Professional Documents
Culture Documents
Liječnički
Vjesnik
Ovaj je broj posvećen holelitijazi.
Numéro consacré à la lithiase biliaire.
Sadržaj:
O r i g l n a l H a . Prof. dr. S. S a l t y k o w : P atološk a anatom ija h oleliti-
ja ze 275. — D oc. dr. V. P l i v e r i ć : P itanje tera p ije h o lelitija ze-
h olecistltid e s h iru ršk og sta n o v išta 284. — Prof. Dr. K. R a d o n i ć i ć :
P a to lo g ija i terapija h olelitijaze s in tern lstičkog sta n o v išta 289. —
Dr. S. V. N o v a k : O ranoj op eraciji žučnih kam enaca 296. — Dr. M.
G r o s s : Žučna litijaza 299. — D e b a t a . Dr. F. Mikič. Prof. dr.
K. R adoničić. Dr. V. Florschütz. Prof. dr. F. D urst. Dr. S. V. Novak. Dr.
B. Vinek. Dr. J. K om ljenovlć. Doc. Dr. V. P liverić. Dr. P. Ćulumović.
Dr. K. Luâicky. Dr. M. G ross. Dr. J. K om ljenović. Prof. dr. K. R adoničić.
M ć m o i r e s o r i g i n a u x (No. 7, Juillet 1933): Prof. Dr. S. S a l t y k o w : L’anato-
mle pathologique de la choléllthlase. — Doc. Dr. V. P l i v e r i ć : La question de la
thérapeutique de la choléllthlase-ch olecystlte, du point de vue chirurgical. — Prof.
Dr. K. R ad o ni č i ć : La pathologie et la thérapeutique de la choléllthlase, du point
de vue m édical. — Dr. S. V. N o v a k : Sur l’opération précoce de la choléllthlase. —
Dr. M. G r o s s : Lithiase biliaire.
d e s i n f i c i e n s mokr aće
Peroralni antisepticum i adstringens cjelokupnog urogenitalnog traktusa
Gonorrhoe, cystitis, pyelitis
Arthritis gonorrh., pijesak u mokraći
analgeticum
protiv mialgija, neuralgija, artritida, hladnih nogu (povišeni krvni opticaj)
O p tim a ln o te ra p e u ts k o d je lo v a n je p o s tiz a v a se s „ e x c lu d '-p o s tu p k o m š to n a v rlo z an im iv n a čin s a z n a je m o iz z n a n s tv e n e m o
n o g ra fije ,D ie re k ta le T h e ra p ie . O va je v a n re d n o u k u s n a m o n o g ra fija u re š e n a ilu s tra c ija m a , d ra g o c je n im in k u n a b u la m a , a ld i-
n a m a i elz ev irim a , te će z a n im a ti sv a k o g b ib lio fila ; lije č n ic im a ju n a z a h tje v š a lje b e s p la tn o :
I. Statistika.
Poznato je, da je holelitijaza jedno od najčešćih oboljenja, ali ova činjenica može se tačno, u
brojkama ustanoviti samo na patološko-anatomskom materijalu, jer se kod ogromne većine slučajeva
radi o slučajnom nalazu kod sekcije, a da za života nije bilo ništa poznato o znakovima oboljenja.
Zato se i može prema B a r t e l - u kod većine ovih ljudi govoriti o nosiocima žučnih kamenaca („Gallen
steinträger“), a ne o bolesnicima. Obično se uzima, da 75% holelitijaze stvaraju ovakovi slučajevi. Kod
našeg materijala dolazimo do još znatno većih brojeva. Od 247 slučajeva holelitijaze, koje smo secirali
u toku od 10 godina, bilo je samo 24 slučaja, gdje je bilo oboljenje žučnih puteva glavna bolest, za
koju se je većinom znalo i klinički, dakle manje nego u 10% (9’72) slučajeva, dok su u preko 90%
(90’28) žučni kamenci bili slučajni nalaz kod sekcije. Doduše držim, da je nešto pretjerano, kad se
tvrdi, da je holelitijaza u svim ovim slučajevima tekla bez ikakvih kliničkih simptoma. Moglo je biti
neznatnih pojava kroz kraće vrijeme, ili su stariji ljudi mogli već i zaboraviti na stanovito oboljenje
prije mnogo godina. Svakako je utvrđeno, da kod ogromne većine slučajeva zadnjem liječniku dotičnog
bolesnika nije bilo ništa poznato o pojavama holelitijaze.
Postoji niz statistika o čestoći holelitijaze, prema kojima broj ovih slučajeva dosiže 7 do 10%,
iznimno i 15% svih seciranih odraslih osoba. Kod ovih razlika može se pored ostalog raditi i o tome,
da se doljna granica grupe „odraslih“ može uzimati različito niska. Ovo može ali baš kod holelitijaze
znatno utjecati na rezultat statistike, jer broj slučajeva brzo raste sa starosti. Kod djece nalazimo hole-
litijazu samo iznimno, kod ljudi u trećem deceniju života je ona još uvijek dosta rijetka pojava, a tek
u četvrtom deceniju broj slučajeva počima naglo rasti. Neke starije statistike ispostavile su se kasnije
za isti grad kao netačne.
Načinili smo i mi ovakovu statistiku na našem materijalu sekcija za 10 godina, brojem oko 6.000
(5857), te smo kod toga našli oko 250 (247) slučajeva holelitijaze, tj. u 4'22% svih seciranih slučajeva,
računajući i djecu. Naš po dobi najmlađi slučaj je bila žena od 19 godina. Kad preračunamo slučajeve
našeg oboljenja na broj seciranih odraslih, kako se to radilo kod drugih statistika, tj. na broj od 4.170
sekcija, dolazimo do znatnog postotka od gotovo 6% (5'92%). Kod toga smo uzeli dosta nisku doljnu
granicu starosti, i to 18 godina za muškarce, a 16 godina za žene, kako ja to radim va
statistička istraživanja.
Davno je poznato, da žene boluju mnogo češće na holelitijazi nego muškarci. O la,
da je holelitijaza kod žena 2 do 2'5 pa i 3 puta češća nego kod muškaraca. Mi smo tu našli osobito
veliku razliku, jer smo kod odraslih muškaraca vidjeli holelitijazu u nešto preko 3% slučajeva (3'03),
a kod žena u gotovo 10% slučajeva (9'74), što znači, da svaki 33. muškarac, a svaka 10. žena imaju
žučne kamence, dakle žene preko 3 puta češće. Do drugog bi došli rezultata, ako bi uzeli jednostavno
broj slučajeva holelitijaze od 247 sa 72 muškarca i 172 žene te izračunali, da su žene kod ove bolesti
zastupane 2'43 puta češće nego li muškarci. Ovakav način računa ne bi bio ispravan, jer se ne obazira
na razliku u broju seciranih muškaraca i žena, i ako se često rabi, što može isto donekle tumačiti raz
like u ovom statističkom pitanju. Svakako držim, da je pretjerano, kad se kaže, da svaka četvrta žena
ima žučne kamence (K i 11).
Osobito je napadna razlika između oba spola kod holelitijaze mladih ljudi. Našli smo u našem
materijalu 29 slučajeva kod ljudi u dobi od 19 do 30 godina. Kod toga su bila samo dva muškarca, a
i oni su bili 28 i 30 godina stari. Dakle manje od 7% (6'9) ovih slučajeva su bili muškarci, a ostali
preko 93% (93' 1) žene.
II. Broj i lokalizacija kam enaca.
Kamence nalazimo obično u žučnom mjehuru. Samo u oko 9% slučajeva su oni lokalizirani osim
toga i u velikim žučnim vodovima, rijetko ih vidimo samo u žučnim vodovima. Malih kamenaca može
biti na hiljade, a veliki kamenac može biti iznimno i 100 gr. težak ili 10 do 15 centimetara dug. N eću
opširno opisivati sve ove odnošaje, nego je bolje da se sve to pogleda na muzejskim preparatima.
Tu možete vidjeti, kako je žučni mjehur potpuno ispunjen ili velikim brojem sitnih kamenaca, ili
je opet njegov lumen ispunjen sa samo nekoliko velikih kamenaca. Imademo jedan rijetki slučaj, gdje
su veliki vodovi potpuno ispunjeni srednje velikim kamencima, a u žučnom mjehuru ih nije bilo. Na
pokon imamo tri slučaja dosta velikih intrahepatalnih žučnih kamenaca. U jednom od ovih slučajeva je
jetreni parenhim bez makroskopskih vidljivih promjena, u drugom je difuzno gnojno infiltriran, dok se
u trećem radi o opsežnoj sekundarnoj karcinomatoznoj infiltraciji. (Demonstracija preparata).
276
posebni histološki nalaz u ovako kronički promijenjenoj stijenci žučnog mjehura zaslužuje da bude spo
menut radi veze s pitanjem stvaranja kamenaca. Radi se naime o dosta čestom nalazu velikih stanica
ispunjenih lipoidima, koje su u gustoj masi uključene u vezivu sluznice. Ove stanice stavljaju se u vezu
s rezorpcijom žuči ( A s c h o f f ) uslijed čega ona biva sve više nadoknađivana s eksudatom, što opet
predisponira recidivu holelitijaze.
11. Odavna je poznata kombinacija žučnih kamenaca s k a r c i n o m o m žučnih puteva. Kod
ogromne većine slučajeva karcinoma žučnih puteva nalazimo kamence. Pokušalo se je na dva načina
tumačiti vezu između oba procesa. Za mogućnost sekundarnog stvaranja kamenaca nakon karcinoma
navada se u glavnom, da uslijed karcinoma može nastati zastoj žuči, koji može uvjetovati stvaranje
konkremenata ili da produkti raspadanja karcinomatoznog tkiva mogu pogodovati infekciji, a i neposredno
inkrustaciji. U korist obrnutog odnošaja, tj. da podražaj sa strane kam enaca prouzrokuje razvitak karci
noma, govore činjenice, da je karcinom žučnog mjehura 4 puta češći kod žena nego li kod muškaraca,
slično kao što i holelitijaza, da kamence gotovo uvijek nalazimo kod primarnog karcinoma, a rijetko
kod metastatičkog ili uopće kod sekundarnog karcinoma; napokon može se zaključiti na ovakav odnošaj
i iz topografije procesa, kad karcinom nastane u okolici kamenca. Ovakav nedvojbeni slučaj imamo i
mi u muzeju. Tu se vidi jasno kako karcinomatozno bujanje nastaje u neposrednoj blizini kamenca, na
rubu dekubitalne udubine u kojoj se nalazi konkremenat. (Demonstracija).
A s c h o f f i B a c m e i s t e r zauzimaju posebno stanovište, prema kojem nema kauzalne veze
između oba procesa, nego oni nastaju neovisno jedan od drugog uslijed istih uzročnih momenata.
IV. Form alna i kauzalna g en eza žučnih kam enaca.
U pogledu kauzalne geneze, uzroka stvaranja kamenaca, možemo sve starije teorije svesti na
dvije moderne teorije: onu N a u n y n - a i onu A s c h o f f - a , koje obuhvaćaju sva opažanja i sva tuma
čenja starijih teorija. Tako je i samo temeljno mišljenje N a u n y n - a , da je uzrok stvaranja kamenaca
upala žučnih puteva, zastupao još M o r g a g n i , a ono A s c h o f f - a , da se kamenci mogu stvarati i bez
upale samo uslijed zastoja žuči — v. F r e r i c h s .
Svakako je velika zasluga A s c h o f f - a , da je on potaknuo pitanje, da li moraju svi kamenci na
stati uslijed istog uzroka i na isti način i da je nastojao, da izgradi jedan sistem u kojem bi podijejio
sve kamence na tipične grupe te da pokaže, da za svaku od njih postoji posebna vlastita formalna ge
neza, t. j. način stvaranja i kauzalna geneza, t. j. uzrok postanka, te da između formalne i kauzalne ge
neze postoji stanovita veza. Njegovu zaslugu ne smanjuje činjenica, da on nije mogao kod toga izbjeći
stanovitoj šematizaciji, kao što se to uopće lako događa kod izgradnje jednog sistema u širokim potezima.
U izgradnju ovog sistema su A s c h o f f i njegova škola uložili mnogo truda te se i mi možemo
u glavnom poslužiti ovom šemom kao za sada najsavršenijom i ako nije još nikako utvrđeno, da između
pojedinih forma kamenaca postoje tako oštre granice kao što to misli A s c h o f f u pogledu morfologije,
a kamo li u pogledu formalne i kauzalne geneze.
Kamenci su građeni osim različito jako razvijenih skela od bjelančevinskih supstancija iz holeste-
rina, žučnih pigmenata i vapna kao glavnih sastavnih dijelova, a bakra, željeza i mangana kao sporednih.
Sve ove supstancije mogu biti kombinirane na različiti način, te prema tome govorimo o kamencima
različite vrste.
1. R a d i j a r n i h o l e s t e r i n s k i k a m e n c i .
To su poznati, većinom jajoliki mekani kamenci, obično sa zrnatom površinom, koji na plosi loma
sastoje od radijarnih tračaka sjajnih kristala holesterina. Zato tu govorimo s A s c h o f f - o m o „čistom“
holesterinskom konkrementu. U centru nalazimo često malu nakupinu tamno smeđeg pigmenta, ali
A s c h o f f ne priznaje, da bi se tu moglo raditi o nekoj vrsti jezgre, nego tumači ovu nakupinu kao jednu
sekundarnu promjenu, o kojoj ćemo još imati priliku da govorimo u drugoj vezi. (Demonstracija).
Baš ovo su kamenci, koji nastaju prema A s c h o f f - u čistom kristalizacijom u sterilnoj zastojnoj
žuči uslijed autohtonog rastvaranja ove žuči. Upala nije potrebna za stvaranje ovih kamenaca, zato su
skele oskudne te sastoje od neznatne količine ugrušane bjelančevine nastale iz deskvamiranog epitela.
A s c h o f f stoji na stanovištu, da je ovaj kamenac uvijek solitaran; ako ima i drugih kamenaca — radi
se o sekundarnim kamencima druge vrste, dok je holesterinski konkremenat kamenac-čep („Verschluss
stein“), koji izaziva još jači zastoj i upalu, a time i stvaranje sekundarnih konkremenata. Koloidalno-
kemijska istraživanja su pokazala, da bjelančevina može prouzrokovati obaranje holesterina, a i bili
rubina. Kod stvaranja takvih konkremenata ne radi se o lokalnom oboljenju, nego o jednoj posljedici
općeg poremećenja mijene tvari, o jednoj diskraziji, o nenormalnom sastavu žuči, koju secernira jetra.
Prema mojem iskustvu ima mnogo vjerojatnosti u shvaćanju ove vrste holelitijaze kao jednog
posebnog oboljenja, i ako držim, da je nešto pretjerano, ako neki autori previše šematiziraju ove od-
nošaje te preoštro odvajaju te od drugih slučajeva. Tako A s c h o f f i B a c m e i s t e r čim nađu jedan
urašteni holesterinski kamenac u žučnom mjehuru misle uvijek na mogućnost, da su sekundarni, zastojni
kamenci izašli kroz jednu fistulu, a B a r t e I obratno, čim vidi samo druge kamence, misli na to, d a j e
primarni holesterinski kamenac moguće izašao napolje.
N a u n y n poriče ovakovo značenje ovoj vrsti konkremenata, te dopušta što više, kao i K r e t z ,
postepeno stvaranje ovih kamenaca putem metamorfoze iz drugih vrsta konkremenata.
U ovu grupu računa A s c h o f f i holesterinske kamence s naslagom ili uključenjima pigmenta.
Ovaj pigmenat može ali biti tako obilan, da difuzno infiltrira kamenac, koji izgleda tamno smeđ, te se
samo prema svojoj formi, mekanoj konzistenciji i stanovitom sjaju prepoznaje kao u glavnom holeste
rinski. (Demonstracija.)
2. K a m e n c i o d h o l e s t e r i n a i v a p n a .
Već kod „čistog“ holesterinskog kamenca vidimo katkada između radijarnih tračaka holesterinskih
kristala mjestimice uske bjelkaste neprozirne pruge vapna. Katkada postane ovo vapno znatniji sastavni
dio konkrementa, koji je prožet većim bjelkastim masama te može postati dosta tvrd. (Demonstracija.)
3. K a m e n c i o d h o l e s t e r i n a , p i g m e n t a i v a p n a .
Prema vanjskom obliku možemo tu razlikovati dvije tipične forme: najprije velike konkremente
cilindričnog oblika ili oblika bačve, od kojih ispunjavaju po dva, tri komada žučni mjehur i zatim sitne
fasetirane kamence, koje nalazimo u velikoj količini u žučnom mjehuru, a i u žučnim vodovima. Izvana
278
mogu ovi kamenci imati različitu boju prema tome đa li su površni slojevi u glavnom građeni od vapna,
ili sadrže više pigmenta. Holesterina ima u njima obično vrlo malo. Veliki kamenci su većinom tamno
smeđi, a sitni bjelkasti i žućkasti, katkata i šareni, ako pigmenat samo mjestimice siže do površine.
Na presjeku razlikujemo kod ovih konkremenata jasno jezgru, slojeve tijela i koru. Kod velikih
konkremenata možemo u centru vidjeti tako zvane rozete, t. j. radijarno građene nakupine holesterina,
koje se mogu na dugačkoj strani kamenca širiti sve do površine.
Ovo su najčešći konkrementi i za to škola A s c h o f f - a rabi za njih kratki naziv „obični“ kamenci.
Posebno, interesantno je pitanje načina stvaranja „faseta“ na sitnim kamencima i tako zvanih
„zglobnih ploha“ („Gelenkflächen“) na velikim kamencima, t. j. onih ravnih površina, koje nastanu na
mjestu međusobnog dodira pojedinih kamenaca. Prije se je to tumačilo samo brušenjem jednog gotovog
kamenca o drugi. Doduše je istina, da se na ovaj način ne može tumačiti pravilni fasetirani izgled sitnih
kam enaca, ali je s druge strane prema mojem mišljenju pretjerano, ako se danas ovakovo brušenje
uopće poriče. Ono igra bez sumnje ulogu kod slučajeva, gdje se na ovoj ravnoj plosi vide pojedini is
prekidani slojevi perifernih dijelova konkrementa, kako to osobito često vidimo na zglobnim plohama
velikih kamenaca. Poriče se danas, u glavnom pod utiskom škole A s c h o f f - a , i značenje međusobnog
pritiska pojedinih kam enaca u toku stvaranja, kako je to tumačio N a u n y n . Za većinu slučajeva sitnih
fasetiranih kamenaca moramo danas priznati, da se tu radi o primarnoj formi kamenaca na temelju za
kona o kristalizaciji ( L i c h t w i t z ) , jer je previše pravilan njihov oblik tetraedra i oktaedra ( S c h r a d e r ) .
Važna je za ovo tumačenje i činjenica, da su često stotine ovih kamenaca posve jednake veličine, a ako
ima kamenaca različite veličine — možemo razlikovati samo dvije do tri grupe kamenaca u svakoj od
kojih je opet veličina ista. Ovu interesantnu pojavu ustanovio je još N a u n y n , te je govorio o razli
čitim generacijama kamenaca, koje bi nastajale na mahove. (Demonstracija.)
Za stvaranje oštro ograničenih slojeva u ovim kamencima ima različitih tumačenja. Prema novijim
podacima literature ( T o r i n o u mi ) igraju glavnu ulogu dva procesa: periodička, ritmička nova taloženja
na jezgru izmjenice slojeva holesterina i pigmenta s vapnom (apozicija), a s druge strane različita ko
ličina pigmenta u pojedinim slojevima, koji adsorbiraju različito jako razvijene skele bjelančevine, dok
se ostali materijal ne razlikuje znatnije u pojedinim slojevima (adsorpcija).
A s c h o f f razlikuje tri faze stvaranja ovih kamenaca: kristalizaciju, t. j. stvaranje rozeta, agluti-
naciju rozeta u jezgru i apoziciju, t. j. stvaranje kore.
Za ovu grupu konkremenata je i A s c h o f f sporazuman s N a u n y n - o m , da glavnu ulogu igra
upala sa stvaranjem eksudata uslijed infekcije. Zato su i skele jače razvijene, zato ima i više vapna iz
eksudata. Žučni pigmenti pridruže se prema A s c h o f f - u tek kasnije, kad iščezava eksudat, a žuč do
biva sve više normalni sastav. Važnu ulogu igraju i promjene koloidalnih odnosa i koncentracija žuči
(Kretz , A s c h o f f ) .
4. C i s t i p i g m e n t n i k a m e n c i .
Većinom radi se o tako zvanim „bakrenim kamencima“, jer oni sadrže najčešće bakar, za koji se
većinom misli ( A s k a n a z y ) , da on dolazi u organizam s vinom, iz galice. T o su sitni, često izgleda
duda, krhki, tvrdi tamno smeđi kamenci, koji se lako raspadaju u crni pijesak čim se isuše. Katkada
su na površini šareni uslijed tankog sloja holesterina i vapna. Inače oni sadrže hoiesterin samo u tra
govima. Pigmenat se nalazi u različitom stepenu oksidacije kao bilirubin, biliverdin ili bilihumin.
A s c h o f f uzima za ove kamence kao uzrok slično kao kod holesterinskih kamenaca zastoj i
moguće neku specijalnu diskraziju, kod čega mogu ali djelovati u smislu predispozicije i eksudativni
proceSl. Kasnije ćemo vidjeti da se baš s ovim kamencima dovode u vezu promjene i poremećenje
funkcije jetara. Svakako se može neposredno slijediti kako se zastojna žuč pretvara u gustu kašastu
masu, u kojoj se mjestimice stvaraju sitni, nešto veći od zrna prosa, okrugli konkrementi, koji u suhom
stanju postanu na površini bjelkasti. (Demonstracija.)
Osim ovih nalazimo, i ako još rjeđe i drugu vrst pigmentnih kamenaca. To su tako zvani ,,zem-
ljasti“ smeđi kamenci („erdige Steine“). Oni su osobito krhki i mekani, gotovo se ne dadu presjeći te se
raspadaju u smeđi prašak. Ova masa, koja je osim bilirubina mješavina vapna i holesterina, uključuje
često jezgru druge strukture, tako i od pigmentne m ase prve vrste, prema kojoj je oštro ograničena.
(Demonstracija.)
5. C i s t i v a p n e n i k a m e n c i .
To je rijetka forma bjelkastih, tvrdih kamenaca sa zrnatom površinom, koji su građeni isključivo
od karbonata kalcija, te izgledaju na plosi loma kao kreda. Nije jasno, da li se mogu stvoriti uslijed
samog zastoja ( A s c h o f f ) .
6. K o m b i n i r a n i k a m e n c i .
Oko primarnog kamenca jedne kemijske građe može se sekundarno stvarati čahura od drugih
kemijskik supstancija. Tu je moguć veliki broj kombinacija, ali škola A s c h o f f - a šematizira i tu nešto,
te priznaje samo šest mogućnosti ( T o r i n o u m i ) , i daje za svaku vrst kombinacije posebnu lokaliza
ciju i genezu:
a) Najčešća je kombinacija radijarnog holesterinskog kamenca s čahurom od holesterina, pigmenta
i vapna;
b) holesterinski kamenac može biti uključen u čahuru od pigmenta;
c) holesterinski kamenac nalazi se u kamencu od holesterina, pigmenta i vapna, a ovaj opet u
kamencu od pigmenta;
d) najrjeđe nalazimo pigmentni kamenac u čahuri od holesterina, pigmenta i vapna;
e) konkremenat od holesterina, pigmenta i vapna može biti uključen u kapsulu od pigmenta;
f) napokon kamenac od čistog pigmenta nalazi se u debelom sloju smeđeg zemljastog pigmentnog
kamenca. (Demonstracija.)
V. Kritika teorija h olelitijaze.
Vidjeli smo, da se teorije N a u n y n - a i A s c h o f f - a obično stavljaju nasuprot, ali s druge strane
pada u oči, da se kod historijskog pregleda razvitka nauke o holelitijazi oba autora citiraju obično
uzastopce kao da nadopunjavaju jedan drugog, a ne da stoje u opreci jedan prema drugom. I u istinu,
ako ćemo pregledati obje teorije u njihovoj kasnijoj evoluciji, vidjet ćemo, da nema između njih tako
velike opreke.
279
IX. V eza žučnih kam enaca sa sedim entim a žuči, te preko njih s p atološkim prom jenam a
jetren o g parenhim a.
Još je M e c k e l v. H e m s b a c h godine 1856. opisao u žuči mikroskopske, koncentrično građene
konkremente te ih je već tada dovađao u vezu sa stvaranjem makroskopskih kamenaca. Ovaj su nalaz
bili potvrdili drugi autori, ali bez veze s kamencima (v. F r e r i c h s , N e u m a n n ) . Opet drugi su ih
vidjeli u intrahepatalnim žučnim vodovima, te su mislili, da oni mogu služiti kao jezgra za kamence
( N a u n y n , R o v s i n g).
Kasnije je T o r i n o u m i kontrolirao ove podatke na velikom materijalu, te je došao do zaključka,
da se tu može raditi samo o iznimkama, a ne o stalnoj vezi između ovih sedimenata i pravih konkre
menata.
280
Od ostalih konstitucija mogao sam ustanoviti, da je gracilna konstitucija dva puta manje zastu
pana kod holelitijaze, nego li kod čitavog materijala. Ali tu je broj slučajeva još premalen, da bi se m o
g ao stvoriti neki definitivni zaključak.
Za pitanje veze holelitijaze s konstitucijom je važna činjenica, da je B a r t e l ustanovio, da su
baš radijarni holesterinski kamenci mnogo češći kod žena, dok kod „običnih“ kamenaca gotovo nema
razlike između oba spola. Isto tako su u njegovom materijalu baš ovi kamenci pokazali osobitu vezu
s adipoznom konstitucijom, koja je postojala u 33% slučajeva, dok kod običnih kamenaca samo u 19%-
Ovo je od značenja za nauku A s c h o f f - a o holesterinskoj dijatezi kao uzroku čistih holesterinskih
, konkremenata.
Doduše još jasniju razliku našao je B a r t e l između obje vrste kamenaca kod limfatičke kon
stitucije, i to postojala je ova kod 66% slučajeva holesterinskih kamenaca, a samo kod 30% slučajeva
običnih kamenaca.
XIV. Zaključak.
Svakako moramo prema mom mišljenju kod holelitijaze tražiti rješenje brojnih pitanja putem
konstitucijonalnog istraživanja, u ostalom isto tako kao i kod mnogih drugih bolesti. Ali od velike važ
nosti su i lokalne promjene čije tumačenje imamo da očekujemo od fizikalne kemije.
Zusammenfassung.
S. S a l t yko w , Zagreb : P a t h o l o g i s c h e Anatomie der C h o l e l i t h i a s i s.*)
Das Referat ist in 14 Abschnitte eingeteilt:
I. Statistik. In den weitaus meisten Fällen des Sektionsmaterials handelt es sich um „Gallen
steinträger“, nicht aber um Gallensteinkranke. Meist wird die Zahl der ersten auf etwa 75% angegeben,
bei unserem Material sind es sogar 90%-' Es werden die Statistiken über die Häufigkeit der Gallenstein
krankheit angeführt. Am eigenen Material von rund 6000 Sektionen wurden 6% der Erwachsenen (Män
ner von 18 und Frauen von 16 Jahren ab) als mit Gallensteinen behaftet gefunden. Gallensteine fanden
sich bei 3% der Männer und bei 10% der Frauen. Unter den jungen Leuten im Alter von 19 bis 30 Jahren
war der Unterschied ganz besonders auffallend: es waren davon nur 7% Männer, die übrigen 93% mach
ten die Frauen aus.
II. Besprechung verschiedener Lokalisation der Gallensteine unter Demonstration von Museal
präparaten.
III. Besprechung und Vorweisung verschiedener Folgeerscheinungen der Cholelithiasis, wie schwere
entzündliche Veränderungen, Dekubitalgeschwüre, Perforation, Fistelbildung, gallige Durchwanderungs
peritonitis, Einklemmung, Ikterus, Ileus, Einwachsen der Steine, Heilungserscheinungen, Beziehungen zum
Gallenblasenkrebs.
IV. Formale und kausale Genese der Gallensteine. Es wird das Verdienst A s c h o f f ’s hervorgehoben,
der als erster den Versuch unternommen hatte zu zeigen, dass die Ursachen der Gallensteinbildung
keineswegs in allen Fällen die gleichen zu sein brauchen und dass zwischen ihrer jeweiligen kausalen
und formalen Genese, sowie der Morphologie ein Zusammenhang bestehen muss. Unter Zugrundelegung
der A s c h o f f ’schen Einteilung werden die verschiedenen Steinformen besprochen und demonstriert, sowie
ihre Genese vom Standpunkte verschiedener Theorien, die alle im Wesentlichen auf die beiden Grund
anschauungen, von N a u n y n und A s c h o f f , zurückgeführt werden können, besprochen.
V. Vergleichende Kritik der Theorien von N a u n y n und A s c h o f f , wobei der Standpunkt des
Vortragenden beleuchtet wird, dass eigentlich kein unüberbrückbarer Gegensatz zwischen den beiden
Anschauungen besteht, sondern sie sich vielfach gegenseitig ergänzen.
VI. Rolle der Bakterien. Es wird ihre Bedeutung für die Entstehung der Steine, ihre verschiedene
Lokalisation und die Möglichkeit ihrer sekundären Einwanderung in die Steine besprochen.
VII. Experimente über die Entstehungsweise der Steine. Es werden die Versuche, durch die Ein
wirkung der Bakterien Steine hervorzurufen und andererseits solche, in der sterilen Galle Steine zu
erzeugen, angeführt.
VIII. Verschiedene Fremdkörper, die als Kerne bei Gallensteinbildung in Betracht kommen können.
IX. Beziehung der Gallensteine zu den GaHensedimenten und durch sie zu den Leberparenchym
veränderungen. Nach einer kurzen geschichtlichen Übersicht über die Mikrolithen werden die verschie
denen Meinungen über ihre Bedeutung für die Gallensteinbildung angeführt und an der Hand neuerer
Arbeiten gezeigt, dass sie wenigstens bei der Bildung der Pigmentsteine von Bedeutung sein können.
Was die Parenchymschädigung in den Fällen mit Mikrolithen anbelangt, so meint Verfasser, dass
die einen Formen zu unbedeutend und die anderen wieder zu schwerer Natur sind um für die Entsteh
ung der Gallensteinkrankheit als Regel in Betracht zu kommen.
X. Die Möglichkeiten des spontanen Schwundes der Gallensteine. Es werden nacheinander das
gegenseitige Abschleifen der Steine, die sogenannten kariösen Steine, die Lösungsformen und die bezü
glichen Experimente, die Selbstversprengung und die Umwaiidlungsmöglichkeiten besprochen.
XI. Die verschiedenen Möglichkeiten des Rezidivierens der Gallensteinkrankheit.
XII. Allgemeine Ursachen der Gallensteinkrankheit, wie Einfluss des Ortes, des Alters, des G e
schlechts im Zusammenhänge mit der Frage der Cholesterinämie.
XIII. Bedeutung der individuellen Konstitution bei der Gallensteinkrankeit. Es wird die vermeintli
che Konstitutionsforschung kritisiert, wobei einfach dem Zusammentreffen einer bestimmten Krankheit,
in unserem Falle der Gallensteinkrankheit, mit anderen Krankheiten und verschiedenen angeborenen
Zuständen nachgegangen wird ( Z e l l w e g e r , Ba r t e l ) . Es wird als der richtige Weg der von F. W.
B e n e k e eingeschlagene hervorgehoben, der auch das Vorkommen von Cholelithiasis bei den verschie
denen von ihm organologisch aufgestellten Menschentypen erforscht hatte. Es werden die Resultate des
Vortragenden in Bezug auf die Gallensteinkrankheit bei seinen verschiedenen anthropometrischen Konsti
tutionen angeführt. Es ergibt sich dabei die Übereinstimmung der Ergebnisse des Vortragenden mit
*) R eferat, e r s ta tte t in d e r g e m e in sc h a ftlic h e n J u b ile u m s s itz u n g d e r in te rn e n u n d d e r c h iru rg isc h e n S e k tio n d e r A e rz te -
g e se lls c h a ft Z a g re b .
284
denjenigen der drei angeführten Verfasser in Bezug auf die prädisponierende Bedeutung der adipösen
Konstitution. Hingegen konnte er die Angaben von Z e l l w e g e r und B a r t e l über eine ebensolche
Wirkung der lymphatischen Konstitution nicht bestätigen. Verfasser betont die Bedeutung für die
A s c h o f f ’sche Lehre von einer Cholesterindiathese der Feststellungen B a r t e l ’s, dass es gerade die
reinen Cholesterinsteine sind, die bei den Frauen und bei den Menschen mit adipöser Konstitution be
sonders oft Vorkommen, was bei den anderen Steinen nicht der Fall ist. B a r t e l hat übrigens dieselben
Verhältnisse bei der lymphatischen Konstitution gefunden.
XIV. Schluss. Die Lösung verschiedener strittiger Fragen ist bei der Cholelithiasis ebenso wie
bei mancher anderer Krankheit auf dem Wege der Konstitutionsforschung zu suchen. Andererseits ist
die Bedeutung der lokalen Vorgänge nicht zu unterschätzen, die aufzuklären die physikalische Chemie
berufen ist.
S tatistik a m ortaliteta
sviju slučajeva operiranih na hirurškoj klinici u Zagrebu u razdoblju od juna 1921. do inkl. augusta 1932. g.
Broj + Mortalitet %
Ectomia + GE 5
Ukupno
Ectomia + marsupialis. ecchinoc. hepat. 2
Ectomia + choledochoduodenostomia 1
Cholecystostomia 7 2
Cholecystostomia + GE 2 1
denalne sonde, hypophysin) ne može biti kod ovog oboljenja, osobito što se trajnih rezultata tiče,
uspješna.
Autor smatra operaciju a p s o l u t n o indiciranom kod teške akutne holecistitide, kod akutnog
i kroničnog empiema, kod akutne i kronične holangitide, kod akutnog kroničnog i intermitentnog litoge-
nog zatvora holedoha, kod perforacije žučnog mjehura, kod periholecistitičnih procesa, kod hidropsa i
kod komplicirajuće pankreatitide.
Kod lakših kronično recidivantnih slučajeva, ako se napadaji u kratkim vremenskim razmacima
opetuju, naročito ako se za vrijeme napadaja pojavi ikterus, savjetuje predavač također da se skoro
pristupi operaciji.
Dalje prelazi predavač na poglavlje t. zv. r e c idiv n i h ili bolje rekući rezidualnih tegoba. Pobija
mišljenje, koje je rašireno u krugu internista i praktičnih liječnika, kao da su uzrokom tih tegoba u glav-
288
nome novo nastali konkrementi u hepatiko-holedohu. Uvijek se moglo dokazati, da se ne radi o novo
nastalim konkrementima, nego o kamencima koji su zaostali od prve operacije i apozicijom narasli. Broj
takvih slučajeva iznosi u materijalu zagrebačke hirurške klinike cca 4%.
Ponajčešćim uzrokom postoperativnih tegoba smatra predavač r e s t i r a j u ć u h o l a n g i t i d u ,
h e p a t i t i d u i p a n k r e a t i t i d u i u takvim slučajevima preporuča naknadno medikamentozno-dije-
tetsko-balneološko liječenje. Manje značenje pridaje autor adhezijama, koje također često nijesu po
sljedica operacije, nego samog oboljenja.
Relativno veliki postotak neuspjeha otpada prema iskustvima predavača na operirane slučajeve
t. zv. cholecystitis sine concremento.
Na osnovu tih iskustava stvoren je na hirurškoj klinici u Zagrebu zaključak još godine 1930., da
u pitanju operativne terapije cholecystitis sine concremento, pod kojim imenom se razumijeva i sluča
jeve t. zv. zastojnog žučnog mjehura, pericholecystitis i slično, treba biti mnogo suzdržljiviji. To stano
vište dolazi najbolje do izražaja, kad se usporedi, da je u zadnje dvije godine operirano samo 8 slu
čajeva t. zv. colecystitis sine concremento na 132 sveukupno operiranih slučajeva holelitijaze, dok je do
godine 1930. otpalo na 332 slučaja 68 slučajeva cholecystitis sine concremento.
Predavač završuje svoja izlaganja slijedećim zaključcima:
1. Hirurška terapija holelitijaze mogo je uspješnija od konzervativne. Mortalitet operativne terapije
nije danas nipošto veći od onoga kod čiste konzervativne, nego obratno, dok su trajni uspjesi hirurškog
liječenja daleko bolji.
2. To faktično poboljšanje imade se u prvom redu pripisati promijenjenom stanovištu u pitanju
indikacije za operaciju t. j. ranijem postavljanju indikacije. Daljne poboljšanje imade se očekivati od
toga, da hirurgija holelitijaze postane po mogućnosti hirurgija žučnog mjehura.
3. Kod ograničenja procesa na žučni mjehur pretstavlja chotecystectomia metodu izbora.
4. Kod sviju slučajeva gdje postoji i najmanja sumnja, da se proces proširio na holedohus, pa i
onda, ako u anamnezi ne nalazimo ikterus, imade se učiniti holedohotomija. Samo sondiranje kroz cis
tikus nije dovoljno.
5. Kod pitanja šva ili drenaže holedoha držimo se slijedećih pravila: Šav je dozvoljen kod većih
pojedinačnih konkremenata kod bistre žuči, ako u anamnezi fali temperatura i ako ne postoji induracija
pankreasa.
6. Kod svih drugih slučajeva smatramo metodom izbora drenažu holedoha, jer je tehnički lako
provediva, jer čuva fiziološko odticanje žuči, vodi računa o holangitidi i daje dobre trajne rezultate.
1 u jednom i u drugom slučaju preduvjet je slobodna pasaža papile.
7. Holedoho-đuodenostomija indicirana je u slučajevima, gdje postoji jaka induracija pankreasa,
kao i u slučajevima, gdje se u znatno proširenom holedohu nalaze konkrementi neke konzistencije, koji
se kod vađenja lome ili gdje se nalazi u hepatiko-holedohu muljna žuč sa sasma sitnim konkrementima.
Stanoviti broj neuspjeha dade se još uvijek naknadnom operacijom otstraniti.
8. Kod slučajeva s nesigurnom dijagnozom i jasno izraženim nervoznim disfunkcijama treba zau
zeti negativan stav u pitanju indikacije za hirurško liječenje.
9. U slučajevima gdje je infekcijozan proces zahvatio i hepatiko-holedohus i proširio se na jetru,
dolazi u obzir naknadno postoperativno medikamentozno-dijetetsko-balneološko liječenje.
Zusammenfassung.
Univ. Doz. Dr. V l a d i m i r P l i v e r i ć , Zagreb : Ü b e r die B e h a n d l u n g der Cholelithi
asis vom c h i r u r g i s c h e n Standpunkte.
Ohne die Bedeutung auch anderer Faktoren (Cholesterinämie, Stauung, dyskinetische Störungen),
welche in der Pathogenese des Gallensteinleidens eine grössere oder geringere Rolle mitspielen, leugnen
zu wollen, unterstreicht der Vortragende, dass den Kliniker in der Frage der Indikationstellung zur The
rapie die Gallensteinkrankheit in erster Linie dann interessiert, wenn sie sich klinisch manifestiert und
diese Manifestation geschieht in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle unter dem Einflüsse der I n f e k
t i o n . Um den richtigen Standpunkt in der Indikationsteliung einnehmen zu können ist es daher unbe
dingt notwendig sich mit den pathologisch-anatomischen Veränderungen, welche im Zusammenhänge mit
dem Gallensteinleiden an der Gallenblase, den Gallenwegen, der Leber und an den übrigen Organen
entstehen näher bekanntzumachen. Aus diesem Grunde wird zunächst in charakteristischen Zügen die
pathologische Anatomie wie auch der Entwicklungsgang des Gallensteinleidens aussernandergesetzt.
Übergehend auf das Hauptthema seines Referates, betont der Vortragende, dass im allgemeinen zwei
Vorwürfe der operativen Behandlung gestellt w erden:
Erstens dass die operative Behandlung noch immer mit einer relativ hohen Mortalität verbunden ist
und zweitens, dass auch die operative Behandlung in einer grösseren Prozentzahl der Fälle die Kranken
nicht dauernd von ihren Beschwerden befreit.
Der Vortragende bringt von diesem Gesichtspunkte aus die Erfahrungen auf dem operativen
Material der chirurgischen Universitätsklinik in Zagreb dar:
Die Gesamtzahl der in elf Jahren operierten Fällen beträgt 466, davon sind gestorben 24, demnach
ist die Mortalität 5 T % - Die Mortalität ändert sich nach der Art der Operation bzw. nach den pathologisch
anatomischen Veränderungen, welche solche Operationen erfordert haben. Während bei der einfachen
Cholecystectomie (216 Fälle) die Mortalität 0’73% beträgt (bei der Ectomie wegen Cholelithiasis 1% ),
ist dieselbe bei den gleichzeitigen Eingriffen am Hepaticocholedochus (17 Fälle) 5'8% und bei schweren
Komplikationen, wie diffuse eitrige Peritonitis, Leberabscess, akute Pankreasnekrose steigt sie sogar
auf 70%.
Von 24 Fällen, welche letal endeten w ar nur in zwei Fällen die Krankheit auf die Gallenblase
beschränkt, in allen übrigen hat der Process' auf den Choledochus oder auf die Umgebung überge
griffen. Bei letalen Fällen betrug die Krankheitsdauer nur in 4 Fällen weniger als ein Jahr, in allen
übrigen handelte es sich um Kranke mit langjähriger Anamnese. Daraus zieht der Verf. den Schluss,
dass diese Mortalität, welche für sich nicht zu hoch ist, nicht soviel zur Last der operativen Therapie
als auf die Rechnung des langwierigen Verschleppens mit der konservativen Therapie entfällt. Obwohl
289
die Komparation der Erfolge der chirurgischen und internen Behandlung auf Grund der statistischen
Daten schon allein wegen der grossen Verschiedenheit des Materials undurchführbar ist, glaubt der
Vortragende behaupten zu dürfen, auf Grund dessen, was publiziert worden ist, dass die Mortalität der
chirurgischen Behandlung keinesfalls höher ist, als die d e r r e i n konservativen.
Die Nachuntersuchung der Fälle, welche bis zum Jahre 1927. operiert wurden, ergab, wenn man
die Fälle welche mit einer nachträglichen Operation geheilt wurden, bei der Cholelithiasis in 95’5% der
Fälle gute Dauerresultate und mitgerechnet die Fälle der Cholecystitis sine concremento 95%. Vergleicht
man diese Zahlen mit den Resultaten, welche mit der konservativen Therapie erreicht wurden und welche
in den besten Statistiken ( J a g u t t i s ) kaum 64% gute Dauerresultate verzeichnen konnte, sieht man,
dass auch der zweite Vorwurf der operativen Therapie nicht begründet ist.
Der Vortragende erklärt auf Grund der pathologisch-anatomischen Veränderungen, warum die
konservative Therapie inbegriffen die aktiven konservativen Methoden bei diesem Leiden besonders was
die Dauerresultate betrifft, nicht erfolgreich sein kann. Der Verf betrachtet die Operation absolut indi
ziert bei akuter Cholecystitis, beim akuten und chronischen Empyem, bei akuter und chronischer Cho
langitis, beim akuten, chronischen und intermittierenden lithogenen Choledochusverschluss, bei der Per
foration der Gallenblase, bei pericholecystitischen Prozessen, beim Hydrops und bei komplizierender
Pankreatitis. Bei leichteren chronischen rezidivierenden Fällen, wenn sich die Anfälle in kurzen Intervallen
wiederholen, insb. wenn während der Anfälle Gelbsucht auftritt, rät Verf. auch zur baldigen Operation.
Übergehend auf das Kapitel der Recidivbeschwerden bekämpft der Verf. die im Kreise der Inter
nisten und praktischen Ärzte verbreitete Ansicht, welche als Ursache dieser Beschwerden hauptsächlich
neuentstandene Konkremente im Hepaticocholedochus beschuldigt. Immer konnte bewiesen werden, dass
es sich nicht um neuentstandene sondern um Steine die von der ersten Operation zurückgeblieben sind
gehandelt hat. Die Zahl solcher Fälle beträgt im Material der Zagreber Klinik 3%. Als häufigste Ursache
der postoperativen Beschwerden ist nach Verfassers Meinung die Testierende Cholangitis, Hepatitis und
Pankreatitis zu betrachten u. in diesen Fällen befürwortet er eine nachträglich medikamentös-diätetische
und balneologische Behandlung. Relativ hohe Prozentzahl der ungünstigen Resultate entfällt auf operierte
Fälle von Cholecystitis sine concremento. Zum Schluss zieht der Verf. folgende Schlussfolgerungen:
Die chirurgische Therapie ist heutzutage sowohl bezüglich der direkten wie insb. bezüglich der
Dauerresultate viel erfolgreicher als die konservative. Die faktische Verbesserung der Resultate ist in
erster Linie der frühzeitigeren Indikation zur Operation zuzuschreiben. Die Operation der Wahl ist Cho
lécystectomie. Bei allen Fällen mit geringstem Verdacht auf Ausbreitung des Processes auf den Chole
dochus, auch dann wenn in der Anamnese Ikterus fehlt, ist Cholédochotomie auszuführen. Die Sondierung
durch den Cysticus genügt nicht. In der Frage Naht oder Drainage des Choledochus, betrachtet Verf.
die Naht indiziert bei einzelnen Steinen im Choledochus, bei klarer Galle, wenn in der Vorgeschichte
Tem peratur fehlt und w enn keine Induration des Pankreas besteht. In allen tibrigen Fällen betrachtet
der Verf. als die Methode der Wahl die Choledochusdrainage, weil sie technisch leicht ausführbar ist,
den physiologischen Gallenabfluss wahrt, die Rechnung über die event. Cholangitis führt und gute Dauer
resultate ergiebt. In beiden Fällen ist die Vorbedingung freie Passage der Papille. Choledochoduodeno-
stomie ist indiziert in den Fällen mit starker Pankreasinduration, wie auch in den Fällen, in welchen im
dilatierten Choledochus Konkremente von weicher Konsistenz, welche leicht zerfallen oder Schlamm
mit ganz kleinen Bröckeln, vorhanden ist. Eine beträchtliche Zahl der Misserfolge kann durch eine
nachträgliche Operation geheilt werden. Bei den Fällen mit unsicherer Diagnose und stark ausge
sprochenen nervösen Dysfunktionen ist in der Frage der Indikation zur Operation ein negativer Standpunkt
einzunehmen. In allen Fällen in welchen der infektiöse Prozess auf den Hepaticocholedochus oder die
Leber übergegriffen hat kommt postoperativ medikamentös-diätetisch-balneologische Therapie in Betracht.
znanja u pitanju bolesti jetre i žučnih puteva ovim riječima: „Ich weiss am besten, wie unzureichend
noch unsere Erfahrungen auf anatomisch-histologischem Gebiete für die Klärung der klinischen Krankheits
bilder der Leber- und Gallenwegleiden sind“, a zaključuje ovom karakterističnom izjavom: „So sehr und
auch gerade das vorliegende Problem in der Überzeugung, wir wissen dass wir nichts wissen, bestärken
muss, so enthält es doch eine solche Fülle von Anregungen, dass für uns alle noch vieles zu forschen
übrig bleibt.“
Ne ću da kažem da ćemo ovim našim izlaganjima pružiti neke nove odlučujuće činjenice u poz
navanju holelitijaze, ali ipak naše bogato vlastito iskustvo opravdava pokušaj da Vam iznesemo u krat
kim crtama neke važne momente iz našeg opsežnog materijala. Bit će nam najveće zadovoljstvo ako
uzmognemo makar i u vrlo skromnom opsegu nešto doprinijeti nauci i potrebi prakse.
Neka mi bude najprije dozvoljeno, da se u glavnim crtama osvrnem na razvoj shvaćanja o pa-
togenezi holelitijaze u medicinskoj historiji i to zbog toga što smatram da je to najbolji način da se
upoznamo s postojećim današnjim strujama ne samo u patogenezi, nego i u terapiji. Ova će nam kratka
ekskurzija u područje historijsko još jednom pokazati, kako su mnoge hipoteze koje izgledaju moderne
zapravo u suštini stare formacije u novom plaštu.
Stari su liječnici ponajprije opazili konkremente kod velikih sisavaca, a prvi ih je na Iješini čo
vjeka vidio W e s a l . U 18. su se stoljeću bavili proučavanjem žučnih kamenaca i kliničkim pojavama
istih M o r g a g n i , H o f f m a n n , B o e r h a v e , a u 19. stoljeću je veliki korak naprijed učinio C h e v-
r e u l otkrićem holesterina. Klasično su obradili ovaj predmet u Njemačkoj F r e r i c h s , a u Francuskoj
Charcot.
B o u c h a r d je 1882. kao prvi pokušao postaviti pitanje patogeneze na humoralnu bazu, dajući
osobitu važnost usporenju prehrane (relantissement de la nutrition). To njegovo shvaćanje vladalo je
suvereno u nauci sve do 1892. kad je N a u n y n uskrsnuo stariju Gal ipp e -o v u teoriju infekcije. Nje
govoj su se koncepciji priključili u Francuskoj G i l b e r t i njegova škola ( D o m i n i c i, F o u r n i e r
i M i g n o t ) . 1909. A s c h o f f i B a c m e i s t e r vraćaju se djelomično, osobito što se tiče t. zv. čistih
holesterinskih kamenaca, humoralnoj hipotezi, te nalaze donekle priznanje kod G r iga u t - o v e i C h a u f -
f a r d - o v e škole. U zadnje doba se pariški hirurg H a r t m a n n izjavljuje ponovno za infekcijoznu pa-
togenezu, dok su nas S c h a d e , P o r g e s i N e u b a u e r upoznali s ulogom koloidalnog miljea. Naskoro
su nove tečevine pretraga kao što je duodenalna sondaža po Mel t zer-Lyo n - u i holecistografija
omogućile najprije B e r g m a n n-u, a onda W e s t p h a l - u da istaknu važnost funkcijonalnih smetnja u
velikim ekstrahepatičnim žučnim vodovima i to prvi pod imenom holecistopatije, a druge diskinezije.
C h a u f f a r d i G r i g a u t daju važnost funkcijonalnim smetnjama same hepatalne stanice (ho-
laligenična insuficijencija). Njihovom se shvaćanju pridružuje C h ir a y i njegovi saradnici, ali u manje
apodiktičnoj mjeri (citirano po G a r n i e r i P r i e u r : Affections du voies biliaires u „Nouveau Traité
de Médecine“ od T ei s s i e r - a ) .
Na kongresu u Vichy-u nastupa N o ë l F i e s s i n g e r kao vatreni pobornik hepatocelularne
geneze holelitijaze.
Iz ovog pregleda vidimo kako je kompleksno i zamršeno etiološko pitanje. Mi smo još uvijek
vrlo daleko od spoznaje prave istine, ali držim da se ne samo na temelju literature nego i iz kliničkog
iskustva može slobodno tvrditi, da kod razvoja te bolesti igra presudnu ulogu više faktora. Ne porica-
jući važnost osobito pri nastupu raznih katkada teških komplikacija infekcijoznim momentima, ne mo
žemo se oteti impresiji da i humoralnom faktoru, osobito metabolizmu holesterina, a možda i endokrinim
poremećajima (gl. suprarenales, ovarijum), onda disfunkciji vegetativnog sistema, lezijama hepatičnog
parenhima i konstitucijonalnom ustroju organizma pripada zamjerna pažnja.
Prelazeći na kliničku simptomatologiju ne želim da Vas suviše i nepotrebno umaram s opisivanjem
znakova manifestne holelitijaze za vrijeme količnih nastupa i raznim komplikacijama, koje u toku evo
lucije oboljenja mogu da ogorče i ozbiljno ugroze život svakog pojedinog bolesnika. To nalazite mnogo
bolje i iscrpnije prikazano u svim klasičnim djelima o ovom pitanju kojih ima tako mnogo. Kao primjer
spominjem odličnu raspravu već citiranog G a r n i e r - a i P r i e u r - a , Ke h r-a, O r t n e r - a , N a u n y n - a
itd. Svaki iskusni liječnik imao je osim toga dovoljno prilike da se upozna s glavnim manifestacijama
holelitijaze. Zato ću se ograničiti na kratak osvrt manifestacija za vrijeme latencije, koje mogu da svrate
našu pozornost daleko prije nego što nam se je bolest u svojoj potpunoj slici prikazala. Na tom su polju
najviše zaslužni Francuzi, koji i ovdje kao i drugdje ističu važnost malih znakova „les petites signes“,
koji su našim liječnicima relativno malo poznati. Njihovo upoznavanje je od eminentne važnosti, je r
ćemo na taj način utvrditi pravo stanje stvari i u slučajevima, koji su se obično ubrajali u veliko more
nejasnih abdominalnih tegoba pod raznim imenima. To je polje najčešćih dijagnostičkih pogrješaka i
za mene nema dvojbe da mnogo slučajeva fantastičnih dijagnoza gastrointestinalnih neuroza, proširenja
želuca, aerofagije itd., a možda i migrene i cerebralnih kongestija, ne znače drugo nego latentnu hole
litijazu. Mi smo danas lijepim rezultatima rentgenologije u stanju da vrlo često provjerimo ispravnost
ove tvrdnje. U ovu grupu spadaju slijedeći znakovi:
1. Neuda-simptom tj. izrazito žutilo mekanog nepca, koje se oštro graniči s anatomskom granicom
t. zv. tvrdog nepca. Ovaj simptom je tim važniji, što kod raznih subjektivnih smetnja i neodređenih
bolova u epigastriju i u desnom hipohondriju dolaze diferencijalno-dijagnostićki, kako je i prirodno, u
pitanje oboljenja želuca i duodenuma. Duodenalni ulkus ima po N e u d i karakterističnu sliku na me
kanom nepcu u formi sitnih ektazija vena. Detalje ne ću da opisujem i to tim više što je o tome u
našem Zboru sam N e u d a opširno referirao.
2. Specijalno u diferencijalnoj dijagnozi holelitijaze i ulkusa duodena mnogo puta mi je dobro
poslužio simptom kolege B i l i č a , interniste u Sarajevu, koji se sastoji u tome, da kod duodenalnog
ulkusa nastupa reflektorna časovita kontrakcija rectus abdominis, ako s ispruženim kažiprstom udarimo
kratko i energično na gornji dio te mišice.
3. Osjetljivost desnog kukularisa na štipanje. Taj simptom nije sasvim siguran, jer se moraju
isključiti apendikalne i renalne afekcije, što u većini slučajeva ne će biti teško provesti. Ovaj simptom
je mnogo uvažen od P e l - a .
4. Osjetljivost cystidis felleae na sjecištu desnog ruba rectus abdominis i horizontale povučene
preko vrška 10. rebra. (Fl e m m ing-ova tačka).
291
5. Epigastrična zona osjetljivosti na pritisak u gornjem dijelu epigastričnog kuta u širini od 5—6
cm. (po S e n a c-u).
6. Skapularna tačka; u predjelu angulus scapulae postoji osjetljiva tačka po B u d d - u .
7. Mur p h y - e v znak. Liječnik kod pretrage nastoji da s prstima prodre u dubinu ispod desnog
rebrenog luka i to tačno ispod donjeg ruba jetre i tad osjeća bolesnik pri dubokoj inspiraciji bol.
8. H o l e d o h o p a n k r e a t i č n a t a č k a , opisana od C h a u f f a r d-a, koja je navodno karak
teristična za litijazu holedoha, ali dolazi i kod litijaze mjehura. T a se tačka traži na slijedeći način:
prvo se povuče vertikala u medijanoj liniji prema pupku, a druga crta horizontalno od pupka na desno;
ako sad ovaj kut raspolovimo jednom crtom, tada se bolna tačka nalazi između ove crte i vertikale, pri
čemu smije prema gore da bude 6 cm udaljena od pupka, a prema dolje ne smije da dosegne sam pupak.
9. Desna celijačna tačka po R a m o n d-u, tačno dvije širine prsta na desno i ispod pupka u blizini
paraapendikularne tačke M o r r i s - a . T o je važno za diferencijalnu dijagnostiku prema apendicitidi.
10. Vertebralne bolne tačke na 8. 9. 10. i 11, torakalnom trnu po M a c k e n z i e - u .
11. M o uss i o - F our n ier je opisao težinu u desnoj gornjoj ekstremiteti, koja može po njemu
da se javlja mnogo vremena prije svih bolnih osjećaja i koja može da traje i nekoliko mjeseci, a pre
staje na kontralitijatičnu terapiju. U stanovitim slučajevima se može taj osjećaj razviti u pravu neuralgiiu
opisanog predjela.
12. M o y n i h a n govori o inicijalnoj dispepsiji litijatičara, koja se javlja u formi podrigivanja
i težine u gornjoj regiji epigastričnoj J/2 — 3 / 4 sata iza jela i koja iščezava katkad nakon povraćanja. U
drugim slučajevima pojavljuju se osjećaji jeze i nevoljkosti kod sagibanja prema naprijed, te poteškoće
kod dubokog disanja, sijaloreja itd.
13. C h a u f f a r d upozorava na čestoću bolova u leđima i u predjelu lopatica 4—5 sati iza jela.
Ove digestorne smetnje vezane su na mezogastrični spazam izazvan podražajem žučnog mjehura.
