Kineziterapija u trudnoći i pedijatriji - ginekologija

1.0. TRUDNOĆA
Trudnoća i stanje poslije porođaja predstavljaju period u kome se za ženu i dijete dešavaju
brojne promjene od organskih do emocionalnih.

Period trudnoće se dijeli u tri trimestra:

1.1. PROMJENE U PRVOM TRIMESTRU OD 0 - 12 NEDJELJA

Implantacija ovuluma oplođenog u uterus 7- 10 dana nakon oplodnje. Žena može osjećati
mučninu ili imati nagon na povraćanje, umor, učestalo mokrenje zbog rastućeg uterusa,
povećavaju se grudi, može biti lagani porast težine od 0-1500 gr, emocionalne promjene. Na
kraju 12 tjedna fetus je dug 6-7 cm i težak oko 20 gr. Pokazuje neke trzaje, leprša, okreće
glavu, ima otkucaje srca, ali majka još uvijek ne osjeća ove pokrete.

1.2. PROMJENE U DRUGOM TRIMESTRU OD 13 - 26 NEDJELJA

Trudnoća postaje vidljiva i za druge. Majka osjeća pokret oko 20-og tjedna. Mučnina i
povraćanje smiruju se ili prestaju. Fetus je dug 19-23 cm i težine 600 gr. pri kraju trimestra.
Dijete ima obrve, trepavice, nokte. Ako se rodi u ovom terminu ima malu vjerovatnoću
preživljavanja

1.3. PROMJENE U TREĆEM TRIMESTRU OD 27 - 40 NEDJELJA

Pravi termin trudnoće je 38 — 42 tj intrauterinog razvoja. Uterus je veoma velik i ima

uobičajene kontrakcije koje se povremeno gube. Učestalo mokrenje, bol u leđima, otok
nogu, umor, bolovi u zglobovima, zatvor, disanje kratko.

Vrijeme poroda, beba je duga 33-39 cm i teška oko 3400 gr.

POROD:
Mehanizam poroda još nije potpuno poznat. Pravilne i jake kontrakcije mišića uterusa su prvi
simptom početka poroda. Pravi porod stvara palpabilne promjene na cerviksu. Dolazi do
povlačenja, stanjenja i skraćivanja cerviksa i to iznosi 5-2 cm do tankoće lista papira.

Dilatacija cerviksa znači otvaranje i odvija se od veličine jagodice prsta do oko 10-14 cm.

POROD PRVA FAZA:

Faza cervikalne dilatacije, stanjenje cerviksa, potpuna dilatacija i beba je spremna za izlazak

Prva faza poroda dijeli se u tri faze:

a) cervikalna dilatacija 0-3 cm kontrakcijama uterusa koje idu od dna do cerviksa gurajući
plod prema dole i otvarajući cerviks

b) srednja faza - cerviks se dilatira 4-7 cm kontrakcije su jake i učestalije

c) prelazna faza cerviks se dilatira 8-0 cm, dilatacija je kompletna, kontrakcije su veoma jake i
učestale, sustižu jedna drugu

POROD DRUGA FAZA:

Ekspulzija fetusa: intraabdominalni pritisak je primarna sila da se istisne beba, a postiže se

kontrakcijom abdominalnih mišića i dijafragmom. Pri spuštanju fetusa njegova pozicija se
mijenja pri prolazu kroz pelvis. Za prolaz glavice mora se namjestiti najveći transverzalni
dijametar kako bi glavica mogla proći kroz pelvis. Spuštanje je kontinuirano i progresivno.

Savijanje glavice odnosno fleksija približavanje brade grudnom košu kada glavica nailazi na
otpor zidova i dna pelvisa kao i cerviksa. Interna rotacija: fetus okreće okcipitum prema
simphysis pubis do dostizanja spinae ossis ischii.

Ekstenzija glavice se dešava kada flektirana glava dostigne vulvu i dovodi se okcipitum na
donji rub symphise. Faza ekstenzije se završava kada je rođena glavica bebe.

Eksterna rotacija: fetus rotira glavu prema sacrumu majke da bi dozvolio prolaz prednjeg
ramena.

Ekspulzija: fetusovo desno rame prelazi preko symphise i slijedi ga posteriorno rame i tijelo.

2.3. POROD TREĆA FAZA

a) ekspulzija placente

Uterus se i dalje kontrahira, smanjuje i odvaja placentu od zida uterusa. Krvne žile se
sužavaju, krvarenje smanjuje, dešava se 5-30 minuta nakon poroda. Hematomi na mjestu
placente preveniraju daljnje krvarenje. Blago krvarenje perzistira jos 3-6 nedjelja poslije
poroda

b) involucija uterusa

Uterus se nastavlja kontrahirati. Smanjuje se 3-6 nedjelja nakon poroda, ali ostaje uvijek
nešto veći u odnosu na veličinu nakon poroda

ANATOMSKE I FIZIOLOŠKE PROMJENE U TRUDNOĆI

PROMJENE TJELESNE TEŽINE

Smatra se da je normalan porast tjelesne težine u trudnoći oko 25% fiziološke tjelesne
težine.

Težina tijela se povećava kroz:

 fetus 3.63 - 3.88 kg

 placenta 0.48 - 0.72 kg
 amnionska tečnost 0.72 - 0.97 kg
 uterus, dojke 2.42 - 2.66 kg
 krv, tečnosti 1.94 - 3.99 kg
  mišići, masno tkivo 0.48 - 2.91 kg
 ukupno 9.70 - 14.55 kg

REPRODUKTIVNI SISTEM

 uterus se povećava od 5 — 10 cm do 25 — 36 cm
 veličina uterusa poraste 5 — 6 puta, kapacitet se poveća 3000 — 4000 puta i težina
pri kraju trudnoće oko 20 puta
 svaka mišićna stanica do kraja trudnoće poraste 10 puta
 uterus se podiže prema gore i postaje više abdominalni organ nego pelvični

URINARNI SISTEM

 bubrezi se povećavaju 1 cm
 ureter ulazi u mokraćni mjehur skoro pod pravim uglom zbog povećanog uterusa

RESPIRATORNI SISTEM

 rebra se podižu i šire, subkostalni ugao se povećava

 anteroposteriorni kao i transverzalni dijametar grudnog koša se povećava oko 2 cm
 obim grudnog koša se povećava 5 — 7 cm i obično se ne vraća u raniji obim
 dijafragma se podiže oko 4 cm zbog podizanja rebara
 respiratorne vrijednosti se mijenjaju, produbljuje se disanje
 potreba za kisikom raste za 15 — 20 %
 hiperventilacija je stalno prisutna i javlja se dispnea hormonalne funkcije uslovljavaju
hipersekreciju u disajnim putevima

KARDIOVASKULARNI SISTEM

 volumen krvi progresivno raste za 35 — 50 % tokom trudnoće, vraća se 6 — 8

nedjelja nakon poroda
 povećava se količina plazme više nego broj eritrocita pa postoji fiziološka anemija
 raste venski pritisak u nogama, slabost vena
 raste pritisak na venu cavu inferior ali i na aortu
 srce se povećava i podiže zbog dijafragme
 frekvencija srca raste 10 — 20 otkucaja u minuti i vraća se na normalne vrijednosti
nakon 6 tjedana od poroda
 energetske potrebe srca rastu za 30 — 60 %
 krvni pritisak pada u prvom trimestru manje sistolni, jače dijastolni, zatim se
povećava i stabilizira 6 tj. nakon poroda

MUSKULOSKELETNI SISTEM

 abdominalni mišići se istežu do granice elastičnosti

 ligamenti postaju mlitaviji, manje čvrsti, manje mobilni zbog hormonalnog djelovanja
 zglobovi postaju hipermobilni i povećava se stupanj vulnerabilnosti
 opterećeni su zglobovi kralježnice, pelvisa i nogu
 mišići pelvičnog dna su pod težinom uterusa i spušta se oko 2,5 cm
 pelvično dno se isteže u toku trudnoće ali i u toku poroda
POSTURA

 rameni zglobovi su u položaju interne rotacije, skapule protrahirane zbog rasta dojki i
dojenja
 cervikalna lordoza se naglašava, glava je prema naprijed kompenzira poziciju ramena
 centar gravitacije se podiže i postavlja prema naprijed zbog porasta uterusa
 lumbalna lordoza se povećava zbog pomjeranja centra gravitacije
 koljena su u hiperekstenziji, težina se prenosi na pete
 postura nakon poroda se još zadržava zbog njege djeteta i dojenja

PATOLOGIJA U TRUDNOĆI
 DIASTASIS RECTI
Znači razdvajanjem rectus abdominisa po medijalnoj liniji i smatra se da je signifikantno
razdvajanje 2 cm. Etiologija je nepoznata.

Diastaza nije svojstvena samo za trudnoću ali je u ovoj populaciji češća. Posljedica je
hormonalnog djelovanja na vezivno tkivo i biomehaničke promjene. Počinje u prvom
trimestru i sa trajanjem trudnoće se obično pogoršava. Spontano povlačenje može se desiti
nakon 6 nedjelja od poroda ali i ne mora. Lokacija može biti iznad, u nivou umbilicusa i ispod.
Rjeđa je pojava kod dobre snage i tonusa abdominalnih mišića. Anteriorni segment
abdominalnog zida čini: koža, potkožno masno tkivo, fascija i mišići i peritoneum.

Nekada diastazu prati hernia abdominalnih organa.

Test za diastazu recti:

 Početni položaj: ležeći na ledjima noge savijene u kukovima, koljenima, stopala na

podlozi. Trudnica polagano podiže glavu i ramena tako da skapule i grudna kralježnica
ostaju na podlozi. Ispitivač palpira srednju liniju /linea alba/ i ako postoji odvajanje
prsti propadaju. Veličina se mjeri brojem prstiju koji propadaju i mogu se postaviti
između dva rectusa. Označi se lokalizacija iznad, oko i ispod umbilicusa.

Korektivne vježbe ako je diastaza 2 cm mogu dovesti do povlačenja

Uzrok bola može biti:

a) izmjena držanja tijela, slabosti ligamenata i istegnutih abdominalnih mišića

b) zamor mišića zbog promijenjene statike tijela, progredira u toku dana, smiruje se
nakon mirovanja i odmora
c) bol se produžava i nakon poroda zbog dojenja i njege djeteta

Nisu dozvoljene:

 fizikalne terapije duboke toplote, elektrostimulacije, trakcije pa i drugi tretmani

  BOL SACROILIACALNA S1

Uzrok bola može biti:

a) labavost ligamenata i posturalna adaptacija

b) duže sjedenje, stajanje ili hodanje, penjanje uz stepenice, bol je unilateralan ili pri
rotacionim pokretima
c) sakralna bol se pojačava pri raznim aktivnostima
d) može se rješavati korzetima koji su dizajnirani za žene trudnice

VARIKOZITETI

Varikoziteti se pojavljuju ili pogoršavaju u trudnoći. Bol u nogama se pojačava, noge su teške
i otečene. Vježbe se modificiraju tako da daju minimalno opterećenje. Elastične čarape su
dozvoljene i podizanje nogu.

DISFUNKCIJA MIŠIĆA PELVIČNOG DNA

Mišići pelvičnog dna ili diaphragma pelvis zatvaraju donji otvor male zdjelice izuzev
središnjeg dijela gdje prolazi analni kanal i mokraćovod, vagina.

Sastoji se od dva para mišića: m. levator ani i m. coccigeus koji daju čvrstinu pelvičnom dnu.

Oko analnog otvora nalazi se m.sphincter ani externus i oko uretre m. sphincter uretrae. Ovi
mišići daju podršku abdominalno pelvičnoj šupljini gdje se nalaze organi uretra, vagina i
rectum.

Uloga mišića pelvičnog dna je mnogostruka:

 podrška pelvičnim organima i njihovom sadržaju

 odupiru se povećanju intraabdominalnog pritiska
 podržavaju kontrolu sfinktera
 značajni su u reproduktivnim i seksualnim aktivnostima
 u trudnoći odupire se pritisku uterusa

Uzroci nastanka disfunkcije pelvičnog dna:

a) mišićno i vezivno tkivo labavi

b) pelvični organi vrše pritisak u toku trudnoće kasnije može doći i do prolapsa organa
c) stres inkontinencija zbog povećanog abdominalnog pritiska koja se pogoršava sa
porastom trudnoće
d) prekid pelvičnog dna
e) episiotomija-incizija pelvičnog dna da se olakša vaginalno otvaranje
f) pucanje i laceracija u toku poroda ako je beba velika ili se koristi forceps
g) hipertonija mišića dna ili fascijalnih slojeva u toku postpartalnog ozdravljenja
h) to može biti bolno i da ometa eliminacijske funkcije /mokrenje i defekaciju/ kao i
seksualne funkcije.
LABAVI ZGLOBOVI

Hormonalni utjecaji u tijeku trudnoće dovode do labavosti i omekšavanja vezivnog tkiva što
uvjetuje:

 opasnost od povrjeda svih struktura zglobova u toku trudnoće i postpartalno

 opada funkcija pasivnih stabilizatora zgloba pa je potreban oprez pri fizičkim
aktivnostima.

