Mr. sc. dr.

Tihomir Kuna
Zavod za oralnu kirurgiju
Stomatoloki fakultet
Sveuilita u Zagrebu

CISTE ELJUSTI, MEKIH TKIVA USNE UPLJINE I OKOLNIH

PODRUJA
Rije cista vue svoje podrijetlo iz starije grke rijei kistos i novije latinske rijei cystis, a u doslovnome
prijevodu znai mjehur. Cista je, kako Mie kae, kuglasta upljina ukljuena u tkivo, s vlastitom stijenkom
od potpornoga tkiva, s unutranjom prevlakom od epitela i tekuinom ili mekanim sadrajem. To znai da
prava cista ima dvije ovojnice, vanjsku (vezivnu) i unutranju (epitelnu), te sadraj koji ispunja upljinu ciste.
Epitel je ploast, cilindrian, kubian ili trepetljikav. Taj epitel lui cistini sadraj, koji moe biti vodenast,
koloidan ili kaast. Ciste koje imaju samo epitelnu ili vezivnu ovojnicu nisu prave ciste.

Teorije rasta ciste

Rast ciste bio je vrlo zanimljiv svima koji su se bavili tom patologijom. Teorije su bile brojne, a ponekad vrlo
razliite. Mie o rastu cista govori sljedee: Neki autori rast ciste pripisuju spljotenim stanicama unutranje
(epitelne) ovojnice. Misli se da ba zato to sadraj ciste tlai na njezine stijenke cista raste mehaniki, zbog pritiska
sadraja unutar ciste. Ribbert je upozorio na neodrivost te postavke, jer je nelogino da atrofini epitel secernira
tekuinu u upljinu ciste, kad je zbog sekreta stijenjen, tj. atrofian. Ako je takav pritisak da je epitel stijenjen,
sekrecija bi morala prestati. I kad bi tako stijenjen epitel mogao luiti tekuinu, kako bi se ta tekuina mogla utisnuti
u upljinu ciste kad je u njoj takav tlak koji svojom mehanikom snagom postepeno iri cistu. Time Ribbert osporava
miljenje o djelovanju cistinog sadraja zbog kojeg nastaje mehaniko razmicanje ili razaranje tkiva oko ciste.
Suprotno tome, postavio je teoriju da sadraj ciste podrauje unutranju i vanjsku prevlaku ciste, zbog ega buja
njihovo tkivo. Dakle, epitel secernira tekuinu u upljinu ciste, a nakupljena tekuina daje podraaj za rast tkiva
unutranje i vanjske prevlake. Ako prihvatimo Ribbertovo miljenje, koje prihvaa i Saltikov, ciste treba ubrojiti u
progresivne procese.

Mehanizam rasta cista nije sasvim jasan, no mogue ja da i vrlo blag, ali trajan pritisak uzrokuje razmicanje ili
razaranje okolnog tkiva. Poveanje cistine promjene moe se podijeliti u etiri faze. Prvo nastaje istjecanje sekreta u
cistinu upljinu, a zatim slijedi retencija sekreta unutar cistine upljine. U drugoj fazi tekuina aktivnim osmotskim
djelovanjem postaje hipertonina u odnosu prema serumu pa navlai tekuinu kroz semipermeabilnu membranu
cistine ahure, to u treoj fazi uzrokuje poveanje hidrostatskoga tlaka, a zatim slijedi resorpcija kosti (etvrta faza).
Resorpcija kosti objanjava se djelovanjem diferenciranih stanica ahure, hidrostatskim irenjem koje je posljedica
sekrecije, transudacije i dijalize te djelovanja imbenika koji uzrokuju direktnu resorpciju kosti, a izluuju ih stanice
cistine ahure. Te resorbirajue imbenike izluuju stanice cistinog epitela, upalne stanice ahure i vezivne stanice,
a oni zatim uzrokuju osteoklastiku aktivnost s vanjske strane ahure. Kotani se matriks razgrauje djelovanjem
osteoklasta i djelovanjem raznih proteinaza i kolagenaza koje zajedno s prostaglandinima stimuliraju citokini
osloboeni iz upalnih stanica. Kod nekih cista prevladava djelovanje jednog imbenika, a kod drugih vie njih koji
resorbiraju kost. Kod nekih je vaniji utjecaj hidrostatskoga tlaka, a kod nekih aktivnost epitelnih stanica ciste.

