Načela inicijalnog zbrinjavanja

nedonoščeta
ŠEGOVIĆ IGOR
Nedonošče
Definicija
1. Definicija i klasifikacija nedonošenosti

 Kao nedonošeno se označava novorođenče koje je nošeno manje od punih 37 tjedana

 Nekad je kao nedonošeno bilo označavano svako novorođenče s rodnom težinom
manjom od 2.500 g.
 novorođenčad težine manje od 2.500 g može podijeliti u
dvije skupine:
 1. novorođenčad koja se intrauterino
normalno razvijala, ali je porod nastupio
prije kraja 37. tjedna trudnoće
 to je nedonoščad u smislu suvremene definicije
i čini oko 2/3 sve novorođenčadi lakše od 2.500
g na rođenju.
 2. novorođenčad koja je intrauterino sporije
rasla, pa njihova rodna težina ne odgovara
očekivanoj težini za dostignutu gestacijsku
dob i manja je od 10. centila
 intrauterino distrofična ili hipotrofična
novorođenčad koja može biti rođena prije ili
poslije navršenog 37. tjedna nošenja
 čini oko 1/3 sve novorođenčadi lakše od 2.500
g pri rođenju.
RM < 2500 g

 Svu novorođenčad rodne težine manje od 2.500 g (bez obzira na termin rođenja)
označavamo danas kao ˝novorođenčad malene rodne težine˝ i promatramo je kao
skupinu s mnoštvom zajedničkih obilježja:
 uz teškoće prilagođavanja na ekstrauterini život i
 specifičan morbiditet nameće se
 potreba za posebnom njegom
 Gestacijska dob, težina i zrelost imaju različito značenje, te se ne smiju međusobno
poistovjećivati. Moguće je da dvoje novorođenčadi iste rodne težine imaju različitu
gestacijsku dob i različiti ishod. Gestacijska dob i porođajna težina svaka sama za sebe
nisu dostatne za procjenu zrelosti ploda, pa se kod procjene zrelosti uzimaju u obzir oba
mjerila.
 Za bolje praćenje pobolijevanja i smrtnosti nedonoščadi kao posebna skupina izdvaja se
nedonoščad vrlo niske rodne težine ispod 1499 grama (eng. "very low birth weight" -
VLBW), te
 izuzetno niske rodne težine ≤ 1000 grama (eng. “extremely low birth weight" - ELBW)
 prati se pobolijevanje i smrtnost nedonoščadi gestacije 34-37 tjedana tzv. kasna
nedonoščad (late preterm) zbog svojih posebnih potreba.
Incidencija rađanja nedonoščadi je 5-13 %

 Incidencija rađanja nedonoščadi, odnosno djece malene rodne težine varira između pojedinih
područja u svijetu i između pojedinih populacija istog područja, u granicama između 5 i 13%
novorođene djece
 viša u gradovima nego na selu, viša je u socijalno ugroženim populacijama nego u društveno
razvijenijim sredinama

 Kao rezultat poboljšanja zdravstvene zaštite uočava se značajan pad ranog neonatalnog
mortaliteta u svim težinskim skupinama
 Pri procjeni prevalencije novorođenčadi težine manje od 2.500 g valja voditi računa i o
antropološkim osobinama populacije o kojoj je riječ
 Tako su npr. Romi u prosjeku mnogo manje tjelesne visine i težine od prosjeka ostalih etničkih skupina
u Hrvatskoj, pa je među njima prevalencija novorođenčadi malene rodne težine puno veća, ali je
prognoza preživljavanja i razvoja te djece u prosjeku bolja nego u djece iste težine ostalih etničkih
skupina. Većina romske djece malene težine je donošena, a kad bi postojale specifične krivulje
intrauterinog rasta za romsku etničku skupinu, bila bi označena kao eutrofična.
 2. Uzroci nedonošenosti za više od 50% pojedinačnih slučajeva
nisu poznati

U preostale djece najčešći poznati uzroci jesu:

 niska društveno-ekonomska razina obitelji, mjerena dohotkom ili stupnjem obrazovanja ili mjestom stanovanja;
 majka mlađa od 16 godina ili starija od 35 godina;
 trajni fizički napor trudnice;
 akutne ili kronične bolesti majke (gestoze, renalna, respiratorna ili kardiovaskularna insuficijencija, teške
anemije, kronična pothranjenost i dr.);
 višeplodna trudnoća; prijevremeni porođaj prethodnog djeteta;

 porodnički uzroci (malformacije uterusa, insuficijencija cerviksa, gestoze, prijevremeno odljuštenje posteljice i
dr.);
 fetalni uzroci: kromosomske anomalije i kongenitalne malformacije fetusa, tzv. Primordijalno malen uzrast
fetusa i dr.;
 uzroci vezani za placentu: primarno slabije razvijena placenta, infarkti, poremećaji optoka i izmjene tvari kroz
placentu, relativno insuficijentna placenta kod prenošenosti.
Zahvaća masu ili duljinu?

