REUMATSKA VRUĆICA

REUMATSKA VRUĆICA

Upalna bolest vezivnog tkiva koja se javlja kao

komplikacija infekcije ždrijela i tonzila
streptokokom grupe A, obično nakon 3 tjedna
manifestira se kao akutna upala zglobova, srca, i
SŽS, kože i potkožnog tkiva.

Najčešće obolijevaju djeca školske dobi 6-15

godina-
Od 40-ih godina prošlog stoljeća došlo je do
značajnog smanjenja incidencije bolesti uz trajno
visoku incidenciju u siromašnim zemljama Afrike
i Azije.
 Etiologija i patogeneza
• Patogeneza bolesti još nije potpuno riješena.
• Smatra se da postoji povezanost
tonzilofaringitisa streptokokom grupe A i pojave
reumatske vrućice poglavito u neliječene djece.
• Kožna infekcija streptokokom nije povezana sa
reumatskom vrućicom.
• Iako se uvijek ne može potvrditi prisutnost
streptokoka ni toksina na mjestu infekcije,
imunološki testovi potvrđuju prethodnu
sterptokoknu infekciju.
 Etiologija i patogeneza
• Nije poznat način kojim streptokoki uzrokuju
bolest.
• Široko je prihvaćena teorija antitijela koja križno
djeluju tj reagiraju na antigene streptokoka i
ljudskog tkiva (srce, mozak).
• Antitijela na na polisaharid stanične stijenke
pokazju križnu rekativnost sa sarkolemom
srčanog mišića i miozinom, a oboljeli od
reumatske vrućice imaju često cirkulirajuća
antitijela na srčano tkivo. Porast titra antitijla
prethodi kliničkom nastanku reumatske vrućice.
• Karakteristika reumatske vrućice je upalna reakcija
na koži, potkožju, srcu, zglobovima, mozgu.
• Oštećenja u akutnoj fazi se dešavaju na malim
krvnim žilama bez trombotskih lezija.
• U najranijoj fazi bolesti miokarda kolegena vlakna su
edematozna.
• Faza proliferacije i cijeljena koja može trajati mjesecima i
godinama.
• Karakteriziraju je granulomi, žarišna fibrinoidna nekroza,
tzv-Ašofovi čvorići koji se smatraju patognomoničnim za
reumatski karditis. Nalaze se i u miokaardu, često
interventrikulskom septumu, stijenci lijevog ventrkla i
aurikuli atrija.
• Tijekom reumatskog endokarditisa nastaju verukozne
nakupine fibrina na rubovima zalistaka, Ašofovi čvorići ,
granulacije zatim dolazi do urastanja krvnih žila u zalistak,
anulus postaje fibrozno promijenjen, kuspisi i korde
tendinee ožiljno se promjene i deformiraju.
• Te promjene najčešće zahvaćaju mitralni zalistak,
rjeđe Aortni, vrlo rijetko trikuspidalni nikad plućni.
• Postoji mogućnost trajnih promjena na zaliscima
koje dovode do kasnijeg nastanka stečenih
reumatskih srčanih grešaka.

• Uz miokarditis, endokarditis u sklopu reumatskog

pankarditisa često se javljaju serofibrozni i
serosangvinolentni perikarditis koji kasnije može
dovesti do kontrikcijskog perikarditisa
 Ekstrakardijalne promjene
• Zbivaju se na zglobovima u obliku eksudativnog
artritisa, u potkožnom tkivu kao supkutani čvorići
koje čine lokalizirani granulomi sa fibrinoidnom
degeneracijom kolagena.
•
• Patoanatomski supstrat koreje minor čini arteritis,
degeneracija neurona, infiltracija upalnim stanicama,
petehijlna krvarenja u korteksucerebelumu, bazalnim
ganglijama i nucleus caudatusu
 Klinička slika
• Početni simptomi su nespecifični poput
gubitka apetita, težine, povišene T, znojenja,
sinusne tahikardije,
• Glavni klinički simptom RV su poliartritis,
karditis, koreja, eritema marginatum i
supkutani čvorići.
 Klinička slika
• Poliartritis se javlja u 75%bolesnika, migratornog j
tipa, češče zahvaćeni veliki zglobovi i javlja se oko
35 dana nakon stereptokokne upale ždrijela.
Zglobovi su bolno otećeni, crveni i topli.

