Visoka medicinska kola strukovnih studija uprija

Seminarski rad

Klinika kineziterapija

ZNAAJ KINEZITERAPIJE KOD LEZIJE

NERVUS FACIALIS-A

Mentor:

Studenti:

Dr Oliver Miloevi

Aleksandra Zdravkovi 641/II

Anela Radivojevi 832/II
Miljana Mladenovi 937/II

uprija, 2016.

SADRAJ

1. Uvod............................................................................................................................................3
2. Anatomija n. Facijalisa................................................................................................................4
3. Lezije n. Facijalisa.......................................................................................................................5
3.1. Uzroci lezije..........................................................................................................................6
4. Bell - ova paraliza........................................................................................................................6
4.1. Klinika slika........................................................................................................................8
4.2. Dijagnoza..............................................................................................................................9
5. Terapija........................................................................................................................................9
5.1. Medikamentozno i hirurko leenje......................................................................................9
5.2. Fizikalna terapija................................................................................................................10
5.2.1. Lasero terapija.............................................................................................................10
5.2.2. Elektroforeza lekova....................................................................................................10
5.2.3. Interferentne struje.......................................................................................................11
5.2.4. Elektrostimulacija........................................................................................................11
5.3. Kineziterapija......................................................................................................................11
5.3.1. Masaa obraza.............................................................................................................12
5.3.2. Pnf metoda...................................................................................................................12
Zakljuak.......................................................................................................................................14

1. UVOD
Lezija n.facijalisa je oboljenje najrazliitije etiologije sa slinim klinikim znacima. Moze
biti oteenje centralnog i perifernog motornog neurona. ea su oteenja perifernog motornog
neurona koji polazi iz ponsa.
U prvi mah izazivaju ok kod pacijenta zato to je jedna strana oduzeta, lice lii na masku
pa izgleda dramatino, najee kada se pacijent u jutarnjim satima probudi i vidi u ogledalu
oduzetu stranu lica.
Fizikalnom terapijom se tretiraju periferne oduzetosti nervus facijalisa, a centralne ne, zato
to su to delimine lezije i imamo ukrtanja i sa jedne i sa druge strane. Kod perifernih lezija
imamo kompletnu oduzetost mimike muskulature sa jedne strane.
Periferna lezija n.facijalisa moe biti nuklearna, kod oteenja u jezgru. Radikularna
-oteenja su gde izlaze korenovi. Intratemporalna i ekstratemporalna, odnosno periferna.
Najei razlozi oteenja perifernog motornog neurona su tumori u ponsu i na putu od
ponsa do izlaska nerva, prelomi petrozne kosti, zapaljenski procesi, vaskularne lezije, zapaljenje
uha, herpes zoster i dr.
Ali najei uzroci su ujedno i najbenigniji, a to je nazeb, promaja i upala.
Osnovni cilj je dobra, pravovremena dijagnostika koju postavlja neurolog, neurohirurg i
otorinolaringolog. Istog dana kada se dijagnostikuje medikamentozna terapija se propisuje. Sa
fizikalnom terapijom treba poeti najee posle petog dana.
Uspean oporavak zavisie od starosne dobi pacijenata, teine same lezije i na kraju od
pravovremene primene terapije i naravno motivacije samog pacijenta.

2. ANATOMIJA N. FACIJALISA
Nervus facialis (VII) je meoviti modani ivac sa znatno razivjenim motornim delom za
miminu muskulaturu lica, platismu, stilohioidni mii, zadnji trbuh digastrinog miia i mii
uzengije. Poetak motornog dela facijalnog ivca odgovara motornom jedru istog ivca (nucelus
originis n.facialis) i nalazi se u Varoliusovom mostu, neposredno ispod jedra n. abducensa
(nucleus originis n.abducentis).

