UNIVERZITET U TRAVNIKU

Farmaceutsko-zdravstveni fakultet Travnik

ODSJEK: farmacija

ULCEROZNI COLITIS
INTERNA MEDICINA
-seminarski rad-

Kandidat: Mentor: Prof.dr.sc.med. Jasmin Čaluk

Broj indexa:

Travnik, novembar 2020. godine

SADRŽAJ
1.Uvod....................................................................................................................................................3
2. Patofiziologija.....................................................................................................................................4
3. Simptomi............................................................................................................................................4
4. Dijagnoza............................................................................................................................................6
5. Prognoza.............................................................................................................................................8
6. Liječenje...........................................................................................................................................10
7.Zaključak............................................................................................................................................13
LITERATURA..........................................................................................................................................14
1.Uvod
Ulcerozni kolitis je upalna bolest crijeva,koja najčešće zahvata rektum ili
sigmoidealni dio crijeva. Boravkom u toku prakse na odjelu za hirurške
bolesti smo se često sretali sa pacijentima koji su oboljeli od istog,stoga
sam želio malo više naučiti o toj bolesti.U daljnjem tekstu može se naći
obrada glavnog dijela u koji spada
patofiziologija,simptomatologija,dijagnostika i terapija ove bolesti koja je
sve češća među mlađom populacijom.
2. Patofiziologija
Ulcerozni kolitis obično prvo zahvaća rektum. Bolest može ostati
lokalizirana u rektumu (ulcerozni proktitis) ili se širi proksimalno, te
ponekad zahvaća cijeli kolon. Rijetko je odjednom zahvaćen veći dio
debelog crijeva. Upalni proces zahvaća sluznicu i podsluznicu, uz oštru
granicu između zahvaćene i zdrave sluznice. Samo u teškim oblicima
bolesti zahvaćen je i mišićni sloj. U ranoj fazi bolesti sluznica je
eritematozna, fino granulirana i ranjiva uz nestajanje normalnog
vaskularnog crteža i brojne hemoragične zone. Veliki ulkusi sluznice uz
gnojni eksudat karakteristika su težeg oblika bolesti. Otoci relativno
normalne ili hiperplastične sluznice projiciraju se iznad zona ulcerozno
promijenjene sluznice. Fistule i apscesi ne nastaju. Galopirajući kolitis
nastaje u slučaju transmuralnog širenja ulceracija što dovodi do
lokaliziranog ileusa i peritonitisa Unutar nekoliko sati ili dana, kolon gubi
mišićni tonus pa se počinje dilatirati. Toksični megakolon (ili toksična
dilatacija) predstavlja akutno zbivanje kod kojeg teška transmuralna upala
dovodi do dilatacije kolona a ponekad i perforacije. Smatra se da ova
komplikacija nastaje u slučajevima kad je promjer poprečnog kolona veća
od 6 cm tijekom egzacerbacije. Ova komplikacija obično prolazi spontano
u slučajevima vrlo teškog kolitisa ali mogu je izazvati opioidi,
antikolinergici i antidijarojici. Perforacija kolona značajno povećava
mortalitet.1

3. Simptomi
Krvavi proljevi različitog intenziteta i trajanja se izmjenjuju s
asimptomatskim intervalima. Obično bolest započinje podmuklo,
pojačanim nagonom na brzu defekaciju, blagim grčevima u predjelu
donjeg abdomena, kao i pojavom sluzi i krvi u stolici. Neki slučajevi bolesti
razvijaju se nakon infekcije. Kad su ulceracije ograničene samo na
sluznicu rektosigmoidne regije, stolica može biti normalna ili je pak
izbacivanje suhe stolice otežano, uz primjese sluzi, svježe krvi i gnoja.
Simptomi sistemske bolesti su obično blagi ili ih nema. Ukoliko se
ulceracije šire proksimalnije, stolice postaju proljevaste a bolesnici ih
mogu imati više od 10 dnevno, uz izrazite grčeve i bez olakšanja noću.
Stolice mogu biti vodenaste ili sadržavati sluz a često se u cijelosti sastoje

1
Stjepan Gamulin, Matko Marušić, Zdenko Kovač,Patofiziologija,Medicinska naklada,Zagreb,2018.
od krvi i gnoja. U teškim slučajevima, bolesnici mogu značajno krvariti
kroz nekoliko sati što zahtijeva hitnu transfuziju. Galopirajući kolitis se
manifestira iznenadnim napadajem intenzivnog proljeva, vrućicom do 40°
2
C, bolovima u trbuhu, znakovima peritonitisa (npr. nadražaj
peritoneuma), uz obilnu toksemiju. Simptomi sistemske bolesti, češći su
kod težeg oblika, a uključuju opću slabost, vrućicu, anemiju, i gubitak
tjelesne težine. Ekstraintestinalne manifestacije (poglavito komplikacije na
zglobovima i koži) su češće kad postoje sistemski simptomi.

