1.

UVOD

Najvaniji korak u postavljanju dijagnoze reumatske bolesti je kompletna anamneza i kliniki

pregled. Kako su mnoge miino-kotane bolesti kronine ili ponavljajue, kad se postavi
dijagnoza lijenik pacijentu treba dati opis i po mogunosti prognozu njegova stanja kako bi
se on to aktivnije ukljuio u lijeenje i rehabilitaciju.
Pri tome je vano odrediti strukturu zahvaenu boleu ili stanjem i mehanizme nastanka
problema, te ne pretpostaviti da se svaki simptom odnosi na jednu dijagnozu.
Naime, svaki simptom bolesti treba se evaluirati individualno, ali tek kada se dobije
cjelokupna slika moe se postaviti tona dijagnoza.Bez dobrog klinikog pregleda vrlo je
teko, a esto i nemogue, postaviti tonu dijagnozu.

2. OPI PRINCIPI POSTAVLJANJA DIJAGNOZE

Detaljna anamneza omoguuje lijeniku da doe to blie dijagnozi i da stanje diferencira u
jedan od 6 glavnih tipova. (upalna reumatska bolest, mehaniki zglobni ili izvanzglobni
poremeaj, poremeaj kosti, nereumatska bolest koja uzrokuje miino-kotane simptome,
funkcionalni poremeaj, drugi poremeaj nepoznatog uzroka.
Najvanija pitanja koja karakteriziraju reumatsku bolest ukljuuju pitanja o simptomima,
njihovoj distribuciji, tijeku i utjecaju. Bol je najei simptom bilo koje miino-kotane
bolesti ili stanja. Ona je uzrok dolaska pacijenta lijeniku u preko 95% sluajeva.
Najvaniji simptomi i znakovi miino-kotanih bolesti su bol, zakoenost, oteklina,
deformacija, slabost, nestabilnost, smanjena funkcija, umor, depresija i strah, poremeaj
spavanja i simptomi sistemskih bolesti vezani za druge organe i organske sustave.
U klinikom pregledu lijenik utvruje o kakvoj se nenormalnosti radi. Ako postoji nekoliko
znakova bolesti one se meusobno ne iskljuuju, ve se vie njih moe nai u istog bolesnika
Distribucija zahvaenosti miino-kotanih struktura je kljuna u postavljanju dijagnoze

3. ANAMNEZA
2

U patologiji lokomotornog sustava kao i drugim granama medicine vane su : obiteljska

anamneza (anamnesis familiae), ivotna anamneza (anamnesis vitae), sadanja anamneza
(anamnesis morbi), radna anamneza i socijalna anamneza

3.1.

Obiteljska anamneza (anamnesis familiae)

Bolesnike treba priupitati dali netko od lanova obitelji boluje od neke reumatske bolesti. Ako
da , valja se informirati i zabiljeiti njihovu srodnost. Poziv na pregled takve osobe moe
koristit pri postavljanju dijagnoze ispitivane osobe. Reumatske bolesti koje se pojavljuju u
krugu obitelji su : ankilozantni spondilitis, ulozi, reumatoidni artritis, psorijaza, ulcerozni
kolitis, neki oblici degenerativnih bolesti zglobova ( heberdenovi vorii) , Bouchardova
artroza, reumatska vruica...
3.2.

Anamnesis vitae

Treba potanko zabiljeiti i sve o prijanjim bolestima i ozljedama. Njih treba opisati
kronolokim redom. Moraju se zabiljeiti i podaci iz djetinjstva koji se odnose na upalu
zglobova i promjene utrobnih organa ( srce, plua, bubrezi, oi )
3.3.

Anamnesis morbi

Ona je usmjerena na muskuloskeletne tegobe ali i na tegobe vezane za lezije utrobnih organa.
U uzimanju anamneze sadanje bolesti mora se zabiljeiti svaki simptom ili tegoba , i to
vrijeme poetka i nain poetka,tijek, sudbina, progresija, recidiv,remisija, uinak prije
primjenjenog lijeenja, podatak jeli bolest nastala u vezi s nekom drugom bolesti, stres koji se
zbio prije i nain pojave te razvoja simptoma. Bolesniku je vano postavljati kratka i jasna
pitanja na koja e s veom vjerovatnou dati adekvatniji odgovor. Podatke o svojoj bolesti
mora dati svojim rijeima i spontano.

3.4.

Radna anamneza

Pri uzimanju radne anamneze treba se sluiti pitanjima koja e obuhvatiti mnoge vane
podatke. U prvom redu zanimanje za bolesnikove uvjete na radnom mjestu (mikroklima),
nain obavljanja rada (stojei, sjedei), duina radnog staa, nain dolaska i odlaska s posla te
mogue izlaganje toksinim supstanicijama na radnom mjestu (iva, olovo)

3.5.

Socijalna anamneza

Pitanja se odnose na uvjete stanovanja, obiteljska primanja, broj lanova obitelji, navike
(kava, puenje, konzumacija alkohola), zaposlenoost, brano stanje, spolne i druge kronine
bolesti (tuberkuloza plua)

4. FIZIKALNI PREGLED UDOVA

Veina muskuloskeletnih struktura ima mezenhimno podrijetlo i u njima se mogu zbiti upalni
procesi kakve nalazimo u upalnim reumatskim bolestima. Budui da se muskuloskeletne
4

strukture nalaze uglavnom na povrini tijela, njihovim isptivanjem moe se doi do vanih
podataka o mnogim bolestima koje se pojavljuju i razvijaju u derivatima mezenhima.
Anamnezom a zatim i uzimanjem statusa, mogu se znatno jednostavnije otkriti znakovi
bolesti i tako rano zapoeti lijeenje. Da bi se to ostvarilo treba provesti :
1. Pregled zglobova i kraljenice
2. Pregled koe i potkoja
3. Pregled miia
4. Mjerenje opsega kretnji zglobova i kraljenice
5. Ostala kinezioloka mjerenja
6. Ispitivanje miine snage
7. Analiza hoda
8. Testiranje dnevnih aktivnosti
9. Testiranje psiholokog stanja
10. Testiranje radnih sposobnosti
11. Dijagnostika primjenom fizikalnih agenasa

4.1.

Pregled zglobova

Ispitivanje zglobova mora biti jednostavno radi dobivanja valjanih informacija.

