Visoka škola Ivanić-Grad

Preddiplomski stručni studij fizioterapije

Fizioterapija u reumatologiji

KVALITETA ŽIVOTA OSOBA S

REUMATOIDNIM ARTRITISOM
Stella Škvorc

SEMINARSKI RAD

Ivanić-Grad, studeni 2021.

 SADRŽAJ

SAŽETAK

1.UVOD ................................................................................................................................... 1
1.1. Reumatoidni artritis ......................................................................................................... 1

1.2. Epidemiologija................................................................................................................. 1

1.3. Etiologija ......................................................................................................................... 1

1.4. Klinička slika ................................................................................................................... 1

1.5. Dijagnoza ......................................................................................................................... 3

1.6. Liječenje .......................................................................................................................... 3

1.7. Fizioterapijska procjena ................................................................................................... 4

1.9. Edukcija i preporuke ........................................................................................................ 5

2. CILJEVI ISTRAŽIVANJA ........................................................................................ 6

3. METODE I MATERIJALI......................................................................................... 7

4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA ................................................................................ 8

4. RASPRAVA.................................................................................................................... 10

5. ZAKLJUČCI .................................................................................................................. 12

LITERATURA ................................................................................................................... 13

TABLICE ............................................................................................................................. 14

ILUSTRACIJE................................................................................................................... 15
SAŽETAK

Reumatoidni artitis je kronična progresivna autoimuna bolest lokomotornog sustava

nepoznata uzroka. Karakteriziraju je simetrično zahvaćanje perifernih zglobova koji dovode
do destrukcije hrskavice i koštanih erozija, no napretkom same bolesti moţe zahvatiti i
organske sustave. Neki od ranijih simptoma su jutrnja zakočenost zglobova, bol, oteklina i
crvenilo. Progresijom bolesti moţe doći i do karakterističnih deformiteta na malim
zglobovima šaka i stopala, a potom se širi na veće zglobove poput ramena, koljena, lakta i
kuka. Kvaliteta ţivota (prema WHO) podrazumijeva shvaćanje ljudi da su njihove potrebe
zadovoljene te im nije osporena prilika da doţive sreću i afirmaciju s obzirom na fizički i
zdravstveni status ili na društvene, odnosno gospodarske prilike. Neke od najozbiljnijih
posljedica reumatoidnog artritisa su kronična bol i gubitak fizičkih funkcija, što moţe imati
snaţan utjecaj na različita područja osobne egzistencije u oboljelih. Cilj ovog rada je dobiti
uvid u kvalitetu ţivota te istraţiti razinu kvalitete ţivota u oboljelih od RA.

Ključne riječi: reumatoidni artrits, kvaliteta ţivota

1.UVOD

1.1. Reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis (RA) je kronična autoimuna sistemska upalna bolest
lokomotornog sustava nepoznata uzroka. Karakteristično za RA je perzistirajući sinovitis koji
najčešće simetrično zahvaća periferne zglobove, osobito šake i stopala. Upala koja se
pojavljuje uzrokuje destrukciju hrskavice i kasnije koštane erozije, što je glavna karakteristika
bolesti. (1) Svojom progresijom ova bolest uz zglobove moţe zahvatiti i druge organske
sustave uključujući koţu, oči, pluća, srce i krvne ţile, te se zato naziva i sistemska bolest.
Tijek bolesti je varijabilan sa razdobljima pogoršanja i poboljšanja, a ozbiljnost bolesti varira
od pacijenta do pacijenta.

1.2. Epidemiologija
Reumatoidni artritis se javlja u 1% populacije, dva do tri puta češće u ţena nego u
muškaraca. Bolest se obično manifestira u srednjim godinama, najčešće izmeĎu 35. i 50.
godine ţivota, a incidencija raste sa starošću.

