ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTE

STUDIJ MEDICINSKO LABORATORIJSKE DIJAGNOSTIKE

MARCELA VLAŠIĆ

GENOTIPSKO-FENOTIPSKA KORELACIJA U HRVATSKIH BOLESNIKA OBOLJELIH

OD CISTIČNE FIBROZE

ZAVRŠNI RAD

ZAGREB, 2019.
 ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTE
STUDIJ MEDICINSKO LABORATORIJSKE DIJAGNOSTIKE

GENOTIPSKO-FENOTIPSKA KORELACIJA U HRVATSKIH BOLESNIKA OBOLJELIH

OD CISTIČNE FIBROZE

ZAVRŠNI RAD

STUDENTICA: MENTOR:
MARCELA VLAŠIĆ prof. dr. sc. INGEBORG BARIŠIĆ

ZAGREB, 2019.
 SADRŽAJ

1. UVOD................................................................................................................................................1
1.1. CFTR...........................................................................................................................................1
1.2. Varijante gena CFTR...................................................................................................................3
1.3. Postavljanje dijagnoze cistične fibroze........................................................................................4
1.4. Genetičko savjetovanje................................................................................................................7
2. CILJ RADA.......................................................................................................................................8
3. ISPITANICI I METODE...................................................................................................................9
4. REZULTATI....................................................................................................................................10
4.1. Homozigoti za patogenu varijantu F508del...............................................................................10
4.1.1. Karakteristike ispitanika......................................................................................................10
4.1.2. Dijagnoza bolesti................................................................................................................11
4.1.3. Respiratorni trakt...............................................................................................................13
4.1.4. Infekcije respiratornog trakta.............................................................................................13
4.1.5. Gastrointestinalni trakt.......................................................................................................14
4.1.6. Egzokrina i endokrina funkcija gušterače............................................................................15
4.1.7. Tjelesna masa.....................................................................................................................15
4.1.8. Liječenje..............................................................................................................................18
4.2. Složeni heterozigoti za patogene varijante u genu CFTR..........................................................21
4.2.1. Karakteristike ispitanika......................................................................................................21
4.2.2. Dijagnoza bolesti................................................................................................................23
4.2.3. Respiratorni trakt...............................................................................................................24
4.2.4. Infekcije respiratornog trakta.............................................................................................26
4.2.5. Gastrointestinalni trakt.......................................................................................................26
4.2.6. Egzokrina i endokrina funkcija gušterače............................................................................27
4.2.7. Tjelesna težina....................................................................................................................28
4.2.8. Liječenje..............................................................................................................................32
5. RASPRAVA....................................................................................................................................34
5.1. Dijagnoza..................................................................................................................................34
5.2. Respiratorni simptomi...............................................................................................................35
5.3. Gastrointestinalni simptomi.......................................................................................................37
 5.4. Funkcija gušterače.....................................................................................................................39
5.5. Liječenje....................................................................................................................................41
5.5.1. Respiratorna terapija..........................................................................................................43
5.5.2. Antibiotska terapija............................................................................................................44
5.5.3. Prehrana i gastroenterološka terapija................................................................................45
5.5.4. Ostale terapijske mogućnosti.............................................................................................45
6. ZAKLJUČAK................................................................................................................................48
7. POPIS LITERATURE......................................................................................................................50
8. OZNAKE I KRATICE.....................................................................................................................55
 SAŽETAK

Cistična fibroza (CF) ili mukoviscidoza je multisistemska monogenska bolest koja

zahvaća epitel respiratornog trakta, egzokrinog pankreasa, crijeva, hepatobilijarnog sustava i
egzokrinih znojnih žlijezda. Glavnim uzročnikom ove bolesti smatraju se patogene varijante
gena CFTR, od kojih je najčešća F508del, odgovorna za nastanak bolesti u 65% slučajeva u
hrvatskoj i populaciji istočne Europe.

Glavni cilj ovog rada je utvrditi postoji li povezanost između genotipa i fenotipa
oboljelih od CF-a. Kako bismo to utvrdili, analizirali smo medicinske kartone uključujući
demografska obilježja, obiteljska stabla, kliničke i biokemijske nalaze te molekularne analize,
oboljelih od CF-a. Analizom podataka trebali smo utvrditi način liječenja oboljelih s CF-om u
Hrvatskoj te identificirali bolesnike za koje bi bili primjenjivi novi oblici liječenja.

U ispitivanje je bilo uključeno 22-je ispitanika oboljela od CF-a koji su se pratili u

Klinici za dječje bolesti Zagreb u razdoblju od 2000.-2019. godine, a koji su za potrebe ovog
rada bili podijeljeni u dvije skupine, na homozigote i heterozigote s obzirom na patogenu
varijantu F508del u genu CFTR.

U većine ispitanika dijagnoza je postavljena u novorođenačkoj ili dojenačkoj dobi.

Općenito se može reći da je klinička slika nešto teža u homozigota za F508del u odnosu na
složene heterozigote. Najbolja korelacija genotipa i fenotipa vidljiva je kod egzokrine
funkcije gušterače, dok je za ostale simptome povezanost varijabilna, najviše kod plućne
bolesti, pa se može zaključiti da i drugi faktori poput okolišnih čimbenika utječu na
manifestacije bolesti, a posebno na plućnu bolest. Primjenom različitih lijekova poput
antibiotika i PERT-a kvaliteta života značajno se poboljšala, a životni vijek znatno se
produžio. Iako je većina ciljanih, tj. novih terapija još uvijek u stadiju istraživanja, hrvatskim
bolesnicima trenutno su dostupni Ivacaftor, Orkambi i Symkevi pod uvjetom da imaju
odgovarajući genotip.

Ključne riječi: cistična fibroza, genotip, fenotip, heterozigot, homozigot.

1. UVOD

Cistična fibroza (CF) ili mukoviscidoza je smrtonosna genetička multisistemska bolest

koja je uzrokovana patogenim varijantama gena za regulaciju transmembranske provodljivosti
(CFTR). CF je najčešća genska bolest bijele rase koja se nasljeđuje autosomno recesivno s
prosječnom incidencijom oboljelih u sjeverno-europskoj populaciji od 1:3200, pri čemu je
svaka 28. osoba nositelj neke od patogenih genskih varijanti (1). CF zahvaća stanični epitel
dišnog sustava, egzokrinog dijela gušterače, crijeva, hepatobilijarnog sustava i žlijezda
znojnica. Očituje se progresivnom opstruktivnom bolesti pluća s bronhiektazijama i čestim
infekcijama gornjih i donjih dišnih puteva, insuficijencijom gušterače i slabom uhranjenošću,
te mnogobrojnim komplikacijama. Zbog gustog crijevnog sadržaja 15-20% djece s CF-om
razvije mekonijski ileus. Velika većina oboljelih muškaraca bit će neplodna. CF se može
očitovati samo neplodnošću muškaraca zbog kongenitalnog nedostatka vas deferens (engl.
CAVD, congenital absence of the vas deferens). Najčešći uzrok pobola i smrtnosti u CF-u su
bolest pluća i njene komplikacije.

1.1. CFTR

Gen CFTR smješten je na dugom kraku sedmog kromosoma na poziciji 31.2 (slika 1).
Riječ je o relativno velikom genu s 27 egzona koji se protežu na gotovo 250 kb genomske
DNA. Gen se tijekom transkripcije prepiše na 6,5 kb dugu mRNA koja se može detektirati u
mnogim organima pogođenima CF-om, uključujući pluća, gušteraču, crijeva i znojne žlijezde.
Konačni produkt translacije je CFTR protein dug 1480 aminokiselina (2).

Slika 1. Pozicija gena CFTR na sedmom kromosomu (12)

1
 Nakon što se CFTR protein formira u lanac, počinje presavijanje proteina u specifični
3-D oblik, kanal koji prolazi kroz staničnu membranu. CFTR protein je specifični tip proteina
koji se naziva ionski kanal, a zaslužan je za proizvodnju sluzi, znoja, sline, suza i održavanje
normalne funkcije probavnih enzima. Ionski kanal pomiče atome ili molekule koje imaju
električni naboj iz unutrašnjosti stanice prema van, ili vanjske okoline stanice u unutrašnjost.
CFTR protein se nalazi u apikalnoj membrani epitelnih stanica više organa, uključujući pluća,
gušteraču, crijevni trakt, žučnu žlijezdu, znojne žlijezde i vas deferens. U plućima, CFTR
ionski kanal pomiče kloridne ione od stanice do stanice. Da bi izašli iz stanice, kloridni ioni se
kreću kroz središte kanala koji formira CFTR protein. Jednom kad su izvan stanice, kloridni
ioni privlače vodu. Sloj vode je važan jer omogućuje kretanje sitnim dlačicama na površini
pluća, cilijama. Kretanje cilija potiče kretanje sluzi prema gore te na kraju i izbacivanje sluzi
iz dišnih putova. Ukoliko dođe do mutacija gena CFTR kloridni ioni su zarobljeni unutar
stanice, a voda više nije privučena prostorom izvan stanice te sluz u dišnim putevima postaje
dehidrirana i zadebljala, uzrokujući poravnanje cilija. Budući da se cilije više ne mogu
pravilno kretati, sluz adherira za dišne puteve, što otežava disanje. Osim toga, klice koje su
uhvaćene u sluzi više se ne izbacuju iz dišnih putova, dopuštajući im da se razmnožavaju i
uzrokuju infekcije (3).

Slika 2. Strukturna 3-D građa CFTR kanala (4)

2
1.2. Varijante gena CFTR

Poznato je više od 2000 varijanti gena CFTR, a značajan dio njih je patogen (6).
Patogene varijante su grupirane u različite klase na temelju načina na koji utječu na protein
kodiran genom CFTR. Ovisno o klasi mutacije čitav je spektar mogućih poremećaja, od
potpune nemogućnosti transkripcije i translacije CFTR proteina do njegove sinteze, ali sa
smanjenom funkcijom ili skraćenim poluživotom. Prema tradicijskoj klasifikaciji patogene
varijante su podijeljene u šest razreda.

Klasa I. uključuje varijante koje dovode do kodona koji dovodi do prijevremenog

završetka sinteze proteina (engl. premature termination codon (PTC)), što rezultira
smanjenom ili potpuno odsutnom ekspresijom CFTR-a. Mutacije klase II. dovode do
pogrešnog savijanja, prijevremene degradacije proteina zbog pogrješke u sustavu kontrole
kvalitete endoplazmatskog retikuluma i smanjene biogeneze proteina, što značajno smanjuje
broj CFTR molekula koje dosežu površinu stanice. Mutacije klase III. narušavaju regulaciju
CFTR kanala, što rezultira abnormalnim otvaranjem koje karakterizira smanjena vjerojatnost
otvaranja kanala. Mutacije IV. klase utječu na provodnost kanala ometanjem ionske
provodljivosti, što dovodi do smanjene jedinične provodljivosti. Mutacije V. klase ne
mijenjaju konformaciju proteina, ali mijenjaju njegovu brojnost zbog abnormalnosti u
promotoru ili prilikom spajanja. Mutacije klase VI. destabiliziraju kanal u odjeljcima post-
enoplazmatskog retikuluma i/ili na plazmatskoj membrani, smanjujući njegovu
konformacijsku stabilnost i/ili generirajući dodatne signale internalizacije. To rezultira
ubrzanim prometom i smanjenjem ekspresije na apikalnoj plazmatskoj membrani (7) (tablica
1). Prve tri skupine uzrokuju tešku bolest u ranom djetinjstvu, dok patogene varijante klase
IV., V. i VI. uzrokuju u pravilu blaže oblike bolesti (5). Najčešća patogena varijanta je
F508del (nekad označena kao ΔF508) za koju se procjenjuje da ju ima oko 70% oboljelih od
CF-a u populaciji sjeverne i istočne Europe. Oko 90% bolesnika s CF-om ima barem jednu
kopiju F508del (6). Pored F508del, najčešće mutacije u Hrvatskoj su G542X, N1303K, 1717-
1GT, R117H, G85E, te R1162X (8). Za mnoge od identificiranih varijanti još uvijek nije
poznato kako utječu na bolest, ali u tijeku su napori da se procijene njihove funkcijske
posljedice i klinička ozbiljnost.

3
 Tablica 1. Klasifikacija patogenih varijanti gena CFTR (13)
Klasa CFTR protein Tip patogene Funkcija Učestalost u
defekt varijante CF bolesnika
(EU)
I Neispravna sinteza „nonsense“ Nefunkcionalan CFTR
varijante, protein
varijante pomaka
okvira čitanja, 7%

„splice junction“
varijante
II Neispravna dorada „missense“ Nefunkcionalan CFTR
i sazrijevanje varijante protein 85%

III Neispravna „missense“ Nefunkcionalan CFTR

regulacija varijante protein <3%

IV Oštećena „missense“ Ostatna ekspresija i

provodnost varijante funkcija <3%

V Smanjena defekt Ostatna ekspresija i

sinteza/funkcija prekrajanja, funkcija
„missense“ <3%

varijante

VI Smanjena nestabilnost Poremećena stabilnost

stabilnost proteina proteina u plazmatskoj <3%
membrani

1.3. Postavljanje dijagnoze cistične fibroze

Dijagnoza cistične fibroze se postavlja na temelju karakteristične kliničke slike, a

potvrđuje se pretragom znoja i/ili nalazom dvije poznate patogene varijante gena CFTR, tj. za
dijagnozu je nužna prisutnost barem jedne fenotipske karakteristike CF-a ili pozitivan podatak

4
o CF-u u obitelji ili pozitivan podatak o CF-u u obitelji ili pozitivni nalaz novorođenačkog
probira (9) (tablica 2). Uz to je potrebno laboratorijski dokazati povišene vrijednosti klorida u
znoju ili genske mutacije (barem jednu poznatu) ili in vivo dokazati poremećen transport iona
kroz epitelne stanice sluznice nosa. Dijagnoza CAVD može se postaviti kod muškarca koji
ima azospermiju i palpatorno utvrđen nedostatak vas deferens ili dvije patogene varijante
gena CFTR koje uzrokuju CAVD (25).