Pri uzimanju statusa zglobova vano je pregledati istoimeni zglob na obje ruke ili noge,
radi dobivanja uvida u prisutnost patolokih promjena. U nekim je bolestima zglobova
vana simetrina afekcija ( RA), a u drugima nesimetrina (psorijatini artritis).
Pregled uvijek poinje inspekcijom, a nastavlja se palpacijom i ispitivanjem gibljivosti
odnosno funkcije. Pri uzimanju statusa bolesni i svaki ispitivani zglob pojedinano moraju
biti relaksirani, tj. ligamenti, tetive i miii oko njega, da bi se dobio pravi uvid u stanje
zglobova. Time e inspekcija i palpacija dati realnije podatke o stanju zgloba. Status
izrazito upaljenog zgloba uzima se njeno jer jakim stiskom ili pritiskom ake moemo
uzrokovati bol i refleksni bolni povieni tonus okolnih miia.
4.1.1. Vani fizikalni znakovi upale
Artritis oznaava postojanje upalne promjene u samom zglobu. Synovitis ili inflammatio
synovialis sinonimi su za artritis. Izraz artritis rabi se samo za afekciju hrskavice ili
suphondralne kosti ili obojega sa sinovitisom ili bez njega. Meutim nalaz sinovitisa
5

upuuje na upalu zgloba, to je najvaniji nalaz za otkrivanje artritisa. Zadebljanje

sinovijane membrane ili izljev pokazatelji su sinovitisa i esto su prisutni istodobno u
istom zglobu. Najei znakovi sinovitisa zgloba su :
1. Oteklina
2. Bolna osjetljivost
3. Ogranienje pokreta i funkcije
4.1.2. Oteklina
Oteklina zgloba nastaje zbog intraartikularnog izljeva , zadebljanja sinovijalne
membrane , upale periartikularnog vezivnog tkiva, kotanih izdanaka ili izvanzglobnih
masnih jastuia. Sva nabrojena stanja izazivaju zadebljanje zgloba (oteklinu) koja se
bitno razlikuje i koja zahtjeva striktnu diferencijaciju. Oteklina mekog tkiva moe biti
zglobnog ili izvanzglobnog podrijetla, dakle intraartikularni sinovitis treba razlikovati od
upale mekih tkiva izvan zgloba. Fizikalno ispitivanje zgloba za dokazivanje izljeva ili
zglobne tekuine u poveanoj koliini moe se dokazati inspekcijom i palpacijom ili na
oba naina
U fiziolokim prilikama sinovijalna se membrana ne moe palpirati, ali u sluaju
patolokih promjena, palpacjom je to izvedivo.
4.1.3. Bolna osjetljivost
Palpacijom se odreuje prisutnost i lokalizacija bolne osjetljivosti. Osjetljivost na
palpaciju djelomino je subjektivan znak i usko je povezan s bolesnikovim emocionalnim
stanjem. U podruju ispitivanja miii i tetive te druga tkiva moraju biti relaksirani.
Povieni miini tonus moe praviti velike probleme u procjeni bolne osjetljivosti.
Ispitiva mora razlikovati bol u zglobu uzrokovanu distenzijom zglobne ahure izljevom
od boli zbog upale mekih tkiva oko zgloba (tenosinovitis, burzitis)
4.1.4. Opseg pokreta
Raspon pokreta ovisi o anatomskoj grai zgloba, stanju ligamenata, tetiva, miia,
ispitanikovoj istreniranosti, dobu, spolu. Ogranienje pokreta prati veinu bolesti
zglobova. Ogranienje pokreta moe se odnositi na aktivni i pasivni pokret, zbog toga se
6

mjeri opseg aktivnog i pasivnog pokreta. Limitacija pokreta moe trajati kratko vrijeme ili
pak dugo. Reverzibilna ili tranzitorna limitacija pokreta nastaje zbog povienog tonusa
miia ili boli, periartikularne ukoenosti, intraartikularnog zljeva ili sinovitisa, blokade
zgloba, proliferacije vezivnog tkiva intraartikularno ili razvitka adhezija, tenosinovitisa,
kontrakture miia,fascija,tetiva

4.1.5. Ostali vani fizikalni znakovi

U druge vane fizikalne znakove spadaju :
1. Krepitacije
2. Promjene boje koe iznad zahvaenog zgloba
3. Poviena temperatura koe podruja zgloba
4. Deformiteti.
Krepitacije predstavljaju zvune senzacije pri palpaciji u obliku kripanja ili krskanja koje
se pojavljuje pri pokretu. One nastaju trenjem zglobnih i izvanzglobnih struktura jedne
preko druge pri pokretu ili pritiskom. Krepitacije u zglobu moraju se razlikovati od
praskanja koje nastaje poskliznuem ili prelaskom ligamenta ili tetive preko kotane
prominencije za vrijeme pokreta.
Promjena boje koe javlja se iznad zgloba koji je zahvaen upalom, no crvenilo koje nije
uvijek omeeno na podruju zgloba.
Poviena temperatura koe podruja zgloba uoava se palpacijom tako da ispitiva
nasloni svoje ruke na ispitivani zglob i to obostrano
Deformacije do njih dolazi ako se tijekom razvoja znatnije otete zglobna tijela i okolne
meke strukture (ulnarna devijacija ake u reumatoidnom artritisu, varus i valgus def.
koljena)
4.2.

Pregled koe i potkonog tkiva

Osim inspekcijom kou treba pregledati koristei se palpacijom i drugim testovima

(ispitivanje rastegljivosti, podizanje od podloge, turgor). Normalno se koa moe odignuti
od podloge, meutim u sistemnoj progresivnoj sklerozi to nije mogue.koa je na
mjestima afekcije napeta i neelastina.U Ehlers-Danlosovu sindromu koa se zbog
7

poveane elastinosti vrlo lako podie od subkutanog tkiva, elastinost je koe poveana i
u bolesnika sa sindromom hipermobilnih zglobova. U reumatskim bolestima promjene na
koi mogu se nai preteno iznad zahvaenih zglobova na njihovoj ekstenzornoj strani
(psorijaza), na tabanima, eritem, osip na licu u sistemnom eritematodnom lupusu i
dermatomiozitisu i koni infarkt u reumatoidnom artritisu. U subkutanom tkivu mogu se
nai kalcificirani noduli kao i oni u reumatoidnom artritisu. Edem, pigmentirana i
depigmentirana podruja koe nalaze se u pojedinim razvojnim stadijima sistemne
progresivne skleroze

4.3.