U zadnjoj lobanjskoj jami n.facialis, od svog poetka do unutranjeg unog otvora nalazi
se u podarahnidalnom prostoru, ide po jugularnoj kvrzi potiljane, a onda po zadnjoj strani
piramidne slepoone kosti, pokriven srednjim krakom malog mozga. U temporalnoj kosti, na
putu kroz unutranji otvor, praen je unutranjom unom arterijom. U prvom horizontalnom delu
puta kroz kotani, intrapetrozni kanal, motorni i senzitivni deo facijalnog ivca odvojeni prolaze
izmeu pua (cochleae) i trema (vestibulum) unutranjeg uha. U drugom horizontalnom delu
puta kroz ovaj kanal, senzitivni i motorni deo ovog ivca spojeni su u jedno telo koje prolazi
horizontalno od napred prema nazad kroz unutranji zid bubne duplje. U treem uspravnom delu
puta kroz slepoonu kost prolazi u blizini spoljne povrine mastoidnog nastavka. U parotidnom
delu stablo facijalisa ulazi u parotidnu lou, prolazei lateralno od karotidne arterije stablo
facijalisa se rava na dva kratka zavrna stabla, od koji polaze mnogobrojne zavrne grane za
potkone miie lica i vrata.

Prema mestu oteenja periferne lezije dele se na:

a) radikularne lezije koje nastaju kao posledica oteenja ivca u pontocerebralnom uglu
b) intratemporalne koje se javljaju kao posledica otitisa, frakture temporalne kosti, tumora
c)ekstratemporalne lezije koje nastaju kao posledica oteenja ivca u njegovom vanlobanjskom
delu.

3. LEZIJE N. FACIJALISA
Sva neuroloka oboljenja se dele na dve osnovne grupe zavisno da li se radi o leziji
centralnog ili perifernog motornog neurona, te je u pristupu ukupnom leenju pa i fizikalnom od
izuzetnog znaaja dobro precizirati dijagnozu, potujui osnovni postulat "primum non nocere".
Pregled kranijalnih nerava vaan je za topografsku lokalizaciju lezija centralnog nervnog sistema
emu prethodi dobro poznavanje anatomije, funkcije i proistornih odnosa ovih nerava sa
okolinom.
Paraliza miia lica je bolest koja nije relativno esta ali je vrlo sloen terapijski problem.
Moe se javiti u svim uzrastima i uzrok je esto daleko sloenijih socio-psiholokih posledica.
Paraliza miia lica moe biti:
1. Supranukleusna (centralni facijalis)- jedra facijalisa preko kortikobulbusnih puteva iz
donje treine obeju hemisfera dobijaju inervaciju za voljne pokrete lica. Deo jedra iz
koga polaze vlakna za gornji deo lica, palpebralne i frontalne grane ima obostranu
korteksnu inervaciju, a deo jedara iz kojeg polaze vlakna za donji deo lica inervaciju
samo iz kontra lateralne hemisfere. U sluaju oteenja kortikobulbarnog puta iznad
ponsa, bez inervacije e ostati muskulatura donjeg dela lica kontralateralne strane u
odnosu na leziju i najee sa hemiplegijom na toj strani. Gornji deo mimine
muskulature je ouvan zbog bilateralne kortikalne inervacije. Emotivni pokreti su
neoteeni. Iz orbitalne povrine frontalnog i parijetalnog renja dfo modanog stabla
polazi put za emotivne pokrete lica i pri povredama ovih delova gase se psihomotorni
refleksi. Tada su ouvani voljni pokreti mimine muskulature na kontraslateralnoj strani
sa hemiplegijom na toj strani a soteeni su emotivni pokreti te strane pri plau ili smehu.
Lezije ispod ukrtanja kortikobulbarnog puta, pre ulaska u jedro a nakon prelaska na
kontra stranu za rezultat e imati oteenje voljne funkcije miia cele strane na kojoj je
lezija, uz ouvanje emotivnog pokreta i homolateralnu hemiplegiju.
2. Ekstrapiramidalna oduzetost facijalisa najee je u sklopu parkinsonizma: lice je
amimino, siromano voljnim i emotivnim pokretima (lii na masku).
3. Pontine povrede jedara facijalisa daju homolateralne oduzetosti facijalisa u vidu
fibrilarnih trzaja miia lica sa kontralateralnom hemiplegijom i esto su povezane sa
paralizom abducensa i pogleda ka istoj strani (zbog blizine jedara).
3

4. Periferna paraliza facijalisa prema mestu lokalizacije delimo na:

a) radikularni-posledica oteenja ivca u pontocerebralnom uglu ( najee tumor)
b) intratemporalni- posledica otitisa, preloma temporalne kosti, tumora, jatrogene
prirode ili "a frigore"
c) ekstratemporalni oteenje ivca u vanlobanjskom delu (povrede, tumori parotidne
lezde).

