Principi klinikog pregleda hirurkog bolesnika

U hirurgiji postoje i neke specifinosti kojima pri pregledu bolesnika, moramo obratiti veu
panju, s obzitom na prirodu bolesti koja zahtijeva operacijsko lijeenje. Osim to, neke
pretrage imaju veu dijagnostiku vrijednost u hirurgiji negu u drugim podrujima medicine,
Fizikalne su pretrage temeljne metode klinikog pregleda. Nekda je potrebno veliko strpljenje
i osobita panja studenta odnosno ljekara do bolesnik opisuje svoje tegobe, naruito kada
govori o sredini i dogaajima koji su pogodovali razvoju bolesti, pa i o ljudima sa kojima je
bio u dodiru. U takvim sutuacijama, izlaganje bolesnika treba usmjeriti postavljajui sasvim
konkretna pitanja da bi se dobio jasan i taan odgovor. Na primjer: kada je i kako bolest
poecla; kakav je bio redoslijed nastajanja subjektivnih tegoba; kakav je bio njihot tok od
poetka bolesti do momenta pregleda; kakav je bio njihov intenzitet; da li se njihov intenzitet
pojaavao ili smanjivao; da li je uzimao lijekove i kakav je bio njihov efekatna to i trajanje
bolesti; da li je imao alergiju prema nekom lijeku i kako se to manifestovalo.
Anamneza
Obiteljska anamneza moe dati vane podatke za neke hirurke bolesti: pepticni ulkus,
polipozu kolona, karcinom itd.
Osobna anamneza. Podaci o ranijim bolestima i operacijama koje mogu biti u vezi sa
sadanjom bolesti.
Anamneza ima veliku ulogu u brzom i tonom postavljanju dijagnoze. To je posebno
vano u hitnih hirurkih bolesnika, u kojih moramo brzo donijeti odluku o operacijskom
zahvatu. Netko je rekao: Dobra amneza je pola dijagnoze, a druga polovica je dobar kliniki
pregled. Tako su npr. temeljita anamneza o lokalizaciji i karakteru poetnih abdominalnih
bolova, pa kasniji razvoj i promjena u lokalizaciji bolova-uz paljivu palpaciju i perkusiju
abdomena-najvaniji u tonoj dijagnostici akutnog abdomena.
Anamnestika pitanja moraju biti jasna i bolesniku razumljiva. Sugestivna pitanja u pravilu
ne valja postavljati. Meutim, i u tome ima odstupanja ako lijenik ocijeni da su takva pitanja
vana za razjanjenje simptoma. Na primjer, ako bolesnik navoda da mu je stolica
tamnosmea i gotovo crna-korisno je pitati ga ima li stolica izgled katrana, to je
karakteristino za melenu. Redoslijed pitanja mora biti logian jer ih bolesnik lake prati, a
lijenik lakse zakljuuje na temelju dobivenih odgovora.
Najei subjektivni simptomi kod hirurkih zajvata jesu:
Bolovi. Najvanija pitanja s obzirom na bolove jesu: poetak bolova, lokalizacija, karakter i
irenje, ima li popratnih simptoma: povraanje, tresavica, temperatura.
Povraanje je vaan simptom intakranijskih procesa i abdominalnih bolesti. Valja znati da
dojenad i mala djeca reagiraju povraanjem i na mnoge druge bolesti, kao i na fentilna
stanja. Po nainu povraanja i izgledu povraenog sadraja gdjekada se moe zakljuiti koja
je bolest posrijedi.

Disfagija. U analizi oteanog gutanja vane su godine bolesnikova ivota i podatak jesu li
tegobe vee pri gutanju tekuine ili vrste hrane.
Kaalj se redovito javlja kod bolesti plua i pleure. Moe biti suh i podraajan ili s
ispljuvkom. Vani su izgledi i koliina ispljuvka, a posebno ima li primjese krvi.
Stolica. Neredovita stolica, opstipacija koja se izmjenjuje sa proljevom, melena i krv u stolicivani su anamnestiki podaci. esto to ve digitorektalan pregled otkrije karcinom rektuma
kao uzrok krvarenja u stolici ili za postoja stolice i vjetrova. Lijenik mora te podatke shvatiti
kao simptom bolesti, pa je potreban temeljit kliniki pregled. Zastoj stolice i vjetrova ozbiljna
je pojava, koja esto nastaje iznenada.
Mokrenje. Najee promjene u mokrenju su dizurija, polakiurija, hematurija( bolna ili
bezbolna), piurija, inkontinencija i retencija mokrae.

Inspekcija
Pri inspekciji treba promatrati najprije opi izgled i stanje bolesnik, a zatim uoiti eventualne
lokalne promjene.

Palpacija
Palpacija je vrlo vana fizika pretraga u hirurkih bolesnika. Prilikom palpacije odreujemo:
-bolnu osjetljivost,
-lokalizaciju, veliinu i ogranienost patolokog procesa,
-povrinu i konzistenciju postojecee promjene,
-pokretljivost izrasline s obzirom na kou i podlogu,
-ukoenost trbunih miia(defense musculaire) vano je utvrditi pri palcipaciji kod akutnih
abdominalnih bolova. Taj je simptom vaan u donoenju odluke za hitnu laparotomiju.
Lijenik se prilikom pregleda nalazi obino sa desne strane bolesnika i promatra njegovo lice.
Po izrazu lica mogu se, naime, uoiti bolesnikove reakcije i na manju bolnu osjetljivost.
Palpacija se izvodi njeno ispruenim prstima, polazei od zdravog predjela prema bolesnom
mjestu. Bimanuelna palpacija( jedna ruska na lumbalnom predjelu, a druga na prednjoj
trbunoj stijenci) primjenjuje se pri pregledu burega i retoroperitonealnog prostora.
Bimanuelna pretraga( jedna ruka palpira donji dio abdomena, a prstom druge ruke obavlja se
rektalni ili vaginalni pregled) vana je za pregled organa u maloj zdjelici, posebno za
razlikovanje apendicitisa i adenksitisa.

