SVEUČILIŠTE U MOSTARU

FAKULTET ZDRAVSTVENIH STUDIJA

STUDIJ FIZIOTERAPIJE

FIZIOTERAPIJA II.
(Fizioterapija u kardiologiji, pulmologiji i reumatologiji)

Prof. dr. sc. Vesna Miljanović – Damjanović

 FIZIOTERAPIJA U KARDIOLOGIJI

Rehabilitacija pacijenata s oboljenjima srca predstavlja timski rad. Po učestalostima i

posljedicama KVS bolesti predstavljaju problem od posebnog javno-zdravstvenog značaja.
Obzirom na produljeni životni vijek sve više osoba doživljava dob kada srce popušta.
Osnovni uvjeti da se takvo stanje popravi su:
- Prevencija
- Liječenje
- Rehabilitacija
Prevenciju obolijevanja od KVS bolesti treba poduzeti u ranom životnom dobu, čak prije 20 god
života. Težište preventivnih mjera zasniva se na otklanjanju faktora rizika za nastanak KVS
bolesti.
Potrebno je rano otkriti i adekvatno liječiti tzv. riziko oboljenja kao što su:
- Hiperkolesterolemija
- Dijabetes
- Hipertenzija
- Nikotinizam
- Nasljeđe
Neophodna je primjena odgovarajućeg higijensko dijetetskog režima. Primijeniti sve procedure u
svrhu zdravstvenog prosvjećivanja
U sklopu timskog rada potrebno je poštivati kooperativnost i principe koji vrijede u ostalim
područjima rehabilitacije.
Osnovni ciljevi rehabilitacije osoba s kardiološkim oboljenjima:
- Vraćanje fizičke sposobnosti
- Vraćanje mentalne sposobnosti
- Poboljšanje kvalitete života

PROVEDBA KINEZITERAPIJE U BOLESNIKA S KVS BOLESTIMA

1. Procijeniti trenutnu razinu funkcioniranja bolesnika
2. Procjenjene podatke posložiti, analizirati i interpretirati
3. Odrediti kratkoročne i dugoročne ciljeve
4. izraditi plan i program kineziterapijskog tretmana u sklopu rehabilitacijskog programa
5. planirati dugoročno praćenje oporavka, održavati postignuto u tretmanu
Fizioterapeut je član tima. Program vježbi uvijek je individualan. Neophodna je dokumentacija u
domenu rada FT (prikupiti podatke koji su svrhoviti – imaju značenje, podatci moraju biti validni
– pouzdani, vremenski usklađeni- blagovremeno i sustavno uzeti (za postojeću situaciju-
individualno, pravilan vremenski interval).
Sustavno praćenje podrazumijeva usporedbu prikupljenih podataka – od prvog pisanog
materijala pa nadalje.
Način praćenje i zabilješke stanja napretka bolesnika uz pomoć tzv. SQAP- forme:
- S- SUBJEKTIVNO – zamor, bol
- Q- OBJEKTIVNO – puls, tlak, EKG
- A- ANALIZA – procjena prethodna dva i izrada kratkoročnih i dugoročnih ciljeva
- P-PLAN TRETMANA- podrazumijeva specifične aspekte kineziterapije u odnosu na
opći plan liječenja
KVS i respiratorni sustav promatrati kao cjelinu.
Za provođenje rehabilitacije potrebno je detaljno poznavati patološku i terapijsku klasifikaciju
svih oboljenja srca a u skladu s normama koje je postavilo Njujorško udruženje za bolesti srca-
bez ovog poznavanja ne smije se ni pokušati provedba rehabilitacije.
Patološka klasifikacija pacijenata sa srčanim oboljenjima:
- Aterosklerotična oboljenja
- Hipertonično oboljenje srca
- Reumatična oboljenja srca
- Kongenitalna oboljenja srca
- Druga oboljenja srca (virusna, bakterijska)
Terapijska klasifikacija pacijenata s oboljenjima srca:
Razred A-Fizičku aktivnost nije potrebno ograničiti
Razred B-redovite fizičke aktivnosti nije potrebno ograničiti ali nije uputan veliki napor ili
takmičenje u poslu
Razred C-redovite fizičke aktivnosti treba umjereno ograničiti a zabraniti veće fizičke napore.
Razred D-redovite fizičke aktivnosti treba znatno ograničiti
Razred E-pacijenti moraju potpuno mirovati, i to u krevetu ili invalidskim kolcima
Fiziološka klasifikacija bolesnika sa srčanim tegobama po simptomima nakon
ergometrijskog testiranja:
Grupa I
- Pacijent ima oboljenje srca ali bez posljedičnog ograničenja u fizičkim aktivnostima
 - Obična fizička aktivnost ne stvara abnormalan umor, palpitacije, teško disanje ili
anginoznu bol
Grupa II
- Kod bolesnika je nastupila mala ograničenost pri fizičkim aktivnostima
- Ugodno se osjećaju kada miruju.
- Obične fizičke aktivnosti dovode do umora, palpitacija, otežanog disanja i anginozne boli
Grupa III
- srčani bolesnici kod kojih su znatno ograničene fizičke aktivnosti
- Ugodno se osjećaju pri mirovanju.
- Vrlo male fizičke aktivnosti dovode do pojave umora, teškog disanja, palptiacija i
anginozne boli
Grupa IV
- Bolesnici nesposobni za obavljanje bilo kakve tjelesne aktivnosti bez osjećaja nelagode
- Simptomi srčane insuficijencije mogu biti prisutni i u stanju mirovanja a bilo kakva
fizička aktivnost povećava osjećaj nelagode

Stupanj oštećenja srca uzrokovan je :

- Lezijama srčane muskulature
- Sprovodnog sustava srca
- Promjenama na koronarnim arterijama

Danas se smatra da je najbolji parametar, funkcionalne mogućnosti srčanih bolesnika,

određivanje potrošnje kisika ( VO2 max ) i “anaerobnog praga”. VO2 max – najveća količina
krvi koju srce može pružiti tkivima i najveća količina O2 koju mišićna vlakna mogu utrošiti
tijekom fizičkog zamora. Vrijednost se izražava jedinicama metaboličkog ekvivalenta (MET) u
mirovanju. 1 MET odgovara utrošku 3,5 ml O2 na Kg/tt/min.

Fiziološka uloga KVS je dopremanje krvi tkivima. Tvari koje se transportiraju u tkiva rastvorene
su u plazmi a transport je ovisan o volumenu cirkulirajuće krvi. Kisik i ugljični dioksid
transportiraju se preko eritrocita u količini ovisnoj o metaboličkim potrebama određenog tkiva ili
organa. Tijekom vježbi cirkulirajuća krv se pomjera prema aktivnim mišićima i koži a u
centralnom krvotoku je smanjena količina krvi. Nakon obilnog obroka smanjena je količina krvi
u mišićima a povećana u digestivnim organima. Arterijska cirkulacija ka mozgu ostaje skoro
uvijek ista (u miru i pri vježbanju). Za održavanje bazalnog metabolizma potreban je ujednačen
dovod kisika.
Aerobne vježbe zahtijevaju povećano dopremanje O2 u tkiva na što reagiraju:
- Respiratorni sustav
- KVS, Skeletni mišići
- Efekti izometričke i izotoničke kontrakcije
- Efekti vježbi GE
- Efekti položaja tijela – supinirani, stojeći
- Cirkulatorni odgovor na vježbe – fizička aktivnost
- Mišićni odgovor na vježbe
- Respiratorni odgovor na vježbe
KRETANJE MOŽE ZAMIJENITI MNOGE LIJEKOVE, ALI NITI JEDAN LIJEK NE
MOŽE ZAMIJENITI KRETANJE.
Zdrav organizam uvijek održava homeostazu to jeste balans svih svojih fizioloških sustava
Aerobne vježbe- aktivnosti koje donose kisik u mišiće – trčanje, plivanje, vožnja bickla, igranje
lopte, kineziterapija
Anaerobne vježbe- dizanje tereta – nema direktnog iskorištavanja inspiriranog kisika
Aerobni tretman:
- Poboljšanje KVS izdržljivosti
- Razvijanje elastičnosti mekih tkiva – prvo istezanje 30 sek.- blaga tenzioja u mišićima,
odmor, drugo istezanje 2 do 3 cm oko 30 sek
- Jačanje mišićne snage i izdržljivosti – protiv sile otpora ( OVISNO O STANJU KVS)---
postupno, pauze
Vježbe zagrijavanja i hlađenja – oporavka:
- Priprema tetiva, ligamenata i mišića
- Poboljšanje cirkulacije
- Povišenje temperature – važno za vrijeme hladnog vremena
- Brze vježbe čitavog ili dijela tijela, istezanje- 10 do 20 min npr trčanje u mjestu, bicikl.
- Vježbe hlađenja – s visoko intenzivnog stanja prijelaz u normalno stanje
Vježbe kroz obim pokreta s dodatnim otporom – lake kondicijske vježbe:
- Izvoditi oprezno
- Uključiti skeletne mišiće nakon dugog mirovanja—postupno povećati intenzitet
- Progresivno pojačavati napor ovisno od stanja- individualna tolerancija, stalno pratiti
- Uključiti sve segmente- pažljivo- dinamički pokreti uz dodatak rotacijskih komponenti
pokreta i poštivanje svih principa aerobnih vježbi
Preveniranje i tretman kardiovaskularnih komplikacija:
- Izbjeći dugotrajno mirovanje- ortostatska intolerancija
 - Vježbama utjecati na volumen plazme no to ne utječe na ortostatsku intoleranciju pri
kasnijoj vertikalizaciji
- Pravilna postura- vježbe
- Ležeći, elevacija i oslon za stopala
- Ležeći, kuku, koljeno pod 45 st, stopalo 90 st---otpor stopalu
PREVENTIVNE VJEŽBE DISANJA:
1. Poboljšanje snage, izdržljivosti i efikasnosti respiratornih mišića = smanjenje napora pri
disanju
- Smanjena mogućnost zamora pri disanju
- Povećanje tolerancije na vježbe.
- Tehnika- davanje manualnog otpora pokretima prsnog koša, aparat
- Supinirani položaj –– najnepovoljniji- čak je i pronirani bolji-smanjuje se antero-
posteriorni dijametar širenja prsnog koša----obično se iz ovog položaja počinje
ojačavanje mišića
- Bočni položaj- nepogodan
- Uspravni položaj- sjedeći i stojeći—povoljni za pokrete dijafragme, kašljanje, povoljno
za odnos perfuzije i ventilacije posebno za srednje lobuse.

2. Vježbe s ciljem povećanja volumena pluća i poboljšanja izmjene plinova---dijafragmalno

disanje
Dijafragmalno disanje:
- Poboljšanje izmjene plinova
- Smanjenje napora pri disanju
- Relaksacija- poboljšanje i održanje elastičnosti grudnog koša

3. Vježbe s ciljem smanjenja napora pri disanju

- INDIVIDUALNO
- RELAKSACIJA

Metode ispitivanja srčanih bolesnika:

Domen kardiologa je ispitivanje srčanih bolesnika.
Kliničke metode možemo podijeliti na:
- Fizikalni pregled srca
- Elektrokardiografski pregled srca
- Laboratorijska ispitivanja
- Scintigrafija
 - Ehokardiografija
- Angiokardiografija- koronarografija
- Električna bioimpedanca
Najznačajniji kardiološki testovi za potrebe medicinske rehabilitacije srčanih bolesnika su testovi
opterećenja fizičkim naporom. Danas se koristi ergobicikl i pokretna traka za izvođenje
opterećenja. Tijekom opterećenja zahtjevi miokarda za kisikom su povećani. Kod zdravih osoba,
povećanje koronarnog protoka je u izravnoj korelaciji s povećanim zahtjevima miokarda. Kod
osoba s koronarnom insuficijencijom, koronarni protok ne može se adekvatno povećati, u odnosu
na zahtjeve miokarda i njegove potrebe. Ovo uvjetuje ishemiju miokarda što se klinički
manifestira slijedećim simptomima:
- Pojava anginozne boli
- Disfunkcija lijeve klijetke
- Promjene S-T segmenta na elektrokardiogramu
- Pojava aritmije
- Poremećaj krvnog tlaka
Indikacije za izvođenje testova opterećenja:
- Dijagnostičke svrhe
- Procjena funkcionalne sposobnosti pacijenta
- Procjena efikasnosti terapije
- Prognoza oboljelih od koronarne bolesti
- Rehabilitacioni zahtjevi – određivanje intenziteta fizičkog treninga
Kontraindikacije za izvođenje testova opterećenja:
- Akutni infarkt miokarda
- Nestabilna angina pectoris
- Akutni miokarditis ili perikarditis
- Teža stenoza glavnog stabla lijeve koronarne arterije
- Teška aortna stenoza
- Kongestivna srčana insuficijencija
- Teška hipertenzija
- Nekontrolirana srčana aritmija
- A-V blok II i III stupnja
- Akutne infektivne bolesti
- Nesuglasje bolesnika da mu se uradi test
Akutni infarkt miokarda i nestabilna angina pectoris kontraindicirane su samo dok bolesnik ima
bol i 7 do 10 dana nakon toga. Kod nekompliciranog infarkta miokarda izvodi se test na kraju
drugog tjedna – rani test opterećenja –pri otpustu iz bolnice. Kod bolesnika s nestabilnom
anginom pectoris test opterećenja može se uraditi sedmog dana po prestanku anginozne boli.
Znakovi srčanih i respiratornih tegoba koje terapeut treba poznavati kako bi mogao odrediti koji
je program dozvoljen za pacijenta su slijedeći.
Znakovi kardijalne insuficijencije:
- Cijanoza usana
- Modrilo noktiju
- Otekline na nogama
- Ascites
Puls je potrebno palpirati nad:
- Karotidama
- a. radialis
- a.femoralis

Normalne vrijednosti pulsa: 60 do 100 otkucaja u min.

Tahikardija-vrijednosti pulsa veće od 100 u min.
Tahikardija se može pojaviti kod:
- Psihičke napetosti
- Pri vježbanju
- U groznici
- Kod anemije
- Hipoksije
- Kardijalnih promjena
- Zbog djelovanja nekih lijekova
Bradikardija je manji broj otkucaja srca od 6o u minuti a može nastati kod:
- Sportaša kao normalna pojava
- Zbog primjene beta blokera kod srčanih oboljenja
Mjerenje krvnog tlaka:
- Sistolni tlak - nastaje zbog kontrakcije miokarda
- Dijastolni tlak - nastaje zbog relaksacije miokarda
Normalne vrijednosti arterijske tenzije: l20/80 mm Hg, raspon je dozvoljen od 95/60 mm hg do
140/90 mm Hg
Hipertenzija:
- Vrijednosti arterijske tenzije iznad 145/95 mm Hg
- Mogući uzroci su ateroskeloroza, bolesti aorte
Hipotenzija:
- Vrijednosti arterijskog tlaka manje od 90/60 mm Hg
 - U snu je normalno niži tlak
Uzrok niskom tlaku može biti:
- Srčana bolest
- Iskrvarenje
- Pad vaskularnog tonusa
Posturalna hipotenzija:
- Do pada tlaka dolazi pri promjeni položaja tijela
- Pri promjeni položaja tijela iz ležećeg i sjedećeg dolazi do pada tlaka od 5-10 mm Hg.
Podrijetlo boli u grudnom košu:
- Radikularna bol
- Interskapularna bol
- Bol kod inspirija i ekspirija
- Infektivne bolesti
- Bol kardijalnog podrijetla
Bol kardijalnog podrijetla:
- Nastaje kod ishemijskih oboljenja kao što su infarkt srca i angina pectoris
- Neophodno je otkriti uzrok boli i otkloniti ga što je u domenu kardiologa

Utjecaj fizičkog treninga na KVS:

Svojstvo čovjeka da se kreće i obavlja fizički rad ovisi od aktivnosti skeletnih mišića. Ukupna
masa tjelesnih mišića iznosi 40% težine tijela čovjeka. Pri mirovanju za metaboličke potrebe
takve mišićne mase potrebna je 1/5 minutnog volumena srca ( MV ), što predstavlja 3
ml/l00g/min O2. Tijekom napora metaboličke potrebe mišića povećavaju se na 40-50 ml/loo
gr/minO2. Dolazi do povećanja potrošnje kisika za 60 puta (otvaraju se prekapilarni sfinkteri i
značajno se povećava površina kapilara za izmjenu plinova. Da se zadovolje potrebe pri fizičkom
radu potrebno je adekvatno snabdijevanje kisikom a ono ovisi o funkcioniranju respiratornog i
KVS sustava. U normalnim uvjetima metabolizam srca je skoro u cijelosti aeroban, na njega
otpada 7 % ukupne tjelesne potrošnje kisika. Glavni metabolički supstrat miokarda su slobodne
masne kiseline, njihovim iskorištavanjem zadovoljava se 2/3 energetskih potreba. Na
metabolizam glukoze i laktata u miokardu otpada oko 30 % ekstrahiranog O2 u srcu.
Iskorištavanje glukoze je suprimirano kada je ponuda nezasićenih masnih kiselina velika. Za
vrijeme fizičkog napora potrebe skeletne muskulature za kisikom rastu a za uredno snabdijevanje
odgovoran je transportni sustav za kisik.

Mehanizmi u transportnom sustavu za dopremanje O2 tkivima:

- Srčana frekvencija (SF)
 - Udarni volumen (UV)
- Minutni volumen (MV)
- Plućna funkcija
- Krvni tlak
- Koronarni protok krvi
- Periferne vaskularne promjene
Srčana frekvencija:
U mirovanju frekvencija srčanog rada visi o:
- Spolu
- Starosti
- Položaju tijela
- Uvjetima vanjske sredine
U tijeku tjelesne aktivnosti dolazi do povećanja frekvencije srca a pod djelovanjem oslobođenih
katekolamina iz srži nadbubrega. S povećanjem fizičkog rada dolazi do povećanja frekvencije
srca. Kod statičkog rada najmanje je povećanje SF. Najveće povećanje SF nastaje kod
angažiranja velikih mišićnih grupa. S godinama starosti opada tolerancija za fizički rad a opada i
srčana frekvencija- s tim u svezi opada potrošnja kisika.
Udrani volumen srca (UV):
Kod odraslih osoba koje su netrenirane u fazi relaksacije u mirovanju u ležećem položaju UV
iznosi oko 90 ml. U stojećem položaju UV veći je za oko 40% od onog u ležećem položaju- oko
300 do 800ml krvi nalazi se u DE te je to razlog malog udarnog volumena u mirovanju.
Minutni volumen:
To je proizvod srčane frekvencije i udarnog volumena u jednoj minuti. MV raste s potrošnjom
kisika pa povećana potrošnja kisika za 1 litar dovodi do povećanja minutnog volumena za 5 do 6
litara. Smanjena kontraktibilnost srčanog mišića i smanjena srčana frekvencija uvjetuju u naporu
neadekvatan porast minutnog volumena srca u odnosu na potrebe, iako u miru nema znakova
srčane insuficijencije.
Plućna funkcija:
Frekvencija disanja u mirovanju iznosi 14 do 16/min. Plućna ventilacija iznosi 5 do 7 litara u
minuti pri mirovanju. Pri naprezanju dolazi do hiperventilacije, frekvencija disanja iznosi 40 do
50 u minuti, a ventilacija doseže vrijednosti 8o do 100 litara u minuti.
Krvni tlak:
Tijekom rada raste sistolni krvni lak i obično je proporcionalan intenzitetu rada tako da prelazi
200 mm hg. Dijastolni krvni tlak obično nije izmijenjen ili je lako povećan a može biti i smanjen.
Koronarni protok krvi:
U miru iznosi 60 do 70 ml/min/100 ml tkiva a pri naporu dolazi do povećanja i do 5 puta.
Ekstrakcija u miru iznosi 70 do 80 %. Povećanu potrebu srca za kisikom organizam kompenzira
povećanjem koronarnog protoka. Autoregulacija intrakardijalne cirkulacije proporcionalna je
razini metabolizma miokarda i aortalnog krvnog tlaka.
Periferne vaskularne promjene:
U mišićima postoji velika kapilarna mreža-prilikom kontrakcije smanjuje se rastojanje između
kapilara i na taj način dolazi do povećanja njihovog dijametra. Radi toga dolazi do povećanja
difuzije O2 i CO2, dopremanje hranljivih materija je povećano. Povećana je eliminacija štetnih
tvari. U mirovanju energetske potrebe čovjeka iznose 1,25 cal/min ili 0,25 L/min O2. Za vrijeme
fizičkog rada energetske potrebe povećavaju se 15- 20 puta.
Djelovanje dugotrajnog fizičkog treninga na KVS:
Duže trajanje fizičkog treninga ima povoljan utjecaj na fizički radni kapacitet bolesnika s
preboljelim infarktom miokarda.
Pozitivan učinak treninga ogleda se u:
- hemodinamskim
- morfološkim i
- metaboličkim promjenama
Promjene su vidljive od drugog do šestog tjedna od početka fizičkog treninga. Fizički trening
dovodi do povećanja ejekcione faze. U mlađih osoba dolazi do:
- povećanja mišićne mase
- Povećanja dijastolnog volumena lijeve klijetke
- Povećanja promjera koronarnih arterija
Fizički trening uvjetuje:
- Smanjenje miokardne potrošnje kisika
- Poboljšava se kontraktilnost lijeve klijetke srca
- Smanjuje se segmentna abnormalnost zidova lijeve klijetke
Fizički trening dovodi do:
- Smanjenja krvnog tlaka
- Smanjenja srčane frekvencije
Metaboličke promjene ogledaju se u:
- Smanjenju ukupnog kolesterola i triglicerida
- HDL kolesterol raste
- LDL kolesterol opada
- Smnjuje se aterogenetski indeks (Aterogenetski indeks (ukupni kolesterol/HDL kolesterol )
Pri dugotrajnom fizičkom treningu dolazi i do smanjenog oslobađanja katekolamina (povećanje
vagalnog tonusa ) i do povećane fibrinolitičke aktivnosti plazme.
Fizička aktivnost podiže opći tonus u smislu:
- Podizanja raspoloženja
- Podizanja samopouzdanja i ostalih psihičkih funkcija
Fizički trening može povećati ekstrakciju kisika i do 20 puta što uvjetuje:
- Smanjenje srčane frekvencije
- Smanjenje dijastolnog arterijskog krvnog tlaka
DOZIRANI fizički trening treba provoditi doživotno jer prekid fizičke aktivnosti poništava sve
efekte fizičke aktivnosti 3 do 4 tjedna po prekidu iste aktivnosti.