 U oko trećine svih intrauterino hipotrofičnih plodova, intrauterini zastoj u rastu

proporcionalno zahvaća i tjelesnu masu i tjelesnu duljinu
 U preostale 2/3 djece jače je pogođen rast tjelesne mase, dok je rast u duljinu više-
manje očuvan, pa su djeca pri rođenju mršava sa slabo razvijenim potkožnim masnim
tkivom, s malim zalihama glikogena i sa sklonošću hipoglikemiji.
 Prognoza preživljavanja novorođenčadi malene rodne težine ovisi o mnogim faktorima:
 o trajanju gestacije i dosegnutoj zrelosti ploda, o intrauterinom tjelesnom razvoju i dosegnutoj
težini i duljini, o uzrocima nedonošenosti odnosno intrauterine distrofije, ali
 o prenatalnoj i pedijatrijskoj skrbi trudnice odnosno djeteta.
Mortalitet novorođenčadi prema gestacijskoj
dobi i rodnoj težini

 smrtnost pada s porastom gestacijske dobi do termina poroda, a preko njega postupno
raste
 Smrtnost unutar skupine iste gestacijske dobi također pada s porastom rodne težine, ali
samo do 90. centila težine za dob;
 za novorođenčad s težinom preko 90. centila (hipertrofična novorođenčad) smrtnost
postupno raste.
 ovisnost smrtnosti o gestacijskoj dobi i rodnoj težini vrijedi za sve populacije kao opća
zakonitost
 Granica sposobnosti za ekstrauterini život nedonoščeta je 22 do 23 tjedna gestacije i
rodna težina 500 do 600g.
3. Biološke i patofiziološke osobitosti
nedonoščadi

Vanjski izgled nedonoščeta:

 Nedonošeno dijete ima u odnosu na trup neproporcionalno veliku glavu. Spontana
motorika mu je neznatna, glasić mu je slabašan, rijetko plače. Zbog hipotonije
muskulature leži opušteno s pruženim okrajinama. Toraks je mekan, pa se područje
ksifoida pri inspiriju uvlači. Koža je tanka i mekana, bez lanugo dlačica, tamnoružičasta
ili svijetloružičasta, prozirna. Na dorzumu tabana i dlanova česti su edemi. U pothlađene
ili inače bolesne nedonoščadi jave se generalizirani skleredemi: potkožno tkivo je
otečeno, tjestasto. Uške su mekane i plosnate i bez karakteristična reljefa, osobito se
zapaža da gornji rub uške nije uvrnut. Bradavice dojki su jedva uočljive, areola nema ili
su jedva naznačene, a palpacijom se ne nalazi tkivo dojke. U muške nedonoščadi testisi
su u ingvinalnom kanalu, a u ženske velike usne ne pokrivaju male usne koje su relativno
hiperplastične.
 Fiziološke osobitosti
nedonoščeta koje mu čine često
velike teškoće u
prilagođavanju na
ekstrauterini život velikim su
dijelom samo jače izražene
osobitosti svakog donošenog
novorođenčeta.
Važnost uspostave disanja

 Za preživljavanje prvih trenutaka i sati života od velikog je značenja uspostava disanja

 Centralno-nervna regulacija disanja nedonoščeta je „nezrela”, što se očituje periodičnim
disanjem sa sklonošću apneji (nedonošče „zaboravi” disati)
 Količina surfaktanta u plućima je jako malena, a prsni koš je mekan i uzak, što uz slabo
razvijenu respiracijsku muskulaturu još više smanjuje mehanički učinak ventilacije
 Zbog tih je razloga nedonoščad posebno sklona teškoćama prilagođavanja respiracije u
obliku
 hijalinomembranske bolesti,
 hemoragije pluća,
 pneumotoraksa
Prehrana nedonoščeta

 Prehranu nedonoščeta otežava oslabljen refleks sisanja, često i gutanja i kašlja, što
povećava opasnost od aspiracije i zahtijeva prehranu gastričnom sondom
 Smanjena podnošljivost većih volumena hrane u jako nezrele nedonoščadi i smanjena
apsorpcija masti i u mastima topljivih vitamina zahtijeva u njezi nedonošenog djeteta
posebne tehnike hranjenja i poseban sastav hrane.
Teškoće termoregulacije

 u nedonoščeta osobito su akutne zbog

1. relativno velike tjelesne površine u odnosu na tjelesnu masu,
2. slabe termičke izolacije tijela zbog nedostatka potkožnog masnog tkiva,
3. nedostatka zaliha energije u obliku glikogena i smeđega masnog tkiva i
4. često nedovoljne oksigenacije, što također ometa produkciju topline
Hipoglikemija, hipokalcemija, acidoza

 malene rezerve glikogena uz velik potrošak energije termoregulacijom pored nezrelosti

