Fizioterapija bolnih stanja u ginekologiji - Lumbalna bol

Pripremila: Prof. dr Amra Mačak Hadžiomerović

Bol u mišićno-koštanom sistemu česta je pojava tokom trudnoće. Smatra se da između 50 i 80

% trudnica osjeti bol u mišićno-koštanom sistemu. Intenzitet boli varira od blage boli koja se
javlja prilikom izvođenja pojedinih pokreta ili aktivnosti svakodnevnog života (ASŽ) do
intenzivne boli koja dovodi do ograničenja pokretljivosti i onesposobljenja prilikom izvođenja
svakodnevnih aktivnosti.

Najčešća bolna stanja koja se pojavljuju u trudnoći su lumbalna bol, sakroilijakalna

disfunkcija, dijastaza simfize, sindrom karpalnog kanala i torakalni outlet sindrom.

Slika 1. Prikaz promjena držanja tijela u trudnoći

Lumbalna bol u trudnoći

Zglobna, ligamentarna i miofascijalna disfunkcija uz pojavu boli u lumbalnom,

lumbosakralnom dijelu kičme i zdjelice najčešći su razlozi pojave boli u kičmi. Gotovo 70 -
80 % trudnica iskusi bol u lumbalnoj kičmi u trudnoći. Bol se češće pojavljuje u mlađih
trudnica, a 47,7 % trudnica iskusilo je neurološki simptom. Lumbalna bol značajno utječe na
ASŽ trudnica. Čak 80 % trudnica koje su iskusile lumbalnu bol ima utjecaj na ASŽ, dok 10%
njih nije sposobno za radnu aktivnost. Lumbalna bol prije trudnoće najvažniji je faktor rizika
za lumbalnu bol u postpartalnom periodu, te ga dostupna literatura smatra vodećim razlogom
bolovanja u trudnoći, te postpartalnom periodu što vodi velikim društvenim i ekonomskim
posljedicama.

Faktori rizika lumbalne boli u trudnoći

Etiologija lumbalne boli još uvijek je predmet brojnih straživanja. Dostupna literatura
različito definira lumbalnu bol. Razlog tome brojne su fiziološke promjene do kojih dolazi u
trudnoći. Najčešći faktori rizika za nastanak lumbalne boli u trudnoći su:

• trauma zdjelice,

• porođajna težina fetusa,

1
 • hronična lumbalna bol, te

• lumbalna bol u prethodnoj trudnoći

Istraživanja upućuju da su gotovo sve žene s prisutnom lumbalnom boli u prvoj trudnoći
iskusile lumbalnu bol i u sljedećim trudnoćama te čak i u periodu izvan trudnoće.

Ostali faktori rizika za nastanak lumbalne boli u trudnoći su:

• manja životna dob trudnice povećava incidenciju lumbalne boli u trudnoći,

• prisutnost lumbalne boli prije trudnoće u periodu menstruacijskog ciklusa,
• tjeskoba predstavljaju značajan faktor rizika za nastanak lumbalne boli u trudnoći,
• povećani porast tjelesne težine u trudnoći,
• porođajna težina fetusa
• nivo tjelesne aktivnosti u trudnoći,
• sedentarni način života imaju veči rizik nastupa lumbalne boli u trudnoći od trudnica
koje su tjelesno aktivne,
• visoki intenzitet aktivnosti također povećava rizik nastupa lumbalne boli u trudnoći.
• viši indeks tjelesne mase (ITM),
• pušenje,
• vrsta radne aktivnosti.

Patofiziologija lumbalne boli u trudnoći

Mogući razlog nastanka lumbalne boli u trudnoći kombinacija je:

• mehaničkih promjena- zbog nošenja fetusa i porasta tjelesne težine,

• hormonalnih promjena,
• cirkulatornih promjena i
• posturalnih promjena.

Mehanički se faktori smatraju vodećim. Uslijed porasta tjelesne težine tokom trudnoće,
povećanja sagitalnog dijametra abdominalne stijenke, te pomaka težišta tijela anteriorno
dolazi do povećanog opterećenja na lumbalnu kičmu. Očekivani porast tjelesne težine u
trudnoći je 10 - 20 kg, što vodi pomaku težišta tijela anteriorno, te uzrokuje porast
opterećenja na lumbalnu kičmu.