Perkusija
Perkusijom ispitujemo:

-bolnu osjetljivost
-bol na perkusiju trbune stijenke( Grassmanov simptom) vrlo je pouzdan simptom
peritonealne reakcije pri sumnji na akutni abdomen;
-kvalitetu tona koji se uje pri perkusiji prvenstveno abdome i toraksa; tako se npr. pri
perkusiji iznad jetre moe dobiti timpaniza, a ne muklina, ako se zrak nalazi ispod oita. To se
dogaa kod peforacije eluca i crijeva ili ako se vijuga debelog crijeva iznad jetre( tzv.
Hilaiditijev simptom).

Auskultacija
Auskultacija je korisna dijagnostika pretraga, posebno kod nekih hirurkih bolesti:
-auskultacijom abdomena uje se karakteristino pretakanje u crijevima kod mehanikog
ileusa; za paraliticni je ileus karakteristina mukla tiina, jer se pri auskultaciji ne cuje
peristaltika;
-iznad atrerijske aneurzime uje se sistoliki um.

Ostali fizikalni pregledi

Digitorekltalni pregled je potreban kod abdominaknih bolova, neredovite stolice pojave krvi
u stolici i zastoja stolice i vjetrova, te potekoe pri mokrenju.
Principi pregleda
a) Najprije se obavi vanjski pregled anusa, jer se inspekcijom mogu otkiriti neke
promjene( atrezija anusa, fisura anusa, hemoroidni vor, prolaps).
b) Lijenik navlai gumenu rukavicu, na kaiprst stavlja gumeni naprstak i namae ga
vazelinom.
c) Kaiprstom polagano ulazi u analni otvor i blagim pritiskom prolazi u rektum.
d) Najprije se palpira prednja stijenka anorektalnog kanala. Zatim se u mukaraca pipa
prostata, a u ena ceviks uterusa. Prstom se dalje palpiraju postranini dijelovi i
stranja stijenka anorektalnog kanala.
e) Ako se prilikom pregleda nae u kanalu izraslina, valja odrediti veliinu, ogranienost
i pominost.
f) Nakon zavretka pregleda prst se polagano izvue i pregleda se ima li na rukavici krvi,
sluzi, gnoja odnosno kako izgledaju tragovi stolice( melena, aholina stolica).
Poloaj bolesnika za vrijeme pregleda
Poloaj na laktovima i na koljenima: bolesnik klei oslanjajui se na laktove; kada se eli
ui prstom dublje u rektum, tada se sjedne na lijenikovu aku, kojom se obavlja pregled.
U takvu se poloaju obino pregledavaju mukarci jer je prikladan za pregled prostate.
Lijevi postranini poloaj(tzv. Simsonov poloaj): bolesnik kei na lijevom boku, a po
potrebi moe i na desnom.

Poloaj na leima( tzv. dorzalni poloaj) obino se obavlja u tekih bolesnika u krevetu.
Vaginalni pregled je posebno koristan u diferencijalnoj dijagnozi akutnog abdomena,
kako bi se iskljuilje bolesti adneksa i promjene na uterusu.
Pregled prostate. Bolesnik se nalazi u savijenom poloaju na koljenima oslanjajui se na
laktove. Lijenik navlai na desnu aku gumenu rukavicu, a preko kaiprsta navue jo
gumeni naprstak i namae ga vazelinom. Prstom oprezno ulazi u rektu i preko prednje
stijenke rektuma pipa prostatu, koja je normalno veliine kestena, mekane i elastine
konzinstencije. Izmeu dva renja nalazi se sredisnja udubina( sulkus), a prema dolje po
suklusu dolazi se na mekano podruke membranoznog dijela uretre. Sa svake strane od
toga mjesta su Cowperove lijezde. Ako se kaiprstom ide po suklusu prema gore, iznad
prostate i obostrano lateralno pipaju se vezikule seminales.
Menzuracija je odreivanje duine ekstemiteta, a potrebno je pri iaenju velikih
zglobova i prijeloma duhih kosti. Relativno skraenje:mjeri se udaljenost od prednje
gornje spine ilijake do vrha tibijalnog maleola. Apsolutno skraenje: mjeri se udaljenost
od vrha velikog trohantera do vrha fibularnog maleola.
Balotman palete- je simptom koji upuuje na izljev u koljenom zglobu. Izbodi se ovako:
-lijenik palcem i srednjim prstom jedne ake pritisne iznad patele, a istim prstima druge
ake ispod patele, kako bi se vie tekueg sadraja nakupilo izmeu patele i kondila,
-umjerenim udarcima kaiprsta po pateli osjea se odbojni udarac pateleFluktuacija slui za dokazivanje tekueg sadraja u ogranienom prostoru( npr. kod
apscesa). Valja znati da kod duboko smjetenih apscesa( npr. u dubini parenhima velikih
dojki) fenomen fluktuacije nije izraen, pa se samo zbog toga ne smije odustati od
incizije.Fenomen fluktuacije ispitje se sa jagodicama obaju kaipsta koji su poloeni jedan
nasuprot drugome na kou iznad otekline, gdje se eli ispitati postojanje fluktuacije.
Jednim se prstom umjereno pritiskuje na ono mjesto gdje se oekuje fluktuacija, dok drugi
prst miruje. Ako je fenomen fluktuacije pozitivan, na prstu koji miruje osjea se pritisak
koji neznatno potiskuje jagodicu prema gore. Fenomen fluktuacije je izraeniji ako je
tekui sadraj itkiji, a kapsuka elastinija. Taj fenomen moe ostati negativan kada je
nakupina tekueg sadraja pod visokim tlakom ili je ovojnica koja ga ograniava debela ili
slabo elastina.
Pseudofluktuacija je prividno prisutna fluktuacija pri palpaciji mekih tkiva i ako u njima
nema ogranienog tekueg sadraja. Pogrena ocjena fenomena fluktuacije moe se
izbjei ako fluktuaciju ispitujemo u dva meusobna okomita smjera, a oba se kaiprsta
moraju postaviti dosta blizu jedan nasuprot drugome.
Undulacija je pozitivna ako u trbunoj upljini ima oko 5L tekueg sadraja. Pri
ispitivanju fenomena undulacije:
-bolesnik lei na leima