drugih metaboličkih funkcija uzrok su velikoj sklonosti nedonoščadi hipoglikemiji,
 a zbog sličnih razloga i nedovoljna unosa kalcija hranom postoji sklonost hipokalcemiji
 vrlo labilna acidobazna ravnoteža – uzrok je nezrelost ekskretorne sposobnosti bubrega
za vodikove ione, teškoće respiracije i teškoće u odvijanju niza metaboličkih procesa
(npr. iskorištavanja glukoze u hipoksičnim uvjetima)
 acidobazna ravnoteža u prvim danima i tjednima života u pravilu odmiče prema acidozi
što u velikoj mjeri otežava niz vitalnih funkcija i izvrgava nedonošče novim teškoćama
(smanjena kontraktilna snaga miokarda, osjetljivost mozga na oštećenje
bilirubinom)
Patološka novorođenačka žutica

 nezrelost enzimskih sustava jetre, povećana masa eritrocita

 skraćen životni vijek eritrocita, usporena pasaža kroz crijevo
 (icterus gravis et prolongatus)
Rahitis, sideropenična anemija

 Malena rezerva kalcija i željeza dobivena kao miraz od majke i velika brzina rasta u
prvim mjesecima života potiču u nedonošene djece sklonost pojavi rahitisa
 u kasnijim mjesecima života sideropenična anemija
 Prava sideropenična anemija nedonoščeta u kasnijim mjesecima ne smije se zamijeniti s
pojavom niske koncentracije hemoglobina koja se u nedonoščadi javlja puno ranije (u drugom
mjesecu života), a koja se označava ne sasvim prikladnim nazivom „fiziološke anemije”
nedonoščeta
Brzina Rasta

 Prognoza života, rasta i razvoja nedonoščeta u načelu je dobra kad je nedonošče

preživjelo prvih nekoliko dana, odnosno tjedana života, doseglo ponovno svoju rodnu
težinu i započelo dobivati na vagi i dužini
 Brzina prirasta tjelesne mase u početku je manja, a kasnije otprilike jednaka brzini
zrele, donošene novorođenčadi, što u odnosu na početnu tjelesnu težinu znači zapravo
puno brži rast.
 u dobi od nekoliko godina gubi se razlika u tjelesnim mjerama između populacije
donošene i nedonošene novorođenčadi, uz pretpostavku najboljih mogućih okolinskih
uvjeta
Osteopenija nedonoščeta

 uspješno se sprječava unosom dodatne količine kalcija, fosfata i vitamina D putem

hrane
 zahtijeva što raniji početak oralne prehrane majčinim mlijekom uz dodatak posebnog
pripravka, “pojačivača majčinog mlijeka“ (engl. human milk fortifier) koji sadržava, osim
dodatnih proteina i dodatne količine kalcija, fosfata i vitamina D
 U nedostatku majčina mlijeka primjenjuju se suvremeni tvornički pripravci mlijeka
namijenjeni isključivo nedonoščadi koji sadržavaju dodatnu količinu minerala i
vitamina D. Opisani način prehrane treba početi od prvih dana, pa sve dok dijete ne
dosegne tjelesnu težinu između 2000 i 2200g.
Retinopatija nedonoščadi

 Retinopatija nedonoščadi je poremećaj razvoja krvnih žila mrežnice

 U ranim fazama razvoja proces je reverzibilan, u završnoj fazi može dovesti do potpunog gubitka
vida
 dva odlučna faktora
 stupanj nezrelosti djeteta i
 visok parcijalni tlak kisika u retinalnim arterijama nastao terapijskom primjenom kisika
 iscrpni oftalmološki pregled očnog fundusa novorođenčeta - klasifikacija u pet stadija
 U 90% djece započet patološki proces spontano se zaustavi i regredira do te mjere da ne ostanu
značajna oštećenja vida. U samo 10% djece bolest progredira do 4. ili 5. stadija s potpunom
ablacijom mrežnice, koja se katkad može uočiti kao leukokorija, tj. bjelkasti refleks u zjenici. U neke
se djece razvije i katarakta, progresivna miopija, glaukom, a moguća je i potpuna atrofija oka.
Retinopatija nedonoščadi

 Preporuča se oftalmoskopski pregled koji mora izvesti za taj posao posebno uvježban
oftalmolog
 Probir treba početi s 32 tjedna gestacije. Pregledati treba svu djecu rodne težine manje
od 2000 g, a osobito onu s manje od 1500 g, svu djecu rođenu prije 33. tjedna gestacije,
kao i svu djecu koja su dobivala dodatni kisik
 Oftalmološki pregled nije za malo nedonošče bezazlen
Retinopatija nedonoščadi

Liječenje
 Laserska fotokoagulacija danas je u većini slučajeva prvi odabrani način liječenja. Postupak se
može raditi unutar jedinice intenzivog liječenja nedonoščadi, u lokalnoj anesteziji i sedaciji,
čime se izbjegavaju neke loše strane opće anestezije.
 Krioterapija – lokalizirano zamrzavanje žarišta retinopatije - u pravilu o općoj anesteziji.
 Objema se metodama postižu podjednako dobri rezultati jer se djelomično zaustavlja napredovanje
bolesti. Komplikacije u obliku katarakte, glaukoma ili ishemije prednjeg očnog segmenta moguće su uz
obje navedene metode liječenja,.
Retinopatija nedonoščadi

Prevencija
 sprječavanje prijevremenog poroda i svih komplikacija koje ga prate
 Primjenu kisika treba svesti na apsolutno najmanju mjeru potrebnu za održavanje života
 Davanje nedonoščadi vitamina E za prevenciju retinopatije nema nedvojbeno dokazanu
vrijednost, a nisu isključeni ni ozbiljni nepoželjni učinci takve profilakse.