Druga važna posljedica mehaničkih promjena u trudnoći odnosi se na prilagodbu

intervertebralnog diska na aksijalno opterećenje što vodi smanjenju visine trudnice te
opterečenju kičme. Biomehaničke promjene u trudnoći ukljućuju i istezanje abdominalnih
mišića što rezultira mišićnom slabošču i rezultira dodatnim opterećenjem kičme. Slabost m.
gluteus mediusa također se povezuje s nastupom lumbalne boli u trudnoći. Značajan postotak
trudnica iskusi prvi nastup boli u prvom tromjesečju trudnoće.

2
Hormonalni faktori - Smatra se da je tokom trudnoće mišićno - koštani sistem trudnice
izložen brojnim faktorima koji vode nestabilnosti zdjelice te se nastup lumbalne boli u
trudnoći pripisuje hormonalnim promjenama. Dolazi do deset puta veće koncentracije u razini
hormona relaksina koji vodi ligamentnom laksitetu u području zdjelice i lumbalne kičme.
Međutim, povezanost povećanog nivoa hormona relaksina i nastupa lumbalne boli u trudnoći
još je predmetom brojnih rasprava s obzirom na to da brojne studije ne potvrđuju navedenu
korelaciju.

Cirkulatorni faktori - Postoje pretpostavke da je lumbalna bol u trudnoći, koji se intenzivira

noću, posljedica pritiska rastućeg uterusa na venu cavu što uzrokuje vensku kongestiju u
predjelu zdjelice i lumbalne kičme.

Posturalne promjene - Lumbalna bol različite lokalizacije i intenziteta negativna je

posljedica posturalnih promjena u trudnoći. Posturalna prilagodba uslijed rastućeg fetusa
dovodi do hiperlordoze lumbalne kičme što može biti jedan od razloga.

Klinička slika lumbalne boli u trudnoći

Klinička slika lumbalne boli u trudnoći slična je kliničkoj slici lumbalne boli kod žena koje
nisu trudne. Definira se kao bol iznad i oko lumbalnog dijela kičme, iznad sakruma. Bol može
i ne mora iradirati u stopalo. Prisutna je osjetljivost paravertebralne muskulature. Intenzitet
lumbalne boli povećava se u postpartalnom periodu pogotovo određenim aktivnostima, te
prolongiranim položajima, npr. dugotrajnom sjedenju. Pridružujući simptomi su ukočenost i
ograničenje pokreta u lumbalnoj regiji ili nogama. Trećina trudnica navodi pojačanje boli
tokom dana dok jedna trećina trudnica tokom noći što ih ometa u snu. Lumbaina bol kod 40
% trudnica javlja se u trećem tromjesečju trudnoće, međutim može nastupiti u bilo kojem
periodu trudnoće. Studija autora upućuje na najčešći nastup boli u 22. gestacijskoj sedmici.

Fizioterapijska procjena lumbalne boli u trudnoći

Fizioterapijska procjena lumbalne boli u trudnoći obuhvaća subjektivnu i objektivnu procjenu,

te provedbu kliničkih funkcijskih testova.

Subjektivna procjena usmjerena je na dokumentiranje općih podataka i podataka o nastupu

lumbalne boli.

Podaci o nastupu lumbalne boli obuhvataju: lokalizaciju boli, vrstu boli, intenzitet boli,
trajanje boli, položaje i pokrete koji dovode do interziviranja ili smanjenja tegoba, pridružene
simptome kao što su napetost, parestezije, težina i edemi u donjim ekstremitetima te ASŽ
koje su limitirane.

Podatke o uriniranju te smetnjama uriniranja kao i podatke o defekaciji i mogućoj pojavi

hemeroida u trudnoći.

Nužno je subjektivnom procjenom prikupiti podatke o životnom stilu i navikama kao i o vrsti
radne i/ili rekreativne aktivnosti trudnice.