Pregled miia

Mii moe biti inficiran in toto (npr. u polimiozitisu, mijalgiji,) ili hvatite i polazite
( entenzitis, entenzopatija). Bol u miiu moe nastati naglo (mehaniki miozitis) ili
postupno (polimiozitis), praen gubitkom snage, umorom ili ak trofikim promjenama te
epanjem (dermatomiozitis u djece). Opseg miia moe biti smanjen (atrofija) ili ak
povien (hipertrofija). Inspekcijom se uoavaju trofike promjene, fascikulacije,
fibrilacije, a pregledom tonus, konzistencija, mobilnost, kontraktilnost i dr.
Inspekcijom i uzimanjem statusa mogu se otkriti patoloke promjene, a dodatnim
pretragama (odreivanje miinih enzima u serumu, biopsija,EMG) potvrditi u cijelosti.

4.4.

Mjerenje opsega kretnji zglobova

Mjerenje opsega kretnji nain je precizne ocjene zglobne funkcije. Veliina opsega kretnji
zgloba odreena je njegovom anatomskom graom, konstitucijom, ispitanikovom dobi,
sportskom i profesionalnom aktivnou i dr. Na veliinu zglobne kretnje mogu ujecati
umor i doba dana mjerenja. Dok hipotonija, hipotrofija i atrofija poveavaju opseg

kretnji, dotle ga kontraktura koe, subkutanog tkiva te intraartikularni i kotani procesi

izrazito smanjuju.
Tablica normalnih vrijednosti opsega kretnji zgloba daje nam samo priblino prosjene
vrijednosti. U tom sluaju prednost treba dati usporedbi vrijednosti opsega kretnji
istoimenog zgloba druge strane i tako ocjeniti veliinu smanjenog opsega kretnji zgloba.
Sprava za mjerenje kretnji zgloba naziva se kutomjer ili goniometar a dobivene vrijednosti
izraavaju se u stupnjevima.

4.5.

Indeks sagitalne gibljivosti kraljenice

Pokreti su kraljenice inklinacija i reklinacija, zatim lateralna fleksija ulijevo i udesno

vratnog i torakalnog dijela kraljenice. Veliina inklinacije i reklinacije odreuje se za
svaki pojedini dio kraljenice i mjeri se centimetarskom vrpcom. Zbrajanjem dobivamo
vrijednosti inklinacije i reklinacije i time se dobiva indeks sagitalne gibljivosti pojedninih
dijelova kraljenice.
Index sagitalne gibljivosti cerv. kraljenice mjerimo od protuberancie occipitalis externa
do C7, torakalne od TH1 i 30 cm prema dolje, a kod lumbalne naemo L5 i oznaimo 4
cm ispod i 6 cm iznad.
Index inklinacije fleksija - srednji poloaj
Index reklinacije srednji poloaj ekstenzija
Sagitalna gibljivost index reklinacije + index inklinacije
Lateralnu devijaciju mjerimo od srednjeg prsta do poda (mjerimo srednji poloaj,lateralnu
devijaciju udesno, ulijevo i na obje ruke)
4.6.

Mjere duine udova

Mjere longitudinalnosti imaju takoer veliku vanost, napose u odreivanju raliitih

pomagala radi poboljanja oteene funkcije.
4.6.1. Longitudinalne mjere ruku
9

Za cijelu ruku uzima se mjera duine od acromiona do vrha srednjaka.

Nadlaktica se mjeri od acromiona do lateralnog epicondila humerusa, a podlaktica od
lat.epicondila humerusa do stiloidnog nastavka radiusa. Duina gornjih udova mjeri se u
sjedeem poloaju.
4.6.2. Longitudinalne mjere nogu
Na nogama se primjenjuju mjere duine, anatomska i klinika. Anatomska duina noge
udaljenost je od velikog trohantera do vrha vanjskog maleola.Klinika duljina je duljina
izmeu spine iliace anterior superior i vrha unutranjeg maleola.
Pojedini se dijelovi noge mjere ovako :
Duina natkoljenice : od vrha velikog trohantera do vanjske zglobne pukotine koljena.
Duina potkoljenice od lateralne strane zglobne pukotine koljena do vrha lat. maleola.
Duina donjih udova mjeri se u ispitanikovu leeem poloaju, pri emu su noge u
srednjem poloaju, prsti usmjereni vertikalno prema gore.

4.7.

Mjere opsega odreenih mjesta na udovima i opsega zgloba

Krune mjere ili mjerenja opsega mjesta na udovima jednostavan su i vrlo koristan nain
mjerenja veliine otekline ili zadebljanja zglobova i stanja trofike odnosno razvijenosti
miia na udovima.Opseg zgloba uvijek se mjeri preko najizboenije toke u ispruenom
poloaju i to s pomou centimetarske vrpce za velike zglobov i zlatarskog prstena,
izraeno u milimetrima za male zglobove, napose ake. Opseg zglobova ruku mjeri se u
sjedeem poloaju , a nogu u leeem relaksiranom poloaju.
4.8.

Mjere opsega udova

Mjerenjem opsega udova odreuje se stanje miia. Mjerenje se provodi u leeem

poloaju s olabavljenim miiima u prostoriji u kojoj je temperatura 22 C, uvijek na
istom mjestu i usporedno na oba ekstremiteta.

4.8.1. Mjerenje opsega ruku

10

Opseg acromiona pazuna jama

Opseg nadlaktice 10 cm ispod acromiona
Opseg nadlaktice 10 cm iznad olekcranona
Opseg lakta preko lakatne jame i olecranona
Opseg podlaktice 10 cm ispod olecranona
Opseg zapea preko stiloidnog nastavka radijusa i ulne
Opseg preko glavica metacarpalnih kostiju (II IV)

4.8.2. Mjerenje opsega nogu

Opseg natkoljenice 10 cm ispod vrha velikog trohantera
Opseg natkoljenice 15 cm ispod vrha velikog trohantera
Opseg natkoljenice 10 cm iznad gornjeg ruba patele
Opseg natkoljenice neposredno iznad gornjeg ruba patele
Opseg koljena preko sredine patele u ispruenom poloaju
Opseg koljena ispod donjeg ruba patele
Opseg najireg dijela potkoljenice
Opseg potkoljenice iznad najizboenijeg mjesta maleola
Opseg sredine stopala

4.9.

