JU MEDICINSKA ŠKOLA ZENICA Školska godina:2019/2020

Ime i prezime učenika: Irma Isaković

Odjeljenje: IV3

MATURSKI RAD
iz
Kliničke medicine I- Interne bolesti
TEMA: LEUKEMIJE

Mentor:
Selma Omeragić

ZENICA,januar 2020.godine
 SADRŽAJ

1.0 UVOD..........................................................................................................................3
2.0 ANATOMIJA BIJELE KRVNE LOZE.......................................................................4
3.0. KLASIFIKACIJA LEUKEMIJA.................................................................................5
3.1. AKUTNA LIMFOBLASTIČNA LEUKEMIJA (ALL)..............................................6
3.1.1. Epidemiologija.....................................................................................................6
3.1.2. Etiologija..............................................................................................................6
3.1.3. Klinička slika.......................................................................................................6
3.1.4. Dijagnoza.............................................................................................................7
A. Pregled koštane srži.........................................................................................................8
B. Citohemija.......................................................................................................................8
C. Imunofenotipizacija.........................................................................................................8
D. Citogenetske pretrage......................................................................................................8
3.1.5. Liječenje...............................................................................................................9
3.2. AKUTNA MIJELOBLASTIČNA LEUKEMIJA (AML).........................................10
3.2.1. Etiologija............................................................................................................10
3.2.2. Klinička slika......................................................................................................10
3.2.3. Dijagnoza...........................................................................................................11
3.2.4. Liječenje.............................................................................................................11
3.2.5. Prognoza.............................................................................................................11
4.0 HRONIČNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA(HML)....................................................12
4.1.1. Etiologija............................................................................................................12
4.1.2. Klinička slika......................................................................................................13
4.1.3. Dijagnoza i liječenje...........................................................................................13
4.1.4. Prognoza.............................................................................................................14
5.0 HRONIČNA LIMFATIČNA LEUKEMIJA(HLL)....................................................15
5.1.1. Etiologija............................................................................................................15
5.1.2. Klinička slika......................................................................................................15
5.1.3. Dijagnoza...........................................................................................................15
5.1.4. Liječenje.............................................................................................................16
5.2. Razlikovanje HLL od drugih limfoproliferativnih bolesti.................................17
6.0 ZAKLJUČAK..............................................................................................................18
7.0. LITERATURA.............................................................................................................19
 2
1.0 UVOD

Leukemijom nazivamo nekontrolisano bujanje maligno alteriranih, nepotpuno diferenciranih

leukocita u koštanoj srži, slezeni, limfnim čvorovima i drugim organima. Nezrele, maligno
alterirane stanice (blasti) ne moraju biti prisutne u perifernoj krvi, to jest bolest se u početku
ne mora očitovati Ieukemijom u doslovnom smislu tog termina. lpak se blasti prije ili poslije
pojave u perifernoj krvi. U normlnom krvotvornom tkivu postoji stroga kontrola stanične
proliferacije i dozrijevanja. Od pluripotentnih matičnih stanica nastaju usmjerene matične
stanice pojedinih loza. a daljom diobom i diferencijacijom nastaju zrele forme (granulociti.
monociti, limfociti, eritrociti,trombociti) koji više nemaju sposobnost diobe. U leukemiji,
zloćudno preobražena stanice ne dozrijevaju i ne gube sposobnost diobe, nego tvore klon koji
nekontrolisno buja.
Od leukemije obolijeva na godinu prosječno 30 od 100 000 djece u dobi do 14 godina.
Pretežno obolijevaju djeca između 2. i 7. godine života, a maksimum je učestalosti oko 4
godine. Bolest je našto češća kod dječaka nego kod djevojčica. Ne znaju se tačni uzroci ove
bolesti, ali danas je poznato da se može pojaviti zbog genetskih faktora, izloženosti
hemikalijama i radijaciji ili je može uzrokovati bakterija ili virus. Bolest može godinama biti
prisutna u organizmu, a da se ne zna za nju. U velikom broju slučajeva dijagnosticira se
slučajno.1
¸¸Broj novooboljelih od akutnih leukemija je 3,1 na 100.000 stanovnika, a obuhvata
Sarajevski, Zeničko-dobojski, Srednjobosanski, Unsko-sanski i Bosansko-podrinjski kanton.
To je 15 ili 16 oboljelih stanovnika godišnje. Pored akutnih, tu su i hronične leukemije, kao
što je hronična mijeloična, te hronična limfocitna leukemija. Stopa novootkrivenih za
hroničnu mijeloičnu leukemiju je jedan do dva oboljela na 100.000 stanovnika, dok je za
hroničnu limfocitnu leukemiju 3,2 na 100.000 stanovnika, što je oko 20 bolesnika
godišnje.“2
Podaci iz 2017 godine govore kako 55 mališana oboli od malignih bolesti godišnje u Bosni i
Hercegovini, među kojima su leukemije jako česte.3

1
https://seer.cancer.gov/statfacts/html/leuks.html
2
https://zdraviji.ba/clanak/povecan-broj-oboljelih-od-leukemije/241
3
https://www.radiosarajevo.ba/metromahala/teme/velika-borba-malenih-heroja-55-malisana-godisnje-oboli-od-
malignih-bolesti/253927 3
2.0 ANATOMIJA BIJELE KRVNE LOZE

Leukociti su bijela krvna zrnca. Oni se dijele na granulocite i agranulocite (nongranulocite).