3
Objektivna procjena - Potrebno je pažljivo odabrati položaj za provedbu objektivne procjene
iz razloga narušene stabilnosti trudnice zbog čega se izbjegava duže zadržavanje u stojećem
položaju. Supinirani se položaj također izbjegava kod trudnica koje imaju sindrom donje
šuplje vene jer dolazi do pojave dispneje, pritiska u toraksu, vrtoglavice te moguće sinkope.
Poželjno je objektivnu procjenu trudnice kao i kliničke funkcijske testove provoditi u bočnom
položaju, te navedeno izvesti brzo i detaljno što zahtijeva kliničko iskustvo i vještinu
fizioterapeuta.

Objektivnu procjenu čini opservacija posture lumbalne kičme, te zdjelice. Provodi se

opservacija i palpacija mekog tkiva: m. erector spine, m. quadratus lumborum, m. gluteus
maximus, m. gluteus medius i m. iliopsoas.

Kao standardni element procjene provodi se procjena opsega pokreta korištenjem indeksa
sagitalne gibljivosti lumbalne kičme. Naglasak je na opservaciji antefleksije, retrofleksije i
laterofleksije trupa. Nužno je procjenom utvrditi pokrete koji se odvijaju u punom opsegu, te
ne dovode do bolova ili tegoba, te pokrete koji su limitirani i bolni. Edemi koji se zbog
hormonalnog utjecaja pojavljuju u trudnoći, posebno na distalinim segmentima gornjih i
donjih ekstremiteta mogu rezultirati smanjenim opsegom pokreta.

Klinički funkcijski testovi - U procjeni lumbalne boli primjenjuju se sljedeći klinički

funkcijski testovi:

• Znak stražnjice,
• Bragardov test,
• Sicardov test,
• Test trakcije femoralnog živca.

Za procjenu intenziteta boli koristi se vizualno analogna skala za bol (eng. Visu alanalog scale
- VAS) ili numerička skala bola (eng. Numeric pain rating scale - NPRS), dok se za procjenu
ograničenja u izvođenju aktivnosti svakodnevnog života koristi Indeks za procjenu
pokretljivosti (eng. Pregnancy mobility index PMI).

Znak stražnjice - provodi se u supiniranom položaju. Fizioterapeut izvodi pasivno podizanje

ekstendirane noge, a druga je ostaje na podlozi. Ukoliko dolazi do restrikcije pokreta, koljeno
se flektira, te se opservira dolazi li do povećanja opsega pokreta u kuku. Znak se smatra
pozitivnim ukoliko se poveća opseg pokreta u kuku, a bol se kod trudnice poveća u intenzitetu
(slika 2.).

4
 Slika 2. Znak stražnjice

Bragardov test - Bragardov test izvodi se u supiniranom položaju. Fizioterapeut podiže

ekstremitet do pojave boli. Nakon pojave boli spušta ekstremitet 5 stepeni, te izvodi
dorzifleksiju stopala. Test se smatra pozitivnim ukoliko se pojavljuje bol u lumbalnoj kičmi te
duž donjeg ekstremiteta (slika 3.).

Slika 3. Bragardov test

Sicardov test - Sicardov test provodi se u supiniranom položaju. Fizioterapeut podiže

ekstremitet do pojave boli. Nakon pojave boli spušta ekstremitet 5° te izvodi dorzifleksiju
palca. Test se smatra pozitivnim ukoliko se pojavljuje bol u lumbalnoj kičmi, te duž donjeg
ekstremiteta (Slika 4.).

5
 Slika 4. Sicardov test

Test trakcije femoralnog živca - izvodi se na boku suprotne strane od bolne. Suprotna noga
flektirana je u kuku i koljenu radi stabilnosti. Fizioterapeut obuhvaća bolnu stranu te izvodi
ekstenziju noge od 15° s ekstendiranim koljenom. Potom, flektira koljeno s ciljem istezanja
femoralnog živca. Test se smatra pozitivinim ukoliko se pojavljuje bol u lumbalnoj kičmi.

