Kirurke bolesti eluca duodenuma i tankog crijeva

Prof.dr.sc. arko Ra i

Ulkusna bolest eluca i duodenuma

 Pod pepti kim ulkusom podrazumijeva se defekt sluznice dvanesnika i eluca koji je posljedica djelovanja elu anog soka. Defekt duodenalne sluznice naj e e je zdruen sa hipersekrecijom a defekt sluznice eluca sa hiposekrecijom. Duodenalni uklus e i je u mukaraca nego u ena i javlja se naj e e u 4 desetlje u. elu ani ulkus je pojavljuje u svakoj ivotnoj dobi ali e i je u petom desetlje u. Stresne situacije, prehrana, alkohol, puenje i razni lijekovi utje u na pojavu bolesti. Stresni ulkus naj e e se pojavljuje poslije dugih i tekih bolesti i esto zahtijeva kirurko ili medikamentozno lije enje.

Ulcerogeni agensi
Nonsteroidal anti-inflammatory lijekovi (NSAIDs) Aspirin Buffered Enteric coated Combination drugs Ibuprofen Ketorolac Naproxen Nabumetone Mefenamic acid Fenoprofen Meclofenamate Cigarettes Indomethacin Diclofenac Tolmetin Ketoprofen Etodolac Piroxicam Flurbiprofen Sulindac Diflunisal Steroids, when used with NSAIDs

eluani ulkus mnogo je rjei nego duodenalni ulkus (1:4) pogotovo u mlaih osoba dok u stariji osoba preko 50 gdina odnos je 1:1. ee se pojavljuje u mukaraca nego u ena. ini se da je glavni uzrok pojave eluanog ulkusa poremeaj u inervaciji antruma u smislu usporenog pranjenja eluanog sadraja.Najee mjesto lokalizacije je u podruju male krivine te na granici korpusa i antruma.

Dvanaesnini ulkus je najea bolest probavnog sustava, javlja se kod hipersekrecije eluane kiseline (gstrinomu Zollinger Ellisonovu sindromu) te moe poprimiti teke oblike. Kronini ulkus za razliku od eluanog vrlo rijetko maligno alterira. U proljee i jesen pojaava se tonus parasimpatikusa pa zbog toga nastaje hipesrsekrecija eluanog soka koju organizam ne moe savladati vlastitim snagama.Podraaj vagusa ne utjee samo na hipersekreciju nego i na motoriku te se eluani sadraj ee prazni u duodenum. Naena je i hiperplazija G-stanica tako da je dokazano da je gastrinski mehanizam primarno odgovoran za nastanak ulkusne bolesti.

Zollinger Ellisonov sindrom gastrinom smjeten u glavi ili repu pankreasa te u stijenci drugog dijela duodenuma. Gastrinom izlu uje u cirkulaciju gastrin koji dijeluje na parijetalne stanice a posljedica je pove anje gastri ne sekrecije.Raste polako metastazira u regionalne limgfne vorove, jetru slezenu, kosti , medijastinum i kou. Oko 90% bolesnika dobije ulkusnu bolest na duodenumu koji jako slabo reagira na medikamentoznu terapiju.Bol u epigastriju te este dijareje koje su i steatoreje poradi inaktivacije lipaze, dosta je karakteristi no za ocu bolest. Th kirurko lije enje.

 Peptiki ulkus jejunuma Ulkus na anastomozi nakon resekcije eluca poznat je kao postoperacijski ulkus. Kao etioloki faktori najee se spominju neadekvatna resekcija eluca. Nekompletna vagotomija, hipersekrecija eluanog soka, gastrinom te lijekovi (kortikosteroidi) Omjer izme u mukaraca i ena je 4:1 i pojavljuje se u svakoj ivotnoj dobi. Bol je najei simptom u epigastriju i ispod lijevog rebarnog luka ali i u drugim dijelovima trbuha.Krvarenje je najei znak bolesti i pojavljuje se oko 60% sluajeva.Terapija je samo kirurka.