Tablica 2. Dijagnostički kriterij za cističnu fibrozu (barem jedna točka iz svakog stupca A+B)
(9)
A B
Jedna ili više karakterističnih Povećana koncentracija Cl u
fenotipskih odlika znoju
Ili Ili
Pozitivna obiteljska anamneza + Identifikacija 2 mutacije
(brat ili sestra sa CF) CFTR gena
Ili Ili
Pozitivan novorođenački Poremećaj transporta iona u
screening nosnoj sluznici

Najčešće upotrebljavan test za dokazivanje CF-a je određivanje koncentracije klorida

u znoju. Većina, tj. između 99,0 i 99,9% bolesnika, ima povišenu koncentraciju Cl-a u znoju
(tablica 3). Osim klorida, u znoju se još mogu mjeriti i natrij i osmolarnost. „Zlatni standard“
za mjerenje koncentracije klorida u znoju je pilokarpinski test (iontoforeza) (10). Povišeni
kloridi u znoju nisu patognomonični za cističnu fibrozu, ali je ova bolest najčešći uzrok
njihovom povišenju.

Tablica 3. Vrijednosti koncentracije Cl-a u znoju (9)

Normalna koncentracija Cl-a u znoju <40 mmol/L
Granična koncentracija Cl-a u znoju 40-60 mmol/L
Povećana koncentracija Cl-a u znoju >60 mmol/L

Slijedeći korak u potvrdi dijagnoze je identifikacija dvaju patogenih varijanti u genu

CFTR mutacije (10) što je izuzetno važno zbog predviđanja tijeka bolesti, mogućnosti
5
liječenja i genetičkog savjetovanja što uključuje obradu drugih rizičnih članova obitelji te
prenatalnu dijagnostiku u idućim trudnoćama. Metode koje su dosad korištene u CFTR
testiranju dijele se na dvije grupe: direktne i indirektne.

Direktne metode molekularne genetike analiziraju gen i otkrivaju patogene varijante

gena a mogu biti:
 lančana reakcija polimerazom (PCR, engl. polimerase chain reaction)
 analiza heterodupleksa (HA, engl. heteroduplexanalysis)
 polimorfizam dužine restrikcijskih fragmenata (RFLP, engl. restriction fragment
lenghtpolymorphism)
 analiza oblika jednolančanih molekula (SSCP, engl. Single strand conformation
polymorphism)
 analiza DNA u gradijentu denaturirajućeg gela poliakrilamida (DGGE, engl.
denaturing gradient gel elecrophoresis)
 analiza panela genskih varijanti
 sekvenciranje gena

Indirektne metode su:

 analiza povezanosti (engl. linkageanalysis) intragenskih biljega i bolesti u kontekstu
rodoslovlja (analizira se da li je osoba heterozigot ili homozigot, ali se ne određuje o
kojoj je varijanti riječ) (11).

Kako se molekularne tehnike stalno usavršavanju, danas se u dijagnostici CF-a u

pravilu prvo testira na najčešću patogenu varijantu F508del jednom od raspoloživih metoda,
te se u nastavku kod bolesnih heterozigota i kod osoba s obje neotkrivene varijante obavlja
testiranje panelom patogenih varijanti. American College of Medical Genetics preporuča
panel od 23 patogene varijante najpogodinije za američku etnički varijabilnu populaciju (12).
U Klinici za dječje bolesti Zagreb (KDB) utvrđuje se prvo postojanje F508del patogene
varijante metodom višestrukog umnažanja sondi ovisnih o vezivanju (MLPA, engl. Multiplex
Ligation-dependent Probe Amplification), a ukoliko F508del nije otkrivena na oba alela,
analiza se nastavlja InoLipa panelom koji sadrži 36 najčešćih patogenih varijanti uključujući
25 preporučenih od ACMG kao i određivanje broja timinskih baza (T trakt). Ukoliko se ni na
ovaj način ne otkriju dvije patogene varijante u genu CFTR, može se napraviti sekvenciranje

6
cijelog gena. Sekvenciranje otkriva 97-98% patogenih varijanti, a u slučaju da i sekvenciranje
bude negativno, obrada se nastavlja MLPA analizom koja otkriva delecije/duplikacije unutar
gena CFTR, a koje su uzrok 2-3% slučajeva CF-a. U slučaju da dijagnoza nije postavljena,
preporuča se nastavak analize multigenskim panelom koji uključuje gene odgovorne za
nastanak poremećaja koji dolaze u obzir u diferencijalnoj dijagnozi CF-a (npr. genetički
uvjetovanje bronhiektazije, izolirana hiperkloremija i dr.).

1.4. Genetičko savjetovanje

CF i CAVD se nasljeđuju autosomno recesivno. Roditelji oboljelog obavezni su

heterozigotni nositelji jedne patogene varijante gena CFTR i u pravilu su bez simptoma, jer je
za pojavu recesivne bolesti potrebna imati mutirana dva alela. Braća i sestre oboljelog imaju
pri začeću 25%-tnu vjerojatnost da su oboljela, 25% vjerojatnost da su zdrava i urednog
genotipa, te 50%-tnu vjerojatnost da su zdravi nositelji kao i oba roditelja. Zdrav brat ili sestra
oboljelog ima 67%-tnu vjerojatnost da je nositelj jedne patogene varijante u genu CFTR.
Ženske osobe s CF-om mogu biti plodne, a muškarci mogu začeti nekom od metoda
potpomognute oplodnje. Njihova djeca će u pravilu biti zdravi nositelji jedne patogene
varijante naslijeđene od oboljelog oca ili majke. U slučaju da je partner oboljelog nositelj,
rizik da će dijete oboljeti je 50%, a u 50% slučajeva će biti zdrav nositelj. U slučaju braka
dvoje oboljelih, sva će djeca imati CF. S obzirom da je rizik za nositeljstvo u obiteljima u
kojima se pojavila CF značajno veći nego u općoj populaciji, ostalim članovima obitelji,
posebno ako su u reproduktivnoj dobi, može se ponuditi genetičko testiranje (tzv. kaskadni
probir). Za to je prethodno potrebno identificirati obje patogene varijante u probanda (indeks
slučaj, oboljeli od CF-a s kojim je početa analiza u obitelji). Kad su poznate patogene
varijante, moguća je i prenatalna i preimplantacijska dijagnostika u idućim trudnoćama
rizičnih obitelji. U slučaju da je poznata samo jedna varijanta, može se dodatno analizirati
enzime iz amnijske tekućine. Ponekad se ultrazvučnim pregledom u ploda nađe ehogeno
crijevo/dilatacija crijeva. Ukoliko je ona izražena (3. stupanj) rizik od pojave CF-a je oko
6,7%, pa je indicirano predoložiti testiranje roditelja i po potrebi ploda , ovisno o željama
roditelja i gestacijskoj dobi (53).

7
2. CILJ RADA

Opći cilj ovog rada je analizirati genotip i fenotip skupine bolesnika oboljelih od CF-a,
uključujući demografska obilježja, obiteljska stabla, kliničke i biokemijske nalaze te nalaze
molekularne analize.

Specifični ciljevi su:

1. utvrditi dob postavljanja dijagnoze cistične fibroze i povezanost genotipa s fenotipom
oboljelih te
2. usporediti dobivene podatke s već poznatim genotipsko - fenotipskim korelacijama
3. utvrditi metode liječenja oboljelih s CF-om u Hrvatskoj
4. identificirali bolesnike za koje bi bili primjenjivi novi oblici liječenja.

8
3. ISPITANICI I METODE

Ispitivanje je provedeno na Klinici za dječje bolesti Zagreb tijekom drugog semestra

akademske godine 2018./2019.

U ispitivanje je uključen 21 bolesnik kod kojih je postavljena dijagnoza CF-a (prema

Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10 šifre: E84.0 Cistična fibroza s plućnim manifestacijama,
E84.1 Cistična fibroza s crijevnim manifestacijama, E84.8 Cistična fibroza s ostalim
manifestacijama, E84.9 Cistična fibroza, nespecificirana). Ispitanici su za potrebe ovog
istraživanja podijeljeni u dvije skupine: F508del homozigote i složene heterozigote koji na
drugom alelu imaju neku drugu patogenu varijantu gena CFTR.

Medicinski kartoni pregledani su kako bi se dobili svi relevantni klinički i

laboratorijski podatci, a klinička slika je uspoređena s nalazima molekularnog testiranja.
Opisni podaci prikazani su kao brojevi i postotci kategoričkih podatka ukupno analiziranih
bolesnika.

9
4. REZULTATI

4.1. Homozigoti za patogenu varijantu F508del

4.1.1. Karakteristike ispitanika

Od 12 bolesnika homozigotnih za F508del 4 (33,33%) je bilo ženskog, a 8 (66,66%)

muškog spola. Raspon dobi kretao se od 4 mjeseca do 29 godina. Prosječna dob svih
ispitanika iznosila je 10,67 godine, i to za bolesnice 11,79 godine, a za bolesnike 7,5 godine
(slika 3). Nije bilo smrtnog ishoda. Na slici 4. prikazani su krajevi Hrvatske iz kojih dolaze
ispitanici.

4.5

3.5

3
Broj ispitanika

2.5

2 M
Ž
1.5

0.5

0
0-5 godina 13-19 godina 20-30 godina
Dob ispitanika

Slika 3. Raspodjela ispitanika homozigotnih za patogenu varijantu F508del po dobi i spolu

10
Slika 4. Krajevi Hrvatske iz kojih dolaze ispitanici homozigotni za patogenu varijantu
F508del

4.1.2. Dijagnoza bolesti

Dob postavljanja kliničke dijagnoze poznata je za 11 ispitanika (91,66%). Klinička

dijagnoza bolesti kod 4/11 (36,36%) ispitanika postavljena je u novorođenčkoj dobi, a kod
većine, odnosno šestero ispitanika (54,54%) u dojenačkoj dobi. Kod jednog (9,09%)
ispitanika dijagnoza je postavljena u devetoj godini života. Što se tiče dobi u kojoj je klinička
dijagnoza potvrđena genetičkim testom, ona je poznata za deset (91,66%) ispitanika, pa je
tako troje (30%) ispitanika imalo genetički potvrđenu dijagnozu u novorođenačkoj dobi, dok
je 5/10 (50%) ispitanika dobilo potvrdnu dijagnozu u dojenačkoj dobi. Tek je jedan ispitanik
(10%) pristupio genetičkom testiranju s 10 godina. Podatci o kloridima u znoju navedeni su u
tablici 4.

11
Tablica 4. Kloridi u znoju u bolesnika homozigotnih za patogenu varijantu F508del
Broj pacijenta Kloridi u znoju Cl− (mEq/L)

1 89,8 104,7
2 87,2 71,7
3 101 102
4 94,3 70
5 72,1 88,6
6 103,6 93,7
7 52,9 51,3
8 70,5 -
9 169 86,3
10 95,3 109,7
11 156 89,2
12 123 -

Jedan pacijent (8,33%) je imao pozitivnu obiteljsku anamnezu, tj. brata oboljelog od
CF-a. Za četvero pacijenata (33,33%) je genetičkim testiranjem potvrđeno da su im oba
roditelja zdravi heterozigotni nositelji za patogenu varijantu F508del. Za jednog pacijenta je
genetičkim testiranjem potvrđeno da su brat i sestra zdravi heterozigotni nositelji.

Podatci o prvim simptomima pronađeni su za 7 od 12 ispitanika. Mekonijski ileus i

nenapredovanje na tjelesnoj masi su podjednako zastupljeni te čine najčešće zamijećene prve
simptome CF-a. Po učestalosti ih slijede gastrointestinalni i respiratorni simptomi (tablica 5).
Kod većine ispitanika nije bio prisutan samo jedan simptom, već neka od njihovih
kombinacija.

Tablica 5. Raspodjela ispitanika s obzirom na prve simptome bolesti

Prvi simptomi Broj ispitanika %
Mekonijski ileus 4 57,14%
Nenapredovanje na 4 57,14%
tjelesnoj masi
Gastrointestinalni 3 42,86%
Respiratorni 2 28,57%

12
4.1.3. Respiratorni trakt

Troje ispitanika (25%) nije imalo manifestacije respiratornih simptoma CF-a s tim da
treba napomenuti da je dob tih ispitanika 4 mjeseca, 3 godine te 4 godine. Ostalih devet
ispitanika (75%) imalo je dijagnosticiran kronični kašalj. Od ispitanika koji imaju
dijagnosticiran kronični kašalj dvoje (22,22%) ima zeleni iskašljaj dok jedan ima proziran
(11.11%). Dob početka prvih respiratornih simptoma je vrlo varijabilna te se kreće od 2.
mjeseca pa sve do 7. godine života, a za troje ispitanika nije poznata (33,33%).