 Unatoč svim nastojanjima i u najbolje vođenim centrima, još uvijek među djecom,
osobito onom s rodnom težinom manjom od 1000 g, ima pojave retinopatije nedonoščeta.
Psihomotorni razvoj zaostaje

 ne bi smio biti ugrožen samim prijevremenim rođenjem, ali uz najbolje uvjete ipak kasnije od
donošene nauče sjediti, stajati, samostalno hodati i govoriti zbog zaostajanja u tjelesnom razvoju
 Ugrožena su perinatalnim oštećenjima mozga: perinatalnom hipoksijom, intrakranijalnom
hemoragijom, porodnom traumom, vjerojatno nedovoljnom prehranom u neposrednom
postnatalnom razdoblju, a možda i posebnim uvjetima života u inkubatoru (izolacija, rasvjeta, buka)

 Zbog toga se u nedonošene djece u kasnijem razvoju puno češće nađu

 gruba oštećenja u obliku jasne cerebralne paralize
 jedva uočljivi poremećaji motorike, senzornih funkcija (vida, sluha), mentalnih funkcija, smetnje
ponašanja ili kompleksne pojave koje se označavaju zajedničkim nazivom „minimalne cerebralne
disfunkcije”.
Njega nedonoščeta

 osigurati optimalne uvjete koji će na najmanju moguću mjeru smanjiti i neutralizirati

djelovanje činilaca povećane ugroženosti za tu skupinu djece
 vrlo ohrabrujući rezultati postignuti su udruženim, smišljenim i organiziranim
djelovanjem liječnika opstetričara i pedijatara neonatologa u okviru perinatoloških radnih
zajednica pri ustanovama za skrb o ugroženoj trudnoći i ugroženoj novorođenčadi
 Nedonoščad se danas njeguje u regionalnim centrima, specijalnim bolničkim odjelima
za ugroženu novorođenčad u koje bi trebalo po dobro smišljenom i organiziranom
regionalnom planu uputiti svako ugroženo novorođenče, pa tako i nedonošče
Njega nedonoščeta

 Jedan od ciljeva jedinica za ugroženu novorođenčad jest ostvarivanje stroge profilakse

infekcija novorođenčadi
 sklonost da se roditeljima ili barem majci omogući što raniji i što češći i dulji (doslovce i
fizički) dodir sa svojim nedonošenim djetetom dok je još i u inkubatoru
 Njezino aktivno sudjelovanje u njezi pokazalo je da to na dugi rok ima povoljne učinke
na tjelesni, psihomotorički i emotivni razvoj djeteta, a da se dobrom organizacijom i
disciplinom može suzbiti opasnost od unošenja infekcije
Njega nedonoščeta

 Novorođenčad malene rodne težine, one ispod 1.800 g se njeguje u specijalnim i tehnički vrlo usavršenim
inkubatorima. Suvremeni inkubatori olakšali su uveliko njegu nedonoščadi.
 Prednosti njege u inkubatoru su višestruke.
1. Moguće je vrlo točno održavanje neutralne temperature okoline, tj. temperature u kojoj je uz
tjelesnu temperaturu djeteta od 36 do 37 ˇC potrošak energije najmanji. Danas postoje inkubatori s
uređajem koji automatski prilagođava temperaturu inkubatora u skladu s promjenama temperature djeteta.
2. Budući da nedonošče leži u inkubatoru razodjeveno ili zamotano samo u jednu pelenicu,
moguće je neprekidno promatranje djeteta i uočavanje svih promjena boje kože, ritma i dubine disanja te
drugih pojava.
3. Zrak koji ulazi u inkubator bude filtriran, ugrijan na potrebnu temperaturu i ovlažen na
relativnu vlažnost od 70 do 80% čime se smanjuje nevidljiva perspiracija nedonoščeta.
4. Inkubator štiti nedonošče od aerogenih i drugih infekcija uz uvjet stroge discipline osoblja u
pogledu pranja ruku i higijenskih navika.
Njega nedonoščeta

