Prijeoperacijska priprema

bolesnika
 Prijeoperacijska priprema
bolesnika
 Obuhvaća uzimanje anamnestičkih podataka, utvrđivanje fizičkog i
psihičkog stanja bolesnika, pregled laboratorijskih i drugih nalaza ,
potom određivanje rizika anestezije (ASA klasifikacija) i operativnog
zahavata, te odabira tehnike anestezije
 Cilj pripreme bolesnika za anesteziju je dovesti bolesnika u
najoptimalnije stanje za izvođenje i anestezije i op.zahvata,a time se
smanjuje broj mogućih komplikacija
 Bolesnik mora biti na njemu dostupan način upoznat sa svim
postupcima vezanim uz anesteziju, rizicima i mogućim
komplikacijama, te mora dati pismeni pristanak za izvođenje
anestezije
 Anesteziolog može odgoditi op.zahvat ako to zahtjeva stanje
bolesnika, a kirurški zahvat nije hitan
 Bitan dio pripreme bolesnika je određivanje premedikacije i
eventualne profilakse (npr.srčane greške, kortikosteroidna th.)
 Prijeoperacijska priprema se obavlja po standardiziranim bolničkim
protokolima uz primjenu upitnika za bolesnika
 UZIMANJE OSNOVNIH ANAMNESTIČKIH PODATAKA
 Individualni pristup bolesniku, s obzirom na njegov psihički status i stupanj
naobrazbe
 Koriste se upitnici s ciljem što kvalitetnijeg utvrđivanja bolesnikova
zdravstvenog stanja
 Podatci o ranijim bolestima i anestezijama, o važnijim obiteljskim
oboljenjima, o stalnoj terapiji koju bolesnik uzima, o alergijama, o sklonosti
produljenom krvarenju,te o navikama konzumiranja alkohola,cigareta i
droga
OBITELJSKA ANAMNEZA
 prisutnost maligne hipertemije, mišićnih bolesti, abnormalnosti kolinesteraze
, porfirijei dr.
RANIJE ANESTEZIJE
 vrsta primjenjene anestezije i bolesnikov doživljaj iste
 podatak o eventualnim reakcijama na primjenjene lijekove
 problemi s intubacijom ili ventilacijom na masku
 komplikacije za vrijeme anestezije ili u postoperacijskom tijeku
 ispitati kako je proteklo buđenje iz anestezije i dali je bilo mučnine i
povraćanja, postoperacijska kontrola boli
 ANAMNEZA I KLINIČKI PREGLED PO SUSTAVIMA
 KARDIOVASKULARNE BOLESTI
• hipertenzija, ishemična bolesti srca, aritmije, srčano zatajivanje i valvularne greške
(povezane s perioperacijskim morbiditetom i mortalitetom)
• vrijednosti krvnog tlaka (terapija?)
• hipertoničari-hemodinamski nestabilniji
• ako u bolesnika pregledom utvrdimo sistolički tlak veći od 180 mmHg ili dijastolički veći od
110 mmHg , kir.zahvat će se odgoditi do stabilizacije tlaka (po potrebi bolesnika uputiti
kardilogu/nefrologu radi korekcije th)
• saznati dali bolesnik ima bolova u prsima, dispneju, kako tolerira napore, kako često mora
uzeti nitroglicerin pod jezik
• stabilna angina pectoris nije kontraindikacija za anesteziju, dok su raniji infarkt miokarda i
nestabilna angina pectoris povezani s većom učestalošću perioperacijske ishemije
miokarda, srčanog zatajivanja ili srčanog infarkta (osobito ako je raniji AIM bio unutar 6
mj.)
• kongestivno srčano zatajenje (uz ortopneju) razlog je za odgađanje op.zahvata
• u fizikalnom pregledu treba obratiti pozornost na auskultatorni nalaz srca (poremećaji
ritma, srčane frekvencije, naglašenost ili pocijepanost srčanih tonova i utvrditi dali postoje
šumovi na srcu ili velikim krvnim žilama), zatim treba palpirati puls, izmjeriti RR , te utvrditi
postojanje perifernih edema