INSTRUKCIJE ZA VJEŽBE

1. Svaka žena trudnica mora biti pregledana prije nego se utvrdi program vježbi (nalaz
ginekologa!!!)
2. Za svaku trudnicu se pravi individualni program pa je potrebno utvrditi jesu li i ranije
postojali muskuloskeletni problemi, problemi posture i vježbe nikada nemaju taj
ritam i snagu kao prije trudnoće.
3. Vježbe istezanja moraju biti za pojedine mišiće i nikada ne istezati grupe mišića
4. obim pokreta zglobova izvodi se do fiziološkog pokreta
5. hamstring muskulaturu i adduktore istezati sa posebnim oprezom jer mogu izazvati
pelvičnu nestabilnost i hipermobilnost
6. frekvencija srca ne smije prelaziti 140/min niti trajati 15 minuta, kontrola pulsa je
stalna i neophodna
7. vježbe na leđima ne treba da traju duže od 5 minuta nakon 4 mjeseca trudnoće jer
mogu da dovedu do pritiska na venu cavi inferior uterusom
8. pri vježbama na leđima može se postaviti mali jastuk ili valjak ispod desnog kuka i
tako se smanjuje pritisak na venu cavu inferior i krvne sudove abdomena
9. izbjegavati pojavu posturalne hipotenzije, pa promjena položaja iz sjedenja u
ustajanje, iz ležanja u ustajanje mora biti polagano
10. ne dozvoliti zadržavanje vazduha i aktivnosti koje dovode do Valsalveovog manevra
jer dobiva neželjeni pritisak na uterus i pelvično dno
11. prekidati vježbu zbog pijenja tekućine jer je gubitak tekućine pri vježbanju u
trudnoći povećan
12. isprazniti mokraćni mjehur prije vježbanja, pun mjehur će povećati pritisak na
pelvično dno (pitati je li bar 20min prije vježbanja pila I mokrila)
13. prije vježbe provesti lagano zagrijavanje i poslije vježbe postepeno hlađenje
14. ako se vježba u četveronožnom položaju izbjegavati da se nadkoljenice približavaju
zidu abdomena i grudnom košu naročito u pospartalnom periodu jer postoji rizik od
zračne embolije
15. rizičan je pokret i visoko podizanje nadkoljenice jer se tada uterus pomjera prema
gore, mijenja se pritisak može doći do usisavanja vazduha u vaginu i uterus i tada kroz
otvoreno plancentarno područje da uđe vazduh u cirkulaciju
16. prekinuti vježbu i kontaktirati ginekologa u slučaju da se javi:
 Bol
 krvarenje
 kratko disanje
 nepravilan puls
 tahikardija
  bol u leđima i pubisu
 teškoće pri hodu
 vrtoglavica, nesvjestica

KONTRAINDIKACIJE ZA VJEŽBE

APSOLUTNE

 rana dilatacija cerviksa prije punog termina trudnoće

 vaginalna krvarenja u bilo kojoj količini (čak I samo ružičasti trag na rublju)
 ruptura amniona prije vremena poroda
 prerani porođaj
 bolesti srca majke
 dijabetes majke ili hipertenzija

OPREZ ZA VJEŽBE

 žena sa jednom ili više trudnoća mora se prvo podvrgnuti pregledu da bi se

procijenilo stanje
 vježbe u tim situacijama treba modificirati - INDIVIDUALNO
 multipla trudnoća
 anemije
 infekcije
 posebno zamaranje
 muskuloskeletni problemi i bol
 pregrijavanje pri vježbanju
 flebitisi
 diastasis recti
 kontrakcije uterusa nekoliko sati nakon vježbanja

REDOSLIJED PRI VJEŽBANJU

 lagano zagrijavanje i lagano istezanje

 aktivnosti gornjih ekstremiteta
 aerobik aktivnosti do 15 minuta i manje
 aktiviranje gornjih i donjih ekstremiteta
 rashlađivanje
 vježbe za trbušne mišiće
 vježbe za pelvično dno
 relaksacione tehnike
 edukacione informacije za postpartalne vježbe bilo da dolazi na vježbe ili sama
obavlja kući
SELEKTIVNE VJEŽBE - KOREKCIJA DRŽANJA

 za fleksore glave i vrata i torakalne ekstenzore

 skapularnu retrakciju i depresiju
 eksterne rotatore nadlaktice
 fleksore trupa
 ekstenzore kuka i koljena
 dorzalne fleksore stopala

VJEŽBE ISTEZANJA OPREZNO

 za vratne mišiće, skalenuse i levator skapule

 pektoralise
 ekstenzore lumbalnog segmenta
 adduktore kuka, nikad prejako
 fIeksore koljena, nikad prejako
 plantarne fleksore

VJEŽBE ZA ABDOMINALNE MIŠIĆE

Kako trudnoća napreduje tako trbušni mišići ne mogu podnijeti veliki i jaki obim vježbi.
Diastasis recti mora biti utvrđena prije vježbi za abdominalne mišiće.

DIASTASIS RECTI – KOREKTIVNE VJEŽBE

1. VJEŽBA
 startna pozicija: ležeći na leđima noge savijene u kuku, koljenu, stopala na podlozi
 ruke ukrštene preko trbuha
 izdahnuti i polagano podizati glavu od podloge i tako upirati zdjelicom od podlogu
 rukama lagano primicati mišiće trbuha/rectus/ prema središnjoj liniji
 opustiti se lagano
 mišićna kontrakcija ide sa izdahom jer se tako postiže manji pritisak u trbuhu.
 Ova vježba se primjenjuje ako je diastaza veća od 2 cm.

2. VJEŽBA
 startna pozicija: ležeći na leđima noge savijene u kuku, koljenu, stopala na podlozi
 stopalima klizati po podlozi do točke kada zdjelica više ne može biti na podlozi
 prvo klizati sa jednom nogom pa drugom, nikada istovremeno sa obje
 napinjanje mišića uskladiti sa izdisajem da se smanji pritisak u trbuhu
 3. VJEŽBA
 startna pozicija: četveronožni položaj
 ispružiti desnu nogu do linije trupa
 vratiti lagano u početnu poziciju
 ponoviti isto sa lijevom nogom

4. VJEŽBA
 startna pozicija četveronožni položaj, oslonac na dlanove i koljena, koljena
razmaknuta
 leđa ravna, izvesti savijanje u desnu stranu gledajući u pravcu desnog kuka
 vratiti se u početnu poziciju
 saviti se u lijevu stranu gledajući u pravcu lijevog kuka

VJEŽBE ZA JAČANJE PELVIČNOG DNA

Postoji nekoliko pravila koja se moraju poštovati pri izvođenju vježbi za mišiće pelvičnog dna:

 pozicija u kojoj se mogu raditi vježbe može biti: ležeći na leđima ili bočno, sjedeći ili
stojeći
 žena se mora obučiti kako se mišići napinju
 napinjanje se izvodi tako kao da želi zaustaviti mokrenje
 Mokraćni mjehur mora biti prazan
 napinjanje ne smije da traje vise od 3 — 6 sekundi zbog lakog zamora ovih mišića
 maksimalan broj ponavljanja do 10 puta
 ako se zamori može doći do reakcije od strane drugih mišića/ gluteusa, adduktora i
rectus abdominisa/
 shvatanje napinjanja mišića pelvičnog dna moze se objasniti i osjećajem koji se
doživljava u liftu, pri penjanju na više katove mišići se zatežu, pri spuštanju opuštaju

1. vježba

 startna pozicija ležeći na leđima savijeni kukovi, koljena i stopala na podlozi

 staviti loptu između koljena i stopala i BLAGO ju stiskati, može i jastuk, deblja spužva

2. vježba

 startna pozicija ležeći na leđima savijeni kukovi, koljena, stopala na podlozi

 Dati BLAG otpor rukama na bočne strane koljena i vršiti širenje nogu i vanjsku rotaciju

(slike 17, 17a i 17b ) - podizanje zdjelice

VJEŽBE PRIPREME ZA TRUDNOĆU I RAĐANJE

Ako je maternica u retrofleksiji - položaj noge I zdjelica prema gore (vraća maternicu u
pravi položaj).
VJEŽBE RELAKSACIJE - OPUŠTANJA

 žena leži u ugodnoj poziciji, ležeći na leđima ili polusjedeći oslonjena na jastuk
 postići osjećaj kontakta sa podlogom na kojoj leži ili sjedi
 početi sa donjim dijelom tijela: napeti mišiće stopala pa opustiti, napeti mišiće
potkoljenice pa opustiti, napeti mišiće natkoljenice pa opustiti, mišiće pelvičnog dna
pa opustiti
 zatim isti postupak vježbi za ruke: početi od šaka, podlaktice, nadlaktice, trup, glava
 spoznati kontrakciju mišića odnosno napetost i relaksaciju odnosno opuštanje
 svjesno i progresivno postići napinjanje jednog dijela tijela i istovremeno opuštanje
drugog
 vježbu pratiti glazbom, verbalno vođenje, mentalno opuštanje žene

VJEŽBE DISANJA

Ciljevi za vježbe disanja imaju nekoliko razloga:

 kontrola poroda
 usklađivanje disanja sa kontrakcijama uterusa
 poboljšavanje ventilacije pluća
 održavanje dovoljno kisika za plod i majku
 omogućava bolju relaksaciju — opuštanje
 jačanje trbušnih mišića

Vrste disanja: USMENO – ne prakticirati prije početka poroda

 duboko, trbušno ili abdominalno disanje

 kratko, ubrzano, površno koje se smjenjuje dubokim udahom i izdahom — kratko
disanje je između prvog i drugog porođajnog doba
 sa zadržavanjem daha u drugom porođajnom dobu

Pozicije za vježbanje

 ležeći na leđima ili bočni položaj

 sjedeći položaj se ne preporučuje zadnja dva mjeseca trudnoće

1. vježbe za duboko disanje

 provode se u prvom porođajnom dobu kada su razmaci između trudova dugi
 stojeći ili ležeći na leđima, ruke se postave na trbušnu stjenku
 udiše se kroz nos ili usta
 prate se pokreti trbuha
 zbog produženja izdisaja pri izdisaju izgovara se slovo S

2. vježbe kratkog, ubrzanog, površnog disanja

 počinju kada se smanjuje razmak između trudova
  ovakvim disanjem smanjuje se pritisak na dijafragmu, to umanjuje bol
 učestalo kratko disanje bolje osigurava dovod kisika
 ruke postaviti na grudni koš pratiti disanje
 lagano izdahnuti zrak i zatim izvesti niz kratkih, plitkih i ubrzanih udisaja i izdisaja
 ako se suše usta disati kroz nos
 simbolično ovo disanje izgleda kao dahtanje psa

3. tehnika disanja u prelaznoj fazi

 ovo je faza otvaranja cerviksa od 2cm do 10 cm kada počinje aktivni izgon bebe
 tada se kombiniraju obje vrste disanja duže su faze kratkog disanja, a kraće faze
dubokog
 faza istiskivanja bebe i prateće disanje provodi se po nalogu ginekologa

4. DISANJE U FAZI ISTISKIVANJA BEBE

 ovo je disanje u fazi drugog porođajnog doba
 kada počinje trud, bol, napon, treba duboko udahnuti, punim plućima
 glavu saviti i bradom dotaknuti grudni koš, zadržati udahnuti zrak, napeti trbušne
mišiće i gurati u smjeru prema dole
 tijelo je u poziciji kao da se trudnica želi podiči u sjedeći položaj
 rukama se pridržava za ručke stola za rađanje
 po prestanku truda duboko izdahnuti
 sa novim trudom sve ponoviti

VAŽNO: OVO DISANJE TREBA POZNAVATI ALI NE VJEŽBATI U TOKU TRUDNOĆE.

Porod ne može biti bezbolan, ali ove tehnike daju sigurnost i pravilnost poroda.

VJEŽBE U TOKU TRUDNOĆE

a. vježbe za noge i zdjelicu

 startne pozicije: ležeči na leđima ili bočni položaj, sjedeći i stojeći
 leđni položaj: savijene noge, stopala na podlozi odmicati koljena/abdukcija kukova/
 leđni položaj: privlačiti jednu nogu trbuhu sa klizanjem stopala po podlozi, zatim
drugu
 bočni položaj: privlačiti koljena trbuhu uz odmicanje noge u stranu
 sjedenje: na podu, na stolici stopala na podlozi i odmicanje koljena
 stajanje sastavljena stopala ili raskorak licem prema stolici, stolu, zidu, ljestvama,
praviti čučnjeve koliko je moguće duboko
 pri ovoj vježbi koljena su razdvojena, čučanj ide preko stopala, leđa imaju ravnu liniju
 provesti vježbe za pelvično dno

PROGRAM VJEŽBI TREBA OBUHVATITI

  vježbe disanja
 relaksacije
 mobilizaciju zdjelice i vježbe za pelvično dno
 vježba za mišiće ruku i nogu
 vježbe za kralježnicu
 vježbe za protok krvi
 vježbe za položaj tijela i hodanje

VJEŽBE KOJE NISU DOZVOLJENE U TIJEKU TRUDNOĆE

OBOSTRANO PODIZANJE NOGU!!!

 može izazvati stres na trbušne mišiće koji to nemogu tolerisati

 može izazvati napor za leđne mišiće i kičmu
 može dovesti do diastazis recti

Vježbe u četveronožnom položaju

 savijati nogu u kuku i koljenu prema trbuhu

 nogu u ispružanju/ekstenzija u kuku/ samo do ravnine kičme jer može izazvati
kompresiju
 ne izvoditi vježbu kod žena koje su ranije imale bol u toj regiji
 stavove sa opterećenjem jedne noge
 niti stajati jer naginje karlicu na suprotnu stranu
 može izazvati iritaciju S1
 problem je i ravnoteže i pomjeranja centra gravitacije