Od ostalih tegoba respiratornog trakta uzrokovanih CF- om uočeni su: nazalni polipi
(8,33%), bronhiektazije (8,33%) i kronični bronhitis (8,33%). Sinusitis nije dijagnosticiran
niti jednom ispitaniku kao ni respiratorna insuficijencija.

Podatci o plućnoj funkciji ispitanika, FEV1 i FVC nisu nađeni u povijestima bolesti,
budući da je većina ispitanika bila u dobi kad 0-5 godina..

4.1.4. Infekcije respiratornog trakta

Uvidom u medicinske kartone uočeno je da je 5 od 12 ispitanika bilo kolonizirano

nekom od bakterija (tablica 8): Staphylococcus aureus (60%), Streptococcus pneumoniae
(20%), Pseudomonas aeruginosa (20%), Burkholderia cepacia (20%), Haemophilus
parainfluenzae (20%), Klebsiella pneumoniae (20%) i Acinetobacter baumannii (20%). Treba
napomenuti da su dva ispitanika bila kolonizirana s više različitih uzročnika. Dob ispitanika u
vrijeme infekcije kreće se od 1 do 15 godina starosti. Srednja dob ispitanika kod infekcije
Staphylococcus aureusom je 5,33 godina, dok su ostalim uzročnicima bili inficirani po jedan
ispitanik te je njihova dob u vrijeme infekcije navedena u tablici 6. Jedan ispitanik (8.33%) je
imao više od 4 respiratorne infekcije godišnje, što se smatra čestim infekcijama respiratornog
sustava. Svi kolonizirani ispitanici primali su antibiotsku terapiju.

13
Tablica 6. Udio pojedinih uzročnika u bakterijskim infekcijama respiratornog trakta i dob
kolonizacije u bolesnika homozigotnih za patogenu varijantu F508del

Broj S. P. S. B. H. K. A. Dob
ispitan aureu aerugi pneumon cepac parainflue pneumon bauman koloniza
ika s nosa iae ia nzae iae nii cije /
god.
2 ✓ 1
4 ✓ ✓ ✓ 3
7 ✓ ✓ ✓ 2
10 ✓ 11
12 ✓ 15

4.1.5. Gastrointestinalni trakt

Devet ispitanika (75%) imalo je neki od simptoma CF-a u gastrointestinalnom traktu

koji su prikazani u tablici 7.

Tablica 7. Raspodjela ispitanika homozigotnih za patogenu varijantu F508del s obzirom na

gastrointestinalne simptome CF-a
Simptom Broj ispitanika %
Mekonijski ileus 4 44,44%
Recidivirajuća abdominalna 1 11,11%
bol
Masne stolice neugodnog mirisa 1 11,11%
Kronični proljev 1 11,11%
Česti rota-virusni enerokolitisi 1 11,11%

Opstipacija 1 11,11%

14
 Osim uobičajenih simptoma, kod jednog ispitanika pronađen je podatak o prirođenoj
anomaliji, kongenitalnom megakolonu.

4.1.6. Egzokrina i endokrina funkcija gušterače

Egzokrina funkcija gušterače odnosi se na lučenje probavnih enzima, a najpoznatiji su

amilaza i lipaza. Od 12 ispitanika, podatci o egzokrinoj funckiji gušterače poznati su za 11
ispitanika. Deset (90,91%) imalo je insuficijenciju egzokrine funkcije gušterače, dok je jedan
ispitanik (9,09%) bio pankreaza suficijentan.

Endokrina funkcija gušterače odnosi se na regulaciju razinu šećera u krvi izlučivanjem

hormona glukagona i inzulina, koji podižu ili smanjuju razinu šećera u krvi. Od 12 ispitanika
samo je jednome u dobi od 29 godina dijagnosticirana endokrina insuficijencija gušterače, tj.
dijabetes. Niti jedan ispitanik nije imao intoleranciju na glukozu.

4.1.7. Tjelesna masa

Prosječna tjelesna masa pri porodu za mušku djecu iznosila je 3555 grama, a za
žensku djecu 3222 grama. Svi ispitanici su rođeni u normalnom terminu od 37. do 42. tjedna
trudnoće, a prosječna gestacijska dob za mušku djecu iznosila je 41 tjedan, a za žensku djecu
40, 43 tjedna. Raspodjela prema centilnim krivuljama kada je riječ o tjelesnoj masi po rođenju
je varijabilna te se kreće od 91.-75. centila do 2. centila za žensku (slika 5) i 91.-75. centila
do 9.-2. centila za mušku djecu (slika 6).

15
 Broj ispitanika:
1
2
5
6
9
10
11

Slika 5. Raspodjela ženske djece homozigotne za patogenu varijantu F508del na centilnim

krivuljama s obzirom na gestacijsku dob i tjelesnu masu pri porodu

Broj ispitanika:
3
4
7
8

Slika 6. Raspodjela muške djece homozigotne za patogenu varijantu F508del na centilnim

krivuljama s obzirom na gestacijsku dob i tjelesnu masu pri porodu

Raspodjela tjelesne mase zabilježene pri nekoj od kasnijih kontrola na centilnim

krivuljama kreće se od >95. centila do <5. centila za ispitanike ženskog spola (slika 7 i 8), a
za ispitanike muškog spola od >95. centila do 50.- 25. centla (slika 9).

16
 Broj ispitanika:
5

Slika 7. Raspodjela ženske djece homozigotne za patogenu varijantu F508del na centilnim

krivuljama s obzirom na dob do 36 mjeseci i tjelesnu masu

Broj ispitanika:
6
10
11
12

Slika 8. Raspodjela ženske djece homozigotne za patogenu varijantu F508del na centilnim

krivuljama s obzirom na dob i tjelesnu masu
17
 Broj ispitanika:
3
4
7
8

Slika 9. Raspodjela muške djece homozigotne za patogenu varijantu F508del na centilnim

krivuljama s obzirom na dob i tjelesnu masu

Kako je navedeno u 4.1.6. Egzokrina funkcija gušterače, slaba razgradnja i apsorpcija

hranjivih tvari mogu dovesti do pothranjenosti (malnutricije) što se očituje u nenapredovanju
na tjelesnoj masi. Od četiri (33,33%) ispitanika kod kojih je u medicinskim nalazima
zabilježeno nenapredovanje na tjelesnoj masi u djetinjstvu, njih troje je uzimalo neki od
visoko energetskih pripravaka (Nutrini Drink, Frebini Energy Drink, Scandishake).

4.1.8. Liječenje

Od ispitanika koji su imali dijagnosticiran kronični kašalj, sedmero (77,78%) je

koristilo lijekove koji šire dišne putove i omogućuju bolje iskašljavanje. Ispitanici nerijetko
primjenjuju više različitih lijekova u terapiji respiratornih simptoma (tablica 7), a najviše je
korišten Ventolin kojeg je upotrebljavalo 6/7 ispitanika (85,71%), zatim slijede Pulmozym i
Flixotide, svaki s 3/7 korisnika (42,85%), i Atrovent s jednim (14,29%) korisnikom. Osim

18
bronhodilatatora, 4/12 (33,33%) ispitanika primjenjivalo je inhalacije hipertoničnom otopnom
NaCl.

Tablica 7. Raspodjela primjene lijekova u terapiji respiratornih simptoma u bolesnika

homozigotnih za patogenu varijantu F508del
Naziv lijeka
Broj ispitanika Pulmozym Ventolin Flixotide Atrovent
2 - ✓ - -
3 - ✓ - -
4 - ✓ - ✓
6 - ✓ ✓ -
8 ✓ - - -
10 ✓ ✓ ✓ -
12 ✓ ✓ ✓ -

Kako ne bi došlo do malapsorpcijskog sindroma ili pothranjenosti svi oboljeli od CF-a

koji imaju insuficijenciju egzokrine funkcije gušterače uzimaju oralnu terapiju pankreasnih
enzima u obliku Kreona. Pravilna doza Kreona se određuje prema tjelesnoj masi bolesnika i
veličini obroka.

Osim navedenih lijekova/pripravaka poput bronhodilatatora, koje je koristilo sedmero

ispitanika (77,78%), hipertonične otopine koju je koristilo četvero ispitanika (33,33%),
enzima gušterače, koje koristi 10 (83,33%) ispitanika, antibiotske terapije koju je koristilo 5
(41,67%) ispitanika te visoko energetskih pripravaka koje je koristilo 3 (25%) ispitanika, u
medicinskim nalazima spominje se i korištenje slijedećih lijekova/pripravaka: Ursofalk,
Dakartin gel, multivitamini (npr. Infant Care multivitamin, DEKAs multivitamin),
pojedinačno vitamini D3, E , K i B kompleks, kalcij, magnezij, cink i probiotik (tablica 10).
Većina ispitanika koristi kombinaciju navedenih lijekova/pripravaka.

19
Tablica 10. Raspodjela ispitanika homozigotnih za patogenu varijantu F508del s obzirom na
korištenje različitih medicinskih pripravaka.
Naziv pripravka Broj ispitanika %
Dakartin gel 2 16,67%
Ursofalk 5 41,67%
Multivitamini 8 66,67%
D3 6 50%
E 4 33,33%
K 5 41,67%
C 1 8,33%
B kompleks 1 8,33%
Kalcij 2 16,67%
Magnezij 1 8,33%
Cink 1 8,33%
Probiotik 5 41,67%

20
4.2. Složeni heterozigoti za patogene varijante u genu CFTR

4.2.1. Karakteristike ispitanika

Od 9 bolesnika koji su na jednom alelu imali druge patogene varijante u genu CFTR 3
(33,33%) je bilo ženskog, a 6 (66,66%) muškog spola. Raspon dobi kretao se od 1 godine do
29 godina. Prosječna dob ispitanika iznosila 14,5 godina, u bolesnica iznosila je 18,33 godine,
a u bolesnika 10,67 godina (slika 10). Nije bilo smrtnog ishoda. Na slici 12. prikazani su
krajevi Hrvatske iz kojih dolaze ispitanici.

Svi ispitanici imali su na jednom alelu deleciju F508 dok je na drugom alelu
 dvoje isptanika imalo patogenu varijantu G542X
 dvoje ispitanika imalo patogenu varijantu Del 2-3
 dvoje ispitanika imalo patogene varijante S466X/R1070Q
Ostale varijante (R1162X, 17171GA, G126D) imao je po jedan ispitanik (slika 11):

2.5

1.5

M
Ž
1

0.5

0
0-5 6-12 13-19 20-30

Slika 10. Raspodjela heterozigotnih ispitanika po dobi i spolu

21
 11%

22%

11%
F508/G542X
F508/del2-3
F508/S466X/R1070Q
F508/G126D
11% F508/17171G-->A
F508/R1162X
22%

22%

Slika 11. Raspodjela bolesnika s obzirom na za varijante u genu CFTR

Slika 12. Krajevi Hrvatske iz kojih dolaze ispitanici heterozigotni za patogenu varijantu
F508del

22
4.2.2. Dijagnoza bolesti

Klinička dijagnoza bolesti kod većine, odnosno 7/9 (77,78 %) ispitanika postavljena je
u novorođenačkoj dobi. Dvoje ispitanika CF je dijagnosticiran u djetinjstvu, tj. u 6. (genotip
F508del/R1162X ) i 7. godini života (genotip F508del/G126D). Troje ispitanika imalo je
genetički potvrđenu dijagnozu u novorođenačkoj dobi, dvoje ispitanika imalo je genetički
potvrđenu dijagnozu u dojenačkoj dobi, a troje ispitanika je dobilo potvrdnu dijagnozu u
djetinjstvu, tj. u 6., 8. i 10. godini života. Za jednog ispitanika podatci o dobi u kojoj je
dijagnoza potvrđena genetičkim testom nisu poznati. Podatci o kloridima u znoju pronađeni
su za 77,77% ispitanika te su navedeni u tablici 11.

Tablica 11. Kloridi u znoju u bolesnika homozigotnih za patogenu varijantu F508del

Broj pacijenta Kloridi u znoju Cl− (mEq/L)
13 93,3 -
15 79,2 84,2
17 111,7 101,8
18 97,5 202,7
19 145,5 123,8
20 100 115
21 91,9 98,67

Ispitanik broj 21 s genotipom F508del/G542X imao je oboljelog brata koji je umro s

8,5 mjeseci od posljedica CF-a. Za dvoje ispitanika genetičkom analizom utvrđeno je da su
njihovi roditelji zdravi heterozigotni nositelji patogenih varijanti gena CFTR (tablica 12).

23
Tablica 12. Genotip ispitanika heterozigotnih za patogenu varijantu F508del i njihovih
roditelja
Broj ispitanika Genotip ispitanika Genotip majke Genotip oca
19 F508del/R1162X F508del/WT R1162X/WT
20 F508del/G542X F508del/WT G542X/WT

Podatci o prvim simptomima pronađeni su za 8 od 9 ispitanika (88,89%).

Najzastupljeniji prvi simptomi su respiratorni simptomi, a slijede nenapredovanje na tjelesnoj
masi, mekonijski ileus i gastrointestinalni simptomi (tablica 13). Kod većine ispitanika nije
bio prisutan samo jedan simptom, već neka od njihovih kombinacija.