 ANAMNEZA I KLINIČKI PREGLED PO SUSTAVIMA
 RESPIRATORNE BOLESTI
• mogu dovesti do ozbiljnih poremećaja respiracijske funkcije u
perioperacijskom razdoblju
• astma, KOPB, dispneja, kašalj, pušenje, skorašnje infekcije dišnih
puteva
• astma ili KOPB = veća mogućnost bronhospazama u anesteziji
• ako postoji egzacerbacija KOPB-a odgodit će se zahvat koji nije hitan ( i
u terapiju uvesti antibiotike, druge lijekove i fizikalnu th.)
• bolesnici s astmom u remisiji ne trebaju nikakav specijalni tretman prije
op.
• akutna ili skorašnja infekcija gornjih dišnih puteva je povezana s većom
učestalošću plućnih komplikacija (bronho i laringospazam i to posebno u
dječjoj dobi, te poslijeoperacijske upale pluća)
• auskultirati pluća i odrediti frekvenciju disanja, utvrditi pristnost
patoloških šumova disanja, plućnog edema, emfizema, bronhospazma,
krepitacija ili pleuralnog trenja
• građa prsnog koša, prisutnost periferne ili centralne cijanoze
• kod produktivnog kašlja, a riječ je o infekciji op.zahvat će se odgoditi
( ako je kašalj u sklopu KOPB bez infekcije, tj. bez egzacerbacije
bolesnik može ići na planirani op.zahvat)
 ANAMNEZA I KLINIČKI PREGLED PO SUSTAVIMA
 BOLESTI CNS-A
• glavobolja,vrtoglavica, vidni poremećaji, cerebrovaskularne bolesti, periferne neuropatije,
epilepsija, neuromišićne bolesti
 BOLESTI JETRE I GI TRAKTA
• U pregledu treba obratiti pozornost na prisutnost žutila kože, spider nevusa, ascitesa,
palmarnog eritema, organomegalije, tremora ili krvnih podljeva
 BOLESTI UROGENITALNOG SUSTAVA
• Obratiti pozornost na bolesnike s kroničnom renalnom insuficijencijom (hiperkalemija,
nadoknada tekućina!) i na bolesnike koji se dijaliziraju
 BOLESTI ENDOKRINOG SUSTAVA
• Obratiti pozornost na prisutnost šećerne bolesti, bolesti štitnjače, paratiroideja, o postojanju
feokromocitoma ili bolesti nadbubrežne žljezde
 BOLESTI KRVOTVORNOG SUSTAVA
• podaci o krvarenjima, o trajanju krvarenja nakon vađenja zuba ili ozljeda, o petehijama,
modricama
• uzimanje antikoagulantnih lijekova, acetilsalicilne kiseline ili drugih antiagregacijskih lijekova
 BOLESTI MIŠIĆNOKOŠTANOG SUSTAVA
• Bolesti mišića mogu biti povezane s nastankom maligne hipertermije
• Treba obratiti pozornost na osteoartrotske promjene zglobova (otežano zabacivanje glave,
otežano otvaranje usta)
 ANAMNEZA I KLINIČKI PREGLED PO SUSTAVIMA
 PROCIJENA STANJA GORNJIH DIŠNIH PUTOVA
• Treba procijeniti mogućnost zabacivanja glave, otvaranja usta, provjeriti stanje
zubi (klimavi, oštećeni zubi, prisutnost proteza), veličinu jezika
• U ranije anesteziranih treba ispitati dali je bilo problema kod intubacije traheje
• Određuje se tireomentalna udaljenost (ako je manja od 6 cm može upućivati na
otežanu vizualizaciju glotisa)
• Utvrditi vidljivost orofaringealnih struktura po Mallampatiju
 PROCIJENA MJESTA ZA IZVOĐENJE LOKOREGIONALNE ANESTEZIJE
• Utvrđujemo stanje kralješnice, obraćamo pozornost na prisutnost lokaliziranih
infekcija
 ANAMNESTIČKI PODACI O LIJEKOVIMA
• Zabilježiti koje lijekove bolesnik koristi, koliko dugo i u kojoj dozi
• Educirati ga koje lijekove treba uzimati do operativog zahvata, a koje treba
prekinuti uzimati
 ALERGIJE
• Ispitati alergije na lijekove, hranu, lateks, ubode kukaca
• Na bolesničkom listu jasno podebljanim slovima naznačiti ako postoji alergija