1.3. Etiologija
Etiologija bolesti nije poznata, ali postoji puno različitih faktora koji mogu utjecati na
autoimunu reakciju, uključujući i genetsku predisponiranost pod utjecajem različitih,
vjerojatno infektivnih, aritrogenih čimbenika. (1)

1.4. Klinička slika

Prva pojava simptoma se razlikuje od osobe do osobe. Simptomi se obično pojavljuju
postepeno uz vrtoglavice, gubitak na teţini, bolove u zglobovima neodreĎenog karaktera te
ukočenost zglobova. Rijetko se simptomi pojave naglo sa upalnom zahvačenošću više
zglobova. U oba slučaja karakteristična je simetrična upala zglobova, koju prate ukočenost
zglobova, bol, crvenilo koţe te palpatorna osjetljivost. Bol i ukočenost zglobova najizraţeniji
su ujutro, a tokom dana popuštaju. Ukočenost zglobova se moţe pojaviti i tokom dana
ukoliko je bolesnik fizički neaktivan, ali se takoĎer moţe javiti s jačim intenzitetom tijekom
napornije fizičke aktivnosti. (2) Uobičajne promjene prvo počinju na malim zglobovima

1
prstiju ruke i noge, stopala, šaka, na laktu i gleţnjevima. Oboljeti mogu i drugi zglobovi,
poput sternoklavikularnog, akromioklavikularnog te tempomadibularnog zgloba.

Progresijom bolesti moţe doći do deformacija na zglobovima. U području ručnog zgloba

moţe doći do zakretanja šake radijalno, a budući da su prsti u ulnarnoj devijaciji ona poprima
oblik slova „Z“ (fleksija metakarpofalangealnog zgloba, te hiperekstenzija interfalagelanohg
zgloba). TakoĎer se javlja deformacija koju nazivamo „rupica za gumb“ a karakteriziraju ju
fleksija proksimalnog, te hiperekstenzija distalnog interfalangealnog zgoba. Isto tako se javlja
deformacija u obliku labuĎeg vrata, odnosno hiperekstenzija PIP zgloba, fleksija DIP zgloba,
a ponekad i fleksija metakarpofalangealnog zgloba.

Slika 1. Deformacije u ručnom zglobu i zglobovima prstiju

Lakatni zglob naginje fleksijskoj kontrakturi te na njihovoj ekstenzornoj površini često

nastaju potkoţni čvorići. Na ramenim zglobovima nastaju addukcije kontrakture, te ona budu
zahvaćena u kasnijem stadiju bolesti.

Kod stopala se razvijaju slične deformacije kao i na šakama, pa svi prsti mogu skrenuti u
fibularnu devijaciju ili se razvije izraţen haluks valgus. Na gleţnjevima se takoĎer javlja
upala te postaju slabo gibljivi. U području koljena se pojavljuje obilan izljev i bujanje zglobne
čahure te de javlja fleksijska kontraktura. Često s moţe pojaviti Bakerova cista koja se moţe
rasprsnuti, što za posljedicu ima nateknutu i bolnu potkoljenicu. (3)

Kod oko 30% do 40% ljudi s reumatoidnim artritisom pojavljuju se vanzglobne promjene
koje se manifestiraju u tvrdih obliku čvorića. Reumatoidni čvorići se nalaze duboko, čvrsti su
i bezbolni te su promjera do 2 cm.

2
 Slika 2. Reumatoidni čvorići

1.5. Dijagnoza
Razlikovanje reumatskog artitisa od drugih bolesti moţe biti teško, stoga postoje neki
glavni simptoma kojima bi lakše mogli ustanoviti reumatski artitis.

• Jutarnja ukočenost više od 1 sata

• Upala tri ili više zglobova
• Reumatoidni faktor krvi
• Artitis šake ručnog zgloba ili zglobova prstiju ruke
• Karakteristčne promjene na rendgenskim snimkama
• Simetrična zahvaćenost zglobova

Potrebno je izvršiti laboratorijske testove, pregled uzorka zglobne tekućine dobivene uz

pomoć igle, i čak biopsije. Rana dijagnoza RA postavlja se na temelju ciljane kliničke,
serološke, imunogenske i radiološke obrade. Na temelju definiranih parametara, klinički je
potrebno precizno odrediti aktivnost bolesti. Reumatoidni faktor i anticitrulinska protutijela
(anti-CCP) su vrlo specifični serološki parametri. Genski biljeg HLA-DRB1 znači
predispoziciju i teţi oblik RA. Magnetska rezonancija i ultrazvuk pruţaju vrlo velike
mogućnosti otkrivanja perzistirajućeg artritisa u početnoj fazi kada su klasični radiogrami još
uredni. (4)

1.6. Liječenje
Danas je cilj liječenja RA remisija bolesti kroz prvih šest mjeseci korištnjem lijekova
koji mijenjaju tijek bolesti, te redovitim kontrolama. Ako dodĎe do niske aktivnosti bolesti

3
koriste se biološki lijekovi, no prekid terapije ovisi o procjeni liječnika i bolesnika. (4)
Reumatoidni artritis zahtjeva multidisciplinarni pristup bez obzira na fazu bolesti.

