AKUTNA BOL U PRSIMA:

NESTABILNA ANGINA PEKTORIS

UPUTE ZA TUTORA

Bolesnik 47 godina star, vodi privatnu firmu, jučer je oko 11 h osjetio bolove u
prsima u trajanju 10-ak minuta koji su se postupno smirili. Sličnu tegobu imao
je oko 17 h za vrijeme vožnje automobilom kući. Jutros oko 7 h ponovo se
javljaju bolovi te samoinicijativno dolazi u Hitnu internističku ambulantu oko 9
30.

Cilj je tutorijala upoznati studente s ovim entitetom koji je čest, koji može voditi u
razvoj akutnog infarkta ili u naglu smrt, a dijagoza se postavlja uglavnom na temelju
dobro uzete anamneze, jer uredan EKG i biokemijske pretrage ne isključuju ovu
dijagnozu. Potrebna je hospitalizacija!

Nestabilna angina definira se kao 1) novonastala angina pektoris, 2) pogoršanje do

tada stabilne angine pektoris (napadi češći, dulje traju, javljaju se pri manjem naporu)
i 3) angina pektoris u mirovanju.
Patofiziološki najvjerojatnije se radi o rupturi aterosklerotskog plaka na kojem dolazi
do formiranja tromba koji postepeno raste i progresivno sužava lumen krvne žile iako
je još ne okludira u potpunosti. EKG može pokazivati ishemiju ili biti uredan (budući
da tromb još ne mora toliko sužavati lumen da u ograničava protok krvi kroz
koronarnu arteriju ako pacijent miruje). Kardijalni enzimi su po definiciji urednih
vrijednosti. Dijagnoza se postavlja na temelju dobro uzete anamneze. U anamnezi
treba pokušati prvo razlučiti prema karakteru tegoba radi li se o manifestaciji
koronarne bolesti ili je bol druge etiologije. Tipično je za bolove koronarne etiologije
da su karaktera stezanja, pritiska ili pečenja obično na većem arealu oko prsne kosti,
nerijetko sa širenjem u lijevu ili obje ruke, ramena, vrat, donju vilicu, interskapularno
ili u epigastrij. Bolovi se javljaju u stanju kad je srce više opterećeno – pri fizičkom
naporu, stanju povišenog simpatikotonusa, povišenom krvnom tlaku ...
Nije karakteristično ako su bolovi karaktera probadanja na vrlo uskom području, ako
se pojačavaju manevrima kao što je udah, pomicanje ruke ili ako postoji bolna
osjetljovost na palpaciju pektoralnog mišića, hvatišta rebara za sternum ... Ako bolovi
traju duje vrijeme (nekoliko sati ili dana) ili ako bolesnik ima tegobu za vrijeme
pregleda, a EKG ne pokazuje znakove ishemije, tada je vjerojatnije da se radi o
tegobama muskuloskeletalne etiologije.
Visokosenzitivni troponin može pomoći u prepoznavanju koronarne etiologije tegobe.
Visokosenzitivni troponin ima visoku senzitivnost ali manju specifičnost jer može biti
povišen i u niza kroničnih ili drugih akutnih stanja. Ponavljanje pretrage za sat ili tri
sata ako pokazuju porast potkrjepljuju ovu dijagnozu.
Bolesnike s nestabilnom anginom pektoris (ili ako se navedena dijagnoza ne može sa
sigurnošću isključiti) treba primiti u bolnicu, gdje uz punu terapiju kojom se smanjuje
potrošnja kisika u miokardu (nitrati, beta blokatori, arterijski vazodilatatori ...,
sedativi) antiagregacijskom (aspirin 300 mg) i antikoagulantnom terapijom
(niskomolekularnim heparinom) zaustaviti rast tromba a fiziološki fibrinolitički sustav
će postepeno kroz nekoliko dana dovesti do regresije promjene. Ukoliko ne dolazi do
stabilizacije indicirana je hitna koronarnografija. Serijsko praćenje tropinina i EKGa
može ukazati na progresiju te unutiti napotrebu ranije intervencije. I po smirivanju
tegoba treba učiniti invazivnu obradu (koronarografiju) prije otpusta.
Potpitanja za pojašnjenje i dopunu anamneze:
- Kakvog su karaktera tegobe? : Poput pritiska i stezanja
- Koje su lokalizacije? : Na području desetak cm promjera u području presne kosti
sa širenjem u lijevu nadlakticu, donju čeljust
- Što precipitira nastanak tegoba? : Bolesnik je tegobu osjetio za vrijeme napetosti
na poslu i ujutro nakon izlaska iz kuće. Nije imao nikakav fizički napor, pa ne
može reći da li bi napor doveo do pogoršanja tegoba. Ako duboko udahne tegoba
se ne mijenja.
- Koliko su trajale tegobe? : Prvi puta 10ak minuta. Poslije podne 15ak minuta Na
dan prijema ujutro oko 20-ak minuta
- Ima li drugih bolesti: Povremeno nešto više vrijednosti tlaka (do 150/95 mmHg),
nije se liječio
- Da li puši: Da
- Ima li povišen kolesterol: Ne zna.
- Ima li u obitelji koronarnih bolesnika: Otac imao infarkt srca u dobi od 50 godina,
umro od CVI u 75 godini.

