca. Rendgen prikazuje povećani pulmonarni arterijski
trunkus, povećano srca te hipertrofiju DV. EKG ukazuje na hipertrofiju DV. U naporu je snižen
parcijalni tlak kisika.
Dijagnoza:
RTG prsnog koša je ključan za isključenje diferencijalne dijagnoze. EKG je često normalan, ali je
koristan za isključenje drugih patologija. Najčešće se vidi sinus tahikardija i inverzija T-vala anteriorno,
patognomični EKG je S1Q3T3 koji je prisutan samo u većim embolijama. ABS . D-dimeri imaju odličnu
visoku negativnu prediktivnu vrijednost ako su negativni.
CT pulmonarni angiogram je dijagnostički test prve linije, ima prednost zbog mogućnost prikazivanja
distribucije i opseg embolusa ili prepoznavanja drugih dijagnoza. Eho za evidentiranje HDV.
Liječenje:
Brzo prepoznavanje je ključno i može spasiti život. Kisik je potreban za održavanje saturacije višom od
90%. Ako je prisutan cirkulacijski šok primjenjuju se IV tekućine.
Gl. princip liječenje plućne embolije je antikoagulacija (heparin/varfarin/DOAK, heparin prvih 10 dana
nakon toga varfarin ili DOAK-i 6-12 mjeseci). Tromboliza je indicirana u pacijenata s akutnom
masivnom plućnom embolijom koja je praćena kardiogenim šokom. (kavalni filter ako je
antikoagulacija kontraindicirana).
*kod učestalih pojava embolija treba napraviti obradu za trombofiliju i color Doppler vena
ekstremiteta

7. Klinička slika i liječenje bolesti periferne arterijske cirkulacije

20% osoba između 55-75 godine ima bolest periferne arterijske cirkulacije, samo 25% njih ima
simptome, a najčešći simptom su intermitentne klaudikacije. Patogenetski uzrok je ateroskleroza,
ruptura plaka je odgovorna za najozbiljnije manifestacije PAB-a. Klinička manifestacije ovisi o
anatomskoj lokaciji, postojanju/nepostojanju kolaterala, brzini nastupa te mehanizmu ozlijede.
Klinička prezentacija:
a) Intermitentne klaudikacija
Najčešća je prezentacija PAB-a, zahvaća noge. Karakterizirane su ishemičnom boli koja zahvaća mišiće
noge. Bol se obično osjeća u listu jer bolest najčešće zahvaća arteriju femoralis superficialis, ali se
može osjetiti u bedru i stražnjici ako su zahvaćene ilijačne arterije. Bol se tipično javlja tijekom
hodanja, običino kada se pređe određena udaljenost i naglo popušta u mirovanju. Većina pacijenata
opisuje ciklički uzorak pogoršanja i rezolucije zbog napretka bolesti i posljedičnog razvitka kolaterala.
b) Kritična ishemija uda
Definira se kao bol u mirovanju koja zahtijeva analgeziju opijatima, i/ili ulceracije ili gangrena koja je
prisutna dulje od 2 tjedna. Bol u mirovanju sa tlakom u gležnju višim od 50 mmHg se definira kao
subkritična ishemija uda. Pacijenti imaju visok rizik od amputacije uda ukoliko se ne napravi
premosnica ili endovaskularna revaskularizacija.
c) Akutna ishemija uda
Najčešće je uzrokovana akutnom trombotskom okluzijom arterije koja je otprije imala segmentnu
stenozu, tromboembolizmom ili traumom. Tipična prezentacija je s paralizom i parestezijom te P-ovi
akutne ishemije (Pain, Pallor, Pulselessness, Perishing cold, Parestesia i Paralysis). Bol pri stiskanju
lista ukazuje na infarkt mišića i ireverzibilnu ishemiju. Potrebna je hitna revaskularizacija. Ako nema
kontraindikacija, dajemo IV bolus heparina za ograničavanje propagacije tromba i zaštitu kolaterala.
d) Ateroembolizam
Može biti prezentirajuća značajka PAB-a koja zahvaća a. subclaviu, prezentira se plavim prstima koji
nastaju zbog malog embola u digitalnim arterijama, može se zamijeniti s Raynaudovim fenomenom,
ali su simptomi unilateralni.
e) Subclavian steal syndrome
Posljedica je PAB-a gornjih udova, uzrokuje vrtoglavicu, kortikalnu sljepoću i/ili kolaps. Nastaje zbog
preusmjeravanja krvi iz mozga u ruku (preko a. vertebralis).
Status: puls je oslabljen ili odsutan, šumovi zbog turbulentnog protoka, snižena temperatura kože,
otežano punjenje površnih vena, atrofija mišića, suhi i tanki nokti i koža te gubitak kose
Dijagnostika:
Prisutnost i ozbiljnost se utvrđuje kliničkim pregledom i mjerenjem pedobrahijalnog indeksa (ABPI),
to je omjer najviših sistoličkih tlakova na ruci i nozi. Zdravi ABPI je otprilike 1.0, u intermitentnih
klaudikacijama je između 0.5 i 0.9, a u kritičnoj ishemiji uda je niži 0.5.
Daljna pretraga: CT/MRI sa kontrastom te mjerenje lipida šećera kao i KKS.
Liječenje:
Prestanak pušenja, redovna tjelovježba, antiagregacijska terapija, smanjenje kolesterola, liječenje
dijabetesa, zatajenja srca i hipertenzije ako su prisutni, korekcija anemije.
Vorapaksar je antagonist PAR-1 koji regulira aktivaciju trombocita i dozvoljeno mu je korištenje u
kombinaciji s aspirinom. Kilostazol je periferni vazodilatator koji poboljšava hodnu prugu.
Interventna angioplastika, stentiranje, endarterektomija ili bypass u ozbiljnim slučajevima.
8. Klinička slika i liječenje srčanog zatajenja
Klinički sindrom koji se razvija kada srce ne može održati adekvatni minutni volumen ili može na
conto povećanja tlaka punjenja klijetke. Pri blagim i srednjim oblicima simptomi zatajivanja srca se
javljaju pri stanjima povećane metaboličke potražanje, a u ozbiljnijim oblicima simptomi mogu biti
prisutni i u mirovanju.
Srčano zatajenje se dijagnosticira kada se pacijent javlja sa simptomima smanjenog minutnog
volumena, plućnog edema, sistemskog edema. 50% pacijenata umire unutar 2 godine zbog
dekompenzacija ili maligne aritmije. Najčešći uzroci zatajenja su koronarna arterijska bolesti i infarkt
miokarda.
a) Desnostrano srčano zatajenje – redukcija MV desnog ventrikla i povećanje tlaka u DA te srednjeg
venskog tlaka dovodi do sistemskih edema. Najučestaliji uzroci su kronična plućna bolesti, plućna
emoblija, plućna stenoza – tkz. cor pulmonale.
b) Lijevostrano zatajenje – redukcija MV lijevkog ventrikla, povišenje tlaka LA i plućnim venama, ako
se javi naglo, npr. infarkt miokarda dolazi do naglog porasta tlaka u lijevom atriju dovesti će do
plućnog edema. Kod polaganog nastupa, npr. mitralne stenoza, javlja se refleksa vazokonstrikcija koja
štiti od razvoja plućnog edema, ali se zato razvija plućna hipertenzija koja pogrošava funkcija desnog
srca.
c) Obostrano zatajenje srca – javlja se kod dilatativne kardiomiopatije, ishemijske srčane bolesti, ili
postupnom progresijom od lijevog prema desnog srca.

MV je određen trima čimbenicima, tlačnim i volumnim opterećenjem i kontrakilnosti miokarda (FSZ).

Uzroci: ventrikularna disfja je najčešći uzrok srčanog zatajenja, može se javiti zbog oštećene sistoličke
funkcije (MI) ili dijastoličke funkcije (otežana ventrikularna relaksacija). Kod MI često se nalaze oba
tipa disfunkcije. Ventrikularna disfja smanjuje MV što dovodi do reaktivne aktivacija RAAS-a koja u
stanjima narušene funkcije ventrikla dovode do preopterećenja srca (tlačnog i volumnog) zbog
retencije tekućine i soli. Uzrok može biti opstrukcija ventrikularnog izbacivanja koja nastaje u
stanjima hipertenzije i aortalne stenoze (lijevi ventrikul) ili plućne hipertenzije/stenoze (desni).
Opstrukcija ulijevanja u ventrikul se javlja kod mitralne i trikuspidalne stenoze uz razvoj hipertrofije
atrija i posljedične fibrilacije. Stanja kao što su regurgitacija, VSD, ASD, povećani MV dovode do
volumnog opterećenja ventrikla što srce kompenzira dilatacijom i hipertrofijom. Fibrilacija ne
dozvoljava normalno punjenje ventrikula, a tahikardija umara miokard. Kod kompletnog bloka srca
snižen je MV. Izolirana dijastolička disfunkcija se javlja kod konstriktivnog perikarditisa, restriktivne
kardiomiopatije, hipertrofije lijevog ventrikla i tamponade srca.
Klinička procjena:
a) Akutno zatajenje prezentira se naglom pojavom dispneje u mirovanju koja napreduje u akutni
respiratorni distres i ortopneju do krajnje iscrpljenosti, pacijent je blijed, tahikardan, hladne i vlažne
kože. Često postoji precipitirajući čimbenik poput MI. Tlak je visok zbog aktivacije simpatikusa, a ako
je nizak postoji opasnost od kardiogenog šoka. Može se vidjeti povišen tlak u jugularnoj veni, S3, te
bazalne krepitacije.
b) Kronično zatajenje – pacijent s kroničnim zatajenjem srca izmjenjuje periode stabilnosti i
kompenzacije, nizak minuti volumen uzrokuje umor, tromost, slabu toleranciju napora, hladne
periferije, hipotenziju. Krvotok se usmjera na perfuziju vitalnih organa, a ako se javi hipoperfuzija
bubrega očekujemo oliguriju i uremiju. Zbog plućnog edema javljaju dispneja i bazalne krepitacije.
Kod desnostranog zatajenja vidimo hepatalnu kongestiju i periferne edeme, a ponekad ascites i
pleuralni izljev.
Komplikacije ZS: renalna insuficijencija, hipokalemija (diuretici ili hiperaldosteronizam), hiperkalemija
(zbog diuretika koji štede kalij), hiponatrijemija (loš prognostički znak), oslabljena jetrena
funkcija(žutica, krvarenja, abnormalni enzimi), tromboembolije (posebno FA), aritmije i nagla srčana
smrt.
Pretrage: RTG toraksa (izljev, distenzija plućnih vena, edem), ultrazvuk (za definiranje podležeće
bolesti), ureja, kreatinin, elektroliti, hemoglobin, fja štitnjače, NT-proBNP

Liječenje:
a) Liječenje akutnog ZS: kisik pod tlakom za korekciju hipoksije, opijati uz pažnju, nitrati za smanjenje
pre i afterloada, diuretici (fursemid) za izbacivanje viška tekućine, a kod hipotenzivnih pacijenata, ako
ništa ne pomogne dajemo dobutamin.
b) Liječenje kroničnog ZS:
Diuretici -smanjuju volumno opterećenje srca te poboljšavaju sistemsku i plućnu kongestiju, IV
fursemid ili kombinacija diuretika petlje s tijazidima; spirinolakton i eplerenon su korisni kod
pacijenata koji imaju smanjenu ejekcijsku frakciju
ACE – blokiraju pozitivnu povratnu spregu RAAS, vazokonstrikciju i aktivnost simpatikusa, bitno je
pratiti bubrežnu funkciju i kalij, u prva dva tjedna
ARB – daju se kod intolerancije ACEI, također paziti bubrežnu fju i ravnotežnu kalija
Inhibitor neprilizina – sakubitril, u kombinaciji s valsartanom ima najbolje rezultate, blokira
razgradnju BNP-a
Vazodilatatori – nitrati (vene), hidralazin (arterije) kad su ARB i ACEI kontraindicirani
Beta blokatori – smanjuju aktivnost simpatikusa, rizik od nastanka aritmija i nagle srčane smrti,
potrebno davati u niskim dozama, najčešće bisoprolol (1,25 mg povećavati kroz 12 tjedana do 10 mg)
Ivabradin – djeluje na SA čvor, usporava frekvenciju srca, alternativna beta blokatorima (Funny
kanali)
Digoksin – kontrola srčanog ritma u ZS i AF, indiciran kod NYHA 3-4
Amiodaron – potentni antiaritmik s blagim negativnim inotropnim učinkom , indiciran kod pacijenata
s oslabljenom funkcijom lijevog ventrikla, kod simptomatskih aritmija (SVT)
Nefarmakološka terapija: implantabilni srčani defibrilator, resinkronizacijski uređaj, koronarna
revaskularizacija, transplantacija srca i ventrikularni pomoćni uređaj

9. Klinička slika i liječenje fibrilacija atrija

Najčešća kontinuirana srčana aritmija, 0.5% odraslih. To je kompleksna aritmija karakterizana
abnormalnom automatičnosti srca i prisutnošći više međusobnodjelujući re-entry krugova u atriju.
Epizode atrijske fibrilacija nastaju zbog naglih brzim, ektopičnih impulsa iz provodnog tkiva u
pulmonarnim venama ili u samom atriju. Re-entry će se vjerojatnije pojaviti u dilatiranim atrijima ili
ako je provođenje unutar atrija usporeno. Za vrijeme atrijske fibrilacije, atriji kucaju ubrzano, ali ne
koordinirano, a ventrikli se aktiviraju nepravilnim ritmom koji se provodi kroz AV čvor, što proizvodi
iregularno-iregularan puls.
EKG: normalni, nepravilni QRS kompleksi, odsutnost P-vala, na izoelektričnoj liniji vidimo nepravilne
fibrilacijske valove.
Tri su vrste A-fib:
1) Paroksizmalna atrijska fibrilacija (prestaje unutar 7 dana, može progredirati u perzistentnu)
2) Perzistentna AF (prolongirane epizode koje se mogu prekinuti kardioverzijom )
3) Permanentna AF
Ukoliko atrijska fibrilacija perzistira dolazi do električne i strukturne remodelacija srca, što se očituje
fibrozom i dilatacijom atrija, a to predisponira nastanku premanentne atrijske fibrilacija.
Uzroci: bolesti koronarki, zalistaka, hipertenzija, bolest SA čvora, hipertireoidizam, alkohol,
kardiomiopatije, kongenitalne srčane bolesti, plućna infekcija /embolija, perikardijalne bolesti
*50% bolesnika s Paroksizmalnom AF i 20% s perzistentnom/permanentnom AF imaju strukturno
normalno srce- tkz. lone-AF.
Klinička slika: palpitacije, zaduha, umor, bol u prsima, može biti asimptomatska u starih; kod
smanjene funkcije ventrikula ili kod valvularnih bolesti može precipitirati zatajenje srca.
Asimptomatska fibrilacija atrija se može prezentirati tromboemoblijom.
Dijagnostika: Dobra anamneza, fizikalni pregled, EKG, UZ, hormoni štitnjače (tireotoksikoza)
Liječenje:
1) Paroksizmalna AF: ako se dobro tolerira nije potrebno liječiti
A) Betablokatori smanjuju ektopično okidanje, indicirani kod koronarne bolesti, hipertenzije i ZS
B) Propafenon i flekainid (s BB) (1C) preveniraju epizode AF, kontraindicirani kod bolesnog srca
C) Amiodaron (3) najefektivniji, ali ima nuspojava se ograničeno koristi
D) Digoksin i verapamil, koriste se za rate-control (kontrolu frekvencije)
E) Kateter ablacija

2) Perzistentna AF
A) Kontrola ritma - uspostavljanje sinus ritma, električna i farmakološka konverzija, uspješna u 25-
50% slučajeva, ali unutar mjesec dana često relapsira. Propofenon IV uspješan u konverziji u 75%
slučajeva kod zdravog srca. Za bolesno srce dajemo amiodaron. Ako je fibrilacija duža od 48h radimo
električnu kardioverziju, ali ona se odgađa sve dok pacijent ne postigne pozitivne efekte oralnih
antikoagulanata, minimalno 4 tj. Može se izvesti i prije ako se potvrdi odsutnost tromba u aurikuli
putem transezofagealnog ultrazvuka.
B) Kontrola frekvencije - betablokatori, digoksin i kalcijski blokatori (može kombinacija ali ne beta i
kalcijskih blokatora), usporavaju provođenje kroz AV čvor, odlično kod mitralne stenoze, hipertenzije
ili neke druge strukturalne bolesti.
C) Trombofilaksa – preporuča se uzimati antikoagulantnu terapiju 4 tjedna prije kardioverzije i 3
mjeseca nakon. Koristi se varfarin, DOACi i inhibitori faktora X (rivaroksaban).
*IDARUCIZIMAB- je antitijelo (inhibitor) dabigatrana, antidot za krvarenje
** aspirin je dajemo jer nema utjecaj na prevenciju embolizacije
INTEZIVNA MEDICINA
1. Klinička slika, etiologija i liječenje šoka
Šok je stanje hipoperfuzije organa koje dovodi do oštećenja stanica i njihove smrti. Mehaniymi mogu
uključivati smanjeni cirkulirajući volumen, smanjeni SMV, te vazodilataciju sa skretanjem krvi i
zaobilaženjem kapilarnog sustava. Simptomi su promijenjen mentalni status, tahikardija, hipotenzija i
oligurija. Dijagnoza se postavlja klinički te uključuje mjerenje RR. Liječi se IV nadoknadom tekućine,
otklanjanjem osnovnog uzroka, a ponekad i primjernom vazopresina (ADH).
Osnovno oštećenje u šoku je smanjena krvna opskrba vitalnih tkiva. Kada se perfuzija toliko smanji da
je razina kisina nedovoljna za aerobni metabolizam, stanice kreću na anaerobnu proizvodnju energije
što dovodi do akumulacije laktata. Ako šok potraje dolazi do staničnog oštećenja i smrti. Dok šok
traje, mogu se pokrenuti upalna i koagulacijska kaskada u područjima hipoperfuzije. Septični šok
može pokrenuti jaču upalnu reakciju nego drugi oblici šoka, zbog djelovanja bakt. toksina odnosno
endotoksina. Glavni mehanizam šoka je aktivacija Nf-Kb koja posljedični dovodi do otpuštanja NO i
vazodilatacije.
Zbog dilatacije vena, dolazi do nakupljanja krvi i hipotenzije zbog relativne hipovolemije. Lokalizirana
vazodilatacija može skrenuti krv s kapilarnih korita, uzrokujući fokalnu hipoperfuziju unatoć
normalnom RR i MV. Višak NO pretvara se u peroksinitrit koji se slobodni radikal i oštećuje
mitohondrije i smanjuje sintezu ATP-a. U šoku nastaje mehanička mikrovaskularna opstrukcija koja
ograničava dostavu supstrata. Zbog djelovanja brojnih medijatora, nastaje disf. endotela koju
karakterizira povećanje propusnosti sitnožilja što dopušta tekućini i ponekad plazmatskim proteinima
da prjeđu u intersticij. U GI sustavu, zbog povećane propusnosti može doći do invazije crijevnih
bakterija iz lumena u krvotok – sepsa ili metastatske infekcije.
Krvni tlak u ranim fazama šoka nije uvijek nizak, iako na posljetku dođe do hipotenzije.
Kompenzacijski mehanizmi: aktivacija simpatikusa uz posljedičnu vazokonstrikciju i suprostavlja se
lučenju glukokortikoida iz NBŽ. Reperfuzija ishemičnih stanica može uzrokovati daljnje oštećenje i to
na način da se povisuje aktivnost neutrofila koji povećano proizvode slobodne radikale.
Kombinacija izravne i reperfuzijske ozljede dovodi do MODS-a (MOF-a) – progresivna disunkcija 2 ili
više organa koja je životno ugrožavajuća. MODS prati bilo koju vrstu šoka, ali najčešće se javlja
prilikom infekcije. Može biti zahvaćen bilo koji organski sustav, pluća su najčešća (ARDS). Bubrezi su
oštećeni kad je bubrežna perfuzija opasno smanjena što vodi tubularnoj nekrozi i bubrežnoj
insuficijenciji. U srcu, reducirani koronarni protok i posrednici upale mogu sniziti kontraktilost,
pogoršati popustljivost miokarda i smanjiti aktivnost beta receptora. Ovi čimbenici smanjuju MV i
uzrokuju c. viciosus. U GI sustavu se mogu razviti ileus i submukozno krvarenje, a u jetri mogu nastati
žarišne ili proširene hepatocelularne nekroze.
Četiri vrste šoka su:
1) Hipovolemijski šok – posljedica kritičnog pada intravaskularnog volumena, najčešće zbog krvarenja
koje može biti vidljivo ili skriveno. Također može nastati uslijed povećanog gubitka drugih tjelesnih
tekućina ili nedovoljnog unosa tekućine.
2) Distribucijski/ vazohipotonusni – posljedica je relativnog manjka intravaskularnog volumena zbog
vazodilatacije arterija/vena, volumen cirkulirajuće krvi je normalan. U nekim slučajevima su MV i
dostava kisika visoki, ali zbog povećanog protoka kroz A-V shuntove zaobilaze se kapilarna korita i
dolazi do hipoperfuzije. U drugim situacijama se krv nakuplja u venskim koritima što rezultira padom
MV. Ova vrsta šoka može biti posljedica anafilaksije, bakterijske infekcije s otpuštanjem endotoksina,
teške ozljede mozga ili moždine (neurogeni šok) i uzimanja određenih lijekova ili otrova. Anafilaktički
i septički šok često imaju i hipovolemijsku komponentu.
3) Kardiogeni šok – relativni ili apsolutni pad MV srca uslijed nekog primarnog srčanog poremećaja.
Može nastati zbog narušene kontraktilosti miokarda (ishemija, IM, miokarditis, lijekovi),
abnormalnosti srčanog ritma (tahi/bradikardija) i strukturnih poremećaja srca (regurgitacija, ruptura,
valvularne greške)
4) Opstruktivni šok – nastaje dvama mehanizmima, ili mehaničkim smetnjama pri ventrikulskom
punjenju (tenzijski pneumotoraks, tamponada, atrijski tumor, ugrušak) ili smetnjama pri
ventrikulskom pražnjenju (plućna embolija)

Simptomi i znakovi: umor, smetenost, somnolencija, hladni ekstremiteti koji su blijedi i znojni te
često cijanotični, usporeno kapilarno punjenje, znojenje, oslabljen/odsutan periferni puls,
tahipneja,hiperventilacija, sistolički tlak <90 mmHg ili nemjerljiv. Distribujski šok proizvodi iste
simptome, osim što koža može biti topla i rumena. U septičkom šoku je temperatura povišena. Neki
bolesnici u anafilaksiji imaju urtikariju i bronhospazam. Zbog temeljne bolesti ili sekundarnog
zatajenja organa, mogući su brojni simptomi.
Dijagnoza: postavlja se klinički, a utemeljena je na dokazima nedovoljne perfuzije tkiva (slabost,
oligurija, periferna cijanoza) i znakovima kompenzacijskih mehanizama (tahikardija,tahipneja i
znojenje). Specifični kriteriji su slabost, srčana frekvencija >100, frekvencija disanja >22, te ekskrecija
urina <0,5 ml/kg/h. Labaratorijski nalazi: povišeni laktati, deficit baza.
Bol u prsima sa ili bez zaduhe ukazuje na IM, disekciju aorte ili plućnu emboliju. Bol u abdomenu ili
leđima, odnosno napeti trbuh, ukazuje na pankreatiti, rupturu aortalne aneurizme, peritonitis te
krvarenje zbog ektopične trudnoće. Pulsirajuća tvorba u središnjoj liniji ukazuje na rupturu AAA.
Groznica, zimica i žarišni znakovi infekcije upućuju na sepsu osobito u imunokompromitiranih. Bitni
testovi su RTG toraksa, analiza urina, KKS, kultura krvi, urina i drugih tjelesnih tekućina. Dodatne
pretrage uključuju EKG, elektroliti, urea, kreatinin, PV, APTV, jetrene probe, fibrinogen, d-dimeri.

Liječenje: neliječeni šok je obićno smrtosan, čak i u lječenom kardiogenom/septičnom šoku smrtnost
je oko 60%. Prva pomoć uključuje održavanje tjelesne topline. Treba kontrolirati krvarenje, provjeriti
dišni put i pp pružiti umjetno disanje. Liječenje počinje istodobno s procjenom bolesnika. Dopunski
kisik se daje kroz masku za lice, postavljaju se dva široka IV katetera. U pravilu se daje 1L fiziološke
kroz 15 min. Pri većem krvarenju obično se koristi ringerova otopina. Infuziju ponavljamo dok se
klinički pokazatelji ne vrate na normalu. Manji volumeni se koriste kod bolesnika sa znakovima
povećanog desnostranog tlaka ili akutnim MI. Pacijenta treba staviri u JIL, te izvršiti procjenu općeg
stanja (Glasgow score) i pratiti vitalne i ostalne parametre.
Nakon početne resuscitacija, lječenje se usmjerava na osnovni poremećaj. U hemoragičnom šoku,
prioritet je zbrinuti krvarenje. Ako nema odgovora na kristaloide, koristi se transfuzija krvi.
Distribucijski šok s dubokom hipotenzijom se nakon inicijalnog nadomještanja tekužine liječi
inotropnim ili vazopresornim lijekovima (dopamin, dobutamin, NA). Bolesnici u septičkom šoku
moraju primiti antibiotike širokog spektra. Bolesnici koji ne reagiraju na nadomještanje tekućine u
anafilaktičkom šoku, trebaju dobiti IV 0,05-0,1mg adrenalina te nakon toga infuziju adrenalina
5mg/500ml 5%glukoze. U kardiogenom šoku, strukturalne promjene se zbrinjavaju kirurški.
Koronarna tromboza: PCI ili tromboliza. Bradikardija se liječi ugradnjom pacemakera, 0,5mg do 4
doze IV atropin dok se čeka ugradnja, ponekad može biti koristan izoproterenol. Tahiaritmije se
usporavaju kardioverzijom ili lijekovima. Ako je hipotenzija umjerena, radi povećanja MV se daje
infuzija dobutamina. Korisni su vazodilatatori kako bi se smanjio sistemski vaskularni otpor. Kod
ozbiljne hipotenzije (srednji arterijski tlak <70 mmHg) daje se dopamin ili NA. U opstruktivnom šoku,
tamponada srca, nalaže hitnu perikardiocentezu. Ako je prisutan tenzijski pneumotoraks, izvršava se
dekompresija, iglom u 2. interkostalnom prostora u mediklavikularnoj liniji. Opsežnu plućnu emboliju
liječimo trombolizom ili kirurškom embolektomijom.
2. Klinička slika sepse i liječenje septičnog bolesnika
Sepsa, teška sepsa i septični šok su upalna stanja koja nastaju zbog sistemske bakterijske infekcije. U
teškoj sepsi i septičnom šoku dolazi do kritičnog smanjenja tkivne perfuzije. Najčešći uzročnici su
gram–negativni organizmi, stafilokoki i meningokoki. Simptomi često započinju zimicom, tresavicom i
povišenom temperaturom a uključuju hipotenziju, oliguriju i smetenost. Može nastupiti akutno
zatajenje više organa, uključujući pluća, bubrege i jetru. Liječi se obilnom nadoknadom tekućine,
antibioticima, potpornim mjerama a ponekad intenzivnom kontrolom glukoze u krvi te
kortikosteroidima i aktiviranim proteinom C.
Sepsa označava sistemsku infekciju praćenu reakcijom tzv. sindroma sistemskog upalnog odgovora
(engl. systemic inflammatory response syndrome = SIRS). SIRS predstavlja akutnu upalnu reakciju sa
sistemskim manifestacijama prouzročenu oslobađanjem brojnih endogenih posrednika upale u
krvotok. SIRS također može biti posljedica akutnog pankreatitisa ili teške traume, uključujući
opekline. SIRS je ranije morao zadovoljiti 2 ili više od slijedećih kriterija: Temperatura ili viša od 38 ili
niža od 36, srčana frekvencija viša od 90, frekvencija disanja više od 20, broj leukocita viši od 12
000/µL. Danas se ovi kriteriji smatraju sugestivnim.
Teška sepsa je sepsa praćena znacima zatajivanja barem jednog organa. Zatajivanje
kardiovaskularnog sustava očituje se hipotenzijom, zatajivanje disanja hipoksemijom, bubrega
oligurijom, a hematološkog sustava koagulopatijom.

Septični šok predstavlja tešku sepsu uz hipoperfuziju organa i hipotenziju koja slabo reagira na
početnu nadoknadu tekućine.
Čak i u stanju povećanog minutnog volumena vazoaktivni čimbenici uzrokuju da krv zaobilazi
kapilarnu mrežu (distributivni učinak). Slab protok kroz kapilare zbog ovog šanta i začepljenje kapilara
mikrotrombima smanjuju dopremu kisika te remeti odstranjivanje ugljičnog dioksida i štetnih tvari.
Smanjena perfuzija uzrokuje disfunkciju i ponekad zatajivanje jednog ili više organa, uključujući
bubrege, pluća, jetru, mozak i srce.
Simptomi, znakovi i dijagnoza:
U sepsi, bolesnik tipično ima povišenu temperaturu, tahikardan je i tahipnoičan, krvni tlak ostaje
normalan. Izraženi su i znakovi uzročne infekcije. Prvi znak razvoja teške sepse ili septičnog šoka
može biti smetenost ili smanjena budnost. Krvni tlak općenito pada, no koža je paradoksalno topla.
Izražena je i oligurija (<0,5 ml/kg/h). Kasnije okrajine postaju hladne i blijede uz perifernu cijanozu i
marmorizaciju. Zatajivanje pojedinog organa stvara dodatne simptome sa strane zahvaćenog organa.

Na sepsu treba posumnjati u bolesnika s otprije poznatom infekcijom kada razvije znakove sistemske
upale ili disfunkcije organa. Jednako tako, u bolesnika s nerazjašnjenim znakovima sistemske upale
potrebno je učiniti detaljnu obradu u smislu infekcije: anamneza, fizikalni pregled i testovi, uključujući
analizu urina, urinokulture (posebno u bolesnika koji imaju kateter), serijsko uzimanje hemokultura i
kultura drugih tjelesnih tekućina prema potrebi. Vrijednosti prokalcitonina i C–reaktivnog proteina
(CRP) u krvi povišene su u teškoj sepsi i mogu poduprijeti dijagnozu, no nisu specifične. Konačna
dijagnoza je klinička.
Potrebno je učiniti KKS, ABS, RTG prsnog koša, odrediti elektrolite, laktat ili sublingvalni PCO2 i
parametre jetrene funkcije. U ranoj fazi septičnog šoka broj leukocita može pasti ispod 4.000/μl, a
udio polimorfonukleara može iznositi svega 20%. Ipak, situacija se mijenja nakon 1–4 sata kad dolazi
do značajnog porasta leukocita na >15.000/μl uz udio polimorfonukleara >80% (uz prevladavanje
nezrelih oblika). Iznenadno smanjenje trombocita na ≤50.000/μl često se zapaža u ranoj fazi.

Liječenje
Ukupna smrtnost bolesnika u septičnom šoku se smanjuje i sada iznosi ~40% (kreće se od 10–90%
ovisno o osobinama bolesnika). Loš ishod obično nastupa kad se agresivno liječenje ne primjeni u
ranoj fazi (npr. unutar 6 sati od postavljanja sumnje na sepsu). Bolesnike u septičnom šoku treba
liječiti u JIL–u. Potrebno je pratiti: sistemski krvni tlak, CVT, pulsnu oksimetriju, ABS, glukozu, laktat i
elektrolite u krvi, parametre bubrežne funkcije i ako je moguće sublingvalni PCO2. Potrebno je
pomoću urokatetera mjeriti volumen izlučenog urina (diurezu), kao dobar pokazatelj bubrežne
funkcije.
Nadoknadu tekućine s 0,9% fiziološkom otopinom treba primjenjivati dok CVT ne dostigne 8 mmHg
(10 cm H2O) ili PAOP ne dostigne 12–15 mmHg. Oligurija uz hipotenziju nije kontraindikacija za
obilnu nadoknadu tekućine. Volumen tekućine koji je potrebno nadoknaditi često višestruko nadilazi
normalni volumen krvi i može doseći 10 L u 4–12 sati. PAOP ili ultrazvuk srca mogu pomoći u
otkrivanju ograničenja funkcije lijeve klijetke ili predstojećeg plućnog edema zbog preopterećenja
tekućinom.