Procjena intenziteta bola

VAS ili NPRS skala procjenjuju intenzitet boli na ravnoj liniji pomičnim pokazivačem pri
čemu se s jedne strane nalazi oznaka odsustvo boli ili ocjena 0, a s druge strane oznaka najjače
boli ili ocjena 10. Trudnica pomičnim pokazivačem označava prisutan intenzitet boli.

Procjena pokretljivosti

Pregnancy mobility index procjenjuje stepen pokretljivosti tokom ASŽ trudnice. Procjenjuju
se 24 svakodnevne aktivnosti podijeljene u tri skupine:

➢ pokretljivost u kući (ustajanje s tvrdog stolca, ustajanje s mekog stolca, ustajanje iz

kreveta, uzimanje predmeta s poda, oblačenje cipela, okretanje u krevetu, ustajanje s
poda),
➢ aktivnosti u kući (usisavanje, pranje odjeće, stavljanje/vješanje odjeće na sušenje, rad
na koljenima, sjedenje u čučećem položaju, rad u stojećem položaju, podizanje 5 kg,
podizanje 10 kg, hodanje stepenicama) i

6
 ➢ pokretljivost izvan kuće (putovanje vozom, putovanje automobilom, putovanje
biciklom, putovanje autobusom, hodanje 50 m, hodanje 200 m, hodanje 500 m,
hodanje po neravnom području)

Aktivnosti se procjenjuju na skali od nule do tri pri čemu nula označava izvođenje aktivnosti
bez problema, jedan označava izvođenje aktivnosti uz poneki napor, dva označava izvođenje
aktivnosti uz puno napora, dok tri označava nemogućnost izvođenja aktivnosti ili izvođenje
aktivnosti moguće samo uz pomoć drugih.

Tumačenje :

• Ukoliko je ukupan zbroj bodova od 0 – 23 izvode se vježbe za trudnice

• Ukoliko je zbroj od 24 – 47 izvode se vježbe za trudnice ali sa upola manjim

zadržavanjem svake vježbe

• Ukoliko je zbroj od 48 – 72 potrebno je obratiti se fizioterapeutu i/ili liječniku.

Fizioterapijska intervencija

Ukoliko je riječ o akutnom stanju važno je prepoznati rasteretni položaj za trudnicu, te isti
prakticirati tokom dnevnog i nočnog odmora uz redukciju pokreta i položaja koji vode
intenziviranju tegoba s ciljem smanjenja intenziteta boli. Pritom je izuzetno bitno pažnju
usmjeriti na važnost normalnog uteroplacentarnog protoka, te na prisutnost sindroma donje
šuplje vene. Nakon što se tegobe smanje nužno je fizioterapijsku intervenciju usmjeriti na
jačanje muskulature abdominalne stijenke, leđne i zdjelične muskulature kao i na muskulaturu
zdjeličnog dna.

Brojne studije upućuju na dominantnu ulogu vježbi kao najvažnije komponente

fizioterapijskog pristupa kod lumbalne boli u trudnoći. Studija druge skupine autora stavlja
naglasak na učinkovitost progresivne mišične relaksacije kao uspješne metode
fizioterapijske intervencije u smanjenju lumbalne boli u trudnoći.

7
Prilikom izvođenja aktivnosti svakodnevnog života, zaštitni položaji omogućuju trudnici
izvođenje aktivnosti sa smanjenim opterećenjem na lumbalnu kičmu, zdjelicu te muskulaturu
zdjeličnog dna.

Naglasak je na edukaciji trudnice o važnosti primjene zaštitnih položaja kao što su aktivnosti
spuštanja u čučanj, odnosno fleksiji u kukovima i koljenima nasuprot izbjegavanju fleksije
trupa koja dovodi do pojačane kormpresije na lumbalnu kičmu, zdjelicu i muskulaturu
zdjeličnog dna. Treba izbjegavati podizanje nošenje težih predmeta te dugotrajna
stajanja. Prilikom dužeg zauzimanja sjedećeg položaja poželjno je koristiti lumbalnu
potporu u obliku valjka ispod lumbalne regije s ciljem potpore lumbalne kičme te
rasterećenja intervertebralnih diskusa.