RIZIČNA TRUDNOĆA

 ruptura amniona porod može početi prerano

 prijevremeni porod
 placenta previja
 inkompletan cerviks
 preeklampsija
 multipla gestacija
 dijabetes

KOMPLIKACIJE KOD TRUDNICA VEZANIH ZA MIROVANJE

 umanjena pokretljivost zglobova

 mišićna slabost i mlitavost uz hipotrofiju
 vaskularne komplikacije
 konstipacija
 posturalne promjene
  smanjenje propriocepcije u distalnim dijelovima
 emocionalni stres i strah od gubitka bebe
 osjećaj straha i krivnje da ne izazove gubitak bebe - VEĆA BOJAZAN
 anksioznost

 PLAN AKTIVNOSTI U MIROVANJU - samo Burgerove vježbe koliko može

 smanjiti napetost kroz objašnjenje pozicija u krevetu
 održavati protok krvi kroz vježbe za protok
 potaknuti aktivne pokrete svih segmenata tijela koliko je dozvoljeno
 AKO SE NE OSJEĆA DOBRO: razgovor + relaksacija
 razviti tehnike relaksacije
 edukacija za porod
 instrukcije za vježbe nakon poroda
 edukacija samopromatranja promjena
 vježbe moraju biti strogo individualne
 stalna kontrola terapeuta i stalno promatranje
 neke vježbe za trbušne mišiće mogu izazvati uterine kontrakcije - NEUGODA, MALA
BOL – PREKID VJEŽBANJA - razlog utvrđuje ginekolog
 pun mokraćni mjehur može izazvati uterine kontrakcije
 nisu dozvoljeni Valsalveovi manevri
 vježbe moraju biti polagane, nježne, jednostavne, poticajne

PREPORUKA ZA POZICIONIRANJE

 pozicija ležanje na lijevoj strani da se smanji kompresija vene cave

 postavljanje jastuka da se podrže pojedini dijelovi tijela
 ležeći na leđima potreban je jastuk ispod desnog kuka da se smanji kompresija vene
cave
 ležanje na boku sa jastukom ispod trbuha

PREPORUKA ZA VJEŽBE

 leđni ili bočni položaj

 početi pokrete prstiju, nožni zglob, koljeno, kuk jedna noga pa druga
 vježbe za ruku jednu pa drugu, prsti, ručni, zglob, lakat, rame
 dijagonalni bilateralni aktivni pokreti
 abdukcija addukcija nogu - NIKADA PREVIŠE
 vježbe za pelvično dno – SAMO USMENO OBJASNITI!!!
 ako je dozvoljeno sjedenje modificirati iste vježbe
 ako je dozvoljeno ustajanje za kupatilo ili toaletne prostore onda podržati pravilnu
poziciju tijela, stajanje na prstima i petama, polučučanj, rotacija nogu pri stajanju

PREPORUKE ZA AKTIVNOSTI NAKON CARSKOG REZA

 potrebno je sačekati 6 — 8 nedjelja nakon operacije i početi sa vježbama

  ovaj oprez je potreban zbog mogućnosti zračne embolije
 nakon toga mogu se primijeniti sve vježbe iz prenatalnog i postnatalnog perioda
 vježbe za trbušne mišiće lagano sa zaštitom incizije (rez)
 kašalj ili kihanje izaziva bol te osigurati rukama prednji trbušni zid
 već prvog dana se mogu raditi vježbe za protok krvi (SAMO BIRGEROVE): lagano,
prsti, stopala, ručni zglob, koljeno povlačeći stopalo po podlozi, jedna noga pa druga
noga
 vježbe napinjanja glutealnih mišića/mišići stražnjice
 može se pokušati okrenuti na bok jedan i drugi - NEMA SAVIJANJA NOGU - KATETER
 vježbe disanja
 drugog i trećeg - dana nakon vađenja drena i katetera mogu se raditi sve prethodne
vježbe kao i lagano podizanje od podloge jedne noge pa druge noge, ali ne previsoko
kao i lagano odizanje karlice
 osnovni princip je da se provode vježbe koje žena osječa da može, da ne pobuđuju
krvarenje i bolove
 individualni programi su neophodni

VJEŽBE NAKON PORODA

Vježbe nakon FIZIOLOŠLOG poroda mogu uključiti i elemente yoge, ovisi o ranijim afinitetima
osobe koja je rodila. Veoma je dobra kombinacija niza vježbi poznatih kao pozdrav suncu
koje se mogu izvoditi ujutro, ali isto tako i u bilo koje drugo doba dana.

MED. YOGA, ako ne onda obične KONDICIJSKE VJEŽBE.

Vježba 1.

 početni položaj stojeći, sastavljena stopala

 dlanovi spojeni i postavljeni ispred grudi
 udahnuti na nos, malo zadržati zrak
 izdahnuti zrak lagano kroz nos

Vježba 2.
 ista početna pozicija
 uvući trbušne mišiće
 stegnuti mišiće stražnjice
Vježba 3.
 početni položaj stojeći
 udahnuti zrak na nos
 podići obje ruke iznad glave
 istegnuti trbušne i grudne mišiće
 stegnuti mišiće stražnjice još jače
 stopala u potpunosti na podu

Vježba 4.
 nagnuti tijelo naprijed stavljajući dlanove na pod
 izdahnuti zrak na nos
 ostati nekoliko trenutaka u ovoj poziciji
 disati normalno

Vježba 5.
 spustiti desnu nogu unatrag
 oslonac na stopalo lijeve noge koja je flektirana u kuku i koljenu
 oslonac na dlanove zbog bolje ravnoteže
 pokret obaviti uz udisaj zraka na nos

Vježba 6.
 izdahnuti i u isto vrijeme spustiti i drugu nogu u potpunosti na pod
 koristiti se što više rukama pri prelasku u ovaj položaj zbog održavanja ravnoteže
 ostati nekoliko trenutaka u ovom položaju

Vježba 7.
 osloniti se na dlanove
 podići gornji dio tijela od poda
 napinjemo mišiće stražnjice
 istežemo mišiće trbuha
 kukovi ostaju na podu

Vježba 8.
 izdišemo zrak i podižemo karlicu prema gore
 pete spuštamo prema podu
 dišemo normalno
 ostanemo nekoliko trenutaka u ovoj poziciji
Vježba 9.
 iskoračiti lijevom nogom naprijed
 flektirati lijevo koljeno sa osloncem na taban
 osloniti se na dlanove
 ispraviti leđa
 paziti na držanje glave

Vježba 10.
 izdišući privući desnu nogu lijevoj
 istovremeno se podići
 dlanovi svo vrijeme na podlozi
 odmoriti se nekoliko trenutaka u ovoj poziciji
 glavom težimo prići što bliže koljenima
 koljena ekstendirana/ispružena/

Vježba 11.
 udahnuti zrak
 podići obje ruke iznad glave kao na početku
 istegnuti stomak i stegnuti stražnjicu

Vježba 12.
 izdahnuti zrak
 spustiti spojene dlanove ka grudima
 ostati u tom položaju nekoliko trenutaka
 disati normalno
 Vježbu treba ponoviti tako što ćemo startati sa lijevom nogom.
 Posije poroda kao što smo već napomenuli mogu se također raditi sve vježbe iz
prenatalnog i postnatalnog perioda s tim sto se sa poboljšanjem stanja osobe koja je
rodila i prolaskom vremena pojačava intenzitet i težina vježbi.

PRAVILA ZA VJEŽBANJE U TRUDNOĆI

 otkucaji srca ne smiju prelaziti 140/min.
 teže vježbe ne smiju trajati duže od 15 min.
 nakon četiri mjeseca trudnoće izbjegavati vježbe u supinaciji
 zbog pritiska na v. cavu inferior
 može osjećati vrtoglavicu i slabost
 temperatura tijela ne smije prelaziti 38°C, NE VIŠA OD 37 jer se vježbanjem povisi za 1
stupanj
 broj ponavljanja vježbi 5 — 10
 odjeća ugodna, pamučna, rastezljiva (obrađeni pamuk koji se može otkuhavati, a da
se ne smanji)
VJEŽBE ZA ZAPOSLENE TRUDNICE

 vježbati svaki dan

 sjediti na gumenom ili zračnom podlošku
 manji je pritisak na os coccigis
 staviti podlošak pod lumbalni dio
 vježbati 10 min. u jednom setu
 hodati stepenicama
 izbjegavati liftove
 zbog dugog sjedenja čarape za vene (70-140 DEN)
 ako noge otiću podići na stolicu i vježbe za protok krvi

KINEZITERAPIJA U TRUDNOĆI

ZAŠTO VJEŽBATI? : smanjuje stres i izbjegava bol u leđima.

Poboljšava:
 fleksibilnost i mobilnost tijela
 poziciju tijela
 kardiovaskularne funkcije
 snagu i izdržljivost mišića
 relaksaciju
 osigurava pravilnu pozicju bebe

UPUTE ZA VJEŽBANJE
 vježbati najmanje 3 x tjedno
 nije preporučljivo natjecati se

Izbjegavati:
 vruće i vlažno vrijeme
 vježbati sa povišenom temperaturom
 prekomjerno istezanje i savijanje
 nagle trzaje i ljuljanje
 nagle promjene položaja

ŠTO JE P0TREBNO?
 zagrijavanje najmanje 5 min.
 podloga za vježbanje obložena ali nikako mekana
 piti tekućinu prije vježbe i nakon vježbanja
 isprazniti mokraćni mjehur prije vježbanja
 FIZIOTERAPIJA U PEDIJATRIJI
Motorni razvoj zdravog djeteta i u prvih 12 miseci (već kopirano)

ABNORMALNI MOTORNI RAZVOJ DJETETA

Uočavanje i razumijevanje odstupanja od normalnog razvoja uvjetovano je
poznavanjem normalnog motornog razvoja djeteta jer i abnormalni razvoj ima svoje
procese razvoja koji su prepoznatljivi i rano dolaze do izražaja.

Većina komponenti normalnog razvoja se gubi, postoji nekoliko osnovnih

karakteristika koje su vezane za taj gubitak:

 stvorena je patologija razvoja koja neće napredovati

 dugo se zadržava oblik primitivnih pokreta
 dijete- beba razvija kompenzatorne pokrete

Dva stručnjaka, dr Elisabetha Kong, pedijatar i Mary Quinton, fizioterapeut iz Berna

radeći veoma dugo sa djecom sa mentalnim poteškoćama i smetnjama kretanja, sa
djecom koja su nosila dijagnozu cerebralna paraliza, ustanovile su nekoliko značajnih
elemenata koji karakteriziraju djecu sa cerebralnim poremećajima kretanja.

Kod takve djece razvija se BLOK normalnog razvojnog procesa iz čega dijete razvija

KOMPENZACIJU pokreta kako bi postiglo kretanje. Blok i kompenzacija se mogu

iskoristiti kako bi se postiglo napredovanje u uspostavljanju kretanja.

Kod takve djece postoji abnormalna aktivnost ekstenzornih mišića dok kod normalnih
beba ekstenzija je prvi znak antigravitacione aktivnosti.

Antigravitaciona fleksija se javlja kasnije u normalnom razvoju /nekoliko mjeseci/ dok

kod abnormalnog razvoja ona se ili ne razvije ili nije dovoljna za održavanje balansa
ekstenzorima.

Dijete sa cerebralnim poremećajem kretanja ima dvije osnovne osobine:

 abnormalan tonus mišića
 abnormalno kretanje
Većina takve djece ima hipotoniju čak iako su jake ekstenzorne grupe mišića. Zbog
hipotonije fleksori se ne mogu suprostaviti ekstenzorima, dijete stabilizira jedan dio
tijela da bi drugi moglo pokretati, koristeći subkortikalne sheme kretanja, vještački
održava pokret, fiksira formu kretanja koja koči, blokira normalni pokret.

BLOKOVI SE RAZVIJAJU U PODRUČJU:

 vrata sa hiperekstenzijom
 glave i vrata sa simetrijom
 ramena
 kuka i zdjelice

BLOK VRATA SA HIPEREKSTENZIJOM

Normalno je:

u trećem i četvrtom mjesecu razvoja djeteta, razvija se ravnoteža rada fleksora i

ekstenzora glave i vrata i dijete drži glavu u medijalnoj liniji, u potrbušnom položaju i
sa osloncem na podlaktice.

Savijanjem glave bradom može dotaknuti grudnu kost, tako isteže ekstenzore i
razvija kontrolu držanja glave.

Abnormalno:

fleksija glave i vrata se ne razvija, glava se ne postavlja u medijalnu liniju, ne savija

bradu, ne oslanja se na podlaktice u potrbušnom položaju, glava je u snažnoj
ekstenziji, može podići glavu u potrbušnom položaju ali je ona uvijek u ekstenzionom
položaju.

Kompenzacija:

pošto nema kontrolu glave onda dijete podiže ramena da bi stabiliziralo glavu i vrat i
očuvalo normalni pokret glava vrata i povećalo ekstenziju glave i vrata.

Posljedice: naglašene su u sjedećem položaju, pošto su ramena podignuta da bi se

stabilizirala glava to su i skapule blokirane kroz to i blokada ruku, glava je
ekstendirana, brada ne može da se savije zbog toga su usta otvorena i vilica isturena
naprijed.
Tretman:

istezanje ekstenzora glave i vrata - aktivacija fleksora

smanjiti elevaciju ramenog područja

povećati pokretljivost ramenog pojasa i korištenje ruku

zatvaranje usta , pozicija vilice se korigira kroz aktivnosti mišića glave i vrata

postići što bolju kontrolu glave i vrata, posebno savijanje brade

ASIMETRIJA GLAVE I VRATA

Normalno:

medijalna orijentacija glave u trećem i četvrtom mjesecu uvjetovana je funkcijom

fleksora, suprotstavljanje ekstenzorima.