Postoje tri osnovne indikacije koje nalau kirurko lijeenje ulkusne bolesti : - komplicirani ulkus (krvarenje,perforacija,stenoza) - neuspjeh konzervativnog lijeenja - maligna alteracija

 Najopasnija komplikacija ulkusne bolesti je akutno krvarenje.Prema klinikim iskustvima od sveukupnog broja urgentno hospitaliziranih bolesnika 1,5 % otpada na one s krvarenjem iz ulkusa. Od toga 35% bolesnika s krvareim ventrikularnim ulkusom a 15 % s krvareim duodenalnim ulkusom trai kirurko lijeenje( hitno ili odgoeno).

Taktika lije enja bolesnika s akutnim krvarenjem iz ulkusne lezije podjelili smo u 3 grupe:

1. grupa
- Gotovo iskrvareni bolesnici ( teka hematemeza i melena) - takvi bolesnici zahtijevaju energi nu reanimaciju, urgentnu endoskoiju te hitnu operaciju. Utakvih pacijenata se ne preporu uje interventna endoskopja radi poku aja zaustavljanja krvarenja bilo fotokoagulaciom ili sklerozacijom. - Uzrok tako masivnog krvarenja iz: duodenalnog ulkusa je erozija pankreatoduodenalne a rje e gastroduodenalne arterije. Ventikularnog ulkusa erozija lijeve fastrine arterije odnosno njenih veih grana. Rje i razlog je u eroziji lijenalne arterije.

2.grupa
- Akutno krvarenje sa izraenom hematemezom i melenom - imaju o uvanu svijest. - Lijeenje trebe po eti sa hitnim postupkom reanimacije, urgetnom endoskopijom koja otkruva mjesto krvarenja. Kod takvih se bolesnika najee ako ne i isklju ivo radi o arteriskom krvarenju iz manjuh ogranaka pankreatoduodenalne arterije ili lijeve gastri ne arterije mada nisu ni rijetke krvarenja iz intramuralnih arterija stjenke duodenuma i eluca takva krvarenja mogu e je u oko 70% sluajeva kontrolirati sa interventnom endoskopijom. - Krvarenje iz stranje stijenke duodenuma treba lijeiti kirurki unutar 48 72 sata (odgo ena hitna operacija) takvi ulkusi u pravilu pokazuju recidiv krvarenja uza 3-3 dana. - Ako recidiv krvarenja nastupi unutar prva 72 sata po prestanku prvog krvarenja treba se odlu iti na kirur ku intervenciju.

3. grupa
- Krvarei ulkus koji ima karakter kronino sangviniraju i recidivirajui oblik, kod takvih bolesnika prisutna je samo melena. - Pacijenti su svjesni sa izrazito niskim vrijednostima hematokrita i hemoglobina. Obi no je izvor krvarenja sitnija arterija, rje e se radi o venskom krvarenju. Operativno lijeenje je rijetko indicirano, samo u slu aju ako se endoskopski ne mo e zaustaviti krvarenje.

Krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta

Gastric ulcer Duodenal ulcer Esophagitis, Esophagitis , esophageal ulcer Gastritis Gastric neoplasm MalloryMallory -Weiss syndrome Varices

Stenoza
Stenoza kao komplikacija ulkusne lezije nastaje na temelju fibrozacije egsudata u podru ju i oko ulkusne lezije.Stenozi su narao ito sklone one lezije koje pokazuju tendenciju este dugotrajne ezarcebacije.Fibrozna lezija vezana za duodenum poznata je pod nazivom bulbostenosa lumen duodenuma mo e biti irok svega nekoliko mm. Ista promjena na elucu dovodi do formiranja tkz. pje anog sata.U takvom stanju dolazi do retiniranja elu anog sadr aja koji dovode do hipersekretorne aktivnosti eluca, povra anje velikih koli ina elu anog teku eg sadr aja i ostataka neprobavljene hrane.Takvo stanje neposredno ugro ava ivot bolesnika poradi progrediraju eg hidroelektrolitskog disbalansa i te kog poreme enja homeostaze.