3.1. Uzroci lezije

Najei uzroci periferne oduzetosti ivca lica su povrede nervnog stabla u kanalu
petrozne kosti kao posledica infekcije nazofarinksa, virus herpesa, preloma petrozne kosti,
zapaljenja srednjeg uva, gnojnog mastoiditisa, polineuritisa, nazeba. Osim toga najee do lezije
moe doi usled tumora, infekcije, poremeaja cirkulacije, povreda, metabolikih bolesti
(dijabetes, razna trovanja).
Ukoliko je uzrok perifernog facijalisa tumor, primarni cilj leenja je radikalno ostranjenje
tumora ne vodei rauna o funkciji ivca. Infekcija kao uzrok paralize facijalisa perifernog tipa
tretira se paracentezom uz antibiotike.
Trauma koja dovodi do lezije nervus facijalisa i oteenja njegove funkcije, moe biti
direktna (dovodi do prekida kontinuiteta ivca ili njegovog nagnjeenja, i tada je prognoza
nepogodnija) ili indirektna (sekundarno hematom ili edem ivca - paraliza nastaje posle nekoliko
dana a pri direktnoj povredi paraliza nastaje odmah). Jatrogene povrede nastaju pri razliitim
intervencijama, kod direktnih povreda potrebno je hirurki spreiti kompresiju, uraditi suturu ili
neuroplastiku. Indirektne povrede nerva konzervativno se tretiraju sa ciljem resorpcije hematoma
i edema uz upotrebu kortizonskih preparata. Operativno leenje u tom sluaju je indikovano
ukoliko primenjena terapija nema rezultata.

4. BELL - OVA PARALIZA

Bell- ova (BP) paraliza (Slika 1.) predstavlja idiopatsko perifemo oboljenje sedmog
kranijalnog ivca. To je jedna od najeih kranijalnih mononeuropatija, sa incidencijom od 1040 na 100 000 stanovnika, sa geografskim varijacijama. Javlja se u svakoj ivotnoj dobi, a
najee u treoj i etvrtoj dcceniji ivota.

Bolest je prvi put opisana kao poseban entitet 1830. godine od strane Charles Bell-a i od
4

tada se za ovo oboljenje upotrebljava uobiajeni naziv Bell-ova paraliza.

Karakterie se naglim nastankom jednostrane pareze ili paralize miia lica, bez
klinikih znakova zahvaenosti drugih kranijalnih nerava ili centralnog nervnog sistema, kao i
bez znakova oboljenja uva ili zadnje lobanjske jame.

Slika 1. Bell-ova paraliza

Bellova paraliza je najea dijagnoza u rehabilitaciji periferne paralize.

Karaterie se:

Nepokretnou jedne strane lica

5

Usni ugao je sputen

Usta povuena u stranu
Ne moe skupiti usta ni zvidati
Ne zatvara oko koje neprestano suzi
Ona jabuica se pomie kranijalno, pa se vidi beonjaa
elo ne moe nabirati
Bolesnik ima tekoa pri vakanju hrane
Poremeaj u sekreciji suza i sline-oteano die na nos

Osnovna dijagnostika obrada i prognoza

Konzervativno leenje primenjuje se nakon sprovedene dijagnostike obrade:

Anamneze
Klinike slike
EMNG obrade iglenim elektrodama
Elektrodijagnostikih pretraga galvanske i faradske nadraljivosti
Manuelnog miinog testa
Kod najveeg broja pacijenata oporavak poinje nakon tri nedelje od pojave prvih
simtoma, a kompletan oporavak se deava u periodu od 2 do 4 meseci.