Cilj liječenja je:

• kontrola bolova i supresija upale

• odrţavanje kvalitete ţivota i funkcionalnog statusa
• spriječavanje nastanka deformiteta i invalidnosti.

Ciljevi se mogu postići postavljanjem rane dijagnoze, procjene prognoze, rane primjene
lijekova. Terapijske procedure uključuju:

• medikamentnu terapiju
• fizikalna rehabilitacija
• kirurške intervencije
• edukaciju bolesnika i obitelji
• adekvatna ishrana

Osnovni princip liječenja je pošteda zahvaćenih zglobova jer će aktivnost pogoršati upalu.
Redovitim odmorom obično se ublaţava bol. Kratki potpuni odmor u krevetu ponekad
pomaţe u razdoblju kad se bolest naglo pogorša. Nuţno je redovito izvoĎenje nekih kretnji
kako bi se spriječila ukočenost.

1.7. Fizioterapijska procjena

Fizioterapijska procjena temelji se na S.O.A.P. modelu (S - subjektivni pregled, O -
objektivni pregled, A - testovi i mjerenja, P - plan terapije). Subjektivni pregled sastoji se od
uzimanja osobne anamneze, sadašnje anamneze, radne anamneze, procjene boli i sl.
Objektivne elemente pregleda čine mjerenja i testovi, a neki od njih su procjena mobilnosti i
integriteta zglobova, procjena snage i izdrţljivosti mišića, procjena boli, RAOS (Rheumatoid
an Arthritis Outcome Score) itd.

Ciljevi terapijskog procesa su smanjiti bol i edem, korekcija i prevencija nastalih deformiteta,
povećati izdrţljivost i opseg pokreta, poboljšati funkcionalnost, koordinaciju pokreta i
ravnoteţe tijela, ispraviti hod te smanjiti rizik od sekundarnih oštećenja.

4
1.9. Edukcija i preporuke
Edukacija bolesnika jedan je od ključnih elemenata liječenja bolesnika s reumatskim
bolestima. Procjena pojedinačnih potreba i pruţanje edukacije omogućuje pacijentima da uče
o samoupravljanju simptoma, uključujući bol, ukočenost i umor. Ovaj proces moţe
uključivati i članove obitelji. Potpora bolesnika je vaţna u vrijeme postavljanja dijagnoze i
pruţanje stalne psihološke podrške. Detaljno objašnjenje moţe smanjiti tjeskobu i strah.

Edukacija bolesnika treba biti sastavni dio liječenja u vidu pruţanja savjeta za rješavanje
konkretnih problema koji proizlaze iz bolesti i susreću se u ASŢ. Bolesnicima treba
pravodobno pruţiti informacije o njihovoj bolesti koje bi im omogućile da loše navike u
odnosu na bolest supstituiraju u dobro prilagoĎeno ponašanje čime bi sami sebi najviše
pomogli u svim fazama bolesti. To znači da osim teorijskog znanja o bolesti, bolesnik treba
odreĎenim vjeţbama i zaštitom zglobova te redovitim provoĎenjem fizikalne terapije
(ambulantno i stacionarno) te relaksacijom i prevencijom stresa sam uvelike doprinijeti
smanjenu invalidnosti i radne sposobnosti.