14. 4 sata iza jela bolesnici osjećaju grčevitu bol u lijevom hipohondriju, koja može biti uzroko
vana pritiskom na žučni mjehur pri ležanju na leđima ( R a m o n d i P a r t u r i e r ) . Kod toga je katkad
karakteristično povraćanje u više navrata.
15. Na čestoću aerofagije upozorava M a u b a n i M o y n i h a n .
16. L i n o s s i e r svraća pažnju na nastupe proljeva za vrijeme jela (diarrhoe prandiale ou biliaire).
17. G i l b e r t i L e r e b o u l l e t spominju napadaje suhog kašlja koji dolazi ili spontano ili, što
je uvjerljivije, kod pritiska na predio žučnog mjehura.
18. Ram o n d je opisao kao prvi oslabljenje disanja u skapularnoj liniji na bazi pluća desno
prema istom mjestu na lijevoj strani, koji je simptom prouzročen od refleksne imobilizacije desne dija
fragme. — Tko hoće nešto potanje o svim tim simptomima da sazna, preporučam već spomenutu radnju
u Nouveau Traité de Médecine, iz koje sam crpio glavne podatke, a mogao sam se u brojnim slučaje
vima uvjeriti o ispravnosti navedenih simptoma.
U vezi s koncepcijama poznatim iz francuske škole o t. zv. disocijiranom ikterusu ističem, da sam
u dva maha kod nejasnih subjektivnih znakova napravio ispravnu dijagnozu holelitijaze na temelju sve
općeg svrbeža, osobito naveče pri ležanju, a taj se svrbež osniva na izoliranoj retenciji žučnih soli.
Dijagnoza je bila potvrđena u daljnem kliničkom toku, kao i rentgenološkom pretragom. Katkad može
svrbež kože biti ograničen na jednu zonu oko pasa.
Vrlo je važna, i to manje kod inicijalnih slučajeva ali često kod manifestnih pojava količnih bo
lova, pažljiva inspekcija desnog hipohondrija kod duboke respiracije. Pri tome jedna izrazita hiperdina-
mija desnog prsnog koša kod disanja važi kao znak pareze respektive paralize desne dijafragme, koji
sam simptom ja opisao. Ovaj znak može diferencijalno-dijagnostički da bude presudan. Tako se sjećam
jednog slučaja koji sam imao prilike promatrati s kolegom I. H. B o t t e r i - j e m , gdje je klinički bilo
teško odlučiti, da li se radi o hepatičnoj ili renalnoj koiici. Klinički je taj simptom bio izrazit, paraliza
dijafragme potvrđena je kasnije i rentgenološki Kien b öck-ovim znakom paradoksalnog gibanja dija
fragme. Isto tako je važan taj znak u slučajevima diferencijacije između suhe pleuritide i suhe perihepa-
titide holecistitične provenijencije.
Konačno spominjem, da je naša dužnost, u svakom slučaju prividno tipične angine pektoris, kod
koje je ishodište bolova u desnom hipohondriju, a koji se šire prema srcu i dalje čak i u lijevi gornji
ekstremitet, da pomislimo na mogućnost reflektorne angine pektoris kod holelitijaze. T a je dijagnoza
gotovo sigurna ako s jedne strane pretraga srca ispadne klinički, rentgenološki i elektrokardiografski
negativno, a s druge strane ako nađemo znakove koji upućuju na holelitijazu. Iz svoje prakse spominjem
osobito dva slučaja, kod kojih je glasila prvobitna dijagnoza angina pectoris, a gdje je ispravna bila
holelitijaza. U zadnje je vrijeme u svojoj lijepoj monografiji svratio Camille L i a n pozornost na ove
forme angine pektoris, prouzročene od holelitijatičnih oboljenja.
Ne bih htio da završim ovo razmatranje, a da ne spomenem nalaz neobično često pojačane, kat
kada i u znatnoj mjeri povećane, urobilinogenurije kod svih aktivnih manifestacija holelitijaze, kao i
pojavu akutne prolazne intumescencije jetre u vezi s hepatičnim kolikama, za koju nijesam u literaturi
naišao da je dovoljno istaknuta. Pri tom upozoravam na moju metodu određivanja donje granice jetre
koncentričnom perkusijom abdominalne stijenke odozdo prema gore s perkusijonim čekićem. T a nam
metoda omogućuje tačno određivanje granice i u onim slučajevima, gdje nam uslijed reflektorne nape
tosti trbušne muskulature nije palpacija moguća ni pouzdana.
Već sam u početku naglasio, da je jedan od glavnih razloga koji nas je ponukao da izaberemo
za predmet ove diskusije baš holelitijazu, bilo uvjerenje, da ta bolest među kroničnim oboljenjima za
uzima svakako jedno od prvih mjesta. U svjetskoj literaturi postoje mnogobrojne statistike koje su to
pitanje tretirale, a iako znamo da je vrijednost statistika relativna, jer se često događa da se dijame
tralno protivna mišljenja tim putem pokušava dokazati, ipak moramo priznati u ovom slučaju veliku
vrijednost materijala sakupljenog od raznih autora, a to tim više što obuhvaća i klinička. opažanja i
iskustva patoloških anatoma.
Neka mi je stoga dozvoljeno da se osvrnem sa par riječi na poznate rezultate i mišljenja stranih
autora, pa da onda pređem na prikaz i kritiku vlastitog materijala. Ovo će posljednje biti u toliko od
veće vrijednosti, što dosada iz naših krajeva ne dostaju oveći podaci.
C o u r v o i s i e r je na temelju velikog broja od 16 025 obdukcija došao do zaključka, da se žučni
kamenci opažaju kod svakog 12. muškarca i kod svake 4. žene. Omjer bi bio dakle 1:3. H e s s e nalazi
292
na temelju sabirnog rezultata iz 80.802 sekcije oboljenje na holelitijazi kod 5'94%, a S c h e e l (Kjöben-
havn) kod 2.755 sekcija 15%. M i i n c k u Miinchenu kod 2.066 sekcija saopćuje relativno mali broj od
5 ' l % , dok M ü l l e r kod 1.327 slučajeva obdukcije ističe ogroman broj od 88'9% - R i e d l drži da je
broj nosilaca žučnih kamenaca u Njemačkoj oko 2,000.000, a od toga da imaju tegobe samo 10% t. j.
200.000. Po S c h e el-o v o j statistici holelitijaza je dva puta češća kod ženskog spola nego kod muškog.
Kako iz ovog kratkog osvrta vidimo zaključci nijesu nipošto jedinstveni, iako se radi o podacima sabi-
ranim u okviru istog naroda sa sličnim konstitucijonalnim osebinama i sa sličnim načinom života. Autori
daju važnost prvenstveno dvima etiološkim faktorima, i to trudnoći i starosti. Za pojavu holelitijaze u
trudnoći postoje različita tumačenja. Mnogi autori, naročito stariji, spominju mehaničke komponente, a
neki misle da se radi i o oštećenju hepatalne stanice, je r.s e često za vrijeme trudnoće opažaju znakovi
insuficijencije jetrene stanice. C h a u f f a r d i G r i g a u t polažu veliku važnost na hiperholesterinemiju,
koja se opaža u raznim genitalnim epizodama kod žena a u osobitoj mjeri za vrijeme trudnoće. Spo
minju se također i endokrini momenti. Inače se kao pomoćni faktori dalje spominju infekcije (pneumo-
nija, gripa, dizenterija, tifus, apendicitis) i helmintijaza. U literaturi se podvlači također i utjecaj raznih
vrsta hrane, tako Mij a k e pripisuje pretežno ishrani s rižom da je holelitijaza relativno rijetka u Japanu
i da su tamo kamenci uglavnom sastavljeni od pigmenta. Za rijetkost holelitijaze u Münchenu govori
se da je razlogom užitak rotkve. Da i način života igra ulogu vidimo iz činjenice, da kod volova boravak
u stajama pogoduje razvitak holelita. Mjesto gdje se kamenci najlakše razvijaju nedvojbeno je žučni
mjehur ( K e h r i dr.). Iako S c h üp p e l tvrdi, da se oni mogu razviti svuda gdje ima žuči, dok B e e r
drži da je 8% kamenaca stvoreno intrahepatično, H e s s e kod 378 slučajeva nalazi samo jedan konkre
menat, a K e h r u b je na 1000 slučajeva našao jedanput takav kamen.
Naša statistika koja Vam je prikazana u tabeli bavi se čisto kliničkim materijalom i ova tabela
obuhvaća period od tri godine u sveukupnom broju od 4.445 bolesnika. Od toga je otpadao na oboljenja
žučnog mjehura 361 slučaj ili prosječno 8 T % - Omjer između muških i ženskih bio je kao 1: nešto više
od 2 . U tabeli vidite dalje istaknut hereditet u 4‘7% slučajeva, a tifus u anamnezi je spomenut u 16‘3 % -
Polagana je važnost i na sekretorne prilike želuca, te se je kod slučajeva gdje je to istraženo, pronašlo
kod l 6 '6 % kompletni anaciditet, kod 17‘1% hipaciditet, dok su 4 r 9 % bili normacidni, a 2 3 '6 % hiper-
acidni. Kombinacija s oboljenjima pankreasa bilo je u 9 '6 % a s apendiksom u 6 '3 % , dok s drugim o-
boljenjima gastrointestinalnog trakta u 24'6% - Febrilitet je zabilježen kod H '6 % a ikterus kod 9 6 % . Od
naših slučajeva predali smo hirurgu 10'2% slučajeva. Mortalitet je kod našeg materijala na klinici iz
nosio 0 -27% -
Tifus u anamn.'
Od to g a im a K o m b in a c ije s A c id ite t ž e lu č a n o g s o k a
Na operaciju
o b o lje n ja
Broj p re tra ž e
nih slu č a je v a
ž u č n o g m je h u ra
Normacidn.
Hiperacidn.
in te s t.
Hipacidnih
Kod nas f
Anacidnih
obo
Ikteričnih
Apendiks
Pankreas
Hereditet
Febrilnih
Ukupno
Ukupno
Ženska
Ženski
Muška
Muški
ljenja
Druga
Nezavisno od ove statistike kliničkog materijala sastavio sam statistiku kod ambulantnih bolesnika,
te sam našao, da od cjelokupnog broja 7 .0 2 3 otpada na holelitijazu l l ' 5 % , i to 4'5°/q na muške, a 7 %
na ženske. Po starosti otpadaju otprilike slijedeći procenti na pojedine decenije: prvi decenij 0 % , drugi
decenij l ' 7 % , treći decenij 1 9 5 % , četvrti 3 3 '6 % , peti 2 2 '7 % , šesti 1 7 '6 % , sedmi 4 '3 % , osmi 0 -5 % , a
na deveti 0 T % . Kako se vidi prvo mjesto zauzima četvrti decenij, onda dolazi peti, treći i šesti. >
Apendicitis je bila kod mog vlastitog materijala zabilježena u 9 '4 % , a tifus u 10-5 % - U procentu igra u
mojoj statistici kod muških i kod ženskih nerodilja apendicitis i tifus pretežnu ulogu.
Iz ovih se podataka vidi, da je kod ambulantnog materijala procentuala na holelitijazi nešto viša
t. j. oko ll-5 % bolesnika, ali ne smijemo da zaboravimo da na kliniku dolaze ponajviše teži slučajevi,
dok su u ambulantnom materijalu ubrojeni i lakši kojima bolničko liječenje nije potrebno. Omjer između
muških i ženskih se vrlo malo razlikuje.
Na temelju vlastitog iskustva koje, kako već iz navedenih statističkih podataka vidite, nije baš
maleno, a ono je još mnogo veće ako uzmemo u obzir sveukupno vrijeme mog kliničkog djelovanja, koje
obuhvaća jednu periodu od po prilici jedno 2 6 godina; došao sam do konstatacije, da sam u velikom
broju slučajeva našao kod holelitijaze, ili tačnije kod oboljenja žučnih vodova, vrlo često izrazite zna
kove funkcijonalnih smetnja jetre i to kliničkih i laboratorijskih. Ikterus, ako odbijemo manifestne slu
čajeve od kojih većina otpada na mehaničke uzroke, prisutan je u najslabijim formama mnogo češće
nego je to u povijesti bolesti zabilježeno. Tako je na pr. Neuda-simptom gotovo jedna konstantna pojava.
Isto tako nalazimo kod holelitijaze u svim aktivnim periodama bolesti neobično često jako povišenu uro-
bilinogenuriju kao što sam gore već istakao. Sve spomenute lake forme ikterusa moramo shvatiti kao
forme parenhimnog ikterusa te ovamo spadaju i razne disocijacije. Ne možemo drukčije shvatiti tako-
293
đer ni veliku većinu t. zv. cerebrohepatalnih pojava, postprandijalnu somnolenciju (košmari), besanice
itd., nego na temelju smetnje u hepatalnom funkcijoniranju. Francuzi spominju kod holelitijaze i prema-
leolarne edeme, čiju patogenezu oni tumače hepatičnom autolizom. A osim toga svega mogao sam objek
tivno ustanoviti u izvjesnim slučajevima kod holičnih napadaja akutno efemerno povećanje volumena
jetre i kod palpacije i naročito kod upotrebe od mene opisane metode određivanja jetrenih granica po
moću osjetljivosti kod udarca s čekićem, što sam opisao u Parizu pod imenom „le signe du marteau“.
Kako nijesam u literaturi naišao na slična opažanja neka mi bude dozvoljeno, da Vam ukratko izložim
svoju koncepciju o tom simptomu.
Kako Vam je poznato, ja sam svojedobno obrazložio u jubilarnom broju Liječničkog Vjesnika 1924.
svoje posebno stanovište o mehanizmu portalne cirkulacije, a u drugoj publikaciji jedne konferencije u
Parizu, koja je izašla u Progrès médical 23. VII. 1932. pod naslovom „Du rôle important du parenchyme
hépatique dans les affections circulatoires du foie“, osvrnuo sam se ponovno na taj predmet. Po mom
shvaćanju pripada hepatalnoj stanici i njenom dobrom funkcijoniranju veliki dio pri ispravnom održa
vanju nesmetane cirkulacije u portalnom području. Svaka smetnja u funkciji jetre.m ože da se u prvom
redu očituje u povećanju volumena samog organa, koje se katkad razvija perakutno, te onda uzrokuje
manje više jake bolne osjećaje kod bolesnika zbog podražaja Glisson-ove čahure. Po O r t n e r - u može
doći u tim slučajevima čak i do nekih forma kolika. Dosad su takvi slučajevi u literaturi zabilježeni
čas kao odraz jedne aktivne ili opet pasivne hiperemije jetre. Ne upuštajući se u argumentaciju neis
pravnosti takove tvrdnje, koja je pobliže izložena u mojim spomenutim publikacijama, upozorujem da
ja vidim baš u takvom povećanju volumena jetre jedan klinički znak njezine disfunkcije. Klasični primjer
za to tvrđenje je akutno nabreknuće jetre kod turista, inače zdravih, nakon prevelikog napora, dalje kod
nekih slučajeva toksične lezije jetre u vezi s malignim tumorima. Kod hepatomegalije poslije ekscesa
u jelu i piću kod povećanja hepatalnog organa u t. zv. precirotičnom stanju vidimo isto. Mislim da ne
možemo drukčije tumačiti prolazno nabreknuće jetre kod holelitijaze nego analogno s pretpostavkom
oštećenja samog jetrenog parenhima. Zato imamo u jako izraženoj urobilinogenuriji, subikterusu i katkad
i u galaktozuriji jedan daljni dokazni momenat. Sve ove okolnosti jasno govore da je u zgodama i ne
zgodama holelitijaze jetreni parenhim u znatnoj mjeri koinvolviran. Proučavanje tog pitanja pretstavlja
zadatak budućeg znanstvenog rada moje klinike. Dosad je teško kazati ukoliko jetreni parenhim pri tom
igra p r i m a r n u ili s e k u n d a r n u ulogu. Možda je to različno prema slučaju, ali nedvojbeno stoji
istaknuta činjenica, da jetreni parenhim kod ove bolesti stoji u uskoj vezi sa svim ostalim manifesta
cijama. Kako smo i iz uvoda kod naglašivanja raznih patogenetskih razloga vidjeli, mnogi autori pripi
suju baš parenhimu kod holelitijaze važan zadatak (Noël F i e s s i n g e r i drugi). Kongresi u Vichy-u
i Wiesbadenu su iznijeli mnoge nove činjenice koje su u stanju da nam baš u pogledu holelitijatične
patogeneze otvore nove vidike, tako na pr. W e s t p h a I - o v a diskinezija, isticanje važnosti prekapilar-
nih kanalića kod raznih infekcija descendentnih i ascendentnih infekta žučnih puteva sa strane A s c h o f f - a
i već citirano predavanje Noël F i e s s i n g e r - a u Vichy-u. I s anatomsko-patološkog gledišta teško je
kazati, da li prekapilarni kanalići pripadaju više parenhimu ili su sastavni dio odvodnih puteva, a ako
bi to A s c h o f f - o v o shvaćanje za posljednju tezu i poprimili, svakako je čudnovato, da se baš samo
u ekstremnom izvoru žučnih puteva pojavljuju patološko-anatomske promjene u smislu očitovanja upale.
To je tim važnije pošto su kriteriji za patološko-histološko prosuđivanje upalnih procesa na samom
parenhimu nejasni i nesigurni. W e s t p h a l je kako je poznato diskinezije razdijelio u dvije grupe: u
hiper- i hipokinetične diskinezije. One mogu da imitiraju potpuno pravu holelitijatičnu koliku i da nas
dijagnostički zavedu u bludnju. S druge strane jasno je da kod ovakovih slučajeva ako se operiraju
mogu lako da nastupe u istoj jakosti ponovno subjektivne smetnje, što bi moglo doprinijeti, da se deza-
vujira rezultat operativnih zahvata. Stoga je apsolutno potrebno da u buduće kod dijagnoze vodimo računa
0 mogućnosti takovih diskinezija, osobito kod bolesnika koji s jedne strane nemaju uvjerljivi i sigurni
rentgenološki nalaz i kod kojih postoje znakovi funkcijonalnih smetnja u vegetativnom živčanom sistemu.
Kod tih slučajeva po W e s t p h a l - u mora se pokušati adekvatna interna terapija, a ako se provede hirur-
ška intervencija mora se obaviti i dilatacija holedohusa. Po tom se vidi da se mi nalazimo u jednoj
epohi previranja i revizije našeg dosadanjeg shvaćanja oboljenja i komplikacija žučnih vodova. Visoko
cijeneći dosadanje pozitivne tečevine nauke kod spoznaje i kod smjernica u terapiji, što u prvom redu
imamo zahvaliti hirurgiji, ipak se ne mogu oteti dojmu, da će budućnost rasvijetliti mnogu tamu koja
dosad vlada i u pogledu same etiologije ove interesantne bolesti. U tom teškom radu koji nam pretstoji
držim da nije nečedno tvrditi, da u prvom redu internoj medicini pripada glavna uloga.
Prelazeći na pitanje našeg dosadanjeg stanovišta obzirom na terapiju holelitijaze smatram u prvom
redu važnim preciziranje indikacija operativnih zahvata. Nije ništa novo da se indikacije dijele na apso
lutne i relativne. Za apsolutnu indikaciju važe za nas konstatacije težih komplikativnih pojava, kao na
pr. prisustvo akutnog ili kroničnog empijema, nekrotičnih promjena na žučnom mjehuru, komplikacija
sa strane pankreasa, opstrukcijoni ikterus sa strane kalkulusa u glavnim žučnim vodovima, koji ne smije
trajati dulje od mjesec dana. Većina tih komplikacija ide uporedo sa znakovima podražaja okolnog peri-
toneuma (jaki defans, ileus, neobično izražena osjetljivost kod pretrage, a donekle i znakovi pareze ili
paralize dijafragme), zatim pankreatična glikozurija, povećanje dijastaze u serumu i mokraći i t. d. Na
granici između apsolutne i relativne indikacije leže oni slučajevi, gdje su bolni napadaji vrlo česti i
jaki i koji se pokazuju refrakterni na svaku konzervativnu terapiju. Kao relativnu indikaciju smatram
socijalni položaj bolesnika, teški tjelesni rad i njegov izričiti zahtjev za operaciju. Bojazan eventualne
kasnije maligne degeneracije u mjehuru ili vodovima ne izgleda mi tako opasnom ni po statistici lite
rature ni po vlastitom opažanju. Ne mogu se složiti sa stanovištem nekih hirurga koji traže bezuvjetno
u svakom slučaju dokazane holelitijaze rani operativni zahvat. A to zbog raznih momenata. U prvom
redu naš je interni mortalitet neobično nizak, drugo kod rezultata operacijone statistike igra veliku ulogu
1 lično iskustvo operatera, a treće gdje nema trajnih i većih promjena u žučnom mjehuru nije irelevantno
provesti jedan zahvat, koji funkcijonalno eliminira za uvijek taj važni organ. Doduše, mnijenja o funk
cionalnoj ulozi žučnog mjehura nijesu baš jedinstvena, ali dovoljno će biti da spomenem ulogu rezer
voara žuči, njezine koncentracije i regulacije kod izlučivanja žučnog soka u duodenum. Tome dolazi
napomena sa strane uvaženog američkog učenjaka John Victor D o n n e t - a iz New-Yorka na prošlogo
dišnjem kongresu u Vichy-u, koji spominje eksperimente Ba l i c e - a i svoje vlastite u svrhu razjašnjenja
pitanja antiputridnog djelovanja žuči. Bal ice je ponajprije proučio virulenciju koli-bacila, koje je izo
2*
294
lirao iz izmetina kunića i pasa na zamorčetu, te je dokazao da je potrebno najmanje 4 mmg bacila do
bivenih iz jednog zdravog kunića i injiciranih intraperitonealno, da se jedno zamorče od 300 g ubije u
10 sati, dok je dovoljna količina od 0'25 mmg koli-bacila dobivenih od jednog holecistektomiranog
kunića, da se izazove letalni učinak kod zamorčeta od 310 g za 18 sati. D o n n e t je pronašao da je
potreban broj od 250.000 koli-bacila da ubiju zamorče od 100 g, dok je poslije holecistektomije usta
novio, da ih je dovoljno samo 75.0000 za istu svrhu. Ovo mi saopćenje izgleda vrlo važno u vezi s jed
nim slučajem vlastitog opažanja, za koji Vas molim da mi poklonite Vašu pažnju.
Za vrijeme rata imao sam prilike da liječim jednog advokata iz Broda, koji se zbog političkih
prilika preselio u Wien i koji je bolovao na težoj holelitijazi s višekratnim holangitičnim komplikacijama.
Svaki puta je njegovim prijašnjim liječnicima, a i meni uspjelo konzervativnim metodama popraviti nje
govo stanje. Jedne noći dobio je jednu od svojih običnih hepatalnih kolika. Pošto se radi službe na
klinici nijesam mogao odazvati pozivu bolesnika, zatražio je on pomoć jednog praktičara u blizini, koji
je odmah hitno pozvao i jednog hirurga, na čiji je savjet kod njega ujutro obavljena holecistektomija, o
čemu sam naknadno obaviješten. Stvar je izgledala dobro kroz skoro 6 mjeseci. Bolesnik se vratio zbog
svojih poslova u domovinu, te se, kako mi je naknadno pričao, dobro osjećao. Nakon toga roka dobio
je ponovno jake bolove, ikterus i treskavice, te je u bijednom stanju došao u Wien. Slika je bila neo
bično teške holangitide s hepatitidom i sumnjom na peri- ili intrahepatične apscese. Pri ponovnom ope
rativnom zahvatu nađen je veliki supurativni apsces uz holangitične promjene. Bolesnik je nakon kratkog
vremena umro. U vezi s izlaganjima D o n n e t - a i obzirom na ovu činjenicu, da ni jedna od mnogo
brojnih preboljelih prijašnjih infekcija nije dovela do ovako teških simptoma, opravdano je pitanje, nije
11 možda u tom slučaju igrala stanovitu ulogu pojačana virulencija intestinalnih bakterija nakon hole
cistektomije.
U i n t e r e s a n t n o j d is k u s i j i o p o s l j e d i c a m a h o l e c i s t e k t o m i j e s p o m i n j e D. P. D. W i l k i e , p ro f e s o r
h i ru r g ije n a u n iv e r z ite tu u E d i n b o u r g h u , d a u 15% s l u č a j e v a iza o p e r a c i j e p o s t o j e i d a l j e s m e t n j e , d o k
G a s t o n G i r a u d , p r o f e s o r i n te r n e m e d i c i n e n a fa k u lt e t u u M o n tp e llie ru , m e đ u o s t a li m n a p o m i n j e , d a
b o l e s n i k n a k o n h o l e c i s t e k t o m i j e o s t a j e i p a k o n o što je bio i p r i je , t. j. b o l e s n i k s la b i l n o m f u n k c ijo m
j e t r e i d a o s t a j e i d a l j e v rlo č e s t o inficirani in d iv id u u m .
Ove činjenice treba da nas ponukaju, da provodimo internu terapiju i poslije operacije. Nije moja
nakana da Vam nabrajam sva sredstva koja su u medicini upotrebljavana i koja se još sada upotreb
ljavaju u terapiji holelitijaze. Kad bismo to htjeli da pokušamo mogli bismo ispuniti čitavu malu biblio
teku. Stoga smatram za potrebno da preciziram samo neke važnije principe. U prvom redu treba istaći
da je naša dužnost pri određivanju dijete holelitijatičarima eliminirati iz hrane sve one komponente, koje
po iskustvu, katkad i samog bolesnika, utječu na pogoršanje subjektivnih tegoba. Danas postoje razna
mišljenja o vrijednosti dijetetike kod holelitijaze, te vidimo da neki zabranjuju jela koja drugi dopuštaju
na pr. jaja i da su neki vrlo strogi u pitanju upotrebe masti, dok drugi to nijesu itd. Treba svakako
uočiti to pitanje s individualnog stanovišta i tačno se informirati o navikama pojedinog bolesnika, te
tako na pr. bezuvjetno modificirati i skučiti kvantitativne količine hrane kod notornih izjelica. Mnogo
puta i sami bolesnici znadu da im neka jela škode te navode stereotipično kao uzrok kolika lakomi
užitak stanovitih jela (sarma, odojak, gulaš, kajgana itd.). Naročito često nalazimo da hladno jelo i piće
izaziva napadaj. U tom pravcu treba, dakle, da individualiziramo naše propise. Kako su ne manje važna
i ograničenja kvantitativna, racijonalno je prepisivati male količine hrane u čestim obrocima. Tu i tamo
možemo polučiti znatno olakšanje tegoba, ako.preporučim o bolesniku da i preko noći uzme male koli
čine hrane (mlijeko s keksima ili što slično). Cesto se razne prijesne salate ne trpe, a osobito su na zlu
glasu krastavci.
Osim dijetetike kod konzervativne terapije ima da se naša nastojanja kreću u tri pravca. Prvo je
mir i ublaženje akutnih patoloških pojava, drugo je regulacija stolice, a treće potpomaganje holereze.
Sto se prve tačke tiče ne treba da se mnogo na tome zadržavam. Apsolutni i duševni i tjelesni
mir, što se postizava najbolje ležanjem u krevetu uz razne termične aplikacije (kod jače upaljivih pojava
aplikacija ledene vreće, inače toplovlažni oblozi) i uzimanje toplih tekućina (čaj i kamilice, razne tople
mineralne vode), a eventualno dijatermija. To su već dobro poznate mjere. U stadiju holecistitide i pe-
riholecistitide sa ili bez sudjelovanja hepatičnoga parenhima rado preporučujemo kombinaciju toplih
obloga s razrijeđenim alkoholom u omjeru 1:3. Naravno da u tim slučajevima dijeta mora biti takova,
da što manje opterećuje jetru (laktovegetabilna). Kod samih napadaja dajemo prednost atropinu, ali
katkad ne možemo da mimoiđemo i blaže alkaloide (papaverin, pantopon, dornopon i s l . ). U nekim
slučajevima je a s p a s m o n dobro sredstvo. Sto se tiče druge tačke, tamo gdje postoje smetnje sa
strane crijeva u formi opstipacije, svakako su indicirana purgativna sredstva. Na mojoj klinici dajemo
prednost vegetabilnim laksancijama i to raznim čajevima i kombinacijama biljnih sredstava. U tom
pravcu mogu nam pomoći i druga laksancija poglavito salinična, na pr. karlovarska sol itd. U treću
grupu spada cijeli niz sredstava kojima nas je obdarila moderna kemijska industrija i to više ili manje
opravdanih holeretika. Bilo bi nemoguće i predugo nabrajati sva sredstva koja se preporučuju. Dugo
godišnje iskustvo potvrđeno i od samih bolesnika pokazalo mi je, da je za vrijeme latencije napadaja
i gdje postoji više malih znakova (petites signes) vrlo dobro sredstvo, koje je već i N e us s e r upo
trebljavao, a koje se i danas često nalazi na recepturi karlovarskih liječnika, e x t r a c t u m f l u i d u m
m a r i v e r i s (teucrum maris). Decholin, felamin i holotonon dolaze također u obzir. Teoretski bi
možda na prvom mjestu trebao tangirati atophan i atophanske preparate, ali iskustvo iz literature u
zadnjim godinama i vlastita opažanja sile nas da kod tog lijeka, koji može da djeluje toksično na sam
parenhim jetre, moramo biti vrlo oprezni i to tim više, što, kako smo vidjeli, i klinička opažanja i re
zultati funkcijonalnog ispitivanja vrlo često pokazuju znakove lezija parenhima kod holetilijaze, te se
naša medicinska logika buni protiv daljneg prejakog podražaja organa, koji se već nalazi u nadraže-
nom stanju.
Naša iskustva s drenažom holedohusa i žučnih vodova putem duodenalne sonde uz instilaciju
magnezijskog sulfata i peptona nijesu dosad provedena na tako velikom materijalu, da bismo mogli
definitivno kazati naš sud. Ali smo u nekim slučajevima svakako imali utisak dobrog djelovanja. To
spominjem stoga što je to u literaturi s raznih strana već istaknuto ( M a t s u o i dr.). Svakako je po
kušaj s duodenalnom sondom osobito indiciran tamo gdje postoje znakovi holangitide. Zizi n e , šef
laboratorija u bolnici S. Antoine u Parizu, preporuča u analognom smislu terapiju s agocholinom (kombi
295
nacija peptona s magnezijskim sulfatom). Ispitivanja o tom sredstvu su u toku, te ne mogu još definitivni
sud da kažem, doduše još zasada imam tek sporadične slučajeve iz privatne prakse i moram priznati
da sam predbježno s rezultatima zadovoljan.
Na koncu par riječi o liječenju bolesnika u kupalištima i lječilištima (krenoterapija). Ovo liječenje
vrlo je staro i renomé mnogih vrela bazira se baš na povoljnom djelovanju kod holelitijatičara. U zadnjim
godinama postavlja se sve više djelovanje mineralnih voda na jednu znanstvenu bazu, ali mi to moramo
smatrati još uvijek početkom naše spoznaje. Teško je kazati ukoliko kemizam i kemičko-fizikalna sredstva
imaju udjela u tome, te se ne mogu oteti dojmu, da su možda još mnogi nepoznati faktori, a možda
neke nepoznate emanacije ono što najviše upliva. Navodim kao primjer da su mnoga raznolika vrela
dugo vremena bila na opravdanom glasu prije nego se uopće znalo za njihovu radioaktivnost i nitko
od nas ne može da kaže da smo u tom pravcu dosegli potpunu spoznaju svih pojava raznih izvora.
Svakako da kod prosuđivanja tih termalnih liječenja igra veliku ulogu i dijetetika i duševni i tjelesni
mir bolesnika, a i koncentracija raznih terapeutskih metoda. Od naših izvora spominjem Rogašku Slatinu
i Vrnjačku Banju, a od stranih Karlové Vary i Vichy.
Iz ove rasprave vidite kako je pitanje holelitijaze u svakom pogledu jako komplicirano i koliko
je još truda i rada potrebno, da se bar donekle raščisti magla koja to pitanje za nas liječnike još uvijek
gusto obavija. Ja sam pokušao da Vam u glavnim potezima prikažem s internističkog stanovišta današnje
stanje nauke u ovom pitanju. Možda mi je pri tome jedna ili druga važna tečevina izmakla. Molim da
mi se to ne zamjeri, jer je svjetska literatura tako ogromna, da se osobito u našim krajevima, gdje nam
je ona samo djelomično pristupačna, teško može svladati. Konačni je cilj naših nastojanja u ovom pi
tanju dobrobit naših bolesnika, pa i ovdje treba da se držimo one stare devize, banalne ali vječno
ispravne: „Primum non nocere“.
Zusammenfassung.
Prof. dr. K a r l o R a d o n i č i ć , Zagreb: D i e C h o l e l i t h i a s i s v o m i n t e r n e n S t a n d p u n k t e .
Der Vortragende bespricht in Kürze das Historiat des Gallensteinproblems und kommt zur Über
zeugung, dass sich noch immer die verschiedenen, im vorigen Jahrhundert formulierten pathogenetischen
Auffassungen und Theorien (humorale, infektiöse, hepatale) um das Primat streiten. Die modernen Unter
suchungsmethoden (Cholecystographie, Sondierung des Duodenums nach Meltzer-Lion) haben wohl in
mancher Richtung eine gewisse Aufklärung in dieser verwickelten Frage gebracht. Sie bedeuten aber
mehr in diagnostischer Beziehung einen Fortschritt, während die Pathogenese noch immer umstritten bleibt.
Prof. R a d o n i č i ć befasst sich eingehend mit den Ergebnissen des vorjährigen Kongresses der
deutschen Internisten in Wiesbaden und des französischen Kongresses in Vichy.
Aus eigener Erfahrung neigt er selbst zur Auffassung, dass bei der Cholelithiasis dem hepatalen
Parenchym eine grosse Rolle zukommt, es ist nur schwer zu entscheiden inwiefern dieses primär oder
sekundär betroffen ist.
Bei der Besprechung der Symptomatologie werden eingehend die sogenannten kleinen Symptome
aufgezählt, welche ermöglichen die Diagnose zur Zeit der Latenz und im klinischen Prodromalstadium
zu stellen. Ausserdem wird bei jeder aktiven Manifestation der Erkrankung fast konstant vermehrte
Urobilinogenurie beobachtet. — Es ist mitunter beim Anfall eine akute Intumescenz des Organs fest
stellbar, sowohl mit den üblichen physikalischen Untersuchungen, als auf mittels der vom Vortragenden
beschriebenen Abgrenzungsmethode der Leber mit Hilfe von mittelstarken Schlägen mit dem Perkussions
hammer unter Berücksichtigung der dabei vom Patienten geäusserten Schmerzempfindungen, sobald man
konzentrisch zur Leber vorgehend den Rand derselben erreicht. Diese Methode beschrieb ausführlich
prof. R a d o n i č i ć in einem Vortrag den er im Vorjahre in der medizinischen Fakultät zu Paris ge
halten hat. Sie wurde von ihm „signe du m arteau“ genannt.
Die erwähnten zwei Umstände scheinen ihm als ein wichtiges Zeichen einer Störung der P a r e n
chymfunktion zu gelten. Es ist nämlich bekannt, dass schon seit Jahren Prof. R a d o n i č i ć der Leber
als solcher bei der Abwicklung des Blutkreislaufes im portalen Gebiet eine führende Bedeutung unter
physiologischen und namentlich unter pathologischen Verhältnissen beimisst.
Bei der Beschreibung der Differentialdiagnose wird unter anderem besonders auf die Frage der
Beziehungen des Appendix zu den Erkrankungen der Gallenwege eingegangen und das schwierige P ro
blem der abdominalen Trias: Appendix, Duodenum, Gallenblase gestreift.
Von Interesse sind auch die Fälle von reflektorischer Stenocardie, denen man nicht gar so selten
beim Ausbruche einer cholelithiatischen Kolik begegnet, wie das Prof. L i a n mit Recht hervorgehoben hat.
Der Vortragende, der ein Gegner einer prinzipiellen umbedihgten sogenannten Frühoperation ist,
präzisiert klar seinen Standpunkt zu dieser Frage und erwähnt als seine Normen beim Anraten eines
operativen Eingriffes, (die er in unbedingte und relative einteilt), als u n b e d i n g t e : akutes und chro
nisches Empyem der Gallenblase, Zeichen einer allgemeinen oder im rechten Hypochondrium lokali
sierten Peritonitis, Oklusionsikterus, der über 6 Wochen dauert, Störungen von Seiten des Pankreas,
Ileus; r e l a t i v e : gehäufte stärkere Anfälle, die einer rationellen internen Behandlung trotzen, soziale
Momente, der Wunsch des Patienten.
Schliesslich werden die auf der Klinik üblichen internen Behandlungsmethoden und die Frage der
Krenotherapie auseinandergesetzt. Als stärkstes Cholereticum ist wohl das Atophan und die Atophan-
präparate zu erwähnen. Der Vortragende äussert aber gewisse Bedenken gegen diese Mittel, namentlich
in Anbetracht der sich in der Litteratur immer mehr häufenden Mitteilungen von Leberschädigungen nach
Atophan und des früher erwähnten Umstandes, dass gerade das Leberparenchym so häufig bei der Cho
lelithiasis als solches Zeichen einer Schädigung darbietet.
0 ranoj operaciji žučnih kamenaca.
Dr. Silvije V. N o v a k , asistenat Zakladne bolnice, Zagreb.
Možda u nijednom medicinskom pitanju ne vlada tako različno shvaćanje između kirurga i inter
nista, kao u pitanju terapije žučnih kamenaca. Usprkos živahne diskusije zadnjeg decenija nije uspjelo
doći do jedinstvenog gledanja na taj problem. Ali ni u taboru internista, kao ni u taboru kirurga ne
vlada jedinstveno mišljenje. Internisti, već po samom svojem djelovanju, pristaše su u prvom redu kon
zervativne terapije. Um b e r je na pr. 1930. dao operirati samo 20% svojih bolesnika sa žučnim kamencima.
Drugi internisti daju operirati tek 10%, i još manje. Jedino K r e h l i M o r a w i t z daju operirati mnogo
više svojih bolesnika nego ostali. Kirurzi, i opet svojstveno svojem gledanju na patologiju, pristaše su
operativnog liječenja žučnih kamenaca. Po K i r s c h n e r - u je operacija žučnih kamenaca j e d i n a t e
rapija.
Moderni kirurzi pristaše su rane operacije holelitijaze, razumijevajući pod ranom operacijom ope
raciju u ranom stadiju bolesti, ali ne u akutnom napadaju, kao što se na pr. običava operirati akutna
apendicitida. Što se većina kirurga priklonila ranoj operaciji holelitijaze, imade se mnogo pripisati kon
gresu njemačkih kirurga 1923. Na tom je kongresu iznio H o t z skupnu statistiku o 1 2 .1 4 4 operacija žučnih
kamenaca na raznim njemačkim klinikama. Po toj statistici bilo je 9 2% postoperativnog letaliteta. Ne
obično visoki letalitet, koji začuđuje! Ako se izbliže promotri H o t z - o v a statistika, upadaju u oči naročito
dva momenta. Prvo, da letalitet operacije sam og žučnog mjehura (holecistektomije) bez otvaranja dubljih
žučnih vodova iznaša samo 4 '2 % , dok holecistektomija uz otvaranje holedohusa ima skoro 10% letaliteta.
Drugo, da je letalitet operacije do 4 5 . god. bolesnikova života daleko manji nego^poslije toga.
Stav kirurga nakon ove, za njih prilično neugodne statistike, sasvim je jasan. Žučne kamence treba
operirati što ranije, jer oni pretstavljaju stalnu opasnost za bolesnika: bolne napadaje i upale, gnojenja,
perforacije, holangitis, zatvor holedohusa, oštećenje jetara, pankreatitis, ileus i t. d. Operacija za vrijeme
svih tih komplikacija skopčana je s daleko većim letalitetom nego operacija, dok je proces još lokaliziran
na samu žučnu kesicu. Holecistektomija bez ikakovih komplikacija kod mlađih individua ima uz današnju
operativnu tehniku tek neznatni letalitet od 1—2%. Dakle treba operirati žučne kamence, dok se proces
još nije spustio dublje u žučne kanale. Drugi argumenat kirurga za ranu operaciju je taj, što zavlačeći
operaciju na kasnije, bolesnik dođe u godine, gdje je operacija već zbog samih godina spojena s daleko
većim letalitetom nego u mlađim godinama. Kirurzi se nadaju, da će uz ovakove operativne indikacije
sniziti letalitet, a i trajni će rezultati operacije biti daleko bolji, ako se operira u ranom stadiju. „Di e
B e f ü r w o r t u n g der Früh o p e r a t i o n ist der le t zt e S c h r i t t bei dem l o g i s c h e n
Ve r fol gen des Gedankens, der E n t w i c k l u n g s c h w e r e r K o m p l i k a t i o n e n des
G a l l e n s t e i n l e i d e n s v o r z ü b e u g e n . “ ( H e l l e r u „Chirurgie“ od No r dma n n - K i r s c h n e r - a
1927.) Pristaše su rane operacije holelitijaze ovi poznati kirurzi: E n d e r l e n , R i e d l , N o r d m a n n ,
H e l l e r , H o c h e n e g g , V ö l k e r , H a c k e n b r u c h , H o f f m e i s t e r , H a b e r e r, te znameniti ame
rički kirurg M a y o i poznati londonski kirurg M o y n i h a n .
„Die Gallensteinkrankheit wird allmählich der internen Behandlung entrissen und der chirurgischen
Behandlung zugeführt“ veli E r d h e i m u Wiener klin. Woch. 1930. Prem a tome neki kirurzi drže, da
će se pitanje žučnih kamenaca riješiti kao što se svojedobno riješilo pitanje apendicitide. Uopće htjelo
se je mnogo puta usporediti žučne kamence apendicitidi, ali s time se ne možemo nikako saglasiti.
Danas se svi slažu u tome, da treba akutnu apendicitidu smjesta operirati, jer:
1. Akutna apendicitida pretstavlja neposrednu opasnost života bolesnikova.
2 . Letalitet operacije je minimalan.
3. Apendiks je organ, koliko mi znamo, suvišan.
4. Postoperativne su tegobe rijetke i neznatne.
Ipak, ne smijemo si utvarati, da apendektomijom uvijek spašavamo život bolesnika. Stariji liječnici
vrlo dobro znaju, da većina akutnih apendicitida prolazi i na internu terapiju. Što se ipak općenito pri
hvatilo mišljenje, da se svaka akutna apendicitida operira, to je zato, jer se ne zna unaprijed kako će se
koja apendicitida razviti, a samom operacijom vrlo malo riskiramo. Operativnom terapijom apendicitide
mi dakle spašavamo sve one pacijente, koji bi dobili peritonitidu. Nema sumnje, da kraj ovakovoga
gledišta stradava i mnogi zdravi apendiks, ali ipak rijetko kada bolesnik štetuje.
Nažalost to, što vrijedi za apendicitidu, ne vrijedi i za žučne kamence, jer:
1. Kirurzi predlažu, da se žučni kamenci operiraju onda, kada bolesnicima ni izdaleka ne prijeti
neposredna opasnost života.
2. Letalitet operacije, i ako je proces još lokaliziran na sam žučni mjehur, i bez ikakovih kom
plikacija, jz n a š a 1—2%, što se ne može ignorirati.
3. Žučni mjehur nije suvišan organ, i ne smije ga se vaditi bez stroge indikacije.
4. Holecistektomija ne pretstavlja idealnu terapiju, je r 40% operiranih imaju i nakon operacije
veće ili manje smetnje ( G o s s e t ) .
5. 5 —10% o p e r i r a n i h i m a j u p o s l i j e o p e r a c i j e t e ž e s m e t n j e , n a p a d a j e k a o
i p r i j e o p e r a c i j e , s a ž u t i c o m , ili d r u g e t e š k e s m e t n j e (G o s s e t).
O svakoj pojedinoj ovoj tačci trebalo bi opširno govoriti, ali da ne bih odviše duljio, ja ću se
ukratko zadržati samo na funkciji žučnog mjehura. I to s toga razloga, jer mi se čini, da neki kirurzi
ne daju nikakovu važnost funkciji žučnog mjehura. Tako su neki kirurzi prilikom laparotomija iz drugih
razloga jednostavno vadili i zdrave žučne mjehure iz „profilaktičkih“ razloga. Kako su S c h m i e d e n
i C h i r a y opisali z a s t o j n i ž u č n i m j e h u r ( S t a u u n g s g a l l e n b l a s e ) , a S c h m i e d e n ,
P r i b r a m i E r d h e i m do nedavna javljali o dobrim rezultatima nakon holecistektomija u tim sluča
jevima, bila je pogotovo dana kirurzima široka indikacija za holecistektomiju, koja se ne može s objek
tivne strane odobriti.
D anas se sigurno zna, da žučna kesica ima zadaću koncentriranja žuči i periodičkog ispražnja-
vanja žuči u duodenum. Eksperimentalno, patološko-anatomski i klinički dokazana su poremećenja nakon
holecistektomije, koja organizam ne može na drugi način sasvim kompenzirati. Žučni kanali mogu samo
jedan dio funkcije žučnog mjehura preuzeti na sebe. Vjerojatno je i to jedan od razloga postoperativnih
297
tegoba holecistektomiranih, naročito u lošoj rezorpciji masti. Prema tome indikacija za holecistektomiju
postoji samo onda, ako se žučna kesica sama stavila izvan funkcije, t. j. kada je anatomski teško pro
mijenjena. S ovih razloga ovako iskusan kirurg kao H a b e r e r , prilikom operacije žučnih kamenaca,
ako ikako može, vadi samo kamence iz žučnog mjehura, a samu kesicu ponovno sašije.
Kad se tačnije promatralo holecistektomirane bolesnike upalo je u oči, da ih je 40%, koji imaju
i poslije operacije sad veće, sad manje tegobe. Pred tom činjenicom ne smiju se zatvarati oči. Karlovy
Vary i Vichy prepuni su o p e r i r a n i h bolesnika. I ako ih ide mnogo tamo iz profilaktičkih razloga,
većina dolazi zbog svojih tegoba na liječenje. Kirurzi smatraju često ovakove bolesnike neurotičarima i
si., dok jednoga dana ne dobiju napadaj sa žuticom. „ es hat Chirurgen gegeben, welche immer
nur gute Resultate ihrer Operationen gesehen haben wollen.“ (T. H. B i l l r o t h ) . Nijesu tako rijetki
slučajevi, gdje je potrebna ponovna laparotomija, a što se kirurzi tješe, da je to obično kamenac hole-
dohusa ostavljen kod operacije, a ne novo stvoreni kamenac, to je bolesniku svejedno.
Iskustvo je pokazalo, da naročito loše postoperativne rezultate imaju kronično-dispeptične forme,
dok žučni kamenci s tipičnim napadajima imaju daleko bolju postoperativnu prognozu. Po G o s s e t-u
bolesnik s bolnim napadajima ima 95% vjerojatnosti, da ih poslije operacije ne će imati. To sve treba
uzeti u obzir, kad se postavlja indikacija za operaciju.
Kad se govori o postoperativnim tegobama, koje ne mogu kirurzi ignorirati, odgovara se s ki
rurške strane, da će postoperativne tegobe biti to manje, što se ranije budu operirali žučni kamenci
( H a b e r e r i dr.) Međutim G o s s e t ističe, d a j e procenat ozdravljenja holecistektomiranih jednak, bez
obzira na to, kakove su bile anatomske promjene žučnog mjehura s kamencima, a prema tome i trajanje
bolesti prije operacije. Šta više, holecistektomirani s neznatnim anatomskim promjenama na žučnom
mjehuru, a bez kamenca, imaju veoma loše postoperativne rezultate. ( G o s s e t na kongresu u Vichy
pr. god.) M i c h e l s o n iz Kiela na temelju iskustva od 712 operiranih slučajeva žučnih kamenaca na
glašava, da su postoperativni rezultati bolji kod onih bolesnika, koji su prije i poslije operacije dulje
bolovali. (D. Z. Chir. 214. 1929.) T a iskustva samih kirurga govore protiv veoma rane operacije žučnih
kamenaca.
Kako je poznato iz sekcijonih statistika, oko 10% svega ljudstva nosi žučne kamence. Po R i e d N u
od tog golemog broja nosilaca žučnih kamenaca samo 5% imadu poteškoće za vrijeme života. Već sama
ta statistika govori protiv jedne široke indikacije za operaciju. N aša tendencija mora biti da primirimo
one žučne kamence, koji su se uzbunili, a ne da sve kamence vadimo. Uz današnje sve savršenije dijag
nostičke metode, i uz sve bolju operativnu tehniku, moglo bi se ići tako daleko, pa operirati i one no
sioce kamenaca, koji nemaju nikakovih tegoba, ali su u stalnoj opasnosti, da ih dobiju. Nema sumnje
da bi se postoperativni letalitet procentualno tada snizio.
Po K e h r - u od svih bolesnika, koji imaju bilo kakove poteškoće od svojih kamenaca, kod 80%
će se proces umiriti, a tek kod 20% će se bolest dalje razvijati. Nažalost mi nemamo nikakove moguć
nosti, da sigurno ustanovimo kod kojeg će se bolesnika proces smiriti, a kod kojega će napredovati
dalje, ali imamo li mi pravo zato preporučivati operaciju svima, (kao što to činimo kod akutne apen-
dicitide) t. j. operirati i onih 80%, koji bi ozdravili i bez operacije, a kraj toga izvrgnuti ih opasnosti
1—2% letaliteta i nesigurnog izliječenja nakon operacije?
Izgubljene slučajeve kod ovako široko postavljene indikacije treba dvostruko žaliti, jer su to
ljudi u mlađim godinama, koji su imali pred sobom još decenije života, koji bi možda bio sasvim ugodan.
Prigovara se s kirurške strane, da internisti ne mogu izliječiti žučne kamence, nego svojom tera
pijom samo zavlače bolest. Uistinu, mi nemamo danas takovo sredstvo, koje bi otopilo žučne kamence,
a nijesmo ni gospodari infekcije. Uza sve to prognoza interno liječenih bolesnika nije tako loša. J a g u t t i s
je istražio sudbinu od 114 bolesnika liječenih u kdnigsberškoj medicinskoj klinici prije 10—25 god. 30
ih je umrlo, od toga devetorica na komplikacijama žučnog mjehura. P rem a tome bi bio letalitet samo
interno liječenih bolesnika 8%. Ali od devetorice, koji su umrli, trojici je bila preporučena operacija.
Pretpostavimo li da su se ta trojica podvrgla operaciji i ostala na životu, a to pretpostaviti imamo pravo,
jer su samo trojica, a kirurzi ni u težim slučajevima nemaju tako visoki letalitet, da bi već od trojice
jedan umro — onda izlazi letalitet od kombinirane internističko-kirurške terapije 5'3%. A to je sasvim
povoljan rezultat. Od onih bolesnika, koji su ostali na životu 64% bilo ih je bez ikakovih tegoba, a 10%
bilo je zadovoljno.
Ovu statistiku mi ne možemo usporediti s P l i v e r i ć e v o m statistikom, jer za sudbinu ovih
bolesnika znade se 10 do 25 god. nakon toga kako su ostavili kliniku, dok se bolesnici s naše kirurške
klinike promatraju tek nekoliko godina, i ne znamo kakova ih još sudbina čeka.
Naročito je poučna malena statistika od Lic h t h e i m - a . On je promatrao 13 bolesnika, koji su
otklonili operaciju. Radilo se o težim bolesnicima, kojima se preporučila operacija prem a starim, mnogo
strožim indikacijama za operaciju. Od te trinaestorice samo su trojica umrla od komplikacija žučnog
mjehura, 9 ih živi, od toga šestorica bez ikakovih poteškoća.
Ova, nažalost, malena statistika jasan je dokaz kako i teški slučajevi žučnog kamenca mogu da
se smire na internu terapiju, i da ne prave nikakovih poteškoća svom nosiocu.
Ja s ovim statistikama ne dokazujem, da je internistička terapija bolja od kirurške, i da treba sve
slučajeve liječiti internistički. Ja hoću samo da pokažem, kako prognoza holelitijatičnih bolesnika nije
bez operacije t a k o l o š a , d a b i s m o s e m o r a l i o d l u č i t i k o d s v i h b o l e s n i k a n a
o p e r a c i j u što prije.
Ne valja u svakom dijagnosticiranom slučaju žučnog kamenca gledati odmah tako crnu prognozu,
kako to čine kirurzi. „Im Verhältniss zu der grossen Zahl von Gallensteinkrankheit ist aber das Auftreten
der schwersten Komplikationen doch ein verhältnismässig seltenes.“ ( L e p e h n e , Münch, med. Woch.
Nr. 51. 1929.)
Kirurzi vide uvijek mnogo teže slučajeve nego internisti, pa zato su i mnogo radikalniji u postav
ljanju indikacije za operaciju.
C h a u f f a r d veoma lijepo kaže, ne smije se predugo čekati i zavlačiti bolesnika, ali ne valja
opet operirati s v e . Sasvim je sigurno, da bi se statistika kirurga, što se procenta letaliteta tiče, znatno
popravila, kad bi se operiralo odmah iza prvog ili drugog napadaja, kako to kirurzi žele. Ali ako se
uzme u obzir, da internisti danas daju operirati tek 10 -2 0 % svojih bolesnika, znači, da bi se uz onako
široku indikaciju za operaciju, kako to hoće kirurzi, broj operiranih popeo skoro na deseterostruko. I uz
298
neznatni procentualni letalitet, apsolutni broj umrlih bio bi velik. Postoperativne pneumonije, slabost
srca, embolije i razne druge komplikacije, koje su neizbježive, uzele bi nam bolesnike, koji, ponovno
naglašavam, i bez operacije nemaju tako crnu prognozu.
H o l e c i s t e k t o m i j a j e s t i o s t a t će t e š k a o p e r a c i j a , r e z e r v i r a n a t e k za
one b o l e s n i k e , k od k oj i h je i n t e r n a t e r a p i j a d o ž i v j e l a neuspjeh. Umj et nost
l i j e č n i k a j e s t o d a b r a t i z g o d a n čas za o p e r a c i j u kod o n o g b o l e s n i k a , koji
i ma t e š k e n a p a d a j e koj i ne p r o l a z e na i n t e r n u t e r a p i j u , a n a r o č i t o kod
o n i h , k o j i d o b i v a j u n a p a d a j e s t e m p e r a t u r o m ili s a ž u t i c o m , a d a i p a k ne
z a v u č e b o l e s n i k a do n a j t e ž i h k o m p l i k a c i j a .
Uvijek se naglašava i socijalna indikacija za operaciju. Nema sumnje da ćemo se lakše odlučiti
na operaciju kod manuelnog radnika nego kod intelektualnog i dobro situiranog bolesnika, koji može
da drži dijetu i provađa godimice termalno liječenje. Ali tko misli, da je iza operacije suvišno svako
daljne čuvanje i liječenje, ljuto se vara. I onaj, koji ne drži ništa do internog liječenja prije operacije,
morat će vjerovati u njega nakon operacije. Većina bolesnika drži, da će poslije operacije biti zdravi
kao kremen, i zato se mnogi podvrgavaju neugodnostima operacije, što međutim nažalost nije, a to se
mora bolesniku reći prije operacije.
Veoma su različni ljudski karakteri, i zbog toga se ne mogu odrediti krute formule za operativnu
indikaciju holelitijaze. Obično se kaže, da liječnik treba da pomisli bi li dao pod jednakim kondicijama
na sebi izvesti odnosnu operaciju. Nije ni to uvijek tačno, jer su i karakteri liječnika veoma različni.
Jedan će se bolesnik i zbog malenih tegoba dati operirati, rado uzevši na se riziko operacije, a drugi
će se pedantno držati dijete i odgađati operaciju, ne bi li joj kako izbjegao. Sve se to mora uzeti u
obzir, a osim toga treba razložiti bolesniku, koji su njegovi izgledi, ako se interno liječi, a koji ako se
podvrgne operaciji, pa neka se bolesnik sam odluči. Kod ovako nesigurne prognoze i kod interno lije
čenih i kod operativno liječenih bolesnika, teško je liječniku preuzeti svu odgovornost na sebe.
Nije moralno predlagati operaciju bolesniku za vrijeme sam og akutnog napadaja, da se lakše
odluči na operaciju, kako su to neki predlagali. Iskoristiti nepodnošljive boli napadaja žučnog kamenca
za operaciju, kad možemo gotovo uvijek taj napadaj i internim liječenjem kupirati, po mojem mišljenju
nije na mjestu. Naravno kod toga ne mislim na one kirurge, koji operiraju u napadaju iz uvjerenja, da
su tada operativni rezultati bolji, nego ako se operira u intervalu.
Ali gotovo su sve statistike pokazale, da je p r o c e n a t l e t a l i t e t a o p e r a c i j e u s a m o m
n a p a d a j u dva puta tako velik kao u s mi r e n o m stanju.
K i r s c h n e r , koji je prije sam bio protiv toga, da se operira u akutnom napadaju, kasnije je
predlagao, da se u napadaju operira, jer da se tada mogu mnogo lakše riješiti adhezije i da se može
lakše izljuštiti žučni mjehur. Njemu se pridružio i P e l s L e u s d e n , dok je R i e d l još ranije za
stupao jednako mišljenje.
Međutim većina je kirurga otklonila operaciju u napadaju, jer su gotovo sve statistike pokazale
dva puta veći letalitet operiranih u napadaju. Iskusni amerikanski kirurzi već odavna „operiraju samo u
intervalu. M a y o kod 17.000 operiranih imao je samo 2'6 postoperativnog letaliteta. Sto je visok leta
litet u skupnoj statistici H o t z-ovoj ima se pripisati ne tome, što je većina slučajeva operirana pre
kasno, nego tome, što su mnogi operirani u napadaju bez potrebe ( R e n n e r ) .