Provjera miine snage

U klinikoj se praksi za ocjenu stanja pojedinih miia ili miinih skupina provodi
mjerenje snage i to manualnim miinim testom ili dinamometrijom te mjerenje miinog
opsega
4.9.1. Miini test
11

Metoda se osniva na sposobnosti miia da svlada odreeni otpor. Manualni miini test
izvodi se u bolesnikovu relaksiranom poloaju, a zatim se bolesnik postavlja u poloaj za
test koji varira prema miiu ili miinoj skupini koju treba testirati. Zatim bolesnik
svojim miiem izvodi itav opseg kretnji. Ocjena miine snage oznauje se od 0 5.

Nula znai da se ne osjea niti nevidi nikakav trzaj miia. Osim toga to znai da se
moe vidjeti ili osjetiti rzaj miia, ali snaga nije dovoljno jaka da izvede kretnju jer je
ouvana do 10%.

Ocjena 2 oznaava ouvanu snagu do 25% ,to je dovoljno za izvoenje kretnje, ali
samo ako se ukloni djelovanje sile tee, postavljanjem uda u rastereenje na neku
ravnu plohu gdje se onda pokret izvodi bez sile tee.

Ocjena 3 oznaava da je snaga testiranog miia ouvana 50% i dovoljno je jaka da

izvede kretnju protiv sile tee tj. moe savladati svoju teinu.

Ocjena 4 znai da je miina snaga ouvana do 75% pa ispitanik izvodi kretnju uz

optereenje ili otpor.

Ocjena 5 oznaava ouvanu snagu miia od 100% , to je normalna snaga.

Oznake SS i S oznaavaju blai ili jai spazam ili jau kontrakturu. Manualni miini test
mjeri samo miinu snagu a ne izdrljivost miia. Test je dosta subjektivan jer na njegove
vrijednosti utjee ispitanikova volja, umor, emocionalno stanje, motivacija, neprecizna
fiksacija, fizika kondicija, dob, itd.. Dobivanje uvida u kretnje miine snage postie se
ponavljanim ispitivanjem.

4.9.2. Mjerenje opsega miia

Moe se dobiti priblian uvid u miinu snagu napose u duem razdoblju. Mjerenje se
izvodi preko najizboenijeg dijela miia.

4.9.3. Dinamometrija

12

Je novija i preciznija metoda mjerenja miine snage koja se mjeri dinamometrom. Postoji
vie vrsta aparata :
1. Dinamometar na pero
2. Hidraulini dinamometar - kojim se moe mjeriti snaga veih skupina miia
3. Elektrodinamometar - koji daje precizne i pouzdane podatke
Budui da mii razvija najveu silu za vrijeme statike kontrakcije, dinamometrijski
uvijek mjerimo snagu statike kontrakcije.

4.10.

Provjera hoda

Osnovna analiza hoda pripada rutinskoj klinikoj pretrazi bolesnika s promjenama na

lokomotornom sustavu. ovjei je hod trodimenzijska aktivnost u kojoj noge imaju
najvaniju ulogu. U aktivnosti hoda sudjeluju noge, kraljenica, zdjelica i drugi djelovi
tijela. Sinkronom akcijom svih sudionika nastaje shema normalna hoda. Patoloki je hod
karakteristian asimetrinim pokretom dijelova tijela koji sudjeluju u lokomociji.
Patoloki proces locira u pojedinanim strukturnim dijelovima uzrokuje asimetrini
abnormalni hod. Takav hod nalazimo kod hemiplegije, ukoenih zglobova , miine
progresivne paralize, poliomijelitisa, obostrane kongenitalne luksacije kuka i druge.
Normalni je hod ciklika aktivnost koja se sastoji od faze udarca i faze zamaha. Faza
udarca poinje s nogom u prednjem poloaju i petom na podlozi, a zavrava odizanjem
nonih prstiju i stopala od podloge. Faza zamaha upravo poinje tada i traje dok se i peta
ne dotakne tla. Faza udarca traje due od faze zamaha. Kratki vremenski interval kada su
obje noge istodobno na podlozi naziva se vrijeme dvostruke potpore.
4.11.

Testiranje aktivnosti svakodnevnog ivota

Tu se ubrajaju aktivnosti u krevetu (okretanje, sjedenje, leanje, rukovanje posteljinom)

aktivosti u samozbrinjavanju (osobna higijena, aktivnosti hranjenja, oblaenja i svlaenja),
razliite rune aktivnosti, aktivnosti hodanja, ustajanja, sjedenja, aktivnosti putovanja i
aktivnosti sa pomagalima (tap, taka , hodalica, kolica). Jednako se mogu testirati sve
navedene aktivnosti na osnovi ega dobivamo uvid u funkcijske sposobnosti za odreenu
aktivnost i bolesnika razvrstavamo u jednu od triju skupina : neovisan, ovisan o tuoj
13

pomoi i ovisan o ortozi. Testiranje ima zadau utvrditi funkcijsko stanje lokomotornog
sustava za obavljanje aktivnosti svakidanjeg ivota.
4.12.

Utvrivanje psiholokih sposobnost

Sadraj psiholokog ivota bolesnika s tekom kroninom bolesti ili onesposobljenou u

mnogome je razliit od psiholokog ivota osobe koja se u potpunosti moe rehabilitirati.
Suoavanje s negativnom stvarnou i reorijentacija na stvarnost na pozitivan nain,
problem prilagodbe na onesposobljenost, nastajanje novih odnosa u odnosu izmeu
bolesnika i okoline neki su od bitnih elemenata koji djeluju na uinkovitost
rehabilitacijskog procesa i psihosocijalnu adaptaciju bolesnik na novu stvarnost.
Koncepcija itavog ovjeka pokazuje svoje osobito opravdanje u rehabilitaciji bolesnika s
kroninim i onesposobljujuim bolestima, a timski rad osoblja prijeko je potreban za
optimalnu realizaciju programa rehabilitacije i prognozu tih bolesnika.
4.13.

Provjera profesionalnih sposobnosti

Konana svrha rehabilitacije jest osposobljavanje bolesnika za odgovarajue radno

mjesto. Da bi se to moglo postii, potrebno je ocjeniti fizike, psiholoke, socijalne i
profesionalne sposobnosti. Tim ine lijenik, savjetnik na izbor zvanja, socijalni radnik i
kliniki psiholog te drugi strunjaci. Nalaz i miljenje tima strunjaka ima najvaniju
vrijednost i u ocjeni profesionalne sposobnosti odnosno izboru radnog mjesta. U
ocjenjivanju profesionalne sposobnosti primjenjuju se savjetovanje, edukacijska i
profesionalna anamneza te testovi i mjerenja.
4.14.