KINEZITERAPIJA BOLESNIKA S AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA

Ishemijska bolest srca:
- Koronarna bolest je klinički sindrom uzrokovan suženjem ili okluzijom koronarnih
arterija, što rezultira nerazmjerom između opskrbe srčanog mišića krvlju i njegovih
potreba.
Angina pectoris:
- Je klinički sindrom koji se paroksizmalno javlja najčešće u naporu ili emocionalnom
stresu zbog ishemije miokarda promptno prestaje na NTG ili mirovanje ).
Infarkt miokarda:
- Je ograničena ishemijska nekroza mišićnog dijela srca uzrokovana naglim prekidom
koronarne cirkulacije. Najčešći uzrok je tromb, i to na onim mjestima koja su od ranije
bila patološki promijenjena. Koronarni spazam može biti uzrokom prekida cirkulacije.
Danas se apsolutno preporuča rana mobilizacija bolesnika s akutnim infarktom miokarda.
Ranije se provodilo apsolutno mirovanje u trajanju od 6 tjedana-vrijeme koje je potrebno
za stvaranje fibroznog ožiljka na mjestu miokardne nekroze-infarkta. Ranije se smatralo
da rana fizička aktivnost po infarktu srca može dovesti do dilatacije to jeste do
ventrikularne aneurizme i rupture srca. Kasnije je dokazano da rana mobilizacija tj.
fizička aktivnost ne povećava taj rizik.
Utvrđeno je da postoje brojne štetne posljedice koje nastaju po dugotrajnoj fazi mirovanja kao
što su:
- Smanjenje mišićne mase skeletne muskulature
- Smanjenje njihove kontraktilnosti
- Povećanje koagulabilnih svojstava krvi
- Povećanje sklonosti ka trombozi posebno DE
 - Oštećenje vazomotornog posturalnog refleksa
- Negativni azotni bilans
- Demineralizacija kostiju
Parametri koji ukazuju na postojanje AIM-a:
1. Trajanje anginozne boli dulje od 30 min ( bol se može manifestirati u prekordijumu, vilici,
ramenu, vratu, prstima šake, u predjelu želuca, trnjenje lijeve ruke i dr.)
2. EKG promjene
3. Pozitivan biohumoralni sindrom -nekroza miokarda
Ako postoje dva od navedena tri kriterijuma sa sigurnošću možemo reći da postoji AIM.
Određivanje CPK je laboratorijska proba koja ukazuje na mišićnu nekrozu bilo gdje u organizmu
- poveća se kod kontuzije mišića sa stvaranjem hematoma. Kod oštećenja skeletnih mišića ne
sreće se takav skok CPK kao kod AIM gdje se povećava najmanje 2 puta. CPK raste 6 do 12 sati
nakon AIM,maksimalna vrijednost je nakon 24 sata a potom opada. OVAJ TRENUTAKJE
ZNAČAJAN , JER KADA CPK POČNE OPADATI POČINJE SE SA REHABILITACIJOM.
Kontraindikacije za rehabilitaciju nakon AIM-a:
Dijele se na:
- Opće
- Specifične (kardiološke)
Opće kontraindikacije:
- HTA 200/120 mm Hg
- Hipotenzija 90/60 mm Hg
- Tahikardija 120/min
- Bradikardija 50/min
- Febrilnost 38 st.C
- Trenutno dobivanje transfuzije krvi ili plazme
Kardiološke kontraindikacije:
- Nestabilna angina pectoris
Stabilna angina pectoris obuhvaća anginozne boli koje u posljednja dva mjeseca ne
mijenjaju identitet učestalosti ili trajanje (OBIČNO TRAJE 1 DO 5 MIN, ČESTA JE
NAKON OBILNOG OBROKA ILI PRI IZLASKU NA HLADNOĆU ). Nestabilna
angina pectoris-BOL TRAJE DO 45 MIN A DULJE TRAJANJ BOLI POBUĐUJE
SUMNJU NA AIM).
- Srčana insuficijencija (dekompenzacija )
- Poremećaj srčanog ritma
- Poremećaj provođenja
- Akutni miokarditis i akutni perikarditis
 - Ne podnošenje ergometrijskih testova od 50 W
- Izražen tromboflebitis ekstremitet
- ECHO nalaz koji ukazuje na uvećanje lijeve komore više od 6 cm
- Postojanje postinfarktne aneurizme
- Oslabljen a kontraktilnost miokarda-smanjenje ejekcione faze ispod 40%
- Udružene aortne mane
POČETAK REHABILITACIJE INDICIRA LIJEČNIK KARDIOLOG
PROGRAM REHABILACIJE JE POD NADZOROM LIJEČNIKA FIZIJATRA
Uvjeti za početak programa rehabilitacije:
- Odsustvo boli zadnja 24 sata
- Stabilan arterijski tlak zadnja 24 sata
- Završena evolucija AIM
- Odsustvo znakova srčane insuficijencije
- Odsustvo poremećaja srčanog ritma
- Odsustvo embolijskih komplikacija
Ciljevi rehabilitcije nakon AIM-a:
- Obučiti pacijenta za psihomotornu relaksaciju
- Spriječiti anksioznost- ovi znakovi dominiraju prvih nekoliko dana
- Spriječiti depresivnu simptomatologiju-dominira nakon nekoliko dana
- Vratiti tonus i snagu mišića
- Poboljšati rad srčane pumpe
- Podići prag za anginoznu bol
- Stimulirati razvoj kolateralne cirkulacije
- promijeniti loše životne navike
- Produžiti radni i životni vijek
- Poboljšati kvalitet života
Spriječiti :
- Tromboflebitis
- Hipostatsku pneumoniju
- Urinarnu infekciju

Proces medicinske rehabilitacije:

Ima tri faze:
- I-faza---faza hospitalizacije
- II-faza---faza rekonvalescencije
- III-faza---faza postrekonvalescencije
Faza hospitalne rehabilitacije:
Obuhvaća prvih desetak dana, pacijent je još u koronarnoj jedinici. Rana rehabilitacija počinje
drugog ili trećeg dana u bolesničkom krevetu i to:
- Pasivnim pokretima
- Masažom ekstremiteta
Ako nema komplikacija dodaju se aktivne vježbe –faza traje dok je bolesnik u koronarnoj
jedinici, obično traje 9 do 16 dana a najviše do tri tjedna odnosno sve vrijeme dok bolesnik
boravi u intenzivnoj skrbi. Program fizičke aktivnosti podrazumijeva postupnost “ KORAK PO
KORAK. “Mayo klinika preporuča svoj program fizičke aktivnosti “ 10 koraka za 10 dana “.
Početak vježbi je individualan. Vježbe nikada ne početi prije drugog dana od nastanka AIM-a. U
idealnim uvjetima vježbe počinju drugog dana a obično trećeg ili četvrtog dana. U početku radi
se osnovni program progresivne relaksacije po Šulcu i neforsirano abdominalno disanje jer
abdominalni tip disanja troši manje energije.
PROGRAM KINEZITERAPIJE PO DANIMA:
Prvi dan vježbanja:
- Vježbe u ležećem položaju
- a) vježbe za vratne mišiće—retrofleksija i kruženje
- b) vježbe za distalne zglobove ( prsti,ručni i nožni zglob )
- Fleksija i ekstenzija prstiju stopala
- Fleksija i ekstenzija nožnog zgloba
- Kruženje stopalima
- Fleksija i ekstenzija prstiju stopala
- Fleksija i ekstenzija prstiju šake
- Fleksija i ekstenzija prstiju šake
- Fleksija i ekstenzija ručnog zgloba i kruženje šakama
- c) vježbe za srednje zglobove ekstremiteta
- Fleksija i ekstenzija u koljenu i lakatnom zglobu
- Rotacija u koljenu i laktu
- Pasivni pokreti tzv. pokreti zglobnog klizanja
- Prve tri skupne vježbi, pod a, b, c-ponavljaju se 10 puta tijekom dana
- d) sjedenje na ivici kreveta sa spuštenim nogama-2 x dnevno po 10 minuta
- Miokard je manje opterećen u sjedećem nego u ležećem položaju

Drugi dan vježbanja:

- Vježbe rađene prvog dana ponoviti 10 puta tijekom dana
- Dodaju se vježbe za proksimalne zglobove ekstremiteta u sjedećem položaju na ivici
kreveta - fleksija, ekstenzija, vanjska i unutarnja rotacija, abdukcija i addukcija,
 - Pasivne vježbe u ramenu i kuku

Treći dan vježbanja:

- Prvo se provede kineziterapijski tretman iz prva dva dana vježbi a potom se započinje sa
ustajanjem i hodom po sobi poluintenzivne skrbi (obično je već četvrti ili peti dan od
nastanka AIM-a).
- DO DESETOG DANA ustajanje i hod provode se uz pomoć terapeuta.
Četvrti dan vježbanja:
- Ponoviti sve prethodno naučene vježbe i hodati u hodniku do 50 metara.
Peti dan vježbanja:
- Sve isto kao prethodnog dana ali je hodna pruga povećana do 100 m.
Šesti dan vježbanja:
- Sve isto-hodna pruga povećava se do 200 m.
Sedmi dan vježbanja:
- Ponoviti program od prethodnog dana
- Početi sa uporabom Milinove stube---sastoji se od tri ushodne i tri nishodne stube
- Bolesnik mora pet puta proći sve stube što odgovara penjanju na prvi kat
Osmi dan vježbanja:
- Obnoviti postupke iz prethodnog dana a onda pokušati penjanje na drugi kat
Deveti dan vježbanja:
- Sve isto kao prethodni dan a pokušati penjanje na treći kat
Deseti dan vježbanja:
- Isto kao prethodni dan, a može se dodati program opterećenja na ergobiciklu.
- PRI POJAVI BILO KAKVIH SMETNJI PROGRAM VJEŽBANJA TREBA
PREKINUTI

Razlozi za prekid vježbanja:

- Tahikardija-srčana frekvencija iznad 130/min ili porast za 30% u odnosu na period
mirovanja-postoji predoziranost,tretman prilagoditi uz nazočnost kardiologa ili ga
prekinuti
- Pojava aritmije
- Anginozna bol
- Osjećaj nedostatka zraka i brzo zamaranje
 - Novonastalo bljedilo kože i cijanoza uz pad arterijske tenzije i uz pad pulsa
- Skok arterijske tenzije iznad 180/120 mm Hg (dozvoljeni porast arterijske tenzije i
vrijednosti pulsa iznosi 30 % u odnosu na mirovanje)
Očekivani efekti tijekom kineziterapijskog tretmana:
- Reduciranje sistolnog arterijskog tlaka
- Reduciranje potreba za O2 u miokardu
- Reduciranje srčane frekvencije – pulsa
- Reduciranje morbiditeta i mortaliteta
- Smanjenje triglicerida u serumu
- Mijenjanje odnosa HDL/LDL u korist protektivnog HDL
- Reduciranje tjelesne težine
- Poboljšanje koronarnog krvotoka
- Ubrzano stvaranje kolateralnog koronarnog krvotoka
- Smanjenje anksioznosti i depresivnih ispoljavanja
- Sprječavanje pojave atelektaze pluća i hipostatske pneumonije
- Smanjenje pojave tromboembolijskih komplikacija
- Poboljšanje fibrinolitičke aktivnosti
- Smanjenje boravka u bolnici
- Umanjenje fizičkog i profesionalnog invaliditeta

Druga faza rehabilitacije - faza rekonvalescencije:

Program se nastavlja u specijaliziranim ustanovama za kardiovaskularnu rehabilitaciju. Prvog
dana po prelasku u specijaliziranu ustanovu počinje se sa hodom po ravnom terenu u trajanju od
20 min. Svakog dana povećava se fizička aktivnost za vremenski period po 10 minuta dok se ne
postigne 90 minuta aktivnog hoda. Povećava se brzina hoda na 4 km/sat. Kada se dostigne 90
minuta hoda sa brzinom od 4 km/sat brzina hoda povećava se na 6 km/sat a opet se počinje sa 20
minuta i svakog dana produljuje se vrijeme hoda za po 10 minuta do 90 minuta. Poslije ovog
programa prelazi se na svladavanje uzbrdice, nizbrdice i stuba. Šetnje se provode uvijek uvečer
jer tada ima manje vlage u zraku. Bolesnik se vraća na posao od prilike za oko 2 mj. Opterećenje
se povećava kada je pacijent za to spreman -cijene se kardiološki testovi i subjektivni osjećaj
pacijenta kako bi se odredio intenzitet fizičke aktivnosti.

Treća faza - faza postrekonvalescencije:

Fizički treninzi nastavljaju se u ambulantnim uvjetima. Prekid fizičkog treninga od samo 15 dana
dovodi do gubitka svih ranije navedenih povoljnih efekata. Po svjetskoj statistici kod
nekomplicirang infarkta 80% bolesnika vraća se na posao za 2 mj. Kod kompliciranog infarkta
na posao se vraća oko 30% pacijenata.
Savjeti bolsniku po izlasku iz bolnice:
- Ograničiti slano i masno u prehrani
- Izbjegavati obilne obroke i hranu koja nadima
- Izbjegavati fizički napor barem 1 sat nakon obroka
- Zabrana alkoholnih pića-žestoka pića utječu na deponiranje masnih naslaga na već
postojećim ateromima.
- Smanjiti tjelesnu težinu
- Zabrana pušenja
- Izbjegavati stres velike fizičke napore
- seksualne aktivnosti dozvoljene su u drugom mjesecu od AIM-a
- Vožnja automobila dozvoljena je u četvrtom mjesecu od AIM-a
- Pri hodu uz brdo i niz brdo zabranjeno je nošenje tereta
- Izbjegavati klimatska područja s puno vlage- dozvoljeno je 60% vlage u zraku
- Zabranjene su statičke sportske aktivnosti kao što su dizanje utega,veslanje, biciklizam
- Dozvoljene su aerobne sportske aktivnosti kao što su hodanje,lagano trčanje, košarka,
rukomet, odbojka
- Sportske aktivnosti treba individulno odrediti prema preporuci kardiologa
- Redovite kontrole EKG
- Po potrebi promjena radnog mjesta
Kineziterapija nakon transplantacije srca:
Osnovna indikacija za transplantaciju srca je ishemijska miokardiopatija ili neizliječena
dilatatativna miokardiopatija. To su bolesnici u četvrtom stadiju srčane insuficijencije.
Fizioterapijska suradnja u timu je od suštinske važnosti prije i poslije operativnog zahvata:
- Vježbe disanja
- Masaža
- Pozicioniranje
- Kineziterapija mora biti pod stalnim liječničkim nadzorom
Rizici dugog ležanja kod teških srčanih bolesnika:
- Mišićna atrofija
- Disregulacija krvotoka
- Smetnje mokrenja i defekacije
- Dekubitalne promjene na koži- ulcera
- Tromboza
- Razgradnja koštane supstancije
- Upalne promjene na plućima
Reagiranje organizma na potpuno mirovanje u krevetu:
- Smanjenje skeletne muskulature za 1 do 6 % dnevno
- Smanjenje volumena krvi za 15 % nakon 2 tjedna ležanja u krevetu
- Smetnje ortostatske regulacije
 - Dvostruko veće izbacivanje kalcija
- Kod opterećenja brže se javlja tahikardija
- Reduciranje srčanog udarnog volumena
- Reduciranje maksimalnog preuzimanja kisika u tkivima
Kod osobe koja ne miruje tijekom dana dolazi do ventiliranja svih alveola a kod mirovanja u
krevetu dolazi do “disajnog mirovanja” tako da su neki alveolarni prostori nedovoljno ventilirani
ili se ne ventiliraju.
Preoperativna kineziterapija:
- Održavanje disajne funkcije
- Održavanje ravnoteže tjelesnih metaboličkih funkcija kao preduvjet za smanjenje
postoperativnih rizika
- Preoperativna kineziterapija izravno ovisi o srčanom krvotoku i od stanja plućne funkcije
- Često se događa da se vrlo lagane vježbe mogu provoditi samo pod insuflacijom O2-
uvijek samo aktivne vježbe disanja i vježbe za preveniranje tromboze.
Preoperativnim vježbama nastoji se:
- Poboljšati tjelesna kondicija
- Izbjeći kardijalna dekompenzacija
- Poboljšanje mentalne funkcije
- Postizanje emocionalne ravnoteže
Prije operativnog zahvata pacijenti se obučavaju za:
- Vježbe disanja
- Tehnikama iskašljavanja
- Objasniti pacijentima tehniku udisanja i izdisanja
- Obučiti bolesnika tehnikama iskašljavanja bronhijalnog sekreta
- Obuka za uporabu mehaničkih aparata za disanje
Predoperativnim kineziterapijski program:
1. položaj sjedeći, ruke su položene na stomaku-uraditi nekoliko dubokih respiracija, nakon
toga šake postaviti na rebra i uraditi nekoliko dubokih respiracija
2. položaj polu sjedeći, nagnuti gornji dio tijela na jednu stranu, vratiti se u prvobitni
položaj pa se nagnuti na drugu stranu-ponoviti nekoliko puta
3. u ležećem položaju svjesno provesti trbušno disanje protiv otpora poda
4. iskašljavanje u sjedećem položaju
5. ruke oslonjene unazad,svjesno izdisati sa skupljenim ustima potom ruke staviti na trbuh i
nekoliko puta uraditi kostoabdominalne pokrete disanja
6. postaviti ruke sa strane na toraks u visini prijelaza rebara u trbuh, izdahnuti nekoliko puta
uz fonaciju npr.v. m. s.
Postoperativni kineziterapijski program:
 - Prvog dana po operaciji započinje se sa kineziterapijskim tretmanom
- Pokreti su pasivni ili potpomognuti
- Poseban pozor-intraarterijski ili venski kateter
- Pozor-intraarterijska balon-crpka u predjelu femoralne arterije
- MAKSIMALNA FLEKSIJA U KUKU DOZVOLJENA JE DO 45 ST
- Prevenirati pojavu pneumonije
- Ugrožena je ventilacija, transport bronhijalnog sekreta i iskašljavanje
Tijek pasivnih postoperativnih pokreta:
- Pokretanje lijevog ramenog obruča
- Mobilizacija šake i prstiju
- Supinacija podlaktice, fleksija u lijevom ramenu
- Pokreti fleksije, ekstenzije, abdukcije, addukcije, vanjske i nutarnje rotacije u lijevom
kuku
- Istezanje ishiokruralne muskulature lijeve noge
- Opterećenje manualnim otporom pokreta podlaktice i stopala
- Sve isto uraditi na desnoj strani tijela
Program rane mobilizacije nakon transplantacije srca:
Razlikuju se 4 stadija koji su cjelina
Prvi stadij – 1 do 5 dana nakon operativnog zahvata:
- U prvim danima po operaciji bolesnik je pod sedativima i na strojnoj ventilaciji
- Od kineziterapije provode se pasivni pokreti
- 1.pokretanje lijevog ramena i lopatice
- 2.mobilizacija šake i prstiju
- 3.supinacija lijeve podlaktice i fleksija lijevog ramena
- 4.tjelesno opažanje sa lijevom rukom
- 5.pokretanje noge u lijevom kuku u svim pravcima uz davanje manulanog otpora
pokretima lijevog stopala i lijeve potkoljenice
- 6.sve ponoviti na desnoj strani tijela