Ne stoji da je postoperativni letalitet veoma visok iza 45. god., ako se operira u intervalu. Iskusni
su kirurzi pokazali, da je visok letalitet i u mlađim godinama, ako se operira za vrijeme samog napa
daja. Naprotiv, ako se pacijenti prije operacije dobro priprave, i ako se operira samo u intervalu, tada
nije procenat letaliteta veći ni do 60. god. ( F i n s t e r e r i P r i b r a n i ) . Isto tako ni postoperativni
rezultati nijesu lošiji kod starijih ljudi iza 40. god. (Mic h e l so n ). Prema tome nijesu dakle svi kirurzi
toga mišljenja, da treba operirati u mlađim godinama što prije, samo da se ne bi moralo operirati u
kasnijim godinama života.
Amerikanci se računaju u radikalne kirurge, a ipak 1922. od 2475 bolesnika, koji su bili na M a y o -o v o j
klinici zbog bolesti žučnog mjehura, operirano ih je samo 1075. God. 1927. operirano je samo 28% od
onih bolesnika, koji su imali negativni, dakle patološki holecistogram. Iz toga se vidi, da Amerikanci, i te
kako izabiru slučajeve za operaciju. I oni bolesnici, koji su određeni za operaciju, temeljito se priprav
ljaju. Kod ikterusa se na pr. čeka dok nestane, ili barem dok se bilirubin u krvi stabilizirao. Na ovakav
način uspjelo je Amerikancima sniziti letalitet na 2-6%.
Ja sam nastojao pokazati na temelju statistika i na temelju iskustva mnogih liječnika, kako ne
možemo prihvatiti mišljenje mnogih kirurga, da se bolesnici sa žučnim kamencima dadu što prije operi
rati. S l u č a j e v e z a o p e r a c i j u t r e b a i z a b i r a t i i s t r o g o i n d i v i d u a l i z i r a t i , i n a
č e b i s m o m o g l i z a p a s t i u t e š k u g r i j e š k u . Uza sve ono, što sam rekao, treba misliti i
na L e p e h n e - o v e riječi: Nicht am jeden Ort stehen so geübte Operateure zur Verfügung, dass die
Mortalität von 2—4% nicht überschritten wird.
Ja sam se zadržavao samo na stvarnim činjenicama, nastojeći objektivno promatrati rezultate rane
operacije žučnih kamenaca, ne upuštajući se u teoretske probleme, koji su tek od sekundarne važnosti
za terapiju. Ipak na koncu ne mogu, a da se ne dotaknem i pitanja patogeneze žučnih kamenaca, jer i
o tome donekle mora ovisiti naš terapeutski plan.
Po N a u n y n - u je stvaranje žučnih kamenaca sasvim lokalno oboljenje uslijed staze i infekcije
žuči. Prema tome je i stav kirurga, t. j. operativnog otstranjenja žučne kesice, bio i razumljiviji i oprav-
daniji. I ako mi ni danas ne možemo da sasvim zabacimo N a u n y n-ovu teoriju, ipak sve više dolazi
do izražaja teorija, da su žučni kamenci tek lokalni simptom općeg oboljenja, simptom patološke kon
stitucije, možda rezultat oboljenja jetrene stanice, koja ne izlučuje normalnu žuč. Po francuskim je auto
rima holesterinemija važan simptom oboljenja na žučnim kamencima ( B o u c h a r d , C h a u f f a r d ,
Chi r a y ) . Da je bolest žučnih kamenaca konstitucijonalna bolest izmjene tvari, prihvaćaju sada, barem
donekle, i njemački autori ( A s c h o f f i B a c m e i s t e r ) . S druge strane We s t p h al mnogobrojnim
svojim radovima tvrdi, da je stvaranje žučnih kamenaca posljedica poremećenja vegetativnog nervnog
sistema, koje se poremećenje pokazuje u abnormalnom ispražnjavanju žuči.
Bila stvar ovaka ili onaka, čini se da ipak ne smijemo gledati u žučnim kamencima bolest jednog
organa, nego simptom disfunkcije cijelog organizma. I prema tome kirurška terapija ne može pretstav-
ljati idealnu terapiju, što se u ostalom vidi i po postoperativnim rezultatima. Prihvatiti operativno lije
299
čenje kao jedinu terapiju žučnih kamenaca, znači usavršavati samo tehničku stranu operacije. Naprotiv
shvaćati žučne kamence kao simptom jednog dubljeg oboljenja, znači tražiti poremećene dinamičke funk
cije organizma, te na njih po mogućnosti profilaktički i terapeutski djelovati.
Prema tome bolest žučnih kamenaca i po svojoj patogenezi i po svojoj terapiji treba da ostane u
prvom redu domena interne medicine. Statistike oboljenja treba da se vode jedinstveno, jer samo tako
možemo dobiti pravi uvid u tok bolesti. Danas, kada vode statistiku zasebno kirurzi, koji dobivaju pre
težno teške slučajeve, te zbog visokog postoperativnog letaliteta krive interniste, da zavlače bolest do
komplikacija, i tek onda upućuju kirurgu, a zasebno opet vode statistiku internisti, koji zaista zavlače
često puta i teške bolesnike, pa tek u veoma teškom stanju prepuštaju kirurgu, a da ipak kraj toga ne
opterete svoju statistiku, nego statistiku kirurga, teško je uviđati pravo stanje stvari i tko ima pravo.
Po svojoj patogenezi, kliničkom razvoju i terapiji, čini mi se zgodna poredba žučnih kamenaca sa
želučanom grizlicom.
1. Vjerojatno su i žučni kamenci i želučana grizlica konstitucijonalne bolesti, možda pojave pore-
mećenja vegetativnog nervnog sistema.
2. Tok jedne i druge bolesti je kroničan i periodičan.
3. U jednom i drugom slučaju mogu nastupiti teške, životu opasne komplikacije, koje iziskuju
hitnu kiruršku intervenciju.
4. Interno je liječenje moguće u jednom i u drugom slučaju u velikom procentu, a operacija treba
da ostane rezervirana za teške slučajeve, koji na internu terapiju ne reagiraju, ili u slučaju komplikacija.
5. U jednom i u drugom slučaju nakon operacije postoji mogućnost recidiva.
Zusammenfassung.
Dr. S i l v i j e V. N o v a k , Assistent des Fondspitals, Z agreb: Ü b e r Frühoperation der
Gallensteine.
Die sogenannte Frühoperation der Gallensteine, wie sie von den meisten Chirurgen der Neuzeit
ausgeübt wird, kann nicht akzeptiert werden. Immer besteht eine gewisse Gefahr bei der Operation, und
die Dauer-Resultate der Operation sind auch nicht so glänzend. Die Gallenblase ist nicht ein unnötiges
Organ, wie der Wurmfortsatz, und man darf sie nur dann entfernen, wenn sie schwer verändert ist.
Die konservative Behandlung der Gallensteine, obwohl sie nicht als einzig erfolgreich zu betrachten ist,
hat doch nicht so schlechte Resultate. Die beste Therapie der Gallensteine ist streng individuell. Ope
ration nur in jenen Fällen, welche kompliziert sind, oder wenn die konservative Behandlung keinen
Erfolg gehabt hat, oder wenn soziale Gründe für die Operation sprechen. Die neue Anschauung, die
Gallensteine seien nicht eine lokale Erkrankung, sondern eine Manifestation von tieferen Störungen im
Organismus, spricht auch gegen eine ausschliesslich operative Behandlung. Es kommt nicht in Frage,
welche Statistik bessere Resultate gibt, die internistische oder die chirurgische. Die kombinierte Statistik,
von einer Stelle geleitet, welche die operative und konservativ behandelte Fälle umfasst, wird bessere
Resultate geben als bloss internistische oder bloss chirurgische Statistiken.
Žučna litijaza.
Dr. Mavro G r o s s , kupališni liječnik, Rogaška Slatina.
U nizu predavanja o holelitijazi, koja su ovdje održana, moram da upotpunim sliku. Do sada je
stvar osvijetljena sa strane interne medicine, kirurgije i rentgenologije. Da slika bude potpuna, hoću i
ja kao balneolog svoje da kažem. Pri tome ali ne mogu da se ograničim na čisto balneološko stano
vište, i ako je isto većini od Vas gotovo nepoznato, nego moram da se osvrnem i na samu sliku bo
lesti, kako bi Vam u suvisloj slici mogao objasniti moje poglede na te probleme.
Kako sam se ja nešto intenzivnije bavio studijem žučne litijaze, nadošao sam i ja na neke nove
misli, obradio sam neke nove teme, opažao sam neka nova opažanja, pa ću biti tako slobodan, da možda
prekoračivši opseg samoga naslova moga predavanja, sve te stvari ovdje barem djelomice iznesem.
Svoje sam balneoioške radove vršio uz pripomoć fizičara profesora C e l i n š ć a k a i kemičara
Adolfa R e ž e k a , asistenta medicinsko-kemijskoga zavoda u Zagrebu i upravnika balneološkoga kemijsko-
fiziološkoga laboratorija u Rogaškoj Slatini, koji je laboratorij uslijed idealnoga uređenja po Adolfu
Režeku i dubokoga razumijevanja direktora kupališta gosp. ing. Antona D i t r i c h a , dosegao zamjernu
visinu, pa sumnjam, da u našoj državi imade izvan univerziteta još i jedan samo sličan laboratorij.
Kako se većina Vas za balneologiju slabo zanima, valjda Vam ti radovi većinom i nijesu poznati.
Upotrebit ću stoga priliku, da vas tijekom današnjega svoga predavanja s nekim od tih radova upo
znam, a to poglavito zato, što ti radovi spadaju u pojam terapije žučne litijaze.
Bit b olesti žu čn oga kam enca.
Nakon opširnog prikaza gosp. profesora R a d o n i č i ć a ne bi imao mnogo da kažem. Bolest
žučne litijaze je bolest jetrene stanice, a ta se bolest očituje po Fis s in g e r - u u tome, što jetrena
stanica imade oslabljenu funkciju stvaranja žuči. U m b e r tumači tu oslabljenu funkciju na taj način,
što se bolest u jetrenoj stanici manifestira u osiromašenju glikogena, a glikogen je prva pretpostavka
za normalno odvijanje funkcije jetrene stanice. Kraj toga osiromašenja glikogena jetra se manje ili više
prenatrpavaju mastima, pa imademo izrazitu sliku masne infiltracije u jetrima, kakovu je B a r t e l kod
sekcija tako često našao.
Meni je svojedobno u prosekturi napadno bilo, kako često se kod sekcija nađe masna infiltracija,
ili kako smo ju svojedobno pogrešno nazivali, masna degeneracija u jetrima. Obratno se kod sekcija
vrlo rijetko čuje, da je kliničar za života tu dijagnozu stavio. T a pojava dala mi je povoda za razmiš
300
ljanje, pa sam kod svake sekcije, koju sam provađao, pravio „Gefrierschnitte“ iz jetara, a gdje sam na
šao za to povoda, pravio sam i tačnije histološke pretrage s bojadisanjem na masti i glikogen.
Pri tome sam mogao da potvrdim staru zasadu patološke kemije, da su masti i glikogen u jet
rima dva antagonista. Te dvije tvari su antagoniste već po svome rasprostranjenju, jer se glikogen
smještava centralno uz intralobularne vene, dok se masti smještavaju periferno u jetrenim režnjićima,
— antagoniste su si i po funkciji, jer čim se glikogen više koncentrira, tim manje masti imade u jetrima
i obratno — čim je u jetrima više masti, tim imade u njima manje glikogena. U pokusima sa životi
njama mogao sam konstatirati, da kod prehrane životinja s ugljičnim hidratima jetreni režnjići bivaju
glikogenom toliko napunjeni, da sasvim nabreknu, kao da će pući, dok iza gladovanja taj glikogen posve
iščezava, a jetreni režnjići pokazuju sliku masne infiltracije. T o su u ostalom pojave, koje su već više
puta opisane bile, pa u njihovu stvarnost i ne možemo više da sumnjamo. Naveo sam taj fenomen radi
toga, jer sam duboko uvjeren, da je U m b e r - o v a hipoteza ispravna, da je oskudica jetara na glikogenu
stvarni odraz bolesti žučne litijaze. Svaka dakle jetra, koja kod sekcije pokazuje masnu infiltraciju, ma
i u najmanjem opsegu, zapravo je jetra inicijalne žučne litijaze.
Uslijed oskudice glikogena slabi se stvaranje žuči. Uslijed oslabljene felogenije slabiji biva i
sekretorni tlak žuči, kako se to kod pokusa sa životinjama dade dokazati uz fistulu ductus hepaticus
nakon gladovanja. Ductus choledochus za to nije podesan, jer u njemu ne možemo da mjerimo tlak
sekrecije žuči, budući da u njemu igra ulogu i žučna rezerva mjehura. Uslijed oslabljenja sekretornoga
tlaka žuči ali prevladava tlak od Vater-ove papile retropulzirane žuči, pa se etablira žučna staza. Uslijed
žučne staze sada može doći do infekta, a uslijed svih tih pojava do taloženja kamenca i slike, koju mi
nazivamo žučnom litijazom.
Prema tome u pojam žučne litijaze spada čitav kompleks pojava počam od masne infiltracije i
oskudice glikogena u jetrima, preko oslabljene felogenije do žučne staze. To su bitni pojavi žučne liti
jaze. Infekcija i taloženje kamenca nijesu bitne pojave žučne litijaze. One mogu da se jave, ali ne mo
raju bezuvjetno da se razvijaju. Nije stoga čudo, ako je B o u c h a r d kao prvi taj proces opisao kao
relentissement de la nutrition, dakle smetnju u izmjeni tvari. Kako su procesi u jetrima dugo bili studiju
nepristupačni, razumljivo je, da je najimpozantniji fenomen dugo vremena bila žučna staza, a ja i danas
još žučnu stazu smatram bitnim simptomom žučne litijaze.
No proces može da se odigrava i obratno. Može iz bilo kojega razloga da se u žučnim vodovima
stvori žučna staza (n. pr. jake opstipacije, tumor, glista u holedohusu). Uslijed te staze dolazi do ošte
ćenja jetrene stanice, ikterusa itd. U oba slučaja dakte imademo i leziju jetara i stazu, samo je u prvo
me slučaju lezija jetara primarna pojava, a staza sekundarna, u drugom pako slučaju je staza prmarna
pojava, a lezija jetara sekundarna. U prvom slučaju govorimo o endogenoj litijazi, u drugom slučaju
pako o eksogenoj litijazi. Najčešći je dakako oblik endogene litijaze, kao konstitucijone bolesti. No
moramo dozvoljavati mogućnost postojanja i eksogene bolesti.
Infekcija nije bitna pojava litijaze. Ona je obično tek posljedica staze. No imade slučajeva, u ko
jima je infekcija i primarna pojava (eksogene bolesti, typhus abdominalis). Ja l i č n o s m a t r a m ž u č n u
litijazu primarno upalnom i infekcijoznom samo u takovim slučajevima,
k o d k o j i h s e r a d i o č i s t i m k a m e n c i m a b i l i r u b i n s k o g a v a p n e n c a ili o t a k o v i m
m j e š a v i n a m a kamenaca, kod kojih b i l i ru b i n s k i v a p n e n a c s a č i n j a v a s rči ku
k a m e n c a . U s l u č a j e v i m a pako, u k o j i m a p o s t o j e či st i h o l e s t e r i n s k i k a m e n c i
ili t a k o v e m j e š a v i n e k a m e n a c a , k o d k o j i h b i l i r u b i n s k i v a p n e n a c ne či ni
s r č i k u , n e g o s e k u n d a r n i t a l o g , n i j e n i k a d a u p a l a m o g l a b i t i p r i m a r n i m o-
menât, n e g o je u v i j e k m o r a l a n a s t u p i t i s e k u n d a r n o , kao p o s l j e d i c a z a s t o j a
ž u č n o g a toka.
Jednostavni holesterinski kamenac može da se stvori iz jednostavne sterilne žučne stagnacije
uslijed autolize ili uslijed postepene rezorpcije cholata kroz stijenu, žučnog mjehura. On za svoj postanak
ne iziskuje niti kakovu infekciju niti kakav katar žučnih vodova. Čisti kamenac bilirubinskoga vapnenca
ali može da nastane samo onda, ako u žuči imade veliki pretičak vapnenca. Za njegov postanak je
dakle potreban katar žučnih vodova. Obratno od holesterinskog vapnenca je trajanje postanka čistoga
polutvrdoga kamenca bilirubinskoga vapnenca vrlo kratko, dakle nekoliko dana. Budući da ali isti ostaju
dugo u polutvrdom stanju, mogu lako biti iz žuči otstranjeni. Tek kod dugotrajnijeg zastoja u žučnome
toku oni postaju tvrđi. Mješovite forme žučnoga kamenca nastaju uslijed kombinacije raznih uslova u
žuči, koji se postepeno jedan iza drugoga javljaju a tu veliku ulogu igra ili infekcija ili apozicija.
Proces apozicije opisao sam u beogradskom „Medicinskom P regledu“ godine 1926.
Stavimo li veću okruglu staklenu zdjelicu sa nekom kristaliničnom otopinom kraj konstantne ne
previsoke temperature u termostat, opažamo nakon 24 sata, da se veliki dio tekućine ispario, dok su se
na dnu zdjelice staložili maleni kamenčići raznolike veličine. Promatramo li tačnije promjene koncentra
cije u tekućini za vrijeme isparivanja, opazit ćemo, da taloženje kamenčića počinje kod neke stanovite
koncentracije. Nakon 24 sata izvadimo staložene kamenčiće i postavimo ih u drugu staklenu zdjelicu i
to tako, da najveći kamenac postavimo u sredinu dna, a oko njega da naslažemo manje kristalčiće.
Tekućinu iz prve zdjelice filtriramo i dodajemo joj kap po kap tako dugo destiliranu vodu, dok
ne dobijemo koncentraciju, koja je nešto slabija, nego što je bila prvobitna tekućina u času, kada je
taloženje počelo.
Ako sada ovu drugu prepariranu tekućinu polako istočimo u drugu zdjelicu k naslaganim krista
lima, pa tu zdjelicu s čitavim tim sistemom opet stavimo u termostat, opazit ćemo, da se oni mali
kristalčići, koje smo naslagali oko najvećega, polako rastapaju i konačno sasvim iščeznu, dok najveći
kristal u sredini na njihov račun raste. Pri tome dobivamo utisak, da je srednji kristal ove malene
kristalčiće požderao. Taj fenomen poznat je u fizici pod imenom apozicije a fizičari si pretstavljaju, da
je veliki kamen na taj način rasao, što su se manji kamenčići na nj oslonili (apozicija).
Slične pokuse pravio sam i s ljudskom i marvenom žuči, pa sam u nekoliko slučajeva mogao
isti fenomen da opazim. Konačno sam dobio holesterinski kamenac u veličini graška, koji je bio pot
puno homogen, a nije u sredini imao Naunyn-ove srčike. Mnogo jasnije ispada taj eksperim enat s vo
lovskom žuči, ako staklenu posudu istapeciramo sa stijenom žučnog mjehura. Tu sam ali često našao
u središtu holesterinskog kamenca Naunyn-ovu srčiku.
301
Iz toga neminovno slijedi, da uslijed razrijeđenja žuči do koncentracije taloženja maleni žučni
kamenci nestaju, a veliki rastu. To je za terapiju žučnoga kamenca od osobitoga značenja. Ako bi dakle
kod terapije žučnoga kamenca samo razrjeđivali žuč, a ne bi ju istodobno i isisavali, morali bi veći
kamenci rasti, pa se ne bi nikada mogli da rastope. Ti su pokusi vrlo mučni i za provedbu neugodni,
jer kod isparivanja žuči nastaje takav smrad, da čitava kuća nekoliko nedjelja nepodnosivo zaudara.
Holesterinski kamenac, koji se jednom staložio, raste uslijed adhezije (Bäch o l d), adsorpcije
( N a u n y n ) i apozicije, koju sam ja opisao, od amorfnog holesterina, koji većim dijelom nastaje uslijed
otopinskih promjena u žuči samoj ( S c h a d e ) do većih grupa, pa konačno može da stvara krasne centi-
metarske bisere. Samo po meni opisanom fenomenu apozicije dadu se protumačiti oni slučajevi, kod
kojih je za vrijeme operacije nađen u mjehuru samo jedan veliki kamen, kako je to u jednom slučaju
vrlo instruktivno opisao F r e r ich s .
Kamenci bilirubinskog vapnenca su teški poliedrijski kameni u veličini prosa, koji nastaju uslijed
upalnih produkata žučnih vodova.
Već je N a u n y n tvrdio, da se žučni kameni mogu da otapaju. Stvarno nalazimo često u žuči
poluotopljene kamence, koji u žučnom mjehuru plivaju, dok se potpuno ne raspadnu.
Osim organski inkrustiranih kamenaca mogu se svi žučni kamenci potpuno da rastope, dok oni
u žuči slobodno plivaju i dok je žučni tok u posvemašnjem redu.
To stoji u skladu s teorijom koloida, a žuč je po S c h a d e - u komplicirana mješovita otopina
koloidnih tvari, pri čemu je holesterin pretstavnik suspenzoidnih koloida. P od normalnim uslovima neki
se sastavni dijelovi žuči otapaju, drugi se opet sprečavaju u taloženju, ka kojemu naginju. Pod stano
vitim uslovima ali mogu otopljene česti uslijed kristalizacije, druge opet uslijed popuštanja opisane
zapreke taloženja, da se talože. Uslovi taloženja su kod raznih sastavina normalne žuči raznoliki, a to
ovisi o njihovim fizikalnim svojstvima.
Zgušćivanje žuči uslijed gubitka vode (n. pr. uslijed sušenja ili uslijed rezorpcije u mjehuru) vodi
najprije do sve većega zgušćivanja, pri čemu žuč u početku zadržava svoj jednoliki koloidni karakter.
Iz otopljenih koloida tz. sola, stvaraju se smolaste tvari, geli. Ta promjena koloida je reverzibilna, pa
se nakon razrijeđenja s vodom javlja opet stabilna razrijeđena žulica. Takove pojave kod koloida nijesu
rijetke.
Promatramo li na pr. plazmu krvi, imademo utisak otopine. Dijaliziramo li ju prema destiliranoj
vodi, talože se taloži globulina. Da taj talog uzmogne ostati u stanju sola, on treba neutralnih soli. Kod
dijalize se ali te neutralne soli iz plazme izvlače, jer difundiraju u vanjsku tekućinu. Dodamo li prvotnoj
plazmi ponovno neutralnih soli, može se globulin ponovno da otapa, ako pogodimo pravu koncentraciju
neutralnih soli i ako talog nije već prestar. Ugrijemo li plazmu krvi, koagulira se bjelančevina. Stanje
gela u tom slučaju više ne može da se povrati u stanje sola. To je ireverzibilna promjena stanja. D o
damo li krvnoj plazmi zasićene otopine neutralnih soli, opažamo kod stanovite koncentracije taloženje
bjelančevine. U tom je dakle slučaju promjena stanja reverzibilna.
Da se dakle žučni kamenci ne bi mogli otapati, nije istina. Imade takovih stanja, koja su rever
zibilna, a to je za terapiju litijaze od velike važnosti. Da se manji kamenci uslijed fenomena apozicije
mogu otapati, već sam spomenuo. N a u n y n ali spominje, da je opažao i potpuno rastapanje žučnih
kamenaca. To je samo moguće kraj potpuno razrijeđene žuči i pojačanoga žučnoga toka. Dok žuč kraj
žučne staze miruje, to je nemoguće. Kada ali uslijed pojačane holereze žučni tok razrijeđene žuči biva
pojačan, manji se kamenci uslijed razrijeđenosti žuči otapaju, a veliki kamenci nemaju prilike da uslijed
apozicije rastu, jer im maleni kamenci bivaju sa žučnim tokom ođvažani. U koliko sada ti veliki ka
menci nijesu metalično inkrustirani, oni se u svojoj kompliciranoj strukturi rasprskavaju, pa se pretvaraju
u malene kamence, koji onda sa žučnim tokom ili izlaze napolje ili se otapaju. U tom slučaju ih mo
žemo u stolici pacijenata naći u obliku holesterinskog estera i žučnih boja.
Kod ocjenjivanja konkremenata, koje nalazimo u razrijeđenoj stolici, moramo najprije ustanoviti,
da li se zaista radi o žučnim kamencima, jer često mogu da se nađu u stolici kamenci, koji su žučnim
kamencima posve slični, a u stvari nijesu drugo, nego probavljene bilinske sastojine.
Ako ali dokažemo, da konkrementi sadržavaju holesterina, dokazano je, da se radi o žučnim ka
mencima. Da pako to dokažemo, ekstrahiramo holesterin na taj način, da kamenac dobro operemo,
osušimo i u alkoholskom eteru taremo. Holesterin u tom ekstraktu prepoznajemo na taj način, da jednu
kap toga ekstrakta na staklu isparimo. Holesterin se tada na tipičan način izlučuje, pa ga možemo da
identificiramo s kemijskim holesterin-reakcijama.
Kamenci vapnenog bilirubina, koji nemaju holesterina, hladno se digeriraju u razrijeđenoj kalijevoj
lužini. Žutu otopinu, koju pri tome dobijemo, analiziramo po Gmelin-ovoj probi. Karakterističan zeleni
prsten na doticaju ploha dušične kiseline i otopine dokazom je za nazočnost bilirubinskoga vapnenca
u konkrementima. Ako u njima imade i bilihumina, nalazi se na mjestu zelenkastog prstena modrikasta boja.
Rekoh dakle, da se žučni kamenci mogu da otapaju, a na tome principu i počiva jedan dio moje
holeretsko-holagoške krenoterapije u Rogaškoj Slatini. No otapanje kam enaca i njegovo istjerivanje iz
žučnih vodova čini samo jedan dio terapije i to ne najhitniji dio njezin. Bolest je, kako rekoh, bolest
jetrene stanice, a njezina je glavna manifestacija uz oskudicu glikogena u jetrima, žučna staza u žučnim
vodovima.
Sam žučni kamenac može da bude preformiran već u jetrima (intracelularni pigmentni sedimenti
po A u f r e c h t - u , a slično je i shvaćanje Fis s in g er-a), pa onda kao jetreni kamenac dolazi u žučni
mjehur, gdje dalje raste, pa postaje žučnim kamencem. No moguće je i da se žučni kamenac razvija i
u samim žučnim vodovima iz sterilne staze žuči, kako to valjda kod eksogenih oboljenja biva. Kod
endogenih oboljenja je dakle već i sam razvitak žučnoga kamenca hepatovezikularan proces, pa počima
u jetrenoj stanici, gdje po Fis s i n g e r - u čini posljednji stepen u pojmu litijatične dijateze, a prvi stepen
u pojmu bilijarne litijaze.
Među simptomima bolesti dominiraju grčevi napadaja, koje N a u n y n dijeli u regularne i iregu
larne, a ja sam ih u svojoj knjizi podijelio u pet grupa i to veliki afebrilni, mali afebrilni, veliki febrilni,
mali febrilni i atipični napad. Potanje o tome upućujem na svoju knjigu o holelitijazi.
Osim tih napadaja, koji su opće poznati, značajna je manifestacija žučnoga zgušćavanja — simptom,
koji sam ja u svojoj publikaciji opisao, a to je osjećaj težine ispod desnog rebrenog luka. Ljudi se tuže,
da su inače zdravi, ali da im katkada kod hoda najednom nestane daha, pa moraju da nekoliko časaka
302
stanu. To potiče ođ veće specifične težine zgusnute žuči, pa ošit imade kod disanja da za sobom vuče
teži žučni mjehur. To neko vrijeme znade biti jedini inicijalni simptom litijaze, a tek neko vrijeme iza
toga javljaju se pravi napadaji. Sami napadaji nastaju 1. uslijed upale žučnih vodova, 2. uslijed pomi
canja žučnih konkremenata, 3. uslijed gibanja zgusnute žuči (analogno grčevima djevojaka kada si men
strualna krv krči puteve kroz savinuti uterus), 4. uslijed neprohodnosti žučnih vodova (svinutost mjehurnog
voda, nasukanost kamenca u žučnom vodu itd.), 5. uslijed brzog ispražnjivanja žuči kod pića mineralnih
voda (reakcija kure, aspiratorni grčevi po mojoj koncepciji), 6. uslijed grčevitoga zatvora Vater-ove
papile (morphin, nicotin), 7. uslijed izostanka kemijskog podražaja na Vater-ovoj papili kraj pomicanja
dvanaesnikovog sadržaja, kako to uslijed manjka želudačne kiseline biva (achylia gastrica). Slične grčeve
opažao sam katkada i kod bilijarno zdravih ljudi, kojima je reseciran pilorus i stvorena gastroentero-
stomoza. Ali i nezavisno od toga mogu nastati žučni grčevi uslijed lokalnih atrofija u jetrenom paren-
himu, pa i u tim slučajevima po mojoj predodžbi grčevi nastaju na taj način, da nastaje lokalni inzularni
ispad žučne sekrecije, pa uslijed toga odnosi sekretornoga tlaka u jetrima nijesu svuda jednaki.
Ostali manje važni simptomi bolesti jesu succusio hepatis (izrazit bolni osjećaj kod udarca des
noga hipohondrija s ulnarnim rubom ruke), koja je katkada razvita i na lijevoj strani, zatim défense
musculaire desnoga gornjega inuskula rectus abdominis, manjkanje desnoga gornjega refleksa trbušne
stijene, perihepatalno trenje, akutna oteklina jetara, zaostajanje desnoga hipohondrija kod disanja, katkada
i pipljivost žučnog mjehura kroz trbušnu stijenu, te nadutost čitavoga trbuha uslijed reflektorne paralize.
Prolazno može da postoji i glikozurija i albuminurija.
Na kraju želio bih da spomenem još jednu pojavu, koja je doduše vrlo rijetka, no koja je vrlo
instruktivna, a to je izljev žuči po slobodnoj trbušnoj šupljini. Ta transudirana žuč ne prouzrokuje upalnih
simptoma, nego djeluje u smislu šoka, pa često prouzrokuje naprasitu smrt. F i n s t e r e r i C l a i r m o n t
su takove slučajeve opisali, pa su tu pojavu nazvali žučnom peritonitidom bez perforacije žučnih vodova.
Ja sam u svojoj publikaciji u Liječničkom Vjesniku g. 1918. na to upozorio, da shvaćanje F i n s t e r e r - a
i C l a i r m o n t - a nije ispravno. Pod peritonitidom razumijevamo upalu trbušne utline, pa razlikujemo
prema biti eksudata razne forme peritonitide i to seroznu, purulentnu, hemorašku itd. Kada bi naš proces
bio peritonitične naravi (a oni ga nazivaju „Gallige peritonitis“), morala bi i žuč, koja se u trbušnoj
šupljini nalazi, biti eksudatom, što je ali sasvim isključeno, jer je žuč specifičan sekret jetrene stanice,
pa ne može da se nigdje drugdje stvara, a najmanje u peritoneumu. Osim toga se tu obično i ne nalaze
upalne promjene peritoneja. Radi se dakle o tipičnom transudatu žuči u trbušnu šupljinu, pa budući da
se transudati inače nazivaju izrazom ascites, nazvao sam ja tu sliku izrazom ascites bilosus.
Već je Q u i n c k e upozorio, da žuč u trbušnoj šupljini ne prouzrokuje upalnih simptoma, dok
u tkivima provocira gnojne upale. H a b e r d a je naprasitu smrt nakon izljeva žuči u trbušnu šupljinu
tumačio rezorpcijom žuči i konzekventnim šokom. Ja sam u svojim pokusima na životinjama jasno po
kazao, da žuč dovedena u trbušnu šupljinu biva rezorbirana, a da ne prouzrokuje nikakove upale.
Svoje pokuse pravio sam na psima i zamorčadi, pa sam gotovo uvijek našao hiperemične promjene
u pararenainoj žlijezdi. Kod svojih pokusa našao sam, da izljev žuči u trbušnu šupljinu samo onda le
talno svršava, ako je pararenalna žlijezda bila hiperemična (hiperemiju tumačim pojačanom funkcijom!).
Nije li pararenalna žlijezda bila hiperemična, nije nastupila ni naprasita smrt, ali se zato u takovim
slučajevima etablirala fibrinozna upala trbušne utline. Ja sam već u svojoj tadanjoj publikaciji na to
upozorio, da izljev žuči u trbušnu šupljinu bez perforacije žučnih vodova, ma kako se rijetko dešavao,
može da se desi samo u takovim slučajevima, u kojima su najsitniji žučovodi u jetrima jako prošireni
i rasklimani (dakle kod jake žučne staze), pa da onda žuč kroz patološki promijenjenu Glisson-ovu
čahuricu transudira. Pokojni profesor K o l is k o upozorio me kod opisanoga slučaja na činjenicu, da
je on u takovim slučajevima, i ako vidljive rupture žučnih vodova nije bilo, ipak našao malene perfo
racije žučnih vodova u subseroznim žučnim sudovima lijevoga jetrenoga režnja, koje perforacije su omo
gućivale tu transudaciju žuči. Sada ćete odmah razumjeti, zašto sam slučaj ascites bilosus ovdje umetnuo.
Ovo mišljenje K o l i s k a dalo mi je povoda, da o tom razmišljam, pa sam ga imao u v id u kod mojih
daljnih studija žučne litijaze.
Desni jetreni režanj je daleko veći od lijevoga. Lijevi je mnogo manji od desnoga. Desni režanj
dakle imade daleko više jetrenih stanica nego lijevi. Prema tome mora da je i sekretorni tlak žuči u
desnom režnju mnogo jači, nego u lijevom. Žuč, koja iz je tara preko manjih pa sve do većih žučnih
sudova prema duodenumu teče, nailazi u duodenumu na zapreku, jer je sfinkter na Vater-ovoj papili
zatvoren. Kada se pred Vater-ovom papilom nakupi dosta žuči, ona pod tlakom vlastite stagnacije biva
retropulzirana prema jetrima. Tako se u glavnom žučovodu sukobljuju dvije žučne struje. Jedna dolazi
kao struja žučne sekrecije iz jetara, a druga kao retropulzirana žuč od Vater-ove papile. T e dvije žučne
struje se sada sukobljuju i otimaju za prostor. Radi toga je na desnoj strani žučovoda stvoren žučni
mjehur, koji služi kao rezervoar za žuč, koja se od Vater-ove papile prema jetrima vraća. Ja sam radi
toga svojedobno preporučio, da se ductus cysticus ne naziva ductus, nego diverticulum cysticum. U
žučnom mjehuru žuč sada ostaje tako dugo, dok se sfinkter na Vater-ovoj papili uslijed podražaja ne
otvori. Nakon toga periodičnog otvaranja Vater-ove papile žuč iz mjehura ponovno putuje prema duo
denumu, te se u isti izlijeva. Žučni mjehur dakle imade funkciju regulatora za izjednačivanje žučnih
struja u glavnom žučovodu.
No kako se to odigrava, ako je žučni mjehur atretičan ili kirurški otstranjen? Sada retropulzirana
žuč ne može da ulazi u rezervoar žučnog mjehura, jer toga nema. Nastaje dakle u holedohusu borba
za prostor. Iz je tara dolazi secernirana žuč, a prema jetrima dolazi retropulzirana žuč. U desnom jetre
nom režnju je sekretorni tlak jači, u lijevome ali slabiji. T a retropulzirana žuč će dakle slijediti prostor,
u kojemu nailazi na manji otpor, a to je lijevi jetreni režanj. Prema tome će se žučni vodovi u lijevom
jetrenom režnju jače proširiti, te će lijevi jetreni režanj preuzeti kompenzatornu regulatornu funkciju
žučnog mjehura. Ja sam radi toga u svome referatu hidrološkom društvu u Londonu desni jetreni režanj
nazvao pretežito sekretornim, a lijevi režanj pretežito regulatornim. U slučajevima dakle, u kojima je
žučni mjehur, bilo uslijed njegovoga otstranjenja kirurškim zahvatom, bilo uslijed atrezije kao poslje
dice destruktivnih procesa i adherencija mjehurnih stijena potpuno zatajio u svojoj funkciji, lijevi jetreni
režanj preuzima njegvu funkciju i u takovim slučajevima osjećaju bolesnici bol naročito u lijevom hipo-
hondriju, a kod sukusije hepatis je bol na lijevoj strani jetara jača, nego na desnoj. Na temelju tih misli
303
posve mi je i shvatljiv nalaz Kol isk a , koji je opisao rupture najmanjih žučnih vodova u lijevom
jetrenom režnju kao uzrok žučne transudacije u trbušnu šupljinu.
Od ostalih simptoma žučne litijaze najvažnije su dispeptične tegobe, koje katkada navode na mi
sao, da se radi o kakovom želučanom oboljenju. Glavobolja, gorki ukus u ustima, averzija protiv masne
hrane, averzija protiv hladnih pića naročito protiv sladoleda itd.
žuči u crijevo posve je neovisan od sekrecije žuči iz jetara, pa je reguliran isključivo djelatnošću sfink-
tera na kraju žučovoda. Dok se žuč bez prestanka iz jetara izlučuje, ispražnjuje se ona samo od vre
mena na vrijeme iz žučnih vodova u crijevo. Na tašte se žuč nikako ne izlijeva u crijevo. Samo, kada
hrana prolazi kroz duodenum, otvara se zatvor na sfinkteru.
ja ne poznajem nikakove naročite dijete, koja bi bolesnika očuvala od napadaja. Bolesnik može
da uživa najstrožu dijetu, pa može da dobije napade, a može i pored miješane hrane da se uščuva od
napadaja. U tom smislu dakle ne priznajem nikakove dijete, pa sam s P e l - o m potpuno saglasan, da
je miješana hrana za naše bolesnike najpodesnija. Obično zabranjujem samo mirodije, naročito papar,
pa preporučam miješanu, ne premasnu hranu.
Nije važno, što se jede, nego, kako često i u kakovome obliku se hrana pruža. Općenito prepo
ručuju liječnici kod naše bolesti neku strogu dijetu. B o u c h a r d i H a r l e y zabranjivali su svaku u-
porabu masti i ugljičnih hidrata. D u j a r d i n - B a u m e t z preporuča vegetarsku hranu. H o f f m a n n
zabranjuje samo mlijeko, dok K r a u s z u Karlovim Varyma zabranjuje svaki užitak masti. Jedni su, šta
se masti tiče, toljko plašljivi, da i mlijeko zabranjuju, pa dopuštaju samo malo maslaca na kruhu, drugi
pako hvale kod žučne litijaze masne hrane kao idealnu hranu, pa već za doručak prepisuju maslinovo
ulje, sardine i maslac.
Već raznolikost shvaćanja, gdje jedni zabranjuju sve, a drugi ništa, ili tačnije, gdje jedni zabra
njuju ono isto što drugi preporučuju, najboljim je dokazom, da to nije od tolike važnosti.
Na temelju vlastitih mojih nazora nijesam kod svojih bolesnika nikada prepisivao stroge dijete,
pa nijesam mogao opaziti, da bi ta sloboda u izboru hrane imala kakovih štetnih posljedica.
Ako ali hrana i nema nikakovog upliva na provokaciju litijatičnih grčeva, ona imade stanoviti
upliv na stanje u jetrima. Imajući to pred očima, moramo voditi računa o tome, da jetra uslijed hrane
previše ne pate. T a se opažanja ali ne odnose na izbor hrane, nego na oprez, da se putem hrane ne
natrpamo previše s mastima. Masti iz hrane ulaze u jetra najviše kroz venu portae ( J o v a n o v i č i
P i c k , S i n g e r i Q l ä s s n e r ) , a manjim dijelom kroz limfu. Najveći dio užite masti biva u želu-
čano-crijevnoj probavi fermentativno pocijepan u masne kiseline i glicerin, te pretvoren u sapune, pa
biva u obliku sapuna od crijevne stijene rezorbiran. No dio masti može i nepromijenjen biti u jetrima
deponiran. Ako dakle jedemo masti u tolikoj mjeri, da ju nijesmo kadri putem izmjene tvari da razgra
dimo, nastaje deponiranje te užite masti u jetrima u obliku masne infiltracije. Takova m asna infiltracija
ali oštećuje funkciju jetara, a to oštećenje pogoršava samu bolest.
Klonjenje od premasne hrane (Fettu berfutterung), a protežiranje ugljično-hidratske hrane, jedina
su dva principa, koja kod izbora dijete zagovaram. No to ne znači da masti uopće ne smijemo da d o
dajemo hrani. Samo pretičak masti ne preporučamo. No bez masti čovjek ne može da održi svoju tje
lesnu težinu. Upravo je jadno više puta gledati te bolesnike, koji su mjesece održali tu strogu dijetu,
kako su propali. Opažao sam gubitke na težini do 15 kg u par mjeseci. To nikako ne može da bude dobro.
Čuvanje od premasne hrane, a protežiranje ugljičnih hidrata u ostalom stoji u skladu s Umber-ovom
zaštitnom terapijom jetrenog parenhima. T a se sastoji u tome, da se pacijentima tri puta na dan daje
20—30 jedinica insulina, a neposredno iza insulin-injekcije piju pacijenti 20—30 grama laevuloze u obliku
limunade. Pol sata nakon injekcije počinju onda da češće preko dana uživaju 30—40 grama ugljičnih
hidrata u obliku brašna. Ovo se liječenje tako dugo nastavlja, dok se stanje u jetrima znatno ne po
pravi, a za to je mjerilom alimentarna glikozurija nakon užitka galaktoze. U težim slučajevima U m b e r
preporuča uz navedenu terapiju i duodenalnu instilaciju 8—12 grama magnezijevog sulfata izmjenično
s injekcijama ekstrakta hipofize. Pri tom se u hrani pruža veća količina ugljičnih hidrata, dok se masti
i bjelančevine pružaju u normalnim količinama. Toliko o dijeti! Htio bi samo još nadovezati, da hiper-
holesterinemija, koja u etiologiji žučne litijaze igra veliku ulogu, ne nastaje uslijed stanovite hrane,
nego uslijed hormonalnih procesa i stanovitih nervoznih stanja naročito u graviditetu i puerperiju, te za
vrijeme laktacije, pa i za vrijeme same menstruacije (Hiperlipemija kao pripravni proces za stvaranje
mlijeka kod žena!). Hiperholesterinemija uslijed hrane je prolazna i kratkotrajna, pa ne može da imade
toliki upliv. U ostalom je P e l te stvari potanje opisao i pozivajući se na razne eksperimentalne rad
nje prije njega.
b) U l j e n e k u r e .
Osim dijete prepisuju liječnici često uljene kure. Liječenje žučne litijaze s maslinovim uljem po
tiče od američkoga liječnika Dra K e n n e d y - j a , koji ju je navodno prvi puta vidio kod Indijanaca.
R o s e n b e r g je navodno god. 1889. kod žučnih fistula na psima opažao umnoženje žučne sekrecije i
povišenje sadržaja žuči nakon užitka maslinova ulja. T o je prema prijašnjim mojim izvodima malo
čudna stvar pa samo dokazuje, kako treba sva ta opažanja primati uz neku rezervu.
Da mast može da prelazi u žuč, općenito se poricalo, dok nije V i r c h o w dokazao, da uživana
mast u jetrima prolazi intermedijarnu izmjenu tvari, pa u crijevu biva rezorbirana, a u jetrenoj stanici
djelomično primljena, a djelomično u žuč izlučena. Na tome principu trebala bi da počiva uljena kura.
Tako zvani Oeldoktori pretpostavljaju, da uslijed ulja žučni kamenci postaju mekši i gladi i da na taj
način laglje odilaze iz žučnih vodova. T o je međutim vrlo labav nazor i ako ga katkada zastupaju i
vrlo ozbiljni ljudi. Naročito u tom smjeru imade velikih zasluga Gustav S i n g e r , koji je opisao siste
matsku uljenu kuru. Ja sam tu kuru u nekoliko slučajeva ispitivao, no ne mogu se pohvaliti osobitim
efektom. Uljeni doktori si pretstavljaju, da uslijed te kure mogu da istjeraju žučne kamence. Ne smi
jemo ali zaboraviti, da istjerani kamenci iza uljene kure nijesu uvijek žučni kamenci, nego da su često
čisti uljeni kameni, jer se ulje, kao koncentrirana mast, u crijevu pretvara u sapune, pa ti sapuni na
puštaju crijevo u obliku malenih zelenkastih kuglica, koje izgledaju kao nabubreni žučni kamenci. Na
dalje ne smijemo zaboraviti, da kamenci mogu da se iz žučnih vodova čiste bez uljenih kura, pa ko
načno da odlazak kamenaca u crijevo sačinjava samo jedan i to nebitni dio terapije žučnoga kamenca.
Teoretski ja zabacujem uljenu kuru, jer idem za razrijeđenjem žuči, koje smatram svrsishodnim.
Ne mogu ali da odobravam zauljivanje žuči, koje možda i pruža katkada subjektivno olakšanje, quoad
sanationem polučuje ali baš obratno, budući da se sa zauljivanjem žuč samo zgušćava. A šta imadu
na to tek da kažu oni dijetetičari, koji zabranjuju svaki užitak masti, kada znademo, da se ulje sastoji
od čistih masti.
Međutim ja zabacujem uljenu kuru i iz jednog dubljeg razloga. Prehranjivanje s velikim količi
nama masti prouzrokuje masnu infiltraciju u jetrima. Teoretski nam je ali iz fiziološke kemije poznato,
305
da su masti i glikogen u jetrima dva suprotna elementa. Gdjegod se u jetrima nakuplja mast, nestaje
glikogen i obratno. Glikogen je ali za funkciju jetrene stanice od velike važnosti. Ako se dakle kod
uljene kure u jetrima nagomilava mast, nestaje glikogen, pa se umanjuje sekretorna funkcija jetrene
stanice, a to opet vodi do novoga stvaranja žučnoga kamenca. Uljena kura nije dakle samo od slaboga
terapeutskoga efekta, nego je upravo štetna, jer prouzrokuje zgušćivanje žuči i jer rastjerava glikogen
iz jetrene stanice, pa prema tome bolest u korjenu pogoršava.
c)M edikacija s h olag o šk im sredstvima.
B r u g s c h vrlo svrsishodno dijeli ove medikamente u takove, koji djeluju holagoški (istjerivanje
žuči iz žučnih vodova) i onakove, koji djeluju holeretski (pojačavanje žučne sekrecije iz jetara).
Najpoznatija holagoga jesu rheum, senna, podophyllin i živine soli, dok su među holeretskim
sredstvima najpoznatija salicylna kiselina, arsenovodik i soli žučnih kiselina.
Jasno je, da kod endogenih oboljenja glavnu ulogu moraju imati holeretska sredstva, dok kod
eksogenih bolesti glavnu ulogu igraju holagoška sredstva.
E i g e r tvrdi, da pilocarpin i sva sredstva, koja podražuju vagus, djeluju jako holeretski, dok
simpatotonički medikamenti navodno imadu antiholeretsko djelovanje. To međutim izgleda da nije tačno,
jer mnogi autori tvrde, da otrovi, koji djeluju na parasimpatički sistem, ubrzavaju ispražnjivanje žučnog
mjehura (holagoško djelovanje), ali da na sekreciju žuči iz jetara nemaju nikakovoga upliva. Fiziolog
S c h ü r f f zastupa stanovište, da soli žučnih kiselina održavaju holesierin u otopini, a cholati da na
vodno pojačavaju žučni tok i rastapaju žučne kamence, što ali uvijek ne stoji.
F ü r t h je mišljenja, da je cholna kiselina s njenom modifikacijom, desoxycholanskom kiselinom,
od velikoga zamašaja za žučni tok.
S i n g e r u prvome redu preporuča choleval (srebreni preparat žučne kiseline), a zatim natrijev
cholat. Prvi preparat on daje intravenozno kod grozničavih stanja, drugi pako oralno, pa je s tom me-
dikacijom vrlo zadovoljan. S metalskim spojem hoće da polučuje dezinfekciju žučnih vodova, a veziva
njem sa žučnim kiselinama organotropiju ( S i n g e r i W i l l he i m ) .
Prije se mnogo upotrebljavala na temelju V a l i snie r is-ovih studija btopina od tri dijela aethera
i jednoga dijela terpentina, koja je navodno imala stenolitično djelovanje.
Danas nam je poznat čitav niz holagoških sredstava kao chologen, decholin, degalol, cholaktol,
cholelysin, choleflavin, lactobilin, agocholin, cholotonon itd. Ja sam sva ta sredstva ispitivao na njihovo
holagoško djelovanje, ali nijesam mogao naročitoga efekta da nađem.
Osim toga imade i sva sila čudotvornih sredstava, koja navodno imadu katkada sasvim lijepi
učinak. Obično su to laksancija u raznim kombinacijama, koja se putem reklame publici narivavaju.
K tome dolazi još čitav niz narodnih ljekarija, koje djelomice neko znanstveno obrazloženje podnašaju,
djelomice su ali bez ikakovoga smisla. U tom pogledu je naročito orijent vrlo fantastičan. Uopće je
posve nevjerojatno, kako lajici baš kod žučne litijaze rado bolesnicima prepisuju lijekove. Tako je kao
kućni lijek osobito obljubljen sok od povrtnice (četvrt povrtnice ribano na porcelanu. Sok, koji se kroz
sito procijedi, pije se dva puta na dan). Sok od povrtnice navodno može in vitro da rastapa žučne
kamence, pa bi se radi toga trebao da pije. Kako ali sok od povrtnice kod živoga čovjeka dolazi do
žučnoga kamenca. Ta on se uslijed probave u želudačno-crijevnom traktu toliko mijenja,da od njegvoga
djelovanja ništa ne preostaje. A tek dok dođe u žuč!
Ali otvorimo li koju knjigu homeopatije! Kakova sredstva u najmanjim količinama se tu prepo
ručuju! Aconit, chamomilla, pulsatilla, nux vomica itd.
Holeretska medikacija ide za tim, da ti medikamenti pojačavaju izlučivanje žuči, a da pri tome
ne smetaju funkcijonalnu igru žučnog mjehura ( G i l b e r t i Č a r n o t). U tome se ta medikacija razli
kuje od holagoške medikacije, kod koje se samo sadržaj ekstrahepatalnih žučnih vodova imade da ot-
strani. Glavna je indikacija holeretskih sredstava drenaža jetara, koja popravlja stvaranje kamenca i in
fekciju kod litijaze. Ako uzmemo da holeretska sredstva dopiru i u nutrinu limfe, pa da na taj način
provađaju intersticijonu drenažu, mora efekat holeretskih medikamenata da je osobito snažan. Po C h a -
b r o l -u, C h a r o n a t - u i M a x i m i n-u koji su svoje pokuse izvađali na 300 pasa, pripadaju najefektnija
holeretika aromatskoj grupi. Kod čovjeka ali ta grupa nije uvijek neškodljiva.
Osim holereze imadu medikamenti da prouzroče i dezinfekciju žuči. U tom smislu je po A b r a
ni i-ju urotropin od osobitoga učinka (alkalesciranje žuči). S ta dva stanovišta od osobitog je djelovanja
saliformin (salicylska holereza i urotropinska dezinfekcija).
Ja sam u svom prilogu k patologiji i terapiji žučnoga kamenca čitav niz medikamenata ispitivao
na njihovo holeretsko djelovanje, pa sam našao, da su spojevi natrija s ugljičnom, sumpornom i sali-
cylnom kiselinom vrlo podesna holeretska sredstva. Kao najbolji holeretikum se pokazao pri tome ato-
phanyl (prije i icterosan) kod intravenozne aplikacije. To sredstvo povišuje sekreciju žuči preko četve
rostrukoga, a pri tome je sadržaj vode u žuči znatno jače povišen nego sadržaj čvrstih čestica. Povi
šenje žučne sekrecije raste već u prvome satu nakon injekcije, pa u četvrtom satu postepeno opada, te
se tek nakon 7 sati vraća k normalnome. Kod oralnog uzimanja atophana je holereza slabija (po prilici
za polovicu), ali zato duže traje, pa je još nakon 24 sata primjetljiva.
Osobito me obradovalo, da sam na kongresu u Vichy-u u predavanju profesora C h a b r o l - a čuo,
da je i on s atophanom polučio slične rezultate. C h a b r o l dapače spominje peterostruku holerezu
s atophanylom. To me je tim više obradovalo, što sam ja svoja opažanja publikovao već 1926., dok ih
je C h a b r o l objelodanio tek 1932., dakle šest godina iza mene.
d) L i j e č e n j e žučne litijaze pićem d estiliran e vode po G l ä s s n e r-u.
Normalan čovjek uvijek u tijelu raspolaže s nekim pretičkom natrijevog chlorida i vode, koji može
kraj hrane, koja je oskudna na natrijevom chloridu ili kraj prejakoga užitka vode, da izlučuje. Preko
mjerni natrijev chlorid dakle može biti izlučen iz tijela, a da pri tome regulacijona središta uopće ne
dolaze do djelatnoga izražaja. Ako ali istodobno ograničimo dovoz tekućine u tijelo, dolazi do jake
diureze. No uvijek ostaje neki pretičak natrijevog chlorida u tijelu, koji omogućuje porast do optimuma.
Samo prekomjerni dovoz natrijevoga chlorida uz istodobno ograničenje ulaza vode u tijelo, prouzrokuje
po N o n n e n b r u c h - u diurezu. G l ä s s n e r je te odnose proučavao, ali je umjesto hrane, koja bi bila
oskudna na natrijevom chloridu, upotrebio vodu, koja je prosta od natrijevoga chlorida (aqua hyper-
destillata).
306
e) B a l n e o l o š k o l i j e č e n j e .
Liječenje žučne litijaze, ako ono ima da bude svrsishodno, mora da odgovara slijedećim princi
pima. Ono mora da prouzrokuje holerezu, holagogiju, antisepsu, i mora da ugađa jetrima. Sve to u sa
vršenoj formi polučuje balneološko liječenje.
Uobičajeno balneološko liječenje sastoji se uz fizikalnu terapiju u piću naravnih mineralnih voda.
Tu se obično tvrdi, da to piće naravnih mineralnih voda prouzrokuje jaku holerezu, jaku holagogiju,
alkalesciranje, dakle dezinfekciju, preokret u jetrima, anafilaksiju itd. Sve to se obično tvrdi, a da se za
sve te tvrdnje ne može pružati dostatan dokaz. Pa i g. prof. R a d o n i č i ć je u svome predavanju hvalio
efekat pićem mineralnih voda, pa je sam spomenuo, da nam njihovo djelovanje nije dosta poznato i
jasno. Potsjećam vas na debatu, koju je prof. A n t i č pred nekoliko godina vodio s balneolozima u
Vrnjačkoj banji, kada im je predbacio, da čitava krenoterapija nije drugo, nego zeileisovština u drugom
izdanju. I prof. P o r ges u Wienu imade slične nazore o krenoterapiji. Fis s in g e r doduše šalje svoje
bolesnike u Vichy, ali u tu terapiju mnogo ne vjeruje.
No to su agumenti, s kojima ne možemo da radimo. Ili nešto imade učinka ili ga nema. Ako ga
imade, moramo znati i na čemu taj učinak počiva, jer inače to nije medicinska znanost. U misterije se
u znanosti ne možemo upuštati, jer inače bi i Lourdes morali uvrstiti u terapiju na medicinskome fa
kultetu. Argumenat, koji prof. R a d o n i č i ć navada za dobru vrijednost Karlovych Vara i Vichy-a, pa
valjda i za neke domaće naše mineralne vode ., a koji se sastoji u tome, da svijet već preko 100
godina posjećuje ta vrela, pa neki đavo mora da na tome i stoji, ne možemo uzeti kao argumenat.
Zašto svijet ne bi mogao biti 100 godina lud! Potsjećam samo na komediju s Nauheimom. Nauheim je
kupalište s jakim naravnim kupkama ugljične kiseline. To se kupalište kroz decenije i decenije posje
ćivalo protiv reumatičnih oboljenja. Desilo se međutim, da su neki od tih reumatičnih gostiju imali
griješku na srcu, pa su kod uporabe ugljičnih kupelji naglo umrli. T ada je izašla stroga liječnička kon
trola, da ljudi, koji su bolesni na srcu, ne smiju doći u Nauheim i liječnici su bolest srca apsolutno
smatrali kontraindikacijom za Nauheim. Međutim se na temelju znanstvenih istraživanja dokazalo, da
su ugljične kupelji baš kupelji kat eksohen za srčane bolesti, a da su smrtni slučajevi nastali uslijed
neznanstvene uporabe tih kupelji, jer su kupelji prejako djelovale na srce u smislu masaže. Danas je
Nauheim ekskvizitno kupalište za bolesti srca, a za reumatizam u opće ne dolazi u obzir. Pa zar nijesu
ljudi bili oko 100 godina ludi i neuki! To dakle ne može biti nikakovim argumentom, pa ne ćemo do
puštati, da balneologija počiva na labavim nogama mističnih pojmova, koji se temelje na empiriji, baš
tako, kako ne možemo dozvoljavati, da se religijozni momenti uvlače u taj misterij. Djelovanje mine
ralnih voda imade svoju znanstvenu podlogu, koju je izradila moderna hidrologija.
Djelovanje naravnih mineralnih voda je jače, nego što bi bilo djelovanje odgovarajućih farmako
loških doza odnosnih medikamenata. T e učinke sastavnih dijelova mineralnih voda studirao je P h o e b u s .