Ako bolesnik ostaje hipotenzivan i nakon što se postigne ciljni CVT ili PAOP, može se primijeniti
dopamin u svrhu podizanja srednjeg arterijskog tlaka do najmanje 60 mmHg. Kada doza
primijenjenog dopamina prelazi 20 μg/kg/min, može se dodati i drugi vazopresor, tipično
noradrenalin. Vazokonstrikcija koja nastaje zbog visokih doza dopamina i noradrenalina predstavlja
rizik za organsku hipoperfuziju i acidozu, a za te lijekove nije dokazano da poboljšavaju preživljenje.
Kisik se daje preko maske ili nosnog nastavka. Endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija
primjenjuju se u slučaju zatajivanja disanja.
Antibiotike treba primijeniti parenteralno, ali nakon što se uzmu uzorci krvi, tjelesnih tekućina i
brisevi rana za bojenje po Gramu i izradu kultura. Rana empirijska terapija je od iznimne važnosti i
može spasiti život; izbor antibiotika ovisi o vjerojatnom izvoru infekcije, bolničkom okružju,
poznavanju uzročnika i njihove osjetljivosti specifičnih za određeni odjel i ranijem mikrobiološkom
nalazu.
Jedan od režima liječenja septičnog šoka nepoznatog uzročnika je gentamicin ili tobramicin 5,1 mg/kg
IV 1×/dan plus cefalosporin 3. generacije (cefotaksim 2 g svakih 6–8 sati ili ceftriakson 2 g 1×/dan, ili
ako se sumnja na Pseudomonas, ceftazidim 2 g IV svakih 8 h). Druga mogućnost je ceftazidim plus
fluorokinolon (npr. ciprofloksacin). Monoterapija maksimalnom dozom ceftazidima (2 g IV svakih 8 h)
ili imipenema (1 g IV svakih 6 h) može biti učinkovita, no ne preporučuje se. Vankomicin se mora
dodati ako se sumnja na rezistentne stafilokoke ili enterokoke. Ako je izvor infekcije u trbuhu,
potrebno je uključiti i lijek učinkovit protiv anaeroba (npr. metronidazol). Nakon što pristigne nalaz
kulture i osjetljivosti na antibiotike, režim liječenja se prilagođava nalazu. Antibiotici se nastavljaju
primjenjivati nekoliko dana po razrješenju šoka i smirivanju znakova infekcije.
Apsces se mora drenirati, a nekrotično tkivo kirurški odstraniti (npr. infarcirano crijevo, gangrenozni
žučnjak, apscedirani uterus). Ukoliko se septična žarišta ne uklone, bolesnikovo stanje će se
pogoršavati unatoč antibiotskoj terapiji.
Stroga regulacija glukoze u krvi poboljšava ishod kod bolesnika u kritičnom stanju, čak i u onih koji
nisu bolovali od dijabetesa. Kontinuirana infuzija inzulina (kristalni u dozi od 1–4 i.j./h) se titrira tako
da se razina glukoze u krvi održava između 4,4 i 6,1 mmol/L. Takav pristup zahtjeva često određivanje
glukoze u krvi (npr. svakih 1–4 h).
Aktivirani protein C (drotrekogin alfa), rekombinantni lijek s fibrinolitičkom i protuupalnom
aktivnošću, čini se učinkovit u teškoj sepsi i septičnom šoku, ako se terapija započne rano; korist je
dokazana samo u bolesnika sa značajnim rizikom smrti definiranim APACHE II skorom >25. Doza
iznosi 24 μg/kg/h u kontinuiranoj infuziji kroz 96 sati. Krvarenje je najčešća komplikacija i zato su
kontraindikacije: hemoragični moždani udar unazad 3 mjeseca, intrakranijske ili spinalne operacije
unazad 2 mjeseca, akutna trauma s rizikom krvarenja i intrakranijske novotvorine. Procjena rizika i
učinkovitosti je potrebna i u ostalih bolesnika s povećanim rizikom od teškog krvarenja (npr. u
bolesnika s trombocitopenijom ili nedavnim krvarenjem iz probavnog trakta, onih koji paralelno
primaju heparin ili su nedavno uzimali acetilsalicilnu kiselinu (ASK) ili druge antikoagulanse).

3. Klinička slika i liječenje hipertenzivne krize

Teška hipertenzija sa znakovima oštećenja ciljnih organa (prvenstveno mozga, kardiovaskularnog
sustava i bubrega) definira se kao hipertenzivna kriza. Dijagnosticira se mjerenjem krvnog tlaka,
snimanjem EKG–a, analizom urina, mjerenjem ureje i kreatinina u serumu. Potrebno je hitno
snižavanje krvnog tlaka intravenskom primjenom lijekova (npr. nitroprusid, β–blokatori, hidralazin).

Oštećenje ciljnih organa uključuje: hipertenzivnu encefalopatiju, preeklampsiju i eklampsiju, akutno

zatajivanje lijevog srca s edemom pluća, ishemiju miokarda, akutnu aortnu disekciju i zatajivanje
bubrega. Oštećenje bubrega brzo napreduje i najčešće je fatalno. Kod hipertenzivne encefalopatije
najvjerojatnije dolazi do sloma autoregulacije moždanog protoka. U normalnim uvjetima kako krvni
tlak raste dolazi do konstrikcije krvnih žila mozga i osigurava se konstantna cerebralna perfuzija. Ako
srednji arterijski tlak prijeđe vrijednosti od 160 mmHg (manje u normotenzivnih ljudi čiji krvni tlak
naglo naraste) dolazi do dilatacije moždanih krvnih žila. Visoki tlak prenosi se direktno u kapilarni sliv
uz transudaciju i eksudaciju plazme u moždano tkivo uzrokujući edem mozga i papile.
Hipertenzivna hitna stanja su vrlo visok tlak (dijastolički >120 do 130 mmHg) bez oštećenja ciljnih
organa (osim retinopatije 1.–3. stupnja). Ovakve vrijednosti krvnog tlaka brinu liječnika; ipak, akutne
komplikacije su rijetke pa nije potrebno hitno sniziti krvni tlak. Bolesniku je potrebno u terapiju uvesti
kombinaciju od 2 peroralna lijeka te ambulantno nastaviti pojačano pratiti bolesnika i uspješnost
liječenja.
Bilježe se nagle promjene u neurološkom statusu (smetenost, prolazna kortikalna sljepoća,
hemipareze, hemisenzorni ispadi, konvulzije). Kardiovaskularni simptomi su bol u prsištu i zaduha.
Oštećenje bubrega može biti asimptomatsko, a teža azotemija u sklopu teške renalne insuficijencije
uzrokuje pospanost i mučninu.
Prilikom fizikalnog pregleda treba se usredotočiti na ciljne organe neurološkim ispitivanjem,
fundoskopijom i kardiovaskularnim pregledom. Difuzni moždani ispadi (smetenost, koma) sa ili bez
regionalnih ispada ukazuju na encefalopatiju; normalni mentalni status s regionalnim ispadima govori
u prilog moždanog udara. Uz hipertenzivnu encefalopatiju ide i teža retinopatija (skleroza, pamučno–
vunene točke, arteriolarna suženja, hemoragija i edem papile) dok su različiti stupnjevi retinopatije
udruženi s drugim hipertenzivnim hitnim stanjima. Na edem pluća upućuju nabrekle jugularne vene,
hropci i treći ton. Asimetrični puls na obje ruke govor u prilog disekcije aorte.
Potrebno je učiniti EKG, analizu urina, te odrediti ureju i kreatinin u serumu. Bolesnicima s
neurološkim ispadima potrebno je učiniti CT mozga kojim se prikaže intrakranijalno krvarenje, edem
ili infarkt. U slučaju bolova u prsištu ili zaduhe potrebno je snimiti RTG prsnog koša. Na EKG zapisu
moguće je vidjeti znakove hipertrofije lijeve klijetke ili akutne ishemije. Analizom urina potrebno je
uočiti tipične abnormalnosti kod lezije bubrega—eritrocite, eritrocitne cilindre i proteinuriju.

Dijagnoza se bazira na visokom krvnom tlaku uz zahvaćanje ciljnih organa.

Liječenje:
Hipertenzivne krize se liječe u jedinici intenzivne skrbi; krvni tlak se spušta (ali ne naglo) koristeći
kratkodjelujuće, intravenske lijekove. Koji lijek izabrati i kakvom brzinom smanjivati krvni tlak ovisi o
zahvaćenosti ciljnih organa, ali općenito je prikladno pokušati sniziti srednji arterijski tlak (SAT) za 20–
25% kroz sat ili nešto više vremena, s daljnjom titracijom lijeka prema simptomima. Lijekovi prve
linije su nitroprusid, fenoldopam, nikardipin i labetalol . Nitroglicerin je manje moćan ako se koristi
sam.
PULMOLOGIJA
1. Diferencijalna dijagnoza i dijagnostički pristup kod bolesnika s dispnejom
Dispneja je neugodan osjećaj nedostatka zraka. Uzroci dispneje su mnogobrojni i složeni pa je
bolesnici različito doživljavaju i opisuju, što ovisi o uzroku. Uzroci mogu biti plućnog, kardijalnog ili
drugog porijekla . Često je u osnovi dispneje više od jednog mehanizma.
Uzroci dispnje su:
a) Akutni početak (unutar nekoliko minuta)
 Plućni: pneumotoraks, plućna embolija, bronhospazam (astma, reaktivna bolest dišnih
putova), strano tijelo, udisanje toksina (klor, vodikov sulfid)
 Srčani: akutna ishemija ili MI, disfunkcija ili ruptura papilarnog mišića, disfunkcija srčanih
komora, kardiogeni edem pluća
 Ostali: paraliza ošita, stanja uznemirosti-hiperventilacija
b) Subakutni početak (unutar nekoliko sati ili dana)
 Isto kao i za akutni uz:
 Pneumonija, akutni bronhitis, trovanje salicilatima ili etilen glikolom
c) Neakutni početak (unutar nekoliko sati-godina)
 Plućni: opstruktivna ili restriktivna bolest pluća, intersticijska bolest pluća, pleuralni izlijev
 Srčani: disfunkcija stanične klijetke, perikardni izljev ili tamponada
 Ostali: anemija i slaba tjelesna kondicija

Anamneza: Podaci o kratkom disanju ili nesposobnosti da se duboko udahne češći su u bolesnika s
pogoršanjem KOPBa. Stezanje u prsima ili pojačan napor da se udahne upućuju na astmu ili
opstruktivni poremećaj ventilacije. Osjećaj ugušenja je karakterističan za edem pluća. Otežano
disanje pri naporu je čest nalaz kod nedostatka tjelesne kondicije, dok je glad za zrakom ili nagao
osjećaj za udisanjem više zraka vezan za hiperkapniju, ograničenu pokretljivost zidova prsnog koša i
plućni edem. Izrazi kao “bez zraka” ili “teško disanje” su nespecifični.
Naglo nastala dispneja sa ili bez oštrih bolova u prsištu ukazuje na spontani pneumotoraks ili
emboliju pluća. Popratna bol u nozi i otok ili nedavna imobilizacija, podržavaju emboliju pluća. Nagla
pojava produktivnog kašlja s vrućicom ukazuje na bakterijsku pneumoniju, posebno na Streptococcus
pneumoniae ukoliko je izražena pleuralna bol. Jaka dispneja koja se javlja 1–2 h poslije prvog sna
(paroksizmalna noćna dispneja) patognomonična je za disfunkciju lijeve srčane klijetke, ali se mora
razlučiti od noćnog buđenja uslijed astmatičnog kašlja ili hiperprodukcije sluzi. Dispneja u ležećem
položaju (ortopneja) također upućuje na disfunkciju lijeve srčane klijetke a rjeđe na perikardni izljev,
slabost respiratornih mišića ili paralizu ošita. Dispneja koja se pogoršava u sjedećem položaju, a
iščezava u ležećem (platipneja) je neuobičajena i upućuje na plućne arteriovenske malformacije ili
hepatopulmonalni sindrom (sjedenje i stajanje omogućava otvaranje plućnih AV šantova). Zaduha je
također moguća i nakon pulmektomije, kod recidivirajućih plućnih embolija, kroničnih plućnih bolesti
koje uglavnom zahvaćaju donje režnjeve, npr. aspiracijska pneumonija i manjak α1–antitripsina.
Dispneja sa parestezijama u prstima ili oko usta upućuje na hiperventilaciju. Dispneja pri tjelesnom
naporu (opterećenju) a bez objektivnih fizikalnih nalaza ili bez patoloških nalaza dijagnostičkih
pretraga, upućuje na anemiju, primarnu plućnu hipertenziju (u mladih žena), ili što je češće, na slabu
tjelesnu kondiciju.
Status: Nečujan ili izrazito oslabljen normalni šum disanja samo na jednoj strani upućuje na
pneumotoraks ili pleuralni izljev. Ova stanja može razlučiti fizikalni pregled (pneumotoraks =
hipersonoran zvuk a izljev = perkutorna muklina). Zviždanje upućuje na astmu ili KOPB. Stridor
ukazuje na opstrukciju zračnih putova izvan toraksa (npr. strano tijelo, epiglotitis, disfunkcija
glasnica). Krepitacije u dispnoičnog bolesnika upućuju na insuficijenciju lijevog srca ili bolest plućnog
intersticija. Hropci ukazuju na KOPB.
Pretrage: RTG pluća treba uraditi većini bolesnika. Akutna dispneja također opravdava pulsnu
oksimetriju koja omogućava neinvazivno mjerenje saturacije O2. EKG je obavezan za otkrivanje
ishemije srca osim ako je isključena klinički. Bolesnicima s teškim ili pogoršanim respiratornim
stanjem, treba uraditi ABS da bi se točnije kvantificirala hipoksemija, odredio PCO2 i otkrio svaki
acido–bazni otklon koji potiče hiperventilaciju, te izračunao alveolo–arterijski gradijent . Bolesnicima
u kojih se sumnja na plućnu emboliju treba uraditi ventilacijsko/perfuzijsku scintigrafiju ili CT
angiografiju.

Kronična dispneja opravdava dodatne pretrage kao što su: CT pluća, testovi plućne funkcije,
ehokardiografija i bronhoskopija.

Liječenje: Liječenje podrazumijeva otklanjanje osnovnog uzroka. Hipoksemija se rješava davanjem O2

kako bi se održala SaO2 ≥88% ili PaO2 >7,3 kPa (>55 mmHg) jer vrijednosti iznad ovih pragova
omogućavaju adekvatnu opskrbu tkiva sa O2. Vrijednosti ispod navedenih nalaze se na strmom dijelu
disocijacijske krivulje O2–Hb gdje se mali pad arterijskog tlaka O2 dovodi do velikog pada saturacije
Hb. Saturaciju O2 treba održavati na >93% ukoliko se sumnja na ishemiju miokarda ili mozga. Morfij
0.5–5 mg IV smanjuje uznemirenost i nelagodnost kod dispneje u različitim stanjima uključujući
infarkt miokarda, plućnu emboliju i dispneju u terminalnom stadiju bolesti.

2. Pristup bolesniku s protrahiranim kašeljem

Kašalj je eksplozivni ekspiratorni manevar kojim se refleksno ili namjerno (hotimice) pokušava očistiti
dišne putova od nepotrebnog sadržaja. Kašalj je normalan odgovor na sluz ili drugi strani materijal u
donjim ili gornjim dišnim putovima. Dugotrajan kašalj je neugodan i svakako ukazuje na iritaciju
dišnih putova. Kašalj je po učestalosti 5. simptom koji bolesnika dovodi liječniku. Upozoravajući kašalj
znatno varira. Kašalj koji se javlja iznenadno, remeti san ili uzrokuje bol u mišićnokoštanom zidu
prsnog koša, može biti iscrpljujući. Kašalj koji traje desetljećima (npr. u pušača s blagim kroničnim
bronhitisom) može biti upozoravajući i vrijedan pažnje ili ga pacijent smatra normalnim.
Akutni kašalj je najčešće posljedica infekcije gornjeg respiratornog trakta, posebno obične prehlade.
Drugi uzroci su pneumonija, postnazalna sekrecija uslijed rinitisa i sinusitisa koji mogu biti alergijske
prirode, virusne ili bakterijske etiologije ili se radi o pogoršanju KOPBa. Kašalj rijetko može biti jedini
simptom plućne embolije. U starijih, akutni kašalj može biti posljedica aspiracije ili zatajenja srca.
Kronični kašalj u pušača najčešće je posljedica kroničnog bronhitisa (produktivni kašalj koji traje ≥3
mjeseca >2 godine). Pritisak tumora na gornje dišne putove je rjeđa mogućnost ali je uvijek treba
uzeti u obzir. Najčešći uzroci kašlja bez obzira na pušenje su: postnazalna sekrecija, gastroezofagealni
refluks (GERB), astma i ACE inhibitori. Rjeđi uzroci kašlja su: eozinofilni bronhitis (eozinofilija u
sputumu bez hiperreaktivnosti bronha) i bronhiektazije. Uzroci kroničnog kašlja u djece su slični
onima u odraslih, mada treba uzeti u obzir aspiraciju i pertusis. Traheobronhitis poslije gornje
respiratorne infekcije (GRI) je čest uzrok kašlja ali rijetko traje >3 mjeseca. Rijetko je stvrdnuti
cerumen ili strano tijelo u vanjskom zvukovodu uzrok refleksnog kašlja zbog nadražaja aurikularne
grane nervusa vagusa. Psihogeni kašalj je čak rjeđi, a dijagnosticira se isključivanjem drugih uzroka.
Anamneza: GRI i simptomi sinusitisa upućuju na postnazalnu sekreciju, mada postnazalna sekrecija
obično izaziva kašalj bez drugih simptoma. Žgaravica, promuklost i kroničan noćni ili ranojutarnji
kašalj, posebno bez drugih simptoma, upućuju na GERB. Kašalj posle izlaganja prašini ili alergenima,
ukazuje na kašalj u sklopu astme. Kronični kašalj s iskašljavanjem gnojnog sadržaja u pušača ukazuje
na kronični bronhitis. Promjena karaktera kašlja u takvih bolesnika može biti rana manifestacija raka
pluća. Kašalj s iskašljavanjem pjeskovitog sputuma može ukazati na bronhiolitijazu. Obilna količina
sputuma upućuje na alveolarni tip karcinoma pluća.
Pri fizikalnom pregledu treba obratiti pažnju na znakove sinusitisa, rinitis i postnazalnu sekreciju.
Auskultacija pluća dok bolesnik kašlje pomaže u otkrivanju plućnih šumova karakterističnih za astmu
(zviždanje) ili bronhiektazije (hropci). Pregled ušiju može otkriti okidače refleksa kašlja.
Dijagnostika: Većinu bolesnika sa akutnim ili kroničnim kašljem bez jasne etiologije nakon uzimanja
anamneze i izvršenog fizikalnog pregleda treba liječiti empirijski kao postnazalnu sekreciju. Liječenje
GERBa i astme počiva na kliničkoj prosudbi; adekvatan terapijski odgovor isključuje dalju
dijagnostičku obradu. RTG pluća može se napraviti,ali obično nije od koristi. Bolesnike s kroničnim
kašljem i neadekvatnim terapijskim odgovorom treba podvrći detaljnijem pretragama za astmu
(provokacijski test s metakolinom za ispitivanje plućne funkcije, kad se sumnja na bolest sinusa CT
sinusa; ako se sumnja na GERB izmjerite pH u jednjaku). Bronhoskopija se vrši kad se sumnja na rak
pluća ili druge tumore bronha.
Liječenje:
1) Antitusici – deprimiraju centar za kašalj u produljenoj moždini (kodein, dekstometorfan) ili
anesteziraju receptore aferentnih vlakana vagusa (benzonatat).
2) Ekspektoransi – smanjuju viskoznost sekreta, guaifenezin,bromheksin, N-acetilcistein
3) Lokalni pripravci – akacija,sladić,med,kapi ili sirup divlje trešnje
4) Protusici – indicirani kod cistične fibroze i bronhiektazija, Dnaza ili hipertonična fiziološka
5) Bronhodilatatori – salbutamol, ipratropij, inh.kortikosteroidi

3. Klinička slika i liječenje astme

Astma je kronično upalno stanje dišnog puta koja je povezana s preosjetljivošću bronha, reverzibilna
bronhoopstrukcija. Rekurentne epizode s teškim disanjem, dispnejom, stezanjem u prsima i
kašljanjem su izražene po noći i rano ujutro. Hiperreaktivnost dišnog puta je tendencija suženja dišnih
puteva kao odgovor na okidače koji imaju mali ili nikakav utjecaj u normalnih pojedinaca. Astma je
osjetljiva na aspirin, zbog inhibicije COX dolazi do šanta metabolizma arahidonske kiselina kroz
lipooksigenazni put što posljedično uzrokuje povišenu razinu leukotriena koji su astmogeni. Astma u
naporu nastaje zbog hiperventilacije koja uzrokuje gubitak vode, a kao odgovor na to dolazi do
otpuštanja medijatora. U perzistentnoj astmi, kronični kompleksni upalni odgovor dovodi do
transformacije i sudjelovanja strukturnih stanica dišnog puta, te lučenja brojnih citokina, kemokina i
faktora rasta. Ako su prisutni vaskulitisni osipi treba sumnjati na eozinofilni granulomatozni vaskulitis
poznat pod nazivog Churg-Strauss sindrom. Također, neki lijekovi uzrokuju astmu kao što su
betablokatori, aspirin i drugi NSAIDs.
Klinički se razlikuju 4 vrste astme:
Blaga povremena (intermitentna), blaga trajna (perzistentna), trajna i srednje teška, trajna astma
teškog stupnja.
Status asthamticus opisuje teški, produženi bronhospazam koji ne odgovara na terapiju.
Klinička slika:
Bolesnici s blagom povremenom ili trajnom između epizoda pogoršanja su asimptomatski, dok se oni
s težom bolesti žale na gušenje, stezanju u prsima, čujno piskanje i kašalj, a kod nekih kašalj može biti
jedini simptom. Pogoršanje astme vezano za dnevni ritam povezuje se sa stupnjem bronhalne
aktivnost ovisne o vagusu, padu koncentraciju endogenih razina adrenalina i kortizola, te povećanim
stvaranjem medijatora upale.
Klinički znakovi:
Piskanje u prsima, parodoksalni puls, tahipneja, tahikardija, napor pri disanju (korištenje pomoćne
muskulature), ekspiratorna faza disanja je produžena (inspirij / ekspirij = 1:3).
Bolesnici s teškom egzacerbacijom imaju cijanozu, paradoksalni puls, saturaciju ispod 90%,
hiperkapniju i hiperinfalaciju pluća.
Dijagnoza: Anamneza, fizikalni pregled, testovi plućne funkcije (spirometrija omjer FEV 1 / FVC ukazuje
na opstrukciju; bronhodilatacijski test dokazuje reverzibilnu bronhoopstrukciju kad FEV 1 naraste za
više od 12% nakon primjene bronhodilatatora; bronhoprovokacijski test metakolinom); DLCO; RTG;
alergološko testiranje; ABS
Liječenje:


4. Klinička slika i liječenje KOPB
KOPB se definira kao bolest koja se može spriječiti i liječiti karakterizirana je stalnom
opstrukcijom protoka zraka koja je progresivna i asocirana s pojačanim kroničnim upalnim
odgovorom u dišnom putu. Egzarcebacije i komorbititeti doprinose sveukupnoj ozbiljnosti u
individualnih bolesnika. Povezane dijagnoze obuhvaćaju kronični bronhitis (kašalj i iskašljavanje
koje traje barem 3 mjeseca u dvije uzastopne godine) i emfizem (abonormalno trajno povećanje
volumena zraka distalno od terminalnih bronhiola, popraćeno s destrukcijom stijenki alveola bez
očite fibroze). Ekstrapulmonarni učinci su gubitak težine i disfunkcija skeletnih mišića. Često
povezana komorbidna stanja su kardiovaskularne, cerebrovaskularne bolesti, metabolički
sindrom, osteoporoza, depresija i karcinom pluća.
Prevalencija KOPB je direktno pvoezana s prevalencijom rizičnih faktora u društvu, poput pušenja
duhana, izlaganje prašini ugljena, niska porođajna težina, infekcije u djetinjstvu, pušenje majke za
vrijeme trudnoće, pušenje kanabisa, niski socioekonomski status. Od ostalih faktora imamo
genetičke čimbenike (alfa-1 antitripsin deficijencija, ostali KOPB povezani geni) i hipereaktivnost
dišnog puta
Bolest ima i pulmonarnu i sistemsku komponentu. Prisutnost ograničenog protoka kombiniranog
s preuranjenim zatvaranjem dišnih puteva dovodi do zarobljavanja zraka i hiperinflacija, tako
utjecajući na popustljivosti pluća i prsnog koša. Hiperinflacija uzrokuje izravnanje dijafragme i
povećanje horizontalne poravnanosti interkostalnih mišića i zbog toga respiracijski mišići nisu u
idealnoj poziciji. Napor pri disanju je povećan, prvo se opaža u naporu, a s vremnom i u
mirovanju. Povećava se broj stanica koje luče sekret u kojem se može naći upalni infiltrat, zbog
povećane sekrecije sluzi nastaje kronični bronhitis. Djelovanje proteaza i oksidansa bez
suprostavljanja dovodi do uništavanja alveola i izgledu emfizema (centriacinarni, paracinarni ili
paraseptalni).
Kliničke značajke
 Na KOPB se treba posumnjati u svakog pacijenata preko 40 godina koji se prezentira s
simptomima kroničnog bronhitisa i/ili nedostatka zraka
 Diferencijalna dijagnoza: kronična astma, bronhiekstazije i kongestivno zatajenje srca
 Kašalj i povezani sputum su obično prvi simptomi, tkz. Pušački kašalj
 Haemoptiza može biti komplikacija egzacerbacije KOPBa
 MRC dysponea scale ; 0 kada nema dispneje, 1 = dispneja u brzom hodu ili hodu uzbrdo,
2= hodanje sporije od ostalih istih godina ili stajanje zbog dispneje pri normalnom tempu,
3= zaustavljanje nakon 100m za hvatanje zraka, 4= toliko izražena dispneja da ne izlazi iz
kuće, zapuše se kod oblaćenja/svlaćenja
 Fizički znakovi su nespecifični, koreliraju slabo s funkcijom pluća
 Šum disanja je tih, ponekad se mogu čuti krepitacije
 Batičasti prsti NISU znak KOPBa
 Iako nemaju svi zatajenje srca (cor pulmonale), neki mogu imati pitting edem zbog
retencije soli i vode koja nastaje zbog renalne hipoksije i hiperkapnije
 Umor, anoreksija i gubitak težine mogu ukazati na razvitak karcinoma pluća ili
tuberkuloze
 Postoje dva fenotipa: „pink puffers“ i „blue bloatteri“
 Prvi fenotip su tipični tanki dispnoični pojedinci koji održavaju normalni parcijalni tlak
ugljikovog dioksida sve do kasnog stadija bolesti
 Drugi fenotip razvijaju (ili toleriraju) hiperkapniju ranije i mogu razviti edem i sekundarnu
policitemiju
 U praksi se ova dva fenotipa preklapaju
Akutna egzacerbacija KOPB-a

 Karakterizirana je povećanjem simptoma i pogoršanjem plućne funkcije i zdravlja

 Kako bolest progresira sve su češće i obično je trigger bakterija (haemophilus i
pseudomonas), virus ili promjena kvalitete zraka
 Može biti popraćena razvojen respiratornog zatajenja i/ili retencijom tekućina
 Većina se može doma oporaviti s frekventivnijom bronhodilatatornom terapijom, a ako je
potrebno oralni glukokoritkoidi i antibiotik
 Prisutnost cijanoze, perifernih edema ili alteracija svijesti su simptomi koji zahtijevaju
hitnu hospitalizaciju
 U pacijenata s egzacerbacijom KOPB-a, visoke koncentracije kisika mogu uzrokovati
respiratornu depresiju i pogoršanje acidoze, kontrolirani kisik na 24 ili 28% bi se trebao
koristiti s ciljem održavanja parcijnog tlaka kisika višim od 8kPa ili saturacije preko 90%
 Trebali bi se primjeniti kratkodjelujući beta-2 agonist kombinirani s antikolinergičkim
tvarima (salbutamol ili iprapropij)
 Oralni prednizolon smanjuje simptome i popravlja funkciju pluća, preporučena doza je
30mg /10 dana, ali kraća terapija je također zadovoljavajuća, ali treba paziti na profilaksu
osteoporoze
 Antibiotska terapija, kod pacijenata sa očitom infekcijom bakterije, npr. Purulentni
sputum
 Neinvazivna ventilacija je sigurna i efektivna u pacijenata s akutnom egzacerbacijom
KOPBa komplicirana blagom do srednjom respiratornom acidozom
 Ako je egzacerbacija praćena edemima na periferiji primjenjuje se diuretik

Pretrage i dijagnostika

 Iako nema pouzdanih radioloških znakova koji koreliraju sa ozbiljnošću protoka zraka,
rendgen prsa je esencijalan za prikaz alternativnih dijagnoza poput srčanog zatajenja,
drugih komplikacija pušenja poput karcinom pluća i prisutnost bula
 Krvna slika je korisna za isključenje anemije ili za dokumentiranje policitemije
 Mlađe pacijente treba testirati na alfa-1 antitripsin
 Dijagnoza zahtijeva objektivnu demostraciju opstrukcije protoka spirometrijom i
utvrđava se kada je post-bronhodilatatorni omjer FEV1/FVC manji od 70%
 Mjerenje volumena pluća pruža procijenu hiperinflacije, metoda razrjeđenja helija, ali se
preferira pletizmografija
 FEV1% nam pomaže u klasifikaciji ozbiljnosti KOPB-a
 CT – za procjenu proširenosti emfizema i određivanje gustoće plućnog tkiva
 ANCA u ranoj dobi, EKG , ABS

Liječenje

 Temelji se na poboljšanju dispneje, smanjenju frekvencije i ozbiljnosti egzacerbacija i

popravljanju zdravlja i prognoze
 Prestanak pušenja u blagom do srednje teškom KOPB-u je praćen smanjenjem pada u
FEV1 u usporedbi s onima koji su nastavili pušiti
 Bronhodilatatorna terapije je središte liječenja dispneje, ihalacijska ruta se preferira i
različite tvari se na različite načine udišu
  Kratko-djelujući bronhodilatatori se mogu koristiti kod pacijanata sa blagom bolesti, ali
dugodjelujući bronhodilatatori su mnogo prigodniji za one sa srednje teškom i teškom
bolesti
 Značajno poboljšanje dispneje se zabliježilo iako FEV1 se minimalno mijenja
 Oralna bronhodilatatorna terapija, poput teofilina, može se koristiti kod pacijenata koji
nemogu koristiti inhalatore efikasno, ali je korištenje ograničeno nuspojavama
 Fiksna kombinacija inhaliranih glukokortikoida i LABA-a (long lasting beta agonist)
popravlja funkciju pluća i smanjuje frekvenciju i ozbiljnost egzacerbacija i popravlja
popravlja funkciju pluća i smanjuje frekvenciju i ozbiljnost egzacerbacija i popravlja
kvalitetu života; ove prednosti su praćene povećanim rizikom od pneumonija (potrebno
provesti sezonsko cijepljenje protiv gripe i pneumokoka), pogotovo u odraslih; ova se
kombinacija često daje sa LAMA (long lasting muskarinic antagonist)
 Oralni glukokortikoidi se obično daju za vrijeme egzacerbacije, ali održavanje terapije
dovodi do pogoršanja osteoporoze i oslabljenje funkcije skeletnih mišića i trebala bi se
izbjegavati
 Vježbanje je preporučeno unatoč zadusi u svakom stageu bolesti
 Dugoročna kućna terapija kiskom poboljšava preživljenje u odabranih pacijenata sa
KOPBom kompliciranim ozbiljnom hipoksemijom, 15h/dan minimalno, najviše
pogodnosti imaju oni koji ga primaju 20+h/dan
 Cilj terapije je povisiti parcijalni tlak kisika na barem 8 kPa ili saturaciju kisika do barem
90%
 Bulektomija se može izvesti kada velike bule kompresiraju okolno normalno plućno tkivo

5. Klinička slika i liječenje pneumonije

Pneumonija je akutna upala pluća prouzročena infekcijom. Početna dijagnoza obično počiva na RTG–
u pluća. Uzroci, simptomi, liječenje, preventivne mjere kao i prognoza bolesti se razlikuju ovisno o
tomu je li infekcija bakterijska, virusna, gljivična ili izazvana parazitima; je li stečena izvan bolnice, u
bolnici ili u domu za njegu starih osoba, te je li oboljeli imunokompetentan ili imunokompromitiran..
Bolničke pneumonije su najčešće smrtonosne hospitalne infekcije i najčešći uzrok ukupne smrtnosti u
razvijenim zemljama. Bakterije su najčešći uzročnik pneumonija u odraslih >30 godina. Streptococcus
pneumoniae je najčešći patogen u svim dobnim skupinama, stanjima i geografskim područjima.
Međutim, patogeni agensi svih vrsta od virusa pa do parazita mogu biti uzročnici pnemonije. Gornji
dišni putovi i pluća su stalno izloženi vanjskim patogenima. Gornji dišni putovi i orofarinks djelomično
su kolonizirani takozvanom “normalnom florom” koja ne ugrožava obranu domaćina. Infekcija se
razvija kada se broj patogenih mikroorganizama poveća i nadvlada obrambene snage domaćina
(sekrecija IgA, proteaza i lizozoma, inhibitora rasta koje proizvodi normalna flora, te fibronektina koji
oblaže sluznicu i inhibira adherenciju patogena, kašalj, mukocilijarno čišćenje, IgA i IgG opsonizacija
protuupalni učinci surfaktanta, fagocitoza koju vrše alveolarni makrofagi i T–stanični imuni odgovor).
Pneumonije se dijele na izvanbolničke (domicilne), bolničke (nosokomijalne), uključujući pneumonije
stečene prilikom mehaničke ventilacije i postoperativno, pneumonije štićenika staračkih domova i
pneumonije u imunokompromitiranih domaćina. Pojam intersticijska pneumonija odnosi se na
raznovrsne pneumonije koji se ne mogu povezati s nijednim uzročnikom, a za koje su karakteristične
upala i fibroza plućnog intersticija.