Perforacija
Perforatio libera na temelju acidopepti ne digestije dolazi do prodora ulkusne lezije kroz stijenku duodenuma ili eluca u slobodni trbu nu upljinu. Posljedica je difuzni peritonitis s katastrofalnim posljedicama. Ako je perforativni otvor malen mo e ga pokriti neposredno nakom perforacije omentum, vijuge crijeva, re anj jetre i zaljepiti pa u takvom slu aju govorimo o pokrivenoj perforaciji (Perforatio tecta) tu o ekujemo primarno konzervativno lije enje.

Operativno zbrinjavanje perforacije

Srp zraka ispod dijafragme perforacija upljeg organa.

Danas se slobodno moe rei da je kirurko lijeenje ulkusne bolesti u praksi rezervirano gotovo isklju ivo za bolesnike s ulkusnim komplikacijama,naravno pod uvjetom da je provedena priklada konzervativna terapija.

Kirurko lijeenje ulkusne bolesti

M oe se rei da ovaj nain lijeenja ulkusne bolesti ima burnu povijesti , od gastroenteroanastomoza i prvih resekcijskih zahvata iz krajaprolog stoljea, preko suvremeno koncipiranih resekcijskih operacija ( dvotreinskih i segmentetalnih), do uvoenja vagotomija u kirurko lijeenje gastroduodenalnog ulkusa, nije proteklo niti 100 godina.

Resekcijske metode su se pokazale kao vrlo dobra kirurka terapija u lijeenju ulkusne bolesti: Operativni mortalitet 13% Recidiv ulkusne bolesti 28% Unato svemu kasni rezultati se nisu pokazali ba tako zadovoljavajui, nerjetko se javljaju tkz. postresekcijske potekoe.

Uzrok tim tekoama je teka gastrointestinalna mutilacija, eludac se smanjuje na 1/3 i uklanja se regulacijska funkcija pilorusa u odnosu na pranjenje eluca. Zbog toga se bataljak eluca nekontrolirano prazni u anastomozirano crijevo. Hrana se relativno kratko zadrava u elucu i tako nedovoljno pripravljena prelazi u duodenum ili jejunum ovisno o tipu resekcije i izaziva niz potekoa, dumping sindrom, potekoe malog eluca, postresekcijske anemije, malnutricija itd.

10

Vagotomija u lijeenju ulkusne bolesti

U suvremenom kirurkom lijeenju ulkusne bolesti vagotomija zauzima znaajno mjesto naroito ako je u pitanju duodenalni ulkus dok kod ulkusa na elucu miljenja su podjeljena. Terapiski efekt vagotomije temelji se na vagalnoj denervaciji acidosekretornog dijela eluca (korpusa i fundusa) M eutim ne blokiraju se samo gastrinski receptori nego i histaminski i drugi koji imaju stimulirajui utjecaj na acidopeptinu sekreciju.

Prekidom njegove kolinergine inervacije gubi se stimulirajui sinergizam gastrina i acetilkolina nuan za aktivaciju protonske pumpe (gstrinski reseptori). Zbog toga dolazi do drastinog pada u produkciji HCL i pepsinogena profermenta pepsina.Bazalna sekrecija eluca smanjuje se na 70 % a stimulirana na 60%.

11

Vagotomija :
Proksimalna selektivna vagotomija - (denervira samo acidosekretorni dio eluca (korpus i f undus) dok inervacija antruma i pilorusa ostaje o uvana zbog toga eludac zadrava svoju perilstatiku ritmiku pranjenja himusa kroz pilorus pilorus. . Trunkalna vagotomija denervira cijelu utrobu ( postvagotoni ni proljev, uestala pojava kolelitijaze kolelitijaze, , denervacija pankreasa dovodi do egzokrine hiposekrecije uz sni enje f ermenata i bikarbonata u pankreasnom soku. Selektivna vagotomija denervira cijeli eludac ali ostaje o uvan hepatini i celijani ramus prednjeg odnosno stra njeg vagalnog ivca Inervacija ostalih organa ostaje potpuno ouvana. Kombinirana metoda to je kombinacija vagotomije i resekcije. Drenene opercije koje se primjenjuju kod vagotomije su piloroplastika ili gastoenteroanastomoza Recidiv generalno se moe tvrditi da je ispod 10 % a javlja se unutar 1212 -18 mjeseca u 90% sluajeva. Uzimajui u obzir neznatni mutilirajui ef ekt na gstrointestinalni trakt uz izrazito sna ni depresivni ef ekt na sekretornu aktivnost eluca, te vrlo mali operativni rizik vagotomiju treba smatrati optimalnom metodom u lijeenju ulkusne bolesti prvenstveno duodenuma duodenuma. .