-lijenik poloi dlan ruke s jedne strane na trbunu stijenku, a prstom druge ruke kratko
udara po suprotnoj strani abdominalne stijenke
-ako je undulacija pozitivna, osjetit e se vibracija tekuine na dlanu poloenom na
trbunu stijenku.
Krepitacija se moe osjetiti ako se vrcima prstiju lagano pritisne iznad mjesta prijeloma
kosti i kod supkutanog emfizema. Fenomen trenja na koi podlaktice iznad fleksornih
tetiva osjea se kod tenosinovitisa prilikom fleksije i ekstenzije prstiju.

Pregled vrata
Bolesnik mora skinuti gornji dio odjee. Pri inspekciji valja opisati
-oblik vrata,
-poloaj glave i lica u odnosu na vrat( npr. kod tortikolisa je glava nagnuta na jednu
stranu),
-izrasline i vidljive pulsacije i
-limfne vorove.
Topografila limfnih vorova na vratu. U podruju vrata razlikujemo sedam skupina
limfnih vorova: submentalna, submandibularna, jugularna, supraklaviskulskih, stranji
trokut, retroaurikulski i preaurikulski. Inspekcijom se vide limfni vorovi kada su prilino
uveani
Palpacija se obavlja tako da lijenik u pravilu stoji iza bolesnika, bolesnikova glava
negnuta je lagano prema naprijed i na onu stranu na kojoj se obavlja plpacija limfnih
vorova. Uvijek treba pregleda redom sve skupime vorova, a takoer i limgne vorove u
drugim regijama(aksila, prepona) zbog moguih metastaza ili malignih limfoma. Povean
bezbolan limfni vor uvijek mora probuditi sumnju na maligni proces, pa su potrebni
citoloka punkcija, operacijska biopsija cora i dopunske klinike pretrage.

Pregled titnjae
Inspekcijom treba utvrditi je li titnjaa poveana(difuzno ili vorasto). Ako bolesnik
zabaci glavu prema natrag i ruke stavi na zatiljak, bolje se vidi poveana titnjaa.
Patoloka tvorba pripada titnjai ako se prolikom gutanja pomie prema kranijalno.
Palpacija se obavlja tako da lijenik stoji iza bolesnika. Oba su palca poloena na
zatiljak, a s kaiprstom i srednjim prstom obavlja se palpacija titnjae na prenjoj strani
vrata. Palpacijom valja odrediti oblik, konzistenciju i donju granicu titnjae, te njzinu
pominost prilikom gutanja. Ako se ne moe odrediti donji rub poveane titnjae,

palpaciju valja obaviti u leeem poloaju s lako ispruenom glavom. Ako se ni u tom
poloaju ne moe napipati doni rub lateralnih renjeva titnjae, rije je o
tzv.retrosternalnoj strumi, koja se sputa prema dolje ispod sernuma. Pritiskom oba palca
na lateralnu stranu trahaje( lijenik stoji sprijeda) izbouje se suprotni reanj titanjae, pa
je pristupaniji palpaciji. Prilikom pritiska na lateralni reanj titnjae moe se izazvati ili
pojaati stridor ako je nastala traheomalacija zbog kompresije traheje poveanom
titnjaom(tzv. Kocherov test). Uvijek treba palpirati limfne vorove na vratu jer se kod
karcinoma titnjae javljaju metastaze u regionalnim limfnim vorovima.

Pretraga prsnog koa

Bolesnik mora skinuti gornji dio odjee. Prilikom inspekcije valja opisati:
-svedenost toraksa( normalno sveden, astenian, piknian),
-oblik(uvuecn, izboen, ljevkast)
-promjene u jugulumu(eventualno uvuenje)
-epigastrini kut( oblik u uvuenje)
-meurebarni prostor(normalno,suen, proiren)
-respiratorne pokrete.
Pri palpaciji valja utvrditi:
-eventualnu abnormalnu pokretljivost i krepitaciju ulomaka rebra kod frakture
-stepeniast deformitet kod prijeloma sternuma
-potkone krepitacije ( sukutani emfizem)i
-izrasline na stijenci( oblik, veliina, konzistencija, pominost).
Perkusija i auskultacija. Hipersonoran pluni zvuk i oslabljeno disanje pristni su kod
pneumotoraksa, a muklina i bronhijalno disanje pri izljevu u prsitu.