1)Izvanbolničke pneumonije
Pogađaju ljude koji nemaju nikakav doticaj sa zdravstvenim ili sličnim ustanovama.
Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Clamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae su
najčešći bakterijski uzročnici. Klamidijske i mikoplazmatske pneumonije se klinički ne mogu razlučiti
od drugih uzročnika. Od virusnih uzročnika su obično zastupljeni: respiratorni sincicijski virus (RSV),
adenovirus, virus influence, metapneumovirus i virus parainfluence u djece, a u odraslih virus
influence. Bakterijska superinfekcija može otežati razlikovanje virusne od bakterijske infekcije.
Najčešće patogene gljivice su: Hystoplasma capsulatum i Coccidioides immitii.
Simptomi: slabost, kašalj, dispneja i bol u prsima. Kašalj je produktivan u starije djece i odraslih, a suh
u novorođenčadi, male djece i starih osoba. Dispneja je obično blaga u naporu, a rijetka u mirovanju.
Bol u prsima je pleuralne prirode, a locirana je odmah uz zahvaćeni dio pluća (pleuropneumonija).
Pneumonija se može manifestirati bolovima u gornjem dijelu abdomena zbog širenja infekcije iz
donjeg režnja na dijafragmalnu pleuru. Simptomi su promjenljivi, a ovise o bolesnikovim godinama. U
djece se infekcija može manifestirati nespecifično kao razdražljivost i uznemirenost, a u starijih kao
smetenost i usporenost.
Dijagnoza: Sumnju na pneumoniju najčešće pobuđuje klinička slika, a dijagnozu potvrđuje RTG pluća.
Potrebno je napraviti KKS, ureju, kreatinin,elektrolite, uzeti hemokulturu, iskašljaj, urinokulturu, ABS,
te obradu na TBC ako sumnjamo.
Liječenje: Prijem u jedinicu intenzivnog liječenja (JIL) je predviđen za bolesnike kojima je neophodna
mehanička ventilacija i za hipotenzivne bolesnike (sistolički tlak <90 mmHg) ili ako je frekvencija
disanja >30 udaha/min, PaO2/udahnut O2 (FiO2) <250, multilobarna pneumonija, dijastolički tlak <60
mmHg, smetenost i ureja >19,6 mg/dl. Odgovarajuće liječenje podrazumijeva što prije uključenje
antibiotika, poželjno ≤8 h od pojave simptoma bolesti i potpornu terapiju: intravenska nadoknada
tekućine, antipiretike, analgetike i O2 bolesnicima sa hipoksemijom. Antibiotici se daju odmah
empirijski, a po potvrdi uzročnika se modificira antibiotska th.
Ambulatni bolesnici – makrolidi, klaritromicin ili doksiciklin (alergije na makrolide) PO
Ambulatni bolesnici s modificirajućim faktorima – beta laktami, cefuroksim, amoksicilin/klavulanat +
makrolidi/doksiciklin/fluorokinolon.
Bolnički pacijenti – azitromicin,doksiciklin,betalaktami
Bolnički s mf. – beta laktam, ceftriakson, makrolidi
JIL bez rizika za Pseud – betalaktam, ceftriakson,fluorokinolon,azitromicin
JIL s Pseudo – ciprofloksacin + aminoglikozidi

2) Bolničke pneumonije
Bolničke (nosokomijalne) pneumonije se razvijaju najmanje 48 h nakon hospitalizacije. Najčešći
uzročnici su gram– negativi bacili i Staphylococcus aureus. Mikroorganizmi rezistentni na lijekove
zaslužuju posebnu pažnju. Simptomi i znakovi su isti kao i kod izvanbolničkih (domicilnih)
pneumonija, ali u bolesnika na respiratoru pneumonija se može manifestirati pogoršanjem
oksigenacije i pojačanom trahealnom sekrecijom. Na dijagnozu upućuju klinička slika i RTG pluća, a
potvrđuje se hemokulturom ili bronhoaspiratom iz donjeg respiratornog trakta. Liječi se
antibioticima. Općenito prognoza je loša, dijelom i zbog komorbiditeta.U bolničke pneumonije
ubrajamo pneumonije nastale za vrijeme strojne ventilacije, postoperativne pneumonije i
pneumonije koje se razvijaju u neventiliranih bolesnika inače hospitaliziranih zbog umjereno teškog ili
jako teškog stanja. Drugi uzročnici: S. aureus, pneumokok i Haemophilus influenzae (inkubacija 4-7
dana), gram–negativne bakterije (Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia
marcescens, Proteus sp. i Acinetobacter sp.) te Staphylococcus aureus osetljiv na meticilin (MSSA) i
rezistentan na meticilin (MRSA) u bolesnika koji su duže intubirani.
Simptomi: u bolesnika u kritičnom stanju, na respiratoru u pravilu izaziva vrućicu, povećava
frekvenciju disanja i/ili pulsa a utječe i na respiratorne parametre, kao što su pojačana gnojna
sekrecija ili pogoršavajuća hipoksemija
Dijagnostika: RTG, KKS, ABS, hemokultura, ureja, kreatinin, elektroliti, iskašljaj
Liječenje: empirijski antibioticima širokos pektra do potvrde uzročnika, mogućnosti su: karbapenem
(imipenem–cilastatin 500 mg IV svakih 6 h ili meropenem 1 do 2 g IV svakih 8 h), monobaktam
(aztreonam 1 do 2 g IV svakih 8 h), ili antipseudomonasni β–laktam (tikarcilin 3 g IV sa ili bez
klavulanske kiseline svaka 4 h, piperacilin 3 g IV sa ili bez tazobaktama svakih 4 do 6 h, ceftazidim 2 g
IV svakih 8 h ili cefepim 1 do 2 g svakih 12 h), bilo kao monoterapija ili u kombinaciji s
aminoglikozidom (gentamicin ili tobramicin 1,7 mg/kg IV svakih 8 h ili 5 do 6 mg/kg 1×/dan ili
amikacin 5 mg/kg svakih 8 h) i/ili vankomicin 1 g svakih 12 h. Linezolid se može primijeniti za neke
infekcije pluća koje izaziva MRSA, posebno u bolesnika koji ne mogu primiti vankomicin.

3) Pneumonije kod imunokompromitiranih

Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., Candida sp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii), Toxoplasma sp., citomegalovirus, herpes simplex
virus, oportunističke gljivice (Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp.), mikobakterije.
Liječenje: empirijski pa ciljano.

6. Diferencijalna dijagnoza, klinička slika i terapija pleuralnog izljeva

Diferencijalana dijagnoza:
1. Transudat – srčana insuficijencija (većinom obostran), ciroza jetre s ascitesom (70% desnostran),
hipoalbuminemija(O), nefroza(O), hidronefroza(O), sindrom GŠV, konstritkivni perikarditis,
atelektaza, peritonealna dijaliza, zarobljena pluća (fibroza pleure), sindrom curenja iz
kapilara(rijetko), miksedem (često u kombinaciji s perikardijalnim izljevom)
2. Eksudat – pneumonije, tumori, plućna embolija, virusna infekcija, bypass koronarnih, TBC,
sarkoidoza, uremija, subdijafragmalni apsces, HIV, reumatska bolest, SLE, lijekovi, sindrom
hiperstimulacije ovarija, pankreatitis, ruptura jednjaka, azbestoza, tumor ovarija (Meigeova bolest)
Klinička slika:
Neki su pleuralni izljevi asimptomatski, a otkrivaju se slučajno pri fizikalnom pregledu ili na RTG–u
pluća. Većina uzrokuje dispneju, pleuralnu bol u prsima, ili oboje. Pleuralna bol, neodređeni pritisak
ili oštra bol koja se pojačava u inspiriju, ukazuje na upalu parijetalne pleure. Bol se obično osjeća na
strani upale, ali kako stražnje i periferne dijelove dijafragmalne pleure inervira donjih 6 interkostalnih
živaca, nadražaj može izazvati bol u donjem dijelu torakalnog zida ili abdomena pa može oponašati
inraabdominalnu bolest. Nadražaj središnjeg dijela dijafragmalne pleure koji inervira n. frenicus,
izaziva odraženu bol u vratu i ramenu.
Fizikalni pregled otkriva odsustvo taktilnog fremitusa, perkutornu muklinu i oslabljeno do nečujno
disanje na strani izljeva. Ovakve nalaze daju i pleuralne adhezije. Kad je izljev obilan, disanje je obično
ubrzano i plitko. Pleuralno trenje, iako rijetko, klasičan je fizikalni nalaz za tzv. “suhi” pleuritis.
Pleuralno trenje varira od jedva povremeno čujnog koje imitira pukote, do izrazito grubog i oštrog,
škripavog zvuka ili zvuka trenja, koji je sinkron sa respiracijom, čujan u inspiriju i ekspiriju. Trenje koji
se čuje uz srce (pleuroperikardno trenje) mijenja se sa srčanim otkucajima pa se može zamijeniti za
trenje kod “suhog” perikarditisa. Perikardno trenje se najbolje čuje uz lijevi rub sternuma u 3. i 4.
interkostalnom prostoru, karakterističnog je zvuka naprijed i nazad, sinkronog sa srčanim udarom, na
koji disanje značajno ne utječe. Senzitivnost i specifičnost fizikalnih nalaza za otkrivanje izljeva je
mala.
Dijagnoza:
P-A RTG pluća je prva pretraga koja može otkriti pleuralni izljev, kad je slika nejasna radi CT i UZ
pluća, osjetljiviji i mogu otkriti izljeve manje od 10 ml. Torakocenteza se radi kada imamo de novo
izljev ili kada je izljev debljine više od 10 mm na RTG-u.
Potrebno je analizirati pleuralnu tekućinu kako bi se utvrdila etiologija i vrstu izljeva: Lightovi kriteriji.

Liječenje:
Asimptomatske izljeve ne liječimo jer se spontano resorbiraju (posebno oni kod pneumonije,
embolije i kirurških intervencija). Pleuralnu bol ublažavamo analgeticima ili opijatima. Torakocenteza
za olakšanje simptoma, maksimalno do 1,5 L odjednom da ne bi došlo do edema pluća. Kronične
recidivirajuće izljeve riješavamo pleurodezom ili trajnim kateterom. Neke izljeve liječimo uklanjanjem
osnovnog uzroka, npr. tumori, a ponekad je potrebno i kirurško odstranjivanjem uguršaka i fibroznih
adhezija.

7. Klinička slika i liječenje tuberkuloze

Tuberkuloza je kronična, progresivna infekcija kod koje nakon prvotne infekcije slijedi razdoblje
latencije. Najčešće zahvaća pluća. Plućni simptomi su produktivni kašalj, bol u prsištu i zaduha.
Dijagnoza se postavlja dokazom uzročnika direktno u mikroskopskom razmazu sputuma (direktno
pozitivan sputum) i uzgojem uzročnika iz sputuma (pozitivne kulture).
TBC nastaje skoro isključivo udisanjem kapljica koje sadrže M. tuberculosis. One nastaju ponajprije
prilikom kašljanja, pjevanja i drugih napinjanja dišnog sustava osobe s aktivnom plućnom TBC, čiji
sputum sadrži značajan broj uzročnika (tipično dovoljan da razmaz bude pozitivan).
Primarna infekcija: Kapljičnim putem uzročnik dospijeva u terminalne alveole ispod pleure, pretežito
u donje dijelove pluća, obično se ugnijezdi samo na jednom mjestu. Bacili tuberkuloze se umnožavaju
unutar makrofaga, naposljetku ih uništavajući; u to područje bivaju privučene upalne stanice, te
dovode do nastanka tuberkula, a ponekad, pneumonitisa. U prvim tjednima infekcije, neki zaraženi
makrofagi odlaze u regionalne limfne čvorove (npr. hilarne, medijastinalne). Može doći do
hematogenog rasapa u bilo koji dio tijela, osobito u stražnja apikalna područja pluća, epifize dugih
kostiju, bubrege, trupove kralježaka i moždane ovojnice. U 95% slučajeva, nakon oko 3 tjedna
nesmetanog rasta, imunološki sustav potiskuje umnožavanje bacila prije nego što dođe do razvoja
simptoma ili znakova bolesti. Žarišta infekcije u plućima ili na drugim mjestima se povlače bez
liječenja postajući granulomi građeni od epiteloidnih stanica, čije središte može biti kazeozno
nekrotično; bacili tuberkuloze u tom materijalu mogu preživjeti godinama, a otpornost domaćina
određuje hoće li se infekcija napokon povući bez liječenja, hoće li ostati latentna ili će se aktivirati.
Žarišta mogu ostaviti čvoraste ožiljke u apeksima jednog ili oba plućna krila (Simonova žarišta),
kalcificirane ožiljke primarne infekcije (Ghonova žarišta) ili kalcificirane hilarne limfne čvorove.
U sveukupno oko 10% bolesnika, latentna se infekcija razvija u aktivnu bolest, premda postotak
znakovito ovisi o dobi i drugim čimbenicima rizika. U oko 50 do 80% onih koji razviju aktivnu bolest,
TBC se reaktivira u prve 2 god., no do toga može doći i nakon nekoliko desetljeća.
Klinička slika:
Kod aktivne plućne TBC, čak i kad je ona umjerena ili teška, bolesnik ne mora imati nikakvih
simptoma osim što “se ne osjeća dobro”, ili može imati specifičnije simptome. Najčešći je kašalj.
Isprva, on može biti malo produktivan, sa stvaranjem sve više žutog ili zelenog sputuma, no s
napredovanjem bolesti kašalj može postati produktivniji. Klasični simptom je obilno noćno
preznojavanje, no ono nije niti često, niti specifično za TBC. Uslijed zahvaćanja plućnog parenhima,
spontanog pneumotoraksa ili pleuralne TBC s izljevom može nastati dispneja. Do hemoptize dolazi
samo kod kavitirajuće TBC.
Dijagnoza:
Na plućnu TBC se često posumnja na osnovi RTG slike učinjene prilikom obrade zbog dišnih simptoma
(kašlja koji traje >3 tjedna, hemoptize, boli u prsištu, dispneje), neobjašnjive bolesti, nerazjašnjene
vrućice ili pozitivnog tuberkulinskog kožnog testa. U odraslih, multinodularni infiltrat iznad ili iza
ključne kosti (najkarakterističnijeg smještaja koji se najbolje vidi na apikalnoj lordotičnoj snimci)
ukazuje na reaktivaciju TBC. Infiltrati u sredini ili donjem dijelu pluća nisu specifični, no trebali bi
potaknuti sumnju na primarnu TBC u bolesnika (obično mladih) čiji simptomi ili anamneza o izlaganju
ukazuju na nedavnu infekciju, osobito uz pleuralni izljev.
Početne pretrage su RTG prsnog koša, pretraga sputuma (bojenjem i uzgojem u kulturi) i
tuberkulinski kožni test (PPD). Ako je u osobe s tuberkuloznim čimbenicima rizika RTG slika jako
karakteristična (kavitacija u gornjem režnju), ipak je potrebna pretraga sputuma, no kožni test se
često ne izvodi. Za konačnu je dijagnozu potreban uzgoj u kulturi iz sputuma ili pozitivni brzi
molekularni test. Za rezultate kulture može biti potrebno ≥3 tjedna, no pretraga molekularnim
metodama obično traje tek nekoliko dana. Brzim molekularnim testovima se također može otkriti
genska mutacija povezana s otpornošću na rifampicin, što je glavna osobina MDR–TBC. U pozitivnim
kulturama se rutinski ispituje otpornost na izonijazid, rifampicin i etambutol, dok je uz uobičajene
bakteriološke metode za dobivanje rezultata potrebno do 8 tjedana.
Liječenje:
Standarni režim je 2 mjeseca HRZE (Izoniazid, Rimfapicin, Pirazinamid, Etambutol) nakon kojeg se
daje HR tijekom 4 mjeseca (Izoniazid i rimfapicin, ako postoji rezistencija na izoniazid daje se i
etambutol).
Kod MDR-TBC daju se: aminoglikozidi i fluorokinoloni, te paraaminosalicilna kiselina i cikloserin.

GASTROENTEROLOGIJA
1. Pristup bolesniku s bolovima u trbuhu
Razlikujemo 4 tipa abdominalne boli:
1) Visceralna bol – gastrointestinalni organi su osjetljivi na distenziju, kontrakcije, uvijanje i
rastezanje; bol neparnih organa – mediosagitalno
2) Parijetalna bol – parijetalni peritonej je inerviran somatskim živcima, te njegova zahvaćenost
uzrokuje oštru, dobro lokaliziranu, lateraliziranu bol
3) Projecirana bol – npr. žučni kamenci – bol u desnom ramenu
4) Psihogena

Amamneza i pitanja: Kada je krenula bol? Konstantna ili epizodična? Lokalizacija i širenje boli?
Kvaliteta boli (oštro, tupo, pritisak, grč, pečenje)? Intezitet(1-10)? Naglo ili postupno? Modificirajući
faktori (jelo, pozicija tijela, lijekovi)? Promjena tijekom vremena? Stolica(izgled, konzistencija, miris i
količina)? Povraćanje? Mokrenje? Krvarenje? Umor? Slabost? Mučnina? Apetit? Lijekovi? Alergije?
Promjene tjelesne težine? Alkohol? Hrana? Putovanje u tropska područja? Trauma? Ginekološka
pitanja kod žena? Febrilitet? Ostale bolesti?
Status: Blijedilo, znoj, dehidracija, ponašanje bolesnika, vitalni parametri, inspekcija abdomena
(distenzija, ožljici, masa), auskultacija (peristaltika), perkusija (timpanizam, bolnost, muklina),
palpacija (bol, rebound, rigidnost, organomegalija, mase, aneurizma aorte), digitorektalni pregled
(melena, svježa krv, tumorska masa)
Dif. dijagnoza: gastritis, ileitis, ulkus, kolelitijaza, kolecistitis, hepatitis, pankreatitis, kolangitis, ruptura
slezene, volvulus, divertikuli, apendicitis, ciste na jajnicima, hernijacije, bubrežni kamenci,
pijelonefritis, hidronefroza, IBD, gastroenteritis, pseudomembranozni kolitis, infarkt, tumori,
Meckelov divertikul, torzija testisa, prostatitis, cistitis, konstipacija, ruptura AAA, disekcija aorte,
organomegalija, porfirije, pneumonija, trauma, radikularna bol, lijekovi, intoksikacija gljivama,
adrenalne i bubrežne ciste, ektopična trudnoća, PID, ileus, retencija urina...
!Bitno je isključiti po život opasna stanja!
Pretrage: KKS, biokemija (GUK, elektroliti, kreatinin, bilirubin, aminotransferaze, amilaza, lipaza, LDH,
CRP), koagulacija, sediment urina, beta-hCG kod svih žena generativne dobi, krvna grupa i Rh faktor
(?), EKG za bolove u gornjem abdomenu, RTG abdomena za perforacija i opstrukcije, RTG pluća za
pneumoniju, izljev, plućni infarkt, ultrazvuk za bilijarni sustav, apendix, AAA, ginekološka patologija,
MSCT...

2. Pristup bolesniku s krvarenjem iz probavnog sustava

Diferencijalna dijagnoza: ulkusna bolest, varikoziteti, erozivni ezofagitis/gastritis/duodenitis (najčešće
su ove tri patologije); Mallory-Weiss, angiodisplazije, tumori, aortoenteralna fistula, hemobilija
Anamneza i pitanja: Kad je krvarenje počelo? Količina krvi? Boja krvi? Prvi nastup ili bilo je prethodnih
slučajeva? Slabost? Mučnina? Omaglica? Bolovi u abdomenu? Povraćanje? Dosadašnje bolesti?
Lijekovi? Poznata bolest probavnog sustava?
Status: blijedilo? znojenje? vitalni parametri, peristaltika, bolnost na palpaciju, znakovi peritonealnog
podražaja, hidriranost, ikterus, spider nevusi, ascites, digitorektalni pregled, znakovi šoka, znakovi
anemije, palmarni eritrem.
Pretrage: KKS, koagulogram, biokemiaj (urea, GUK, kreatinin, bilirubin, elektroliti, jetrene probe),
krvna grupa i RH faktor, EKG, rtg nativno; kolonoskopija i gastroskopija, MSCT angiografija,
scintigrafija s markiranim eritrocitima i kirurški zahvat, stolica na okultno krvarenje i kalprotektin

3. Pristup bolesniku s ikterusom

Ikterus je žuta diskoloracija kože i sluznice, posljedica je sistemske retencija bilirubina, najbolje
uočljiva na sklerama, vrijednosti bilirubina su više od 51 mmol/L.
Diferencijalna dijagnoza: hemolitičke anemije, inefektna eritopoeza, lijekovi, kongenitalni poremećaji
(Gilbert, Dubin-Johnsov i Rotorov sindrom), viursni upale jetre, alkohol, toksini, primarne autoimune
jetrene bolesti. infiltrativne bolesti, infekcije, parenteralna prehrana, kolestaza u trudnoći i općenito,
sepsa, kolangiocelularni karcinom, tumori gušterače, metastaze, tumori žučnjaka, koledokolitijaza,
bilijarne strikture, parazitoze i kronični pankreatitis.
Anamneza: Kada ste primjetili promjenu boje? Poznate bolesti? Kako je nastupila promjena? Umor?
Svrbež? Bol, lokalizacija i širenje (provokacijski faktora i intezitet)? Mučnina? Stolica? Urin? Obiteljska
anamneza? Povraćanje? Lijekovi? Febrilitet? Artralgija?Znojenje? Tropska područja? Alkohol?
Kamenci? Rizično seksualno ponašanje? Gubitak na težini? Problemi sa štitnjačom?
Status: vitalni parametri, umor, ksantomi i ksantelazme, sluznice i koža, spider nevusi, ginekomastija,
palmarni eritrem, ascites, limfadenopatija, hepatosplenomegalija, bolnost na palpaciju posebice pod
DRL, Murphyev znak, Courvoisierov znak, svijetla stolica, taman urin,
Pretrage: KKS, koagulogram, biokemija + lipidogram(bilirubin, jetrene probe, GUK, elektroliti, urea,
kreatinin); RTG, ultrazvuk (dilatacija žučnog voda), MSCT za žarišne lezije ili mase, ERCP, funckija
štitnjače, ceruloplazmin, alfa-1-antitripsin, serologija za hepatitise i autoimune bolesti, biopsija jetre

4. Pristup bolesniku s dispepsijom

Dispepsija je stanje koje označava bol i nelagodu u gornjem dijelu probavnog sustava.
Diferencijalna dijagnoza: ahalazija, tumori, koronarna ishemija, usporeno pražnjenje želuca, lijekovi,
spazam jednjaka, GERB, peptička ulkusna bolesti
Anamneza i pitanja: Gdje točno boli? Otkad se javljaju tegobe? Koliko često se javljaju? Trajanje?
Provocirane obrokom? Karakter, jačina i širenje boli? Povraćanje? Disfagija? Mučnina? Apetit?
Gubitak na težini? Stolica? Pušenje? Alkohol? Lijekovi? Kiselost u ustima? Kašalj? Promuklost?
Astma? Bol u prsima? Žgaravica? Osjećaj stranog tijela u grlu? Krvarenje?
Status: vitalni parametri, opći dojam, stanje uhranjenosti, palpabilne tvorbe, supraklavikularni limfni
čvor, erozije zubala,
Pretrage: gastroskopija, UZV abdomena, testiranje na H. pylori, KKS, elektroliti, pH metrija jednjaka.

5. Pristup bolesniku s proljevom

Diferencijalna dijagnoza: sindrom iritabilnog kolona, IBD, mikroskopski kolitis, sindrom malapsorpcije
(celijakija, intolerancija laktoze, kronični pankreatitis, baterijsko prerastanje), NET,
postkolecisteektomijski, kronične infekcije (klostridij), lijekovi, zračanje, operacije, hipertireoza,
dijabetes...
Anamneza i pitanja: Koliko često imate stolicu? Konzistencija i volumen? Krv ili sluz? Miris?
Povremeno ili stalno? Bolovi (perianalno ili u abdomen)? Karakter boli? Koliko traju tegobe? Kakva je
prije bila stolica? Pokušaj regulacije? Mučnina? Povrćanje? Vrućica? Znakovi infekcije? Osobna
anamneze? Hormoni štitnjače? Obiteljska anamneza? Putovanja? Apetit? Promjene mase?
Mokrenje? Lijekovi? Alkohol? Prehrana? Proljev nakon određenog sastojka hrane?
Status: vitalni parametri, digitorektalni, dehidriranost, osip, crvenilo lica
Pretrage: kolonoskopija, proktoskopija, gastroskopija (plus biopsije), UZV, KKS, biokemija (s CRP, Fe;
UIBC, TIBS, hemokultura), kalprotektin u stolici, fekalna elastaza, protutijela na transglutaminazu,
mikrobiološka pretraga stolice, serologija, kromogranina A

6. Pristup bolesniku s poremećenim vrijednostima testova jetrene funkcije

Anamneza i pitanja: Umor? Nedostatak apetita? Mučnina? Povraćanje? Stolica + sve živo oko nje?
Vrućica? Žutica? Urin? Bolovi + sve? Libido? Promjene u općem osjećanju? Krvarenje? Gubitak
težine? Znojenje? Svrbež? Prehrana? Alkohol? Rizična ponašanja? Putovanja? Lijekovi? Tetoviranje?
Biljni pripravci? Transfuzije krvi? Postojeće bolesti? Stres? Obiteljska anamneza? Nedavne operacije i
pretrage? Pospanost? Smetenost?
Status: vitalni parametri, potražiti: žutica, spider nevuse, flapping tremor, varikoziteti, caput
medusae, neurološki status, znakovi encefalopatije, znakovi anemije, palpabilne mase, perkusija,
ožljici operacije, organomegalija, bolna osjetljivost, ascites, edemi, purpure, hematomi, distenzija,
ginekomastija, batičatsi prsti, ksantelazme i ksantomi, siva ili brončana koža, KF prsteni,
Pretrage: ponoviti testiranje i praćenje problema, serologija na virusne bolesti, feritin, TIBC, UIBC,
ceruloplazmin, konjugirani i nekonjugirani bilirubin, kreatinin, tumorski markeri (AFP, CEA, CA-19.9),
RTG, CT, UZV, MR, biopsija

7. Klinička slika, etiologija i komplikacije ciroze jetre

Ciroza je karakterizirana difuznom hepatičkom fibrozom i formacijom nodula. Može se javiti u bilo
kojoj dobi, ima značajan morbiditet i bitan je uzrok preuranjene smrti. Čest je uzrok portalne
hipertenzije i njezinih komplikacija. Globalno, najčešći uzroci su kronični viralni hepatitis,
prolongirano konzumiranje alkohola i NAFLD, ali bilo koje stanje koje dovodi do trajnog ili
rekurentnog ubijanja hepatocita može dovesti do ciroze. Ciroza se može razviti i kod prolongiranog
oštećenja bilijarnog sustava ili njegove opstrukcije, kao npr. u primarnog bilijarnog kolangitisu (PBC),
primarnom sklerozirajućem kolangitisu (PSC) i post-kirurškim bilijarnim strikturama. Trajna blokada
venskog povratka iz jetre, koje se pronalazi u sindromu opstrukcije sinusoida ili Budd-Chiarijevom
sindromu također može dovesti do ciroze.
Patofiziologija
Nakon oštećenja jetre, stelatne stanice u Disseovim prostorima se aktiviraju citokinima koji proizvode
Kupfferove stanice i hepatociti. To dovodi do transformacije stelatne stanice u stanice nalik
miofibroblastima, koje su sposobne sintetizirati kolagen, proinfamatorne citokine i ostale medijatore.
Ciroza je histološka dijagnoza, evoluira tijekom godina kao progresivna fiborza i globalni gubitak
hepatocita koji vodi do narušavanje normalne arhitekture jetre i narušavanja jetrene vaskulature,
uzrokujući portosistemske šantove. Ove promjene obično zahvaćaju cijelu jetru, ali u bilijarnoj cirozi
(eg. PBC) promjene mogu biti „pjegave“.