5. Inkubator omogućava vrlo točno doziranje koncentracije kisika u udahnutom zraku

Previše kisika – parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi Pao2 veći od 13,3 kPa (100 mmHg) znači
hiperoksiju, opasnu za retinu djeteta, a preniski tlak, Pao2 manji od 6,7 kPa (50 mm Hg) znači hipoksiju sa
svim negativnim učincima
Dugotrajno liječenje nedonoščeta povećanom koncentracijom kisika zahtijeva strogu kontrolu
parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi i odgovarajuće prilagođavanje koncentracije kisika u udahnutom zraku
Danas postoji mogućnost mjerenja parcijalnog tlaka kisika (PO2) i ugljičnog dioksida (PCO2) u krvi
nedonoščeta beskrvnom metodom putem sonde nalijepljene na kožu djeteta, osjetljive na promjene
parcijalnog tlaka O2 i CO2 uz pomoć odgovarajućeg elektroničkog uređaja (transkutano mjerenje parcijalnih
tlakova krvnih plinova). Time je znatno smanjena opasnost od oštećenja nedonoščeta hipoksijom ili
hiperoksijom.
6. Inkubator omogućava postavljanje nedonoščeta u najpogodniji položaj, npr. sa spuštenim gornjim
dijelom tijela radi drenaže sekreta iz nosa i ždrijela.
Njega nedonoščeta

 Njega nedonoščadi danas je uveliko olakšana tehničkim uređajima za trajni nadzor

vitalnih funkcija, tzv. monitorima, kojima se uz pomoć sonda i elektroda s
odgovarajućim osjetilima (senzorima) pričvršćenim na kožu djeteta može trajno nadzirati
frekvencija srca i elektrokardiogram, frekvencija disanja, tjelesna temperatura,
parcijalni tlak kisika i ugljikova dioksida i arterijski tlak
 Uz pomoć osjetljivih elektroničkih uređaja mogu se tako rano otkriti poremećaji i
poduzeti odgovarajuće terapijske mjere
 U uobičajenu njegu i nadzor nedonoščadi danas pripada i uzimanje vrlo malenih
uzoraka krvi (mikrolitarske količine) u kojima se osjetljivim laboratorijskim
mikrometodama mjere hematokrit, tlakovi kisika i ugljikova dioksida i pH krvi,
glukoza, bilirubin, elektroliti i drugi metaboliti.
Prehrana

 Vrlo tanke plastične sonde od posebnih materijala koji ne nadražuju tkiva i koje se mogu
bez teškoća uvesti kroz nos djeteta u želudac, duodenum ili jejunum gdje mogu ostati i više
dana, omogućuju hranjenje u vrlo malenim i čestim obrocima bez opasnosti od aspiracije
 Suvremene infuzijske pumpe omogućavaju i kontinuirano (umjesto u pojedinačnim obrocima)
davanje tekuće hrane kroz sondu u toku 24 sata
 Svako nedonošče treba u prvim satima i danima života dobivati trajnu intravensku infuziju
5%-tne ili 10%-tne otopine glukoze uz dodatak minimuma elektrolita radi održavanja
ravnoteže sve dok se ne postigne dovoljan oralni unos
 Mnoga nedonoščad, osobito ona nezrelija ili teže bolesna, hrane se potpuno ili djelomično
parenteralno
 Time se u velikoj mjeri smanjuje opasnost od pothranjenosti, dehidracije i hipoglikemije
 Najvažniji faktor uspjeha ostaje – i uvijek će biti – čovjek tj. majka, sestra i liječnik, koji
će svojom savjesnošću i požrtvovnošću, ali i znanjem, uvježbanošću i iskustvom, znati
najbolje iskoristiti tehniku za dobrobit djeteta
Optimalna prehrana nedonoščeta

 Jedan je od važnih čimbenika preživljavanja i kvalitete budućeg života te djece

 Cilj prehrane nedonošenog djeteta je ne samo zadovoljavanje dnevnih fizioloških
potreba energije nego i postizanje velike brzine rasta koju bi plod bio ostvario
intrauterino uz fiziološku transplacentarnu parenteralnu prehranu
 Ove ciljeve nije međutim lako ostvariti zbog brojnih teškoća u prehrani nedonoščadi
 One potječu od slabo razvijenog refleksa sisanja, gutanja i disanja i njihove međusobne
koordinacije, od malog kapaciteta želuca, od opasnosti regurgitacije i aspiracije želučanog
sadržaja, od nedovoljne apsorpcije hranjivih tvari i od nedovoljne sekrecije gastrointestinalnih
hormona.
Optimalna prehrana nedonoščeta

 Maksimalne rezerve energije u organizmu

 odrasle osobe, u teorijski zamišljenom pokusu totalnog gladovanja dostaju za 68 dana,
 u donošenog novorođenčeta za oko 18 dana,
 u nedonoščeta od jednog kilograma težine za samo 5,4 dana
 S time u vezi više nema dvojbe (kao što je to nekada bilo) da nedonošče treba početi
hraniti što ranije radi što bržeg dosezanja ukupne prehrambene potrebe.
Optimalna prehrana nedonoščeta

 U većine nedonoščadi to nije moguće postići dovoljno brzo samo enteralnim putem
 Zbog toga se svako nezrelije nedonošče (npr. težine manje od 1.800 g) u prvim danima
života hrani i parenteralno
 Pri tomu istodobno počinje i enteralna prehrana u ovisnosti o kliničkom stanju, pa kako se
njezin volumen postupno povećava, tako se parenteralni unos hrane smanjuje, nastojeći
da ukupni unos hraniva što prije zadovolji velike potrebe nedonoščeta za hranom
Tehnika prehrane