Te dvije vrste imaju granule, s tim što su kod prvih one specifične, a kod drugih nespecifične.
Granulocitima pripadaju neutrofili, eozinofili i bazofili. Dok agranulocitima pripadaju
monociti i limfociti. Po funkciji leukociti se dijeke na fagocite (neutrofili, eozinofili, bazofili,
monociti) i imunocite (limfociti). Sve ćelije bijele krvne loze nastaju u procesu granulopoeze.
Neutrofil je najbrojnija ćelija bijele loze. Poseduje jedro sa 2 do pet jedaraca. Zbog takve
građe zove se još i polimorfonuklearni neutrofil. U citoplazmi sadrži acidofilne specifične
granule i bazofilne granule. Broj neutrofila u krvi je najčešće povišen u toku bakterijskih
infekcija. Eozinofil je takođe fagocit. Najčešće poseduje jedro sa dva jedarca. U citoplazmi se
nalaze samo acidofilne specifične granule. Bazofila u krvi ima najmanje. Ima jedro
potkovičastog oblika, a u citoplazmi se nalaze bazofilne specifične granule. Monocit pripada
agranulocitima. Kada pređe u cirkulaciju pretvara se u makrofag koji se još zove i tkivni
monocit. Može da fagocituje znatno više bakterija čak i sto, u odnosu na neutrofil koji
fagocituje oko deset. Limfocit pripada grupi imunocita. Ima veoma veliko jedro sa malo
citoplazme.
Kada govorimo o bijelim ćelijama krvi važno je razlikovati ukupan i izdiferenciran broj
pomenutih ćelija. U mililitru krvi zdrave odrasle osobe nalazi se 4.000 do 11.000 leukocita.
Ako osoba ima preko jedanaest hiljada, takvo stanje se označavao kao leukocitoza. Kada ima
manje od četiri hiljade takvo stanje se zove leukopenija. Diferencirana leukocitarna formula
podrazumeva procenat koji zauzima svaka vrsta leukocita u ukupnom broju:
 Neutrofili 40-75%. Kada osoba ima manje od 40%, onda je to neutropenija, a ako je
preko 75% to je neutrofilija.
 Eozinofili 1-6%. Njihov broj se povećava u toku parazitskih infekcija, i u alergijskim
reakcijama poput reakcije preosetljivosti tip 1. Ako ih ima preko 6% onda je to
eozinofilija.
 Bazofili 0-2%. Broj ovih ćelija se povećava najčešće u alergijskim reakcijama. Kada
ih ima više od 2% to stanje se zove bazofilija.
 Monociti 2-10%. Njihov broj je povećan u hroničnim infekcijama (tuberkuloza,
alergije itd.).
 Limfociti 15-40%. Po brojnosti su odmah iza neutrofila. Njihov broj raste u virusnim i
hroničnim infekcijama. 4
Kod malignih bolesti bijele krvne loze tzv. leukemijama broj pojedinačnih leukocita je
povišen u zavisnosti od vrste bolesti. Gore spomenuta stanja su navedena kao mnogo češći
primjeri bolesti u opštoj populaciji. Poznavanje vrsta leukocita je važno za tumačenje
laboratorijskih analiza, jer povišen određeni parametar ukazuje na infekciju bakterijama,
virusima, parazitima, akutno ili hronično zapaljenje.

4
Guyton Ca., Hall JE. Medicinska fiziologija, jedanaesto izdanje, Beograd, Savremena Administracija 2008. 4
3.0 KLASIFIKACIJA LEUKEMIJA

Na temelju zrelosti leukemijskih stanica klasificiraju se leukemije u akutne ili hronične. Kod
akutne leukemije simptomi bolesti traju kratko i mnogo je nezrelih oblikastanica u koštanoj
srži i/ili perifernoj krvi. Kod hroničnih leukemija simptomi bolesti traju dugo, a u koštanoj
srži i/ili perifernoj krvi bolesnika nalaze se većinom zrele stanice. Kod obe grupe najčešće je
povećan broj leukocita u krvi, ali može biti i smanjen. Očekivano preživljenje neliječenih
akutnih leukemija je nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci, dok je očekivano preživljenje
neliječenih hroničnih oblika leukemija više mjeseci do mnogo godina nakon dijagnoze.
Iako je Virchow podijelio leukemije u dvije grupe na temelju prisutnosti povećanih limfnih
čvorova u leukemije s povećanim limfnim čvorovima i grupu leukemija bez povećanih
limfnih čvorova danas se leukemije dijele na temelju morfologije predominantnih krvnih
stanica, dodatnih pretraga i kliničkih kriterija. 5
Akutne leukemije se dijele na: akutni limfoblastični tip (ALL) i akutni mijeloblastični tip
(AML).
Hronične leukemije se dijele na: hronični mijeloični tip (HML) i hronični limfatični tip
(HLL).