Kliničke značajke

Klinička prezentacija je dosta varijabilna. Neki su pacijenti asimptomatska i dijagnoza se slučajno

postavlja ultrazvukom ili pri operaciji. Ostali se prezentiraju s izoliranom hepatomegalijom,
splenomegalijom, znakovima portalne hipertenzije ili hepatične insuficijencije. Kada su simptomi
prisutni, oni su obično nespecifični i obuhvaćaju slabost, umor, grčenje mišića, gubitak težine,
anoreksiju, mučninu, povraćanje i adbdominalna nelagoda. Ciroza se katkad može prezentirati kako
nedostatak daha zbog velikog pleuralnoj izljeva desno, ili s hepatopulmonarnim sindromom.
Hepatomegalija je česta kada je ciroza alkoholne etiologije ili hemokromatoze. Progresivno uništenje
hepatocita i fibroza postupno smanjuju veličinu jetre kako progresira jetrena bolest u drugim
uzrocima ciroze. Redukcija jetrene veličine je osobito česta kada je uzrok viralni hepatitis ili
autoimuna bolest. Žutica je prvotno blaga i nastaje primarno zbog neuspjelog izlučivanja bilirubina.
Palmarni eriter se može vidjeti rano u bolesti, ali ima limitiranu dijagnostičku vrijednost.Spider
teleangiektazije se javljaju i zahvaćaju centarnu arteriolu (koja se ponekad diže do površine kože), od
koje se šire male žile, variraju od 1 do 2mm u promjeru i obično se nalaze poviše bradavice. Rumene
teleangiektazije, ginekomastija i povećanje parotida su najčešće u alkoholnoj cirozi. Pigmentacije je
najupečatljivija u hemokromatozi i u bilo kojoj cirozi koja je povezana s prolongiranom kolestazom.
Pulmonarni arteriovenski shuntovi se mogu razviti i dovesti do hipoksemije i na kraju do centralne
cijanoze, ali je to kasna značajka. Endokrine promjene se lakše opažaju u muškaraca koji gube mušku
dlakavost i imaju atrofiju testisa, ginekomastija je češta. Splenomegalija i kolaterale su osobine
portalne hipertenzije, koja se javlja u unapredovalom stadiju bolesti kao i ascites. Hepatička
encefalopatija postaje sve evidentnija kako bolest progredira. Nespecifične značajke kronične jetrene
bolesti uključuju batičanje prstiju. Kronično jetreno zatajanje se razvija kada se preplavi metabolički
kapacitet jetre (sinonim sa jetrenom dekompenzacijom), a prezentira se kao encefalopatija i/ili
ascites

Liječenje

 Obuhvaća liječenje podlijezećeg uzroka, održavanje prehrane i liječenje komplikacija

poput ascitesa, encefalopatije, portalne hipertenzije i varikoziteta
 Kada se dijagnoza ciroze postavi, trebala bi se izvesti endoskopija za screening
varikoziteta jednjaka koja se ponajvlja svake 2 godine
 Pošto je ciroza povezana s povećanim rizikom od HCC, pacijenti bi se redovito trebali
pratiti
  Kronično jetreno zatajenje zbog ciroze se može liječiti transplantacijom jetre (3/4 svih
transplantacija jetre)
 Prognoza
 Opća prognoza je loša
 Većina pacijenata sa naprednom bolesti i/ili ozbiljnim komplikacijama imaju visok
mortalitet
 Sveukupno, samo 25% pacijenata preživi 5 godina od dijagnoze, dok oni sa dobrom
funkcijom jetre, 50% prežive 5 godina, a 25% 10 godina
 Prognoza je pogodina ako se ispravi podlijezeći uzrok
 Laboratorski testovi pružaju samo grubi vodič za prognozu u individualnih pacijenata
 Pogoršanje jetrene funkcije koju dokazuju žutica, ascites ili encefalopatija, indiciraju lošu
prognozu osim ako se ne pronađe uzrok koji se može izliječiti
 Child-Pugh klasifikacija prognoze ciroze temelji se na bilirubinu, albuminu, PT-u i ascitesu
 Također se može koristiti MELD score koji obuhvaća i bubrežnu funkciju (bilirubin, INR,
kreatinin)

8. Klinička slika i liječenje upalnih bolesti crijeva

1) Crohnova bolest
Crohnova bolest predstavlja kroničnu transmuralnu upalu koja obično zahvaća distalni ileum i kolon
ali također može nastati u bilo kojem dijelu GI trakta. Simptomi su proljev i bolovi u trbuhu.
Patofiziologija
Bolest počinje kriptalnom upalom i apscesima, koji napreduju do diskretnih fokalnih aftoidnih ulkusa.
Ove lezije sluznice mogu rezultirati dubokim uzdužnim i poprečnim ulceracijama uz edem sluznice,
što naposljetku dovodi do karakterističnog izgleda crijeva poput kaldrme. Transmuralno širenje upale
dovodi do limfedema te zadebljanja crijevne stijenke i mezenterija. Mezenteričko masno tkivo u
pravilu se širi na crijevnu serozu. Mezenterički limfni čvorovi su često uvećani. Opsežna upala može
rezultirati hipertrofijom mišića, fibrozom i stvaranjem striktura što može dovesti do opstrukcije
crijeva. Apscesi su česti, dok fistule često prodiru u susjedne strukture, uključujući druge crijevne
vijuge, mokraćni mjehur ili m. psoas. Fistule se mogu proširiti do kože prednje trbušne stijenke ili
slabina. Perianalne fistule i apscesi javljaju se u 1/4 do 1/3 slučajeva, neovisno o aktivnosti
intraabdominalne bolesti; ove komplikacije često predstavljaju najveće poteškoće Crohnove bolesti.
Granulomi mogu nastati u limfnim čvorovima, peritoneumu, jetri, kao i svim slojevima crijevne
stijenke. Iako su patognomonični kad se pronađu, granulomi se ne nalaze u gotovo 50% oboljelih od
Crohnove bolesti. Izgleda da njihovo prisustvo nije u korelaciji s kliničkim tijekom. Segmenti
promijenjenog crijeva oštro su odijeljeni od normalnog crijeva (“preskočne lezije”); odatle naziv
regionalni enteritis. Otprilike u 35% slučajeva Crohnova bolest zahvaća samo ileum (ileitis), u otprilike
45% slučajeva zahvaća ileum i kolon (ileokolitis), uz predilekciju za desnostrani kolon; a u otprilike
20% slučajeva zahvaća samo kolon (granulomatozni kolitis), te u većini slučajeva, za razliku od
ulceroznog kolitisa (UK), bolest ne zahvaća rektum.
Simptomi i znakovi
Najčešći prvi simptomi su kronični proljev s bolovima u trbuhu, vrućica, aneoreksija i gubitak tjelesne
težine. Trbuh je na palpaciju bolno osjetljiv, a ponekad se mogu palpirati rezistencije u trbuhu.
Značajnije rektalno krvarenje je rijetko osim u slučaju izolirane bolesti kolona, kad se može
manifestirati slično onom kod UK. Neki bolesnici imaju kliničku sliku akutnog abdomena, koja
ponekad imitira akutnu upalu crvuljka ili opstrukciju crijeva. Otprilike 1/3 bolesnika ima perianalnu
bolest (poglavito fisure i fistule), koje su ponekad istaknuti ili prvi znakovi bolesti. U djece,
ekstraintestinalne manifestacije dominiraju u odnosu na GI simptome. Artritis, vrućica nepoznatog
uzroka, anemija ili zastoj rasta mogu biti prvi simptomi dok bolovi u trbuhu i proljev mogu izostati.
Bol je najčešći simptom i javlja se u slučaju recidiva bolesti kao i stvaranja apscesa. Bolesnici s teškim
oblikom razbuktavanja osnovne bolesti kao i u slučaju stvaranja apscesa, tuže se na značajnu bolnu
osjetljivost pri palpaciji trbuha, a uz to imaju opći toksički aspekt. Stenozirajući segmenti mogu
uzrokovati opstrukciju crijeva, s bolovima tipa kolika, distenzijom, opstipacijom i povraćanjem.
Adhezije kao posljedice prethodnog kirurškog zahvata također mogu uzrokovati opstrukciju crijeva,
za koju je karakterističan brzi početak, bez prodromalnih simptoma karakterističnih za razbuktavanje
Crohnove bolesti tipa vrućice, bolova i opće slabosti.
Dijagnoza
Na Crohnovu bolest treba posumnjati u bolesnika s upalnim ili opstruktivnim simptomima kao i u
bolesnika bez značajnih GI simptoma u slučajevima perianalnih fistula ili apscesa kao i u slučajevima
nerazjašnjenog artritisa, nodoznog eritema, vrućice, anemije ili u djece sa zastojem rasta. Pozitivna
obiteljska anamneza povećava stupanj sumnje na Crohnovu bolest. Slični znakovi i simptomi (npr. bol
u trbuhu, proljev) mogući su i u drugih GI bolesti.
Bolesnicima koji imaju kliničku sliku akutnog abdomena (bilo u početnoj fazi bolesti ili u slučaju
relapsa), treba indicirati preglednu RTG snimku abdomena u ležećem i stojećem položaju te CT
trbuha. Ove pretrage mogu ukazati na opstrukciju, formiranje apscesa ili fistula, kao i otkriti neke
druge moguće uzroke akutnog abdominalnog zbivanja (npr. upala crvuljka). Ultrazvučni pregled može
bolje ukazati na ginekološku patologiju u žena s bolovima u predjelu donjeg abdomena i zdjelice.
Ukoliko je inicijalna klinička slika manje akutna, savjetuje se prije indicirati radiološku pasažu tankog
crijeva nego CT trbuha. Ova pretraga je od dijagnostičkog značaja ukoliko ukaže na strikture (“znak
vrpce”), fistule ili separaciju crijevnih vijuga. Ukoliko je nalaz upitan, enterokliza ili enteroskopija
pomoću video kapsule može ukazati na superficijalni aftozni ili linearni ulkus. Indicirani su
laboratorijski testovi u svrhu probira anemije, hipoalbuminemije i poremećaja elektrolita. Potrebno
je napraviti i testove jetrene funkcije; povećane aktivnosti alkalne fosfataze i γ–glutamil
transpeptidaze upućuju na mogući primarni sklerozirajući kolangitis. Leukocitoza ili povećane razine
reaktanata akutne faze upale (npr. SE, CRP ) nisu specifični, ali mogu poslužiti za praćenje aktivnosti
bolesti.
Liječenje
a) Indukcija remisije
Glukokortikoidi temelj liječenja za aktivnu Crohnovu bolest. Kod ilealne manifestacije budenozid je
lijek izbora jer prolazi 90% metabolizam u jetri i niske je sistemske toksičnosti. Ako ne odgovara na to
prvotno liječenje, daje se prednizolon koji je lijek izbora za kolonsku manifestaciju uz suplementa
kalcija i vitamina D radi prevencija osteoporoze. Enteralna prehrana. Kod težih bolesti se daju anti-
TNF-alfa, adalimumab ili inhibitor integrina vedolizumab.
b) Terapija održavanja
Imunosupresivi- tiopuini, metotreksat + anti-TNF-alfa i antiigrenska. Prestati pušiti.
c) Kirurško liječenje
2) Ulcerozni kolitis
Ulcerozni kolitis je kronična upalna bolest za koju su karakteristične ulceracije sluznice debelog
crijeva, a najčešće se manifestira krvavim proljevima. Mogući su i ekstraintestinalni simptomi,
poglavito artritis.
Patofiziologija
Ulcerozni kolitis (UK) obično prvo zahvaća rektum. Bolest može ostati lokalizirana u rektumu
(ulcerozni proktitis) ili se širi proksimalno, te ponekad zahvaća cijeli kolon. Rijetko je odjednom
zahvaćen veći dio debelog crijeva. Upalni proces kod UK zahvaća sluznicu i podsluznicu, uz oštru
granicu između zahvaćene i zdrave sluznice. Samo u teškim oblicima bolesti zahvaćen je i mišićni sloj.
U ranoj fazi bolesti sluznica je eritematozna, fino granulirana i vulnerabilna uz nestajanje normalnog
vaskularnog crteža i brojne hemoragične zone. Veliki ulkusi sluznice uz gnojni eksudat karakteristika
su težeg oblika bolesti. Otoci relativno normalne ili hiperplastične sluznice (pseudopolipi) projiciraju
se iznad zona ulcerozno promijenjene sluznice. Fistule i apscesi ne nastaju. Mogu se razviti
galopirajući kolitis i toksični megakolon.
Simptomi i znakovi
Krvavi proljevi različitog intenziteta i trajanja se izmjenjuju s asimptomatskim intervalima. Obično
bolest započinje podmuklo, pojačanim nagonom na brzu defekaciju, blagim grčevima u predjelu
donjeg abdomena, kao i pojavom sluzi i krvi u stolici. Neki slučajevi bolesti razvijaju se nakon infekcije
(npr. amebijaza, bacilarna dizenterija). Kad su ulceracije ograničene samo na sluznicu rektosigmoidne
regije, stolica može biti normalna ili je pak izbacivanje suhe stolice otežano, uz primjese sluzi, svježe
krvi i gnoja. Simptomi sistemske bolesti su obično blagi ili ih nema. Ukoliko se ulceracije šire
proksimalnije, stolice postaju proljevaste a bolesnici ih mogu imati >10 dnevno, uz izrazite grčeve i
rektalne tenezme, bez olakšanja noću. Stolice mogu biti vodenaste ili sadržavati sluz a često se u
cijelosti sastoje od krvi i gnoja. U teškim slučajevima, bolesnici mogu značajno krvariti kroz nekoliko
sati što zahtijeva hitnu transfuziju.
Dijagnoza
Sve je bolesnike potrebno mikrobiološki obraditi—stolicu na crijevne patogene, a svakako treba
isključiti infekciju s Entamoeba histolytica pregledom svježih uzoraka stolice. Kad se sumnja na
amebijazu na temelju epidemiološke i putničke anamneze, potrebno je napraviti serološke pretrage i
biopsiju sluznice crijeva. Anamnestički podaci o prethodnom korištenju antibiotika ili nedavnoj
hospitalizaciji nalažu brzu pretragu stolice na toksin Clostridium difficile.
Laboratorijske pretrage se vrše radi probira anemije, hipoalbuminemije i elektrolitnog otklona.
Također treba napraviti testove jetrene funkcije. Povećana aktivnost alkalne fosfataze i γglutamil
transpeptidaze upućuju na moguću primarnu bilijarnu cirozu. Perinuklearna antineutrofilna
citoplazmatska protutijela su relativno specifična (60 do 70%) kod UK.
Radiološke pretrage nisu od dijagnostičkog značaja ali ponekad mogu ukazati na pojedine
poremećaje. Pregledna RTG snimka trbuha može ukazati na edem sluznice, gubitak haustracija i
odsutnost formirane stolice unutar lediranog kolona. Irigografijom se prikazuju slične promjene,
premda jasnije, uz mogući prikaz ulceracija.
Liječenje
a) Aktivni proktitis – čepići mesalazina, ali nekim je potrebno dodatno uvesti oralni 5-ASA, 5mg,
topikalni glukokortikoidi kod rezistentne bolesti
b) Aktivni lijevostrani ili opsežni kolitis – oralni + topikalni 5-asa (topikalne ukinuti nakon mjesec
dana). Kod rezistentnog oblika prednizolon 40 mg s postupnim smanjenjem doze, ili imunosupresivni
lijekovi kao što su tiopurini. Uz GK, kalcij + vitamin D
c) Ozbiljni ulcerozni kolitis – IV tekućina, enteralni suplementi, IV glukokoritkoidi i kolektomija kod
megakolona
d) Terapija održavanja – osim kod proktitisa se cijeloživotno propisuje 5-ASA. Kao druga linija su
tiopurini, a treća anti-TNF-alfa i vedolizumab

9. Klinička slika i liječenje akutnog pankreatitisa

Akutna upala gušterače (ponekad i okolnih tkiva) nastaje zbog oslobaðanja aktiviranih enzima
gušterače. Glavni uzroci su bolesti bilijarnog trakta i kronični alkoholizam. Težina upale kreće se od
blagog (bolovi u trbuhu i povraćanje) do teškog oblika upale (nekroza tkiva gušterače uz sistemski
upalni proces s razvojem kliničke slike šoka i višeorganskog zatajivanja).
Etiologija i patofiziologija
Na bolesti bilijarnog sustava i alkoholizam otpada ≥80% slučajeva akutne upale gušterače, ostatak
opada na lijekovi, infekcije, nasljedne poremećaje, metaboličke, toksini, trudnoća, post-ERCP itd.
Dugotrajna konzumacija alkohola (>100 g/dnevno u periodu >3 do 5 godina) dovodi do precipitacije
proteina (enzima) gušterače unutar malih vodova gušterače. Duktalna opstrukcija ovim proteinima
može izazvati preranu aktivaciju enzima gušterače. Uzimanje alkohola u ovih bolesnika može biti
okidač upale gušterače uslijed aktivacije enzima.
Obzirom na etiologiju, enzimi gušterače (uključujući tripsin, fosfolipazu A2 i elastazu) aktiviraju se
unutar žlijezde. Enzimi oštećuju tkivo te aktiviraju komplement i upalnu kaskadu uz stvaranje
citokina. Ovo uzrokuje upalu, edem i ponekad nekrozu. Kod blažeg oblika upale gušterače, upalni
proces je ograničen na gušteraču; mortalitet je <5%. Kod težeg oblika upale gušterače postoji
značajna upala, uz nekrozu i krvarenje kao i sistemski upalni odgovor; mortaliteta iznosi 10 do 50%.
Nakon 5 do 7 dana, nekrotično tkivo gušterače može se inficirati crijevnim bakterijama.
Aktivirani enzimi i citokini prodiru u peritonealnu šupljinu uzrokujući kemijsku leziju i sekvestraciju
tekućine u treći prostor; ukoliko dospiju unutar sistemskog krvotoka dolazi do sistemskog upalnog
odgovora koji može izazvati sindrom akutnog respiratornog distresa i zatajivanje bubrega. Sistemske
manifestacije su posljedica povećane permeabilnosti kapilara i smanjenog tonusa krvnih žila. Smatra
se da fosfolipaza A2 oštećuje alveolarne membrane u plućima. Često se stvaranje pseudocista. Smrtni
ishod nastupa kao posljedica šoka ili zatajenja bubrega, ili pak respiratorne insufijencije i ZS.

Simptomi i znakovi
Akutna upala se manifestira postojanim, upornim bolovima u predjelu gornjeg dijela trbuha koji su
jačeg intenziteta pa često zahtijevaju veće doze parenteralnih opioida. Bolovi se šire u leđa u otprilike
50% bolesnika. Bol se rijetko prvo javlja u predjelu donjeg abdomena. Bolovi se obično javljaju
iznenada kad je upala gušterače prouzročena žučnim kamencima. Kod upale gušterače izazvane
alkoholnom bolovi se javljaju nakon nekoliko dana. Bolovi obično traju nekoliko dana. Bol malo
popušta pri uspravljanju ili saginjanju prema naprijed, a pojačava se pri kašlju, značajnijim pokretima i
dubokom disanju. Mučnina i povraćanje česti su simptomi. Otprilike 20% bolesnika žali se na
nadutost trbuha uslijed distenzije ili pomaka želuca upalnim infiltratom gušterače. Puknuće duktusa
pankreatikusa može uzrokovati ascites (pankreatični ascites). Trbuh postaje jako bolno osjetljiv na
palpaciju, uglavnom u predjelu gornjeg abdomena. Moguća je blaža bolna osjetljivost u predjelu
donjeg trbuha, bez bolne osjetljivosti rektuma uz obično negativan test na skriveno krvarenje u
stolici. Moguć je blaži do umjereni mišićni rigiditet u predjelu gornjeg trbuha. Rijetko dolazi do
nadražaja peritoneuma, što dovodi do poput daske tvrdog trbuha. Peristaltika je oslabljena. Grey–
Turnerov i Cullenov znak karakteriziraju ekhimoze u predjelu slabina i umbilikalne regije, a upućuju
na ekstravazaciju ili hemoragični eksudat.

Dijagnostika
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke sumnje, serumskih markera (amilaze i lipaze), te odsustva
simptoma drugih bolesti. Sukladno ovome, koristi se široki spektar testova koji u pravilu uključuju
kompletnu krvnu sliku (KKS), elektrolite, Ca, Mg, glukozu, ureju, kreatinin, amilaze i lipaze. Druge
rutinske pretrage obuhvaćaju EKG, RTG srca i pluća te nativni RTG abdomena u ležećem i stojećem
položaju. Test trakica za određivanje tripsinogena–2 u urinu ima osjetljivost i specifičnost >90% za
akutni pankreatitis. Ultrazvučni i CT pregled se ne primjenjuju specifično za postavljanje dijagnoze
akutnog pankreatitisa ali se često koriste kod obrade tzv. akutnog abdomena, a indicirani su onda kad
je utvrđena dijagnoza upale gušterače. Koncentracije serumske lipaze i amilaze povećavaju se prvog
dana akutne upale a normaliziraju se unutar 3 do 7 dana. Lipaza je specifičnija za akutnu upalu
gušterače, ali aktivnosti oba enzima mogu biti povećane kod bubrežnog zatajivanja i različitih akutnih
zbivanja u trbuhu (npr. perforacija vrijeda, mezenterička vaskularna okluzija, opstrukcija crijeva).
Obično je izražena leukocitoza od 12.000 do 20.000/μL. Gubitak tekućine u treći prostor povećava
Hct od 50 do 55%, što upućuje na teško upalno zbivanje. Moguća je i hiperglikemija. Serumske
koncentracije kalcija snižavaju se već prvog dana zbog stvaranja kalcijevih “sapuna” što je posljedica
prekomjernog stvaranja slobodnih masnih kiselina, poglavito pankreatične lipaze. Serumski bilirubin
povećava se u ovih bolesnika 15 do 25% uslijed edema gušterače koji komprimira duktus koledokus.
Pregledna RTG snimka abdomena može otkriti kalcifikate unutar pankreatičnog voda (dokaz
prethodne upale i potvrda kronične upale gušterače), kalcificirane žučne kamence ili lokalizirani ileus
u predjelu lijevog gornjeg kvadranta ili središnjeg abdomena (“stražarska vijuga” tankog crijeva,
dilatacija poprečnog kolona ili duodenalni ileus). RTG pluća može otkriti atelektaze ili pleuralne izljeve
(obično lijevostrani ili obostrani dok je izolirani desnostrani rijedak).
CT s IV kontrastom je u širokoj primjeni radi utvrđivanja nekroze, tekućih nakupina ili pseudocista
nakon dijagnosticiranja akutne upale gušterače. Ova se pretraga poglavito preporučuje kod težih
oblika upale gušterače ili u slučaju nastanka komplikacija.
Hemokultura za dokazivanje infekta.

Liječenje
Adekvatna nadoknada tekućine je najbitnija; ponekad je potrebno nadoknaditi 6 do 8 L/ dnevno
tekućine uz primjerenu nadoknadu elektrolita. Neadekvatna nadoknada tekućine povećava rizik od
nekroze gušterače.
Bolesnik mora gladovati sve do povlačenja znakova akutne upale (npr. nestanak bolne osjetljivosti na
palpaciju ili bolova u trbuhu, normalizacija serumskih amilaza, povratak apetita, poboljšanje općeg
stanja). Gladovanje može trajati od nekoliko dana kod blažeg oblika upale gušterače do nekoliko
tjedana. U svrhu prevencije malnutricije, kod težih oblika bolesti treba započeti TPN unutar prvih
nekoliko dana.
Suzbijanje bolova zahtijeva parenteralnu primjenu opioida, koje treba davati u adekvatnim dozama.
Iako morfij može uzrokovati kontrakciju Oddijeva sfinktera, ovo je od dvojbenog kliničkog značaja.
Antiemetike (npr. proklorperazin 5 do 10 mg IV svakih 6 h) treba davati radi ublažavanja povraćanja.
Primjena nazogastrične sonde indicirana je samo u slučajevima značajnog povraćanja ili ileusa.
Parenteralno se daju blokatori H2 receptora ili inhibitori protonske pumpe. Pokušaji smanjenja
pankreatične sekrecije lijekovima (npr. antikolinergici, glukagon, somatostatin, oktreotid) nisu
dokazano učinkoviti.
Teže oblike akutne upale gušterače treba tretirati u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL), poglavito u
slučaju hipotenzije, oligurije, Ransonovog zbira ≥3, APACHE II ≥8, ili nekroze gušterače utvrđene CT–
om >30%.
Hipoksemija se liječi ovlaženim kisikom putem maske ili nazalnog katetera. Ukoliko hipoksemija traje
ili se razvija ARDS, potrebna je mehanička ventilacija. Glukoza u serumu >9.4 do 11.1 mmol/L
zahtijeva supkutanu ili IV primjenu inzulina uz oprezno praćenje. Hipokalcijemija se općenito ne
tretira sve do nastupa znakova neuromuskularne iritabilnosti; 10 do 20 ml 10% Ca glukonata u 1 L IV
otopine daje se kroz 4 do 6 h.

10. Klinička slika i liječenje kroničnog pankreatitisa

Kronična upala gušterače je perzistentna upala gušterače, a posljedica je trajnog oštećenja građe
žlijezde s fibrozom i duktalnom strikturom, što dovodi do poremećaja egzokrine i endokrine funkcije.
Može nastati uslijed kroničnog konzumiranja alkohola ali uzrok može biti idiopatski. Prvi simptom su
recidivirajući bolovi u trbuhu. U kasnijem tijeku bolesti može se razviti malapsorpcija i intolerancija
glukoze.
Etiologija
U SAD–u, 70 do 80% slučajeva kronične upale gušterače posljedica je alkoholizma dok je u 25%
slučajeva uzrok idiopatski. Drugi slučajevi su nasljedna upala gušterače, hiperparatireoza i opstrukcija
glavnog kanala gušterače uzrokovana stenozom, kamencima ili karcinomom. U zemljama poput
Indije, Indonezije i Nigerije, u djece i adolescenata, moguć je idiopatski kalificirajući pankreatitis.

Simptomi i znakovi
Većina bolesnika očituje se epizodama bolova u trbuhu. Otprilike 10 do 15% bolesnika nema bolove
ali imaju simptome koji upućuju na malapsorpciju. Bolovi su epigastrični, intenzivni, a mogu trajati
nekoliko sati ili nekoliko dana. Atake boli tipično opadaju nakon 6 do 10 godina što je uzrokovano
progresivnim oštećenjem žljezdanih stanica gušterače koje luče probavne enzime. Kod smanjenja
sekrecije lipaza i proteaza <10% od normale, u bolesnika se razvija steatoreja, uz masne stolice s
ponekad vidljivim uljnim kapljicama i kreatoreja. U ovoj fazi bolesti mogu se manifestirati i simptomi
intolerancije glukoze.

Dijagnoza
Dijagnoza ponekad može biti teška obzirom da su vrijednosti amilaza i lipaza često unutar referentnih
vrijednosti uslijed značajnog smanjenja funkcije gušterače. U bolesnika s tipičnom anamnezom
abuzusa alkohola i rekurentnih epizoda akutne upale gušterače, utvrđivanje kalcifikata gušterače na
preglednoj snimci abdomena može biti dostatno za postavljanje dijagnoze. Međutim, ove kalcifikacije
tipično nastaju u kasnijem stadiju bolesti i prisutne su u samo 30% slučajeva. U bolesnika koji nemaju
tipičnu anamnezu potrebno je isključiti malignitet kao uzrok boli te se stoga savjetuje indicirati CT
abdomena. Pomoću CT–a moguće je utvrditi kalcifikacije i druge poremećaje (npr. pseudociste ili
dilatirane vodove), ali u ranoj fazi bolesti nalaz može biti u granicama normale.
Daljnje opcije u bolesnika s normalnim CT nalazom su ERCP, endoskopski ultrazvuk, te sekretinski
test. Ove metode dosta su osjetljive, ali ERCP može uzrokovati akutnu upalu gušterače u otprilike 5%
bolesnika. MR kolangiopankreatografija (MRCP) može predstavljati prihvatljivu alternativu. U kasnijoj
fazi bolesti, testovi egzokrine funkcije gušterače postaju patološki. Sakupljanje stolice kroz 72 h u
svrhu utvrđivanja masti, dijagnostička je pretraga za utvrđivanje steatoreje ali ne utvrđuje uzrok
bolesti.

Liječenje
Relaps bolesti zahtijeva sličan terapijski postupak kao i kod akutne upale gušterače te uključuje
gladovanje, IV nadoknadu tekućine i analgetike. Kad bolesnik ponovno počne uzimati hranu treba mu
strogo zabraniti uzimanje alkohola kao i propisati prehranu siromašnu mastima (<25 g/dnevno) radi
smanjenja sekrecije enzima gušterače. Blokatori H2 receptora ili inhibitori protonske pumpe moguće
smanjuju oslobađanje sekretina stimulirano kiselinom, pa se zato smanjuje volumen sekreta
gušterače. Ipak često, ove mjere nisu dostatne za suzbijanje boli, koja često zahtijeva povećanje doze
opioida što može dovesti do ovisnosti. Liječenje kronične boli prouzročene kroničnom upalom
gušterače često nije učinkovito.
Nadomjesna terapija enzimima gušterače može ublažiti kroničnu bol inhibicijom oslobađanja
kolecistokinina što dovodi do smanjenog lučenja enzima gušterače. Ovo je izgleda učinkovitije u
blažeg oblika idiopatske upale gušterače nego kod alkoholnog oblika bolesti. Enzimi se također
koriste u liječenju steatoreje. Raspoloživi su različiti pripravci, a treba ih davati u dozama od najmanje
30.000 j. lipaze. Treba uzimati neobložene pripravke i to zajedno s obrokom. Savjetuje se davati i
blokator H2–receptora ili inhibitor protonske pumpe radi smanjenja kiselinom inducirane razgradnje
ovih enzima. Potrebna je nadoknada vitamina topivih u mastima (A, D, K), uključujući vitamin E, koji
vjerojatno ublažava upalu.
Kirurško liječenje može učinkovito suzbiti bol. Pseudociste gušterače, koje mogu uzrokovati kroničnu
bol, moguće je dekomprimirati unutar priležećih struktura (npr. želudac) ili unutar afunkcijske vijuge
jejunuma (RouxenY cistojejunostoma).
Bolesnici imaju povećani rizik za nastanak karcinoma gušterače. Pogoršanje simptoma, poglavito s
razvojem strikture glavnog voda gušterače, zahtijeva hitnu obradu radi isključivanja maligniteta. Ovo
može uključivati citološki pregled brisa striktura ili određivanje tumorskih markera (npr. CA 19–9,
karcinoembrionalni antigen [CEA]).

11. Klinička slika i liječenje peptičkog ulkusa

Peptički vrijed je ogoljeli dio sluznice GI trakta, osobito u želucu (želučani vrijed) ili na prvih nekoliko
centimetara dvanaesnika (duodenalni vrijed), koji prodire u mišićni sloj sluznice (muskularis mukoze).
Gotovo svi vrijedovi su posljedica infekcije s H. pylori ili uzimanja NSAR. Simptomi su u pravilu žareća
bol u epigastriju koja prestaje nakon uzimanja hrane.
Etiologija i patofiziologija
H. pylori i NSAR uništavaju normalnu obranu i obnovu sluznice čineći je osjetljivijom na djelovanje
kiseline. H. pylori infekcija je prisutna u 80 do 90% bolesnika s duodenalnim vrijedom i 70 do 90%
bolesnika sa želučanim vrijedom. Ako se H. pylori eradicira, samo 10 do 20% bolesnika dobije recidiv
peptičkog vrijeda u usporedbi sa 70% recidiviranjem u bolesnika liječenih samo supresijom kiseline.
Pušenje je rizični čimbenik za nastajanje vrijeda i njegovih komplikacija. Pušenje također ometa
cijeljenje vrijeda i povećava pojavnost recidiva. Vrlo malo bolesnika boluje od Zollinger-Ellisonova
sindroma.
Simptomi i znakovi
Simptomi ovise o smještaju ulkusa i dobi bolesnika; mnogi bolesnici, poglavito stariji, imaju malo
simptoma ili ih uopće nemaju. Bol je najčešći simptom, često lokaliziran u epigastriju i nestaje
uzimanjem hrane ili antacida. Bol se opisuje kao žarenje, nagrizanje ili osjećaj gladi. Tijek je obično
kroničan i ponavljajući. Samo oko polovice bolesnika ima karakteristične simptome.
Simptomi želučanog vrijeda često ne slijede postojeći obrazac (npr. uzimanje hrane katkada više
pogoršava nego oslobađa od boli). To se osobito odnosi na ulkuse piloričnog kanala koji su često u
svezi sa simptomima opstrukcije (npr. nadimanje, mučnina, povraćanje) uzrokovane edemom i
ožiljnim promjenama.
Kod vrijeda dvanaesnika bol je trajnija. Boli nema prilikom buđenja, ali se javlja sredinom jutra a
nestaje s uzimanjem hrane, ali se opet javlja 2 do 3 sata nakon jela. Česta je bol koja budi bolesnika
noću i jako upućuje na vrijed dvanaesnika.
Komplikacije su: krvarenje, penetracija, perforacija, opstrukcija izlanog dijela želuca te recidivi i
karcinom želuca.

Dijagnoza
Na dijagnozu peptičkog vrijeda upućuje već anamneza, a potvrđuje se endoskopijom. Empirijsko
liječenje se često provodi bez konačne dijagnoze. Endoskopija, citologija i višestruke biopsije su
pouzdana pomoć u razlikovanju obične ulceracije od egzulceriranog želučanog karcinoma. Karcinom
želuca može se očitovati sličnim simptomima i mora se isključiti poglavito kod bolesnika starijih od 45
godina, onih koji gube na tjelesnoj težini ili navode posebno teške i uporne simptome.
Malignom koji luči gastrin i Zollinger–Ellisonov sindrom treba uzeti u obzir kod bolesnika kod kojih su
ulceracije višestruke ili se nađu na atipičnim mjestima (npr. postbulbarno), refraktorne su na
liječenje, a bolesnik ima izražene proljeve i gubitak tjelesne težine. Tim bolesnicima treba odrediti
razinu gastrina u serumu. Testovi za dokazivanje H. pylori, kultura zlatni standard.

Liječenje
Eradikacija H.pylori – PPI + 2 antibiotika (amoksicilin, klaritromicin/metronidazol), ponekad je
potrebna četverostruka terapija: PPI + bizmut subcitrat + metronidazol + tetraciklin. Trećinu liniju
liječenje čini PPI + specifični antibiotika (antibiogram)
Prestanak pušenja, konzumacije alkohola i NSAID je preporučeno.
Kirurško liječenje za komplikacije poput perforacija i opstrukcija.
Pratiti za razvoj karcinoma želuca.