2
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/bolesti-probave/upalne-bolesti-crijeva/ulcerozni-kolitis
4. Dijagnoza
Na dijagnozu upućuju tipični znakovi i simptomi, poglavito kad su praćeni
ekstraintestinalnim manifestacijama ili anamnestičkim podacima o sličnim
epizodama. Mora se razgraničiti od Crohnove bolesti i drugih uzroka
akutnog kolitisa. Sve je bolesnike potrebno mikrobiološki obraditi: stolicu
na crijevne patogene, a svakako treba isključiti infekciju s Entamoeba
histolytica pregledom svježih uzoraka stolice. Kad se sumnja na amebijazu
na temelju epidemiološke i putničke anamneze, potrebno je napraviti
serološke pretrage i biopsiju sluznice crijeva. Anamnestički podaci o
prethodnom korištenju antibiotika ili nedavnoj hospitalizaciji nalažu brzu
pretragu stolice na toksin Clos tridium difficile. Bolesnike s faktorima rizika
treba testirati na HIV, gonoreju, herpes virus, klamidiju i amebijazu. U
žena je moguć kolitis izazvan oralnim kontraceptivima koji se obično
povlači spontano nakon prekidanja hormonske terapije. Uvijek treba
indicirati sigmoidoskopiju koja omogućava vizualno potvrđivanje kolitisa i
uzimanje uzoraka za mikrobiološku obradu kao i bioptičkih uzoraka
zahvaćenih segmenata sluznice. Međutim, endoskopski kao i
patohistološki nalaz, obzirom na preklapanje različitih oblika kolitisa ne
moraju imati i dijagnostički značaj. Teži perianalni oblik bolesti,
nezahvaćenost rektuma, izostanak krvarenja uz asimetričnu ili
segmentalnu involuciju kolona prije upućuju na Crohnovu bolest nego
ulcerozni. Inicijalno kolonoskopija obično nije potrebna ali je treba
indicirati elektivno kad se upala širi izvan dosega sigmoidoskopskog
pregleda.3

Laboratorijske pretrage se vrše radi probira anemije, hipoalbuminemije i

elektrolitnog otklona. Također treba napraviti testove jetrene funkcije.
Povećana aktivnost alkalne fosfataze i γglutamil transpeptidaze upućuju
na moguću primarnu bilijarnu cirozu. Perinuklearna antineutrofilna
citoplazmatska protutijela su relativno specifična (60 do 70%) kod UK.
Protutijela na Saccharomyces cerevisiae su relativno specifična za
Crohnovu bolest. Međutim, ovim testovima nije moguće razlikovati ove
dvije bolesti te se ne savjetuju u rutinskog dijagnozi. Radiološke pretrage
nisu od dijagnostičkog značaja ali ponekad mogu ukazati na pojedine
poremećaje. Pregledna RTG snimka trbuha može ukazati na edem
sluznice, gubitak haustracija i odsutnost formirane stolice unutar lediranog
kolona. Irigografijom se prikazuju slične promjene, premda jasnije, uz
mogući prikaz ulceracija. Ova pretraga nije indicirana u akutnoj fazi
3
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/bolesti-probave/upalne-bolesti-crijeva/ulcerozni-kolitis
bolesti. Skraćeni, rigidni kolon uz atrofičnu ili pseudopolipoidno
promijenjenu sluznicu upućuju na dugotrajniji oblik bolesti. Radiološki
znakovi poput znaka otiska palca ili segmentalne distribucije prvenstveno
upućuju na ishemiju crijeva ili na Crohnovu bolest. Bolesnike s poznatom
dijagnozom i recidiviranjem tipičnih simptoma treba obraditi, ali obično su
opsežne pretrage nepotrebne. Ovisno o trajanju i težini simptoma, mogu
se izvršiti sigmoidoskopija ili kolonoskopija te KKS. Koprokulture, pregled
stolice na jajašca i parazite, te toksin C. difficile treba zatražiti u atipičnim
slučajevima recidiva ili u slučaju pogoršanja bolesti nakon dugotrajne
remisije, nakon antibiotske terapije ili u slučajevima kada kliničar smatra
da je to potrebno. Galopirajući simptomi: Bolesnike treba dodatno obraditi
u slučaju težeg oblika razbuktavanja bolesti. Potrebno je napraviti
preglednu RTG snimku abdomena u ležećem i stoje ćem položaju koja
može ukazati na megakolon ili intraluminalni plin nakupljen u dugom,
neprekinutom, paraliziranom segementu kolona što je posljedica gubitka
mišićnog tonusa. Kolonoskopiju i irigografiju treba izbjeći zbog rizika od
perforacije. Potrebno je odrediti KKS, SE, elektrolite, PV, APTV, kao i
krvnu grupu uz interreakciju. Bolesnik se mora pomno monitorirati zbog
opasnosti od peritonitisa ili perforacije. Perkusija jetre je od velikog
značaja obzirom da nestanak jetrene mukline može biti prvi klinički znak
perforacije, osobito u bolesnika kojima su znakovi zahvaćenosti
peritoneuma suprimirani visokim dozama kortikosteroida. Preglednu RTG
snimku abdomena treba zatražiti svaki ili svaki drugi dan radi praćenja
distenzije kolona i otkrivanja slobodnog ili intramuralnog zraka.
5. Prognoza
UK je hronična bolest, obično karakterizirana ponavljanim napadima
razbuktavanja bolesti i remisijama. U otprilike 10% bolesnika, prvi napad
bolesti je galopirajući s obilnim krvarenjem, mogućom perforacijom uz
razvoj sepse i toksemije. Potpuni oporavak nakon pojedinačne atake
zabilježen je u slijedećih 10% bolesnika.4

