Tečaj trajnog usavršavanja liječnika

NOVOSTI IZ NEFROLOGIJE I ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

PRETILOST, OSA I
HIPERTENZIJA
Zavod za endokrinologiju
KBC Zagreb

dr. sc. Martina Matovinović,dr.med.

.
Anamneza

• M, 32.g.
• Sjedilački način života
• Od djetinjstva okolina- roditelji, bake i djedovi-forsiraju krvi
pristup hrani
• Ne kompenzira stres hranom
• Osjeća se depresivno i tjeskobno
• Ima nepravilne prehrambene navike brojnim međuobrocima
• Negira tijekom noći nagla buđenja
• Hrče tijekom noći i pospan je tijekom dana

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Terapija po dolasku

• Th: amlodipin 5mg

• Alergije: negira

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Status

• TM 161kg, TV 169cm, BMI 56kg/m2

• bioimpedancijsko mjerenje: udio masti 46,4%,
masa masti 74,3kg, masa mišića 81kg,

• RR 165/90mmHg
• c/p 94/min

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Laboratorijska evaluacija

• 2h OGTT s 75 g glukoze: GUK 6,5-9,0, inzulin 25,7mU/L, HOMA indeks

7,43
• Ca 2,2, 25(OH)D 27nmol/L
• Hgb 136, MCV 83,7
• Ureja 3,6mmol/L, kreatinin 54umol/L,GF >120ml/min, urat 563
• AST 52, ALT 55, GGT 43, Kol 4,5, HDL 1,03, LDL 2,88, trigl 1,31

• TSH 2,5mIU/L
• Kortizol nakon 1mg dexa 35nmol/L

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Neurološka obrada

• Pregled neurologa za poremećaje spavanja

• Upućuje na cjelonoćnu polisomnografiju

• nalaz ukazuje na sindrom opstruktivne apneje u

spavanju teškog stupnja, AHI 51.4/sat

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Titracija CPAP uređaja

• Nakon primjene CPAP aparata dolazi do

zadovoljavajućeg pada AHI-ja

• AHI prije primjene CPAP uređaja je 51.4/sat

• AHI nakon primjene CPAP uređaja je 1.8/sat

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Th

• 5-dnevno strukturirano liječenje debljine

• Nutricionističko savjetovanje
• Bihevioralni pristup-promjena stila života
• CPAP
• Perindopril 5mg, moksonidin 0,4mg
• Kolekalciferol 6.000IU/8tj., potom 4.000IU
nastaviti

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Kontrola 6mj.

• Dobro se osjeća, hoda oko 5-7km/dan

• Smanjio broj međuobroka i izbacio grickalice
• TM 127,2kg (-34kg), BMI 47,5kg/m2, udio masti 33% (-
7%), masa masti 40,2kg, masa mišića 85,4kg (+4,4kg)
• 125/65mmHg, c/p 75/min
• GUK 5,2, inzulin 6,9mU/L, HOMA indeks 1,59
• HDL 1,02, LDL 2,82, trigl 0,92
• Urat 387
• Ca 2,45, 25 (OH) 78 nmol/L

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Intervencije

• 1. intervencija-bihevioralni pristup liječenju

debljine
• 2. intervencija modifikacija antihipertenzivne
terapije
• 3. nadoknadna vitamina D
• 4. CPAP uređaj

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

 Predijabetes/ NASH
dijabetes
Hipertenzija

Depresija
Dislipidemija
Bolovanja/trošak
zdr. sustava
Pretilost
Giht

OSA

Estetski
Osteo- aspekt
artritis
GERB
Tromboza Inkonti-
nencija

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Gubitak na tjelesnoj masi od
7%
• Promjena stila života smanjila je nastajanje
predijabetesa u dijabetes tijekom 3.g. perioda
• Smanjenje krvnoga tlaka i dislipidemije
• Smanjenje urinarne inkontinencije, sleep apnea i
depresije i poboljšanje u kvaliteti života i fizičkoj
kondiciji i mobilnosti

Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE,
Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, Diabetes Prevention Program Research Group N Engl J Med. 2002;346(6):393.

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

 Debljina i hipertenzija

• Hipertenzija je direktno povezana s debljinom

• Incidencija hipertenzije je oko 75%

• Pad sistoličkog krvnoga tlaka u omjeru

1mmHg/1kg
• Ako se postigne gubitak >3kg

American Heart Association, Overweight and Obesity Statistics –2009 Update. 2009.

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

 Vitamin D i RAAS

Vaidya A. et al. Renin–angiotensin–aldosterone system and calcium-regulatory hormones. Journal of Human Hypertension

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Povezanost 25(OH)D i krvnog
tlaka

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Učinak nadoknade vitamina D
na krvni tlak

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Balans i disbalans

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

 Meta analize…

• Meta analiza-8 prospektivnih kohorta

• 283.537 ispitanika
• 55.816 incidentna HTN
• Rizik hipertenzije je smanjen za 12% s porastom razine 25 (OH)D
za 25 nmol/L

• 146,581 ispitanika
• Svaki porast 25 (OH)D za 10% dovodi s pada dijast. krvnoga tlaka
-0.29mmHg i sistoličkog tlaka -0.37 mmHg

Kunutsor SK et al.Vitamin D and risk of future hypertension: meta-analysis of 283,537 participants. E J of epidem. 2013Vimaleswaran KS et al. LifeLines Cohort Study.
Association of vitamin D status with arterial blood pressure and hypertension risk: a mendelian randomisation study. The lancet Diabetes & endocrinology. 2014.

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

 Obstruktivna apneja u spavanju
OSA

• Prevalencija u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom

>5-15%
• Prevalencija u bolesnika s rezistentnom hipertenzijom
>30%
• Prateća klinička slika: hrkanje, pospanost tijekom dana,
jutarnja glavobolja, nervoza
• Polisomnografija

.
Rimoldi S.F., Secondary arterial hypertension: when, who, an how to screen? European Heart Journal.2014. 35:1245-1254
Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.
 OSA -AHI index

• Apneja-hipopneja indeks- AHI

• Broj apneja+hipopneja/sat za vrijeme spavanja

• Blaga ( AHI 5-15)

• Umjerena ( AHI 16-30)

• Teška (AHI>30)
Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan S. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed.Westchester,IL,2007.

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

OSA-hipertenzija

• Povišena simpatička aktivnost

• Poremećaj renin-angiotenzin-aldosteronskog
sustava
• Noćna hipoksemija- oksidativni stres-disfunkcija
endotela

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

 OSA-CPAP uređaj

• Nakon uspješne terapije CPAP-om

• Pad krvnog tlaka

Becker HF et al.Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2003; 107:68-73.

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

Patofiziologija hipertenzije u
debljini

Montani JP et al, International journal of obesity 2002

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.
 Ciljani terapijski pristup
prema patofiziološkom
mehanizmu

Hipertenzija

Deficit vitamina D

Kolaps gornjih
Povećana
dišnih puteva u
tjelesna masa
spavanju- OSA

Simpatička
aktivnost
Inzulinska
Ateroskleroza rezistencija

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.

 Multidisciplinarni individualni
pristup-najbolji pristup

Promjena
stila života

Redovita
tjelovježba
pravilna
Gubitak ishrana Suficijentna
CPAP tjelesne mase razina
uređaj vitamina D
ACE-inhibitor
moksonidin

Krvnoga tlaka

Pretilost , OSA i hipertenzija • dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.