On je htio da ustanovi, koja količina svakog pojedinog sastavnog dijela u mineralnoj vodi treba da se
u 24 sata uživa, da efekat bude jednak farmakološkom efektu uobičajenih doza. E. H. Kis c h je te
brojke nazvao balneoterapeutskim ekvivalentama, pa ih je za svaki sastavni dio u mineralnoj vodi
izračunao.
Da razumijemo efekte pića mineralne vode kod žučne litijaze, moramo još kazati nekoliko opće
nitih riječi.
Polazeći s opažanja, da užitak hladne Rogaško-slatinske vode djeluje u smislu proljeva, a užitak
vruće vode u smislu zapeke ( R o s s b a c h ) , pretpostavio sam raznolikost difuzije u obim slučajevima.
Brojio sam dakle krvna tjelešca nakon užitka vruće i hladne vode i našao sam slijedeći zanimljivi re
zultat:
Nakon užitka od 400 g hladne Styria-vode naraste broj eritrocita nakon 1 sata po prilici za 17%
On tada postepeno opada, te se nakon 4 sata vraća k normali. 1 sadržaj hemoglobina u krvi raste pro
p o rciona lno sadržaju eritrocita, ali samo za 8%, pa se nakon 2 sata vraća k normalnome.
Obratno je bilo nakon užitka vruće vode, i ako brojevi nijesu ostali u istome omjeru. To bi zna
čilo, da krv nakon užitka hladne vode postaje oskudnija na tekućini, nakon užitka vrele vode ali da
krv imade više tekućine.
Uzeo sam nadalje dvije staklene cilindrične posude, pa sam ih s njihovim otvorima tako među
sobno prislonio, da je među njima bila organska membrana. Jednu cilindričnu posudu napunio sam s
otopinom Glauberove soli, a drugu s fiziološkom otopinom natrijevog chlorida i to tako, da ova poto
nja tekućina može kroz kapilarnu cijev da otiče, a kroz jednu veću cijevčicu da pritiče. Dovodna i od
vodna ta cijev spajaju se u staklenom rezervoaru. Na taj način postoji stalna cirkulacija kroz otopinu
natrijevoga chlorida. U obim cilindričnim posudama ugrađen je po jedan term o- i manometar. Osim
toga su u obim cilindričnim posudama postavljene naprave za oduzimanje proba. Postavimo li taj sistem
307
u tok, opazit ćemo, đa kod temperature od 12° C uz jasan šum počinje difuzija otopine natrijevoga chlo-
rida prema otopini Glauberove soli. Titriramo li svakih 10 minuta pokusne količine iz obih tekućina,
možemo se orijentirati o stanju difuzije. Promatramo li tu difuziju nešto duže, možemo se uvjeriti, da
temperatura Glauberove otopine stalno raste, dok ne poluči visinu od preko 13° C, a tada opet opada.
Difuzija postaje slabijom, te se počinje okretati od Glauberove otopine prema otopini natrijevog chlorida.
P o v i š e n j e t e m p e r a t u r e d i f u z i j o n e ot opi n e , koj a je j a m a č n o n a s t a l a
u s l i j e d trenj a, i m a d e d a k l e s v o j s t v o , da o b r a ć a s m j e r difuzi je.
Uzmemo Ii ali od iskona dvije raznoliko temperirane difuzijone otopine, pa postavimo organsku
membranu na eliptičnom otvoru u obliku slova U svinute cijevčice, koju zataknemo u hladnu tekućinu,
a kroz koju svinutu cijevčicu teče vruća otopina, opazit ćemo kod opetovanih pokusa, da smjer difuzije
kod stanovite koncentracije uvijek teče od tople k hladnoj otopini.
S m j e r d i f u z i j e ni j e s a m o o v i s a n od k o n c e n t r a c i j e d i f u z i j o n ih o t o p i n a ,
n e g o i od t e m p e r a t u r e istih.
Difuziju kroz membrane opažamo vrlo često. Promatramo li difuzijone odnose kroz takovu difu-
zijonu membranu, moramo imati u vidu, da se difuzijona membrana sastoji od nekoliko milijuna stanica.
Difuzija treba da se odigra u svim tim stanicama. Svaka stanica menibraninoga tkiva je ali organična
jedinica za sebe, koja imade svoj centar (nucleus) i svoju periferiju (protoplasma).
Promatramo li difuziju unutar svake pojedine stanice, opažamo, da difuzija s jedne strane u sta
nicu ulazi, preko centra stanice prolazi, a na drugoj strani da iz stanice izlazi. Kod jednog te istog
smjera difuzije dakle imademo u različitim dijelovima stanice mjestimice endozmozu, mjestimice eksoz-
mozu. Mojim pokusom dade se i to lako protumačiti.
Difuzija u stanicu, endozmoza, prouzrokuje uslijed trenja povišenje temperature unutar stanice,
koja polučuje svoj maksimum na mjestu, na kojemu je trenje maksimalno. Uslijed maksimuma tempe
rature nastaje sada obrat u smjeru difuzije, pa endozmoza prelazi u eksozmozu. Tako vidimo, da usli
jed organičkih odnosa difuzija napreduje uvijek u jednome te istome smjeru, i ako ona organofizikalno
nije jedinstvena pojava, nego se sastoji od lanca ekso- i endozmoza. Difuzija ali uvijek ide od više k
nižoj temperaturi. Samo tako možemo razumjeti, da organička stanica kao organska jedinica, na jednoj
strani njezinoga centra pokazuje drugo ponašanje, nego na drugoj strani, pa na taj način živa stanica
služi kao anorganski mrtvi vodič difuzijonih čestica u jednome smjeru.
Mislim da iz toga smijem bezodvlačno da zaključim, da kod pića hladne mineralne vode nastaje
difuzija iz krvi prema crijevu, a kod pića vruće vode obratno difuzija iz crijeva prema krvi. Uslijed toga
nastaje nakon užitka vode prolazna promjena u broju krvnih tjelešaca ( T i e t z e , O e r t e l , H a m m e r -
s c h l a g , G r oss), a na taj način nastaju i fenomeni nagomilavanja tekućine u crijevu.
Nakon pića vruće vode nastaje zapeka stolice, dok nakon pića hladne vode nastaje proljev
( R o s s b a c h ) . Proljev nakon užitka hladne rogaško-slatinske mineralne vode nastaje na taj način, da se
u crijevu nagomilavaju velike količine tekućine, koje su se iz tkiva i krvi onamo sabrale. T e nagomi
lane vodene količine provociraju u crijevu jaki peristaltički podražaj, pa po M e e r i n g - u prouzrokuju
t. zv. strjelovita ispražnjivanja.
Uslijed strjelovitih ispražnjivanja crijeva ali nastaje u crijevu negativni tlak ( G r o s s ) . Budući da
se pako kod prolaza tekućine kroz dvanaesnik sfinkter žučovoda uvijek otvara (možda i uslijed djelo
vanja magnezija u mineralnoj vodi, analogno duodenalnoj instilaciji magnezijevog sulfata) biva uslijed
negativnog crijevnog tlaka žuč iz žučnih vodova isisavana.
Sama sekrecija žuči nakon užitka mineralne vode dakle ne biva niti umanjena, kako je to V i n o
g r a d o v ustvrdio (tek ekspulzija biva nakon užitka vruće vode umanjejial). Ona ali ne biva niti znatno
povišena, kako je to L e v a š e v ustvrdio (o tom u ostalom kasnije!). Ž u č t e k b i v a u s l i j e d p o
m e n i o p i s a n e a s p i r a c i j e iz ž u č n i h v o d o v a r a d i k a l n o i s i s a v a n a , pa je to j e d a n
od g l a v n i h e f e k a t a l j e k o v i t o s t i r o g a š k o - s l a t i n s k e m i n e r a l n e v o d e k o d ž u č n e
staze.
S toga stanovišta je piće vruće mineralne vode prije štetno nego korisno, jer ono djeluje u smislu
opstipacije i umirenja žučnog toka, pa prouzrokuje žučnu stazu, uslijed koje se sam po sebi neznatan
holeretski efekat još više slabi. Prema tome je ali i jasno, da su alkalijsko-salinijske hladne mineralne
vode tipa Rogaške Slatine za liječenje žučne litijaze od veće indikacije, nego li vrući izvori tipa Kar
love Vary, ili čak alkalijske kiselice tipa Vichy. Na taj način dadu se i tumačiti toliki neuspjesi karlo-
varske kure i bolji rezultati liječenja u Rogaškoj Slatini.
Interesantno je, da Rogaška Slatina zahvaljuje svoju svjetsku reputaciju činjenici, da je tadanji
hrvatski ban, grof Nikola Zrinjski, prilikom lova slučajno u taj kraj zalutao (oko 1640. god.), pa kako
je bolovao na žutici, poslušao je savjet domaćih seljaka, da pije vodu iz ljekovitoga izvora, te je ozdra
vio. Čudan slučaj, da je to baš morao biti jedan grof, koji je na jetrima bolovao. P a ipak je grof Zrinj
ski tada sigurno pio samo hladnu mineralnu vodu, jer je vrlo nevjerojatno, da je tada u Rogaškoj Sla
tini, tadanjem prirodnom i nekultiviranom selu, postojao neki liječnik ili barem nadriliječnik, koji bi
grijanje vode preporučio. Pa i seljaci su vodu pili samo hladnu, jer na vrelu tada nije bilo nikakovih
naprava za grijanje vode, budući da su vrela bila posve prirodna, bez ikakove kaptaže, više pristupačna
životinjama nego ljudima.
D j e l o v a n j e r o g a š k o - s l a t i n s k e m i n e r a l n e v o d e na ž u č n u liti j a z u d a k l e
je u p r v o m r e d u h o l a g o š k o i to a s p i r a t o r n o , a t ek n a k o n t o g a u n e k u r u k u
holeretsko.
Ja sam to na psima s fistulama jasno dokazao, budući da sam mogao demonstrirati, da nakon
užitka slatinske mineralne vode žuč ne biva niti znatno umnožena, niti znatno razrijeđena. No zato sam
u stolici pacijenata mogao da dokažem, kako ista biva svaki dan intenzivnije zelena, a kemijskim reak
cijama na žučne boje u sveđ razrjeđenijim probama mogao sam dokazati, da je sadržaj žuči u stolici
u prvih pet dana narasao poprječno na dvostruko, da slijedećih devet dana još uvijek i ako u manjem
omjeru raste, a tek nakon 14 dana počima da opada, što jasno govori u prilog holagoškoga djelovanja.
Ako je dakle rogaško-slatinska mineralna kura u glavnome holagoške naravi, moramo ju, želimo
li da bude u skladu sa svima pretpostavkama balneološke kure, da usavršimo. Ponajprije moramo da
pojačamo holerezu pomoću svrsishodne medikacije, zatim moramo da provedemo medikamentoznu de
zinfekciju žuči i konačno moramo da provedemo zaštitnu terapiju jetrenoga parenhima.
3
308
I ako sam spomenuo, da rogaško-slatinska kura (a mislim time i svaku krenoterapiju s alkalijsko-
salinijskim vodama) imade u glavnome holagoško djelovanje, imade ona i svoj holeretski učinak.
D i r e k t n a h o l e r e z a prema mojim mjerenjima na fistulama kod pasa nije osobito velika.
Ja ovu holerezu označujem direktnom, jer se ona mjeri neposredno iza pića mineralne vode. Promatramo
li ali ovu holerezu kroz više nedjelja i mjeseci, opazit ćemo, da holereza stalno raste, te konačno d o
siže visinu od preko dvostrukoga prvotne holereze. Ovu holerezu ja označujem i n d i r e k t n o m h o l e -
r e z o m i to na temelju slijedećih misli.
Žučna litijaza je primarno bolest jetara, koja se očituje u tome, da izlučivanje žuči u jetrima usli
jed oskudice glikogena slabi. Uslijed oslabljene felogenije je sekretorni tlak u žučnim vodovima slabiji,
pa on mora da izmiče ispred suprotnoga tlaka žuči, koja je od Vater-ove papile retropulzirana. Na taj
način nastaje stagnacija žuči u žučnim vodovima s konzekventnom infekcijom i sedimentacijom žuči.
N a k o n d u g o g u ž i v a n j a r o g a š k o - s l a t i n s k e m i n e r a l n e v o d e s v e se v i š e ku
m u l i r a d j e l o v a n j e m a g n e z i j e v i h j o n a u j e t r i m a , a ti m a g n e z i j e v i j o n i i m a d u
p o i s t r a ž i v a n j i m a b e č k o g a f a r m a k o l o g a F r ö h l i c h-a t a j e f e k a t , d a s p r e č a v a j u
o d t o k š e ć e r a i z j e t a r a , p a d a n a t a j n a č i n d j e l u j-u u s m i s l u š t e d n j e g l i k o
g e n a u j e t r i ma . U s l i j e d t o g a s e o p o r a v l j a f e l o g e n i j a , p a s v r e m e n o m n a s t a j e
sekun dar na holereza, koju sam ja radi toga nazvao indirektnom.
Ako dakle i nije direktna holereza kod krenoterapije u Rogaškoj Slatini, a vjerujem, da je tako i
kod svih srodnih voda, osobito velika, indirektna holereza uslijed djelovanja magnezija tolika je, da
možemo kazati, da je uz holagošku aspiraciju i holeretsko djelovanje mineralnih voda sasvim zamjerno.
Magnezijevi joni spadaju među teško rezorptivne katijone, jer se od svih katijona najlaglje rezorbira
kalij, zatim natrij, litij, amoniak, mokraćevina a najteže Kalcij i magnezij. Međutim u smjesi raznih lako
i teško rezorptivnih jona utječu prema istraživanjima Kio n k e jedni na druge, pa iz teško rezorptivnih
jona prave laglje rezorptivne. Tako i magnezij u našim mineralnim vodama biva laglje razorbiran. T a
rezorpcija magnezija odigrava se u crijevu a ne u želucu, pa se iz crijeva preko jetara izlučuje magnezij
kroz žuč. Zato i nalazimo u urinu samo minimalne količine izlučenoga magnezija, dok se glavni kvantum
izlučenoga magnezija nalazi u fekalnim masama, u koje dolazi preko jetara i žuči.
Već je F i s s i n g e r na to upozorio, da jetreni kamenci imadu veći sadržaj magnezija od mje-
hurnih (prvi 7’5%, a drugi 5T7%), što je dokazom, da u jetrima imade više magnezija nego u žučnom
mjehuru. Joni magnezija dolaze do svoga izražaja valjda na taj način, da kod hidrolitske disocijacije
karbonata stvaraju hidroksilne jone. W i k i je čak pokazao, da magnezijevi joni imadu i neko lokalno-
anestetsko djelovanje, pa kod koncentracije magnezijevih jona u krvi životinja do 1 pro mille, nastaje čak
duboka narkoza. T u koncentraciju ne bi bilo teško postići kraj dužega uživanja mineralne vode, kada
bi magnezijev jon bio direktno u krv rezorbiran. No baš radi toga magnezijevi joni bivaju rezorbirani
putem jetara, pa jetra pomoću žuči svojim antitoksičnim djelovanjem suvišak magnezija preko žučnih
vodova odvode u crijevo. I to valjda spada među zamršene regulatorne funkcije jetara. Nema ali sumnje,
da i ovako magnezijevi joni prouzrokuju neku analgeziju kod žučne litijaze. No glavni je njihov učinak
regulacija glikogena u jetrima.
Cesto se spominje, da vruće mineralne vode moraju imati jači holeretski učinak od hladnih, jer
se u toplim otopinama joni laglje rezorbiraju nego u hladnima. To je sasvim u skladu sa studijama
Kio n k e . No to vrijedi za rezorpciju jona u želucu, nikako ali za rezorpciju u crijevu, a naročito ne
za magnezij. Rezorpcija magnezija nije toliko ovisna od temperature otopine, koliko je ovisna od me
đusobnog uplivanja jonske rezorptivnosti i od količine samih jona.
S time u vezi dolazim na usporedbu između Karlovych Vara i Rogaške Slatine. Obično se tvrdi,
i to jedino na temelju neke empirije, a bez ikakove znanstvene podloge, da vruća karlovarska voda mora
da imade jače djelovanje na žučnu litijazu od hladne rogaško-slatinske vode, pa se Rogaška Slatina tek
onako mimogređ pušta da životari pored Karlovych Vara, kao kupalište za siromašnije ljude. Da to nije
ispravno, već sam spomenuo, jer ja u Rogaškoj Slatini imadem svake godine po četrdesetak pacijenata
iz Sjeverne Amerike, po pedesetak iz Grčke, pa po nekoliko iz engleskih kolonija i iz čitavoga svijeta,
koji su već opetovano puta bili u Karlovym Varyma i Vichy-u bez ikakovoga uspjeha, a u Rogaškoj
Slatini su polučili kolosalan efekat. Dozvolite mi, da se pri tome malo zaustavim.
B a l n e o t e r a p e u t s k o l i j e č e n j e ž u č n e l i t i j a z e m o ž e m o da p r o v e d e m o na
d v a n a č i n a : ili p r o p i s u j e m o k u r u po t i p u K a r l o v y c h V a r a ili k u r u po t i p u
Rogaške Slatine.
Želimo li, da usporedimo te dvije mineralne vode, uzet ćemo jednostavnosti radi vrelo Donat iz
Rogaške Slatine i vrelo Mühlbrunn iz Karlovych Vara.
Pojam uspoređivanja Donat Mühibrunn
Specifična težina 1,010063 1,00527
Temperatura 11,8 C 46 C
Kapacitet (1 litra u sekundu) 260 6,8
Depresija — 0,440 — 0,293
Ozmotski tlak 5,33 atm 3,55 atm
U jednoj litri sadržano je:
Kalija 0,071 0,10483
Natrija 1,3004 1,69884
Lithija 0,00015 0,00171
Calcija 0,2853 0,13186
Magnezija 0,6572 0,04694
Ferrojona 0,00474 0,0056
Aluminija 0,00013 0,00016
Chlora 0,05279 0,61417
Sulfatjona 1,45304 1,6946
Hydrocarbonatjona 4,2680 2,1077
309
Prva vođa pije se na prazan želudac na tašte, a kasniji obroci uvijek prije jela, dakle po moguć
nosti na prazan želudac. Neposredno prije većih obroka ne smije se piti, jer to škodi apetitu. Posljednji
obroci se ali neka ne piju prekasno na večer, jer to prouzrokuje besanicu (djelovanje kalcijevih jona
na simpatično živčevlje po T e z n er-u ).
Ova po meni preporučena forma pića razlikuje se od uobičajenih kura pićem vruće vode ne samo
po temperaturi vode, nego i po načinu, kako se pije. Kod pića vruće vode liječnici preporučuju češći užitak
malenih količina vode (n. pr. 6 —8 puta na dan po 50 grama), jer na taj način hoće da stvaraju povolj
nije uvjete za rezorpciju jona. Kod moje kure preporučam rjeđe obroke veće količine vode, jer ne pola-
žem toliko na momentanu jonsku terapiju, koliko na aspiratorne efekte.
Mineralnu vodu treba popiti naglo, a ne postepeno, jer kod postepenoga pića se voda u želucu
postepeno rezorbira i uslijed rezorpcije mijenja, a mi želimo puni efekat u crijevu.
Ja sam u svojim studijama s rogaško-slatinskom mineralnom vodom pokazao, da se popita voda
kod raznih temperatura u želucu raznoliko ponaša. Nakon četvrt sata ostaje prema mojim opažanjima
od 500 g popite hladne Tempel-vode u želucu samo 300 g, od 500 g hladne Styria samo 220 g, a od
Donat-vode samo 200 g. Nakon užitka od 500 g 50° C tople vode kod Tempela ostaje u želucu samo
160 g, kod Styria samo 80 g, a kod Donat-vode samo 60 g. Nakon pola sata ostaje od 500 g hladne
Tempel-vode samo 100 g, od Styria samo 20 grama, a Donat-vode u opće u želucu više i nema.
Mineralna voda se iz želuca na taj način ispražnjuje, da se pilorus otvara, a mineralna voda se
sama iscjeđuje u dvanaesnik i to hladna voda sasvim pasivno u nekoliko navrata, dok topla voda uz
to još steže želučanu stijenu, pa se k pasivnome momentu ispražnjenja pridružuje i aktivni momenat
kontrakcije. Radi toga se topla voda mnogo brže ispražnjuje od hladnije. No svakako se ispražnjenje
želuca ne odigrava najedanput. Koncentrirana voda otvara pilorus reflektorno češće nego razrijeđena
voda. Radi toga bivaju koncentrirane vode češće izbacivane u crijevo, pa ostaju kraće vrijeme u želucu,
Kemijsko djelovanje mineralne vode na želučanu stijenu je tim slabije, čim je mineralna voda koncen-
triranija, jer tim kraće vrijeme mineralna voda ostaje u želucu. Ali da uzmognemo jači kemizam kon
centriranih mineralnih voda bolje da iskoristimo, moramo gušće mineralne vode tako piti, da ih pola
gano, gutljaj po gutljaj pijemo, a ne da ih na dušak ispijemo. Postepeni užitak gutljaj po gutljaj imade
dakle tu svrhu, da koncentriranu vodu duže vremena zadržava u želucu i da na taj način polučujemo
jače efekte rezorpcije u želucu.
Na temelju tih vlastitih opažanja mi je i jasno, zašto balneolozi, koji u prvom redu polažu važ
nost na jontoforetsko djelovanje, prepisuju, da se voda pije topla, gutljaj po gutljaj.
Ja ali kod svoje kure hoću da polučim glavni efekat u crijevu, jer glavnu pažnju polažem prvih
dana kure na aspiraciju žuči.
Kod djelovanja rogaško-slatinske mineralne vode na crijevo moramo razlikovati kemijsko djelo
vanje od fizikalnoga. Kemijsko djelovanje na crijevo sastoji se u tome, da voda uslijed sadržaja kalcija
zaustavlja kretanje crijeva, a uslijed sadržaja chlorida ga pospješuje, a taj posljednji učinak se još po
jačava uslijed djelovanja ugljične kiseline. Ostali sastavni dijelovi mineralne vode imadu posve neznatan
učinak na crijevo samo, pa samo bivaju kroz crijevo rezorbirani da tako ulaze u tijelo i da djeluju na
ostale organe u tijelu. Tu još samo valja spomenuti, da rogaško-slatinska mineralna voda uslijed vezi
vanja etero-sumporastih kiselina u crijevu sprječava trulež.
Pijemo li dakle rogaško-slatinsku mineralnu vodu naglo, dolazi veći dio od nje u crijevo, nego
kada ju pijemo gutljaj po gutljaj, jer kod naglog napitka dolaze u nekoliko navrata veće količine vode
iz želuca u crijevo, dok kod postepenog užitka biva veća količina vode u želucu rezorbirana. Želimo li
dakle da polučujemo efekte u crijevu, moramo vodu naglo piti.
Mineralna voda, koja kod naglog užitka dolazi iz želuca u crijevo, ne zadržava se dugo u želucu,
pa imade na crijevo i lokalne efekte topline. Prema tome može topla voda da lokalno ugrije, a hladna da
ohladi crijevo. Budući pak, da su glavni efekti rogaško-slatinske kure fizikalne naravi, mora da je to
od velike važnosti.
Liječenje pićem hladne vode prouzrokuje u prvom redu čišćenje stolice (qui bene purgat, bene
curat). Defekacija treba da se odigrava nakon užitka prvih čaša mineralne vode u jutro u strjelovitoj
formi, kako bi aspiracija na žučne vodove mogla biti što efektnija. Katkada, a naročito kod žena, piće
hladne mineralne vode ne prouzrokuje proljeva, jer se strjelovite kretnje tankoga crijeva uslijed rezorp
cije tekućine u debelom crijevu zaustavljaju, a to se dešava katkada i kod jakih pušača. U takovim
slučajevima dobro je uzeti isacen, koji prouzrokuje proboj stolice, pa pacijenat na taj način izbjegava
neugodne komplikacije. Nakon proboja stolice mineralna voda i u takovim slučajevima i bez daljnega
užitka isacena može da regulira zahtjevani oblik stolice. Imade ali slučajeva, kod kojih bez klistira ne
možemo da polučimo proboja stolice.
No katkada postaju pojave kod proljeva tako snažne, da čitavo crijevo, i sav žučni sistem padne u
grčeviti podražaj. Tu treba biti na oprezu! Prekomjeran podražaj žučnih vodova stišavamo preko atro
pina, a crijevu dajemo nekoliko dana odmora, pa piće mineralne vode ili prekidamo ili modificiramo.
Leži li bit liječenja pićem hladne mineralne vode u aspiratornoj holagogiji, jasno je da piće vruće
vode, koje prouzrokuje baš suprotan efekat, nikako nije indicirano. Ono doduše umiruje žučni sistem i
oslobađa bolesnika prolazno od napadaja, ali žučna staza ostaje i dalje, a to donosi više štete, nego
što sve ostalo koristi.
Po meni preporučen tip pića hladne mineralne vode čisti žuč, pa i pod rizikom momentanoga
podražaja a to omogućuje trajniji uspjeh. Nakon toga samo treba na to paziti, da žučni tok ostane u
redu i da se stanje u jetrima poboljša. Grčevi, koji za vrijeme toga liječenja nastaju, aspiratorni su grčevi
žučnih vodova, pa su kao takovi poželjni. Aspiratorni grčevi kod te kure nastaju uslijed nesrazmjera iz
među aspiratornog vlaka i sekretornog tlaka, pa budući da je aspiratorni vlak daleko jači, nego sekre-
torni tlak, isisava aspiracija prazne žučovode, pa nastaju grčevi.
Pravi grčevi nastaju tek na koncu trećeg ili u početku četvrtog tjedna, a ti prouzrokuju istjeriva
nje kamenca. Ove grčeve za razliku od aspiratornih nazivam pokretnim grčevima.
D a mineralna voda Rogaške Slatine pored aspiratornog holagoškog efekta imade i indirektan ho-
leretski efekat, koji je posljedica blagotvornog djelovanja magnezijevih jona, već sam spomenuo.
311
b) I n j e k c i j e a t o p h a n y l a.
Intravenozne injekcije icterosana, ili danas gotovo isključivo atophanyla, imadu snažno holeretsko
a djelomice i antiflogističko djelovanje. One razrijeđuju žuč u velikoj mjeri, pojačavaju žučni tok, a u
vezi s aspiracijom žuči rastapaju kamence. No bez balneološke kure to sredstvo nema mnogo smisla, pa
je čak i štetno. Sam B r u g s c h spominje, da u slučajevima, u kojima žučna staza nastaje uslijed me
haničke smetnje kao kod nasukanoga kamenca, tumora itd., najprije valja otstraniti tu smetnju, a onda
tek upotrebiti to sredstvo. To isto vrijedi i za žučnu stazu. Kod svake žučne staze postoje mehaničke
smetnje, jer se žučovod prerijetko otvara. Injekcija atophanyla ali djeluje samo holeretski. Šta nam
pak vrijedi, ako razvodnjena ili umnožena žuč ne može da odtiče?
Moramo dakle najprije da stvorimo neki holagoški momenat, a u tom pogledu je aspiratorno djelo
vanje užitka hladne rogaško-slatinske vode nenatkriijivo. Dajemo li injekcije atophanyla bez balneološke
kure, nastaje u žučnim vodovima jaka holereza. Žuč se u četvero- do peterostrukoj količini iz jetara
izlučuje. No ta izlučena holeretska žuč nema kuda da odtiče, jer manjka holagoški momenat. Uslijed toga
polučujemo baš obratno od onoga, što smo htjeli da polučimo, naime ta povećana količina žuči ostaje
u žučnim vodovima, prouzrokuje jaku žučnu stazu, pa uslijed prevelikog tlaka oštećuje jetreno tkivo i
prouzrokuje intrabilijarna krvarenja, koja mogu da neugodno svršavaju. U jetrima nagomilana žuč naime
rastrgava sitne žučne vodove i prouzrokuje neugodan parenhimski ikterus. Svega toga nema, ako isto
dobno s tim injekcijama dajemo aspiratornu kuru pićem mineralne vode.
Holagoško aspiratorno djelovanje mineralne vode biva dakle injekcijama atophanyla upotpunjeno
u smislu holereze, pa tako imademo ujedinjen jaki aspiratorno-holagoški i sekretorno-holeretski efekat.
Nakon injekcija atophanyla dobivaju pacijenti katkada kratkotrajnu tresavicu. To obično traje samo
10—15 minuta. Cesto imadem utisak, da tresavica i groznica nakon injekcije atophanyla potiče odatle,
što se kod rastapanja kamenca oslobađaju bakterije i produkti upale, koji su u kamencu bili fiksirani,
kao što se to dešava kod ovapnenjenog tuberkuloznog žarišta, kada se tuberkel-bacili opet oslobode.
Bolova kod intravenozne injekcije atophanylom nijesam nikada opažao, osim ako se vena kod
injiciranja prejako rastegnula, no i te su boli neznatne i ne traju dugo. Ako radi tehničkih poteškoća
intravenozna injekcija nije izvediva, dajem injekciju intraglutealno. No učinak je kud i kamo veći kod.
intravenozne injekcije.
Katkada se nakon intravenozne injekcije atophanyla i uz krenoterapiju opaža ikterus. T o je dalo
povoda strahu pred atophanyl-injekcijama, jer se često govorilo i pisalo o atophanylskom ikterusu. To
ie tako daleko išlo, da su neki liječnici pacijente odgovarali od moje kure. Ja moram da ostanem kod
toga, da je atophanyl za našu bolest od blagoslovljenog ljekovitog učinka, i da se nikakovim drugim
sredstvima nadoknaditi ne da. Ako bi se tu i tamo kakve neugodne pojave kod atophanyla pojavljivale, to još
nije nikakav razlog, da se atophanyla klonemo. Svaki medikamenat može da imade neugodnih nuzpojava,
pa samo potsjećam na neugodne nuzpojave kod salvarsana. P a zar radi toga ne ćemo kod sifilisa upo
trebljavati taj spasonosni lijek? A koliki ljudi ne podnašaju čuveni aspirin, pa ipak je aspirin ostao
sveopće obljubljeni medikamenat i u kućnoj apoteci. Šta se pako tiče atophanylskoga ikterusa, sm a
tram da je on u opće poznatom obliku moguć samo, ako se injekcije davaju bez holagoškog efekta bilo
koje kure, jer samo u takovom slučaju nastaje uslijed atophanylske holereze prenapunjenost žučnih vo
dova sa žuči, koja uslijed jake staze oštećuje jetra. Za vrijeme pića mineralne vode u Rogaškoj Slatini,
a uz jaki aspiratorni efekat te kure ta opasna forma atophanylskoga ikterusa nije vjerojatna.
1 ja sam kod nekoliko slučajeva atophanylske kure kod žučne litijaze opažao, da je kod bolesnika
nastala žutica. Nijesam se toga prepao, jer pokus s galaktozom nije ispao tako strašan, nego sam mirno
dalje davao atophanyl-injekcije. Nakon nekoliko injekcija je žutica konačno posve nestala. Da je dakle
atophanyl bio kriv za razvitak žutice, morala bi žutica nakon daljnega davanja atophanyla još jače na
rasti. No ona je naprotiv iščeznuia.
Ja si te slučajeve tumačim na taj način, da su se uslijed atophanyl-injekcija žučni kamenci počeli
rastapati. Prije atophanylske injekcije bili su kamenci preveliki, pa nijesu mogli da iz žučnog mjehura
uđu u žučne vodove. Sada ali, kada su se počeli otapati, postali su manji, pa su ušli u žučovod. T u
su još uvijek bili preveliki, a da nesmetano mogu proći kroz uski lumen žučovoda, nasukali su se, pa
su začepili lumen žučovoda. Na taj način je nastala žučna staza u proksimalnoj partiji žučovoda i u
jetrima, a uslijed toga razvio se ikterus. Kod daljnega injiciranja atophanyla su se ti kamenci dalje o-
tapali, postali su još manji, pa su mogli konačno d a .s e isprazne iz žučovoda u crijevo. Naravna po
sljedica toga je bila, da je žutice nestalo. Žutica, koja je dakle u takovim slučajevima nastala nije bila
nastala uslijed opasnosti atophanyla, nego je baš obratno bila znakom ozdravljenja. Ne ću da tvrdim,
da je u svima slučajevima atophanylskoga ikterusa bilo baš ovako. Možda imade u istinu slučajeva,
koji ne podnašaju atophanyla. T o bi mogli biti slučajevi, kod kojih su jetra jako oštećena, a kod kojih
Umb e r kao znak naročite opasnosti opisuje svoj „foetor hepaticus ex ore“. No nikako nije opravdano,
da u svakom slučaju atophanylskoga ikterusa vidimo opasnu komplikaciju tih injekcija, budući da u
mnogim slučajevima bez dvojbe baš te injekcije pružaju ozdravljenje.
Ja poznajem slučajeva, kod kojih je atophanyl opetovano puta polučio momentano olakšanje od
napada, i ako se baš u tim slučajevima tu i tamo pojavljivao ikterus, kojega ja nijesam smatrao kom
plikacijom, nego baš znakom sanacije. Ja sam već dao preko 10.000 intravenoznih atophanyl-injekcija, a
da nijesam nikada vidio naročito teških posljedica. Doduše ja pravim svojim pacijentima injekcije samo
svaki treći i četvrti dan, a uz piće mineralne vode! Na temelju moga bogatoga iskustva ja si uopće ne-
mogu zamisliti, da bi to moglo imati ma kakovih štetnih posljedica. P a ako sam već preko 10.000 ta
kovih injekcija napravio, a da nijesam vidio osobito štetnih posljedica, mislim da smijem to sredstvo
da najtoplije preporučam. U ostalom je na kongresu u Vichy-u prof. C h a b r o l potpuno potvrdio moje
izvode, koje sam ja šest godina prije njega publicirao. Nadam se, da je to dosta uvjerljiva statistika.
Ponovno naglašavam, da sam ta opažanja pravio za vrijeme balneološke kure, pa dopuštam mogućnost
drugih opažanja na klinici. Dapače vjerujem, da drugačije nije ni moguće. Preporučio bi stoga, da i na
klinici, kada se daje intravenozno atophanyl, da se istodobno daje i moja aspiratorna krenoterapija
s hladnom mineralnom vodom Rogaške Slatine, kako bi se žučni vodovi razbremenili od prevelike ko
ličine holeretske žuči.
312
c) L i j e č e n j e g r i j a n j e m .
Holereza uslijed liječenja ubrizgavanjem atophanyla imade idealnu svrhu, da na koncu konca ras
tapa žučne konkremente. To se djelovanje pojačava progrijavanjem žučnoga sistema. To pako poluču
jemo grijanjem jetrenoga predjela aparatom s vrućim zrakom (princip sijalica) ili još bolje s dijatermi-
jom. To grijanje aplicira se svaki dan a najbolje tako, da se jedan dan daje aparat, a drugi dijatermija.
Aparat imade prednost znojenja, a dijatermija imade prednost nutarnjega ugrijavanja, koje duže vremena
drži. To grijanje nema samo smisao, da se kemijski spojevi (žučni kamenci) laglje otapaju, nego imade
i veliko značenje uslijed toga, što jetra spadaju među organe, koji reguliraju tjelesnu toplinu, pa podra
žaji topline na jetra imadu za bolest kao takovu svoje značenje. Dijatermija imade osim direktnoga
efekta topline još i analgetsko djelovanje, efekat dekongestije i revulzije ( A i m a r d u Vichy-u), a osim
toga ona snizuje sadržaj holesterina u krvi, pa sprečava novo taloženje kamenca D e l h e r m i D a u s -
se t u Vichy-u).
T ok terap ije.
U početku liječenja dobivaju pacijenti proljeve zelenkaste boje, a katkada i aspiratorne grčeve.
No obično tih aspiratornih grčeva nema (korektura nesrazmjera aspiracije i sekrecije uslijed atophanyl-
ske holereze), pa bolesnici ne osjećaju ništa do malene indispozicije nakon injekcije. Miješanu hranu
podnašaju bolesnici vrlo dobro, pa im dajem pet puta na dan jesti.
Kod tipičnog razvoja kure javljaju se koncem treće ili početkom četvrte nedjelje pokretni grčevi.
Bolesnici imadu osjećaj, kao da im je stanje gore, nego što je prije kure bilo. P a ipak pokretni grčevi
trećega tjedna nijesu identični s uobičajenim žučnim grčevima u napadu. Pokretni napadaji traju kraće
vrijeme, a njihova lokalizacija nije stabilna na jednom mjestu, nego se pomiče uzduž žučnih vodova.
Znakovi su pokretne reakcije najprije neki neprijatan osjećaj s gubitkom teka i neznatnim po
rastom tjelesne topline. Iza toga obično slijedi latentan ili manifestan ikterus. Mokraća postaje tamnijom
kao prvi znak latentnoga ikterusa, a nakon toga eventualno i stolica posivi. Bolesnici misle, da su si
želudac pokvarili, jer obično slijede jaki proljevi. No baš ti proljevi su najbolji znak pokretne reakcije,
je r oni uslijed aspiracije isisavaju konkremente. Konačno dolazi do samoga istjerivanja kamenca iz
žučnih vodova.
Prvi je znak, da su kamenci istjerani, povratak apetita i poboljšanje subjektivnog stanja kod b o
lesnika. Mokraća postaje sveđ svjetlija, stolica sveudilj tamnija, a ikterus, ako je manifestno postojao,
nestaje. Pacijenat se doskora oporavlja pa gotovo uvijek u tim danima može da se nađe u stolici znakova
istjeranih kamenaca (kamenac u cijelosti, rasprsline kamenca, holesterinski ester, ili mnogo žučnih boja).
Dobra volja pacijenta, koja je uslijed psihičke depresije za vrijeme pokretne reakcije bila iščezla, vraća
se, a pacijenat se osjeća zdravim. On to u neku ruku i jest, jer su s jačim pokretnim grčevima izašli
svi konkrementi, žuč se razvodenila, a žučni tok se regulirao. Uslijed indirektne holereze oporavilo se
i stanje u jetrima itd.
Istjerivanje žučnih kamenaca kod moje holeretsko-holagoške terapije potsjeća u mnogom pogledu
na istjerivanje nerazvijenoga ploda kod trudnoće. Oba organa, uterus i žučni mjehur imadu mnoštvo
glatke muskulature, koja je komplicirano oko organa ovita, te omogućuje najraznolikije kretnje. Često
vidimo kod injiciranoga abortusa utišanje trudova, koje znade po nekoliko nedjelja da potraje, pa već
mislimo, da se sve svršilo. T ada najednom navali ponovno krvarenje, pa iz uterusa izlaze ostaci kožica
i placente. Sličan utisak dobivamo i kod žučne litijaze, kada nakon moje kure dolazi do ponovnih po
kretnih grčeva, pa ponovno na polje izlazi grupa konkremenata. Uopće izgleda, kao da je čitava ta po
java kod abortusa i kod žučnih kamenaca vanredno srodna i komplicirana, pa se dade podijeliti u fazu
kretanja žučnih kamenaca u žučnom mjehuru (okre,tanje ploda u uterusu) i u fazu istjerivanja.
Istjerani konkrementi dadu se katkada već prostim okom primijetiti, no katkada ih možemo tek
opažati ako fekalne mase prosijemo kroz sito. U takovim slučajevima osjeća pacijenat kod defekacije
neku vrst trenja na izlazu iz crijeva. Katkada konkrementi ne izlaze u prvotnom obliku, nego se po
svema otapaju, pa ta d a u stolici opažamo intenzivno zelenilo i holesterinski ester. Više puta je izlaz
konkremenata tako žestok, da u sluznici crijeva nastaju raspukline, koje prouzrokuju krvarenja od ne
koliko dana, pa se liječe s bismutom per os. Katkada se događa da i veći kamenci izlaze sa stolicom.
U takovim slučajevima su nastale fistule između žučnih vodova i crijeva, i ako katkada, no vrlo rijetko,
mogu i veći konkrementi da izlaze per vias naturales.
Istjerani kamenci mogu biti raznoliko bojadisani, a to ovisi o stanju oksidacije bilirubina.
Ja sam s ovom terapijom polučivao izvanredno efektne uspjehe. Moje nastojanje kod čitave te
manipulacije ide za tim, da stanje u jetrima popravim i da na taj način bolest u ičorjenu pogodim, a
osim toga da žučne vodove iščistim i da žuč razrijedim.
Nastupa li pokretna reakcija tipično u trećem tjednu, nije ona nikada tako snažna kao onda, ako
nastupa odmah u početku terapije, jer su uslijed tronedjeljne terapije kamenci već djelomično otopljeni,
a djelomično rasprskani prije, nego stanu biti istjerivani. No pokretna reakcija je vrlo snažna, ako ona
odmah u početku liječenja nastupa, jer se kamenci odmah istjeruju prije nego što su se počeli otapati
i rasprskavati.
Općenito možemo kazati, da moja holeretsko-holagoška balneoterapija u prvom času ide za tim,
da rastapa kamence. Kada je to rastapanje i rasprskavanje došlo tako daleko, da su kamenci polučili
stanovito umanjenje svoje prvobitne veličine, nastaje istjerivanje uslijed kontrakcije žučnih vodova. Ako
su žučni kamenci od iskona maleni, može odmah u početku terapije da nastane istjerivanje njihovo, ali
ako su veći, započne istjerivanje tek nakon stanovitog podražaja, koji nastaje kod određene veličine ka
menaca. U prvom slučaju nastupa reakcija odmah u početku terapije, a u drugom slučaju tek na koncu
trećega, odnosno na početku četvrtoga tjedna.
Kirurške m anipulacije kod žu čn e litijaze.
Ako medikamentozna terapija kod bolesnika, koji_pati na jakim napadima, dugo nema uspjeha,
uobičajeno je, da se takvoga pacijenta dade operirati. Često ali i sam a činjenica, da su napadi nepod-
nosivi, pa se tumače i kao opasnost perforacije, i ako bolest još ne traje tako dugo, već smatraju in
dikacijom za operaciju, pa čim su napadi jači, tim se smatra da je operacija hitnija. P a ipak snažnost
napadaja nema ništa zajedničkoga s opasnošću perforacije. Pa ni s veličinom putujućih kam enaca nema
opasnost perforacije ništa zajedničkoga, te najveći kamenci mogu bez ikakovih komplikacija da izađu, a
313
i najmanji kamenci pa i sama zgrušana žuč, mogu da prouzroče najjače napadaje. Nameće se pitanje,
kada da dademo pacijenta operirati.
Operacija, kod koje se žučni mjehur sa žučnim kamencima otstranjuje, po mome mišljenju ne
polučuje terapeutskoga efekta. Kameni se doduše otstrane, ali razlog radi kojega su se kamenci stvarali,
pri tom se nije otstranio. Bolest, koja se sastoji u zgušćavanju žuči uslijed bolesti jetara ostaje i dalje,
pa prouzrokuje novo stvaranje kamenaca. No kod operacije se obično otstranjuje i žučni mjehur. Prije
operacije imali su kamenci mjesta za pomicanje u žučnom mjehuru, sada ali, budući da je žučni mjehur
otstranjen, nema toga prostora. Kamenci se nalaze u jetrima i u žučnim vodovima, pa tu prouzrokuju
jače bolove, nego u žučnom mjehuru. Osim toga postojala je prije operacije regulacija tlakova u žuči,
jer je žučni mjehur funkcijonirao kao rezervoar. Sada ali nakon operacije nema takove regulatorne mo
gućnosti, pa prije nego se razvije kompenzatorna regulacija u žučnim vodovima, dolazi do jake žučne
staze. A da ne govorimo o samim jetrima. Ako su jetra već prije operacije zapravo bila sjedištem prvo
bitne bolesti uslijed insuficijencije u funkciji jetrenih stanica, ta se insuficijencija jetrenih stanica sada
još pogoršava. Operacija prema tome ne vodi k sanaciji bolesti.
P a ipak imade slučajeva, kod kojih ne možemo bez operacije proći. T o su prije svega slučajevi,
kod kojih su žučni vodovi gnojno inficirani, jer virulentno infekcijozno žarište ne možemo drugačije da
otstranimo, nego operativnim putem. Nadalje je operacija indicirana u slučajevima, u kojima duže vre
mena postoji potpuni zatvor žučnih vodova, bilo da je taj zatvor nastao uslijed nasukanoga kamenca
ili uslijed kakovog drugog razloga. Zatim je kirurška intervencija apsolutno indicirana u slučajevima
perforacije žučnih vodova, jer oni znače životnu opasnost. I u slučajevima, u kojima postoji opravdan
strah pred perforacijom valja operirati. U svim ostalim slučajevima možemo bez operacije izaći. No i u
gore navedenim slučajevima ne smijemo operaciju smatrati liječenjem nego samo palijativnim zahvatom.
Bolest kao takova, zgrušanje žuči, te primarna i sekundarna bolest jetara, ostaje i dalje, pa se protiv
njih valja dalje boriti, jer će inače nadoći novi kamenci s novim napadima. I u tim slučajevima je dakle
moja balneološka kura indicirana.
Pa bolest je primarno bolest jetrene stanice, s konzekventnom žučnom stazom, infekcijom i se-
dimentacijom kamenca. Otstranimo li kod operacije žučne kamence sa žučnim mjehurom, otstranili smo
doduše dvije posljedice bolesti, naime infekciju i kamence. No gustoća žuči i bolest jetrene stanice ostaju
i nadalje a žučna staza i bolest jetrene stanice na novo prouzrokuju stvaranje kamenca i nove infekcije,
pa već radi toga mora bolest da se u većini slučajeva vraća. No k tome se iza operacije pridružuje
novo zlo, a to je činjenica, da otstranjenje žučnog mjehura samo po sebi čak kod zdravoga čovjeka
prouzrokuje proširenje žučnih intrahepatalnih vodova, žučnu stazu i infekciju.
Nakon operacije je dakle pacijenat izložen dvostrukoj mogućnosti oboljenja, pa on zaista u ve
ćini slučajeva i ponovno dobiva svoje napade, koji su još mnogo gori od predoperativnih. Operativnim
otstranjenjem žučnog mjehura bolesniku se samo pomoglo, a u bitnosti se kod njega nije ništa promi
jenilo (Rien n’est changé quant a l’état du fond du malade Gir a u d iz Montpelliera na kongresu u
Vichy-u), naprotiv uz dotadanji unutarnji uzrok bolesti nadošao je još jedan vanjski uzrok.
Stojim li dakle na stanovištu, da je operativno otstranjenje žučnog mjehura bezuvjetno štetno, i
da su štete gotovo nepopravljive, tvrdim, da se s indikacijama za operativno liječenje mora biti van-
redno na oprezu, pa ne smijemo nekoga pacijenta samo radi toga, što imade žučnu litijazu, dati operirati.
U svima slučajevima valja najprije ispitati funkciju jetara, pa ako su jetra u svojoj funkciji jako
oštećena, ne smijemo nikako operirati. Dozvoljava li ispitivanje jetrene funkcije operaciju, moramo vag-
nuti, kakove posljedice operacija za sobom povlači, a kakove prednosti nam pruža. I sada se moramo
da odlučimo na manje zlo.
Ja u svakom slučaju najprije preporučam balneološku kuru. Reagira li pacijenat na balneološku
kuru povoljno, možemo operaciju svakako izostaviti. Postoji li pako teški infekcijozni proces, pokušavam
još uvijek uz balneoterapiju, medikamentoznu dezinfekciju žučnih vodova u smislu A b r a m i-ja. U ve
ćini slučajeva moći ćemo da polučimo poboljšanje. Ne možemo li poboljšanja da polučimo, ta nam pro
cedura nikako nije naškodila, jer dezinfekcija žučnih vodova prije operacije samo poboljšava šanse
operacije. Ako je ta kura imala iole uspjeha, polučili smo s njome razrijeđenje žuči i laku antisepsu
žučnih vodova. Posljedica toga će biti, da će se stijene žučnog mjehura, koje su se uslijed upala de
formirale, djelomično ili posve međusobno srasti. Daljna je posljedica umanjenje kapaciteta elastičnog
proširenja žučnog mjehura, a to će smesti regulacijoni mehanizam u žučnom toku, pa će se intrahepa-
talni žučni vodovi proširiti (naročito u lijevom jetrenom režnju). Tek kada se žučni mjehur uslijed tih i
takovih procesa posve srasao, te je tako rekuć uvenuo, stavio se on sam po sebi izvan funkcije. U ta
kovom slučaju možemo operaciju dozvoliti, i ako ne postoji apsolutna indikacija za nju, je r u tom slu
čaju operacija ne može imati nikakovih novih štetnih posljedica, budući da su sve posljedice ispada
žučnog mjehura i bez operacije razvite (bol kod udarca na lijevi jetreni režanj otraga). To su slučajevi,
u kojima ja operaciju dozvoljavam (u prije nabrojenim slučajevima ju preporučam).
Radilo se o apsolutnoj indikaciji za operaciju ili samo o ovoj relativnoj indikaciji, u svakom slu
čaju moramo si biti svijesni, da su nastali (ili su već od prije postojali) novi odnosi u regulaciji žuč
noga toka, pa da je bolesnik sada iza operacije tek bolestan čovjek, koji se mora intenzivno da liječi.
Najveća je pogrješka kirurga, kada oni svojim pacijentima nakon operacije tvrde, da su sada posve
zdravi i da se sada više ne trebaju ničega bojati. Nakon operacije je čovjek tek pravi bolesnik, koji
treba da se od godine do godine podvrgava balneološkom liječenju, da na taj način po mogućnosti
žučni tok zadrži u redu i da štedi opterećena jetra.
Ako sam ustvrdio, da operativni zahvat takove štetne posljedice prouzrokuje, ne ću time da ka
žem, da su sve te pojave uvijek baš posljedice same operacije. Mnoge od tih pojava su posljedice same
bolesti. I neoperirani bolesnik sa žučnom litijazom imade insuficijentni žučni mjehur, "uslijed čega se
sve te pojave mogu da javljaju. No što sam ali sa svojim izvodima htio osobito da naglasim, to je
činjenica, da bolesnik nakon operacije apsolutno nije zdrav, nego treba da se neposredno iza operacije
dalje liječi i da ne smije da prevelike nade stavlja u operaciju, jer bolest zapravo leži u jetrima, a jetra
nakon operacije još jače pate. Operacija, koja stanovite posljedice bolesti otstranjuje, druge pako ostavlja,
imade tu lošu stranu, da treće posljedice stvara, a ove posljedice imadu štetan upliv na bolest samu.
Pri tome opet moram da naglasim, da operaciju ne smatram radikalnim liječenjem žučne litijaze,
nego da ju smatram palijativnim pothvatom za otstranjenje neugodnih komplikacija. Kirurg imade da
314
otstrani te neugodne komplikacije, kako bi internista i balneolog mogao da nesmetano produži svoje
liječenje. Pogrješno je ali shvaćanje kirurga, da su oni zvani, da uopće liječe žučnu litijazu, jer sve što
oni mogu da učine to je tek otstranjenje konkremenata, koji se momentano nalaze u žučnim vodovima
i prolazno otstranjenje infekcijoznoga žarišta. No to oboje nije za žučnu litijazu bitno. Na bitne pojave
žučne litijaze, kao što je bolest jetara i žučna staza, kirurg nema nikakovoga upliva.
Preostaje dakle, da je za liječenje žučne litijaze najpodesnija krenoterapija. No kao što operaciju
ne smatrani liječenjem sensu strictiori, tako ne smatram ni za druge terapije, da mogu da izliječe žučnu
litijazu. Jetra su prezamašan organ, a da bi ga nekim liječenjem mogli dovesti k restituciji ad integrum.
Nikakova kura dakle ne može da žučnu litijazu izbriše. Radi toga se takav bolesnik mora kroz čitav
život da liječi, a najbolje šanse za liječenje imade krenoterapija, koju s vanrednim efektom provađam
u obliku svoje holeretsko-holagoške kure u Rogaškoj Slatini. T a se kura imade od godine do godine
da obnavlja, a u slučaju nužde imade se i opetovano puta u jednoj godini da izvađa. Pri tome moram
da naglasim, da se čitava ta kura može da provađa i izvan Rogaške Slatine, pa sam u Zagrebu proveo
čitav niz takovih kura kod ljudi, koji su u desperatnom stanju k meni došli.
Mineralna voda Rogaške Slatine po pretragama Adolfa Režek a imade i u bocama razmjerno
dobru održivost, pa se može i izvan kupališta da pije. No prepisivanje kure treba da bude svrsishodno
i stručno, a ne, kako se to dešava, posve šablonsko i nestručno.
Naročito pako hoću da naglasim, da imade bolesnika sa žučnom litijazom dvije vrste i to tako
vih, koji su već barem jedanputa operirani i onakovih, koji još nijesu operirani. U obim slučajevima
liječenje je isto. Ja u Rogaškoj Slatini Svake godine vidim oko 400 slučajeva žučne litijaze. Od toga ih
je oko 80 već operiranih. Ne mogu pri tome a da ponovno ne naglasim, da se još nikada nije desilo,
da je jedan bolesnik došao u Rogašku Slatinu neposredno iza operacije, dok još nije imao novih na
pada, pa da je ustvrdio, da mu je kirurg preporučio, da svake godine pravi tu kuru. Naprotiv ljudi iza
operacije obično čekaju, dok im napadi stignu, pa onda pod pritiskom nužde dolaze u kupališta, a to
sve zato, jer im kirurzi nakon operacije tvrde, da su zdravi. Zdrav pako bilijarni litijatičar nije niti na
kon internističko-balneološkoga liječenja, a pogotovo ne nakon kirurškoga zahvata. A čim se više m e
dicinska znanost razvija, tim više dolazimo do izreke: „Die alten Ärzte haben die Kranken kuriert, die
modernen Ärzte behandeln sie “
Zusammenfassung.
Dr. M a v r o G r o s s , konsultierender Arzt in Zagreb und Saisonkurarzt in Rogaška Slatina: E i g e n e
cho l er et i sc h- ch ol ag og e K re no th era pie der G al lenst einkrankheit.
(Vortrag, gehalten in der vereinigten medizinisch-chirurgischen Sektion der Ärztegesellschaft in Zagreb.)
Die Cholelythiasis ist eine Erkrankung der Leber (ein sanguino-hepato-biliärer Prozess nach F i s
s i n g e r ) und sie äussert sich in einer geänderten Sekretion der Galle aus der Leber, die als Folge
einer Fettinfiltration resp. einer Glykogenverarmung in der Leber auftritt. Durch solche Veränderungen
kommt es zu einer Eindickung der Galle durch Gallenstauung. Sekundär kann eine Infektion und eine
Sedimentierung der Galienkonkremente eintreten, w as aber nicht unbedingt in das Bild der biliären
Lithiasis gehört. Durch Ausfall der Gallenblasenfunktion entfällt das physiologische Reservoir für die von
der Vater’schen Papille retropulsierte Galle, welche sich in den Gallenwegen anstaut. Gemäss dem Um
stand, dass der rechte Leberlappen unvergleichlich grösser ist als der linke und somit unvergleichlich
mehr Galle secernierende Leberzellen enthält als der linke, ist der Sekretionsdruck der Galle im rechten
Leberlappen grösser als im linken. Die retropulsierte Galle folgt aber der Richtung des geringeren Wider
standes und dies ist der linke Leberlappen. Deshalb staut sich die Galle hauptsächlich im linken Leber
lappen und ich nenne deshalb den rechten Leberlappen als den vorwiegend sekretorischen, den linken
aber als den vorwiegend regulatorischen. Dies steht im Einklänge mit der Beobachtung K o l i s k o s , der
bei Gallenergüssen in die freie Bauchhöhle ohne nachweisbare Rupturen der Gallenwege (der Ansicht
des Autors nach unrichtig als „Gallige Peritonitis“ und richtiger als „Ascites bilosus“ bezeichnet) doch
Einrisse der kleinsten Gallengänge im linken Leberlappen fand. Durch diese regulatorische Tätigkeit
des linken Leberlappens ist in solchen Fällen der Beklopfungsschmerz (succusio hepatis) links ausge
prägter als rechts.
Die Therapie der Gallensteinkrankheit soll eine Cholerese herbeiführen, damit die Galle dünn
flüssiger werde, sie soll eine Cholagogie anstreben, damit die Gallenstauung vermindert werde, sie soll
ferner eine Antisepsis durchführen und eine Umstimmung in der Leber vorbereiten.
Die üblichen Therapien entsprechen diesen Forderungen nicht.
Die Diät hat keinen besonderen Sinn, zumal durch die Diät die Beschaffenheit der Galle nicht
geändert wird. Die vorübergehende Cholesterinämie nach gewissen Speisen ist von kurzer Dauer und
hinterlässt in der Galle keine dauernden Folgen. Es soll eine möglichst kohlenhydratreiche u. fettarme,
aber sonst gemischte Kost gereicht werden, die den Ansprüchen der Umber’schen Leberparenchym
schutztherapie Rechnung trägt.
Die Oelkuren sind zu verwerfen, denn sie streben nicht nur eine Einölung der Galle an, sondern
sie sind ihrem Wesen nach eine reine Fettmästung und eine solche führt zu einer Fettinfiltration der
Leber, die ihrerseits wieder eine Glykogenverarmung der Leber verursacht, w as aber eigentlich die
Gallensteinkrankheit vom Grund auf verschlimmert.