Dijagnostika primjenom fizikalnih postupaka

4.14.1. Elektromijografija
Metoda odvoenja i registracije potencijala elektromotorne jedinice. Metoda ima veliku
vrijednost u dijagnostici i prognozi bolesti neuromuskularnog aparata i zbog toga iroku
kliniku primjenu. EMNG slui za otkrivanje latentnih i manefestnih patolokih promjena
miia, degenerativne, upalne i metabolike prirode.
14

EMNG pretraga ima vanu ulogu polimiozitisu i dermatomiozitisu. Nalaz EMNG-a

odgovara nalazu u mijopatijama. Elektromijografija ima posebnu vanost i u kineziologiji
gdje se preteno rabe povrinske elektrode. Ispituju se miini potencijali pri razliitim
pokretima i funkcijskim poloajima na radnome mejstu i drugdje.

4.14.2. Elektroneurografija
Brzina motorne ivane provodljivosti vana je mjera odranog integriteta ivca. Nakon
podraivanja ivca na dva ili vie mjesta mjeri se razmak izmeu podraajnih mjesta u
centimetrima i vrijeme latencije u milisekundama. U tu svrhu sluimo se povrinskim ili
iglenimelektrodama. Smanjena brzina provodljivosti podraaja upuuje na oteenje
donjega motornog neurona

4.14.3. Elektrostimulogram
Krivulja elektirne podraljivosti ili elektrostimulogram primjenjuje se za utvrivanje
stanja neuromuskularnog aparata. Za dobivanje krivulje potrebno je provesti podraivanje
monopolarnom ili bipolarnom tehnikom stimulacije. Bipolarnoj tehnici treba dati
prednost.

4.14.4. Elektrodermometrija
Koni otpor mjeri se mikroampermetrom koji ima dvije elektrode dobre provodljivosti.
Inaktivna je elektroda graena od srebra u obliku tipaljke koja se privrsti na ispitanikovu
uku a druga aktivna u obliku diska ili valjka kotrlja se po ispitivanom podruju koe.
Elektrodermometrijom se sluimo za odreivanje stanja simpatikih ivanih vlakana koja
inerviraju ljezde znojnice i za ispitivanje psihogalvanskih reakcija u kriminalistici.
Naime koni se otpor mjenja u skladu s promjenama duevnog stanja.

15

4.14.5. Ultrazvuk u dijagnostici bolesti lokomotornog sustava

Dok se u terapijske svrhe preteno primjenjuje kontinuirani ultrazvuk u dijagnostike se
svrhe rabi samo impulsni. Dijagnostika ultrazvuka temelji se na hvatanju impulsnog
odjeka. Frekvencija terapijskog ultrazvuka kree se od 800 1000 kHz, a dijagnostikog
1-4 MHz. Ultrazvuk se primjenjuje u dijagnostici bolesti sredinjeg ivanog sustava,
oiju, maternice, bubrega, jetre, lokomotornog sustava i u drugim med.strukama. u
patologiji kraljenice ultrazvuk se rabi za otkrivanje prolapsa intervertebralnog diska i
stenoze spinalnog kanala. Ultrazvuna je dijagnostika nekodljiva i neagresivna metoda i
zbog toga ima iroku primjenu i u dijagnostici patologije lokomotornog sustava.

4.14.6. Dijagnostika infracrevenim zrakama

U dijagnostici infracrvenim zrakama temperatura se tijela odreuje neposrednim
mjerenjem. Nain mjerenja naziva se termometrija. Temperatura tijela moe se odrediti
posredno, kvantitativnom analizom zraka koje se isijavaju iz koe. Ta se metoda naziva
termografija.Mjerenje kone temperature daje podatke o stanju krvotoka. Redukcijom
cirkulacije krvi temperatura je koe nia i obratno, pri ubrzanoj cirkulaciji bit e poviena.
Upalne reumatske bolesti povisuju temperaturu zgloba koja se termografski prikazuje kao
topla zona. Korisno je metodu primjenjivati u monoartikularnim oblicima reumatoidnog i
psorijatinog artritisa te u afekciji intervertebralnih zglobova u ankilozantnom spondilitisu
i drugim seronegativnim spondilitisima te artritisu kraljenice druge etiologije
4.14.7. Dijagnostika ultraljubiastim zrakama
Primjena ultraljubiastih zraka u dijagnostici osniva se na fluorescenciji. Ispitivanje se
obavlja fluorescentnim mikroskopom, a za izvor svijetla slue ultraljubiaste zrake.
Dijagnostika ultraljubiastim zrakama primjenjuje se u razlikovanju tkivnih i staninih
elemenata, razlikovanju ivih od mrtvih stanica, dokazivanju mikroorganizama, zloudnih
stanica, imunoglobulina i dr.

4.14.8. Dijagnostika laserskim snopom

16

Preteno se primjenjuje kao trodimenzijska metoda koju nazivamo holografija.

Dijagnostika laserskim snopom osniva se preteno na apsorpciji laserskih zraka u raznim
tkivima i strukturama. Holografija se primjenjuje u biomehanikom ispitivanju
lokomotornog sustava. Ispituju se sile optereenja koje se prenose preko zglobova i prate
raspored nastalih abnormalnosti odnosa. Budui da se promjene prate trodimenzionalno ,
mogu se odrediti oblik, smjer i veliina pomaka. zbog toga holografija ima irok spektar
uporabe.

5. DIJAGNOSTIKI TESTOVI U REUMATOLOGIJI

5.1.

Tinelov test

Tinelov test je test pomou kojega otkrivamo nadraene ivce. Izvodi se jednostavno laganim
udaranjem (perkusija) iznad mjesta gdje smjeten ivac kako bi postigli kod ispitanika da
osjeti parestezija (marvinjanja, arenje) ili/i boli u podruju osjetne inervacije ivca. Tada
kaemo da je Tinelov znak pozitivan. Pozitivan Tinelov znaka pomae kod
dijagnoze sindroma karpalnog kanala (perkusijom iznad karpalnog kanala gdje se nalazi
komprimirani sredinji ivac, tj. lat. nervus medianus, izaziva se osjet "kakljanja" u
podruju palca, kaiprsta i srednjeg prsta to se smatra pozitivnim Tinelovim znakom).
17

5.2.