PODACI O KONZUMIRANJU ALKOHOLA , CIGARETA ILI DROGA

 PRETRAGE KOJE BOLESNIK MORA UČINITI PRIJE
OP.ZAHVATA
 Osnovni prijeoperacijski testovi
• KKS
• Kg (ovisno o veličini operacije)
• Urea, kreatinin, kalij i GUK u bolesnika >65 g, dijabetičara, hipertoničara i onih s
poznatom bubrežnom bolesti
• Sediment urina i urinokultura u posebnim indikacijama (podatak o uroinfektu,
urološki, ginekološki i veliki ortopedski zahvati)
• EKG u muškaraca >40 godina i žena >50 godina
• Kardiološki pregled u osoba sa znacima i simptomima srčane bolesti
• RTG pluća u bolesnika >60 godina i pušača >40 godina, u bolesnika kod kojih
se predviđa veći abdominalni zahvat, u onih s poznatom srčanom bolešću, te u
oboljelih od maligne bolesti
• Specijalistički i specifični laboratorijski nalazi za sve bolesnike koji se redovito
liječe od neke kronične bolesti; taj nalaz ne smije biti stariji od godine dana
• Popratno pismo obiteljskog liječnika i popis lijekova koje bolesnik troši
 PRETRAGE KOJE BOLESNIK MORA UČINITI PRIJE
OP.ZAHVATA
 Dodatni testovi indicirani prema kliničkom stanju bolesnika:
KARDIOVASKULARNE BOLESTI
• EKG, RTG prsišta i konzultacija kardiologa se preporučuje kod slijedećih stanja:
 Anamnestički podatak o palpitacijama ili sinkopi

 Odrasle osobe sa značajnim sistoličkim ili dijastoličkim šumom ( većim od

2/6)
 Prirođena ili stečena srčana greška

 Nestabilna angina pektoris, uz procjenu srčane rezerve primjenom testa

opterećenja
 Kompenzirano kongestivno srčano zatajenje uz procjenu ejekcijske frakcije,
te lab. nalazom ureje, kreatinina i elektrolita
 Ugrađeni elektrostimulator srca ili kardioverter/defibrilator

 Nedovoljno kontrolirana hipertenzija, uz konzultaciju nefrologa, te nalazom

ureje, kreatinina i elektrolita
PLUĆNE BOLESTI
• EKG, RTG prsišta i konzultacija pulmologa preporuča se kod slijedećih stanja:
 Astma ili KOPB, obično i pregled kardiologa

 Malignom pluća, uz koagulacijske, jetrene i bubrežne testove, te nalazom

elektrolita
 Ekspanzivni proces u prednjem medijastinumu, uz UZV prsišta

 Rizik od Tbc-a uz kožni test

 PRETRAGE KOJE BOLESNIK MORA UČINITI PRIJE
OP.ZAHVATA
 BOLESTI BUBREGA
• Urea, kreatinin, elektroliti,a u slučaju pridružene hipertenzije i konzultacija
nefrologa/kardiologa
 ENDOKRINI POREMEĆAJI
• Dijabetes (prvenstveno neregulirani): GUK, urea, kreatinin, elektroliti, EKG, te
konzultacija endokrinologa/kardiologa
• Bolesti nadbubrega: urea, kreatinin, elektroliti, GUK, EKG; te konzultacija
endokrinologa/kardiologa
 HEMATOLOŠKI POREMEĆAJI
• Koagulacijski testovi (PV, aPTV) uz konzultaciju hematologa/transfuziologa kod:
 Anamnestički podatak o krvarenju ili poremećaju zgrušavanja