 Tehnika prehrane odabire se individualno za svako dijete

 Koordinacija sisanja, gutanja i disanja javlja se između 32. i 34. tjedna gestacije, pa se
novorođenčad rođena s težinom manjom od 1.800 g najčešće hrani putem gastrične
sonde, a ona veće rodne težine, ako je u dobroj kondiciji, na bočicu. Ako su bolesna ili
manje zrela, i ona se hrane na sondu da se spriječi aspiracija i sačuva energija.
 Enteralno hranjenje na sondu može biti kontinuirano gastrično ili transpilorično (vrh
sonde je u duodenumu ili jejunumu) ili diskontinuirano gastrično u bolusu (tj. na
obroke) svaka dva do tri sata. Kontinuirano hranjenje preporučuje se u slučajevima
dispneje ili usporenog pražnjenja želuca.
Broj i volumen obroka

 Postoji bezbroj mogućnosti rasporeda i volumena pojedinih obroka u ovisnosti o zrelosti,

tjelesnoj težini i kliničkom stanju djeteta
 U prvim se obrocima daje izotonična otopina glukoze, da bi se već nakon nekoliko sati
prešlo na u početku razrijeđeno (npr. 20 kcal/100 mL), a poslije sve gušće mlijeko, dok
se ne dosegne normalna gustoća majčina mlijeka (oko 67 kcal/100 mL)
 U pravilu se počinje s malim volumenom obroka, npr. s 2 mL u djeteta ispod 1.000 g ili 4 mL
u djeteta oko 1.500 g, svaka 2 sata, uz postupno povećanje volumena i razmaka između
pojedinih obroka
 prije hranjenja se aspiracijom kroz gastričnu sondu utvrdi postoji li značajnija retencija
hrane iz prethodnog obroka
 O tome ovisi kojom će se brzinom povećavati volumen i gustoća pojedinog obroka
 Obično uspijeva zadovoljiti punu prehrambenu potrebu enteralnim putem nedonoščeta do 1.000 g za deset
do četrnaest dana, a djeteta preko 1.500 g za pet do sedam dana

 preporuča se uz ranu agresivnu parenteralnu prehranu (uvođanje već u prvih 12 sati 2,5 do 3
g/kg na dan proteina) i raniji minimalni enteralni unos od 3. dana života (“trofičko hranjenje“)
koje djeluje pozitivno na razvoj crijevne sluznice i oslobađanje gastrointestinalnih hormona
 Trofičko hranjenje navodno omogućava brži prijelaz na enteralnu prehranu, pri čemu se uz bolji je
prirast težine ranije dostigne rodna težina.
Dnevne potrebe hraniva

u usporedbi s donošenim novorođenčetom razlikuju se samo u nekim pojedinostima:

 Nedonoščad treba više proteina na kg tjelesne mase od donošenog novorođenčeta: 3 do 4
g/kg na dan je količina koja se danas obično preporučuje.
 Zbog toga se s obzirom na nisku koncentraciju proteina u majčinu mlijeku teško može
zadovoljiti dnevna potreba nedonoščeta za proteinima. Zbog potreba brzog rasta, ni
količina kalcija, fosfata, natrija i kalija, kao i drugih minerala u majčinu mlijeku
također nije dovoljna
Vrsta hrane za nedonošče

 Prednost prehrane nedonoščeta odštrcanim mlijekom vlastite majke, budući da je

utvrđeno da mlijeko majke koja je rodila prije termina („predterminsko majčino
mlijeko”) sadržava u prvim danima i tjednima veće koncentracije proteina, natrija i
kalija, uz podjednake količine kalcija i fosfata te nešto manje količine laktoze i masti (a
time i energije) u usporedbi s mlijekom majki koje su rodile na termin.
 Međutim, sastav i količina mlijeka majke prijevremeno rođena djeteta vrlo su varijabilni i
nepredvidivi, pa prehranu treba obično dopuniti posebnim adaptiranim industrijskim
pripravcima na osnovi kravljeg mlijeka, namijenjenim samo prehrani nedonoščadi.
dva tipa prehrambenih proizvoda

1. adaptirani mliječni pripravci koji su dovoljna i potpuna hrana za tu kategoriju djece. U njima je
koncentracija proteina i minerala veća nego u preparatima za donošenu novorođenčad, a u ponekima
su dodani srednjolančani trigliceridi i neke esencijalne tvari kao što su taurin, nezasićene masne
kiseline i dr.
2. Druga skupina industrijskih pripravaka hrane za nedonoščad nije sama za sebe dovoljna hrana, nego
služi samo kao dopuna, pojačanje prirodnoj prehrani nedonoščeta izdojenim majčinim mlijekom –
tzv. pojačivači majčina mlijeka. Oni sadržavaju određenu količinu proteina, ugljikohidrata u obliku
oligosaharida kukuruznog sirupa i minerale koji se dodaju majčinu mlijeku za prehranu nedonoščadi.
 prehrana nedonoščadi majčinim mlijekom (bilo vlastite, bilo druge majke) uz dopunu
odgovarajućim industrijskim pripravkom, optimalno rješenje zbog svih poznatih prednosti
prirodne prehrane
Pomoć pri tranziciji prije nego reanimacija