4.1. Klinika slika

Osnovni simptom Bell-ove paralize jeste nagli nastanak jednostrane pareze ili
paralize miia lica. Simptomi se razvijaju intezivno u periodu od 24-48h kada najee
dostiu svoj maksimum, ali, bolest moe imati i progresivan tok unutar 5, a nekada i 7-10
dana.
Paraliza se ispoljava u vidu mlitave oduzetosti miia na zahvaenoj strani lica. Na
strani oteenja lice je glatko, bore i ctre lica su zbrisani, obrva sputena, oko otvoreno, sa
mlitavim donjim onim kapkom, nazolabijalna brazda je plia, a ugao usta sputen. Bolesnik
nije u stanju da nabere jednu polovinu ela, koje je glatko i bez bora, ne moe da se namrti
6

niti da zatvori oko sa te strane, a pri smehu ili pokuaju da pokae zube ili da zvidi, duva
odnosno pui usne, obolela strana ostaje neaktivna. Najupadijiviji je Bell-ov fenomen koji
nastaje kao posledica oduzetosti m. orbicularis occuli: prilikom zatvaranja oiju, na oboleloj
strani oko ostaje nepokriveno kapkom, skree navie i upolje, pri emu beonjaa ostaje
vidljiva. Oko je stalno otvoreno, ak i pri spavanju ("zeje oko"). Donji kapak je nie
postavljen i suze prelaze preko kapka umesto da se odlivaju kroz lakrimalni kanal koji je
sada dalji. Treptanje je na oduzetoj strani proreeno ili ne postoji. Ronjaa je, zbog
navedenih promena, izloena spoljanjim draima vie nego na zdravoj strani. Pozitivan je i
znak platizme. Zbog oteenja eferentnog neurona ugaen je konjuktivni i kornealni refleks.
Osim slabosti mimine muskulature jedne polovine lica opisuju se i drugi kliniki
simptomi zavisno od mesta oteenja facijalnog ivca. Oeteenja n. facialis-a distalno od
mesta gde se odvaja n. chorda tympani uzrokuju samo motorne simptome i znake, bez
ispoljavanja sanzornih poremeaja. Ukoliko je mesto lezije izmeu chordae tympani i
gangliona geniculi ispoljie se senzomi poremeaji u vidu gubitka ukusa u prednje dve
treine ipsilateralne strane jezika. Bolna osetljivost na jake zvuke (hyperacusis) moe takoe
biti jedan od simptoma ukoliko je zahvaena grana- n. stapedius. Ukoliko je lezija u nivou
gangliona geniculi ili proksimalno od njega, moe se javiti smanjeno suenje. Oteenja na
ovom mestu mogu dovseti do afekcije susednog osmog kranijalnog ivca, uzrokujui
gluvou, tinitus ili vrtoglavicu.
Bol iza uva, u mastoidnom predelu je est simptom koji moe prethoditi razvoju
miinih slabosti i po nekim studijama, zajedno sa izmenom ukusa, predstavlja lo
prognostiki znak.

4.2. Dijagnoza
Postavlja se na osnovu anamneze, klinikog pregleda, rendgenskog snimka, otolokog
pregleda, sve u zavisnosti od mogueg uzroka. Nalaz u likvoru je najee normalan. Pleocitoza
ukazuje na to da nije u pitanju idiopatska Bellova paraliza ve neki poznati uzrok paralize
facijalisa (HIV, borelioza, herpes zoster, sarkoidoza).

5. TERAPIJA
5.1. Medikamentozno i hirurko leenje
U leenju se primenjuju kortikosteroidi ili ACTH u kratkim crtama. Preporuuju se i
fizikalne mere koje mora da sprovodi sam bolesnik-zagrevanje polovine lica postavljanjem
toplog (ne vrelog) termofora ispred uva, masaa lica i voljna aktivacija bolesnih miia pred
ogledalom (nabiranje ela, zatvaranje oiju, pokazivanje zuba). Posle dve nedelje treba
sprovoditi galvansku stimulaciju nerva. Preko noi treba oko zatvoriti i pokriti gazom da ne doe
do suenja oka. Oporavak je dobar u oko 80% sluajeva i zato je potrebno nekoliko nedelja do
nekoliko meseci, a kod straijih osoba 1-2 godine. Kod tekih paraliza koje odravaju vie od pola
godine dolazi u obzir plastina korektivna operacija lica.