Tablica 13. Raspodjela ispitanika koji su složeni heterozigoti za patogene varijante u genu
CFTR s obzirom na prve simptome bolesti
Prvi simptomi Broj ispitanika
Respiratorni 5 62,5%
Nenapredovanje na 3 37,5%
tjelesnoj masi
Gastrointestinalni 2 25%
Mekonijski ileus 2 25%

4.2.3. Respiratorni trakt

Dvoje ispitanika (22,22%) nije imalo manifestacije respiratornih simptoma CF-a, a

njihovi genotipovi su: F508del/G126D (dob 11) i F508del/S466X/R1070Q (dob 4). Ostalih
sedam ispitanika imalo je dijagnosticiran kronični kašalj. Od ispitanika koji imaju
dijagnosticiran kronični kašalj njih dvoje ima zeleni iskašljaj, s tim da je jedan ispitanik u
četiri navrata iskašljavao svježu krv. Dob početka prvih respiratornih simptoma (tablica 14)
kreće se od 3. mjeseca pa do 7. godine života, a za troje ispitanika nije poznata.

24
 Broj 15 16 17 18 19 20 21
ispitanika
Drugi alel Del 2-3 S466X/R107Q Del 2-3 1717 R1162X G542X G542X
varijante 1G A
gena CFTR
Početak 11mj. 7g. 4g. ? ? ? 3mj.
respiratorni
h simptoma
Vrsta Kroničn Kronični Kroničn Kronični Kronični Kroničn Kronični
respiratorni i kašalj kašalj i kašalj kašalj, kašalj i kašalj, kašalj
h simptoma nazalni sinusitis,
polipi nazalni
polipi
Tablica 14. . Tablični prikaz raspodijele dobi početka prvih respiratornih simptoma i vrste
respiratornih simptoma s obzirom na patogene varijante nađene uz F508del

Od ostalih tegoba respiratornog trakta povezanih s CF- om uočeni su: nazalni polipi
kod dvoje ispitanika s mutacijama F508del/G542X i F508del/17171GA te sinusitis kod
ispitanika s mutacijom F508del/G542X. Respiratorna insuficijencija nije dijagnosticirana niti
jednom ispitaniku..

Podatci o plućnoj funkciji ispitanika, FEV1 i FVC pronađeni su za troje ispitanika

(tablica 15).

Tablica 15. Tablični prikaz plućne funkcije ispitanika

Broj ispitanika Mutacija FEV1 FVC
16 S466X/R1070Q 94 93
18 17171G-A 94.5 97.6
20 G542X 93 90

25
4.2.4. Infekcije respiratornog trakta

Uvidom u medicinske kartone uočeno je da je 5 od 9 ispitanika bilo kolonizirano

nekom od bakterija (tablica 16): Staphylococcus aureus (60%), Pseudomonas aeruginosa
(80%), Moraxella catarrhalis (60%) i Candida spp. (20%). Četiri ispitanika bila su
kolonizirana s više različitih uzročnika. Genotipovi nekoloniziranih ispitanika su:
F508del/G126D, F508del/17171GA, F508del/R1162X i F508del/S466X/1070Q. Dob
ispitanika u vrijeme kolonizacije kreće se od 5 mjeseci do 20 godina starosti, a srednja dob
ispitanika za infekciju S. aureusom je 10,33 godina, za infekciju P. aeruginosom 11,6 godina,
a za M. catarrhalis 4,28 godina. Jedan ispitanik (20%) je imao više od 4 respiratorne infekcije
godišnje što se smatra čestim infekcijama respiratornog sustava. Svi kolonizirani ispitanici
primali su antibiotsku terapiju.

Tablica 16. Raspodjela pacijenata složenih heterozigota za patogene varijante u genu CFTR s
obzirom na bakterijske infekcije respiratornog trakta i dob kolonizacije

Uzročnik/ dob infekcije

Ispitani Patogena varijanta S. aureus P. aeruginosa M. catarrhalis

k

15 Del2-3 ✓ 5mj ✓10mj

16 S466X/R1070Q ✓ 11g i 12g ✓ 11g ✓ 7g
17 Del2-3 ✓4g i 5g ✓ 5g
20 G542X ✓ 15g ✓ 15g
21 G542X ✓ 20g

4.2.5. Gastrointestinalni trakt

Šest od 9 ispitanika imalo je neki od simptoma CF-a u gastrointestinalnom traktu koji

su prikazani u tablici 17. Genotipovi ispitanika koji nisu imali gastrointestinalne simptome su:
F508del/G126D, F508del/S466X/R1070Q i F508del/del 2-3. Udio pojedinih
gastrointestinalnih tegoba opisan je u tablici 18.

26
Tablica 17. Raspodjela ispitanika složenih heterozigota za patogene varijante u genu CFTR s
obzirom na gastrointestinalne simptome CF-a
Broj Patogena Simptomi
ispitanika varijanta
13 S466X/R1070Q Mekonijski illeus
17 Del 2-3 Masne stolice neugodnog mirisa.
19 R1162X Proljevaste stolice
20 G542X GERB
21 G542X Masne stolice neugodnog mirisa, kronični proljev,
GERB
18 17171GA Mekonijski illeus, gastroenterokolitis

Tablica 18. Udio pojedinih gastrointestinalnih simptoma u bolesnika složenih heterozigota za

patogene varijante u genu CFTR
Simptom Broj ispitanika %
Mekonijski ileus 2 33,33%
GERB 2 33,33%
Masne stolice neugodnog mirisa 2 33,33%
Kronični proljev 1 16,67%
Gastroentrokolitis 1 16,67%

Proljevaste stolice 1 16,67%

Osim uobičajenih simptoma, kod ispitanika s genotipom F508del/G542X pronađen je

podatak o postojanju crijevnih polipa.

4.2.6. Egzokrina i endokrina funkcija gušterače

Svih 7 ispitanika, za koje su poznati podaci o egzokrinoj funkciji gušterače, ima

insuficijenciju egzokrine funkcije.

27
 Svih 10 ispitanika ima normalnu endokrinu funkciju gušterače. Niti jedan ispitanik
nema dijagnosticiranu intoleranciju na glukozu.

4.2.7. Tjelesna težina

Prosječna tjelesna masa pri porodu za mušku djecu iznosila je 3517 grama, a za žensku
djecu 3090 grama. Svi ispitanici su rođeni u normalnom terminu od 37. Do 42. tjedna
trudnoće, a prosječna gestacijska dob za mušku djecu iznosila je 40,25 tjedana, a za žensku
djecu 40,5 tjedana. Raspodjela prema centilnim krivuljama kada je riječ o tjelesnoj masi po
rođenju je varijabilna te se kreće od 25. centila do 9. centila za žensku (slika 13) i 75.-50.
centila do 25.-9. centila za mušku djecu (slika 14).

Broj pacijenta:
17
20

Slika 13. Raspodjela ženske djece heterozigotne za patogenu varijantu F508del na centilnim
krivuljama s obzirom na gestacijsku dob i tjelesnu masu pri porodu

28
 Broj pacijenta:
13
14
15
18

Slika 14. Raspodjela muške djece heterozigotne za patogenu varijantu F508del na centilnim
krivuljama s obzirom na gestacijsku dob i tjelesnu masu pri porodu

Raspodjela tjelesne mase zabilježene pri nekoj od kasnijih kontrola na centilnim

krivuljama kreće se od 75.-50. centila do 10. centila za ispitanike ženskog spola (slika 15), a
za ispitanike muškog spola od >95. centila do 50.- 25. centila (slika 16).

29
 Broj ispitanika:
17
20
21

Slika 15. Raspodjela ženske djece heterozigotne za patogenu varijantu F508del na centilnim
krivuljama s obzirom na dob i tjelesnu masu

30
 Broj pacijenta:
13
15
16
18
19

Slika 16. Raspodjela muške djece heterozigotne za patogenu varijantu F508del na centilnim
krivuljama s obzirom na dob i tjelesnu masu

Kako je već navedeno, slaba razgradnja i apsorpcija hranjivih tvari mogu dovesti do
pothranjenosti (malnutricije) što se očituje u slabom prirastu na tjelesnoj masi. Kod četiri
ispitanika s genotipovima: dvoje ispitanika s F508del/del 2-3, F508del/17171GA i
F508del/G542X u medicinskoj dokumentaciji zabilježen je slab prirast na tjelesnoj masi u
dojenačkoj dobi i djetinjstvu. Dvoje je uzimalo neki od visoko energetskih pripravaka
(Resource Junior, Fresubin Energy Drink).

31
4.2.8. Liječenje

Što se tiče ublažavanja respiratornih simptoma, od ispitanika koji imaju dijagnostici-

ran kronični kašalj, šestero ih je koristilo neki od lijekova u tretiranju respiratornih simptoma.
Ispitanik s genotipom F508del/G542X ne koristi bronhodilatatore niti druge lijekove za
respiratorne simptome unatoč dijagnozi kroničnog kašlja. Ispitanici nerijetko primjenjuju više
različitih lijekova u terapiji (tablica 19), a najviše korišten je Ventolin kojeg upotrebljava 5/6
ispitanika (83,33%), zatim slijede Pulmozym s 4/6 ispitanika (66,67%) i Flixotide s 1/6
ispitanika (16,67%). Uz navedene lijekove, 4/6 ispitanika primjenjuje inhalacije hipertonične
otopine natrijevog klorida.

Tablica 19. Raspodjela primjene lijekova za ublažavanje respiratornih simptoma kod

bolesnika složenih heterozigota za patogene varijante u genu CFTR

Ispitanik Varijanta gena Pulmozym Ventolin Flixotide

CFTR
13 S466X/R1070Q ? ? ?
14 G126D ? ? ?
15 Del 2-3 - ✓ -
16 S466X/R1070Q ✓ ✓ -
17 Del 2-3 - ✓ -
18 17171GA ✓ - -
19 R1162X ✓ ✓ ✓
20 G542X ✓ ✓ -
21 G542X ? ? ?

Ispitanici koji imaju insuficijenciju egzokrine funkcije gušterače uzimaju oralnu

terapiju pankreasnih enzima u obliku Kreona. Pravilna doza Kreona se određuje prema
tjelesnoj masi pacijenta i veličini obroka. Osim lijekova za liječenje respiratornih simptoma,
koje koristi šestero ispitanika, hipertonične otopine natrijevog klorida koju koristi 4 ispitanika,

32
enzima gušterače, koje koristi sedmero (83,33%) ispitanika, antibiotske terapije koje je
koristilo 5 ispitanika te visoko energetskih pripravaka koje koristilo dvoje ispitanika, u
medicinskim nalazima spominje se i korištenje slijedećih lijekova/pripravaka: Ursofalk,
Daktarin gel, multivitamini (npr. Infant Care multivitamin, DEKAs multivitamin),
pojedinačno vitamini D3, E , K, C te kalcij, magnezij, željezo, cink i probiotik (tablica 10).
Podatci o korištenju lijekova/pripravaka nisu poznati za dva ispitanika s genotipom
F508del/S466X/R1070Q i F508del/G126D.

33
5. RASPRAVA

Istraživanje obuhvatilo je 21-og bolesnika, 12 homozigota za patogenu varijantu

F508del (8 muškog i 4 ženskog spola) i 9 bolesnika složenih heterozigota za patogene
varijante gena CFTR (6 muškog i 3 ženskog spola) liječenih u Klinici za dječje bolesti
Zagreb u razdoblju od 2000.-2019. godine. U ovoj kohorti ima više složenih heterozigota
nego što bi se možda moglo očekivati, zbog činjenice da je u Republici Hrvatskoj prevalencija
F508del među oboljelima od cistične fibroze 65% (8,14). Većina homozigotnih ispitanika
dolazi iz središnje i istočne Hrvatske. Porijeklo većine heterozigotnih ispitanika je također
središnja Hrvatska s nekoliko ispitanika koji dolaze iz sjeverne Hrvatske i Dalmacije.

5.1. Dijagnoza

Patogena varijanta F508del, delecija fenilalanina na poziciji 508 slijeda aminokiselina

u genu CFTR, pripada varijantama klase II. te je najčeša patogena varijanta gena CFTR (23).
Ostale varijante koje se spominju u ovom istraživanju su G542X (klasa I) (15), del 2-3 (klasa
I)(18), 17171GA (klasa I) (19), R1162X (klasa I) (20) i G126D (VUS, engl. variants of
uncertain significance) (21). Varijanta S466X s varijantom R1070Q u cis položaju je
patogena te se smatraju odvojenim mutacijama pa tako S466X pripada klasi I, dok R1070Q
pripada klasi s varijabilnom ekspresijom, klasi IV. (22). Treba napomenuti da dva ispitanika s
ovim mutacijama nisu u krvnom srodstvu. Patogene varijante klase I. do III. smatraju se
teškim mutacijama (19) te se kod ispitanika s takvim genotipom očekuje rana pojava prvih
simptoma kliničke slike CF-a (14), a samim time i rano postavljanje dijagnoze. Sukladno
tome, 10/11 (90,91%) homozigota i 7/9 (77,78 %) heterozigota za F508del dijagnosticirano je
u novorođenačkoj i dojenačkoj dobi. Jednom homozigotnom ispitaniku dijagnoza CF-a je
postavljena u 9. godini života. Dvojici heterozigota dijagnoza je također postavljena kasnije:
bolesniku s genotipom F508del/R1162X u 6. godini i bolesniku s genotipom F508del/G126D
u 7. godini. Za hetrozigote s varijantom G126D uobičajeno je kasnije postavljanje dijagnoze,
čak i u adolescenciji i odrasloj dobi, budući da G126D pripada klasi lakših mutacija (14).