Kroz ovo se reduciraju stimulusi koji dovode do reakcije asimetričnog toničnog

refleksa vrata /ATRV/. .

Medijalna orijentacija glave omogućava vizualnu konvergenciju i uvjetuje simetrične

pokrete ekstremiteta. Ruke zajedno dolaze do trupa i razvija svjesnost o tijelu

Abnormalno:

dominira asimetrični tonični refleks vrata, dijete ne može dovesti glavu u medijalnu
liniju, pozicija ruke i noge asimetrična u odnosu na stranu potiljka i lica.

Kompenzacija:

pošto dominira ATRV dijete koristi stalno jednu ruku, za udaranje i dohvatanje. Ima
poteškoće sa bilateralnom i simetričnom akcijom ruku i nogu. Zbog jednostrane
uporabe ekstremiteta nema ni okularnu koordinaciju, gubi iskustvo konvergencije što
ide usporedno sa medijalnom pozicijom glave.

pošto je glava stalno okrenuta na jednu stranu onda i kralježnicu rotira u tom pravcu.

To uvjetuje nježno okretanje tijela na stranu lica i naglašava se spinalna ekstenzija.

Posljedice:

beba siromašno koristi ruke, nema simetrične akcije, nema istraživanja tijela, nema
svjesnosti tijela.

Okularna kontrola je siromašna, kao i vizuelna percepcija, nema igre ruka - usta,
siromaši oralni osjet. Glava stalno vuče u jednu stranu, to dovodi do jednostrane
ekstenzorne aktivnosti što i kralježnicu rotira, dolazi u poziciju laterofIeksije i skolioze.

zdjelicu rotira naprijed na strani potiljka, femur je zbog toga u unutarnjoj rotaciji, kuk
je sklon sublukasciji i luksaciji.

Tretman:

povećati aktivnost glave, vrata i kralježnice

aktivirati fleksore i dovesti glavu u medijalnu liniju

simetrično korištenje ekstremiteta

proizlazi okularna konvergencija i svjesnost tijela

tretman dislociranog kuka ortopedskim metodama, voditi računa da promjene na

kuku mogu izazvati bolnost kroz aktivnosti glave i vrata i kralježnice

BLOK ZDJELICA KUK

Normalno: blok zdjelica kuk može se analizirati kroz anteriorno i posteriorno

naginjanje zdjelice. Ono se razvija već u trećem i četvrtom mjesecu motornog razvoja
djeteta.

Anteriorno naginjanje zdjelice je uvijek rezultat hiperekstenzije lumbalne kralježnice i

fleksije kuka. U početku je to pozicija žabe - fleksija,vanjska rotacija i abdukcija u
kuku.

Posteriorno naginjanje usaglašeno je sa fleksijom trupa i bilateralnom fleksijom

donjih ekstremiteta addukcijom, vanjskom rotacijom i fleksijom u ledjnom položaju.

Pokreti zdjelice su vezani za mobilnost donjih ekstremiteta kao i lumbalne kralježnice,

zglobova zdjelice i kukova.
Kada beba razvija kontrolu trupa i zdjelice kao i pokretljivost kukova ona počinje
prebacivanje težine na lateralnu stranu u potrbušnom položaju, produžava
opterećenje na tu stranu, razvija lateralno uspravljanje trupa i podizanje zdjelice sa
pokretima nogu.

Abnormalno:

ne pojavljuju se pokreti pelvisa i kukova.

Specifično je da anteriorno naginjanje zdjelice sa fleksijom u kuku, abdukcijom i

vanjskom rotacijom nikada nije u ravnoteži sa antigravitacionom fleksionom
komponentom.

Trbušni mišići ne dovode do posteriornog naginjanja zdjelice, istezanja lumbalnih

ekstenzora.

Antigravitaciona fleksija kuka i adukcija ne suprostavljaju se i ne istežu abduktore

kuka.

Dijete ne razvija kontrolu trup zdjelica. Sve je ovo vezano i za kontrolu glave i vrata.
Slabost kontrole trup/zdjelica otežava prebacivanje težine i normalno uspravljanje.

Kompenzacija:

slabost abdominalne kontrole i slabost kontrole trup/zdjelica dovodi dijete u poziciju

žabe da bi mogao da prenese težinu u potrbušnom položaju.

Ovo spriječava padanje kada ono želi doći u potrbušni položaj.

Posljedice su brojne jer ako dijete zauzima poziciju žabe zbog stabilnosti u pronaciji
ono povećava pokretljivost kuka u fleksiji, abdukciji i vanjskoj rotaciji, a smanjuje
ekstenziju, addukciju i unutrašnju rotaciju kukova.

Anteriorno naginjanje zdjelice i lumbalna ekstenzija postaju jače i napetost mišića

veća.

Kada želi prebaciti težinu u pronaciji ono radi laterofleksiju umjesto istezanja i to
stvara nenormalan uzorak.

Kuk je blokiran u poziciji žabe i ne može razviti normalnu pokretljivost i kontrolu.

Blokiran je normalni razvoj funkcije nogu. U četveronožnom položaju ono održava
lordozu i poziciju abdukcije, fleksije i vanjske rotacije.

Ne može kontrolirati trup i pokretljivost kuka pa se zbog toga i kreće u obliku zečijeg
skoka, pokreće oba donja ekstremiteta zajedno.

U klečećem položaju održava lumbalnu lordozu, pelvis nagnut naprijed, trbušna

muskulatura istegnuta lumbalna skraćena.

U stojećem položaju ne može održati stabilnost, prebacivanje težine, ne može hodati.

Ovi elementi kod neke djece se mogu razviti tako što stoji na širokoj osnovi,
povećava površinu oslonca, spušta centar gravitacije i osigurava ravnotežni položaj
adukcijom u kukovim, fleksijom u kukovima i koljenima, sa stopalima u pronaciji i
everziji te pandžastim prstima.

Da bi održalo ovu poziciju ono mora nagnuti trup preko opterećene strane, koljena i
nožni zglobovi postaju točke pokreta.

Kontrakture na zglobovima su rezultat kompenzacija i kroz njih dijete postaje

funkcionalnije.

One nisu dio osnovnog problema i to je potrebno uzeti u obzir pri tretmanu.

Tretman:

aktivirati abdominalnu aktivnost i mobilnost kuka

kontrola kretanja u svim pravcima

razvijati prebacivanje težine u svim pozicijama: potrbušnom, sjedenju,

četveronožnom, klečanju i stajanju

BLOK RAMENA

Normalno:

postupno se razvija stabilnost skapule uz grudni koš. Dinamička stabilnost skapule

omogućava oslonac na podlaktice, omogućava pokrete humerusa kao fleksiju,
vanjsku rotaciju, abdukciju i addukciju, što uvjetuje istezanje skapulohumeralne grupe
mišića.
Abnormalno:

ne razvija se stabilnost skapule, oslonac na podlaktice nije moguć, ili je vrlo

siromašan, humerus ne može razviti slobodne pokrete, skapulohumeralni mišići su
skraćeni i slabi, nema kontrole ramenog pojasa.

Kompenzacija:

zbog slabe ili siromašne vanjske rotacije, fleksije i addukcije humerusa nema kontrole
ramenog pojasa te ni oslonca na podlaktice.

Dijete / beba u potrbušnom položaju koristi primitivnu reakciju da skapularnom

addukcijom dovodi do spinalne ekstenzije.

Ili dijete/beba može primaknuti humerus grudnom košu, tako kompenzira slabost
skapularne addukcije i time pomaže elevaciju trupa.

Sve ovo ograničava mobilnost ramenog pojasa.

Posljedice:

blok zbog skapularne imobilnosti i inhibicije pokreta humerusa otežava i slabi razvoj
pokreta gornjih ekstremiteta i uvjetuje kompenzatorni pokret u lakatnom zglobu.

Oslonac na ruke je slab, kako u puzanju tako postoji slabost koordinacije dohvatanja,
hvatanja i manipulativne vještine.

Tretman:

razvijati mobilnost glave i vrata

povećati skapularnu stabilnost

povećati skapulohumeralnu mobilnost

osloboditi humerus za vanjsku rotaciju, fleksiju, addukciju omogućiti oslonac na

podlaktice i prebacivanje težine.
CEREBRALNA PARALIZA ILI POREMETNJE KRETANJA
Predstavlja senzomotorno oštećenje čiji uzroci mogu biti:

 prenatalni
 perinatalni
 Postnatalni

Prenatalni uzroci mogu biti: starost majke (premlada ili starija), krvarenje u trudnoći,
Rh faktor nepodudaran, infekcije (rubeola, toksoplazmoza, hepatitis), metaboličke
promjene (dijabetes, alkoholizam), kronične bolesti majke (srce, pluća, visok krvni
pritisak, bubrezi, uporaba lijekova ), česti prekidi trudnoće, prerano rođenje i
mrtvorođenčad u anamnezi majke, pušenje, operativni zahvati u tijeku trudnoće.

Perinatalni uzroci su:

 prenesena trudnoća,
 prerani porod,
 Anomalije u razvoju,
 porođajni zahvati,
 dužina poroda,
 pupčana vrpca oko vrata.
 Postnatalni razlozi;
 prodisavanje djeteta,
 aspiracija plodne vode,
 tjelesna težina manja od 2500 gr., krvarenje u mozgu,
 upalni procesi na mozgu,
 iskrvarenje novorođenčeta,
 Infekcije

RIZIKO DIJETE
Ako postoji jedan ili više faktora iz prenatalnog, perinatalnog i postnatalnog perioda tada
dijete ima osnovu za promjene u normalnom motornom i mentalnom razvoju.
Razvoj takvog djeteta može ići u nekoliko pravaca:
 dijete se razvija normalno
 može imati psihomotorni deficit
 stupanj deficita može biti od minimalnog do teškog
Promjene mogu biti:
 Senzomotorne
 Mentalne
 praćene epilepsijom

U tijeku senzomotornog razvoja djeteta mozak je nezreo i sa sazrijevanjem razvija se

motorika kroz nevoljne reakcije i modele kretanja.
Postoji redoslijed sazrijevanja po kome procjenjujemo normalan razvoj ili pokazuje li razvoj
odstupanje.
Sve se zasniva na refleksnim mehanizmima odupiranja gravitaciji.
Pa se razvija:
 normalni tonus mišića,
 normalna koordinacija držanja tijela i kretanja,
 kontrola držanja i kretanja protiv gravitacije.

Normalna beba se mnogo pokreće, upoznaje svoje tijelo, koristi svoja usta za spoznaje, igra
se rukama i stopalima, razvija položaj tijela, podiže tijelo i glavu.
Posturalni refleksi su prisutni u tijeku razvoja ali u normalnom razvoju oni traju i gube se:
 simetrični i asimetrični tonični refleks vrata, refleks labirinta, refleks hvalanja šake i
stopala, položajni refleksi glave, vrata i trupa.
Ako se refleksi zadrže odnosno ne izgube se u određenom vremenu tada postoje znaci
poremećaja senzomotornog razvoja.

VRSTE PROMJENA KOD CEREBRALNIH OŠTEĆENJA

 Promjene mogu biti:
 spastična (piramidni put)
 atetotična, choreoatetotična, rigidna, distonična (extrapiramidni put)
 ataksična (cerebellum i putevi)
 hipotonična (periferni neuroni)
 miješane forme: spastična sa atetozom; ateloza sa ataksijom
LOKALIZACIJA
 tetraplegija - tetrapareza
 diplegija - dipareza
 paraplegija - parapareza
 hemiplegija - hemipareza

Simptomi rizika se prepoznaju u svim pozicijama tijela, na osnovu držanja tijela i postojanju
refleksa prema vremenu razvoja djeteta.
SIMPTOMI RIZIKA:
1. LEĐNI POLOŽAJ
PROMJENA TONUSA
 SNIŽEN TONUS - MLITAVO DIJETE, NALIJEŽE NA PODLOGU
 POVIŠEN TONUS - KRUTO DIJETE, ČVRSTO ISPRUŽEN, UVIJA SE NA PODLOZI, ODIŽE
LEĐA OD PODLOGE, STVARA LUK – OPISTOTONUS

2. POTRBUŠNI POLOŽAJ
 NAGLAŠENA ASIMETRJJA U POKRETLJIVOSTI - JEDNU STRANU - RUKU I NOGU
POKREĆE VIŠE I BRŽE, POKREĆE RUKICE A NOGE SLABIJE I OBRATNO
 IZOSTANAK AKTIVNE POKRETLJIVOSTI DJETETA
 SLABO IZRAŽENA SPONTANA POKRETLJIVOST
 DRŽANJE GLAVICE, IZOSTANAK BALANSIRANJA GLAVICE, VISI GLAVICA, ASIMETRIJA
DRŽANJA GLAVICE
 REFLEKS HVATANJA - NEMA TOG REFLEKSA
 OTEŽANO SISANJE - NE MOŽE SE POJAČATI SISANJE
 OSLONAC NA STOPALA - STAJE NA NEPUNA STOPALA, STAJANJE NA PRSTIMA UKRŠTA
NOGE
 NEMA AUTOMATSKI HOD - ILI JE SLAB - MANJE OD TRI KORAKA