Ritchie index

Ovo je ustaljena i vrlo primjenjivanja metoda ispitivanja osjetljivosti zglobova u bolesnika sa

reumatoidnim artritisom. Radi se pritisak na rub zglobova, osim kukova, cervikalne
kraljenice, talokalkanealnog i sredinjeg tarzalnog zgloba. MCP i PIP zglobovi se raunaju
kao jedan zglob. Kada se rauna indeks prema pacijentovu odgovoru na palpaciju vano je da
isti ispitiva ispituje svaki puta zbog jednakih uvjeta ispitivanja.
Bodovanje: 0 neosjetljivost, 1 bol, 2 bolni uzvik, 3 bolni uzvik i povlaenje uda
Ukupni rezultat dobivamo zbrajanjem svih rezultata pojedinih zglobova.

5.3.

Phalenov test

Sluzi za dokazivanje sindroma carpalnog kanala. Izvodi se volarna fleksija u rucnom zglobu u
trajanju od 1 minute. Nakon tog vremena kod osoba sa sindromom carpalnog kanal dolazi do
boli i parestezije u distribucijskom podrucju nervusa medianusa.

5.4.

Yergasonov test

Za dokazivanje intertuberkularnog tenosinovitisa.Bolesnik drzi aduciranu ruku na toj strani, a

supiniranu podlakticu savine pod kutem od 90 ili vise stupnjeva protiv otpora kojeg cini
ispitivaceva ruka. Kod tenosinovitisa bolesnik osjeti bol u intratuberkularnoj brazdi

5.5.

Distrakcijski test

Koristi se u ispitvanju bolesnika sa cervikalnim bolnim sindromom. Test se izvodi tako da

ispitivac stoji sa strane bolesnika, pri cemu se jedna ruka postavi ispod bolesnikove brade a
druga na okcipitalnu kost. Ublazavanje ili uklanjanje radikularnih simptoma za vrijeme

18

manualne trakcije upucuje na iritaciju spinalnih korijenova u foramina intervertebralia ili

blizu nje. Poviseni tonus misica takoder se moze smanjiti za vrijeme izvodenja testa.

5.6.

Znak nepca

Za dokazivanje atlantoaksijalne subluksacije. Atlantoaksijalna subluksacija rezultat je

labavosti transverzalnog ligamenta atlasa, koja se javlja u bolesnika s upalnim reumatskim
bolestima (RA, ankilozantni spondilitis) i s traumom. Ispitivac postavi svoj drugi prst na vrh
bolesnikova jezika tako da vrsak prsta dodiruje straznju zdrijelnu stijenku. Ispitivac pomice
svoj prst prema gore i dolje dok ne otkrije prostor izmedu prednje povrsine luka atlasa i tijela
aksisa. Drugu saku ispitivac polozi na podrucje okcipitalne kosti pomazuci izvodenju
inklinacije i reklinacije vrata dok ispitivacev prst u ustima palpira podrucje izmedu dvaju
kraljezaka na prisutnost atlantoaksijalne subluksacije. Za valjanu procjenu potrebni su
iskustvo, tolerancija i bolesnikova suradnja.

5.7.

Adsonov test - za dokazivanje sidroma prednjeg otvora skalenusa

Testom se dokazuju znakovi kompresije arterije subclavie i brahijalnog spleta. Test se izvodi u
stojecem polozaju bolesnika koji je svucen do pasa. Ruka je na ispitivanoj strani aducirana.
Ispitivac svojom desnom rukom palpira puls arterije radialis, a bolesnik rotira glavu odnosno
vratnu kraljeznicu u stranu na kojoj se izvodi test i podigne bradu. Simptomi i tegobe
prednjeg otvora skalenusa (slabost misica ruke, trnci, mravinjanje ) ovim se testom pojacavaju
odnosno pogorsavaju.

5.8.

Stoddardov test
19

Za ispitivanje gibljivosti vertebralnog dinamickog segmenta. Bolesnik lezi potrbuske s

podlozenim jastucima ispod prsnog kosa i nogu tako da se stvori umjerena lordoza slabinske i
donjeg dijela prsne kraljeznice te da bolesnik lezi cvrsce na podlozi. Ako se test izvodi za
slabinsku kraljeznicu, bolesnik takoder lezi potrbuske uz napomenu da se samo jedan jastucic
postavi ispod trbuha. Ispitivac postavi kazi prst i srednjak lijeve ruke sa strane processus
spinosusa, u visini poprecnih nastavaka odredenog kraljeska , pritiscuci i trecom i djelomicno
drugom falangom tih prstiju. Desnu saku s ispruzenim prstima ispitivac postav pod kutem od
45 stupnjeva na terminalni zglob prilezecih prstiju i pritisce preko hipotenara sake u dorzoventralnom smjeru. Desna ispitaceva ruka je ispruzena u laktu. Prtisak na poprecne nastavke
dinamikog vertebralng segmenta mora biti umjerena, a ispitivac osjeti u intaktnoj kraljezici
umjereno razvijen i podjednako elastican otpor.stoddardov test je pozitivan ako je ta gibljivost
smanjena, u stanjima koja uzrokuju ukocenost pojedinog segmenta ili cijele kraljeznice i u
stanjima koja uzrokuju povisen tonus paraverebralnih misica.

5.9.

Lasegov znak

Za dokazivanje boli istezanjem ischijadicnog zivca. Bolesnik lezi na ledima u relaksiranom

polzaju u kojem su opusteni glutealni misici. Ispitivac jednu ruku postavi na bolesnikovu petu
na ispitivanoj strani a drugu na natkoljenicu neposredno iznad patelle. Stopalo se nalazi pod
kutem od 90 stupnjeva u odnosu na potkoljenicu. Ispitivac postupno podize nogu od podloge
rukom koja cvrsto drzi petu, a drugom preko natkoljenice izvodi pritisak na zdjelicu
sprecavajuci tako njezino podizanje. U vecine ljudi noga se moze podici do polozaja u kojem
noga prema podlozi na kojoj lezi cini kut od 90 stupnjeva. U bolesnika s iritacijom spinalnih
korijenova koji ulaze u sastav ischijdicnog zivca kut je znatno manji i u tezim slucajevima
iznosi manje od 30 stupnjeva.