Resekcije eluca
Prvu neuspjenu resekciju eluca izvrio je 1879 Pan u Francuskoj a 1880 Rydyger u Njemakoj. Prvu uspjenu operaciju kod karcinoma eluca s gastroduodenalnom anastomozom uradio je 1881 Billroth. Kod nas prvi poinje primjenjivati Gottlieb (1916) Shoemeker (1911) unaa novosti u tehniku podizanje resekcione linije visoko prema maloj krivini. Prvu resekciju tipa B II uradio je 1885 Billroth a metodu je jo suvremeno koncipirao Hofmaister. Krnlein(1888), Braun (1892) i Polya (1911) zasluni su za razradu tehnike kreiranja gastrojejunalne anastomoze. Ovakav nain operiranja se zadrao do danas.

12

Res ekcija je operativni zahvat pri emu se odstranjuje di o eluca pa se ra zlikuju : - di s talne, - proksimalne - s egmentalne resekcije eluca. Na je e koritena je distalna resekcija eluca kojom se ods tranjuje 2/3 i li vie eluca a boralnog ukljuujui pilorus i po etni dio duodenuma. Na knadno upostavljenje ga s trointestinalnog kontinuiteta postie se di rektnom a nastomozom.

Billroth I anastomoza bataljak bataljaka a eluca sa duodenum duodenumom om

13

Billroth II anastomoza izme u bataljak bataljaka a eluca i proksimalne proksimalne vijug vijuge e jejunuma.

Garlock - ezofagogastri na anstomoza anasomoza izme u reseciranog jednjaka i preostalog dijela eluca

14

Komplikacije kirur kog lje enja

Dumping sindrom Postprandijalni sindrom Postresekcijska anemija Malapsorpcija i malnutricija Recidivi ulkusa nakon resekcije

Ostale bolesti
Akutna dilatacija eluca Prije nego se je poela primjenjivati nazogastrina sonda dilatacija eluca je bila esta pojava. Najee se pojavljuje nakon operacija ugornjem dijelu trbuha, zbog upalnih procesa peritoneuma ili ozljede.
Akutni i kronini gastritis Akutna upala eluane sluznice naj ee je posljedica stresnih situacija, a o ituje se u obliku akutnih erozija i hemoragiskog ili ulceroznig gastritisa.

Patoloki proces je posljedica loe perfuzije, ishemije i oteenja kapilara sluznice, dilatacije i ekstravazacije tekuine plazme i krvnih stanica. Na kraju nastaje nekroza sluznice i multiple ulceracije s krvarenjem. Hiperacidnost ima vanu ulogu a rijetka je pojava akutnih gastritisa pri hipoacidnom ili anacidnom eluanom soku.

15

Bezoari ili trihobezoari

Bezoari u elucu oblikuju manje ili ve e klupko koje moe initi smetnje u pasai sadraja a nerijetko izaziva samo tupu bol.Naj e e se nalaze kod male djece i retardiranih osoba. Mogu u tankom crijevu izazvati ileus.

Divertikul dvanaesnika
Diverikuli mogu biti primarni ili sekundarni . Primarni su oko 90% solitarni a 70% se pojavljuju u drugim segmentu dvansnika.Rijetko se pojavljuju prije tridesete godine a najee preko pedesete. Sekundarni su posljedica upalnih procesa u stijenci ili okolini duodenuma (kronini uklus, adhezije, akutne upale unog mjehura) Otpilike 30% pacijenata sline se promjene nalaz i u debelom crijevu.