ENDOKRINOLOGIJA
1. Pristup bolesniku sa sumnjom sa endokrinološkim uzrokom hipertenzije
Diferencijalna dijagnoza: Primarni hiperaldosteronizam, Cushingov sindrom, Feokromocitom,
Akromegalija, hipo/hipertireoza, hiperpituitarizam, hiperparatireoidizam
Anamneza i pitanja: Trajanje hipertenzije? Prijašnje vrijednosti? Simptomi koronarne bolesti?
Obiteljska anamneza? Lijekovi? Mokrenje? Žed? Opće osjećanje? Glavobolje? Smetnje vida? Bolesti?
Nedavni prijelomi?
Status: vitalni parametri, BMI, fundoskopija, auskultacija za šumove, kompletni kardiološki,
respiratorni i neurološki pregled; obratiti pažnju na moguću prisutnost edema, strija, centripetalne
pretilosti, moon face, buffalo hump, struma, akromegalijske karakteristike, tumorske mase u trbuhu i
vratu, egzoftalmus,
Dijagnostika: ACTH, kortizol (u mokraći i krvi), renin, elektroliti, PTH, TSH, deksametazonski test,
GUK, urea, kreatinin ,24h urin; CT abdomen, toraks, zdjelica, CT i MR mozga, razine GH, kalcij,
denzitometriju, metanefrin i normetanefrin u urinu i krvi, KKS, kalcitonin, OGTT, lipidogram

2. Pristup bolesniku s hiperglikemijom

Anamneza i pitanja: Dob? Simptomi kod otkrivanja? Prehrana? Fizička aktivnost? Tjelesna težine?
BMI? Obiteljska anamneza? Lijekovi? Edukacija? Kontrola? Tlak? Stres?
Status: vitalni parametri, BMI, tlak, palpacija štitnjače (tip 1), pregled kože (akantoza nigricans,
pregled mjeste primjene inzulina), pregled stopala (inspekcija, palpacija, pulzacija, propriocepcija,
osjet, refleksi), oftamološki pregled (u oftamologa; mrena i dijabetička retinopatija)
Pretrage:
Kriteriji: HbA1C > 6.5% ili GUK natašte veća od 7,0 mmol/L ili OGTT nakon 2h veći od 11.1 mmol/L
Lipidogram, jetreni enzimi, albumin/kreatinin omjer, kreatinin u serumu, eGFR, TSH, test trakice i
sediment urina, HbA1c svaka 3 mjeseca, ABS; C-peptid, GAD i ICA antitijela;
Doppler krvih žila nogu za procjenu perifernog protoka

3. Pristup bolesniku s dijabetičkom ketoacidozom i hiperosmolarni neketotičkim stanjem

Dijabetička ketoacidoza
DKA je medinsko hitno stanje koje ozbiljni uzrok morbititeta, posebno u pacijenata s DM1. Mortalitet
DKA je primarno uzrokovan u djece i adolescenata cerebralnim edemom, a u odraslih hipokalemijom,
ARDS i komorbidnim stanjima.
DKA je karakterističak za DM1 i često je prezentirajući problem u novodijagnosticiranih pacijenata.
No, sve veći broj pacijenata sa DM2 se prezentira s DKA, češće u Afroamerikanca.
U utvrđenom DM1, DKA može biti precipitirana interkurentnom bolesti zbog nemogućnosti
proizvodnje dovoljno inzulina za povišene potrebe. Ponekad nema precipitirajuće infekcije i DKA
nastane zbog loše samokontrole.
Glavne biokemijske značajke su: hiperketonemija (veća od 3,0 mmol/L) ili ketonuria, hiperglikemija
(GUK viši od 11,0 mmol/L) te metabolička acdioza (venski bikarbonat niži od 15 mmol/L i venski pH
niži od 7,3). Hiperglikemija uzrokuje značajnu osmotsku diurezu koja dovodi do dehidracija i gubitka
elektrolita, posebno natrija i kalija. Gubitak kalija je pogoršan sekundarnim hipoaldosteronizmom koji
je posljedica smanjenje renalne perfuzije. Ketoza nastaje zbog inzulinske deficijencije i pogoršana je
prisutnošću povišenih razina kateholamina i ostalih stresnih hormona. Posljedična metabolička
acidoza gura vodikove ione u stanice i izbacuje kalij iz stanica.
Prosječni gubitak tekućine u DKA je 6L vode, 500 mmola natrija, 400 mmol klora i 350 mmola kalija.
Svaki pacijenti u DKA je ima „potrošen“ kalij, ali plazmatska koncentracija kalija je loš indikator
ukupnog manja u tijelu. Plazmatski kalij može inicijalno biti i povišen zbog disproporcionalnog gubitka
vode, katabolizma proteina i glikogena, i izbacivanjem kalija iz stanice zbog acidoze. Odmah nakon
početka liječenja, vjerojatno će doći do pada kalija primjenom IV tekućine i ulaskom K u stanice zbog
inzulina, te kontinuiranog gubitka kalija bubrezima.
Klinički simptomi ketoacidoze su: poliurija, žeđ, gubitak težine, slabost, mučnina, povraćanje, grčenje
mišića, zamućeni vid i bol u abdomenu.
Klinički znakovi ketoacidoze su: dehidracija, hipotenzija, hladni ekstremiteti, tahikardija, Kussmaulovo
disanje, miris po acetonu, hipotermija i u 10% slučajeva delirij, vrtoglavica ili koma.
Ključne pretrage pri ketoacidozi su: Venska krv (urea, elektroliti, glukoza, bikarbonat, pH, ABS), urin i
krv (za ketone), EKG i screening za infekciju (KKS, kultura krvi i urina, CRP, rendgen).
Fiksirana stopa IV inzulina 0.1 U/kg tjelesne mase/h je preporućena. Ako nije moguće inzulin
primjeniti intravenski, dati intramuskularnu injekciju inzulina. GUK bi trebao padati za 3-6 mmol/L po
satu, ili ketoni u krvi za barem 0.5 mmol/L/hr. Brže spuštanje GUK-a se treba izbjegavati jer može
precipitirati hipoglikemiju. Ako GUK ne pada nakon 1h infuzije treba provjeriti dozu. Kada je Guk pao,
dati 10% infuziju dekstroze kako bi se potaknuo unos glukoze u stanice.
Nadomještanje tekućine, u odraslih, unutar prvih nekoliko sati je preporučena. Oprez kod djece i
mladih adolscenata zbog rizik od cerebralnog edema.
Pažljivo praćenje razine kalija je esencijalno za liječenje DKA je se i hipo i hiperkalijemija mogu
pojaviti i mogu ugroziti život. Nadomještanje kalija nije obično preporučeno kod inicijalne
nadomještene litre tekućine jer može biti prisutno prerenalno zatajenje. Cilj je održati kalij između
4.0 i 5.5 mmol/L.
Adekvatno nadomiještanje tekućina i inzulina bi trebalo razriješiti acidozu. Korištenje IV terapije
bikarbonata nije preporučeno.

Hiperosmolarni sindrom (hiperglikemijsko hiperosmolarno stanje)

Hiperosmolarni sindrom je medicinsko hitno stanje koje je različito od dijabetičke ketoacidoze i
zahtijeva drugačiji pristup. Nema precizne deficinicije hiperosmolarnog sindroma, ali je on
karakteriziran hipovolemijom, ozbiljnom hiperglikemijom (više od 30mmol/L) i hiperosmolarnosti
(serumska hiperosmolarnost viša od 320mOsmol/kg), bez značajne ketonemije ili acidoze.
Kao i kod DKA, prisutna je glikozurija, koja uzrokuje osmotsku diurezu s gubitkom vode, natrija, kalija
i drugih elektrolita. U hiperosmolarnom sindromu, hiperglikemija postupno nastaje i uzrokuje
značajniju hiperglikemiju i dehidraciju. Tipično nastaje u starijih pacijenata. Česti precipitirajući
faktori su infekcija, MI, cerebrovaskularni događaji i terapija lijekovima (glukokortikoidi). Loši
prognostički čimbenici su hipotermija, hipotenzija, tahi ili bradikardija, izražena hipernatrijemija i jako
povišen osmosmolaritet plazme. Mortalitet je viši od 20%.
Cilj terapije je normalizirati osmolarnost, i gubitak elektrolita kao i normalizirati GUK, a u isto vrijeme
spriječiti komplikacije poput tromboze, cerebralnog edema i centralne demijelinizacije ponsa. Nagle
promjene osmolarnost bi se trebale izbjegavati. Ključna preporuka je korištenje fiziološke terapije
kao inicijalno liječenje, i inzulin koji se uvodi tek kada je stopa pada GUK platoirala.
Osmolarnost se ne može mjeriti frekventno, ali se može kalkulirati na način:
Plazmatski osmolaritet = 2(Na+) + (glukoza) + (ureja)
Normalna vrijednost osmolarnosti je između 280-296 mOsmol/L, a svijest je poremećane kada je viša
od 340 mOsmol/L.
4. Pristup bolesniku s tumorom hipofize
Amaneza i pitanja: Kad su se prvi problemi javili? Postoje li smetnje vida? Glavobolje? Pojačano
znojenje? Promjene težine? Povišen tlak i šećer? Artralgija? Menstrualni ciklus? Promjena u
dlakavosti? Promjene u raspoloženju? Iscjedak iz dojke? Lijekovi? Libido? Infertilnost? Žeđ?
Mokrenje? Obiteljska anamneza? Odskakanje visinsko u obitelji? Zaostajanje u rastu? Uranjeni ili
zakašnjeni pubertet? Slabost? Nedavni porod?
Status: vitalni parametri, centripetalna pretilost, strije, iscjedak iz bradavice, ginekomastija,
smanjena ili povećana dlakavost, egzoftalmus, struma, konstitucija, znakovi akromegalije, modrice,
ispadi kranijalnih živaca
Pregledi i dijagnostika: MR ili CT hipofize, prolaktin, ACTH, TSH, FSH, LH, b-hCG, mjerenje hormona
izravno u portalnoj cirkulaciji, ADH, sinaktenski test, deksametazonski test, kortizol, hormon rasta i
IGF-1, OGTT, serumski testosteron, postmenopauzalne žene LH i FSH, nasumični tiroksin, test
deprivacije vode, ginekološke pretrage u žena, urinanaliza, elektroliti

5. Klinička slika, etiologija i liječenje hipertireoze

Hipertireozu obilježava hipermetabolizam uz povećane razine slobodnih hormona štitnjače u serumu.
Od niza simptoma ističu se tahikardija, umor, mršavljenje i tremor.
Etiologija
Stanje može biti posljedica povećane sinteze i lučenja tireoidnih hormona (T4 i T3) potaknute
tireoidnim stimulatorima ili autonomne hiperfunkcije štitnjače. I bez povećane sinteze, hipotireoza se
zna javiti zbog povećanog izlučivanja bez ubrzane sinteze, obično kod oštećenja raznim oblicima
tireoiditisa. Konačno, ovo stanje može biti dio niza kliničkih sindroma:
Gravesova bolest (Basedowljeva bolest, difuzna toksična guša), najčešći oblik hipertireoze, uz
hiperfunkciju štitnjače obilježena je obično gušom, egzoftalmusom i pretibijalnim miksedemom.
Uzrokovana je autoprotutijelima na TSH receptore, koja su stimulacijska, za razliku od većine drugih,
inhibicijskih autoprotutijela, pa potiču trajnu sintezu i lučenje suviška T4 i T3. Poput Hashimotova
tireoiditisa, ponekad se javlja uz druge autoimune bolesti, kao što su DM tipa 1, vitiligo, perniciozna
anemija, rane sjedine, kolagenoze i sindrom višežljezdanog zatajivanja. Patogeneza infiltracijske
oftalmopatije, odgovorne za egzoftalmus kod Basedowljeve bolesti nije jasna, ali može biti
uzrokovana imunoglobulinima usmjerenim na specifične antigene okulomotornih mišića i fibroblasta
orbite. Oftalmopatija se zna javiti i prije nastupa hipertireoze ili čak 20 god. kasnije; često se
poboljšava ili pogoršava neovisno o kliničkom tijeku hipertireoze. Tipična oftalmopatija uz uredne
funkcije štitnjače zove se eutireoidna Gravesova bolest.
Ostali uzroci su neprimjereno lučenje TSH, mola hydatidosa, koriokarcinom, neautoimuna autosomno
dominantna hipertireoza, toksična solitarna ili polinodozna guša (Plummerova bolest), tireoiditis,
distireoza izazvana lijekovima (litij, amiodaron), predoziranje tireoidnim hormonima, pretjerani unos
joda, metatski karcinom štitnjače, teratomi jajnika i tireoidna oluja.

Klinička slika
Većina simptoma je ista, bez obzira na uzrok. Izuzetak su infiltracijska oftalmopatija i dermopatije,
koje su specifične za Gravesovu bolest. Klinička slika može biti blaga ili dramatična. Često se nalazi
struma ili čvor u štitnjači. Mnogi simptomi hipertireoze naliče povišenju adrenergičkog tonusa, poput
razdražljivosti, palpitacija, hiperaktivnosti, povećanog znojenja, nepodnošenja vrućine, umora,
pojačanog apetita, mršavljenja, nesanice i učestalog pražnjenja stolice (ponekad i proljeva). Javlja se
hipomenoreja. Objektivno se nalazi topla i vlažna koža, tremor, tahikardija, proširen tlak pulsa i
fibrilacija atrija. Stariji bolesnici, osobito oni s toksičnom čvorastom strumom, mogu pružati atipičnu
sliku (maskirana hipertireoza) sa simptomima koji su sličniji depresiji ili demenciji. Većina nema ni
tremor niti egzoftalmus. Prije se javljaju fibrilacija atrija, sinkope, poremećaji senzorija, zatajivanje
srca ili opća slabost. Simptomi se mogu odnositi samo na jedan organski sustav. U očne simptome idu
napadan pogled, zaostajanje i retrakcija kapaka (proširenje vjeđnog rasporka) te umjerena injekcija
konjunktiva, a posljedica su visokog adrenergičkog tonusa i većinom se povlače nakon uspješnog
liječenja. Obilježena je orbitalnim bolovima, suzenjem, fotofobijom, povećanjem retrobulbarnog
tkiva, egzoftalmusom i limfocitnim prožimanjem okulomotora s njihovom slabošću i čestim
dvoslikama.
Tireotoksična kriza obilježena je naglim nastupom teških simptoma hipertireoze, u koje spadaju
vrućica, malaksalost i gubitak mišićne mase, izraziti nemir s naglim promjenama raspoloženja,
smetenost do psihoze i kome, mučnina, povraćanje, proljev te hepatomegalija s umjerenom žuticom.
Bolesnici lako upadaju u kolaps i šok. Tireoidna oluja izravno ugrožava život i zahtijeva žurno liječenje.

Dijagnoza:
Dijagnoza se temelji na anamezi, fizikalnom pregledu i laboratorijskim pretragama. Najbolji za probir
je TSH; u hipertireozi je vrlo nizak, osim kad uzrok leži u adenomu hipofize koji luči TSH ili u
rezistenciji hipofize na tireoidne hormone. Slobodni T4 je povišen, ali može biti lažno normalan pri
težoj, pratećoj bolesti (slično lažno niskim razinama u eutireoidnoj bolesti) ili u slučaju T3 toksikoze;
visoke vrijednosti svakako potvrđuju dijagnozu.
Uzrok se nerijetko otkriva kliničkim pregledom (npr. simptomi Basedowljeve bolesti, anamneza
izlaganja određenim lijekovima). Dodatno se može odrediti nakupljanje radioaktivnog joda (123I) u
štitnjaču; ako je riječ o hiperprodukciji hormona, akumuliranje je mahom povećano.
Dolazi u obzir i određivanje protutijela na TSH receptore radi potvrde sumnje u Gravesovu bolest, što
je većinom ipak nepotrebno osim u 3. trimestru graviditeta za procjenu rizika neonatalne
hipertireoze; protutijela na TSH receptore naime lako prolaze placentu i stimuliraju fetalnu štitnjaču.
Većina bolesnika s difuznom toksičnom strumom ima u krvotoku protutijela na tireoidnu
peroksidazu, a manji broj ima i protutijela na tireoglobulin.

Liječenje:
Jod blokira oslobađanje T3 i T4 te se daje u liječenju tireotoksične krize ili pred kirurški zahvat izvan
štitnjače, te subtotalne tireoidektomije jer smanjuje prokrvljenost štitnjače. Dovodi do upale
slinovnica, konjuktivitisa i osipa.
Tireostatiti: propriltiouracil i metimazol, blokiraju tireoidnu peroksidazu, smanjuju organifikaciju joda
i ometanju spajanje jodotironina. Propriltiouracil koči perifernu konverziju T4 i T3. Agranulocitoza je
najčešća nuspojava.
Kod tireotoksične krize: daju se tireostatici + betablokatori + sedativ
Kirurško liječenje indicirano je kod recidiva hipertireoze nakon tireostatika, kod odbijanja radiojoda ili
ne podnošenja drugih lijekova, a najčešće se vrši kod toksičnih adenoma i polinodozne strume.
Radioaktivni NaI je najčešći lijek za hipertireoizu u SAD-u. Terapija izbora za toksičnu difuznu i
toksičnu multinodoznu strumu.
6. Diferencijalna dijagnoza i liječenje hiperkalcemije
Ukupna razina Ca u plazmi >2,6 mmol/L (10,4 mg/dl) ili slobodni Ca >1,3 mmol/L (>5,2 mg/dl)
većinom su posljedice hiperparatireoze, predoziranja D vitamina ili maligniteta. Simptomi su poliurija,
opstipacija, mišićna slabost, smetenost i koma.
Etiologija
Primarna hiperparatireoza je posljedica hipersekrecije PTH iz jedne ili više paratireoidnih žlijezda i
vjerojatno je glavni uzrok hiperkalcijemije. Incidencija joj raste s godinama, viša je u
postmenopauznih žena. Javlja se i tridesetak godina nakon iradijacije vrata. Postoje nasljedni i
sporadični oblici. Primarna hiperparatireoza uzrokuje hipofosfatemije i pretjeranu resorpciju kosti.
Obično se nalazi samo asimptomatska hiperkalcijemija, ali se javlja i nefrolitijaza, osobito uz
hiperkalciuriju koja prati dugotrajnu hiperkalcijemiju. Histološki se u oko 90% slučajeva dokazuje
adenom, premda je ponekad teško razlikovati adenom od uredne žlijezde. Oko 7% otpada na
hiperplaziju ≥2 žlijezde, a 3% na rak.
Sindrom familijarne hipokalciurične hiperkalcijemije (FHH) se nasljeđuje autosomno dominantno.
Većinom je u pitanju inaktivirajuća mutacija gena za detektorski Ca receptor pa su potrebne više
razine Ca za smanjenje lučenja PTH. Povišenje PTH potiče izlučivanje PO4. Nalazi se trajna, obično
asimptomatska hiperkalcijemija, često već u djetinjstvu, uredne ili blago povišene razine PTH,
hipokalciurija i hipermagnezijemija.
Sekundarna hiperparatireoza zbog dugotrajne hipokalcijemije uzrokovane bubrežnom
insuficijencijom ili intestinalnom malapsorpcijom potiče lučenje PTH pa se uspostavlja
hiperkalcijemija ili, rjeđe, eukalcijemija. Osjetljivost doštitnih žlijezda na Ca smanjuje se zbog
hiperplazije i povišenja Ca praga (tj. razine Ca potrebne za usporavanje lučenja PTH).
Tercijarna hiperparatireoza posljedica je autonomne hipersekrecije PTH, neovisne o plazmatskim
razinama Ca. Obično se javlja u sklopu dugotrajne sekundarne hiperparatireoze, npr. u višegodišnjih
uremičara.
Čest uzrok hiperkalcijemije u hospitaliziranih bolesnika je malignitet. Iako za to postoji više razloga,
hiperkalcijemija je u konačnici posljedica povećane resorpcije kosti.
Granulomatozne bolesti, kao sarkoidoza, TBC, lepra, berilioza, histoplazmoza ili kokcidioidomikoza
uzrokuju hiperkalcijemiju i hiperkalciuriju. U sakoidozi su te promjene izgleda posljedica razularene
konverzije 25(OH)D u 1,25(OH)2D, vjerojatno zbog ekspresije 1–α–hidroksilaze u mononuklearima
sarkoidnog granuloma.

Klinička slika:
Većina blago hiperkalcijemičnih osoba je bez simptoma. Stanje se obično otkriva pri rutinskoj
laboratorijskoj obradi. U kliničke simptome idu opstipacija, anoreksija, mučnina, povraćanje, bolovi u
trbuhu i ileus. Oštećenje bubrežne sposobnosti koncentriranja mokraće uzrokuje poliuriju, nikturiju i
polidipsiju. Razine Ca >3 mmol/L (>12 mg/dl) uz mišićnu slabost izazivaju smetenost, emocionalnu
nestabilnost, delirij, psihozu, stupor i komu. Teška hiperkalcijemija skraćuje QT c interval u EKG–u, a
javljaju se i aritmije, navlastito u digitaliziranih bolesnika. Hiperkalcijemija >4,5 mmol/L (>18 mg/dl)
uzrokuje zatajenje bubrega, šok i smrt.

Dijagnoza:
Serumski i ionizirani kalcij, urea, kreatin, elektroliti, fosfat, ALP, imunoelektroforeza proteina, PTH,
24h kalcijurija, RTG za otkrivanje granulomskih i malignih bolesti, denzitometriju, vitamin D, CT
doštitne žlijezde.
Liječenje:
4 osnovna principa liječenje:
1)smanjiti crijevnu resorpciju
2) povećati urinarnu ekskreciju
3) suzbiti resorpciju kosti
4) ukloniti suvišak Ca putem dijalize

Asimptomtska hiperkalcijemija se ne liječi do definitivne dg. Simptomatska se može liječiti peroralnim

davanjem PO4, koji uzet uz jelo veže određenu količinu Ca i sprječava apsorpciju. Izlučivanje Ca se
potiče davanjem fiziološke otopine uz jedan diuretik petlje. Radi sprječavanja hipokalijemije i
hipomagnezijemije svako 4 h se provjeravaju razine K i Mg te provode potrebne IV nadoknade. Ca u
plazmi počinje opadati za 2–4 h i dolazi na gotovo normalne vrijednosti unutar 24 h. Umjerena
hiperkalcijemija liječi se jednako uz dodatak inhibitora resorpcije kostiju poput bisfosfonata i
kalitonina. Davanjem kortikosteroida se smanjuje stvaranje kalcitriola i crijevna apsorpcija Ca pa se
hiperkalcijemija kod predoziranja D vitamina, sarkoidoze i idiopatske hiperkalcijemije dojenčadi
dobro kontrolira. Klorokin koči sintezu 1,25(OH)2D pa snižava Ca u bolesnika sa sarkoidozom. U
teškoj hiperkalcijemiji se vrijednosti kalcija reguliraju uz sve navedeno i pomoću dijalize. U stanjima
hiperkalcijemije opasnih po život, kad dijaliza nije dostupna, daje se IV fosfati. Adenomi i tumori
paratireoidnih žlijezda se kiruruški uklanjaju.

7. Diferencijalna dijagnoza i liječenje hiponatrijemije

Hiponatrijemija predstavlja sniženje plazmatske razine Na <136 mmol/L zbog relativnog ili apsolutnog
suviška vode u odnosu na otopljene tvari.
Diferencijalna dijagnoza: primjena diuretika, proljev, srčana dekompenzacija i bubrežna
insuficijencija.

Etiologija:
Hiponatrijemija je odraz suviška ukupne tjelesne vode u odnosu na ukupni Na. Kako se ukupni Na u
organizmu odražava na vanstaničnu zapremninu tekućine, hiponatrijemiju treba razmatrati u
kontekstu volumnog statusa, hipovolemije, euvolemije ili hipervolemije.
Hipovolumna hiponatrijemija: Odražava manjak vode i Na uz razmjerno veći gubitak Na, koji uzrokuje
hipovolemiju. Stanje nastaje pri gubitku tekućina bogatih Na, kao što su dugotrajno povraćanje, obilni
proljevi ili izdvajanje tekućine u treći prostor, a nadoknada se vrši pijenjem vode ili IV davanjem
hipertoničnih otopina. Znatni gubici vanstanične tekućine potiču lučenje ADH, koje preko bubrežne
retencije vode održava ili pogoršava hiponatrijemiju. Ako je uzrok hipovolemije izvan bubrega, dolazi
do renalne retencije Na, pa mu je urinarna koncentracija tipično <10 mmol/L. Renalni gubitak
tekućine s hipovolumnom hiponatrijemijom može biti posljedica manjka mineralokortikoida,
diuretske terapije, osmotske diureze ili nefropatije s gubitkom soli. Čest uzrok su diuretici. Dilucijsku
sposobnost bubrega posebno smanjuju tijazidi, a potiču ekskreciju Na.

Euvolumna hiponatrijemija: Obilježena je normalnom vanstaničnom zapremninom tekućine i

ukupnim Na, ali je uvećana ukupna masa vode u organizmu. Primarna polidipsija može uzrokovati
hiponatrijemiju samo ako unos vode premaši renalni kapacitet njenog izlučivanja. Kako normalni
bubrezi mogu dnevno izlučiti do 25 L vode, hiponatrijemija zbog polidipsije može nastati samo
unošenjem ogromnih količina vode ili uz prateći oštećenje dilucijske sposobnosti bubrega. Takvi
bolesnici su dakle ili psihotični ili uz blažu polidipsiju imaju i bubrežnu insuficijenciju. Dilucijska
hiponatrijemija može nastati i uslijed pretjeranog unosa vode bez zadržavanja Na pri Addisonovoj
bolesti, miksedemu ili neosmotskom lučenju ADH (npr. stres, nakon kirurškog zahvata, uzimanje
lijekova poput klorpropamida, tolbutamida, opioida, barbiturata, vinkristina, klofibrata ili
karbamazepina). Hiponatrijemija nakon operacija nastaje zbog kombinacije neosmotskog lučenja
ADH i prevelikog davanja hipotonih otopina. Neki lijekovi (npr. ciklofosfamid, klorpropamid, NSAR)
pojačavaju bubrežne učinke endogenog ADH, dok drugi (npr. oksitocin) djeluju na bubreg slično kao
ADH. Svim tim stanjima je zajedničko manjkavo izlučivanje vode.
Sindrom neprimjerenog lučenja ADH (SIADH) pripisuje se pretjeranom otpuštanju tog hormona.
Definiran je submaksimalnom dilucijom mokraće uz hipoosmolalnost plazme (hiponatrijemija) bez
poremećaja volumena vanstanične tekućine, uz emocionalni stres, bolove, diuretike i druge lijekove
koji potiču lučenje ADH te uz uredne funkcije srca, jetre, bubrega, štitnjače i nadbubrežnih žlijezda.
SIADH se javlja i uz niz bolesti.
Hipervolumna hiponatrijemija: Obilježena je uvećanjem ukupnog Na (i vanstaničnog volumena) i
ukupne tjelesne vode, s razmjerno većim porastom u sadržaju vode. Izaziva je niz stanja praćenih
edemima, poput ciroze ili zatajenja srca. Ponekad se nalazi i u nefrotskom sindromu, premda zna biti
riječ o pseudohiponatrijemiji zbog interferencije hiperlipidemije s određivanjem Na. U svakom od tih
stanja smanjenje efektivnog cirkulirajućeg volumena potiče otpuštanje ADH i angiotenzina II, koji
antidiuretskim učinkom, smanjenjem filtracije vode i poticanjem žeđi pogoršavaju hiponatrijemiju.
Natriurija je obično <10 mmol/L, a urinarna je osmolalnost razmjerno visoka u odnosu na plazmatsku.

Simptomi: Simptomi mogu biti neupadni, s alteracijama psihičkog profila, poput promjena ličnosti,
tromosti i smetenosti. Kad natrijemija padne <115 mmol/L nastupaju povećana neuromišićna
podražljivost, stupor, konvulzije, koma i smrt.
Pretrage: mjerenje serumskih elektrolita, osmolalnost plazme, ADH, bubrežne funkcije, elektroliti u
mokraći, adrenalni uroci?
Liječenje: Prebrzo ispravljanje hiponatrijemije, bila ona i blaga, nosi opasnost neuroloških
komplikacija. Općenito natrijemiju ne treba korigirati brže od 0,5 mmol/L/h i porast ne treba
premašiti 10 mmol/L u prva 24 h.
Blaga hiponatrijemija (Na>120mmol/L) – ukloniti diuretike, nekim bolesnicima može biti potrebna
nadoknada Na i K, kod hipovolemije fiziološka otopina korigira hipovolemiju i hiponatrijemiju.
Teška hiponatrijemija (Na<109mmol/L) – restrikcija vode, korekcija Na ne brže od 1mmol/h, može se
davati hipertonična otopina NaCl uz praćenje elektrolita.
Posljedica prebrze korekcije Na je Sindrom centralne pontine mijelinolize koji uzrokuje trajna
oštećenja mozga.
HEMATOLOGIJA
1. Diferencijalna dijagnoza i liječenje anemije
1) Hemoglobin – sve iznad 100 ne zahtijeva hitnu intervenciju
2) MCV – manji od 83 je mirkocitna, do 97 je normocitna, a poviše je makrocitna
3) Rtc – ako su povišeni uz visoki MCV sugerira na hemolitičku anemiju
4) Fe i UIBC (ako je Fe sniženo, a UIBC povišen sideropenična anemija)
5) Bilirubin (zbog hemolize), LDH (povišen u makrocitnoj) i feritin (pokazuje rezerve željeza, snižen
kod krvarenja)
Normalni Hb, makrocitoza i trombocitoza napraviti B12 i folate
Makrocitoza – mijelodisplastični sindrom
Normocitne anemije s povišenim feritinom ukazuje na anemiju kronične bolesti
Kod povišenog feritina se daju kelatori željeza.