5.10.

Ukrizen lasegov znak

20

Pozitivan kod osoba sa hernijom diska.test se izvodi tako da se noga u kojoj bolesnik ne
osjeca bol podigne od podloge na kojoj bolesnik lezi (izvede klasican lasegov znak). Test je
pozitivan ako bol nastane u foramen ischiadicus maius ili u cijeloj nozi na kontralateralnoj
aficiranoj strani

5.11.

Test dorzalne fleksije stopala

Izvodi se nakon sto se izazove bol lasegovim testom. Fleksija stopala izvede se naglo nakon
cega se bol znatno poveca. U tom slucaju govovrimo o pozitivnom testu dorzalne fleksije
stopala

5.12.

Test unutrasnje rotacije kuka

Izvodi se nakon pojave boli nakon lasegova testa. Ako je bol pri tom testu nastala
kompresijom korijena spinalnog zivca, unutrasnja rotacija kuka pogorsava bol daljnim
natezanjem lumbosakralnog spleta.
5.13.

Spondilometrija

Sluzi za mjerenje gibljivosti torakalne i lumbalne kraljeznice s najmanje pogresaka. Mjeri se

pomocu spondilometra koji se sastoji od dva angularna kraja duzine 40,6 cm , savijena pod
kutem od 35 stupnjeva na udaljenosti od 12,6 cm od slobodnog kraja. Donji kraj
spondilometra smjesti se na peti slabinski kraljezak, a gornji na vertebru prominens. Na
donjem dijelu spondilometra nalazi se ljestvica za ocitavanje gibljivosti u stupnjevima.

5.14.

Test za ispitivanje bolnog povisenog tonusa paravertebralnih misica

Bolesnik lezi na ledima , a ispitivac podigne obje bolesnikove noge. Ispitivac jednu ruku
postavi neposredno u visini ili neposredno iznad koljena, a drugom palpira donji dio
kraljeznice. Podizanjem nogu i izvodenjem fleksije nastaje cjelovita relaksacija
paravertebralnih i glutealnih misica te se olaksava palpacija, odnosno preciznije odredivanje
21

lokalizacije bolne osjetljivosti. Ovim se testom moze i smanjiti bol u podrucju povisenog
tonusa.
5.15.

Mennelov test rotacije trupa

Test za ispitivanje rotacije trupa aktivnim pokretanjem sakroilijakalnih zglobova. Bolesnik

lezi na boku neispitivane strane s nogom prebacenom preko prilezece. Ispitivac nasloni svoju
ruku na podrucje ispitivanog sakroilijakalnog zgloba, a lijevu podlakticu na lateralnu stranu
prsista te pomice zdjelicu naprijed a prsni kos i trup rotira, pomice prema straga. Bolesnik
nam tada vrskom prsta pokaze tocku s najjacom boli.

5.16.

Patrickov test

Za testiranje pokreta u sakroilijakalnim zglobovima. Izvodi se dok bolesnik lezi na ledima.

Noge se saviju u kuku i koljenu a zatim abducira i polozi iznad koljena suprotne strane.
Ispitivac polozi svoju desnu ruku na lijevo bolesnikovo koljeno i tada izvodi pritisak prema
dorzalno, a potom isti manevar cini na lijevoj strani.
5.17.

Gaenslenov test visece noge

Za dokazivanje sakroileitisa. Bolesnik lezi na ledima uz rub stola. Lijeva noga flektirana u
kuku i koljenu, a ispitivac abducira i spusta desnu nogu ispod ravnine stola tako da tezina
noge djeluje na sakroilijakalni zglob iste strane. Zatim se test ponavlja na kontralateralnoj
strani. Ako nastane bol posrijedi je sakroileitis.

5.18.

Thomasov test

Za dokazivanje fleksijske kontrakture kuka. Kontralateralni kuk se drzi u fleksiji (da bi se

smanjila lumbalna lordoza), a ispitivana noga je u punoj ekstenziji. Nemogucnost izvodenja
pune ekstenzije upucuje na fleksijsku kontrakturu.

5.19.

Ballottement patele
22

Test je pozitivan kod znatno povecane kolicine sinovijalne tekucine u koljenom zglobu.
Izvodi se tako da ispitivac komprimira suprapatelarni recesus svojom lijevom rukom, a
kaziprst desne sake izvoi kratkotrajni pritisak u anteriorno posteriornom smjeru tj. Prema
plohi bedrene kosti ili desnom rukom komprimira, a palcem lijeve ruke ispituje fluktuaciju

5.20.

Test pritiska patele

Izvodi se dok bolesnik lezi na ledima s ispruzenim koljenom. Ispitivac zadrzi jednom rukom
patelu, a drugom rukom pritisce na patelu. U slucaju afekcije femoro patelarnog zgloba
(upala, artroza)nastaje bol u tom podrucju.

5.21.

Test prolongirane fleksije koljena

Iz lezeceg polozaja na ledima i ispruzenim te relaksiranim koljenima, ispitivac maksimalno

flektira nogu u koljenu i zadrzi 45 sekundi. Test je pozitivan ako se bol pojacava u tijeku
kratka razdoblja od 15-30 sec u femoropatelarnoj artrozi.

5.22.

Hawkins impingement sign

Dok pacijent sijedi, terapeut mu stoji bono jednom rukom imobilizirajui lopaticu. Drugom
rukom terapeut vri abdukciju pacijentove ruke koja je flektirana u laktu sa proniranom
podlakticom. Tijekom izvoenja navedenog pokreta, kod osoba kod kojih je prisutan sindrom
sraza, tetiva supraspinatusa udara u korakoakromijalni ligament i izaziva bol.

5.23.

Neer impingement sign kliniki test za sindrom sraza

23

Test se izvodi tako da terapeut stane iza pacijenta, jednom rukom imobilizira pacijentovu
lopaticu, a drugom rukom prima pacijentovu ruku i gura je prema naprijed, gore i medijalno.
Ukoliko se radi o sindromu sraza, pacijent e osjetiti bol u tom dijelu ramena koja e biti sve
jaa kako ruka ide sve vie u medijalnu i horizontalnu abdukciju.

5.24.

Test stolicom Chair test

Ya dokayivanje teniskog lakta. Ispitaniku kaemo da podigne stolicu jednom rukom. Ruka
treba biti u ekstenziji, a podlaktica u pronaciji. Test je pozitivan ukoliko se javi ili povea bol
u predjelu lateralnog epikondila.