Von den medikamentösen Behandlungen führen die meisten Mittel bloss eine Cholerese herbei,
während die choleretische Wirkung gewöhnlich ganz gering ist. Als bestes Cholereticum bewährte sich
Atophanyl, welches nach den Untersuchungen des Autors (publiziert im Jahre 1926.) die Gallensekretion
auf das Vierfache steigert. C h a b r o l fand sogar eine fünffache Cholerese (Kongress in Vichy 1932.).
Als Antiseptikum bewährte sich Saliformin.
Sämtlichen Ansprüchen der Therapie entspricht aber nur die Krenotherapie. Die Wirkung einer
Trinkkur ist alkalescierend, also antiseptisch, cholagog, choleretisch und leberstärkend. Die Cholagogie
ist stärker bei einer Kaltwassertrinkkur als bei einer Heisswassertrinkkur, weil erstere eine abführende,
letztere aber eine mehr stopfende Wirkung auf den Darm hat. Durch rasche Darmentleerungen aber
entsteht im Darm ein verminderter Druck, der saugend auf die Gallenwege wirkt. Die choleretische
315
Wirkung ist zu Beginn der Kur gering, steigt aber allmählich an und ist am Ende der Kur ganz impo
sant. Dieses Ansteigen der Cholerese ist die Folge der Magnesiumwirkung, durch deren Kumulation
die Zuckerzerstreuung aus der Leber gehemmt wird und die Leber glykogenreicher bleibt (eigene Auf
fassung). Diesem Umstand ist auch die Stärkung der Leber zuzuschreiben. Der Autor bezeichnet die
übliche Cholerese als direkt, während er die allmählich ansteigende Magnesiumcholerese als indirekt
bezeichnet. Der Typus einer Mineralwassertrinkkur kann ein zweiartiger sein. Entweder man trinkt nach
dem Typus einer Heisswassertrinkkur (Typus Karlsbad), oder aber nach dem Typus einer Kaltwasser
trinkkur (Typus Rogaška Slatina). Die Heisswassertrinkkur hat einen spasmolythischen Effekt, der cho-
lagoge Effekt ist gering, der choleretische etwas stärker, der antiseptische Effekt aber ist bedeutend.
Die Kaltwassertrinkkur hat einen stärkeren Cholagogen Effekt (aspiratorische Cholagogie), einen starken
indirekt-choleretischen, einen desinfizierenden Effekt, während der spasmolythische Effekt ganz gering
ist (leichte Analgesie durch das Magnesium).
Uni nun neben dem starken Cholagogen Effekt der Kaltwassertrinkkur auch die direkte Cholerese
zu verstärken und somit das Missverhältniss zwischen Cholerese u. Cholagogie zu vermindern, empfiehlt
der Autor neben der Trinkkur eine Atophanylinjektionskur und fasst die ganze Kur als eine choleretisch-
cholagoge Krenotherapie auf, indem er neben der magnesiumreichen Kaltwassertrinkkur von alkalisch-
salinischem Mineralwasser in Rogaška Slatina eine Atophanylinjektionskur, eine Diathermie-, eine Sali-
formindesinfektionskur und eine Laevulose-Insulinkur einschaltet.
Das Atophanyl ist ein vorzügliches Cholereticum. Es wird vielfach bekämpft, weil es leberschä
digend wirken soll. Der Autor meint, dass die Leberschädigungen nach Atophanyl hauptsächlich darauf
zurückzuführen sind, dass die Cholerese zu stark wird und die massenhaft secernierte Galle nicht abfliessen
kann und durch Stauung in der Leber Schädigungen hervorruft. Wendet man aber gleichzeitig mit der
Atophanylkur auch die Kaltwassertrinkkur an, so schaltet man eine starke Cholagogie ein und es kann
nicht mehr zu jenen Stauungsschädigungen kommen. Ausserdem werden die eventuellen Atophanylschäden
durch das Magnesiumreichtum des Mineralwassers von Rogaška Slatina hinlänglich genug bekämpft.
Die vom Autor angegebene Kur nützt also die Atophanylcholerese aus und schaltet dabei jegliche
Atophanylschäden aus.
Zu Beginn der Kur empfinden die Patienten leichtere Krämpfe (Saugkrämpfe), die durch das
Missverhältniss zwischen der zu starken Cholagogie und der schwächeren direkten Cholerese auftreten.
In der dritten Behandlungswoche aber gleicht sich dies durch das Entwickeln der indirekten Cholerese
aus. D a treten ab e r stärkere Krämpfe auf, die als Austreibungskrämpfe gedeutet werden.
Die chirurgische Behandlung ist nach der Anschauung des Autors nur dort indiziert, wo es heisst
unangenehme Komplikationen zu entfernen, damit die Kur ungestört fortgesetzt w erden könne. Eine
Radikalkur könne aber eine Operation nicht bedeuten, zumal sie gegen das Leiden als solches nichts
leistet, vielmehr das funktionelle Spiel der Gallenblase vollständig aufhebt und eine Neubildung von
Gallensteinen nicht verhindert. Ist aber eine Operation absolut indiziert, soll nach der Operation unbedingt
die choleretisch-cholagoge Krenotherapie durchgeführt und stets von Zeit zu Zeit wiederholt werden.
Debata.
Dr. Fedor M lkič: U stvari mogao bih donekle da ponovim ono što sam izrekao na ovom skupu
prilikom debate o Basedowu. U ostalom imam da spomenem da statistička metoda ovaj puta bar sa
strane predavača nije bila omalovažavana — naprotiv, kušala se je upotrebiti — da, išlo se je čak tako
daleko, da se je kušalo pomoću nje da dokaže, kako je jedna od obiju uobičajenih metoda liječenja —
radikalna ili konzervativna — bolja nego druga. S kakvim uspjehom, o tome ću nešto kasnije da kažem
par riječi.
Neka mi bude dozvoljeno da u kratkim crtama iznesem ono, što sam kao statističar vidio u po
jedinim predavanjima.
G. prof. R a d o n i č i ć iznio je neke statistike iz frekvencije njegove klinike, koje je sastavio g. kol.
B u d a k . Moram da kažem, da sam bio djelomično ugodno iznenađen, videći u kakve se sve detalje
ta statistička obrada upušta, kao na pr. u promatranje frekvencije bolesnika po 10-godišnjim dobnim
skupinama, po spolu itd.
Naročitu je pažnju u meni pobudio fakat, da se kod 12% kliničkih bolesnika, koji su bolovali
od holelitijaze, nalazi u anamnezi abdominalni tifus. Promatrajući abdominalni tifus sa svog socijalno-
medicinskog i statističkog gledišta, smatram, da je činjenica doduše interesantna, ali da joj u buduće
individualni liječnik ne će trebati posvećivati toliko pažnje. Razlog z a to moje mišljenje leži u tome, što
abdominalni tifus mora u buduće da pada uslijed asanacije sela i grada s uređenjem kanalizacije i zdrave
pitke vode. Po F i s h e r - u može abdominalni tifus da se spriječi u 85% slučajeva. To ispitivanje po
tvrđuje, da je u nekim kulturnim zemljama abd. tifus pao na ispod l % 0oo oboljenja. Taj danas poznati
granični broj je pravac, kojim će se tifus i kod nas kretati. Problem nije više toliko medicinski koliko
tehnički. Dok su nam tifus i griža u god. 1920.—1930. nanijele samo uslijed smrtnih slučajeva preko 1
milijarde štete, mi smo za njihovo suzbijanje potrošili jedva oko 150 milijuna, t. j. 15 milijuna godišnje.
U našoj državi je u godinama 1920.—1930. oboljelo po zvaničnoj statistici od abdom. tifa oko
50 000 ljudi a umrlo ih je oko 5.700. Budući da je izvjestan gore označeni procenat bolesnika s holeli
tijazom prebolio i tifus, znači, da bi se vjerojatno sa smanjenim brojem tifoznih oboljenja smanjio i
broj holelitijaza tifoznog podrijetla. Tifozni morbiđitet moguće je prema današnjem stanju nauke, ako
se ona primijeni, smanjiti za 36 puta, t. j. od 36% 0oo na l % ooo- U koliko bi taj pad participirao na opa
danju holelitijaze „ex typho“, nije moguće proreći, budući da nađenih 12% nije moguće primijeniti kod
obrnutog pitanja, naime, k o l i k i b r o j t i f o z n i h d o b i v a c h o l e l i t h i a s i s .
Drugo pitanje, koje me je zainteresiralo u vezi s tifusom, jest pitanje frekvencije holelitijaze po
dobi. Dok apsolutna, pa i relativna distribucija tifoznih po dobi pokazuje grupaciju s vrhom oko 22.
godine, vidjeli smo kod holelitijaze grupaciju s vrhom recimo oko 35. godine. Radi se dakle o pomaku
316
za preko jedan decenij. Budući da abd. tifus sudjeluje samo sa 12% na holelitijazi, to nije vjerojatno,
da bi i on u o d l u č n o j mjeri sudjelovao na tom pomaku. Stoga bi nastao problem, apsolutnu fre
kvenciju holelitijaze „ex typho“ po dobi ispitati, pa da se vidi da li je tifus abd. u anamnezi zaista u
tolikoj mjeri signifikantan za postanak holelitijaze.
I g. doc. Pl ive r i ć obilno se služi statistikom. On na jednom mjestu čak tvrdi, kako je stati
stikom dokazao prednost hirurškog zahvata prema konzervativnom liječenju internista. On je bio toliko
ljubezan, pa mi je otstupio na detaljniji uvid tabele, kojima se služio na predavanju. Iz tih se ta bela vidi,
da u stranim zemljama umire prosječno 10—12% operiranih, a na našoj hirurškoj klinici samo oko 8%.
Ja našem materijalu više vjerujem nego stranom, koji je on izvolio citirati, iz razloga, što je naš mate
rijal obilatiji, pa su slučajne pogrješke vjerojatno manje. U koliko je pak postupak s našim statističkim
materijalom jednak onom na strani, to je teško prosuditi. Samo u jednom je slučaju jasno vidljivo (ma
terijal iz Helsinki), d a s e n e d a uporediti s našim. Pitanje uporedivosti time nije iscrpljeno. Što se
tiče veće uspješnosti hirurškog rada prema internističkom, iz promatranih se hirurških statistika ne može
izreći sud, jer nemamo analognih internističkih statistika, s kojima bi mogli pokušati upoređivati, ali
mislim da to uopće ne će moći ići bez d u b l j e g komparativnog studija, kod kojega će se izvoditi točno
unaprijed dogovoreni program u međusobnoj koordinaciji.
Iz predavanja g. dr. R a d o j e v i č a * vidimo, da je operirano više od jedne petine holecistogra-
firanih. Najjednostavnijom — i u širokoj publici poznatom — primjenom stat. metode, dokazuje visoku
vrijednost holecistografije. Ali kao što svaka metoda, tako ima i holecistografija granice, unutar kojih
može da postizava uspjehe, a preko kojih ne može da ide. 572% holecistografiranih pacijenata bilo je
operirano vjerojatno bez potrebe, možda baš i na temelju holecistografske dijagnoze „Obstructio ductus
cystici“. Druga njezina granica pokazala se time, da je bila i dijagnoza „Vesica fellea normalis“ u Vio
slučajeva krivo postavljena. Rentgenološka dijagnoza bila je pogrješna približno u 2/10 slučajeva kod di
jagnoze „cholecystitis“. To je treća granica. Četvrta granica je ogromna. T a je postignuta kod same
dijagnoze „cholelithiasis“ i iznosi 70% pogrješaka. Peta, navedena granica je „cholecystitis sine concre-
mento“ sa otprilike V2 (V io) pogrješaka.
G. dr. R a d o j e v i č a zamolio sam, da mi otstupi statističke tabele na uvid, pa mi je ljubazno
dao na raspolaganje čitavu radnju. Tako mi je bilo lakše kritički analizirati sadržaj iste. Sastavio sam
si iz njegovih podataka korelacijonu tabelu.
Operirani slučajevi:
H o l e c i s t o g r a f s k a d i j a g n o z a
Obstructio Vesica
Chole Chole
Autopsija ductus fellea Ss.
norm. cystitis lithiasis
cystici
Cholecystitis % % % °// 0
140 2 15 — % 157
cum concr. 54'8 0-8 5'9 31-3
Cholecystitis 1 22
33 129 0-4 8-6 — — 56 21-9
sine concr.
Cholecystitis 30 4 22-3
24 9-1 1 0-4 11-3 15 59
sine concrem.
Ss. Autopt. nalaz — 152 57-4 3 1-1 44 16-6 66 24-9 265 100-0
R. D.
Ako po tabeli promotrimo rezultate našeg centr. rent, instituta (C. R. I.) obzirom na dijagnozu hole
litijaze, možemo reći, da holecistografija ne daje tipično točne rezultate, t. j. one s najmanje 2/3, već
samo s točnošću od oko 25—30% , t. j. ispod V3 - Holecistografska metoda dala je u većini slučajeva
o p ć e n i t u d i j a g n o z u „ o b s t r u c t i o d. c y s t . “, iza čega se najviše krije „cholelith. c. concr.“
(77% ), manje „s. concr.“ (18%), a ostatak od 5% jesu normalne ves. felleae. Ako hoćemo dakle da upo-
trebimo općenitu dijagnozu „obstructio“, a to i možemo da učinimo, onda bismo mogli reći:
Sto se tiče praktične uporabe holecistografije sa strane kirurga, koji hoće da otstrane s bolesnim
organom ili dijelom organa sjedište sam e bolesti i time otkloniti ev. daljne komplikacije i opasnosti po
život, onda bismo na temelju materijala koji je iznio dr. R a d o j e v i č mogli preporučiti:
1. da se n e operira odn. da se n e traži uzrok oboljenja u holecistitidi, ako rentgenolog stavi
dijagnozu „normalna vesica fellea“ ;
2. da se može u v e z i s ostalim kirurškim kriterijima da izvrši zahvat u s v a k o m slučaju,
gdje je postavljena sa strane rentgenologa dijagnoza „obstructio dueti cystici“ ili „cholelithiasis“ ili
„cholecystitis“ ;
* Š ta m p a n o u „ M e d ic in sk o m P r e g le d u “ b r. 2., 1933,
317
3. rezerviranost kirurga prema holecistografskoj dijagnozi treba da raste slijedećim redom: „ob-
structio d. c.“ (5'5% ), „cholelithiasis“ (6%), „ves. fell, norm.“ (Vio), „cholecystitis“ (2/io). Treba spome
nuti, da je^ nepouzdanost ovako shvaćene holecistografske dijagnoze u ekstremnim, dakle vantipičnim gra
nicama. Sto se tiče iskustava i dijagnoza amerikanskog autora C a s e - a , ja ih ne nalazim signifikantno
boljim od iskustava naših rentgenologa, kao što bi moglo da proizlazi iz prikaza dr. R a d o j e v i č a .
Uzrok tog dojma leži u donekle neispravno upotrebljenoj stat. metodi i upoređivanju — izuzev m o ž d a
dijagnosticiranje holelitijaze.
Statistikama dr. R a d o j e v i č a imam da prigovorim još s čisto aritmetičke strane i to, što je
ispustio 15—20% operiranih slučajeva.
Šteta je dalje, što nije svoj materijal prikazao po dobnim skupinama, po spolu itd. Time bi upo-
ređenje sa stranim podacima možda bilo lakše.
Na jednom mjestu govori se, da Amerikanci češće dijagnosticiraju „cholelithiasis“ nego naš rent-
genološki institut, te da uzrok leži u većem vapnenom sadržaju konkremenata kod američke populacije.
T a aluzija, držim, nije na mjestu iz slijedećih razloga:
1. Prije svega bit će vjerojatno po srijedi različita biološka starost, uzevši strukturu pučanstva
kao kriterij (prosječna dužina života);
2. rasna različitost;
3. različita struktura obzirom na zvanja i zanimanja (industrijalizacija) itd. — što bi sve trebalo
uzeti u obzir.
Statistike g. kol. N o v a k a dosta su uvjerljive i signifikantne, ali ne mogu da izjavim, da sam
zato mogao mijenjati svoje navedeno stanovište u pogledu uporedivosti. Uporedivost treba tek ispitati.
Što se tiče predavanja g. G r o s s a pridružujem se želji g. prof. R a d o n i č i ć a , da treba svoje
tvrdnje statistički dokazati. Tu bih dodao da bi trebalo općenito u fiziologiji pa i u kemiji upotreblja
vati statistički metod, naročito obzirom na konstantnosti pojava i njihovih varijacijonih širina. To bi u
konkretnom slučaju tražio i kod navoda analiza rogatačke i drugih mineralnih voda.
Da zaključim :
Problemi, koji su uskrsli prilikom ove rasprave o holelitijazi, u koliko se kod toga upotrebljavao
statistički metod, rešavali su se materijalom „a posteriori“. Stoga se naravno ne može očekivati, da će
dati besprikorno jasne rezultate, pogotovo, jer statistički metod sam nije svuda propisno primijenjen.
Zato smatram ova predavanja i diskusije kao uvod, gdje se problemi tek f i k s i r a j u , koji će služiti
kao osnov budućem sporazumnom radu između interniste, hirurga i rentgenologa i drugih struka u me
dicini. Iz toga dalje slijedi, da bi trebalo fiksirane probleme ispitivati po nekom „a priori“ određenom
planu i čekati, što će nam pokus dati nakon više na pr. 10 godina. Zbog nekih biometričko-tehničkih
radova ne će smjeti da manjka kod pripremnih planskih radova ni statističar, kojemu treba prepustiti i
obradu. Predlažem, da se izabere komisija, koja ima te pripremne radove da izvrši te da organizira
ispitivanje fiksiranih problema na široj bazi i na širem području.
P ro f. d r . K arlo R ado n ič ić: G. dr. G r o s s održao je vrlo opširno predavanje o svojim nazorima
o holelitijazi i to, kako o patogenezi, tako i o terapiji ove važne i česte bolesti. G. dr. G r o s s sudje
lujući u diskusiji prekoračio je doduše opseg koji je uobičajen, te je to razlog što se evo već po četvrti
put sastajemo da raspravljamo o toj temi. To spominjem stoga što prijašnje publikacije dr. G r o s s a ,
koje je objelodanio u Liječničkom Vjesniku, u svojoj monografiji i u Medicinskom Pregledu, sadrže već
od nekoliko godina istu temu. Odmah na početku treba da istaknem, da je naša nakana, da se diskusija
održi samo u tonu stvarne kritike i da smo općenito zahvalni za svaku originalnu ideju, ali naglašujem
u osobitoj mjeri, da su naše sekcije dužne da vrše i stručnu kritiku o svim izvodima, koji se pred
njima iznašaju, jer će samo tako one ispuniti zadatke koje su si postavile pri konstituiranju. T o očekuju
od nas i kolege praktičari, za koje pretstavljamo stručni i naučni forum. Ja ću se potruditi da svoje
primjetbe ne razvučem odviše dugo, a podijelit ću ih u dva dijela. Prvo na primjetbe pojedinih stavaka,
koje mi ili nijesu jasne ili s kojima se ne mogu sa znanstvenog gledišta složiti, a u drugom ću dijelu
precizirati svoje stanovište generalno prema koncepciji g. dr. G r o s s a .
Već na početku svog predavanja dr. G. ističe holagogeniju. Ovaj mi izraz nije posve razumljiv.
Po sadržaju držim da on pod tim razumijeva stvaranje žuči, koje mi inače zovemo hologenijom ili
biligenijom, dok bi holagogenija značilo stvaranje odvoda žuči. Nadalje kaže predavač: infekcija i ta
loženje kamenaca nijesu bitne pojave litijaze, a malo dalje tvrdi doslovno: „ja lično sm atram žučnu
litijazu primarnom upalom samo u takvim slučajevima kod kojih se radi o čistim kamencim a biliru-
binskog vapnenca ili o takvim mješavinama kamenaca, gdje bilirubinski vapnenac čini srčiku kamenca.
U slučaju čistih holesterinskih kamenca ili pak takvih mješavina, gdje bilirubinski vapnenac ne čini
srčiku nego sekundarni talog nije n i k a d a upala mogla biti primarni momenat, nego je uvijek morala
nastupiti sekundarno kao posljedica zastoja žučnog toka“. U obim citatima postoji dijametralna opreka,
a drugi citat nije ništa drugo nego opetovanje poznate teze Aschoff-Bacmeister-a, pa bi bilo u redu da
je i njihovo ime na tom mjestu citirano.
Nadalje kaže: „jednostavni holesterinski kamenac može da se stvori iz jednostavne sterilne žučne
stagnacije zbog autolize ili uslijed postepene rezorpcije holata kroz stijenku žučnog mjehura“. To je
valjda zabuna, jer autoliza izlučuje stvaranje kam enaca već po svom smislu.
Dalje dr. G. spominje: „proces apozicije opisao sam u prilogu terapiji i patologiji žučnog kamenca
godine 1926. u Medicinskom Pregledu“. Istina je da je on to opisao, ali treba da istini za volju konsta
tiram, da L i c h t w i t z za tu stvar kaže ovo na strani 624. Bethe-Bergmann-ovog Handbucha: „Dass an
den als Steinkernen angesprochenen Fällungsprodukten Apposition erfolgt, hat N a u n y n beobachtet“.
Što se tiče tvrdnje dr. G. o stvaranju kamenaca kod stagnacije žuči moram da citiram opet
L i c h t w i t z - a iz istog Handbucha na strani 593. koji kaže: „Der Obersättigungsgrad ist ohne entschei
denden Einfluss. Bei höchster Übersättigung kann vollständige Lösung bestehen, bei geringer Übersät
tigung kann bereits Sedimentierung eintreten“.
A što se pak tiče tvrdnje dr. G. o rastapanju kamenaca, koju on potkrepljuje navodima samog
N a u n y n - a , moram opet citirati L i c h t w i t z - a , koji ponajprije u definiciji kamenaca uopće na strani
592. kaže: „Man versteht unter einem Stein eine feste, in W asser und auch in seiner Mutterflüssigkeit
unlösliche Masse von schleimig weicher bis erzharter Konsistenz“ itd. A dalje govori L i c h t w i t z o
rastapanju kamenaca slijedeće: „Die Frage ob Gallensteine löslich sind, hat auch eine sehr grosse
31Ô
praktische Bedeutung. Der Wunsch der Kranken geht nach einem Mittel zur Steinlösung. Ich möchte
es als sicher bezeichnen, dass es eine vollständige Lösung von Gallensteinen in der Gallenblase im che
mischen Sinne nicht gibt. N a u n y n fand in 1% der Fälle bei Menschen spontane Auflösung, aber nur
bis zum Auftreten von Bruchstücken, von denen er sagt, dass sie, in der Galle schwimmend, weiter
aufgelöst werden“. T e riječi navada i dr. G. ali L i c h t w i t z govori i dalje: „Solche Lösungsprozesse
gibt es ohne Zweifel. Sie betreffen den Kern regelmässig und finden sich auch in den Lagen. Sie wür
den mit grosser Regelmässigkeit zum Steinzerfall führen, wenn die Lösungswunden nicht durch Chole
sterin gedichtet würden. Der Löslichkeit krystallinen Cholesterins in der Galle (zumal in der Lebergalle)
stehe ich sehr skeptisch gegenüber, da ich mich nicht davon überzeugen konnte, dass Cholesterin (in
Tafelform) von Lebergalle selbst bei Herstellung günstiger Bedingungen (lange Zeit, Schüttelapparat)
gelöst wird. R o s i n hat die Gewichtabnahme von Steinen in 5% Lösungen gallensauer Salze bestimmt.
In Desoxycholat nahm ein Cholesterinstein in 22 Tagen etwa 5%, ein Cholesterinpigmentkalkstein etwa
10% an Gewicht ab. Auf die Blasengalle mit ihrem hohen Cholesteringehalt dürfen diese Zahlen aber
nicht übertragen werden. E i n e v o l l s t ä n d i g e L ö s u n g v o n G a l l e n s t e i n e n i s t b e i m
M e n s c h e n b i s h e r n i c h t s i c h e r g e s t e l l t u n d u n w a h r s c h e i n l i c h “.
Dalje govori dr. G. da je holesterin po S c h a d e - u pretstavnik emulzijonih koloida, a sam S c h a d e
u svojoj knjizi na strani 49. kaže, da su rastopine lipoida suspenzijonog karaktera. Citiram doslovno:
„Substanzen von der Art des Cholesterins aber bilden im Wasser Kolloide mit Suspensionscharakter“.
Kod rastapanja kamenaca govori predavač o nalazu njihovih rasprslina u stolici, te holesterinskog
estera i žučnih boja. T o ništa ne kaže, jer holesterinski ester i holesterin, a isto tako žučne boje ne
mogu se po podrijetlu identificirati, je r mogu da potječu i iz hrane ili iz same žuči.
Kod diobe litijaze u eksogene i endogene spominjem, da su autori kao R o v s i n g i L i c h t w i t z
dokazali, da niti u eksperimentalnom niti u kliničkom slučaju jedna staza (zbog tumora, ascaris), kao
takova ne može da dovede sama po sebi do litijaze. P a ako bi se ta eksogena litijaza, kako izgleda
po predavanju dr. G., i na takove slučajeve odnosila, pozivam se na rečene autore, koji su pokazali
da to nije moguće.
Dr. G. spominje da do stagnacije žuči dolazi uslijed povećanja retropulzirane žuči od Vater-ove
papile, koja se zbog smanjenja sekretornog tlaka u žuči povećava, te tako dolazi do retropulzije čak u
parenhim jetre. U ovoj tvrdnji vidim nekoliko netačnosti. Prvo jedan grčeviti zatvor papile Vateri može
da pravi povećani zastoj žuči kad bi se preko uobičajene fiziološke igre zatvora i otvora papile, pre
više dugo etablirala, ali si ne mogu predočiti retropülziju uslijed neke pasivne pojave. Dalje vidim
suprotnost u pretpostavci, ako kod smanjene produkcije te pasivne staze tražimo povećanje statičnog tlaka.
Za dr. G. manifestacija jače zgusnute žuči uslijed umanjene holereze u kliničkom smislu pret-
stavljena je od senzacija, koje bolesnik osjeća ispod desnog hipohondrija u smislu težine, potencirane
čak i s osjećajem dispnoe, pošto ošit ima navodno da vuče teži žučni mjehur. Nije mi jasno zašto
bi umanjena iako više zgusnuta žuč pravila veću težinu od obilnije, premda razrijeđene žuči. Dalje upo
zoravam da je fiziološko djelovanje dijafragme ne vučenje, nego pritisak na subdijafragmalne organe. A
što se tiče osjećaja napetosti i muklih boli u desnom hipohondriju, ona je za nas kliničare odraz po
većanog volumena organa jetre uslijed hiperemije ili staze na toksičnoj bazi, o čemu sam već govorio
kod mojeg predavanja. Mi to možemo objektivno i klinički i rentgenološki kontrolirati određivanjem
veličine jetre paipacijom, perkusijom i mojom metodom osjetljivosti kod udarca čekićem, kao i radio
loški kako su to pokazali C h i r a y i L e b e q u e . Subjektivni osjećaj mislim da ne može biti argum e-
nat za tumačenje uzroka.
G. dr. G. spominje svoju diobu napadaja koju je potanje opisao u svojoj monografiji „Die Gallen
steinkrankheit“. Ja se iz razloga štednje vremena ne ću sada upuštati u potankosti te razdiobe, koja se
ne slaže s općenitim kliničkim opažanjima, a koja može da bude uzrokom sudbonosne zabune sa strane
liječnika. Dovoljno je da aludiram na t. zv. veliki afebrilni žučni napad, čija se simptomatologija gotovo
sasvim poklapa s teškim komplikacijama sa strane pankreasa, a prikazana je kao nedužna pojava. Što
se tiče grčeva dr. G. navada nešto osam razloga. Tako na pr. pod broj 3 ističe gibanje zgusnute žuči,
a pod broj 7 izostanak kemičnog podražaja na papili zbog ahilije. Kad bi to stajalo morali bismo
kod perniciozne anemije, gdje je ahilija u najjačoj mjeri izražena, vidjeti takve napadaje najčešće, ali
to nikako ne stoji.
Spominjem usput t. zv. žučnu peritonitidu (gallige Peritonitis), koja je iako ne spada u temu, dala
povoda dr. G. za polemiku s C l a i r m o n t - o m i Fin s t e r er-om . Ne ću se na tom duže zadržavati,
ali sam dr. G., koji apsolutno ustaje protiv naziva peritonitis, i koji bi htio to zamijeniti s nazivom
ascites bilosus, na koncu ističe, da je opazio neku fibrinoznu peritonitidu, dakle ili je ili nije peritonitis.
Slažem se s izvodima dr. G. što se tiče upotrebe morfija, a isto tako ni po mome mišljenju nije
potrebna stroga dijeta kod holelitijaze, ali ipak ne možemo svaki učinak dijete na razvoj bolesti da
negiramo, jer nas svakodnevno iskustvo uči, da stanoviti bolesnici na stanovitu hranu redovito dobivaju
grčeve. Dr. G. u svom predavanju zamijenjuje ugljikovodike s ugljikohidratima, što mislim da je zabuna
u izrazu kad tvrdi, da ugljikovodici štede hepatalnu stanicu.
Dalje navada kao dokaz pojačane holereze boju stolice, doziranje žučnih boja i pigmenta u sto
lici, a to je jedan od najtežih problema u kliničkoj temi, koja se ne može po izgledu niti razrijeđenju
mjeriti po kolorimetričnim metodama, a najmanje kad bi se iz toga morali izvesti kakvi znanstveni
zaključci. Moramo se također ograditi, iako bismo se složili principijelno s mišljenjem, da holelitijaza
involvira oboljenje jetrene stanice, da je svaka i najmanja masna infiltracija jetre u svakom slučaju
znakom inicijalne žučne litijaze. Dr. G. redovito spominje rezorpciju vode i magnezijevih iona u želucu,
a to se protivi temeljnim pojmovima fiziologije. Predavač navada vrlo tačno koliko se voda iz raznih
vrela Rogaške Slatine zadržava u želucu, bilo u hladnom ili toplom stanju. Pošto nam nijesu poznati
protokoli pokusa bili bi mu vrlo zahvalni da nam ih pokaže, jer bi oni vrijedili jedino u cijelom nizu
pokusa, a imam razloga sumnjati, da bi si bolesnici u Rogaškoj Slatini dali frakcijonirano crpsti želudac.
D osta fantastična mi izgleda tvrdnja dr. G., da se hladna voda mineralna ispražnjuje iz želuca tako, da
ona čisto pasivno prelazi u duodenum, dok se kod tople vode osim toga i želučana stijenka aktivno
steže. P ošto mi nije ništa o tome poznato iz raznih fizioloških djela, niti meni, niti fiziolozima s kojima
sam o tome razgovarao, to bi bilo poželjno da se i to dokumentira s vlastitim pokusima. Pogotovo mi
je nerazumljiva tvrdnja, da rogaško-slatinska voda sprečava trulež u crijevu vežući eterosulfurske ki
319
seline, kad znamo da se eterosulfurski spojevi stvaraju tek u jetri vezanjem s produktima trulenja indo-
lom, skatolom itd. koji budu rezorbirani, kako je poznato, tek iz debelog crijeva. Rogaško-slatinska
voda tu nema utjecaja, jer je davno prije rezorbirana nego li dođe himus u debelo crijevo.
Dr. G. tumači hepatični ikterus s raspuknučem jetrenih kapilara žuči. Ovakvo tumačenje nije ni
pošto primljeno od većine autora. Ima raznih načina tumačenja za parenhimni ikterus, koje sam već
spomenuo u mojem predavanju, te se ne ću sada na to ponovno da vraćam.
Što se tiče atophanyla i sličnih preparata, o tome ću govoriti u posebnom stavu, a sad ću samo
usput da svratim vašu pozornost na tvrdnju predavača, da se kod injekcija atophanyla nastup poviše
nja temperature tumači rastapanjem kamenaca, koji da oslobađaju bakterije u jezgri istih, te da zbog
toga produkti tih bakterija djeluju termično poput „herdreakcije“ kod liječenja tuberkuloze, dok mi zna
mo da atophanyl može praviti temperature i kod drugih bolesti, gdje nema holelitijaze, tako na pr. kod
raznih reumatičnih oboljenja.
Dr. G. stalno tvrdi, da atophanyl putem pojačane holereze rastapa kamence. Kaže da je to sta
tistički dokazano, a nijesmo o toj statistici ništa čuli, niti sam je mogao pronaći u radnjama g. dr. G.
Ja bih smatrao dokazom za tu tvrdnju jedino dokumentiranu obrazloženu seriju snimaka žučnog mjehura
holecistografskom metodom, koja bi kod takovih slučajeva najbolje mogla pokazati smanjenje volumena
konkremenata ili njihovo posvemašnje iščeznuće. Čudim se da dr. G. nije ništa o tom ni rekao ni po
kazao. To po mom mišljenju ne bi bilo teško, pošto on. sam tvrdi da obično izlaze svi konkrementi.
Valjda ne će ni sam predavač smatrati za ozbiljni dokaz ove tvrdnje povratak apetita i estere holeste-
rina u stolici. Kod pića vode preporuča dr. G. neka se ne pije prekasno naveče, jer inače uzrokuje be-
sanicu, a to on svađa na calcijeve ione, dok je opće poznato da calcij smanjuje podražljivost central
nog nervnog sistema, dakle da ima baš protivni efekat. Nije mi jasno na čemu se temelji tvrdnja, da
koncentriranije vode češće otvaraju pilorus i da chloridi ubrzavaju peristaltiku crijeva.
To bi bilo u glavnim crtama nekoliko eseja, koje sam popabirčio iz opsežnog predavanja g. dr.
G. Bilo bi toga još mnogo više, ali ne ću da previše izrabljujem Vaše strpljenje.
Ja se sada želim da osvrnem na temeljno shvaćanje dr. G. o oboljenju na holelitijazi ili kako
on to zove o oboljenju zgrušenja žuči. Problem holelitijaze vrlo je zamršen i mi smo daleko od
toga da ga možemo sada jasno pregledati. Nitko drugi nego veliki A s c h o f f na zadnjem prošlo
godišnjem kongresu njemačkih internista u Wiesbadenu, kako sam već istaknuo, na koncu svog pred a
vanja rekao je slijedeće: „So sehr uns auch gerade das vorgehende Problem (die Klärung der klinischen
Bilder der Gallenwegsleiden) in der Überzeugung „wir w issen dass wir nichts w issen“ bestätigen muss,
so enthält es doch eine solche Fülle von Anregungen, dass für uns alle genug für Forschung übrig bleibt“.
Ja sam u svojem predavanju osobito potcrtao, da su se kod holelitijaze sve jednostrane teorije
preživjele i da se ne možemo nikako oteti dojmu, da u zgodama i nezgodama te bolesti svakako bitnu
ulogu igra jetrena stanica, a da se ne upuštamo ukoliko je ona primarno ili sekundarno koinvolvirana.
Svakako je ona u ogromnoj većini slučajeva pogođena. Dr. G. u svome predavanju također podvlači
kao bitni sastavni dio holelitijatične bolesti oštećenje jetrenog parenhima u suglasju s Noelom Fis -
s i n g e r - om i drugima. Ja bi se mogao s tom generalnom tvrdnjom složiti, ali nikako ne mogu da ga
slijedim u daljnim razvojima njegove dedukcije. Tako tvrdi dr. G. da desni režanj ima pretežno sekre-
tornu funkciju, je r ima više hepatalnih stanica, dok je za njega lijevi režanj predestiniran za regulaciju
tlaka u žučnim vodovima, te da kod ispada funkcije žučnog mjehura bilo kod patološko promijenjenih
bilo iza operacije preuzima lijevi režanj njegovu zadaću. Ističem da iz fizioloških razloga ne možemo
iz veće mase hepatalnih stanica izvoditi zaključke na pojačani sekretorni tlak, jer sekretorni tlak ne za
visi samo od stanica, nego o cjelokupnom prosjeku odvodnih žučnih cijevi kojih ima posve sigurno u
desnom režnju veći broj nego u lijevom. Osvrnuo sam se osim toga na neumjesnost tvrdnje jedne re-
tropulzirane žuči, koja navodno struji zbog grčevitog zatvora papile Vateri, pogotovo ne kod umanjene
holereze uslijed oštećenja parenhima. Ne mogu nikako da razumijem kako si možemo da pretstavimo
negativni tlak uslijed pojačanja peristaltike u crijevu tj. jedan negativni aspiratorni tlak u duodenumu,
kad znamo da je cijela okolica duodenuma mekana i da u trbušnoj šupljini postoji stalno pozitivni tlak.
Iz svih tih razloga, a i iz drugih već spomenutih, ja se ne mogu nikako složiti s tvrdnjom dr. G.
da je njegova aspiratorna holereza prihvatljiva, doklegod nam ne pruži eksperimentalne dokaze, jer ne
možemo smatrati senzacije boli u lijevom režnju kod takvih bolesnika apodiktično dokazom takve tvrd
nje, kad znamo da može postojati mnogo drugih razloga za te subjektivne pojave kao na pr. pankrea-
titis, perihepatitis nad lijevim režnjem itd. A što mislim o mogućnosti rastapanja kamenaca dovoljno
sam već gore naveo. Ako dr. G. drži da je u većini slučajeva ikterus kod injekcija atophanyla nastao
zbog toga što smanjeni kamenac začepijuje izlazak na holedohusu, ja se s tim ne mogu složiti, jer nije
danas teško parenhimni ikterus razlikovati od mehaničkog, kad imamo uz kliničke dokaze i bezbroj la
boratorijskih. A to stoji i u protivnosti sa zamjernim brojem publikacija koje govore o štetama atopha
nyla za jetrenu stanicu, gdje se navodi kao glavni simptom ikterus, donose dokumentirane dokaze i
kliničke i laboratorijske, a konačno u relativno jakoj procentuali histološke dokumente povreda jetrenog
parenhima.
Sad ću da Vam u kratko iznesem podatke iz literature o djelovanju atophana i atophanskih preparata.
Literatura o oštećivanju jetrene stanice atophanom.
I. E i m e r Karl: Atophanvergiftung und ihre Behandlung. Deutsch, med. Woch. 1931. II. S 1663—1664.
Javlja o jednom slučaju arthritis subacuta, koji je dobio 118 gr. atophann. Iza te doze icterus
gravis. Izliječenje šećerom i insulinom. Preporučuje davanje atophana u intervalima.
II. H ö g l e r F.: Ein Beitrag zur Kenntnis der Leberschädigung durch Atophan bzw. atophanhältige
P räparate (Arcanol). Wien. klin. Woch. 1931. II. S 1246— 1249.
Jedan bolesnik je uzimao kroz više mjeseci arcanol u malim dozama. Razvila se subakutna jet
rena atrofija. Kod ostalih 4 bolesnika nastupio ikterus. S atophanom treba biti oprezan.
III. C o h e n : Über Atophanicterus. Med. Klinik 1931. II. S 1251—1252.
Javlja o 2 slučaja akutne žute atrofije jetara, koja je nastupila iza samo 2 injekcije i to: kod
prvog slučaja atophanyla i drugog slučaja atophana.
IV. P a r s o n s L a w r e n c e and W a r r e n G. H a r d i n g : Cincaphen (Atophan) poisoning. Re
port of four cases. Americ. J. med. Seien. 181. S 115—125.
320
Javljaju o 4 slučaja otrovanja s atophanom. Kod smrtnih slučajeva našle su se teške promjene
na jetrima. Kod većih doza dolazi do akutne masne degeneracije, a kod malih doza do kronične dege
neracije u jetrima. Toksičke količine variraju između 37—70 gr.
V. L i e d b e r g Nils: Atophanicterus. Hygieia 91. S 801—817. 1929.
Opisuje 2 slučaja atophanikterusa. Prvi slučaj radi reumatizma uzimao je 2 tablete dnevno ato-
phana, u svemu 45 tabl. Drugi slučaj arthritis uzimao atochinol kroz 42 dana 3 tabl. u svemu 180 tabl.
Osim svojih slučajeva autor je pokupio iz literature 29 slučajeva.
VI. T a k Ph.: Cave Atophan! Nederl. Tydschr. Geneesk 1930. I. S 1744—1751.
Iza 13 gr. atophana kroz 8, 9 dana 6 tjedana ikterus. Jetrene su stanice na atophan osjetljive.
Podražajno djelovanje atophana može se spriječiti s intravenoznim ubrizgavanjem M g S 0 4. Preporučuje
uzimanje obiju sredstava per os.
VII. M o t z f e l d t Ketil: Atophan und Icterus. Norsk. Mag. Laegevidensk Nr. 90. S 283—291., 1929.
Opisuje jedan slučaj atophanikterusa iza 117 gr. W a t o p h a n u engleskoj literaturi 25 slučajeva.
VIII. L a e w e n t h a l L. J. A., W. A. Ma c h a y & E. C r on i n - L o w e : Tw o cases of acut yellow
atrophy of the liver following administration of Atophan. Brit. med. J. No. 3509., S 592—593., 1928.
Pojave urtikarije, albuminurije, smetnje u želucu i crijevu, pasažerna žutica su prvi podromni
simptomi, koji mogu da uvedu u akutnu žutu atrofiju jetara. Najmanji znakovi intolerancije kao nauzea,
slabi apetit, treba da budu znak za prekinuće davanja atophana. Prema tome atophan nije sredstvo bez
opasnosti.
IX. B e r g m a n n : Funktionelle Pathologie, 1932. S 130.
„Bei Besprechung der medikamentösen Therapie der Cholelithiasis äussert sich folgendes: Zur
Kritik ist zu sagen, dass das Atophan also auch die Kombinationen mit Atophan (Ikterosan, Leukotropin)
kontraindiziert sind, nicht nur, weil sie keineswegs regelmässig choleretisch wirken, sondern namentlich
bei empfindlichem Organ epitheliale Leberschäden hervorrufen können, besonders bei längerem G e
brauch, so dass man selbst beim echten Gichtiker nach 3—4 Tagen stets mindestens ebenso lange
Pausen einhalten sollte, für diesen sind die Atophanpräparate ja oft unentberlich. Die Derivate der
Cholsäure, wie etva die Deshydrocholsäure, als bestes das Decholin, sind das wirksamste, chemisch
reine Cholereticum.“
X. P a s c h k i s : Über die Wirkung von choleretischen Mitteln insbesondere des deshydrochol-
sauren Natriums auf die Galaktosetoleranz der Leber. Klin. Woch. No. 34. 1932.
Liječnik koji hoće da izazove sekreciju žuči u terapeutsku svrhu ima mnogo sredstava. B r u g s c h
je razlučio holeretsko od holagoškog djelovanja, da atophan znatno pojačava sekreciju žuči. Atophan je
bitna sadržina ikterophana. Otkad je, međutim, poznato, da atophan može izazvati znatno oštećenje jetre
(Atophanicterus), treba biti suzdržljiv u upotrebi atophana, osobito kod bolesti kod koje postoji smetnja
funkcije jetre, te osobito treba paziti na parenhimska oboljenja jetre i oboljenja žučnih vodova. Sto se
tiče upliva ikterosana na jetru navodi autor slijedeći pokus: opterećenjem s 50 gr galaktoze kod jednog
čovjeka sa zdravom jetrom ispalo je 1'97— 1'65 gr galaktoze. Dan iza toga dobio je isti čovjek isto op
terećenje i jednu fiolu ikterosana intravenozno. Na to je isti individuum izlučio 4'42 g galaktoze. Dakle
je nastupilo bitno pogoršanje jetrene funkcije na atophan.
XI. V a j d a Eugen: Leberschädigungen bei Atophan-Intoxikation. Med. Klinik, No. 38., S 1396 do
1398., 1930.
Atophan je phenyl-chinolin-carbonska kiselina, te je prvi put prikazan po Nicoleir-u i Dorn-u g.
1908. W e i n t r a u d : (Therap. d. Gegenw. No. 3. 1911.) uveo ga je prvi u terapiju uloga.
Može praviti temperaturu do 39°, stomatitis, egzantem, angio-neurotički edem, pače i srčani kolaps
( S c h i l l i n g iza 2—3 tabl.)
S c h w a n n je isto opazio nakon 2 injekcije atophanyla.
Gastro-intestinalne tegobe opažali su S c h r ö d e r , M a r a n o n , A. M ü l l e r , D e c h a n , P o r -
ges, Her r i ck.
M e n d e l je opažao iza leukotropina (Atophan-Urotropin) urtikarije, svrbež kože. (Dr. S u č i ć :
B e r g m a n n nalazi vezu između jetara i alergije, prema tomu bile bi i gornje alergične pojave dokaz
za oštećenje jetre s atophanom.)
Djelovanje atophana na funkciju jetre su osobito studirali B r u g s c h i H o r s t e r s (Therap. d.
Gegenw. H. 1., 1933.). Oni su otkrili da djeluje holeretski, te su ga preporučili za liječenje i mehaničkog
i hepatalnog ikterusa.
S l o b o z i a n y je opazio povoljan upliv atophana na icterus neonatorum.
XII. K l i n k e r f (Nederl. Tidschr. Geneesk 1926. S 3663—64) je prvi opazio, da iza dužeg davanja
atophana (90, 160, 190 tabl.) nastupa ikterus. On drži da atophan specifično oštećuje jetra.
Sam B r u g s c h je opazio jedan slučaj ikterusa, kod kojeg je došlo do multiplih nekroza jetre i
do povećanja slezene, pri čemu ostavlja otvorenim pitanje oštećenja jetre s atophanom (Therap. d. G e
genw. H. 1., 1928.).
L a z a r u s je opisao pernicioznu anemiju iza dužeg uživanja atophana.
Englezi i Amerikanci opažali su teške ikteruse i akutne atrofije flave iza davanja preparata koji
su blizu atophanu.
L o e w e n t h a l (Brit. med. J. 1928. S 592) opisao je 2 slučaja akutne afrofije flave iza atophana.
Istom autoru poznato je 17 slučajeva otrovanja s atophanom, od toga 12 slučajeva egzitusa.
S u t t o n (J. Americ. Med. Asso. 1928. S 310) opisuje 6 slučajeva ikterusa, 4 slučaja akutne flave
u američkoj literaturi iza atophana.
Svi slučajevi, koje spominje autor t. j. Vajd a , bili su predozirani. Osim Loewenthal-ovih sluča
jeva, koji su uzimali atophan tjedno 3 dana.
Autor javlja svoja 2 slučaja parenhimnog ikterusa iza što su bili predozirani.
Postoji čitav niz atophan-preparata kod kojih je chinolin prsten bitni djelujući princip (Arcanol,
Icterosan, Leukotropin, Atochinol, Hexophan, Tophosanyl, Triphan), te treba biti s njima oprezan.
Chinolin-prsten je sličan benzol-prstenu, te možda nastane u tijelu nitrobenzol i nitrophenyl, slični
spojevi, koji kod manje rezistentne jetre mogu izazvati otrovanje.
A dalje moramo skeptični da budemo prema tvrdnji dr. G., da hladna ili topla mineralna voda
utiče u tako zamjernoj mjeri na broj eritrocita i hemoglobina. Dr. G. je preko toga sumarno prešao, ali
321
ipak u tako važnoj stvari i na koju on polaže veliku dokaznu vrijednost za potkrepljenje svoje teorije,
bilo bi u najmanju ruku poželjno, da bi nam predočio niz slučajeva s tačnim protokolima.
Ako uočimo činjenicu, koja za mene nepobitno postoji, da je hepatalna stanica u velikom broju
slučajeva ledirana, onda se naša liječnička savjest buni protiv svake nekritične upotrebe pojačane ho
lereze kod terapije žučne litijaze, jer je opasno dalje podraživati jedan već podraženi organ. Svakako
u tom treba da se postupa prema stadiju oboljenja, a to vrijedi osobito za atophan. Baš u posljednje
vrijeme, evo, pronose se glasovi o štetnosti tog preparata naprama jetrenom parenhimu i ti su se gla
sovi u posljednje vrijeme silno umnožili. Sam B e r g m a n n , a i B r u g s c h , u svom novom izdanju
se pridružuje tom novom shvaćanju. Treba da sačuvamo naročito liječnika iz provincije od posljedica
koje bi mogle nastati, kad se u tom pogledu ne bismo držali stare i već spomenute ali vrijedne izreke:
„Primum non nocere.“
Dr. V atroslav F lorschütz: U nizu predavanja o internom i operativnom liječenju, bolesti žučnog
mjehura i žučnih vodova neka mi bude dozvoljeno, da iznesem svoje mišljenje o tom predmetu, koje
mislim opravdati svojom statistikom.
Moram tu odmah naglasiti d a n e govorim kao protivnik i n d i c i r a n e i n t e r n e t e r a p i j e ,
je r za mene je internista od vajkada bio i bit će s a v e z n i k u borbi protiv bolesti, a nikad protivnik.
Moji navodi imaju zato da služe kao doprinos za važno pitanje, koje je precizno istakao u svom prvom
predavanju g. prof. R a d o n i č i ć ; k a d k o d h o l e l i t i j a z e p r e s t a j e i n t e r n o l i j e č e n j e ,
a p o č i m a k i r u r š k o i k a d a i z a k i r u r š k o g o p e t n a s t a v l j a in t e r n o . Moji izvodi bit
če i p r o t e s t protiv tvrdnja g. predavača dr. M. G r o s s a ; „Pogrješno je shvaćanje kirurga, da su
oni zvani, da uopće liječe žučnu litijazu“, i dalje:, na bitne pojave žučne litijaze, kao što je bolest je
tara i žučne staze kirurg nema nikakovog upliva“. Moram odbiti i onu izreku dr. Grossa: „Najveća je
pogrješka kirurga, kada oni svojim pacijentima nakon operacije tvrde da su sada posve zdravi i da se
sada više ne trebaju ničesa bojati“. Po tom vidim, da g. dr. G r o s s do sada nije imao prilike, da
dođe u kontakt s kirurzima, koji su po mojem shvaćanju ujedno i ispravni i savjesni liječnici.
Susretljivošću moga nasljednika u Osijeku kolege dr. B e n č e v i ć a , šefa kirurškog odjeljenja,
dobio sam povijesti bolesti sa mog bivšeg odjeljenja u Osijeku, samo na žalost fale dva godišta (god.
1923. i 1924.), koja su se selitbom u novi kirurški paviljon izgubila. Dobio sam i povijesti bolesti mojih
operiranih slučajeva u sanatoriju dr. Bathory-W eissmann-a od kolege dr. B a t h o r y - a , a tomu sam
dodao slučajeve, koji su operirani od oktobra 1930. do danas na mom sadašnjem odjeljenju u Zagrebu.
Tako sam sakupio ukupno 183 slučaja. 16 muških i 167 ženskih. Nije to baš puno, ali je ipak dostatno,
da se prosudi indikacija operativnog liječenja. Ja sam statistiku sastavio po bolesti tj. po patološkom
procesu, a sve po operativnom zahvatu, jer stanje patološkog procesa odlučuje indikaciju za operaciju.
Radi u s p o r a ž u č i ( c h o l e s t a s i s , p e r i c h o l e c y s t i t i s ) operirano je 20 slučajeva. 19
žena, a samo jedan muškarac. Kod operacije našao sam periholecistitične i periduodenalne adhezije,
jedanput stenozu infundibuli uslijed abnormalne a. cysticae, koja je dolazila od a. gastroduodenalis.
Uvijek je žučni mjehur bio raširen, često radi strangulatornih adhezija podijeljen u dva dijela (geknickt),
žuč se iz njega nije dala istiskati. Jedanput sam uz periholecistitične adhezije i gastroptozu našao i ren
mobile, a jedanput rašireni d. choledochus bez mehanične smetnje. S malim iznimkama bile su sve
žene u trećem deceniju života, dakle same mlade žene, a osim toga je kao nuzdijagnoza kod većine
dopisano gastrohepatoptosis, a kod operacije učinjena uz holecistektomiju i hepatopeksija, a u dva slu
čaja i gastrohepatopeksija. Svi slučajevi imali su poteškoće i napadaje boli već kroz dulje vrijeme prije
operacije, jedan slučaj ulcus ventriculi, jedan slučaj ulcus duodeni, dva slučaja kronične apendicitide. Kod
većine je rentgenološki bila ustanovljena obstructio ductus cystici. Kod većine tih slučajeva bio je ductus
cysticus za tanku sondu prohodan. T a nesuglasica između rentgenološke dijagnoze i nalaza nehotice
nameće pitanje grčeva žučnih vodova s grčem sphincteris O d d i, koji bi se i s internim liječenjem
dao izliječiti, da nije bilo teških periholecistitičnih promjena kod većine slučajeva. Ipak moram kod te
skupine i obzirom na gastrohepatoptozu upozoriti na mlade djevojke, anemične i mršave s asteničnim
tipusom i gastroptozom, gdje velika kurvatura želuca visi gotovo do simfize, a pilorus je fiksiran visoko
gore uz portu hepatis. Te djevojke trpe i na dismenoreji tj. na jakim grčevima pred i za vrijeme m en
struacije, koji se često projiciraju do u predjel želuca te se mogu lako zamijeniti s holelitijatičnim na
padajem. T e djevojke mogu ali imati i prave grčeve u žučnim vodovima, jer za nastajanje klasičnog
holelitijatičnog napadaja nijesu potrebni kamenci, dosta je gusta koncentrirana žuč. We s t p h al je
dokazao, da za vrijeme menstruacije može postojati putem vagusa neuroza motiliteta žučnih vodova,
koja se očituje usporom žuči. Takve slučajeve naravski ne treba operirati, već liječiti atropinom, kako
je to istakao g. prof. R a d o n i č i ć . Ali baš kod tih slučajeva je dijagnoza vrlo teška. Protiv holelitijaze
govore napadaji boli u premenstriju i za vremena samih menses, a u intermenstriju se nikad ne javljaju.
Ali i taj znak nas može jedanput prevariti, jer i takva djevojka asteničkog tipa može imati i pravu ho
lelitijazu. Zato je kod mladih djevojaka kod stavljanja indikacije za operaciju oprez na mjestu i uvijek
treba prije pokušati s internim liječenjem. Atropin, arsen i željezo, dobra hrana, boravak na moru i u
prirodi, odmor od škole i zvanja tu više koristi nego ordinacija holagoga i holeretika te konzumiranje
velikih količina raznih kiselih voda i soli kod kuće i u kupalištima, jer ptotični želudac astenike reagira
na takovo liječenje tobožnje holelitijaze baš s bolima i bljuvanjem te time opet imitira holelitijatični
napadaj, koji je ali samo posljedica astenične enteroptoze i diskinezije po W e s t p h a l - u . Uvjeren sam,
da će se uz strogi izbor slučajeva broj operiranih radi holestaze umanjiti i time i broj onih slučajeva,
kod kojih se kod operacije ne nađe ništa makroskopski patološkoga.
W e s t p h a l je ustanovio, da se neuroza motiliteta žučnih vodova s usporom žuči često javlja
i za vrijeme t r u d n o ć e . Teoriju A s c h o f f - a i B a c m e i s t e r-a, da se za vrijeme trudnoće izlučuje
više holesterina u žučne vodove, oborili su M e d a k , P r i b r a m i N e u m a n n , te dokazali, da od trećeg
mjeseca trudnoće imade u k r v i više holesterina (hypercholesterinaemia), dakle postoji retencija hole
sterina u krvi, a ne u žuči i zato nema razloga za povećano ispadanje (Ausfällung) holesterina iz žuči
u žučne vodove baš u graviditetu. Holesterinski kamenci kod gravidnih nastali su prije graviditeta i
ako prije graviditeta nije bilo holelitijatičnih napadaja, onda treba za vremena graviditeta biti jako oprezan
s dijagnozom na holelitijazu, jer se i tu može raditi samo o neurozi motiliteta u smislu Westphal-a.
Gravidne žene smije se zato operirati radi holelitijaze samo onda, ako po simptomima možemo sa si
gurnošću zaključiti, da se radi o teškom, životu pogibeljnom progredijentnom gnojnom procesu u žučnim
322
vodovima. Ali i tu, dašto, imade iznimaka. Ja sam operirao samo jednu ženu u drugom mjesecu
graviditeta radi holeiitijatičnih poteškoća. (V. H. 30 g. stara, Osijek op. pr. 1155 ex 1928.). Oboljela je
tri mjeseca prije zanošenja s tipičnim napadajima. I to je žena 30 g. stara, slabog asteničkog tipa.
Otkada je gravidna pridružilo se napadajima boli još i neutaživo bljuvanje (hyperemesis gravidarum)
tako da žena očigledno propada. Zato sam se odlučio na operaciju. Izvadio sam žučni mjehur, koji je
bio jako zarašten adhezijama za okoliš, ali kamenaca ili drugih promjena u žučnom mjehuru nije bilo.
Neutaživo bljuvanje prestalo je kao odrezano nakon provedene operacije, a žena je otišla zdrava iz
bolnice i ostala gravidna.
Nakon poroda u puerperiju dolazi do potpunog obrata u izlučivanju holesterina. Sada se množina
nakupljenog holesterina u krvi smanjuje i prelazi u žuč i sada je prilika za što veće ispadanje holeste
rina za stvaranje kamenaca. Dolazi li sada do holeiitijatičnih napadaja, dakle u puerperiju ili iza njega,
onda treba operirati iza puerperija i to prije nego li dođe do ponovnog graviditeta. To se preporuča
zato, ne kako se to obično krivo shvaća, da se ne bi ti kamenci za vrijeme ponovnog graviditeta pove
ćali, jer je to nemoguće, kako sam već gore istaknuo, već radi toga, jer su teški napadaji već znak
infekta i je r za vrijeme graviditeta taj infekt u žučnim vodovima, može postati osobito težak, ako već
od prije imade kamenaca. Operacije žučnih vodova su osobito u zadnjim mjesecima trudnoće i tehnički
vrlo teške, može iza operacije vrlo lako nastupiti abortus ili partus praematurus, nastupa puerperium
kod žene, koja je radi teškog infekta operirana, nastaje pogibelj sepse. Sve to možemo zapriječiti pra
vovremenom operacijom holelitijaze prije graviditeta.