SIMPTOMI RIZIKA 6 - 12 MJESECI

6 MJESECI
 NE PRIHVATA SJEDENJE NI KRATKO
 NE ISPRUŽA RUČICE NAPRIJED ILI IH UKRŠTA PRI ISPRUŽANJU NAPRIJED
 KASNI OKRETANJE LEDJA - TRBUH
 ASIMETRIJA U IZVODJENU POKRETA
 KRUTI ILI MLOHAVI MIŠIĆI ČAK I KAD MIRNO LEŽI
 PRESKAKANJE NORMALNOG MOTORNOG RAZVOJA, NA PRIMJER: MOŽE HODATI A
NE MOŽE SAMO SJESTI
 NEMA STAVA - STAV VRTNOG PATULJKA

7 - 8 MJESECI
  SLABIJE ILI IZOSTAJE OKRETANJE OKO OSI TRUPA IZ POTRBUŠNOG U LEĐNI POLOŽAJ
 NEMA SAMOSTALNOG POSJEDANJA I SJEDENJA
 NEMA PUZANJA NI ČETVERONOŽNOG STAVA
 NEMA KLEČANJA, STAJANJA, HODANJA
 NEMA STAVA - STAV VRTNOG PATULJKA
 NEMA POVLAČENJA RUKU PO PODLOZI
 PUZANJE UNATRAG
 ASIMETRIJA ODBRAMBENIH REAKCIJA
 PUŽE KAO ZEKO
 KRUTO ILI MLITAVO POVLAČI NOGE
 ČVRSTO ZATVORENE ŠAKICE, PALČEVI U ŠACI
 UKRŠATANJE NOGU PRI STAJANJU
 STAJANJE NA PRSTIMA I HOD NA PRSTIMA
 ZAOSTAJENJE JEDNE RUKE ILI NOGE PRI HODU
 NEMA SAMOSTALNOG POSJEDANJA

SIMPTOMI RIZIKA
 NE IGRA SE SVOJIM NOŽICAMA SA 6 MJESECI, NE PRINOSI IH USTIMA
 NE UZIMA IGRAČKE SA JEDNOM ILI OBJE RUKE
 NE PRATI POGLEDOM IGRAČKE SA 7 MJESECI
 NE RAZVIJA PINCETNI HVAT
 NE ISPUŠTA IGRAČKE SVJESNO SA 9 MJESECI
 NE RAZVIJA ORGANIZIRANE IGRE SA 9 MJESECI
 HVATA PREDMETE SAMO SA JEDNOM RUKOM, DRUGA RUKA JE POMOĆNA
 ČVRSTO ZATVORENE ŠAKICE, PALČEVI U ŠAKICAMA
 NE HVATA PREDMETE JEDNOM ILI OBJE RUKE

10 - 12 MJESECI
 NE PRATI ZBIVANJA U OKOLINI
 NE PREPOZNAJE BLISKE OSOBE
 NE REAGIRA NA VIDNE I SLUŠNE PODRAŽAJE
 NE LOKALIZIRA ZVUK
 IZOSTAJE ILI JE OSKUDANA GLASOVNA IGRA
 NE OBLIKUJE PRVE SMISLENE RIJEČI
 NE OPONAŠA DRUGE OSOBE SA 10 MJESECI

KINEZITERAPIJA – METOD PO VOJTI

Dr Vaclav Vojta, neuropedijatar iz Praga razvio je svoju metodu kineziterapije kod djece sa
poremećenim cerebralnim kretanjem tijekom 1954 godine.
Smatrao je da što se ranije pristupi tretmanu rezultat je bolji.
Teže je postići bolji rezultat kod djece kod koje postoji: oligofrenija, mikrocefalija, epilepsija
ili progredijentno oboljenje.
Kod djece sa takvim promjenama potrebno je pokušati približiti se fiziološkom kretanju i
koordinaciji.
Spastičnost se razvija kao prateća pojava ovih promjena i zbog toga rani period Vojta naziva
prespastičnim sindrom.

RAZVOJ LOKOMOCIJE
Najranija forma kretanja novorodjenčeta je refleksno puzanje koje se tek kasnije razvija u
uspravni hod.
Oštećenja na mozgu mogu promijeniti ove filogenetske mehanizme kretanja kao i
ontogenetske.
Vojta smatra da spazam koji se razvija nije primaran nego sekundarna pojava kod cerebralnih
oštećenja.
Tri su elementa ugradjena u normalno kretanje:
 posturalna reakcija
 uspravljanje i ravnoteža
 fazično kretanje

Posturalna reakcija je automatsko upravljanje držanja tijela u svim položajima i zbog toga
tijelo ima sposobnost promjene položaja.
Iz toga proizlazi kompleksno, harmonično i koordinirano kretanje.
Kod djece se na osnovu ispitivanja položajnih refleksa može procijeniti odgovor tijela i
reakcija koja može biti fiziološka ili patološka.
Uspravlianje i ravnoteža postiže se po Vojti na jedan jedini način, a to je suprotstavljanje sili
zemljine teže pri razvijanju uspravljanja i usklađivanju kretanja.
Tako će iz potrbušnog položaja nastati četveronožni položaj iz koga će se razviti uspravljanje
pri čemu je značajna uloga mišića ekstenzora, razvijanje izometrijske kontrakcije kao i
uspravljanje zdjeličnog pojasa. Priprema za ustajanje i uspravljanje razvija se mjesecima.
Fazično kretanje je tipična slika kretanja pri kome jedna strana tijela je potporna i stabilizira
uspravan stav dok je druga slobodna za fazično kretanje: ruka naprijed noga nazad.
Poremećaji dovode do disharmonije držanja i kretanja, nastaju lažna uspravljanja koja se
fiksiraju i daju sliku karikature stabilnosti tijela.
Ranim pristupom tretmanu mogu se izbjeći fiksirani patološki uzorci uspravljanja i kretanja.

POSTURALNI (POLOŽAJNI) REFLEKSI

POSTURALNI REFLEKSI su pokazatelji ne samo posturalne reakcije nego i ukupnog motornog
razvoja djeteta.
Nekoliko uproštenih i skraćenih ispitivanja refleksa mogu upozoriti na promjenjen motorni
razvoj djeteta.

1. VOJTA REFLEKS
Izvođenje: Dijete se obuhvati oko grudnog koša i iz vertikalnog položaja, u zraku, okrene u
bočni
Reakcija:
 I Trimenon : /do 10 tj./ Moro reakcija ruku, savijeni gornji ekstremiteti, ekstendirani
donji, trup tone preko donje ruke, lice se okreće prema dole.
 II Trimenon: savijeni svi ekstremiteti, trup se drži stabilno, lice naprijed.
 III Trimenon: /do 8 mjeseci/ bočno podizanje glave, suprostavljanje trupa sili
gravitacije

2. LANDAU REFLEKS
Izvodjenje: Dijete se postavlja potrbuške na dlan ispitivača
Reakcija:
 I Trimenon : /do 6 tj./ pasivno savijanje trupa i ekstremiteta
 II Trimenon: podiže glavu, ekstendira vrat, na kraju ovog trimenona počinje da
ekstendira kukove
 3. TRAKCIJA
Izvođenje: dijete je u ležećem položaju, ispitivač stavi palčeve u šake djeteta /koristi refleks
hvatanja/ ostalim prstima obuhvati ručni zglob ili podlakticu djeteta i povlači dijete u sjedeći
položaj do 45 stupnjeva
Reakcija:
 I Trimenon : /do 7 tj./ pasivno držanje cijelog tijela
 II Trimenon : /do 5 mjeseci/ glava ide zajedno sa trupom, počinje savijati trup i
povlači noge
 III Trimenon: dijete aktivno sjeda, savija kukove odupire noge
 IV Trimenon: dijete pokušava da ustane, ekstendira kukove, ispruža i odupire nogama

4. PODIZANJE GLAVE P0 PEIPER-ISBERTU

Izvođenje: Dijete se objesi naglavačke za noge
Reakcija:
 I Trimenon: pasivno držanje cijelog tijela, savijene ruke /Moro reakcija/
 II Trimenon: ekstenzija vrata, ruke u abdukciji
 III Trimenon: jaka ekstenzija vrata i trupa, odupire se rukama /dijete teži trbušnoj
poziciji/
 IV Trimenon: dijete se brani, hvata se za ispitivača

5. COLLIS VERTICALIS
Izvođenje: Dijete se uhvati za jednu nogu u poziciji naglavačke
Reakcija:
 I i II Trimenon: pasivno držanje cijelog tijela, Moro reakcija ruku
  III Trimenon: lagano ekstendirano slobodno koljeno uz savijen kuk

6. COLLIS HORIZONTALIS
Izvođenje: Dijete se uhvati za jednu ruku i nogu u bočnom položaju
Reakcija:
 I Trimenon: lako savijeni slobodni ekstremiteti
 II Trimenon: dijete traži oslonac podlakticama, savija glavu i trup protiv sile gravitacije
 III Trimenon: podupire slobodnu ruku, teži ležećem položaju
 IV Trimenon: podupire se na ruku i nogu, zauzima poziciju medvjeda

7. AKSILARNO PODUPIRANJE
Izvođenje: Dijete se uhvati ispod pazušnih jama
Reakcija:
I i II Trimenon: slobodno savijene noge
III Trimenon: labavo ispružene noge, dijete teži stajanju /slika 1 položajni refleksi po Vojti/.
Posturalni refleksi po Vojti

NORMALNI MOTORNI RAZVOJ DJETETA PO VOJTI

Normalni motorni razvoj djeteta Vojta dijeli na četiri faze od rođenja do bipedalnog hoda, od
toga su dva fleksiona i dva ekstenziona stadija.
1. PRVI FLEKSIONI STADIJ
To je period od vremena rođenja do 6 tj.
U tom periodu su kukovi savijeni, trup i vrat imaju asimetrično držanje, ruke su savijene, šake
zatvorene, palac adduciran, Moro pozitivan.
 2. PRVI EKSTENZIONI STADIJ
To je period od 6 tj. do 4 mjeseca.
U ležećem položaju na ledjima Moro reakcija slabi, gubi se suprapubični refleks istezanja,
refleks hvatanja, šaka se otvara.
U potrbušnom ležećem položaju slabi fleksioni položaj kukova, noge su paralelno ispružene i
lagano abducirane, postoji simetrična ekstenzija vrata.

3. DRUGI FLEKSIONI STADIJ

To je period od 4 - 8 mjeseci.
Razvija se sigurnost položaja i priprema za uspravljanje i fazično kretanje. Položaj na leđima
je siguran za pokrete ekstremiteta. Počinje zajednička igra očiju, usta, ruku, igra se svojim
nogama i opipava tijelo. Gubi se refleks hvatanja.
U potrbušnom položaju je slab, asimetričan oslonac na ruke, počinje uspravljanje ramena i
karlice, počinje da se okreće, Moro reakcija je pozitivna u stresnim situacijama.
Pri kraju ovog stadija razvija se puzanje, mada je slab u četveronožnom položaju.

4. DRUGI EKSTENZIONI STADIJ

To je period od 8 - 14 mjeseci.
Počinje vertikalizacija, samostalno sjedi, počinje da ustaje, ruke su u miru poluispružene,
počinje bipedalan hod. Gubi se ili slabi plantarni refleks hvatanja.

REFLEKSNO PUZANJE
VOJTA smatra da kaotično kretanje dojenčeta prelazi u oblik puzanja kao uvod u
koordinirano kompleksno kretanje i uspravljanje.
U fiziološkom razvoju ovakvo kretanje je također izazvano poticanjem unutarnjih i vanjskih
faktora u razvoju djeteta. Kompleks koordinacije može se izazvati, potaći na odredjenim i
karakterističnim zonama tijela i da se na taj izazov dobije određeni i očekivani odgovor.

ZONE ILI TOČKE

Razlikuje:
  glavne zone ili točke
 pomoćne zone ili točke
Glavne zone leže distalno od ramenog i karličnog pojasa, a pomoćne zone nalaze se na trupu,
ramenu i karlici.
Korištenjem glavnih točaka izaziva se koordinacioni kompleksni pokret, dok djelovanjem na
pomoćne tačke nastaje direktno istezanje mišića i mišićnih grupa.
Na ovaj način se može bolje i laganije kontrolirati pokret kao odgovor na izazov.
Korištenje ovih tpčaka mora biti pravilno, mora se dobiti željeni i ciljani odgovor jer
pogrešnim pritiskom može se izazvati patološki uzorak.
Nekoliko primjera i pokušaja objašnjenja izvođena provociranih pokreta pomoću glavnih i
pomoćnih zona, izazivanje okretanja i vještina kod djece sa oštećenjem centralnog nervnog
sistema.