Podjela cista oralnoga podruja

Podjelu cista moemo napraviti na osnovi razliitih kriterija. Osnovno je pitanje koje emo faktore (elemente)
smatrati dominantnima- nain nastanka ciste, elemente od kojih je nastala, njezinu lokalizaciju ili nain lijeenja. Zato
smatramo da je bitno da li se cista nalazi u kosti ili u mekim tkivima, bez obzira na uzroke njezina nastanka i razvitka,
jer su u osnovi razliiti dijagnostiki i terapijski postupci za te dvije lokalizacije cista. Pri opisu cista maksilofacijalnog
tj. oralnoga podruja najjednostavnije je podijeliti ih na ciste eljusti/kosti i ciste okolnih mekih tkiva. Takav je pristup
preporuljiv i da bi se razumjeli etioloki imbenici, patofiziologija njihova rasta i razvoja, njihova klinika slika,
histopatoloki izgled te konano njihovo lijeenje. Elementi postanka cista eljusti nalaze se u kosti, a elementi
postanka cista mekih tkiva nalaze se u strukturama mekih tkiva usne upljine i okolnih podruja.

Mie je citirao podjele Archera iz 1961.g., Thomea 1950.g. i Lucasa 1972.g. te na temelju njihova pristupa
napravio svoju podjelu koja je u svoje vrijeme bila vrlo prihvatljiva. Ciste je podijelio prema kriterijima mogunosti
dijagnostike i lijeenja. Zatim postoji podjela cista eljusti Svjetske zdravstvene organizacije iz godine 1971.
(Histological Typing of Odontogenic Tumours, Jaw Cysts and Allied Lesions, WHO, Geneve 1971.)
 Podjela cista eljusti prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji iz 1992. (WHO Histological Typing of
Odontogenic Tumors, From Second Edition, 1992):

EPITELNE CISTE

a) Razvojne Odontogene

1. gingivalne ciste u djece (Epsteinove perle)

2. odontogene keratociste (primordijalne ciste)
3. folikularne ciste
4. eruptivne ciste
5. lateralne periodontalne
6. gingivalne ciste odraslih
7. glandularne odontogene

Neodontogene

1. nazopalatinalne (ciste incizalnoga kanala)

2. nazolabijalne (nazoalveolarne)

b) Upalne Radikularne

1. apikalne i lateralne
2. rezidualne

Paradentalne (upalne kolateralne)

Pseudociste ili solitarne kotane upljine

Cistama sline promjene eljusti koje nemaju epitelnu ovojnicu, ponekad su potpuno bez ovojnice, ponekad
obavijene s neto veziva i sadre neznatne koliine tekuine koja je sukrvava, nazivamo pseudocistama ili solitarnim
kotanim upljinama. Mie ih je podijelio na hemoragine, latentne i prave traumatske. Tvorbe nastaju obino u
mlaih osoba i djece i nisu specifine samo za eljust, jer se pojavljuju i u drugim kostima tijela. Pretpostavka je da
nastaju zbog traume eljusti i obino se nalaze u lateralnim dijelovima ili uzlaznome kraku donje eljusti.

Vjerojatni uzrok je trauma eljusti koja uzrokuje kotano krvarenje, koje kasnije dovodi do nakupljanja tekuine
i stvaranja kotane upljine. U literaturi se nalaze sinonimi kao to su solitarna, hemoragina, traumatska ili
idiopatska kotana cista. Nije meutim jasno kako cista raste jer su zabiljeeni sluajevi vrlo velikih cista u mladih
osoba. Tvorba raste potpuno asimptomatski i nae se sluajno za vrijeme rutinskih rentgenskih pretraga eljusti iz
drugih razloga.

Dijagnoza odontogenih cista

Dijagnoza odontogenih i drugih kotanih cista postavlja se na temelju pregleda pacijenta, koji ukljuuje
uzimanje anamneze, inspekciju, palpaciju podruja eljusti i perkusiju zuba, ralambe rentgenske snimke i
patohistolokog nalaza. Ponekad je potrebno provesti i druge dijagnostike metode, kao to su punkcija i kliniki
pregled cistinog sadraja, citoloka pretraga stanica i sadraja punktata te kompjutorizirana tomografija eljusti ili
kostiju lica. U tipinim sluajevima ve na temelju klinikoga pregleda i detaljne analize rentgenograma mogue je
postaviti dijagnozu, koja e postati konana tek kada dobije potvrdu patologa.
Ciste mekih tkiva usne upljine i okolnih podruja

Ciste mekih tkiva usne upljine te okolnih podruja dijelimo na:

1. Mukozne ciste (mucocele)

- retencijskog tipa
- ekstravazacijskog tipa
2. Ranula
3. Dermoidne ciste
4. Epidermoidne ciste
5. Ciste duktusa tireoglosusa
6. Limfoepitelijalne ciste

LIJEENJE CISTA ELJUSTI

Terapiju ciste odreuje njezina etiologija i patologija, to znai, s jedne strane, da treba opskrbiti ili odstraniti
zub uzronik, a s druge strane da treba odstraniti elemente koji secerniraju cistinu tekuinu ili sprijeiti da ti elementi
secerniraju tekuinu u zatvorenu upljinu ciste. Formalno, terapija ciste dijeli se na terapiju kemijskim sredstvima i
kirurku terapiju.

1. Lijeenje cista eljusti kemijskim sredstvima

Suvremena medicina vie ne spominje lijeenje cista eljusti kemijskim sredstvima, kako je to spomenuo Mie,
jer su postupci nemedicinski iz vie razloga.

a) Postupak da se uniti cistina ahura ulaganjem gaze natopljene u triklor-octenu kiselinu ili da se kroz kanal zuba
u cistu utrca tekuina kloramina koja bi trebala unititi ahuru, nisu medicinski, jer ne postoji nain da se procijeni
koliko je duboko djelovalo kemijsko sredstvo i da li je unitilo cistinu ahuru.
b) Prije ulaganja kemijskog sredstva ne znamo o kakvoj se patolokoj promijeni radi, jer je jedini nain da se doe do
ispravne dijagnoze enukleacija cistine ahure i njezina patohistoloka ralamba.
c) U svjetskoj literaturi, a i u nas, opisani su sluajevi nastanka karcinoma i drugih lokalnoinvazivnih tumora iz epitela
cistine ahure.
d) Ponavljanje postupka utrcavanja kemijskih sredstava u cistu otvara put pri ulasku infekcije sa svim moguim
posljedicama njezina irenja.

2. Kirurko lijeenje cista eljusti

Prolost i sadanjost kirurkog lijeenja cista eljusti bitno se

razlikuju. Da bi smo shvatili koje su se to promjene dogodile u
lijeenju cista eljusti ponovit emo neke principe kojima su se autori
rukovodili pri planu i postupku lijeenja. Odluujui imbenici za izbor
metode kirurkog lijeenja bili su u prolosti veliina i lokalizacija
ciste. Danas su metode posve drugaije, posebice u pristupu
lijeenja velikih cista donje eljusti, a i u lijeenju velikih cista gornje
eljusti te su se dogodile neke promjene. Bez obzira na suvremene
metode kirurkog lijeenja cista eljusti u tome kontekstu treba
svakako spomenuti ime Carla Partscha.

Partch je autor metode operativnog lijeenja velikih cista donje

eljusti i ta se je metoda nazivala metodom Partsch I. Kasnije se
Partschovom imenu poela pripisivati i metoda operacija malih cista
eljusti, za to nema pouzdanih podataka, jer nije sigurno da je on jedini autor metode, ali se do danas u literaturi ta
metoda navodi pod nazivom Partsch II operacija. Prije izbora metode kirurkog lijeenja potrebno je jasno odrediti da
li cista ima veze sa zubima i da li zube treba endodontski pripremiti za kirurki zahvat ili e oni u tijeku zahvata biti
odstranjeni.
 Pri tome bi se trebalo drati nekih temeljnih pravila:

1. Prije operacije utvrditi vitalnost svih zuba kojih korijenovi

stre u cistu ili se nalaze u njezinoj neposrednoj blizini.
2. Sve avitalne zube treba trepanirati i preoperativno
provesti endodontsku pripremu.
3. U sluaju da je stanje zuba tako loe, da je nemogue
sauvati ih tijekom kirurkoga zahvata, treba jasno odrediti
koji e se zubi tijekom zahvata ekstrahirati.
4. U sluajevima takozvanih folikularnih cista treba odluiti
to e biti sa zametcima zuba uzronika razvojne ciste.
5. U planu zahvata treba procijeniti da li e zahvat ukljuiti i
otvaranje susjednih anatomskih struktura (npr. nosa ili
sinusa) te o svemu, kao i o zahvatima na zubima,
preoperativno obavijestiti pacijenta koji daje svoj pristanak
za zahvat.