5
Benett JM, Catovsky D, Daniel MT i sur. Proposals for the classification of the leukaemias. French American-
British (FAB) co-operative group, Br J Haematol 1976 5
3.1 AKUTNA LIMFOBLASTIČNA LEUKEMIJA (ALL)

Akutna limfoblastčna Ieukumja (ALL) je zloćudna bolest krvi obilježena proliferacijom

limfoblasta u koštanoj moždini i/Ili krvi.

3.1.1. Epidemiologija
lako se bolest može otkriti kod osoba svih životnih dobi, najveća je učestalost kod djece. Kod
odraslih na nju otpada do 20% slučajeva akutne leukemije. Kod djece se javlja 2/3 svih ALL s
vršnom incidencijom od 2. do 10. god. ALL je najčešća maligna bolest djece i drugi najvažniji
uzrok smrti u dobi <15 godina. Drugi šiljak incidencije javlja se nakon 45. godina.

3.1.2. Etiologija
Malo se zna o etiologiji akutne limfoblastične leukemije (ALL) kod odraslih, manje nego što
se zna o uzrocima akutne mijeloblastične leukemije (AML). Većina odraslih s ALL nema
prepoznatljivih faktora rizika. Iako su većina leukemija koje se javljaju nakon izlaganja
zračenju AML, više nego ALL, zabilježena je povećana prevalenca kod onih koji su preživjeli
atomsku bombu u Hiroshimi, ali ne i kod onih koji su preživjeli Nagasaki atomsku bombu.

3.1.3 Klinička slika

Maligni preobražaj, bujanje abnormalno diferenciranih, dugo živućih matičnih hematopoetskih
stanica dovodi do velikog broja blasta u krvotoku, do prožimanja normalne srži zloćudnim
stanicama i do skldonosti leukemijskom infiltriranju CNS-a i trbušnih organa. Znakovi i
simptomi uključuju sljedeće:

 groznica,
 smanjen broj neutrofila,
 znakovi i simptomi anemije, kao što su bljedilo, umor, vrtoglavica, lupanje srca, srčani
šum i dispnea i pri blagom naporu,
 krvarenje (npr. od trombocitopenije uzrokovane zamjenom koštane srži),
 nenormalni menstrualni ciklusi,
 osip ili promjene na koži,
 ekhimoze i petehije (posebno na donjim ekstremitetima),
 bol u kostima ili zglobovima,
 limfadenopatija,
 diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) u dijagnozi (oko 10% slučajeva),
 infekcije, uključujući pneumoniu,
 simptomi koji upućuju na velike medijastinalne mase (npr. otežano disanje),
 osjećaj punoće u gornjem lijevom kvadrantu i osjećaj sitosti zbog splenatomegalije (10-
20% slučajeva).

6
3.1.4 Dijagnoza
Laboratorijski testovi i druge studije za ALL uključuju sljedeće:

 kompletna krvna slika sa diferencijalnom krvnom slikom

 koagulacioni status
 razmaz periferne krvi
 hemijski profil uključujući mliječne dehidrogenaze, mokraćne kiseline, pretrage
funkcije jetre i BUN / kreatinin
 odgovarajuće kulture (naročito hemokultura) kod bolesnika sa groznicom ili drugim
znakovima infekcije
 Rtg grudnog koša
 kompjuterizovana tomografija
 aspiracija koštane srži i biopsija (definitivni za potvrdu leukemije)
 imunohistohemija
 protočna citometrija
 citogenetika
 lančana reakcija polimeraze (PCR)

Slika 1.Razmaz periferne krvi kod ALL

Slika 2.Aspiracija koštane srži 7

 A. Pregled koštane srži
Za ALL je karakteristična hipercelularna koštana srž i zamjena normalnih elemenata moždine
leukemičnim stanicama. Za razliku od AML-a, mijeloični i eritrocitni prekursori izgledaju
normalno. Megakariocita je manje ili nedostaju. Biopsijom koštane srži također se dobivaju i
stanice za cilohemiju, imunofenotipizaciju i citogenetsku analizu.

B. Citohemija
Citohemija može biti prilično korisna pri razlučivanju AML-a od ALL-a. Najčešće se koriste
sljedeće citohemijske reakcije:

 mijeloperoksidaza (MPO): ALL je karakterislično MPO negativna, u razliku od većine

slučajeva AML.

 Sudansko crna B boja (SCB): ALL je karakteristično SBC negativna, za razliku od

većine slučajeva AML.

 nespecifična ateraza (obično je negativan kod ALL-a).