Jednom homozigotu i heterozigotu dijagnoza je, između ostalog postavljena na temelju

pozitivne obiteljske anamneze. Oba ispitanika su imala oboljelog brata, no u slučaju
heterozigotnog ispitanika s genotipom F508del/G542X brat je preminuo u dojenačkoj dobi od

34
posljedica CF-a. Roditelji četvero homozigota i dvoje heterozigota su genetičkim testiranjem
potvđeni zdravi heterozigotni nositelji patogenih varijanti gena CFTR. Jednom homozigotu su
genetički bili analizirani i brat i sestra te su također potvrđeni kao zdravi heterozigotni
nositelji patogene varijante F508del.

Podatke o koncentraciji kloridnih iona u znoju imali smo za sve homozigote i 7

heterozigota. Vrijednosti su se kretale od 52,9 mEq/L do 169 mEq/L s prosječnom vrijednosti
od 94,63 mEq/L te od 79, 2 mEq/L do 202,7mEq/L za heterozigote s prosječnom vrijednosti
od 111,17 mEq/L. Referentne vrijednosti za količinu klorida u znoju je manja od 40 mEq/L
(13), a većina bolesnika oboljelih od CF-a ima povećane vrijednosti, tj. veće od 60 mEq/L
(23).

U literaturi se navodi da tek 15% bolesnika kao prvi simptom CF-a ima mekonijski
ileus, a u ovom istraživanju registriran je u 27,27% (6/22) bolesnika (23). U skupini
homozigota za F508del ima relativno visoku prevalenciju od 57,14% te je jedan od dva
najučestalija simptoma zbog kojeg se posumnjalo na CF. Slijede ga nenapredovanje na
tjelesnoj masi s istom učestalošću, ostali gastrointestinalni simptomi i respiratorni simptomi.
Kod heterozigota za F508del najčešći prvi simptomi su respiratorni s učestalošću od 62,5%.
Slijede ih nenapredovanje na tjelesnoj masi, gastrointestinalni simptomi, dok je mekonijski
ileus bio mnogo rjeđi u odnosu na skupinu homozigota što ukazuje na nešto blažu kliničku
sliku. Kod većine ispitanika, bilo heterozigota bilo homozigota, radilo se o nekoj od
kombinacija navedenih simptoma što upućuje na to da je bolest zahvatila više organskih
sustava.

5.2. Respiratorni simptomi

Respiratorni simptomi, tj. plućna bolest još uvijek je glavno obilježje CF-a, ali i glavni
uzrok morbiditeta i mortaliteta u bolesnika oboljelih od CF-a (25). Prisutni su kod gotovo
svih bolesnika s CF-om, a o stanju plućne bolesti ovisi i dužina života bolesnika (27). Dob
početka manifestacije prvih simptoma kod homozigota varira od 2. mjeseca pa sve do 7.
godine života, a kod heterozigota dob se kreće od 3. mjeseca pa do 7. godine života, dakle isto
je vrlo varijabilna. Rane manifestacije su kronični kašalj, povremena proizvodnja sputuma i
bronhiektazije (25). Sedmero homozigota ima kronični kašalj od kojih troje redovno
iskašljava sputum. Što se tiče heterozigota, troje ispitanika s varijantama klase I/ klase IV,
VUS mutacije nije imalo nikakve simptome, dok od ostalih koji imaju kronični kašalj, dvoje

35
redovno iskašljava sputum. Bronhiektazije ima jedan homozigotni ispitanik. Ostali
respiratorni simptomi uključuju ponavljajući sinusitis i nazalnu polipozu (25). U skupini
homozigota zamijećeno je i postojanje kroničnog bronhitsa. Kod heterozigota nazalni polipi
zamijećeni kod dvoje ispitanika s I. klasom (G542X i 17171GA) mutacija, a sinusitis u
jednog ispitanika, također s klasom I. mutacija (G542X). U ekspresiji plućne bolesti i početku
prvih respiratornih simptoma među bolesnicama postoje velike različitosti što upućuje na
postojanje drugih čimbenika kao što su modificirajući geni i/ili faktori okoliša (23).

Kao pokazatelj plućne funkcije za nekoliko heterozigotnih ispitanika prikupljen je

podatak o FEV1 i FVC izmjeren spirometrijom prilikom neke od ambulantnih kontrola ili
hospitalnog liječenja bolesnika. Vrijednosti su se kretale od 93 do 94,5% za FEV1 te od 90 do
97,6% za FVC što je za oba podatka u referentnom intervalu (<80%) (26). Ovakve vrijednosti
su očekivane s obzirom da su naši ispitanici mlađe životne dobi (adolescencija i djetinjstvo), a
poznato je da se plućna funkcija smanjuje s porastom dobi bolesnika (14). U mlađe djece nije
moguće precizno ispitati plućnu funkciju, pa ti podatci nedostaju za većinu ispitanika u ovom
radu.

Budući da su prirodni mehanizmi obrane pluća oslabljeni (3), u bolesnika oboljelih od

CF-a često se javljaju bakterijske infekcije dišnog sustava najčešće uzrokovane
Staphylococcus aureusom i Pseudomonas aeruginosom s posljedičnom opstrukcijom dišnih
putova i intenzivnom neutrofilnom upalom (25). U našoj grupi homozigota troje je bilo
kolonizirano sa Staphylococcus aureusom s prosječnom dobi kolonizacije od 5,33 godine.
Kod heterozigota je također bilo inficirano troje ispitanika, ali prosječna dob infekcije je nešto
viša, 10,33 godine, što također ukazuje na blaži klinički tijek. Kod starijih ispitanika (20
godina i stariji) nije zabilježena kolonizacija što se slaže s podatcima istraživanja da se stopa
infekcije S. aureusom smanjuje s porastom dobi (28). Kada je riječ o infekciji pluća,
Pseudomonas aeruginosa je dominantan uzročnik (29), a u našem istraživanju kolonozirano
je bilo 4 heterozigota i jedan homozigot. Poznato je da za razliku od kolonizicije S. aureusom,
kolonizacija P. aeruginosom negativno utječe na funkciju pluća (14). Bakterije iz kompleksa
Burkholderia cepacia, kojom je inficiran jedan ispitanik, vrlo su patogene za bolesnike
oboljele od CF- a te su povezane s povećanom smrtnosti. Do nedavno su imale visoku
prevalenciju, međutim pažljiva kontrola infekcije dovela je do smanjenja prenošenja
infekcije s pacijenta na pacijenta (29). Od ostalih uzročnika respiratornih infekcija spominju
se M. catarrhalis, S. pneumoniae, H. parainfluaenze, K. pneumoniae i A. baumanii.

36
5.3. Gastrointestinalni simptomi

Manifestacija CF-a u gastrointestinalnom traktu povezana je s insuficijencijom

sluznice i poremećajem motiliteta. Mekonijski ileus javlja se u novorođenačkoj dobi u oko
15% sve novorođenčadi oboljele od CF-a, te je jedan od prvih simptoma CF-a (23, 38). Riječ
je o opstrukciji terminalnog ileuma abnormalno žilavim mekonijem (40). Dijagnoza se
temelji na kliničkom prikazu i rendgenskoj slici, a liječenje se provodi ispiranjem crijeva te
ukoliko prethodno ne uspije, kirurškom intervencijom (40). Mekonijski ileus imalo je četvero
homozigota i dvoje heterozigota s genotipovima F508del/ S466X/R1070Q i
F508del/17171GA. Dakle, u populaciji heterozigota učestalost pojave mekonijskog ileusa
kao težeg simaptoma bolesti je manja, pretpostavlja se stoga što bolesnici uz F508del, imaju
drugu, možda manje patogenu varijantu.

Od ostalih gastrointestinalnih simptoma kod homozigota se spominju abdominalna

bol, česti virusni enterokolitisi i opstipacija, dok su heterozigoti imali češće GERB
(gastroezofagusna refluksna bolest). GERB je patološko stanje kod kojeg se javlja povrat
kiselog želučanog sadržaja u jednjak, usta i u gornje dišne putove kao posljedica oslabljenja
donjeg ezofagealnog sfinktera ili njegovog nepravilnog rada (54). Njegova pojava je vrlo
česta u bolesnika s CF-om te se on smatra lošim prognostičkim čimbenikom za plućnu bolest
(42). Nekoliko je studija sugeriralo da bolesnici s CF-om koji imaju GERB imaju teži oblik
bolesti pluća s nižom funkcijom pluća i povećanim brojem respiratornih egzarcebacija (42).
Nadalje, GERB može promijeniti respiratornu mikrofloru što opet može dovesti do
komplikacija. Prevalencija se kreće od 30 do 81% (42) što je unutar okvira dobivenih
rezultata u ovom radu. Oba heterozigota koja su oboljela od GERB-a imaju isti genotip
F508/G542X. Opstipacija ili zatvor je smanjena učestalost stolice i povećana konzistencija,
obično u kombinaciji s bolovima u trbuhu. Učestalost ovog stanja u CF-u nije potpuno
utvrđena, a jedina studija koja se bavi ovim problemom do sada je izvijestila o prevalenciji od
26% u bolesnika u dobi od 0 do 20 godina (41). Podatci o učestalosti povezanosti čestih
virusnih enterokolitisa i CF-a nisu nađeni, premda se ovaj simptom opisuje kod oboljelih.

Zajednički morbiditeti objema skupinama su masne stolice neugodnog mirisa ili

steatoreja i kronični proljev. Steatoreja se javlja kao simptom nedovoljne ili nepravilne
razgradnje masti iz hrane te ukoliko se ne liječi može uzrokovati malapsorpciju, a samim

37
time i pothranjenost (43). Od masnih stolica neugodnog mirisa su patili dvoje heterozigota s
genotipovima F508del/del 2-3 i F508del/G542X i jedan homozigot. Da bi se smatrao
kroničnim, simptom mora biti prisutan duže od četiri tjedna (45) pa se isti kriterij postavlja za
dijagnozu kroničnog proljeva od kojeg su bolovali jedan homozigot i jedan heterozigot. O
učestalosti ovog simptoma u bolesnika s CF-om nisu nađene informacije pretragom literature.

Bolest jetre obično se pojavljuje u dobi od deset godina, a definira se kao prisutnost
barem dva od sljedećih simptoma: hepatomegalija, povišena razina jetrenih enzima u serumu
i/ili abnormalnost ultrazvuka jetre, osim hepatomegalije (55). Bolest jetre javlja se u 10%
pojedinaca. Otprilike 5% -10% razvije klinički značajnu bolest jetre s multilobarnom cirozom
i portalnom hipertenzijom (56). Komplikacije uključuju varikozno krvarenje, ascites,
hipersplenizam, jetrenu encefalopatiju i rijetko zatajenje jetre. Bolest jetre uzrok je smrtnosti
u 2,9% osoba s CF-om.

Iako nigdje u medicinskim kartonima ispitanika nije eksplicitno napisano da netko od

ispitanika boluje od hepatobilijarne bolesti, u odlomcima 4.1.10. i 4.2.10. spominje se
uzimanje lijeka Ursofalka što upućuje da su neki ispitanici obolili od bolesti jetre povezane s
CF-om ili su u riziku od oboljenja, pa je primjena bila profilaktička. Kod dijela oboljelih od
CF-a javlja se abnormalna sekrecija žuči koja može dovesti do stvaranja žučnih čepova koji
začepe žučne vodove te tako stvaraju opstrukciju što rezultira razvojem bolesti jetre
uzrokovane CF-om što u krajnjoj fazi bolesti zahtijeva transplantaciju jetre (37). Jedna od
terapijskih opcija je Ursofalk, tj. ursodeoksiholna kiselina koja razgrađuje kolesterol.
Ursodeoksiholna kiselina je prirodna žučna kiselina koja se uzima kao tableta ili tekućina
kako bi se spriječila progresija bolesti jetre povezane s cističnom fibrozom (37). Polovica
heterozigota koristi navedeni lijek, a njihovi genotipovi su: F508del/del 2-3, oba ispitanika s
genotipom F508del/G542X, F508del/ S466X/R1070Q i F508del/ 17171GA. Kod
heterozigota korištenje Ursofalka je nešto rjeđe, koristi ga 41,67%. U literaturi se navodi
učestalost jetrene bolesti povezane s CF-om od 20% u adolescenata (37).

Ostale gastrointestinalne abnormalnosti koje se mogu naći kod oboljelih od CF-a, kao
što su prolaps rektuma, distalni crijevni opstruktivni sindrom, rekurentni pankreatitis ili
prolongirana žutica, nisu registrirane.

38
5.4. Funkcija gušterače

Nedostatak CFTR proteina se može očitovati i u epitelnim stanicama gušterače što

povećava viskoznost luminalnog sadržaja, dovodi do opstrukcije te naposljetku i do
uništavanja gušteračnih acinusa, upale, formacije cista i fibroze (30).