Kada pacijent više nije na respiratoru počinje se sa:

- Vježbe za preveniranje tromboze trajan je 5 min., bez vježbi disanja s otporom
- Vježbe disanja 5 minuta, aktivne vježbe 5 minuta u leđnoj poziciji
- Sjedeći položaj-vježbe aktivne,leđa oslonjena na krevetu, na ivici kreveta ili fotelje
- Eventualna mobilizacija u smislu korištenja umivaonika
Drugi stadij-5 do 8 dana nakon operacije:
- Ako je kardiološki nalaz uredan nastavlja se s progresivnim programom kineziterapije
- Sjedenje na ivici kreveta
- Lagane vježbe na ivici kreveta u trajanju od 5 min-položaj ležeći ili sjedeći
- Po mogućnosti stajanje kod kreveta
 - Stajanje sa prijenosom opterećenja na jednu pa na drugu nogu
- Trening hoda sa pauzama sjedenja u bolesničkoj sobi u trajanju od 5 do 10 minuta
- Moguće je na koncu ovog perioda početi s ergotreningom-započeti s 25 vati
Treći stadij-8 do 12 dana po operaciji:
- Ako je kardiološki nalaz uredan bolesnik se premješta na odjel obične njege
- Laka gimnastka na visokom stolcu -15 min
- Hod do 10 min s povećanjem distance sa 50 do 100 m
- Lake vježbe u sjedećem položaju-15 min
- Hod na hodniku 10 do 20 min
- Ergotrening prema nalazu kardiologa
Četvrti stadij - 12 do 21 dan po OP:
- Gimnastika na visokom stolcu 10 min
- Trening periferne muskulature u stojećem stavu 10 min
- Hod 10 min na hodniku sa penjanjem uz stube – početi sa 5 do 8 stuba i svaki dan
povećati za dvije stube
- Ergotrening po nalazu kardiologa
- Kod bolesnika s transplantacijom srca gubitak mišićne mase najveći je na DE jer je
aktivitet kretanja ekstremno ograničen
- Najsuvremeniji stavovi su da i kod kompliciranih pacijenata treba početi sa
ergotreningom 3 do 5 dana po OP a inače čim bolesnik izađe iz jedinice intenzivne skrbi
- Trebalo bi 3 do 5 puta dnevno provoditi ergoopterećenje uz savjet i nalaz kardiologa
- Početno opterećenje iznosi 2 do 3 minuta i postupno se povećava do 20 min
- Početno opterećenje koje vrijedi za prvih 6 tjedana iznosi 25 W
- Ako je srčani krvotok stabilan može se nakon tri do četiri mjeseca povećati opterećenje
na 50 W a maksimalno povećati trajanje treninga do 20 min.
- Opterećenje se povećava individualno isto i duljina treninga
Intervalni trening:
Ergotrening može biti intervalni i provodi se kao takav dulje od 15 minuta. Povećanje
opterećenja traje 20 do 30 sek,a smanjenje traje od 60 do 80 sek. Najveće opterećenje iznosi 50%
maksimalne dinamičke snage mišića. Vrsta intervalnog treninga je i kada opterećenje traje 1 min
a manje opterećenje traje takodjer 1 min- kondicioni trening---kardiopilmonalno opterećenje je
niže, djelovanje na noge je snažnije neko kod kontinuiranog intervalnog treninga. Kod doziranja
opterećenja potrebno je stalno kontrolirati EKG opterećenje kako bi se pravovremeno otkrila
ishemija srca. Transplantirano srce je odvojeno od tjelesne inervacije tako da pacijent
subjektivno nije u stanju registrirati anginu pektoris.
Primjena fizikalnih agensa:
- Spada u pomoćne procedure
- Vibratorna masaža
- Inhalacija
 - Lupkanje
- Masaža leđa
- Limfna drenaža
- Topla pakiranja
Manualna torakalna masaža ili vibratorna masaža omogućuje odvajanje žilavog bronhijalnog
sekreta i pomoću kašlja izbacivanje van.
Aparaturna masaža daje slabije rezultate.
Vibraciona MM provodi se s frekvencijom 8 do 10 u sek. u trajanju od 15 minuta počev od
donjeg rebrenog kuta pa do torakalne aperture u leđnoj poziciji.
Lupkanje služi za povećanje disajnog protoka u plućima i djeluje preventivno protiv nastanka
atelektaze.
Lupkati treba iznad ugroženih plućnih segmenata 3 do 5 min.
Kontraindikacije za povećanje opterećenja kod rane mobilizacije:
- Teške smetnje srčanog ritma
- Pojava tahikardije u miru iznad 100 u miru
- Porast srčane frekvencije iznad 150 u min ili porast frekvencije za 20 udara od polazne
vrijednosti kao i pad frekvencije za 10 udara
- Dispnea
- Vrtoglavice
- Hladan znoj
- Bljedilo
Osnovni ciljevi vježbanja su pokretljivost toraksa i snaga dijafragme.
Istezati toraks i ramena
Naginjati se izmjenično na jednu i na drugu stranu s podignutim rukama – povećava nadražaj
istezanja svih torakalnih tkiva
Nadražuju se receptori istezanja i nadražuje se produbljeno disanje
Kada se nagne na lijevu stranu i nasloni na struk dolazi do efekta istezanja na desnoj polovini
toraksa i obratno.
Druga varijanta – donji dio tijela je fiksiran a gornji dio tijela tj.leđa se istežu pomoću rolera gdje
se u predjelu ramena obavlja klizanje po roleru-isteže se grudni segment kralješnice.
Tijekom vježbe treba provesti nekoliko dubokih udisaja.
Istezanje erektora trunci obavlja se s savijenim nogama i u maksimalnom izdisaju—istezanje se
pojačava jer se tijekom faze izdisaja savijenim nogama obavlja dodatni pritisak, na kraju vježbe
noge se opuštaju uz udisaj.
Istezanje dorzalnih dijelova toraksa može se provoditi na stolcu uz duboku respiraciju( mali
stolac), poseban naglasak je na istezanju za vrijeme inspiracije
Savijanjem tijela naprijed postiže se smanjenje trbušnog prostora kao i povećan napon u smislu
istezanja u leđima.
Kroz snažno udisanje može se dobiti koristan nadražaj istezanja.
Kroz istezanje drugih mišićnih grupa može se reflektorno utjecati na disajnu muskulaturu –
bočno istezanje leđa u klečećem stravu.
Aduktorne grupe istežu se širenjem natkoljenica, tako se refleksno utječe na disajnu muskulaturu
Istezanje pektoralisa moguće je u stojećem i sjedećem stavu a postiže se vanjskom rotacijom
ramena
Vježbe samopomoći za transport sekreta:
Sinkronim gornjim torakaknim disanjem rastežu se snažno srednji i mali bronhi
Efekt se pojačava ako se sinkrono sa disanjem obavljaju pokreti gornjeg dijela tijela kao što su
istezanje, rotacija i bočno naginjanje.
Potrebna je obuka za drenažne položaje. Drenaža se sprovodi 15 do 20 min svaki dan
Potrebno je obučiti pacijenta u tehnici iskašljavanja, po programu sprovodi se relaksacija
Kineziterapija nakon operacije koronarnih krvnih sudova:
- Kirurška revaskularizacija miokarda
Rehabiltacija započinje prvog dana po OP zahvatu – rani početak
Osnovni cilj je oporavak:
- Fizičkih
- Psiholoških
- Socijalnih funkcija do optimalne razine
75% do 90% pacijenata pokazuje znatno poboljšanje nakon aortnokoronarnog bajpasa
Oko 40% pacijenata postaje potpuno asimptomatsko
Nakon 5 god od operacije 77% pacijenata ne pokazuje ishemijske promjene a nakon 10 godina
5o%
Pojava tegoba angioznog tipa u prvoj godini od operacije je znak insuficijencije grafta a kasna
pojava istih bolova znači da je došlo do progresije aterosklerotskih promjena.
Nakon 10 godina venskih graftova je okludirano 50 % već postojećom aterosklerozom.
Program rehabiltacije nakon koronarnog bajpasa odvija se u tri faze:
 - Intrahospitalna faza
- Posthospitalna faza
- Ambulantna faza
Prva faza:
- Rehabilitacija počinje prvog dana nakon operacije
- Rana mobilizacija ima za cilj prevenirati brojne komplikacije:
- Venska tromboza
- Brohopneumonija
- Ortostatska hipotenzija
- Reduciranje plućnog krvotoka
- Plućna embolija
- Atelektaza pluća
- Metabolički poremećaji
- Mišićna atrofija
- Rana aktivnost podrazumijeva slićan program kao kod AIM-a
- Intenzitet opterećenja prvih dana je 2 do 3 MET- jedinica metaboličkog ekvivalenta u
mirovanju, 1 MET odgovara utrošku 3,5 ml kisika na Kg tjelesne težine u minuti.
- Povećanje frekvencije srca dozvoljeno je 5 do 10 više nego u miru
- Nakon 10 dana dozvoljen je porast frekvencije za 15 udara u minuti za razliku od mirnog
stanja.
Kontraindikacije:
- Povišena tjelesna temperatura
- Sinusna tahikardija veća od 120 u in u miru
- Infekcija rane
- Anemija
- Nestabilan sternum
- Dekompenzacija miokarda
Druga faza:
- Test opterećenja radi se prije otpusta iz bolnice te na osnovu njega dozirati fizičku
aktivnost
- Ako nije urađen gore navedeni test ciljana srčana frekvencija u tijeku fizičke aktivnosti je
20 u min iznad srčane frekvencije u miru
- Pred kraj ove faze šetnja može trajati 45 do 60 min ali spore do umjerene brzine, 2 km na
sat
- Brzo hodanje dozvoljava se obično nakon 8-og tjedna u ovisnosti od kardiološkog nalaza.
Treća faza:
- Ovo je period 8 do 12 tjedana nakon operacije
- Većina bolesnika već tada se vratila svojim radnim aktivnostima
- Sprovodi se program kao u trećoj fazi kod AIM-a
 - Promijeniti način i stil života

- Ukloniti sve štetne faktore koji su rizik za dalji razvoj koronarne bolesti:
- Pušenje
- Regulirati glikemiju kod dijabetičara
- Smanjenje tjelesne težine
- Izbjegavanje stresa
- Regulirati hipertenziju
- Regulirati hiperlipidemiju

- Većina počinje raditi svoj posao nakon 3 do 4 mj.

- Ako je posao s težim fizičkim opterećenjima potrebno ga je promijeniti ili ako se radi pod
nepovoljnim uvjetima
- Neadekvatna mikroklima- pojačana buka, povećano strujanje i vlažnost zraka, zadimljene
prostorije i sl.
Savjeti pacijentu:
- Automobil se može voziti nakon 3 mj
- Kupanje se dozvoljava čim su rane zarasle
- Seksualna aktivnost dozvoljava se bez straha nakon 4 tj.
- Zabrana uzimanja kontraceptiva za žene
- Putovanje avionom dozvoljeno je u uvjetima reguliranog atmosferskog tlaka u avionu
- Godišnji odmor koristi se nakon 2 mj uz preporuku da najbolje odgovara visinska klima
oko 8oo m nadmorske visine
Kineziterapija bolesnika sa srčanim manama:
Srčane mane mogu biti urođene i stečene
Najčešći klinički oblici su:
- Stenoza mitralnog otvora
- Insuficijencija mitralnog zaliska
- stenoza aortnog otvora
- Insuficijencija aotnog zaliska
Stenoza i insuficijencija mitralnog otvora:
Stenoza mitralnog otvora dijeli se na tri stupnja:
- Blaga
- Srednje teška
- Teška stenoza
kod najlakših oblika stenoze mitralnog ušća opterećenje je do 75W
Kod srednje teških opterećenje je do 5o W
Kod najtežih dok se ne odluče za operaciju za održanje fizičke kondicije mogu raditi lagane
vježbe i šetnje po ravnom
Insuficijencija mitralnog ušća dijeli se na 4 stadija:
- I stadij – dozvoljava pacijentu opterećenje do 100 W
- II stadij- podnose opterećenje do 75 W
- III stadij - do 50 W
- IV stadij – neophodna je kirurška intervencija
Stenoza i insuficijencija aortnog ušća:
Stenoza aortnog otvora dijeli se na tri stupnja:
- Prvi dozvoljava opterećenje i preko 100W
- Drugi od 50 do 70 W
- Treći – teški oblik do operativnog zahvata dozvoljava samo lagane šetnje po ravnom
terenu
Insuficijencija aortnog ušća dojeli se u 4 stadija
Dozvoljene su iste vrijednosti fizičkih opterećenja kao i kod insuficijencije kod mitralnog ušća.
Kineziterapija sa umjetnim valvulama:
Ugradnja umjetnih valvula dovodi do poboljšanja hemodinamike i funkcionalnog stanja KVS.
Rehabilitacija počinje prvih dana po OP zahvatu ako nema komplikacija
Prema vremensko intervalu nakon operacije post.op. rehabilitacija dijeli se na tri faze:
- Prva faza – odjel intenzivne skrbi
- Druga faza – intrahospitalna rehabilitacija na kardiološkom odjelu
- Treća faza – produžena rehabilitacija u specijaliziranim centrima za KVS rehabilitaciju
Program kineziterapije provodi se individualno i pod nadzorom kardiologa.
 FIZIOTERAPIJA U REUMATOLOGIJI

ARTHRITIS REUMATOIDES RA
- Kronična,progresivna, upalna reumatska bolest koja se najjače očituje na lokomotornome
sustavu
- Etiologija nepoznata
- Javlja se u svakoj životnoj dobi, a najčešće između 4o i 45 god-češće kod žena
- Početak bolesti obično je postepen
- Jutarnja ukočenost šaka koja traje dulje od jednog sata
- Spontana bol u zglobu i bol na palpaciju, oteklina
- Razaranje zglobne hrskavice i zglobnih tijela
- Nestabilnost zgloba, devijacija prstiju
- Deformiteti različitog oblika
- Zahvaćena su i ostala tkiva: mišići, tetive, tetivne ovojnice, krvne žile, nastaju potkožni čvorići,
osteoporoza
Juvenilni RA je artritis dječjoj dobi, klinička slika gotovo ista kao kod RA
STADIJI:
- I stadij bolesti – osteoporoza
- II stadij bolesti – osteoporoza i destrukcija hrskavice,ograničene kretnje,trofičke
promjene mišića supkutani čvorići, tendosinovitisi
- III stadij – osteoporoza, destrukcija hrskavice i kosti, deformiteti zgloba, mišićna
atrofija,supkutani čvorići i tendosinovitisi
- IV stadij – ankiloza s promjenama kao u trećem st.
Tijek bolesti: egzacerbacije, remisije, ireverzibilne promjene zglobova
Prognoza – nepovoljna općeniti jer nastaju oštećenja lokomotornog sustava i invalidnost
Liječenje: prilagoditi aktivnosti bolesti, aktivna faza bolesti- opće mjere i lijekovi
Opći odmor i odmor zglobova, blagi slučajevi- pored redovitog odmora produžiti mirovanje još
po 2 sata, jako izražena bolest- bolnička njega
Kod produljenog odmora izvan aktivne faze bolesti dolazi do pogoršanja- kontrakture
Upala zgloba- odmor, bol, upala, umor, spazam mišića, kontraktura
Odmor zgloba- i mobilizacija, sadrena udlaga
Udlage- osobito noću, neoprezan pokret izaziva bol i pogoršanje kontrakture
Prevenirati razvoj kontrakture u TC zglobu-udlaga,zglob od 90 st-spužvasta plastična masa
Održavati cirkulaciju i mišićni tonus za ostale zglobove i tijelo u cjelini
UDLAGA:
- Odmor upaljenog zgloba
- Ublažavanje boli
- Prevencija i korekcija oštećenja
- Zadržavanje zgloba u povoljnom položaju
Hrana- bogata mineralima i bjelančevinama
TT normalne vrijednosti kilaže
Fizička aktivnost ovisi o aktivnosti bolesti
Uvjeti radnog mjesta prilagođeni
Lijekovi- NSAR, temeljna terapija, kortikosteroidi osobito i .a. primjena
Edukacija bolesnika
Kako normalno živjeti i raditi sa svojom bolesti
Kuk – fleksijska i addukcijska kontraktura -- umeće se jastuk između nogu, ležati potrbušno
Poslovi u kući- prilagodba: kuhinja, toalet, kupnja, održavanje higijene stana, održavanje osobne
higijene
Faza remisije – fizikalna terapija i medicinska rehabilitacija. Kombinira se uporaba lijekova i
fizikalna terapija
Krioterapija- analgetski i antiinflamatorni učinak a postiže se neurorefleksnim mehanizmima,
preko ručnika
Kriooblozi
- Neposredno na zglob u trajanju od oko min- individualno
- Šaka,stopalo- ruke se na oko 30 sekundi uranjanju u otopljeni led- kriokupka
- Ako su kriokupke jako bolne prelazi se na krioobloge
- Isti postupak za velike zglobove
Aktivna bolest- termoterapija se rijetko koristi i to IC i kratkovalna dijateramija-
visokofrekventna struja u tkivima prelazi u toplinu
Uz kroz vodu- dubina djelovanja 6 cm npr.zglob kuka
Termoterapija- remisija i u kroničnoj fazi bolesti
Prethodi kineziterapiji
Obično za dublje položene zglobove- kuk
KRONIČNA FAZA- parafinski oblozi, parafinske kupke – elastični otpor, korekcija kontraktura
Uz kroz vodu- samo ako nema osteoporoze
Pelektrogimnastika- monopolna tehnika podraživanja, parafin – šake
Kineziterapija- središnje mjesto
Povećana funkcija i pokretljivost zglobova, jačaju se mišići, poboljšava se fizička sposobnost
Pasivne vježbe izbjegavati- dovode do protektivnog mišićnog spazma
prednost- aktivne izometričke vježbe protiv otpora
Na pokret bolni zglobovi- izometričke vježbe
Uvode se postupno, ponavljaju se tijekom dana
Kada se učini 10 kontrakcija bez umora tek tada se podiže noga od podloge i savija koljeno
Podizanje noge od podloge s opterećenje od 1 do 2 kg
Nakon duljeg ležanja u krevetu pri ustajanju koristiti pomagalo – razne vrste štapova
HIDROTERPIJA- vrlo povoljna zbog olakšanog izvođenja pokreta i izazivanja aktivne
hiperemije
RADNA TERAPIJA - spada u funkcionalnu terapiju- veća pokretljivost i funkc. sposobnost
zglobova
Klasična podpazušna štaka koristi se samo za rasterećenje nožnog zgloba
Podlakatna štaka- rasterećenje ramenog pojasa ali ne kod kontrakture lakta,bolne šake i loše
funkcije šake te kod bola u RZ šake
Duljina štake ili štapa mora odgovarati visini bolesnika
Štap- rasterećuje kontralateralnu stranu, bolje je koristiti dva štapa
Visina štapa- stajanje u cipeli – tada štap seže do visine trohantera ili od poda do kraja ulne kada
je ruka spuštena niz tijelo
Standardne ručke štapa ili štake obično su malene za RA bolesnike- -mora se regulirati visina i
adaptirati ručka
Štap hodalica ima 4 nožice– veća sigurnost kod hoda