1. GLAVNE ZONE I PROVOCIRANI POKRET

1.primjer
potrbušni položaj djeteta
glava okrenuta na jednu stranu
ekstremiteti su:
jedni na strani lica, drugi na strani potiljka - ruka na strani lica je flektirana u laktu i
abducirana u ramenu
pritisak se vrši na epicondylus med. humeri ruke na strani lica, to izaziva:
 povlačenje ruke prema nazad i addukciju u ramenu
 namještanje ramena i opiranja na lakat
 lakat se savija, u ručnom zglobu radijalna devijacija, prsti akcija hvatanja
Uloga mišića:
 m.pectoralis major djeluje kao antigravitacioni mišić
 adduktori skapule i serratus lateralis kao stabilizatori /sl.2/

2.primjer
potrbušni položaj djeteta
ruka na strani potiljka ispružena i u pronaciji
pritisak se vrši na radialni distalni dio podlaktice, to izaziva:
 ruka čini fazični pokret naprijed
 dolazi do vanjske rotacije ramena i supinacije podlaktice
 u ručnom zglobu dorzalna fleksija i radijalna devijacija
  - prsti se ispružaju, palac abducira
Uloga mišića:
* m.deltoideus pomjera ruku naprijed

3. primjer
dijete u potrbušnom položaju
na strani lica flektirana noga u kuku i koljenu
ruka abducirana u ramenu i flektirana u laktu
pritisak na condylus med. femoris u pravcu abdukcije kuka, dolazi do:
 podizanja karlice sa vanjskom rotacijom natkoljenice
 u nožnom zglobu jaka dorzalna fleksija, palac se ekstendira i abducira
 podizanje karlice protiv gravitacije stabilizira zglob kuka i kasnije omogućava
bipedalni hod
Uloga mišića:
 aktivacija adduktora i fleksora kuka
 kontrakcija m.gluteus mediusa /sl.5/

4. primjer
dijete u položaju potrbuške
noga na strani potiljka flektirana u kuku i koljenu sa vanjskom rotacijom natkoljenice
ruka na strani lica abducirana i fIektirana u laktu, šaka u pronaciji
pritisak na petu sa inverzijom stopala, pritisak na epicondylus med.humeri i glavu:
 u kuku ekstenzija i vanjska rotacija u koljenu ekstenzija
 u nožnom zglobu neutralan položaj, prsti se šire i savijaju /sl.6/
U kompleksu pokreta pri provokaciji glavnih zona ne reagiraju samo ekstremiteti nego i trup i
glava. Glava sa asimetričnom kontrakcijom mišića ekstenzora vrata okreće se na jednu ili
drugu stranu.
Pri tome kratkotrajno dolazi do simetrične ekstenzije glave i vrata kada je ona u središnjoj
poziciji.
Trup se naginje na stranu lica u kompleksu pokreta, kontrahiraju se extenzori grudnog dijela
kralježnice pri addukciji skapula.
Pri asimetričnom ispravljanju vrata slijedi uspravljanje i trupa. Intenzivira se ekstenzorna
funkcija u lumbalnom segmentu.

POMOĆNE ZONE ILI TOČKE

Na trupu:
 pritisak na donji ugao skapule na strani potiljka
 istežu se m.m.interspinales i m.m.intercostales
Na bradi:
 pritisak na angulusu mandibule ili na mandibulu ili obraz
 aktiviraju se rotatori glave i mišići dna usne šupljine
Na glavi:
 pritisak na potiljak
 kontrahiraju se ekstenzori vrata i ekstenzori kralježnice
Na gornjim ekstremitetima:
 pritisak na medijalni rub skapule na strani lica postiže se abdukcija skapule
 pritisak na akromion na strani potiljka postiže se kontrakcija m.trapesiusa
Na donjim ekstremitetima
 pritisak na trochanter na strani potiljka
 pritisak na glutealnu regiju /istežu se adduktori kuk/ uz pritisak na epicondylus
humeri med. Na strani lica
 pritisak na spinu iliacu anterior superior na strani lica čini podražaj na fleksore kuka
kao i nam.quadratus lumborum i trbušne mišiće

REFLEKSNO OKRETANJE
U lokomociji važna faza razvoja je refleksno okretanje, početak ontogenetskog kretanja.
Kompleksna koordinacija razvija se spontano i počinje u drugom trimenonu i Vojta smatra da
asimetrični tonični refleks vrata je ugrađen u fazu razvoja lokomocije.
Proprioreceptori i podražaji u području grudnog koša su fiziološka baza za okretanje.
Vojta razlikuje četri faze refleksnog okretanja:
1. faza:
dijete leži na leđima
pritisak na grudni koš na strani lica
pritisak na donju vilicu
dolazi do okretanja na stranu potiljka

2. faza:
dijete leži na boku
noge savijene u kukovima i koljenima
donja ruka ispružena prema naprijed
pritisak na skapulu prema naprijed
pritisak na spinu iliacu ant.sup.
dolazi do okretanja u četveronožni položaj

3. faza:
dijete leži na boku
noge savijene u kuku /ne preko 90 stepeni/
pritisak na condylus fem.lat.donja noga
pritisak na skapulu
nastaje asimetrično podizanje ramena, glave i napinjanje leđnih mišića

4. faza:
dijete leži na boku
savijena koljena i kukovi
pritisak na skapulu na lateralnu stranu koljena donja noga
dolazi do okretanja
Obje faze i refleksno puzanje i refleksno okretanje su osnova za razvijanje aktivnosti
uspravljanja i kretanja.
One treba da isključe patološki uzorka, oslabe ga i što više usmjere na fiziološki pravac.

RAZVIJANJE VJEŠTINA POZICIJA TIJELA

Vojta razvija kod odraslije djece vještinu pozicioniranja tijela uz aktivnu suradnju djece.
Razvija postepeno četveronožni položaj, puzanje, klečanje, poluklečanje do stajanja.
Koordinacija pokreta uz otpor koji ne smije da zakoči pokret ali da ojača grupe mišića za
održanje uspravnog stava i kretanja.

1. POZICIJA
odgovara prvom fleksionom stadiju razvoja djeteta. Dozirani manualni otpor daje se na
glavu, ramena i karlicu.
Pozicija: potrbuške sa savijenim kukovima, ruke ispružene ispred glave, glava u medijalnoj
liniji. Dešava se istezanje mišića vrata i trupa.
Veoma je dobro kao prevencija kifoza, lordoza i skolioza.

2. POZICIJA
odgovara završnoj fazi prvog ekstenzionog stadija razvoja i početku drugog fleksionog
stadija. Manualni otpor, doziran, na potiljak.
Pozicija: potrbušni, savijene noge u kukovima i koljenima, dijete oslonjeno na podlaktice,
glava u medijalnoj liniji.
Postiže se simetrična ekstenzija glave i vrata, podizanje ramena i početno uspravljanje
karlice, stabiliziranje četveronožnog položaja.

3. POZICIJA
odgovara pripremi za puzanje, manualni otpor na svim stranama tijela.
Pozicija: ista kao kod prethodne vježbe.
Postiže se stabilnost četveronožnog položaja i vrlo dobra je kod atetoza i ataksija

4. POZICIJA
odgovara pripremi za uspravljanje i ispružanje nogu i trupa, manualni otpor na potiljak, trup i
ramena.
Pozicija: ekstremiteti su u asimetričnoj poziciji, položaj je četveronožni, ruke u širini ramena
oslonjene na dlanove, jedna noga savijena u kuku i koljenu i oslonjena na taban, druga noga
savijena u kuku i koljenu i oslonac na potkoljenicu.
Postiže se stabilnost trupa, veoma je dobro primijeniti je kod djece čije je kretanje po tipu
zečjih skokova kao i kod djece koji imaju naglašenu lordozu pri hodu.
Nakon ove pozicije može se primijeniti i vježbanje - prelazna figura hoda - pri čemu dijete se
postavlja uz strunjaču /sto/, ispruža se ruka prema naprijed i istovremeno pridržava glava,
težina tijela se lagano prebaci na jednu stranu i sačeka se dok dijete podigne jednu nogu na
strunjaču ili sto i ispravi karlicu.

BOBATH METODA - KINEZITERAPIJA KOD MOTORNOG POREMEĆAJA

RAZVOJA
Berta Bobath, fizioterapeut i dr Karel Bobath razradili su kineziterapeutske metode za djecu
sa motornim cerbralnim poremećajem.
Osnovni cilj metode je:
1. kočenje patoloških refleksa
2. izgradnja normalnog tonusa ili približavanje normalnom tonusu i kroz to
uspostavljanje koordinacije kretanja

Abnormlanu koordinaciju kretanja uslovljava:

1. NENORMALAN MIŠIĆNI TONUS
promjene tonusa mišića postoje na pojedinim mišićima i mišićnim grupama, raznog stepena
u formi spasticiteta, rigiditeta, varijacija spazma ili hipotoniji, stav tijela nije statičan, nego
dinamičan i reagira na unutarnje i vanjske draži.
2. ASOCIRANE REAKCIJE
to su kretnje: synkinesis ili synergia, nehotične, nesvjesne kretnje na oduzetoj strani koje se
javljaju pri aktivnim ili pasivnim pokretima bolesne ili zdrave strane tijela, kretnje su
analogne, prvo se javljaju na ruci a zatim prenose na nogu.
3. PATOLOŠKE REFLEKSNE REAKCIJE
označene kao senzomotorne, asimetrični i simetrični tonični refleks vrata, tonični refleks
labirinta
4. POREMEĆENA RECIPROČNA INERVACIJA
kod zdravih osoba postoji igra antagonista i agonista i ona se automatski odvija kod
abnormalnog motornog razvoja, nastaje kočenje mišićne funkcije, neželjena reakcija.
 5. POREMEĆEN NORMALNI SENZOMOTORNI RAZVOJ
pojedini stepeni motornog razvoja izostaju od podizanja glave do okretanja, sjedenja,
stajanja i hodanja
U centralnom nervnom sistemu odvija se integracija svih stimulacija koje dolaze spolja ili
iznutra, mozak ne prepoznaje mišiće nego samo pokrete i vrste kretanja. Ovakav razvoj
normalno se dešava u prve tri godine života i završava se sa sedam godina.
Novorođeno dijete ima automatske pokrete koje razvija do voljnih pokreta. Od čisto
refleksnih reakcija razvija se kontrolirano, koordinirano kretanje.
Nezreo mozak prelazi u zreo, neorganiziran prelazi u organiziran, senzorna i motorna
organizacija se usklađuju.
Kod oštećenog mozga ove reakcije izostaju, zadržavaju se refleksne i primitivne reakcije kao
asimetrični i simetrični tonični refleks vrata i labirinta.
Prema Bobathu u toku motornog razvoja moraju se analizirati sposobnosti na dva nivoa:
vertikalnom i horizontalnom od ležanja, puzanja do uspravljanja i stajanja i kretanja pri čemu
jedna faza razvoja još nije završena a druga već počinje.

NALAZ I PLAN TRETMANA PO BOBATH-u

Potrebno utvrditi stepen senzomotornog razvoja djeteta na svim nivoima.
1. vrstu i stepen tonus
a. tonus u mirovanju
b. forma: spasticitet, rigiditet, fluktuirajući tonus, hipotonija
c. reakcija tonusa na razne stimulacije pri raznim položajima i pokretima

2. primitivne forme kretanja

3. patološki stav i kretanje

a. u supinaciji i pronaciji
b. u sjedenju i stajanju
c. procjena kompenzacija i fiksacija

4. automatske spontane reakcije

a. kontrola glave u raznim pozicijama
b. položajne reakcije
c. zaštitne reakcije

5. kompenzacije kretanja
6. starost djeteta
7. kontrakture i deformiteti - kičma i ekstremiteti
8. stimulacije pri tretmanu: manualne i govorne

OSNOVNE POSTAVKE BOBATH METODE

1.dijete se mora učiti
na osnovu senzomotornih stimulusa kroz dodir ruke i kontrolu manulanim usmjeravanjem.
Mora se pripremiti za svaki korak razvoja.
2.rani tretman
na CNS se može uticati u toku prve godine života dok još postoji spori razvoj i dok se može
razviti senzomotorno učenje.
Potrebno je pobuđivati normalnu reakciju vanjskim i unutarnjim stimulacijama i izazvati
specifične motorne odgovore.
3.kočenje patoloških refleksa
kroz normalizaciju tonusa, koordinaciju kretanja, promjenu patološkog uzorka držanja tijela,
otkriti kompenzaciju -trik kretanje.
4.normalni razvoj djeteta uzeti kao vodič
razvijati fazu po fazu razvoja, kronološki:
kontrola pokreta glave, hvatanje, položajne reakcije, rotacije i osovine tijela, ravnoteža,
svakodnevne aktivnosti.
5.svako kretanje počinje i završava držanjem (stavom)
pošto prevladava abnormalan stav tijela i kretanje potrebno je procjieniti ključne tačke tijela
od proksimalno prema distalno što olakšava učenje stava i hoda, pronalaženje težišta tijela i
kontrola potporne reakcije i ravnoteže.
6.postupni, stupnjeviti razvoj
automatskog do voljnog kretanja
prvo uz razvijanje pojedinačnih pokreta do kompleksnih pokreta uz kontrolu tonusa pa
prema potrebi ili ga podizati ili smanjivati.
7.uska suradnja tima:
 fizijatar
 pedijatar
 defektolog
 psiholog
 logoped
 fizioterapeut,
 radni i okupacioni terapeut,

8.primjena ortoza
pri raznim stavovima: ležanju, sjedenju, stajanju i hodanju i primijeniti ih samo ako su
apsolutno potrebne

TEHNIKA BOBATH METODE

MANUALNA POTPORA
Pravilna podrška rukom terapeuta je uska veza između djeteta i terapeuta i ujedno kočeći
faktor patoloških sinaptičkih veza, zacrtavanje novih putova, prebacivanje impulsa željenim
putovima kako bi se izazvala normalna reakcija.
Cilj je da se smanji patološka reakcija, tonični refleksi, asocirane reakcije. Jedna korekcija nije
dovoljna, početi, bolje doraditi, ponovo iz početka.
Stalno popravljati kvalitet.
Program i plan rada sa djetetom je pojedinačan, individualan, prilagođen.