Radi a k u t n e u p a l e ž u č n o g m j e h u r a b e z k a m e n a c a ( c h o l e c y s t i t i s a c u t a ,
g a n g r a e n o s a , p e r f o r a t i v a s i n e c o n c r e m e n t o ) operirano je 7 slučajeva. 1 tu indikacija
za operaciju nije uvijek laka, jer imade infekcijoznih bolesti, gdje se u tečaju može razviti cholecystitis,
koja ali može i bez operacije opet proći. I kod tifusa i paratifusa ne mora upala žučnog mjehura uvijek
biti gnojna, žučni mjehur može opet ozdraviti i zato nema razloga, da se kod teškog bolesnika s tifu
som žurimo s operacijom, jer bi inače morali analogno kod žena brzo izvaditi i jajovode (salpinges),
koji također znadu biti sijelo iste infekcije. Tek ako upala prelazi u gnojenje, gangrenu i pogibelj per
foracije, onda je indicirana operacija. U šesnaest godina moga rada u bolnici u Osijeku, gdje je tifus
endemičan, sjećam se samo na jedan slučaj, gdje je došlo u tečaju tifusa do gangrene žučnog mjehura
(kolega dr. S. Milić) i gdje sam radi toga morao izvršiti holecistektomiju u tečaju tifusa. Inače žučni
mjehur postaje nakon tifusa rado skrovište za uzročnike tifusa (kliconoše), razvija se rado kronična
cholecystitis i cholelithiasis, koje i više godina nakon preboljelog tifusa postaju predmet kirurške intervencije.
I m a l a r i a t e r t i a n a i t r o p i c a može pokazati sliku holelitijatičnog napadaja. T u se nađu
boli u predjelu žučnog mjehura, povećanje jetara, dapače i ikterus u manjoj ili većoj mjeri. Bolovi te
melje se na akutnoj nateklini jetara i napetosti jetrene čahure. Tumor lienis i pretraga krvi naravski
rasvijetljuje dijagnozu, ali pretrage mogu katkada i zatajiti, a kirurg onda uz prebrzu odluku nije pos
tigao s operacijom ono, što je mogao postići sa nekoliko prašaka kinina.
Kod a k u t n e ž u t e a t r o f i j e j e t a r a , ako i samo u rijetkim slučajevima,znadu se pojaviti
jaki i česti napadaji boli, koji se lokaliziraju u predjelu žučnog mjehura i pokazuju sve znakove hole
litijatičnog napadaja. Osim U m b e r - a , koji je te napadaje kod akutne žute atrofije jetara opisao navada i
N. O r t n e r u svojoj dijagnostici slučaj, koji je on promatrao 14 dana, a onda ga predao kirurgu na
operaciju, ali kirurg kod operacije nije ništa našao. Tek obdukcija razjasnila je, da se radi o akutnoj
žutoj atrofiji jetara. Dijagnoza akutne žute atrofije jetara je za nas kirurge tim važnija, što se ta bolest
baš rado javlja kod gravidnih i kod rodilja, a tu imademo teško stanovište i ako se radi o holelitijazi.
Akutna žuta atrofija jetara znade s toksičnim simptomima kao što su slabost, depresija, apatija, delirija,
visoke tjelesne temperature, tumor lienis uz lokalne simptome u predjelu žučnog mjehura tako imitirati
akutnu tešku holangitidu, da i iskusnijega internistu i kirurga može zavesti na operaciju. Je li je time
načinjena pogrješka? — Na to pitanje moram odgovoriti s pitanjem, da li akutna žuta atrofija jetara
spada među bolesti, koje bi mi mogli s drenažom žučnih vodova povoljno uplivati? Ja u tom pogledu
nemam iskustva. U statistici kolege dr. B e n č e v i ć a iz Osijeka imade jedan slučaj, koji je doduše
umro, ali zato iz toga ne slijedi, da je kirurški zahvat tome kriv i da kirurški zahvat ne bi eventualno
mogao koristiti. Svakako je to područje još neistraženo i nije još zrelo za kakav pravorijek. Slično
vrijedi i za c h o l a n g i t i s l e n t a i to onu opisanu po Lo ewe n h a r d t - u , kod koje nema žučnih
kamenaca i koju on smatra za hematogenu infekciju žučnih vodova. H e l l e r preporuča i kod te ho-
langitide bez kam enaca drenažu hepatikusa.
G. prof. R a d o n i č i ć napomenuo je u svojem predavanju i m i g r e n u , koja je izliječena hole-
cistektomijom. Migrena često prati holelitijazu, ona često pokazuje poteškoće nervozno gastričnog tipa,
kao što su mučnine i bljuvanje. Govori se dapače o migreni abdominalis. Ako ta migrena na nikakva
sredstva ne prestaje te čini čovjeka vjekovitim bolesnikom i patnikom, ako se uz migrenu nađu i simptomi
holelitijaze, ako drugdje u nosu ili nosnim šupljinama ili ustima (oralna sepsa) ne nađemo razlog za
migrenu, onda je uz pozitivne simptome sa strane žučnog mjehura sigurno indicirano, da se otstrani
leglo infekta i toksina, koji mogu biti uzrok migreni.
Predočimo li si sve te bolesti, koje se mogu lako zamijeniti s upalom žučnih vodova, dodamo li
tomu još one prave upale bez gnojenja kod raznih infekcijoznih bolesti, koje se ali internim liječenjem
mogu izliječiti, onda moramo uvidjeti, da nije opravdano odmah kod prvih znakova akutne holecistitide
p r i n c i p i j e l n o operirati. Žučni mjehur nije rudimentaran organ kao apendiks.
Ako izvadimo žučni mjehur odmah kod prve upale i napadaja, mora slijediti kompenzatorna
dilatacija svih žučnih vodova s pritiskom na cijeli parenhim jetara, koja se tek nakon nekog vremena
prilagođuju novim prilikama. Duodenum i time cijelo crijevo ne dobiva nakon holecistektomije više
koncentriranu žuč, mehanizam i kemizam probave se sigurno nešto izmijenjuje. T o su razlozi, zašto se
ja kod akutne upale žučnog mjehura držim rezervirano i radi toga je broj operiranih akutnih holecistitida
bez kamenaca u mojoj statistici tako malen. Po tomu se i vidi, da sam operaciju u napadaju vršio
samo onda, ako su teški simptomi pokazivali napredak patološkoga procesa t. j. kad tjelesna toplina,
puls, defans i leukocitoza raste. Držao sam se dakle do sada mnijenja, koje je dominiralo na njemačkom
kirurškom kongresu god. 1923., da je operacija u napadaju opasnija radi virulencije infekta i da je zato
manje opasno operirati u intervalu. U novije vrijeme operiraju mnogi njemački ugledni kirurzi ( K i r s c h -
n e r , P e l s , L e u s d e n , R i e d e l ) p r i n c i p i j e l n o u napadaju. Ja se tom radikalnom stanovištu
323
nijesam priključio, a osobito ne kod bolesnika, koji su jako debeli, te se može predvidjeti, da će ope
racija u dubini biti vrlo teška. Ne odgovara mojem iskustvu, da je operacija u napadaju lakša, može
dapače uz nateklinu jetara biti vrlo teška, infiltrirani upaljeni žučni mjehur je mekan i krhak, žilje je
debelo i puno krvi, ligature prerežu tkivo, dakle je ligiranje mnogo teže, postoji opasnost primarnog i
sekundernog krvarenja; tipična natečena žlijezda na ulazu d. cystici u d. choledochus smeta topografsko
anatomsku orijentaciju baš na onom mjestu, gdje je najviše trebamo. Moje rezervirano držanje u akut
nom napadaju podupire razmjerno visoki mortalitet moje statistike kod operiranih slučajeva akutne
hoiecistitide, koji iznaša 14‘2% . Zato ja kod akutne holecistitide čekam, kako prof. E i s e l s b e r g kaže,
,,s nožem u ruci“ t e o p e r i r a m o d m a h , a k o s i m p t o m i p o k a z u j u n a p r e d a k p a t o
loškog procesa.
Radi k r o n i č n e h o l e c i s t i t i d e b e z k a m e n a c a ( c h o l e c y s t i t i s c h r o n i c a s i n e
c o n c r e m e n t o ) operirano je 17 slučajeva. To su slučajevi, kod kojih je žučni mjehur već izgubio
uslijed dugotrajnih patoloških promjena svoju fiziološku funkciju, on ne koncentrira više žuč, dakle ne
rezorbira vodu, ne regulira sekreciju žuči, jer je radi jakih strangulirajućih adhezija dovod i odvod žuči
u žučni mjehur spriječen. Ti su slučajevi često komplicirani i sa ulcus duodeni ili ventriculi, pak već to
odlučuje za operaciju. Kod te skupine moram spomenuti i i n t e r s t i c i j e l n u l u e t i č n u h e p a -
t i t i d u , koja m o ž e š intermitentnim bolovima imitirati holelitijatične napadaje. Pogrješka u dijagnozi je
tim lakše moguća, jer te napadaje prate i povišene tjelesne temperature. I rupture sifilitično promijenjenih
krvnih žilica u žučne vodove prouzrokuju kontrakcije žučnih vodova i jake napadaje boli. Načinimo li
u takvom slučaju operaciju, naći ćemo periholecistitične adhezije, perihepatitis, tvrda nabrekla jetra, teško
prepariranje žučnog mjehura, ali u žučnim vodovima skoro nikakove makroskopske promjene. U jednom
slučaju našao sam u lijevom i u desnom režnju po jedan čvor gume, a na žučnom mjehuru bio je fundus
od vrata odijeljen prstenastom čvrstom cirkularnom adhezijom, koja je valjda uz luetičnu hepatitidu bila
kriva poteškoćama. Kod jednog muškarca našao sam dobro prohodnu papilu i ductus cysticus, nježne
žučne vodove, žučni mjehur tako rekuć bez promjena, a ipak je imao prije operacije vrlo jake napadaje,
koji su postajali sve češći, uz to ikterus i supfebrilne temperature. Kroz dren iz hepatikusa curila je 14
dana debela, sluzava, crna žuč. Mi iz toga vidimo, da se i takovi slučajevi više puta moraju operirati,
ali ipak je pravilo, da se prije pokuša antiluetično liječenje.
Radi a k u t n e u p a l e ž u č n o g m j e h u r a s k a m e n c i m a (cholecystitis acuta
c u m c o n c r e m e n t o ili c h o l e l i t h i a s i s a c u t a ) o p e r i r a n o je 18 s l u č a j e v a , a m o r t a l i t e t i z n a š a
13‘6 % , d a k l e je viso k . A k u t n a g n o j n a c h o l e c y s t i t i s s k a m e n c i m a p o k a z u j e v rl o j a k e s i m p t o m e . T u p rije ti
g a n g r e n a , a uz v e lik i s o l i te r n i k a m e n i u p a l u j o š i d e k u b i t a l n i u lk u s, p e r f o r a c i j a i p e r it o n i ti s . N a p r e
d o v a n j e te š k ih s i m p t o m a o v d j e sili n a o p e r a c ij u , a n a m a o d l u k a n e će biti t e š k a , j e r ć e n a m d o b r i
in te rnisti te s l u č a j e v e s a m i p r e d a t i n a o p e r a c i j u . T i s l u č a j e v i n i j e s u v i š e p r i j e p o r n o p i t a n j e z a k i r u r š k u
i n te r v e n c iju .
C h o l e l i t h i a s i s c h r o n i c a ili bolje rečeno c h o l e c y s t i t i s c h r o n i c a c u m c o n
c r e m e n t o pokazuje najveći broj, bilo ih je 93. Kad bi ja mogao sve te izvađene žučne mjehure po
kazati gospodi, onda bi se svaki uvjerio, da je takav žučni mjehur tako patološki promijenjen, da više
ne može služiti svojoj fiziološkoj funkciji. Vrećica puna kamenaca, 70—100 i više na broju, njezina sti-
jenka brazgotinasta ili opet jedan veći kamen sjedi čvrsto ukliješten u vratu žučnog mjehura te herme-
tički zatvara dovod i odvod žuči. U vrećici nađe se mjesto žuči mutna žutkasto siva tekućina puna
detritusa i pijeska. Takav žučni mjehur ne može više biti regulator za izlučivanje žuči u crijevo, je r u
njemu ili više žuči nema ili je izgubio svoju kontraktilnu moć. Takav je žučni mjehur za organizam
suvišan, jer ne ispunjava više svoju zadaću, ali je zato žarište infekta i sijelo poteškoća. Bolesnici ove
skupine bolesni su već više godina, bolje su upućeni u sve moguće metode internog liječenja nego
mnogi kirurg, pojeli su bezbroj prašaka i pilula, popili silne količine rastopljenih soli, mineralnih voda
i ulja, primili bezbroj injekcija a nekoji postali i morfinisti i napokon nakon toga patničkog života do
laze kirurgu, da ih pod svaku cijenu riješi tog patničkog života, te vječite dijete i vječitog liječenja.
Mortalitet operacija te skupine iznaša samo 3% po mojoj maloj statistici, po većim statistikama još je
manji, pak zato nije čudo, da kirurzi kod takvih i sličnih slučajeva preporučaju operaciju i prije, nego
li je patnički život takvog bolesnika dosegao takovu kulminaciju, da sam bolesnik moli operaciju. Po
teškoće, koje se javljaju iza tih operacija otpadaju na mali broj bolesnika, a i tu su obično kud 1
kamo blaže, nego su bile one prije operacije. Zato dakle ova skupina spada nepobitno u djelokrug
kirurškog liječenja. Do tih operacija ali sigurno ne bi došlo, kad bi medicinska znanost tako napredo
vala, kako nam je to u svom predavanju predočio g. dr. G r o s s , naime, da se kamenci dadu inter
nim liječenjem „rastapati i rasprskati“. U tom slučaju bi mnogi kirurški zahvat bio suvišan, ali ja na
žalost u tvrdnju dr. G r o s s a kraj moga kirurškog iskustva ne mogu vjerovati. Pobijanje njegovih na
voda prepuštam g. internistima, hoću Vam ali pokazati p reparat žučnog mjehura i kamenac kojega sam
baš danas operirao. Žena boluje već cijeli niz godina, a kamenac, kako vidite velik je kao golubinje
jaje, dakle mislim, vrlo neugodan za rastapanje, a još nezgodniji za prolaz kroz d. cysticus, koji je u
ovom slučaju išao paralelno sa d. choledochus, a imao je lumen jedva za običnu sondu prohodan t. j.
1 mm. I žučni mjehur, u kojem je ležao, bio je tako mlohav, velik, tankih salastih stijenka, da teško
podnaša prispodobu dr. G r o s s a s uterusom, koji može istiskati plod. Ductus cysticus i njegov
otvor u d. choledochus još manje se dade uporediti sa cervix uteri. Cervix uteri kod poroda raši-
ruje se uslijed svoje fiziološke funkcije, dakle je po svojoj naravi već anatomski tako građen, da
podnaša rastezivanje. Kod abortusa, premda je plod kud i kamo manji od iznošenog djeteta, već nas
fiziološka propusna funkcija cerviksa ostavlja na cjedilu, jer abortus nije fiziološki proces, već pato
loški. Zato su ginekolozi morali izmisliti kiretu, a kirurzi kod holelitijaze operaciju. Kad bi žučni mjehur
bio tako građen kao uterus sa silnim kontraktilnim aparatom, onda bi posljedica njegove akcije za
vrijeme hoielitijatičnog napadaja uz anatomsku strukturu d. cystici s naborim a svaki puta morala uroditi
rupturom d. cystici i konzekutivnom peritonitidom, a to mi ipak ne vidimo. Ali zato mi vazda vi
dimo, da posao žučnog mjehura u dugom razmaku vremena dostaje, da se kamenac sve više uklještava
u d. cysticus, da se pod tim djelovanjem u njemu razvijaju dekubitalni čirovi, da vremenom mogu
stijenke d. cystici nestati, a kamenci iz žučnog mjehura izbili su pod tim patološkim procesom u d.
choledochus, a tim uspjehom se interno liječenje ne može ponositi, jer je iz holelitijaze nastala holedo-
holitijaza. Kad bi to bio uspjeh našeg lijepog lječilišta Rogaške Slatine, kako to proizlazi iz predavanja
g. dr. G r o s s a , onda bi to znamenito lječilište već davno doživilo potpuni bankrot.
4
324
Kod h o l e d o h o l i t i j a z e imade kamenaca u velikom žučnom vodu, bolest traje već jako
dugo, žučni mjehur se već skvrčio i stisnuo, on nije više poprište patološkog procesa, sve je sada pre-
nešeno na žučne vodove i na jetrenu stanicu. Kod mojih slučajeva je najkraće trajanje bolesti u jednom
slučaju 6 mjeseci, u malom broju slučajeva traje bolest 2 godine, u većini slučajeva 3— 10 godina, a
jedan slučaj dapače 18 godina.
Poteškoće često i nijesu više tako velike, ali ikterus se javlja u većoj ili manjoj mjeri i bolesnik
slabi t. j. stalno gubi na težini. T o je za liječnika i bolesnika ozbiljni memento i sad je došao čas, kad
i protivnici kirurškog liječenja dolaze kirurgu. Kad kirurg vidi slabog izmoždenog bolesnika, kojega
da operira, nije čudo, da optužuje liječnika, zašto se nije prije pobrinuo za kiruršku pomoć, jer krivnja
neuspjeha ipak uvijek pada na kirurga, makar to bilo i neopravdano. Kirurg se sada opravdano boji
insuficijencije jetara i svijestan si je, da je mortalitet operiranih slučajeva vrlo visok, u mojoj statistici
26%. Zato je kod ove skupine glavno, da se rigorozno izabere slučaj, kod kojega se još možemo nadati,
da će se pod povoljnim utjecajem drenaže žučnih vodova jetreni parenhim opet oporaviti. Na žalost
mi insuficijenciju jetara često vidimo tekar iza operacije i sad je kriva osobito chloroformnarkoza, da
je teško oštetila jetreni parenhim. Danas se chloroform više ne rabi, ali ipak mislim, da narkoza ne
može pokvariti ono, što već prije narkoze nije ništa vrijedilo. Nije za neuspjeh i visoki mortalitet kriva
narkoza, već onaj, koji je dopustio da je dugotrajnim bolovanjem i bezuspješnim liječenjem došlo do
tako jake degeneracije jetrene stanice, da ona više ne može podnijeti toksicitet narkoze. Holemija i
insuficijencija jetara čine operaciju bezuspješnom. Mi moramo operirati prije toga.
Kod t e š k e i n f e k c i j e ( c h o l a n g i t i s ) s groznicom jodmah, kod kroničkog zatvora holedoha ne
smije se predugo čekati, da parenhim jetara odviše ne strada. Šta vidimo kod naših operiranih slučajeva?
Kroz dren izlazi prvi dan jedva 250 g. crne guste žuči, drugi dan nešto više, a onda danomice sve više,
dok ne dosegne i 700—1000 grama u 24 sata. Sada ali žuč nije više mutna i crna, već se pročistila,
postala zelenkasta, a onda žuta i bistra. Uporedo se bolesnik pomalo oporavlja, počima jesti, a u rekon
valescenciji napadno brzo dobiva na težini, a ikterusa je već dugo nestalo. Ono, što kroz mjesece i
godine nije uspjelo internom liječenju, to je postignuto drenažom dueti hepatici. Ikterus nije kontraindi
kacija za operaciju. Mehanički ikterus će poslije operacije nestati, a funkcijonalni također, ako funkcija
jetrene stanice nije već toliko stradala (ikterus s urobilinurijom, smanjenje alkalescencije krvi, holemična
dijateza), da smo s operacijom zakasnili. Ali i kod tih teških slučajeva imade kadšto uspjeha. K e h r - u
je uspjelo spasiti s drenažom hepatikusa i nekoliko slučajeva s bilijarnom cirozom i ascitesom. Iz tog
kiruškog uspjeha ne slijedi, da je jetrena stanica tako zdrava, da nikakvog daljneg liječenja ne
treba. Kirurški zahvat spasio je bolesnika od katastrofe, a iza toga treba voditi računa o stanju je
trene stanice. Kako je iza bezuspješnog internog liječenja slijedilo kirurško, tako slijedi nakon operacije
opet interno liječenje bolesne jetrene stanice. Nema tu dakle konkurencije između internog i kirurškog
liječenja, već postoji polje zajedničkog savjesnog rada. Put i smjernice kirurškog rada istakao je točnije
u svom predavanju g. doc. dr. P l i v e r i ć . Ako hoću da naglasim kratko svoje stanovište, onda mo
ram reći, d a t r e b a b i t i o p r e z a n k o d i n d i k a c i j e z a o p e r a c i j u k o d h o l e s t a z e ;
da se d r ž i m r e z e r v i r a n o kod a k u t n e h o l e c i s t i t i d e o s o b i t o u t e č a j u infekci-
j o z n i h b o l e s t i te o p e r i r a m r a d e u i n t e r v a l u ; da se h o l e l i t i j a z a s p o t e š k o
ć a ma , k o j e r e c i d i v i r a j u , s v a k a k o i m a d e o p e r i r a t i , ali o p e t b o l j e u i n t e r
v a l u n e g o za v r i j e m e a k u t n o g n a p a d a j a ; da se h o l e d o h o l i t i j a z a i ma d e o p e
r i r a t i r ad i t e š k o g i n f e k t a čim prije, a r a d i m e h a n i č k e h o l e s t a z e s p o j e n e
s p o d i z a n j e m t l a k a u ž u č n i m v o d o v i m a p r i j e r a z o r n o g d j e l o v a n j a na j e t r e n u
s t a n i c u . N i j e s a m za r a n u o p e r a c i j u , ve ć za o p e r a c i j u u p r a v o v r i j e me , k a k o
je to u č i o Kehr.
Na kraju moja statistika:
M. Ž. S. d. + Ukupno
Cholestasis, Pericholecystitis 1 19 20 — 20
Cholecystitis acuta sine concremento 2 2 4 — 4
„ gangraenosa sine concremento 2 — 1 1 2
„ perforativa „ „ 1 — 1 — 1
„ chronica „ „ 3 14 16 1 17
Cholelithiasis acuta (Cholecystitis acuta c. concremento) 1 17 15 3 18
„ gangraenosa — 4 4 — 4
„ chronica 6 87 90 3 93
Choledocholithiasis — 20 15 5 20
Obturatio papillae Vateri (Incarceratio calcul.) — 2 1 1 2
Stenosis „ „ — 2 2 — 2
16 167 169 14 183
183 183
Mortalitet: Cholestasis, Pericholecystitis 0% Cholelithiasis acuta, gangraen. 13'6%
Cholecystitis acuta seu gangr. 14*2% Cholelithiasis chronica 3'0%
Cholecystitis chronica s. concr. 5-8% Choledocholithiasis 2 6 0 %
;
325
s t i a n i pače publicirajući svoje interesantne slučajeve drži, da je gdjekoji slučaj puerperalne septiko-
piemije nedijagnosticirana h. s holangitidom event, jetrenim apscesima i piemićnim simptomima ili pe
ritonitidom od empijema ž. mjehura. Iznijet ću na koncu jedan vlastiti slučaj, gdje se isto radilo o kri
voj dijagnozi puerperalne sepse.
Ad II. Kod drugog pitanja: kako utiče h. na gestaciju istaći mi je slijedeće:
Na nošenje nekomplicirana h. ne utiče osobito, naročito ne dovodi do aborta ni part, praemat.
Drugačije je opet kod upalnih procesa, naročito pak takovih, koji dovode do peritonealnih simptoma,
do prijelaza upale na serozu i stijenku materice. Onda slučajevi s dugotrajnim visokim temperaturama
i ikterusom. Intenzivni dulje trajući ikterus smatraju mnogi autori važnim etiološkim faktorom, kojim se
provociraju trudovi i tako prekine trudnoća. S c h m i d iz svjetske literature dolazi do zaključka da h.
prekida trudnoću u 37-8% slučajeva.
Dođe li do holelitijatičnog napadaja u samom porođaju, bit će osobito u drugom dobu smetnja
sa strane trbušne preše t. j. t. zv. naponi bit će uslijed boli nedostatni. Veće doze morfija potrebnog
za ublaženje boli nijesu bez pogibelji za plod. Bit ćemo dakle u takvim rijetkim slučajevima, čim su
uvjeti ispunjeni, prisiljeni završiti porođaj.
U puerperiju može uslijed jačih hol. napadaja, a da nije opće stanje jako alterirano, doći do smet
nja u dojenju. Interesantan je slučaj F r i g y e s i - e v , gdje je puerpera svagda, kad je dijete stavila na
prsa, dobila napadaj tako da je konačno morala dijete odbiti. Tim su prestali i napadaji.
T e r a p i j a : za vrijeme gestacije preporučuju svi autori, da se kod nekompliciranih slučajeva h.
provede interna dijetetična terapija. S morfijem da se štedi i ne uzimaju veće doze, nego da se davaju
spazmolitika: atropin, papaverin, pa i scopolamin.
Svi se autori slažu, da u kompliciranim slučajevima s upalom terapija u gestaciji bude aktivnija baš
radi gore spomenute okolnosti, da se upalni procesi koli u nošenju toli u partusu i puerperiju znatno
pogoršavaju i budu ubrzano progredijentniji. Strah od prekinuća trudnoće zbog operativnog zahvata
prema statistici, što ju iznose S c h m i d i F r i g y e s i i z svjetske literature nije opravdan, a moramo
znati, da kod teških slučajeva i bez oper. zahvata dolazi do spontanog prekida trudnoće, kako sam prije
izložio. Operativni zahvat sam je laglji u prvoj polovici nošenja, tu redovito i ne dolazi do prekida
trudnoće, pak nema sa strane materice komplikacija. Tehnički je operativni zahvat teži u zadnjim mje
secima trudnoće a i pogibeljniji, pogotovo ako se radi o gnojnim procesim a bilo nelokaliziranim bilo
lokaliziranim u peritoneju, a najgore ako i sam uterus tvori stijenku ovakvih inkapsuliranih apscesa.
Tu autori preporučuju opet sličan postupak kao kod periapendicitičkih gnojnih procesa t. j. širom otvo
riti apsces, isprazniti gnoj, provizorno opskrbiti šupljinu apscesa, pa onda vag. histerotomijom evaku
irati uterus. U novije doba se preporuča event, i abdominalno carski cervikalni rez (ali nipošto, radi
mogućnosti infekcije kavuma uteri ne korporealni), a onda tek definitivno opskrbiti apsces. Na taj ćemo
način sigurnije izbjeći, da poslije kod event, spontanog poroda dođe do rupture stijenke apscesa te
propagacije procesa na ostali peritonej. Roith već 1909. u svom preglednom referatu u Mon. f. Geb.
u. Gyn. preporuća kod teških slučajeva u zadnjim mjesecima trudnoće uopće principijelno prije o p e
racije evakuirati uterus bilo vag. bilo abdom. putem te naročito preporuča vaginalnu sekciju.
Samo si moramo biti svijesni, da su to veliki zahvati, a organizam kod tako uznapredovale hol.
infekcije već je znatno oslabljen. Mortalitet je tih zahvata velik, ali konzervativni postupak je još lošiji.
S c h m i d je iz svjetske literature do godine 1923. složio 93 operativna zahvata s mortalitetom od
9 slučajeva = 10"8% te konzervativno liječenih sa 6 slučajeva smrti = lO’/o» dakle isti mortalitet. Me
đutim sam S c h m i d ističe, da u jednoj i drugoj grupi mortalitet prouzrokuju teški desperatni slučajevi.
Među 9 mrtvih operiranih 5 ih je s peritonitidom ili sepsom operiranih sub partu. Svih 5 je umrlo.
S c h m i d s pravom zaključuje, da naša nastojanja moraju ići za tim, da ne damo, da se slučajevi razviju
do te težine, da dakle kod upalnih simptoma ranije operiramo, a to su i nazori R o i t h - a i F r i g y e s i - a .
Još moram u pogledu terapije komplikacije gravidnih s h. da spomenem i artef. abort. Budući da
je dokazano, da gestacija barem u težim s upalom kompliciranim slučajevima zlo utiče na h., moglo bi
se pomisliti, da će biti najjednostavnije ukloniti graviditet i time uzrok bar za pogoršanje h. Svi autori
od W i n t e r - a počevši jednodušno otklanjaju tu vrst terapije resp. dopuštaju njezinu mogućnost samo
u posve iznimnim slučajevima. „Die Therapie der Wahl ist die Operation des Grundleidens und nicht die
Beseitigung der Schwangerschaft“. F r i g y e s i spominje da je u prvih 12 godina svoga rada dva puta
nakon tačnog motrenja bolesnice i nakon iscrpivog konzilija s internistom izveo artef. abortus. Zadnjih
7 godina od kada su se znatno promijenile šanse operativnog zahvata kod h. nije više zbog nje pre
kidao trudnoću.
Sada još samo da iznesem vlastita iskustva. Laglje napadaje holelitijatične imao sam prilike u
više slučajeva opažati, naročito u ranom puerperiju. Oni su na obična naša sredstva: morphium, atropin
i obloge prošli. Žalibože o daljnoj sudbini tih slučajeva nemam podataka.
Spomenuo bih ovdje jedan slučaj iz privatne prakse, gdje se očito radilo o akutnoj holestazi u
ž. mjehuru u ranom puerperiju. 20-godišnja primipara nakon normalnog porođaja treći dan dobije akutni
napadaj boli ispod desnog luka rebara s jasno palpabilnim kao kokošje jaje velikim ž. mjehurom bez
temperature. Za par dana su boli i oteklina prošli, a da se ni poslije više godina, što sam bolesnicu
mogao slijediti, nijesu povratili. Ni prije nije imala sličnih napadaja. Vjerojatno dakle sam o akutna ho-
lestaza u ranom puerperiju. Teži je već bio slučaj, koji smo tek nedavno imali prilike opažati. Jedna
gravida u drugoj polovici nošenja trpi stalno od pritiska u predjelu želuca i jetara, podrigavanja, ne
snosne žgaravice, k tome opadanja tjelesne težine i koža sve više dobiva čudni sivo smeđi kolorit. To
se pred porođaj jasno pogoršava, a u porodu koji je par dana ranije uslijedio, a glatko i brzo prošao,
dolazi do jasnog ikterusa, otečenih i lako osjetljivih jetara s tamno-smeđim urinom i aholičnom stoli
com. Kraj posve normalne involucije genitalnih organa, ikterus brzo prolazi, ali kraj više tjedana tr a -
juće stalno supfebrilne temperature bolesnica se vrlo polagano oporavlja, dobiva na težini, apetit se
popravlja, isprva u puerperiju češćih omaglica nestaje, turgor i boja kože se postepeno vraća. Očito ne
sam o kronična holestaza, već i toksično oštećenje jetre s toksičnim ikterusom graviditeta. Seitz-ova he-
pato- i cholepathia gravidarum.
Same h. imao sam u nizu od 28 god. prilike opažati u 4 teža slučaja, od kojih su 2 svršila le
talno. U februaru g. 1914. dopremljena nam je još u starom rodilištu 35-god. stara, peti put gravidna
žena u početku 7. lunarnog mjeseca trudnoće. Već 12 god. boluje od h., koja se uvijek u nošenju, a
327
naročito kod dojenja pogoršava. Pred više godina teška holangitis u puerperiju, prim. S c h w a r z silio
na op. koju je bolesnica otklonila. U ovom gravid, tražila od liječnika abortus artef., ali su liječnici
otklonili i preporučili operaciju ž. kamenca na što ona opet nije pristala. Sada od par dana opet žestoki
napadaji s intenzivnim ikterusom. Kod dolaska 37'7°, puis 90. Drugi dan tresavica sa 40’7°, u konziliju
s prim. dr. Schwarzom odluči se več započeti part, praemat. (cerviksa nestalo, ušče za prst prohodno)
pospješiti, a onda event, operirati. Stoga u večer u 8 sati prokinem mjehur, te u 3 sata u noći nastanu
trudovi, a u 6 sati u jutro rodi se plod 1100 gr težak. Stanje se rapidno pogoršava, puls naglo popušta,
visoke temperature. Bol. se drugi dan premješta na hir. odjel prim. dr. S c h w a r z a , ali tamo iza 48
sati bez operat. zahvata dolazi do egzitusa. Po mišljenju prim. S c h w a r z a , (obdukcija nije učinjena)
akutna holangitis i sepsa.
Žena dakle, koja već 12 godina boluje od h. te baš u zadnjem puerperiju ima teške holangitične
simptome, ne pristaje na ponovno predloženi joj operativni zahvat. U VII. mjesecu trudnoće akutni teški
napadaj, koji prouzrokuje partus praematurus. Mi u saglasju s hirurgom pospješimo p.rsnućem mjehura
prerani porođaj. Na to rapidno pogoršanje tako da hirurg drži svaki zahvat bezizglednim i 4. dan iza
poroda egzitus. Moramo danas reći, da bi prema sadanjem prije razloženom gledištu mnogih autora bio
bolji postupak: vag. histerotomija, evakuacija utera i odmah u istoj anesteziji operativni zahvat h.
Drugi je slučaj isto svršio letalno od infekcije žuč. puteva. 17. IX. god. I93p. rodila je kod nas
u rodilištu spontano i bez komplikacija na koncu nošenja 27 god. stara VII-para. Šesti dan iza poroda
jaki holelitijatični napadaj, temp. SS'S0, jako bolna oteklina u predjelu ž. mjehura. Leukociti 9.500. Ge
nitale u redu. Pošto su i drugi dan temperature bile visoke, a boli jake, te se treći dan t. j. 24. IX.
pojavi jači défense u desnom hipogastriju, leukociti porasli na 17.400, — premjestili smo bolesnicu u spora
zumu s hirurzima na hiruršku kliniku. Tamo se ustanovilo, da je bolesnica već pred 5 godina imala
slični napadaj s tresavicom i bljuvanjem 8 dana. Prije 10 mjeseci drugi takav napadaj s lakom žuticom.
1929. bila radi takovih napadaja u bolničkom liječenju. Odmah iza toga zanijela. U nošenju bez napadaja,
tek pred 8 dana nešto boli i bljuvanje, čega je ali brzo nestalo.
Na hirurškoj klinici se stanje nakon par dana prividno popravilo, temperatura isprva spala, boli
popustile, puls u slobodnim intervalima spao na 90, a bolne otekline u desnom hipogastriju posve ne
stale. Doskora iza toga nastupile su sveđ se ponavljajuće tresavice s temperaturom do 40'5° i visokim
pulzom, nakon njih obilno znojenje s dubokim padom temperature. Lokalno u predjelu ž. mjehura
nem a više ni otekline ni osjetljivosti. Leukociti 7.500. Radi toga vraćena nam je bolesnica 11. X., dakle
24 dana nakon poroda, a 19 dana nakon prvog napadaja, s vjerojatnom dijagnozom, da se holelitijatički
napadaj smirio, a da se radi o puerperalnoj piemiji. Kad sam ju 12. X. vidio, bila je u somnolentnom
stanju s visokom temperaturom (preko 40°), frekventnim pulzom i lakim meteorizmom. Od svojedobno
onako jasnog nalaza pod desnim lukom rebara ni traga. Genitalni nalaz doduše normalan.
Dijagnoza svakako dubiozna. Kod puerperalne kasne piemije gdjekad je nalaz negativan, jer se
radi o tromboflebitidi gdjekad skrovitih palpaciji nedokučivih vena. Obična naša terapija: supkutane
infuzije, cardiaca, intravenozno trypaflavin etc. nije imala nikakovog utjecaja, tresavice su učestale i
bolesnica doskora postala komatozna, te je treći dan nakon retransferacije k nam a egzitirala. Kod sek
cije našao se genitale u redu. U proširenom ž. mjehuru mnogo žuto-zelene žuči, stijenka neznatno vo
deno prokvašena, sluznica slabo mreškasta. Ductus choledochus proširen, debeo kao mali prst, u njemu
7 facetiranih kamenčića, veličine zrna leće do višnje. Stijenka ž. voda odebljana, u sluznici defekat ne
pravilne forme 1 cm. u promjeru. Dno defekta sivo-crvenkaste boje.
U jetrima nekoliko manjih apscesa. U proširenim žučnim vodovima žuto-zeleni gnoj. Osim toga
našli se leptomeningitis suppurativa et pyocephalus internus.
Žena dakle, koja je pred 5 godina imala prvi holelitijatički napadaj i to odmah s tresavicom, a
koji se nakon 8 dana smirio, te se tek pred 10 mjeseci opet pojavio, radi čega je 14 dana bila u bol
ničkom liječenju, nema napadaja kroz čitavo nošenje: P od konac laki napadaj, koji se brzo smirio. P o
rod normalan. Šesti dan iza porođaja tipični hol. napadaj s temperaturom, jakom bolnom oteklinom u
predjelu ž. mjehura. U daljnem toku temperatura pada, puis se popravlja, oteklina i boli nestaju. Drugi
dan nakon što su se puls i temperatura približili normali, dolazi do piemičnih simptoma, koji u roku od
cca tjedan dana pokazuju sliku piemije i dovode do egzitusa. C h r i s t i a n i kako sam već spomenuo,
a i drugi autori ističu mogućnost zamjene piemičnih forma holangitide s puerperalnom piemijom; i
F r i g y e s i i S c h m i d to spominju. U našem je slučaju nagli prestanak lokalnih sim ptoma skfivio
tu fatalnu supoziciju, da se radi o smirenoj h., te nastup kasne puerperalne piemije. Slučaj nam svakako
dokazuje, kako se u puerperiju infekcija naglo proširuje na žučne puteve, sama jetra i onda generalizira
(metastaze u mozgu).
Treći slučaj je ovaj: Godine 1927. dolazi mi u privatnu ordinaciju 23 god. stara II. gravida s mol
bom da se prekine trudnoća od dva mjeseca radi h. Zadnji porod pred 6 mjeseci. Mjesec dana prije tog
poroda imala je boli ispod žličice i desnom rebrenom luku. 8. dan iza poroda boli se pojačaju,
a nakon 14 dana napadaj s bljuvanjem. Napadaji su se unatoč liječenja i dalje, ako i rjeđe, pojavlji
vali. Sada dva mjeseca amenoreja, boli nastupaju danomice. Opće stanje dobro, ispod desnog rebrenog
luka odgovarajući ž. mjehuru jasna bolna rezistencija. Otklonim abort i preporučim da konzultira prof,
dr. B u d i s a v l j e v i ć a u svrhu operacije ž. k. Bolesnica posluša moj savjet te bude 13. III. 1923. po
prof. dr. B. operirana na hirurškoj klinici. Učinjena je holecistektomija, otstranjeni žučni mjehur poka
zuje adhezije, odebljane stijenke, injiciranu serozu i 25 kamenčića, holedohus proširen ali bez kamena.
Tečaj uredan. Dne 9. X. iste godine rodila je kod nas u rodilištu spontano i uredno živo muško dijete.
Puerperij u redu. Radilo se dakle o h., koja je prve simptome pokazivala u zadnjim mjesecima prijaš
nje trudnoće, pak se pravo nije ni smirila, kada je bolesnica ponovno zanijela. Sad su se boli opet po--
jačale i bile svakodnevne. Operativnim je zahvatom provedenim u početku trećeg mjeseca trudnoće i
glatko proteklim, graviditet uščuvan i uslijedio uredan porođaj.
Na koncu mi je još označiti svoje stanovište prema artef. abortu kod h. Vidite ga već iz ovog
trećeg slučaja, gdje sam mladoj inače zdravoj ženi odbio abort i savjetovao joj operaciju. Tako sam i u
više drugih slučajeva učinio. Samo moj savjet nije poslušan, nego je drugdje ipak izveden abort. Radi
h. izveo sam art. abort u svom mnogogodišnjem radu samo jedanput i to radi komplikacije s oštećenim
miokardom, radi kojega se 37-godišnja veoma masna nulipara nije mogla podvrći operaciji svoje h.
Bolovala je u djetinjstvu od dugotrajne pielitide, a prije 9 godina od septičke angine s upalom zglo
328
bova. Od onda joj je ostalo „slabo srce“. Sada od 5 godina boluje od h.; od prilike svaka tri mjeseca
dobiva napadaje, uvijek s temperaturom pa i do 39’5°. Zadnji napadaj pred 3 mjeseca. U konziliju s
internistom s obzirom na visoke temperature u napadajima i s obzirom na slabo srce (chron. myocar
ditis) k tomu adipositas i rigidno infantilno spolovilo (dugi rigidni cerviks, oštra A. V. F., mali uterus)
stare primipare te nemogućnosti provedbe oper. zahvata radi h. uslijed oštećenog miokarda izvršio sam
abort, koji je unatoč što je nošenje bilo tek 8 tjedana, bio jedan od najkrvavijih, što sam ih doživio.
Usprkos 24 sata ležeće laminarije i preventivnog chinina, glanduitrina i secacornina, kod evakuacije je
uslijed atonije infantilnog korpusa tako profuzno krvarilo, da je žena u par minuta izgubila preko pola
litre krvi. Sve se ipak dobro svršilo. Prvih 10 dana iza aborta nije bilo nastupa grčeva. Vidio sam
gospođu nakon godinu dana. H. je naravno ostala na istom, grčevi se i dalje ponavljaju u običnim
intervalima.
Prema svemu izloženom mogli bi kratko rezimirati:
Gestacija pogoduje nastajanju h. Uzroci osim mehaničkih momenata: holesterinska dijateza u
graviditetu, holestaza zbog spazma ž. puteva (neurosa vagusa), smanjena otpornost protiv infekcije u
graviditetu.
Pogibeljni su u graviditetu naročito slučajevi komplicirani s infekcijom. Propagacija upalnih pro
cesa u graviditetu na peritonej ili na žučne puteve i jetra ili oboje je razmjerno česta i teška. Zato kod
takovih slučajeva u svakom stadiju gestacije terapija neka bude aktivnija. Laki nekomplicirani slučajevi
liječe se kao izvan gestacije.
Arteficijalni abort kod lakih slučajeva je nepotreban, kod težih dolazi samo u obzir ako postoji
kontraindikacija za operaciju h., a i tu možda samo u ranim mjesecima, jer u kasnim lako nastaje po
slije prekida trudnoće još i pogoršanje.
Dr. Silvije N ovak: Zbog mojeg referata o ranoj operaciji holelitijaze napalo me se oficijelno i
neoficijelno prilično živahno, naročito sa strane kirurga. Po mojem mišljenju s nepravom, i zato sam
prisiljen da reagiram. Prigovara mi se, da sam pristaša najkonzervativnijeg liječenja holelitijaze, da vidim
samo loše strane kirurške terapije i t. d. Iz toga vidim, da sam svojim referatom polučio efekat, koji ja
nikako nijesam kanio ni želio postići, i budući da takovo mišljenje ne odgovara mojem mišljenju, to
sam prisiljen da u kratko preciziram svoje stanovište u terapiji h. No prije ja bih molio da se konsta
tira, da sam ja govorio o r a n o j operaciji h., te kako sam odmah u početku naglasio, to je bila kri
tika rane operacije. Svi argumenti, koje sam ja naveo nastojali su da obrazlože moje stanovište, da rana
operacija h. u većini slučajeva nije potrebna. 1 kad se kritizira moj referat, ja molim da se ostane kod
te teme, t. j. za ili protiv r a n e operacije.
Ja sam svoj referat sastavio pod utjecajem čitanja nekih kirurga, da je kirurška terapija h. jedina
terapija, i da treba h. što prije operirati. Meni je drago i mene veseli, da g. doc. P l i v e r i ć , a niti
g. prim. F l o r s c h ü t z nijesu stali na to ekstremno stanovište, jer to znači, da se naša gledišta pri-
bližuju. G. docenat je zaključio kao i ja, da h. treba individualno shvatiti i liječiti, a to je jedino ispravno
stanovište.
Nije umjetnost operirati, nego je umjetnost ne operirati h. u mnogim slučajevima.
Ja sam u svom referatu naglasio, da kirurška terapija nije idealna terapija. Ali ako kirurška tera
pija nije idealna terapija iz toga ne slijedi, da ja uopće zabacujem operativnu terapija izvan granica
apsolutne indikacije, a pogotovo iz toga ne slijedi, d a j e interna terapija idealna. K a m o s r e ć e , d a
ona to jest!
Daleko sam ja od toga, da poričem veliku važnost kirurgije žučnog mjehura i žučnih kanala, i
sva dobra što ih je ona učinila u ovih 50 godina što postoji. I kad bi se radilo o tome, da se podigne
spomenik Lan g e n b u c h - u , koji je prije 50 godina izveo prvu holecistektomiju, ja bi bio prvi za to.
Ja sam bio dvije godine na kirurgiji, i znam cijeniti sve dobre strane kirurške terapije. Meni se čini, da
je potrebno da ovdje učinim to priznanje kirurgiji, baš radi toga, što me se krivo napalo, da sam od
više konzervativan. Ali kraj toga priznanja kirurgiji, mi se zato ipak ne ćemo oduševljavati za ono, što
nije oduševljenja vrijedno. Mi se nijesmo tu sastali, da jedni drugima udvaramo, nego da oči u oči ka
žemo jedni drugima grješke, koje se čine, jer samo tako se bistre pojmovi, samo tako će se iskrista
lizirati ono, što je pravo. Svi vi znate vrlo dobro iz historije kirurgije, kako se ona katkada zaletila
malo predaleko, i tek je s vremenom svedena na pravu mjeru. Spominjem samo razne gastropeksije,
nefropeksije i slično. Ja u svom referatu nijesam spominjao sve dobre strane kirurške terapije jer to je
u prvom redu stvar kirurga, a oni su to dostojno i učinili.
Ja se u svom referatu nijesam podrobnije upuštao u indikacije za operaciju, jer s jedne strane to
nije spadalo u okvir teme mojeg referata, a s druge strane radi toga, što smatram da je za to prije svega
potrebno ogromno iskustvo, koje ja nemam. Ali kako sam već rekao, ja ne ću da se moj referat krivo
tumači, pa ću u kratko reći ovo.
Između radikalnih kirurga, koji operiraju sve i što prije, i između skrajnje desnice, kao g. dr.
G r o s s , koji smatra operaciju tek nužnim zlom, te daje operirati samo ako je t. zv. apsolutna indika
cija za operaciju, ima čitavi niz prelaza. Ja mislim, da K i r s c h n e r , K ö r t e i E n d e r l e n - H o t z
idu malo predaleko, kad traže radikalnu operaciju h. što prije. Može se h. operirati i zbog dispeptičnih
smetnja, kako to čini M o y n i h a n . Ja sam u svom referatu naglasio, kako se ne mogu s tim složiti,
jer holecistektomija ima svoju opasnost, ima svoj procenat letaliteta, a i trajni rezultati nijesu idealni.
Holecistektomija nije tonzilektomija, na koju bismo se mogli tako lako odlučiti.
Između prvih simptoma h. i teških komplikacija od kojih se umire, stoji u životu pacijenata raz
mak od nekoliko dana, tjedana, mjeseci ili godina, a u najviše slučajeva to su deceniji. Ili na sreću te
komplikacije uopće ne nastupe, nego bolesnik umre ođ sasvim druge bolesti, koja s h. nema ništa za
jedničkog. Za vrijeme tog razmaka sastajat će se uvijek kirurg i internista, te će se složiti za operaciju
ili se ne će složiti. Ja sam u svom referatu rekao, da se za operativnu indikaciju ne mogu postaviti
krute formule. Prije svega je potrebno, ponovno naglašavam, ogromno iskustvo. Treba odvagnuti sto
tinu činjenica: čestoća napadaja, njihovo trajanje i intenzitet, da li dolaze s temperaturom ili bez tem
perature, eventualne tresavice, sa žuticom ili bez žutice, kronično dispeptična forma ili tipični napadaji,
starost bolesnika, socijalni položaj, uspjeh ili neuspjeh interne terapije, želja i temperamenat bolesnika,
i na temelju svega toga treba si stvoriti sliku o patološko-anatomskim promjenama, te se eventualno
odlučiti na operativni zahvat. T r e b a d a k l e s t r o g o i n d i v i d u a l n o s h v a ć a t i h., s l u č a -
329
Gosp. dr. G r o s s iznaša svoje originalne misli, bar je on tako rekao i napisao; on je nadošao
na neke nove misli, opažao neka nova opažanja, obradio neke nove teme. U početku svoga predavanja
kaže da če ga držati u hladnom objektivnom i znanstvenom tonu, ne kani se upuštati u debate, koje
bi imale i najmanje ličnu crticu.
Kad čovjek pozorno sluša predavanje g. dr. G r o s s a a pogotovo kad to polako pročita, počinje
se buniti i pitati, drži li on predavanje među liječnicima ili laicima, da im može pričati ovakove ap
surdnosti.
Ove originalne misli, originalna opažanja dra G r o s s a , kojima hoće dati znanstvenu važnost, sa
znanosti nemaju nikakova posla.
Za dra G r o s s a riješeno je pitanje kad kaže: „bolest žučne litijaze jest bolest jetrene stanice“,
Dr. G r o s s tvrdi za glikogen i mast, da su antagoniste i po svojem smještaju i po funkciji.
Njemu je kao medicinaru upalo u oči, kako se to često kod obdukcije nailazi na masnu infiltraciju
jetara (infiltratio adiposa hepatis), te kako klini čari rijetko stave ispravnu dijagnozu. On već tada pre
tražuje sistematski, mikroskopira i nalazi da je glikogen po svome smještaju u jetrima i po svojoj funk
ciji s masti antagonista. On kaže glikogen se smještava centralno, mast periferno, čim je glikogena u
jetrima više tim je masti manje i obratno. Međutim je istina, da se glikogen smještava jednomjerno po
jetrenom acinusu, a gdje je prezasićenost jetrenih stanica glikogenom (diabet. mellit.) imade ga više na
periferiji acinusa. ( K a u f m a n n I. svez. str. 744. g. 1922.).
Mi ga vidimo gdje pravi pokuse sa životinjama te konstatira, da kod jake prehrane ugljikovim
vodicima (hidratima) jetrene stanice toliko se zasite glikogenom, kao da će pući, on pusti isto životinju
da gladuje, nestaje glikogena, nastupa masna infiltracija.
Ja se ne upuštam u funkciju i postanak glikogena. Tko iole nešto znade o patološkoj anatomiji
i fiziologiji, pitam, tko može vjerovati u ovakove apsurdnosti, tko vjeruje da gladovanje izaziva masnu
infiltraciju jetara.
Dr. G r o s s ide dalje i zaključuje: „Svaka dakle jetra koja kod sekcije pokazuje masnu infiltraciju,
ma i u najmanjem opsegu, jest jetra inicijalne žučne litijaze“.
Vama je poznato iz fiziologije i patološke anatomije, da je smještaj masti u jetrima u umjerenoj
mjeri normalna pojava, te je teško kazati dokle siže fiziološki, a gdje počinje patološki dio. Osim toga
mi nemamo nikakove ingerencije ni kojom terapijom, u pogledu smještaja i deponiranja masti u čovječ
jem organizmu. Mi znademo da do masne infiltracije dolazi i u kontrernim slučajevima tj. čovjek debeo
nem a masne infiltracije jetara, a obratno mršav pa ima masnu infiltraciju.
Kako si dr. G r o s s pretstavlja da uslijed staze dolazi do lezije jetrene stanice, a konzekutivno
do litijaze?
„No imade slučajeva, kod kojih je infekcija primerna pojava, a to je kod eksogenih bolesti i kod
hematogenih infekcija (typhus itd.)“.
Ja ga pitam koje su to eksogene bolesti?
Sto se tifusa kao uzročnika tiče, to je danas poznata činjenica, da nijedan od patoloških anatoma,
koji su za vrijeme rata imali ogroman obdukcijoni materijal, ljudi umrlih od tifusa, nije mogao konsta
tirati svježi postanak žučnog kamenja; danas se drži da su drugi patogeni mikroorganizmi uzročnici
infekcije žučnog mjehura i kod ljudi koji su preboljeli tifus, bez obzira nađe li se ili ne nađe bacil
tifusa u žučnom mjehuru.
P r o c e s a p o z i c i j e , — Vi ste čuli kako on filtrira i isparuje rastopine, te na koncu tih po
kusa d o b i v a h o l e s t e r i n s k i k a m e n a c v e l i č i n e g r a š k a .
Međutim A s c h o f f 1931. god. (Med. Klin. H. 3.) k až e: „ E i n e k ü n s t l i c h e E r z e u g u n g
e i n e s e c h t e n C h o l e s t e r i n s t e i n s i s t b i s h e r n i c h t g e g l ü c k t “.
G. dr. G r o s s tvrdi da se svi žučni kamenci mogu otopiti osim onih koji su organski inkrusti-
rani, tu on razrijeđuje, topi, rasprskuje kamenje i isisava žuč. E ovo prelazi mjeru dopuštenoga.
Poznata je stvar, da se žučni kamenci vola i psa dadu otopiti, žuč ovih životinja sadrži puno
žučne kiseline a malo holesterina, ali to je kod životinja koje imadu sasvim drugi kemijski sastav žuči
no čovjek (L. B a u m a n n , O. S p a n n e r ) . Eksperimentalno uspjelo je otopiti žučno kamenje i to
veoma polako u desoxycholnoj kiselini ( R o s i n ) .
Mi terapeutski nemamo nikakove ingerencije na kemijski sastav žuči i praktički rastapanje žučnog
kamenja kod čovjeka ne dolazi u obzir. Bar do sada to nikom nije uspjelo (izuzevši g. dr. Grossa).
Razrijeđena žuč s otapanjem žučnog kamenja nema nikakova posla.
Gosp. dr. G r o s s citira A u f r e c h t - a o intracelularnim pigmentnim kamencima, pa dalje navada
kako se oni razvijaju intracelularno, putuju već kao kamenje u žučni mjehur i tu dalje rastu, i to na
vodi kao primjer za endogenu litijazu. Međutim poznata je stvar, da čisto pigmentsko kamenje klinički
i praktički ne igra skoro nikakovu ulogu.
O retropulziji žuči govorio je već gosp. Prof. R a d o n i č i ć , a ja Vas samo pitam može li si od
Vas itko pretstaviti, pa i kod najzdravijeg žučnog mjehura, kako on vrši tu regulaciju koju navada g.
dr. G r o s s . T a on ima komplicirano građeni d. cysticus s valvul. spiralis (Heisteri).
Vi ste čuli od g. dr. Gr o s s a o bilijarnoj peritonitidi, on razgovara s pokojnim Kol is k o m ,
ovaj ga upozorava na izljev žuči u slobodnu trbušnu šupljinu. Ja ne znam gdje je pokojni Kol is k o
opisao svoja opažanja.
Dr. G r o s s na temelju razgovora s K o l i s k o m i na temelju svojih pokusa na životinjama na
vada: „Ja sam sa svojim pokusima na životinjama jasno dokazao, da žuč dovedena u trbušnu šupljinu
biva rezorbirana, a da ne prouzrokuje nikakove upale“.
Da ove konkluzije nijesu tačne neka govori K a u f m a n n (I. sv. str. 679. izdanje 1922.): „Man
hat gallige P., seröse oder eitrige kräftig gallenfarbene Flüssigkeit ohne Perforation der Gallenblase
infolge von Durchtritt der Galle durch die Wand beobachtet“. ( C l a i r m o n t , H a b e r e r, K ö n i g ,
S c h o e m a k e r , A x e l B l a d i t.) i zaključuje: „die Galle kann also auch allein als Entzündungsreiz
w irken“.
Ovoliko o teoretskom razmatranju žučne litijaze g. dra G r o s s a .
Sada ćete dozvoliti samo nešto o t e r a p i j i dra Grossa. On kaže: „Jesmo li na čistu sa biti i
razvojem bolesti žučne litijaze nudit će nam se terapija sama po sebi kao logična posljedica“. Ja ne
331
znam kako da ovo krstim. Bit te bolesti je još neriješena i nitko je još ne zna, pa ni Vi gospodine
dre Grossu.
Kritika dra Grossa o inim terapijama.
Govori o d i j e t a m a i odlučuje se za miješanu hranu, ali opet napada mast i kaže: „Ako dakle
jedemo mast u tolikoj mjeri, da je nijesmo kadri putem izmjene tvari da razgradimo, nastaje deponi
ranje te užite masti u jetrima u obliku masne infiltracije“. Kroz to rastjerava mast glikogen iz jetara,
slabi holagogija, eto kamenaca.
Međutim mi nemamo moć, da odvratimo mast od jetara, i da svojevoljno odlučimo o njenom
deponiranju.
Ul j e n e kure.
Dr. G r o s s napada uljenu kuru, ali on je drukčije napada nego drugi autori i kaže: „Ja zabacu
jem uljenu kuru iz jednog dubljeg razloga. Prehranjivanjem velikim količinama masti prouzrokuje se masna
infiltracija. Uljena kura nije samo od slabog terapeutskog efekta, nego je upravo štetna, jer prouzrokuje
zgušćivanje žuči i jer rastjerava glikogen iz jetrene stanice, pa prema tome bolest u korijenu pogor
ša v a“. Međutim masti nijesu nikakovi bauk za glikogen i masti za jetra nijesu nikakav otrov.
O medikamentoznoj terapiji, o kojoj je govorio g. prof. R a d o n i č i ć , Vi ste čuli štetne posljedice
toga atophanyla.