 Većina prematurne novorođenčadi su u zadovoljavajućem stanju prilikom rođenja te im je

ponekad potrebna samo mala pomoć u tranzicijskom razdoblju, daleko od reanimacije
 oni su osjetljiva bića kojima je potrebno oprezno zbrinjavanje i nježna podrška, a ne
kritično bolesni ili na rubu smrti
 Omogućavanje novorođenčadi da budu ugrijana ima prednost u tome što se klemanje
pupkovine može odgoditi pa oni ostaju spojeni na posteljicu dok ne ostvare plućnu
ventilaciju
 Dopustite da se odgodi klemanje pupkovine

 Prednosti odgođenog klemanja pupkovine nedonoščadi su

ustanovljene bolje nego u terminske djece
Držite nedonošče ugrijano

 polietilenska vrećica i grijač

 Zašto ?
 Nedonoščad je posebno osjetljiva na gubitak topline i posljedičnu hipotermiju jer imaju nezrelu
tanku kožu, smanjeno potkožno masno tkivo, lošu kontrolu vazomotornog sustava i veću
tjelesnu površinu u odnosu na tjelesnu masu.
 Temperatura okoline: Podignite temperaturu rađaonice, idealno na barem 26 °C za
nedonoščad manju od 28 tjedana gestacije
 Polietilenske vrećice ispod grijača: Postoje dokazi da je jednostavnije održavati
temperaturu vrlo nezrele nedonoščadi ako ih se odmah po porodu, bez sušenja, smjesti u
polietilensku vrećicu
Pomoć kod izmjene plinova u plućima

 Pluća su osjetljiva:
 pluća nedonoščeta su osjetljivija i manje rastezljiva nego ona terminske novorođenčadi
 zid prsnog koša je više rastezljiv i manje sposoban zaštiti pluća od prekomjerne inflacije
 prekomjerna inflacija osjetljivih pluća može dovesti do ozbiljnog upalnog oštećenja i
dugotrajnog pobolijevanja
CPAP i PEEP od rođenja

 ukoliko nedonošče diše samostalno, tada će ventilacija kontinuiranim pozitivnim

tlakom (CPAP) smanjiti napor prilikom disanja i pomoći će u sprečavanju kolapsa pluća
u ekspiriju
 mnogi manji prematurusi mogu biti stabilizirani CPAP-om nakon rođenja bez potrebe za
intubacijom
 prikladni tlakovi na CPAP-u su od 5-8 cm vode
 u ventiliranog djeteta, otvaranje dišnog puta će biti povećano, a kolaps na kraju inspirija manji
održavanjem pozitivnog tlaka na kraju ekspirija (engl. PEEP – positive end expiratory
pressure).
 Prikladna razina PEEP-a za početak je 5 cm vode.
Nježna i postupna početna ventilacija

 Ukoliko je potrebno nakon rođenja otvoriti pluća prodisavanjem pozitivnim tlakom, tada
je cilj postupno otvarati alveole u plućima i polagano povećavati površinu izmjene
plinova kako bi se spriječila prekomjerna distenzija pluća, istovremeno pazeći da pluća ne
kolabiraju u ekspiriju
Dišni volumen (engl. Tidal volume)

 Već mali broj prevelikih udaha može dovesti do značajnog oštećenja pluća
 Možemo se boriti protiv volumne traume pluća do neke granice ograničavajući vršni tlak,
ali najbolji je način ograničavanje promjena volumena u samim plućima
 Najbolji pokazatelj za zadovoljavajuću ventilaciju je povratak srčane akcije
 Ukoliko se srčana akcija oporavi, najvjerojatnije je ventilacija dobra
 Samo ako se srčana akcija nije oporavila treba razmisliti o povisivanju parametara radi boljeg
širenja pluća.
Respirator

 Nedonoščad kod koje se čini da je

kontinuirana ventilacija
potrebnija nego CPAP, treba
nastaviti liječiti suvremenim
respiratorom što je prije
moguće, s postavkama respiratora
takvima da se izbjegne
prekomjerno prodisavanje i
oštećenje pluća.
Intubacija

 Neka nedonoščad, čak i ispod 28 tjedana gestacije (GD), zahtijeva intubaciju nakon
rođenja kako bi preživjeli
 Nekolicina njih će nenadano biti rođena izvan ustanove, gdje možda neće biti nikog tko je
iskusan u intubaciji, a možda neće imati potrebnu opremu  u takvim je okolnostima
sigurnije izbjeći intubaciju
 Gotovo sva nedonoščad ispod 30 tjedana GD, koja je intubirana, će trebati primiti
surfaktant i kod nekih će to omogućiti ranu ekstubaciju i korištenje CPAP-a. Rana
primjena surfaktanta i CPAP-a mogu smanjiti broj nedonoščadi kojoj je potrebna
dugotrajna mehanička ventilacija
A što s rijetkim prematurusima kojima je
stvarno potrebna reanimacija ?