Kirurko lijeenje malih cista eljusti

U operativnom lijeenju malih cista eljusti osnovno je pitanje, da li je

cista u vezi sa zubom. Kod radikularnih upalnih cista eljusti korijen zuba stri
u cistu. U sluaju da zub uzronik elimo sauvati potrebno je preoperativno
provesti endodontsku obradu kanala, kako bismo ga preoperativno mogli
ispuniti. Zub se puni na dan operacije oko jedan sat prije zahvata.

Operativni postupak radimo nakon to smo osigurali bezbolnost bilo

lokalnom ili opom anestezijom. Za male ciste eljusti zahvat je u najveem
broju sluajeva mogue provesti uz lokalnu ili provodnu anesteziju i u
ambulantnim uvjetima. Zahvat zapoinje jednim od tipinih rezova (Partsch,
Pichler, Harnisch, NowakPeter idr.). Nakon to smo izljutili cistinu ahuru, moemo kotanu upljinu isprati s 3%-
tnim vodikovim peroksidom, kako bismo bolje vidjeli jesu li na kosti zaostali djelii ahure, koji su obino crvenkasti u
odnosu na bijelu povrinu kosti. Ako je u cistinu ahuru strao korijen ili vie korjenova zuba, njih emo, nakon to
smo izljutili cistu, apicektomirati.

Kirurko lijeenje velikih cista donje eljusti

Do pred desetak godina sve velike ciste u donjoj eljusti

operirala su se po metodi Partsch I, tj. marsupijalizacijom ciste.
Cistina se ahura ne ljuti, ve se otvara u usnu upljinu, a sluznica
usne upljine ubacuje se u upljinu ciste tako da se oekuje kako e
je obloiti. Time se navodno prekida autonomni i progresivni rast
ciste. Osim metode Partsch I u literaturi se spominjala i takozvana
dvofazna metoda lijeenja koja je znaila u prvoj fazi operaciju
Partsch I, a nakon godinu dana kad bi se dio kosti obnovio izvrila bi
se potpuna enukleacija ciste po metodi Partsch II, ime se je
neznatno smanjilo razdoblje rehabilitacije bolesnika. Trea
mogunost lijeenja velikih cista donje eljusti bila je upotreba
kotanih autotransplantata nakon potpunog izljutenja ciste. Dananji
je stav, da se sve velike ciste donje eljusti mogu lijeiti primarnim
zatvaranjem i radikalnim odstranjenjem cistine ahure s time da se
kotana upljina odgovarajuim postupkom smanji, koliko je to mogue.

Operacija velikih cista donje eljusti trajnom postoperativnom sukcijom

Dugotrajan postoperativni tijek lijeenja velikih cista donje eljusti ponukao nas je na iznalaenje novih rjeenja
kojima bi se skratio i pojednostavio postupak. Osnovni je, naime, problem u postoperativnom tijeku lijeenja velikih
cista metodom Partsch II bila infekcija ugruka sa svim moguim posljedicama, a najee s raspadom renja,
sekundarnim zaratavanjem i stvaranjem upljine u kojoj se je nakupljala hrana, dakle nastajalo bi neto slino
marsupijalizaciji ili metodi Partsch I. Novi se postupak sastoji u tome da se u kotanu upljinu poslije ljutenja cistine
ahure postavi takozvana postoperativna trajna sukcija koju pacijent nosi do dana kad se odstrane avovi. Lijeenje
takvim postupkom traje kao i kod lijeenja malih cista donje eljusti (810 dana) i jedino to je potrebno su redovite
rentgenske kontrole, kako bi se pratilo stvaranje nove kosti. Obnavljanje kosti zavrava za otprilike dva mjeseca bez
obzira na veliinu ciste.

Operativne tehnike lijeenja velikih cista gornje eljusti

U literaturi postoji vrlo velik broj operativnih tehnika za lijeenje velikih cista gornje eljusti. Svaki od autora
imao je svoje vienje metode, ali su se sve svodile na rinoloki pristup. Nakon to bi se odstranila cistina ahura bilo
u cijelosti bilo djelomice, upljina bi se povezivala sa upljinom sinusa ili nosa ovisno o smjeru rasta ciste. Radilo se
zapravo o marsupijalizaciji cista u postojee anatomske upljine- sinus ili nos.