 Liječenje sideropenične
o Osim ako pacijent ima anginu, zatajenje srca ili dokaze moždane hipoksije, transfuzija nije
nužna i priladni su oralni suplemetni željeza
o Željezov sulfat 200mg x3 dnevno je adekvatna terapija i trebal bi se primjenjivati 3 do 6
mjeseci da se obnove skladišta željeza
o Mnogo pacijenata imaju gastrointestinalne nuspojave željezovog sulfata poput dispepsije
i promjene u navici pražnjenja crijeva
o Kad nastanu nuspojave, smanjenje doze na 200 mg x2 dnevno ili promjena na željezo
glukonat 300 mg x2 ili neku drugu oralnu alternativnu treba isprobati
 o Hemoglobin bi se trebao povisiti otprilike 10g/L svakih 7 do 10 dana i retikulocitni
odgovor bi trebao biti vidljiv unutar tjedan dana
o Neuspješni odgovor može biti posljedica nastavljenog gubitka krvi, malapsorpcije ili
netočne dijagnoze
o Doze se računaju pomoću početnog hemoglobina bolesnika i bolesnikove mase
 Liječenje megaloblastične anemije
o U pacijenata s ozbiljnom megaloblastičnom anemijom koji su jako bolesni treba odmah
započeti uzimanje folne kiseline i vitamina B12
o Rijetko, kada postoji ozbiljna angina ili zatajenje srca, može se korisiti transfuzija, treba
pazati na dekompezaciju zbog opterećenja volumena
o Deficijencija vitamina B12 se liječi s hidroksikobalminom
o Kod deficijencije folne kiseline, oralna folna kiselina se koristi dnevno 5mg tri tjedna, a
zatim 5 mg tjedno za održavanje

2. Pristup bolesniku s uvećanim limfnim čvorom

Anamneza: Kad se povećao čvor? Nedavne ili trenutne infekcije? Bol? B-simptomi? Nedavni dentalni
zahvati? Umor? Slabost? Dosadašnje bolesti? Maligne?
Status: vitalni parametri, bolnost čvora, pomičnost, veličina, konzistencija, zahvaćenost više čvorova
ili regija, znakovi lokalne infekcije, kostobolja, organomegalija
Pretrage: Ključna pretraga je UZV, ako je čvor hipoehogeni izvodi se citološka punkcija i uzorak za
protočnu citometriju i klonalnost.
Citologija: nalaz limfatičke hiperplazije i poliklonalnosti = ništa; granulomatozna upala = bolest
mačjeg ogreba, sarkoidoza, TBC (infektivna ili punkcija); zloćudni nalaz = limfom (pa se vadi) ili
metastaza (onkolog)

3. Pristup bolesniku s hemoragijskom dijatezom – dif. dijagnoza i liječenje

Anamneza: Hipertenzija? Bol? Učestala krvarenja? Obiteljska anamneza? Kada nastaju? Kakva su?
Lijekovi? Stolica? Problemi sa jetrom? Autoimune bolesti? Kad je počelo krvarenje? Lako
zadobivanje hematoma? Menstruacija? Trudnoće?
Status: vitalni parametri, svijest, organomegalija?, purpura?, petehije? hematomi? digitorektalni?,
Pretrage: KKS, diferencijalna krvna slika, koagulogram, VWF, Leiden, VIII i IX, INR, vitamin K,
antitrombocitna protutijela, ANA, dsDNA, RF, antiokardiolipinska protutijela, virusni hepatitisi, HIV,
periferni razmaz krvi, citološki nalaz koštane srži, bioptat sržu MDS?
Liječenje:
Ako je autoimune naravi kortikosteroidi i ciklofosfamid,
trombociti 8 doza (ako je vrijednost niža od 30)
Ako je prisutan deficit vitamina K, on se nadoknađuje
Kod trombocitopenija dajemo trombocite ili agoniste TBO
Ako se radi o poremećajima koagulacije, ovisno o nedostatku nadomiještamo faktor VIII, IX, wVF,
Leiden i sl.
Kod akutnih krvarenja se može dati svježe smrznuta plazma (heparin)
Paziti na titranje antikoagulantnih lijekova
4. Pristup bolesniku s otečenom nogom i sumnjom na DVT
Venska tromboemobolijska bolest

o Najčešća prezentacije VTE je duboka venska tromboza (DVT) noge i/ili pulmonarni
embolizam
o Slični principi se mogu primjeniti na trombozu jugularne vene, DVT gornjih udova,
tromboza cerebralnog sinusa i intraabdominalne venske tromboze
o VTE ima godišnju incidenciju od otprilike 1 na 1000 u Zapadnim populacijama
o Relativna incidencija DVT:PE je 2:1
o Mortalitet 30 dana nakon DVT je otprilike 10%, u usporedbi 15% za PE
o Svi oblici VTE postaju učestaliji s godinama
o Rizični čimbenici su: starija dob, pretilost, varikozne vene, prijašne DVT, obiteljska bolest,
prolazni dodatni rizični faktori poput trudnoće, oralnih kontraceptiva, imobilizacija, put
na duge udaljenosti, operacije, MI, zatajenje srca, malignost, nefrotski sindrom, KOPB,
pneumonija, PRV, ET, deficijencija antikoagulanta, PNH, mijelofibroza i antifosfolipidni
sin.
 Liječenje DVT
o Temelj terapije svih oblika VTE je antikoagulacija
o Prva opcija su LMWH pa kumarinski antikoagulant poput varfarina
o Liječenje akutne VTE s LMWH bi trebalo trajati barem 5 dana
o Pacijenti koji se liječe varfarinom trebaju imat INR između 2 i 3 INR, s uzimanjem LMWH
sve dok INR nije poviše 2
o Alternativno, DOAC, rivaroksaban i apiksaban se mogu koristiti odmah pri dijagnozi,
nema potrebe za LMWH, dabigatran i edoksaban zahtijevaju ipak 5 dana minimalno
LMWH
o Pacijenti s aktivnim karcinomom i VTE, LMWH ima niže stop rekurencije nego varfarin
o Pacijenti s rekurentnim VTE i snažnim kontraindikacijama za antikoagulaciju, može se
ugraditi filter u DŠV kako bi prevenirao životno-ugrožavajuće tromboembolije
o Liječenje DVT noge uključuje još i elevaciju i analgeziju, tromboliza ako je ud ugrožen
o Post-trombotski sindrom nastaje zbog oštećenje venskih zalistaka, javlja se u 30%
pacijenata koji su imali proksimalnu DVT noge, posljedično nastaje trajno nateknuće
noge, težina i diskoloriacija
 Profilaksa VTE
o Svim pacijentima bi trebali proći procjenu za rizik od razvoja VTE i prigodne mjere bi se
trebale provesti
o Rana mobilizacija pacijenata je bitna za prevenciju DVT, a za one sa srednjim povišenim
rizikom potrebne su dodatne antitrombotske mjere, one mogu biti mehaničke ili
farmakološke
5. Pristup bolesniku s nuspojavama kemoterapije – koje su i kako ih zbrinitu + 6. Pristup bolesniku s
febrilnom neutropenijom

1) Febrilna neutropenija
 Definira se kao temperatura veća od 38 stupnjeva u 2 navrata unutar 2h, ili veća od 38,5
u jednom navratu
 Neutropenija označava apsolutni broj neutrofila manji od 1 x 10 9 i takav pacijent je
vitalno ugrožen
 Potrebno je napraviti hemokulturu, urinokulturu ako su prisutne smetnje mokrenja, ako
kašlje analiza sputuma i dati visokopotentni antibiotika (piperacilin ili tazobaktam I.V.,
dok se čeka nalaz antibiogram, minimalno davati tjedan dana)
 Daju se faktori rasta granulocita, filgrastim
2) Anemija i trombocitopenija
 Anemija se nadoknađuje eritrocitima ako je Hb ispod 100 kod kardiopata, odnosno ako je
Hb ispod 70 kad nema ishemijskih simptoma
 Trombociti se nadoknađuju kada padnu ispod 30
3) Mučnina i povraćanje
 Daju se različite kategorije antiemetika, svaku kemoterapija prati najpotentniji antiemetik
4) Alopecija
 80% slučajeva, psihička potpora
5) Kostobolja
 NSAID i potentne opioide
6) Proljevi i zatvor
7) Promjene na koži i noktima
8) Utjecaj na mokraćni i spolni sustav

7. Pristup bolesniku s trombocitopenijom

Normalni im se broj kreće od 140 do 440 × 109/L (140.000–440.000/μl). Broj im međutim varira
ovisno o fazi menstrualnog ciklusa, snižava se pri kraju trudnoće (gestacijska trombocitopenija) i
povećava na podražaj upalnih citokina (sekundarna ili reaktivna trombocitoza). Razgradnja Tr odvija
se većinom u slezeni.

Klinička slika:
Poremećaji Tr prokazuju se tipičnom slikom: mnogobrojnim petehijama po koži, koje su tipično
najizrazitije na potkoljenicama, razbacanim malim ekhimozama nakon neznatne ozljede, krvarenjima
u sluznice (epistaksa, krvarenja u probavnom i urinarnom traktu, vaginalna krvarenja) i opsežnim
krvarenjima nakon kirurškog zahvata. Teška probavna i moždana krvarenja mogu biti smrtonosna.
Ipak, masivna krvarenja u tkiva (npr. duboki visceralni hematomi ili hemartroze) se rijetko javljaju i
ukazuju na poremećaje zgrušavanja (npr. hemofilija).
Dijagnoza
KKS uz brojenje Tr, koagulacijske pretrage i razmaz periferne krvi. Tako se otkrivaju previsoke ili
preniske vrijednosti Tr, dok su pretrage zgrušavanja krvi uredne, osim u slučaju prateće
koagulopatije. Ako su KKS, broj Tr i INR uredni, uz možda neznatno produžen PTT, u pitanju je
vjerojatno disfunkcija Tr. Ako se uz snižen broj Tr nađu i druge promjene, poput E s jezgrom,
abnormalnih ili nezrelih L, indicirana je analiza koštane srži, koja otkriva i broj te izgled megakariocita
i definitivna je pretraga za niz stanja koja dovode do zatajivanja koštane srži. Ako je koštana srž
uredna, a slezena uvećana, vjerojatan uzrok trombocitopenije je sekvestracija Tr u slezeni. Ako je srž
uredna, a nema splenomegalije, vjerojatni uzrok leži u pretjeranom razaranju Tr. Određivanje
antitrombocitnih protutijela klinički nije korisno. Rizičnim bolesnicima treba međutim provesti
testiranje na HIV infekciju.
Liječenje
Pri trombocitopeniji ili disfunkciji Tr treba izbjegavati lijekove koji bi mogli pogoršati njihovu funkciju,
što posebno vrijedi za ASK i druge NSAR. Ponekad su potrebne transfuzije Tr, ali samo za uske
indikacije . Profilaktičke transfuzije treba davati vrlo štedljivo jer gube djelotvornost poticanjem Tr
aloprotutijela. U slučaju disfunkcije ili trombocitopenije zbog nedovoljne produkcije, transfuzije treba
ograničiti na aktivno krvarenje ili tešku trombocitopeniju (npr. Tr <10 × 109/L). U
trombocitopenijama zbog razaranja Tr transfuzije se daju samo u vitalnim indikacijama
(eksanguinacija, krvarenje u CNS).

8. Pristup bolesniku s leukocitozom/leukopenijom

Leukocitoza je porast broja leukocita poviše 20 x 10 9, hitno je stanje koje može biti u sklopu maligne
bolesti ili leukemoidne reakcije (nema blasta u punkciji koštane srži). Limfocitoza upućuje na B-KLL
(protočna citometrija iz periferne krvi), a neutrofilija na KML (citološka punkcija i kardiogram).
Leukopenija zahtijeva punkciju koštane srži (MDS), također je mogu uzrokovati infekcije poput HIV-a,
tuberkuloze i sistemske upalne bolesti, nedostatak folata/B12, kemo i radio terapija, aplastična
anemija ili sepsa, te lijekovi poput indometacina, cefalosporina i alopurinola . Vrijednost ispod 3,4 x
109

NEFROLOGIJA
1. Pristup bolesniku s povišenim krvnim tlakom
Hipertenzija je trajno povišenje sistoličke (≥140 mmHg), dijastoličke (≥90 mmHg) ili obiju vrijednosti
krvnog tlaka u mirovanju. Najčešća je hipertenzija kojoj se ne zna uzrok (primarna, esencijalna);
hipertenzija poznata uzroka (sekundarna) najčešće je udružena s bubrežnim bolestima. Obično nema
simptoma osim ako su vrijednosti krvnog tlaka izrazito visoke ili ako hipertenzija dugo traje.
Dijagnosticira se sfigmomanometrijom. Različitim pretragama može se tražiti uzrok, procijeniti
oštećenje te utvrditi druge kardiovaskularne rizične faktore.
Hipertenzija može biti primarna (85–95% slučajeva) ili sekundarna.

Primarna hipertenzija: Hemodinamika i fiziološke značajke (npr. volumen plazme, reninska aktivnost
u plazmi) su promjenjive što govori da primarna hipertenzija nema samo jedan uzrok. Iako je možda
jedan faktor odgovoran za početno podizanje vrijednosti krvnog tlaka, mnogi su faktori vjerojatno
odgovorni za održavanje hipertenzije (mozaička teorija). Loša funkcija ionskih pumpi na
membranama sarkolema glatkog mišićja sistemskih aferentnih arteriola može dovesti do trajnog
povišenja vaskularnog tonusa. Nasljeđe je svakako predisponirajući čimbenik, ali je točan mehanizam
nejasan. Izgleda da su čimbenici okoliša (npr. sol u hrani, pretilost, stres) značajni samo u genetski
osjetljivih osoba.
Sekundarna hipertenzija: Kao mogući uzročnici sekundarne hipertenzije navode se bolesti bubrežnog
parenhima (npr. kronični glomerulonefritis ili pijelonefritis, policistična bolest bubrega, bolesti
vezivnog tkiva, opstruktivna uropatija), renovaskularna bolest, feokromocitom, Cushingov sindrom,
primarni aldosteronizam, hipertireoza, miksedem i koarktacija aorte. Sekundarna hipertenzija
nerijetko je posljedica prekomjernog pijenja alkohola i uporabe oralnih kontraceptiva. Također,
simpatomimetici, kortikosteroidi, kokain i likviricije doprinose povišenju krvnog tlaka.
U ranoj fazi hipertenzije nema patoloških promjena. No teška i dugotrajna hipertenzija oštećuje
naročito kardiovaskularni sustav, mozak i bubrege, povisujući rizik za koronarnu bolest, infarkt
miokarda i mozga (osobito hemoragični) te bubrežno zatajivanje. Oštećenja nastaju zbog razvoja
generalizirane arterioloskleroze i ubrzanja aterogeneze. Arterioloskleroza je karakterizirana
hipertrofijom, hiperplazijom i hijalinizacijom medije krvnih žila, što je posebno izraženo u malim
arteriolama, pogotovo u bubrezima i očima. U bubrezima takve promjene suzuju lumen arteriola
zbog čega raste ukupni periferni otpor pa krvni tlak dodatno raste. Uz to, jednom kad se arterije suze,
svako dodatno skraćenje već hipertrofičnih glatkih mišićnih stanica suzuje lumen u većoj mjeri nego u
arterijama normalnog promjera.
Anamneza: Anamneza uključuje pitanja o trajanju hipertenzija i znanim prijašnjim vrijednostima, o
simptomima eventualne bolesti koronarnih arterija, srčanog zatajivanja ili drugih važnih
korbiditetnih entiteta, kao i obiteljsku anamnezu. Socijalna anamneza uključuje pitanja o fizičkoj
kondiciji, pijenju alkohola, korištenju stimulirajućih droga i lijekova. Prehrambena anamneza obraća
pažnju na unos soli i stimulansa.
Fizikalni pregled: Fizikalni pregled uključuje mjerenje visine, težine i opseg struka, fundoskopski
pregled poradi eventualne retinopatije, auskultaciju zbog mogućih šumova u vratu ili abdomenu te
kompletni kardiološki, respiratorni i neurološki pregled. Palpacija abdomena zbog mogućeg
povećanja bubrega i abnormalnih masa. Ako palpacijom perifernih pulseva nađemo oslabljen ili
zakašnjeni puls, pogotovo u mlađih bolesnika, moramo posumnjati na koartakciju aorte.
Pretrage: Što je hipertenzija teža ili što se ranije javila, to će obrada biti šira. Općenito, kad se u nekog
bolesnika tek postavi dijagnoza hipertenzije, rutinski se rade testovi kojima se procjenjuje šteta na
ciljnim organima te prepoznaju kardiovaskularni rizični čimbenici. U takve testove spadaju analiza
urina, omjer albumina iz urina:kreatininu, krvne pretrage (kreatinin, K+, Na+, GUK na tašte,
lipidogram) te EKG. Često se određuje i TSH. Rutinski pak nije nužno monitorirati krvni tlak ili
napraviti scintigrafiju bubrega, RTG srca i pluća, probir (skrining) na feokromocitom, kao niti načiniti
renin–Na+ profil. Aktivnost renina u plazmi ne pomaže nam, kako u dijagnostici pa tako ni pri odabiru
terapije.
No, ovisno o rezultatima rutinskih testova, može biti potrebno učiniti dodatne pretrage. Ako npr.
analizom urina pronađemo albuminuriju (proteinuriju), cilindruriju ili mikrohematuriju, ili ako je
serumski kreatinin povišen (>125 μmol/L u muškaraca; >105 μmol/L u žena), ultrazvučni pregled
bubrega mogao bi nam pružiti korisne podatke. U bolesnika s hipokalijemijom koji u terapiji ne
uzimaju diuretike, obradu treba proširiti u smislu primarnog aldosteronizma, no treba misliti i na
pretjerani unos soli.
U bolesnika s promjenjivim, često značajno povišenim krvnim tlakom i sa simptomima kao što su
glavobolje, palpitacije, tahikardija, pretjerano znojenje, tremor i rumenilo, moramo napraviti testove
za feokromocitom (npr. određivanje slobodnog metanefrina u plazmi).
Ako se sumnja na koartrakciju vrše se RTG toraksa, eho, CT ili MR.
Ako bolesnik ima simptome Cushingovog sindroma, bolesti vezivnog tkiva, eklampsiju, akutnu
porfiriju, miskedem, akomegaliju ili poremećaje CNS-a preba izvršiti odgovarajuće pretrage.
Liječenje hipertenzija:

2. Diferencijalna dijagnoza proteinurije

Riječ je o urinarnom izlučivanju bjelančevina, obično albumina. U mnogim bolestima bubrega prate je
i drugi otkloni (npr. hematurija). Izolirana proteinurija predstavlja nalaz bjelančevina u mokraći bez
drugih simptoma ili otklona. Uzroci se mogu svrstati na razinu glomerula, tubula, preobilja i
fiziologije. Proteinurija napora, ponekad praćena hematurijom, hemoglobinurijom ili
mioglobinurijom, stanje je nepoznatog uzroka koje se javlja u trkača, boksača i drugih osoba izloženih
velikim tjelesnim naporima. Proteinurija može biti prolazna, ortostatska (samo u uspravnom
položaju, skoro uvijek od adolescencije do 30. godine) ili trajna. Većina pacijenata s fiziološkim
uzrocima i mnogi s akutnim tubulointersticijskim promjenama imaju prolaznu proteinuriju; osobe s
prolaznom ili ortostatskom proteinurijom obično izlučuju <1 g bjelančevina/dan bez pogoršanja
bubrežnih funkcija, a proteinurija spontano prolazi.
Anamneza i fizikalni nalaz:
Visoka koncentracija bjelančevina uzrokuje pjenušavost mokraće, što bolesnici, osobito muškarci,
opažaju i opisuju. Dijagnoza proteinurije međutim zahtijeva analizu mokraće, no većinom se utvrđuje
usput, slučajno. Ponekad su od pomoći anamneza i fizikalni nalaz. Pitati kolko traje promjena izgleda
mokraće? Sistemski simpotmi umora, vrućice, slabosti? Mučnina? Bolovi? Nedavne infekcije?
Febrilitet? Kostobolja? Artralgija? Potražiti pri pregledu edeme, osipe i slične kožne promjene,
fizikalni parametri? Nedavna intezivna aktivnost?
Pretrage:
Ako test–traka prokaže proteinuriju, analizu treba ponoviti 1–2 puta; normaliziranje može značiti da
je prvi rezultat bio lažno pozitivan ili da je riječ o prolaznom uzroku. Perzistentnu proteinuriju treba
kvantificirati prikupljanjem 24–h urina, premda je obično dovoljno izračunavanje omjera proteina i
kreatinina iz prigodnog uzorka mokraće. Nefrotski sindrom se definira proteinurijom >3,5 g/dan.
Mikroskopiranjem se otkrivaju cilindri, lipidurija i drugi znaci glomerulopatije. Ortostatska
proteinurija se otkriva 24–h prikupljanjem mokraće, koje se podijeli na 16–h razdoblje dnevnih
aktivnosti (kad su bjelančevine nazočne) i 8–h razdoblje sna (kad su bjelančevine izočne ili trebaju biti
<50 mg).

3. Nefritički sindrom – diferencijalna dijagnoza

Bolesti koje se tipično prezentiraju s nefritičkim sindromom
Pacijenti s blagim glomerulonefritisima prezentiraju se s mikrohematurijom i umjerenom
proteinurjom, njihove bolesti sporo progresiraju. IgA nefropatija i mesangiokapilarni
glomerulonefritis (MCGN) tipično spadaju u ovu katergoriju. Njihova prezentacije je jako varijabilna,
ponekad se IgA nefropatija prezentira s rapidnoprogresivnom glomerulonefritisom dok MCGN se
može prezentirati s nefrotskim sindromom. Alportov sindrom se prezentira s hematurijom,
umjerenom proteinurjom i sporom progresijom.
IgA nefropatija
Jedan od najčešćih tipova glomerulonefritisa i može se raznoliko prezentirati. Hematurija je najraniji
znak i mikrohematurija je gotovo univerzalna, a hipertenzija je jako česta. Često se detektira za
vrijeme rutinske pretrage. Proteinurija također nastupa, ali malo kasnije. U mnogo slučajeva, prisutan
je spori progresivni gubitak renalne funckije koji dovodi do terminalne bolesti bubrega. Glavni znak
IgA nefropatije u mladih odraslih je pojava akutnih samolimitirajućih pogoršanja, često s
makrohematurijom, povezana s infekcijama gornjeg respiratornog trakta. Može se prezentirati kao
akutni post-infekcijski glomerulonefritis, s retencijom tekućine, hipertenzijom i oligurijom s tamnin ili
crvenim urinom.
Asimptomatska prezentacije je karakteristična za odrasle. Ponekad, IgA nefropatija će brzo
progredirati s povezanom formacijom polumjeseca na biopsiji.
Liječenje je usmjereno na kontrolu krvnog tlaka, s inhibitorima RAS. Postoje dokazi o pogodnostima
terapije glukokortikoida koja traje nekoliko mjeseca.
Henoch-Schonlein purpura
Stanje koje se često javlja u djece, ali se može opaziti u odraslih. Sistemski je vaskulitis koji često
nastaje nakon infektivnog okidača. Prezentira se tetradom simptoma:
a)Karakteristični petehijalni osip koji tipično zahvaća stražnjicu i donji dio nogu
b)Abdominalna bol zbog vaskulitisa koji zahvaća GIT
c) Artralgija
d) Renalna bolest karakterizirana makro ili mikrohematurijom, s ili bez proteinurije
Biopsija bubrega pokazuje mezangijske depozite IgA i izglede koji se nemogu razlikovati od akutne
IgA nefropatije. Liječenje je suportivne prirode, prognoza je dobra u većine pacijenata.

Mezangiokapilarni glomerulonefritis (membranoproliferativni GN)

Uzorak oštećenja koji se vidi pri biopsiji bubrega koja je karakterizirana povećanim celuritetom
mezangija s zadebljanjem glomerularnih kapilarnih stijenki. Tipično se prezentira s proteinurijom i
hematurijom. Glavni uzroci su: post-infekcijski GN, subakutna bakterijska infekcija (endokarditis), SLE
i krioglobulinemija.
Liječenje je povezano s imunoglobulinskim depozitima sastoji se od identifikacije i liječenje
podliježeće bolesti, i ako je potrebno, korištenje imunosupresiva poput mikofenolata i
ciklofosfamida.
Alportov sindrom
Brojne rijetkih bolesi koji zahvaćaju glomerule u djetinjstvu, ali najbitniji je Alportov sindrom, koji
zahvaća odrasle. Većina slučajeva nastaje zbog mutacije ili delecije COL4A5 gena na kromosomu X,
koji kodira tip IV kolagena, rezultira X-vezanim recesivnim poremećajem. Mutacije u COL4A3 ili A4 su
rijeđe i uzrokuju AR bolesti. Akumulacija abnormalnog kolagena rezultira u progresivnom
degeneracijom GBM. Zahvaćeni pojedinci progrediraju od hematurije do ESRD u dvadesetima. Može
biti zahvaćena pužnica.
ACE inhibitori mogu usporiti, ali ne preverniraju gubitak funkcije bubrega. Pacijenti s Alportovim
sindromom su dobri kandidati za terapiju zamjene bubrega, jer su mladi i inače zdravi.
Bolest tanke GBM
U ovoj bolesti postoji glomerularno krvarenje, koje obično nije vidljivo, bez povezane hipertenzije,
proteinurije ili redukcije GFR. Glomeruli izgledaju normalno pod SM, ali na EM se vidi da je GBM
abnormalno tanka. Stanje može biti familijarno i neki pacijenti su nosioci Alportovog sindroma.

4. Zbrinjavanje bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom

Terapija zamjene bubrega

Terapija zamjene bubrega može biti potrebna kod pacijenata s AKI ili kod pacijenata s dugotrajnom
CKD. Cilj RRT je zamjena ekskretorne funkcije bubrega i održavanje normalne koncentracije
elektrolita i tekućine. Opcije su hemodijaliza, hemofiltracija, hemodiafiltracija, peritonealna dijaliza i
transplantacija bubrega.
Indikacije za dijalizu: opterećenje tekućom (A: akutni plućni edem, K: plućni edem, hipertenzija
izražena), hiperkalijemije (A: visok K s EKG promjenama, K: kalij rezistentan na liječenje), uremija (A:
perikarditis i encefalopatija, K: uremijski sindrom), metabolička acidoza (izražena acidoza, K: kronična
acidoza rezistentna na terapiju bikarbonatima) te drugi uzroci (Hemoragijski dijateza,
hiperfosfatemija itd.).
Privremena terapija dok se ne izvede transplantacija bubrega: stroga restrikcija unosa proteina na 0,6
g/kg/dan, ACEI/ARB (protektivni učinak), nadomještanja vitamina A, D, E i K, statini i fibrati kod
dislipidemije, restrikcija natrija i kalija, korekcija anemija, terapija za ZS ako je prisutna (ACEI +
furosemid, ili tijazidi), paziti na dehidraciju zbog razvoja uremije

KZB se može svrstati u jedan od 5 stupnjeva.

1. stupanj: normalna GF (>90 ml/min/1,73 m2)

2. stupanj: GF 60–89 ml/min/1,73 m2

3. stupanj: GF 30–59 ml/min/1,73 m2

4. stupanj: GF 15–29 ml/min/1,73 m2

5. stupanj: GF <15 ml/min/1,73 m2

Hemodijaliza
Najčešći oblik RRT u ESRD i koristi ponekad za AKI. Hemodijaliza uključuje dobijanje pristupa
cirkulaciji, ili putem CVK ili AV fistulom. Pacijentova krv se pumpa kroz hemodijalizator, koji
omogućuje dvosmjernu difuziju otopljenh tvari između krvi i dijalizata kroz polupropusnu membranu
niz koncentracijski gradijent.
Hemodijaliza često daje najbolju stopu kliresa malih otopljenih tvari u AKI, u usporedbi s drugim
tehnikama poput hemofiltracije, ali treba postupno započeti zbog rizika od delirija i konvulzija.
Obično se izvodi 1-2h dijalize u početku, a kasnije, pacijenti s AKI koji su hemodinamski stabilni se
mogu hemodijalizirati 4-5 sati svaki drugi dan, ili 2-3h dnevno. U AKI, dijaliza se izvodi kroz široki
kateter s dva lumena koji se stavlja u femoralnu ili unutarnju jugularnu venu. Subklavija se izbjegava
zbog rizika od krvarenja.
U CKD, vaskularni pristup za hemodijalizu se obično dobiva formacijom AV fisutile, obično na
podlaktici. Nakon 4-6 tjedana, povećani tlak se širi iz arterije u venu i uzrokuje distenziju i zadebljanje
stijenke, i tada se igla širokog kalbira može staviti u venu. Očuvanje vena ruku je veoma bitno za
pacijente s progresivnog bolesti bubrega koji bi mogli trebati hemodijalizu u budućnosti. Hemodijaliza
se obično vrši 3-5 h 3x tjedno, ili doma ili u jedinici za dijalizu. Većina pacijenta se bolje osjeća u prvih
6 tjedana liječenja. Terapija se može „step upat“ ako je potrebno.

Hemofiltracija
Ova tehnika se obično koristi za liječenje AKI. Veliki volumeni vode se filtriraju iz krvi preko porozne
polupropusne membrane pomoću tlačnog gradijenta. Nadoknada tekućine s prikladnim elektrolitima
se dodaje u krvi nakon što izađe iz hemofiltera. Ako je potrebno ukloniti višak tekućine, manje se
tekućine vrati u krv. Hemofiltracija može biti intermitentna ili kontinuirana, tipično 1-2 L filtrata se
izmjeni po satu.

Peritonealna dijaliza
Principijalno se koristi za liječenje CKD, iako se može katkad koristiti za AKI. Zahtijeva trajni Silastic
kateter u peritonealnu šupljinu. Dva tipa se često koriste. U kontinuiranoj ambulatornoj peritonealnoj
dijalizi, otprilike 2L sterilne, izotonične tekućine za dijalizu se uvode i ostave otprilike 4-6h.
Metabolički otpadni produkti difundiraju iz peritonealnih kapilara u tekućinu za dijalizu niz
koncentracijski gradijent. Tekućina se onda ispire i uvodi nova, i tako 4 puta dnevno. Automatizirana
perionealna dijaliza je slična, ali se koristi mehaničkim uređajem koji obavlja izmjenu tekućine za
vrijeme noći.
Komplikacije: peritonitis, infekcija mjesta izlaska katetera, ultrafiltracijsko zatajenje, zatajenje
peritonealne membrane i sklerozirajući peritonitis.

Transplantacija bubrega
Nudi najbolje dugoročno preživljenje u ESRD i najisplativiji je način liječenja. Svi pacijenti s ESRD bi se
trebali razmotriti za transplantaciju, ali mnogo njih nije prikladno zbog kombinacije komorbiditeta i
uznapredovale starosti. Akitvne malignosti, vaskulitisi, kardiovaskularne bolesti i visoke rizik od
rekurencije za renalnu bolest su česte kontraindikacije.
Kompatibilnost ABO grupa je obično potrebno i stupanj podudarnih MHC antigena, pogotovo HLA-
DR, oni utječu na incidenciju odbacivanja. Neposredno prije transplantacije je potrebno „cross-
match“ izvesti za anti-HLA antitijela.
Za vrijeme operacijskog zahvata, bubreg se stavlja u zdjelicu, žile donora se anastomaziraju na
primaočevu vanjsku ilijačnu arteriju i venu, i donorov ureter na mjehur. Nativni bubrezi se često
ostave, ali ponekad se pretransplantacijski uklone ako su izvor česte sepse, ili ako je potrebno
napraviti mjesta za bubreg.
Svi transplantirani pacijenti moraju se kontrolirati do kraja života radi praćenja bubrežne funkcije i
komplikacija imunosupresije. Disfunkcija alografta je često asimptomatska i opazi se za vrijeme
rutinskih krvnih testova. Imunosupresivna treapija je potrebna kako bi se preveniralo odbacivanje, i
intezivnija je inicijalno kada je rizik od odbijanja najveći. Najčešći režim je trostruka terapija s
prednizolonon, ciklosporinom/takrolimusom i azatrioprinom/mikofenolatom.
Hiperakutno odbacivanje: tromboza, curenje uretera, odgođena funkcija presatka, hiperakutna
reakcija.
Akutno odbacivanje (unutar 3 mjeseca) obično nastaje zbog insuficijentne imunosupresije.
Ostali uzroci kroničnog odbacivanja su: BK virus nefropatija, stenoza renalke, kronično oštećenje
presatka, toksičnost ciklosporina, sepsa, rekurencija bolesti.
Otrpilike 50% bijelaca razvije malignost kože unutar 15 godina od transplantacije.
Prognoza je odlična.

5. Komplikacije kroničnog bubrežnog zatajenja

Kronična bubrežna bolest odnosi se na ireverzibilno pogoršanje renalne funkcije koje se obično
razvija u periodu od nekoliko godina. Inicijalno, manifestira se samo kao biokemijske abnormalosti,
ali napolijetku dolazi do gubitka ekskretorne, metaboličke i endokrine fnkcije bubrega koje dovodi do
kliničkih simptoma i znakova zatajenja bubrega, koji se kolektivno nazivaju uremijama. Kada je smrt
vjerojatna bez transplantacije (CKD stage 5), naziva se terminalnom bubrežnom bolesti (ESKD).

Epidemiologija
Prevalencija CKD stage 3-5 (eGRF manje od 69 mL/min/1.73m 2) je oko 5-7%, obično zahvaća ljude
starije od 65 godina. Prevalencija CKD u pacijenata s hipertenzijom, dijabetesom i vaskularnim
bolestima je znantno viša. Više od 25% populacije starije od 75 godina imaju eGFR niži od 60,
većinom stadij 3A CKD, koji u ovom kontekstu reflektira povišeni kardiovaskularni rizik. Pretrage i
liječenje za takve pacijente su usmjereni prema snižavanju kardiovaskularnog rizika, jer će samo mali
broj njih razviti ESKD.

Patofiziologija
Česti uzroci CKD su DM, intersticijske bolesti (često uzrokovane lijekovima), glomerularne bolesti,
hipertenzija, sistemske upalne bolesti, renovaskularne bolesti, kongenitalne i nasljeđene, te
nepoznatog uzroka (poredano po udjelu).
Kliničke značajke
Tipična prezentacija je s povišenom razinom ureje i kreatinina koje se slučajno otkriju pri rutinskim
krvnim pretragama, često za vrijeme screeninga pacijenata povišenog rizika. Većina pacijenata s
sporoprogresivnim bolestima su asimptomatski sve dok GFR ne padne ispod 30 ml/min/1.73m 2, dok
neki su asimptomatski i pri nižim vrijednostima.
Nokturija je rani simptom, zbog gubitka sposobnosti koncentriranja mokraće i povišenog osmolarnog
opterećenja nefrona, ali nije specifičan simptom. Ostali simptomi su umor i dispneja, koji mogu biti
povezani s renalnom anemijom ili opterećenjem tekućinom. S daljnim pogoršanjem bubrežne
funkcije dolazi do razvoja drugih simptoma poput svrbeža, anoreksija, gubitka težine, mučnine,
povraćanja i štucanja. U jako uznapredovalom zatajenju bubrega može se opraziti Kussmaulovo
disanje zbog izražene metaboličke acidoze i mogu se razviti trzajevi mišića, vrtoglavica i koma.

Pretrage i dijagnostika
Urea i kreatinin – za procjenu stabilizacije/progresije, usporedba s prethodnim rezultatima
Urinanaliza i kvantifikacija proteinurije – hematurija i proteinurija mogu indicirati na glomerularnu
bolesti i potrebu za biopsijom, proteinurija incidira na rizik od progresivne CKD
Elektroliti – identifikacija hiperkalijemije i acidoze
Kalcij, fosfat, PTH i vitamin D – procjena renalne osteodistrofije
Albumin – niski albumin upućuje na malnutriciju, upalu ili nefrotski sindrom
KKS – anemija? isključiti nerenalne uzroke, onda liječiti kao renalnu anemiju
Lipidi i glukoza – kardiovaskularni rizik, agresivno liječiti rizične čimbenike
Ultrasonografija – samo kada su prisutni opstruktivni simptomi, PCKD, mali bubrezi...
Hepatitis i HIV serologija – ako je dijaliza ili transplantacija planirana
Ostali testovi – za otkrivanje uzroka CKD

Liječenje
Glavni ciljevi terapije su: praćenje funkcije, preventirati ili usporiti daljnje oštećenje, limitirati
komplikacije renalnog zatajenja, liječiti rizične faktora za KV bolesti i priprema za transplantaciju.