Iako se citohemijske pretrage još izvode, zadnjih su godina protočna citometrija i

imunofenotipizacija preuzele veću ulogu u dijagnosticiranju i razlučivanju mijeloidnih od
limfoidnih blasta.

C. Imunofenotipizacija
Dijagnoza ALL-a može se potvrditi imunofenotipizacijom. Imunofenotipizacija omogućuje
kliničaru razlikovanje ALL-a od AML-a i drugih limfoproliferativnih poremećaja. Štoviše,
mogu se razlikovati limfoblasti B i T loze. Oko 70% slučajeva ALL-a je B-stanične loze.
Ostatak slučajeva potječe od T-stanične loze. Kad se konačno utvrdi radi li se o B ili T-staničnoj
lozi, može se u svrhu što tačnijeg određivanja ALL-a proširiti broj monoklonskih antitijela.
Posebno se može utvrditi sazrijevanje blasta. To je važno jer pruža prognostičke podatke. Kad
se sumnja na akutnu leukemiju koštana srž predstavlja najbolji uzorak za imunofenotipizaciju.
Periferna krv se također može upotrijebiti, ali mora sadržavati odgovarajući broj cirkulirajućih
leukemičnih stanica.

D. Citogenetske pretrage
Citogenetske pretrage koštane srži pružaju podatke o prognozi. Otprilike 80% bolsnika s
ALLom ima hromosomske abnormalnosti u koštanoj srži.

8
 Slika 3. Shematski prikaz normalne krvi i raspodjele krvnih stanica kod leukemije

3.1.5 Liječenje
Liječenje se mahom sastoji iz kombinirane kemoterapije radi postizanja remisije, intratekalne
kemoterapije radi zaštite CNS-a uz iradijaciju mozga za intracerebralne infiltrate, na koju se
nadovezuje konsolidacijska hemoterapija uz eventualno presađivanje matičnih stanica, te
kemoterapija održavanja kroz 1-3 god. radi sprječavanja relapsa.

9
3.2 AKUTNA MIJELOBLASTIČNA LEUKEMIJA (AML)

Akutna mijeloblastična leukemija (AML) ili nelimfocitna leukemija je naziv a malignu bolest
krvi odnosno koštane srži koju karakterizira nekontrolisano stvaranje krvnih ćelija
mijeloidnog reda, obično leukocita, izuzetno rijetko eritrocita odnosno megakariocita. AML
karakterizira nagli porast nezrelih oblika krvnih ćelija (blasta), koje se nagomilavaju u
koštanoj srži i spriječavaju normalnu proizvodnju zdravih oblika krvnih ćelija. Ove leukemije
imaju nepovoljniji tok od ALL. Remisije se postižu otprilike kod 70% oboljelih, ali je za to
potrebna agresivna indukcijska kemoterapija koja rezultira dugotrajnijom aplazijom koštane
srži. Postavljanje dijagnoze zahtjeva brzu reakciju i agresivno liječenje. Danas je AML
izlječiva bolest, liječenje se sastoji od agresivne kemoterapije i transplantacije koštane srži.

3.2.1. Etiologija
Najčašće oboljeli nemaju u porodici članova oboljelih od malignih hematoloških bolesti, a
poznati su tek neki faktori rizika: prije svega jonizujuće zračenje kao najznačajniji, što se
pokazalo kod preživjelih nakon eksplozija nuklearnih bombi krajem II. Svjetskog rata.
Također, osobe koje su liječene zračenjem zbog drugih malignih bolesti, kao i one koje su
primale kemoterapiju (posebno alkilirajuće agense) imaju povećan rizik od pojave leukemije.

3.2.2. Klinička slika

Bujanjem nezrelih malignih ćelija, blasta, u koštanoj srži je onemogućeno stvaranje
normalnih ćelija krvi. Iz toga proizlaze i glavni simptomi akutne leukemije. Kako se bolet
razvija brzo, tegobe uglavnom traju kratko prije nego oboljeli potraže pomoć ljekara. Neki od
najvažnijih simptoma su:

 umor, bljedilo, ubrzan puls i nedostatak zraka su simptomi anemije, odnosno

smanjenja nivoa ukupnog hemoglobina;

 sitnotačkasta potkožna krvarenja, modrice, krvarenja iz desni ili nosa, pojačano

stvaranje modrica i produženo menstrualne krvarenje su simptomi trombocitopenije,
odnosno smanjenog stvaranja trombocita;

 učestale ili ponavljajuće infekcije kao što je upala grla ili infekcija mokraćnih puteva
te infekcije koje ne reaguju na liječenje antibioticima su posljedica smanjenog broja
leukocita, odnosno tačnije, smanjenog broja leukocita koji su sposobni boriti se protiv
infekcija;