Bolesnici s lokaliziranim (izoliranim) ulceroznim proktitisom imaju bolju

prognozu. Ozbiljne sistemske manifestacije, toksičke komplikacije i
maligna degeneracija su rijetkost, a kasnije širenje procesa nastaje u
otprilike 20 do 30% bolesnika. Kirurški zahvat rijetko je kada potreban, a
životni vijek ovih bolesnika je normalan. Međutim, simptomi mogu biti
uporni i refraktorni. Osim toga, pošto prošireni oblik UK može započinjati
u rektumu te se zatim širiti proksimalnije, proktitis se inicijalno ne smatra
nužno lokaliziranim stanjem te je indicirana opservacija u periodu više od
6 mjeseci. Lokalizirana bolest koja se kasnije širi uvijek je ozbiljnija i
refraktornija na terapiju.

Rizik nastanka karcinoma debelog crijeva razmjeran je trajanju bolesti kao

i dužini zahvaćenog segmenta, ali ne nužno i stupnju aktivnosti bolesti. U
slučaju opsežnog kolitisa raste učestalost karcinoma nakon sedam godina.
Kumulativni rizik nastanka karcinoma je otprilike 3% u periodu od 15
godina, 5% u periodu od 20 godina, i 9% u periodu od 25 godina, što
predstavlja godišnji rizik od otprilike 0.5 do 1% nakon deset godina.
Vjerojatno ne postoji veći apsolutni rizik nastanka karcinoma u bolesnika
kojima se bolest javila u djetinjstvu, koji je neovisan o trajanju bolesti.

Redoviti kolonoskopski pregledi vrše se u vrijeme remisije(slika 1.), a

savjetuju se bolesnicima koji boluju više od 8 do 10 godina. Biopsije treba
uzimati svakih 10 cm uzduž cijelog kolona. Bilo koji stupanj utvrđene
displazije unutar upalno promijenjene sluznice može prijeći u karcinom te
predstavlja striktnu indikaciju za totalnu kolektomiju, osim u slučajevima
kad je displazija jasno ograničena i diskretna unutar u cijelosti
ekscidiranog polipa. Ključno je razlučiti potvrđenu neoplastičku displaziju
od reaktivnih ili regeneratornih promjena koje su posljedica upale.
Međutim, ukoliko je nalaz displazije nesumnjiv, odgađanje kolektomije
zbog ponavljanih kolonoskopija s biopsijama predstavlja rizičnu strategiju.

4
http://ordinacija.vecernji.hr/zdravlje/ohr-savjetnik/ulcerozni-kolitis-upalna-bolest-crijeva/
Pseudopolipi nemaju prognostički značaj ali ih je ponekad teško razlikovati
od neoplastičkih polipa. Stoga, svaki sumnjivi polip zahtijeva kompletnu
eksciziju uz patohistošku analizu. Optimalna učestalost kontrolnih
kolonoskopskih pregleda nije jasno utvrđena, ali neki stručnjaci savjetuju
kontrolnu kolonoskopiju svake dvije godine kad je pacijent u drugom
desetljeću bolesti a nakon toga jednom godiš nje. Dugoročno preživljenje
nakon dijagnosticiranja karcinoma koji je povezan sa UK je otprilike 50%,
što je usporedivo s kolorektalnim karcinomom u općoj populaciji.