 Antikoagulantna terapija

 Kemoterapija

 Dugotrajno liječenje antibioticima

 Teške bolesti jetre (dekompenzirana ciroza) ili malnutricija

 OSTALE BOLESTI ILI STANJA

• Maligna bolest ( bolesnici na KT): koagulacijski testovi (PV,aPTV), uz jetrene i
bubrežne testove, te RTG prsišta i EKG
• Alergijska dijateza (poznata alergija ili sumnja na preosjetljivost ): konzultirati
alergologa
 PROCIJENA PERIOPERACIJSKOG RIZIKA

 Prijeoperativno zdravstveno stanje bolesnika usko je povezano s perioperacijskim

mortalitetom i morbiditetom
 Rizik procijenjujemo na temelju anamneze i fizikalnog pregleda bolesnika, a
bolesnike svrstavamo u ASA grupe:
 ASA I
• zdrav pacijent
 (operira lokalizirani proces)

 ASA II
• blaga sistemna bolest
 (lak DM, blaga hipertenzija, anemija,gojaznost, kronični bronhitis)

 ASA III
• ozbiljna sistemska bolest koja ograničava bolesnika
 (angina pectoris, KOPB,teška srčana bolest, raniji AIM, teški dijabetes s

komplikacijama)
 PROCIJENA PERIOPERACIJSKOG RIZIKA

 ASA IV
• teška sistemska bolest koja ugrožava bolesnika
 (kongestivno zatajivanje srca, akutni koronarni sindrom, bubrežno zatajenje,

teška plućna bolest, jetrena insuficijencija,endokrina insuficijencija)

 ASA V
• moribundan pacijent za kojeg se očekuje da će umrijeti u roku 24 sata bilo sa
operacijom ili bez nje
 (rupturirana aneurizma sa šokom, velika kraniocerebralna trauma sa

povećanim intrakranijskim tlakom, masivna plućna embolija)

 ASA VI
• bolesnik kojem je utvrđena smrt mozga, a predviđeno je uzimanje organa za
transplantaciju

 →ako se radi o hitnom bolesniku iza ocjene fizikalnog statusa dodaje se oznaka
E (emergency operation)
 PREMEDIKACIJA ZA OPERATIVNI ZAHVAT

 Pripreme za operaciju obuhvaćaju psihološku pripremu bolesnika i farmakološku

premedikaciju
 Prijeoperacijski razgovor sa bolesnikom-dobro obavljenim razgovorom smanjuje se
bolesnikova zabrinutost i razina stresa
 Farmakološki benzodiazepini najbolje otklanjaju bolesnikovu zabrinutost

 FARMAKOLOŠKA PREMEDIKACIJA (CILJEVI)