 često se zbog bujanja nezrelih ćelija u koštanoj srži javljaju se bolovi u kostima i
zglobovima;

 ponekad se u toku bolesti mogu povećati opsegom slezena i jetra, tada se mogu javiti
bol, odnosno napetost u trbuhu. 10
 3.2.3 Dijagnoza
Kod bolesnika sa AML ne postoji karakterističan klinički simptom ili znak koji je
patognomoničan za bolest.Tok bolesti je brz i progresivan s brzim pogoršavanjem
bolesnikovog stanja.
Osnovne laboratorijske pretrage u dijagnostici akutnih mijeloblastičnih leukemija su:

 Kompletna krvna slika (broj leukocita obično povećan, prisustvo blasla u perifemoj
krvi, anemija, trombocitopenija, granulocitopenija),
 Sternalna punkcija/biopsija kosti (izrazito bujanje leukemijskih ćelija uz potiskivanje
normalne hematopoeze).

3.2.4. Liječenje
Cilj liječenja AML je iskorijeniti maligne ćelije iz koštane srži i povratiti njenu normalnu
funkciju. Kemoterapija je glavno oružje u postizanju tog cilja. Kemoterapijski protokoli se
uglavnom sastoje iz davanja više lijekova koji svaki pojedino djeluje na različiti dio ciklusa
ćelijske podjele. U liječenju akutnih leukemija primjenjuje se kemoterapija, radioterapija,
imunoterapija, te u posljednje vrijeme ciljana terapija (ciljano se suprimira molekularna
promjena odgovorna za 17 zloćudni tumorski rast). Akutne leukemije se liječe prvo uvodnom
terapijom s ciljem postizanja remisije bolesti, a zatim terapijom u remisiji kojoj je cilj
uništenje preostalih leukemijskih ćelija, tj. izlječenje bolesti.

3.2.5. Prognoza
Najvažniji za prognozu bolesti je citogenetski nalaz, odnosno analiza hromozomskih
promjena leukemijske ćelije. Neke hromozomske promjene, kao što je translokacija između
hromozoma 15 i 17, koja je karakteristična za akutnu promijelocitnu leukemiju, nose izrazito
povoljnu prognozu. Gotovo polovina bolesnika nema hromozomskih promjena, što ih
svrstava u srednju grupu prema prognozi.

Slika 4. Razmaz periferne krvi kod AML

11
4.0 HRONIČNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA (HML)

To je klonalna bolest najprimitivnije ishodišne, pluripotentne matične ćelije hematopoeze,

karakterizirana masivnom ekspanzijom mijeloidne loz, što se klinički očituje pretežno
leukocitozom. Klinički bolest obično prolazi kroz tri faze: hroničnu fazu, fazu ubrzanja
mijeloproliferacije i blastnu transformaciju ili blastnu krizu koja klinički odgovara akutnoj
leukemiji. Pripada skupini hroničnih mijeloproliferativnih poremećaja. Pogađa svaku dobnu
skupinu, ali je rijetka prije 10. godine (3% svih leukemija), a pojavljuje se u oko 15-20% svih
leukemija u odrasloj dobi, s godišnjom incidencijom od l-2 slučaja na 100.000 bolesnika.
lako se javlja kod oba pola, češća je kod muškaraca.

4.1.1 Etiologija
Specifični etiološki uzročnik koji uzrokuje neoplasličnu transformaciju matične ćelije u
HML-u nije poznat. Nije utvrđena hereditarna sklonost njenom nastanku. Izloženost
jonizujućem zračenju u jasnoj je vezi sa pojavom hronične mijeloidne leukemije. Otkriveno
je da HML nastaje kao posljedica hromosomske abnormalnosti, budući da se kod oko 90%
oboljelih javlja takozvani Filadelfija hromosom. Philadelphia (Ph1) hromosom je prva
hromosomska abnormalnost povezana sa specifičnom malignom bolešću kod ljudi,
hroničnom mijeloičnom leukemijom (HML).

Slika 5. Translokacija Philadelphia hromosoma

Philadelphia hromosom nastaje recipročnom translokacijom različite količine genskog

materijala sa dugog kraka hromosoma 22 na drugi hromosom (22q-), najčešće na dugi krak
hromosoma 9. Nakon translokacije na hromosomu 22 stvara se fuzijski gen bcr/abl, te dolazi
do njegove pojačane ekspresije i amplifikacije. Taj 22. hromosom je Philadelphia (Ph1)
hromosom.