5.2. Fizikalna terapija

Pored optih mera i medikamentozne terapije u rutinskoj praksi se sprovodi i fizikalna
terapija. Teite fizikalnog leenja stavlja se na spreavanje nepoeljnih posledica, kao to su
prolazna ili defintivina paraliza. Najbolji rezutlati u terapiji se postiu kombinovanjem raznih
postupaka fizikalne medicine.
Opti principi terapije:
-

odrati i postii pun obim pokreta,

odrati i postii poboljanje cirkulacije,

korigovati deforamciju i postii funkciju,

jaanje miine snage zahvaenih i nezahvaenih miinih grupa.

5.2.1. Lasero terapija

Laseroterapija predstavlja metodu primene lasera u leenju. Laser je bezbolno sredstvo

za leenje koje ima itav niz prednosti u odnosu na druge metode leenja. Delovanje lasera
zavisi od njegove snage, talasne duine i frekvencije.
8

5.2.2. Elektroforeza lekova

Elektroforeza lekova je unoenje lekova u organizam putem konstantne jednosmerne struje

ime je omogueno da lek za najkrae mogue vreme bude na mestu povrede ili zapaljenja. Na
ovaj nain se postie visoka koncentracija leka, imamo produeno dejstvo leka i stvaranje depoa.

U prvoj fazi bolesti se aplikuju analgetici jer bolesnik ima bolove u predelu petrozne kosti.
Najbolje je aplikovati novokain ili histamin. Aplikacija se vri sa Bergonijevom maskom na sve
tri grane nerva u trajanju od 20 minuta. Analgetici se aplikuju sa pozitivnog polja, a po prestanku
faze bola poeljno je da se nastavi sa nekim drugim vazodilatatorom, kao to su komplamin,
redergin i dr.

5.2.3. Interferentne struje

Interferentne struje nastaju iz dve sinusoidno izmenjene struje koje se preklapaju u
intenzitetu, fazi i frekvenciji. Interferencija se dogaa u tkivima u dubini, a prema autoru koji ih
je uveo u praksi nazivaju se jo i Nemecovim strujama.

5.2.4. Elektrostimulacija
Elektrosimulacija se vri eksponencijalnim strujama i to monopolamom tehnikom.
Aktivna elektroda je katoda. Pacijent treba udobno da sedi ili da lei. Vrh katode mora biti
nakvaen mlakim fiziolokim rastvorom i to u toku elektrostimulacije treba ponavljati vie puta
da suva gaza ne bi smetala pacijentima i dovodila lokalno do bola. Elektrostimulacija treba da se
vri na koi koja je ista, bez bubuljica ili ranica, jer na tim mestima dolazi do rasipanja linija
sila i pacijent osea neprijatno peenje. Vreme trajanja impulsa od 250 msec, a pauza je 500
msec. Broj aplikacija je obino deset po miiu, a moe biti i manji, recimo etiri ili pet
kontrakcija po jednom miiu ukoliko dolazi do zamaranja u toku terapije. Pauza izmeu serije
je dva minuta.

Stimulacija se vri na motornim takama sledeih miia: m. frontalis, m. orbicularis

oculi, m. orbicularis oris pars superior i pars inferior, m. mentalis, m. quadranguiaris.

5.3. Kineziterapija
Kineziterapijom se pokuava ouvati i poveati elastinost mekih tkiva lica njihovim
istezanjem, a cilj je i jaanje oslabljenih miia odreenim vebama pacijent aktivira obolele
miie pred ogledalom, nabirajui elo, zatvarajui oi, pokazujui zube. Osim toga, primenjuje
se i lokalna termoterapija aplikacija toplih obloga ispred uha. Pored ovih metoda, lekari takoe
predlau da se facijalni ivac obavezno zagreva i kad ste kod kue. Poznat je i narodni recept da
se zagreva crep, koji se zatim umotava u kuhinjske krpe, te se prislanja na mesta koje je zahvatila
pareza facijalis.