 prematurna rođena u lošem stanju zbog hipoksije ili hipovolemije zahtijeva

neodgodivu reanimaciju
 Ukoliko nedonošče nema zadovoljavajuću cirkulaciju ili je imalo abrupciju placente, malo
je vjerojatno da postoji bilo kakva prednost u odgođenom klemanju pupkovine.
 Ugrijavanje:
 odmah biti stavljena u polietilensku vrećicu i postavljena ispod grijača te reanimirana u skladu s
procjenom koristeći standardni pristup zbrinjavanja dišnog puta, disanja i cirkulacije
Porođaj izvan bolnice

 planiran ili neplaniran

 Planirani porodi kod kuće najčešće uključuju niskorizične trudnoće u kojima je porod '' u
terminu između navršenih 37 tjedana do punih 42 te se očekuje normalan porod''.
 Za planirane porode kod kuće, žena, partner i svo medicinsko osoblje može raspravljati i
dogovarati detalje o ljudima koji će biti prisutni na porodu, kada i kako će biti pozvani,
koja oprema će im trebati i kako ju pribaviti, kako će se odvijati i koji su planovi u
slučaju hitnosti
 Međutim, ako je porod neplaniran, nijedan od tih dogovora se neće ostvariti
 Temperatura

 Održavanje normalne temperature novorođenčeta može biti teže u izvanbolničkim okvirima

 Pokrijte glavu novorođenčeta s kapom i tada postavite novorođenče u direktni kontakt (skin-
to-skin) s majkom ili drugom odraslom osobom, ispod suhog ručnika ili ispod odjeće
 Ukoliko je skin-to-skin kontakt osiguran, važno je cijelo vrijeme promatrati dišni put
novorođenčeta, a isto tako toga mora biti svjesna majka i izbjegavati distrakcije poput
korištenja društvenih mreža
 Alternativno, novorođenče može biti osušeno i umotano u tople ručnike ili odjeću
 Polietilenska vrećica je nadalje opcija i u terminske i u prematurne novorođenčadi izvan
rodilišta
Oprema

 T-nastavak i visokoprotočni mješač zraka koji ima mogućnost podešavanja protoka i

količine kisika u bolničkim uvjetima, za sada nisu dostupni u obliku pogodnom za
izvanbolničku upotrebu jer je dodatni teret često ograničavajući
 Postoje varijante prijenosnog T-nastavka, što će u budućnosti biti još više razvijenije, ali
mu je nedostatak što se teško može regulirati dotok kisika
 Samošireći baloni omogućuju dostavu inflacijskih upuha koristeći sobni zrak s
mogućnosti porasta frakcije kisika do različitih razina
 koncentracija kisika od otprilike 70% se može postići ako se samošireći balon bez rezervoara
spoji na izvor kisika, a ako je rezervoar spojen onda se može postići i do 100%.
Neplanirani porodi izvan rodilišta

 Što je prije moguće, potrebno je zvati pomoć – gotovo sigurno će biti potrebna
 Neplanirani porodi su vjerojatniji u nedonoščadi ili uključuju djecu ili žene s nekom
patologijom
 On se može dogoditi bilo gdje gdje se trudnica nalazi
 Pristup reanimaciji je jednak svugdje, ali dostupnost opreme, osoblja i iskustva će varirati
 Reanimacija usta-na-usta će možda biti potrebna ukoliko novorođenče ne diše
Rođenje u kolima hitne pomoći

 Zaustaviti vozilo
 Nije moguće sigurno dovršiti porod u kolima koja se kreću. Zamolite tim da zaustave vozilo i pojačaju
grijanje. Jedan od članova ekipe mora uspostaviti kontakt s najbližom bolnicom što je prije moguće.
 Majka
 Zamolite majku da sjedne uspravno ako je moguće, jer će to stvoriti prostor za manipulaciju s
novorođenčetom
 Ostavite pupkovinu nedirnutu dok procjenjujete novorođenče i potrebu za reanimaciju
 Ostavite placentu da izađe fiziološki nakon klemanja i odsijecanja pupkovine
 Podržite majku i ne pokušavajte poroditi posteljicu u transportu
 Promatrajte napredovanje trećeg porođajnog doba i pratite moguće krvarenje.
Rođenje u kolima hitne pomoći

 Dijete
 Ukoliko je potrebna reanimacija novorođenčeta, istu je
potrebno provoditi po algoritmu
 Jednom kad je dijete sigurno rođeno, pobrinite se da
ostane toplo, nastavite s kliničkim promatranjem i
nastavite put
 Ukoliko je novorođenče dobrog općeg stanja, može se
dati majci za skin-to-skin kontakt ili drukčije zamotano
majci u naručje
 Plastične vrećice isto mogu biti od pomoći u ovoj
situaciji