12
4.1.2 Klinička slika
Kliničke manifestacije bolesti rezultat su fizičkih i metaboličkih učinaka ekspandiranog
neoplastičnoga klona s jedne strane i supresijc normalne hematopoeze tj. manjka normalnih
krvnih ćelija s druge strane. U 15-20% slučajeva otkriva se slučajno u asimptomskoj fazi,
nalazom leukocitoze ili splenomegalije. Prvi simptom bolesti obično je osjećaj malaksalosti i
umora, zatim znakovi pojačanog metabolizma, pojačano znojenje i gubitak tjelesne težine te
umjereno povišena tjelesna temperatura. Osjećaj punoće u trbuhu, pritisak ili bol ispod
lijevog rebarnog luka upućuju na splenomegaliju. Slezena je palpabilna u oko 90% slučajeva
pri postavljanju dijagnoze, a varira u veličini od svega nekoliko centimetara sve do
ispunjenosti cijele lijeve polovine trbuha. U slučaju infarkta nad slezenom se čuje
perisplenitičko trenje, a palpacija izaziva bol. Jetra se najčešće umjereno povećava. Zbog
povećane celularnosti koštane srži javlja se osjetljivost kostiju na palpaciju; karakterističan
znak je osjetljivost srednjeg ili donjeg dijela prsne kosti. Bolesnik može biti blijed zbog
anemije, a kod niskoga ili vrlo visokog broja trombocita mogu se pojaviti znakovi sklonosti
krvarenju u obliku modrica po koži i purpure, a pregled očnog dna otkriva retinalna krvarenja
i eksudate.

4.1.3 Dijagnoza i liječenje

Dijagnoza se postavlja na osnovu laboratorijskih nalaza, pregleda razmaza periferne krvi te
citogenetskim nalazom.
Ni jednim se citostatikom ne može, osim kratkotrajno, eliminirati Phl pozitivni klon. U
terapiji hronične faze do sada se najčešće upotrebljavala hidroksiureja (Litalir), inhibitor
sinteze DNK. Početna je doza obično 4-8 g dnevno, a zatim se nastavlja dozom održavanja
(0.5-2 g dnevno). Melfalan (Alkeran), klorambucil (Leukeran) i 6-merkaptopurin (Purinethol)
postižu sličan učinak kao i busulfan. Zbog mogućnosti hiperurikemije pri citostatskoj terapiji
preporučuje se primijeniti alopurinol 300 mg na dan uz više tekućine. Alfa-interferon
(Roferon, Intron) u dozi od 3 do 6 milijona jedinica/m2 tjelesne površine u oko tri četvrtine
bolesnika postiže normalizaciju nalaza, a kombinacija interferona s citozin-arabinozidom
pokazala se djelotvornijom od samog interferona. Leukofrazom se može smanijti broj
leukocita. Taj se terapijski postupak primjenjuje u bolesnika koji su zbog visokog broja
leukocita i staze leukocita u krvnim žilama ugroženi cerebrovaskularnim i plućnim
komplikacijama. Znatan napredak u liječenju HML-a odnedavno je primjena inhibitora
tirozin kinaze, lijeka koji specifično blokira enzimatsku aktivnost BCR-ABL fuzijskog
proteina, što je jedna od prvih primjera molekularno ciljane terapije. Imatinib inhibira kinazu
aktivnost svih proteina koji sadrže ABL, ABL srodne gene, receptor za faktor rasta
porijeklom od trombocita.

13
4.1.4 Prognoza
U većini slučajeva preživljavanje bolesnika liječenih konvencionalnom terapijom iznosi oko
4 godine. Rizik od ulaska u blasnu transformaciju u prvoj godini iznosi 5-10%, a nakon druge
je razmjerno konstantan i iznosi oko 20% godišnje. Manje od 30% pacijenata preživi pet
godina. Uzroci smrti su najčešće infekcije i krvarenja u blastnoj transformaciji kao posljedica
neutropenija i trombocitopenija.

Slika 6. Razmaz periferne krvi kod HML

14
5.0 HRONIČNA LIMFATIČNA LEUKEMIJA (HLL)

Hronična limfatična leukemija je limfoproliferativna bolest obilježena bujanjem i

nakupljanjem limfocita u krvi, koštanoj moždini i limfatičnim organima. Kod hronične
limfatične leukemije postoji klonsko bujanje B-stanica zrelog izgleda.

5.1.1 Etiologija
Uzroke nastanka hronične limfatične leukemije treba sagledati na genskom nivou. Postoje
dokazi da je učestalo izlaganje pesticidima i herbicidima glavni spoljašnji faktor rizika za
nastanak HLL-a. Glavne faktore rizika predstavljaju: starija životna dob (više od 65 godina),
muški pol, genetska predispozicija (rođaci prvog stepena oboljelih od HLL-a imaju tri puta
veću vjerovatnoću da obole od ove bolesti u odnosu na opštu populaciju).

5.1.2 Klinička slika

Hronična limfatična leukemija je neoplazma B-stanica kojoj su sklonije starije osobe. Rijetko
se javlja kod osoba mlađih od 30 godina. Premda mnogi bolesnici u vrijeme kad se dijagnoza
postavi nemaju simptoma, sumnju pobuđuje nalaz apsolutne Iimfocitoze u KKS-u. Međutim
neki bolcsn1c1 1maju Slmptome siabosti, gubitka težine, malaksalosti i zamora. S
napredovanjem bolesti pacijenti su podložni infekciji. Kod tih bolesnika početni znakovi
bolesti mogu biti temperatura ili česte virusne i bakterijske infekcije. Iako fizikalni pregled ne
mora otkriti ništa posebno, postojanje limfadenopatije ili splenomegalije trebalo bi navesti na
razmišljanje o hroničnoj limfatičnoj leukemiji.