Pretraga dojke
Topografski se dojka dijeli u etiri kvadranta: a) gornji vanjski ili lateralni, b) gornji
unutarnji ili medijalni, c) donji vanjski ili lateratalni, d) donji unutarnji ili medijalni i e)
sredinji dio koji obuhvaa aerolu i mamilu. Prilikom fizikog pregleda dojke ena mora
biti skinuta do pasa. Pregledati obje dojke i regionalne limfne vorove. Ako je tumor
fiksiran za kou, koa je na tome mjestu uvuena(retrahirana). Gdjekad se poetno
uvuenje koe bolje vidi ako se ena nagne prema naprijed, ili ako se koa iznad tumora

uhvati kaiprstom i palcem. Fikascija tumora za podlogu ispituje se tako da bolesnica

stavi ruku na bok i kontrahira veliki pektoralni mii. Kod tumora u vanjskom donjem
kvadrantu pominost tumora na podlozi ispituje se tako da bolesnica rukom vrsto stisne
lijenikovo rame. Prilikom pregleda limfnih vorova lijenik stoji ispred bolesnice i
vrcima prstiju desne ake palpira lijevu aksilu, a lijevom rukom desnu aksilu. Tijekom
pregleda aksile bolesnica ima najprije sputenu ruku, a potom podignutu. Ako su limfni
vorovi poveani, valja opisati veliinu i broj poveanih vorova, i ustanoviti jesu li
srateni meusobno i uz podlogu. Zatim se pregledaju limfni vorovi supraklavikularno.

Fizikalne pretrage abdomena

Abdomen je topografski podijeljen s dvije poprene linije (koje spajaju rebarne kukove i
obje spina iliaca ant. Sup.) na epigastrij, mezogastrij i hipogastrij, i s dvije okomite linije
uz vanjski rub miia rektusa na devet polja: epigastrij: 1.regio epigastrica, 2.i3. desni i
lijevi nipohondrij; mezogastrij:4.regio umbilicalis, 5. i 6. Desna i lijeva lumbalna regija;
hipogalstrij:regio pubica, 8. i 9. Desna i lijeva ingvinalna regija. Za vrijeme pregleda
bolesnik lei na leima, s malim jastukom ispod glave. Odjea mora biti skinuta do ispod
prepone.
Inspekcija. Promatraju se trbuna stijenka u odnosu na rebrani luk( je li u razini, ispod
razine ili iznad razine rebranog luka),
-respiratorni pokreti trbune stijenke i promjene na koi
-promjene na koi, vanjski kilni otvori i eventualna izboecnja.
Palpacija je najvanija u fizikom pregledu abdomena, a izbodi se dlanom i prstima.
Lijeniko tijeko pregleda stalno promatra izgled bolesnikova lica, jer e tako najbolje
uoiti spontane reakcije na bolnu osjetljivost. Trbuna stijenka mora biti
mekana( relaksirana). Gdjekad se poputanje napetosti moe postii savijanjem nogu u
koljenima i kuku. Koristan je tzv. Nicholsonov hvat: lijenik lijevim dlanom pritisne na
sternum da sprijei disanje prnim koem, a desnim dlanom palpira. Najprije se izvede
povrinska palpacija koja u pravilu poinje u bezbolnom podruju. Korisno je da bolesnik
prije pregleda prstom pokae gdje osjea bolove. Kol uplaene djece prikladna je
Graignerova metoda palpacije: lijenik palpira dlanom i prstima samo djeteta i kade se
priblii bomlnom mjestu, dijete pomakne svoju ruku i pone plakati. U dojenakoj dobi
najlake jse relaksira trbuna stijenka ako tijekom pregleda dojene iz boice pije.
Palpacija slui za utvrivanje:
-bolne osjetljivosti
-miine napetosti(defansa) trbune stijenke,
-poveanje jetre i slezene
-patolokih tvorbi u abdomenu i trbunoj stijenci.

Nakon povrinske palpacije izbodi se tzv.duboka palpacija volarnom stranom prstiju. Ako
se u trbunoj upljini pipa izraslina, moe se palpirati s dvije ruke, tako da se dlan edne
ruke stavi preko dorzuma druge ake, kojom se izravno palpira trbuna stijenka.
Bimanuelna palpacija jest pregled pri koje je dlan jedne ruke straga na lumbalnoj regiji, a
dlanom druge ruke palpira se trbuna stijenka. Na taj se nain moe i bolje palpirati tvorba
u trbunoj upljini. Ako se eli utvrditi pripada li tvorba trbunoj stijenci ili se nalazi
intraabdominalno, bolesnik mora napeti trbune miie. U asu napetnosti trbune stijenke
pipa se tvorba ako ona pripada trbunjoj stijenci, a ne pipa se ako je smjetena u trbunoj
upljini.
Perkusija slui za utvrivanje:
-bolne osjetljivosti,
-granice pojedinih organa( slezene, jetre),
-pristustnosti nakupine zraka ispod oita i
-uzrok poveanog abdomena(zrak, tekuina, tumor)
Auskuktacija slui da se utvrdi stanje peristaltike crijeva.

Pregled jetre
Pregledom se eli utvrditi je li jetra poveana. U zdrave osobe jetra se u pravilu ne moe
ni pipati, osim u male djece. Inspekcijom se gdjekad moe vidjeti da se rub poveane jetre
priliko udisaja kree prema dole. Palpacija se obavlja dlanom i prstima poloenim na
trbuni stijenku prema gore i neto malo na lijevu stranu. Ako je jetra poveana, pipa se
donji rub lateralno od desnog trbunog miia rektusa. Bolesniko mora za vrijeme
palpacije duboko disati, pa se vrcima prstiju pipa rub poveane jetre, njezin oblik i
konzistencija, te oznai mjesto na trbunoj stijenci dokle see donji rub jetre. Kod jakog
meteotizma i ugojenih bolesnika teko je palpacijom odrediti donji rub jetre, pa moe
pomoi postupa po Cantlieu: fondenoskop se stavi na trbunu stijenku, a abdomen se
prekutira odozgo prema dolje. Kada se doe na donji rub jetre, moe se primjetiti
promjena u kvaliteti zvuka. Peruksija slui za odreivanje gornje granice jetre. Pregled se
obavlja u srednjoj aksilarnoj liniji od etvrtog antikostalnog prostora prema dolje. Gornja
granica jetre nalazi se u onoj visi gdje prestaje pluni zvuk i zapoinje muklina.