• Potkožni čvorići u 3%, obično se javljaju na

koštanim izbočenjima ili ekstenzornim tetivsma
ruku i nogu, uz kralježnicu, veličine od 0,5-2,0 cm,
bezbolni, čvrsti neupaljeni
• Eritema marginatum vijugavo crvenilo kože s
centrlanim blijedilom koje se javlja na trupu i
proksimalnom dijelu ekstremiteta, nikad na licu i
šakama, kakrakteristično se javljaju i nestaju
nekoliko puta dnevno.
 Klinička slika
• Koreja-koreja minor- jest kasna neurološka
manifestacija RV.
• Javlja se u 20% bolesnika, a javlja se dugo
nakon streptokokne upale, kada je većina
glavnih manifestacija RV u regresiji.
• S nastankom koreje nema više znakova
poliartritisa a karditis je i dalje prisutan.
Iznenadni besciljni pokreti, mišićna slabost, i
emocionalna nestabilnost.
 Reumatski pankarditis
• Zahvaća perikard, miokard i endokard.
• Očituje se 3 tjedna od nastupa bolesti, a 75% svih karditisa vidi se
već u prvom tjednu nastupa bolesti.
• Fulminantno oblici reumatskog arteritisa se rijetko sreću, pojava
srčane dekompenzacije može dovesti do smrti.
• Manifestni endokarditis sa zalistaka karkakteruziran je
promjenom auskulatacijskog nalaza na srcu kao novonastali
organski šum, u glavnom u prvom tjednu bolesti.
• Česta je tahikardija neproporcionalna sa temperaturom., galopni
ritam na zahvaćenost miokarda upućuje kardiomegalija.
• Perikarditis se javlja u oko 10% slučajeva sa mlim perikardnim
izljevom.
• U 5-10% slučajeva se javlja popuštanje srca. Promjene u EKG-u su
nisu karakteristične, često prisutno produljenje PQ.
 Dijagnoza
Ne postoji specifični klinički ili laboratorijski test za dijagnozu RV
Primjenom revidiranih Jonesovih kriterija iz 1944.g.
•prisutnošću dviju glavnih manifestacija bolesti ili jedne glavne

•i dvije sporedne manifestacije bolesti pod uvjetom da postoje

elementi preboljelog streptokoknog infekta.
 Dijagnoza
• Laboratorijski nalazi su važni za donošenje dijagnoze
prethodno preboljelog streptokoknog infekta.
• Bris ždrijela i kultura su obično negativni u trenutku nastajanja
RV dok pozitivni nalaz nije patognomoničan za reumatsku
vrućicu jer ima veliki broj zdravih kliconoša.
 Dijagnoza
• Međutim serološki testovi, antistreptolizinski titar ASTO, anti
DN-aza B (na deoksiribonukleazu B), anti NAD-aza,
antihijaluronidaza, posebno antistreptozim (ASTZ) vrlo su
osjetljivi testovi kojima možemo utvrditi prethodnu
streptokoknu infekciju.
• Najveća vrijednost povišenih titra antistreptolizina O(ASTO)
korelira sa drugim i trećim tjednom nastupa RV, 5-6 tjedana od
nastupa streptokone ifekcije.
• Ubrzana SE, povišen CRP nespecifični nalazi. Leukocitozu,
povećanje komplementa, alfa dva globulina i gamaglobulina
znakovi su akutne upale. Normocitna anemija.
• Kad je jedini simptom bolesti koreja minor a imamo lab.
potvrdu preboljele streptokone infekcije dijagnozu možemo
postaviti na temelju jednog glavnog simptoma odnosno koreje.
 Tijek i prognoza
• Tijek nepredvidljiv. Oko 75% bolesnika ozdravi tijekom 6
tjedana nakon akutne bolesti, a 90% do 12 tjedana.
5% boluje dulje od 6 mjeseci.
• Ako bolest traje dulje od 6 mj i sa tipičnom kliničkom slikom
ponavljaju govorimo o kroničnoj reumatskoj vrućici.
• Prognoza bolesti ovisi o jakosti početnog karditisa.
• Nakon karditisa zaostaje valvularna bolest.
• Dobru prognozu imaju bolesnici koji nisu imali karditis.
• Lošu prognozu imaju djeca koja su rano imala karditis.
• Sprečavanja ponovnog recidiva streptokoknog infekta
sprečava se i mogućnost nastanka recidiva RV.
• Učestalost recidiva RV tijekom ponovne streptokone infekcije
je 65%.
 Liječenje
• Liječenje bolesti i poboljšati srčanu funkciju.
• Specifična terapija ne postoji.
• Potporna terapija: Cilj smanjiti simptome, kontrolirati tok
srčane bolesti.
• Dok su prisutni znakovi upale nužno je mirovanje.
 Liječenje
• Liječenje se provodi kad su ispunjeni kriteriji za dijagnozu bolesti.
• Liječenje streptokone infekcije provodi se benzilpenicijinom,
1x1,2 mil.jed benzatin benzil penicilina ili benzilpenicilina 10 dana