L i j e č e n j e d e s t i l i r a n o m v o d o m p o G l ä s s n e r-u. Za tu terapiju kaže da nema logič
nog oslonca, i da se tom terapijom postizava baš obratni efekat.
Kako je dr. G r o s s sve terapije žučne litijaze ispitao, to je i ovu destiliranom vodom, te je
ustvrdio da se od nje ne može očekivati bilo kakova korist. U kamencima koji su doduše izlazili on
nije mogao naći holesterina, to su bili čisti vapneni kamenci.
Ako je to našao dr. G r o s s , u što ja sumnjam, ja ga onda pitam, iz kojeg su ti kamenoloma
proizašli.
O balneološkoj terapiji.
Naravno i tu druge vode ne vrijede osim rogaško-slatinske, to je najidealnija voda na svijetu,
takve uopće nema. Ja mu ne sporim da rogaško-slatinska voda ne valja, i da je štetna, ali mu nešto
moratn sporiti. Rogaško-slatinska voda zajedno s atophanylom ne topi i ne rasprskava žučno kamenje.
Žučno kamenje u čovjeku ne dade se terapeutski uopće topiti, a do rasprskavanja nažalost dolazi i to
po K. A. B a u e r - u u l l ' 6 % a po K l e i n s c h m i d-u u 14—20%.
Velim nažalost da dolazi do rasprskavanja žučnog kamenja, jer ti rasprsnuli kamenčići ne mogu
uslijed svoje prosječne veličine pasirati žučne vodove, nego dolazi samo do njihova umnoženja. T a
pojava rasprskavanja kamenja tumači se, da dolazi uslijed usušenja kamenog centra — „Entquellungs
prozess“ — a ne onako kako si to dr. G r o s s zamišlja.
Po dr. Grossu opisana kura rogaško-slatinske vode prouzrokuje strjelovite proljeve, uslijed strje-
lovitih proljeva nastaje negativni tlak u tankom crijevu ( G r o s s ) , te na taj način otvara se sfinkter
papilae Vateri, žuč iz žučnih vodova biva isisavana, aspiracija po dr. Grossu.
Nema negativnoga tlaka u crijevima, ne postoji aspiracija žuči, to su svojevoljne izmišljotine dra
Grossa.
Oatophanylu.
G. prof. dr. R a d o n i č i ć zadnji put referirao je o štetnim posljedicama tih preparata, pa o tome
nemam šta reći, ali na jednu apsurdnost moram upozoriti. G. dr. G r o s s kao uslov za davanje ato
phanyla uz rogaško-slatinsku mineralnu vodu traži i slobodni tok žučnih vodova, inače cave atophanyl.
Međutim on sam ne boji se ikterusa koji eventualno nastupa, on mu se veseli i dalje daje atophanyl.
A evo kako dr. G r o s s tumači taj ikterus: „Ja si te slučajeve tumačim na taj način, da su se uslijed
atophanyl-injekcija žučni kamenci počeli rastapati. Prije atophanylske injekcije bili su kamenci preveliki,
pa nijesu mogli da iz žučnog mjehura uđu u žučne vodove. Sada ali, kada su se počeli otapati postali
su manji, pa su ušli u žučovod. No tu su još uvijek bili preveliki, a da nesmetano mogu proći kroz
uski lumen žučovoda, nasukali su se, pa su začepili lumen žučovoda. Na taj način nastala je žučna
staza u proksimalnoj partiji žučovoda i u jetrima, a uslijed toga razvila se žutica“.
Eto, onoga čega se moraju klonuti svi liječnici pri davanju atophanyla, toga jedino se ne treba
klonuti autor same terapije t. j. dr. G r o s s .
Može li itko vjerovati u ovakovo djelovanje atophanyla kako to navada dr. G r o s s ? Meni se
čini da on pri davanju tih injekcija dobiva vizije. Evo šta on kaže: „Nakon injekcija atophanyla dobi
vaju pacijenti katkada kratkotrajnu tresavicu. To ali obično traje samo 10—15 minuta. Cesto imadem
utisak, da tresavica i groznica nakon injekcija atophanyla potječe odatle, što se kod rastapanja kame
naca oslobađaju bakterije i produkti upale, koji su u kamencu bili fiksirani, kao što se to dešava kod
ovapnjenog tuberkuloznog žarišta, kada tuberkuiozni bacili opet bivaju slobodni“.
1 On na temelju 10.000 injekcija to sredstvo najtoplije preporuča. Ima toliko smjelosti, da ga p r e
poruča i na klinikama.
Tok terapije.
Što da se kaže na tvrdnju dra G r o s s a , da žučno kamenje izlazi takovom vehemencijom, te na
sluznici crijeva izaziva raspukline, koje prouzrokuju krvarenje od nekoliko dana. Može li čovjek ostati
miran kod ovakove tvrdnje?
Život mineralne vode.
Balneološko liječenje je sezonsko, ali litijaza ne poznaje sezone, ona nije nikakova sezonska bolest.
Mineralna voda je zdrava, oboljela ili mrtva, na izvoru je ona zdrava, u boci već malo boležljiva,
te polako umire.
Rogaško-slatinska voda je otporna, ona ni u boci brzo ne umire. I mi vidimo da tu žilavost ro
gaško-slatinske vode iskorišćuje dr. G r o s s . Sezone nema, on se s bolesnom vodom seli iz Rogaške
Slatine u Zagreb i tu dalje liječi svoje pacijente.
Mi svi znademo, da nemamo specifičnoga lijeka za žučnu litijazu, pa ako je g. dr. Gro s s i na
kon ove svoje terapije imao kolosalne uspjehe, e onda se nameće pitanje vrijedi li uopće kakva medi-
kamentozna terapija. Mi hirurzi vidimo često pacijente u akutnom stanju, te ako nijé operacija indicirana,
i ako nemaju jakih boli dajemo samo tople obloge, te u velikoj većini slučajeva bolovi prođu, tempe-
332
ratura pada, pacijenat se oporavlja, dobro osjeća, ali ne zahvaljujući našoj terapiji, nego svojoj fizio
loškoj otpornosti. Hoće li se napadaji ponoviti, kada i koliko puta, hoće li doći do jakih upala i per
foracija, ili će ostati stanje trajno bez ikakvih tegoba, mi ne znamo, ali znamo, da čovjek sa žučnom
litijazom nosi eksploziv u trbuhu.
Dr. G r o s s te jadnike sa žučnom litijazom smatra doživotnim bolesnicima, koji treba da se svake
godine podvrgnu jednoj balneološkoj kuri.
Iskustvo nas međutim uči da to nije tako.
O h i r u rš k om liječenju žučne litijaze; .
„Hirurške manipulacije kod žučne litijaze“. Ja već radi ovoga naslova protestiram. Hirurzi nijesu
nikakovi manipulatori. Kirurzi vrše svoju tešku i puno odgovornu dužnost savjesno. Sto se hirurga tiče
ja moram da naglasim, da ni jedan liječnik ne daje pacijentu samoga sebe u onolikoj mjeri koliko hi-
rurg, a tragediju pacijenta i njegove okoline ne proživljava nitko jače no hirurg.
O hirurškim indikacijama g. dra G r o s s a i o njegovu nazoru hirurškoga liječenja žučne litijaze
ne upuštam se u diskusiju, jer smatram da napadi na hirurge nijesu uslijedili s kompetentnog mjesta.
Doc. dr. Vladimir P liverić: Raduje me što mogu konstatirati, da u pitanju indikacije za terapiju
holelitijaze između stanovišta što ga je iznio g. prof. R a d o n i č i ć i mojeg, kako je i sam g. prof.
R a d o n i č i ć naglasio, nema bitne razlike. Složili smo se u tome, da je kod slučajeva teške akutne
holecistitide, kod akutnog i hroničnog empiema, kod akutne i hronične holangitide, kod hroničnog i
intermitentnog zatvora holedoha, kod progredijentnih pojava, kod perforacije kao i kod slučajeva kod
kojih postoji komplikacija sa strane pankreasa, operacija a p s o l u t n o indicirana. P a i kod akutnog
zatvora holedoha nema bitne razlike u našim shvaćanjima. Zastupajući stanovište, da se akutni litogeni
zatvor holedoha, koji ne popušta u roku od 14 dana, imade uvrstiti među apsolutne indikacije za ope
raciju, htio sam naglasiti naročito to, da se u takvim slučajevima ne smije odviše dugo zavlačiti s ope
racijom, jer već iza 14 dana može uslijed ikterusa doći do teških oštećenja organizma, koja su kod
kasnije ipak potrebne operacije u velikom dijelu slučajeva uzrokom nepovoljnog svršetka.
P a i kod slučajeva hronične recidivantne holelitijaze nema između naših stanovišta nikakve bitne
razlike. Obojica smo složni u tome, da se kod postavljanja indikacije za terapiju ne smije postupati
šematski, nego da se kod svakog pojedinačnog slučaja imade postupati individualno i da se ne smijemo
kod dijagnoze zadovoljiti općenitom dijagnozom holelitijaze, nego da moramo nastojati, da si po m o
gućnosti stvorimo uvijek jasan sud o predležećem patološko-anatomskom stanju pojedinog slučaja.
Molim neka mi se ne zamjeri, ako ustvrdim, da hirurzi, koji raspolažu sa iole većim iskustvom,
općenito uzevši, imadu mnogo tačniji sud kod prosuđivanja predležećeg patološko-anatomskog stanja
pojedinačnog slučaja, nego drugi liječnici. Hirurg većinu svojih dijagnoza provjerava operacijom, dakle
autopsijom in vivo, te tako duljim iskustvom stiče sposobnost, da si već kod stavljanja dijagnoze stvori
jasniju predodžbu o patološko-anatomskim promjenama kod pojedinog slučaja. To indirektno priznaje
i sam A s c h o f f riječima: „Sine chirurgia non est anatomia pathologica organorum“.
Upućujem dakle i na ovom mjestu topli apel na svu gospodu interniste i praktične liječnike, da
po mogućnosti uvijek prisustvuju operacijama vlastitih slučajeva. Moje je duboko uvjerenje da će se
onda i najkonzervativniji internista brzo prikloniti radikalnom stanovištu.
Što' se tiče slučajeva s nesigurnom dijagnozom i s jasno izraženim nervoznim disfunkcijama, na
dalje zastojnog žučnog mjehura, periholecistitide i slučajeva s rentgenološkom dijagnozom: „Umanjena
rezorpcijona sposobnost žučnog mjehura“ istakao sam već na kongresu u Splitu god. 1930., da nas je
naše iskustvo poučilo, da u ovakovim slučajevima u pitanju indikacije za operaciju treba zauzeti ne
gativni stav, jer trajni rezultati operativnog liječenja u ovakovim slučajevima ne zadovoljavaju.
G. dr. N o v a k iznio je pitanje t. zv. rane operacije žučnih kamenaca.
U uvodu svoga predavanja definirao je g. dr. N o v a k sasma ispravno, što se pod ranom ope
racijom holelitijaze razumijeva tj. rana operacija s obzirom na samu bolest i s obzirom na dob boles
nika, a ne kao kod akutne apendicitide, operacija u akutnom napadaju. Međutim u kasnijim svojim
razlaganjima, naročito onda, kad komparira akutnu apendicitidu i holelitijazu g. dr. N o v a k je ta dva
pojma, po mom mišljenju, pomiješao i prema tome došao do neispravnih zaključaka.
Dalje g. dr. N o v a k predbacuje hirurzima, da ne pridaju nikakvu važnost funkciji žučnog mje
hura. Tim prigovorom ne smatramo se tangiranim. U uvodu moga predavanja, prikazujući patološku
anatomiju i razvitak pojedinih faza holelitijaze, naglasio sam dovoljno jasno, da prema našem stanovištu
čini početak manifestnog oboljenja na žučnom kamenu infekcija i prema tome da je naše hirurško lije
čenje u prvom redu upravljeno protiv u p a l n i h p r o m j e n a n a ž u č n o m m j e h u r u i njihovim
posljedicama, dakle operaciju smatramo indiciranom onda, kad je funkcija žučnog mjehura ili sasvim
ili u takvoj mjeri oštećena, da otstranjenje bolesnog žučnog mjehura ne dovodi do nikakvih daljnih
štetnih funkcijonalnih posljedica, koje bi bile uzrokovane operacijom.
Prema dru N o v a k u imade gotovo polovica holecistektomiranih bolesnika poslije operacije sad
veće sad manje tegobe, te on ističe da su i Karlovy Vary i Vichy prepuni bolesnika operiranih na žuč
nom kamenu. Ne znam odakle je g. dr. N o v a k ova data pokupio, ali ona se ne slažu niti s našim
vlastitim iskustvima niti s iskustvima ikojeg drugog poznatog mi hirurškog autora.
Budući da je dru N o v a k u razmak između operacije i obavljene kontrole u našim slučajevima
odviše kratak, citirat ću druge autore, koji govore o trajnim rezultatima iza operacije holelitijaze. Iscrpljiva
statistika G r a f f - a i W e i n e r t - a iznosi 130 slučajeva, od kojih je naknadno pregledano 124, dakle
95%- Od tih je 87 odmah i trajno iza operacije ozdravilo, 4 je nakon jednog napadaja p. op. trajno
bez tegoba, dakle u 73% slučajeva postignuto je potpuno ozdravljenje kod naknadne pregledbe 4—6
godina iza operacije. H o t z imade 90% dobrih rezultata, S t i c h 83%, R o h d e (Schmieden) 80%,
A n s c h ü t z 70% potpuno bez tegoba a 15—20% znatno poboljšanih.
Moguće da su iskustva internista s holecistektomiranim lošija, ali sigurno samo onih, koji su u
svojim indikcijama vrlo konzervativni. U mom referatu naglasio sam, da se veliki dio postoperativnih
tegoba imade svesti na restirajuću hepatitidu i pankreatitidu, a jasno je da do ovakvih komplikacija do
lazi prije svega u slučajevima, kod kojih se odviše dugo zatezalo s operacijom.
Naglasio sam i to da ovakvim bolesnicima uvijek preporučamo naknadno medikamentozno-
balneološko-dijetetsko liječenje, dakle ne umišljamo si, kako je to g. dr. G r o s s ustvrdio, da je u
333
svakom slučaju bolesnik iza operacije potpuno izliječen. Međutim ja sam uvjeren, da će takvih slučajeva
biti tim manje čim prije se bude pristupalo kod ispravne indikacije operaciji tj. u vrijeme, dok je obo
ljenje ograničeno na žučni mjehur a nije zahvatilo dublje žučne vodove i jetreni parenhim.
Najmanje su uvjerljiva razlaganja g. dr. N o v a k a ondje, gdje govori u uspjesima interne tera
pije. Dosta je da ih se pomnjivo pročita, pa je jedva potrebno da se tome doda komentar. Neka mi
stoga bude dozvoljeno da ih ovdje citiram. Priznavajući da interno liječenje ne raspolaže takvim sred
stvima koja bi otapala žučne kamence i priznavajući da interno liječenje nije gospodarom infekcije,
kaže g. dr. N o v a k : „uza sve to prognoza interno liječenih bolesnika nije tako loša. J a g u t t i s je
istražio sudbinu od 114 bolesnika liječenih u kOnigsberškoj medicinskoj klinici prije 10—25 godina. 30
ih je umrlo, od toga 9-torica na komplikacijama žučnog mjehura. Od te 9-torice, trojici je bila prepo
ručena operacija. P r e t p o s t a v im o li da su se ta 3-jica podvrgla operaciji i o s t a l a n a ž i v o t u
tada bi rezultat interne terapije što se tiče letaliteta bio g o t o v o j e d n a k hirurškoj terapiji. Od onih
bolesnika, koji su ostali na životu 64% bilo ih je bez ikakvih tegoba, a 10% bili su zadovoljni“.
I dalje: „naročito je poučna malena statistika od L i c h t h e i m - a . On je promatrao 13 bolesnika,
koji su otklonili operaciju. Radilo se o težim bolesnicima, kojima se preporučila operacija prema starim
mnogo strožim indikacijama za operaciju. Od 13-torice samo su 3 umrla od komplikacija žučnog mje
hura. 9 ih živi, od toga 6-torica je bez ikakvih te g oba“.
Neka mi oprosti g. dr. N o v a k, ako ustvrdim, d a j e on u svojim razlaganjima prilično nedosljedan.
On najprije govori, da nemamo prava preporučivati operaciju u lakšim slučajevima, da ne bi izvrgli
bolesnike opasnosti letaliteta od 1—2%, a kad je potrebno da popravi letalitet internog liječenja utiče
se dr. N o v a k pretpostavci da bi svi, koji su se operirali, ostali na životu makar su to mahom teži
slučajevi, kod kojih je letalitet svakako veći. 1 tek u tom slučaju bio bi letalitet internog liječenja go
tovo jednak onome kod hirurške terapije.
Dalje, g. dr. N o v a k najprije tvrdi, da ne treba u svakom dijagnosticiranom slučaju kamena
gledati tako crnu prognozu kako to „navodno“ čine hirurzi i citira L e p e h n e - a : „Im Verhältniss zu
der grossen Zahl von Gallensteinkrankheit ist aber das Auftreten der schwersten Komplikationen doch
ein verhältnissmässig seltenes“. A kasnije opet tvrdi dr. N o v a k , da i ako bi interniste prihvatili argu
mente hirurga što se tiče rane operacije žučnih kamenaca, u praksi ih ne bi mogli do kraja provesti
radi toga, jer ne odviše rijetko dolazi do komplikacija uz holelitijazu o d m a h u prvom napadaju.
Što se tiče operacije u napadaju i mi se priklanjamo stanovištu da ne treba operirati u samom
napadaju, ako to nije apsolutno potrebno, kao što je to slučaj kod teške akutne holecistitide i holan-
gitide, akutnog empiema, te perforacije.
No moram da ustanem na obranu onih autora, koji plediraju za operaciju u napadaju i čiji je
postupak g. dr. N o v a k okrstio nezgodno „nemoralnim“, jer ovi autori ne preporučuju operaciju s raz
loga, da se bolesnik lakše odluči na operaciju, kako to tumači kolega N o v a k , nego s razloga što drže,
da se operacijom uklanjaju sve eventualne opasnosti, a i trajni rezultati imali bi biti po njihovom mi
šljenju bolji, nego kod operacije u intervalu, slično kao kod akutne i hronične apendicitide. Pa i dr.
N o v a k priznaje da mi nažalost nemamo nikakove mogućnosti, da sigurno ustanovimo, kod kojeg će
se bolesnika proces smiriti a kod kojeg će napredovati.
Slažem se s mišljenjem dra N o v a k a , da bi se statistike hirurga i internista morale voditi je
dinstveno, da se na taj način dobije pravi uvid u tok bolesti i uspjeh internog i hirurškog liječenja.
Istakao sam u mome predavanju, da je materijal jednog i drugog liječenja djelomice veoma različit,
jer se često najteži slučajevi tek nakon bezuspješnog internog liječenja otstupaju hirurgu. Jedinstveno
vođenje statistika međutim nije tako lako provedivo, kako si to zamišlja g. dr. M i k i č, jer dok se kod
hirurških slučajeva dijagnoza ovjerava operacijom, kod internih ta kontrola ne postoji, te sigurno jedan
veći ili manji procenat slučajeva, koji se u internističkim statistikama vode pod dijagnozom cholelithiasis
nije u biti holelitijaza.
U početku mog predavanja istakao sam, da ne poričem važnost i drugih faktora koji igraju više
ili manje važnu ulogu u patogenezi holelitijaze, no da nas hirurge ovo oboljenje praktički interesira u
prvom redu onda, kada se klinički manifestira, a ta manifestacija zbiva se, kako rekoh, gotovo iskjučivo
pod uplivom infekcije. I upravo protiv te infekcije i njenih posljedica — promjena na žučnom mjehuru,
stvaranja holesterinsko-pigmentno-krečastih kamena ili pigmentno-krečastih kamena (nuzgredice rečeno
nalaz čistih holesterinskih kamenaca kod operacija, kao što nas to naše relativno veliko iskustvo pou
čava, vrlo je rijedak, te ovakvih slučajeva ubrajamo direkte u raritete), promjena na dubljim žučnim
vodovima itd. upravljena je, ponovno ističem, naša terapija u prvom redu.
Sigurno nema nijednog uvaženog hirurga, koji ne bi dijelio mišljenje, da je žučni kamen tek onda
opasan, ako se ukliješti ili ako nastupi infekcija.
A s c h o f f , danas sigurno najpriznatiji stručnjak u pitanju patogeneze holelitijaze, kaže u svom
predavanju održanom na kongresu njemačkih hirurga u Berlinu god. 1923. (Archiv f. klinische Chirurgie,
Bd. 126.) doslovce:
„Das Gallensteinleiden ist von seltenen Ausnahmen abgesehen, ein Leiden der extrahepatischen
Gallenwege. Unter diesen nimmt wieder die Gallenblase eine besondere Stelle ein, indem sie als die
eigentliche Quelle fast aller, auch der in den übrigen Gallenwegen gefundenen Steine gelten kann“.
Mišljenje ovoga uvaženog autora za nas je mjerodavno i s tog razloga držimo, da kod operacije
dolazi u obzir kao metoda izbora samo c h o l e c y s t e c t o m i a .
Na koncu htio bi još jednom istaći, da mi nije ni na kraj pameti da potpuno zabacim interno
liječenje, ali ono dolazi prema mom osvjedočenju u prvom redu u obzir kao profilaktično, upereno protiv
staze, diskinetičkih smetnja i lakših infekcija, i drugo kao postoperativno u onim slučajevim, gdje je
proces zahvatio i intrahepatalne vodove i sam parenhim jetre. U tome se slažem s internistom G i-
r a u d-om, koji kaže, da hirurška intervencija otstranjuje žarišta lokalnih i općih komplikacija i olakšava
zadatak interniste, koji se sada ne treba bojati inflamatornih reakcija toga osjetljivog organa.
Predavanje g. dr. G r o s s a podvrgli su već detaljnoj analizi g. prof. R a d o n i č i ć i g. dr.
K o m l j e n o v ić , te se ne mislim kod toga dulje zadržavati.
Htio bi da učinim samo dvije konstatacije:
Dr. G r o s s bazira svoj način terapije na dvije pretpostavke, koje ne mogu izdržati objektivnu
kritiku.
334
Isto tako mi nije jasno zašto bi insuficijentna jetrena stanica izlučivala koncentriraniju žuč.
Gosp. dr. G r o s s veli „ m o j a apozicija“ kod stvaranja kamenca. Međutim taj iskaz upotreb
ljava već B a m b e r g e r — odnosno N e us s e r (Deutsche Klinik im Anfang des XX. Jahrh.). Isti izraz
upotrebljava i R o w s i n g a B r u g s c h - o v a „Anlagerung“ je u stvari isto.
Najodlučnije sam protiv razdiobe gosp. dr. G. u velike febrilne, velike afebrilne, male febrilne i
male afebrilne i atipične napadaje s razloga, jer se jedan i to nevažan simptom (temperatura) izdiže
neopravdano nad druge. Kao primjer iz nedavnih dana: Bolesnik između 40 i 50 g. Tri dana ne osjeća
se u želucu dobro. Popodne dobije dosta jake grčeve. Temperatura, bilo normalno. Drugi dan u jutro
sumnja hirurg na ileus. Istog dana popodne vidio sam ga zajedno s hirurgom. Temperatura ispod 37° C,
bilo 70. Abdomen mekan ali bol na incisura hepatici. Dijagnoza: cholecystitis. Istog popodneva primljen
u bolnicu. Slučajno i dežurni hirurg ne nalazi ništa alarmantna. Drugi dan u jutro, dakle oko 40 sati
poslije napadaja temperatura 37’2° C, bolovi još uvijek. Dakle jedan veliki afebrilni napadaj ili mali ako
hoćete, koji bi se mogao liječiti i konzervativno. Dao sam ga smjesta na hirurgiju i kod operacije na
đena je g a n g r e n a žučnog mjehura. Ali je taj afebrilni bolesnik imao difuznu defanz preko cijelog
abdomena i kod 37'2° C bilo 116, dakle druge puno važnije simptome nego li je temperatura.
Gosp. kolega G r o s s spominje kao manje važne simptome defanz. Defanz je i te kako važan
simptom, jer znači ni manje ni više nego: tu je peritonitis, za sada doduše lokalna ali može po nesreći
postati i difuzna peritonitida.
U terapiji smatram dijetu i te kako važnom pa i sami bolesnici će tačno navesti jela koja im škode.
Liječenje destil. vodom ne držim tako neopravdanim kao g. dr. G. N e u s s e r spominje slučaj
trajnog ikterusa kod konkrementa u divertiklu cistikusa, koji je komprimirao holedohus. Taj je uvijek
u zimi imao jači ikterus a ljeti slabiji. Kako N. veli moglo bi se „zur N ot“ to protumačiti tim, što je
ljeti pio više tekućine i pojačao tok žuči.
Ne mislim, da su termalne vode vruće uslijed nekih kemičkih procesa, koji nastaju tokom vode
kroz razne slojeve t. j. aktivna toplina, jer zašto da vrela Karl. Vary, koja imadu istu sastojinu kao i
vrela Rogaške Slatine dosižu do 70° C topline a ova su hladna?
Gosp. dr. G r o s s opisuje minuciozno djelovanje rogaške vode kod holelitijaze. Idealno bi bilo
da je proveo eksperimente s pićem vode uz kontrolu rentgenom, kao što su n. pr. radili u Karl. Varyma,
među inima U n g e r , kontrolirajući tonus žučnog mjehura nakon užitka 2 čaše vrućeg Sprudela itd.
U pogledu atophanyla spomenut ću samo to, da smo nakon jedne intravenozne injekcije — do
duše tophosanyla, što je isto — vidjeli srčani blok od nekoliko dana, što je bilo vrlo neugodno.
Gosp. kolega G r o s s visoko cijeni Rogašku Slatinu, što je napokon i sasvim razumljivo pa u
neku ruku i dobro, da naše lječilište hvali. Ali moramo bit] pravedni pa ja mogu reći, da sam s Karl.
Varyma imao tako lijepih rezultata iz godine u godinu, d a 's e oni izdižu nad onima u Rog. Slatini. Pa
kad je već spomenuta riječ „ludovanje“ — gosp. kolega G r o s s veli na jednom mjestu „zašto ne bi
svijet i sto godina lu dovao ?“ — to ću mu slobodno prevodeći L i n c o l n - o v e riječi, koje N o o r d e n
citira baš u pogledu Karl. Vara, doduše u drugoj jednoj bolesti, ali ja ću ih aplicirati za holelitijazu:
„Možeš zaluđivati nekoliko ljudi uvijek, sve ljude možeš neko vrijeme zaluđivati, ali ne možeš sve ljude
uvijek zaluđivati.“
Dr. Karlo LuSIcky: Ja ću biti u diskusiji kratak, jer ne ću đa duljim ovu žučnu debatu, koja je
na nekim mjestima baš radi toga ispala ne previše objektivno, a s druge strane zaboravila na neke
važne momente; naročito za nas interniste. Moram da kažem da je moguće baš kol. G r o s s dao prvi
respektive skrivio prvi taj ton i to uslijed svojih apodiktičkih tvrdnja, koje nijesu dokazane. S druge
strane pak moram kao internista da zauzmem povoljno stanovište u pogledu balneološke terapije, za
koju nemamo samo empiričkih dokaza da djeluje povoljno, već i znanstveni radovi i to eksperimentalni
dokazuju, da imadu razne soli koje se nalaze u tim vođama i te kako upliv na jetra, osobito s obzirom
na taloženje masti i glikogena. (O tome je referirao A r n o l d i . ) Nipošto ne smatram balneološku tera
piju nekom zeileištinom, jer znadem od kako je prevelike važnosti baš balneološka terapija i s obzirom
na dijetetski život, a pogotovo s obzirom na nervozne momente, koji igraju baš kod žučnog mjehura
tako važnu ulogu (diskinezija). Premalo je bilo govora o dijeti, a pogotovo je ta za nas interniste kod
liječenja holelitijaze od prevelike važnosti. Mi iz iskustva znademo, da igra kod hrane i kvalitet i kvan
titet prevažnu ulogu; nije svejedno što uzima pacijenat kao hranu. Kako često baš nastupaju napadaji
iza stanovitih jela (jaja i drugo) a nije ni svejedno kako jede pacijenat i koliko. Eksperim enat nas uči,
da kod jako napunjenog i rastegnutog želuca dođe redovito do kontrakcije sfinktera Oddi sa svim po
sljedicama u smislu holelitijatičnog napadaja, respektive holepatije spastike. Zato ćemo, pacijentu redo
vito preskribirati hranu koja ne provocira napadaje i zabranit ćemo mu da mnogo jede. Što se tiče ato
phanyla, o kome je bilo već govora, u skladu s većinom autora koji su se s time bavili, moram da ga
otklanjam usprkos tome da je atophanyl dobar holeretikum, ali je otrovan a regula prva jest i ostaje
primum nil nocere, a pogotovo kad imademo dobra holeretska sredstva, počevši od hrane do kemičkih
produkata s kojima možemo pojačati holerezu, a da ne oštećujemo funkciju jetara. Kod lediranih jetara
na našoj klinici pravili smo pokus, gdje je pacijenat izlučio kod probe galaktozom tek jedan gram a
nakon injekcije atophanyla, i to 3 ccm, poskočila je galaktozurija na 5 grama, a pošto znademo, da je
holelitijatičar redovito donekle hepatičar, bolestan na jetrima, ne ćemo prema tome birati otrovna sred
stva za njegovu terapiju. Bilo je i premalo riječi o duodenalnoj sondi s kojom možemo i dijagnostički
iterapeutski u mnogo slučajeva si pomoći. Nama je duodenalna sonda na klinici u mnogo slučajeva olak
šala dijagnozu i mogli smo s njom i štrcanjem magnezijeva sulfata doći do dijagnoze empiem žučnog
mjehura i dapače kojeg podrijetla, na primjer tifus abdominalis, a i kamenčiće možemo s duodenalnom
sondom izvlačiti iz ekstrahepatalnih vodova, kako su to i strani autori dokazali ( M a t s u ) . Na jedno sam
htio još upozoriti, a to je komplikacija koja vrlo često prati holelitijatičare, t. j. promjene u žlijezdi
gušterači. Od akutnih o kojima ne ću da govorim, imamo i vrlo često mogućnosti da konstatiramo pro
mjene pankreasa, koje se pokazuju u smislu hiperglikemije i promjene u stolici. Već je M o ÿ n i h a n
tvrdio, da ima cca 20% t. zv. nečistih dijabetičara, kod kojih dolazi do promjena u inzularnom respektive
inom sekretornom aparatu pankreasa radi upalnih procesa žučnih vodova. Na našoj klinici je regula, da
se kod svakog holelitijatičara gleda i na krvni šećer i de facto je to važna činjenica, jer možemo u
takvim slučajevim ipak još liječenjem, bilo internističkim bilo hirurškim zahvatom, očuvati pankreas pred
336
daljnim trovanjem. Laka hiperglikemija će nas dovesti do dijagnoze latentne upale žučnog mjehura i
sekundarnog dijabetesa.
Na jedan momenat u diskusiji dr. G r o s s a moram da se osvrnem, a to j e n a rezorpciju masti,
za koju tvrdi kolega G r o s s , da se rezorbira preko jetre a poznata je činjenica, za to govori i hemo-
konij, da se mast odvaja kroz hilozne sudove. Sto se tiče hirurškog zahvata moramo internisti priznati,
da ima pacijenata, koje moramo u interesu njihovom predati neminovno hirurgu i to u pravo doba dok
ne nastupaju proliferativni procesi, koji su u stanju da oštete jetra tako daleko, da je i hirurška tera
pija iluzorna. Empiem žučnog mjehura, česti napadaji, temperature i komplikacije u smislu hepatičnog
ikterusa, pankreatitide predat ćemo dok ima još vremena jedino ispravnom liječenju hirurzima. A što
koristi već žučni mjehur, koji je kronično upaljen, prirasao s okolicom, ispunjen kamencima za funkciju
respektive dinamiku žuči! T a ne može više funkcijonirati i pacijenat ima samo jedno opasno i pogibeljno
ognjište u svom tijelu, koje treba da se iz njega eliminira.
Dr. Mavro G ross: M o j i o d g o v o r i n a d i s k u s i j u o m o m e p r e d a v a n j u . N a i z v o d e
dra F l o r s c h i i t z a moram prije svega izjaviti, da se jako čudim, da su se moji navodi shvatili kao
neki napadaj na kirurge. Ja sam nabrojao posve stvarno apsolutne indikacije za operaciju, dozvolio sam
čak i neke relativne indikacije, pa sam se postavio na stanovište, da kirurgija litijazu kao takovu ne
liječi, nego da imade zadatak da otstranjuje neugodne komplikacije, kako bi se nakon toga internističko
liječenje moglo da nastavi. P a to i sam dr. F l o r s c h u t z dopušta, kada tvrdi, da i on nakon operacije
preporuča internističko liječenje. Ta moja teza stoji u skladu s današnjim poimanjem te bolesti. Na
kongresu u Vichy-u imao sam prilike da čujem prve učenjake svijeta i tu je općenito prevladalo mi
šljenje Um b e r-a i Fis s in g e r - a , koji su se stavili na stanovište da je žučna litijaza bolest jetrene
stanice, pa je F i s s i n g e r ustvrdio, da je u jetrima granica između litijatične dijateze i bilijarne litijaze,
jer je jetrena stanica „echelon dernier de la diathèse lithiasique, et echelon premier de la lithiase bi
liaire. Le trouble de la fonction hépatique est le principal echelon de la lithiase biliaire, car pesonne
ne discute plus actuellement l’importance des conditions générales, sexe, age, famille, qui établissent
les bases d’un trouble de métabolisme général“.
Kao dokaze te svoje tvrdnje F i s s i n g e r navada dva argumenta, a to su: 1. La lithiase hépatique
i 2. La lithiase postcholécystectomique. F i s s i n g e r dapače navada striktnu razliku između jetrenih i
vezikularnih kamenaca, pa donaša slijedeću diferencijalnu tabelu:
Calcul hépatique Calcul vesiculaire
Cholesterol 16'30 37'5
Phosphates 3P20 22-5
Chaux 4-68 3'37
Magnesie 7'50 5T7
Substances organiques insolubles 40'32 3P36
Pri tome se Fissinger poziva i na još jasnije analize B r ul é-a, L e v e u f - a i St a eh e l in-a.
U razvoju bolesti F i s s i n g e r razlikuje tri etape i to krvnu, jetrenu i žučnu. L’e t a p e s a n g u i n e
se manifestira u hiperholesterolinemiji, pa se poziva na nalaze G r i g a u t - a , H a r t m a n n-a i T a n n h a u
s e r-a, te na holesterinsku dijatezu po A s c h o f f - u .
L’e t a p e h é p a t i q u e obrađena je najprije po C h a u f f a r d - u , koji u bilijarnoj litijazi vidi
formu specijalne jetrene insuficijencije. G r i g a u t je te manifestacije tumačio u raznolikosti sekretorne
funkcije jetrene stanice obzirom na sadržaj holesterina, žučnih kiselina i žučnih soli. A s c h o f f je go
dine 1922. našao, da su pri tome bilijarne soli umanjene, dok je holesterin umnožen.
N e w m a n n u A s c h o f f - o v o m laboratoriju je dapače našao interesantnu konstataciju, da je
odnos između bilijarnih soli i holesterina značajan za taj stadij bolesti. P od normalnim okolnostima taj
odnos iznaša 15’7, kod pigmentarnih kamenaca oko 16‘3 kod mikrolita 3'75, a kod miješanih holestero-
lika 5'9.
L’e t a p e b i l i a i r e se manifestira u kontaktu organičnih tvari s holesterinom i u pojavama
opisanim kasnije po A s c h o f f - u , Bacm eister-u, N a u n y n-u i Har t m a n n - u . To su naročito
fasetiranja, procesi autolize, adhezije itd.
F i s s i n g e r prema tome bolest shvaća kao hepatovezikularni proces, pri čemu pojave iz krvi
počimaju kao litijatična dijateza a u jetrima prelaze u bilijarnu litijazu. Svoje predavanje F i s s i n g e r
svršava s riječima:
„La lithiase biliaire devient ainsi plus qu’une maladie vesiculaire (! G), c’est une maladie hépatique.
Maladie hépatique a l’origine, maladie hépatique dans la suite. Et c’est la raison pour laquelle le traite
ment fonctionel de la cellule hépatique et en particulier l e t r a i t e m e n t h y d r o m i n é r a l occupe
une place si importante dans le traitement de la lithiase biliaire“.
Za mene bolest siže dalje od žučnog mjehura, pa se ona ne da otstranjenjem žučnog mjehura
otstraniti. U koliko se ali žučni mjehur mora otstraniti, bolest i dalje postoji, a k tome se pridružuju
još i posljedice holecistektomije. Nijesam dakle imao nam jere da vrijeđam kirurge, a držim, da ih ni
jesam ni uvrijedio. Govorio sam o kirurškim manipulacijama, jer sam time htio da naglasim, da to nije
radikalna terapija, nego palijativna manipulacija (sit venia verbo), koja tek otvara put k terapiji. S time
se o ostalom i sam dr. F l o r s c h ü t z u suštini slaže.
Dr. F l o r s c h ü t z navada dalje slučajeve žučnih grčeva sine concremento. Ja sam u svome pre
davanju spomenuo, da konkremente ne smatram bitnom pojavom žučne litijaze, nego tek jednim od
mnogih simptoma u tome hepatovezikularnom skupu. Ne slažem se s navodima dra F l o r s c h ü t z a,
da u takovim slučajevima piće mineralnih voda nije indicirano, jer su to i onako pacijenti s ptotičkim
želucem pa da piće velikih količina vode samo još pogoršava njihovu ptozu. Ja sam naprotiv kod slu
čajeva, kod kojih se holecistografijom nijesu dali konkrementi ustanoviti (i ako to za mene još nije
dovoljan dokaz da ih nema!), s krenoterapijom polučivao vrlo lijepe efekte. Dispeptične pojave su iš
čezle, a opće stanje pacijenta se popravilo, pa su i grčevi nestali.
Glede etiologije bolesti obzirom na graviditet ne mogu potvrditi navode dra F l o r s c h ü t z a, i
ako ne smijem da poričem njegovu tvrdnju. Po mojoj statistici javlja se bolest baš u prvim počecima
graviditeta, pa čak kod djevojaka nakon prvoga abortusa razmjerno češće, nego u puerperiju iza po-
337
roda. To međutim može da bude slučajno, a može da igra ulogu i izbor materijala, jer dr. F l o r s c h ü t z
raspolaže s bolničkim, a ja s kupališnim materijalom.
G l e d e s l u č a j a m i g r e n e , za koju dr. F l o r s c h ü t z tvrdi, da na nju nakon operacije imade
dobar učinak, moja opažanja potvrđuju obratno, a i u Vichy-u su kirurzi izvješćivali, da dispeptične
pojave i migrena često i nakon operacije ostaju nepromijenjene.
Slučaj, koji je gospodin dr. F l o r s c h ü t z ovdje u preparatu demonstrirao, slučaj je potpune
disfunkcije žučnog mjehura, pa nitko ne može prigovoriti, da takovi slučajevi budu operirani. Takovi
su slučajevi češće opisani bili, pa sam i ja u svome predavanju svratio pažnju na slučaj, koji je već
davno po F r e r i c h s - u opisan. Veliki kamen, koji je dr. F l o r s c h ü t z demonstrirao, imade hrapavu
površinu, vjerojatno od vapnenaca, pa on u svojoj nutrini sigurno nije homogen, nego se sastoji od
raznih apozicijonih naslaga i konglomerata.
Ako bi se vapnena površina otopila, kamenac bi se sigurno rasprsnuo u bezbroj svojih sastavnih
česti. No da se on nije otapao, kriva je posvemašnja disfunkcija žučnog mjehura. Toliko na izvode dra
F l o r s c h ü t z a. Htio bi samo dodati, da me je nešto oštar ton g. dra Florschütza malo iznenadio, pa
mi je njegov inače stručno sastavljeni referat ostao u neugodnoj uspomeni. No ne ću da i ja njemu
u sličnome tonu odgovaram, pa preko toga prelazim.
N a i z v o d e dra V i n e k a nemarn što da kažem. On govori sa socijalnoga stanovišta, pa sigurno
u tome smislu i imade mnogo prava. No mi govorimo teoretski o terapiji litijaze, a to je druga stvar.
N a i z v o d e dra P o l l a k a , koji se, kako razabirem, jako zauzima za karlovarsku mineralnu
vodu, moram potcrtati ono, što sam u svome predavanju kazao. Ne poričem karlovarskoj mineralnoj
vodi dobar kvalitet i svojstva alkalijsko-salinijske mineralne vode. Naprotiv ta mineralna voda po mome
shvaćanju zaslužuje renome, koji imade. Ona je jako disociirana i jako temperirana, pa je za bolesti
želuca i crijeva od jakoga djelovanja. No za bolesti žučne litijaze stavljam ju iza mineralne vode Ro
gaške Slatine, jer je i rogaška mineralna voda jako disociirana, a daleko je jače koncentrirana od kar
lovarske mineralne vode, a što je najglavnije, pored jakog sadržaja sulfatskih jona imade kolosalno
mnoštvo magnezijevih jona (15O0% više od karlovarske mineralne vode). Magnezijevi joni rogaško-sla
tinske mineralne vode nalaze se u vrlo povoljnoj rezorptivnoj smjesi u smislu izvoda Kio n k e , pa se
i ako su inače teško rezorptivni, u razmjerno brzom tempu rezorbiraju. U tom smjeru je mineralna voda
Rogaške Slatine zaista jedinstvena mineralna voda na svijetu. Pokažite mi u Evropi jednu mineralnu
vodu, koja uz alkalijsko-salinijski karakter imade toliko magnezija kao rogaško-slatinska mineralna voda.
Ja svoje navode nijesam iz svoje glave izmislio, nego su tu brojevi kemijskih analiza velikoga
kemičara Hofrata Ludw i g-a iz Wiena. Činjenica, da je Rogaška Slatina naša domaća voda, na tome
ne mijenja ništa, i ako se općenito misli, da samo inostranstvo može da bude dobro.
Otklanjam navode dra P o l l a k a , da u djelovanju mineralnih voda postoji neki misterij.
Mineralne vode imadu svoja specifična svojstva, koja počivaju na poznatim fizikalnim i kemij
skim osnovima. Ta pako specifična svojstva mi izrabljujemo u terapeutske svrhe. U misterije solidna
medicina ne vjeruje.
Krenoterapija poznata je već iz najstarijih vremena. No sistematska krenoterapija na temelju znan
stvenih istraživanja tekovina je najnovijega vremena. U najstarijim vremenima pripisivala se mineralnim
vodama neka čudotvorna moć, pa se njihovo ljekovito djelovanje ponajčešće dovađalo u vezu s religi-
joznim momentima. Tako se dešavalo, da su mjesta, koja su imala bilo kakovu mineralnu vodu, na
misteriozan način liječila sve moguće i nemoguće bolesti. T ek kasnije kada se ljudstvo empacipiralo
od te vjere čudesa, pa je i sama crkva takova čuda počela da posmatra pod lupom kritike, pribjeglo
se empiriji, pa se govorilo o empiričkini iskustvima dobroga učinka naravnih mineralnih voda kod sta
novitih bolesti. Budući da znanstvenih pretraga tada još nije bilo, počivala je čitava balneologija na
labavim nogama empirije, koja se manje ili više temeljila na subjektivnim osjećajima pacijenata. Nije
stoga čudo, da su ne u repertoaru indikacija pojedinih kupališta našle sve bolesti počam od ispada
kosa, pa do kurjega oka. Tek u prošlome stoljeću počelo se sa sistematskim kemijskim i fizikalnim,
a kasnije i eksperimentalno patološkim i farmakološkim pretragama mineralnih voda. Čudotvornih dje
lovanja naravnih mineralnih voda je po malo nestajalo, a posljedica toga je bila, da se repertoar indi
kacija u pojedinim lječilištima počeo da čisti, pa su ostale samo neke bolesti, koje su se uspješno u
nekim kupatilima liječile. Kakav je prevrat nastao iz doba empirijskih indikacija u dobi znanstveno obra
zloženih indikacija, prikazao sam na slučaju Nauheima. Takove pojave moguće su još i danas kod onih
kupališta, kod kojih se liječenje oslanja na neka čudotvorna djelovanja.
Znanstvena balneologija razvila se na temelju fizioloških i patoloških pokusa i utvrda o funkciji
kože, o apsorpciji medikamenata kroz kožu, o razvijanju tjelesne topline, o pojavama kožnih refleksa,
o pojavama podražaja stanice, o pojavama kod izmjene tvari, nadalje na temelju spoznaja o kretanju
jona, difuziji, katalizi itd.
Naravne mineralne vode nemaju nikakovih čarobnih djelovanja, pa sve, čime one u balneologiji
služe, počiva na djelovanju njihovih kemijskih sastojina i fizikalnih svojstava. Hoću da vam sa d a u
kratko prikažem znanstvenu podlogu krenoterapije.
Djelovanje naravnih mineralnih voda osobito je snažno uslijed fine razdiobe njihovih sastavina,
koje su doduše u malenim količinama sadržane, koje su ali obično potpuno disociirane, pa se laglje
rezorbiraju. Osim toga imade u mineralnim vodama više sastavnih dijelova, koji djeluju u istome smjeru,
pa se njihovi uplivi sumiraju.
Svaka mineralna voda je individualnost, čija svojstva ne možemo da upoznamo samo po kemij
skom sastavu, nego pri čemu igraju daleko veću ulogu fizikalni fenomeni. Potrebno nam je duže kli
ničko promatranje, dok možemo da upoznamo ljekovite ili štetne efekte pića naravnih mineralnih voda.
Kod krenoterapije operiramo s jakim podražajima na bolesne organe, pa efekte možemo da agno-
sciramo po kliničkim slikama i pokusima na životinjama. U posljednje je vrijeme mnogo takovih pokusa
priređeno, pa naročito za to ide velika zasluga kliniku Karla von N o o r d e n-a, koja je kliničke feno
mene u laboratoriju studirala, a rezultate je laboratorijskih pretraga prenašala na kliničku bolesničku
postelju. Na taj način anulirale su se i mnoge predrasude u krenoterapiji. Takova je predrasuda bila,
pa još je i danas, da se u lječilištima, u kojima se piju alkalijske mineralne vode, zabranjuje užitak
sirovoga voća. N o o r d e n je dokazao, da to nema nikakovoga znanstvenoga oslonca, pa sam se i ja
mogao da uvjerim, da je užitak sirovoga voća za vrijeme pića u Rogaškoj Slatini i u Vrnjačkoj banji
338
moguć bez ikakovoga rizika, jer sam ga sam i u jednom i u drugom kupalištu jeo uz piće mineralne
vode. Često se dakako nakon užitka voća uz mineralnu vodu javljaju grčevi, no ti se mogu javljati i
kod kuće nakon užitka voća bez mineralne vode.
O p ć e n i t o d j e l o v a n j e m i n e r a l n i h v o d a t u m a č i m o po Ko e p p e - u na t a ’
način, da u z i ma m o , da d o v o z s t a n o v i t e k o l i č i n e m i n e r a l n e v o d e u t i j e l o j
u o r g a n i z m u p r o u z r o k u j e s n a ž a n p o d r a ž a j , čiji i n t e n z i t e t m o ž e m o da pro-
r a č u n a m o m u l t i p l i k a c i j o m o z m o t s k o g a tlaka u v e d e n e vo de s uvedenim vo
l u m e n o m vode.
Čitav ljudski organizam pun je raznih tekućina. B i s c h o f f i V o l k m a n n su ustvrdili, da se
organizam sastoji od 68% vode. Sve tekućine organizma su otopine, koje imadu stanoviti ozmotski tlak,
pa poput samih mineralnih voda reprezentiraju neku ozmotsku energiju. Prilikom ulaska mineralnih voda.
u tijelo sastaju se dvije ozmotske energije, naime ona iz mineralne vode i ona iz tjelesnih otopina, pa
se nastoje da izjednače. Podražaj, koji pri tome nastaje, ovisan je od diferencije tih dviju energija,
izjednačivanje tih dviju energija nastaje uvijek u smjeru od jače k slabijoj energiji i to u obliku difuzije.
Za intenzitet difuzije važna je prema tome čitava energija otopine, a ne samo koncentracija, dakle u
prvome redu temperatura, kako sam ja to svojedobno dokazivao.
Obzirom na difuzijone odnose ali imade u tijelu i tzv. semipermeabilnih membrana, koje propuštaju
difuzijonu tekućinu, a ne propuštaju ostale čestice difuzijone otopine. Na taj način nastaje kod krenote-
rapije čitav niz fizikalnih fenomena, koji provociraju razne terapeutske efekte.
P h o e b u s je pretraživao učinak sastavnih dijelova mineralnih voda. On je išao za tim ,da usta
novi, koja količina svakog pojedinog sastavnog dijela u mineralnoj vodi treba da se u 24 sata uživa,
da efekat bude jednak farmakološkome efektu toga sastavnoga dijela. T a je količina naime manja, nego
kod doziranja u farmakologiji, budući da sastavni dijelovi mineralne vode uplivaju jedni na druge.
Kis c h je te brojke nazvao b a l n e o t e r a p e u t s k i m e k v i v a l e n t i m a , pa je iznio čitav niz tih
brojaka, kao balneoterapeutskih doza za razliku od farmakoloških doza.
Želimo li da bolje razumijemo efekte pića mineralnih voda, dobro je da se najprije upoznamo s
fiziologijom efekata pića u opće. T e je pretrage vodio D e n n ig, koji je kod zdravoga čovjeka studirao
efekte žeđanja. Kao suprotni efekti pako dolaze u obzir efekti pića, koji su kao takovi i študirani bili.
P i ć e u v e ć a n i h k o l i č i n a v o d e s a m o po s e b i i m a d e s n a ž a n u p l i v na
i z m j e n u t v a r i , n a t j e l e s n u t o p l i n u , n a d i s a n j e i n a ž i v c e . Ovi efekti su tim kom
pliciraniji, čim je voda jače mineralizirana, jer u takovim slučajevima je ozmotski tlak popite vode viši,
pa dolazi do raznih specifičnih djelovanja otopljenih česti mineralnih voda. Uslijed izravnanja tempe
rature popite vode s temperaturom tijela i uslijed prodiranja sastavnih dijelova mineralne vode u tje
lesne sokove i krv, imade mineralna voda jači upliv na izmjenu tvari i to koli uslijed njezinih fizikalnih,
toli uslijed njezinih kemijskih svojstava. P rem a tome imademo već u samome užitku većih količina
tekućine snažno sredstvo, da organizam temeljito isperemo.
U ž e l u c u razrijeđuje voda želudačni sok, pa se miješa s hranom u želucu, koju ona razrijeđuje.
Jedan dio užite vode dakle ostaje u želucu, gdje se miješa i vezuje s hranom, drugi dio ali biva brzo
rezorbiran, pa već nakon nekoliko minuta možemo da u mokraći dokažemo prisutnost nekih sastavnih
dijelova popite mineralne vode. Najveći dio popite vode međutim ne ostaje u želucu, već biva ispražnjen
u crijevo. Voda dakle ispira želudac. Taj pako efekat je osobito snažan, ako vodu pijemo na tašte, jer
u tom slučaju voda nailazi u želucu samo neznatne ostatke hrane, sluzi i želudačnoga soka, pa sve to
biva s vodom odveženo u crijevo.
U c r i j e v u prelaz velikih količina vode iz želuca također razrijeđuje crijevni sadržaj, te prouz
rokuje jaču peristaltiku. Na temelju B é c l a r d - o v i h istraživanja znademo, da na tašte popita voda brže
napušta želudac, pa kroz limfu prelazi u krv. To je već B u i s s o n opisao.
Čim je veća koncentracija soli popite vode, tim polaganije voda prodire u krv. Koncentracija že-
ludačne tekućine je u takovim slučajevima relativno viša prema koncentraciji krvi. Prijelaz difuzijone
tekućine po difuzijonim zakonima uvijek ide od slabije k jačoj koncentraciji, u koliko to ne ovisi i o
temperaturama difuzijonih otopina. No temperatura popite vode je pri tome od velike važnosti. Mi tem
peraturu vode nazivamo indiferentnom, ako je ona jednaka tjelesnoj toplini. Subjektivno se popita voda
od 50—60°C još osjeća ugodno toplom, a tek voda od preko 60°C se osjeća vrućom.
B ez o b z i r a na d i f u z i j o n e o d n o s e p r o š i r u j u se k r v n i s u d o v i n a k o n
u ž i t k a v r u ć e , a s u ž u j u s e n a k o n u ž i t k a h l a d n e v o d e . U prvom slučaju cirkulira u
krvnim sudovima difuzijone membrane, dakle crijevne i želudačne stijene, veća količina krvi, u drugom
slučaju pako manja.
V r u ć a v o d a p o v i š u j e n a p e t o s t m u s k u l a t u r e , h l a d n a v o d a ju s n i z u j e .
Temperatura popite vode u prvome redu djeluje u obliku termijskog podražaja na digestijoni trakt.
Taj podražaj je najintenzivniji kod želuca na tašte, jer je želudac u tom stanju protiv sviju podražaja
najosjetljiviji. Čim je temperatura popite vode viša, tim je podražaj na sekreciju želuca manji. Obzirom
na motilitet želuca je ali baš obratno.
Prema pretragama J a w o r s k o g a ostaje od hladne karlovarske vode četvrt sata nakon užitka
samo polovica u želucu, dok kod tople vode ostaje jedva osmina. Kod crijeva je obratno, jer hladna
voda provocira jaču peristaltiku nego topla, pa se crijevo brže ispražnjuje (po P o l at s c h ek-u).
B a a d t je pod vodstvom Noorden-a pokazao, da topla voda mnogo brže napušta želudac od
hladne. No moguće je i da svaka voda, čija se temperatura od temperature želuca razlikuje, brže n a
pušta želudac od termoindiferentne vode.
Po R o s s b a c h - u hladna voda potpuno sistira motilitet želuca, pa se pri tome pilorus otvara, a
voda se posve pasivno ispražnjuje u crijevo. Svakako hladno užita voda napušta želudac tako naglo,
da još u crijevu može da provocira lokalne podražaje hladnoće. B i c k e l je našao, da je nakon 10 mi
nuta prešlo iz želuca u crijevo od popitih 300 grama 100 grama, pa na strani 389. S t r as s er-o v o g a
Handbucha stoji:
„Jedenfalls findet der Übertritt von kaltem Wasser ganz ausserordentlich schnell statt und man
kann wohl annehmen, dass kalt getrunkenes Wasser auch im Darm thermische Kältewirkungen wird
entfalten können“.
339
Prividna opreka svih tih pretraga proizlazi odatle, što su razni autori kod svojih pretraga upo
trebljavali raznolike vode, a motilitet želuca nije ovisan samo od temperature popite vode, nego i od
kemijskih i fizikalnih svojstava vode. Naročito su ozmotski efekti od velike važnosti, jer dok difuzijoni
dijelovi stanice ulaze u vodu, ulaze sastavni dijelovi vode u stanice tijela. Na taj način može se
organizam riješiti stanovitih štetnih sastojina, a može da prima korisne sastavne dijelove iz mineralne
vode.
Važan efekat pića većih količina vode je prema tome prolazno umnoženje izlučnina i produkata
izmjene tvari.
Pojačana diureza uslovljuje izlučivanje veće količine mokraćevine, natrijevog chlorida, fosforne i
sumporne kiseline, kako su to G e n t h, M e s s i e r , B e c k q u e r e l l i C h o s s a t uz L e h m a n n - a
i F a l k - a ustvrdili. Umnoženje izlučene mokraćevine nakon užitka od dvije litre vode dnevno iznaša
25% . Pri tome ostaje neriješeno, da li uvećan uvoz tekućine može i da rastvara bjelančevine, pa da
na taj način stvara veće količine mokraćevine, ili da li samo postojeće količine mokraćevine temeljito
ispražnjuje. Osim mokraće biva nakon užitka većih količina tekućine umnožena i količina znoja (F e r b er,
M e s s i e r , W e y r i c h ) . L e h m a n n je opažao i razrijeđenje pljuvačke, W e i n m a n n umnoženje
pankreatičkog sekreta, B i d d e r , S c h m i d t , N a s s e , A r n o l d i R ö h r i g našli su umnoženje koli
čine izlučene žuči. Sve izlučnine se dakle u svojoj količini umnažaju nakon užitka većih količina vode.
Ako dakle kraj užitka većih količina vode istodobno ne uživamo i veće količine hrane, nastaje mršavljenje.
P i ć e v o d a i m a d e svoj upl i v i na t e m p e r a t u r u tijela.
L i c h t e n f e l s i F r ö h l i c h su našli, da ako naglo popijemo 0-3 1 vode od 10° C, temperatura
tijela pada od 3 75 nakon 6 minuta na 36'9°, pa se tek nakon 10 minuta diže natrag na 37° C.
Nakon užitka od 0 3 1 vode kod 16'3 C pada temperatura za 0 4 C, pa se vraća natrag nakon 7
minuta. Pokusi W i n t e r n i t z - a i L i e b e r m e i s t e r - a pokazali su slične rezultate. T em peratura u
želucu i u aksili pada istodobno. Ali u želucu pad temperature ostaje puna pol sata na stepenu depresije.