KOČENJE REFLEKSA
Terapeutu mora biti jasno i mora znati zbog čega i sa kojim ciljem koči reflekse, svako
kočenje ide po principu ruka u ruci.
Kočenje otežava pojačan spazam, atetotični pokreti.
Poznavanje ključnih tačaka je neophodno da bi se postigao rezultat.
Na primjer: kočenje asimetričnog toničnog refleksa vrata /ATRV/ postiže se istezanjem
ramenog pojasa uz unutrašnju rotaciju nadlaktice i flektiran lakatni zglob i pritisak na
podlakticu.

KLJUČNE TOČKE
Kretanje tijela terapeut kontrolira kroz određena područja tijela koja se po Bobathu nazivaju
ključne točke i one se nalaze na proksimalnim dijelovima tijela rameni pojas i ruka te karlični
pojas i noga.
Glava također ima ključnu ulogu, njenim podizanjem ili okretanjem može se izgraditi niz
položajnih reakcija, facilitirati okretanje, sjedenje i ustajanje.

Na primjer:
ključna točka glava i vrat
pronacija sa podmetnutim jastukom
podizanje glave ekstenzija trupa i u sjedenju i stajanju
ako se pojavi STRV i flektiraju se kukovi i koljena zbog spazma mora se korigirati

ključna tačka rameni pojas i ruka

unutarnja rotacija ramena sa proncijom ruke koči spazam ekstenzora i dolazi do fleksije
vrata
vanjska rotacija ramena sa supinacijom ruke sa ispruženim laktom koči fleksiju vrata i
facilitira ekstenziju
elevacija ruke i vanjska rotacija
dijagonalna ekstenzija ruke i vanjska rotacija

ključna točka zdjelični pojas i donji ekstremiteti taktilna tehnika i propriocepcija

pritiska, vučenje, otpor
sjedenje - držanje
Tupkanje

PROPRIOCEPTIVNA NEUROMUSKULARNA FACILITACIJA /PNF/ KABATH

METODA
Dr Herman Kabath, neurofiziolog, USA, Washington, u periodu od 1946 do 1951 godine
zajedno sa suradnicama Margaret Knott i Dorothy Voss razvio je tehniku kineziterapije na
osnovu radova Sherringtona i drugih neurofiziologa da se stimulacijom proprioreceptora
može postići:
 motorni razvoj
 stav
 hod
Razvoj aktivnosti zavisi od broja podraženih motornih jedinica jer svaka motorna jedinica
radi na principu i zakonitosti sve ili ništa.
Prema tome funkcija mišića i mišićnih grupa ovisi o brou stimulusa na proprioreceptore kao i
podražaja proprioreceptora.
Svaki podražaj izaziva seriju reakcija na osnovu koje se može stimulirati razvoj motorike,
stava i kretanja.
Podražaji se provode uporno, ponavljaju se sve dok se ne dobije željeni odgovor.
Pri tome se koristi uloga agonista i antagonista u procesu recipročne inervacije odnosno
stimuliraju se do «ritmične stabilizacije».
Stimulusi na senzoreceptore mogu biti:
 taktilni
 vizuelni
 Verbalni
Proprioreceptorne draži su:
 istezanje
 trakcija ili aproksimacija
 optimalan otpor
Optimalan mišićni odgovor ili motorna aktivnost može se postići kroz dijagonalno rotatorno
kretanje koje postoji i kod normalnih osoba u svakodnevnom kretanju ili sportskim
aktivnostima.
Pri tome koriste se dvije dijagonale od toga svaka se koristi za sinergični uzorak kretanja,
jedna za ekstenziju druga za fleksiju.
Tako nastaju četiri uzorka kretanja:
 za gornje i donje ekstremitete
 za trup gornji i donji dio
 za glavu i vrat

Razlikuju se tri glavne komponente kretanja:

1. fleksija - ekstenzija
2. abdukcija - addukcija
3. unutarnja - vanjska rotacija
Dijagonala daje pravac kretanja, a glavne tri komponente kretanja odnose se na proksimalne
zglobove - rameni zglob i zglob kuka.
Slijed kretanja je od proksimalnog prema distalnom i od distalnog prema proksimalnom kako
bi se aktivirao uzorak kretanja da bi se razvilo normalno kretanje ili da se postigne iradijacija
na oslabljenu muskulaturu.

Dijagonalno kretanje se može izvesti na donjim ekstremitetima sa:

 ispruženim koljenom
 savijenim koljenom
 ispružanjem koljena
Na donjim ekstremitetima uvijek slijedi dorzalna fleksija stopala sa fleksijom u kuku i
plantarna fleksija stopala sa ekstenzijom u kuku.
Pronacija stopala povezana je sa abdukcijom i unutrašnjom rotacijom kuka dok je supinacija
stopala vezana sa addukcijom i vanjskom rotacijom kuka
Na gornjim ekstremitetima vanjska rotacija u ramenom zglobu i supinacija podlaktice sa
fleksijom u ramenom zglobu odnosno unutranja rotacija u ramenom zglobu sa pronacijom
podlaktice i ekstenzija u ramenom zglobu.

Dijagonalno kretanje na gornjim ekstremitetima se može izvesti sa:

 ispruženim lakatnim zglobom
 savijenim lakatnim zglobom
 ispružanjem u lakatnom zglobu

Izvođenje kretanja po dijagonali može biti:

 unilateralno i bilateralno,
 simetrično i asimetrično,
 recipročno simetrično i asimetrično.

PRAKTIČNO IZVODJENJE
1. komponente kretanja
u tri kombinacije /fleksija - ekstenzija, abdukcija - addukcija, rotacije
rotacije su naročito značajne kod poremećaja motornog razvoja
pravac izvođenja pokreta proksimalno distalno
2. manualni kontakt, vizualni utisak, verbalni kontakt
manualni kontakt olakšava pokret i normalizira tonus
verbalni kontakt ne mora uvijek da se koristi
ako se pojačava tonus promijeniti vježbu ili kasnije ponovo izvesti

3. manualni otpor
jačina otpora ovisi od mogućnosti djeteta
češće je lagani otpor provođen kroz rotaciju
mora se dobiti željeni pokret
ponekad je neophodno reducirati manualni otpor i raditi samo aktivni pokret
4. refleksi istezanja
koriste se za facilitaciju rotacije
5. trakcija i aproksimacija
pri istezanju zgloba dolazi do popuštanja spazma
aproksimacijom se usmjerava pokret u zglobu
6. mišićna aktivnost
značajan je redoslijed uključivanja mišićnih grupa
uključivanje najčešće kranijalno-kaudalno, proksimalno distalno , pravac normalnog razvoja -
prvo ide glava, vrat, ramena, trup, noge
voditi brigu o radu agonisti-antagonisti, fleksori-ekstenzori
prvo obrada kretanja, kasnije fina koordinacija
Osnovno pravilo po Sherringtonu je:
nakon maksimalne kontrakcije maksimalno opuštanje
povisiti napetost antagonista da se snizi tonus agonista
koristiti sinergističnu funkciju i iradijaciju da se postigne normalan pokret
primjer: bilateralna simetrična abdukcija, elevacija i vanjska rotacija ruke poboljšava pokret
plegične ruke
1.KONTROLA POKRETA GLAVE
kod postojanja spazma pozicija glave je relativno povoljna
glava se dovodi u srednji položaj pri okretanju sa trbuha na leđa obratno /kod atetoza/
manualnom podrškom brada ili potiljak ublažiti ATRV, STRV ili refleks labirinta
cilj je, uvijek, aktivni pokret

2.OKRETANJE
refleks okretanja je zakočen
može se početi ramenim područjem ili zdjelicom
podrška rame -zdjelica
glava u fleksiji i rotaciji pri okretanju leđa trbuh ili ekstenzija rotacija ako nije ekstenzioni
položaj patološki

Ruke:
1. ekstenzija, addukcija i eksterna rotacija sa fleksijom glave i rotacijom olakšava okretanje
2. elevacija, addukcija i vanjska rotacija ima istu ulogu, extenzija glave i rotacija smanjuje
spazam ekstenzora

Noge:
1. fleksija, addukcija i vanjska rotacija ili
2. ekstenzija, addukcija i vanjska rotacija

Planovi se uvijek individualno prilagođavaju.

3. SJEDENJE
kontrola glave
odupiranje rukama, prenijeti težinu na podlaktice, ravnotežni položaj
fleksija glave sa rotacijom i rotacija trupa
Puzanje
4. STAJANJE
vježbati odizanje zdjelice od podloge
pomagati podrškom na nivou zdjelice
noge fiksirati rukom terapeuta
otpor na ramena i zdjelicu
noge se teško podižu kod spastične forme
pri stajanju noge u lakoj abdukciji i vanjskoj rotaciji, ekstenzija koljena
otpor na ruku jedne strane, podrška karlice na nozi oslonca
pokreti zdjelice naprijed nazad
TERAPIJA IGROM

Gotovo svaka aktivnost u ranom razvoju djeteta sadrži elemente igre, ali isto je tako važno
znati da je dječja igra najvažniji način djetetovog intelektualnog, socijalnog, emocionalnog i
fizičkog razvoja. Mlađa djeca su rođeni istraživači. Uče metodom pokušaja i pogreške kroz
igru i eksperimentiranje. Isto tako je i kod djece s posebnim potrebama, samo što je njihova
sposobnost istraživanja ograničena zbog mentalnih ili fizičkih teškoća (Rappaport-
Morris,Schulz, 1989).

Bez obzira na sposobnosti, odnosno teškoće, svako se dijete može igrati.

Neka djeca s posebnim potrebama ne znaju kako se igrati, pa ih je potrebno učiti igrati se.

Igra za zabavu i za učenje

Djetetu je potrebno omogućiti da smo inicira igru. To pomaže djeci u razvoju osjećaja
kompetentnosti i vrlo je važan dio procesa učenja. U najranijim stadijima razvoja, dijete kroz
igru i eksperimentiranje otkriva svoje tijelo upoznajući lice, ruke, stopala, druge dijelove
tijela, testira i razvija kontrolu mišića, glasnice i osjete. Kroz interakciju sa članovima obitelji i
drugim ljudima upoznaje socijalni svijet u kojem živi razvija osjećaj da je voljeno i da je
vrijedni član tog svijeta. Kroz manipulaciju predmetima, osjet okusa, miris i gledanje igračaka
i drugih predmeta djeca upoznaju kako funkcionira fizički svijet (Rappaport – Morris, Schulz,
1989).

Dobro upoznavanje djeteta

Važno je promatrati reakcije djeteta; kako se ono ponaša kada je sretno, zainteresirano za
nešto ili uzbuđeno? Može li se usredotočiti na jednu aktivnost na duže vrijeme ili mu je lako
odvratiti pažnju? Izbjegava li nova iskustva ili ih traži? Koje aktivnosti izvodi samostalno?
Kada mu je potrebna pomoć? Ono što se sazna kroz ovakve opservacije pomoći će djetetu da
izvuče što veću korist od igre. Npr. ako je dijete frustrirano nekom aktivnošću ili ga ta
aktivnost uznemiruje, možda pokušava reći da je ta aktivnost preteška za njega. Ako je dijete
previše stimulirano, ako mu je lako odvratiti pažnju ili ima problema sa koncentracijom, to
može pokazati da dijete ne može blokirati mnoge vidne i slušne podražaje iz okoline kako bi
se usredotočilo na određenu aktivnost. Pažljivim promatranjem reakcija djeteta u različitim
situacijama lakše će biti čitati poruke djeteta, otkrit će se njegove sposobnosti, te što ono
voli, a što ne voli ( Rappaport – Morris, Schulz, 1989).

Igra i djetetova obitelj

Prvi oblici učenja javljaju se u obitelji. Jedan od najvažnijih, vjerojatno i najvažniji oblik
obiteljske interakcije jest igra kojom se potiče razvoj djeteta kao socijalnog bića i radovanje
životu.

Često dijete želi raditi nešto drugo, a ne baš ono što su roditelji/stručnjaci u tom trenutku
imali na umu. Na taj način dijete možda testira granice ili pokazuje da je aktivnost, koja mu je
odabrana, preteška ili prelagana za njega.

Vrlo je važno dati djetetu slobodu da inicira aktivnosti i razvija osjećaj neovisnosti,ali je isto
tako važno postaviti razumne i čvrste granice. Trebalo bi djetetu, kad god je to moguće, reći
što radi dobro, radije nego se fokusirati na ono što dijete ne može.

Dostupnost aktivnosti djetetu s posebnim potrebama

Kako bi se djetetu olakšalo učenje kroz igru, prema Newmanu (1999) je potrebno:

Podijeliti aktivnosti na više manjih dijelova

Dijete će puno lakše i bolje savladati novu vještinu kada se nova aktivnost podijeli na manje
korake. Dijete postepeno svladava vještinu korak po korak.

Početi s onim što je jednostavnije

Dijete treba upoznati s novom vještinom koristeći igračke koje ono može lako koristiti i
razumjeti. Postepeno se uvode igre koje djetetu predstavljaju veći izazov ( npr. da se djetetu
da niže velike kocke na debeloj i čvrstoj žici prije nego će nizati kuglice na tankoj žici ili
koncu).