Pregled slezene
Normalno se slezena ne pipa, a da bi se mogla palpirati, mora biti barem za treinu vea
od normalne. Palpacija se izvodi bimalnuelno. Lijenik stoji s desne strane bolesnika,
lijevim dlanom lagano potusku lateralni donji dio lijevog hemitoraksa, a ispruene prste
desne ruke poloi na trbunu stijenku u visini 9. do 11. rebra. Bolesnik treba normalno

disati. Pri kraju insprija osjea se se prekop jagodica prstiju desne ake rub slezene, koji je
obino izbrazdan. Palpacija moe biti olakana:
-ako bolesnik lei na desnom boku i palpacija se izbodi kao kada lei na leima ,
-metodom po Middletonu: bolesnik lei na leima, a lijevu podlakticu stavi ispod donjih
rebara. Lijenik mu je s lijeve strane i prstima obiju aka palpira ispod lijevo rebranog
luka.
Perkusijom se moe odrediti veliina slezene. U srednjoj aksilarnoj liniji odredi se donja
granica plia, a zatim dolazi zona mukline koja potjee od slezene. Gornja je granica u
pravilu u visini osmog rebra, a donje u visini desetog. Perkusija se zatim nastavlja prema
dolje i oko 2-3 cm prije rebranog luka prestaje muklina ako slezena nije poveana.
Auskultacije slezene:
-kod perisplentisa uje se trenje,
-kod atrerijsko-venske aneurzime uje se um.

Pregled bubrega
Sukusija bubrega izvodi se udaranjem ularne strane dlana u lumbalnu regiju ispod 12.
Rebra. Bolesnik pri tome sjedi, s gornjim dijelom tijela lagano savijenim prema naprijed.
Sukusijom se odreuje bolna osjetljivost bubrega. Pregled se obavlja na obje strane kako
bi se utvrdila razlika u bolnoj osjetljivosti na bolesnoj i zdravoj strani. Pritiskom
palca( tzv. Murpyjev pritisak) ispod 12. Rebra moe se takoer utvrditi bolna osjetljivost u
renalnom podruju.
Plapacija bubrega izvodi se obino bimanuelno: bolesnik lei na leima, s laga savijenim
nogama u koljenima, lijeniko poloi dlan jedne ruke straga na lumbalnu regiju, a dlan
druge ruke sprijeda na trbunu stijenku iznad lumbalnog predijela. Za vrijeme eskpirija
lijenik blagim pritiskom pribliyaca jagodice prstiju obiju aka, i pritome se pipaju
konture bubrega. Ako se sumnja na sputeni bubreg, bolesnik stoji za vrijeme bimanuelne
palpacije, jer se u tom poloaju lake utvrdi je li bubreg sputen ili mobila( tzv.putujui
bubreg).

Pregled kraljenice
Za vrijeme pregleda kraljenice bolenik stoji, okrenut leima prema lijeniku; iznimnom
potrbuke.

Inspekcija se obavlja pregledom spinalnog lijeba( sredinji lijeb izmeu spinalnih

miia) i kraljenice i utvruje postoje li deformiteti( angulacija ili izboenje-gibus).
Kifoza je angulacija kraljenice prema nazad, lordoza prema naprijed, a skolioza u stranu.
Perkusija se obavlja prstima ili perkusijaskim ekiem da se utvrdi eventualna bolna
osjetljivost. Ispitivanje bolne osjetljivosti izvodi se takoer udarcem stisnute ake u
kraljenini stup (tzv.sukusija.) ili udarcem ake po dlanu druge ruke poloene na tjemenu
bolesnika.
Ispitivanje pokretljivosti kraljenice izvodi se:
-savijanjem prema naprijed (fleksija)
-savijanjem prema natrag(ekstenzija)
-savijanjem u stranu i
-rotacijskim pokretima, pri emu su noge fiksirane.

Pregled ekstremiteta kod ozljeda

Gornji ekstremiteti
Za vrijeme pregleda bolesniku je skinut gornji dio odjee do pojasa.
Rameni zglob i nadlaktica
Inspekcija.1. Promatra se rameni zglob s prednje i sa stranje strane da se uoi eventualna
deformacija i oteklina( hematom), 2. Promatra se klavikula i usporeuju se obadvije
strane, a posebno prduje akromioklavikulskog i sternokavikulskog zgloba, 3. Bolesnik
mora zatim initi aktivne kretnje u ramenom zglobu: abdukciju u adukciju ruke; vanjska
rotacija ( pri kojoj je nadlaktica aducirana, a podlaktica flektirana pod pravim kutom)
izvodi se odmicanjem savijene podlaktice od tijela, a unutarnja rotacija stavljanjem dlana
na lea.
Palpacija obuhvaa:1. Palpaciju glave humerusa i itave nadlaktice, 2. Ispitivanje bolne
osjetljivost, abnormalne(patoloke) pokretljivosti i krepitacije pri sumnji na frakturu:
jednom rukom lijenik dri gornju treinu nadlaktice, a drugom podlakticu savijenu u
laktu i oprezno je pokuava abducirati,3.pri sumnji na prijelom ili luksaciju u ramenu
potrebno je utvrditi tri fiksne toke na oba ramena( vrh akromiona, vrh korakoidnog
nastavka i veliki tuberkul humerusa) koje obliku trokut. Nema li ozljeda u ramenom
zglobu, taj trokut mora biti jednak na oba ramena, 4.palpacijom valja ispitati bolnu
osjetljivost i abnormalnu pokretljivost u podruju klavikule i skapule, te dislokacijom
kljune kosti na akromioklavikulskom i sternoklavikulskom zglobu.
Menzuracija jeste mjerenje duine nadlaktice od vrha akromiona do lateralnog
epikondila. Kod prijeloma humerusa postoji skraenje s obzirom na drugu ruku.