Slika 1.Kolonoskopski prikaz izgleda crijeva zahvaćenim ulceroznim kolitisom

6. Liječenje
Opće mjere su zabrana sirovog voća i povrća što smanjuje traumu upalnih
promijena sluznice kolona te je moguće da ublažava simptome. Dijeta bez
mlijeka može biti od koristi, ali je nema potrebe nastavljati ukoliko je
neučinkovita. Antidijarojike treba koristiti vrlo oprezno kod težeg oblika
bolesti budući da mogu precipitirati razvoj toksičnog kolona.

Bolesnici s proktitisom ili kolitisom koji se ne proširi više od lijenalne

fleksure, liječe se klizmama 5–aminosalicilne kiseline (5–ASA,
mesalaminom) 1–2 puta na dan ovisno o težini kliničke slike.
Supozitoriji(čepići) su učinkoviti kod distalnog oblika bolesti pa ih obično
bolesnici upotrebljavaju. Kortikosteroidne i budezonidne klizme su nešto
slabije učinkovite ali ih treba koristiti u slučajevima kad bolesnici ne
podnose 5–ASA kao i u slučajevima neučinkovitosti ove terapije. Kad se
postigne oporavak, doza se polagano snižava do doze održavanja.
Peroralni preparati 5–ASA teoretski imaju korisni učinak jer mogu smanjiti
proksimalnije širenje bolesti. Bolesnici s upalom koja se širi više od
lijenalne fleksure a koji slabije odgovaraju na terapiju lokalnim agensima
trebaju primati peroralne preparate 5–ASA uz dodatak 5–ASA klizmi.
Visoke doze kortikosteroida uključuju se u terapiju u slučaju pojave
ozbiljnijih simptoma; nakon 1 do 2 sedmice, dnevna doza se smanjuje za
otprilike 5 do 10 mg svaki tjedan. Bolesnici s više od 10 krvavih stolica
dnevno, tahikardijom, vrućicom ili jačim bolovima u trbuhu zahtijevaju
hospitalizaciju zbog IV terapije visokim dozama kortikosteroida. Terapija s
5–ASA može se nastaviti. IV nadoknada tekućine uz transfuziju krvnih
derivata ordinira se ovisno o stupnju dehidracije i anemije. Bolesnik se
mora striktno promatrati zbog mogućeg razvoja toksičnog megakolona.
Parenteralna hiperalimentacija se ponekad koristi radi nutritivne potpore
ali nema veći klinički značaj kao primarna terapija. Bolesnici koji dobro
podnose hranu mogu nastaviti s peroralnom prehranom.Bolesnici koji ne
odgovaraju na terapiju unutar 3 do 7 dana kandidati su za IV terapiju
ciklosporinom ili kirurško liječenje. U slučaju kliničke sumnje na
galopirajući kolitis ili toksični megakolon savjetuje se ukinuti
antidijaroike,prekinuti peroralnu prehranu uz postavljanje dugačke
intestinalne sonde sa intermitentnom sukcijom, adekvatna nadoknada IV
tekućine uz korekciju elektrolitnih otklona, s 0,9% NaCl, kalijevim
kloridom i trans fuzijama krvnih derivata ukoliko je potrebno, ordinirati
visoke doze IV kortikosteroida i uključiti antibiotsku terapiju. Bolesnik u
krevetu treba mijenjati položaj svaka 2 do 3 h, iz ležećeg položaja
nauznak u potrbušni položaja, što može pomoći u redistribuciji plinova u
kolonu te spriječiti nastanak progresivne distenzije. Postavljanje mekanog
rektalnog tubusa također može biti od koristi ali ovo zahtijeva izuzetni
oprez zbog moguće perforacije crijeva. Ukoliko uobičajna terapija ne
dovede do poboljšanja unutar 24 do 48 h, savjetuje se hitni kirurški
tretman obzirom na mogući letalni ishod uslijed sepse ili perforacije.
Nakon učinkovitog suzbijanja akutnog napada bolesti, kortikosteroidna
terapija se reducira sukladno kliničkom odgovoru te se naposljetku ukida.
Kortikosteroidi su neučinkoviti u terapiji održavanja. Bolesnicima
definitivno treba nastaviti terapiju preparatima 5–ASA—bilo peroralnu ili
rektalnu, ovisno o lokalizaciji bolesti—obzirom da ukidanje terapije
održavanja često dovodi do relapsa bolesti. Intervali primjene rektalnih
preparata mogu se postupno produžavati na svaki drugi ili treći dan.
Bolesnicima kojima se ne može ukinuti kortikosteroidna terapija treba dati
azatioprin ili 6–merkaptopurin. Gotovo 1/3 bolesnika s proširenim oblikom
naposljetku zahtijeva kirurško liječenje. Totalna proktokolektomija je
kurativna: životni vijek kao i kvaliteta života vraćaju se u granice normale,
bolest se ne vraća (za razliku od Crohnove bolesti), a ujedno se i eliminira
rizik od nastanka karcinoma debelog crijeva. Hitna kolektomija je
preporučena u slučajevima obilnog krvarenja, galopirajućeg toksičnog
kolitisa ili perforacije. Subtotalna kolektomija s ileostomijom uz formiranje
bataljka rektosigmoida ili mukozna fistula je obično postupak izbora u
bolesnika s teškim oblikom bolesti koji ne mogu podnijeti opsežan kirurški
zahvat. Rektosigmoidni bataljak se može elektivno ukloniti ili se isti može
koristiti u svrhu stvaranja ileoanalne anastomoze sa zdjeličnim
rezervoarom. Intaktni bataljak rektuma se ne smije zadržavati
neograničeno vrijeme obzirom na mogući rizik od aktivacije bolesti i
maligne transformacije.