5.1.3 Dijagnoza
Pregled razmaza periferne krvi kod bolesnika s hroničnom limfatičnom leukemijom u pravilu
pokazuje povećan broj limfocita zrelog izgleda, obično >10 x 109 stanica/L. Iako se broj
leukocita može približiti 200 x 109 stanica/L, u vrijeme postavljanja dijagnoze, 66%
bolesnika ima broj <30 x 109 stanica/L. Mogu se pronaći i krupnije stanice, od kojih neke
imaju upadljive nukleole, ali takav je nalaz rijedak. Prilikom pripreme razmaza krvi može
doći do morfoloških abnormalnosti; mogu se pojaviti takozvane “stanice poput sjene".

15
5.1.4 Liječenje
Rana dijagnoza ne zahtijeva specifičnu terapiju. Hemoterapija ili radioterapija mogu biti
indicirati za umor, anemiju, trombocitopeniju ili povećane limfne čvorove koji su
problematični. Mogu biti potrebne transfuzije krvi ili krvnih pločica, transplatacija koštane
srži. Progresija bolesti je spora. Otprilike 50% ljudi s ovom bolešću preživi 6 godina i 25%
preživi više od 10 godina.

Slika 7. Razmaz periferne krvi kod HLL

16
5.2 Razlikovanje HLL od drugih limfoproliferativnih bolesti
Važno je shvatiti kako je hronična limfatična leukemija tek jedan oblik neoplazme B-stanične
loze. Iako je to najčešći oblik, ipak ga treba razlikovati od ostalih zloćudnih novotvorina B-
stanica. Limfoproliferativne bolesti B-stanica koje treba razlikovati od hronične limfalične
leukemije su :
1) B-stanična limfatična leukemija
2) Leukcmični stadij Non-Hodgkinova limfoma
3) Leukemija vlasastih stanica
4) Waldenstromova makroglobulinemija

B-stanična prolimfocitna leukemija obilježena je izrazitom limfocitozom (često >l00 x 109

stanica/L) i splenomegalijom. Limfadenopatije obično nema. U vrijeme postavljanja
dijagnoze časte su anemija, trombocitopenija i neutropenija. Dijagnoza se postavlja na osnovi
specifične morfologije stanica, a potvrđuje nalazima pretraga na površinske stanične markere.
Prolimfociti su krupni, sadrže obilnu citoplazmu, relativno malo citoplazmatskih granula i
imaju upadljive nukleole. Da bi se dijagnostički kriteriji ispunili, takvu građu mora imati
>55% cirkulirajućih limfocita u krvi. Kod >75% bolesnika, markeri na B-stanični fenotip
omogućuju razlučivanje HLL-a od B-stanične prolimfocitne leukemije. Katkada, stanice
limfoma mogu cirkulirati u krvi bolesnika s folikulamim ili difuznim limfomom malih
zarezanih stanica. Razlikovanje leukemične faze NHL-a (ne-Hodgkinova limfoma, op. prev)
od HLL-a moguće je pomoću određivanja površinskih markera . Leukemija vlasastih stanica
se u pravilu očituje citopenijom, bicitopenijom ili pancitopenijom. Međutim, neki bolesnici
mogu imati leukocitozu obilježenu cirkuliranjem malignih stanica u krvotoku. Te slučajeve
može biti osobito tako razlikovati od HLL-a, naročito kad postoji splenomegalija. Nalazi koji
podupiru dijagnozu leukemije vlasastih stanica su : pancitopenija 80%, neutropenija 80%,
trombocitopenija 75%, anemija 75%, monocitopenija 98%, leukocitoza 15%, vlasaste stanice
u perifernoj krvi 85%.

17
6.0 ZAKLJUČAK

Leukemijom nazivamo nekontrolisano bujanje maligno alteriranih, nepotpuno diferenciranih