16

Komplikacije kompresija i upala

Kompresija moe izazvati uticu, kolangitis kolangitis, , akutni i recidivni pankreatitis te obstrukciju duodenuma duodenuma. . Upala moe izazvati krvarenje, apsces, preforaciju i fistulu. Diverikul se bez simptoma obino sluajno otkrije kirurka idikacije je samo u sluaju komplikacija i bolova.

Perforacija divertikula duodenuma

Benigni tumori Benigne neoplazme su u pravili rijetke a simptomi ove bolesti zavise od veli ine i njihovoj lokalizaciji procesa. Oko 60% benignih tumora su lejomiomi a sazim slijede neurofibromi, fibromi, lipomi, miomi, osteomi, ostehondromi, hemangiomi .

17

Polyps

Benigni tumori
l

Hyperplastic polyp (Types I and II in Japanese literature) Neoplastic or adenomatous polyps (Types III and IV in Japanese literature) Mixed polyps (hyperplastic and neoplastic) Fundic gland polyp Familial polyposis and other polyposis syndromes Peutz-Jeghers (hamartomatous) polyp Inflammatory fibroid polyp Retention (juvenile) polyp Benign Hyperplastic Gastropathy Mntrier's disease (polyadenomes en nappe) Associated with Zollinger-Ellison syndrome Glandular type, without hypergastrinemia Pseudolymphoma Intramural Tumors

Inflammatory Tumors Eosinophilic gastritis Diffuse Localized (inflammatory fibroid polyp) Benign histiocytosis X Granulomatous lesion (sarcoid, Crohn's disease) Syphilis Tuberculosis Cysts Intramucosal cyst (mucocele) Submucosal cyst (gastritis cystica profunda) Duplication cyst Miscellaneous Conditions Gastric varices Aneurysm of gastric vessels (Dieulafoy's disease) Antral vascular ectasia (watermelon stomach)

l l l l l l l l l l l l l

Leiomyoma Other mesenchymal tumors (lipoma, neurogenic tumors, fibroma, vascular tumors) Osteoma and osteochondroma Heterotopic pancreas Brunner's gland adenoma Adenomyoma Xanthoma (xanthelasma)

l l l l l l l

Lejomiomi su tumori glatkih miinih stanica, a najee se otkrivaju pri autopsiji ili exploraciji eluca prilkom operacija.Kako simptomi nisu karakteristini, ak ni vei tumori ne zadu bolesniku znatnije tekoe. RTG pretraga pokazuje defekt punjenja.Endoskopski sluznica iznad tumora je nepromjenjena. Terapija izbora je extripacija tumora.
Mntrier's disease (polyadenomes en nappe )

18

Polipi
Polipi su tumori sluznice, a mogu biti upalni ili adenomatozni. Adenomi su rije i ali zato mogu maligno alterirati.Najee se pojavljuju pri atrofinom gastritisu s pernicioznom anemiom.Nerijetko su udru eni s Peutz-Jeghrsovim i Gardnerovim sindromom (obiteljska polipoza). Inflamatorni oblik polipa naj ee se pojavljuje s hipertrofinim gastritisom u antralnoj regiji i u fundusu. Pri sim polipoznim tvorbama potrebno je u initi biopsiju, a ako je u pitanju adenomatozni polip onda axploraciju i biopsiju.U slu aju maligne alteracije potrebno je pristupiti kao i kod karcinoma eluca.

Karcinom eluca
To je naei maligni tumor probavnog sustava. U gotovo 50% bolesnika koji imaju izraene simptome ne moe se izvesti radikalni operativni zahvat, pa je stoga vrlo vana rana dijagnostika. U Hrvatskoj po registru za rak incindenca je iznosila za mukarce 39/ 1.000.000 a za ene 24/ 1.000.000. Godinje od raka eluca umire 1200 bolesnika to je za nau malu zemlju zabrinjavajui podatak. Radikalni kirurki zahvat jedina je terapijska metoda koja bolesniku sa rakom eluca moe pruiti ansu za izljeenjem ili duim preivljavanjem. Prognoza za dobar terapijski uspjeh postoji samo u bolesnika kod kojoj je bolest otkrivena u ranom stadiju.