Budući da je reumatoidni artritis kronična i dugotrajna bolest, bolesnika je potrebno postupno

aktivno uključivati u sve segmente rehabilitacije, te stalno motivirati i poticati na aktivnu
suradnju ne samo u rehabilitaciji, već i na aktivno rješavanje svakodnevnih problema unutar
obiteljskog ili poslovnog okruţenja. Povjerenje i suradnja su ključ uspješnosti procesa
rehabilitacije. (5)

5
2. CILJEVI ISTRAŽIVANJA
 Utvrditi utjecaj komorbiditeta na kvalitetu ţivota pacijenata oboljelih od RA
 Utvrditi utjecaj neuropatskih simptoma na kvalitetu ţivota pacijenata s RA
 Utvrditi utjecaj reumatoidnog artritisa na pojavu depresije kod pacijenata
 Utvrditi utjecaj depresije i anksioznosti na kvalitetu ţivota pacijenata s RA

6
3. METODE I MATERIJALI
U svrhu pisanja seminarskog rada na temu „Kvaliteta ţivota osoba s reumatoidnim
artritisom“ pretraţena je literatura u bazama podataka PubMed i Hrčak. Svi rezultati
istraţivanja su prikazani tabelarno.

7
4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA

Tablica 4.1. Utjecaj komorbiditeta na kvalitetu ţivota pacijenata oboljelih od RA

Autori Ines Rupp, Hendriek C Boshuizen, Catharina E Jacobi, Huibert J

Dinant, Geertrudis van den Bos
Godina 2004.
Naslov Comorbidity in patients with rheumatoid arthritis: effect on health-
related quality of life
Broj ispitanika 679
Vrsta istraţivanja Longitudinalno istraţivanje
Zaključak Rezultati pokazuju da mjerenje komorbiditeta zbirnim brojem, uz
pretpostavku ukupnog jednako velikog učinka svakog komorbidnog
stanja, moţda neće otkriti stvarni učinak. S obzirom na kliničku
praksu, rezultati naglašavaju vaţnost za pruţatelje zdravstvenih
usluga da budu svjesni specifičnih komorbidnih stanja koja izlaţu
pacijente s RA riziku za dodatno narušavanje kvalitete ţivota.

Tablica 4.2. Utjecaj neuropatskih simptoma na kvalitetu ţivota pacijenata s RA

Autori Kentaro Noda, Miku Tajima, Yohsuke Oto, Moe Saitou, Masayuki
Yoshiga, Kazuhiro Otani, Ken Yoshida, Daitaro Kurosaka
Godina 2019.
Naslov How do neuropathic pain-like symptoms affect health-related quality
of life among patients with rheumatoid arthritis?: A comparison of
multiple pain-related parameters
Broj ispitanika 145
Vrsta istraţivanja Studija slučaja
Zaključak Neuropatski simptomi utjecali su negativno na kvalitetu ţivota
pacijenata s RA. Neuropatskim simptomima treba posvetiti nešto više
paţnje pri liječenju bolesnika s RA.

8
Tablica 4.3. Utjecaj reumatoidnog artritisa na pojavu depresije kod pacijenata

Autori Faith Matcham, Lauren Rayner, Sophia Steer, Matthew Hotopf

Godina 2012.
Naslov The prevalence of depression in rheumatoid arthritis: a systematic
review and meta-analysis
Broj ispitanika 13189
Vrsta istraţivanja Studija presjeka
Zaključak Depresija je vrlo rasprostranjena meĎu pacijentima s RA i povezana
je sa lošijim ishodima RA. To sugerira da optimalna skrb za pacijente
s RA treba uključivati otkrivanje i liječenje depresije.

Tablica 4.4. Utjecaj depresije i anksioznosti na kvalitetu ţivota pacijenata s RA

Autori C C Mok, E Y C Lok, E F C Cheung

Godina 2012.
Naslov
Concurrent psychiatric disorders are associated with significantly
poorer quality of life in patients with rheumatoid arthritis
Broj ispitanika 200
Vrsta istraţivanja Klinička studija
Zaključak Popratni depresivni ili anksiozni poremećaji u bolesnika s RA
povezani su sa značajno lošijom kvlitetom ţivota. Rano
prepoznavanje i liječenje psihijatrijskih poremećaja u bolesnika s RA
je potrebno i bitno.

9
4. RASPRAVA
Kvaliteta ţivota podrazumijeva shvaćanje ljudi da su njihove potrebe zadovoljene te da
sreća i afirmacija s obzirom na fizički i zdravstveni status nisu osporene. Utjecaj bolesti na
kvalitetu ţivota ima više značenja. Postoji mehanizam za odrţavanje doţivljaja kvalitete
ţivota na odreĎenoj razini. Jasno je da neki značajni dogaĎaj ili neka teška stanja, primjerice
bolest, mogu narušiti kvalitetu ţivota.