Laktni zglob i podlaktica

Inspekcija.1. promatra se laktani zglob da se uoe eventualne otekline i promjene u
konturi lakta, te deformitet podlaktice i runog zgloba, 2. Aktivno se izvode ekstenzija i
fleksija u laktu, te pokreti pronacije i supinacije.
Palpacija. Treba pregledati ulnu, radijus i stiloidne nastavke i utvrditi: 1. Eventualnu
bolnu sjetljivost, abnormalnu pokretljivost i krepitaciju pri sumnji na frajturu, 2. Utvrditi
lakatni istokrani trokut kod lakta u fleksiji( vrh olekranona, medijalni i lateralni
epikondil). Taj trokut mora biti na obje strane jednak nema li prijeloma ili iaenja u
podruju laktanog zgloba
aka
Inspekcija: promatraju se dorzalna i volarna strana ake da se uoe eventualni deformiteti
u podruju metakarpalnih kostiju i na prstima.
Palpacijom se ispituju abnormalna pokretljivost i krepitacija.
Donji ekstremiteti
Za vrijeme pregleda bolesniko mora skinuti donji dio odjee od pasa.
Kuk i natkoljenica
Inspekcijom se promatra: 1. Kako bolesniko hoda, 2. Ima li eventualnih deformiteta.
Palpacijom se ispituju eventualno pristupna bolna sjetljivost, abnormalna pokretljivost i
krepitacija u podruju femura.
Ispitivanje pokretljivosti u zglobu kuka:
-Fleksija: najprije se flektira noga u koljenu, a zatim u kuku.
-Ekstenzija: bolesnik lei potrbuke, medicinska sestra oprezno pritisne zdjelicu bolesnika
na podlogu, a lijenik podie ispruenu nogu. Ekstenzija u kuku mogua je za 15 stepeni.
-Abdukcija: bolesnik u leeem polaaju pokuava prebaciti jednu natkoljenicu preko
druge
-Rotacija u kuku se ispituje tako da bolesnik s ispruenom nogom rotira stopalo prema
van i prema unutra.
Bolnost u kuku ispituje se udaracem ake ili perkusijskim ekiem po preti ispruene noge
i po velikom trohanteru.
Trendelenburgov simptom:
-bolesnik je svuen i leima okrenut prema lijeniku:

-bolesnik stoji najprija na zdravoj nozi, a bolesnu nogu podue i pri tome se prodie i
glutealni nabor na toj strani
- bolesnik stoji na bolesnoj nozi i podie zdravu nogu, a glutealni nabor se sputa na
zdravoj strani.
Trendelenburgov simptom je pozitivan pri ozljedama u kuku, poliomijetlitisu itd.
Menzuracija obuhvaa mjerenje duine i opsega okrajina. Relativno skraenje: mjeri se
udaljenost od prednje gornje spine ilijako do vrha tibijalnog maleola. Apsolutno skraenje:
mjeri se se udaljenost od vrha velikog trohantera do nrha fibularnog maleola. Aposolutno
skraenje bolesne nogu u usporedbi sa zdravom nogom znai da je noga skraena zbog
fraktura( npr. prijelom femura). Relativno skraenje noge bez apsolutnog skraenja bez
apsolutnog skraenja govori za frakturu glave ili vrata femura ili za kusaciju femura.
Opseg okrajine treba mjeriti na istim dijelovima obiju nogu.
Roser-Nelatonova linija prolazi kroz tri toke pri polusavijenoj nozi u kuku: prednja
gornja spina ilijaka, vrh velikog trohantera i tuberosis ischii. Kod frajture vrata femura ili
luksacije femura-veliki trohanter nalazi se iznad te linije.
Koljeno zglob i potkoljenica
Inspekcijom se promatraju:1. Izgled i poloaj koljenog zgloba i potkoljenice, 2.aktovne
kretnje: u kolje se obavljaju fleksija i ekstenzija, a kada je noga u koljenu savijena,
mogue su usmjerena abdukcija, abdukcija i toracija,3.pasivne kretnje izbode se tako da
lijenik stavi dlan lijeve ake na koljeno, a desnom rukom uhvati potkoljenicu i izbodi
fleksiju i ekstenziju.
Baloman patele jeste simptom koji upuuje na izljevu koljenom zglobu. Izvodi se ovako:
-lijenik palcem i srednjim prstom jedne ake pritisne iznad patele, a istim prstima druge
ake ispod patele, kako bi se vie tekueg sadraja nakupilo izmeu patele i kondila,
-umjerenim udarcima kaiprsta po pateli osjea se odbojni udarac patele.
Palpacijom se ispituju bolna osjetljivost, abnormalna pokretljivost i krepticija pri sumnji
na frakturu. esto se dislokacija tibije moe napipati povlaenjem prsta po koi iznad ruba
tibije. Kad se sumnja na prijelom fibule lijenik uhvati potkoljenicu ispod koljena i iznad
nonog zgloba i pokua je saviti prema unutra. Nema li prijeloma fibule, osjea se
elastino stavijane, a kod frakture se pokoljenica ne moe elastino saviti i prisutni su
bolovi. Ako se sumnja na prijelom, korisno je odrediti smjer ( poloaj) normalne osovine
potkoljenice, koja prolazi kroz tri toke: unutarnja strana palca, tibijalni maleol i unutarnja
strana patele. Kod frakture potkoljenice te tri toke ne lee u liniji normalne osovine.
Noni zglob i stopalo
Inspekcijom se promatraju:
-izgled nonog zgloba i stopala ( eventualan otok i abnormalan poloaj) i