5.25.

Thomsonov test

Ispitaniku kaemo da stisne aku i ekstendira podlakticu dok je aka u laganoj dorzalnoj
fleksiji. Terapeut jednom rukom imobilizira radiokarpalni zglob dok drugom rukom obuhvati
aku. Ispitaniku zatim kaemo da pokua napraviti jau dorzalnu fleksiju uz terapeutov otpor
ili da pokua zadrati aku u istom stupnju dorzalne flekije dok terapeut vri pritisak u smjeru
palmarne fleksije. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na podruju lateralnog epikondila ili u
ekstenzorima ake.

5.26.

Millov test

Ispitanik stoji. Ruka je flektirana u laktu, podlaktica je u laganoj pronaciji dok je aka u
laganoj dorzalnoj fleksiji. Terapeut jednom rukom prima ispitanika za lakat dok drugu ruku
poloi na lateralni i distalni kraj podlaktice oko radiokarpalnog zgloba. Podlakticu moe i
primiti na istom mjestu.ispitaniku zatim kaemo da izvede supinaciju podlaktice dok mu
terapeut prua otpor. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na podruju lateralnog epikondila ili
u ekstenzorima ake.
24

5.27.

Stres test u pokretu

Ispitanik sjedi. Terapeut palpira lateralni epikondil dok ispitanik flektira i pronira podlakticu i
zatim izvodi ekstenziju podlaktice. Pokret ponavlja nekoliko puta. Pronacija i fleksija ake
uzrokuje veliki stres na miie podlaktice koji polaze sa lateralnog epikondila. Ukoliko se javi
bol na podruju lateralnog epikondila i/ili podlaktinoj muskulaturi, test je pozitivan.
Meutim, treba biti oprezan kod izvoenja ovog testa i dijagnosticiranja lateralnog
epikondilitisa jer se bol u miiima moe javiti i zbog kompresije n. medianusa.

5.28.

Cozenov test

Ispitanik sjedi. Terapeut imobilizira ispitanikovu ruku svojom rukom dok svoju drugu ruku
poloi na dorzum ispitanikove ake. Ispitanik tada treba pokuati izvesti pokret dorzalne
fleksije ake protiv terapeutovog otpora. Test se moe izvesti i na nain da terapeut gura
ispitanikovu aku u palmarnu fleksiju, ispitanik prua otpor i pokuava zadrati aku
ekstendiranu. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na podruju lateralnog epikondila ili u
ekstenzorima ake.

5.29.

Waaler-Roseov test

Vrlo esto upotrebljavana standardizirana laboratorijska metoda u reumatologiji i klinikoj

imunologiji. WR-testom ustanovljava se nazonost takozvanih reuma faktora u krvi
bolesnika. Ako u serumu ispitanika ima reuma faktora, oni e se vezati na eritrocite, to se
potom prikladnim postupcima moe uiniti vidljivim. Serum ispitanika zatim se razrjeuje, a
rezultat se izraava kao vrijednost razrjeenja seruma u kojem je jo mogue potvrditi
nazonost reuma faktora .

25

5.30.

Thopmson/Kirwan arrtikularni indeks

Raireni nain testiranja koji utvruje postojanje oteklina. Vrednovanje ovisi o veliini
otekline i koliini sinovijalne tekuine.velika je vaznost ovog mjerenja u poducavanju
pacjenta da evaluira vlastite zglobove i aktivnost bolesti

5.31.

Fizioterapijska procjena funkcionalne pokretljivosti

Procjenjuje 9 podrucja: pokretljivost u krevet, lezanje ,sjedenje, balans u sjedenju,sjedenjeustajanje, balans u stajanju, transfer, pokretanje u kolicima, kretanje izvan kuce, kretanje po
stubama. Skala od sedam stupnjeva od potpune neovisnosti do potpune ovisnosti. Rezultat
daje zbroj dobivenih odgovora i prikazuje cjelokupnu funkcionalnu pokretljivost.
5.32.

Barthelov index

Barthel index aktivnosti svakodnevnoga ivota (as). Ovaj indeks se koristi za procjenu
slijedeega: ta pacijent,osoba sa invaliditetom radi,da se ustanovi stupanj neovisnosti,
potrebna fizika ili verbalna (rijeima, uputama)pomo. Ovaj test se najvie koristi u svijetu
ali i na naim prostorima radi praktinosti i uporedivosti osoba sa invaliditetom.
Maksimalna indeksna ocjena je 20, a minimalna 0.
Indeksne ocjene po barthelu imaju slijedea znaenja:
0 4 = potpuna ovisnost,
5 12 = teka ovisnost
13 18 umjerena ovisnost
19 = mala ovisnost
20 = potpuna neovisnost
Aktivnost i kategorije

Velika nuda (defekacija)

Mala nuda (mokrenje)

Svakodnevno odravanje higijene

Koritenje toaleta (klozeta)

26

Hranjenje

Transfer

Pokretljivost

Oblaenje

Stepenice

Kupanje

6. ZAKLJUAK
Razvojem elektrotehnike i elektronike stvaraju se znatno vee mogunosti dijagnosticiranja i
lijeenja bolesti neuromuskularnog i osteoartikulrnog sustava. Tako su elektromijografija,
elektroneurografija, dijagnostiki ultrazvuk, holografija, elektrodermometrija i druge metode
postale sastavni dio rutinske dijagnostike bolesti ne samo lokomotornog sustava ve i bolesti
drugih organa i sustava.
Zbog produenog prosjenog oekivanog trajanja ljudskog ivota uvjetovano poboljanjem
opih ivotnih uvjeta, dolazi do izraaja bioloka dob pojave kronine bolesti, napose
reumatskih. No ispravno i adekvatno lijeenje i rano primjenjena rehabilitacija kronnih
reumatskih bolesti ovisi iskljuivo o ranom prepoznavanju, odnosno ranoj dijagnostici.

27

7. LITERATURA

1. Ivo jaji, (1994), Fizijatrijsko reumatoloka propedeutika, Medicinska naklada, Zagreb

2. http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/16283/Uvod-u-reumatologiju.html
3. http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/16285/Dijagnoza-reumatskih-bolestiopci-principi.html
4. http://fizioterapija.hr/kategorija/fizioterapija/fizioterapijska-procjena-itestovi/

28