Zbrinjavanje novorođenčeta

Kristina Kolar, dr. med.

Novorođenče
2500 – 4000 g normalna tjelesna masa
Dužina oko 50 cm
Opseg glave oko 35 cm
Terminsko: 37. – 42. tjedan trajanja
trudnoće
Porođajna masa i gestacijska zrelost u
velikoj mjeri određuju morbiditet i
mortalitet novorođenčadi
Adaptacija novorođenčeta
 Prilagodba disanja – intrauterino krv zaobilazi pluća,
izmjena plinova u posteljici
 Pluća se moraju osloboditi plućne tekućine i ispuniti
zrakom, plućna cirkulacija se višestruko mora povećati
 Uspostava termoregulacije
 Uspostava opskrbe energijom za metaboličku aktivnost
Adaptacija novorođenčeta
 Visoke koncentracije katekoloamina su ključne
za postnatalnu adaptaciju:
1. povećavaju kontraktilnost miokarda i
periferni vaskularni otpor
2. potiču sekreciju surfaktanta
3. smanjuju stvaranje i povećaju resorpciju
plućne tekućine
4. mobiliziraju glukozu i slobodne MK kao
energetske izvore
5. iniciraju kemijsku termogenezu
Oko 90% slučajeva adaptacija na
ekstrauterini svijet protječe uredno
5-10% novorođenčadi ima određene
poteškoće u adaptaciji
1% novorođenčadi zahtjeva opsežne
mjere reanimacije
Prije poroda
Anamneza, tijek trudnoće, dosadašnji
porođaji?
Je li prostorija topla? (26°C)
Prijeti li novorođenčetu hipotermija?
- novorođenče je sklono pothlađivanju zbog velike
tjelesne površine i slabo razvijenog potkožnog masnog
tkiva, nezreli sustav termoregulacije
Je li mjesto poroda čisto?
Porod
Obrisati sluz oko djetetovih usta i nosa
Osušiti dijete brzo i temeljito toplom
plahtom
Ukloniti mokru plahtu i umotati dijete u
suhu
Nakon prve i pete minute po porođaju
procijeniti vitalnost djeteta – Apgar ocjena
Zbrinjavati ABCD prema potrebi
Apgar ocjena
kriterij 0 bodova 1 bod 2 boda
Boja kože modro blijeda akrocijanoza ružičasta
Disanje odsutno grčevito hvata pravilno disanje,
zrak, slabi plač snažan plač
Frekvencija pulsa odsutna < 100 BPM > 100 BPM
Refleksna odsutna radi grimase kiše, kašlje
podražljivost
Tonus mišića mlohav oslabljen, nešto dobar, aktivni
fleksije pokreti
 Niska Apgar ocjena u prvim minutama slabo korelira
s jačinom asfiksije
 Apgar 0 – 3: potrebna intubacija, umjetna ventilacija i
KV potpora
 Apgar 4-7: najčešće potrebna aspiracija i kratko
prodisavanje preko maske ili dolazi do oporavka uz
aspiraciju i kutanu stimulaciju
 Apgar 8-10: promatranje i utopljavanje