-mogunost aktivnih pokreta: dorzalna fleksija, plantarna fleksija, okretanje stopala prema
unutra i okretanje prema van. Palpacijom se utvruje bolna osjetljivost.

Pregled perifrernih ivaca

Inspekcija. Promatra se poloaj okrajine posebno ake i prstiju, promjene na koi i izgled
pojedine skupine miia.
Ispitivanje osjeta sastoji se od:
-ispitavanja osjeta dodira pomou komadia vate.
-ispitavanja osjeda boli ubodom igle,
-ispitavanja osjeta topline dodirom toplog i hladnog predmeta,
-ispitavanja dubokog osjeta pritiskom tupog predmeta
Ispitivanje motorike obavlja se odreivanje funkcije pojedinih miia
-Pleksus brahijalis moe biti oteen iznad klavikule pa su paralizirani miii ramena i
nadlaktice(Erbova kljenut) ili ispod klavikule ( Klumpkeova kljenut) , pa se javlja
kontraktura ake( tzv. pandasta aka).
-ivac aksilaris moe biti oteen kod ozljede u podruju ramenog zgloba. Posljedica je
praliza deltoidnog miia pa bolesnik ne moe abducirati ruku na ramenu.
-ivac radijalis najee je ozlijeen kod frakture humerusa. Zbog toga nisu mogue
dorzalna fleksija ake(visea aka) ni ekstenzija prstiju, a na radijalnoj strani palca i
dorzuma ake nastaje gubitak osjeta. Kod visoke ozljede ivca isprada fumkcija
m.tricepsa, pa nije mogue ispruiti podlakticu.
-ivac medijanus najee je ozlijeen u predjelu runog zgloba pa bolesnik ne moe
abducirati palac niti jagodicu aca pribliiti jagodicu 4.i 5.prsta, a gubitak osjeta nastaje
na volarnoj strani prvi triju prstiju. Atrofija tenara kasna je posljedica paralize miia
tenara. Pri visokoj ozljedi ivca u predjelu lakta nasta ispad funkcije pronatora podlaktic,
flesora runog zgloba i prstiju, osim m.fleksora karpi ulnaris i dubokog fleksora petog
prsta, koje inervira ivac ulnaris.
-ivac ulnaris je obino ozlijeen u predjelu lakta i runom zglobu (Guyonovu kanalu).
Gubitak senzibiliteta nastaje na volarnoj i dorzalnoj strani petog prsta na uknarnoj
polovici etvrtog prstva, te na propadajuem dijelu dlana. Zbog paralize interosalnih
miia nije mogua adukcija prstiju, pa bolesnik ne moe drati papir izmeu ispruenih
prstiju. Zbog ispada funkcije malih miia aka nastaje karakteristian deformitetpandasta aka.

-ivac femoralis moe biti oteen kod otvorenih ozljeda frakture femura. Bolesnik ne
moe flektirati natkoljenicu ni ispruiti potkoljenicu.
-ivac tijabilis moe biti oteen kod otvorenih ozljeda i prijeloma. Bolesnik ne moe
saviti prste na nozi.
-ivac fibularis najee je ozlijeden pri prijelomu potkoljenice i zbog kompresije
sadrenim zavojem, a posljedi je nemogunost podizanja stopala ( dorzalne fleksije), pa
nastaje katakteristian poloaj stopala( pes equinus).

Palpacija pulsa
Palpacijom pulsa utvruje se prisutnost i kakvoa pulsa i vaan je dio klinikog pregleda
kod bolesti arterija. Puls se pipa jagodicom jednog ili dva prsta.
Pulas art. Radijalis palpira se uz radijani rub na volarnoj strani runog zgloba.
Puls art. Dorzalis pedis palpira se na dorzumu stopala izmeu I i II metarzalne kosti.
Pulas art. Tijabilis anterior palpira se izmeu oba maleola u sredini nonog prstaPuls art. Tijabilis posterior palpira se u sredini linije koja spaja stranji dio medijalnog
maleola i unutarnje strane Ahilove tetive.
Puls art. Femoralis palpira se ispod ingvinalnog Poupartova ligamenta u sredini linije
koja spaja spinu ilijaku i simfizu.

Anoskopija
To je klinika metoda pregleda izravnim promatranjem anusa i analnog dijela krajnjeg
debelog crijeva anoskopom. To je metalni instrument dug 6-7 cm, koji se sastoji od tri
dijela:
-metalne cijevu u obliku tupa unja,
-optiratora(zatvaraa); to je metalni drak iji kraj ima oblik polukugle, koja tano ulazi u
otvor pri vrhu metalne cijevi, pa ga zatvara i svojom oblinom stri iznad otvora u visini od
1 do 2 cm. Opturator svojom oblinom pomae da se anoskop uvue u anus, a da se pri
tome ne ozlijedi sluznica. Trei dio je nosilac aruljice na drku s prikljukom na
tzv.hladnu rasvjetu. Anoskop se mora prije uvlaenja u crijevo dobro namazati vazelinom.
Pregledati treba postupno svaki dio crijevne stijenke i sam analni otvor. Anoskopom se
moe pregledati analni anal do prijelaza u rektum(tzv.linea dentata). Uz pomo anoskopa
takoer se injekcijski lijee hemoroidni vorovi.