U osnovi postoje dva naina operiranja velike ciste lokalizirane u predjelu sinusa. Jedna je metoda da se od
cistine upljine i sinusne upljine napravi jedinstvena upljina, a druga da se upljina ciste otvori u donji nosni
hodnik. Operativni im je pristup zajedniki. Rez po NowakPeteru ili Harnischov rez moraju se napraviti na zdravoj
kosti tako da omeuju upljinu ciste, ali centimetar ili dva izvan nje. Rezovi idu do kosti. Nakon toga se cista ljuti
raspatorijem kako je ve opisano za male ciste. Kad je cista sasvim ili dovoljno izljutena, a ne moe se izvui kroz
kotani otvor, incidira se, sadraj aspirira, nastavi ljutenje i cista izvue iz kotane upljine. Svi zubi koji stre u cistu
apicektomiraju se ili izvade. Sada postoje dvije mogunosti koje ovise o nalazu na rendgenogramu i nalazu u toku
operacije.

Ako je sinus jo dovoljno velik, a cista koja je odstranjena nije inflamirana, cistna kotana upljina spaja se sa
sinusom u jedinstvenu upljinu. Odstrani se tanka kotana pregrada izmeu ciste i sinusa pa upljinu ciste od sinusa
dijeli jo samo tanka sinusna sluznica. Ona se obree u obliku slova "U", s tim da zaobljeni dio slova "U" upada u
upljinu ciste, a zavretak ostaje spojen sa sinusnom sluznicom. Na taj e nain sinusna sluznica prerasti upljinu
ciste tako da ne ostane gola kost. Ovome opisu trebalo bi dodati nekoliko napomena. Praksa nam je pokazala da
kotane upljine koje su spajane sa sinusom nikada ne zadre svoju prvobitnu veliinu ve se tijekom vremena
smanjuju i gotovo nikad ne budu prekrivene sluznicom sinusa. ini se stoga potpuno nevanim da li se nakon
odstranjenja ciste u njezinu upljinu ubacuje reanj sluznice sinusa ili se ona samo iroko spoji sa upljinom sinusa.
Vanije je meutim za vrijeme operacije tamponirati upljinu ciste i sinusa jodoform gazom koja se izvede u usta kroz
rez u forniksu, znatno ispred kotane upljine na facijalnoj stijenci.

Meutim, ako je cista inflamirana, sinusna sluznica patoloki promijenjena (zadebljana) ili je sinus malen, ta
metoda nee biti dovoljna. U tom sluaju takoer izljutimo cistu, spajamo ili ne spajamo njezinu upljinu sa sinusom,
ali je dreniramo na donji nosni hodnik. Zatim se cistna upljina ili jedinstvena sinusna i cistna upljina ispuni gazom
natopljenom 200%-tnim jodoformom. Kraj gaze se peanom ili posebnim klijetima izvue kroz nos i fiksira u nosnici te
strane. Nakon toga se rana saije.

Operativna metoda prilikom koje se odstranjuje cistina i sinusna sluznica, a upljina drenira na donji nosni
hodnik jest zapravo operativna metoda lijeenja maksilarnog sinusa po Caldwell Lucu. Denkerova metoda razlikuje
se samo po tome to spaja piriformni recesus maksilarnog sinusa sa aperturom piriformis tako da odstrani kotanu
pregradu koja ih dijeli. Kad je cista lokalizirana na bazi nosne upljine dobro je primjeniti Loebellovu metodu. Nakon
ljutenja ciste odstrani se kotana pregrada izmeu upljine ciste i baze nosa. Loa je strana Loebellove metode u
tome to se u upljini ciste sakuplja sekret iz nosa, to pacijentima stvara higijenske i komunikacijske potekoe.

Zakljuak

Ciste u podruju eljusti dijele se glede patogeneze i podrijetla epitela na razvojne i upalne, odontogene i
neodontogene. Prema lokalizaciji, mogu biti unutar kosti i u mekom tkivu. Precizan kliniki pregled i sve navedene
dijagnostike metode uvjetuju odabir terapije kirurkog lijeenja cistine tvorbe.
Literatura

1. Pindborg J.J., Kramer B., Tortoloni H. Histological typing of odontogenic tumors, jaw cysts
and allied lesions. World Health Organization ( WHO ). Geneva 1971.
2. Donath K. Odontogene und nicht odontogene Kieferzysten. Dtsch Zahnarztl. Z. 1985; 40:502
509.
3. Langlais RP, Langland OE, Nortje CJ: Dijagnostic Imaging of the Jws; Williams and Wilkins
1995.
4. Bhaskar S.N., Bolden T.E., Weinmann J.P.: Experimental obstructive adenitis in the mouse,
J.dent. Res., 35:852, 1956.
5. Mie, I.: Zubne ciste, Lokalna anestezija, Stomatoloki fakultet, 1973.
6. Toller, P.A., The osmolality of fluids from cysts of the jaws, Brit. dent. J., 129:275, 1970.