 Apgar 0 – 3 nakon 10 ili 15 minuta poslije rođenja

kod terminske novorođenčadi: neurološke sekvele i
visoki mortalitet
KPR novorođenčeta
 Reanimacija neće biti potrebna ako je novorođenče terminsko, ako
ubrzo počne disati i plakati, ako je njegov mišićni tonus dobar  koža
na kožu, utopljavanje, praćenje
 Ako jedna od navedenih točaka nije ispunjena biti će potrebno provesti
reanimacijske postupke:
A – početna stabilizacija
B – ventilacija
C – vanjska masaža srca
D – primjena lijekova
 O opsežnosti reanimacije odlučuje se procjenom disanja i srčane akcije
 Najosjetljiviji pokazatelj uspješne reanimacije je porast srčane
frekvencije
 U optimalnim okolnostima prođe desetak sekundi od vaginalnog
porođaja do prvog udaha (15 kod carskog reza); 95 % ih počne
spontano disati unutar 45 sekundi
KPR novorođenčeta
 Rizični čimbenici za reanimaciju novorođenčeta:
1. maternalni: prsnuće plodovih ovoja > 18h, krvarenje u 2. i 3.
tromjesječju, HA u trudnoći, ovisnost o drogama, lijekovi ( litij,
magnezij, beta blokatori, narkotici), šećerna bolest, povišena
tjelesna temperatura, sedacija, loše kontrolirana trudnoća
2. fetalni: višeplodna trudnoća, nedonošće ispod 35 tjedana
gestacije, prenošenje nakon 41 tjedna gestacije, hipertrofična
novorođenčad, intrauterini zaosatak rasta, hemolitička bolest
novorođenčeta, polihidramnij, oligohidramnij, velike prirođene
greške u razvoju
3. intrapartalni: patološki CTG, patološka prezentacija ploda, prolaps
pupkovine, placenta previja, brzi porođaj, krvarenje prije ili u toku
porođaja, mekonijska plodna voda s patološkim CTGom,
primjena narkotika majci 4 sata prije rođenja, operativno
dovršenje poroda…
A – početna stabilizacija
 1. utopljavanje, brisanje
- prostorija ugrijana na 26°C, topli prekrivač, reanimacijski stolić s grijačem
- pri duljoj reanimaciji u kojoj se rabi više načina utopljavanja potrebno je
kontrolirati kožnu temperaturu i izbjeći jatrogenu hipertermiju
( hipoksično oštećenje veće)
 2. po potrebi čišćenje dišnih puteva
- kod primarne apneje (srčana akcija održana, dobra reakcija novođenčeta
na taktilnu stimulaciju) nježno aspirirati orofarinks i nazofarinks (dublja
aspiracija –> stimulacija vagusa – >apneja i bradikardija)
 3. taktilna stimulacija uz stalnu procjenu stanja
- protrljati kožu donjeg dijela leđa i stopala, izbjegavati trljanje prsnog
koša jer se može zaustaviti već započeti udah
 B - ventilacija
 Ako nakon početnih 30 sekundi stabilizacije novorođenče
ne diše regularno ili je srčana akcija manja od 100 BPM
potrebno je primijeniti ventilaciju pozitivnim tlakom
(staviti glavicu u neutralni položaj)

 Ako je u tom trenutku disanje samo otežano ili postoji

cijanoza očistiti dišne puteve, provjeriti preduktalnu SpO2
i razmotriti primjenu CPAP

 Ventilacija pozitivnim tlakom se najčešće započinje

balonom preko maske uz eventualnu povišenu
koncentraciju kisika (pratiti oksigenaciju da se izbjegne
hiperoksija)
*pulsni oksimetar se postavlja na desnu šaku (preduktalno) jer se fetalni otvori nisu još zatvorili i s
te strane je veća SpO2; obično treba 90 sekundi za očitanje pulsa
B - ventilacija
Za početne udahe potrebni su veći tlakovi
i dulje inspiracijsko vrijeme (2-3 s)
Ventilira se frekvencijom 40-60 udaha u
minuti
Glava novorođenčeta postavljena u
neutralni položaj
Uvesti nazogastričnu/orogastričnu sondu
da se izbjegne distenzija želuca koja može
ometati spuštanje ošita i širenje pluća
B - ventilacija
Ukoliko je srčana akcija i dalje <100 BPM
provjeriti je li ventilacija učinkovita (postižu
li se zadovoljavajući tlakovi u plućima)
- pravilan položaj novorođenčeta?
- maska dobre veličine?
- opstrukcija dišnih puteva? Aspiracija?
Ukoliko je oživljavanje preko maske
neučinkovito ili je potrebna dugotrajnija
ventilacija uz masažu srca potrebno je
intubirati novorođenče
B - ventilacija
 Intubacija – nazotrahealna ili orotrahealna
- trajanje intubacije ograničiti na 20
sekundi ( refleksna bradikardija)
- < 1000 g – tubus 2,5
1000 – 2000 g tubus 3
2000 – 3000 g tubus 3,5
> 3000 g – tubus 3,5 ili 4
- dubina orotrahealnog tubusa: 6 +
masa u kg
 Indikacije za intubaciju: ventilacija preko maske nije učinkovita (nema
porasta srčane akcije i SpO2) potrebna je vanjska masaža srca, produžena
ventilacija, ekstremno mala porodna težina i depresija, kongenitalna
dijafragmalna hernija
 Potrebno potvrditi položaj tubusa – simetrično odizanje prsnog koša, srčana
akcija se povećana iznad 100 BPM, SpO2 se poboljšava, rošenje tubusa u
trenutku izdaha
B - ventilacija
Vrijeme u minutama nakon rođenja Ciljane vrijednosti SpO2 ( raspon)
1 60 – 70 %
2 65 – 85%
3 70 – 90%
4 75 – 90 %
5 80 – 90 %
10 85 – 90%