Stabilizacijski trening za kičmu

Lumbalna bol utjeće na snagu i izdržijivost leđnih mišića i može imati negativan učinak na
stabilnost lumbalne kičme i biti uzrokom funkcionalnog onesposobljenja.

Trening za stabilizaciju kičme ima važnu ulogu u segmentalnoj kontroli i stabilnosti. Dovodi
do smanjenja stresa na spinalne strukture tokom izvođenja ASŽ, te pomaże u održavanju
adekvatne neuromišićne kontrole i koordinacije. Ograničenje pokreta zbog lumbalne boli
može voditi prema morfološkim promjenama leđnih mišića.

Vježba 1
Vježba se izvodi u četvrenožnom položaju uz oslonac na potkoljenice i šake. Potrebno je
podići se i istegnuti prsnu kičmu prema gore uz izdisaj zraka na usta i uvlačenje trbušnih
mišića. Zadržati se u tom položaju 3-5 sekundi i polako se vratiti u početni položaj.

8
 Vježba 2
Vježba se izvodi uz oslonac na potkoljenice i ruke položene na loptu. Potrebno je izvršiti
istezanje mišića duž kičme uz izdisaj zraka na usta. Zadržati se u tom položaju 3-5 sekundi
i polako se vratiti u početni položaj.

Vježba 3

Vježba se izvodi uz oslonac na jednu potkoljenicu dok je druga noga ispružena i odignuta od
podloge. Gornji dio trupa oslonjen je na loptu za koju se može pridržavati rukama. Potrebno
je osvijestiti aktivaciju mišića stražnjice i stražnjeg dijela noge. Zadržati se u tom položaju 3-5
sekundi i polako se vratiti u početni položaj

9
Vježba 4

Vježba se izvodi uz oslonac na koljena i šake. Potkoljenice su odignute od podloge i

prekrižene. Gornjim dijelom trupa polagano se spuštati prema podlozi uz izdisaj zraka na usta.
Potom udahnuti i snagom mišića ruku odignuti se u početni položaj. Potrebno je osvijestiti
mišiće oko lopatica i mišiće ruku. Zadržati se u tom položaju 1-3 sekundi i polako se vratiti u
početni položaj.

Vježba 5
Vježba se izvodi u četveronožnom položaju uz oslonac na potkoljenice i šake. Podići
jednu ruku od podloge prema naprijed do nivoa ramena te izdahnuti na usta. Potrebno je
osvijestiti aktivaciju mišića oko lopatica te duž kičme. Zadržati se u tom položaju 3-5
sekundi i polako se vratiti u početni položaj.

Vježba 6

10
Vježba se izvodi u sjedećem položaju na potkoljenicama. Rukama pridržavati malu loptu koju
je potrebno rolati po podlakticama uz udisaj zraka na nos i izdisaj zraka na usta. Zadržati se u
tom položaju 1-3 sekundi i polako se vratiti u početni položaj.

Vježba 7

Vježba se izvodi u sjedećem položaju na potkoljenicama. Rukama pridržavati rastezljivu traku u

nivou ramena te udahnuti na nos. Izdisajem zraka na usta potrebno je rastegnuti traku do
vlastitih mogućnosti. Zadržati se u tom položaju 1-3 sekundi i polako se vratiti u početni
položaj.

11
Vježba 8

Vježba se izvodi u ležećem položaju na leđima sa savijenim koljenima. Ruke su prekrižene i

položene na trbušnoj stjenci. Udahnuti zrak na nos te izdisajem zraka na usta podići glavu,
vrat i ramena do nivoa lopatica. Zadržati se u podignutom položaju za vrijeme trajanja izdisaja
zraka na usta.

Vježba 9

Vježba se izvodi u ležećem položaju na leđima sa savijenim koljenima. Ruke su položene na

natkoljenicama. Udisaj zraka na nos te izdisajem zraka na usta podići glavu, vrat i ramena do
nivoa lopatica. Zadržati se u tom položaju 3-5 sekundi i polako se vratiti u početni položaj.