19

Etiologija i petogeneza
Sa sigurnou ni danas se ne moe odgovoriti na t pitanje. M oe se definirati kao bioloko poremeenje sa nastankom celularne biokontrole nad rastom i umnoavanjem stanica. Rizini faktori : populacija koja se hrani preteno ivotinjskim bjelanevinama a naroito suenom dimljenom ribom i mesom. Predisponirajui faktori : nikotin, alkohol, slana jela, eer, pomanjkanje vit. A i C, vrua jela, te neredovit nain prehrane. Dokazana je i genetska familijarna povezanost nastanka karcinoma, koja bi mogla biti jedna od bitnih faktora u provoenju rane detekcije.

20

Frequency of Occurrence (%) Genetic Alteration Poorly Differentiated Cancer Ty pe Ty pe Mutation K-ras p53 APC Deletion p53 Chromosome 5q (APC locus) Rb bcl-2 Chromosome 18q (DCC locus) Chromosome 1q Chromosome 1p Chromosome 7q (c-met locus) Amplification c-met K-sam c-erbB2 Abnormal expression c-met 6.0 kb *Signet ring cell carcinoma. Scirrhous carcinoma. From Tahara, E., Yokozaki, H., and Yasui, W.: Growth factors in gastric cancer. In Nishi, M., Schikawa, H., Nokajima, T., Maruy ama, K., and Tahara, E. (Eds.): Gastric Cancer. Toky o, Springer-Verlag, 1993. 73 50 39 33 19 18 7 38 76 5 43 50 44 25 50 60 60 66 30* 9 50 40 Well-Differentiated Cancer

Predoperativna dijagnostika G astroduodenoskipija sa biopsijom najmanje 5 uzoraka Klini ki pregled prisutnost poveanih limfnih lijezda na vrati, ascites, palpabilnost tumora. Ultrasonografija abdomena i male zdjelice poradi otkrivanja metastaza u jetri i jajnicima. RTG plua poradi otkrivanja metastaza u pluima ali i u stanje mdijastinuma i lijevog prsi ta. Tumor markeri Ca 72-4, Ca 19.9, CEA

Kao dodatna dijagnostika mo e se koristiti i : RTG gastroduodenuma dvostrukim kontrastom Intragastrna ultrasonografija CT abdomena, toraksa Laparoskopska dijagnostika

21

Patohistolo ki tipizacija karcinoma eluca direktno odre uje njegov oseg resekcije. Lauren (1965) razlikuje dva osnovna tipa krcinoma eluca Intestinalni tip pokazuje hisolo ku sliku koja podsjea na intestinalne ljezde i jasno je ograni ena granica tumora prema zdravoj stijenci. Prognostiki je povoljniji i ini 55 % Difuzni tip - pokazuje histolo ku odsutnost ljezdanih elemenata, a stani ni elementi prave uske trake ili nakupine tumorskih stanica me u kojima ima i mucinoznih poput prstena peatnjaka. Granica tumora prema zdravom tkivu je nejasna.Lo ija prognoza i ini 45 % Mje ani tip instesinalni + mjeani . Prma stavu WHO ovo je difuzni oblik.

RTG dijagnostika

22

Borrmansova klasifikacija Ca eluca

23

TNM Clas s ification

Primary Tumor (T)

T1 T2

Tumor limited to mucos a and s ubmucos a

regardles s of its extent or location the mus cularis propria propria) ) and extends to or

Tumor involves the mucos a and the s ubmucos a (including into the s eros a but does not penetrate through the s eros a

T3 T4

Tumor prenetrates through the s eros a without invading contiguous Tumor penetrates through the s eros a and invades the contiguous

s tructures s tructures

Nodal I nvolvement (N)

N0 N1

No metas tas es to regional lymph nodes I nvolvement of perigas tric lymph nodes within 3 cm. of the primary tumor along the les s er or greater curvature

N2

I nvolvement of the regional lymph nodes , more than 3 cm. from the primary tumor tumor, , which are removable at operation, hepatic arteries including thos e located along the left gas tric, s plenic, plenic , celiac, and common