SPONDYLITIS ANKILOSANS
Kronična, progresivna, reumatska bolest
Zahvaća SIZ,kralješnicu,kostovertebralne i kostotransverzalne, korijenske zglobove- rame i
kuk,AC zglob,SC zglob,TM zglob rijetko male zglobove šake i stopala
Upala se razvija na hvatištima tetiva i ligamenta i na sinhondrozama
Može biti zahvaćena koža, mišići., oko i srce -- sustavni karakter bolesti
Češće kod muškaraca između 15 i 29 godine života
U konačnom obliku manifestira se: fibrozom, ankilozom SIZ, okoštavanjem ligamenata
kralježničnih zglobova, kostovertebralnih zglobova i kostotransverzalnih zglobova
Kralješnica se na kraju pretvara u čvrsti blok zbog čega nastaju razni deformiteti: ispružena
vratna lordoza, pojačana torakalna kifoza, smanjena lumbalna lordoza i okrnjena je funkcija
kralješnice,otežano širenje prsnog koša, smanjena gibljivost kralješnice u svim smjerovima te su
zahvaćeni korijenski i periferni zglobovi
Stav skijaša
Gumena lopta
Prognoza ovisi o leziji visceralnih organa
Najčešće su zahvaćeni srce pluća i zglobovi, spondilodiscitis, atlanto- aksijalna dislokacija
TIJEK BOLESTI: remisije, egzacerbacije
Uzročno liječenje nije poznato
OPĆE MJERE: medikamentna terapija, fizikalna terapija, operativno liječenje, edukacija
bolesnika, radna terapija, pomagala
KINEZITERAPIJA: održati zadovoljavajuću pokretljivost kralješnice,zglobova i prsnog koša
provodi se u bazenu i dvorani
1. vježbe disanja
2. vježbe za jačanje ekstenzora trupa i udova barem 2 x dnevno
3. vježbe za mobilizaciju kralježnice
4. vježbe za istezanje skraćenih mišića
5. vježbe za jačanje trbušnih mišića
6.opće kondicijske vježbe
Vježbati 2x po 20 do 30min
Široka promjena li skromno djelovanje
Samo u fazi smirenja upalne aktivnosti bolesti
Termoterapija – kratkovalna dijatermija i svjetlosna terapija
Kratkovalna dijatermija- lumbalna i torakalna kralježnica,zahvaćeni zglobovi
Svjetlosna terapija- solux svjetiljka, tunel sa svjetiljkama
If struje, d.d. struje
Uz na oba SIZ obično u većim dozama oko 1,5 w/ cm četvorni, PVM mišići vrata i lumbalno,
manje doze
Iontoforeza- različiti lijekovi za entezitise površne lokalizacije- hiperemija, analgetski i
antiinflamatorni učinak
Ručna i podvodna masaža: smanjenje tonusa PVM, poboljšanje cirkulacije krvi , osvježenje
lokalnog metabolizma tkiva
Radna terapija- individualno

ARTHRITIS PSORIATICA
Nesimetrični artritis jednog ili više zglobova za razliku od RA koji je najčešće simetričan
Nepravilna devijacija prstiju, destrukcija kostiju šake i stopala, upala SIZ, psorijatične promjene
na koži i noktima
Etiologija nepoznata, javlja se kod oba spola
Uznapredovali stadij- ireparabilne promjene zgloba i oštećenje njegove funkcije
Kod 25% zahvaćeni su SIZ i kralježnica što dovodi do teškog funkcionalnog oštećenja
Tijek bolesti-egzacerbacije i remisije
Terapija se prilagođava pojedinim fazama bolesti
Pogoršanje- primjena lijekova i produženi odmor u povoljnom položaju
Faza remisije- funkcionalna terapija- fizikalna i kineziterapija te po potrebi operativna terapija
NSAR + antipsorijatični lijekovi
Fizikalna terapija odgovara u teškim slučajevima kao kod RA i AS
UV svjetlo napose za kožne promjene
UZ kroz vodu za šake i kroz parafinsko ulje za SIZ
Kineziterapija šaka mora biti intenzivna
Operativno liječenje je indicirani kao i kod RA. Sinovijektomija, potpuna zamjena zgloba-
aloartroplastika i artrodeza
SYNDROM REITERI
Rejterov syNDROM obilježen je recidivirajućim artritisom više zglobova
Upala očne sluznice, uretritis, karakteristične lezije tabana i dlanova, upala SIZ, spondilitis
Češća kod muškaraca od 20 do 40 god
Vrlo blaga do vrlo teška sa oštećenjima zglobne funkcije
Najčešće- koljeno, rame, kuk SIZ, mali zglobovi stopala i šaka
Trijas simptoma:zglob,oko, mokraćovod
Spondilitis je klinički isti kao kod AS
Akutna faza- analgetika, mirovanje a nekada i antibiotici širokog spektra djelovanja
Kronična faza- fizikalna i funkcionalna terapija
Akutna faza– mirovanje, udlage – smiruje zglobne simptome, prevenira kontrakture i smiruje
reflektorno povišeni tonus u okolini aficiranih zglobova
Smirivanje upale- počinje se s kineziterapijom, statičke kontrakcije za početak
Kronična faza- fizikalna terapija, kratkovalna dijatermija, svjetlosna terapija

SCLEROSIS SYSTEMATICA PROGRESSIVA; SCLERODERMIA

Sustavna bolest vezivnog tkiva
Nakupljanje kolagenih vlakana u koži i stjenkama krvnih žila
Zahvaća srce , pluća, bubrege i probavni sustav
Češće obolijevaju žene
Koža atrofira i postaje tanka, sjajna glatka i lako se ozljeđuje koža šaka, lica oko usta ,de
Zahvaćen je mišićno koštani sustav, kontrakture prstiju ručnih zglobova i laktova
Terminalni dijelovi prstiju šaka apsorbiraju se pa prsti postaju tanji i kraći
Istodobno se liječe kožne i sustavne manifestacije te zglobne promjene
Opće mjere: kašasta i tekuća hrana, uzimanje više puta na dan manjih obroka,jedenje u sjedećem
položaju, ležati na povišenom uzglavlju, antireumatska terapija, kineziterapija, protektivne mjere
radi sprječavanja kontraktura
Kirurški zahvati- korigirati deformitete
Lice ptice
Vježbati pred ogledalom
Masaža lica izvodi se vršcima prstiju i to malim kružnim pokretima, masaža prethodi
kineziterapiji
Otvarati i zatvarati oči, podizati obrve, zatvaranje i otvaranje usta
Pokrivanje zuba usnicama, širenje usta i nosnica, vježbati mimičnu muskulaturu
Svakodnevno raditi vježbe disanja zbog afekcije kože i muskulature na prsnom košu

FEBRIS REUMATICA
Pojavljuje se kod osoba preosjetljivih na beta hemolitički streptokok ili na njegove produkte
Zahvaća srce,zglobove,kožu, potkožno tkivo i mozak
Najteže promjene na srcu a najmanje na zglobovima
Najviše obolijevaju djeca u dobi 7 do 14 god
Penicilin- eradikacija streptokoka i prevencija recidiva
Karditis- mirovanje,uzimati kardiotonike i kortikosteroide
Zglobni simptomi- salicilati
Zglobovi- nema trajnih promjena pa fizikalna terapija nije prijeko potrebna
Prevencija kontraktura- upaljene zglobove treba odmarati u najpovoljnijem položaju
Trofičke promjene oko zglobova zbog inaktivnosti provodi se kineziterapija i elektrostimulacija
Posljedice karditisa zahtijevaju poseban postupak

ARTHRITIS URICA
Metaboličke bolesti
Povišena koncentracija mokraćne kiseline u krvi i recidivirajući napadaji artritisa
Nastaje naglo—praćen izrazito jakom boli,oteklina, crvenilo
Oštećenje funkcije zgloba-RA nema crvenilo,pa kobasičasti prsti crveno modri
Zglob topao—vrlo
Napadaj artritisa traje prosječno oko 14 dana potom znakovi bolesti nestanu a funkcija zgloba se
popuno oporavi
Slijedeći napadaj može nastati nakon nekoliko mjeseci ili godina—kronični ua
Može zahvatiti svaki zglob koji ima sinovijalnu membranu i svaku burzu, najčešće na bazalnom
zglobu nožnog palca, tarzalnim zglobovima
U tkiva se odlažu urati—tofusi
Akutni napadaj –daju se jaki NSAR, krioterapija, mirovanje,kraća imobilizacija u sadrenoj
longeti
Krioterapija ili hladni oblozi 3 x dnevno po min
Kronični artritis- koriste se sredstva za pojačano lučenje mokraćne kiseline
Održavati funkciju zglobova, spriječiti deformitete zglobova, koristiti medicinsku gimnastiku
Inaktivnost—trofičke promjene mišića, tada se koristi elektrostimulacija
Struje modularne po jakosti
Ako tofi pritišću živce i krvne žile odstranjuju se operativno
Toplinske procedure, masažu i balneoterapiju izbjegavati-PROVOCIRAJU AKUTNI NAPADAJ
ARTRITISA

ARTHRITIS CHRONICA IUVENILIS

Sustavna bolest, počinje prije navršene 16 te god života
Traje dulje od 3 mjeseca i ima raznovrsnu klinički sliku, rijetko počinje u prvoj godini života
Češće kod djevojčica
U odnosu na tijek bolesti mogu se izdvojiti:
Iuvenilni ankilozantni spondilitis, pa, artropatije vezane za crijevne upalne bolesti- ileitis
terminalis, kolitis ulceroza, ra
Afekcija zglobova, povišeni limfni noduli, splenomegalija, vrućica, pleuritis, perikarditis
KLINIČKA SLIKA:
S obzirom na način početka dijeli se u tri skupine: sustavni, monoartikularni, poliartikularni
LIJEČENJE:opće mjere, prehrana, medikamentna terapija
Odmor mora biti adekvatan, udlage za upaljene zglobove
Prehrana- mora odgovarati dobi djeteta, prehrana bogata mineralima i vitaminima
Veliki dio energije troši se za rast i razvoj organizma
Kod 50 % djece opisana je malnutricija
Postoji somatski i visceralni deficit bjelančevina uz normalan površinski masni sloj
Izuzetno važna prehrana
FIZIKALNA I RADNA TERAPIJA:
-održati funkciju i prevenirati deformitete sa fizikalnom i funkcijskom terapijom
-kod mirovanja postaviti udlage ali one nisu nužne,odmor mora biti izdašan
-aktivna kineziterapija djeluje poticajno na osteoartikularni i neuromuskularni aparat
Pasivne vježbe indicirane su samo iznimno
Bol i ukočenost- ordinirati toplinu
Izbjegavati samo one aktivnosti koje dovode do bola
Igra je sastavni dio ukupne aktivnosti koja se preporuča
Tricikl i plivanje- ne opterećuju zglobove a podižu opću tjelesnu snagu i jačaju mišiće
Noću-udlage za i koljeno, spriječiti kontrakture i defomitete, udobna obuća
Preveniranje kontrakture kuka--- ležati na trbuhu
Edukacija djece i roditelja, objasniti prirodu i tijek bolesti te prognozu

LUPUS ERYTHEMATODES DYSSEMINATUS

Bolest vezivnog tkiva s različitim kliničkim manifestacijama
Javlja se i naglo ali najčešće ima kroničan tijek s fazama egzacerbacije i remisijama
Fibrinoidna degeneracija vezivnog tkiva, verukozni endokarditis, lokalni nefritis
Karakterizira se imunološkim abnormalnostima---različita autoantitijela koja sudjeluju u
imunološkoj promjeni tkiva
Etiologija nepoznata
KLINIČKA SLIKA:simptomi nejasni, nekarakteristični, znaci afekcije jednog organa kao
lokalizirana bolest, najčešće koža i zglobovi stradaju
Umor u početku bolesti
-umor nestaje pod utjecajem kortikosteroida ALI NAKON DUŽE UPORABE ISTIH
LIJEKOVA NASTAJE UMOR kao posljedica djelovanja lijekova
Gubitak TT, vrućica, mišićno koštane promjene-artralgija- obično ne ostavlja posljedice
Jutarnja ukočenost, kožne promjene, promjene na organima
Artralgije tranzitorne
Artritisi obično prethode sustavnoj bolesti mjeseci do 6 god
Zamjena Dg za RA tada je česta
PIP, koljeno, MCP zglobovi, rijetko nožni zglob, lakat i ramena
MT zglobovi i kukovi manje o d 20 % su zahvaćeni, DIP 14%
Vrlo rijetko ulnarna devijacija prstiju ili deformitet u obliku labuđeg vrata- vrlo često kod RA
PROMJENE: mišićno - koštane promjene, KVS promjene, vaskulitis, promjene bubrega,
promjene živčanog sustava, periferna neuropatija, kljenut udova, promjene pleure i pluća,
gastrointestinalne promjene, promjene jetre, promjene slezine, promjene na oku, promjene
parotidnih žlijezda

Što je bolest aktivnija treba smanjiti tjelesnu aktivnost

Kineziterapija kao i tjelesna aktivnost djeluje nepovoljno pa se ne preporuča
Produženi odmor i noćni i poslijepodnevni se preporuča
Educirati bolesnika, izbjegavati sunčanje i toplinu
Na licu karakterističan znak leptira

SARCOIDOSIS
Više sustavna bolest nepoznate etiologije
Karakterizirana je granulomima u zahvaćenim organima
Zglobne promjene 33%, bolest češća u žena
KLINIČKA SLIKA:koža, zglobovi, pluća
Artritisi često nastaju akutno i kao prva manifestacija bolesti
Učestalije na malim zglobovima
Nodozni eritem prati zglobne simptome i povećanim parahilarnim limfnim čvorovima
Periferni zglobovi zahvaćeni su simetrično
Najčešće nožni zglobovi i to koljena,pip,mcp,oba lakta
Zglob otečen i boli na palpaciju i pri pokretu a rijetko se javlja vrućica
Upala počinje akutno slično infekcijskom artritisu, reumatskoj vrućici, akutnom ra i akutnom
uričkom artritisu
Artritis je simetričan i migratoran, poliartikularan, rijetko monoartikularan
Napadaji traju 1 do 6 tjedana a puna klinička slika razvije se za 1 do 3 dana
Tenosinovitis
Može nastati destrukcija zglobnih tijela kao kod RA
Sarkoidni artritis može nastati kod djece prije četvrte godine—obilne otekline zglobova i izraziti
tenosinovitisi
Obično nastaju i kožne promjene i promjene na oku
Može biti zahvaćen mišić pa nastaje bol i mišićna slabost
A aficiranim mišićima nađeni su granulomi
LIJEČENJE: NSAR, male doze kortikosteroida
Blagi slučajevi se ne liječe-mirovanje, udlage za bolne zglobove, produženi odmor u akutnoj fazi
bolesti

ARTHRITIS INFECTIOSA
Uzrokuju ga mikroorganizmi
Septički ili infekcijski
Može nastati na svakom zglobu
Gram pozitivni i gram negativni mikroorganizmi,spirohete i drugo
Daju se antimikrobni lijekovi, zglobna šupljina je dostupna pa se lako otkriva i prati
NAJČEŠĆI UZROČNICI: gram pozitivni i gram negativni koki
-rjeđe gram negativni bacili-ešerihija koli, salmonela,pseudomonas i drugi
-odrasli- od gram pozitivnih koka su najčešći:
-stafilokokus aureus 25%
-diplokokus pneumoniae 10 %
-streptokok piogeni 10 %
-gram negativni koki- najraširenija gonoreje 50%
-kod djece je češći infektivni artritis-stafilokokus aureus, beta hemolitički streptokok,
pneumokoki, hemfilus influence, razni gram negativni mikroorganizmi
-mikobakterij tuberkuloze i fungi uzrokuju više kronični proces, suprotno od piogenih uzročnika
koji uzrokuju akutni oblik artritisa

KLINIČKA SLIKA:
Lako se prepoznaje
Meningokoknom i gonokoknom artritisu prethodi migratorni poliartritis
Najčešće na zglobu koljena i kuka odnosno na de, ali može na bilo kom zglobu
Na rukama- rame,lakat i mali zglobovi šaka
Zglob je: topao, otečen, bolan
Obično se nađu pneumonia, karbunkul, uretralna infekcija ili slično
Sa mjesta upale uzročnici se šire hematogeno u zglob bolesnika ima povišenu temperaturu,
aktivni i pasivni pokret vrlo je ograničen i bolan
Liječenje:
Antibiotska terapija, tretman po potrebi kirurga ili ortopeda
U aktivnoj fazi infekcijskog artritisa indicirana je primjena sadrene udlage
Imobilizacija radi ublažavanje boli i kontrole upale
Poboljšanje kliničke slike uvodi se pasivni a zatim aktivni okret zahvaćenog zgloba i jačanje
mišića
U početku- pasivno razgibavanje
kasnije aktivno potpomognute
A na kraju aktivne vježbe uz pomoć fizioterapeuta
OPTEREĆIVANJE ZGLOBA TREBA ZAPOČETI NAKON IŠČEZAVANJA SVIH
ZNAKOVA UPALE

FIBROMYALGIA
Oblik izvan zglobnog reumatizma karakteriziran: neugodnošću, bolima, ukočenošću
Znakovi se pojačavaju: hladnoćom, vlagom, tenzijom, inaktivnošću
Poboljšavaju se: toplinom, umjerenim fizičkim i profesionalnim aktivnostima
Primarni i sekundari oblik
Primarni- svi nalazi lab.i rtg su uredni
Fibrozitis ili fibromialgia sekundarni nastaje u sklopu neke bolesti kao npr RA, tumori
LIJEČENJE: bezazleno stanje koje ne uzrokuje invalidnost i oštećenje lokomotornog sustava,
moguće su spontane remisije i pogoršanja
Odmor i relaksacija napose sako su pretjerano opterećeni na radnom mjestu
Potrebna je umjerena fizička i mentalna aktivnost
Izbjegavati fiksaciju bolesnika za tegobe
Izdašan odmor i umjeren san bez uporabe trankvilizanata
Kineziterapija: vježbe istezanja i plivanje
Fizikalna terapija-. Dobra za bol i umor-masaža, dijatermija.dd, uz magnetoterapija
Pretili- ispravno držanje i smanjenje tjelesne mase
TENS
Akupunktura- stabilno i dugotrajno smirenje tegoba
BIO-FIT bek- dugotrajno poboljšanje

DEGENERATIVNE PROMJENE ZGLOBOVA I KRALJEŽNICE

Degenerativna bolest kralježnice
Artroza je bolest pravih zglobova ali se može razviti i na kralježnici na intervertebralnim
zglobovima,kostovertebralnim zglobovima i unkovertebralnim zglobovima te na
intervertebralnom disku

PATOLOŠKO - ANATOMSKA SLIKA:

Degenerativne promjene prvo se javljaju na i.v. Disku kao biokemijske promjene
Zbog starenja, endogenih i egzogenih faktora i mikrotraumatskih oštećenja smanjuju se
koncentracija kiselih mukopolisaharida
Nastaje dehidracija pulpozne jezgre i to je početak deg.promjena, smanjuje se elastičnost
pulpozne jezgre tako da dolazi do smanjenja veličine iste jezgre, nastaju fisure i ruptura
pojedinih vlakana fibroznog prstena i suženje i.v. Prostora
Smanjeno je vezanje vode u pulpoznoj jezgri te disk postaje neelastičan, slabije djeluje kao
amortizer pritiska i slabije odolijeva mikrotraumatskim oštećenjima
Nastaju fisure i rupture fibroznog prstena u koje se utiskuju dijelovi pulpozne jezgre
proces se javlja i kod starijih ali i kod mlađih osoba što znači da pored degeneracije sudjeluju i
drugi faktori
Stanje se zove chondrosis intervertebralis
Dolazi do raspada hrskavične pokrovne ploče i diska. Nastaje suženje i.v, prostora i približavaju
se trupovi kralježaka
Javlja se reaktivna osteoskleroza subhondralnog koštanog tkiva susjednih trupova kralježaka
Taj uznapredovali stupanj zove se osteosklerosis intervertebralis
Pulpozna jezgra umeće se između pukotina fibroznog tkiva i-v. Diska i još nema simptoma
Prvi klinički znakovi nastaju kada pulpozna jezgra podraži živčane završetke u perifernom sloju
fibroznog prstena i uzdužnog ligamenta
Tada nastaje bol u zahvaćenom dijelu
Simptomi se zovu bolni sindromi (vratni, lumbalni )
Dalje nastaje nestabilnost vertebralnog dinamičkog segmenta zbog rupture fibroznog prstena
Zbog toga dolazi do povećane aktivnosti mišića – zbog stalno povišenog tonusa razvija se umor i
bol te neravnoteža
Već tada u vratnom dijelu može doći do kolizije između vertebralne arterije i otvora na
poprečnim nastavcima vratnih kralježaka
U najtežim slučajevima nastaje hernija
Protruzijom pulpoznog tkiva kroz razderani fibrozni prsten i njegovom hernijacijom vrši se
pritisak u vratnom i lumbalnom dijelu na spinalne korijene i kralježničnu moždinu-mijelopatija
U lumbalnom dijelu komprimiraju se korijenovi spinalnih živaca-lumboischialgia i kaude ekvine
—sy.konjskog repa
Degenerativne promjene nastaju u paravertebralnom vezivnom tkivu, ligamentima (lig.
Flava,.lig.supraspinalia. Lig.interspinalia ),u i.v. Zglobovima i u interspinoznome prostoru
(interspinozna artroza)
KLINIČKA SLIKA: opća klinička slika
-bez obzira gdje se zbiva patološki proces- vratna i lumbalna kralježnica, zahvaća jednu ili više
kralježničkih struktura, odnosno više sastavnih dijelova vertebralnog dinamičkog segmenta ili
više VDS
Vertebralni sindrom- simptomi nastali u području razvoja deg.promjena
Mogu se prenijeti na udaljena mjesta od kralježnice pri iritaciji ili pri kompresiji spinalnih
korjenova ili krvnih žila (cervikocefalni, cervikobrahijalni lumboischialgia)
To su vertebrogeni ili spondilogeni sy.
Kompresijski sy.nastaje zbog pritiska na živčane strukture-živci,krvne žile i medula spinalis
Vertebralni sindrom očituje se okolnim simptomima: bol, napeta pvm, oštećena funkcija,
promjena oblika VDA-skolioza, kifoza
Vertebrogeni sy očituje se simptomima koji nastaju izvan kralježnice—mogu nastati
Akutno i postupno
Cefalni sindrom - tegobe u glavi
Cervikobrahijalni sy- bol se prenosi u ruke
Lumboischialgia. Tegobe u DE
MOTORIČKI ISPADI: trofične promjene mišića te smanjenje ili iščezavanje vl.refleksa, zatim
ispadi površinskog osjeta u odgovarajućim dermatomima, cirkulatorni simptomi
Znakovi kompresije spinalnih živaca ,medule spinalis i krvnih žila pripadaju u vertebrogene i
spondilogene simptome.