Lančanje unaprijed ili unatrag

Postoje dvije korisne tehnike koje se zovu lančanje unaprijed i lančanje unatrag (na aktivnost
se može gledati kao na lanac ili slijed manjih radnji). Lančanje unaprijed je tehnika u kojoj
dijete izvodi prvi dio radnje iz tog slijeda, a netko drugi završi (npr. kako bi dijete napravilo
toranj od kocaka staviti će prvu kocku na pod, a roditelj će dovršiti toranj. Postepeno će
dijete samo postavljati sve više kocaka, a roditelj stavlja one zadnje kocke sve dok dijete ne
bude sposobno da samostalno izgradi toranj od kocaka). Lančanje unatrag je, tehnika u
okviru koje dijete izvodi posljednji dio aktivnosti koju je započeo netko drugi. Postepeno se
količinski povećavaju zadaci koje će dijete samo morati napraviti sve dok ono ne bude
sposobno da samostalno izvede cijelu aktivnost (npr. dijete slaže puzzle tako da najprije
roditelj sastavi sve dijelove osim zadnjeg; taj zadnji dio stavi dijete, te ga se pohvali i nagradi
za dovršavanje puzzla. Postepeno se daje djetetu da umeće sve više dijelova samostalno). Bit
je u tome da se dijete osjeća uspješno.

Voditi računa o razvojnoj razini djeteta

Potrebno je pratiti napredak u razvoju djeteta i utvrditi koje vještine bi ono trebalo
uvježbavati.

Ako se djetetu da radi nešto što je daleko iznad njegovih mogućnosti, ono će imati male
šanse za uspjeh, tako da će brzo izgubiti interes i postati će frustrirano i ljuto.

Motivacija

Obično djeca s posebnim potrebama nemaju baš veliku potrebu da istražuju i

eksperimentiraju s igračkama; nedostaje im motivacije zbog nedostatka iskustva i prilika i to
je jedan od razloga zbog kojih se djeca s posebnim potrebama ne znaju kako igrati. Potrebno
ih je motivirati da uče,tako da je važno otkriti što dijete zanima i što bi ga moglo potaknuti na
rad.

Stavljanje predmeta u kutiju je vrlo važna vještina, ali to može biti vrlo dosadno. Tu se
aktivnost može učiniti zanimljivijom ako se djetetu da da u kutiju stavlja neke predmete koji
su mu zanimljivi, recimo predmete koji ispuštaju različite zvukove. Ako će to djetetu biti
zabavno, veće su šanse da će se nastaviti igrati. Djeca obično imaju određenu aktivnost u
kojoj uživaju i koja se može koristiti na različite načine kako bi dijete naučilo različite vještine.

Kada dijete napravi nešto prvi put i to napravi jako dobro, važno ga je hvaliti, a verbalnu
pohvalu je dobro upotpuniti osmijesima, smijehom i pljeskanjem. Pohvale se postepeno
smanjuju kad se ta određena vještina razvije do te mjere da postane već uobičajena.
Djetetu s posebnim potrebama treba dati više vremena za reakciju

Djeca s posebnim potrebama trebaju puno više vremena da odgovore na poticaje ( npr.
dijete s cerebralnom paralizom treba dosta vremena da procesuira zahtjev i organizira
pokrete kao što su usmjeravanje pogleda ili dodirivanje predmeta). Kad se u igri sa djetetom
želi dobiti njegov smiješak, neki zvuk ili neka riječ, treba biti strpljiv i dati mu vremena. Da bi
mogli reći da je dijete usvojilo neku vještinu, dijete to mora pokazati, ali ne koristeći samo
one igračke na kojima je ono uvježbavalo tu vještinu, već i na novim, djetetu nepoznatim
predmetima, u svim okolnostima. Kada dijete to postigne, tada možemo reći da je ta vještina
generalizirana. Npr., da bi mogli reći da dijete može pronaći odgovarajuće parove slikama
ono mora moći spariti i slike drugih setova, a ne samo onih na kojima je vježbalo. Djetetu je
potrebno dati puno prilika da koristi različite materijale u različitim situacijama kad se ono
igra kako bi naučilo istraživati i eksperimentirati i kako bi proširilo svoje znanje i
razumijevanje. Teško je izdvojiti samo jednu određenu vještinu jer se one razvijaju kroz
međuodnose i na vrlo složen način. Npr., kada dijete stavlja neki predmet u kutiju potrebna
je fizička vještina da ono uhvati taj predmet u ruku i da ga spusti, ali isto je tako potrebna i
određena intelektualna vještina da dijete uoči vezu između veličine kutije i veličine
predmeta. Učenje nove vještine iz jednog područja iznimno će i poticajno djelovati na razvoj
drugih vještina iako povezanost među tim vještinama možda nije očita odmah u početku.
Dijete ne treba uspoređivati sa vršnjacima; dijete treba uspoređivati sa njim samim kako bi
se utvrdilo koliko je ono napredovalo; to je ono bitno.

Ograničenja aktivnog sudjelovanja u igri djeteta s posebnim potrebama

Svako dijete mora doživjeti uspjeh i pozitivno iskustvo kroz igru. Pošto igra značajno utječe
na djetetovu sposobnost učenja, važno je prepoznati ograničenja koja se javljaju i koja utječu
na aktivno sudjelovanje djece s posebnim potrebama u igri, a koja su opisana u Wisconsin
Child Care Improvement Project-u (WCCIP-u, 1998)

Motorika

pokretljivost - dijete može imati problema sa kretanjem

fina motorika - dijete može imati problema sa hvatanjem, puštanjem,okretanjem ili

manipulacijom predmeta

gruba motorika - dijete može imati problema sa izvođenjem krupnijih pokreta kao što su
bacanje, hvatanje, udaranje, trčanje ili skakanje , pozicioniranje -problem može predstavljati
i visina površine koja je predviđena za igru, kao i postavljanje djeteta u pronirani položaj
(potrbuške), supinirani položaj (ležanje na leđima), sjedeći ili stojeći položaj.
Kognicija

problemi pamćenja (kratkotrajnog i dugotrajnog)

problemi vizualne i auditivne obrade informacija

Senzorika

problemi vida (kod slabovidne i slijepe djece)

problemi sa sluhom (kod djece s oštećenjem sluha i gluhe djece)

prevelika osjetljivost na podražaje (prevelika osjetljivost djeteta na dodir,zvuk, svjetlo, okus,

itd.)

Socijalno područje

poremećaji u ponašanju

nezainteresiranost za interakciju s drugima

autostimulativna ponašanja (nepoželjna ponašanja koja kod djeteta izazivaju osjećaj ugode)

Pažljivi odabir igračaka koje odgovaraju dobi i razvoju djeteta će omogućiti djetetu s
posebnim potrebama da sudjeluje u značajnim aktivnostima, bez obzira na spomenute
barijere. U odabiru igračaka potrebno je uzeti u obzir njihovu sigurnost, trajnost i
motivacijsku vrijednost.

Prilagođavanje igre djetetu koje je gluho ili oštećena sluha

Ako je dijete gluho ili oštećena sluha, potrebno je maksimalno poticati razvoj drugih osjeta;
vida i dodira.

Kod gluhe djece vid će biti od ključne važnosti za igru, učenje i razvoj.

Djetetu treba osigurati puno vizualnog iskustva u igri i drugim svakodnevnim aktivnostima.

Prilagođavanje igre djetetu koje je slijepo ili oštećena vida

Ako je dijete slijepo ili oštećena vida, odabrane igre i aktivnosti moraju poticati istraživanje i
učenju kroz dodir, sluh, okus i miris. Od najveće važnosti je razvoj govora.

Povezivanjem riječi sa zvukovima, mirisima, teksturama i pokretima dijete izgrađuje temelj

za kasniji jezični i intelektualni razvoj.

Važno je djetetu opisivati i govoriti o bojama, svjetlima, oblicima i veličinama predmeta.

Svjetlo, boja i oblik su osobito korisni djetetu za razumijevanje okoline. Ako dijete može
vidjeti bar malo, treba mu posebno svratiti pozornost na te stvari. Dobro je imati na umu da
je normalno da djeca kod koje je vid djelomično očuvan imaju dane kada vide bolje i dane
kada vide slabije. Za vrijeme igre igračke se postavljaju tako da budu u ravnini djetetovih
prsiju ili malo više, kako bi njegovo držanje tijela bilo što uspravnije i pravilnije. Slijepa i
slabovidna djeca mogu razviti loše držanje tijela jer se uglavnom igraju na podu i ne drže
glavu uspravno.

Prilagođavanje igre djetetu koje ima motoričko oštećenje

U igri sa djetetom s motoričkim oštećenjem, potrebno je paziti na njegov položaj; treba ga

postaviti ili mu pomoći da se postavi u položaj koji će mu dopuštati najveći opseg pokreta,
kontrolu mišića i dobar vizualni kontakt s onim čime se bavi. Neki od takvih položaja mogu
biti: ležanje u proniranom položaju preko tvrdog jastuka, sjedenje u posebnoj stolici ili
ležanje na boku ili na kosoj površini. Položaj se nikad ne smije forsirati. Odgovarajuće
pozicioniranje će pomoći u sprečavanju učvršćivanja nepravilnih obrazaca pokreta. U toku
igre potrebno je malom djetetu više puta promijeniti položaj. Djeca s fizičkim oštećenjima
mogu imati i probleme u govoru. Problemi sa hranjenjem mogu biti rani pokazatelj kasnijih
teškoća u govoru i artikulaciji. Važna je suradnja sa djetetovim logopedom kako bi se utvrdile
vrste igara i drugih aktivnosti, te potpore, koje dijete treba kako bi razvilo govor.

Treba mu dati priliku da u igri koristi male skupine mišića različite teksture i osjete. Ako
dijete može koristiti obje ruke i šake, trebalo bi poticati korištenje obiju ruku istovremeno.
Od velike su važnosti igre koje će od djeteta zahtijevati da pomiče ruke i noge preko
središnje linije tijela. Ako dijete koristi samo jednu ruku ili su ruke slabe i nekoordinirane,
treba mu omogućiti potrebnu fizičku pomoć ili mu osigurati potreban adaptivni materijal
kako bi moglo sudjelovati u igri. Ako dijete nije pokretno i ne može koristiti ruke, mnoge
aktivnosti mogu biti prilagođene za korištenje stopala (slikanje stopalima, stavljanje zvončića
na stopala i noge u glazbenim aktivnostima).

ODABIR IGRAČAKA

Odabir igračaka za djecu oštećena vida

Djeca oštećena vida uživaju u igračkama koje proizvode različite zvukove, u igračkama koje
vibriraju ili su taktilno označene.

Kod odabira igračaka za djecu oštećena vida potrebno je voditi računa o:

lakoći aktiviranja igračke

zvukovima i predmetima - moraju biti realistični i djetetu poznati

dijelovima koji moraju biti veliki ili povećani

različitosti tekstura i oblika za taktilno istraživanje

različitosti mirisa
tome da boje budu blještave i da se koriste kontrastne boje (Paweni i Rubovits, Decker i
Fuller, Paweni i Metrick)

Odabir igračaka za djecu oštećena sluha

Najbolji izbor za djecu oštećena sluha jesu igračke sa sljedećim karakteristikama:

prilagodljivi stupanj glasnoće zvuka

svjetla za povećanje vizualne stimulacije i održavanje pažnje

predmeti napadnih, kontrastnih boja koji stimuliraju vizualni interes i istraživanje

izmjenjivanje zvuka i vibracije ,teksture koje potiču istraživanje rukama, mirisni predmeti koji
povećavaju senzoričku svijest (Paweni i Rubovits, Decker i Fuller,Paweni i Metrick).

Odabir igračaka za djecu s teškoćama u učenju

Djeca s teškoćama u učenju obično imaju problema sa slušanjem, pričanjem, čitanjem,

slovkanjem i rješavanjem matematičkih problema. Razlikuju se po stilu učenja; vizualnom,
auditivnom ili kinestetičkom stilu (učenje kroz pokret). Trebalo bi odabrati igračke koje
odgovaraju stilu učenja djeteta i uzeti u obzir sljedeće:

jednostavni dizajn (puzzle sa jednobojnom pozadinom, jednostavne slike u knjigama)

kratko trajanje igre (igre s varijacijama, brze igre)

konkretna igra pretvaranja (lutke pravih ljudi ili životinja)

jasan uzrok i posljedica (igračke s polugom koju treba pritisnuti ili okrenuti kako bi se odmah
dobio odgovor)

jednostavne upute (sparivanje identičnih slika)

izmjena stupnjeva igre (elektroničke igračke sa nekoliko stupnjeva igre)

ponavljanje (košarkaški obruč, elektroničke glazbene igračke).

Odabir igračaka za djecu usporenog razvoja govora

U odabiru igračaka za djecu usporenog govornog razvoja važno je sljedeće:

socijalna interakcija ili grupna igra (društvene igre, kocke, igra telefonima)
igra pretvaranja koja je slična svakodnevnom životu (minijaturni kuhinjski aparati, kuhanje,
igra telefonima)

konkretni ili poznati koncepti i ideje (igra lutkama)

kreativnost (likovno izražavanje)

igre sparivanja

Odabir igračaka za djecu s autizmom

Autizam je poremećaj koji se uglavnom očituje u problemima u emocionalnom, govornom i

socijalnom području.

Valja birati igračke koje najbolje odgovaraju djetetovim potrebama:

pjevanje i ritmičke aktivnosti za poticanje socijalnih vještina (govorne tipkovnice, govorni

magneti)

realistična igra pretvaranja (lutke životinja, lutke životinja koje rade na baterije)

učenje uzroka i posljedice ili vizualno praćenje aktivnosti (lopte u pokretu, kotrljajuće
špekule)

rješavanje problema (igre slaganja)

igre u kojima se mora čekati na red ili kooperativne aktivnosti (kuglanje)