Renalna funkcija bi se trebala pratiti svakih 6 mjeseci u bolesnika s CKD stage 3, ali češće kod
bolesnika s višim stadijem. Graf GFR/t može demonstrirati upješnost terapije u usporavanju
progresije, ili za detekciju neočekivanih porasta u stopi opadanja.
Smanjenje stope progresije CKD može smanjiti komplikacije i odgoditi nastup simtpoma i potrebu za
transplantaciju bubrega. Terapija je usmjerena na primarni uzrok CKD i trebalo bi se što prije
započeti. Stroga kontrola krvnog tlaka je bitna za CKD bezobzira koji je uzrok. Smanjenje tlaka
usporava stopu pogoršanja renalne funkcije, dodatne pogodnosti u snižavanju rizik od
kardiovaskularnih bolesti.
Pacijenti s proteinurijom imaju veći rizik od progresije u renalnu bolest, postoje čvrsit dokazi da
smanjenje proteinurije smanjuje rizik progresije. ACE inhibitori i ARB smanjuju proteinuriuju i tako
usporavaju progresiju u CKD.
Pacijenti moraju izbjegavati prehranu bogatu proteinima jer ona potiče nakupljanje ureje. U
naprednom CKD često se nakuplja kalij, i trebalo bi smanjiti njegov unos hranom. Nesposobnost
zatajivajućeg bubrega da izlučuje natrij i vodu često dovodi do njihove akumulacije, koja se može
manifestirati kao edem i može uzrokovati hipertenziju. Pacijenti s znakova ekspanzije volumena bi
trebali konzumirati prehranu s niskom količinom natrija. Često su potrebni diuretici.
Smanjena sposobnost izlučivanja organskih kiselina kod pacijenata s CKD može dovesti do
metaboličke acidoze s anionskim procjepom. U pacijenata s tubulo-interstijskom bolesti ili
dijabetičkom nefropatijom, postoje specifični defekti u regulaciji ABS i nastaje renalna tubularna
acidoza bez anionskog manjka.
Poremećeni metabolizmi kalcija i fosfata su skoro univerzalni za CKD. Bubreg nemože izlučiti fosfate
ili aktivirati vitamind D. Porast fosfata promovira sintezu GFG23 u osteocitima i stimulira PTH i
hiperplaziju paratireoidnih žlijezda. FGF23 i PTH potiču tubularno izlučivanje fosfata, kako bi se
kompenzirala snižena GF fosfata. Zbog smanjene količine aktivnog vitamina D prisutno je oslabljena
apsorpcija kalcija. Povišena razina kompleksa kalcija i fosfata dovodi do pojačanog njihovog
odlaganja. Posljedično nastaje hipokalcemija koja stimulira PTH. Sve ovo je povezano s povećanog
resorpcijom kostiju. Liječenje ovog poremećaja se temelji na ispravljaju hiperfosfatemije i
inadekvatne aktivacije vitamina D. Hiperfosfatemija se liječit s restrikcijom hrane bogate fosfatima i
lijekovima koji vežu fosfate. Aktivni metaboliti vitamina D se primjenjuju kod pacijenata koji su
hipokalcijemijski ili imaju povišeni PTH (2x).
Anemija je česta u pacijenata s CKD i uzrokuje mnogo nespecifičnih simptoma, poput umora i
dispneje. Hemoglobin može biti niži od 70 g/L (i do 50) u CKD stage 5, ali je često manje ozbiljna ili
odsutna u pacijenata s PCKD. Anemija nastaje zbog deficijencije eritropoetina, toksičnih učinaka
uremije na prekursore srži, smanjeno preživljenje eritrocita, gubitak krvi zbog krhkosti kapilara i loše
funkcije trombocite te zbog smanjene apsorpcije željeza. Ciljni hemoglobin je između 100-120 g/L.
Eritropoetin nije efikasan kada postoji deficijencija željeza.
Liječenje kardiovaskularnih rizičnih faktora vježbom, prehranom, statinima, gubitkom težine,
prestakom pušenja i kontrolom tlaka.

6. Etiologija i liječenje akutnog bubrežnog zatajenja

Akutno oštećenje bubrega, prije se zvalo akutno renalno zatajenje, nije dijagnoza, već je termin koji
opsiuje situaciju u kojoj dolazi do naglog i često reverzibilnog gubitka renalne funkcije, koji se razvija
u periodu od nekoliko dana ili tjedana te često je praćen smanjenjem volumena urina. Otprilike 7%
svih hospitaliziranih pacijenata i 20% akutno bolesnih pacijenata razviju AKI. Ako nema komplikacija,
mortalitet je nizak, čak i kada je potrebna transplantacija bubrega. Mortalitet AKI u sklopu sepse ili
MOF-a je visok, 50-70%.
Patofiziologija
Postoji mnogo uzroka AKI i često su multifaktorijalni. Postoje tri subtipa:
1. Prerenalno, kada je perfuzija bubrega smanjena
2. Renalno, kada je primarni inzult u samom bubregu
3. Postrenalno, kada postoji opstrukcija protoka mokraće na bilo kojoj razini
U prerenalnom AKI, smanjenje perfuzije smanjuje GFR. Ako se inzult ne ispravi, može dovesti do
oštećenja bubrega, posebno akutne tubularne nekroze. Histološki, bubrezi pokazuju upalne
promjene, fokalna napuknuća bazalne membrane i intersticijski edem. Mrtve tubularne stanice se
ljušte u lumen tubula, što dovodi do tubularne opstrukcije.
Renalno AKI može biti uzrokovano nefrotoksičnim lijekovima, koje može uzrokovati ATN ili alergijski
intersticijski nefritis. Ostali česti „renalni“ uzroci su GN, u kojem postoji direktno oštećenje glomerula.
Postrenalno AKI nastaje kao posljedica opstrukcije renalnog trakta. To dovodi do povećanje
intraluminalnog tlaka uretera koji se prenosi na nefrone nakon produljene opstrukcije, s posljedičnim
padom GFR. Ako se opstrukcija ne otkloni, niski GFR je održan pomoću pada renalnog krvotoka koji je
posredovanom tromboksanom A2 i angiotenzinom II. To dovodi do kronične bubrežne ozlijede koja
nastaje u periodu od nekoliko tjedana. Oporavak ovisi o trajanju opstrukcije.
Kliničke značajke
Rano prepoznavanje i intevencija su bitne u AKI, svi hitni primjemi u bolnicu bi trebali provjeriti
funkciju bubrega, krvni tlak, temperaturu i puls i trebali bi biti procijenjeni za rizik od razvitka AKI. To
uključuje koegzistirajuće bolesti poput dijabetesa, te bolesti žila i jetre, koje čine AKI vjerojatnijim.
Bitno je i uzeti informacije o lijekovima poput ACEI ili NSAID koji su povezani s renalnom
disfunkcijom. Ako je kreatinin povišen treba ustanoviti prirodu fenomena (kronicitet).
Kriteriji za procjenu koji se najviše koriste su KDIGO, AKIN i RIFLE kriteriji.
Prerenalno akutno bubrežno oštećenje. Pacijenti s prerenalnim AKI su tipično hipotenzivni i
tahikardni s znakovima loše periferne perfuzije, poput odgođenom kapilarnog punjenja. Tahikardija i
posturalna hipotenzija su značajni znakovi rane hipovolemije. Mnogo pacijenata sa sepsom se
inicijalno prezentiraju s lošom perifernom perfuzijom, ali onda pokazuju znakove periferne
vazodilatacije kada se provede inicijalni resuscitacija s IV tekućinama. Prerenalno AKI može se
također javiti posebno u pacijenata koji uzimaju NSAID ili ACE inhibitore. Uzrok hipotenzije je često
očigledan, ali prikriveni gubitak krvi može nastati u GI traktu, retroperitoneumu, nakon traume i u
trudni uterus. Velikila količina intravaskularnog volumena se može izgubiti u tkivima nakon „crush“
ozlijeda ili opeklina.
Renalno akutno bubrežno oštećenje. Pacijenti s GN demonstiraju hematuriju i proteinuriju, i mogu
imati kliničke manifestacije podliježećih bolesti poput SLE ili sistemskih vaskulitisa. Iako krvni testovi
obuhvaćaju imunološki screen, trebao bi se izvesti kako bi se jasnije vidjela dijagnoza, potrebna je
ponekad i biopsija bubrega. Lijekova-inducirani akutni intersticijski nefritis je teži za uočiti, ali se na
njega treba sumnjati kada u prethodno zdravog pacijenata nastaje naglo pogoršanje renalne funckije
s uvođenjem novog lijeka. Lijekovi koji to češće rade su : PPI, NSAID i razni antibiotici.
Postrenalno akutno bubrežno oštećenje. Pacijenti bi se trebali klinički pogledati kako bi se potražio
distendirani mjehur i ultrasonografski detektirati opstrukciju poviše razine mjehura. Post-renalno AKI
je često praćen hidronefrozom.

Liječenje
Ako je prisutna hipovolemija, treba je korigirati nadoknadom IV tekućina ili krvi, prekomjerna
nadoknada može uzrokovati edem pluća i pogoršati ishod AKI. Praćanje centralnog venskog tlaka
može biti vrijedan parametar za određivanje stope primjene tekućina. Balansirane kristaloidne
otopine se preferiraju poput Plasma-Lyte, Hartman ili Ringerovog laktata.
Hiperkalemije je česta, posebno u pacijenata s rabdomijolizom, opeklinama, hemolizom ili
metaboličkom acidozom. Ako je serumska koncetracije kalija viša od 6.5 mmol/L treba hitno
korigirati, kako bi se prevenirale životno ugrožavajuće srčane aritmije. Metabolićka acidoza se razvija,
ako je ozbiljna može se ublažiti natrijevim bikarbonatom. Upostavljanje normalnog volumena krvi bi
trebalo korigirati acidozu reuspostavljanjem funkcije bubrega.
Pulmonarni edem može biti uzrokovan prekomjernom nadoknadom tekućine. Liječenje dijalizom
kako bi se uklonio višak tekućine.
Poremećaji elektrolita, poput dilucijska hiponatrijemija, mogu se pojaviti kada pacijent nastavlja
slobodno piti unatoč oliguriji ili je primio previše infuzije. Može se izbjeći praćenjem ravnoteže
tekućina i davanjem IV tekućina sporo. Blaga hipokalcijemija je česta, ali rijetko zahtijeva intervenciju.

Pacijenti koji uzimaju lijekove bi trebali ih stati uzimati. Ponekad, vazoaktivni pripravci, poput NSAID i
ACEI bi se trebali prestati uzimati jer mogu produžiti AKI. PPI se daje za prevenciju GI krvarenja.
Hitno otkloniti opstrukciju kod postrenalnog AKI.
Ako pacijent ne reagira na liječenje treba razmotriti mogućnost terapije zamjene bubrega.

7. Klinička slika i liječenje urinarnih infekcija

UTI je termin koji se koristi za opisivanje aktnog uretritisa i cistitisa koji je uzrokovan
mikroorganizmom. Čest je poremećaj, odogovran je za 1-3% savjetovanja kod doktora. Prevalencije
UTI kod žena starih 20 godina je 3%, prevalencija raste za 1% svakih 10 godina. UTI su rijetke u M.

Patofiziologija
Urin je odličan medij za kulturu bakterija. U žena, uzlaženje organizma u mjehur je lakše nego u
muškaraca zbog kraće anatomije GUT-a. Snošaj može dovesti do male traume uretre i prenijeti
bakterije iz perineuma u mjehur.
Kliničke značajke
Tipične značajke uretritisa i cistitisa su:
Nagli nastup čestog mokrenja i hitnost
Pekuća bol u uretri za vrijeme mokrenja (disurija)
Suprapubična bol za vrijeme i poslije pražnjenja
Želja za pražnjenje dodatnog urina nakon mokrenja
Urin može izgledati zamućeno ili imati neugodni miris
Mikro ili makrohematurija
Sistemski simptomi su obično odsutni ili blagi. Infekcije donjeg UT se mogu proširiti i uzrokovati
pijelonefritis. On se prezentira s prominentnijim sistemskim simptomima poput vrućice,
povraćanjem, hipotenzijom i boli u slabinama. Prostatitis je uzrok perinealne ili suprapubične boli,
boli pri ejakulaciji i mekoće prostate prilikom rektalnog pregleda.
Diferencijalna dijagnoza : STD i uretritis povezan s reaktivnim artritisom.
Diferencijalna dijagnoza pijelonefritisa: pijelonefroza, akutni apendicitis, divertikulitis, kolecistitis,
salpingitis, rupturirana cista jajnika ili ektopična trudnoća.
Rizični čimbenici za UTI: benigno povećanje prostate, strikture uretre, karcinom prostate; VUR,
prolaps maternice, fistula mjehura; MS, spina bifida, dijabetička nefropatija; strana tijela; atrofični
uretritis i vaginitis i DM.

Pretrage
Svi pacijenti: Testna trakica za nitrite, leukocitnu esterazu i glukozu; mikroskopija/citometrija urina za
leukocite ili organizme, kultura
Djeca ili bilo tko s vrućicom ili komplikacijama: KKS (urea, elektroliti, kreatinin) i kultura krvi
Pijelonefritis: US ili CT renalnog trakta, pregled zdjelice, digitorektalni kod muškaraca
Kontinuirana hematurija: cistoskopija

Liječenje
Antibiotici su preporučeni za sve slučajeve dokazane UTI. Započeti terapiju prije rezultata kulture.
Trimetoprim ili nitrofurantoin su prva linija lijekova. Kinolini poput ciprofloksacini i norfloksacin, te
cefaleksin su generalno učinkoviti.
Preporučen je unos tekućine od barem 2L/d.
Perzistentna ili rekuretna infekcija urinarnog trakta
Ako se kauzivni organizam stalno pronalazi na kulturama unatoč liječenju, ili ako postoji reinfekcije
bilo kojim organizmom nakon nekog intervala, onda je vjerojatnije da postoji podliježeći uzrok (tj.
rizični čimbenik za UTI), i potrebna je detaljnija pretraga.
Rekurentne infekcije, posebno u prisutnosti uzroka, mogu trajno oštetiti bubrege. Ako se uzrok
nemože izliječiti daje se antibiotska supresivna (profilaktična) terapija.

Asimptomatska bakterijurija
Definirana je kao više od 105/ml u urinu naizgled zdravih, asimptomatskih pacijenata.

Bakterijurija povezana s kateterom

U pacijenata s urinarnim kateterom, bakterijurija povećava rizik od gram-negativne bakterijemije 5x.

Akutni pijelonefritis
Bubrezi su inficirani u manjini pacijenata s UTI. Pijelonefritis se prezentira klasičnom trijadom: bol u
slabinama, vrućica i mekoća poviše bubrega. Skoro uvijek je uzrokovana ascendentnom infekcijom iz
mjehura, i bakterijski profil je identičan.
Rijetko je povezan s papilarnom nekrozom. Fragmenti papilarnog tkiva prolaze ureterom i mogu se
histološki indetificirati, katkad uzrokuju opstrukciju uretera, a ako nastaje bilateralno može
uzrokovati AKI. Pretrage i liječenje isto kao za UTI.

Refluksna nefropatija
Ovo stanje, koje se prije nazivalo kronični pijelonefritis, je poseban tip kroničnog intersticijskog
nefritisa je povezan s VUR u ranom životu i ožiljcima na bubrezima. Nastaje zbog kroničnog refluksa
urina iz mjehura u uretere, i povezanim rekuretnim UTI u djetinjstvu. Oštećenje može nastati i u
odsutnosti infekcije. Ožiljkovanje bubrega i dilatacija je obično asimptomatska, ali se pacijent može
prezentirati hipertenzijom pri bilo kojoj dobi, proteinurijom ili značajkama CKD. Simptomi iz
urinarnog trakta mogu biti prisutni: mikturija, disurija i bol u slabinama. Urinanaliza pokazuje
leukocite i umjerenu proteinuriju. Bubrežni ožiljci se mogu prikazati ultrazvukom, ali ima lošu
senzitivnost. Osjetljiviji su MRI ili CT skenovi. Abnormalnosti mogu biti uni ili bilateralne, a stupanj
ozbiljnosti oštećenja varira. U pacijenata s izraženom proteinurijom i hipertenzijom biopsija otkriva
glomerulomegaliju i fokalnu GS.
Infekcija, ako je prisutna, se liječi antibioticima, a ako je rekuretna profilaktički. Ako rekuretni
pijelonefritis se javlja u abnormalnog bubrega s minimalnom funkcijom, nefrektomija je indicirana.
Većina refluksa u djetinjstvu nestaju spontatno i ne postoju prave pogodnosti antirefluksne operacije.
Ozbiljni refluks se može liječiti reimplantacijom uretera ili subtrigonalnom injekcijom Teflona.

8. Klinička slika i liječenje nefrolitijaze

Bolest bubrežnih kamenaca je česta, zahvaća ljude svih država i etničkih grupa. U UK, prevalencija je
1.2% s rizikom od razivtka bubrežnih kamenaca u životu, zahvaća 7% muškaraca između 60. i 75.
godine.
Patofiziologija
Urinarni kamenci se sastoje od agregata kristala, obično sadrže kalcij ili fosfat u kombinaciji s malim
količinama proteina i glikoproteina. Najčešći rizični čimbenici su: okolišni i prehrambeni uzroci (niski
volumen urina, nizak unos tekućine, prehrana s puno proteina, natrija ili niskim kalcijem, visoko
izlučivanje natrija, oksalata, urata), stečeni uzroci (hiperkalcijemija, bolest ileuma i renalna acidoza tip
1) te kongenitalni i nasljedni uzroci (familijarna hiperkalcijurija, cistinurija, distalna renalana
tubularna acidoza tip 1 i primarna hiperoksalurija). Variraju u veličini, od pjeskoviti čestica bilo gdje u
urinarnom traktu do velikih, okruglih kamenaca u mjehuru. U razvijenim zemljama, kamenci mjehura
su česti, posebno u djece. Kamenci nalik na jelenove rogove su povezani s infekcijom i sastoje se od
struvita. Depoziti kalcija se mogu prezentirati bilo gdje u parenhimu bubrega, dajući povišenje fine
kalcifikacije unutar njega, posebno u pacijenata s tubularnom acidozom, hiperparatireodizmom,
intoksikacijom vitamina D i zacijelenom renalnom tuberkulozom.
Kliničke značajke
Prezentacija je jako varijabilna. Mnogo pacijenata s bolesti bubrežnih kamenaca su aimptomatični,
dok se drugi prezentiraju s boli, hematurijom, UTI ili opstrukcijom urinarnog trakta. Česta
prezentacija je s akutnom boli u slabinama koja se širi u anteriornu stijenku abdomena, skupa s
hematurijom; ovaj kompleks simptoma se naziva renalna ili ureterična kolika. Najčešće je uzrokovana
opstrukcijom uretera kamencom, ali isti simptomi mogu nastati skupa s tumorom ili ugruškom. Bol
se postupno pojačava i dostiže vrhunac za nekoliko minuta. Pacijent je nemiran i pokušava otkloniti
nelagodu mijenjanjem pozicije ili hodajući po prostoriji. Prisutni su blijedilo, znojenje i često
povraćanje. Često mokrenje, disurija i hematurija se mogu pojaviti. Intezivna bol može popustiti
unutar 2h, ali može trajati i dulje.
Pretrage
Pacijenti sa simptomima renalne kolike bi se trebali pretražiti kako bi se odredila prisutnost ili
odsutnost kamenca. Otprilike 90% kamenaca sadrže kalcija i mogu se vizualizirati pomoću običnog
abdominalnog rendgena, ali zlatni standard je CTKUB (CT bubrega, uretera i mjehura) za dijagnozu
kamenca unutar bubrega ili uretera, 99% kamenaca je vidljivo ovom metodom.
Ultrazvuk može prikazati kamence unutar bubrega i dilatacijom renalnog pelvisa i uretera ako
kamenac opstruira tok urina.
Pretrage za prvi nastup kamenca su: kalcij, fosfat, urati, urea i elektroliti, bikarbonati te testna trakica
za proteine, krv i glukozu.
Pretrage za rekuretne kamence su iste kao i za prvi nastup uz: kemijski sastav kamenca, PTH,
aminokiseline, te 24h urin (Urea, klirens kreatinina, natrij, kalcij, oksalat, urati).
Liječenje
Neposredno liječenje renalne kolike je s analgezijom i antiemeticima. Renalna kolika je često
nepodnošljivo bolna i zahtijeva jaku analgeziju, diklofenak oralno te nakom morfij ili petidin. Otprilike
90% kamenaca koji su manji od 4mm spontano prolaze, ali samo 10% onih većih od 6mm. Pacijenti s
kamencom bubrega ili uretera su pod visokim rizikom od infekcije, ako je kirurška intervencija
potrebna, pacijentima treba dati adekvatne antibiotike.
Kamenci koji ne prolaze spontano kroz UT se trebaju ukloniti kirurški, korištenjem ureteroskopije i
fragmentacijom kamenca pomoću lasera, ili perkutanom nefrolitotomijom i fragmentacijom pomoću
ultrazvučnog disagregatora.
Indikacije za kiruršku intervenciju su: opstrukcija i/Ili anurija, pijelonefroza, kamenac u solitarnom
bubregu, jaka bol i perzistenti kamenac.
Prevencija: smanjiti unos tekućine, umjerena konzumacija proteina, restrikcija natrija, održavati
dobar unos kalcija i izbjegavati hranu bogatu oksalatima, izbjegavanje suplemenata vitamina C i D, te
korištenje tijazida i alopurinola (samo za uratne kamence).
9. Diferencijalna dijagnoza i liječenje hiperkalijemije
Serumske razine K >5,5 mmol/L posljedica su prevelike količine K u organizmu ili abnormalnog
pomaka K u vanstanični prostor. Vodeći uzrok je oštećenje bubrežnog izlučivanja, a javlja se i u
metaboličkoj acidozi, npr. u nekontroliranom dijabetesu. Glavni klinički znaci su neuromuskularni u
smislu slabosti i kardiotoksičnosti, koja može degenerirati u fibrilaciju ventrikla i asistoliju.
Etiologija i patofiziologija
Normalni bubrezi izluče suvišak K pa dugotrajna hiperkalijemija govori za oštećenje renalne
eliminacije. Hiperkalijemiju mogu izazvati pomaci K izvan stanica u sklopu metaboličke acidoze,
hiperglikemije ili manjka inzulina, tjelesni napori, osobito uz β–blokadu, trovanje digitalisom, akutna
liza tumora, akutna intravaskularna hemoliza ili rabdomioliza.
Hiperkalijemija zbog globalnog suviška K je osobito česta u stanjima oligurije (naročito uz akutno
zatajenje bubrega) te uz rabdomiolizu, opekline, krvarenje u meka tkiva i u probavni trakt, odnosno
pri adrenalnoj insuficijenciji. U kroničnom zatajenju bubrega hiperkalijemija je rijetka sve dok GFR ne
padne <10–15 ml/min, osim uz pretjerani unos K ili drugo opterećenje kalijem, kao što su oralno ili
parenteralno davanje K, krvarenje u probavni trakt, ozljeda tkiva ili hemoliza. Drugi potencijalni
razlozi hiperkalijemije u kroničnom zatajenju bubrega su hiporeninemični hipoaldosteronizam
(renalna tubulna acidoza tipa 4), primjena ACE inhibitora, diuretika koji čuvaju kalij, gladovanje
(potisnuto lučenje inzulina) te uzimanje β–blokatora ili NSAR
Klinička slika
Premda se ponekad javlja mlohava kljenut, hiperkalijemija je većinom asimptomatska sve dok se ne
jave znaci kardiotoksičnosti. Početne EKG promjene uz K >5,5 mmol/L su skraćenje QT intervala te
visoki, simetrični i ušiljeni T valovi. Razine >6,5 mmol/L izazivaju nodalne ili ventrikulske aritmije,
širenje QRS kompleksa, produženje PQ intervala i nestanak P valova. Konačno QRS kompleksi
degeneriraju u sinusoidu i nastupa fibrilacija klijetki ili asistolija. U rijetkoj hiperkalijemičnoj
familijarnoj periodičnoj paralizi u napadaju se javlja slabost koja zna progredirati u očitu kljenut.
Dijagnoza
Dijagnozu potvrđuje kalijemija >5,5 mmol/L. Budući da teška hiperkalijemija nalaže žurno liječenje,
na nju valja misliti kod rizičnih bolesnika, poput uremičara, dekompenziranih kardiopata koji dobivaju
ACE inhibitore i diretike koji štede kalij, kao i kod znakova urinarne opstrukcije, posebno uz aritmije i
druge EKG znakove hiperkalijemije.
Liječenje
Blaga hiperkalijemija: (K <6 mmol/L) bez EKG promjena se obično popravlja na smanjenje unosa K ili
ustezanje lijekova koji ga podižu. Bubrežna eliminacija se ubrzava davanjem diuretika petlje. Može se
dati Na polistiren sulfonat (15–30 g u 30– 70 ml 70% sorbitola PO/4–6 h). Ova kationska izmjenjivačka
smola uklanja K preko crijevne sluznice. Sorbitol se dodaje radi osiguranja prolaza kroz probavni
trakt. Bolesnicima koji ne mogu uzimati smolu na usta zbog ileusa ili drugih razloga, slične se doze
mogu dati u obliku klizme. Svaki g smole uklanja približno 1 mmol K. Terapijski je učinak međutim
polagan i u hiperkataboličkim okolnostima ne uspijeva značajno sniziti hiperkalijemiju. Kako se kod
primjene Na polistiren sulfonata zamjenjuje K za Na, može doći do preopterećenja s Na, naročito u
oliguričnih bolesnika s ekspanzijom volumena.

Umjerena do teška hiperkalijemija: ( K > 6 mmol/L), osobito uz EKG promjene, nalaže agresivno
liječenje da se K premjesti u stanice. Od niže navedenih mjera, prve dvije treba poduzeti odmah:
1. Davanje 10–20 ml 10% Ca glukonata (ili 5–10 ml 22% Ca gluceptata) IV kroz 5–10 min. Ca naime
antagonizira učinke hiperkalijemije na ekscitabilnost miokarda. Potreban je oprez pri davanju Ca
bolesnicima koji primaju digitalis zbog opasnosti izazivanja hipokalijemijskih aritmija. Ako je EKG
degenerirao u sinusoidu ili u asistoliju, Ca glukonat treba davati brže (5–10 ml IV u 2 min). Može se
dati i CaCl2 ali ga zbog iritantnosti valja infundirati preko centralnog venskog katetera. Učinak
nastupa u par min, ali traje svega 20–30 min. Infuzija Ca je svakako privremena mjera u očekivanju
efekta drugih intervencija i može se po potrebi ponoviti.
2. Davanje regularnog inzulina, 5–10 j IV, uz ili odmah nakon čega ide brza infuzija 50 ml 50% glukoze.
Nakon toga se nastavlja s infundiranjem 10% glukoze brzinom 50 ml/h da se spriječi hipoglikemija.
Učinak na kalijemiju je najveći nakon 1 h i traje nekoliko sati.
3. Visoka doza jednog β–agonista, npr. salbutamola, 10–20 mg inhaliranog kroz 10 min (otopina 5
mg/ml) može pouzdano sniziti K u plazmi za 0,5–1 mmol/L i predstavlja korisnu nadopunu prvim
mjerama. Vršni se učinak postiže kroz 90 min.
4. Davanje NaHCO3 IV je prijeporno. Tako se kalijemija može sniziti na nekoliko sati, zahvaljujući
alkaliziranju plazme ili visokoj koncentraciji Na u pripravku. Hipertonični Na je međutim opasan za
dijalizirane bolesnike koji znadu biti i volumno ekspandirani. Obično se daje 45 mmol (1 amp 7,5%
NaHCO3) u infuziji kroz 5 min, što se može ponoviti za 30 min. Samo davanje HCO3 od male je koristi
kod uremičara ako hiperkalijemiju ne prati acidemija.
Navedenim mjerama preusmjeravanja K u stanice već u početku liječenja treba dodati mjere
uklanjanja suviška K iz organizma. To se postiže davanjem Na polistiren sulfonata ili hemodijalizom,
koju treba započeti odmah ako se hitnim mjerama nije postigao željeni učinak ili je u pitanju uremični
bolesnik. Peritonealna dijaliza je u tom smislu daleko manje djelotvorna.