BOLNI SINDROMI VRATNE KRALJEŽNICE

Bol se može širiti u zatiljak i glavu-cervikocefalni sy
Bol ograničena na vratni dio sa širenjem prema ramenima prednjoj i stražnjoj strani prsnog koša
do između lopatica—čisti vratni sy
Ako se bol širi u rame i cijelu ruku to je cervikobrahijalni sy
POSTOJE: cervikalni sindrom, cervikocefalni sy, cervikobrahijalni sy, segmentalni sy, sy
kompresije korijena C5, Sy kompresije korijena C6, Sy kompresije korijena C7,Sy kompresije
korijena C8

CERVIKALNI SINDROM
Bol u vratu, ramenima, prednjem dijelu prsnog koša i lopaticama, povišeni tonus pvm
Bolna osjetljivost mišića i spinalnih nastavaka, ograničeni pokreti vratne kralježnice
U akutnoj fazi razvija se antalgično držanje
CERVIKOCEFALNI SINDROM
Bol u gornjem i stražnjem dijelu vrata, bol u sljepoočnicama i čelu,zatiljku
Povišen tonus pvm, otežani pokreti vratne kralježnice
Vratna arterija opskrbljuje krvlju n. Trigeminus, n okulomotorius, n facialis n statoakustikus-
javljaju se simptomi koji se prenose u njihovo inervacijsko područje
n. statoakustikus- šum u uhu, zujanje, smanjenje ravnoteže
Trigeminus- bol u području lica
Okulomotorius- zamagljenje vida, duplanje vida

CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM
Vratni sy i tegobe u ramenima i ruci u cijelosti
Bol niz ruku može biti sama ili praćena parestezijama, najjače tegobe su u prstima šaka
Tegobe prije zore- remeti se san
Bolesnik razgibava ruke da se oslobodi trnjenje i boli
Na istezanje i palpaciju brahijalnog pleksusa tegobe se pojačavaju
Hipestezije u dermatomima od C5 do C8
Rijetko ispadi refleksa na GE tricepsa, bicepsa i brahioradijalisa, gms šaka smanjena
Trofičke promjene tenara i hipotenara

SEGMENTNI SINDROMI
Nazivaju se po zahvaćenom korijenu spinalnog živca
U sy. C6 spinalnog korijena zahvaćen je i.v. disk između 5-og i 6-og vratnog kralješka
Sy C7—spinalnog korijena zahvaćen je disk između vratnih kralježaka C6 i C7
Spinalni korijen 8 prolazi prolazi kroz foramen i.v. C7 - Th1
SY KOMPRESIJE KORIJENA C5
Protruzija diska C4 C5
Nema karakterističnih znakova, bol je u području ramena i proksimalnog dijela nadlaktice,
postoje ispadi motorike, oslabljen je refleks biceps brachi
Oba znaka postoje u Sy C6
SY KOMPRESIJE KORIJENA C6
Lezija diska C5 C6
Monoradikularno
Dermatom C6 proicira se na lateralnoj strani nadlaktice i podlaktice sve do palca
Može biti zahvaćen i kažiprst, bol može prodirati na prednju stranu trupa
Poremećena je inervacija u m.bicepsu i m.brahioradijalisu
Rad bicepsa je oslabljen ili ugašen
SY KOMPRESIJE KORIJENA C7
Protruzija diska C6C7
Bol se širi po dorzolateralnoj strani ramena i nadlaktice prema srednjem dijelu dorzalne strane
šake sve do drugog ,trećeg i djelomično četvrtog prsta
Parestezije se javljaju na volarnoj strani za sve navedene prste
M brahi, m.pronator teres, mišići tenara( m abduktor policis brevis, m oponens polocis )
Aktivna ekstenzija lakta oslabljena, r tricepsa oslabljen, oslabljeni mišići tenara do atrofčni
SY KOMPRESIJE KORIJENA C8
Dislokacija diska C7-Th1
Bol na ulnarnoj strani nadlaktice i šake, četvrti i peti prst
Fleksija prstiju je otežana uz motorički deficit interosealnih mišića i hipotenara
Oslabljen refleks tricepsa
LIJEČENJE: RICE, udlage, analgetika, kriomasaža, fizikalna terapija, kineziterapija, ovratnik
Mali jastučić-valjkasti, mirovanje, izometričke vježbe
TORAKALNI SY
Bol zbog iritacije spinalnih korjenova i širi se prema sternumu ili u interkostalne prostore-
neuralgija interkostalis
SY TORAKALNOG OTVORA
Sy torakalne aperture
Kroz torakalni otvor prolaze krvne žile i živci koji mogu doći u koliziju sa koštanim dijelovima
tog otvora
Pokreti ramenog područja i AC zgloba i SC zgloba te u lopatici mogu uzrokovati kompresiju
živaca i krvnih žila
Podizanje ruke iznad glave-hiperabdukcija-aksilarna arterija zavije se za 180 st u odnosu na
podložak kada ruka visi niz tijelo
A.aksilaris je nategnuta uz korakoidni nastavak lopatice i glave nadlaktične kosti
Otvor sužava obujam mišića kod većeg rada
Može nastati zbog jače razvijenog procesus transversusa VIIog vratnog kralješka,vratnog
rebra,jače razvijene koštane protuberancije na prvom rebru

INTERKOSTALNA NEURALGIJA
Deg.promjene torakalne kralježnice su uzrok kao i trauma
Herpes zoster
Bol u interkostalnom prostoru, pojačava se pri širenju i palpaciji prsnog koša
Jednostrano, rijetko obostrano
LIJEČENJE: relaksacija mišića, smanjenje boli i proširenje i.v. prostora postiže se na tvrdom
ravnom ležaju na leđima, toplinske procedure, galvanske struje, iontoforeza NSAR
LUMBALNI BOLNI SY
Lumbosakralni sy nastaje zbog deg.promjena, anomalija u razvoju i osteoartroze SIZ
Degeneracija diska u razini L4L5, L5Sl
U mlađoj životnoj dobi disk postaje avaskularan ima manje vode i postaje niži
Fibrozni prsten
Nukleus pulpozus-pretežno građen od tekućine pomiče se iz svog ležišta,straga i centralno,straga
lijevo ili desno lateralno ili u trup kralješka
Disk je slabo učvršćen na prednji uzdužni lig a znatno bolje za stražnji-to omogućuje disku lakše
pomicanje u dorzolateralnom smjeru
Pomakom disk vrši pritisak na spinalni korijen ili na kralješničku moždinu
Spinalni korijen je u i.v. Otvoru
Sy je najčešći zbog deg.promjena i.v. Diska, i.v. Zgloba i suženja i-v kanala
KLINIČKA SLIKA: bol, povišen tonus pvm, ograničena gibljivost lumbalne kralježnice u svim
smjerovima, antalgično držanje koje je refleksno uvjetovano da se smanji dalje podraživanje
živčanih struktura
-bol lokalizirana u LS području a može se širiti niz nogu u stopala i prste-to je spondilogena bol
ili lumboischialgia
-bol, trnjenje, promjene krvotoka., propagiranje boli niz nogu po stranama, znak zvonca,
povišena pvm, znak tetive na luku, Lasegov znak i modificirani u sjedećem
-tomajerova proba-proba prsti pod-mjerenje sagitalne gibljivosti LS kralježnice
LIJEČENJE: mirovanje-Wiliams, Na boku s jastukom, kriomasaža, analgetika, miorelaksanasa,
tri dana strogo mirovanje potom pretrage, fizikalna th, kineziterapija—izometričke vježbe
Degenerativne bolesti zglobova-artroze
Degeneracija hrskavice
Skleroza zglobnih tijela, rubni osteofiti, sužavanje zglobnog prostora
Najčešća reumatska bolest-od srednje dobi pa dalje
Oboli jedan ili više zglobova
Najčešće DIP_heberdenovi čvorići, PIP_Bušarova artroza
Gonartroza, koksartroza
Karpometakarpalni zglob palca- Rizartroza
Rijeđe TM zglob,rame i nožni
KLINIČKA SLIKA: umor, bol, ukočenost, deformitet, zadebljanje, oštećenje funkcije zgloba
SINOVITIS-nastaje kada osteofiti iritiraju sinovijalnu membranu
Liječenje individualno te prema svakom zglobu
Opće mjere: uklanjanje precipitirajućih faktora, edukacija bolesnika, medikamenti
Funkcionalna terapija- fizikalna te kineziterapija
Burzitisi, tendinitisi, tenosinovitisi
 FIZIOTERAPIJA U PULMOLOGIJI

Ventilacija, razmjena gasova i perfuzija

Osnovna funkcija pluća je:
Za ventilaciju poseban značaj imaju:
- plućni volumeni
- kapaciteti
- elastičnost pluća
- promjer dišnih putova.
Za razmjenu plinova i perfuziju značajni su:
- distribucija plinova u krvi i
- kapacitet prijenosa plinova kroz alveokapilarnu mrežu.
Respiratorna muskulatura:
Osnovni uvjeti dobre ventilacije su respiratorni pokreti koji su uvjetovani mehanizmima pokreta
grudnog koša.
Respiracijska muskulatura dijeli se na inspiratornu i ekspiratornu muskulaturu.
Inspiratorna muskulatura
Na osnovu funkcije inspiratornih mišića možemo ih podijeliti na:
- Dijafragma
- Interkostalni mišići
- Akcesorni mišići
- Dijafragma
Osnovna funkcija dijafragme – doprinosi respiratornom volumenu u sjedećem i stojećem
položaju.
Dijafragma je aktivna tijekom cijelog inspirija i u prvoj trećini ekspirija.
Također učestvuje i u ekspulzivnim pokretima kod kašlja i kihanja. Pošto se abdominalni sadržaj
opire pomjeranju, kostalna vlakna dijafragme podižu rebra.
Tijekom cijelog inspirija i u prvoj trećini ekspirija
Dijafragma je najaktivniji respiratorni mišić tako da učestvuje u respiratornom volumenu sa 2/3
ukupnog respiratornog volumena.
Interkostalni mišići
Interkostalni mišići dijele se na mm. intercostalis externi et interni
vanjski interkostalni mišići imaju tijek vlakana od pozadi ka naprijed idući od gornjeg ka donjem
rebru.
Obrnuti tijek vlakana imaju mišići unutarnje grupe.
Prema ispitivanjima vanjski mišići učestvuju u aktu inspirija, a unutarnji u aktu ekspirija.
- mm. scaleni
- m. sternocleidomastoideus
- m. trapezius
- m. pectoralis major
- m. pectoralis minor
- m. subclavius
- m. serratus posterior sup.
- m. seratus anterior
- m. errector trunci
Ekspiratorni mišići
Osnovna grupa ekspiratornih mišića je abdominalna grupa mišića –
- m. rectus abdominis
- m. obliqus abdominis externus et internus i m. transversus abdominis.
Pomoćna ekspiratorna grupa mišića je predstavljena slijedećim mišićima:
- m. latissimus dorsi
- m. quadratus lumborum
- m. seratus posterior inferior.
Mišići larinksa koji se dijele na adduktore i abduktore imaju kao osnovnu funkciju zaštitu kod
aspiracije i omogućavaju normalno iskašljavanje.
Mehanika disanja
Osnovni zadatak respiratorne funkcije je obavljanje izmjene plinova odnosno odstranjivanje
ugljenog dioksida, a obnavljanje kisika u plućima.
Ovo se postiže periodičnim širenjem grudnog koša čime se stvaraju uvjeti razlika između tlaka
vanjske i unutarnje sredine pluća i uzrokuje ulaz odnosno izlaz kisika.
Pluća su građena od elastičnog tkiva, imaju tendenciju da se skupljaju.
Kolaps je spriječen preko funkcije toraksa koji teži ekspanziji stvarajući u tijeku inspirija
povećani, a u tijeku ekspirija niži intrapleuralni tlak i na taj način omogućava razmjenu plinova.
Najznačajniji elementi kojim se definiraju mehaničke osobine respiratornog sustava su:
komplijansa (pasivna rastegljivost pluća) i rezistenicija (otpor), koja se dijeli na rezisteniciju
pluća, rezistenciju grudnog koša i rezistenciju dišnih putova.
Rad respiratorne muskulature služi za svladavanje elastičnog otpora pluća i svladavanje otpora
prolaza zraka kroz dišne putove.
Smatra se da 20% otpada na svladavanje otpora tkiva, a 80% na svladavanje otpora dišnih
putova.
Pri mirovanju za potrebe dišne muskulature troši se 0,5 - 1,0 ml 02/litar ventiliranog zraka.
Ako se diše kroz nos otpor zraka je 2-3 puta veći nego ako se diše na usta.
Postoji određena razlika po tipu disanja između muškarca i žene.
Kod muškarca više je izraženo dijafragmalno disanje, a kod žena kostalno disanje.
vježbama se samo djeluje na pomoćne respiratorne mišiće - abdominalne i podizače rebara, a
glavni respiratorni mišići značajnije ne dobivaju u funkciji.
Pri većem opterećenju dolazi do povećanja ventilacije na račun pojačanog mišićnog rada i
povišenja tonusa simpatikusa, a što dovodi do relaksacije bronhijalne muskulature i smanjenja
otpora u dišnim putovima.
Inspirij je aktivna radnja, koja je uvjetovana radom mišića odgovornih za rastezanje grudnog
koša.
Ekspirij bi trebao biti pasivna radnja jer se rastegnuto plućno tkivo po prestanku aktivnosti dišne
muskulature vraća u prvobitno stanje.
No, te elastične sile nisu dovoljne, posebno kod opstruktivnih oboljenja, pa je potrebna dodatna
mišićna kontrakcija ekspiratornih mišića.
Obim ventilacije je veći u nižim nego u višim dijelovima pluća.
U tijeku inspirija na plućno tkivo djeluju sile koje istežu i šire njegove strukture i to najviše u
gornjim dijelovima pluća.
U tijeku ekspirija ovo djelovanje je sve manje, posebno pri kraju dubokog ekspirija.
Prema starosnoj dobi smatra se da je plućna funkcija u adolescenciji praktično kompletno
oformljena, a da je kod dječaka veći kapacitet zahvaljujući ne broju alveola, nego njihovoj
veličini kao i snazi respiratorne muskulature.
S godinama starenja smanjuje se elasticitet grudnog koša kao i elasticitet pluća a s tim i
respiratorna funkcija
Plućni volumeni su mjere koje odražavaju sposobnost osobe da poveća dubinu disanja
Plućni volumeni se dijele na statičke i dinamičke.
Statički volumeni se prikazuju spirometrijom, a dinamički volumeni su izraženi u jedinici
vremena.
Pod kapacitetom smatramo mjere plućne funkcije, koje se dobivaju kombinacijom dva ili više
volumena.
- TPC=ukupni plućni kapacitet (6000 ml) VC=vitalni kapacitet (3.600 - 4.800 ml)
- RV= rezervni volumen (1200 - 2.400ml/l)
- IC= inspiratorni kapacitet (2.600 - 3.600 ml)
- DV=dišni volumen (500 ml)
- ERV=ekspiratorni rezervni volumen (1.200 - 1.000 ml)
- FRC= funkcionalni rezervni kapacitet (2.400 - 3.400 ml) • IRV=inspiratorni rezervni
volumen 2.100 - 3.1OOm1)

Dinamički volumeni odražavaju sposobnost visokog protoka zraka u određenom vremenskom

intervalu.
Najznačajnije mjerne vrijednosti su:
- forsirani ekspiratorni volumen u jednoj sekundi (FEV 1) i
- maksimalna minutna ventilacija (MMV).
FEV 1 naziva se i sekundni kapacitet i predstavlja količinu zraka koju ispitanik može nakon
maksimalnog udisaja izdahnuti u prvoj sekundi
Normalne vrijednosti za osobe do 30 godina iznose 80%.
vrijednosti ispod 70% smatraju patološkim.
Starenjem se smanjuju vrijednosti sekundnog volumena jer se smanjuje i elastičnost
(komplijansa); pluća i grudnog koša.

Kod izražene opstruktivne bolesti FEVl može iznositi samo 30% pa čak i manje od vitalnog
kapaciteta.
MMV - maksimalna minutna ventilacija
MMV se ocjenjuje tako da se ispitanik ocjenjuje pri dubokom i ubrzanom disanju kolika je
količina zraka izmijenjena u jednoj minuti.
Mjeri se tako što ispitanik diše duboko i ubrzano 15 sekundi pa se to preračunava na jedan minut.
Prosječna vrijednost kod osobe od 30 godina iznosi 16o l/min.