• Terapija se može provoditi p.o. Fenoksimetil-penicilinom

Terapija se preporuča i u slučaju negativnog brisa ždrijela.
• Salicilati u dozi od 6-8 g dnevno podijeljeno u 4-5 doza
• U slučaju karditisa čak i kod blagog oblika lijek izbora su
kortikosteroidi
• Kod pankarditisa se također u terapiju uvodi prednizon 1-2mg/kg
2-3 tjedna doza održavanja, nakon toga terapija ASK.
• Bolesnici bez karditisa ne zahtijevaju terapiju.
 Prevencija
• Mjere se dijele na one koje sprečavaju
primarni napadaj reumatske vrućice primarna
prevencija i one koje se primjenjuju za
sprečavanje recidiva bolesti- sekundarna
prevencija
 Prevencija
• Primarna prevencija podrazumijeva brzu dijagnozu i liječenje
streptokokne infekcije i ždrijela.
• Sekundarnom prevencijom se nastoji spriječiti recidiv RV
odnosno ponovni streptokokni infekt kod kojeg se recidiv vraća
u 65% slučajeva.
• Za kontinuiranu profilaksu primjenjuje se benzatin-benzil
penicilin u jednokratnoj dozi od 1,2 milijuna jedinica svka 3-4
tjedna
• Daljnje provođenje sekundarne profilakse se određuje se
individualno, minimalno do 18-godine života ako se RV pojavila
u djetinjstvu ili najmanje 5 godina od nastupa RV u odraslih.
• Posebnu rizičnu skupinu čine osobe koje imaju reumatsku
valvularnu bolest.
• Posebno treba voditi računa o profilaksi infektivnog
endokarditisa pri kirurškim i stomatološkim zahvatima u
oboljelih od reumatske srčane greške
 Reumatska vrućica
• Reumatska vrućica upalna je sistemska bolest vezivnog
tkiva koja se najčešće pojavljuje u djece između 5. i 15.
godine života.
 Etiologija i patogeneza

• Reumatska vrućica nastaje kao posljedica preosjetljivosti

na faringealne infekcije beta-hemolitičkim streptokokom
skupine A. Bolest se rijetko pojavljuje prije 5. godine
života. Postoji sklonost recidivima. Križna reaktivnost s
nekim antigenima streptokoka odigrava se na srčanom
mišiću, a u nekih bolesnika na živčanim stanicama
suptalamičkih jezgara. Miokardna protutijela nađena
nakon akutne infekcije, mogu biti uzrok ili posljedica
patološkog procesa. Učestalost reumatske vrućice
tijekom epidemije akutnoga streptokoknog faringitisa u
neliječene djece je manja od 3%, a u liječene je oko
0,3%.
 Klinička slika
• Glavni simptomi reumatske vrućice jesu poliartritis, karditis,
koreja, rubni eritem i potkožni čvorići. Početni simptomi su
gubitak teka i težine, febrilnost (neznatna, ali uvijek prisutna),
te sinusna tahikardija i znojenje.
• Poliartritis nalazimo u 75% bolesnika. Upalom su zahvaćeni
veliki zglobovi (ramena, ručni zglobovi, koljena i nožni
zglobovi). Artritis je migrirajući, a očituje se pojavom bolne
otekline, crvenom i toplom kožom iznad zahvaćena zgloba. Ne
uzrokuje deformaciju zglobova.
• Karditis je najznačajniji znak reumatske vrućice, prisutan u
oko 55% bolesnika, a najčešće se pojavljuje u 3. tjednu bolesti.
Češći u mlađih bolesnika. Osnovna obilježja: novonastali šum
ili promjena kvalitete otprije postojećeg šuma), kardiomegalija
(znak perikarditisa), zatajivanje srca, perikardno trenje i izljev.
• Osim navedenih znakova reumatskog karditisa, često se
javljaju i srčane aritmije te smetnje atrioventrikulskog
provođenja.
• Syndehamova koreja ili koreja minor kasni je neurološki
znak reumatske vrućice. Posljedica je bolesti središnjeg
živčanog sustava, a obilježena je iznenadnim
nekontroliranim pokretima tijela, mišićnom slabošću i
emocionalnom nestabilnošću. Javlja se isključivo u žena,
obično traje 2 do 4 mjeseca, rjeđe do nekoliko godina.
• Rubni ili marginalni eritem pojavljuje se kao vijugavo crvenilo
po trupu i ekstremitetima, a nikada na licu ili šakama.
Promjene imaju sklonost nestajanju i ponovnoj pojavi.
• Potkožni čvorići se pojavljuju u oko 5% bolesnika. Nalaze se
na koštanim podlogama, na ekstenzornim tetivama ruku i
nogu, na ramenima i uz kralježnicu.