5.3.1. Masaa obraza

Veoma su delotvorne i blage masae obraza od ugla usana prema uhu, a pacijent moe i
da pridrava oduzetu stranu rukom tako da doe u simetrian poloaj sa zdravom ove vebe
bre vraaju funkcionalnost oduzetom kapku kojeg je zahvatila pareza facijalis. Savet je i da se
oko preko noi zatvori ili prekrije gazom da se ne bi previe suilo, ali i da bi se ronjaa zatitila
od praine i velikih temperaturnih razlika.
Za oputanje miia lica, savetuje se efikasan recept: skuvati aj od umbira, pa saekati
da se malo prohladi. Pripremiti gazu i umoiti je u toplu tenost, pa staviti na obolelu stranu lica
da odstoji oko 10 minuta. Sipati nekoliko kapi eterinog ulja lavande ili mente na dlanove i
naneti na lice, oko mesta gde se nalazi upaljen facijalni ivac. Odmerenim pokretima istezati i
oputati miie lica.

5.3.2. PNF metoda

Proprio neuromuskularna facilitacija je terapeutska tehnika koja se najee koristi kod

10

pacijenata koji uz plegije n. facialisa imaju i smetnje gutanja i disanja, ali su izvrsni rezultati i
kod pacijenata sa perifernim parezama. Prednost je da se vebe mogu sprovoditi u bilo koje
vreme i da se mogu kreirati i prekidati prema pacijentovim mogunostima, a nisu nam potrebna
nikakva pomagala.

M. Epicranius (Frontalis)

Naredba - Podignite obrve, gore, gledajte pogledom iznenaenja, naberite kou ela.

Inervacija - ramii temporales.

Otpor terapeuta na elu je kaudalno i medijalno. Taj pokret radi se sa otvaranjem oiju.

M. Corrugator

Naredba Namrtite i spustite obrve dole.

Mii povlai obrve u smeru dole i medijalno.

Inervacija- rami temporales.

Otpor je upravo iznad obrva dijagonalno i kranijalno, u lateralnom smeru.

M. Orbicularis Oculi
11

Naredba -Zatvorite oi.

Funkcija gornjeg dela miia stiska gornji deo onog kapka, i stvaraju se koni nabori koji imaju
smer od lateralnih strana prema centru orbite.

Inervacija gornji deo - ramii temporales.

Inervacija donji deo - ramii zygomatici.

Koristite odvojene vebe za gornji i donji kapak.

Dajemo blagi dijagonalni otpor na kapke i izbegavamo pritisak na onu jabuicu.

M. Risorius i M. Zygomaticus major

Naredba-Nasmei se (zatvorenih usta).

Podizanje lateralnih uglova usana gore Zygomaticus.

Inervacija - ramii zygomatici.

Povlaenje usana lateralno- Risorius.

Inervacija - ramus marginalis mandibulae.

Otpor primenite na uglove usta medijalno i lagano lateralno.

12

M. Orbicularis Oris

Naredba- napuite usne za zvizdanje ili poljubac. Izgovarajte glasove ph zajedno ili glas f.
Koncentrino zatvaranje usana.

Inervacija - ramii buccales.

Otpor dajte lateralno i gore na gornjoj usni i lateralno i dole na donjoj usni pritiskom od sredita
usana.

M. Platysma

Naredba - Povucite bradu dole.

Otpor dajete ispod brade kako bi spreili otvaranje usta.

Otpor moe biti dijagonalan ili direktno na donjoj strani.

Zakljuak
Paraliza miia lica ugroava ovekovu komunikaciju i reziltira sloenijim psihosocijalnim posledicama. U reavanju ovog sloenog problema i postizanju pravih rezultata
izuzetno je vaan timski pristup i kombinovano leenje. U zavisnosti od etiologije,
simptomatologije, ukljuenosti samog pacijenta i njegove porodice u aktivnu rehabilitaciju,
strunosti zdravstvenih radnika i opremljenosti neophodnom aparaturom, rehabilitacija pacijenta
sa paralizom nervusa facijalisa moe biti vrlo razliita. Time je ispotovan jedan od osnovnih
postulata u rehabilitaciji - individualan pristup i individualno prilagoena terapija.
13

Literatura:
1. Jevti M., Vesovi-Poti V., 1997., Fizikalna medicina, Medicinski fakultet, Kragujevac.
2. M.Jevti, Klinika kineziterapija, Medicinski fakultet, Kragujevac, 2001.,
3. 2. . Zec: Kineziterpija, Beograd, 1973.

14