Retkoskopija
To je instrumentalna endoskopska metoda izravnog pregleda sluznice rektuma do
rektosigmoidnog prijelaza i enetualno, poetnog dijela sigme( rektosigmoidoskopija ili
rektoromanoskopija). Pregled se izvodi rektoskopom. Standardni rektoskop sastoji se od
dva dijela:
-metalne ili plastine cijevi (tubusa) razliite duljine( 15,20,30 cm) i promjera otvora od 1
do 3 cm( za djecu i odrasle),
-optiratora na pici s unjasto zaobljenim vrhom radi prolaza i uvlaenja tubusa u crijevo.
Kod modernih rektoskopa aruljica se naazi na distalnom ili proksimalnom dijelu
plastinog tubusa, a instrument je spojen s aparatom za hladnu rasvjetu. Kod starihi tipova
rektoskopa mala aruljiva se unosi u aparat na vrku metalne ipke. Na proksimalni kraj
rektoskopa stavlja se okular, kroz koji se promatra sluznica crijeva. Postranino se nalazi
otvor za napuhavanje crijeva pomou male pumpice da se rektoskopu omogui laki
prolaz kroz lumen crijeva. Rektoskop s opturatorom namazan vazelinom oprezno se uvodi
kroz analni otvor u debelo crijevo malim rotirajuim kretnjama. im je rektoskop tako
slijep uveden nesto dublje u rektum, izvlai se opturator, upali aruljica i stavi okular.
Rektoskopom se najprie ulazi u prenji dio ampule rekti, zatim u stranji dio ampule, pa u
rektosigmoidni prijelaz, koji se nalazi na oko 14-16 cm od analnog otvora, i konano u
poetak sigme. Uvlaenje rektoskopa u debelo crijevo slui samo za brzu orijentaciju, a
sluznica se zapravo promatra pri polaganom izvlaenju rektoskopa, obilaenjem vrka
instrumenta okolo-naokolo po cijeloj sluznici.
Indikacije za anoskopiju i rektoskopiju
-Svjea krvarenja iz debelog crijeca ( ista krv ili krvlju premazana stolica).
-okultno krvarenje( pozitivan Haemoccult-test),
-promjene u defekaciji( proljevi ili pstipacija, odnosno naizmjence proljevi i opstipacija).
-stolica tanka poput olovke,
-prolabiran vor iz analnog otvora,
-sluzavo-kravavi proljevi
-analne fistule.
-subjektivne smetnje u podruju debelog crijeva neobjanjive etiologije.
Priprema bolesnika za anoskopiju i rektoskopiju
-Dan prije pregleda treba uzeti dvije lice ricinusova ulja i tekuu prehranu ili
-dan prije pregleda tekuu prehranu, a ujutro klizmu

U nekih bolesmika nakon rektoskopije potreban renthenski pregled kolona kontrastnom

klizmom ( irigografija), da se razjasni i nadopuni rektoskopski nalaz( npr. stenozirajui
proces). Endoskopsku pregled debelog crijeva, sigmoidokolonskopija, indicirana je u
ovim sluajevima:
-ako se rektoskopijom nije uspjela razjasniti stenoza na prijelazu rektuma u sigmu,
-nejasan rentgenski nalaz irigografije, osobito divertikuloza i divertikulis, da se iskljui
karcinom kod polipa i upale,
-ako postoji razlika, izmeu anamneze i negativnog ranthenskog nalaza kod pregleda
debelog crijeva ( npr. rektoroskopski i iriogografijom nije razjanjeno krvarenje iz debelog
crijeva),
-pozitivan test na okultno krvarenje u stolici kod negativnog nalaza rektoskopije i
irigografije,
-prijeoperacijska biopsija i patoloko-histoloka analiza patolokog procesa na kolonu koji
je naen rentgenskim pregledom.
-promatranje i kontrola provedene terapije( kontrola mjesta gdje je uinjena anastomoza
kod resekcije zbog karcinom kolona i rektuma, kontrola nakon polipektomije itd.)
-izvoenje operacijkosg postupka u tijeku kolonskopije (npr. odstranjivanje polipa)
Kontraindikacije za signoidokolonoskopiju jesu:
-ako se s bolesnikom ne moe suraivati
-akutni upalni procesi kolona( fulminantan oblik ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti,
toksian megakolon, akutan divertikulitis),
-akutni peritonitis
-opreu je potreban u bolesnika s kardio-respiratornom insuficijencijom i ishemijskom
bolesti miokarda.
Za vrijeme rektoskopije mogu se izvesti ovi postupci:
-biopsija tj. Uzimanje uzorka s patolokog procesa za patolokohistoloku analizu.
Biopsija se moe uiniti pomou hvataljke ili usisavanjem tkiva kroz posebnu
sondu(tzv.usisna ili aspiraciksla biopsija)
-odstranjenje malog polipa promjera od 0,5 cm(polipektomija)
U tijeku tih postupaka mogu se dogoditi komplikacije, i to:
-perforacija stijenke crijeva(kod aspiracijske biopsije do sad nije opisana ta komplikacija)
-krvarenje.