• Oslobađanje od brige
• Sedacija
• Analgezija
• Amnezija
• Smanjanje sekrecije u usnoj šupljini i u gornjim dišnim putevima
• Prevencija refleksnog odgovora autonomnog živčanog sustava
• Smanjenje želučanog volumena i povećanje pH
• Antiemetički učinak
• Smanjenje potrošnje anestetika
• Olakšavanje uvoda u anesteziju
• Profilaksa ponovnih alergijskih reakcija
• Prevencija komplikacija
 PREMEDIKACIJA ZA OPERATIVNI ZAHVAT
 LIJEKOVI KOJI SE RABE ZA FARMAKOLOŠKU PREMEDIKACIJU
• Oslobađanje od brige-benzodiazepini (lorazepam, diazepam, midazolam)
• Sedacija-barbiturati (sekobarbital, pentobarbital), opioidi (morfin, meperidin,
fentanil)
• Analgezija
• Amnezija-benzodiazepini
• Smanjanje sekrecije u usnoj šupljini i u gornjim dišnim putevima
• Prevencija refleksnog odgovora autonomnog živčanog sustava-antikolinergici,
beta-blokatori, klonidin
• Smanjenje želučanog volumena i povećanje pH-metoklopramid, Na-citrat
• Otklanjanje poslijeoperacijske mučnine-antiemetici
• Prevencija komplikacija- profilaksa venskih tromboza (niskomolekularni heparin),
infekcija (antibiotici), supresija kore nadbubrežne žlijezde (kortizon kod bolesnika
na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima)
 PREMEDIKACIJA ZA OPERATIVNI ZAHVAT
 PRAKTIČNI PRIMJERI DAVANJA PREMEDIKACIJE
• Prije operacijska vizita i intervju
• Oralno benzodiazepini noć prije kirurškog zahvata
• Oralno benzodiazepini 1-2 sata prije kirurškog zahvata. Voda do 150 mlmože
stimulirati pražnjenje želuca. Ako je potrabno dati analgetik, opioid
intramuskularno
• Skopolamin intramuskularno 1-2 sata prije operacije ako su poželjnje sedacija i
amnezija
• Ako je antisijalogeni učinak poželjan dati glikopirolat (ili atropin) intramuskularno
prije nego bolesnik napusti sobu ili dati intravenski prije uvoda
• Odrediti oralno davanje H2.antagonista i/ili metoklopramida

TEMELJNI PRINCIP PREMEDIKACIJE JE DA LIJEK NE SMIJE IZAZVATI

NEŽELJENE POSLJEDICE TIJEKOM ANESTEZIJE NITI U VREMENU
OPORAVKA OD ANESTEZIJE !!!
 OPĆA ANESTEZIJA

Duboko besvjesno stanje koje karakteriziraju:

analgezija (gubitak osećaja za bol), amnezija,
arefleksija (gubitak refleksa) i često i relaksacija
skeletnih mišića.
IZAZIVANJE ANESTEZIJE - najčešće intravenskim
(i.v.) anesteticima.
ODRŽAVANJE ANESTEZIJE češće inhalacionim
anesteticima, ali se koriste i i.v. anestetici.
TOTALNA INTRAVENSKA ANESTEZIJA (TIVA) i.v.
anestetik se koristi za uvođenje u anesteziju, kao
i za održavanje dubine anestezije.
Anestezija nekad...

Horace Wells, američki zubar, je 1844. prvi

izvadio zub koristeći dušikov oksid.

William T.G. Morton je 1846. upotrebio

ETER tijekom operacije tumora vilice .
Anestezija danas...
BALANSIRANA - OPĆA KOMBINIRANA ANESTEZIJA
podrazumijeva preanestetičku medikaciju, kombiniranje
intravenskih i inhalacionih anestetika i primjenu miorelaksanasa
i drugih lijekova tijekom operacije.

OPIOIDNA ANALGETIČKA ANESTEZIJA -kao sastavni dio

balansirane anestezije koriste se intravenski veće doze
opioidnih analgetika (npr. morfin, fentanil, alfentanil,
remifentanil).

NEUROLEPTANALGEZIJA - stanje duboke sedacije i

analgezije, u kome je svijest očuvana. Pacijent odgovara na
jednostavne komande i pitanja, ali nije osetljiv na bolne draži i
ne sjeća se primjenjene procedure. Postiže se primenom
neuroleptika (najčešće droperidola) i opioidnog analgetika
(najčešće fentanila).
 IZBOR VRSTE ANESTEZIJE

 Ovisi o vrsti operacije koja će biti izvedena

 Bolesnikovo zdravstveno stanje, zahtjevi kirurga,

sigurnost bolesnika i suglasnost o vrsti anestezije,
čimbenici su izbora

 Procijeniti korist i rizik odabrane tehnike