FIZIOLOGIJA DISANJA (Reguliranje plućne funkcije):

funkcija disanja regulirana je zajedničkim djelovanjem središnjih i perifernih živčanih struktura .
Smatra se da u aktu disanja ne učestvuje samo respiracijski centar u formatio reticularis medule
oblongate nego i ostale strukture SŽS, posebno one koje učestvuju u reguliranju posturalnog
tonusa, emocionalnih reakcija, govorne funkcije i dr.
Frekvencija i dubina disanja prilagođava se potrebi za kisikom i regulirane su nizom faktora:
- kemijska kontrola
- C02 direktno djeluje i to stimulativno na respiracijski centar ili pak preko povećanja
kiselosti i sniženja PH krvi.
- Niski parcijalni tlak kisika u krvi djeluje stimulativno preko hemoreceptora u karotidama
i aortnom luku .
- temperatura
- povećanje tjelesne temperature uvjetuje i porast brzine i dubine disanja.
Proprioceptivni refleksi zglobova i mišića također uvjetuju ubrzanu respiratornu funkciju
Cerebralni faktori - u očekivanju napora psihička aktivacija nastala u frontalnom režnju uvjetuje
povećanje ventilacije.
Refleksne aktivnosti toraksa i pluća
- nadražaj mišićnih vretena u respiratornoj muskulaturi, koja su osjetljiva na istezanje kao i
receptora plućnog parenhima, koji reagiraju na istezanje, a također i na skupljanje
plućnog parenhima uvjetuje ubrzanje odnosno usporenje respiracija
Fiziologija disanja pri tjelesnom radu:
Kod bazalnog metabolizma uz frekvenciju disanja od 16 respiracija u minuti.
Kod bazalnog metabolizma potrošnja kisika iznosi oko 250ml/min uz frekvenciju disanja od 16
respiracija u minuti.
U tijeku fizičke aktivnosti raste potrošnja kisika, a disanje zbog povećanih zahtijeva za kisikom
postaje brže i dublje. Odnos respiracija i potrošnje kisika u jednoj minuti naziva se ventilatorni
ekvivalent
Kod lakog i srednje teškog rada ovaj odnos je 20-25 : 1, a što znači da je potrebno proventilirati
20-25 litara zraka da bi organizam primio 1 litar 02 (ovo se odnosi na odrasle mlađe osobe do 30
godina).
Kod submaksimalnih i maksimalnih opterećenja ventilatorni ekvivalent raste na 30-35
U početku opterećenja povećanje ventilacije je veće od potrošnje kisika, a granična razina do
koje se ovo stanje održava je oko 60% od maksimalne potrošnje kisika. Iznad ove granice dolazi
do povećane potrebe za kisikom, a što ventilacija ne može pratiti. Sve se teže neutralizira
mliječna kiselina i dolazi do nagomilavanja kiselih produkata metabolizma, a što se izražava kao
"dug kisika".
Također veliki dio ventilacije troši se na uspostavljanje narušene termoregulacije.
Količina kisika potrebna za mišićni rad dišne muskulature u miru iznosi 1, 9-3,1 ml 02/l
udahnutog zraka i naziva se "cijena disanja", koja iznosi od ukupne energetske potrošnje samo
2%.
Kod maksimalnog napora aktiviraju se svi pomoćni respiratorni mišići pa čak i mišići koji
učestvuju u održavanju posturalnog tonusa a mogu dijelomično potpomagati i funkciju disanja, a
što sve uvjetuje povećanje "cijene disanja" i do dvadeset puta.
Specifični program vježbanja dišne muskulature i pomoćne dišne muskulature (rameni pojas) u
početku uvjetuje veći ventilatorni ekvivalent, a što znači da je " cijena disanja" povećana.
Kasnije nakon dužeg treninga dolazi do smanjenja dišnog ekvivalenta i cijene disanja.
Također je dokazano da je tijekom plivanja ventilatorni ekvivalent najmanji i da upravo vježbe
plivanja treba koristiti kao terapijsko sredstvo jer se "terapijsko opterećenje" postiže najmanjim
intenzitetima
Mrtvi prostor je anatomski definiran usnom ili nosnom šupljinom i dišnim putovima gdje se ne
odvija razmjena plinova
U fiziološkom smislu pored ovih anatomskih karakteristika mrtvi prostor obuhvaća i jedan broj
alveola, jer se uvijek ne iskorištavaju sve alveole.
U tijeku disanja i u miru nisu sve alveole u funkciji pa i one čine mrtvi prostor.
Ovaj fiziološki mrtvi prostor kod plućnih bolesnika može biti mnogostruko povećan pa je nekad i
deset puta veći od anatomskog mrtvog prostora.
Difuzija plinova u plućima odvija se kroz bazalnu membranu, a zasniva se na razlici
koncentracije parcijalnih tlakova kisika i ugljenog dioksida u alveolarnom zraku i parcijalnom
tlaku istih plinova u krvotoku alveolarne bazalne membrane
Transport kisika:
Kisik se u krvi vezuje za hemoglobin koji se u krvi muškarca nalazi u količini od 16 gr % a kod
žena oko 14,5 gr %.
1 gram hemoglobina (Hgb) vezuje 1, 34 ml 02, što znači da se može vezati na ukupnu količinu
Hgb-a oko 22 ml 02 na 100 ml krvi.
Značajni faktori koji utječu na hemoglobinski prijenosni lanac kisika su:
- pH krvi
- tjelesna temperatura
- parcijalni tlak kisika
Ukoliko je pH krvi niži to je odavanje kisika veće i to je posebno značajno kod fizičkih
opterećenja jer zbog kiselosti u mišićima pH je niži, a odavanje kisika je veće i omogućava bolju
funkciju mišićnog tkiva.
Tjelesna temperatura utječe tako da ukoliko je temperatura tijela veća, veće je i odavanje kisika
Ukoliko je veći parcijalni tlak kisika veće je i vezivanje kisika za Hgb
Također treba reći da povišen parcijalni tlak C02 dovodi do povećanog odavanja kisika iz
hemoglobinske veze, a da manji parcijalni pritisak C02 uvjetuje značajnije vezivanje kisika za
hemoglobin
Transport ugljenog dioksida:
Najveći dio C02 u krvi vezuje se kao bikarbonat u plazmi i u eritrocitima.
Jedan dio C02 je rastvoren direktno u krvi; C02 pri istom parcijalnom tlaku se 25 puta više
rastvara u krvi nego kisik.
Treća mogućnost vezivanje je veza sa Hgb-om kao karbaminohemoglobin.
Vezivanje i transport C02 zavisi od stupnja oksidacije odnosno stupnja redukcije krvi.
Pri maksimalnoj redukcije najveća je mogućnost vezivanja za hemoglobin.
Na taj način je omogućen transport do pluća gdje se putem difuzije C02 vraća u alveole i
ekspiracijom biva odstranjen u vanjsku sredinu.
Istovremeno to omogućava da se slobodni hemoglobin, veže sa kisikom koji je unijet novom
inspiracijom.

PATOFIZIOLOGIJA DISANJA:
Osnovni klinički znaci koje srećemo kod respiratornih oboljenja su kašalj, ekspektoracija,
dispneja, vizing, poremećaj ritma disanja.
Kašalj - je osnovna zaštita zračnih putova. Faktori koji utječu na pojavu kašlja su: vanjski i
unutarnji.
Tusigeni receptori su smješteni intrabronhijalno i ekstrabronhijalno.
Intrabronhijalni receptori nalaze se u traheji i bronhijalnom stablu, ali ih nema u alveolama.
Iritirajuće materije izazivaju nadražaj receptora, a centar se nalazi u moždanom deblu i
povratnom spregom reagiraju ekspiratorni mišići i otvara se larinks.
Osjetljivost intrabronhijalnih receptora se mijenja u tijeku neke infekcije (bakterijska ili virusna
infekcije) i postaju daleko osjetljiviji, jer se u tijeku infekcije oslobađaju bradikinin i
prostaglandini koji pojačavaju refleks kašlja

Ekstrabronhijalni receptori nalaze se u sluznici nosne šupljine, farinksu, larinksu, pleuri pa čak i
u srednjem uhu.
Kod djece najosjetljivija je nosna sluzokoža i subglotična regija.
Prema refleksnim aktivnostima kašalj ima tri faze:
- prva faza - naziva se iritativna faza i u njoj dolazi do dubokog inspirijuma.
- druga faza - dolazi do zatvaranja glotisa i istovremene kontrakcije respiratornih mišići
tako da se višestruko povećava intratorakalni tlak. -
- treća faza - otvaranje glotisa i eksplozivno istiskivanje zraka.
Akt kašlja iziskuje dobru respiratornu muskulaturu i dobru inervaciju, pa može biti otežan kod
različitih oboljenja (neurološka i mišićna).
Tijekom kašlja izbacuje se sekret (sputum) - produktivan kašalj.
Može biti " suhi kašalj" bez sputuma, a što se sreće u akutnoj fazi kod pojedinih respiratornih
oboljenja.
Ekspektoracija - predstavlja iskašljavanje sputuma.
Sputum po svojim osobinama može u ovisnosti od oboljenja imati karakteristike na osnovu kojih
se može zaključiti koji je uzročnik oboljenja.
Tako kod bakterijske infekcije imamo gust i gnojav sputum,
kod virusnih infekcije mukoidan sputum, a kod astme sputum je žilav i svijetao.
Vizing - predstavlja klinički znak opstrukcije respiratornih putova.
Manifestira se "sviranjem" ili škripanjem" u grudima, posebno tijekom akta ekspiracije.
Najčešće se javlja kod bronhijalne astme.

Dispneja - predstavlja osjećaj nedostatka zraka, "glad za zrakom".

Dispneja predstavlja nemogućnost da se obezbijedi potrebna ventilacija za potrebe organizma jer
je respiratorni sistem obolio.
Klinički se manifestira:
- bljedilom,
- cijanozom,
- hladnim znojem,
- tahikardijom, i
- skokom tenzije.
Ako traje duže od jednog sata dolazi do krize, anarhije u respiratornom ritmu, uznemirenosti,
kriza svesti zbog hipoksemije SŽS i kolapsa kao znaka koji ukazuje na popuštanje
kardiovaskularne funkcije.
Kod opstruktivnih respiratornih oboljenja potrebno je poboljšati ventilaciju, a smanjiti
ventilatorne zahtjeve za određenu razinu rada.
Poremećaj ritma disanja - ukazuje na poremećaj frekvencije i poremećaj kontinuiteta akta
disanja.
Tako razlikujemo tahipneu iznad 20 respiracija u minuti ili bradipneu ispod 10 respiracija u
minuti.
Kod pojedinih patoloških stanja disanja, ako je disanje zaustavljeno preko 20 sek naziva se
apneja. (normalni broj respiracija u minuti je 14-16).

Respiratorna insuficijencija predstavlja disbalans između ventilacije i razmjene plinova u

plućima
Respiratorna insuficijencija nastaje kada razina kisika padne u krvi ispod 9 kPa u miru ili kada
nivo C02 u krvi poraste iznad 6 kPa.
Respiratorna insuficijencija nastaje uslijed različitih oboljenja:
- opstruktivne bolesti pluća,
- infekcije respiratornog sustava,
- kolapsa pluća,
- resekcije plućnog tkiva,
- neuromuskularnij oboljenja i druga.
Osnovni parametar za postavljanje dijagnoze je analiza plinova u krvi.
Respiratorna insuficijencija dovodi do niza poremećaja unutarnje sredine; hipoksemija,
hiperkapnija, acidoza i elektrolitnog disbalansa.
Broj respiracija kod odraslih osoba je 14 a svako povećanje iznad 20 i smanjenje ispod deset
smatra se patološkim nalazom.
Kod dojenčadi broj respiracija u miru je 40, a povećanje iznad 50 ili smanjenje ispod 30 je znak
patologije
Najčešći tip disanja kod odraslih osoba je kostalno disanje u uspravnom stavu, a pri ležanju je
prevaga abdominalnog disanja.
Kod male djece češće se sreće abdominalni tip disanja.
Ritam i dubina disanja se opisuju kao hipopnea, hiperpnea.
Često se srećemo i sa pojmovima kao što su tahipnea (ubrzano i površno disanje) i oligopnea
(usporeno površno disanje).

Dispnea uvjetuje jasne kliničke pokazatelje:

- uvlačenje međurebrenih prostora tijekom inspirija,
- angažiranje pomoćne respiratorne muskulature tijekom ekspirija i zauzimanje prinudnih
položaja.

Antropometrijska mjerenja grudnog koša

U antropometrijska mjerenja spadaju slijedeći pokazatelji:
- mjerenje pokretljivosti toraksa,
- mjerenje indeksa disanja,
- mjerenje dijametara grudnog koša, - mjerenje donjeg rebrenog kuta.

Pokretljivost grudnog koša mjeri se u tri razine

- u visini aksile,
- razine procesus xyphoideusa i
- ispod rebara.
Kod djece razlika između obima grudnog koša u inspiriju i ekspiriju je 5-8 cm.
Kod odraslih je razlika 712 cm (indeks disanja).
U normalnim uvjetima kod odraslih najveća pokretljivost je u razini ispod rebarnog luka.
Mjerenje dijametra grudnog koša podrazumijeva odnos sagitalnog i transverzalnog dijametra koji
se izražava u postotcima.
Kod kroničnih opstruktivnih oboljenja najznačajniji je odnos transverzalnog i sagitalnog
dijametra u donjem dijelu toraksa.
Donji rebreni kut je kut koji zaklapaju rebra koja se spajaju sa os. xyphoideus i iznosi oko 45 st.
Kod disanja ovaj kut se u inspiriju povećava, a u ekspiriju smanjuje.
Kod kroničnih opstruktivnih oboljenja kut se u tijeku disanja praktično ne mijenja
Testiranje mišićne snage se obavlja pomoću metode manualnog mišićnog testa (testiranje se
iskazuje numeričkim vrijednostima od 0-5).
Indirektno određivanje mišićne snage zasniva se na mjerenju maksimalnog tlaka koji ostvare
respiratorni mišići (maksimalni inspiratorni i ekspiratorni tlak u ustima, transdijafragmalni tlak) i
elektromiografije.

Test hodom u tijeku 12 minuta

Ovaj test se koristi kod svih pacijenata oboljelih od KOPB - kronične opstruktivne bolesti, u cilju
ispitivanja funkcionalnog statusa respiratornog sustava.
Test se izvodi na slijedeći način:
pacijent hoda 12 minuta po ravnom terenu (hodnik ili kinezi sala) i mjeri se predjeni put za to
vrijeme.
Smatra se da predjeni put od preko 1200 metara je znak dobrog oporavka i uspjeha provedene
rehabilitacije.
Predjeni put ispod 800 metara znak je težeg oštećenja respiratorne funkcije.
Iako ovaj test pored respiratorne funkcije uključuje kardijalnu funkciju i funkciju mišića ipak se
smatra najosjetljivijim za procjenu stanja respiratornog sustava

Spirometrija predstavlja mjerenje zapremine zraka u plućima pri disanju. Na taj način se
dobivaju podaci o plućnim volumenima i kapacitetima.
Kada postoji opstrukcijska bolest potrebno je funkcije plućnih volumena i kapaciteta ispitati prije
i poslije primjene aerosol bronhodilatatorskog lijeka (bronhodilatatorski test).
Pozitivan bronhodilatatorski test ukazuje da su opstrukcijske promjene reverzibilne i da se može
očekivati povoljan efekt postupaka rehabilitacije u sklopu sa ostalim kompleksnim programom
liječenja ovakvih bolesnika.

Analize plinova
analize plinova obuhvaćaju određivanje vrijednosti respiracijskih plinova (kisika i ugljen
dioksida) u arterijskoj krvi.
Uzorak krvi uzima se iz neke dostupne arterije (a. radialis) ili iz arteriola (jagodica prsta, ušna
školjka).
Pa02 normalno iznosi 11kPa za mlađe osobe a za starije osobe 9kPa
Normalne vrijednosti za Pa C02 iznose 4-6 kPa i ne mijenjaju se sa godinama života.
Normalna vrijednost saturacije kisikom je preko 0,94, što znači da je kod zdravih osoba preko
94% hemoglobina vezano u oksihemoglobin.

RESPIRATORNA OBOLJENJA
Klinički entiteti koji direktno utječu na pluća i bronhijalno stablo spadaju u opstruktivna plućna
oboljenja.
Na plućnu funkciju mogu loše utjecati skeletni deformiteti, zadebljana pleura, kao i
neuromuskularna oboljenja (središnje i perifrene oduzetosti i mišićne distrofije), a što sve dovodi
do smanjenja normalne plućne ventilacije (restriktivne plućne insuficijencije).
Termin kronične opstruktivne bolesti pluća (KOBP) koristi se da pokrije sva ona patološka stanja
gdje je prisutan patofiziološki fenomenbronhoopstrukcija
rasprostranjena suženost (funkcijska i/ili organska) intrapulmonalnih dišnih putova, tj. povećan
je otpor protoku zračnoj struji kroz dišne putove, naročito u ekspiriju
Treba napomenuti da nije samo suženje zračnog puta patološki problem nego i smanjena
elastičnost tkiva može biti faktor povećanog otpora protoku struje zraka
Najčešće se kao klinički entiteti spominju:
- kronični opstrukcijski bronhitis,
- emfizem,
- astma,
- cistična fibroza,
- bronhiektazije.
Osnovne kliničke manifestacije su:
- dispnea sa vizingom,
- kašalj sa iskašljavanjem,
- otežan ekspirij i dr.
Terapijski program kod kroničnih opstruktivnih oboljenja:
Usmjeren na etiološki i simptomatski vid terapije
Simptomatsko liječenje podrazumijeva primjene medikamenata koji prekidaju akutno nastali
napad gušenja (bronhospazam) i to primjenom betaadrenergeničnih agonista, teofilina i
antiholinergika
Kortikosteroidi su vodeći preparati u grupi antiinflamacijskih lijekova.
Oni odavno zauzimaju središnje mjesto u liječenju akutnih i jakih napada gušenja
U cilju postizanja trajnijih uspjeha kao i stabilizacije bolesti, neophodno je uz medikamentoznu
terapiju primijeniti i odgovarajuće postupke medicinske rehabilitacije kao što su:
- toaleta bronha,
- odlaganje kolabiranja bronha,
- produbljivanje disanja,
- usporenje ritma disanja
- mobilizacija toraksa uz angažiranje prednjeg trbušnog zida kao potpora u radu
dijafragme,
- poboljšanje posturalnog stava,
- poboljšanje kondicije bolesnika.
Da bi se postigao osnovni cilj u rehabilitaciji KOBP-a potrebno je otklanjanje uzroka i
poštovanje postupnosti u tom programu
Uslijed raznih agenasa (iritansi-mehanički, kemijski, bakterije i virusi) dolazi do promjene u
funkciji cilijariog sustava, alveolarnih makrofaga i živčanih završetaka u respiratornom traktu.
Peharaste stanice, mukozne, serozne žlijezde, Clara stanice i pneumociti II luče izmijenjen
sekret.
Stvara se gel sloj, koji zbog svoje gustoće i debljine onemogućava rad cilija i transport sekreta od
krajnjih dijelova pluća ka traheji i izbacivanje u vanjsku sredinu.
Stagnacija sekreta dovodi do propadanja cilija, a živčani završeci pod djelovanjem raznih
agenasa i medijatora uvjetuju kontrakciju glatke muskulature bronhijalnog stabla.
To sve vodi smanjenju lumena, kolabiranju malih dišnih putova i hiperinflaciji pluća.
Aerosol terapija
Kao prva posljedica neadekvatnog utjecaja vanjskih i unutarnjih agenasa je bronhoostrukcija.
Iz tih razloga na prvom mjestu u okviru rehabilitacije je rješavanje ovog problema.

Bronhodilatacija se provodi primjenom bronhodilatatora koji omogućuju širenje bronhijalnog,

stabla i raziedjenje gel forme bronhijalnog sekreta (aerosol terapija).
Kod blagih oblika opstrukcije primjenjuje se aplikacija lijeka putem povećanog tlaka na Dreger
aparatu (bronhodilatator se udiše sa hladnim izotoničnim rastvorom).
Kod jačih opstrukcija obavezno se inhalira topla inhalacija, a kod gustog sekreta u bronhijalnom
stablu pored bronhodilatora apliciraju se zajedno u inhalaciji i mukolitici
Kod pacijenata sa izraženom respiratornom insuficijencijom (Pa02-ispod 8 kPa) aplicira se
terapija preko Bird-ovog aparata gdje kao komprimirana struja zraka služi primjesa kisika.
Kisik pri ovakvoj aplikaciji djeluje bronhodilatatorno.
Kod hladnih inhalacija preporuča se disanje na nos, a kod toplih disanje na usta.
Deponiranje lijeka u dišnim putovima ovisi od protoka zraka.
Protok je veći ako se inhalacija primjenjuje aparatom i može dospjeti do 12-te generacije dišnih
putova.

U bolusu obično dospijeva samo do 5-te generacije dišnih putova.