Obzirom na egzokrinu funkciju gušterače oboljele od CF-a možemo podijeliti na dvije

skupine, one s normalnom ekskrecijom gušteračnih enzima PS (engl. pancreatic sufficiency) i
one koji imaju nedostatnu ili potpuno odsutnu ekskreciju gušteračnih enzima PI (engl.
pancreatic insufficiency). Bolesnici s normalnom funkcijom gušterače obično imaju jedan ili
dva PS alela, što ukazuje da su aleli PS dominantni u odnosu na fenotip pankreasa. U literaturi
se navodi da se insuficijencija gušterače javlja u gotovo 85% bolesnika (27) što se slaže s
našim dobivenim rezultatima. U skupini homozigota 90,91% je PI, dok je jedan PS. U skupini
heterozigota pojavnost PI je nešto manja, 70% što je za očekivati budući da heterozigoti uz
tešku varijantu F508del imaju još jednu varijantu, koja može biti iz klase lakših mutacija te
time olakšati kliničku sliku. Nedostak gušteračnih enzima uzrokuje maldigestiju, sa
sekundarnom malapsorpcijom masnoća, bjelančevina, vitamina topivih u mastima i nekih
mikroelemenata (24) te steatorejom čija je posljedica slabo napredovanje bolesnika na
tjelesnoj masi te u konačnici teška pothranjenost (27). U ovom ispitivanju 33,33%
homozigota i 30% heterozigota iz naše ispitivane skupine u medicinskom kartonu imalo je
simptom nenapredovanja na tjelesnoj masi u nekoj životnoj dobi. Iz podataka o tjelesnoj masi
i dobi smjestili smo ispitanike na standardizirane centilne krivulje. Centilne krivulje pokazuju
masu djeteta u usporedbi s djecom iste dobi i zrelosti koja su pokazala optimalan rast (64). Za
homozigote prosječna tjelesna masa pri porodu iznosila je 3,5 kg za mušku djecu i 3,2 kg za
žensku djecu. Većina ženskih homozigota je iznad 25. centila (57,14%), a tri (42,86%) ih se
nalazi u rasponu od 2. do 25. centila. Kod kasnijih pregleda 80% ženske djece bilo je iznad
25. centila, tek je jedna ispitanica bila ispod 5. centila. Dvama ispitanicama se snizila centilna
vrijednost u adolescenciji, jednoj s >95. c na 75. c, a drugoj s 75. do 91. c na 25. c. Sva muška
djeca su bila iznad 25. centila. Za heterozigote prosječna tjelesna masa pri porodu iznosila je
3,5 kg za mušku djecu i 3,1 kg za žensku djecu. Troje (75%) muških ispitanika pri porodu je
bilo iznad 25. c, a jedan (25%) je bio u rasponu od 9. do 25. c. Kod kasnijih pregleda troje
ispitanika (60%) bilo je iznad 25. c, jedan (20%) je bio u intervalu od 10. do 25. c i jedan
(20%) ispod 5. c. Ženske ispitanice su bile u raponu od 10. do 75. c. Jedan ispitanik je u
djetinjstvu pao s 25. do 50. c na <5. c. Iz ovih podataka vidljivo je da su svi ispitanici rođeni s

39
tjelesnom masom u intervalu normalne porođajne mase (65). Padanje vrijednosti tjelesne
mase vidljivo u centilnim grafovima kod dvije homozigotne ispitanice i jednog
heterozigotnog ispitanika može se protumačiti kao nedobivanje na tjelesnoj masi jer su u
grafu pali za dvije linije(66). Ispitanici ispod zadnje linije na centilom grafu (67), ispod 2. c za
porođajnu tjelesnu masu i ispod 5. c nakon 2. godine života smatraju se pothranjenim. U
našem slučaju jedna homozigotna ispitanica je po rođenju bila na liniji od 2. c, a s 18 godina
ispod linije od 5. c. Od heterozigota jedan ispitanik je s 2 godine bio ispod 5. c. U literaturi se
navodi da je 20 do 25% djece u dobi od dvije godine imalo tjelesnu težinu ispod 5. centila
(67), no postoje istraživanja koja pokazuju da nakon postavljanja dijagnoze djeca nadoknade
nedovoljnu tjelesnu masu (68) što je i kod većine naših ispitanika slučaj. Nenapredovanje na
tjelesnoj masi izraženije je u kasnom djetinjstvu i adolescenciji što se povezuje s kašnjenjem
sazrijevanja skeleta, početkom puberteta i pubertetskim rastom (68). Od naših ispitanika jedan
homozigot s 18 godina je ispod linije od 5. c, dakle pothranjen.

Za razliku od egzokrinog poremećaja koji se javlja već u dojenačkoj dobi i djetinjstvu,

poremećaj endokrine funkcije Langerhansovih otočića gušterače povezuje se s odraslom dobi
(30) pa je vjerojatnost za razvijanje dijabetesa, tj. CFRD-a (engl. cystic fibrosis related
diabetes) iza 40. godine života čak 27-52% (36). Dakle, rizik od razvitka dijabetesa povezan
je s dobi, ali postoje i drugi čimbenici rizika poput loše plućne funkcije, insuficijencije
gušterače, jetrene bolesti, mutacija iz klase I-III, ženskog spola i kortikosteroidna terapija
(36). CFRD je posebni oblik šećerne bolesti koji ima karakteristike oba tipa dijabetesa,
dijabetesa tipa I i tipa II (27), a nedostatak inzulina posljedica je fibroznih promjena i masne
infiltracije gušterače (36). Razvitak dijabetesa se smatra lošim prognostičkim čimbenikom
koji negativno utječe na plućnu funkciju (30). Kod većine mlađih osoba očuvana je endokrina
funkcija što pokazuju i rezultati našeg istraživanja budući da su naše kohorte činili ispitanici
mlađi od 30 godina, tek je jednome homozigotu dijagnosticiran dijabetes, dok od heterozigota
nitko nije obolio od dijabetesa niti je imao intoleranciju na glukozu.

40
5.5. Liječenje

Medicinski proizvodi odobreni u EU za liječenje CF-a prikazani su u tablici 20.

Tablica 20. Medicinski proizvodi odobreni za liječenje CF-a u zemljama EU-a

Aktivna tvar Zemlja Odobrena indikacija

članica
Lijekovi za suzbijanje različitih manifestacija CF-a
Tobramycin Središnje TOBI Podhaler (Novartis Europharm Limited)
odobrenje za indiciran je za suzbijanje kronične plućne nfekcije
sve članice uzrokovane s Pseudomonas aeruginosa u odraslih
EU-a i djece starije od 6 godina oboljelih od CF-a
Vantobra (PARI Pharma GmbH), indiciran je za
suzbijanje kronične plućne infekcije uzrokovane s
Pseudomonas aeruginosa u odraslih i djece starije
od 6 godina oboljelih od CF-a
Ciprofloxacin UK, DE, IE, Ciprofloxacin je indiciran za liječenje sljedećih
SE, LU, BE, bakterijskih infekcija:
FR Odrasli: infekcije respiratornog trakta, kao što su
lobarne pneumonije i brohnopneumonije, akutni i
kronični bronhitis, akutne ezgarcebacije CR-a,
bronhiektazije, empijem.
Aztreonam lizin Središnje Cayston (Gilead Sciences Limited, Ireland)
odobrenje za indiciran je za suzbijanje kronične plućne
sve članice infekcije uzrokovane s Pseudomonas aeruginosa
EU-a u odraslih i djece starije od 6 godina oboljelih od
CF-a

Colistimetat natrij Odobren u Colobreathe (Penn Pharmaceutical Services

cijeloj EU Limited, UK, and Forest Tosara Limited, Ireland)
indiciran je za suzbijanje kronične plućne
infekcije uzrokovane s Pseudomonas aeruginosa
u odraslih i djece starije od 6 godina oboljelih od
CF-a

Dornase alfa UK, BE, DK, Liječenje oboljelih od CF-a s FEV >40%
(fosforilirani NL, ES, FI, predviđenog i starijih od 5 godina za poboljšanje
glikoziliran protein FR, PL, RO, plućne funkcije
humane DE, EE, IT,
deoksiribonukleaze 1) LU
Manitol Odobren u Bronchitol (Pharmaxis Limited) je indiciran za

41
 cijeloj EU liječenje CF-a odraslih starijih od 18 godina kao
dodatna terapija standardnoj njezi
Pankreatin BE, DK, FI, Za liječenje egzokrine insuficijencije gušterače
UK, FR, DE,
PL, LU, NL,
IE, CZ, AT,
SI, RO, IT
Levofloksacin Središnje Quinsair (Raptor Pharmaceuticals Europe B.V.)
odobrenje za indiciran je za suzbijanje kronične plućne
sve članice infekcije odraslih uzrokovane s Pseudomonas
EU-a aeruginosa
Lijekovi koji su usmjereni na molekularni defekt koji uzrokuje CF
Ivacaftor Središnje Kalydeco (Vertex Pharmaceuticals (Europe)
odobrenje za Limited). Indiciran za liječenje bolesnika s CF
sve članice starijih od 6 god. (tjelesne mase > 25 kg) koji
EU-a imaju jednu od sljedećih patogenih varijanti klase
III G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S,
S1251N, S1255P, S549N ili S549 i za liječenje
bolesnika ≥ 18 godina koji imaju patogenu
varijantu R117H.
U manjoj dozi (od 50 mg i 75 mg) indiciran je za
liječenje djece s CF starije od dvije godine koje
imaju jednu od navedenih patogenih varijanti
klase III.
Lumacaftor i ivacaftor Središnje Orkambi (Vertex Pharmaceuticals (Europe)
odobrenje za Limited) je indiciran za liječenje CF-a u bolesnika
sve članice ≥ 12 god. koji su homozigotni za F508del
EU-a
Tezacaftor i ivacaftor Središnje Symdeko (Vertex Pharmaceuticals (Europe)
odobrenje za Limited) za liječenje oboljelih od CF-a ) ≥ 12 god.
sve članice koji su homozigotni za F508del ≥ 12 god. ili su
EU-a heterozigotni za F508del, a na drugom alelu imaju
jednu od sljedećih patogenih varijanti: P67L,
R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G,
711+3A→G, S945L, S977F, R1070W, D1152H,
2789+5G→A, 3272-26A→G, i 3849+10kbC→T.

42
5.5.1. Respiratorna terapija

Liječenje plućne bolesti usmjereno je na ciklus kronične infekcije, upale i opstrukcije

dišnih puteva s ciljem usporavanja progresivnog gubitka plućne funkcije. Respiratorna
fizikalna terapija s posturalnom drenažom koristi se u kombinaciji s farmakološkim
liječenjem. Antibiotici se koriste da suprimiraju ili iskorijene plućnu infekciju i u CF-u se
intenzivno koriste kako bi se popravila funkcija pluća i smanjila težina i broj infekcija.
Mukolitici se rabe kako bi razrijedili i očistili sluz iz dišnih putova, jer djeluju na smanjenje
viskoznosti i elasticiteta sputuma. Dornase alfa također smanjuje viskoznost i elasticitet
sputuma na način da hidrolizira ekstraceluralnu DNA. U CF bolesnika često se koriste i
bronhodilatatori, no CF nije za njih specifična indikacija. Protuupalna terapija, poput visokih
doza ibuprofena, makrolidnih antibiotika i kortikosteroida također poboljšava plućnu
funkciju, no kako može dovesti do težih nepovoljnih učinaka, posebno do nepodnošljivosti
glukoze, katarakte i smanjenog rasta, ovi se lijekovi nastoje koristiti što rjeđe. Transplantacija
pluća konačna je opcija kada nastupe ozbiljna i reverzibilna plućna oštećenja.

CFTR modulatori (Kalydeco i Orkambi) male su molekule koje ciljaju specifične

defekte nastale mutacijama u genu CFTR, te su pogodni kao dodatna terapija u standardnom
protokolu liječenja oboljelih.

U ispitivanoj skupini sedmero heterozigota i homozigota koristilo je lijekove za ublažavanje

respiratornih simptoma. Ispitanici su najčešće koristili više različitih lijekova istovremeno, tj.
neku od njihovih kombinacija. Prvi postupak u liječenju respiratornih simptoma bio je
inhalacija bronhodilatatora (25), lijeka koji širi dišne puteve. Najčešće korišteni
bronhodilatator i kod homozigota (šestero) i kod hetrozigota (petero) je Ventolin. Djelatna
tvar Ventolina je salbutamol koji u ljudskom tijelu djeluje kao kratkodjelujući agonist beta 2
adrenergičkih receptora (31) te tako opušta mišiće dišnih putova i pospješuje dovod zraka u
pluća. Ventolin se koristi za liječenje ili prevenciju bronhospazma kod osoba s reverzibilnom
opstruktivnom bolesti dišnih putova, a također se koristi i za sprječavanje bronhospazma
uzrokovanog vježbanjem (32). Drugi bronhodilatator kojeg je koristio jedan homozigot je
Atrovent s djelatnom tvari ipratropij bromidom (33). On se koristi za održavanje i liječenje
bronhospazma povezanog s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB), uključujući
kronični bronhitis i emfizem (34). Nakon bronhodilatatora slijedi inhalacija hipertonične

43
otopine 3-12%-tnog natrijevog klorida, koju koriste četiri heterozigota i homozigota, a koja se
pokazala korisnom u poboljšanju klirensa i funkcije pluća u kratkoročnoj primjeni (27).
Nakon toga slijedi inhalacija dornasa alfe (25), koja je u našem slučaju pod komercijalnim
imenom Pulmozyme, a koju je koristilo 4 heterozigota i 3 homozigota. Pulmozym je
sintetički protein koji razlaže suvišak DNA u plućnom sekretu kod oboljelih od CF-a. Za
ublažavanje upale koristili su se i lijekovi iz grupe kortikosteroida. Flixotide je koristilo troje
homozigota i jedan heterozigot. Fluticasone propionate ima protuupalno djelovanje tako što
smanjuje oticanje i iritaciju u plućima (35). U respiratornu terapiju može pripadati i
antibiotska terapija ukoliko se daje u obliku aerosola, no o njoj ćemo govoriti više u
slijedećem odlomku (27).