REUMATOLOGIJA I IMUNOLOGIJA
1. Pristup bolesniku sa sumnjom na sustavnu autoimunu bolest
Anamneza i pitanja: Kako se osjećate? Razlog dolaska? Bolovi? Vrućica, ako je prisutna, kad se javlja,
kolko traje, kolika je? Infekcije? Promjene težine? Artralgija i ukočenost zglobova, jutarnja? Oteknuti
zglobovi? Osipi? Crijevne tegobe? Apetit? Slabost? Mučnina? Noćno znojenje? Svrbež? Obiteljska?
Dispneja? Krvarenje? Frakture nedavne? Česta bolest/prehlada? Suhe oči? Afte? Karijesi? Problemi sa
disanjen i umaranjem? Raynaudov fenomen? Fotosenzitivnost? Karpalni kanal? Mokrenje i urin?
Glavovolja? Koncentracija? Limfadenopatija? Lijekovi? Edemi? Disfagija? Hemameteza?
Malapsopcija? Nadutost? Prerana sitost? Slabljenje mišića, posebno nogu? Ispadanje kose, kako?
Status: Vitalni parametri; potražiti: otečeni zglob, osip, petehije, purpura, infekcije, razne kožne
promjene, afte, genitalne ulceracije, edemi, reumatoidni čvorići, nodozni eritrem, promjena zglobova
šake, obratiti pozornost na simetričnu zahvaćenost zglobova, ulnarna devijacija, znak labuđeg vrata,
poprečni stisak šake, vlažnost sluznica, status pluća i srca, alopecija, limfadenopatija, leptirasti osip,
livedo reticularis, prokrvljenost sluznica, ksantelazme, edemi prstiju, sjajna zategnuta koža, radijalna
zategnutost oko usta, ograničena prokretljivost ruku zbog fibroze, modrice, teleangiektazije,
sijaloadenitis...
Pretrage: Serologija na autoantitijela poput: RF, ACPA, ANA, Anti-dsDNA, Anti-Smith,
antifosfolipidna, anti-SS-A, anti-SS-B, antifosfolipidna, anti-centromerna, anti-topoizomeraza I, anti-
histonska, ANCA, ENA, anti-JO...; RTG i MR zahvaćenih zglobova, gastroskopija, punkcija
reumatoidnih čvorića, KKS, koagulogram, urea, kreatinin i elektroliti, ehokardiografija srca, CRP i ESR,
punkcija zgloba, jetreni enzimi

2. Pristup bolesniku sa sumnjom na imunodeficijenciju

Imunodeficijencija se u pravilu manifestira ponavljajućim infekcijama. Ipak, vjerojatniji uzroci
ponavljajućih infekcija u djece su opetovana izlaganja infekciji u vrtićima ili u školi (dojenčad i djeca
mogu normalno imati do 10 respiratornih infekcija godišnje) a vjerojatni uzroci kod djece i odraslih su
i neodgovarajuće trajanje antibiotske terapije, rezistentni mikroorganizmi i druge bolesti koje
pogoduju razvoju infekcije (npr. prirođene srčane mane, alergijski rinitis, stenoza uretera ili uretre,
sindrom nepokretnih cilija, astma, cistična fibroza, teški dermatitis).
Anamnestički podaci koju upućuju na imunodeficijenciju: ponavljajuće pneumonije prouzročene s S.
pneumoniae i H. influenzae (Nedostatak Ig ili C2), ponavljajuće infekcije G. lamblia, obiteljsko
pojavljivanje autoimunih bolesti, infekcije Pneumocystis, kriptosporidoza ili toksoplazmoza
(poremećaji T stanica), infekcije virusima, gljivicama ili mikobakterijiama, klinička infekcija nastala
nakon cijepljenja atenuiranim cjepivo (varičele, polio, BCG), bolesti presatka protiv domaćina,
infekcija stafilokokima i gram-negativnim bakterijama, infekcije kože (defekt neutrofila ili nedostatak
imunoglobulina), ponavljajući gingivitis (defekt neutrofila), ponavljajuće infekcije Neiserriom, sepse,
obiteljska anamneza o smrtnim slučajevima zbog infekcija.
Pojava infekcija prije 12. mj. života upućuje na kombiniranu defekt B– i T–stanica ili na defekt B–
stanica koji postaje uočljiv kada majčina protutijela nestanu (oko 6. mj. djetetova života).
Fizikalni pregled: Bolesnici s imunodeficijencijom mogu i ne moraju izgledati kronično bolesno. Na
koži mogu biti makularni osipi, mjehurići, piodermija, ekcem, petehije, alopecija ili teleangiektiazije.
Limfni čvorovi vrata kao i tkivo adenoida i tonzila je u pravilu vrlo sitno ili ne postoji u X–vezanoj
agamaglobulinemiji, X–vezanom hiper–IgM sindromu, SCID–u i drugim T–staničnim
imunodeficijencijama usprkos opetovanim infekcijama. Kod nekih imunodeficijencija (npr. kronična
granulomatozna bolest) limfni čvorovi glave i vrata mogu biti povećani i gnojni. Bubnjići mogu imati
ožiljke ili mogu biti perforirani. Nosnice mogu biti krastave što ukazuje na gnojnu sekreciju iz nosa.
Kronični kašalj je česta pojava, kao i hropci na plućima, osobito u odraslih s CVID (običnom
varijabilnom imunodeficijencijom). Jetra i slezena su često povećane u bolesnika s običnom
varijabilnom imunodeficijencijom ili kroničnom granulomatoznom bolesti. Smanjena je mišićna masa
kao i naslage masti u glutealnoj regiji. U dojenčadi koža oko anusa može popucati uslijed kroničnog
proljeva. Neurološki pregled može otkriti zastoj u razvoju ili ataksiju. Ostali karakteristični nalazi
mogu upućivati na vjerojatnu kliničku dijagnozu.
Pretrage:
KKS, DKS, komplement, razina IgG, IgM, IgA, IgE, titar izohemaglutinina, stvaranje protutijela na
antigene cjepiva, testovi kasne kožne preosjetljivosti, RTG toraksa (TIMUS!), broj T i B stanica, analiza
subpopulacija T-stanica i omjer CD4/CD8, broj i morfologija fagocita, protočna citometrija,
određivanje monoklonskih protutijela (elektroforeza),

3. Pristup bolesniku s alergijskim smetnjama

Anamneza: Koliko često se javljaju i traju napadaji? Da li se alergije javljaju u određeno godišnje
doba? Koji je okidač alergije? Alergije nakon doticaja s određenim životinjama,biljkama, travama,
sjenom, prašinom, u naporu, prilikom boravka na posebnim mjestima? Alergije nakon konzumiranja
određenih prehrambenih proizvoda, orašastih plodova, morskih plodova? Obiteljska anamneza
preosjetljivosti? Novonastale alergije nakon primjene novih ljekova?
Fizikalni pregled: rinoreja, kihanje, kašalj, nazalna kongestija, piskutanje u prsima, dispneja, svrbež
očiju ili kože, ljuštenje kože, znakovi anafilaksijkog šoka (dispneja, weezing, bol prilikom gutanja,
tahikardija, hipotenzija, kašalj, crvenilo i osip, svrbež, proljev, povraćanje, bronhokonstrikcija, grčevi u
trbuhu, glavobolja, gubitak svijesti). Kod male djece su usko visoko nepce, mala mandibula i izbočena
maksila karakteristično povezani s kroničnom alergijom.
Pretrage: anamneza je najpouzdanija, KKS, DKS (eozinofilija – paziti kod osoba na KS), nalaz eozinofila
u sekretu konjuktiva, nosa ili sputuma, IgE, kožni testovi (perkutana ili intradermalna tehnika),prick
test, Radioalergosorbentni test (RAST), provokacijski test
Liječenje: izbjegavanje alergena, antihistaminici (H1) oralno, u obliku kapi
Anafilaktički šok – adrenalin, antihistaminici H1, inhalacijski beta agonisti , kortikosteroidi

4. Pristup bolesniku s otečenim zglobom

Anamneza i pitanja: Broj zahvaćenih zglobova? Koji zglob je zahvaćen? Znakovi upale - crvenilo,
otečenost, bol, nefunkcionalnost? Da li se dogodila nekakva trauma, pad, uganuće? Bol, karakter
boli? Jutarnja ili večernja ukočenost? Obiteljska anamneza? Je li ovo prvi put? Putovanja? Bubrežni
kamenci u prijašnjoj anamnezi? Bolest jetre, bubrega? Simetrično zahvaćanje? Popušta li ukočenost i
bol na razgibavanje? Lijekovi? Febrilitet, zimica? Nedavne bolesti, infekcije? Da li bol precipitira
jedenje crvenog mesa?
Status: vitalni parametri, veličina otoka, toplina,prokrvljenost zgloba, hematomi, edem tjestasti ili
netjestasti, pokretljivost zgloba, poprečni stisak šake, degenerativne promjene zgloba
Pretrage: KKS, urati, CRP, sedimentacija, elektroliti, ureja, kreatinin, punkcija zgloba, UVZ zgloba,
analiza sinovijalne tekućine, RTG, MR, serologija, HLA, ddimeri, koagulogram

5. Klinička slika i liječenje reumatoidnog artritisa

Reumatoidni artritis je čest oblik upalnog artritisa, javlja se svugdje u svijetu i u svim etničkim
grupama. Prevalencija u Europu je otprilike 0.8-1.0%, 3x je češći u žena.
RA je kompleksna bolest koja ima genetičku i okolišnu komponentnu. Važnost genetičkih faktora je
pokazana u istovjetne bolesti u 12-15% jednojajčanih blizanca u usporedbi s 3% dvojajčanih. Prisutno
je više od 100 lokusa povezanih s rizik razvitka RA. Postoji povezanot s varijatnima u HLA regiji, HLA-
DRB1. Od okolišnih stimulusa za koje se smatra da mogu okidatui autoimunu bolest, poput infekcija.
Pušenje cigareta je indetificirano kao rizični čimbenik, te je pozvezano s ozbiljnijom oblikom bolesti i
smanjenim odgovorom na terapiju. Remisija katkad nastaje za vrijeme trudnoće, a katkad se RA
prezentira postpartum.
Bolest je karakterizirana infiltracijom sinovijalnih membrana limfocitima, plazma stanicama,
dendritičnim stanicama i makrofagima. Prisutni su dokazi da CD4+ limfociti T i limfociti B imaju ulogu
u patogenezu RA međudjelujući s drugim stanicama u sinoviji. Limfoidni folikuli se formiraju u samoj
sinovijalnoj membrane, tamo dolazi do T- i B-staničnih interakcija, uzrokuju aktivaciju T limfocita te
oni luče citokine, a B-limfociti luče antitijela, poput RF i ACPA. Sinovijalni makrofagi se aktiviraju TNF-
om i interferonom gama kojeg stvaraju T stanice. Makrofagi stvaraju nekoliko pro-upalnih citokina
poput TNF, IL-1 i IL-6, koji djeluju na sinovijalne fibroblaste i sintetiziraju daljnje citokine, tvoreći
pozitivnu povratnu spregu. Sinovijalni fibroblasti proliferiraju, uzrokujući sinovijalnu hipertrofiju i
stvaranje metaloproteinaza matriksa i proteinaza ADAMTS-5, koje degradiraju meko tkivo i hrskavicu.
Prostaglandini i NO koji se stvaraju u upaljenoj sinoviji uzrokoju vazodilataciju, rezultirajući
nateknućem i bol. Sistemsko otpuštanje IL-6 dovodi do stvaranja proteina akutne faze u jetri. Na rubu
zgloba, upaljena sinovija (panus) direktno invadira kost i hrskavicu i uzrokuje erozije zglobova. Glavni
patogeni faktor u erozijama kostiju i periartikularne osteoporoze je aktivacija osteoklasta, stimulirani
stvaranjem M-CSF i RANKL. Angiogeneza nastaje, uzrokujući visoku vaskularnost upaljene sinovije. U
tim novostvorenim žilama, proupalni citokini aktiviraju endotelne stanice koji onda novače još više
leukocita i ubrzavaju upalni proces.
Poslije, fibroza i anakiloza se mogu razviti. Mišići susjedni upaljenim zglobovima mogu biti infiltrirani
limfocitima, to dovodi do biomehaničke disfunkcije i daljnje pogoršati uništenje.
Reumatoidni čvorovi nastaje kada kod pacijenata koji su RF ili ACPA pozitivni i primarno su im
zahaćene ekstenzorne tetive. Sastoje se od centralnog područja fibrinoznog materijala koji je okružen
palisadom proliferirajućih mononuklearnih stanica. Granulomatozne lezije se mogu pojaviti u pleuri,
pluću, perikardu i rožnici.

Tipična prezentracije je s boli, nateknuće zglobova i ukočenost koja zahvaća male zglobe šake, stopala
i zapešća. Zahvaćenost velikih zglobova, sistemski simptomi i ekstra-artikularne značajke se također
mogu razbiti.
Klinički kriteriji za dijagnozu RA: zahvaćenost zglobova (0-5 score, odnos broja i veličine zgloba),
serologija (vrijednost pozitiviteta RF ili ACPA), trajanje simptoma (dulje ili kraće od 6 tjedana) te
reaktantni akutne faze (CRP i ESR). Pacijenti koji imaju rezultat viši ili jednak 6 smatraju se da sigurno
imaju RA.
Ponekad RA ima akutni nastup, s izraženon jutarnjom ukočenosti, poliartritisom i tjestastnim
edemima. Javlja se češće u starijim.
Pregled obično otkriva nateknuće i mekoću zahvaćenih zgloba. Eritrem je neobičan i njegova
prisutnost sugerira na sepsu.
Karakteristični deformitet se razvijaju u dugotrajnoj i nekontroliranoj bolesti, ti deformiteti uključuju
ulnarnu devijaciju prstiju, „swan neck“ deformietet, „button hole“ deformitete i Z demorfimet palca.
Dorzalna subluksacija ulne i distalnog radioularnog zgloba se može pojaviti i pridonijeti rupturu tetiva
4. i 5. ekstenzora. Na stoplu se često vidi gubitak lukova zbog rupture tetive tibialis posteriora.
Poplitealne (Bakerova) cista se može se javiti u pacijenata sa sinovitisom koljena, u kojem sinovijalna
tekućina komunicira sa cistom. Ruptura može biti inducirana fleksijom koljena, koja dovodi do boli u
listu i natečenju noge nalik onoj u DVT.
Sistemske značajke su: anoreksija, gubitak težina i umor, osteoporoza je česta komplikacija kao i
propadanje mišića kao posljedica sistemsne upale i smanjene aktivnosti. Ekstraartikularne značajke
su najčešće u pacijenata s dugodjelujućom seropozitivnom erozivnom bolesti. Mogu se razviti
serozitisi, granulomi, te formacija čvorova vaskulitisa.
Reumatski čvorovi se javljaju skoro isključivo u pacijenata koji imaju pozitivni RF ili ACPA, obično na
tetivama ekstenzora. Često su asimptomatski, ali mogu se inficirati prilikom sekundarne infekcije.
Vaskulitsi su rijetka komplikacija, ali mogu se katkad vidjeti u seropozitivnih bolesnika. Prezentira se
sistemskim simptmima, poput umora i vrućice. RIjetko, mogu nastati ulceracije kože, nekroza kože i
mezenterija, okluzija koronarnih ili renalnih arterija.
Čest simptom su suhe oši (keratokonjuktivitis sicca) zbog sekundarnog Sjogrenov sindroma. Skleritis i
periferni ulcerativni keratitis je rijedak, ali ozbiljniji i može ugroziti vid.
Serozitis je obično asimptomatski, ali se može prezentirati s pleuralnom ili perikardijalnom boli te
zaduhom.
Blok srca, kardiomiopatija, okluzija koronarnih arterija i regurgitacija aorte su rijetke komplikacije.
Rizik od kardiovaskularne bolesti je povišen zbog kombinacije konvencionalnih rizičnih faktora i
učinaka upalnih citokina na vaskularni endotel.
Plućna fibroza se može javiti, ali je često asimptomatska. Postoje dokazi da je rizik povišen kod
terapija anti-TNF lijekovima.
Neuropatije koje nastaju zbog kompresije hipertrofičnom sinovijom ili subluksacijom zgloba su česte,
pogotovo n. medianusa koji se često prezentira bilateralnim sindromom karpalnog kanala. Ostali živci
koji su češće zahvaćeni su n. ulnaris, n. tibilais posteriors i drugi.
Kompresija leđne moždine je rijetka komplikacija uzrokovana kompresijom zbog subluksacije
cervikalne kralježnice na razini atlanto-axialnog zgloba ili subaksijalno. Može dovesti do nagle smrti
nakon blage traume ili manipulacije. Nastup je potmukao, sa polaganim gubitkom funkcije.
Felty sindrom je rijetka komplikacija seropozitivnog RA u kojem se javlja splenomegalija u kombinaciji
s neuropenijom i trombocitopenijom, također su prisutni limfadenopatija, pigmentacija kože, gubitak
težine, keratokonjuktivtis sicca, vaskulitis, rekuretne injfekcije i noduli.

Za dijagnozu RA ključni su klinički nalazi, ali pretrage su također bitne za potvrdu dijagnoze ili
procjenu aktivnosti bolesti. ESR i CRP su često povišeni, ali normalni rezultati ne isključuju dijagnozu.
Test na ACPA je pozitivan u 70% slučajeva i visoko je specifičan za RA, slično tome, RF je također
pozitivan u 70% slučajeva, ali je manje specifčan, jer RF je pozitivan u u drugim bolesitma.
Ultrazuvčne pretrage i MRI rutinski nisu potrebna, ali mogu biti korisne kod pacijenata kod kojih
simptomi upućuju na RA, ali postoji klinička nesigurnost oko postojanja sinovitisa. Obični RTG šaka,
zapešća i stopala je obično normalna procedura za rani RA. Glavna indikacija za RTG je procjena
pacijenata s bolnim zglobovima kako bi se odredila prisutnost oštećenja zgloba.
DAS28 se široko koristi za procjenu aktivnost bolesti, odgovora na tretman i potrebu za biološkom
terapijom. Uključuje brojenje nateknutih i mekanih zglobova u kombinaciji s ESR. Seže od 0 (bez
simptoma) do 100.

Cilj terapije je supresija upale, kontrola simptoma i prevencija oštećenja zgloba. Koristi se
kombinacija farmakoloških i nefarmakoloških terapija.
DMARD terapije se uvodi kod svih pacijenata jer popravlja ishod bolesti. Pri dijagnozi, prednizolon se
započinje u dozi od 30 mg i smanjuje se svakih 2 tjedna za 5 mg, sve dok se terapija ne zaustavi. U
isto vrijeme, uvodi se metotreksat u inicijalnog dozi od 15 mg tjedno, skupa s 5mg folne kiseline
tjedno, i povisuje se na tjednog razini do 25 mg tjedno. Ako pacijent se odgovori adekvatno na
terapiju, ili se javlja toksičnost lijeka, tada se uvodi dodatni DMARD skupa s MTX. Najčešća
kombinacija je trojna terapija, u kojoj se primjenjuju metrotreksat, sulfsalazin i hidroksiklorokin.
Ostali DMARD se mogu zamijeniti ili dodatavti, skupa s niskom dozom GK, ako pacijent ne uspije ni
tada adekvatno odgovoriti na terapiju tada se progredira u biološku terapiju. Prva linija biolopke
terapije u RA su anti-TNF lijekovi (infliksimab). Kada je pacijent stabilan na biološkoj terapiji duže od
12 mjeseci, treba razmotriti smanjene doze, jer je moguć gubitak učinka lijeka u do 50% pacijenata.
Sinovektomija može biti korisna u zglobovima koji nisu odgovorili adekvatno na sistemsku terapiju i
intra-artikularne injekcije. Ponekad je potrebna zamijena zgloba.

6. Klinička slika i liječenje sistemskog lupusa

Rijetka bolest, prevalencija 0.03 do 0.2%. U 90% slučajeva zahvaćene su mlade žene do 30. godine, a
smrtnost je visoka zbog visokog rizika za uranjene kardiovaskularne bolesti.

Postoji genetska predispozicija, vezana uz varijaciju HLA molekula, neki tipovi se vežu uz mutacije
komponentni komplementa C1q , C2 i C4, te receptora FCgama3rB ili DNA egzonukleaze TRX1.
Karakteristika lupusa jest produkcija autoantitijela koji su usmjereni na različite vlastite antigene.
Smatra se da nastaje zbog defektne apoptoze imunosnih stanica.

Kliničke značajke: mogu se javiti opći simptomi poput vrućice, gubitka težine, blage limfadenopatije,
umora, blagi bolovi u zglobovima.
Artritis: atralgija se javlja u 90% slučajeva, uz jutarnju ukočenost, u rijetkim slučajevima tenosinovitis
s nateknućem zglobova i mogu se javiti deformacije zglobova (Jaccoudova atropatija).
Raynaudov fenomen: javlja se kao rani simptom, često uz artralgiju ili artritis, sekundarni Raynaudov
fenomen treba znati razlikovati od primarnog koji je učestal u običnoj populaciji.
Sekundarni karakterizira pojava nakon 25. godina, negativna obiteljska anamneza i pojava kod
muškaraca.
Koža: Često zahvaćena u lupusu, često se javlja fotosenzitivnost na mjestima izloženima UV zračenju,
može se javiti klasični leptirasti osip na licu koji boli i svrbi. Može se javiti hiperkeratoza i alopecija
(opadanje grumena kose). Mogu se opaziti urtikarijske erozije. Mogu se javiti značajke
antifosfolipidnog sindroma kao što je livedo reticularis.
Bubrezi: Zahvaćenost bubrega bitna je za prognozu, a očituje se kao proliferativni glomerulonefritis
uz hematuriju, proteinuriju i cilindrima.
Kardiovaskularni sustav: Najčešće manifestacija je perikarditis, ali se mogu javiti miokarditis i Libman-
Sacksov endokarditis koji nastaje zbog akumulacije sterilnih vegatacije fibrina kao znak
hiperkoagulabilnost. Povećan je rizik od ubrazne ateroskelorze srčanog i moždanog udra.
Pluća: Najčešće se očituje serozitisom, pleuralnom boli i izljevom, mada se mogu javiti i pneumonitis,
atelektaze, plućna fibroza i povišeni rizik od tromboembolijskih događaja.
Neurološki: Umor, glavobolja, slaba koncentracija, vizualne halucinacije, chorea, psihoze, transverzni
mijelitis i limfocitni meningitis.
Hematološki: Neutropenija, limfopenija, trombocitopenija, hemolitička anemija zbog antitijelima
uzrokovane destrukcije stanice. Limfopenija odličan pokazatelj aktivnost bolesti.
Gastrointestinalni sustav: Ulceracije u ustima, peritonejski serozitis, mezenterički vaskulitis, hepatitis
Pedijatrijska populacija: Kožne i bubrežne manifestacije su najčešće.

Pretrage: Treba biti pozitivno 4 od sljedećih 11 kriterija: malarni osip, diskoidni osip, fotosenzitivnost,
oralne ulceracije, artritis, serozitis, renalna zahvaćenost, neurološki poremećaji, hematološki
poremećaji, imunološki pozitivna anti-DNA ili anti-SM protutijela ili pozitivna anti-fosfolipidna
protutijela, ANA-protutijela.

Liječenje: Kod blagog oblika bolesti koriste se analgetici, NSAID i hidroksiklorokin. Glukokortikoidi u
kombinaciji s metotreksatom, azatriopinom ili mikofenolatom, monoklonalna protutijela (anti-BLYS).
Kod težih oblika bolesti se daju visoke doze GK i imunosupresivne terapije, belimumab i rituksimab.
Terapija održavanja niske doze glukokortikoida ili DMARD + liječenje popratnih simptoma.

KLINIČKA FARMAKOLOGIJA
1. Pristup bolesniku s anamnezom preosjetljivosti na penicilin
Najštetnije nuspojave su reakcije preosjetljivosti. Neposredne reakcije, uključujući anafilaksiju (koja
može dovesti do smrti za nekoliko minuta), urtikariju i angioneurotski edem, nastaju na 1 do
5/10.000 injekcija, a ishod je fatalan u oko 0.3/10.000 injekcija. Odgođene (kasne) reakcije (koje se
javljaju u do 8% pacijenata) su serumska bolest, osip (npr. makularni, papularni, morbiliformni) i
eksfolijativni dermatitis, a obično se razvijaju nakon 7 do 10 dana terapije. Većina bolesnika koja
prijavi alergijsku reakciju na penicilin kasnije ne reagira na novu primjenu penicilina. Premda malen,
rizik od alergijske reakcije je oko10 puta veći u onih koji su prethodno imali alergijsku reakciju. Mnogi
bolesnici prijavljuju štetne nuspojave na penicilin koje zapravo nisu alergijske (npr. GI nuspojave,
nespecifični simptomi). Bolesnici s blagim ili nejasnim reakcijama mogu se podvrgnuti kožnim
testovima. Međutim, bolesnicima s ozbiljnim reakcijama ne smije se ponovno dati nijedan β–laktam
(uključujući kožno testiranje), izuzev uz posebne mjere opreza i režim desenzibilizacije u rijetkim
slučajevima kada ne postoji zamjenski lijek. (Uvijek treba imati kisik i adrenalin u slučaju anafilaksije)
Osip se češće javlja na ampicilin i amoksicilin nego na druge peniciline. Bolesnici s infektivnom
mononukleozom često razviju nealergijski osip, u pravilu makulopapularni, koji obično počinje
između 4. i 7. dana terapije.
Toksični učinci na CNS (npr. konvulzije) mogu se javiti uz visoke doze penicilina, posebno s renalnom
insuficijencijom. Svi penicilini mogu izazvati nefritis, C. difficile kolitis (pseudomembranozni),
Coombs–pozitivnu hemolitičnu anemiju, leukopeniju i trombocitopeniju. Čini se kako je leukopenija
češća nakon primjene nafcilina. Premda svi penicilini primijenjeni u vrlo velikim IV dozama mogu
remetiti funkciju trombocita i izazvati krvarenje, najčešći uzrok je tikarcilin, osobito u bolesnika s
renalnom insuficijencijom.
Druge reakcije su bol na mjestu IM injekcije, tromboflebitis kad se IV injekcija daje uvijek na isto
mjesto, te GI tegobe nakon oralnih pripravaka. Crni jezik, zbog iritacije površine jezika i keratinizacije
površinskih slojeva, češće mogu izazvati oralni pripravci. Tikarcilin može uzrokovati opterećenje
natrijem kad se daje u velikim dozama, zato što je tikarcilin dinatrijeva sol. Tikarcilin također može
izazvati hipokalijemičnu metaboličku alkalozu, zahvaljujući velikoj količini aniona koji se ne mogu
apsorbirati a dospijevaju u distalne tubule, koji mijenjaju izlučivanje H+ iona i sekundarno dovode do
gubitka K+.

2. Objasnite interakcije lijekova na primjeru varfarina

Varfarin (CYP3A4 i CYP2C9) ima interakcije s mnogim često korištenim lijekovima, i metabolizam
varfarina ovisi od osobe do osobe. Neki sastojci prehrane imaju interakcije s varfarinom. Osim
metaboličkih interakcija, lijekovi koji se obilno vežu na serumske albumine mogu povisiti
koncentraciju slobodnog varfarina u krvi i povisiti INR. Zbog toga je doziranje/titriranje varfarina jako
teško i zahtijeva intezivno praćenje, posebice kad se započinje davanje lijekova koji imaju interakcije
s varfarinom, npr. statini. Kada se uzima s NSAID povećan je rizik od GI krvarenja.
Mnogi antiobiotici koji se često koriste, poput metronidazola ili makrolida, značajno pojačavaju
učinak varfarina smanjenjem njegovog metabolizma. Ostali antibiotici širokog spektra smanjuju
količinu normalne crijevne flore i posljedično razine vitamina K i tako potenciraju učinak varfarina.
Hrana koja je bogata vitaminom K smanjuje učinke varfarina. Hipo/hipertireoidizam također utječe
na učinak varfarina, smanjuju učinak, odnosno povećaju.
Prekomjerna konzumacija alkohola smanjuje metabolizam varfarina i povisuje INR.
Također postoje interakcije s biljem i začinima : češnjak, đumbir, ginko, kupusnjače, riblje ulja,
gospina trava. Sve navedeno povisuje INR, a gospina trava ga snizuje.
Flukanazol, ibuprofen, naproksen, paracetamol, antihistaminici, amiodarone, antacidi, laksativi imaju
interakcije s varfarinom.

3. Trovanje paracetamolom, dijagnostika i terapija

Otrovanje paracetamolom može izazvati gastroenteritis unutar nekoliko sati i hepatotoksičnost 1 do
3 dana nakon unosa. Težina hepatotoksičnosti nakon pojedinačne akutne prekomjerne doze ovisi o
koncentraciji paracetamola u serumu. Radi sprječavanja ili smanjenja hepatotoksičnosti daje se N–
acetilcistein.
Više od 100 proizvoda koji su u slobodnoj prodaji sadrži paracetamol. Među njima su brojni dječji
preparati u obliku tekućine, tableta i kapsula te pripravci za liječenje kašlja i prehlade. I lijekovi koji se
izdaju na recept često sadrže paracetamol. Zato je predoziranje paracetamolom vrlo često.
Enzimski sustav citokroma P–450 u jetri stvara osnovni toksični metabolit paracetamola, N–acetil–p–
benzokinon imin (NAPQI), a detoksiciraju ga zalihe glutationa u jetri. Akutno predoziranje smanjuje
rezerve glutationa, s posljedičnim nakupljanjem NAPQI, koji svojim direktnim toksičnim djelovanjem
izaziva hepatocelularnu nekrozu, a moguće oštećenje bubrega i gušterače.
Da bi nastalo otrovanje, odrasla osoba mora uzeti ≥150 mg/kg paracetamola (oko 7,5 g) ukupno
unutar 24 sata (akutno predoziranje).
Kod kroničnog uzimanja ponovljenih prekomjernih doza hepatotoksičnost nastaje u malog broja
bolesnika. Uglavnom se na radi o pokušaju samoozljeđivanja, već je posljedica uzimanja
prekomjernih doza zbog suzbijanja bolova.

Dijagnostika:
Vjerojatnost i težina hepatotoksičnosti može se predvidjeti na osnovi količine progutanog
paracetamola, ili još točnije, određivanjem njegove koncentracije u serumu. Ukoliko se zna vrijeme
ingestije, za procjenu vjerojatnosti hepatotoksičnosti može se koristiti Rumack–Matthewov
nomogram i to samo ukoliko se točno zna vrijeme unosa. Kod pojedinačne prekomjerne doze
paracetamola koji djeluje brzo i apsorbira se 7 do 8 minuta brže, mjere se razine nakon ≥4 sata nakon
unosa i prikažu grafički na nomogramu.
Liječenje:
Aktivni ugalj se daje ukoliko se sumnja da je paracetamol još uvijek u probavnom sustavu.
N–acetilcistein je antidot za otrovanje paracetamolom. On smanjuje toksičnost paracetamola jer je
prekursor glutationa i povećava njegove rezerve u jetri, a mogući su i drugi mehanizmi.
N–acetilcistein se kod akutnog otrovanja daje ukoliko se očekuje hepatotoksičnost na osnovi uzete
doze ili serumske razine paracetamola. Lijek je najučinkovitiji ukoliko se primjeni unutar 8 sati od
unosa paracetamola.

4. Trovanje opoidima, dijagnostika i terapija

Toksičnost rezultira zbog zloupotrebe nedopuštenih supstanci kao što je heroin, ili zbog slučajnog ili
namjernog predoziranja medicinskim opoidima. Heroin (IV ili inhalirani) pruža intezivno zadovoljstvo
uz povišeni libido. Fizička ovisnost se javlja unutar nekoliko tjedana uzimanja visokih doza, ustezanje
može započeti unutar 12 h izazivajući intezivnu žudnju, rinoreju, lakrimaciju, zijevanje, znojenje,
tresavicu, piloerekciju, proljev, povraćanje i abdominalne bolove, te se može utvrditi tahikardija,
hipertenzija, midrijaza i crvenilo lica. Najčešće predoziranje je s: heroinom, morfijem, metadonom,
fentanilom, oksikodonom, dihidroksiheroinom, kodeinom, fetidinom, tramadol. Simptomi su:
bradipneja, hipotenzija, bradikardija, delirij, halucinacije, nerazgovjetan govor, sedacija, koma,
ataksija, smanjen tonus mišića, hipotermija i mioza.
Komplikacije predoziranja su: zatajenje disanja, nekardiogeni plućni edem i aspiracija
Toksikologija + anamneza i status = dijagnoza
Liječenje: nalokson je antidot (0.4 – 2mg i.v.) i resuscitacija.

5. Reakcija preosjetljivosti na lijek, obrada i liječenje

Preosjetljivost na lijekove je imunološki posredovana reakcija na lijek. Simptomi se kreću od blagih do
ozbiljnih—osip po koži, anafilaksija i serumska bolest.
Neki proteini i veliki polipeptidi koje lijek sadrži (npr. inzulin, terapijska protutijela) mogu izravno
stimulirati stvarannje protutijela. Međutim, većina lijekova djeluje kao hapteni, vežući kovalentno
proteine plazme ili stanice obložene proutijelima, uključujući i proteine kompleksa glavne tkivne
podudarnosti (MHC). Vezanjem protein postaje imunogeničan, što stimulira proizvodnju protutijela
na lijek, T–stanični odgovor ili oboje. Hapteni mogu također izravno vezati MHC II molekule i direktno
aktivirati T– stanice. Prohapteni postaju hapteni i tijekom metaboličkih procesa; npr. penicilin sam po
sebi nije alergen, ali njegov razgradni produkt benzilpeniclinska kiselina može zajedno s tkivnim
proteinima stvoriti benzilpenicilnu masnu kiselinu (BPO) koja postaje glavni antigen. Kad jednom lijek
potakne imunološki odgovor, mogu se pojaviti i križne reakcije s drugim lijekovima. Isto tako, nije
svaka reakcija koja se dogodi alergijska; npr. amoksicilin uzrokuje nealergijski osip i to ne znači da se
taj lijek ubuduće ne smije davati.

Simptomi i znakovi ovise o bolesniku i lijeku, pa jedan lijek može uzrokovati različite reakcije u
različitih bolesnika. Najozbiljnija je anafilaksija; česti su egzantem, urtikarija i vrućica. Ustaljene
reakcije na lijek su rijetke.
Postoje i drugi klinički sindromi. Serumska bolest se u pravilu javlja 7–10 dana nakon uzimanja lijeka i
uzrokuje vrućicu, artralgije i opis. Mehanizam nastanka ovih simptoma ide preko kompleksa lijek–
protutijelo i aktivacije komplementa. Neki bolesnici imaju jasno vidljiv artritis, edeme ili GI simptome.
Simptomi prolaze spontano a traju od 1–2 tjedna. β–Laktamski i sulfonamidski antibiotici, željezo–
glukoza i karbamazepin najčešće dovode do takvih simptoma.
Hemolitična anemija se može razviti u interakciji protutijela, lijeka i eritrocita, ili kad lijek (npr.
metildopa) izmjeni membranu eritrocita, i na taj način stvori antigen koji inducira stvaranje
protutijela. Neki lijekovi induciraju plućne bolesti. Tubulointersticijski nefritis je najčešća alergijska
renalna reakcija; meticilin, antibiotici i cimetidin su često za to odgovorni. Hidralazin i prokainamid
mogu uzrokovati sindrom sličan SLE. Sindrom je relativno benigan, ne zahvaća bubrege i CNS; test na
antinuklearna protutijela je pozitivan. Penicilamin može izazvati SLE i druge autoimune bolesti (npr.
miastaniju gravis).

Dijagnoza: Kožno testiranje za rani tip preosjetljivosti te drugi provokacijski testovi

Liječenje:
Desenzibilizacija: Brza desenzibilizacija može biti potrebna ako se razvije osjetljivost te je potrebno
liječenje, a druge alternative nema. Ako je moguće, desenzibilizaciju bi trebalo provesti u suradnji s
alergologom. Postupak ne bi trebalo provoditi u bolesnika koji su imali Stevens–Johnsonov sindrom.
Kad se vrši desenzibilizacija uvijek pri ruci mora biti kisik, adrenalin i oprema za oživljavanje radi brze
intervencije u slučaju anafilaksije. Desenzibilizacija se temelji na postupnom povećavanju doze
antigena svakih 30 minuta. Započinje se s minimalnom dozom kojom se inducira supklinička
anafilaksija, prije nego će se bolesnika podvrgnuti terapijskim dozama lijeka. Ovaj postupak ovisi o
stalnoj koncentraciji lijeka u serumu, pa se zato ne smije prekidati; iza desenzibilizacije odmah se daju
terapijske doze. Preosjetljivost se obično opet javi 24–48 sati nakon prekida. Blage reakcije (npr.
svrbež, osip) su česte prilikom desenzibilizacije.