Godine 2004. provedeno je istraţivanje o tome kako komorbiditeta utječe na kvalitetu ţivota
pacijenata oboljelih od RA. Cilj je bio opisati opseg somatskih komorbidnih stanja kod
bolesnika s RA i procijeniti utjecaj komorbiditeta na kvalitetu ţivota pacijenata. Dvogodišnje
praćenje zdravlja i kvalitete ţivota provedeno je na 679 bolesnika s RA s različitim trajanjem
bolesti. Podaci su prikupljeni putem upitnika i kliničkih pregleda na početku i nakon 2 godine
praćenja. Komorbiditet je mjeren samoprimijenjenim upitnikom koji uključuje 17 kroničnih
bolesti. Učinak incidentnih komorbidnih stanja na kvalitetu ţivota blesnika istraţen je
linearnom regresijskom analizom. Najmanje jedno komorbidno stanje prijavljeno je na
početku kod 56% pacijenata. Učinak komorbiditeta na kvalitetu ţivota ovisio je i o vrsti
komorbidnog stanja i o dimenziji kvalitete ţivota. Bolesti gastrointestinalnog trakta,
karcinom, vrtoglavica (i manje teške kronične plućne bolesti i srčane tegobe) rezultirale su
značajnim nepovoljnim posljedicama kvalitete ţivota. Za ostala stanja koja se proučavaju nije
se mogao otkriti utjecaj. (6)

Smatra se da je bol kod RA nociceptivna. Nedavne studije pokazuju da RA takoĎer uključuje

mehanizam neuropatske boli. U istraţivanju iz 2019. godine istraţivane su značajke boli i
učinak neuropatskih simptoma na kvalitetu ţivota meĎu pacijentima s RA. Upitnik
painDETECT (PDQ) korišten je za procjenu neuropatskih simptoma meĎu 145 ambulantnih
bolesnika s RA. Procijenjena je aktivnost bolesti, kvaliteta boli i kvaliteta ţivota. UsporeĎeni
su klinički parametri izmeĎu pacijenata sa i bez neuropatskih simptoma i analizirane su
značajke boli i učinak neuropatskih simptoma na kvalitetu ţivota, zajedno s više drugih
parametara povezanih s boli. Trideset (20,7%) bolesnika imalo je neuropatske simptome.
Globalna procjena pacijenata i globalna procjena evaluatora su se razlikovale za pacijente s
RA koji su imali neuropatske simptome. Od ispitanih parametara povezanih s boli, PDQ
rezultat bio je povezan sa saţetkom ocjene društvene komponente, ali ne i sa saţetkom fizičke
ili mentalne komponente. (7)

10
U reumatskim bolestima, depresija je do sada najčešće ispitivana kod bolesnika oboljelih od
RA. Postoji značajna neizvjesnost u pogledu prevalencije depresije meĎu pacijentima s RA.
2013. godine provedeno je istraţivanje s ciljem opisivanja prevalencije depresije u RA.
Istraţivanje se provelo pretraţivanjem baza podataka (Web of Science, PsycINFO, CINAHL,
Embase, Medline i PubMed) koje su istraţivale prevalenciju depresije u odraslih pacijenata s
RA. Ukupno 72 studije, uključujući 13189 pacijenata, bile su prihvatljive za uključivanje u
istraţivanje. Glavni utjecaj na prevalenciju depresije bila je srednja dob uzorka. Istraţivanjem
je zaključeno kako je depresija vrlo rasprostranjena u RA i povezana je sa lošijim ishodima
RA. (8)