Vježba 10

12
Vježba se izvodi u ležećem položaju na leđima sa potkoljenicama oslonjenima na lopti tako
da ugao između potkoljenica i natkoljenica iznosi 90˚. Ruke su ispružene i nalaze se u
položaju iznad ramena te se naizmjenično odiže jedna pa druga ruka uz izdisaj zraka na usta.
Zadržati se u tom položaju 1-3 sekundi i polako se vratiti u početni položaj.

Vježba 11

Vježba se izvodi u ležećem položaju na leđima sa potkoljenicama oslonjenima na lopti tako

da ugao između potkoljenica i natkoljenica iznosi 90˚. Ruke su ispružene i pridržavaju malu
loptu u položaju iznad ramena. Potrebno je rolati loptu po podlakticama i naizmjenično odizati
jednu pa drugu ruku uz izdisaj zraka na usta. Zadržati se u tom položaju 1-3 sekunde i polako
se vratiti u početni položaj.

13
Vježba 12

Vježba se izvodi u sjedećem položaju na lopti. Potrebno je koristiti loptu odgovarajuće

veličine tako da ugao između natkoljenica i potkoljenica iznosi 90˚. Rukama se pridržavaju
utezi težine 0,5 kg do 1 kg te se uz izdisaj zraka na usta odižu iznad glave. Tokom vježbe
osvijestiti mišiće duž kičme i oko lopatica. Zadržati se u tom položaju 1-3 sekundi i polako se
vratiti u početni položaj.

Vježba 13

Vježba se izvodi u sjedećem položaju sa ispruženim nogama na podlozi. Rukama se pridržava

elastična traka koja se nalazi zategnuta na tabanu stopala. Ispružena noga podiže se od podloge
dok se elastična traka povlači prema leđima uz spajanje lopatica i izdisaj zraka na usta. Potrebno
je osvijestiti aktivaciju mišića oko lopatica. Zadržati se u tom položaju 1-3 sekundi i polako se
vratiti u početni položaj.

14
Vježba 14

Vježba se izvodi u sjedećem položaju na rubu kreveta. Rukama se pridržavaju utezi težine 0,5
kg do 1 kg u nivou ramena te se naizmjenično odižu ruke uz izdisaj zraka na usta. Zadržati se u
tom položaju 1-3 sekundi i polako se vratiti u početni položaj.

Vježba 15

Vježba se izvodi u ležećem položaju na leđima sa savijenim koljenima. Loptu primiti između
dlanova te se sa loptom uz izdisaj zraka podići do nivoa lopatica. Zadržati se u tom položaju 3-
5 sekundi i polako se vratiti u početni položaj.

15
Vježba 16

Vježba se izvodi u sjedećem položaju na lopti. Potrebno je koristiti loptu odgovarajuće veličine
tako da ugao između natkoljenica i potkoljenica iznosi 90˚. Rukama se pridržavaju utezi
težine 0,5 kg iza leđa te se uz izdisaj zraka na usta odižu prema lopaticama. Zadržati se u tom
položaju 1-3 sekundi i polako se vratiti u početni položaj.

Vježba 17

16
Vježba se izvodi u sjedećem položaju na rubu kreveta. Uz izdisaj zraka spustiti se u pretklon i
opustiti mišiće leđa, te se uz udisaj zraka polagano ispravljati i vratiti u početni položaj.

Vježba 18

Vježba se izvodi u stojećem položaju uz blago savijena koljena. Važno je zauzeti stabilan
stojeći položaj sa stopalima položenima u širini kukova. Rukama pridržavati rastezljivu traku u
nivou ramena te udahnuti na nos. Izdisajem zraka na usta potrebno je rastegnuti traku do
vlastitih mogućnosti. Zadržati se u tom položaju 1-3 sekundi i polako se vratiti u početni položaj.

Vježba 19

17
Vježba se izvodi u stojećem položaju. Važno je zauzeti stabilan stojeći položaj sa stopalima
položenima u širini kukova. Rukama se osloniti na zid u nivou ramena. Udisajem zraka spustiti
se prema zidu uz savijanje laktova te izdisajem zraka podići se u početni položaj. Potrebno je
osvijestiti aktivaciju mišića oko lopatica.

18