Respiratorna površina inhaliranog lijeka je 70-100 m2.
Danas se u vidu aerosola daju najčešće slijedeće grupe lijekova , adrenergici (agonisti - beta 2
receptora), antiholinergici (inhibitori; holinergijskih receptora), bronhoprotektivni lijekovi,
kortikosteroidi, sekretolitici, fungicidi i antibiotici
Značajno mjesto u aerosol terapiji imaju i kortikosterodi koji primjenjeni na ovaj način daju pun
terapijski učinak (bronhodilataciju), a istovremeno nema sustavnih efekata koji se mogu pri
drugim vrstama aplikacije očekivati.
U inhalaciji se mogu korist ti i sekretolitici, koji smanjuju viskozitet sputuma, kao i
bronhoprotektivni lijekovi koji djeluju sporo i sprječavaju oslobađanje medijatora iz mastocita
(pozni bronhijalni odgovor.
Primjena antibiotika u inhalaciji treba biti ordinirana pod nadzorom pneumofiziologa i to kod
slučajeva koji ne reagiraju na parenteralnu terapiju

Drenaža bronha kod KOBP:

Kod bolesnika sa KOBP i obilnom sekrecijom pored već navedene aerosol terapije izbor u
rehabilitacijskom programu je položajna drenaža.
Odstranjenjem prekomjerno nakupljenog sekreta iz dišnih putova drenažom bronhija popravlja
se prolaznost dišnih putova, omogućuje efikasnija ventilacija i djelovanje apliciranih antibiotika
putem aerosol terapije.
Položajna drenaža podrazumijeva takav položaj gdje će se podudarati djelovanje zemljine teže i
smjer djelovanja cilijarnog aparata u, cilju lakšeg klizanja i eliminacije sekreta iz manjih ka
većim dišnim putovima (velike bronhije i trahea), odakle se putem kašlja izbacuje u vanjsku
sredinu.
Dodatni fizikalni postupci koji se primjenjuju pri provodjenju drenaže su: perkusija grudnog
koša iznad segmenta koji se drenira, vibracija iste regije ručno ili pomoću električnog vibratora,
ritmička obostrana kompresija grudnog koša za vrijeme ekspirijuma i obuka tehnici i kontroli
kašlja.
Trajanje drenaže je 15-30 minuta. Neophodno je i sakupljanje dreniranog sekreta radi praćenja
efikasnosti, naprijed opisanih postupaka, položajne drenaže.
iskašljavanjem se mogu drenirati samo veliki dišni putovi, a mali (periferni) dišni putovi su i
dalje puni žilavog sekreta.
VRP-1 (Ventilaciono – respiratorni program) "Flutter" terapija u transportu sekreta
"Flutter" terapija koristi princip "Lippenbremse", disanje sa skupljenim ustima (usna kočnica).
Za vrijeme ekspiracje visoka i niska pozicija "flutter" kugle dopušta da nastane povišen
bronhijalni tlak i široko kolebanje zračnih struja.
Pri tome sekret (šlajm) na zidovima bronha postaje labaviji-rastrešeniji jer , kolebanje tlaka pri
ekspiraciji uvjetuje vibracije (treperenje) koje direktno uvjetuje odljepljivanje sekreta od zida
bronha.
Raznolike zračne struje (sporo - brzo) uvjetuju poznati princip"Stop and go Mechanismus", a
zajedno s kolebanjem zračnog tlaka pri ekspiraciji djeluje na transport sekreta.
promjena pozicije držanja "flutter" aparata za vrijeme ekspiracije može ubrzati transport sekreta.
ekspiracija je bila olakšana, pri čemu je hiperreakcija bronha djelovala suprotno.
poređenje MAD i "flutter" terapije ukazuje na jasno smanjenje koncentracije sekreta na zidovima
bronha u korist "flutter" terapije
"Flutter" terapija je u početku rađena kod pacijenata koji su dobro svladali tehniku "modifikacija
autogene drenaže" (MAD) kao tehniku drenaže-transporta sekreta.
"Flutter" terapija se može kombinirati sa inhalacijama.
Što se tiče količine sputuma nema značajne razlike između efekata MAD i FT
viskoelasticitet pri “Flutter" terapiji značajnije se smanjuje (razvodnjava sekret) nego pri MAD
terapiji, a također se značajnije poboljšava klirens kašlja i mukocilijarni klirens.
“Flutter" terapija je laka za učenje i lako se uči tako da je mogu mala djeca koristiti, ali uz pomoć
terapeuta ili obučenih roditelja za provođenje ove terapije.

Reflektorna terapija se sastoji iz manualnih zahvata i respiratorne gimnastike

Na početku liječenja svakom pacijentu se postavljaju tople i vlažne komprese na leđa, grudi i
abdomen. (oprez kontraindikacije)
Ova mjera djeluje na smanjenje otpora kože i pri tome uspostavlja povoljne uvjete za podražajne
zahvate.
Manualna terapija je osnovna točka djelovanja reflektorne terapije
Ova terapija se sastoji u pritisku, vrhovima prstiju, gležnjem ruke ili palčevima šake, na
određene regije uvjetujući bol i pritisak na mišiće , tetive i periost
Kao reakcija na ovo djelovanje dolazi do produbljenog disanja, a što se jasno može kod pacijenta
uočiti od strane terapeuta
shema "reflektornih zona djeluje se na dišnu funkciju.
Ovu terapiju je još 1968 godine uveo, njemački liječnik Brune
Prilikom manualnih zahvata treba brižljivo voditi računa da snažni nadražaji izazivaju reakciju
blokiranja dišnih pokreta, a slabi nadražaj ne izazivaju nikakvu reakciju.
Pojedinačni brzi jedan za drugim manualni zahvati dovode do izostajanja reakcije produbljenog
disanja.
Potrebno je takozvano ritmičko nadraživanje sa mirnim fazama između nadražaja, jer to uvjetuje
pobuđivanje osjetljivosti za dišnu reakciju.

Dišna gimnastika je neophodna dopuna manualnoj terapiji

Ona se sastoji od:
- joga-vježbi,
- vježbi istezanja,
- jačanja snage i
- vježbi ravnoteže.
Ove vježbe utječu na dišnu funkciju preko reflektornih putova.
Nakon svakog vježbanja pacijent treba zauzeti poziciju relaksacije, kada sam primijeti, a također
i terapeut da je disanje produbljeno a što pacijent opisuje kao posebno saznanje.
Sa specijalnim loptama" ball-stik i ball-punktur", može se kroz tip igre podići motivacija i postići
omekšanje krutih formi vježbanja
U fazi odmora , poboljšava se i produbljuje disanje.
Rezultate ovakvih liječenja možemo svrstati u tri aspekta.
- Subjektivni aspekti
- Objektivni aspekt
- Liječnički aspekti
Subjektivni aspekti - pacijenti navode slijedeće: " ja sam ponovno prodisao, " Ja nisam znao do
sada kako se duboko može disati".
Objektivni aspekt – povećanje pokreta dijafragme, mobilizacija toraksa, smanjenje otpora tkiva,
produbljeno disanje,olakšanje ekspiracije, uvjetovanje transporta sekreta ,umirenje, smanjenje
straha i opuštanje mišića.
mogu se koristiti elementi istezanja, jačanja muskulature i masaža (glađenje, trljanje, perkusija i
vibracije).
Liječnik na kontrolnim intervalnim pregledima respiratorne funkcije registrira najčešće
poboljšanje specifičnih vrijednosti pulmonalne funkcije.
Liječnik također konstatira i smanjenje uporabe medikamenata
Relaksacija
Pod relaksacijom se podrazumijevaju psihosomatske terapijske metode koje djeluju na smanjenje
povišenog tonusa i napetosti pacijenta.
Ova metoda ima dvostruki efekt:
- mišićna relaksacija - psihičko opuštanje.
Relaksacija se mora primijeniti sa kontroliranim i pravilnim disanjem kako bi imala efekte na
respiratornu funkciju
Pored već nabrojanih metoda masaža- (glađenje, trljanje, perkusija, vibracije), refleksna masaža,
sprovodi se Schultz-ova metoda relaksacije (za djecu ova metoda je modificirana prema
Jakobson-u).
Schultz je 1926 godine uveo ovu metodu u cilju opće relaksacije i nazvao je "autogene organske
vježbe" da bi 1928 godine ova metoda dobila nov skraćeni naziv"autogeni trening".
Kod ovog treninga je najznačajnija autosugestija .
Obuka počinje iz najudobnijeg položaja - ležeći položaj na leđima sa lako savijenom glavom i
koljenima ispod kojih su postavljeni jastučići i opruženih ruku pored tijela.
Bolesnik se u početku obučava individualno, a zatim se relaksacija može provoditi i grupno.
Prostorija mora biti provjetrena i mirna da bi vanjski stimulusi bili svedeni na minimum.
prvo se obučava razlikovanje kontrakcije od opuštanje mišića.
Potom se prelazi na progresivno i postupno relaksiranje od šake do stopala.
Pacijent drži oči zatvorene i sugestivno pokušava prema naredbama terapeuta ili psihologa
opuštati mišiće.
Posebno se obavlja relaksacija dišne muskulature. Cjelokupnu opću relaksaciju prati i lagano
duboko disanje
Relaksacija se provodi svaki dan 15-20 minuta, a traje tjednima.
Najbolji rezultati postižu se ako se provodi svaki dan.
Ovom metodom pacijent stječe samopouzdanje i može prevenirati astmatični napad, ako na
vrijeme i pravilno primjeni ovu metodologiju
Relaksacija se može obavljati i u sjedećem i stojećem položaju.
Najbolje je, ako se relaksacija kombinira sa vježbama disanja ili predstavlja uvod u vježbe
disanja. Relaksacija je najbolji odmor i priprema za nastavak vježbi disanja.

Vježbe disanja (respiratorna kineziterapija)

Kineziterapija u respiratornim oboljenjima predstavlja krucijalnu ,terapiju. :"Lakše disati- bolje
se kretati" je izreka koja jasno pokazuje značaj vježbi disanja (dišne kineziterapije).
Doziranje vježbi disanja još uvijek predstavlja veliki problem jer se procjena opterećenja vrši
preko parametara koji su karakteristični za kardijalnu funkciju frekvencija, srca, tenzija, EKG i
dr.
Postoji nekoliko teorija koje pokušavaju objasniti princip djelovanja respiratorne kineziterapije
ova teorija astmatične poremećaje tumači tako što se smatra da u kori mozga postoje određena
nadražena žarišta koja svojim djelovanjem dovode do spazma bronhijalnog sustava
Kineziterapija treba impulsima sa periferije (iz respiratornih skeletnih mišića) formirati novo
žarište (centralnu regulaciju disanja) i na taj način preuzeti ulogu predvodnika regulacije
prolaznosti dišnih putova.
Psihološka teorija
zasniva na zapažanjima da kod bolesnika sa KOBP imamo mnogo emocionalnih promjena gdje
je vodeća simptomatologija iz grupe depresivnih poremećaja.
Pacijent je u okviru svakodnevnih aktivnosti i radnog procesa sputan i nesiguran
Ima osjećaj manje vrijednosti, javlja se strah od pogoršanja u procesu opterećenja pa to počinje
izbjegavati. Zbog dispnje pri naporu, a kasnije i u miru javlja se strah, a što uvjetuje
adrenergičnu reakciju i pogoršanje dišne funkcije.
Kineziterapija svojim efektima dovodi do smanjenja dispnje, poboljšanja respiratorne funkcije i
na taj način omogućava pacijentu da stekne samopouzdanje i kontrolu nad simptomima
oboljenja.
Ciljevi kineziterapije:
- povećanje ventilacije pluća,
- smanjenje utroška energije potrebne za disanje,
 - olakšavanje ili sprječavanje napada otežanog disanja i gušenja,
- povećanje pokretljivosti grudnog koša,
- uklanjanje bronhogenog sekreta
Pored ovih ciljeva, vježbama disanja, postižemo i slijedeće:
- sprječavanje deformiteta grudnog koša kao i korekciju već formiranih deformiteta,
- smanjenje pleuralnog izljeva i njegovo potiskivanje kao i prevenciju nastanka pleuralnih
adhezija,
- smanjenje bola.
Program vježbi disanja kod opstruktivnih oboljenja sastoji se u obuci pacijenata za dijafragmalno
i donje kostalno disanje sa dubokim inspirijumom i laganim ekspirijumom, kao i kontroliranom
disanju sa relaksiranim inspirijumom i ekspirijumom (u toku akutnog napada dispneje).
U tijeku položajne drenaže primjenjuje se segmentalno disanje sa dubokim inspirijumom i
forsiranim ekspirijumom.
Osnovni položaji za obuku i korekciju disanja su
Ležeći, sjedeći i stojeći.
Vježbe donjeg kostalnog i dijafragmalnog disanja su osnovni oblici vježbi u tretmanu kroničnih
opstruktivnih plućnih oboljenja.
Dijafragmalno disanje se ne može odvojiti od donjeg kostalnog disanja, jer dijafragma pri svom
kretanju uvjetuje i pokrete donjih rebara
Obuka dijafragmalnom i donjem kostalnom disanju se postiže u ležećem položaju na leđima koji
istovremeno predstavlja i položaj relaksacije u ležećem stavu.
Fizioterapeut postavlja dlan jedne ruke na gornji dio grudnog koša, a drugu, dominantnu ruku na
gornji dio trbuha.
Pacijent udiše duboko i lagano izdiše.
Fizioterapeut prati pokrete grudnog koša i abdomena
Gornji dio grudnog koša treba biti imobilan, a donji dio i trbuh treba da se odižu i spuštaju
U kasnijoj fazi obuke ovog tipa disanja pacijent sam kontrolira svoje disanje, a ruke terapeuta su
zamijenjene rukama pacijenta.
Nakon faze svladavanja disanja vrši se opterećenje dijafragme preko dodatnog opterećenja
(vrećice sa pijeskom - gdje se težina vrećica postupnog povećava od 0, 5 - 3 kg).
Kad se bolesnik obuči vježbama u ležećem položaju prelazi se na ostale osnovne; položaje -
vježbe u sjedećem i stojećem položaju.
Svaka vježba se ponavlja 5- 10 puta, a ukupno trajanje vježbi je oko 30 minuta.
Vježbe obično počinju relaksacijom, a u srednji kineziterapijskog respiratornog programa se
također radi relaksacija u trajanju od 5 minuta
Vježbe se rade dva puta dnevno.
Ukoliko se u tijeku vježbanja pojave znači zamora (ubrzan puls, ubrzane respiracije i dispnea)
treba napraviti pauzu, a zatim sa manjim intenzitetom nastaviti program kineziterapije
Vježbe produženog ekspirijuma kod bolesnika sa KOBP ,treba primjenjivati samo u cilju
istiskivanja sekreta iz dišnih putova jer izazivaju veliki napor i povećavaju cijenu disanja.
Ipak, mogu se primjenjivati' kod kompenziranih i utreniranih bolesnika.
Iskusan terapeut može sam kreirati program vježbi kako one ne bi bile monotone za pacijenta.
Restriktivna plućna oboljenja
Restriktivna plućna oboljenja obuhvaćaju promjene koje, uvjetuju restrikciju bronhijalnih putova
plućnog parenhima vršeći pritisak i dovodeći do njihovog sužavanja.
Sva retstriktivna patološka stanja mogu se podijeliti na restriktivne bolesti uzrokovane
promjenama u samom plućnom tkivu i druga grupa su, oboljenja koja su restrikciju plućnog
tkiva uzrokovala promjenama na toraksu i kralješnici ; urođene i stečene deformacije.
Restriktivna patološka stanja su:
- Fibroza pluća (Fibrositis pulmonum),
- upala plućne ovojnice (Pleuritis),
- Tumori pluća (Tu pulmonum).
- Urođeni ili stečeni deformiteti grudnog koša i kralješnice su:
- Pectus excavatum (ljevkasti grudni koš),
- Pectus carinatum,
- Skoliosis ,
- Kyphoscoliosis ,
- M. Bechterew
Pleuritis se karakterizira izljevom u pleuralnu šupljinu što je najčešće komplikacija pneumonije,
tuberkuloze, reumatskih oboljenja, neoplazmi i dr.
Postoje tri klinička oblika ovog oboljenja:
- Fibrozni ili "suhi" pleuritis,
- eksudativni ili serofibrozni pleuritis, purulenti pleuritis (empijem).
-
Medicinska rehabilitacija
Pleuralne priraslice se stvaraju već u ranoj fazi bolesti iako se klinčki
manifestiraju u kasnijoj evoluciji oboljenja.
Iz tih razloga potrebno je početi sa vježbama disanja odmah kada se postavi dijagnoza oboljenja.
Osnovni program medicinske rehabilitacije je:
- korektivni položaj u postelji i
- dišne vježbe (respiratorna kineziterapija)
Kod svakog slučaja pleurita bolesnik treba ležati na zdravoj strani jer bi se obrnuto stvarali
uvjeti za nastanak priraslica.
Ukoliko bolesniku, kada leži na zdravoj strani, postavimo i neki jastuk poveća se ekstenzija na
bolesnoj strani.
Pored toga trebamo raditi rotaciju naprijed - nazad kako bi se spriječio nastanak priraslica u
kostodijafragmalnom sinusu (pri rotaciji ka naprijed otvara se zadnji, a pri rotiranju unazad
otvara se prednji sinus).
Ovaj položaj izvodi se najmanje tri do četiri puta na dan.
Ostalo vrijeme pacijent provodi u ležanju na leđima ili trbuhu radi relaksacije, poboljšanja
cirkulacije i psihičkog opuštanja
Respiratorna kineziterapija
U početnom stadiju oboljenja potrebno je najprije utvrditi respiratorne mogućnosti pacijenta, a
zatim ordinirati respiratorne vježbe
Ove vježbe moraju se u početku izvoditi pod kontrolom terapeuta i podrazumijevaju na svakih
10 minuta, duboka dva inspirijuma, tako da se za jedan sat napravi 10 dubokih inspirijuma kako
bi se spriječilo rano formiranje priraslica zbog navedenog fibroznog izljeva.
Kada se stanje pacijenta popravi i kada su klinički znaci oboljenja u regresiji potrebno je
primijeniti obuku donjeg kostalnog i dijafragmalnog disanja sa naglaskom na dubokom
inspirijumu
Simetrične vježbe - Kako bi se ovaj program optimalno postigao pacijent se postavlja u ležeći
položaj sa savijenim nogama i nakon relaksacije terapeut obuhvata svojim rukama donji dio
grudnog koša i pri inspirija daje lak otpor.
Kasnije bolesnik može sam svojim rukama zamijeniti fizioterapeuta.
Asimetrične vježbe - podrazumijevaju davanje otpora pokretima donjeg dijela grudnog koša u
bočnom položaju bolesnika na zdravoj strani. Asimetrične vježbe za dijafragmu se izvode u
ležećem položaju na boku bolesne strane.
Kako je dijafragma tada podignuta to su i njene amplitude veće, a istovremeno dijafragma mora
da svlada i otpor trbušnih organa i rebara ako je podloga na kojoj su rebra oslonjena neelastična
(tvrda podloga).
U fazi oporavka kada pacijent počinje i da ustaje iz postelje cijeli program se nastavlja i u
sjedećem i ležećem položaju. Posebno su značajne vježbe sa respiratornom trakom jer se može
simetrično ili asimetrično dozirati otpor i na taj način ojačati segmetalno respiratorna
muskulatura (interkostalna muskulatura).
Na kraju se daju vježbe sa opterećenjem pomoću vrećica sa pijeskom.
Mogu se koristiti i stimulacije dijafragme preko motorne točke n. phrenicusa i to 5-15
kontrakcija u početku.
Impuls se daje sa početkom inspirija: Broj kontrakcija se postepeno povećava do 120 u tijeku
jednog dana.
Po izlasku iz bolnice potrebno je dišne vježbe i dalje nastaviti uz korektivne vježbe sprečavanja
komplikacija zbog fibroznih promjena na hemitoraksu strane koja je bila zahvaćena pleuritisom.
Ove fibrozne promjene mogu uvjetovati stvaranje skolioze sa konveksitetom na zdravoj strani pa
je potrebno pored respiratornih vježbi provesti korektivne vježbe (kineziterapijski program za
skoliozu)
Kod: specifičnog, malignog procesa i suhog pleuritisa potrebno je uglavnom mirovanje i
korektivni položaj u postelji. Prema kliničkom nalazu i općem stanju pacijenta treba dozirati
individualno kineziterapiju respiratornih mišića ali i tada treba biti obazriv i svakodnevno pratiti
stanje i klinički razvoj osnovnog oboljenja.

POLOŽAJNA (POSTURALNA) DRENAŽA

Položajna drenaža podrazumijeva takav položaj gdje će se podudarati djelovanje zemljine teže i
smjer djelovanja cilijarnog aparata u cilju lakšeg klizanja i eliminacije sekreta iz manjih ka
većim dišnim putovima (velike bronhije i trahea), odakle se putem kašlja izbacuje u vanjsku
sredinu.
Dodatni fizikalni postupci koji se primjenjuju pri provođenju drenaže su:
- perkusija grudnog koša iznad segmenta koji se drenira,
- vibracija iste regije ručno ili pomoću električnog vibratora,
- ritmička obostrana kompresija grudnog koša za vrijeme ekspirija
- obuka u tehnici i kontroli kašlja.
Perkusija se izvodi naizmjeničnim „pljeskanjem” ruku o prsni koš dok je šaka u položaju kupole.
Tehnika kupole bi trebala biti snažna i ritmična, ali ne bi trebala uključivati bol. Ako postoji bol,
vaša ruka vjerojatno nije dobro postavljena i treba se omekšati ili prilagoditi. Kada je ispravno
izveden, treba čuti šuplji zvuk sa svakim udarcem. Prsne udarce treba obaviti preko rebara,
vodeći računa da izbjegnu kralježnicu.
Izgled ruke za izvođenje vibracije
Vibracijska terapija se koristi zajedno s perkusijom i pomaže lagano protresti sekret u velike
dišne putove.
Tijekom vibracija, terapeut treba staviti ravnu ruku čvrsto na vrhu segmenta pluća koji treba
drenirati.
Važno je za osobu koja se tretira duboko udisati i izdahnuti polako ali snažno. To bi trebalo biti
učinjeno bez napora da stimulira produktivni kašalj.