leukocita u koštanoj srži, slezeni, limfnim čvorovima i drugim organima. Od leukemije
obolijevaju češće djeca, godišnje oboli prosječno 30 od 100 000 djece u dobi do 14 godina.
Ne znaju se tačni uzroci ove bolesti, ali danas je poznato da se može pojaviti zbog genetskih
faktora, izloženosti hemikalijama i radijaciji ili je može uzrokovati bakterija ili virus.
Leukemije se dijele na akutne i hronične. I akutne i lionične se dijele na limfocitne ili
mijelocitne.Tako da se ukupno dijele na 4 grupe: akutne limfoblastične (ALL), akutne
mijeloblastične (AML), hronične limfatične (HLL) i hronične mijeloidne (HML). Akutna
limfoblastična leukemija (ALL) je zloćudna bolest krvi obilježena proliferacijom limfoblasta
u koštanoj moždini i/ili krvi. Akutna mijeloblastična leukemija (AML) ili nelimfocitna
leukemija je naziv za malignu bolest krvi odnosno koštane srži koju karakterizira
nekontrolisano stvaranje krvnih ćelija mijeloidnog reda, obično leukocita, izuzetno rijetko
eritrocita, odnosno magakariocita. AML se dijeli u 7 podtipova koji se označavaju od MO do
M7, te ova leukemija ima nepovoljniji tok od ALL. Hronična mijeloidna leukemija (HML) je
klonalna bolest najprimitivnije ishodišne, pluripotentne matične ćelije hematopoeze,
karakterizirana masivnom ekspanzijom mijeloidne loze, što se klinički očituje pretežno
leukocitozom. Klinički bolest obično prolazi kroz tri faze: hroničnu fazu, fazu ubrzanja
mijeloproliferacijc i blastnu transformaciju ili blastnu krizu koja klinički odgovara akutnoj
leukemiji.

HML nastaje kao posljedica hromosomske abnormalnosti, budući da se kod oko 90%
oboljelih javlja takozvani Filadelfija hromosom. Philadelphia hromosom nastaje recipročnom
translokacijom različite količine genskog materijala sa dugog kraka hromosoma 22 na dugi
krak hromosoma 9. Hronična limfatična leukemija (HLL) je limfoproliferativna bolest
obilježena bujanjem i nakupljanjem limfocita u krvi, koštanoj moždini i limfatičnim
organima. Simptomi kod svih leukemija su nespecifični tako da se dijagnoza postavlja
laboratorijskim pretragama, pregledom razmaza periferne krvi i koštane srži, te
imunofenotipizacijom i citogenetikom. Liječenje se sprovodi hemoterapijom, radioterapijom i
transplantacijom koštane srži. Prognoza leukemija je različita i zavisi od vrste leukemije. Kod
ALL oko 20-30 pacijenata preživi 5 godina,a remisija se postiže u 90-95% slučajeva.

Kod AML pravovremenom dijagnostikom i odgovarajućom terapijom postiže se dugotrajno

preživljavanje bez recidiva kod 20 do 40% bolesnika. Takođe u savremenoj medicini se
pribjegava sve čašće transplataciji koštane srži, što kod mladih osoba omogućava i procenat
preživljavanja od 50%. Remisija se postiže u 70 % slučajeva. Kod HML u većini slučajeva
preživljavanje bolesnika liječenih konvencionalnom terapijom iznosi oko 4 godine. Rizik od
ulaska u blasnu transformaciju u prvoj godini iznosi 5-10 %, a nakon druge je razmjerno
konstantan i iznosi oko 20 % godišnje. Manje od 30% pacijenata preživi pet godina. HLL
karakterizira velika heterogenost u preživljavanju. Dok pojedini bolesnici ne zahtjevaju
liječenje i žive 5-10 godina duže, i umiru od drugih bolesti, ostali bolesnici umiru unutar 2-3
godine od postavljanja dijagnoze.

18
6.0 LITERATURA

1. Duško Mardešić i saradnici, Pedijatrija, Grafički zavod Hrvatske, Zagreb, 2000;

636-338;673-674

2. Božidar Vrhovac i saradnici: ,,Interna medicina", treće promjenjeno i dopunjeno

izdanje’ Zagreb, 2003 godina

3. I.Damjanov, S. Jukić, M. Nola: ,,Patologija“, Medicinska naklada Zagreb 2009.

Prvo srpsko izdanje; 593-610

4. M. Šamija, E. Vrdoljak, Z. Krajina: ,,Klinička onkologija“ , Medicinska naklada

Zagreb 2006; 291-305

5. http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/hematologlja i
onkologija/leukemije

6. http://emedicine.medscape.com/article/20763l-overview

7. Guyton Ca., Hall JE. Medicinska fiziologija, jedanaesto izdanje, Beograd,

Savremena Administracija 2008

8. Benett JM, Catovsky D, Daniel MT i sur. Proposals for the classification of the
leukaemias. French American-British (FAB) co-operative group, Br J Haematol
1976

9. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/leuks.html

19
KOMENTAR NA RAD:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

PITANJA NA USMENOJ ODBRANI RADA:

1.
___________________________________________________________________________
______________________________?

2.
___________________________________________________________________________
______________________________?

3.
___________________________________________________________________________
______________________________?

OCJENA PISANOG MATURSKOG RADA: ______________________( __ )

OCJENA USMENE ODBRANE RADA: ______________________( __ )
KONAČNA OCJENA IZ MATURSKOG RADA: ______________________( __ )

Članovi Komisije:
1._____________________________(Predsjednik komisije)
2._____________________________(Ispitivač/Mentor)
3._____________________________(Član komisije)

20