5.5.2. Antibiotska terapija

U našoj skupini antibiotsku terapiju primalo je 41,67% homozigota i 55,56%

heterozigota. Antibiotska terapija može biti oralna, inhalacijska ili intravenozna, a za
bolesnike s CF-om važna je u sprječavanju, iskorjenjivanju ili kontroli infekcija dišnog
sustava. Upravo su antibiotici zaslužni za smanjen respiratorni morbiditet i produljeni životni
vijek u zadnja dva desetljeća (48). Obzirom na prirodu bolesti, oboljeli nerijetko zahtijevaju
veće doze antibiotika od zdravih vršnjaka (48) te se zbog toga mora provoditi redovna
kontrola ostalih laboratorijskih nalaza. Negativna strana uspješnosti antibiotske terapije u
oboljelih od CF-a je sve češće javljanje multirezistentnih sojeva bakterija, pogotovo iz vrste
Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus. Optimalne terapije za ovakve
mikroorganizme nažalost nema.

Osim antibakterijske terapije, ispitanici (2 homozigota i 3 heterozigota) su primali i

antifungicidnu terapiju, tj. profilaksu u obliku Dakartin gela s djelatnom tvari mikonazolom
koji uklanja Candidu spp. i dermatofite. Iako nitko od naših ispitanika nije imao gljivičnu
infekciju, njihova prevalencija se povećala u zadnjih nekoliko godina te su prepoznate kao
jedna od komplikacija CF-a (48).

44
5.5.3. Prehrana i gastroenterološka terapija

Kao što je već navedeno nedostatak gušteračnih enzima uzrokuje maldigestiju i

malapsorpciju masnoća, bjelančevina, vitamina topivih u mastima i nekih mikroelemenata.
Kako ne bi došlo do pothranjenosti taj nedostatak se nadomješta prvenstveno gušteračnim
enzimima (27) u obliku Kreona kojeg uzimaju svi oboljeli/ispitanici koji su PI, tj. PERT-om
(engl. Pancreatic Enzyme Replacement Therapy) koja sadrži proteaze, lipaze i amilaze (44).
Ostale mjere sprječavanja pojave pothranjenosti uključuju suplementaciju visokim dozama
vitamina topljivih u mastima (A, D, E, K) i dobro uravnoteženu prehranu (24). Zbog
povećanog iskorištenja hranjivih tvari u metaboličkim procesima (24) u oboljelih od CF-a
njihova prehrana mora sadržavati barem 20% više uobičajenih energetskih potreba za dob i
spol (27) s tim da kod svakog pogoršanja bolesti energetske potrebe rastu (24) pa tako ne
čudi što neki od ispitanika koriste visoko kalorične dodatke prehrani poput Nutrini Drink-a,
Frebini Energy Drink-a, Scandishake-a, itd. Dakle, prehrana bolesnika mora biti obilna,
hiperkalorijska, i barem 20% veća u odnosu na zdrave vršnjake. Uz već navedene pripravke,
ispitanici, točnije dvoje heterozigota i petero homozigota uzimaju probiotik. Primjena
probiotika pokazala je blagotvorne učinke na poboljšanje kvalitete života oboljelih od CF-a. U
nekoliko istraživanja koja su ispitivala učinak probiotika na kronični proljev, probiotici su
smanjili trajanje proljeva, dok su u druga dva istraživanja smanjili učestalost stolice (46).
Unatoč ohrabrujućim rezultatima, još uvijek postoji premali i ograničen broj istraživanja koji
ispituju njihov učinak kod pacijenata s CF-om (47).

5.5.4. Ostale terapijske mogućnosti

Usprkos napretku u liječenju simptoma bolesti prehrambenim suplementima,

enzimskim nadomjesnim liječenjem, antibioticima i mukoliticima, prosječna dob smrtnosti
oboljelih od CF-a u 2014. godini je bila 39,3 godine (57). Stoga se nastavlja s istraživanjima
novih lijekova koji bi produžili život oboljelih i osigurali im bolju kakvoću života.

U ovom poglavlju spominjat ćemo terapijske mogućnosti relevantne za mutacije koje

imaju naši ispitanici.

45
 Jedna od relativno novih terapijskih mogućnosti su CFTR modifikatori. Iako točan
mehanizam djelovanja CFTR modfikatora još nije u potpunosti razjašnjen (44), poznato je da
su to tvari koje nastoje modificirati defektni gen, odnosno pojačati njegovu funkciju ili
pokrenuti i korigirati sintezu CFTR-proteina (49). Od ove skupine lijekova za I. kasu mutacija
ispitivala se djelotvornost lijeka atalurena, oralno primjenjivog lijeka koji „omogućava
ribosomima čitanje genske informacije prilikom „preskakanja“ STOP kodona, osiguravajući
na taj način stvaranje funkcionalnog CFTR proteina“ (51). U ranim kliničkim studijama
pokazao je obećavajuće rezultate poput poboljšanja plućne funkcije i dobitaka na tjelesnoj
masi (51) no u kasnijim fazama nije ispunio očekivanja (49). Ataluren je trenutno uvjetovano
odobren pod komercijalnim nazivom Translarna u 28 zemalja Europske Unije, no zbog
upitnog mehanizma djelovanja i učinkovitosti treba provest dodatna istraživanja (51).
Nedavno provedene studije sugeriraju da ataluren nema kliničku učinkovitost kod oboljelih
od CF-a, iako znanstvenici smatraju da bi male mlolekule poput atalurena mogle olakšati
čitanje PTC-a u „nonsense“ varijantama (52).

Od CFTR modifikatora za mutaciju F508del djelotvornom se pokazala kombinacija

Ivacaftora i Lumacaftora nazvana Orkambi (44). Orkambi djeluje tako što Lumacaftor
pospješuje transport neispravnog proteina na površinu stanice (49), a Ivacaftor poboljšava
otvaranje i provodljivost ionskog kanala te ispravlja i pojačava aktivnost proteina (44). Bitno
je napomenuti da je u provedenim studijama blago poboljšanje (49) u vidu smanjenja
egzerbacija, bolje uhranjenosti, poboljšanog FEV-a i smanjenog perioda hospitalizacije
zabilježeno jedino u bolesnika homozigota za mutaciju F508del (44). Iako je lijek Orkambi
2015. godine dobio je odobrenje za korištenje od američke regulatorne Agencije za hranu i
lijekove (engl. Food and Drug Administration, FDA), a također je 2018. odobren i od
Europske agencije za lijekove (51, 58), znanstvenici su još uvijek podijeljena mišljenja o
njegovoj kliničkoj primjeni. Tako Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost u Velikoj Britaniji
(engl. National Institute for Health and Care Excellence – NICE) ne preporučuje korištenje
Orkambija u liječenju F508del homozigota (49). Recentnija istraživanja, međutim, ukazuju na
povoljan učinak primjene Orkambija na plućnu funkciju, učestalost infekcija i fizičku
aktivnost bolesnika (59, 60, 61).

Troškovi primjene ove vrste terapije su vrlo visoki, procjenjuju se na 260 000 USD
godišnje, a većina zdravstvenih sustava ne pokriva troškove primjene ovog lijeka (49) što ga
čini nedostižnim većini hrvatskih bolesnika ukoliko Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
ne preuzme troškove liječenja.

46
 Analiza patogenih varijanti prisutnih u ispitivanih bolesnika pokazala je da su one
takve, da nisu pogodni za liječenje Kalydecom, ali da su 12-ero homozigota F508del
kandidati za liječenje Symdekom koji ima bolju učinkovitost i manje nuspojava u odnosu na
Orkambi (62, 63).

Osim već navedenih lijekova trenutno se još mnogo sličnih supstanci nalazi u
različitim stadijima istraživanja (44).

Genska terapija je također jedna od opcija koje se trenutno istražuju. Unatoč

primjenjivosti na sve pacijente zbog neovisnosti o vrsti i klasi mutacija kojoj pripadaju i toga
što ne zahtijeva potpuno poznavanje mehanizma bolest (51), u primjeni genske terapije
postoje mnogobrojne prepreke od kojih su najznačajnije zaobilaženje obrambenog
mehanizama pluća i izbor vektora (50). Prvi pokušaji su kao vektore koristili viruse, točnije
adenoviruse i AVV (engl. Adeno-associated virus) (51), međutim nije zabilježena značajna
razlika između onih koji su primali gensku terapiju putem AVV i adenovirusa i onih koji su
primali placebo (50). Također je uočeno da adenovirusni vektor potiče imunosni odgovor kod
primatelja terapije što je smanjivalo njenu učinkovitost kod ponovnog unosa gena (51). Od
nevirusnih vektora koristili su se liposomi, tj. kompleks lipid-DNA (51) i kompaktne nano
čestice (50), no oba vektora su još uvijek u različitim fazama istraživanja (50, 51) te još neko
vrijeme neće biti klinički primjenjivi.

47
6. ZAKLJUČAK

Dijagnoza cistične fibroze kod većine, odnosno 7/12 (58,33%) homozigotnih i 7/9
(77,78%) heterozigotnih ispitanika postavljena u novorođenačkoj i dojenačkoj dobi. Kod
većine ispitanika bila je riječ o kombinaciji simptoma koji upućuju na zahvaćanje više
organskih sustava u trenutku otkrivanja bolesti.

Premda je klinička slika CF-a vrlo varijabilna, više je istraživanja pokazalo da postoji
povezanost između specifične patogene varijante gena CFTR, razine transporta kroz kloridni
kanal, kliničke slike, pobola i smrtnosti.

Teže fenotipove obilježava rani početak kliničkih manifestacija, visoka učestalost

kolonizacije s Pseudomonas aeruginosa, brže propadanje plućne funkcije i kraći životni vijek.
Većina bolesnika s teškim oblikom CF-a ima dvije patogene varijante koje su povezane s
minimalnom ili odsutnom funkcijom kanala, visokim kloridima u znoju (>86 mmol/L), dok
blaže fenotipove obilježava kasniji početak bolesti, PS, te varijabilni i u pravilu sporiji tijek
plućnog oštećenja. Ovi bolesnici imaju jednu ili dvije patogene varijante koje donekle
omogućavaju funkciju CFTR kanala, a vrijednosti klorida u znoju su < 86 mmol/L.

Ovaj rad obuhvatio je mali broj bolesnika, što otežava postavljanje genotipsko-
fenotipske povezanosti. Ipak, vidljivo je da skupina složenih heterozigota s genotipom koji uz
F508del uključuje neku drugu patogenu varijantu ima blaže kliničke manifestacije i nešto
kasniji početak bolesti. Iako je CF monogenska bolest, postoji relativno slaba povezanost
između genotipa i fenotipa bolesnika zbog varijabilnosti u genskoj pozadini, zdravstvenoj
njezi i okolišnim čimbenicima. Najbolja korelacija genotipa i fenotipa vidljiva je kod
egzokrine funkcije gušterače. Kada je riječ o respiratornom sustavu korelacija je slaba zbog
velike individualne varijabilnosti plućne bolesti u svim genotipskim skupinama jer na nju,
osim genotipa, jako utječu i drugi faktori poput modificirajućih gena (npr. geni koji utječu na
imunološki sustav) i/ili faktora okoliša (npr. higijenski uvjeti, prehrana). Respiratorne
infekcije podjednako zahvaćaju homozigote za F508del i složene heterozigote. Varijabilnost
kliničke slike je također velika ako gledamo gastrointestinalni trakt, iako je više homozigota
nego heterozigota za varijantu F508del imalo simptome u gastrointestinalnom sustavu.

48
 Najtežu kliničku sliku imali su ispitanici homozigoti za mutaciju F508del i
heterozigoti s genotipom F508del/G542X, od kojih obje pripadaju klasama I - III, tj. smatraju
se teškim mutacijama.

Zahvaljujući primjeni mnogobrojnih terapija/lijekova, od kojih su najvažnije PERT i

antibiotska terapija, došlo je do značajnog poboljšanja kvalitete života, a samim time i
produljenjem životnog vijeka oboljelih od CF-a. U zadnjih nekoliko desetljeća se ulažu napori
u otkrivanje terapija koje bi liječile uzrok CF-a, a ne samo simptome.

Analiza patogenih varijanti prisutnih u ispitivanih bolesnika pokazala je da nisu

pogodne za liječenje Kalydecom, ali da su homozigoti za patogenu varijantu F508del
kandidati za liječenje Symdekom.

Genska terapija još je uvijek nedostupna u kliničkoj primjeni, ali su u tijeku mnoga
istraživanja kako bi ona u budućnosti bila primjenjiva.