Ciljane vrijednosti SpO2 tijekom prvih 10 minuta reanimacije

B - ventilacija
Kontraindikacije za ventilaciju preko
maske i balona :
1. ako je deprimirano novorođenče rođeno u gustom
mekoniju(potrebno aspirirati mekonij iz dušnika)
2. pri sumnji na prirođenu dijafragmalnu herniju
( upuhivanje zraka u probavni trakt dodatno bi
otežalo ekspanziju pluća)
C – vanjska masaža srca
 Ako je srčana akcija manja od 60 BPM i ne povećava se
nakon 30 sekundi učinkovite ventilacije potrebno je
primijeniti vanjsku masažu srca
 Vanjska masaža srca se provodi dok srčana akcija ne
bude veća od 80 BMP
 Obuhvatiti djetetov prsni koš rukama te oba palca
postaviti malo ispod zamišljene crte koja spaja mamile,
pritiskati 1-2 cm duboko
 Ili pritiskati prsnu kost vrhovima kažiprsta i srednjeg
prsta jedne ruke, dok druga ruka podupire djetetova leđa
 Omjer kompresija i ventilacija 3:1( 90 kompresija u
minuti i 30 udaha)
C – vanjska masaža srca
D - lijekovi
Plitka kateterizacija umbilikalne vene
( ukoliko se kateter postavi duboko ulazi u
sustav vene porte i moguće je oštećenje jetre
kod primjene vazoaktivnih lijekova)
Putem periferne vene (teška uspostava
perifernog puta, periferna vazokonstrikcija)
Intraosealni pristup (tvrdoća igle, veličina
intraosealnog prostora, krhkost kostiju)
Putem endotrahealnog tubusa
(ograničeni učinak lijekova, samo adrenalin)
D - lijekovi
Adrenalin se primjenjuje ako je srčana akcija
manja od 60 BPM nakon što se 30 sekundi
provodila masaža srca i ventilacija kisikom
Rabi se u razrjeđenju 1:10 000 i daje se 0,1 – 0,3
ml/ kg i.v. + 2-3 ml F.O.
Ukoliko ne dođe po poboljšanja srčane
frekvencije može se ponoviti doza nakon 3-5 min
Ukoliko nema odgovora na adrenalin pomisliti na
hipovolemiju – 10 ml kristaloida/ kg tijekom 5-10
minuta ( u bolničkim uvjetima razmotriti
transfuziju)
 D - lijekovi
Gestacijska dob (tjedni) Doza adrenalina 1: 10 000 u ml
23 - 26 0,1
27-37 0,3
≥38 0,5

Doziranje adrenalina 1: 10 000 i.v.

* ukoliko se adrenalin primjenjuje putem endotrahealnog tubusa doza je

0,5 – 1 ml/ kg (1: 10 000) i ne primjenjuje se bolus tekućine
KPR novorođenčeta
Tijekom cijelog vremena KPRa
novorođenčeta pitati se treba li Vam
pomoć
Tijekom cijelog vremena KPRa
novorođenčeta paziti na održavanje
tjelesne temperature novorođenčeta
 Kada ne započeti i kada prekinuti KPR?
 Reanimacija se u pravilu ne započinje u slučaju
malformacija i kromosomopatija nespojivih sa
životom te kod ekstremne nezrelosti ( < 23
tjedna stara trudnoća, porođajna masa manja od
400 g)

 U slučajevima kad je prognoza manje jasna, a

preživljenje je povezano s teškim hendikepom i
smanjenom kvalitetom života  uvažiti stav
roditelja

 U slučaju nesigurnosti bolje je započeti

reanimaciju

 Ukoliko se pri teškoj asfiksiji nakon više od 10

minuta kontinuirane i intenzivne reanimacije ne
dobije srčana akcija, preporuka je prekinuti
reanimaciju
Zbrinjavanje pupkovine
 Razdvajanje pupčane vrpce – staviti dvije stezaljke na
pupkovinu na razmak 3 cm i oko 15 cm od pupka
 Prerezati pupkovinu između 2 stezaljke nakon 1 minutu
od poroda tj. po prestanku pulzacije pupkovine
 Ako se novorođenče odvoji od pupkovine nakon 1
minutu povećava se količina krvi koju primi (do 100
ml/ 3 min)  smanjen rizik od manjka Fe narednih 6
mjeseci
 U slučaju asfiksije i potrebe za KPRom ne mora se
čekati 1 minuta da se prereže pupkovina
 Paziti da dijete ostane umotano i položiti ga na
majčina prsa
Zbrinjavanje pupkovine
Literatura
www.crorc.org
HZZHM: “Smjerice za rad izvanbolničke
hitne medicinske službe”
Vladimir Gašparović i suradnici: “Hitna
medicina”
Višnja Nesek Adam, Ingrid Bošan –
Kilibarda: “Modul 4. hitna stanja u
infektologiji i pedijatriji”