Da bi se evakuirao nagomilani sekret iz bronhijalnog stabla, bolesnik se stavlja u drenažni

položaj koji je određen segmentom pluća koji želimo da dreniramo. Pri postavljanju bolesnika u
odgovarajući drenažni položaj moraju se poštovati dva principa:
- dio pluća koji se drenira bude viši od ostalih dijelova pluća,
- položaj je uvijek takav da omogući učešće sile zemljine teže u izvlačenju i lakšoj
eliminaciji sekreta iz dišnih puteva.
Odstranjenjem prekomjerno nakupljenog sekreta iz dišnih putova drenažom bronhija popravlja
se prolaznost dišnih putova, omogućuje efikasnija ventilacija i djelovanje apliciranih antibiotika
putem aerosol terapije.
Položajna drenaža se provodi obično ujutro (jutarnja toaleta bronha), i uvečer, a po potrebi i
češće (kod bronhiektazija) postavljanjem bolesnika u odgovarajući drenažni položaj, na
specijalnom oscilirajućem krevetu za drenažu (Makanjijev krevet).
Trajanje drenaže je 15-30 minuta.
Neophodno je i sakupljanje dreniranog sekreta radi praćenja efikasnosti naprijed opisanih
postupaka položajne drenaže.

POLOŽAJ 1: Drenaža apikalnog segmenta gornjih režnjeva

Osoba sjedi u udobnom položaju na krevetu s uzglavljem.
Fizioterapeut će zatim udarati i vibrirati mišićno područje između ključne kosti i lopatice na obje
strane.
POLOŽAJ 2: Drenaža posteriornog segmenta gornjih režnjeva
Osoba će sjediti udobno na stolici ili na strani kreveta i nagnuti se preko jastuka s rukama koje
vise. Kao i prije, udaranje i vibriranje s obje ruke preko gornjeg dijela leđa na desnoj i lijevoj
strani.

POLOŽAJ 3: Drenaža anteriornog segmenta gornjih režnjeva

U tom položaju osoba će ležati na krevetu ili na stolu s jastucima pod glavom i nogama.
Fizioterapeut će izvoditi perkusiju i vibraciju desne i lijeve stranu prednjeg dijela prsa između
ključne kosti i bradavica.
POLOŽAJ 4. Drenaža lingulae pulmonis sinistri
Osoba će tada leći na desnu stranu tijela, licem prema dolje, s kukovima i nogama na jastucima.
Gornji dio tijela zaokrenut prema nazad.
Jastuk se također može staviti iza osobe. Noge bi trebale biti malo savijene i odignute s drugim
jastukom postavljenim ispod koljena.

POLOŽAJ 5. Drenaža srednjeg desnog režnja

Za položaj srednjeg režnja, osoba će leći licem dolje na svoju lijevu stranu, okrenuti prema nazad
s desnom rukom gore i iznad glave. Noge i kukovi trebaju biti povišene što je više moguće.
Jastuk se može postaviti na leđa i između lagano savijenih nogu.

POLOŽAJ 6. Drenaža prednjeg bazalnog dijela donjeg režnja

U tom položaju osoba će ležati na desnoj strani, licem okrenutom prema krevetu, s jastukom
podignutom iza leđa. Bokove i noge trebaju biti povišene što je više moguće na jastucima.
Koljena bi trebala biti lagano savijena s jastukom postavljenim između njih.
Fizioterapeut će udarati i vibrirati preko donjih rebra na lijevoj strani i ponoviti desnu stranu.
POLOŽAJ 7. Drenaža posteriornih bazalnih dijelova donjih režnjeva
Za ovu poziciju, osoba će ležati na svom trbuhu s kukovima i nogama povišenim na jastucima.
Fizioterapeut će udarati i vibrirati donji dio leđa preko lijeve i desne strane leđa, vodeći računa
da izbjegne kralježnicu.

POLOŽAJ 8. Drenaža lateralnog bazalnog dijela donjih režnjeva

Za ove položaje, osoba će leći na desnoj strani, malo nagnuta prema naprijed s kukovima i
nogama podignutim na jastucima. Noga može biti savijena preko jastuka za podršku i udobnost.
Fizioterapeut će udarati i vibrirati najgornji dio donjeg dijela lijevog rebra, ponavljajući se s
desne strane.

POLOŽAJ 9. Drenaža gornjih segmenata donjeg režnja

Za ovaj krajnji položaj, pacijent će ležati u pronaciji na krevetu ili stolu. Pod zdjelicu treba staviti
dva jastuka.
Fizioterapeut će udarati i vibrirati donji dio lopatica na desnoj i lijevoj strani kralježnice, vodeći
računa da izbjegne kralježnicu.

INDEKS DISANJA
Za određivanje veličine širenja prsnog koša koristi se mjerenje inspiratorno-ekspiratorne razlike
toraksa pri disanju u centimetrima. Mjerenje se vrši u stojećem stavu a u nepokretnih bolesnika
iznimno u sjedećem stavu. Mjeri se: aksilarno (centimetarska vrpca se postavi horizontalno ispod
aksila), mamilarno (centimetarska vrpca se postavi horizontalno preko mamila u muškaraca, a u
žena iznad i ispod grudi), bazilarno (centimetarska vrpca se postavi horizontalno na donji rub
rebara).
Nakon postavljanja centimetarske vrpce na neko od tih mjesta zamolimo bolesnika da
maksimalno udahne i izmjeri se veličina ekspanzije toraksa a zatim bolesnik maksimalno
izdahne što se također izmjeri. Zbrajanjem veličine širenja toraksa pri udisaju i izdisaju dobije se
ukupna veličina širenja toraksa, što označavamo indeksom disanja.
Indeks disanja u mlađih osoba iznosi od 6-10cm, u starijih 5-6 cm. Na indeks disanja utječu:
spol, dob, istreniranost prsnog koša, opća tjelesna kondicija.

Izometričke vježbe
Izometričke vježbe jesu vježbe u kojima se postiže izometrička mišićna kontrakcija odnosno
vježbe u kojima dolazi kontrakcije mišića, ali se ne izvodi pokret i dužina mišića ostaje
nepromijenjena.
KONTRAKCIJA 5 sekundi
RELAKSACIJA 10 sekundi
Izometričke vježbe za vrat
Položaj je sjedeći. Pacijent sjedi na stolici, ispred ogledala.
Pacijent sjedi; glavu treba pokrenuti prema natrag, ali istodobno pružiti otpor toj kretnji
pritiskom vlastitih ruku na zatiljak. Otpor mora biti toliki da se pokret ne izvede, već da se samo
maksimalno napnu mišići stražnjeg dijela vrata.

Položaj je isti; glavu treba pokrenuti prema naprijed, a otpor toj kretnji pružiti pritiskom vlastitih
dlanova o čelo. Dakle, pokret se ne izvodi, već se samo maksimalno napinju mišići prednjeg
dijela vrata.

Položaj je isti; glavu treba pokrenuti unatrag (pokret „ uho prema ramenu”), a otpor toj kretnji
pruža se pritiskom vlastitih dlanova na oba obraza. Dakle, pokret se ne izvodi, već se samo
napinju mišići postraničnog dijela vrata. „Pokret” se izvodi najprije u jednu, a potom u drugu
stranu.
Položaj je isti; glavu treba okrenuti ulijevo, pa udesno (pokret „ nos prema ramenu”), a otpor toj
kretnji pruža se pritiskom vlastitih dlanova na donju trećinu lica. Pokret se, dakle, ne izvodi, već
se samo napinju mišići obrtači vratnog dijela

Izometričke vježbe za quadriceps (koljeno)

Položaj je ležeći. Na leđima, sa rukama pored tijela.
Pacijent leži na leđima, noge su na podlozi, prste prema sebi.
Položaj je isti; pacijent odiže nogu 10 cm i povlači prste prema sebi.
Položaj je isti; terapeut postavlja valjak (manji jastuk, ručnik) ispod koljena pacijenta, pacijent
vrši pritisak koljena prema valjku, sa stopalima na podlozi.

Položaj je isti; terapeut postavlja valjak (manji jastuk, ručnik) ispod koljena pacijenta, pacijent
vrši pritisak koljena prema valjku, sa odignutim stopalom.

Položaj je isti; terapeut postavlja valjak između koljena pacijenta, koljena pacijenta mogu biti
„ravna” ekstendirana na podlozi, ili flektiranih koljena. Pacijent vrši pritisak koljena u valjak.

Položaj je isti; pacijent odigne nogu od podloge 10 cm i u stranu, zadrži, i vrati nogu u prvobitni
položaj. KONTRAKCIJA 5 sekundi, RELAKSACIJA 10 sekundi

Izometričke vježbe za lumbo-sakralni dio

Položaj je ležeći. Na leđima, sa rukama pored tijela, noge ispružene.
Pacijent leži na leđima; prilikom udaha zategnuti ruke i stopala prema sebi. Prilikom izdaha
opuštati i lumbo-sakralnim djelom (donji dio leđa) gurati od podlogu.

Položaj je isti; prilikom udaha pacijent odiže nogu 10 cm od podloge, a rukom gura prema
stopalu. Prilikom izdaha opuštati, i lumbo-sakralnim dijelom gurati o podlogu.Terapeut može
postaviti svoju ruku u lumbo-sakralnom predjelu, da provjeri, izvršava li pacijent pravilno
vježbu.
Položaj je isti; pacijent flektira noge u koljenu, prilikom udaha podiže ruke prema gore, prilikom
izdaha vraćati ruke u početni položaj, lumbo-sakralnim djelom upirati o podlogu. Ova vježba se
može izvoditi na isti način, da su pacijentova koljena ekstendirana.

Položaj je isti; pacijent flektira svoja koljena, pri udahu pacijent ruke stavi na natkoljenice i
prilikom izdaha upire rukama u koljena, kao da želi ustati. Lumbo-sakralnim djelom o podlogu.

Položaj je isti; pri udahu ruku postaviti na suprotno koljeno, koljeno pod 90 stupnjeva, prilikom
izdaha gurati rukom u koljeno, koljenom u ruku, lumbo-sakralnim dio u podlogu.
Položaj je isti; pri udahu, ruke pored tijela, samo se pokušati ustati ( kao da radimo trbušnjak),
prilikom izdaha raditi trbušnjak.

McKenziev koncept vježbi

McKenzieva metoda (ili MTD = Mechanical Diagnosis and Therapy) je drugačija od ostalih
tipova kineziterapije. To je set ekstenzijskih vježbi koje se fokusiraju da smanje pritisak na
intervertebralne diskove.
To znači da ekstenzija kralježnice može centralizirati bol, vraćajući je iz ekstremiteta na
kralježnicu gdje se može lakše suzbiti. McKenzieve vježbe provode se u kroničnoj fazi
vertebralnih i vertebrogenih sindroma cervikalne i lumbalne kralježnice. Za korigiranje i pravilno
izvođenje vježbi za cervikalni dio pacijentu se preporuča da sijedi ispred ogledala dok
fizioterapeut daje upute i nadzire kako pacijent radi vježbe. Fizioterapeut ponavlja vježbe sa
pacijentom sve do onog trenutka dok ih pacijent ne usvoji.
Porast boli je čest simptom na početku vježbanja koja će se daljnjim provođenjem smanjiti a u
najgorem slučaju vratiti na prijašnju razinu. U iduća 3-4 dana intenzitet boli polako opada a ako
se vježbanjem bol pojačava i širi lateralno od kralježnice, morate prestati sa vježbanjem i
zatražiti savjet. Vježbe se provode u trajanju od 30 minuta više puta dnevno, ali ne pretjerivati
kako ne bi došlo do zamora. Ako prilikom izvođenja bilo koje vježbe osjetite bol prekinute
vježbu i pređite na drugu.
Sve vježbe se ponavljaju 10 puta, 6-8 puta dnevno.
McKenziev koncept vježbi dijeli se na:
• McKenziev koncept vježbi za vrat
• McKenziev koncept vježbi za LS

McKenziev koncept vježbi za vrat

VJEŽBA 1. Sjedite na stolicu opušteni i gledajte ravno ispred sebe. Uvucite bradu prema vratu,
lice ostaje u ravnini. Za bolju pokretljivost rukama gurati bradu prema vratu, zadržati u krajnjem
položaju 3-6 sekundi. Nakon toga opustite se i vratite u početni položaj.

VJEŽBA 2. Ekstenzija glave i vrata u sjedećem položaju

Ova vježba uvijek slijedi nakon prve vježbe a položaj je isti kao u prvoj vježbi, uvučemo bradu
prema vratu. Glavu zabacimo unazad kao da gledamo nebo, zatim rotirati glavu tako da
pomičemo nos 2 cm u desnu stranu pa se vratimo u sredinu, pa onda iz sredine pomičemo nos 2
cm u lijevu stranu. Nakon toga vratimo glavu u početni položaj. U krajnjem položaju zadržati 3-
6 sekundi i ponoviti 10 puta.

VJEŽBA 3.
Opuštene glave i ramena ležati na ravnoj podlozi, na leđima, bez jastuka. Gurati stražnju stranu
glave u madrac i istovremeno uvlačiti bradu prema nazad. Zadržati položaj nekoliko sekundi pa
se onda opustiti da se glava i vrat vrate u početni položaj

VJEŽBA 4. Ekstenzija vrata u ležećem položaju

Ova vježba se uvijek radi nakon vježbe broj 3. Ležati na leđima s rukama ispod glave i
pomaknuti se na rub kreveta tako da glava, vrat i ramena nisu na podlozi. Glavu držimo rukom
dok je spuštamo prema podu i kad dođemo do krajnje točke onda sklonimo ruku. U ovom
položaju okrenite nos 2 cm u jednu pa u drugu stranu te se nakon toga opustite 30 sekundi. Dok
se vraćate u početnu poziciju rukom držati glavu, vraćati je u horizontalan položaj i ponovno na
krevet.

VJEŽBA 5. Savijanje glave i vrata u stranu (laterofleksija)

Sjedite na stolici i gledajte ravno ispred sebe. Uvucite bradu kao u prvoj vježbi pa savijajte glavu
tako da pomičete uho ramenu (laterofleksija). Da bi vježba bila efikasnija, ruku one strane na
koju pomičemo glavu staviti iznad suprotnog uha i pustiti da težina ruke poveća pokret. Zadržati
nekoliko sekundi pa se vratiti u početnu poziciju.

VJEŽBA 6. Rotacija glave i vrata

Početni položaj glave je kao u vježbi 1. Okretati glavu desno pa lijevo kao da prelazite cestu.
Glavu iz početnog položaja prvo okrenuti na jednu stranu pa zadržati, vratiti u sredinu i potom je
okrenuti na drugu stranu i zadržati pa opet vratiti u sredinu. Za bolju učinkovitost povećati
rotaciju rukama.
VJEŽBA 7. Fleksija vrata u sjedećem položaju
Sjedite opušteni na stolici i gledajte ispred sebe. Nagnite glavu prema naprijed tako da je glava
što bliže prsima a dlanove isprepletenih prstiju stavite na potiljak. Opustite ruke da laktovi budu
prema dolje i tako težina ruku gura glavu još više prema prsima. Zadržite položaj nekoliko
sekundi pa se vratite u početni položaj

McKenziev koncept vježbi za LS

VJEŽBA 1. Ležanje u proniranom položaju
Ležati na trbuhu s glavom okrenutom na jednu stranu i rukama opruženim pored tijela a
dlanovima okrenutim prema gore. U ovom položaju udahnuti duboko nekoliko puta i opustiti
mišiće leđa. Položaj zadržati par minuta.

VJEŽBA 2. Ležanje u proniranom položaju na laktovima

Ostanite ležati na stomaku. Vježbu započeti s nekoliko dubokih udisaja i relaksirati se. Flektirati
ruke u laktovima i postaviti ih kraj tijela „ispod“ ramena te se odignuti na podlaktice. U tom
položaju se zadržati pa se vratiti u početni položaj.

VJEŽBA 3. Ekstenzija u proniranom položaju s osloncem na dlanove

Početni položaj je na trbuhu, relaksiran. Postaviti dlanove ispod ramena kao za sklekove. Iz tog
položaja ispružit laktove i izdignuti gornji dio tijela na dlanove koliko vam bol dopušta. Dok ovu
vježbu izvodite potpuno relaksirati zdjelicu i noge, ne odižući zdjelicu od podloge. Položaj
zadržati par sekundi pa se vratiti u početni položaj.
VJEŽBA 4. Ekstenzija u stojećem položaju
Stanite uspravno, sa stopalima lagano raširenim u širini ramena. Položite dlanove na vrh grebena
bočne kosti s obije strane, prsti okrenuti prema natrag. Napraviti ekstenziju trupa koristeći ruke
kao uporište a pogled usmjerit prema stropu. Koljena moraju biti ekstendirana.

VJEŽBA 5. Fleksija u supiniranom položaju

Lezite na leđa ekstendirani. Nakon toga flektirajte kukove i koljena tako da stopala budu na
podlozi. Obuhvatite koljena dlanovima i povucite prema grudima koliko bol dopušta. Važno je
da glavu ne odižete od podloge dok izvodite vježbu, i da ne ekstendirate koljena dok noge
vraćate u početni položaj. Prilikom svakog izvođenja vježbi pokušati koljena što više privući
grudima.
VJEŽBA 6. Fleksija u sjedećem položaju
Sjednite na rub stolice s kukovima i koljenima pod kutom od 90 stupnjeva, sa stopalima na
podlozi razmaknutima u širini ramena i s dlanovima položenim na koljena. Uradite fleksiju trupa
tako da prstima šake pokušate dodirnuti pod što dalje ispod stolice a glava bude što bliže podu.
Za učinkovitiju vježbu rukama uhvatite nožne zglobove i povlačite se prema dolje. Nakon toga
vratiti se u početni položaj.

Vježbe istezanja mišića

Puzanje rukom po zidu. Na pomoću koloturnik taj se način isteže rame.

Početni položaj za istezanje m. iliopsoasa (slika lijevo) i istezanje toga mišića

vježbe opsega pokreta za vrat

Vježbe za vratni dio kralježnice

vježbe za bolove u donjem dijelu leđa

Vježbe za palac

Aktivne vježbe za zglob kuka

Vježba za istezanje m. piriformisa

Vježbe za istezanje skraćenih mišića

Vježbe za zglob kuka

Vježbe za stopalo

Aktivne vježbe i vježbe balansa

Vježbe za ručni zglob i šaku

Vježbe za prste
Vježbama disanja možemo spriječiti, umanjiti te otkloniti mnoge zdravstvene tegobe i probleme.
Poznato nam je da bez zraka čovjek može živjeti svega nekoliko minuta. Pravilno disanje izvodi
se tako da se udiše na nos, a izdiše na usta.Potrebno je zauzeti najudobniji relaksirajući položaj
tijela. Imamo dva tipa disanja: Diafragmalno ili abdominalno, torakalno ili prsno.

Izdisati treba polako i koncentrirano izgovarajući kroz usnice slova „Š,S,F”.

Taj zvučni fenomen ima više značenja: koncentrira bolesnikovu pažnju na trajanje izdisaja koji
treba biti duži od udisaja, osoba koja vježba s pacijentom kontrolira slušanjem je li se vježba
izvodi pravilno. Stvara se otpor za vrijeme izdaha, dolazi do protupritiska u dišnim putevima i
oni ostaju otvoreni, čime se postiže bolja opskrba tijela kisikom.
Kod diafragmalnog disanja, pri udahu trbuh se mora polako izbočiti prema van, a pri izdahu se
vraća u početni položaj.
Kod torakalnog disanja prsa se trebaju pri udahu odizati prema van dok se pri izdahu vraćaju u
prvobitnu poziciju.
Vježbe disanja mogu se izvoditi u : ležećem, sjedećem, polusjedećem i stojećem položaju.
Udisaj – inspirij: aktivna faza u kojoj udišemo zrak. Tada dolazi do širenja bronhi i kapilara,
dijafragma se pomiče prema dolje i zrak ulazi u pluća.
Izdisaj – ekspirij: je pasivna faza u procesu disanja. Tad se zrak istiskuje iz pluća bronhi i
kapilari se sužavaju.
Vježbe se u početku provode 10 min. 3 puta dnevno. Budući da su vježbe naporne bolesnik se
tijekom vježbanja mora odmarati.
Vježbe se uvijek izvode u prozračenoj prostoriji.
Vježbe mogu biti: aktivne, aktivno potpomognute i pasivne.

Pomagala za vježbe disanja: balon za napuhivanje, puhanje mjehurića, puhanje svijeće,

cliniFLO, coach2, triflo.