N3

I nvolvement of other intraintra-abdo min al parapara -aortic, hepatoduoden al, al,

lymph nodes that are not removable and mes enteric nodes

at operation,

s uch as the

retropancreatic, retropancreatic ,

Dis tant Metas tas is (M)

M0 M1

No (known) dis tant metas tas is Dis tant metas tas is pres ent

Surgical Res ults (R)

R0 R1 R2

No res idual tumor Micros copic res idual tumor Macros copic res idual tumor

American Joint Committee on Cancer's Stage Grouping of Gastric Cancer Stage 0 IA IB* II TNM Classification Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 IIIA T2 T3 T4 IIIB IV T3 T4 T4 Any T N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N2 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

*Includes node-positive disease.

24

Poloaj limfnih vorova i preporuka za limfadenektomiju

Kirur ko lijeenje raka eluca Odstranjenje primarne lezije u zdravo je najstariji terapiski princip kirurkog lijeenja karcinoma pa tako i eluanog. Resekcija primarne lezije do u zdravo kod karcinoma elusa prema PHD nalazu :

Intestinalni tip resekciona linija mora biti minimalno 5 cm iznad primarne lezije. Dif uzni tip resekciona linija mora biti minimalno 10 cm iznad primarne lezije. Kako je karcinom eluca u 75 % sluajeva u lokaliziran u aboralnoj polovini eluca, kirurg raspola e sa dvije mogunosti : subtotalnu (distalnu distalnu) ) reskciju eluca gastrektomiju ( konvencionalna i pro irena )

25

Prospective Evaluation of Survival Based on Union Internacional Contra la Cancrum (UICC) Stage in Patients Undergoing Radical or Standard Resection UICC Stage Type of Lymph Node Dissection Median (95% c.i c.i.) .) Survival (mo.) 5-Yr Survival Rate, % (S.D.) p*

IA IB

Radical (n = 130) Standard (n = 96) Radical (n = 133) Standard (n = 77)

25.6 (19.831.9) 28.9 (22.840.1) 14.3 (10.129.0) 15.5 (12.419.7) 12.2 (9.917.4) 12.5 (9.815.3) 16.1 (10.024.4)

85.7 (3.1) 86.5 (3.7) 68.7 (5.1) 72.4 (5.7) 55.2 (5.1) 26.8 (6.0) 38.4 (4.3) 25.3 (7.5) 17.5 (4.0) 27.5 (8.7) 16.1 (3.5) 28.2 (7.5) 0.13 0.36 0.03 <0.001 0.2 0.18

II

Radical (n = 129) Standard (n = 76)

IIIA IIIB

Radical (n = 145) Standard (n = 66) Radical (n = 130) Standard (n = 30)

IV

Radical (n = 136) Standard (n = 34)

Ileus

26

Crohn's disease

GERD

27

Skor simptoma 0 12 DE MEESTER

Sr.tegobe 0 ni ka kve 1 mi ni malne 2 umjerene 3 ja ke, s talne Di s fagija 0 ni ka kva 1 s rednja, povremena 2 umjer. Is piranje 3 ja ka , i mpak. hrane Regurgitacija 0 ni ka kva 1 s rednja, kod leanja 2 umjer.l a ko se provocira 3 ja ka , resp. komplik. Hemoragija 0 nema je 1 s rednja, okultna 2 umjer., a na mija 3 ja ka , tra i transf.

Endoskopska klasifikacija ezofagitisa sm

GR. 1. Jedna erozija lezija GR. 2. Multiple erozije GR. 3. Cirkumferencija erozija GR. 4. Kron. lezije ; ulkus, strik.,kratki ezof. GR. 5. Cilind. epitel u kontinuitetu

28

Indikacije za kirurki tretman refluks ezofagitisa

Neuinkovitost konzervativna terapija Komplikacije (striktura,Barretova metaplazija) Refluks sa smetnjama motaliteta i stalna bol Refluks u djece Refluks nakon kirurkih zahvata u gornjem abdomenu

29

30

Fundoplicatio Nissen per laparo.

31