Na što bi posebno obratili pažnu u statusu i zašto:

- Vratne vene – pitanje plućne embolije, kardijalne dekompenzacije...
- Auskultacija i perkusija pluća: pridruženi znakovi popuštanja srca?, znakovi
pleuropneumonije? pneumotoraks? pleuralni izljev?
- Srce: Frekvencija, ritam ... Tahikardija – plućna embolija? pneumotoraks?
krvarenje? ....
- Trbuh: Bolna osjetljovst – abdominalno zbivanje?
- Pulsevi: simetričnost (asimetrija – disekcija aorte?..), kvaliteta pulsa (slab ubrzan
– šok? krvarenje? ..)
- Tjestasti edemi – pitanje popuštanja srca

Koja je najvjerojatnija radna dijagnoza i što još dolazi u obzir (uz procjenu
vjerojatnosti i opasnosti):
Obzirom na karakter tegoba (odgovara manifestaciji koronarne bolesti) vjerojatno se
radi o angini pektoris, a obzirom da je novonastala radi se o nestabilnoj angini
pektoris.
Dolazi u obzir:
- pektoralna mialgija (manje vjerojatno jer nema lokalne bolne osjetlijivosti, ne
pojačava se pri pomicanju, tegoba ne traje dugo, stalno ...),
interkostalna neuralgija,
- spazam jednjaka, ezofagitis,
- disekcija aneurizme (malo vjerojatno ali opasno, treba učiniti Rtg pluća. Ne govori u
prilog simetrija pulseva, nema izgled kao u Marfanovom sindromu, nije imao
traumu...)
- pleuralna bol (nije vjerojatno obzirom na karakter tegoba – ne pojačava se pri udahu,
nema pleuralnog trenja ili znakova izljeva, nije febrilan, nema znakova
pleuropneumonije, nema drugih znakova koji bi upućivali na plućnu emboliju
(tahikardija, dispneja, promjene u EKGu (S1Q3T3), varikoziteti i otok nogu ... )
Koji je neposredni postupak s bolesnikom:
- Ne zahtijeva nikakav neposredi postupak ako za vrijeme pregleda nema bolove osim
izbjegavanja opterećenja.
- Ako i za vrijeme pregleda ima bolove treba dobiti nitroglicerin sublingvalno ako nije
hipotenzivan ...

Koje pretrage treba učiniti i zašto:

- EKG je prva pretraga s pitanjem ima li znakova ishemije ili lezije. Nalaz: Sinusni
ritam 78/min, intermedijarna el os, nema promjena ST spojnice.
- Troponin je marker nekroze miokarda. Porast se nalazi nakon nekoliko sati od
početka tegoba u infarktu miokarda. Nalaz: Troponin je normalan.
- Rtg srca i pluća: Traži se radi isključenja aneurizme torakalne aorte i patoloških
promjena pluća. Daje uvid u konturu srca. Nalaz: Uredan plućni parenhim. Blago
izduljena lijeva kontura srca.
- Krvna slika (E:, Hb, Htc, L, eventualno diferencijalna krvna slika). Nije
neophodno učiniti ako bolesnik nije febrilan, normalne je boje i prokrvljenosti
kože. Može se zatražiti ako pregledom ne možemo isključiti anemiju koja bi
mogla precipitirati stenokardične tegobe te ako sumnjamo na mogućnost infekta...
Nalaz: uredan (E 4.56, Hb 145, L 5.6, dif bo)
- Plinske analize: Hipokapnija uz normoksiju ili hipoksiju nalaz je koji povećava
sumnju na plućnu emboliju. Ev. bolesnik može biti prestrašen i hiperventilirati što
isto može dati blažu respiratornu alkalozu. (ako je bolesnik eupnoičan, nije
neophodno učiiniti pretragu) Nalaz: uredan pH 7.4 pO2 10, p CO2 4.4, BE – 0.1

Postavljanje dijagnoze:
Obzirom na karakter tegoba karakterističan za koronarnu etilogiju tegoba, te odsustvo
drugih simptoma i znakova koji bi upućivali na neko od zbivanja u diferencijalnoj
dijagnozi, radi se o nestabilnoj angini pektoris

Definititvni postupak s bolesnikom:

Bolesnika treba primiti u bolnicu. Radi prevencije napredovanja tromba i pospješenja
njegove regresije na plaku koronarne arterije treba dati aspirin 300 mg i
niskomolekularni heparin u terapijskoj dozi. Indicirana je i ostala terapija koja
smanjuje potrošnju kisika u miokardu (nitrat, beta blokator, ev vazodilatator) ovisno o
krvnom tlaku. Treba dati statin. U istoj hospitalizacij treba učiniti koronarnografiju.

Komentar:
Dijagnoza nestabilne angine pektoris temelji se na dobroj anamnezi. U EKGu mogu i
ne moraju biti promjene koje upućuju na ishemiju miokarda. Markeri nekroze
miokarda su po definiciji uredni.
Nestabilna angina pektoris indikacija je za hospitalizaciju (sve ako se bolesnik za
vrijeme pregleda dobro osjeća i svi prispjeli nalazi su uredni), kako bi
antiagregacijskom teapijom i niskomolekularnim heparinom prevenirali razvoj
infarkta. Indicirana je PCI prije otpusta kući.
AKUTNA BOL U PRSIMA

UPUTE ZA STUDENTE

Bolesnik 47 godina star, vodi privatnu firmu, jučer je oko 11 h osjetio bolove u
prisma u trajanju 10-ak minuta koji su se postupno smirili. Sličnu tegobu imao
je oko 17 h za vrijeme vožnje automobilom kući. Jutros oko 7 h ponovo bolovi te
samoinicijativno dolazi u Hitnu internističku ambulantu oko 9 30.

Potpitanja za pojašnjenje i dopunu anamneze:

Na što bi posebno obratili pažnu u statusu i zašto:

Koja je najvjerojatnija radna dijagnoza i što još dolazi u obzir (uz procjenu
vjerojatnosti i opasnosti):

Koji je neposredni postupak s bolesnikom:

Koje pretrage treba učiniti i zašto:

Postavljanje dijagnoze:

Definititvni postupak s bolesnikom:

Komentar (što smo naučli?):