U rektumu pada temperatura nakon pića hladne vode za 105 C, pa se nakon 75 minuta još opaža
sniženje temperature za 0'22° C. Iz toga slijedi, da taj pad temperature nije čisto fizikalne naravi, nego
da pri tome postoji i neki vazomotorni upliv. U prilog toga mišljenja govori i bljedoća kože, pad tem
perature na periferiji tijela i pad frekvencije pulza. W i n t e r n i t z je našao ji a krivuljama pulza, da
postoji i prenošenje hladnih podražaja iz želuca i crijeva na vazomotorna središta.
Nakon pića hladne vode frekvencija pulza se snizuje, dok krvni tlak raste. Takove pokuse pravili
su najprije L i c h t e n f e l s i F r ö h l i c h , a kasnije i W i n t e r n i t z . W i n t e r n i t z je našao, da
nakon užitka od 1 litre vode od 6'7 C na tašte popite, frekvencija pulza pada nakon 1 sata od 72 na
52, dok je napetost radijalne arterije narasla. I pokusi M a y e r - a i P r i b r a m - a na mačkama i psima
su pokazali, da termički podražaji želuca prouzrokuju usporenje pulza i povišenje napetosti arterija.
O e r t e l je našao, da nakon užitka od 1 litre vode krvni tlak naraste nakon 10 minuta za 10 milime
tara, dok nakon užitka od 2 litre vode isti naraste u 18 minuta za 15 milimetara. U pokusima M a k s i
m o v i č a i R i e d e r-a narasao je krvni tlak nakon pića od pola litre vode u 5 minuta za nekoliko
milimetara, pa je iščezao tek nakon 40 minuta.
S t r a u s s i E d g r e n su nakon užitka od pola litre vode mjerili čitavu seriju krvnih tlakova
kod ljudi sa zdravim i bolesnim srcem, pa su mogli ustanoviti, da kod bolesnih ljudi nije krvni tlak
jače narasao nego kod zdravih ljudi. Radi toga i misli S t r a u s s , da povišenje krvnoga tlaka nakon
dnevnoga užitka vode još ne dostaje, da prouzroči stalno i trajno povišenje krvnoga tlaka, pa da pri
tome moraju da sudjeluju i neki drugi faktori.
F r e k v e n c i j a d i s a n j a ne pokazuje nakon užitka hladne vode naročitih promjena. W i n
t e r n i t z i L i e b e r m e i s t e r su pokazali, da ista nikada ne naraste, ali da katkada opada.
Prema svemu tomu možemo dakle kazati, da piće vode u glavnome snabdijeva naša tkiva s jačim
rezervama tekućine, da ono razrijeđuje krvnu tekućinu, da povišuje napetost krvnih sudova i kapilara i
da ispire čitav organizam. Redovitim intermitentnim pićem čistimo tijelo od rastvornih produkata kod
izmjene tvari, povišujemo količinu izlučene mokraće i mokraćne kiseline te mokraćevine, a to po B a u m -
s t a r c k - u nastaje uslijed ispiranja organizma, ne pako uslijed jačega rastvaranja. Ovaj učinak možemo
da terapeutski iskoristimo, ako želimo da polučimo rezorpciju nekoga eksudata, ako hoćemo da isperemo
nagomilanu mokraćnu kiselinu ili kakove otrovne supstancije iz tijela, ako hoćemo da iščistimo začep
ljene bubrežne kanalčiće, ili ako hoćemo da pojačamo motornu i sekretornu funkciju crijeva.
Prije se često u tu svrhu pila obična pitka voda- Danas obično pravimo kure samo pićem jače
mineraliziranih voda, kakove imademo u našim naravim mineralnim vodama.
Efekti pića mineralnih voda su daleko kompliciraniji od efekata pića obične pitke vode i to radi
svojstava čvrstih česti, koje su u mineralnoj vodi otopljene, kao i radi sadržaja mineralnih voda na
plinovitim tvarima.
Danas je pažnja kod pića mineralnih voda u glavnome uperena na fizikalno-kemijske efekte. Pri
tome je glavni motiv činjenica, da mineralne vode imadu uslijed svojih otopljenih česti višu ili nižu
ozmotsku vrijednost od tjelesne tekućine, pa kod unutrašnjeg djelovanja svakako omeću ozmotsku ravno
težu. I ako glavno djelovanje mineralnih voda leži u promjeni izotonije tijela, moramo ipak i da po
mišljamo na čisto kemijsko djelovanje pojedinih sastavnih dijelova mineralne vode, jer isti imadu često
stanoviti afinitet prema pojedinim organima tijela, pa imadu sasvim specifične učinke na rezorpciju,
sastav krvi i na izmjenu tvari. Mineralna kura dakle nije čisto ni fizikalne ni kemijske naravi. Ona je
izotonotropna i organotropna. Glede organotropije ali valja imati na umu, da su mineralne vode jako
disociirane i da je uslijed toga njihovo djelovanje naročito snažno, kud i kamo snažnije od običnih
otopina raznih medikamenata.
Zato je Cas c i a n i rezorpciju mineralnih voda okarakterizirao na slijedeći način: Rezorpcija mi
neralnih voda u crijevu je kod hipotoničnih mineralnih voda jača nego kod hipertoničnih. Ona nije ovisna
samo od ozmotskog tlaka, nego i od mineralnog karaktera. Mineralne vode prouzrokuju kod krenoterapije
lokalne i opće efekte, koji nijesu ovisni samo od karaktera mineralnih voda, nego i od drugih raznih
faktora. Kod djelovanja mineralnih voda prema tome djeluju: 1. fizikalno-kemijski uplivi vodene mase,
2. temperatura vode i 3. fizikalno-kemijski uplivi sastavnih dijelova mineralnih voda.
Ne ću da se sada upuštam u djelovanje pojedinih sastavnih dijelova mineralnih voda, jer su ta
djelovanja poznata iz opće farmakologije. Hoću ali da naglasim, da je djelovanje mineralnih voda na-
5
340
učno ispitano i đa se dalje naučno ispituje, pa da ne počiva na nikakovom misteriju, te stoga otkla
njam izvode dra P o l l a k a , koji su držani u tom smislu.
Ostali izvodi dra P o l l a k a podudaraju se s izvodima prof. R a d o n i č i ć a , pa ću na njih o d
govoriti, kada se budem pozabavio s izvodima g. prof. R a d o n i č i ć a. Isto to ću učiniti i s nekim
tvrdnjama dra K o m l j e n o v i ć a .
Samo glede nekih stvari, koje je g. dr. K o m l j e n o v i ć autoritativno poricao hoću da iznesem
neke citate.
Dr. K o m l j e n o v i ć je ustvrdio, da nema razlike u rasprostranjenju masti i glikogena u jetrima
i da nema fiziološkoga antagonizma između tih dviju stvari. Citiram:
A s c h o f f , Pathologische Anatomie, Bd. II. str. 862:
Die Glykogeninfiltration besteht in einer reichlichen Anhäufung von Glykogen in Form dicht g e
drängter Tröpfchen oder auch Körnchen (am besten mit der Best’schen Färbung nachweisbar) im Proto
plasma der Leberzellen, v o r w i e g e n d i n d e r P e r i p h e r i e d e r L o b u l i.
A s c h o f f , Pathologische Anatomie, Bd. 1. str. 393:
Oft zeigt die Anordnung der Verfettungsbezirke deutliche Anlehnung an die Verteilung der Venen
(nach Ribbert). Wahrscheinlich beruht dies darauf, dass hier das Blut bereits am sauerstoffärmsten ist
und dadurch den Zellen die Oxydation des Fettes erschwert ist. In der Leber pflegt die einfache Fett
infiltration mehr in den periphären, die degenerative m e h r i n d e n z e n t r a l e n A b s c h n i t t e n
d e s L ä p p c h e n s l o k a l i s i e r t zu sein.
U m b e r : Erkrankungen der Leber und der Gallenwege, Bd. III. I Teil des Handbuches der inne
ren Medizin od M o h r - a i S t a e h e l i n - a , strana 6:
In der Leber besteht ein gewisser Antagonismus zwischen Glykogen und Fett. In einer glykogen
reichen Leber wird kein Fett geduldet (G. Rosenfeld). Darum ist die Leber der Säuglinge, sowie der
Schweine relativ fettarm. Das Fett ist hier vorzugsweise in den Unterhautbindegeweben angehäuft. Auch
bei den in Kohlenhydratmast behandelten Stipfgänsen soll die L eber erst dann fettreich werden wenn
der Panniculus und die Peritonealfalten kein Fett mehr fassen können. G. R o s e n f e l d , einer der
besten Kenner der Fettbildung, weist darauf hin, d ass ein Hund, der nach fünftägiger Hungerperiode
nur noch 10% Fett in der Leber hat, aber 25% Fett in der Leber hat, wenn man ihn mit Fett füttert, dage
gen seinen Fettgehalt der Leber gar nicht vermehrt, wenn man Fettnahrung zusammen mit Glykogen
bildnern reicht. Dieser Tatsache, dass die glykogenreiche Leberzelle das Fett verschmäht danken wir,
wie R o s e n f e l d hervorhebt, die Erhaltung unserer Leber im normalen Fettzustande.
I s t a p u b l i k a c i j a n a s t r a n i 4:
Die unter den genannten Umständen auftretende Verfettung der Leber ist demnach eine Fettinfil
tration. Dabei verarmen die Leberzellen in solchem Falle gleichzeitig an Glykogen, ebenso wie umge
kehrt, bei Glykogenanreicherung nach reichlicher Kohlenhydratlütterung die Leber relativ arm an Fett
wird ( R o s e n f e l d , M o h r und andere).
Prof. S t u b e r , Klinische Physiologie, Verlag Bergmann Berlin, na str. 77:
Auch bei länger dauernden Hunger tritt vielfach eine Lipämie auf, indem der Organismus zur
Deckung seines Energiebedarfes das Depotfett mobilisiert.
Na istoj strani nešto niže citira S t u b e r opet R o s e n fel d-a u smislu već citiranoga citata o
antagonizmu između masti i glikogena.
Sličan citat vidi i u G e l m u y d e n : Ergebnisse der Physiologie, Bd. 4, 1923.:
Die Ursache der Lipämie und der Fettwanderung ist die Glykogenarmut der Leber.
Dr. K o m l j e n o v i ć pita, gdje su objelodanjena opažanja K o l i s k a , na koja se ja pozivam,
jer mi on to ne vjeruje. Razgovor, koji sam tada imao s pokojnim K o l i s k o m slušala je gđa dr.
Gizela S k r a j , asistentica prof. T ü r k - a , a stvar je štampana u jednoj k i r u r š k o j p u b l i k a c i j i
dra V o g e l - a iz Clairmont-ovog odjeljenja u Wiener klinische Wochenschrift 1913 br. 28, a citira taj
pasus V o g el -ov prof. Gustav S i n g e r u svojoj knjizi „Die Gallensteinkrankheit“, naklada Urban i
Schwarzenberg 1923. na strani 18. ovako:
Doch konnte gerade aus Clairmonts Abteilung V o g e l nach Beobachtungen Koliskos zeigen,dass
in solchen Fällen zwar nachweisbare Rupturen der Gallenblase fehlen, aber Perforationen subseröser Gal
lengänge im linken Leberlappen zur Entstehung der Peritonitis führen, worauf bei der Operation sorg
fältig zu achten ist.“
Dr. K o m l j e n o v i ć me nadalje pita, kakova je to eksogena litijaza. Prof. R a d o n i č i ć je
naime tvrdio, da po njegovom mišljenju eksogene litijaze nema. Ali prof. R a d o n i č i ć vrlo dobro
znade, što je to i kakova je to eksogena litijaza u literaturi. Razlikovanje litijaze u eksogenu i endogenu
nije moje, nego je starijega datuma, a tko o tom želi podrobnije da čita, neka si pročita već jednom
citiranu knjigu prof. Gustava S i n g e r-a iz Wiena.
Na tvrdnju dra K o m l j e n o v i ć a , da masti nijesu nikakovi otrovi za jetra, nemam što da o d
govorim. Pozivam se na to, da sam u svom predavanju spomenuo, da ni ja ne smatram masti za otrove,
nego da samo preveliki užitak masti smatram štetnim. To pak nije moj original, nego je opće poznata
činjenica, pa se pozivam i na samo predavanje prof. Rad o n i č i ć a .
Dr. K o m l j e n o v i ć me između ostaloga pita, u kojemu sam kamenolomu našao vapneni ka
menac, o kojemu govorim kod Glässner-ove terapije s destiliranom vodom. Da se kamenci kod Gläss-
ner-ove kure čiste, opisao je u prvom redu sam G l ä s s n e r naročito instruktivno u berlinskoj „Medi
zinische W elt“ od g. 1931. br. 33., str. 1170. pod naslovom : Über therapeutische Erfolge mit mineral
freiem W asser von Prof. dr. Karl G l ä s s n e r . „Bei Gallenaffektionen war der Verlauf ein besonders
befriedigender nach Anwendung der Wasserdiurese. Wir sahen fast ausnahmslos ein rasches Zurückge
hen der Anfälle, wiederholt Abgang von Steinen, in einem Falle gingen über 300 kleine Konkremente ab,
eine sehr lange Latenz nach den Anfällen“.
Slična opažanja notirao sam i ja, no u tim kamencima nijesam mogao naći znakova, da bi to bili
baš žučni kamenci, a i u Glässner-ovoj publikaciji nema nikakovih analiza tih kamenaca, po kojima bi
se moglo zaključivati, da se radi zaista o žučnim kamencima. No fakat je, da G l ä s s n e r spominje izlaz
kamenaca kod krenoterapije, a G l ä s s n e r je ipak učenjak svjetskoga glasa, pa je u Vichy-u na treći
dan kongresa bio počašćen, da pretsjeda plenarnoj sjednici.
341
G. prof. R. je mišljenja, đa uslijed staze same ne može da nastane oštećenje jetara. P a ipak
uslijed jake staze i opstrukcije nastaje iz eksogenih uzroka jaki ikterus. U svojoj biti ali ikterus nije
drugo, nego lezija jetara. Po tumačenju Hansa E p p i n g e r - a kod svakoga ikterusa nastaju rupture u
najmanjim žučovodima, koje prouzrokuju izljev žuči u limfne i krvne sudove. Pa zar to nije oštećenje
je tara? G. prof. R. pravi striktnu razliku između stagnacijonoga i parehimskoga ikterusa. No u čemu se
zapravo anatomski ta razlika sastoji? Gdje je ta striktna granica između tih dviju vrsta ikterusa? Jedan
ikterus nastaje primarno uslijed lezije jetrene stanice, a drugi nastaje sekundarno uslijed te lezije. I
ako klinički bez sumnje postoji između te dvije vrste ikterusa bitna razlika (no i to se s izvjesnih strana
poriče!), mislim, da ta razlika nije tako precizna, da opstrukcijoni ikterus, koji već postoji 4—6 nedjelja,
ne bi mogao nanašati takovih šteta u jetrenom parenhimu, da se on ne bi mogao identificirati s hepat-
skirn ikterusom.
Uočimo li studije E p p i n g e r - o v e o postanku ikterusa i njegove histološke studije o anatomiji
žučnih vodova, moramo priznati, da između jetrene stanice i žučnovodnoga sistema postoji intiman
kontakt, jer žučni vodovi po E p p i n g e r - u počimaju intracelularno u jetrenoj stanici.
Ne poričem opstojnost kliničke razlike između opstrukcijonog i parenhimskog ikterusa, ali toj či
njenici ipak ne bi podavao tako golemu važnost, da ne bi dopustio, da i opstrukcijoni ikterus ili žučna
staza, ne bi mogao oštećivati funkciju jetrene stanice i prouzročiti kompleks simptoma žučne litijaze.
Ako ali g. prof. R. dokumentira tu nemogućnost na taj način, da se kod_ tumora etablira žučna staza,
ali da litijaze nema, moram mu odgovoriti, da to nije dovoljan prigovor. Žučna litijaza je manifestacija
jednog sanguino-hepato-vezikularnoga procesa. Oštećenje, koje nastaje eksogenim putem, mora najprije
da dopre sve do krvi, mora da tamo prouzroči izvjesne promjene, pa da onda opet na normalnome
putu preko jetara i žučnog mjehura dozrije do izrazite slike žučne litijaze. To dakle treba vremena, pa
nije isključeno, da tako i biva. Ti su nam fenomeni ali premalo poznati, a da bi o njima mogli tako u
striktnoj formi da raspravljamo.
Ja ostajem kod toga, da je svaka litijaza bolest jetrene stanice, a da je etiološbi u većini sluča
jeva nastala endogeno, ali da može da nastane i eksogeno. Ako ali g. prof. R. tvrdi, da je svaka litijaza
endogena, onda zaista ne znam, kakovu bi drugu svrhu mogao imati kirurški zahvat, nego da otstrani
neugodjie komplikacije kod litijaze, a da terapiju prepušta apsolutno i isključivo internisti.
Sta se tiče r e t r o p u l z i j e ž u č i u j e t r a , tvrdi g. prof. R., da je ista nemoguća, jer ako je
holereza slabija, ne može ni doći do jače staze, pa u tome vidi protuslovlje.
Ako je holereza umanjena, umanjuje se i sekretorni tlak žuči iz jetara. To sam ja tvrdio. No ako
se sfinkter na Vater-ovoj papili ne otvara, ili ako postoji koji drugi razlog staze, to ne znači, ako se
žuč i polaganije nakuplja, da se ona s vremenom ne bi mogla u tolikoj mjeri da nakupi, da bi tlak
retropulzirane žuči zato ipak mogao biti vrlo velik. Zar ne nastaje pred svakim slapom na rijeci stagna
cija vode razmjerno polaganoga toka, ali ta stagnirana voda ipak preko slapa pokazuje eminentnu silu.
Žučna stagnacija uslijed usporene holereze samo znači, da za njen razvoj treba duže vremena, ali kada
se žuč u dovoljnoj količini nakupi, njena je retropulzivna snaga ipak razmjerno mnogo veća, nego što
je oslabljeni retropulzivni tlak žuči iz jetara. U ostalom, zar je to takav raritet, da jetra n'abreknu usli
jed žučne staze! Pa u čemu se onda sastoji po E p p i n g e r - u opisana slika ikterusa! Zar nije E p p i n -
g e r opisao, da uslijed stagnacije žuči u žučnim vodovima dolazi do jake retropulzije žući u jetrima,
pa se tada u jetrima nakuplja toliko žuči, da ona sa svojim retropulzivnim tlakom rastrgava jetreni pa
renhim i ulazi u krvne sudove! Nije li baš E p p i n g e r naglasio, da intimni prostorni i funkcijonalni odnos
jetrene stanice prema žučnome sistemu baš olakoćuje razvitak ikterusa!
Po E p p i n g e r - u izlaze iz jetrene stanice intracelularne žučne kapilare, koje vode u prostor iz
među jetrenih stanica, dakle u intercelularne žučne kapilare. Ove intercelularne žučne kapilare ujedinjuju
se u žučne trabekularne kapilare, koje su postavljene u osovini jetrenih gredica. Po dvije do tri trabe-
kularne žučne kapilare spajaju se u prekapilarne spojnice (Schaltstücke, Gangstücke), a ove se slijevaju
u veće žučne vodove prema površini Glisson-ove kapsule. Nije li prema tome rasporedu žučnih vodova
jasno, da kod svake žučne staze mora doći do oštećenja same jetrene stanice! Zašto dakle kraj oslab
ljene holereze ne bi mogao stagnacijoni tlak žuči da s vremenom naraste i vrlo jako, pa da se u jetri
ma pojavljuje u obliku kontrasekretornoga tlaka!
Šta se tiče prigovora g. prof. R., da d i j a f r a g m a s a s o b o m n e v u č e s p e c i f i č k i t e ž i
m j e h u r k o d d i s a n j a , jer dijafragma tišti prema dolje, a ne pomiče se prema gore, moram odgo
voriti, da ako dijafragma i tišti prema dolje, da se ona mora da vraća prema gore. A da osjećaj težine
postoji, opisali su u obliku lakoga vlaka već K e h r i U m b e r , samo oni drže, da je taj osjećaj težine
provociran uslijed upala, a ja tvrdim, da je uslijed veće specifične težine žuči.
S jedne strane je tu spomenpto, da je zgušćivanje žuči fiziološka funkcija žučnog mjehura, pa da
se to ne može smatrati patološkom pojavom. Fiziološko zgušćivanje ali imade svoje granice, pa speci
fična težina žuči u žučnom mjehuru pod normalnim uslovima naraste od T003— 1'006 (jetrena žuč) na
T03—1’04. To je fiziološko zgušćivanje, šta je pako preko toga, jest patološko, a to se osjeća kao te
žina. Ako prof. R. misli, da se taj osjećaj težine dade i drugačije tumačiti, jer šta se sve ne osjeća u
tome predjelu , to može da i bude, ali ja ostajem pri tome, da je to od specifične težine žuči.
G l e d e t a č k e a s c i t e s b i l o s u s , g. prof. vidi kontradikciju u tome, što ja tvrdim, da izljev
žuči u trbušnu šupljinu ne prouzrokuje peritonitide, a na drugome mjestu tvrdim, da sam našao fibri-
noznu upalu. To je čini se nesporazumak. Ja sam napisao, da obično ne dolaze do peritonitide, nego
da se žuč razlijeva u trbušnoj šupljini, a to prouzrokuje naprasitu smrt uslijed šoka. U stanovitim slu
čajevima ali ne dolazi do naprašite smrti, a u tim slučajevima se žuč rezorbira, pa se nakon toga eta
blira fibrinozna upala peritoneja. Stime ja pobijam shvaćanje F i n s t e r e r - a i Cl a i r m o n t- a , koji su
peritonitidu nazvali žučnom peritonitidoni. Ja tvrdim, da žučne peritonitide nema, jer bi to morala biti
upala peritoneja, kod koje peritoneum izlučuje žuč. Žuč je ali specifični sekret jetrene stanice, pa ne
može da nastaje u peritoneumu. Ako dakle u nekim slučajevima postoji peritonitis, onda je to fibri
nozna, a ne žučna peritonitis. To sam ja kazao i ništa drugo.
Da je pako u slučaju takovoga izljeva žuči bez vidljivih ruptura žučnih vodova K o l i s k o ipak
našao malene raspukline žučnih vodova u lijevom jetrenom režnju, to samo govori za moju tezu o re-
gulatornoj funkciji lijevoga jetrenoga režnja. No prof. R a d o n i č i ć misli, da je to bilo samo u slučaju
Koliska, a u drugim slučajevima da nije bivalo tako. Na temelju čega ali g. prof, uzima, da ja bezu
343
Ako ja kod 10.000 injekcija nijesam opažao štetnih posljedica, onda je to dovoljan argumenat,
da takovih posljedica uz piće mineralne vode, koja obiluje na magneziju, i nema.
Moja opažanja idu čak i dalje. Ja sam imao prilike, da dobijem na liječenje i pacijente g. prof.
R., pa mogu da g. prof, i demonstriram nekoliko slučajeva, koje je on prije kupališnoga liječenja kod
mene poznavao. Ne ću da spominjem imena pacijenata, ali bih rado spomenuo jedan naročito markantan
slučaj. To je pacijenat s jakim ikterusom, koji već 5 nedjelja postoji. Nakon užitka od 5 0 grama galak
toze izlučio je pacijenat s mokraćom u četiri porcije svega 9 '8 8 grama šećera, dakle 2 0 % od užite g a
laktoze, što svakako znači dovoljno jako jetreno oštećenje. Pri tome je izlučivanje šećera 2 sata nakon
užitka galaktoze iznašalo 0 '8 % , nakon 4 sata 0 '3 % , nakon 6 sati 0*2% , dok je nakoii 10 sati šećer bio
već negativan.
Ja sam tome pacijentu najprije prepisao, da kroz 8 dana pije rogaško-slatinsku mineralnu vodu
uz istodobnu zaštitnu terapiju po Umber-u. Nakon 8 dana galaktozna je reakcija uz iste uslove kao i
prvi puta dala rezultat 7-52 grama šećera unutar G sati. Dakle je glikozurija postala manja i kratkotraj-
nija. Sada sam počeo s atophanylom. Nakon prve injekcije atophanyla mokraća je postala mnogo svjetlija
(a bila je crna kao crno pivo), a stolica je počela tamniti. Drugi dan je galaktozna proba ispala 10T2
unutar 10 sati. Glikozurija je dakle bila jača i dugotrajnija. Treći dan nakon atophanyl-injekcije bila je
galaktozna proba 6'88 unutar 5 sati. Glikozurija je dakle bila manja i kratkotrajnija nego prije atophanyl-
injekcije. Dao sam drugu atophanyl-injekciju. Ikterus je opet snažno popustio. Galaktozna proba je iz
našala drugi dan nakon injekcije 8'92 unutar 6 sati. Postojala je dakle glikozurija veća nego prije te
injekcije, ali manja nego nakon prve injekcije. Liječenje se još nastavlja. Svakako je pacijentu danas
neprispodobivo bolje. On spava, nestalo mu je svrbeža i ekcema na koži koji su ga od intenzivnoga
ikterusa toliko mučili, ikterus je snažne popustio, mokraća već imade zlatno-žutu boju, a stolica biva
sve tamnija.
Iz toga slijedi, da su atophanyl-injekcije svaki puta glikozuriju pogoršale, ali samo prolazno. One
su ali imale divan učinak na ikterus. Uz hidromineralnu kuru se dakle rezistencija u jetrima stalno po
pravljala.
Već iz toga slučaja se vidi, da stvar s atophanylom nije baš tako strašna. G. prof. R. tvrdi, da
u literaturi pozna slučajeve, koji su nakon atophanyl-injekcije dobili teška oštećenja na jetrima, a ta su
se liječila intravenoznim injekcijama magnezijevog sulfata. Tu g. prof. R. ipak dopušta mogućnost mojih
navoda, budući da u rogaško-slatinskoj mineralnoj vodi imade mnogo magnezija. No g. prof, se boji,
da je sadržaj magnezija u rogaško-slatinskoj mineralnoj vodi ipak preslab, i da nema učinka, što ga
imade intravenozna injekcija magnezijevoga sulfata. Na to moram g. prof. potsjetiti na činjenicu, da se
rogaško-slatinska mineralna voda pije svaki dan kroz tjedne i to u zamašnim količinama, koje količine
i prekoračuju balneoterapeutsku ekvivalentu za magnezij (ta se po K i s c h-u nalazi u circa pol litre
Donat-vode). Taj magnezij se u rogaško-slatinskoj mineralnoj vodi nalazi u vrlo povoljnim rezorptivnim
okolnostima, jer je disociiran i jer se nalazi u povoljnoj smjesi drugih jona. Zašto dakle ne bi efekat
rogaško-slatinske krenoterapije mogao imati preventivni učinak jačanja jetrene otpornosti !
S c h ü t z u citiranim Grundzüge der Heilquellenlehre spominje kod magnezijevih jona citat M e i
t z e r-a i A u e r - a , koji su s intravenoznim injekcijama magnezija polučili duboku narkozu, a pri tome
su postigli koncentraciju magnezija u krvi u odnosu OM pro mille. Za tu koncentraciju ali tvrdi S c h ü t z ,
da bi ju mogli i pićem mineralnih voda polučiti, jer „Wenn auch die in den erdigen Wässern vor
kommenden Mengen von Magnesium zu klein sind, um nach der Aufnahme ins Blut eine Gesammtkon-
centration von Magnesium zu erzeugen, von der sich irgend eine akute Wirkung erwarten lässt, so ist
die Möglichkeit einer Summation der Wirkungen bei Mineralwässern nicht ganz von der Hand zu weisen
Ich konnte nämlich im Wiener pharmakologischen Institute nachweisen, dass sich bei einmaliger Magne
siumnarkose Magnesium im Gehirn in Mengen findet, welche gerade an der Grenze der Nachweisbarkeit
stehen, bei mehrmaligen Injektionen jedoch liess sich eine sehr deutliche Anreicherung von Magnesium
im Gehirn konstatieren. Jedenfalls weist dieser Befund darauf hin, dass beim mehrwöchigen Gebrauch
von stark magnesiumreichen W ässern eine spezifische Magnesiumwirkung — gleichviel welcher Art —
zumindest nicht ausgeschlossen ist, umsomehr als von dem in den Mineralwässern enthaltenen Magne
sium selbst bei Eintritt der Abführwirkung ein nicht ganz zu vernachlässigender Anteil resorbiert w ird“.
Uz to se pozivam na radove F r ö h l i c h - a i Pol l ak -a , koji su našli, da magnezij već u
koncentraciji od OM pro mille može da kupira mobilizaciju jetrenoga glikogena uslijed adrenalina, a ta
se koncentracija u krvi venae portae dade krenoterapijom polučiti tim više, što calcijevi joni u mine
ralnoj vodi djeluju u istome smjeru, a ne antagonistički.
Iz svega toga se vidi, da rogaško-slatinska mineralna voda imade kolosalan učinak na jetra, i da
joj u tome pogledu ne može da konkurira nijedna od poznatih alkalijsko-salinijskih mineralnih voda,
jer nijedna nema toga sadržaja magnezija. Sadržaj magnezija u rogaško-slatinskoj mineralnoj vodi je
uz to i dosta jak, da proizvede spomenute efekte, pa prema tome nije kraj trajnije uporabe slabiji od
po prof. R. citiranoga djelovanja intravenoznih injekcija magnezijevoga sulfata.
Ako dakle atophanyl imade kolosalno holeretsko djelovanje, koje mi u terapiji holelitijaze bezu-
slovno trebamo, pa ako možemo eventualne štetne posljedice atophanyla da uklonimo uz piće mineralne
vode Rogaške Slatine, zašto mi ne bi taj medikamenat upotrebljavali ! A ja sam pokazao, da su ošte
ćenja na jetrima uz piće mineralne vode podnosiva i prolazna, a konačni efekat je ipak i holeretski
efekat atophanyla i magnezijev efekat na jetra, pa jetra na koncu konca pri tome ne trpe.
Ja bi se radovao, kada bi g. prof. R. ta moja opažanja preispitao, jer sam uvjeren, da onda ne
bi postojao između njega i mene toliki jaz u pitanju i atophanyla i rogaško-slatinske krenoterapije.
Uvjeren sam, da bi tada i prof. R. došao do uvjerenja, da je moja holeretsko-holagoška krenoterapija
dobra, a da je mineralna voda Rogaške Slatine bolja za žučnu litijazu od karlovarske mineralne vode
i od vode u Vichy-u.
Š t a s e t i č e a s p i r a c i j e ž u č i u smislu mojih izvoda, g. prof. R. u nju ne vjeruje, pa se
poziva na starije autore, koji govore o nemogućnosti bilo kakve aspiracije.
Poznata je činjenica, da se kod duodenalne tubaže inokulira magnezijev sulfat na sluznicu duo-
denuma, pa se pri tome dobiva žuč kroz aparaturu te tubaže. Magnezij dakle otvara sfinkter na Vater-ovoj
papili, pa žuč može da odtiče iz žučnih vodova. T o je jedna činjenica.
345
Druga je činjenica, đa je crijevo zatvorena cijev, jer je na piiorusu i rektumu zatvorena. No ona
nije niti tako dugačka. Po studijama peristaltike poznato je, da se u crijevnoj cijevi stvaraju ad hoc
uslijed kontrakcija pojedinih partija manje pruge, koje su prema gore i dolje zatvorene. U svakoj cijevi
mora nastati umanjenje unutrašnjega tlaka, kadagod se sadržaj te cijevi naglo pomiče, pa tako i u cri
jevu mora nastati negativni intraintestinalni tlak, kada se crijevni sadržaj naglo pomiče. T o je fizikalni
zakon, a na tome ne može ništa da se mijenja, i ako je oblik crijevne cijevi nejednolik.
Ako dakle pretpostavimo, da u crijevu nakon krenoterapeutske peristaltike nastaje negativni tlak (ma
i samo umanjeni), a uslijed djelovanja magnezija da se sfinkter na Vater-ovoj papili otvara, mora biti
jasno, da u takovom slučaju mora postojati aspiracija žuči u crijevo. Ne radi se tu o aspiraciji žuči
preko zatvorenoga sfinktera, nego se radi o koincidenciji umanjenoga crijevnoga unutarnjega tlaka s
otvaranjem sfinktera uslijed magnezijevoga podražaja. T a koincidencija ali apsolutno stvara uslove, koji
omogućuju tu aspiraciju. Nadam se, da sam g. prof. R. odgovorio na sve, šta me je pitao, pa u cije
losti ostajem kod svojih navoda, a njegovi prigovori dat će mi samo potstreka, da u buduće više pažnje
posvetim dokazivanju tih navoda, pa ću i ove godine da poduzmem neke pretrage, o kojima ću onda
da referiram.
Dr. J a n k o K om ljenov ić: Žalim što na repliku g. dr. G r o s s a nijesam mogao odgovoriti na
sjednici hirurško-medicinske sekcije, a nijesam mogao odgovoriti iz dva razloga; prvi je što nijesam
imao originalnog govora g. dr. G r o s s a . Dr. G r o s s iako je pet dana prije zadnje sjednice obećao
g. dru B u d a k u , da će poslati svoj govor, a to je sve do sjednice obećavao, nije ga uopće poslao.
Drugi je razlog da se diskusija završila, i tako sam prisiljen da mu ovdje u kratko odgovorim.
Dr. G r o s s neugodno pogođen mojom kritikom svojih nemogućih nazora ograničio se u glav
nome da me vrijeđa, a da ne pobije ni jednu moju tvrdnju. U svojoj replici na moje tvrdnje kaže: „Dr.
Komljenović je ustvrdio da nema razlike u rasprostiranju masti i glikogena u jetrima i da nema fizio
loškog antagonizma između tih dviju tvari“. P r v o : j a t o n i j e s a m t v r d i o .
Ja sam rekao: „Glikogen se smještava jednomjerno po jetrenom acinusu, a gdje je prezasićenost
jetrenih stanica glikogenom, imade ga više na periferiji acinusa.“
Dr. G. u svome predavanju rekao je i napisao: „Te dvije stvari su antagoniste već i po svom
rasprostranjenju, jer se glikogen smještava centralno uz intralobarne vene, dok se masti smještavaju
periferno u jetrenim režnjićima.“
Dr. G. kao dokaz svog navodno ispravnog gledišta o rasprostranjenju glikogena citira A s c h o f f - a
i to ovako:
„Die Glykogeninfiltration besteht in einer reichlichen Anhäufung von Glykogen in Form dicht ge
drängter Tröpfchen oder auch Körnchen (am besten mit der Best’schen Färbung nachweisbar) im P ro
toplasma der Leberzellen, v o r w i e g e n d i n d e r P e r i p h e r i e d e r L o b u 1 i“.
Evo vidite dr. G. da pobije moju tvrdnju navada autora, koji ga još jače pobija. Ja baš radi ova
kovih kontradikcija dr. G. nijesam mogao da mu odgovorim, a da nemam pred sobom njegova origi
nalna govora. On valjda misli, da je auditorij zaboravio što je prije tvrdio, da može uzimati i za 180°
obratne tvrdnje sebi u obranu. Ja već na temelju ovoga kažem da se s dr. G. ne može diskutirati, jer
su sve diskusije s njime mlaćenje prazne slame.
Dr. G. trebao je navesti kao dokaz svojoj tvrdnji bar jednog drugog autora, koji bi donekle ubla
žio njegovu neispravnu tvrdnju, a ne A s c h o f f - a , koji je za 180° oprečan.
On to nije učinio, pa evo ja činim.
Bo k , H o f f m a n n , R. H e i d e n h e i n , K a y s e r , E h r l i c h , B a r f u t h kažu, da se glikogen
skuplja najviše u intermedijernoj zoni.
K l e i s t a d t tvrdi, da je razmještaj glikogena u jetrima jednomjeran, kod gladovanja on se drži
najduže u intermedijernoj zoni i centralno.
O smještaju masti u jetrima ja uopće nijesam govorio, pa je deplasirano i citiranje A s c h o f f - a ;
o razmještaju masti u jetrima ne može se više diskutirati, to su već stvari van svake diskusije.
Dr. G. tvrdio je ovo: „. iza gladovanja jetreni režnjići pokazuju sliku masne infiltracije.“
Ja sam tvrdio, da gladovanje ne izaziva masne infiltracije i doslovno sam rekao:
tko može vjerovati u ovakove apsurdnosti, tko vjeruje da gladovanje izaziva masnu infil
traciju jetara.“
Da je moja tvrdnja tačna ja ću da citiram nekoje pasuse iz Allgemeine Pathologie od T e n d e l o o-a.
Evo što biva s jetrima nakon gladovanja:
„Die Leber nimmt bald an Umfang ab, zunächst durch Schwund des Glykogens, später unter
körniger Entartung und Körnchenveränderungen. Nach einigen Forschern sollte dabei fettige Entartung
eintreten, wahrscheinlich treten aber nur die normalen sehr kleinen Fettröpfchen in den atrophischen
Zellen mehr in den Vordergrund ( T r a i n a ) . (Allgemeine Pathologie, T e n d e l o o . Str. 269.).
Beim Hungern nimmt zunächst das im Körper vorrätige Brennmaterial (Glykogen und Fett) ab.
Je mehr Glykogen und Fett ( V o i t) vorrätig sind, um so später wird das Körpereiweiss, namentlich in
den willkürlichen Muskeln und Drüsen angegriffen. Das Glykogen wird beim Hungern eher verbraucht
als das Fett, es bedingt nur in den ersten Tagen Eiweissersparnis. Es scheint aber nach einigen Anga
ben, mit zunehmender Inanition des Glykogenvorrates im Körper wiederum zunehmen zu können, w ahr
scheinlich aus dem N.-freien Teil des zehrfallenden Eiweisses. Str. 527.
Es fehlt jeder Grund für die Annahme einer physiologischen Fettwanderung, auch die pathologische
ist zweifelhaft“. Str. 302.
Dr. G. je tvrdio ovo: „Prehranjivanje velikim količinama masti prouzrokuje se m asna infiltracija.
Uljena kura nije samo od slabog terapeutskog efekta nego je upravo štetna, je r prouzrokuje zgušćivanje
žuči i j e r r a s t j e r a v a g l i k o g e n i z j e t r e n e s t a n i c e , pa prema tome bolest u korjenu
pogoršava.“
Evo on ovo kaže, a pri tom ga ništa ne smeta da kao dokaz svoje tvrdnje u replici citira U m b e r - a :
„In der Leber besteht ein gewisser Antagonismus zwischen Glykogen und Fett. In einer glyko
genreichen Leber wird kein Fett geduldet (G. R o s e n f e l d ) . Darum ist die Leber der Säuglinge, sowie
der Schweine relativ fettarm. Das Fett ist hier vorzugsweise in den Unterhautbindegeweben angehäuft.
Auch bei den in Kohlenhydratmast behandelten Stopfgänsen soll die Leber erst dann fettreich werden,
wenn der Panniculus und die Peritonealfalten kein Fett mehr fassen können. G. R o s e n f e l d , einer der
346
besten Kenner der Fettbiidung, weist darauf hin, dass ein Hund, der nach fünftägiger Hungerperiode
nur noch 10% Fett in der Leber hat, 25% Fett in der Leber hat wenn man ihn mit Fett füttert, dagegen
seinen Fettgehalt der Leber gar nicht vermehrt, wenn man Fettnahrung zusammen mit Glykogenbildnern
reicht. Diese Tatsache, dass die glykogenreiche Leberzelle das Fett verschmäht danken wir, wie R o s e n f e l d
hervorhebt, die Erhaltung unserer Leber im normalen Fettzustande“.
Ja sam rekao da mi nemamo ingerencije na deponiranje masti u čovječjem organizmu, i rekao sam
da masti nijesu nikakav bauk za glikogen i masti za jetra nijesu nikakav otrov. A da je to tako tvrdi
i gornji citat od U m b e r - a , kojega za svoju apsurdnu tvrdnju navada dr. G.
Dr. G. htio me blamirati, kad sam naveo da ne znam, gdje je pokojni K o l is k o objavio svoja
opažanja o bilijarnoj peritonitidi, te je rekao da je stvar štampana u j e d n o j h i r u r š k o j p u b l i
k a c i j i , a citirana u j e d n o j hirur g i j i .
Ja ne znam u kojoj je hirurgiji citirana,"u velikoj i najnovijoj hirurgiji K i r s c h n e r - N o r d r a a n n - a
uopće se ne spominje Koliskovo ime u jetrenom oboljenju. Što se tiče hirurške radnje ona je izašla
ali n e o d K o l isk a , nego od dra V o g e l - a i ne iz Clairmont-ovog odjela nego prof. Oskara
F o e d e r l - a . Ja sam citirao ne svoja opažanja, nego K a u f f m a n n - a , dakle jednu od prvih anato
mija; da nadopunim svoj citat iz K a u f m a n n - a još ću samo ovo da citiram: „Fälle von Austritt rei
ner steriler Galle hat man als galligen Erguss oder Cholaskos ( L a n d a u ) bezeichnet und von der
galligen P. trennen wollen; doch wurden hierbei gelegentlich fibrinöse und serofibrinöse P. beobachtet“.
Str. 669.
Da do bilijarne peritonitide bez perforacije dolazi, o tome imade u novije doba dosta radnja, pa
o tome pitanju upućujem i na hirurgiju Kirschner-Nordmann-a 6. svezak.
Dr. G. o toj bilijarnoj peritonitidi govori tako, kao da je on dokazao neispravnost naziranja nekih
autora, međutim davno prije G. pravili su se pokusi na životinjama, da se dokaže da nema bilijarne
peritonitide bez perforacije, to g. dr. G. bagatelizira i prećutava.
Ja sumnjam, da je dr. G. ikada razgovarao s pokojnim K o l i s k o m o bilijarnoj peritonitidi, a
evo zašto:
Dr. G. u svojoj radnji Ascites bilosus (Liječnički Vjesnik 1918. god. str. 339.) kaže:
„Prije nego se u potanje razmatranje upuštam saopćit ću ovdje opis bolesti, koja je služila i s h o
dištem mojih razmatranja.“
U svome predavanju na hirurško-medicinskoj sekciji kaže: „Pokojni prof. Kolisko, koji je svoj
institut imao baš u mom susjedstvu (ja sam tada bio demonstrator na institutu prof. Stoerk-a) upozorio
me je kod o p i s a n o g s l u č a j a na činjenicu, da je on u takovim slučajevima, iako vidljive rupture
žučnih vodova nije bilo, ipak našao male perforacije žučnih vodova u subseroznim žučnim vodovima
lijevoga jetrenog režnja, koje perforacije su omogućivale transudaciju žuči.
Ovo mišljenje K o l i s k a dalo mi je povoda da o tome razmišljam, pa sam ga imao u vidu kod
mojih daljnih studija žučne litijaze“.
Sada ja ne znam što je potaklo dra G. na razmišljanje i razmatranje, je li razgovor s pokojnim
K o l i s k o m ili slučaj, koji je opisao 1918. godine.
Nemoguće je da ga je K o l i s k o upozoravao na t a j s l u č a j i ja ne znam kako mi to dr. G.
može dokazati.
K o l i s k o je bio već davno mrtav, kad je dr. G. opažao svoj slučaj, p a g a m r t a v n i j e
mogao upozoravati.
K o l i s k o je umro 23. februara 1918. godine u 61. godini života.
Dr. G. opažao je svoj slučaj koncem marta 1918. god. u c. i k. Kaiser Franz-Josef-Spitalu.
U tom svom članku ne navada on bilo kakav razgovor s pokojnim prof. K o l i s k o m , a pogo
tovo ne da ga je upozoravao na malene perforacije žučnih vodova u lijevom jetrenom režnju.
Evo što kaže dr. G. u svom članku o K o l isk u : „Zasluga je pokojnog wienskog patologa
K o l i s k a , da je kod nagle smrti svratio pozornost na suprarenalnu žlijezdu, na kojoj je u većini slu
čajeva nagle smrti ustanovio znatnih promjena.“
Ja vjerujem, da je dr. G. zaboravio na ono što je napisao 1918. god. u Liječničkom Vjesniku, neka
on ono još jednom pročita, pa će vidjeti da on nije ništa dokazao.
I ono što tvrdi dr. G., da ga je navodno upozorio K o l i s k o , nije tačno t. j. da se malene per
foracije žučnih vodova nalaze samo u lijevom jetrenom režnju.
V o g e l , koji je svoju radnju pisao za života K o l i s k a kaže ovo: „Hofrat Prof. Kolisko der
auch die Liebenswürdigkeit hatte, meine Arbeit zu unterstützen, beobachtete im gerichtlich-medizinischen
Institut eine Reihe von Fällen mit galliger Perforationsperitonitis durch Ruptur von Gallengangektasien.
Dieselben fanden sich vorherrschend am linken Leberlappen, sehr selten am rechten“.
Ovoliko za sada o bilijarnoj peritonitidi dra G.
Što se tiče terapije po G l ä s s n e r - u . Ja nijesam kritizirao tu terapiju, ja nijesam dirao u auto
ritet G l ä s s n e r-ov.
Terapiju po G l ä s s n e r - u kritizirao je dr. G., i rekao među inim da n e m a l o g i č n o g
o s l o n c a , a u replici i te kako čuva autoritet autora koga nitko ne napada, izuzevši samoga njega.
Dr. G. je rekao, da je u nekoliko slučajeva promatrao terapiju po G l ä s s n e r - u , te je u stolici
našao konkremente, „koji su bili čisti vapneni kamenci. Vapneni kamenci u stolici ali još dugo ne m o
raju biti žučni kamenci, već mogu da se tumače kao obični fekalni kamenci.“
Ja i sada sumnjam, da je dr. G. provađao terapiju po G l ä s s n e r - u , i da je našao bilo kakove
kamence. Čistih vapnenih fekalnih kamenaca nem a dre G., pa s pravom pitam iz kojeg kamenoloma.
Još jednom moram da naglasim, da žalim što nemam originalnog govora dra G., pa mu na nekoje
stvari ne mogu odgovoriti. Dr. G. u svojoj radnji za štampu samo mi je odgovorio na ova pitanja, na
koja mu ovdje ponovno odgovaram. O holesterinskom kamencu, o raspuklinama crijevne sluznice, o tre
savicama itd. uopće mi nije odgovorio, on je više obratio pažnju da me vrijeđa no da mi odgovara.
Ja moram ovdje još nešto da navedem.
Dr. G. protestirao je u ime balneologa, da sam ih nazvao Zeileisima.
Ja to poričem, ja balneologe nijesam vrijeđao, balneologiju kao nauku cijenim, balneologe poštu
jem, ali balneologiju kako je interpretira dr. G. ne cijenim, te balneološke kure tipa dra G. nazvao sam
čistom zeileisovštinom.
KOLA ASTIER A N T I N E U R A S TE N IK U M
P o tp u n ekstrakt, n a j t o č n i j e d o z i r a n ,
sadrži s v e aktivne p rin cip e s v j e ž e g oraha.
LA B O R A TO R IJI P. A S T IE R
42 et 41 à 47, rue du Docteur-Blanche, P A R I S ( XVI®)
7 8 -2
2
AVEPLAST
je jedini domaći collemplastrum adhaesivum album, koji
odlično i trajno lijepi, ne podražuje kožu, te bezuvjetno
odgovara svima i najstrožim zahtjevima. Jeftiniji je za 50%
od stranih maraka, dakle zaista nije potrebno, da se
prepisuje i troši strani flaster.
U z o rk e besplatno
R A V E D . D. , Z A G R E B
3
5
6
DioniCka g la v n ic a Din 7 5 ,0 0 0 .0 0 0
P riču v e p rek o . 8 3 ,0 0 0 .0 0 0
U lošci „ 2.000,000.000
M J E N J A Č N IC A U ZA G R E B U .
P o d r u ž n i c e : B ačka Palanka, B akar, Banjaluka, Beograd, Bihać, Bjelovar, Brčko,
B rod na Savi, Celje, Crikvenica, Čakovec, Daruvar, Delnice, Derventa, Djakovo, Dubrov
nik, Gospić, Karlovac, Kraljevica, Križevci, Ljubljana, M aribor, Mitroviča, M ostar, Niš,
Nova Gradiška, Novi Sad, Ogulin, Osijek, Pakrac, P odravska Slatina, Požega, Rab,
Ruma, Sarajevo, Senj, Sisak, Skoplje, Split, Subotica, Sušak, Travnik, Tuzla, Varaždin,
Vel. Bečkerek, Vel. Gorica, Vinkovci, Virovitica, Vukovar, Z agreb-G ornja Ilica, Zagreb
Mihanovićevaul., Z agreb-V laška ulica, Zemun.
I s p o s t a v e : Ivanec i Veles.
B rzojavnl'naslov: PRAŠTED10NA.
Prima u lo š k e n a k n již ic e i n a te k u ć i ra č u n .
Eskomptira m je n ic e , d e v iz e i ček o v e.
O bavlja b u rz o v n e n a lo g e , te is p la te n a sv a tu z e m n a i in o z e m n a m je sta.
Iz d a je č ek o v e i k re d itn a p ism a n a sv a tu - i in o z e m n a m je sta.
F in an cira trg o v a č k a , o b rjn a i in d u s trija ln a p o d u z eć a .
Obavlja sv e š te d io n ič k e i b a n k o v n e p o s lo v e n a jk u la n tn ije .
Izd a je 4V2 i 8 % -tn e z a lo ž n ic e , 4Vï i 6»/i-tne k o m u n a ln e z a d u ž n ic e .
57-3
Na zalihi sve domaće i strane mineralne vode i soli. Cijenici i prospekti šalju se na zahtjev.
2 3 -3 Adresa za listove: Zagreb 6. Pretinac 10.
7
39-3
K E M I K A D. D., Z A G R E B 3.
Za liječenje smetnja probavnog aparata preporuča-
mo naše poznate i svestrano prokušane preparate
ŽIVOTINJSKOG UGLJENA
(CARBO ANiMALIS)
naročito ove:
TANNOCARBON
Sadrži 0'20 g. Carbo animalis i 0 20 g. Tannin, albuminat. Posjeduje pouzdano adstrin-
girajuće i antikataralno djelovanje te je odlično sredstvo za liječenje svih crijevnih
katara, kolitida, dizenterije i t. d.
MAGNOCARBON
Sadrži 0'25 Carbo animalis puriss., 0'25 Magnozona i 0'005 g. Extract. Belladonnae.
Posjeduje pouzdano i brzo djelovanje kod kolitida, spazama crijeva, flatulencije itd.
CARBOLAX
Sadrži 0'45 g. Carbo animalis i 0'05 g. Extract. Sennae sic.
Blagi ali pouzdani laxans, koji ujedno adsorbira i uništava crijevne toksine.
BIOPLASTINA SERONO
Energično sredstvo za jačanje na biološkom temelju
(za supkutanu prim jenu)
Trajno
ublaživanje bolova
kod ekcem a, rag ad a , pruri-
tusa, ulcera cruris, opeklina,
intertriga, maceracija, fisura,
hem oroida. Tube po 40 g
Zastupnik za Jugoslaviju :
J A K O B H L A f K A , ZAGREB
Ilica 29 H Telefon inter. 31-94
KRYNICA
Državno mineralno lječilište i kupali
šte u zapadnim Beskidima (u zapadnoj
Malopoljskoj).
Povoljne željezničke veze via Krakow,
Tarnôw i Nowy S^cz, wagon lits (spa
vaći vozovi).
15 mineralnih ugljično-kiselih želje-
zastih vrela, bogatih ugljičnim dioxydom.
Vrelo Zubera je najjači alkalično-kiseli
izvor u Evropi (Poljski Vichy). Mineral
ne ugljično-kiselinske i omorične kupke.
Liječničku njegu te sunčano zračne
kupke. Helio-i elekroterapija posjeduje
najnovija liječnička pomagala.
Termalne kupke i dvorane za piće
zaštićene su zimus, dapače su grijane
za vrijeme hladnoće.
Kupališna zgrada : sobe s toplom i
hladnom vodom, restauracija, dancing,
čitaonica i radio.
U glavnoj sezoni stabilno kazalište,
koncerti, kino, ljetni i zimski šport.
I n d i k a c i j e : Bolesti srca i krvnih sudova, bo
lesti izmjene tvari, bolesti želuca, crijeva i žuč
nih vodova, bolesti mokraćnih vodova, ženske
bolesti, slabokrvnost i živčana iscrpljenost.
Odlikovano prvim n a g ra d am a: B udim pešta 1885. i 1896., London 1893., Beč 1894., Rim 1894., B ruselj 1897
Postaja d rža v n e ž e lj e z n ic e : P a i e r a c —L ip ik .
Terme Lipika radi naravne, (64" C) visoke topline, radi bogatoga sadržaja natrona, radi spojeva
joda osobito su zgodne za piče i kupanje, te izvrsno djeluju kod svih katara sluznica (ždrijela,
želuca, crijeva, mjehura itd.), kod uloga, reum atizm a, ishijasa, kao i k o d skrofuloznih i sviju
bolesti k rv i itd. — Moderno kupalište, raskošno uredjene prostorije za kupanje, kace od m ra
m ora i porculana itd., kom ore za znojenje (tepidarija), kupelj u bazenu, elegantno uredjeni
hoteli, sjajno popravljena nova kupališna zgrada, dvorana za gospodje, za glasovir i za kon
verzaciju, gostione i kavane, ukusno i zračno pokrito šetalište s bazarim a. E lektrična rasvjeta
u parku i u svim prostorijama. — CIJELU GODINU OTVORENO.
^ P otanje obavijesti i prospekte razašilje ravnateljstvo kupališta u Lipiku.
„ K E M IK A “ D.D. ZA G R E B
za kemijsku i f a r m a c e u t ič k u i n d u s t r i j u
FELAGOL
Kombinacija salic. natrija, hexamethylentelramina, natr. choleinic. i benzyl, succinic.
Odličan spasmolyticum i cholagogum, te desinficiens žučnih organa. Orig. fiole sa
25 tableta. Doza: 3 X 2 —3 tablete na dan.
EXO PO N
Sadrži sve djelujuće alkaloide opija, te je očišćen od svih sporednih tvari. Sadrži 50%
morfija, te djeluje pouzdano narkotički i analgetički, a nem a sporednih djelovanja.
Upotrebljava se peroralno i za injekcije.
U promet dolazi u obliku tableta à 001 i 0‘03 g. (orig. fiole s 10 ili 20 tableta),
sterilnih ampula po 0‘02 i 0'04 g. (orig. kut. s 3 ili 10 ampula), kao i prašak za
recepturu (u solucijama, supozitorijima itd.). Osim toga u kombinaciji s atropinom
i scopolaminom za injekcije.
EUPAVERIN
Odlično i pouzdano djeluje kod svih spazama.
Sadrži eumydrin i papaverin u harmoničkoj kombinaciji s potenciranim spazm o-
litičkim djelovanjem bez ikakvih sporednih pojava. U promet dolazi u obliku tableta,
orig. fiole s 20 kom. i u obliku supozitorija, kutija s 10 komada.
I n d i k a c i j e : Spastična stanja organa s glatkom muskulaturom, kolike žučnih i
bubrežnih kanala, spastička opstipacija. Ulcus ventriculi i duodeni i si.
TOPHOSANYL
Sterilna otopina tophosana i natr. salicylic, za injekcije.
Djeluje energično i brzo, a nema nikakvih sporednih ili loših djelovanja. Upotre-
bljuje se osim kod reumatizma i raznih upalnih infekcijoznih oboljenja također za
liječenje žučnih kamenaca.
HORDENZYM
Dr. WANDERA HRANIVI ŠEĆER.
Idealna, trajn a hrana za zdravu i bolesnu dojenčad po principu prof. Soxhlet-a.
I n d i k a c i j e : kod zdrave dojenčadi za povećanje težine i pospješenje rasla
umjesto šećera. Kao dodatak povrću kod prijelaza na miješanu hranu, kod poreme-
ćenja ishrane dojenčadi, koja trpi od proljeva. Za djecu i odrasle, čija ishrana
zahtijeva brzo i trajno poboljšanje.
JODCALCIUMTHEOSAN-Dragées
Dr. WANDER.
Kod hipertonije snlzuje tlak krvi, pojačavaju diurezu.
Svaka crvena dražeja sadrži:
Theobromin. natrio-salicyl. Dr. W a n d e r 49,4%
Jodum 34-9%
C a lc iu m 1l ' %
I n d i k a c i j e : hipertonija, angina pectoris, asthma cardiale, aortitis luica, asthma
bronchiale, senilna giuhoća i kronična kardijalna dispnoa.
D o z i r a n j e : 3 —4 dražeje dnevno (dražeja se s malo vode čitava proguta,
a ne smije se razgristi).
ALUCOL
(koloidalni aluminijev hydroxyd)
Kod liječenja hiperaciditeta i ulcus ventriculi et duodeni, ne veže kemijski soinu
kiselinu i ne tvori s njome neutralne soli, već adsorbira kiselinu u obliku koloi-
dalne galerte, koja pokriva sluznicu želuca.
ALUCOL
cum belladonna
se upotrebljava u slučajevima, gdje se u isto vrijeme želi postići smanjenje hiper-
sekrecije želučanog soka.
I n d i k a c i j e : hiperaciditet, ulcus ventriculi et duodeni, dispepsija, nadimanje
želuca i svi patološki procesi vrijenja u crijevima.
D o z i r a n j e: prije i poslije jela 1—2 t a b 1 e t e z u b i m a d o b r o s a m l j e t i u
p r a h . Prašak se uzima pola sata prije i poslije jela, pun vrh noža s malo vode.
U z o r k e 1 literaturu ëalje :