49
7. POPIS LITERATURE

1. Rosenstein BJ, Cutting GR. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. Cystic
Fibrosis Foundation Consensus Panel. J Pediatr. 1998;132:589–95
2. Charles R, Esther Jr, Margaret WL. Genetics and Disease Mechanisms. Pediatric
Respiratory Medicine (Second Edition). 2008;61:859-870.
3. Cytic Fibrosis Foundation. Dostupno na https://www.cff.org/Research/Research-Into-the-
Disease/Restore-CFTR-Function/Basics-of-the-CFTR-Protein/.
4. Cystic Fibrosis News Today. Dostupno na: https://cysticfibrosisnewstoday.com/.
5. Bonadia LC, de Lima Marson FA, Ribeiro JD, Paschoal IA, Pereira MC, Ribeiro AF, et al.
CFTR genotype and clinical outcomes of adult patients carried as cystic fibrosis disease.
Gene. 2014;540(2):183-90.
6. Cystic Fibrosis Centre at the Hospital for Sick Children in Toronto. Cystic Fibrosis
Mutation Database (CFTR1) [Internet]. Dostupno na: http://www.genet.sickkids.on.ca/app.
7. Veit G, Avramescu RG, Chiang AN, et al. From CFTR biology toward combinatorial
pharmacotherapy: expanded classification of cystic fibrosis mutations. Mol Biol Cell.
2016;27:424–433
8. Tanacković G, Barišić I, Gjergja-Matejić R, Hećimović S, Pavelić J. The incidence of
cystic fibrosis (CF) mutations among patients from Croatia. Clin Genet. 2000;58:333-5.
9. Tješić-Drinković Du, Percl M, Tješić-Drinković Do, Čohar B, Dujšin M, Hegeduš-
Jungvirth M, et al. Postupnik za dijagnozu cistične fibroze Hrvatskog društva za pedijatrijsku
gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu Hrvatskog liječničkog Zbora. Paediatr Croat.
2004;48.
10. Koch Ch, Hoiby N. Diagnosis and treatment of cystic fibrosis. Respiration 2000; 67:239-
47.
11. Maksan I. Cistična fibroza – biokemija bolesti i sestrinski pristup dijagnozi i terapiji
[završni rad]. Bjelovar: Visoka tehnička škola u Bjelovaru; 2017.
12. Watson MS, Cutting GR, Desnick RJ, Driscoll DA, Klinger K, et al. Cystic fibrosis
population carrier screening: 2004 revision of American College of Medical Genetics
mutation panel. Genet Med. 2004;6:387–91.
13. Čule AM. Individualizirani pristup liječenju cistične fibroze [specijalistički rad]. Zagreb:
Farmaceutsko- biokemijski fakultet, Sveučilište u Zagrebu; 2017.

50
14. Kljaić K. Fenotip bolesnika s cističnom fibrozom homozigotnih za mutaciju F508del
[diplomski rad]. Zagreb: Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu; 2017.
15. Castellani C, Assasel MB. Cystic fibrosis: a clinical view. Cellular and Molecular Life
Sciences 2016;123.
18. Ecorn-cf.eu. Dostupno na: https://ecorn-cf.eu/index.php?
id=65&tx_expertadvice_pi1%5Bshowitem%5D=672&tx_expertadvice_pi1%5Bsearch%5D=
19. Classification of CFTR mutation classes. Dostupno na:
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanres/PIIS2213-2600(16)30188-6.pdf
20. CFTR Science. Dostupno na:
https://www.cftrscience.com/sites/all/themes/cftrscience/images/pages/section-4/
CFTR_Mutation_Deck_R1162X.pdf
21. CFTR France Database. Dostupno na: https://cftr.iurc.montp.inserm.fr/cgi-bin/affiche.cgi?
variant=c.377G%3EA&provenance=0
22. Petrova N, Kashirskaya N, Zinchenko R, Timkovskaya E, Voronkova A, Krasovskiy S.
Genotype–phenotype correlation in Russian cystic fibrosis patients with S466X–R1070Q
complex allele. Journal of Cystic Fibrosis.2015;14:542.
23. Tješić-Drinković D, Tješić-Drinković Du, Kelečić J, Votava-Raić A. Cistična
fibroza: varijabilnost kliničke slike. Pedijatrija danas. 2008;4:23-32.
24. Brajčinović M. Povezanost uhranjenosti i plućne bolesti u cističnoj fibrozi [diplomski
rad]. Zagreb: Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu; 2016.
25. Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al. Cystic Fibrosis and Congenital Absence of the
Vas Deferens: Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2001.
26. Svi podatci iz jednog daha. Dostupno na: http://www.zzjzpgz.hr/nzl/61/spirometrija.htm
27. Tješić-Drinković D. Cistična fibroza i bronhiektazije: Medicus 2013;22:103-110
28. Hurley MN. Staphylococcus aureus in cystic fibrosis: problem bug or an innocent
bystander?. Breathe (Sheff). 2018;14:87–90.
29. Elborn JS. Cystic fibrosis. Belfast: School of Medicine, Dentistry and Biomedical
Sciences, Queen’s University Belfast, and Belfast City Hospital; 2016.
30. Castellani C, Assael MB. Cystic fibrosis: a clinical view. Cellular and Molecular Life
Sciences. 2017;74:129–140.
31. Ullmann N, Caggiano S, Cutrera R. Salbutamol and around. Ital J Pediatr. 2015;41(Suppl
2):A74. 2015.
32. RxList. Dostupno na: https://www.rxlist.com/atrovent_vs_ventolin/drugs-condition.htm.

51
33. Mediately. Dostupno na:
https://mediately.co/hr/drugs/Wh3HK1AvOxG5czuoq3ZmkHgjthc/atrovent-n-20-
mikrograma-po-potisku-stlaceni-inhalat-otopina#packagings
34. Drugs.com. Dostupno na: https://www.drugs.com/atrovent.html
35. Drugs.com. Dostupno na: https://www.drugs.com/uk/flixotide-50-accuhaler-leaflet.html
drugs.com
36. Tješić-Drinković D, Tješić-Drinković Du. Osobitosti cistične fibroze odrasle dobi.
Paediatr Croat. 2015;59:74-80.
37. Cheng K, Ashby D, Smyth RL. Ursodeoxycholic acid for cystic fibrosis‐related liver
disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 9. Art. No.: CD000222.
38. Sabharwal S. Gastrointestinal Manifestations of Cystic Fibrosis. Gastroenterol Hepatol (N
Y). 2016; 12: 43–47.
39. Gelfond D, Borowitz D. Gastrointestinal complications of cystic cibrosis. Clinical
Gastroenterology and Hepatology. 2013;11:333–342.
40. MSD MANUAL. Dostupno na:
https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestinal-disorders-in-neonates-
and-infants/meconium-ileus
41. Van der Doef HPJ, Kokke FTM, Beek FJA, Woestenenk JW, Froeling SP et al.
Constipation in pediatric cystic cibrosis patients: An underestimated medical condition. J Cyst
Fibros. 2010; 9:59-63.
42. Robinson NB, DiMango E. Prevalence of Gastroesophageal gastroesophageal Reflux
reflux in Cystic cystic Fibrosis fibrosis and Implications implications for Lung lung
Diseasedisease. Ann Am Thorac Soc. 2014;11.
43. Dorsey J, Buckley D, Summer S, et al. Fat malabsorption in cystic fibrosis: comparison of
quantitative fat assay and a novel assay using fecal lauric/behenic acid. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2010;50:441-446.
44. Rafeeq MM, Murad HAS. Cystic fibrosis: current therapeutic targets and future
approaches. J Transl Med..2017;15:84.
45. Kellermayer R, Shulman RJ. Overview of the causes of chronic diarrhea in children in
resource-rich countries. Dostupno na https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-
causes-of-chronic-diarrhea-in-children-in-resource-rich-countries
46. Aponte B, Bada Mancilla B, Pariasca C, Galarza R. Probiotics for treating persistent
diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 10:CD007401.

52
47. Van Biervlie S, Declercq D, Somerse S. Clinical effects of probiotics in cystic fibrosis
patients: A systematic review. Clin Nutr ESPEN. 2017;18:37-43.
48. Report of the UK Cystic Fibrosis Trust Antibiotic Working Group. Antibiotic Treatment
for cystic fibrosis, 2009. Dostupno na:
https://www.cysticfibrosis.org.uk/~/media/documents/the-work-we-do/care/consensus-docs-
with-new-address/anitbiotic-treatment.ashx?la=en
49. Banac S. Cistična fibroza: pomak prema uzročnom liječenju. Medicus 2018;27:101-106.
50. Kreindler JL. Cystic fibrosis: Exploiting its genetic basis in the hunt for new therapies.
Pharmacol Ther. 2010; 125: 219–229.
51. Čule AM. Individualizirani pristup liječenju cistične fibroze [specijalistički rad]. Zagreb;
Farmaceutsko-biokemijski fakultet, Sveučilište u Zagrebu, 2017.
52. Zainal Abidin N, Haq IJ, Gardner AI, Brodlie M. Ataluren in cystic fibrosis: development,
clinical studies and where are we now? Expert Opin Pharmacother. 2017; 18:1363-1371.
53. Scotet V, Duguépéroux I, Audrézet MP, Audebert-Bellanger S, Muller M, Blayau M,
Férec C. Focus on cystic fibrosis and other disorders evidenced in fetuses with sonographic
finding of echogenic bowel: 16-year report from Brittany, France. Am J Obstet Gynecol.
2010;203:592.
54. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Dostupno na:
https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults/
symptoms-causes
55. Leeuwen L, Fitzgerald DA, Gaskin KJ. Liver disease in cystic fibrosis. Paediatr Respir
Rev. 2014;15:69–74.
56. Debray D, Kelly D, Houwen R, Strandvik B, Colombo C. Best practice guidance for the
diagnosis and management of cystic fibrosis-associated liver disease. J Cyst Fibros. 2011;10
Suppl 2:S29–36.
57. Cystic Fibrosis Foundation Registry report, 2014 Lit: Cystic Fibrosis Foundation. Patient
Registry: 2013 Annual Data Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 2014.
58. European Medicines Agency. Dostupno na:
ema.europa.eu/medicines/human/EPAR/Orkambi
59. Graeber SY, Dopfer C, Naehrlich L, Gyulumyan L, Scheuermann H, et al. Effects of
lumacaftor-ivacaftor therapy on cystic fibrosis transmembrane conductance regulator function
in Phe508del homozygous patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med.
2018;197:1433-1442.
60. McColley SA, Konstan MW, Ramsey BW, Stuart Elborn J, Boyle MP, et al.

53
Lumacaftor/Ivacaftor reduces pulmonary exacerbations in patients irrespective of initial
changes in FEV1.J Cyst Fibros. 2019;18:94-101.
61. Savi D, Schiavetto S, Simmonds NJ, Righelli D, Palange P. Effects of
Lumacaftor/Ivacaftor on physical activity and exercise tolerance in three adults with cystic
fibrosis. J Cyst Fibros. 2019;18:420-424.
62. Davies JC, Moskowitz SM, Brown C, Horsley A, Mall MA, et al. VX-659-Tezacaftor-
Ivacaftor in patients with cystic fibrosis and one or two Phe508del alleles. N Engl J Med.
2018; 379:1599-1611.
63. Wu HX, Zhu M, Xiong XF, Wei J, Zhuo KQ, Cheng DY. Efficacy and Safety of CFTR
Corrector and Potentiator Combination Therapy in Patients with Cystic Fibrosis for the
F508del-CFTR Homozygous Mutation: A Systematic Review and Meta-analysis. Adv Ther.
2019;36:451-461
64. Royal College of Paediatrics and Child Health. Dostupno na:
https://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/Girls_0-4_years_growth_chart.pdf
65. Schellong K, Schulz S, Harder T, Plagemann A. Birth weight and long-term overweight
risk: systematic review and a meta-analysis including 643,902 persons from 66 studies and 26
countries globally. PLoS One. 2012;7:e47776.
66. National Health Service. Dostupno na: https://www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-
baby/baby-weight-and-height/
67. Morison S, Dodge JA, Cole TJ, et al. Height and weight in cystic fibrosis: across
sectional study. Arch Dis Child. 1997;77:497-500.
68. Patel L, Dixon M, David T. Growth and growth charts in cystic fibrosis. JR Soc Med.
2002;43:34-41.

54
8. OZNAKE I KRATICE

CF- cistična fibroza

CFTR- transmembranski regulator provodljivosti u cističnoj fibrozi, engl. cystic fibrosis

transmembrane conductance regulator

DNA- Deoksiribonukleinska kiselina, engl. Deoxyribonucleic acid

mRNA- glasnička RNA, engl. messenger RNA

PTC- prijevremeni završetak kodona, engl. premature termination codons

MLPA- metoda višestrukog umnažanja vezanih sondi, engl. Multiplex Ligation-dependent

Probe Amplification

PCR- lančana reakcija polimerazom, engl. polymerase chain reaction

HA- analiza heterodupleksa , engl. Heteroduplex analysis

RFLP- polimorfizam dužine restrikcijskih fragmenata, engl. restriction fragment

Lenght polymorphism

SSCP- analiza oblika jednolančanih molekula, engl. singlestrand conformation polymorphism

DGGE- analiza DNK u gradijentu denaturirajućeg gela poliakrilamida, engl. denaturing

gradient gel elecrophoresis

FEV1- forsirani izdisajni volumen u prvoj sekundi, engl. forced expiratory volume in one
second

FVC- forsirani vitalni kapacitet, engl. forced volume vital capacity

GERB- gastroezofagusna refluksna bolest

PERT- engl. Pancreatic Enzyme Replacement Therapy

55
PS- zdrava gušterača, engl. pancreatic sufficiency

PI- egzokrina insuficijencija gušterače, engl. pancreatic insufficiency

NICE- Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost u Velikoj Britaniji, engl. National Institute
for Health and Care Excellence

56