Elektivni hirurški postupak indiciran je kod utvrđene displazije visokog

stupnja (nalaz trebaju potvrditi dva neovisna patologa), karcinoma,
simptomatskih striktura, zastoja rasta u djece ili najčešće u slučajevima
tvrdokorne bolesti koja je ovisna o kortikosteroidnoj terapiji. Rijetko,
ekstraintestinalne manifestacije u sklopu teškog oblika kolitisa (npr.
pyoderma gangrenosum) predstavljaju indikaciju za hirurški postupak.
(Slika 2.)Operacija izbora u bolesnika s intaktnom funkcijom sfinktera je
proktokolektomija s ileoanalnom anastomozom. 5 Ovim se postupkom
formira zdjelični rezervoar pomo ću distalnog ileuma koji se spaja s
anusom. Očuvani sfinkter omogućava kontinenciju, obično uz 8 do 10
stolica dnevno. Pouchitis, predstavlja upalu zdjeličnog rezervoara a
nastaje u otprilike 50% bolesnika. Smatra se da je ova upala posljedica
bakterijske proliferacije pa se indicira antibiotska terapija (npr. kinoloni).
Probiotici su možda citoprotektivni. U ve ćini se slučajeva ova upala lako
kontrolira iako je u 5 do 10% ovih bolesnika tvrdokorna na
5
Sahib Muminagič,Hirurgija,Zdravstveni fakultet,Zenica,2011
farmakoterapiju. Alternativni kirurški postupci uključuju kontinentnu
ileostomu (Kockovu vrećicu) ili, češće, tradicionalnu (Brookeovu)
ileostomiju.

Fizičko i emocionalno opterećenje u bolesnika izazvano bilo kakvim

oblikom resekcije kolona mora se prepoznati, te je nužno bolesniku pružiti
detaljnije informacije uz odgovarajuću psihološku potporu prije i nakon
operacije.6

Slika 2. Izgled stome

7.Zaključak

Ulcerozni kolitis obično prvo zahvaća rektum. Bolest može ostati

lokalizirana u rektumu (ulcerozni proktitis) ili se širi proksimalno, te
ponekad zahvaća cijeli kolon. Rijetko je odjednom zahvaćen veći dio
debelog crijeva. Upalni proces zahvaća sluznicu i podsluznicu, uz oštru
granicu između zahvaćene i zdrave sluznice. Samo u teškim oblicima
bolesti zahvaćen je i mišićni sloj.Krvavi proljevi različitog intenziteta i

6
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/bolesti-probave/pristup-bolesniku-s-tegobama-donjeg-
gi-trakta
trajanja se izmjenjuju s asimptomatskim intervalima. Obično bolest
započinje podmuklo, pojačanim nagonom na brzu defekaciju, blagim
grčevima u predjelu donjeg abdomena, kao i pojavom sluzi i krvi u stolici.

LITERATURA

1. http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/bolesti-probave/pristup-bolesniku-s-
tegobama-donjeg-gi-trakta

2. http://ordinacija.vecernji.hr/zdravlje/ohr-savjetnik/ulcerozni-kolitis-upalna-bolest-crijeva/
3. http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/bolesti-probave/upalne-bolesti-
crijeva/ulcerozni-kolitis
4. Sahib Muminagić,Hirurgija,Zdravstveni fakultet,Zenica,2011