U istraţivanju iz 2012. godine cilj je bio proučiti učinak istodobnih psihijatrijskih poremećaja
na kvalitetu ţivota u bolesnika s RA. Pacijenti koji su ispunjavali kriterije American College
of Rheumatology (ACR) za RA bili su angaţirani i intervjuirani od strane psihijatra za
psihijatrijske poremećaje. Prikupljeni su i sociodemografski i klinički podaci. Umor je
ocjenjivan Funkcionalnom procjenom terapije kronične bolesti – skalom umora (FACIT-F).
Proučavano je 200 bolesnika s RA (79% ţena). U 47 (23,5%) bolesnika dijagnosticiran je
psihijatrijski poremećaj: depresivni poremećaji u 29 bolesnika i anksiozni poremećaji u 26
bolesnika. Pacijenti s bilo kojim od ovih stanja imali su značajno više ocjene umora i
vjerojatnije su bili nezaposleni i ovisni o drţavnoj subvenciji za ţivot od onih bez . Rezultati
za osam domena te fizičke i mentalne komponente SF-36 bili su značajno niţi u bolesnika s
RA s psihijatrijskim poremećajima. U modelu linearne regresije, prisutnost depresivnih ili
anksioznih poremećaja, starije dobi, samoopaţene boli i umor bili su neovisno i obrnuto
povezani s ukupnim rezultatom SF-36 nakon prilagodbe aktivnosti bolesti i drugih
sociodemografskih varijabli. (9)

11
5. ZAKLJUČCI
Iz ovog seminara i navedenih rezultata istraţivanja došli smo do sljedećih zaključaka:

• Vaţno je za pruţatelje zdravstvenih usluga da budu svjesni specifičnih

komorbidnih stanja koja izlaţu pacijente s RA riziku za dodatno narušavanje
kvalitete ţivota
• Neuropatski simptomi utječu negativno na kvalitetu ţivota pacijenata s RA
• Depresija je vrlo rasprostranjena meĎu pacijentima s RA i povezana je sa lošijim
ishodima RA
• Depresivni ili anksiozni poremećaji u bolesnika s RA povezani su sa značajno
lošijom kvlitetom ţivota

12
LITERATURA
1. Vrhovac B. I sur. INTERNA MEDICINA, 4. izd., ur Jakšić B, Reiner Ţ, Vucelić B Zagreb:
Ljevak 2008 Reumatoidni artritis, str. 1371-1378

2. Buchbinder R, Bombardier C, Yeung M, Tugwell P. Which outcome measures should be

used in rheumatoid arthritis clinical trials? Clinical and quality-of-life measures'
responsiveness to treatment in a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 1995 Nov;
38(11):1568-80.

3. Krušelj Posavec D. Reumatoidni artritis. Zagreb 2017., Sveučilište u Zagrebu: Medicinski

fakultet.

4. ĐurĎica Babić-Naglić, Iva Ţagar. Rana dijagnoza reumatoidnog artritisa. Klinika za

reumatske bolesti i rehabilitaciju Klinički bolnički centar Zagreb, 2007.

5. http://reumatlon.eu/edukacijom-protiv-reumatizma

6. Rupp I., Boshuizen H., Jacobi C., Dinant H., van den Bos G. Comorbidity in patients with
rheumatoid arthritis: effect on health-related quality of life. 2004 Jan;31(1):58-65.

(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14705219/)

7. Noda K., Tajima M., Oto Y., Saitou M., Yoshiga M., Otani K., Yoshida K., Kurosaka D.
How do neuropathic pain-like symptoms affect health-related quality of life among patients
with rheumatoid arthritis?: A comparison of multiple pain-related parameters. 2020;
30(5):828-834.

(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31398076/)

8. Matcham F., Rayner L., Steer S., Hotopf M. The prevalence of depression in rheumatoid
arthritis: a systematic review and meta-analysis. 2013; 52(12):2136-48.

(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24003249/)

9. Mok, Lok, Cheung. Concurrent psychiatric disorders are associated with significantly
poorer quality of life in patients with rheumatoid arthritis. 2012; 41(4):253-9.

(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22657161/)

13
TABLICE
Tablica 4.1. Utjecaj komorbiditeta na kvalitetu ţivota pacijenata oboljelih od RA

Tablica 4.2. Utjecaj neuropatskih simptoma na kvalitetu ţivota pacijenata s RA

Tablica 4.3. Utjecaj reumatoidnog artritisa na pojavu depresije kod pacijenata

Tablica 4.4. Utjecaj depresije i anksioznosti na kvalitetu ţivota pacijenata s RA

14
ILUSTRACIJE
Slika 1. Deformacije u ručnom zglobu i zglobovima prstiju, URL:
https://clinicalgate.com/rheumatoid-hands/

Slika 2. Reumatoidni čvorići, URL: https://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/

15